Está en la página 1de 4

LA SEORA L

A. BALLESTEROS PRADOS, B. CORTS MORALES,


J. BECKER COSTA
Servicio de Psiquiatra
Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca

Supervisin
V. Molina Rodrguez
Facultativo Especialista de rea

INTRODUCCIN

on este caso se ha pretendido rendir homenaje al escritor judo checo Franz Kafka, autor de la magistral novela El Castillo (1926). En esta
obra, el seor K. acude a un pueblo perdido en las montaas para hacerse cargo
de su trabajo como agrimensor. Es un
objetivo en el que K. se afana en conseguir, pero que probablemente no conseguir lograr. Para ello se ve inmerso en
una kafkiana relacin con las gentes del
pueblo y el personal del castillo. La tenacidad del personaje para realizar, de manera infructuosa, su labor es comparable
a la que tenemos en ocasiones en Salud
Mental.
CASO CLNICO

Motivo de consulta

Mujer de 36 aos de edad que ingresa


en la Unidad de Agudos por alteraciones
conductuales (al parecer intent huir de
su casa por un balcn) con vivencias
comprensibles de miedo que podran ha-

ber condicionado una grave desorganizacin de la conducta. Previo a este ingreso y posterior al anterior, la paciente denunci a un vigilante de seguridad de
haberla violado; sin embargo, fue reconocida por gineclogos en Urgencias sin
evidencia alguna de esto.
Datos sociobiogrficos

Actualmente la paciente vive con su


padre. Tiene cuatro hermanos, tres de
los cuales viven en la ciudad, donde reside nuestra paciente, y el otro, en otra localidad distinta. Con su padre tiene una
relacin conflictiva. Dej los estudios de
Enseanza General Bsica a los 14 aos
y desde entonces vive en su casa.
Antecedentes personales

Anteced entes mdico-quirrgico s:


con 27 aos, en consulta de Medicina Interna, se la diagnostica de anemia hipocrmica y microctica. Es portadora de talasemia heterocigota. A los 30 aos de
edad recibe diagnstico en Endocrinologa de trastorno de conducta alimentaria
tipo bulimia y de obesidad de grado I con
ndice de masa corporal de 34,8 kg/m2.

138

Con 32 aos, en Neumologa, consulta


para dejar de fumar, pero no sigue tratamiento. La ltima consulta es en Urologa, donde es atendida por enuresis nocturna y tratada con un espasmdico
anticolinrgico hace 1 ao.
En cuanto a intervenciones quirrgicas se refiere, la primera se realiza a los
18 aos por apendicitis aguda gangrenosa. En la segunda ocasin fue intervenida quirrgicamente de un quiste en la
mueca izquierda.
Antecedentes psiquitricos: la paciente cuenta con mltiples ingresos en
la Unidad de Rehabilitacin, de donde
reiteradamente pide el alta voluntaria, la
ltima vez hace unos meses; asimismo,
constan un ingreso en esta Unidad de
Agudos con diagnstico de trastorno
adaptativo y otro en un hospital de da
con problemas de conducta de carcter
histeriforme aadidos a rasgos paranoides de personalidad que no conforman
un trastorno en el eje I. Hace 1 mes ingresa de nuevo en esta unidad, con alta
voluntaria, tras avisar ella misma al 112
para su ingreso por miedos aparentemente paranoides. Existen diagnsticos
previos del rango de las psicosis, que no
se han mantenido longitudinalmente.
Est siendo atendida por el programa de
seguimiento de casos, que informa de circunstancias del entorno probablemente
relevantes para la comprensin del cuadro, y coherentes con observaciones sobre
la conducta de la paciente y su entorno
objetivadas durante su estancia actual.
La paciente se ha encargado durante aos
de labores domiciliarias. Reciba viales
de risperidona depot con reducciones recientes de las dosis.
Antecedentes familiares

La madre est diagnosticada de esquizofrenia. La paciente se encarg durante


unos aos de los cuidados de su madre,
que actualmente reside en un centro de
larga estancia.

Examen fsico

Sin hallazgos de inters.

Exploracin psicopatolgica

A la exploracin, la paciente est consciente y orientada en tiempo y espacio. El


estado de nimo es disfrico, sin labilidad
emocional, pero con marcada tendencia a
la sobreexpresin emocional, que puede
contenerse verbalmente y que impresiona
de intenciones finalistas. El discurso es
formalmente adecuado; si bien en algunas
ocasiones poda ser coherente con un retraso intelectual, en otras evidencia una
riqueza de vocabulario incompatible con
ese retraso. No muestra actividad delirante consistente aunque s suspicacia respecto su familia u otras personas. En este
sentido, es muy destacable la gran evanescencia de sus manifestaciones aparentemente psicticas en las primeras semanas
del ingreso. Aunque se muestra afectivamente convencida en apariencia de la realidad de ideas de gran repercusin potencial en su vida, al cabo de pocas horas
estas convicciones desaparecen y son sustituidas sucesivamente por otras de similar relevancia pero distinto contenido. En
estas situaciones, al ser exploradas en
profundidad, se evidencia que la paciente
conoce la falta de veracidad de las mismas. No muestra alteraciones sensoperceptivas consistentes, si bien aparecen
manifestaciones evanescentes y de predominio pblico de sufrir fenmenos telepticos, sin que se pueda descartar que se
trate de fenmenos de mimetismo con
otros pacientes. No presenta ideas de
muerte ni ideacin autoltica.
Pruebas complementarias

Analtica: bioqumica y hemograma


normales; colesterol 123 mg/dl; triglicridos 66 mg/dl.
Test de embarazo: negativo en dos
ocasiones.
ECG: normal.

La seora L

Diagnstico

Eje I: trastorno facticio con sntomas psicolgicos.


Eje II: trastorno de la personalidad.
Eje III: talasemia heterocigota.
Eje IV: problemas ocupacionales (en
la actualidad sin empleo) y con el medio
social (sin apenas relaciones fuera de su
familia y relacin tensa con la figura paterna).
Eje V: puntuacin de 50 (deterioro
grave de su funcionamiento social y ocupacional).
Evolucin y tratamiento

Parte del ingreso se realiz en Zamora, al no haber camas disponibles en


nuestra Unidad de Hospitalizacin. All
se instaura tratamiento con olanzapina,
sin que se objetive mejora alguna, as
como tampoco en nuestra unidad en las
semanas siguientes con haloperidol ni
con la adicin de cido valproico. En su
estancia se evidencia cierta inquietud
psicomotriz, por lo que se decide pautar
propanolol, con mejora global del cuadro; aunque las ideas de violacin de su
padre no desaparecen, si bien las cuenta
con ms indiferencia. Esto hace suponer
la superposicin del cuadro de base cierta a acatisia, que coincide, por otra parte, con la instauracin de haloperidol en
su tratamiento.
Al alta se pauta tratamiento con haloperidol (gotas, 20-0-20 mg), cido valproico (solucin, 2-2-2 cm3), diazepam
(10-0-10 mg) y propanolol (10-0-0 mg).
Cabe destacar que en las sucesivas exploraciones aparece un elemento comn
de temor exacerbado a retornar a su domicilio, que, en otras ocasiones, negaba
explcitamente, y que en la nica entrevista con un contacto emocional ms verosmil asocia a episodios vitales traumticos hacia s misma y hacia otros
miembros de su familia, lo que en das
sucesivos niega. Su conducta era reitera-

tiva, tendente a lograr la atencin de


modo inmediato.
En la unidad, la paciente presenta
una conducta seudodisociada, que aparece en situaciones en las que no quiere colaborar: La paciente pega a otra paciente, a continuacin se le realiza sujecin
mecnica y cuando se intenta hablar con
ella repite constantemente No me atrae
de ustedes nadie, mostrando as resistencia activa a ser entrevistada. En algunas ocasiones, tal resistencia desaparece con maniobras de distraccin con
objetos transaccionales, pero, en este
caso, se requiere interrumpir farmacolgicamente el proceso.
En su estancia se objetiva una actitud
poco colaboradora, con test cognitivos
que revelan respuestas inexactas en partes simples de distintas pruebas cognitivas, como el test de Stroop o el Trail (A
y B), mientras que realiza bien otras partes ms complicadas, lo que es un cuadro
incompatible con cualquier afectacin
cognitiva con intento de exageracin del
mismo.
DISCUSIN

En un marco longitudinal en el tiempo, parece estar presente un trastorno


de la personalidad no especificado. Al
alta, en el eje I se plante diagnstico de
trastorno facticio con sntomas psicolgicos segn el DSM-IV-TR. Otra clasificacin lo encuadrara en un trastorno facticio no Munchausen (ms frecuente que
el Munchausen), que se suele dar en mujeres jvenes con estilos de vida conformistas y ms apoyo e intervencin de familia. Suelen ser pacientes pasivas e
inmaduras, y habitualmente tienen como
motivacin de su conducta asumir el papel
de enfermo sin existir estmulos externos
(lo que entrara en el mbito de la simulacin). La razn de esto se encuentran en
que el paciente recibe apoyo emptico manifiesto y est sometido a menos exigencias. Es un modo no patolgico de fun-

139

140

cionalismo que adopta el paciente por motivos patolgicos. Suele darse la seudologa fantstica, una fbula o fenmeno paraamnsico involuntario creado por su
descompensacin emocional.
Es frecuente que los resultados de
pruebas psicolgicas sean falsamente desfavorables o no tengan validez. Suele haber antecedentes de abusos sexuales en
las primeras pocas de la niez, con tras-

torno de las relaciones parentales y privacin emocional. Por esto a veces el paciente proyecta su hostilidad en su cuidador,
por lo que ste es rechazado y deseado al
mismo tiempo.
Este trastorno no es incompatible con
la presencia de otros tanto en el eje I
como en el II. Nadelson calific a tal
trastorno como una patologa lmite ms
que como un sndrome clnico aislado.

BIBLIOGRAFA
1. Eguluz Uruchurtu JI. Introduccin a la psicopatologa. Madrid: IM&C; 2001.
2. Mackinnon RA, Michels R, Buckley PJ. La entrevista psiquitrica en la prctica clnica. Barcelona:
Grupo Ars XXI; 2008.
3. Millon T, Davis RD. Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. Barcelona: Masson; 2004.
4. Othmer E, Othmer SC. DSM-IV-TR. La entrevista clnica. Tomo II. El paciente difcil. Barcelona:
Masson; 2003.