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EL SISTEMA DE SALUD CHILENO

El sistema de salud chileno es de carcter mixto, es decir, contempla la


participacin de entidades pblicas y privadas. Segn los resultados de la
encuesta CASEN 1990, la distribucin de la poblacin, segn el uso de los
diferentes subsistemas es la que muestra la Tabla 1.
El subsistema pblico es normado y dirigido por el Ministerio de Salud, y es
responsable de desarrollar actividades de fomento y proteccin de la salud
para toda la poblacin y de atender las necesidades de recuperacin y
rehabilitacin de los beneficiarios de la Ley 18.469. Este grupo est
compuesto por trabajadores activos, ya sea dependientes o independientes
que cotizan en el Fondo Nacional de Salud (FONASA), incluyendo sus cargas
familiares, y tambin por personas indigentes o carentes de recursos, no
cotizantes.
Todos los cotizantes del sistema pblico pueden optar por atenderse en los
establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), o bien
utilizar el sistema de medicina curativa de libre eleccin, donde reciben
atencin de mdicos e instituciones privadas que estn adscritos al
FONASA. Las personas indigentes o carentes de recursos tienen atencin
gratuita slo en los establecimientos del SNSS. La atencin primaria de
salud tambin es gratuita, e incluye acciones de fomento y proteccin de la
salud, como controles preventivos de salud a la poblacin infantil,
vacunaciones, atencin de la embarazada y otras acciones preventivas,
como la entrega de leche. Este tipo de atenciones se efectua en los
Consultorios de Salud que dependen de las Municipalidades.
El sistema pblico de salud est compuesto actualmente por las siguientes
instituciones:
- El Ministerio de Salud, que cumple funciones normativas, de evaluacin y
control. De l depende la Superintendencia de Isapres.
- Sistema Nacional de Servicios de Salud, compuesto por 26 organismos y el
Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, descentralizados, con
personalidad jurdica y patrimonio propio. A estos les corresponde ejecutar
las acciones de salud.
- El Fondo Nacional de Salud (FONASA), cuya funcin es captar y administrar
los recursos financieros provenientes del fisco y delas cotizaciones de los
afiliados al sistema pblico.
- La Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud Pblica, que
desarrollan funciones de apoyo a los Servicios de Salud.
- Los Establecimientos de Atencin Primaria, que si bien Consultorios y
Postas rurales dependen y son controlados en losaspectos tcnicos por los

Servicios de Salud a travs de sus Direcciones de Atencin Primaria. Los


recursos financieros para la atencin primaria provienen del FONASA y se
distribuyen principalmente a travs de un sistema de facturacin por
atencin prestada (FAPEM). Estos establecimientos tambin pueden recibir
recursos municipales.

El subsistema privado cubre ms del 24% de la poblacin en 1993,


ascendiente a 3.308.504 personas. Est compuesto por 22 Isapres abiertas
a la comunidad, que son empresas privadas oferentes de seguros de salud
destinados a cubrir los gastos de atencin mdica de sus afiliados y cargas.
Existen tambin 14 Isapres cerradas para atender cotizantes (y sus cargas)
de determinadas empresas, algunas estatales y otras privadas. Las
atenciones, por lo general, son proporcionadas por profesionales y
establecimientos privados de salud. En total, en 1992 las Isapres
administraron fondos ascendientes a U$ 434 millones.
Al referirse al subsistema privado, hay que mencionar que el seguro
obligatorio de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, de
cargo del empleador, en parte es administrado por instituciones privadas,
llamadas Mutuales (Asociacin Chilena de Seguridad, Mutual de la Cmara
Chilena de la Construccin e Instituto de Seguridad del Trabajo).

FINANCIAMIENTO DEL SUBSISTEMA PUBLICO


Los ingresos del Sistema Nacional de Salud durante 1993 provienen de
las fuentes de financiamiento que se muestra en Tabla 4. Al analizar estas
cifras con respecto a aos anteriores, destaca un aumento en el aporte
fiscal y una disminucin relativa de la importancia de la cotizaciones
previsionales obligatorias para salud (7% del sueldo). Lo anterior se debe a
un aumento en el nmero de personas que destinan su cotizacin
obligatoria al sistema ISAPRE, restndolas en consecuencia a FONASA.
El Sistema de Salud en nuestro pas ha tenido recientemente diferentes
cuestionamientos. Por una parte, los profesionales, y en general los
trabajadores de la salud, han manifestado su inquietud a travs de
diferentes movimientos que han conmocionado a la opinin pblica. Por otra
parte, las encuestas hechas a los usuarios del sistema han mostrado
porcentajes significativos de insatisfaccin respecto a diferentes
caractersticas de las atenciones de salud recibidas.
El sistema de salud deber adecuarse a las nuevas caractersticas
demogrficas de nuestra poblacin, caracterizada por su envejecimiento y
una disminucin de los menores de 15 aos. Simultneamente, deber
enfrentar la llamada transicin epidemiolgica, que se caracteriza por una

coexistencia de problemas de salud infectocontagiosos y materno infantiles,


con un importante incremento de la morbilidad y mortalidad por
enfermedades crnicas no transmisibles.
Cambio en la estructura del Sistema
El fortalecimiento y la ampliacin de la descentralizacin aparece como un
desafo no completamente resuelto. A este respecto se considera
fundamental que la autonoma se haga extensiva a los hospitales, en el
interior de los Servicios de Salud. La frmula especfica, ya sea
corporaciones autnomas, empresas estatales u otra, no est resuelta.

En cuanto al subsistema Isapre, est pendiente el diseo de una frmula de


solucin para las personas mayores de 65 aos y para enfrentar las
enfermedades "catastrficas", tales como la insuficiencia renal crnica, los
cnceres y las enfermedades congnitas, cuando se presentan como
enfermedades preexistentes ala contratacin de un plan de Isapre.
Tambin se considera indispensable aumentar la complementariedad del
subsistema pblico y el privado. Para estos efectos se flexibilizarn la
compra y venta de servicios entre ambos subsectores.
Para darle real existencia al nivel secundario de atencin, se construirn
Centros de Referencia de Salud (CRS), que consistirn en centros
ambulatorios de complejidad tecnolgica media y que recibirn las
derivaciones del nivel primario. Adicionalmente, se construirn Centros
Diagnsticos y Teraputicos (CDT) que sern centros ambulatorios del ms
alto nivel tecnolgico para la provisin de servicios teraputicos y la
realizacin de diagnsticos complejos.

Cada tanto los precandidatos presidenciales hablan de fortalecer la Salud


Pblica y terminar con los millonarios traspasos que el Fisco entrega a los
privados. Estas intenciones, sin embargo, chocan con los hechos, pues lo
que hicieron los gobiernos de la Concertacin no dista mucho de lo que ha
hecho la actual administracin de la Alianza: debilitar la capacidad de la red
pblica, permitiendo que se financie con fondos pblicos el lucro de los
privados.

Hoy urge una verdadera refundacin del sistema sanitario chileno.


Hablamos de una reforma tan profunda a las bases del sistema como la que
se requiere en educacin. Entre los muchos cambios que deben llevarse a
cabo, hay cuatro temas de fondo que nos parecen fundamentales. Cualquier
reforma que se haga sin abordar estos puntos resultar cosmtica o, peor

an, se traducir en mayores ganancias para los privados, como ha pasado


con los cambios introducidos hasta ahora.

1. LA SALUD COMO UN DERECHO UNIVERSAL

Hoy la Constitucin garantiza la salud desde la perspectiva de la libertad


de eleccin, afirmacin que, como hemos visto en las columnas anteriores,
solo resulta cierta si usted tiene suficiente dinero para elegir. En realidad,
con esta forma de entender el derecho a la salud, lo que la Constitucin
ampara es el derecho a hacer negocios con la sanidad y no el derecho de la
poblacin a una vida sana.

Es central, entonces, para reformar de verdad el Sistema de Salud chileno,


cambiar el paradigma con el que opera el Estado. Pasar a uno en donde se
asegure de forma integral el derecho a la salud mediante cobertura
universal. No como en la actualidad, donde la cobertura est segregada de
acuerdo a la capacidad de pago o al riesgo de enfermar.

Cambiar el paradigma implica que la Constitucin debe avalar


integralmente la salud de la poblacin. No basta con que el Estado garantice
el acceso a prestadores pblicos o privados. El Estado debe comprometerse
con el pleno bienestar de salud de la poblacin. Pensamos que esto se ve
materializado de mejor forma en la llamada cobertura universal de la
salud. Esto implica que el Estado debe reconocer como un derecho el
acceso, la calidad y la proteccin financiera al conjunto de los habitantes,
respecto de sus necesidades sanitarias.

La implementacin de herramientas legales que hagan exigible el derecho a


la salud por parte de la ciudadana es un camino promovido por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Ver: Resolution WHA58.33.
Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance
In: Fifty-eighth World Health Assembly, Geneva, 1625 May 2005). En Chile
debemos avanzar en este sentido, incluyendo en la Constitucin la
cobertura universal y generando los mecanismos legales para hacer exigible
el derecho a la salud.

2. FORTALECER LA SALUD PUBLICA

La Salud Pblica requiere de un sustancial aumento de recursos en todos


sus niveles. Sin embargo, dado que la principal misin de un sistema
sanitario debe ser mantener sana a la poblacin -y no abocarse solo a curar
enfermedades-, la atencin primaria debe recibir un apoyo substancial.
Consideramos urgente revisar las brechas de financiamiento, el dficit de
profesionales y falta de medicamentos. Estimamos que en el corto plazo es
necesaria una duplicacin del monto que se gasta hoy. Actualmente se
entregan $3.500 mensuales por cada persona inscrita en un consultorio de
atencin primaria. Es necesario llegar por lo menos a $ 7.000.

Otro de los grandes problemas de la Salud Primaria es la deficiente


administracin que llevan a cabo los municipios. La calidad de la salud que
se entrega en una comuna es hoy extremadamente dependiente de la
voluntad del edil y de las corporaciones municipales de derecho privado. No
creemos, sin embargo, que la solucin sea el regreso al Estado centralizado.
Pensamos que la va de solucin es promover la participacin de la
comunidad en la toma de decisiones de salud, lo que implica generar
mecanismos de participacin en la direccin de los centros de salud.

El sistema privado, al que se destina el 57% de los recursos que el pas


gasta en salud, beneficia a la poblacin con mayores ingresos, ms joven y
sana. Mientras, el sistema de Salud Pblica, desfinanciado, debe cubrir las
necesidades de ms de 13 millones de habitantes, de menores ingresos, de
mayor edad y por ende, con mayores factores de riesgo de enfermar.
A nivel hospitalario hoy nos encontramos frente a un sistema desfinanciado,
con hospitales endeudados debido a la poltica de precios y aranceles que
no cubren los costos reales de las distintas acciones que realizan (ver
Cmo se ha desmantelado la salud pblica ). ntimamente relacionado con
este endeudamiento est la pronunciada reduccin de camas que ha sufrido
el sistema pblico en los ltimos 25 aos.

Para superar estos problemas es necesario abandonar la poltica arancelaria


(esto es, la forma en la cual Fonasa financia a los hospitales mediante
precios por la actividad que realizan), y pasar a un esquema de asignacin
de montos per cpita, es decir, dinero vinculado a la cantidad de poblacin
que atienden los hospitales y de acuerdo a la complejidad de los casos que
reciben.

Es necesario tambin revisar la actual poltica de concesiones que parece


centrada en generar lucro para los privados y no en satisfacer las
necesidades de la poblacin. Hoy, a travs de distintos mecanismos, el Fisco
traspasa ms de US$1.000 millones al ao a los privados. Ese dinero es
central para financiar las reformas de las que estamos hablando.

Otro aspecto fundamental que debe incluir cualquier reforma estructural al


Sistema de Salud chileno es una nueva relacin con los trabajadores. El
recurso humano es el motor del sistema y en Chile, desde hace 30 aos, ha
habido una sistemtica precarizacin laboral en el sistema pblico, lo que
ha provocado la actual carencia de profesionales, sobre todo mdicos, tanto
especialistas como generales, enfermera/os y matronas, debido a su
migracin al sistema privado.

Parte del fortalecimiento del sistema pasa tambin por asegurar estabilidad
laboral, carrera funcionaria, condiciones adecuadas para el desempeo de la
profesin y opcin de capacitacin y formacin permanente, en todos los
niveles, desde la atencin primaria hasta los hospitales de alta complejidad.

3. FINANCIAMIENTO SOLIDARIO

La lgica de financiamiento de la salud en Chile ha generado gran


desigualdad y segregacin, dado que la distribucin del gasto sanitario
privilegia al sector privado. A eso se agrega el hecho de que la mayor fuente
de financiamiento en salud (37% del total) proviene directamente del
bolsillo de las familias. Esto es sumamente negativo pues se trata de un
gasto regresivo que, en casos de enfermedades catastrficas, pueden llevar
a las familias a la pobreza.

El sistema privado, al que se destina el 57% de los recursos que el pas


gasta en salud, beneficia a la poblacin con mayores ingresos, ms joven y
sana. Mientras, el sistema de Salud Pblica, desfinanciado, debe cubrir las
necesidades de ms de 13 millones de habitantes, de menores ingresos, de
mayor edad y por ende, con mayores factores de riesgo de enfermar.

Lograr un cambio que termine con los graves problemas del Sistema de
Salud implica realizar una reforma profunda a la manera cmo ste se
financia. Una forma es avanzar a un esquema basado en impuestos

generales (modelo ingls). Esto implica reconstruir el sistema en torno a una


lgica solidaria, dado que los que tienen ms recursos debern aportar ms.

La evidencia recomienda que pases como el nuestro adopten el modelo de


impuestos generales para financiar la salud, dado que facilita la posibilidad
de alcanzar la cobertura universal y asegura equidad (Sobre este tema vea
Financiacin de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura
universal). Una reforma a fondo del Sistema de Salud, por lo tanto, est
ligada con una reforma tributaria. No se puede pensar en una sin la otra.

La evidencia recomienda que pases como el nuestro adopten el modelo de


impuestos generales para financiar la salud. Una reforma a fondo del
Sistema de Salud, por lo tanto, est ligada con una reforma tributaria. No se
puede pensar en una sin la otra.
Pero si los recursos provienen de impuestos que recauda el Fisco, estos no
pueden terminar en el actual sistema de aseguramiento privado con fines
de lucro. Como lo hicimos notar en nuestra primera columna, ese sistema
produce segregacin y gran desigualdad. Qu hacer con las Isapres
entonces? Por lo pronto, no deben seguir administrando el 7% legal que se
saca de los ingresos de los chilenos y que funciona como un impuesto para
la seguridad social. Estos recursos deben ser destinados para asegurar la
salud de todos.

No nos oponemos, a priori, a la existencia de prestadores de salud privados.


Y se puede pensar en el aseguramiento privado para el mbito de seguros
complementarios. Sin embargo, consideramos que la salud no puede ser un
terreno de enriquecimiento, dado que esto niega la calidad de la salud como
derecho humano. En este sentido, de existir prestadores y clnicas ests
tendrn que ser sin fines de lucro.

4. DEMOCRATIZACION Y PARTICIPACION

Actualmente nuestro Sistema de Salud es sumamente jerarquizado y con


nula participacin de la comunidad. La participacin se ha entendido
solamente desde una perspectiva consultiva. Las recomendaciones de los
ltimos 30 aos de organismos internacionales, como la Organizacin
Panamericana de la Salud, define que la participacin social es uno de los
puntos bsicos de los procesos de modernizacin y reforma de la gestin
pblica.

Las Isapres no deben seguir administrando el 7% legal que se saca de los


ingresos de los chilenos y que funciona como un impuesto para la seguridad
social. Estos recursos deben ser destinados para asegurar la salud de todos.
Involucrar a los propios trabajadores del sector salud en la generacin de las
polticas pblicas en el rea, as como tambin generar modelos de gestin
participativa de las instituciones, es un paso necesario para alcanzar un
sistema sanitario de calidad. Tambin es necesario alcanzar mayor
involucramiento de la comunidad principalmente a nivel de la atencin
primaria.

Las reformas enunciadas aqu no son fciles de implementar. Requieren


revertir una forma de ver la poltica pblica que ha regido por varias
dcadas, sostenida por colectividades polticas que, ms all de lo que
piensen sobre el rol del Estado, han dejado que la Salud Pblica sea
desmantelada.

Es poco probable que sean esas colectividades con sus candidatos, las que
de motu proprio rectifiquen lo hecho por aos. Siguiendo el ejemplo de los
estudiantes -y como ellos han logrado producir una discusin indita en la
educacin-, los cambios en salud requieren de un movimiento social
empoderado que impulse transformaciones, que desnaturalice el actual
estatus quo del sistema, cuestionando sus pilares estructurales. De lo
contrario, continuaremos con soluciones parche que slo empeoran la
situacin.