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ESCUELA DE LDERES PARA EL DESARROLLO

HUGO ECHEGARAY
(Nacional 2016)
Estimado(a) postulante.
Agradecemos tu inters y entusiasmo para formar parte del Programa Nacional 2016.
Te pedimos respondas todas las preguntas que a continuacin te presentamos.
Una vez llenada, enviarla al correo a los siguientes correos de manera simultnea: lidia@bcasas.org.pe ,
grocio26@yahoo.es , adjuntando una foto.

DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos completos
Sexo
Edad
Fecha de Nacimiento
Nmero de DNI
Tienes hijos?
Si la respuesta es positiva, indicar el nmero
de hijos y las edades de cada uno

Lugar de nacimiento
(Distrito Provincia Regin)
Direccin actual
Indicar: calle, Av., Jr. - N, Mz., Lt. - AA.HH.,
Urb., Casero, Comunidad / Distrito - Provincia
Regin

Telfono celular
Telfono fijo
Telfono de encargo
Especificar a quin pertenece el nmero

Fax
Indicar si es del trabajo o de la organizacin

Correo electrnico que ms use


Direccin postal
Sealar una direccin segura donde se le
puede enviar correo postal, y referencias para
llegar

OTROS DATOS
Catlica
Luterana
Adventista
Evanglica (sealar nombre): ______________
Otra religin cristiana:
________________________________________
Otra religin No Cristiana (Ejemplo: judasmo, Islam, etc.):
______________________________
Sin confesin religiosa

Religin: Marcar una x

Grupo tnico
Si el postulante pertenece a un grupo
tnico determinado, indicar a cul
Idiomas o lenguas que habla
Indicar su lengua de interaccin habitual,
y las otras que maneje con seguridad
EDUCACIN
Indicar el ltimo nivel de estudios que
curs
Marque una x

Primaria completa
Primaria incompleta
Secundaria completa
Secundaria incompleta
Superior no universitario completo
Superior no universitario incompleto
Universitario completo
Universitario incompleto
Estudios de Postgrado completos
Estudios de Postgrado incompletos

Slo para Superior no universitario,


Universitario y Postgrado (completo e
incompleto)
Especificar: Especialidad, Centro de
estudios y regin
Estudias actualmente?
Si la respuesta es positiva, indicar qu estudia
y dnde (Centro de estudios y regin)

ACTIVIDAD LABORAL
Trabaja actualmente?
Permanentes
Marque con una x si sus actividades
son

Eventuales

Describa qu actividades desarrolla y


dnde (Centro de labores y regin)

Organizaciones en las que ACTUALMENTE participa


Nombre de la Organizacin

Tipo

mbito de
Llegada de la
Organizacin

Poltica
Social
Econmica
Eclesial
Cultural
Medio
ambiente

Local
Regional
Nacional
internacional

Poltica
Social
Econmica
Eclesial
Cultural
Medio
ambiente

Local
Regional
Nacional
internacional

Poltica
Social
Econmica
Eclesial
Cultural
Medio
ambiente

Local
Regional
Nacional
internacional

N de aos
que participa
en la
organizacin

Cargo que asume


en la organizacin

Miembros
participan en
(mujeres, jve
personas con d

TRAYECTORIA ORGANIZACIONAL

A continuacin, el postulante debe indicar en qu organizaciones participa actualmente. Ponemos tres opciones, y pu
que deseen

REDES Y PARTICIPACIN
Las redes son grupos conformados por personas y organizaciones que comparten intereses, y que se articulan y
conectan para promover iniciativas en comn
Indicar en qu redes participa
actualmente
Ejemplo: Red Muqui, Red Per,
REMURPE, etc.
Los espacios multisectoriales son espacios de encuentro entre la Sociedad civil y el Estado que tratan temas de
inters local, regional y nacional

Indicar en qu espacios
multisectoriales participa. Marque
una x

Mesa de Concertacin de Lucha contra la Pobreza


Consejos de Coordinacin Local
Consejo de Coordinacin Regional
Presupuesto Participativo

Mesas de dilogo temticas (salud, educacin, juventud, etc)


Movimientos vinculados al trabajo de la Comisin de la Verdad y
Reconciliacin
Ninguno
Otros: _________________________________________

Ha participado en algn grupo,


movimiento o partido poltico?
Si la respuesta es positiva, indicar en qu
aos particip y en qu organizacin poltica
particip

Actualmente participa en algn


grupo, movimiento o partido
poltico?
Si la respuesta es positiva, indicar en qu
organizacin poltica y hace cunto tiempo
participa

FORMACIN DE LDERES Y MOTIVACIONES


Ha participado en otros programas
de formacin de lderes?
Nombre el/los programa(s) en los
que ha participado y en qu ao
Qu institucin organiz el
programa en el que particip?
Ejemplo: Parroquia, Ong, Municipio,
etc.
Por qu desea participar en la
Escuela de Lderes Hugo Echegaray?

Qu temas le gustara profundizar


en la Escuela?

DATOS DE ORGANIZACIN QUE PRESENTA POSTULACIN


Cada postulante debe ser presentado por el grupo y organizacin a la que pertenece
Nombre de la organizacin o
institucin que lo/la presenta a
postular a la EHE
Nombre de la persona representante
de la organizacin

Indique qu rol desempea la


persona representante en la

Agente pastoral
Ex alumno de la EHE
Dirigente

localidad. Marque una x

Promotor(a) de la institucin local


Autoridad local
Otros: ___________

Direccin de persona representante


Telfono de persona representante
Correo electrnico de la persona
representante

Indicar con una x, por qu


medio(s) conoci informacin de la
Escuela

Agente Pastoral
Institucin Local
Radio
Organizacin a la que Pertenece
Informacin de un alumno o ex alumno
Pgina web del Instituto Bartolom de las Casas
Revista Signos
Boletn de la Red de la Escuela de Lderes Hugo Echegaray
Otros: ______________________________________

Muchas gracias.
Equipo EHE - IBC