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COMENTARIOS EDITORIALES

Bulimia nerviosa y otros trastornos de la conducta alimentaria: algunas reflexiones


Dra. Ana M. Bonsignore*
* Servicio de Adolescencia Hospital de Nios "Dr. Ricardo Gutirrez", Ciudad de Buenos Aires.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son patologas de la conducta que involucran el cmo
alimentarse y el modo y la forma de hacerlo. Pueden provocar alteraciones ms o menos graves, tanto en el
cuerpo como en la psiquis del individuo.
La poblacin adolescente es la que ms frecuentemente presenta estas patologas, ya que es en este perodo
donde ocurrren grandes cambios fsicos y emocionales en un corto lapso y en el que an no hay convicciones
precisas, ni conceptos claros. Esto la transforma en altamente susceptible a padecer estas enfermedades.
El cuerpo se convierte en el "objeto a perfeccionar" hasta lograr la "belleza mxima", segn los cnones
sociales de actualidad: siempre jvenes, bellos y delgados, sin importar las consecuencias, ni medir qu es lo
saludable.
Los TCA, junto a otras enfermedades mentales, conforman las llamadas "patologas de fin de siglo" o de la
"era del vaco".1
La cultura de la delgadez, promovida y promocionada por los medios de comunicacin masivos, influye
negativamente en aquellos individuos que presentan factores personales y familiares predisponentes.
Este culto al cuerpo hace que la poblacin susceptible se vea sometida a mltiples conductas aberrantes para
parecerse a modelos patolgicos prestablecidos, donde el concepto de salud queda automticamente
excluido.2
Estas patologas son ms frecuentes en la mujer, debido a que su comportamiento psicolgico se inclina ms
hacia lo social que el del varn. Por otra parte, la progresiva exhibicin del cuerpo femenino, hace que ste se
vea ms expuesto para ser observado y criticado.
A patir de la dcada de 1950 se comenz a consignar que en la aparicin de los sntomas de estas patologas
concurren no slo factores biolgicos y psicolgicos, sino tambin factores sociales y educativos.
Sobre esta problemtica social cabalga la contracara de estos trastornos alimentarios: la obesidad.
Enfermedad crnica creciente en nuestra poblacin, producto tambin de la mala nutricin: comidas rpidas,
sedentarismo, etc. En los individuos susceptibles aparece un temor irracional a aumentar de peso en exceso y
un impulso irrefrenable a estar delgados.
El sntoma ms significativo y compartido por todos los pacientes con TCA es la baja autoestima. Nunca
llegan a ser suficientemente delgados, bellos y agradables para ser aceptados por una sociedad cada vez
ms competitiva, donde todo est en crisis y faltan modelos conductuales ticos y estticos adecuados.
La baja autoestima, junto a permanentes estmulos familiares y sociales negativos, provoca una situacin de
estrs crnico. Este ltimo desencadena la modificacin del comprtamiento alimentario, produciendo la
aparicin de los distintos cuadros de TCA, mediante la liberacin alterada de neurotransmisores. Los
mecanismos son sumamente complejos. Intervienen opioides endgenos, alteraciones del sistema GABA,
desregulacin del sistema serotonina-noradrenalina, etc.3
Los TCA comparten este tipo de patrones patolgicos de liberacin de neurotransmisores con otras
enfermedades psicolgicas, que involucran estados de ansiedad: trastorno obsesivo-compulsivo (TOC),
depresin, crisis de pnico, etc.
En la actualidad, la bulimia nerviosa (BN) ha pasado a ocupar el primer lugar entre los TCA, desplazando a la
AN (excepto en algunas poblaciones de adolescentes menores de 16 aos). Por tal motivo, me parece
sumamente atinada la realizacin de una revisin sobre el tema, como la actualizacin presentada por los
Dres. Rava y Silber en este nmero de Archivos.
Es ms frecuente en mujeres
Son pacientes que habitualmente presentan peso normal, aunque ste puede estar ligeramente aumentado o
disminuido.
Arribar a un diagnstico de certeza habitualmente es engorroso y en general suele ser tardo, por el
ocultamiento de los sntomas por largos perodos de tiempo. El hecho de no tener grandes alteraciones de
peso tambin contribuye a aumentar la dificultad.
Se tienen pocos datos estadsticos sobre la poblacin masculina con BN en nuestro medio.
Generalmente transcurren de 3 a 5 aos de enfermedad antes de realizar un diagnstico correcto.
En la dcada de 1970, se compagin la primera descripcin adecuada de signos y sntomas pertenecientes a

esta enfermedad, si bien el trmino "bulimia" se conoca desde el siglo XVIII.


Es una enfermedad con fuertes connotaciones sociales, considerada como "vergonzante", al igual que la tisis
de fines del siglo XIX.
Quien presenta BN padece grandes sufrimientos, sntomas depresivos, dificultades en las relaciones sociales,
alteracin de la imagen corporal, mentiras y ocultamientos casi constantes, autoagresiones y mutilaciones,
intentos de suicidio, etc. Junto a lo descripto anteriormente, subyace el deseo inconsciente de ser descubierto
y develar el secreto para terminar con el intenso sufrimiento que conlleva la enfermedad.
Algunos autores consideran que la BN es la falla en el sostn del ayuno de la AN.
Personalmente creo que es una entidad diferente, si bien comparte algunos de los snomas, sobre todo los
psicolgicos, con la AN.
Pueden interconvertirse una en la otra, ms o menos fcilmente, o transformarse en otras patologas
alimentarias denominadas sndromes intermedios o no especificados.
Suele asociarse a otras alteraciones del comportamiento social, como hurto, adicciones (alcohol, tabaco y
drogas) o con conductas promiscuas, que generalmente se presentan con mayor frecuencia cuanto ms
grave y prolongada es la enfermedad.
Las complicaciones clnicas de la BN son mltiples y abarcan distintos aparatos y sistemas. Es frecuente, en
los casos ms graves, con intenso compromiso psicolgico y con varios aos de instalacin de la enfermedad,
que los pacientes vomiten varias veces por da, con atracones previos o sin ellos. Cuantas ms conductas
purgativas presenta el paciente, es mayor la aparicin de complicaciones. La purga en s misma, pasa a
convertirse en un ritual, una liberacin de tensiones. Es frecuente que relaten que "comen para vomitar".4
Las lesiones de la cavidad bucal como cada de piezas dentarias, caries de cuello, enfermedad periodontal,
etc. se encuentran entre las alteraciones ms comunes. Esto ltimo est muy bien desarrollado en el trabajo
presentado por el Servicio de Adolescencia del Hospital Dr. Cosme Argerich y la Ctedra de Odontologa de la
FOUBA, publicado tambin en este nmero.
Es comn ver adolescentes tardos y adultos jvenes que padecen esta patologa y muchas veces el
odontlogo es el primero en hacer el diagnstico de la enfermedad.
El mayor desafo para el mdico que trabaja con nios y adolescentes es poder actuar en prevencin y
deteccin precoz, tanto de la BN como en otras formas de TCA.
El mdico clnico puede intervenir en distintos mbitos como agente de salud junto a otros profesionales,
como psiclogos, trabajadores sociales, socilogos, nutricionistas, psiquiatras, etc.
El clnico pediatra est capacitado para impartir enseanza alimentaria bsica y completa y formacin de
hbitos adecuados. Por su penetracin en el ncleo familiar puede observar conductas alimentarias de riesgo,
sugerir cambios de hbitos nutricionales y actuar como un ordenador en la formacin de vnculos tempranos
adecuados.
Otra forma de prevencin posible es la salida a la comunidad, utilizando recursos como talleres, conferencias,
etc., transmitiendo informacin sobre el tema a padres y educadores.5
Por ltimo, el clnico pediatra puede intervenir instruyendo adecuadamente a la poblacin a travs de la
utilizacin de medios de comunicacin masivos, que tienen una importante penetracin en la sociedad.
BIBLIOGRAFA
.
Psicofisiologa del ansia por la comida y la bulimia nerviosa
Psychophysiology of food craving and bulimia nervosa

Sonia Rodrguez1
Jos L. Mata2
Silvia Moreno3

Universidad de Granada (Espaa).

Universidad de Jan (Espaa).

Centro de Psicologa Viania, Granada (Espaa).

RESUMEN
El ansia por la comida es una experiencia normal no asociada necesariamente a conductas
alimentarias patolgicas. Sin embargo, en ocasiones, este deseo irresistible de consumir un
determinado alimento puede convertirse en un antecedente inmediato del atracn. Los factores
que tradicionalmente se han propuesto como posibles desencadenantes del atracn han sido los
afectos negativos y la prctica de dietas restrictivas. No obstante, la mayora de estudios
realizados basados en medidas verbales no han podido establecer relaciones causales entre
dichos factores y el atracn. Actualmente, estudios experimentales basados en medidas
psicofisiolgicas estn permitiendo conocer cules son los mecanismos motivacionales implicados
en el ansia por la comida, as como las complejas interacciones entre restriccin, emocin, ansia
y atracn. El presente trabajo resume los avances en el campo de la investigacin bsica que
estn abriendo nuevas vas para la prevencin y el tratamiento psicolgico de la bulimia
nerviosa.
ABSTRACT
Food craving is considered a normal experience although it is not necessarily associated with
eating disorders. However, sometimes the irresistible desire to eat a certain food could become
an immediate antecedent to binge eating. In bulimia nervosa, factors that are traditionally likely
to trigger a binge eating are the negative affects and the practice of restrictive diets.
Nevertheless, most studies are based on verbal measures and have not yet established any
causal relationships between such antecedents and binge eating. Currently, experimental studies
based on psychophysiological measures let us know what the motivational mechanisms involved
in food craving and the complex interactions between restriction, emotion, food craving and
binge eating are. This study summarizes advances in basic research that are paving the way for
new avenues in prevention and psychological treatment of eating disorders.
Palabras clave
Ansia por la comida, Bulimia nerviosa, Reflejos defensivos, Variabilidad cardiaca.
Key words
Food craving, Bulimia nervosa, Defensive reflexes, Heart rate variability.

Causas y funciones del ansia por la comida

El ansia (craving) se ha conceptualizado, a nivel general, como un deseo irresistible de consumir


una determinada sustancia (Hill y Heaton-Brown, 1994; Tiffany, 1990, 1995). La investigacin
de este constructo es relativamente reciente y surgi asociada al mbito de las adicciones -drug
craving-. En este campo se considera que este deseo tiene una gran influencia en el
mantenimiento de las conductas adictivas, siendo el responsable del uso compulsivo de la droga,
de las dificultades asociadas al perodo de abstinencia y del alto nivel de recadas que sigue a
cualquier tipo de tratamiento de las adicciones (Graa, 1994). El ansia por la droga es tan
relevante en este mbito que la mayora de los programas teraputicos en drogodependencias
incluyen, como componentes de la intervencin, la prevencin de recadas, por ejemplo, a travs
de tcnicas conductuales de exposicin y prevencin de respuestas (Cepeda-Benito, 1993;
Staiger, Greely y Wallance,1999).
De manera ms especfica, el ansia se ha definido como un estado motivacional que promueve la
bsqueda de sustancias y la consiguiente realizacin de conductas de ingesta o consumo de esas
sustancias, generalmente drogas o comida (Cepeda-Benito, Gleaves, Williams y Erath, 2000;
Cepeda-Benito, Fernndez y Moreno, 2003; Cepeda et al., 2000). Del mismo modo que en el
campo de las adicciones, el trmino ansia ha sido muy importante en el estudio de la conducta
alimentaria y especialmente en el de los TCA. En este contexto, el trmino ansia por la comida
hace referencia al deseo de consumir un determinado alimento y ha sido relacionado con los
atracones en bulimia nerviosa (Van der Ster Wallin, Norring y Holmgren, 1994), con el abandono
temprano de los tratamientos destinados a la prdida de peso en personas obesas (Guertin,
1999), con la larga duracin de los TCA y con la depresin (Gendall, Joyce, Sullivan y Bulik,
1998; Gendall, Sullivan, Joyce y Bulik, 1997).
Se han propuesto cuatro explicaciones sobre las causas del ansia por la comida. En primer lugar,
los modelos homeostticos proponen que el consumo repetido de un alimento se asocia a la
presencia de ciertos estmulos contextuales y as, en presencia de dichas claves ambientales, el
organismo emite respuestas condicionadas anticipatorias compensatorias para contrarrestar el
efecto de la sustancia. Por tanto, el ansia por la comida afecta a la conducta alimentaria por
reforzamiento negativo, esto es, evitacin o escape de estados aversivos para el organismo
como, por ejemplo, hambre o estados de nimo negativos (tristeza, aburrimiento, ansiedad)
(Cepeda-Benito y Gleaves, 2001). En segundo lugar, las teoras basadas en el efecto incentivo de
la comida consideran que el ansia por la comida es desencadenada por la exposicin a las
propiedades sensoriales placenteras de los alimentos (olor, sabor, textura) que se consumen en
presencia de ciertos estmulos contextuales. De esta forma, en presencia de dichas claves
ambientales el organismo emite respuestascondicionadas anticipatorias, en este caso, mimticas
o estado similar al que produce la sustancia-. Estos modelos consideran que el ansia influye en
la conducta alimentaria por el reforzamiento positivo contingente al consumo de la comida, es
decir, la bsqueda de un estado de bienestar para el organismo (Cepeda-Benito y Gleaves,
2001).
En tercer lugar, las teora cognitivas (Tiffany, 1990; 1995) establecen que el ansia por la comida,
al tratarse de un proceso no automtico y por tanto intencional, podra aparecer en dos
situaciones distintas: 1) cuando las condiciones ambientales impiden el consumo de comida, en
cuyo caso la persona se sentir frustrada y buscar la comida, 2) cuando es la propia persona
la que intenta evitar el consumo de comida y, en consecuencia, se sentir mejor en la medida
que lo consiga, aunque irremediablemente tambin necesite la comida para sobrevivir.
Finalmente, las teoras psicobiolgicas ms recientes (Robinson y Berridge, 2003) postulan que
todas las sustancias potencialmente adictivas, como la droga y la comida, comparten la
capacidad de producir cambios duraderos en las estructuras del sistema nervioso implicadas en
el refuerzo y en la motivacin apetitiva, como son los sistemas dopaminrgicos. Por tanto, los
factores contextuales relacionados con la ingestin de la comida adquieren gradualmente la
cualidad de incentivos o reforzadores apetitivos. Este proceso de sensibilizacin de regiones

prefrontales y lmbicas (p.e., la nsula, el caudado, la amgdala, el nucleo accumbens, el


cingulado anterior y la corteza orbitofrontal), implicadas en los procesos cognitivos y
emocionales necesarios para producir la experiencia subjetiva de ansia ser el responsable del
mantenimiento del ansia por la comida (Kalivas y Volkow, 2005).
Sin embargo, estas teoras explicativas del ansia por la comida actualmente se consideran
complementarias y no excluyentes. De esta forma, se propone que el ansia puede ser disparada
simultneamente por los desequilibrios homestaticos del organismo, las propiedades
placenteras de la comida, las atribuciones cognitivas acerca de las misma y la activacin de
estructuras neurales corticales y subcorticales implicadas en la motivacin por la comida
(Rodrguez, Cepeda-Benito, Fernndez y Vila, 2005).

Ansia por la comida y su relacin con los atracones en bulimia nerviosa


Se han identificado dos posibles factores predisponentes para intentar explicar la relacin entre
el ansia por la comida y la prctica de atracones: la restriccin alimentaria (fisiolgica y/o
psicolgica) y los estados de nimo negativos. Por un lado, las teoras homeostticas asumen
que la restriccin alimentaria provoca una serie de dficit biolgicos en el organismo (por
ejemplo, cambios en los niveles de serotonina cerebral) que llevan a la persona a experimentar
un deseo irresistible de comer un determinado alimento (ansia por la comida) y a ingerir grandes
cantidades de comida para contrarrestar el desequilibrio homeosttico (atracn). Diversos
estudios realizados con poblacin clnica han encontrado que las personas afectadas de bulimia
nerviosa informan que el seguimiento de una dieta precede habitualmente a los atracones o
sobreingestas (Green, 2001; Polivy y Herman, 2002; Stice, 2001).
Por otro lado, y de la misma forma que las teoras homeostticas, las teoras cognitivas
consideran la restriccin alimentaria como un posible desencadenante del ansia por la comida y
de los atracones (Green, Rogers y Elliman, 2000). Las atribuciones cognitivas que las personas
hacen de cuestiones como la alimentacin, el peso o la figura tratan de explicar las razones que
la llevan a restringir su alimentacin en un momento determinado o, por el contrario, a ingerir
excesivas cantidades de comida en otro momento distinto. Las rgidas restricciones alimentarias
autoimpuestas sobre la cantidad y tipo de comidas consideradas prohibidas (como el chocolate)
provocan en estas personas sensaciones de privacin fisiolgica y psicolgica, lo que hace ms
probable que se produzca una transgresin de las normas. Adems, si la persona evala la
situacin y percibe la posibilidad de poner en prctica conductas compensatorias de tipo
purgativo (por ejemplo, tener acceso a un bao o poder realizar ejercicio fsico intenso despus
de la ingesta) aumentar la probabilidad de que se produzca la deshibicin total (atracn)
(Gendall y Joyce, 2001; Guertin, 1999).

Por ltimo, las teoras psicobiolgicas apoyadas por estudios recientes de neuroimagen apuntan
la existencia de diferentes procesos neurobiolgicos que reflejan estos dos factores de restriccin
y emocin en la conducta alimentaria (Volkow, Fowler y Wang, 2004). Estos autores han
encontrado correlaciones positivas y negativas entre los niveles de dopamina cerebrales y los
factores de Restriccin y Emocionalidad del cuestionario Dutch Eating Behaviour
Questionnaire (DEBQ) respectivamente (Volkow et al., 2003). Estos resultados son congruentes
con la mayor actividad dopaminrgica ante estmulos de comida atractivos (Wang et al., 2004) y
la menor activacin dopaminrgica encontrada durante estados emocionales negativos (Schmidt
et al., 2001).
Aunque los modelos tradicionales basados en la privacin alimentaria como desencadenante del
ansia por la comida y de los episodios de atracn han recibido considerable apoyo emprico,
otros trabajos de investigacin han puesto de manifiesto que la sensacin de hambre no explica
los aumentos desmesurados en la ingesta alimentaria en todos los casos. Este hecho, sumado a
algunos hallazgos recientes que muestran que determinados estados de nimo negativos
preceden a los atracones en personas con trastornos de la conducta alimentaria llevan a
considerar necesaria, pero no suficiente, la privacin alimentaria para explicar la ocurrencia de
los atracones (Agras y Telch, 1998; Harvey, Wing y Mullen, 1993; Hill, Weaver y Blundell, 1991;
Roger y Smit, 2000; Stice y Fairburn, 2003; Waters, Hill y Waller, 2001a, 2001b).
Estas nuevas teoras hipotetizan que los atracones en bulimia nerviosa pueden estar inducidos
por afectos, emociones o estados de nimo, lo que se conoce como alimentacin emocional.
Desde esta perspectiva, la sobreingesta (atracn) puede ser utilizada por algunas personas
bulmicas como un medio de distraccin o alivio de los estados de nimo negativos (ansiedad,
tristeza, aburrimiento, etc.). Para una persona que hace dieta, la culpa y ansiedad que le
produce el hecho de abandonar y romper con su estricta restriccin alimentaria es ms familiar y
fcil de afrontar que la angustia creada por una amenaza seria a su bienestar (por ejemplo, una
ruptura sentimental o un despido laboral) (Cavallo y Pinto, 2001).
Sin embargo, muy pocos de los trabajos de investigacin que han estudiado la relacin existente
entre estados de nimo negativos y ocurrencia de atracones, han examinado el papel que
desempea el ansia por la comida y la restriccin alimentaria en esta relacin (Alpers y TuschenCaffier, 2001; Moreno, 2003; Waters et al., 2001a). Estas investigaciones concluyen que el
ayuno prolongado parece reducir las emociones negativas en las mujeres con bulimia nerviosa y
esto podra deberse a un mecanismo de aprendizaje por refuerzo negativo, de forma que el
ayuno prolongado proporciona una respuesta de escape por la disminucin del estado de nimo
negativo que conlleva. Por tanto, las dietas restrictivas en personas con bulimia nerviosa, no slo
aumentan el hambre y el deseo de comer como ocurre en personas sin TCA- sino que, adems,
aumentan la expectativa de obtener refuerzo positivo y refuerzo negativo ante la ingesta de
alimentos, as como la consecuente sensacin de prdida de control sobre la propia conducta
alimentaria (Moreno, 2003). (Fig. 1)

Evaluacin psicofisiolgica del ansia por la comida y la bulimia nerviosa


El estudio y la medida del ansia por la comida han sido abordados desde distintas metodologas.
No obstante, en la ltima dcada han adquirido mayor importancia los paradigmas
experimentales psicofisiolgicos, en particular el paradigma de la reactividad ante seales cue
reactivity-. En esta prueba, los participantes son expuestos a estmulos relacionados con la
sustancia problema mientras se registran sus respuestas fisiolgicas y subjetivas. La
significacin funcional de un determinado cambio fisiolgico en presencia de una configuracin
de estmulos, que ha estado fuertemente asociada con la ingesta de una sustancia, puede ser

difcil de determinar, a menos que todas las posibles influencias situacionales sean tenidas en
cuenta.
Los modelos homeostticos claramente predicen que los patrones fisiolgicos de respuesta ante
el estmulo relacionado con la comida deberan ser opuestos a los efectos directos de la
sustancia. Por el contrario, los modelos basados en los efectos de incentivo de las sustancias
predicen que las respuestas fisiolgicas deberan ser consistentes con las propiedades
reforzantes positivas de la comida (Carter y Tiffany, 1999). Los modelos cognitivos tambin
predicen resultados dispares en funcin de la situacin considerada. Varios estudios ejemplifican
la complejidad de llegar a un acuerdo en cuanto a la direccin que deben tomar las diferentes
respuestas psicofisiolgicas implicadas en el ansia por la comida (Laberg, Wilson, Eldredge y
Nordby, 1991; Overduin, Jansen y Eilkes, 1997; Rutledge y Linden, 1998).
A pesar de las dificultades mencionadas, la evaluacin psicofisiolgica del ansia por la comida se
considera muy relevante para avanzar en el conocimiento de los mecanismos psicofisiolgicos
implicados, sobre todo, por la idoneidad de las respuestas fisiolgicas como ndices emocionales
ante los estmulos de comida (Lang, Greenwald, Bradley y Hamm, 1993). Siguiendo los
planteamientos de la hiptesis de la facilitacin o primingmotivacional del profesor Peter Lang
(1995), la modulacin emocional de los reflejos defensivos aportara informacin sobre el estado
motivacional del organismo (apetitivo o defensivo). Segn esta hiptesis, se observar
potenciacin de un reflejo cuando exista congruencia entre el tipo de reflejo (defensivo o
apetitivo) y el estado motivacional propio del estado afectivo en que se encuentre el organismo
(defensivo o apetitivo). Por el contrario, se observar inhibicin del reflejo cuando exista
incongruencia entre el tipo de reflejo y el estado motivacional en que se encuentre el organismo.
Por tanto, la magnitud de los reflejos defensivos provocados por un ruido intenso aumentar
durante la visualizacin de estmulos desagradables (estado motivacional defensivo) y disminuir
durante la visualizacin de estmulos agradables (estado motivacional apetitivo) (Vrana, Spence
y Lang, 1988; Vila et al., 2003).
Siguiendo la metodologa propuesta por Lang, estudios recientes realizados tanto con personas
controles deprivadas de comida como en personas con un ansia por la comida elevada que
sufran atracones (Drobes et al., 2001; Rodrguez, Fernndez, Cepeda-Benito y Vila, 2005) que
las respuestas (fisiolgicas y subjetivas) de estas personas ante la comida eran diferentes e
incluso contrapuestas. Mientras algunas de las reacciones eran consistentes con la activacin del
sistema motivacional apetitivo otras lo eran con la activacin del sistema motivacional defensivo.
En base a la teora de Miller (Miller, 1959) y a algunos planteamientos actuales de la misma
(Bradley, 2000; Cacioppo y Berntson, 1994; Konorski, 1967), los autores mencionados
consideran que el ansia por la comida podra estar reflejando cierta ambivalencia o un conflicto
aproximacin- evitacin ante la comida.
Sin embargo, las personas con bulimia nerviosa muestran una relativa potenciacin de un reflejo
primitivo de parpadeo ante la estimulacin auditiva intensa llamado reflejo motor de sobresalto
mostrando la activacin de un estado motivacional aversivo ante las imgenes de comida
(Mauler, Tuschen-Caffier y Hamm, 1997; Rodrguez, 2005). Sorprendentemente, los patrones de
respuesta en personas con bulimia son completamente inversos a los de las personas controles
en funcin del estado de privacin alimentaria (Mauler, Hamm, Weike y Tuschen-Caffier, 2006).
Las mujeres con bulimia deprivadas inhiben el reflejo motor de sobresalto durante la
visualizacin de imgenes de comida comparadas con las mujeres con bulimia no deprivadas.
Sin embargo, tras la ingesta de comida, las mismas mujeres muestran una potenciacin del
sobresalto motor ante las imgenes de comida. De acuerdo con las teoras de regulacin
emocional, la deprivacin (auto-restriccin) llevara a una inhibicin del reflejo por estar
asociada a la satisfaccin de conseguir un objetivo deseado (el ayuno). Por tanto, si la
deprivacin tiene la funcin de reducir las emociones negativas provocadas por la comida, las
pacientes deprivadas se sentirn mejor que aquellas que han comido cuando no lo desean

(Alpers y Tuschen-Caffier, 2001; Moreno 2003; Rodrguez, Mata, Moreno, Fernndez y Vila, en
prensa; Waters et al., 2001 ab).
Este estilo defensivo y el alto afecto negativo ante la comida junto a una hiporreactividad
autonmica parecen ser caractersticos de las personas con bulimia nerviosa (Koo-Loeb,
Pedersen y Girdler, 1998; Legenbauer, Vgele y Rddel, 2004; Tuschen-Caffier y Vgele, 1999;
Tuschen-Caffier, Vgele y Kuhnhardt, 1995). En concreto, la actividad autonmica aplanada en
mujeres con bulimia nerviosa se ha visto reflejada en una menor reactividad cardiaca
(disminuciones de la presin sistlica y de la tasa cardiaca) y en un menor arousal simptico
(nivel de conductancia y respuestas de conductancia) cuando se las compara con mujeres
controles. Estos datos apoyan la idea de que las reacciones fisiolgicas en bulimia nerviosa se
caracterizan por una hiporreactividad autonmica ms cercana a un estado emocional de
ansiedad difusa o generalizada que a una respuesta emocional de miedo especfico (Rodrguez,
2005). Esta hiptesis es corroborada por los informesverbales de las mujeres que padecen
bulimia nerviosa que dejan ver la alta comorbilidad de este trastorno alimentario con otros
trastornos psicolgicos (ansiedad, estado de nimo negativo o alexitimia) (Corcos et al., 2000;
Espina et al., 2004).
Algunos estudios que han examinado los patrones psicofisiolgicos de diferentes trastornos de
ansiedad, depresin y alexitimia tambin han encontrado una reducida reactividad autonmica
en grupos de pacientes con patologas ms complejas (pnico, estrs post-traumtico y ansiedad
generalizada, por ejemplo) (Cuthbert et. al, 2003, 2004; Fergurson y Katkin, 1996; Hoehn-Saric
y McLeod, 2000; McNeil, Vrana, Melamed, Cuthbert y Lang, 1993; Neumann, Sollers, Thayer y
Waldstein, 2004; Roedema y Simons, 1999; Thayer, Friedman y Borkovec, 1996). Una posible
explicacin de esta reactividad fisiolgica aplanada, comn a un gran nmero de trastornos, es
que todos ellos se caracterizan por un alto afecto negativo y una menor especificidad de las
situaciones que provocan miedo o ansiedad; en contraste con aquellos trastornos caracterizados
por una menor patologa y una mayor especificidad de las situaciones que provocan miedo o
ansiedad (fobias especficas yansiedad social, por ejemplo).
Estos hallazgos psicofisiolgicos dejan claro que los mecanismos subyacentes al ansia por la
comida y a la bulimia nerviosa no pueden catalogarse como exclusivamente apetitivos o
exclusivamente aversivos. La presencia de un conflicto aproximacin-evitacin acompaado de
un dficit en la regulacin emocional y fisiolgica daran apoyo a la complementariedad de los
planteamientos tericos acerca del ansia por la comida y la bulimia propuestos hasta el
momento.

Hacia la delimitacin de un circuito neurofisiolgico implicado en el ansia por la


comida y la bulimia nerviosa
Tal como se ha demostrado en repetidas investigaciones y por diferentes autores (Davis, 1992;
Davidson, 2003; LeDoux, 2000; Lang, Davis y hman, 2000), la amgdala es una regin
cerebral esencial en el procesamiento de la significacin emocional tanto positiva como negativa
de los eventos ambientales. Estas funciones se llevan a cabo a travs de circuitos subcorticales
(va directa o no consciente: tlamo-amgdala) o corticales (va indirecta o consciente: tlamocorteza-amgdala).Sin embargo, el procesamiento de informacin en estos circuitos est
regulado por sistemas relativamente inespecficos como el Sistema Nervioso Autnomo (SNA) y
el eje Hipotlamo-Pituitario-Adrenocortical (HPA). Estos sistemas moduladores, que pueden
explicar la mayor intensidad y duracin de los estados emocionales, son activados mediante el
procesamiento que se origina en las estructuras del prosencfalo, incluida la amgdala. Estos
resultados corroboran la interaccin y retroalimentacin continua, modulada por el SNA y el eje

HPA, entre las zonas corticales representantes de la razn y las zonas subcorticales
representantes de la emocin.
Robinson y Berridge (2003) proponen que el desarrollo del ansia se acompaa de cambios
cerebrales inducidos por la sustancia deseada que, a su vez, se asocian a cambios en las
funciones psicolgicas. Los resultados de los estudios citados en el apartado anterior apuntan
que la comida sensibiliza las estructurasrelacionadas con el reforzamiento apetitivo creando un
estado de hiperactividad dopaminrgica que a su vez puede inducir un estado de hipoactividad
de la corteza prefrontal el cual se ha venido relacionando con el dficit de control de impulsos.
As mismo, la falta de inhibicin de los sistemas corticales que regulan la toma de decisiones y el
control inhibitorio sobre la conducta llevara a una pobre regulacin emocional y cognitiva. Y
viceversa, una disminuida actividad prefrontal puede incrementar la actividad en los sistemas
subcorticales dopaminrgicos pudiendo llevar a una mayor sensibilizacin de dichas estructuras y
haciendo ms probable el aumento del ansia por la comida y, en ltima instancia, el control de la
ingesta en bulimia nerviosa.
Sin embargo, no slo la comida o la droga pueden llegar a sensibilizar los sistemas
mesocorticales dopaminrgicos inhibiendo a la corteza prefrontal y dando lugar a las respuestas
ms rpidas, ms automticas y ms irracionales (Tiffany, 1990). Tambin los sucesos
estresantes de la vida cotidiana que causan ansiedad pueden provocar una sensibilizacin
crnica de las reas subcorticales que se encuentran a la base del impulso por la comida. A su
vez, la hiperreactividad del sistema mesocortical dopaminrgico ya sea a causa de la ansiedad,
los estmulos relacionados con la comida o la misma comida deseada aumentan la
susceptibilidad a sufrir ansia por la comida y desencadenar el atracn en bulimia nerviosa. Por
todo esto, el ansia se vive como algo irracional dada la evidente reduccin del control inhibitorio
de la corteza frontal sobre los sistemas subcorticales que median las respuestas apetitivas
incentivas y las conductas automatizadas e inconscientes (Lyvers, 2000).
El fallo en el control inhibitorio entre sistemas corticales y subcorticales como responsable de la
pobre regulacin cognitiva y emocional que caracteriza al ansia por la comida recibe apoyo
gracias a un ndice autonmico como es la variabilidad cardiaca. Thayer y Lane (2000) y Thayer
y Siegel (2002) han propuesto un modelo de integracin neurovisceral en el que toda una red de
estructuras centrales -implicadas en la regulacin autonmica y emocional- se relacionan con la
variabilidad de la tasa cardiaca a travs de las conexiones que desde el crtex prefrontal van la
amgdala y de la amgdala a las neuronas simpticas y parasimpticas que inervan el corazn a
travs del ganglio estrellado y el nervio vago.
De hecho, se ha encontrado una variabilidad cardiaca reducida en muchos de los trastornos
asociados con un fallo del control inhibitorio del eje HPA como la depresin, la trastornos de
ansiedad, la esquizofrenia y el estrs crnico (Thayer, en prensa), incluidas las condiciones
caracterizadas por una falta de control de impulsos, como las adicciones y el ansia por la comida
(Allen, Matthews y Kenyon, 2000; Ingjaldsson, Laberg y Thayer, 2003; Thayer y cols., 2006;
Vaschillo y cols., 2005). La relacin entre cortisol y variabilidad cardiaca sugiere que la apropiada
regulacin del eje HPA depende en parte del SNA (y en particular, de su rama parasimptica). De
hecho, las neuronas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) encargada de aumentar
los niveles de cortisol se encuentran concentradas mayormente en el ncleo central de la
amgdala. Es ms, como dichas medidas perifricas (cortisol y variabilidad cardiaca) estn
asociadas con la actividad de la amgdala y del crtex prefrontal, la demostrada relacin inversa
entre cortisol y variabilidad cardiaca podra reflejar la influencia del crtex prefrontal sobre la
amgdala (Brosschot, Pieper y Thayer, 2005).
Por ltimo, estudios recientes ponen de manifiesto, por un lado, la relacin inversa entre la
magnitud de los reflejos defensivos descritos en el apartado anterior y la variabilidad cardiaca y,
por otro, la inhibicin recproca de las estructuras corticales y subcorticales responsables tanto

de los reflejos defensivos como de la variabilidad cardiaca en personas controles (Mata-Martn,


Ruiz-Padial, Vila, Soller y Thayer, 2003; Ruiz-Padial, Sollers, Vila y Thayer, 2003) y en personas
con ansia por el chocolate (Rodrguez, Ruiz-Padial, Vera, Fernndez y Vila, en prensa).
En base a todo lo expuesto, las mujeres con baja variabilidad cardiaca y ansia por la comida
tendrn una mayor predisposicin a manifestar un estilo defensivo y un alto afecto negativo
hacia los estmulos de comida que los evocan. En conclusin, el dficit en la regulacin
emocional, fisiolgica y conductual reflejada en la baja variabilidad y el ansia por la comida
puede aumentar la vulnerabilidad a padecer bulimia nerviosa (Rodrguez, 2005).

Nuevas tendencias en la prevencin y el tratamiento del ansia por la comida y la


bulimia nerviosa
Estas lneas de investigacin dispares convergen en importantes implicaciones clnicas de cara a
la prevencin y tratamiento psicolgico de los TCA. Con relacin al tratamiento, durante las
ltimas dcadas de investigacin la terapia cognitivo-conductual se ha mostrado ms eficaz que
cualquier forma de tratamiento de la bulimia nerviosa con que se ha comparado. Por su parte, el
tratamiento farmacolgico y la terapia interpersonal en bulimia nerviosa son considerados
tratamientos probablemente eficaces dado que la retirada de la medicacin antidepresiva
produce altas tasas de recada y el efecto de las terapias interpersonales an no ha sido lo
suficientemente replicado (Saldaa, 2004; Treasure y Schmidt, 2005). Por ltimo, los
tratamientos en fase experimental aplicados de forma exitosa en mujeres con bulimia y
sintomatologa poco grave han sido los manuales de autoayuda sin y con supervisin teraputica
(en papel, CD u on-line, ver Carrard et al., 2006), los programas grupalespsicoeducativos breves
(Fernndez-Aranda, 2000) o versiones abreviadas de la terapia cognitivo-conductual
administradas ambulatoriamente (Fernndez-Aranda et al., 2004).
A todas estas aproximaciones de tratamiento de las cuales se ha demostrado o se est
demostrando su eficacia, se estn sumando nuevas tcnicas para lograr ampliar su eficacia
abordando la experiencia de ansia por la comida. Un ejemplo, la utilizacin de tareas
visuoespaciales (o estimulacin bilateral) simultneas al ansia por la comida con el objetivo de
reducir la nitidez de la comida en la imaginacin y la intensidad del episodio de ansia por la
comida (Kemps, Tiggemann, Woods y Soekov, 2004). Otro ejemplo, es el uso de tareas que
evalan el deterioro atencional y las dificultades en la funcin ejecutiva para lograr mejorar la
flexibilidad cognitiva y las habilidades de pensamiento en mujeres con TCA (Davies y Tchanturia,
2005; Tchanturia et al., 2004).
Sin embargo, y teniendo en cuenta la relevancia del estado de nimo negativo y la restriccin
calrica en el ansia por la comida, el papel de la prevencin de los TCA en nuestra sociedad
actual es un imperativo. El culto al cuerpo en favor de la delgadez y la belleza llevan a establecer
objetivos de prdida de peso no realistas cada vez desde edades ms tempranas (Vera, 1997).
Las numerosas dietas de dudosa eficacia que venden los distintos medios de comunicacin
pueden conducir al desarrollo de los bien conocidos TCA y otros de reciente inclusin en el DSMIV, como el trastorno por atracn o trastorno alimentario compulsivo (Saldaa, 2004). El dficit
de control de impulsos relacionado con la ingesta de comida y la percepcin de falta de control
sobre otros sucesos en sus vidas definen no slo a los TCA (Dalgleish et al. 2001), sino tambin
a los nuevos y an no oficiales TCA como la vigorexia y la ortorexia (Zamora, Bonaechea,
Snchez y Rial, 2005). La obsesin patolgica por una dieta sana contrasta con el
empeoramiento tanto de la calidad de la comida y de la forma en la que se consume como de la
calidad y estilos de vida actuales. Esta gran paradoja explicara el gran nmero de problemas
afectivos como causa o efecto de una alimentacin emocional.

Por estas razones, hoy en da, el entrenamiento para aumentar la variabilidad cardiaca a travs
de tcnicas de biofeedback se ha propuesto como una potente herramienta preventiva y de
tratamiento para ayudar a las personas a aprender y desarrollar habilidades de autorregulacin y
control que mejoren su salud fsica y emocional (McCraty, 2002). Varios clnicos han encontrado
que el uso de las tcnicas de biofeedback para mejorar la variabilidad cardiaca son un buen
complemento de los programas de tratamiento de trastornos somticos asociados al estrs, la
ansiedad y la depresin como la fibromialgia, la fatiga crnica, la hipertensin, el asma, la
sensibilidad medioambiental, los trastornos del sueo, la diabetes o las arritmias cardiacas
(McCraty y Tomasino, 2004). Recientemente, Nolan y colaboradores (2005) han demostrado que
la terapia cognitivo-conductual acompaada del entrenamiento en variabilidad cardiaca mediante
tcnicas de biofeedback pueden aumentar la recuperacin vagal tras un episodio de estrs agudo
en pacientes con trastornos cardiovasculares.
Adems de la citada, existen gran nmero de tcnicas no farmacolgicas que pueden llegar a
mejorar la variabilidad cardiaca tales como la terapia de campo mental (Callahan, 2001), el
entrenamiento aerbico (Lazoglu, Glace, Gleim y Coplan, 1996; Russoniello et al., 2002), el
yoga, la meditacin y la respiracin abdominal (Lehrer, Karavidas, Hassett y Radvanski, 2005;
Lehrer, Sasaki y Saito, 1999). Perspectivas futuras de trabajo empleando diferentes estrategias
para incrementar la variabilidad cardiaca podran ser efectivas al aumentar el control de
impulsos y disminuir los estados de nimo negativos que acompaan al ansia por la comida. Por
tanto, las nuevas tcnicas fisiolgicas derivadas de la investigacin bsica podran reducir el
deseo irracional de consumir comida de forma compulsiva y emocional que provoca y caracteriza
a algunos TCA como la bulimia nerviosa.

Conclusin final
Como se puede apreciar por los datos expuestos, y aunque an estemos lejos de ofrecer una
explicacin global del ansia por la comida y la bulimia nerviosa, las investigaciones que desde la
neurociencia y la psicologa clnica se estn realizando contribuyen de manera decisiva a avanzar
en el conocimiento de la influencia que la emocin puede tener en la conducta alimentaria
humana. A su vez, este abordaje multidisciplinar subraya la importancia de los mecanismos
psicofisiolgicos que estn a la base del ansia por la comida y la bulimia nerviosa para lograr
avances en la prevencin y tratamiento clnico de dichos trastornos.

..
TRASTORNOSDELACONDUCTAALIMENTARIAEN
ESCOLARESYADOLESCENTES
EATINGDISORDERSOFSCHOOLCHILDRENANDADOLESCENTS
Vernica Marn B.
Unidad de Nutricin Clnica. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA)
Universidad de Chile.
ABSTRACT
Prevalence of eating disorders such as anorexia and bulimia nervosa are increasing in
western industrialized countries. A significant proportion are found in women

belonging to middle or high socioeconomic level, beginning at mean age between 13


and 20 years. Since this disease jeopardizes fundamental aspects of psychological
development typical of this age as social self-esteem, autonomy and abilities, in
addition to the potentially serious consequences to the physical health of the
adolescent, it can be deduced the importance of the appropriate knowledge and
handling of these pathologies. In this review, epidemiological and clinical aspects, are
discussed.
Key Words: Eating disorders, children and adolescents.
Este trabajo fue recibido el 15 de Julio de 2002 y aceptado para ser publicado el 5 de Agosto de
2002.
INTRODUCCION
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en pases occidentales
industrializados en los ltimos decenios (0.5 a 1%), producindose la gran mayora de ellos en
mujeres de nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio en el 85% de los
casos, entre 13 y 20 aos (1,2).
En Chile no disponemos de informacin sobre la prevalencia de estos trastornos. La Dra. Behar
(3) public los resultados de un estudio en el que se aplic el Test de Actitudes Alimentarias y de
Trastornos Alimentarios, los que evalan el riesgo de evolucionar hacia algn trastorno de la
conducta alimentaria, encontrando en escolares de III y IV Medio de la V regin del pas que el
riesgo era de un 18%, en universitarias era 15% y en adolescentes con sobrepeso era del 41%.
No se ha publicado un seguimiento de estos grupos, lo que permitira evaluar la capacidad de
predecir TCA en estas jvenes.
Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos TCA son adolescentes de sexo femenino y
adultas jvenes, por lo que es evidente la influencia del gnero femenino en su gnesis, pero no
as en su etiopatogenia lo que es ms compleja (4,5). Varios autores han sugerido que la
orientacin del rol de gnero y particularmente la socializacin vinculada a la identidad genrica
femenina, coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, principalmente
durante el perodo de adolescencia y adultez temprana. A la edad escolar aparece la
preocupacin por la imagen corporal, la que se asocia con popularidad, inteligencia y xito y se
rechaza la gordura. Esta situacin se observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que
centran su ideal en un cuerpo delgado, en la prevalente focalizacin en la apariencia externa y la
trascendencia de esta figura en el xito social (6), tendencia que se acenta durante la
adolescencia. Por otro lado, los hombres tambin muestran aversin por el sobrepeso, pero con
menos preocupacin por engordar y no expresan tanta insatisfaccin con algunas partes de su
cuerpo como lo hacen las mujeres.
Tomando en cuenta que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del desarrollo
psquico a estas edades, como la autoestima, la autonoma y las habilidades sociales, adems de
las consecuencias potencialmente graves que produce en la salud fsica del adolescente, se
puede deducir la importancia que tiene el apropiado conocimiento y manejo de estas patologas.
En un intento por delimitar mejor las distintas entidades nosolgicas y unificar los criterios
diagnsticos, se han usado distintos manuales de diagnstico. Uno de ellos es la clasificacin
DSM-IV (7), que define las siguientes patologas: anorexia nervosa, bulimia nervosa, desorden
alimentario no especificado de otra manera (ED-NOS) y desorden de ingesta excesiva (BED)
Existen otros manuales que clasifican y definen a los trastornos de la conducta alimentaria,
como el DSM-PC (8), el que considera los siguientes trastornos: Dieta/imagen corporal,
atracones/conductas de eliminacin y variaciones-problemas
EPIDEMIOLOGIA

Se estima que la incidencia de la anorexia nervosa ha aumentado en los ltimos decenios, en


especial en los pases occidentales industrializados. Tambin se ha comprobado que es mayor en
el nivel socioeconmico medio y alto. Un 85% de los pacientes desarrollan la anorexia entre los
13 y los 20 aos de edad. La epidemiologa de la bulimia es ms compleja, en parte porque su
delimitacin como entidad nosolgica es ms reciente, por lo que los estudios de prevalencia
difieren por usar distintos criterios diagnsticos y tambin porque muchos casos pueden
mantenerse ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad de inicio es
generalmente ms tarda, siendo ms frecuente en los ltimos cursos del colegio y primeros de
la universidad (18 aos). Variantes leves en adolescentes (variantes y problemas del DSM-PC)
ocurren en un 5 a 10% adicional (9).
ETIOLOGIA
La etiologa de estos trastornos es compleja y no est totalmente resuelta. Existira una
combinacin de factores tales como los biolgicos (genticos y neuroqumicos); psicolgicos
(perfeccionismo, expectativas personales altas, tendencia a complacer las necesidades de los
dems y baja autoestima); familiares (padres sobreprotectores, ambiciosos, preocupados por el
xito, rgidos y evitadores de conflictos); como sociales (sobrevaloracin de la delgadez en la
mujer, junto con estmulos de ingesta de alimentos de alta densidad energtica). En las
pacientes bulmicas las familias son ms conflictivas, presentando sentimientos negativos e
inestables.
El modelo propuesto con mayor frecuencia seala que existiran factores predisponentes
individuales: psicolgicos, fsicos y socioculturales, que cuando estn presentes obligan al equipo
de salud a estar muy atentos para prevenir un TCA; ms aun si a los anteriores se suman
factores precipitantes, que determinan que la paciente inicie una dieta sin estar con sobrepeso u
obesidad, y procesos perpetuantes, que hacen que mientras ms se demore en iniciar el
tratamiento ms costar revertirlos (10), (tabla 1).

TABLA 1

FACTORES PREDISPONENTES
Ser mujer, especialmente en pases industrializados.
Tener historia familiar de trastornos alimentarios.

Herencia

Ser perfeccionista y complaciente con los dems.

Tener dificultad para comunicar las emociones negativas.

Tener dificultad para resolver conflictos.

Tener baja autoestima.

Tener padres sobreprotectores.

Experiencias de vida adversas (abuso sexual).

Presin del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal).

Desbalance en los neurotransmisores (serotonina).

Dieta (factor predictor ms importante, asociado a presiones individuales, interpersonales y


socioculturales).

FACTORES PRECIPITANTES
Dieta: precursor necesario, pero no suficiente para explicar la precipitacin.
Dinmica familiar y comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la apariencia,
peso o figura y/o eventos negativos como prdida afectiva, fracaso acadmico o conflicto
familiar.

Dificultad con las tareas del desarrollo en la transicin a la adultez.


Abuso sexual.
FACTORES PERPETUANTES
Procesos biolgicos relacionados con la desnutricin y la realimentacin (cambios en tasas
metablicas, funcin gastrointestinal, sistema endocrino, entre otros).
Procesos psicolgicos.

SNTOMAS Y SIGNOS
(A) ANOREXIA NERVOSA (AN)
Los sntomas de la anorexia se pueden manifestar desde los 10 a los 30 aos, pero la mayor
incidencia se produce entre los 12 y 18 aos. El comienzo generalmente pasa desapercibido para
la familia. A veces la decisin de bajar de peso va precedida por un evento precipitante, que no
siempre es reconocido por la paciente o su familia. Pronto las conductas tendientes a disminuir
la ingesta se organizan (ritual). No comen con la familia, esconden alimentos, sistematizan lo

que est permitido y prohibido comer, y a veces se asocia al uso de algunos medicamentos, a la
induccin de vmitos y de ejercicio intenso.
Cuando los padres se percatan de la importante baja de peso, empiezan a estar pendientes de lo
que come y generalmente se producen discusiones episdicas. Paralelamente aparecen
anormalidades conductuales como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al
aislamiento e insomnio.
Desde el punto de vista fsico se produce amenorrea que en general ocurre cuando hay una
prdida de peso significativa, la que en un 15% aparece inicialmente en relacin a una
restriccin alimentaria muy severa. La constipacin es frecuente; si la prdida de peso es
importante aparecen otros signos como extremidades fras, piel seca, prdida de pelo, lanugo,
letargia y anorexia. Adems aparece dificultad en la concentracin, dificultad para tomar
decisiones, irritabilidad, depresin y obsesividad por la comida. Cuando la prdida de peso es
mayor del 25% del peso ideal, puede aparecer hipotermia, acrocianosis, bradicardia,
hipotensin, ortostatismo, prdida de masa muscular, hipoglicemia y leucopenia (1,9,11).
CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
307.1 ANOREXIA NERVOSA (DSM-IV)
Aparece una negacin a mantener un peso corporal mayor que el mnimo normal (<85%) para
la edad y la talla o un IMC menor de 17,5 kg/m2 en adolescentes mayores; un miedo intenso a
subir de peso o ponerse gorda, aunque est presente en ese momento con un bajo peso corporal
; alteracin en la percepcin del peso y de su figura y en las mujeres post menrquicas ausencia
de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos.
En la anorexia nervosa el fenmeno central es el intenso miedo a engordar y la distorsin de la
imagen corporal. Los mtodos usados para bajar de peso son la dieta, el ejercicio (75%), y los
vmitos inducidos (20%).
Existen 2 subtipos de AN: La restrictiva y la purgativa, los cuales tienen diferencias en sus
manifestaciones clnicas, epidemiolgicas, psicopatolgicas, neurobiolgicas e incluso en las
caractersticas de la familia. El subtipo restrictivo es ms obsesivo y socialmente ms aislado. El
purgativo tienen mayor peso premrbido, una historia familiar de obesidad y mayores niveles de
impulsividad.
Las relaciones entre la anorexia y la bulimia son complejas. Ambos cuadros comparten la
preocupacin por el peso, la imagen corporal y el deseo de controlar el impulso de comer. De las
pacientes con anorexia un 40-50% pasan por la fase bulmica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con enfermedades somticas que producen prdida de peso entre ellas las
gastrointestinales, las endocrinas y neurolgicas y con otros trastornos mentales que presentan
trastornos de la conducta alimentaria como es la depresin.
(B) BULIMIA NERVOSA
La caracterstica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de perodos de restricciones
alimentaria con perodos de ingestin voraz ("atracones"), seguidos de vmitos autoinducidos y
uso de laxantes y/o diurticos. En muchos casos el cuadro se inicia a partir de una dieta para
adelgazar y luego se instalan los sntomas descritos.
Tpicamente los atracones se realizan en forma oculta, con gran vergenza en caso de ser
descubiertos. Tragan la comida sin saborearla. El atracn finaliza debido al malestar fsico que
produce o por factores externos. Al igual que en las anorxicas, siempre est presente el temor

a engordar y la preocupacin por la imagen corporal, lo que le produce gran ansiedad. Los
mtodos de eliminacin de lo ingerido son los vmitos autoinducidos (>85%), el uso de laxantes
(<15%), de diurticos (muy raro); el ejercicio (60%); y el ayuno (30%). Generalmente
consultan cuando llevan meses o aos con este problema.
Al examen fsico generalmente se encuentran eutrficas o con sobrepeso, con variaciones de
peso agudas y frecuentes. Puede encontrarse crecimiento de glndulas salivales, el signo de
Russel (erosiones y callosidades en las manos) y erosin del esmalte dentario por los vmitos.
Los sntomas psquicos ms frecuentes en la bulimia corresponden a la depresin.
307.51 BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV)
Ingesta en un discreto perodo de tiempo (menor a 2 horas) de una cantidad de comida que es
definitivamente mayor de la que la mayora de las personas podra comer en un perodo similar
de tiempo y bajo circunstancias similares;
sensacin de falta de control durante los episodios (sensacin de no poder parar de comer o
de controlar lo mucho que est comiendo);
conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, como son los vmitos autoinducidos; el
uso de laxantes, de diurticos, enemas u otros medicamentos; de ayuno; de ejercicios
excesivos. Deben presentar un promedio de episodios de al menos 2 por semana durante 3
meses.
307.50 DESORDEN ALIMENTARIO NO
ESPECIFICADO DE OTRA MANERA (DSM-IV)
Desordenes alimentarios que no encuentran el criterio de algn desorden especfico. Ejemplos de
este problema incluyen para las mujeres, que todos los criterios de AN se encuentren, excepto
que presente menstruaciones regulares; mujeres con todos los criterios para BN presentes,
excepto que la ingesta excesiva y los mecanismos compensatorios inapropiados ocurren menos
de 2 veces a la semana o con una duracin menor a 3 meses; otras conductas como escupir y
masticar repetidamente grandes cantidades de comida, sin tragar.
DESORDEN DE INGESTA EXCESIVA.
CRITERIOS DE INVESTIGACION
PROPUESTOS DSM-IV
Episodios recurrentes de ingesta excesiva; auto ingesta de grandes cantidades de comida en
corto tiempo y por falta de control sobre la ingesta durante el episodio.
Al menos debe presentar 3 de los siguientes hallazgos asociados: (1) comer ms rpido de lo
normal; (2) comer hasta sentirse disconfortablemente saciado; (3) ingesta de grandes
cantidades sin hambre; (4) comer slo por vergenza (5) disgusto, depresin o culpa por los
patrones alimentarios. Debe presentar una frecuencia de al menos 2 veces a la semana, por lo
menos por 6 meses.
PREVENCION
Existe una pregunta importante de responder: Se puede hacer algo para cambiar la presin
sociocultural del ideal de imagen corporal de la mujer?
Las terapeutas feministas intentan demostrar que los desrdenes alimentarios son una
consecuencia inevitable de una sociedad que devala la experiencia y los valores de la mujer,
objetivando su cuerpo y desacreditando amplias reas de logros femeninos pasados y presentes.

Beren y Chrisler (12), proponen que el tratamiento ms apropiado para la anorexia nerviosa y la
bulimia, debera incluir una terapia feminista, que realce las influencias socioculturales que
plasman los trastornos del hbito del comer y que reconozca la trascendencia de la autoestima,
el autocontrol y la fortaleza de estas pacientes. Las mujeres deben aprender a apreciar su
cuerpo y sentirse cmoda con el, visualizarlo como fuente de placer en vez de objetos de
sufrimiento y afliccin y que el hecho de ser delgadas no significa que obtendr de inmediato
una mayor autoconfianza, mas belleza o ser sexualmente mas atractiva (13).
Como medida preventiva para el preadolescente y adolescente se debera estimular el uso ms
selectivo de los medios de comunicacin social, los que colocan su atencin en la figura corporal,
favoreciendo la distorsin de la imagen corporal. Se recomienda a los profesionales ayudar a las
jvenes adolescentes a resistir la presin social para conformar los estndares no realistas de la
apariencia y proveer guas sobre nutricin, ideales corporales reales y logro de autoestima,
autoeficacia, relaciones interpersonales y capacidad de funcionamiento en las dificultades
cotidianas. El manejo teraputico debera ser concebido como un proceso integral, que involucre
simultneamente la mente, el soma y el espritu, para favorecer de esta manera las relaciones
saludables de las mujeres con su corporalidad y la alimentacin. De esta manera, la profilaxis de
los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la rehabilitacin individual, sino en el
cambio de las condiciones sociales que subyacen en su etiologa.
Programas de prevencin para disminuir el uso de dietas inadecuadas y mejorar la autoestima e
imagen corporal, han dado resultados contradictorios e incluso contraproducentes, el principal
problema es que son investigaciones que no han tenido un grupo control (14,15).
MANEJO
De acuerdo con la diversidad en los modelos causales, existen diferentes enfoques teraputicos.
Hay consenso en la necesidad que estos pacientes sean abordados por un equipo
multidisciplinario en el que debe estar presente un mdico, una nutricionista, un psiquiatra y un
psiclogo. Es primordial establecer una relacin de confianza con la paciente, mostrarle
comprensin, pero no permitir ser manipulado. Se debe negociar un plan o programa que ayude
al paciente a mantener su salud lo que incluye nutricin, psicoterapia individual y/o familiar y
generalmente psicofrmacos. Las adolescentes necesitan un compromiso cercano de sus padres.
Los objetivos iniciales del manejo teraputico de la anorexia son parar la baja de peso y para
posteriormente lograr un aumento de peso. En la bulimia es mantener un peso saludable para la
talla, mediado por alimentacin adecuada y una disminucin de la frecuencia de vmitos.
ESTRATEGIAS DE MANEJO
El patrn de comidas es altamente estructurado con 4 comidas y 1-3 colaciones al da. En las
pacientes con AN, y de acuerdo a la gravedad y al grado de cooperacin, la alimentacin ser
por va oral; en caso de no haber cooperacin puede ser a travs de sonda nasogstrica (SNG).
Hay que limitar los alimentos dietticos y enfocar una alimentacin saludable. Debe efectuarse
un control de peso por mdico o nutricionista. Registrar la ingesta de alimentos y nmero de
vmitos. Limitar actividad fsica. Con respecto a los medicamentos: en general, se pueden usar
los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina. Es importante establecer una relacin
de confianza con el paciente.
Respecto a la pregunta de cundo hospitalizar, constituye una decisin que debe ser considerada
cuidadosamente ya que implica interrumpir su vida familiar y escolar, adems del elevado costo
econmico que implica. Se consideran indicaciones de hospitalizacin el hecho que los
(9,11,16,17) signos vitales estn inestables, con ortostatismo; bradicardia severa (frecuencia
cardiaca menor de 45 latidos por minuto); hipotermia severa; hipotensin severa; o arritmia
cardaca. La presencia de una desnutricin severa, con prdida de ms del 25% del peso ideal; o
un peso menor al 75% del peso ideal; con detencin del crecimiento y desarrollo. Deshidratacin

alteraciones electrolticas. riesgo de presentar sndrome de realimentacin. Rechazo agudo a


alimentarse y emergencias psiquitricas.
Manejo intrahospitalario del paciente con AN
La hospitalizacin no siempre es percibida como algo negativo por la paciente y/o su familia,
pero debe tenerse en mente y advertirles que generalmente son hospitalizaciones prolongadas
de 4 a 12 semanas. Las metas son estabilizar la frecuencia cardiaca, la presin arterial, los
electrolitos plasmticos y la temperatura, iniciar la realimentacin y mejorar el estado
nutricional.
Se debe monitorizar los signos vitales cada 4 horas, con monitoreo cardaco, si es baja durante
la noche, vigilar al paciente las 24 horas del da. Evaluacin de ingesta diaria. Tomar el peso
cada maana despus de orinar. Medir la densidad urinaria en la maana. Al ingreso y segn el
riesgo de presentar un sndrome de realimentacin efectuar un ECG, ELP y perfil bioqumico.
Terapia nutricional: En el paciente con control ambulatorio se puede comenzar con 1500 caloras
en mujeres y 1750 en hombres, pero en pacientes muy comprometidos se debe iniciar slo con
un 20% ms de las caloras que ingera, previo al ingreso con la finalidad de disminuir el riesgo
del sndrome de realimentacin. Luego se puede aumentar 250 caloras por da, hasta alcanzar
la meta calrica. En general se respetan las comidas de los vegetarianos y no se permiten
productos dietticos.
Con respecto a los suplementos: si la comida no la ha terminado en 30 minutos, se ofrece un
equivalente suplementario, que iguale el contenido calrico de la comida. Si no es capaz de
tomarse el suplemento dentro de 10 minutos, se podra instalar una sonda nasogstrica.
Expectativas de aumento de peso: Se debe considerar como peso base el de la maana
siguiente al ingreso, despus de haber conseguido una adecuada hidratacin. Hay que pesar
cada maana al paciente sin ropa y despus de orinar. Se espera con estas medidas se detenga
la baja de peso y que una vez alcanzada una determinada cantidad de caloras (mayor que las
requeridas para mantencin), inicie el aumento de peso. El ejercicio no est permitido.
PRONOSTICO
La AN tiene un buen pronstico en 71-86% de los casos, pero los estudios de seguimiento
muestran que dos tercios de los casos persisten con alguna restriccin alimentaria y un tercio
mantiene el bajo peso. En un 50% permanece el temor a engordar.
La bulimia tiene un buen pronstico en 60% de los casos y regular en un 30% adicional. El mal
pronstico en la BN se asocia a la presencia de una depresin significativa, drogadiccin, a un
desorden de la personalidad coexistente o al antecedente de abuso sexual. La mortalidad de esta
enfermedad con un tratamiento adecuado es menor del 5%.
RESUMEN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en los ltimos decenios en
pases occidentales industrializados, producindose la gran mayora de las veces en mujeres, de
nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio entre los 13 y 20 aos.
Dado que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del desarrollo psquico propio
de esta edad, como son la autoestima, la autonoma y las habilidades sociales, adems de las
consecuencias potencialmente graves pero la salud fsica del adolescente, se deduce la
importancia que tiene un apropiado conocimiento y manejo de estas patologas. Este artculo
revisa la epidemiologa, el cuadro clnico y el manejo, de las patologas sealadas en la
clasificacin diagnstica del DSM-IV, que es la que habitualmente se usa en la clnica.

Palabras claves: Anorexia, bulimia, conducta alimentaria, escolares, adolescentes.


..
n estudio sobre personalidad, ansiedad y depresin en padres de pacientes con un
trastorno alimentario1
A study about personality, anxiety and depression in parents of patients with an eating
disorder

igo Ochoa De Alda2


Alberto Espina3
Mara Asuncin Ortego4
Este estudio ha sido financiado por la Universidad del Pas Vasco con la Beca 1/UPV 00006.231H-13710/2001.
1

Doctor en Psicologa. Terapeuta familiar. Profesor del Departamento de Personalidad, Evaluacin


y Tratamientos Psiclogicos de la Universidad del Pas Vasco.
2

Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Torremolinos. Servicio


Andaluz de Salud.
3

Psicloga. Terapeuta familiar. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Torremolinos. Servicio


Andaluz de Salud.
4

RESUMEN
Objetivo: estudiar la personalidad, ansiedad y depresin en padres de pacientes con un
trastorno alimentario (TA) y un grupo control.
Mtodo: una muestra de 100 familias (padre, madre e hija) cuyas hijas presentaban un TA
segn criterios diagnsticos del DSM-IV [32 con anorexia nerviosa restrictiva, 31 con anorexia
nerviosa bulmica y 37 con bulimia nerviosa] y un grupo control formado por 90 familias, fue
evaluada con el Eysenck Personality Questionnaire, el Beck Depression Inventory y la Self-Rating
Anxiety Scale.
Resultados: ambos padres presentan puntuaciones superiores en ansiedad, depresin,
neuroticismo y psicoticismo.
Discusin: estos resultados pueden estar asociados a la carga familiar, aunque tambin pueden
ser previos a la patologa de la hija y jugar algn papel etiolgico en la misma. En ambas
posibilidades el tratamiento en los TA podra verse mejorado con intervenciones sobre la carga
familiar y las caractersticas de personalidad de los padres.

ABSTRACT
Objective: to study personality, anxiety and depression in parents of patients in an eating
disorder sample (ED) compared with a control group.
Method: 100 families (consisting of father, mother and daughter) with a daughter suffering from
ED [DSM-IV] (32 with restrictive anorexia nervosa, 31 with bulimic anorexia nervosa and 37 with
bulimia nervosa], and a control group of 90 families) were evaluated with the Eysenck
Personality Questionnaire, the Beck Depression Inventory and the Self-Rating Anxiety Scale.
Results: parents in the experimental group presented higher scores in BDI, SAS, neuroticism
and psychoticism.
Discussion: these results could be associated with the family burden, even though it could be
pre-existent to the daughters pathology and play some etiological role. ED treatment could be
improved through interventions on family burden and parents personality.
Palabras clave
Trastornos alimentarios, Personalidad, Carga, Padres.
Key words
Eating disorders, Personality, Burden, Parents.

Introduccin
Numerosos autores (Crisp, Harding y McGuinness, 1974; Crisp, 1995; Gershon et al., 1984;
Hudson, Pope, Jonas, y Yurgelun-Todd, 1983; Johnson, Wood, Patton y Mann, 1988; Mcpherson,
1996; Rivinus, Biedereman y Herzog, 1984; Strober, Salkin, Burroughs y Morrell, 1982; Strober
y Humphrey, 1987; Vandereycken, 1994; Winokur, March y Mendel, 1980) han sealado que los
padres de pacientes con un trastorno alimentario (TA) presentaban ms trastornos afectivos y
mayor neuroticismo que los controles, y destacaban el posible valor etiolgico en la patologa de
las hijas. Strober (1981), Strober, Salkin, Burroughs y Morrell (1982) y Piran, Kennedy, Garfinkel
y Owens (1985) hallaron que los padres de las pacientes anorxicas bulmicas y bulmicas
mostraban una mayor patologa psiquitrica y ms trastornos de personalidad que los padres de
las pacientes con anorexia restrictiva. Por otra parte, varios estudios han mostrado que las
pacientes anorxicas restrictivas presentan menos psicopatologa que las anorxico-bulmicas y
las bulmicas (Casper, Hedeker y McClough, 1992; Cumella, Wall y Kerr-Almeida, 2000;
Dancyger, Sunday y Halmi, 1997; Espina, 2003; Hurt et al., 1997; Salvemini, et al., 2000;
Schork, Eckert y Halmi, 1994).
En una revisin de los estudios controlados sobre la interaccin familiar en la anorexia nerviosa,
Espina, Pumar, Garca y Ayerbe (1995) destacan que casi todos los estudios encuentran
diferencias significativas entre los familiares de pacientes anorxicas restrictivas y de
anorxicas-bulmicas, as como entre los familiares de personas con anorexia y bulimia. Las
familias de hijas con anorexia bulmica y especialmente con bulimia nerviosa seran ms
patolgicas, predominando la hostilidad, impulsividad y falta de empata parental.
Frente al planteamiento de que las alteraciones psicopatolgicas y de personalidad de los padres
pueden jugar un papel etiolgico en los TA, otros autores han planteado la cuestin en sentido
inverso, es decir, la patologa de las hijas pueden ser la causa de las alteraciones de los padres,

resaltando la carga que representa para la familia el tener un miembro con una enfermedad
psiquitrica. La carga objetiva se refiere a los problemas prcticos como las alteraciones en la
vida familiar, el aislamiento social y las dificultades econmicas. La carga subjetiva hace
referencia a las reacciones que los miembros de la familia experimentan, por Ej. Ansiedad,
depresin y sentimientos de prdida (Brown y Rutter, 1966; Carpentier, Lesage, Goulet, Lalonde
y Renaud, 1992; Fadden et al., 1987; Friedmann et al., 1997; Goldmann, 1982; Hammer, 1981;
Kendrick, 1999; Maurin y Boyd, 1990; Magliano et al., 1998; Platt, 1985). En nuestro pas,
Espina y Fernndez (1996) utilizando la Self-Rating Anxiety Scale (SAS) y elBeck Depression
Inventory (BDI) en padres de pacientes toxicmanos encontraron cuadros clnicos de ansiedad
(11,8% padres y 19,1% madres) y presencia de depresin (35,2% padres y 75% madres).
Espina et al. (2000) encontraron en padres de pacientes esquizofrnicos cuadros clnicos de
ansiedad (10% padres y 15% madres) y presencia de depresin (34% padres y 70% madres).
Sea causa o efecto del trastorno alimentario de las hijas, conocer el alcance de la patologa
ansiosa y depresiva, y las caractersticas de la personalidad de los padres, sigue siendo un tema
poco estudiado y que posee su importancia en la prevencin y tratamiento de los trastornos
alimentarios.
El objetivo de este trabajo es estudiar la personalidad, ansiedad y depresin en padres de hijas
con un trastorno alimentario (anorexia nerviosa restrictiva, anorexia bulmica y bulimia nerviosa)
comparados entre si y con un grupo control.

Mtodo
Participantes
190 familias (padre, madre e hija). En el grupo experimental (n = 100) las hijas padecan un
trastorno alimentario y fueron derivadas por la Asociacin Contra la Anorexia y la Bulimia de
Euskadi (ACABE). Los criterios de seleccin del grupo experimental fueron los siguientes:
diagnstico del trastorno alimentario segn la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), solteras, viviendo
en el hogar de los padres, con un rango de edad de 14-26 aos, con un mnimo de 6 meses de
enfermedad. Los criterios de exclusin fueron el estar recibiendo tratamiento psicoteraputico
y/o requerir ingreso hospitalario. 32 presentaban anorexia nerviosa restrictiva (ANR), 31
anorexia nerviosa sub-tipo bulmico (ANB) y 37 bulimia nerviosa purgativa (BN). De forma
paralela se recogieron datos de 90 familias de la poblacin general como grupo control que fue
homogneo con el grupo experimental teniendo en cuenta las caractersticas sociodemogrficas
de sexo, edad, medio, nivel econmico y estudios. Los criterios de seleccin del grupo control
fueron que nadie en la familia padeciera enfermedad fsica o psquica crnica, que las hijas no
tuvieran conductas purgativas, atracones o dietas y que puntuaran menos de 30 en el Eating
Attitudes Test (Garner y Garfinkel, 1979) y que puntuaran menos de 6 en el General Health
Questionaire-28 (Goldberg y Hillier, 1979).
Las caractersticas sociodemogrficas de los participantes eran: medio urbano (93,2%); nivel
socioeconmico bajo el 15,3%, medio el 40,5% y alto el 44,2%; eran estudiantes el 90,5% de
las hijas, de las cuales estudiaban bachiller el 52,6% y estudios universitarios el 36,3%. Tenan
bachiller elemental o inferior el 46,8% de los padres y el 68,4% de las madres; bachiller
superior y/o formacin profesional el 37,6% de los padres y el 15,3% de las madres. El 58,4%
de los padres tenan un rango profesional de titulacin media a trabajador cualificado, el 41,1%
de las madres eran amas de casa. Las caractersticas de enfermedad y sociodemogrficas de los
participantes en grupos de patologa y control, son descritas en la tabla 1.

Tenan antecedentes de trastornos depresivos diagnosticados y por los que haban recibido
tratamiento, previos a la enfermedad de la hija, el 21,9% de las madres del grupo ANR, el
22,6% del grupo ANB y el 21,6% del grupo BN. Los antecedentes de cuadros ansiosos en padres
y madres eran prcticamente inexistentes (4,3% madres y 6% padres). En los padres hallamos
que tenan antecedentes de abuso de sustancias (alcohol, cnnabis, cocana) el 21,9% del grupo
ANR, el 19,3% del grupo ANB y el 18,9% del grupo BN.
Variables e instrumentos
Se recogieron las variables sociodemogrficas y los antecedentes familiares y de historia de la
enfermedad con una escala "ad-hoc".
Los instrumentos utilizados fueron:
- Eating Attitudes Test (EAT) (Garner y Garfinkel, 1979) prueba autoaplicada de 40 tems que
evala las actitudes, sensaciones y preocupaciones en relacin con la comida, peso y ejercicio. El
punto de corte utilizado es 30.
- General Health Questionnaire (GHQ-28) (Goldberg y Hillier, 1979), Cuestionario autoaplicado
de 28 tems, sirve para evaluar el estado general de salud mental. El punto de corte utilizado es
6.
- Beck Depression Inventory (BDI) de Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh (1961). Es un
cuestionario autoaplicado de 21 tems. Los baremos para poblacin espaola son: depresin
ausente o mnima < 12; depresin leve 12-20; depresin moderada entre 21-29; depresin
grave > 30 (Conde y Franch, 1984).
- Self-Rating Anxiety Scale (SAS) (Zung, 1971). Es un cuestionario autoaplicado de 20 tems con
4 opciones de respuesta, una puntuacin superior a 44 indica la presencia de un cuadro ansioso,
(Conde y Franch, 1984).
- Eysenck Personality Questionnaire- Adult (EPQ-A) de Eysenck y Eysenck (1975). En los anlisis
hemos utilizado las puntuaciones directas y las T para poblacin espaola (TEA). Este
cuestionario tiene 4 escalas: Neuroticismo (N), Extraversin (E), Psicoticismo (P) y sinceridad
(S). Los rangos de centiles normativos utilizados han sido han sido los de la poblacin espaola
publicados en TEA. Hombres: N (65-35), E (65-40), P (65-35), S (40). Mujeres: N (65-35), E
(65-35), P (50), S (35). Las puntuaciones directas se utilizan en los anlisis cuantitativos,
mientras que las T y su trasformacin en centiles nos orientan sobre las desviaciones de la
normalidad.
Procedimiento
Las pacientes fueron evaluadas consecutivamente, segn nos las enviaban de ACABE. Cuatro
psiclogas entrenadas en la evaluacin de trastornos alimentarios realizaron entrevistas clnicas
con las pacientes para recoger informacin sobre la historia de la enfermedad, peso y altura,
aplicar las escalas de sntomas (EAT, BDI y SAS) y realizar el diagnstico segn criterios DSM-IV
(APA, 1994). A los padres se les recogi informacin sobre variables sociodemogrficas,
antecedentes psicopatolgicos personales, variables clnicas e historia de la enfermedad de la
hija y se les aplic el BDI, SAS y EPQ-A. El grupo control fue obtenido con caractersticas
sociodemogrficas anlogas al grupo experimental para que fueran grupos homogneos y fue
recogido de la poblacin general. A las hijas del grupo control se les aplic el EAT, GHQ-28, SAS
y BDI; a los padres se les aplic el SAS, BDI y EPQ-A.

Hemos dividido la muestra de dos formas: 1) En dos grupos, Trastorno de Alimentacin (TA) y
Control (CN); 2) En cuatro grupos: Anorexia nerviosa restrictiva (ANR), Anorexia nerviosa
bulmica (ANB), Bulimia nerviosa (BN), Control (CN).
Los anlisis estadsticos empleados han sido, anlisis multivariado de la varianza (MANOVA),
anlisis de la varianza de un factor (ANOVA) con comparaciones mltiples post hoc de tipo
Scheff, chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher para tablas de 2x2, regresin logstica, t-test y
correlaciones de Pearson. Los anlisis fueron realizados con el paquete estadstico Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) V. 10.

Resultados
Los ndices de consistencia interna obtenidos mediante el coeficiente alfa de Cronbach, para los
padres fueron: = 0.79 en el SAS; = 0.88 en el BDI. En las diferentes subescalas del EPQ
encontramos: = 0.81 en Neuroticismo; = 0.75 en Extraversin; = 0.73 en Psicoticismo,
y = 0.77 en Sinceridad. En las madres: = 0.80 en el SAS; = 0.85 en el BDI; = 0.86 en
Neuroticismo; = 0.77 en Extraversin; = 0.81 en Psicoticismo, y = 0.72 en Sinceridad.
Para estudiar si exista relacin entre las variables sociodemogrficas cuantitativas (edad del
paciente, edad del padre y edad de la madre) y los dos grupos (Trastorno Alimentario y Control),
realizamos comparaciones de sus medias mediante la T de Student, y no encontramos
diferencias significativas en ninguna de las tres variables. Para estudiar las variables
sociodemogrficas cualitativas (estudios, profesin, nivel socioeconmico y el medio de
residencia de la familia) utilizamos la Chi cuadrado y tampoco encontramos diferencias
significativas entre ambos grupos en ninguna de las variables estudiadas.
Para estudiar las diferencias entre los cuatro grupos, realizamos un anlisis multivariable de la
varianza (MANOVA) para las variables cuantitativas. Usando la variable grupo como un factor
intergrupos, el efecto global de grupo fue significativo ]Lambda de Wilks = 0,885, F(12,484.464)
= 1,909, p = 0,031). Para estudiar si existan diferencias entre los cuatro grupos, realizamos un
anlisis de la varianza (ANOVA). Encontramos que existan diferencias significativas en la
variable edad de la hija (F = 3,264, gl = 3, p = 0,013). Al realizar comparaciones mltiples con
la prueba post hoc de Scheff, observamos que existan diferencias significativas entre los
grupos Anorexia Restrictiva (ANR) y Anorexia Bulmica (ANB) (p = 0,032) respecto a la edad de
la hija, siendo menor la edad en ANR. Comparando las variables sociodemogrficas cualitativas
en los cuatro grupos, realizamos Chi cuadrado, sin encontrar diferencias estadsticamente
significativas respecto a las variables estudiadas y los cuatro grupos.
Un anlisis multivariante de la varianza (MANOVA) fue realizado con las 4 escalas del EPQ, el
SAS y BDI con los padres y madres por separado. En los padres, cuando la variable grupo fue
introducida como un factor intergrupos, el efecto global de grupo fue significativo [Lambda de
Wilks = .670, F(18,512.431) = 4.336, p < 0.0001]. En las madres el efecto global de grupo
tambin fue significativo [Lambda de Wilks = .512, F(18,512.431) = 7.602, p < 0.0001].
Un anlisis univariado de la varianza (ANOVA) fue realizado para estudiar si existan diferencias
entre los 4 grupos en las subescalas del EPQ, el SAS y el BDI. Podemos observar en la tabla
2 que en los padres existen diferencias estadsticamente significativas en las escalas
Neuroticismo y Psicoticismo, el SAS y el BDI. Al realizar comparaciones mltiples con la prueba
post hoc de Scheff, vemos que en estos, las diferencias significativas se hallan en:
Neuroticismo entre los grupos ANB vs. Bulimia (p = 0.036) y Control (p = 0.043) con medias
superiores en el grupo ANB; en Psicoticismo entre los grupos Control vs. ANB (p = 0.023) con

medias superiores en el grupo ANB; en el SAS entre Control vs. ANR (p = 0.048), y ANB (p <
0.0001), los padres del grupo control presentan medias inferiores en la escala de ansiedad; en el
BDI entre el grupo Control vs. ANR (p = 0.001), ANB (p < 0.0001), y Bulimia (p = 0.002), los
padres del grupo control presentan medias inferiores en la escala de depresin frente a los otros
tres grupos.
Al comparar los cuatro grupos en las subescalas del EPQ, SAS y BDI de las madres hallamos
diferencias estadsticamente significativas en todas las variables (ver tabla 3). Al realizar
comparaciones mltiples con la prueba post hoc de Scheff, vemos que en ellas, las
diferencias significativas se hallan en: Neuroticismo entre los grupos Control vs. ANR (p =
0.015), y Bulimia (p < 0.0001), las controles obtienen medias inferiores. En Extraversin entre
los grupos ANR y ANB (p = 0.004), las madres de pacientes anorxicas restrictivas son ms
introvertidas. En el SAS y BDI hallamos que las madres del grupo control presentan media
inferiores en las escalas de ansiedad y depresin que las de los otros tres grupos (p < 0.0001).
En los factores Psicoticismo y Sinceridad no hallamos significacin en la prueba post hoc de
Scheff.
Utilizando las puntuaciones T normativas en las escalas del EPQ (normal, bajo y alto), hemos
comparado los grupos en las 4 escalas. En la escala de neuroticismo vemos en la tabla 4 que
existen diferencias significativas entre los grupos en padres y madres. Al comparar los grupos
por pares hallamos diferencias estadsticamente significativas en neuroticismo de los padres
entre los grupos Bulimia vs. ANB (2 = 7.041, gl.2, p = 0.030), con puntuaciones ms bajas en
el grupo Bulimia; y entre los grupos ANB vs. Control( 2 = 7.560, gl.2, p = 0.023) con
puntuaciones ms altas en el grupo ANB. En las madres hallamos diferencias entre los grupo
Control vs. ANR (2 = 30.114, gl.2, p < 0.0001), ANB (2 = 10.055, gl.2, p = 0.007) y Bulimia
(2 = 36.800, gl.2, p < 0.0001) con menor neuroticismo en el grupo control. Tambin hallamos
diferencias entre los grupo ANB vs. Bulimia (2 = 6.291, gl.2, p = 0.023) con mayor
neuroticismo en el grupo Bulimia.
En la escala de Extraversin hallamos menor porcentaje de padres introvertidos en el grupo de
pacientes anorxicas restrictivas frente a los grupos ANB ( 2 = 6.067, gl.2, p = 0.048) y Control
(2 = 12.512, gl.2, p = 0.002). Al comparar los grupos Bulimia vs. Control hallamos mayor
porcentaje de padres introvertidos en el grupo Control ( 2 = 8.634, gl.2, p = 0.013). En las
madres hallamos mayor porcentaje de introvertidas en el grupo de pacientes anorxicas
restrictiva frente al grupo ANB (2 = 10.549, gl.2, p = 0.005) y Control (2 = 7.963, gl.1, p =
0.005). (Ver tabla 4).
En la escala de psicoticismo hallamos menor porcentaje de alto psicoticismo en los padres del
grupo de anorexia restrictiva vs. Grupo ANB (2 = 4.259, gl.1, p = 0.037) y vs. Grupo Bulimia
(2 = 10.968, gl.1, p = 0.001). En los padres del grupo Bulimia hallamos mayor porcentaje de
alto psicoticismo frente al grupo Control (2 = 5.871, gl.1, p = 0.015). En las madres de
pacientes anorxicas restrictivas hallamos mayor porcentaje de alto psicoticismo frente al grupo
Control ( 2 = 7.963, gl.1, p = 0.005). (Ver tabla 5).
En las escala de sinceridad no hallamos diferencias estadsticamente significativas entre los
grupos. En la tabla 5 se puede observar los casos con puntuaciones patolgicas en el SAS y BDI
en los 4 grupos. No hemos hallado diferencias estadsticamente significativas entre los tres
grupos con Trastorno Alimentario. Destaca que presentan sntomas depresivos (BDI > 11),
madres: 68,7% grupo ANR, 64,5% grupo ANB, 56,8% grupo BN. Mientras que los padres:
34,4% grupo ANR, 38,7% grupo ANB y 32,4% grupo BN. Respecto a la ansiedad, presentan
cuadros ansiosos (SAS >44), madres: 40,6% grupo ANR, 41,9% grupo ANB, 29,7% grupo BN.
Entre estos y el grupo control las diferencias son obvias debido a los criterios de seleccin de la
muestra.

Para estudiar las diferencias entre los grupos con y sin trastorno alimentario, hemos realizado
anlisis comparando el grupo control (n = 90) con el total de los grupos con Trastorno
Alimentario (n = 100) y hemos hallado diferencias estadsticamente significativas en:
psicoticismo de los padres (2 = 4.786, gl = 1, p = 0.020) y madres (2 = 6.163, gl = 1, p =
0.010); neuroticismo de las madres ( = 31.092, gl = 1, p < .0001); extraversin de los padres
(2 = 6.604, gl = 2, p = .037); y sinceridad de las madres ( 2 = 15.026, gl = 1, p < .0001). En
el grupo de una hija con un Trastorno Alimentario, ambos padres presentan porcentajes mayores
de alto psicoticismo, las madres mayor neuroticismo, los padres mayor porcentaje de casos no
extrovertidos ni introvertidos y las madres menor sinceridad. En el SAS y BDI, como es lgico las
diferencias son altamente significativas, presentando menos ansiedad los padres y madres del
grupo control.
Tras realizar una regresin logstica en que la variable dependiente es el grupo [Anorexia
Restrictiva (ANR), Anorexia Bulmica (ANB), Bulimia (BN) y Control CN)] y las independientes
Neuroticismo, Extraversin, Psicoticismo y Sinceridad, los resultados en los padres muestran que
la pertenencia al grupo ANR est influenciada por la sinceridad (B = -.121, p = 0.032). La
pertenencia al grupo ANB est influenciada por el neuroticismo (B = 9.741, p = 0.043) y el
psicoticismo (B = .319, p = 0.016). La pertenencia al grupo Bulimia est influenciada por el
psicoticismo (B = .375, p = 0.003), pronosticndose correctamente el 93,3 de los padres del
grupo control, el 3,1% del grupo ANR, el 12,9% del ANB y el 16,2% del Bulimia.
En las madres la pertenencia al grupo Anorexia Restrictiva est influenciada por el neuroticismo
(B = .112, p = 0.010), el psicoticismo (B = .383, p = 0.015) y la sinceridad (B = -.132, p =
0.030). La pertenencia al grupo Anorexia Bulmica est influenciada por el neuroticismo (B = .
101, p = 0.021), la extraversin (B = .153, p = 0.010) y la sinceridad (B = -.158, p = 0.008).
La pertenencia al grupo Bulimia est influenciada por el neuroticismo (B = .176, p < .0001) y la
sinceridad (B = -.167, p = 0.004), pronosticndose correctamente el 94,4 de las madres del
grupo control, el 21,9% del grupo ANR, el 12,39% del grupo ANB y el 35,4% del grupo Bulimia.
En la tabla 6 podemos observar las correlaciones entre las escalas del EPQ de ambos padres y el
SAS y BDI de padres, madres e hijas. En ellas destacan las correlaciones positivas entre
ansiedad y depresin de padre, madre e hija. Las relaciones positivas entre neuroticismo y
psicoticismo de los padres con la ansiedad y depresin de los 3 miembros de la familia. El
neuroticismo de las madres tambin correlaciona positivamente con la ansiedad y depresin de
los 3, mientras que el psicoticismo materno correlaciona positivamente con la ansiedad y
depresin de madre e hija. La extraversin de los padres correlaciona negativamente con
ansiedad y depresin de padres y madres. Al estudiar si los padres introvertidos y extrovertidos
se diferenciaban en el SAS y BDI no hemos hallado diferencias estadsticamente significativas.
Tambin hallamos correlaciones positivas entre el Eating Attitude Test de las hijas y la ansiedad
de las madres (r = .226, p = .024). Al correlacionar en el grupo TA (n = 100) las variables
clnicas de las hijas con el SAS y BDI de los padres no hemos hallado correlaciones significativas
entre los meses de enfermedad de la hija y el SAS BDI de los padres.

Discusin
Los porcentajes hallados en cuadros clnicos de ansiedad en los padres de los grupos con TA, son
semejantes a los hallados en nuestro pas en padres de pacientes esquizofrnicos (Espina et al.,
2000) y toxicmanos (Espina y Fernndez, 1996), pero en las madres son claramente superiores
en los trastornos alimentarios (37,1% en TA, 19,1% en las toxicomanas y 15% en la
esquizofrenia), lo cual puede ser debido al estrs que ocasionan los TA en la persona que se
hace ms cargo de la hija enferma, en nuestra cultura casi siempre las madres. En los diferentes
subgrupos de TA la ansiedad es ms elevada en las madres de pacientes con anorexia,

restrictiva y bulmica, frente a las de hijas con bulimia nerviosa, lo cual puede deberse a los
peligros que entraa la desnutricin, que obliga a las madres a estar muy alerta y volcarse en la
supervisin de sus hijas. Mientras que en las pacientes bulmicas el riesgo fsico es menos
aparente.
Respecto a la presencia de sintomatologa depresiva, los porcentajes hallados en los padres son
semejantes a los de padres de pacientes toxicmanos y esquizofrnicos, pero en las madres es
algo superior en las otras patologas (75% toxicomana, 70% esquizofrenia y 63,33% en TA),
(Espina y Fernndez, 1996; Espina et al., 2000). Piran et al. (1985) y Johnson et al. (1988)
encontraron historias familiares de depresin y de ansiedad en padres de pacientes con TA
anteriores a la aparicin de la patologa de la hija. Crisp (1995) seal que la ansiedad
prolongada y la vulnerabilidad a la depresin se dan en los padres de hijas con anorexia y
generalmente conllevan un peor pronstico en la enfermedad de la paciente.
Hemos hallado que en el 21,9% de las madres de las pacientes con TA existan antecedentes
depresivos, lo cual confirma lo sealado por los autores citados; pero el porcentajes de madres
con sntomas depresivos asciende al 63,3% en el momento actual, lo cual sugiere que, aunque
existan antecedentes de trastornos afectivos en las madres, la sintomatologa depresiva puede
ser causada o incrementada por la carga que supone tener un familiar con una enfermedad
crnica, como han sealado numerosos autores (Fadden et al., 1987; Friedmann et al., 1997;
Maurin y Boyd, 1990; Magliano et al., 1998; Platt, 1985). En cuanto a la ansiedad los
porcentajes hallados en las madres son muy superiores a los antecedentes (37,1% frente a
4,3%) y en los padres casi el doble (11,11% frente a 6%). Las fuertes correlaciones halladas
entre el SAS y BDI de ambos padres e hijas tambin sugieren que los trastornos afectivos de los
padres pueden estar asociados a la carga. Los meses de enfermedad no correlacionaban
significativamente con el SAS y el BDI de ambos padres, por lo que no parece que la duracin de
la enfermedad de la hija se asocie a sntomas de carga en los padres.
Respecto al EPQ, tambin hemos hallado fuertes correlaciones positivas entre neuroticismo y
psicoticismo de los padres con la ansiedad y depresin de padres e hijas. Estos rasgos de la
personalidad pueden ser predisponentes de la ansiedad y depresin, pero tambin pueden verse
incrementados por el estrs. El elevado psicoticismo puede ser una forma de bloquear las
emociones dolorosas, aunque tambin puede favorecer la ansiedad y depresin al no manejarse
adecuadamente con los sentimientos. Nuestros resultados sugieren que puede haber rasgos
patolgicos previos en ambos padres de hijas con TA, pero que la patologa de las hijas podra
actuar como desencadenante de patologas no presentes o incrementando las existentes.
McPherson (1996) hall que la depresin de padres con hijas con TA influa en la familia y en los
sntomas de los TA.
El hallazgo de que los padres de pacientes anorxicas bulmicas presentan puntuaciones ms
altas en neuroticismo que los controles y que los padres de pacientes bulmicas, y el que las
madres de hijas con un TA presenten mayor neuroticismo regresiones muestran que la
pertenencia a los grupos de TA est influenciada por el neuroticismo en las madres y en los
padres del grupo ANB, confirma estudios previos (Strober et al., 1982; Vandereycken, 1994;
Crisp, 1995).
En cuanto al psicoticismo, hemos visto que los padres de pacientes anorxico-bulmicas
mostraban puntuaciones ms elevadas que los de hijas con bulimia nerviosa y mayor porcentaje
de alto psicoticismo que los controles. Ambos padres de pacientes anorxicas restrictivas
presentaban menos psicoticismo que las de bulmicas y anorxicas bulmicas, y mayor
porcentaje de alto psicoticismo que los controles. En las regresiones la partencia a los grupos
ANB y BN estaba influenciada por el psicoticismo en los padres, mientras que en las madres al
grupo ANR. Estos resultados confirman estudios previos (Strober, 1981; Strober et al., 1982;
Piran et al., 1985) y, relacionndolo con el que las pacientes anorxicas restrictivas presentan

menos psicopatologa que las anorxico-bulmicas y las bulmicas, como sealbamos en la


introduccin, sugiere que quizs la patologa hallada en los padres de pacientes con conductas
purgativas juegue algn papel etiolgico en estos trastornos, como sugirieron Strober y
Humphrey (1987).
El que las madres de pacientes anorxicas restrictivas sean ms introvertidas que el resto
confirma el hallazgo de Strober et al. (1982) y puede estar asociado a que las anorxicas
restrictivas son ms introvertidas (Espina, 1998). Las correlaciones negativas entre extraversin
de los padres con el SAS y BDI de ambos padres puede deberse a que estos se aslan cuando
estn ansiosos y deprimidos, y cuando perciben a sus mujeres as. Aunque otra hiptesis posible
es que los padres introvertidos sean ms vulnerables a la ansiedad y depresin, y que al prestar
menos soporte a sus esposas, estas tambin soportarn peor la carga. Respecto a la sinceridad,
las regresiones muestran que la pertenencia a los grupos de trastorno alimentario est
influenciada por una menor sinceridad, lo cual puede deberse al deseo de parecer mejores
personas de lo que creen que son, quizs debido a la estigmatizacin y sentimiento de culpa por
tener una hija con un TA.
Nuestro hallazgos sugieren que las caractersticas psicopatolgicas y de personalidad de los
padres de pacientes con un TA deben ser tenidos en cuenta, ya sea como derivados de la carga
que sufren por la enfermedad de su hija, o como posibles factores etiolgicos de los TA. Desde la
carga, deberemos macin, desculpabilizndoles y ayudndoles a entender que sus sntomas son
una respuesta natural al sufrimiento que todos padecen al ver a su hija as. De esta manera la
familia se puede sentir empticamente reconocida y contenida, crendose ms fcilmente un
clima de colaboracin. Desde ah se pueden abordar los diferentes sntomas de los padres sin
que se sientan juzgados. Si los sntomas y rasgos de personalidad de los padres eran previos a
la patologa de la hija y ofrecer a las familias apoyo e informacin, desculpabilizndoles y
ayudndoles a entender que sus sntomas son una respuesta natural al sufrimiento que todos
padecen al ver a su hija as. De esta manera la familia se puede sentir empticamente
reconocida y contenida, crendose ms fcilmente un clima de colaboracin. Desde ah se
pueden abordar los diferentes sntomas de los padres sin que se sientan juzgados. Si los
sntomas y rasgos de personalidad de los padres eran previos a la patologa de la hija y pudieron
jugar algn papel etiolgico, ya sea a nivel de herencia gentica o ambiental, deberemos ser
muy cuidadosos no culpabilizndoles, comprender su patologa e intentar ayudarles en sus
dificultades para que toda la familia goce de mejor salud. En los dos casos los tratamientos
deberan ir dirigidos a ayudar a padres y pacientes, conjugando la psicoeducacin sobre TA y
carga con intervenciones especficas individuales y familiares.