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GUIA DE VIGILNCIA
EM SADE
Volume nico
Braslia DF 2014
Guia de Vigilncia
em Sade
Editor geral
Jarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MS
Diagramao
CGDEP/SVS/MS
Editores Cientficos
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS
Deborah Carvalho Malta SVS/MS
Fbio Caldas de Mesquita SVS/MS
Carlos Augusto Vaz de Souza SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS
Pedro Luiz Tauil UnB/DF
Eliseu Alves Waldman USP/SP
Djalma Agripino de Melo Filho UFPE/PE
Projeto Grfico
Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS
Editora Executiva
Elisete Duarte SVS/MS
Capa
Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS
Editores Assistentes
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS
Renato Vieira Alves SVS/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Guia de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da
Sade, 2014.
812 p.
Modo de acesso <www.saude.gov.br/bvs>
ISBN 978-85-334-2179-0
1. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614.4 (036)
Catalogao na fonte Editora MS OS 2014/0292
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Guia de Vigilncia
em Sade
Braslia DF
2014
Sumrio
Apresentao | 9
Captulo 1
Influenza | 13
Doena Meningoccica | 41
Outras Meningites | 55
Captulo 2
Coqueluche | 87
Difteria | 105
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 123
Sarampo | 137
Rubola | 157
Sndrome da Rubola Congnita | 175
Varicela/Herpes Zster | 187
Ttano Acidental | 201
Ttano Neonatal | 213
Captulo 3
Botulismo | 225
Clera | 237
Doenas Diarreicas Agudas | 257
Febre Tifoide | 273
Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids | 285
Hepatites Virais | 311
Sfilis Adquirida e em Gestantes | 325
Sfilis Congnita | 333
Captulo 5
Hansenase | 345
Tuberculose | 379
Captulo 6
Febre Amarela | 419
Febre do Nilo Ocidental | 437
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 445
Captulo 7
Dengue | 459
Febre de Chikungunya | 483
Captulo 8
Doena de Chagas | 505
Leishmaniose Tegumentar Americana | 529
Leishmaniose Visceral | 547
Malria | 569
Captulo 9
Esquistossomose Mansoni | 605
Geo-Helmintases | 617
Tracoma | 623
Captulo 10
Hantaviroses | 637
Leptospirose | 651
Peste | 673
Raiva | 687
Captulo 11
Acidentes por Animais Peonhentos | 719
Captulo 12
Intoxicao Exgena | 741
Vigilncia em Sade do Trabalhador | 749
Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 761
Captulo 13
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 775
Equipe de Colaboradores | 803
Apresentao
Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo
do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em
1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVE
cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de
importncia na sade pblica no pas.
Diante de um novo contexto, em que novas estratgias e tecnologias foram incorporadas
s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuo
e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados
sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para a
proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem
como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizar
o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgias
e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas
transmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portaria
no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica.
O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade de
reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destes
problemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulo
fossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar as
prticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em
sade pblica.
Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textos
que compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e que
constituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento das
aes da vigilncia em sade no mbito do SUS.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de
contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias.
Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de alguns
textos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimento
impe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram
da elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/
MS e membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram
com empenho desta edio.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se
a autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas
recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do Sistema Nacional
de Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam
melhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira. Com as tecnologias de
comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa
a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas
evidncias ou estratgias.
Jarbas Barbosa da Silva Jr
Editor Geral
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CAPTULO
Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Influenza
INFLUENZA
CID 10: J11
Influenza sazonal
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distribuio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.
Sinonmia
Gripe e influenza humana.
Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alteraes em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos.
So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de
acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do
trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada
das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o
homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epidemias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.
Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves migratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.
Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.
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A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem
ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.
Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.
Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.
Manifestaes clnicas
Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e
prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a
tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,
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Influenza
principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sndome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, considera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.
Complicaes
Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com
doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis de
morbimortalidade.
As mais comuns so:
pneumonia bacteriana e por outros vrus;
sinusite;
otite;
desidratao;
piora das doenas crnicas;
pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas
com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas.
A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de
internaes hospitalares no pas.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.
Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente at o 7 dia de incio dos sintomas.
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo
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Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus e coronavrus.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infeces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respiratrios (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus
respiratrios
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da
amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia
Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza
Inconclusivo
(+)
Influenza
Repetir o protocolo de
RT-PCR em tempo real
Inconclusivo
(+)
Influenza
(-)
influenza
Protocolo de RT-PCR em tempo real
para outros vrus respiratrios
(-)
Influenza
(+)
Outros vrus
Caracterizao
antignica
Caracterizao
gentica
Resistncia aos
antivirais
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Imunofluorescncia
indireta (IFI)
(-)
Outros vrus
Influenza
Tratamento
Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza), so medicamentos de escolha (Quadro 1).
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Faixa etria
Tratamento
Adulto
Fosfato de
oseltamivir
Criana maior
de 1 ano de
idade
(Tamiflu)
Criana
menor de 1
ano de idade
>15kg a 23kg
>23kg a 40kg
>40kg
<3 meses
3 a 5 meses
6 a 11 meses
Zanamivir
Adulto
(Relenza)
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Influenza
Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.
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Fosfato de
oseltamivir
Faixa etria
Tratamento
Adulto
Criana
maior de 1
ano de idade
(Tamiflu)
Criana
menor de 1
ano de idade
Zanamivir
(Relenza)
15kg
>15kg a 23kg
>23kg a 40
kg
>40kg
<3 meses
3 a 11 meses
Adulto
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Influenza
Caractersticas epidemiolgicas
A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima temperado, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado naquelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.
Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por uma
nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes preocupaes
das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a possibilidade de haver
pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza A, inclusive com
troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao e impacto entre
os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena.
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Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunolgico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar as cepas dos vrus influenza circulantes no Brasil.
Avaliar o impacto da vacinao contra a doena.
Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena.
Identificar grupos e fatores de risco para influenza.
Responder a situaes inusitadas.
Detectar e oferecer resposta rpida circulao de novos subtipos que poderiam
estar relacionados pandemia de influenza.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Estudar a resistncia dos antivirais.
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Influenza
Definio de caso
Vigilncia sentinela
SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse e com incio
dos sintomas nos ltimos 7 dias.
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SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilncia universal de SRAG
Caso de SRAG indivduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturao de O2 <95% ou desconforto respiratrio. Deve ser registrado
o bito por SRAG independentemente de internao.
- Em >6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
- Em <6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, e sintomas respiratrios.
SRAG confirmado para influenza ou outro vrus respiratrio
Indivduo com SRAG pelo vrus influenza ou outro vrus respiratrio confirmado
por laboratrio.
Caso de SRAG para o qual no foi possvel coletar ou processar amostra clnica para diagnstico laboratorial e que tenha sido contato prximo de um caso
laboratorialmente confirmado ou pertena mesma cadeia de transmisso para
influenza.
Vigilncia de surto de SG
Surto em comunidade fechada ou semifechada ocorrncia de pelo menos trs casos de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
Surto em ambiente hospitalar ocorrncia de pelo menos trs casos de SG ou casos
e bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma determinada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sintomas, e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.
Critrio de confirmao de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das trs amostras coletadas.
Nessa situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, integrantes da mesma cadeia de transmisso, devero ser confirmados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).
Critrio de descarte de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratrio. Nessa situao, todos os demais casos de SG relacionados ao surto (mesma cadeia de transmisso) devero ser descartados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).
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Influenza
Notificao
O que deve ser notificado?
Caso de SRAG hospitalizado deve ser notificado de forma individual em sistema
informatizado especfico.
Surto de SG deve ser notificado de forma agregada no mdulo de surto do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no
campo Cdigo do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06.
Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente
notificada/informada.
Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado
especfico.
Investigao
Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial
Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar:
dados de identificao do paciente;
antecedentes de exposio;
tipo de contato com casos semelhantes (contato prximo, utilizao de ambiente
comum, entre outros);
caractersticas clnicas dos casos suspeitos, atentando para a existncia, no grupo
acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes
da doena. Atentar para:
- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada;
- verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;
- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;
- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao epidemiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero considerados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da investigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente,
mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.
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Influenza
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Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
higienizao das mos antes e aps contato com o paciente;
uso de Equipamentos de Proteo Individual EPI (avental e luvas, no contato com
sangue e secrees);
uso de culos e mscara se houver risco de respingos;
descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.
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Influenza
uso de EPI - avental e luvas, culos e mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou
PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte.
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Influenza
Medidas adicionais
Residentes sintomticos devem ser mantidos, na medida do possvel, em seus quartos. Se circularem, devero usar mascara cirrgica.
Limitar aglomerao, considerando a possibilidade de servir refeio no quarto.
Restringir movimentao dos profissionais que atuam em reas onde h doentes
para reas no atingidas pelo surto.
Evitar novas admisses ou transferncia de sintomticos.
Caractersticas epidemiolgicas
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola,
entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracterstica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.
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Notificao
Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
Telefone: 0800-644-6645
E-mail: notifica@saude.gov.br
Site: www.saude.gov.br/svs.
Bibliografia
AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITRIA (Brasil). Bulario Eletrnico. Relenza Glaxosmithkline Brasil Ltda. Disponvel em: <<http://www.anvisa.gov.
br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=5076412013&pIdAne
xo=1668610>. Acesso em: 29 set. 2014.
______. Resoluo n 306, de 7 de dezembro de 2004. Regulamento Tcnico para o Gerenciamento de Resduos de Servios de Saude Disponvel em: <http://portal.anvisa.gov.
br/wps/wcm/connect/10d6dd00474597439fb6df3fbc4c6735/RDC+N%C2%BA+306,
+DE+7+DE+DEZEMBRO+DE+2004.pdf?MOD=AJPERES> Acesso em: 29/09/2014.
ALLSUP, S. et al. Is influenza vaccination cost effective for healthy people between ages 65
32
Influenza
33
34
Influenza
WANG, C. S.; WANG, S. T. Reducing major cause-specific hospitalization rates and shortening stays after influenza vaccination. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 1, n.
39, p. 1604-1610, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza, 2011. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
publications/2011/9789241548090_eng.pdf>. Acesso em: jun. 2012.
ZAMAN, K. et al. Effectiveness of Maternal Influenza Immunization in Mothers and Infants. N. Engl. J. Med., Waltham, Mass., v. 359, n. 1555-1564, 2008.
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Anexo A
Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de
amostras para diagnstico laboratorial de influenza
Coleta de amostras
Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave
(apresentando ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras
clnicas de secreo de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para
deteco de vrus respiratrio.
Sndrome gripal (SG) a coleta deve ser realizada nas unidades sentinelas mediante
o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de cinco casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
Sndrome respiratria aguda grave (SRAG) a coleta deve ser realizada em todos
os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
Surto de SG: devem ser coletadas amostras clnicas de no mximo trs casos de SG
que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.
Tcnica para a coleta
Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da
influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados
nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos
e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as
lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior
parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.
Na impossibilidade de utilizar a tcnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
No dever ser utilizado swab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.
36
Influenza
Swab nasal
Swab oral
37
Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
regio central dos brnquios (hilar), dos brnquios direito e esquerdo e da traqueia
proximal e distal;
parnquima pulmonar direito e esquerdo;
tonsilas e mucosa nasal;
fragmentos do miocrdio (ventrculo direito e esquerdo), do sistema nervoso central
(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
espcimes de qualquer outro rgo, mostrando aparente alterao macroscpica,
podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contempladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.
Acondicionamento das amostras
Para diagnstico viral
As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qualquer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual,
devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnstico diferencial bacteriano
As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qualquer
outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual,
devem ser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diagnstico.
Para diagnstico histopatolgico
A coleta de amostras para realizao do diagnstico histopatolgico deve ser feita
observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia.
Acondicionar as amostras em frasco de vidro, com boca larga, com formalina tamponada a 10%.
Utilizar parafina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de
carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.
38
Influenza
39
Doena Meningoccica
DOENA MENINGOCCICA
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica;
A39.2 Meningococcemia aguda
Caractersticas gerais
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma
de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite
meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.
Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel,
pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica permite a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y
e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia da doena
invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados em sorotipos
e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de membrana externa
PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que responsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo conferida
pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no uso e formulao das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.
Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao
assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre
frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos perodos
endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.
Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infectadas, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.
Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.
41
Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningoccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro
e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos
sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm
exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.
Perodo de transmissibilidade
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eliminada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.
Manifestaes clnicas
A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico,
que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningoccica torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes
(Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite meningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.
42
Doena Meningoccica
Sinais/sintomas
Doena meningoccica
(meningite meningoccica
com meningococcemia)
Meningococcemia
NS
NS
Sinais e sintomas mais especficos
Petquiasb
Rigidez na nuca
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na cor da pele
Choque
Hipotenso
Dor na perna
Extremidades frias
Abaulamento da fontanelad
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio
Fonte: Nice (2010).
Legenda:
NS
b
c
43
Complicaes
As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica.
Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos
nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:
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Doena Meningoccica
Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para identificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
Exame quimiocitolgico do LCR permite a contagem e o diferencial das clulas;
e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corpreos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e
soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa),
detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com
outros agentes.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontramse no Anexo A do texto Outras Meningites.
Diagnstico diferencial
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgica (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.
45
Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, alm
das formas virais e outras causas de meningoencefalite.
Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.
Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica
Crianas
Adultos
Antibiticos
Dose (endovenosa)
Intervalo
Penicilina ou
200.000-400.000UI/kg/dia
4/4 horas
Ampicilina ou
200-300mg/kg/dia
6/6 horas
Ceftriaxone
100mg/kg/dia
12/12 horas
Ceftriaxone
2g
12/12 horas
Durao
5 a 7 dias
7 dias
O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a respeito da influncia favorvel ao prognstico.
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos.
O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas.
Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos
casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes
de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram
o C e o B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005,
um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes
regies do pas.
46
Doena Meningoccica
Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta incidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica conjugada contra o
sorogrupo C foi introduzida no calendrio de vacinao da criana.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica da doena meningoccica no pas.
Detectar surtos precocemente.
Orientar a utilizao e avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.
Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis circulantes.
Monitorar o perfil da resistncia bacteriana das cepas de N. meningitidis identificadas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca e outros sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski), convulses e/ou manchas
vermelhas no corpo.
Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, alm de sinais e sintomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e cujo diagnstico seja confirmado por meio dos exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/
ou Ltex.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e que apresente histria
de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado
nenhum deles.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com bacterioscopia da
amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com clnica sugestiva de
doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
47
Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.
Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de
residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas
identificadas na investigao como contato prximo do caso.
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames de sangue/soro e/ou LCR e/ou raspados de leses petequiais encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.
- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.
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Doena Meningoccica
49
Anlise da situao epidemiolgica da doena meningoccica utilizando os indicadores de morbimortalidade: incidncia, mortalidade e letalidade por faixa etria,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
Anlise de indicadores operacionais da vigilncia: oportunidade de realizao da
quimioprofilaxia, oportunidade de investigao e encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas confirmadas por critrio laboratorial, cobertura vacinal, entre outros.
Encerramento dos casos
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso.
O encerramento de um caso de doena meningoccica pode ser realizado pelos seguintes critrios:
critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou Ltex) caso com identificao da N. meningitidis na cultura de amostras clnicas, ou com deteco do DNA
da bactria por PCR na amostra clnica, ou com presena de antgenos bacterianos
na amostra clnica detectados por CIE ou Ltex.
critrio laboratorial inespecfico (bacterioscopia) caso com presena de diplococos Gram-negativos na amostra clnica.
critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato prximo com caso confirmado por critrio laboratorial especifico
em um perodo anterior, de at 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
critrio clnico caso de meningococcemia ou de meningite meningoccica associada meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
necropsia bito com achados anatomopatolgicos compatveis com meningite
meningoccica e/ou meningococcemia.
Verificar, na tabela de inconsistncia entre Etiologia e Critrio Diagnstico, no
Anexo C do captulo Outras Meningites, se o critrio de confirmao est consistente
com a etiologia.
Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.
50
Doena Meningoccica
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias aps o
incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
A quimioprofilaxia tambm est indicada para o paciente no momento da alta ou na
internao no mesmo esquema preconizado para os contatos prximos, exceto se o tratamento da doena foi realizado com ceftriaxona.
No h recomendao para os profissionais da rea de sade que atenderam o caso de
doena meningoccica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (intubao orotraqueal, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de equipamento de
proteo individual adequado (EPI).
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena. Alternativamente, outros antibiticos podem ser utilizados para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendao para uso
preferencial e/ou restrito da rifampicina, alm do tratamento da tuberculose no pas, visa
evitar a seleo de cepas resistentes de meningococos.
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo mdico assistente.
Quadro 3 Esquema quimioprofiltico indicado para doena meningoccica
Droga
Idade
<1 ms
Rifampicina
Crianas 1
ms e adultos
Dose
5mg/kg/dose
12/12 horas
12/12 horas
Durao
2 dias
<12 anos
125mg; intramuscular
12 anos
250mg; intramuscular
>18 anos
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Intervalo
Dose nica
Dose nica
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Todos os contatos prximos de um caso de doena meningoccica, independentemente do estado vacinal, devero receber a quimioprofilaxia. importante observar o carto de vacina. As crianas menores de 1 ano que no so vacinadas
devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o carto vacinal.
Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
Est disponvel no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Programa Nacional
de Imunizao (PNI/MS). A imunizao primria consiste de duas doses, aos 3 e 5 meses
de vida, e o reforo entre 12 e 15 meses de idade.
Tambm ofertada nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situaes:
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose.
Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids.
Implante de cclea.
Doenas de depsito (distrbios bioqumicos, geneticamente determinados, nos
quais um defeito enzimtico especfico produz um bloqueio metablico que pode
originar uma doena, por exemplo: doena de Tay-sachs, doena de Gaucher e
doena de Fabry).
Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas no referido manual.
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
imunobiolgico. Os eventos adversos so eritema, endurao e dor/sensibilidade no local
da injeo, febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diarreia, vmitos, cefaleia, vesculas, dermatite (inflamao da pele), urticria e prurido. H
relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas).
52
Doena Meningoccica
Definio
Caso primrio
Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
confirmado
Caso coprimrio
Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
do caso primrio
Caso secundrio
Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio
Portador
Surto
Surto comunitrio
Surto institucional
Taxa de ataque
primria
(casos/100.000hab.)
53
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54
Outras Meningites
OUTRAS MENINGITES
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias
Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.
Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bactria est associada a um dos seguintes fatores:
idade do paciente, porta de entrada ou foco sptico inicial;
tipo e localizao da infeco no sistema nervoso central (SNC);
estado imunitrio prvio;
situao epidemiolgica local.
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite esto listados a seguir.
Neisseria meningitidis (meningococo)
No Brasil a principal causa de meningite bacteriana (tratada em captulo sobre Doena Meningoccica).
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Bactria gram-positiva com caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares.
alfa-hemoltico e no agrupvel. Possui mais de 90 sorotipos capsulares, imunologicamente
distintos, que causam doena pneumoccica invasiva (meningite, pneumonia bactermica, sepse e artrite) e no invasiva (sinusite, otite mdia aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia).
Haemophilus influenzae
Bactria gram-negativa que pode ser classificada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F),
a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O H. influenzae, desprovido de
cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces
assintomticas ou doenas no invasivas, tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em
crianas quanto em adultos.
55
Outras bactrias
Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp. especialmente os do grupo B; Streptococcus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus; Pseudomonas
aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp.
Reservatrio
O principal o homem.
Modo de transmisso
Em geral de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees
da nasofaringe.
Perodo de incubao
Em geral, de 2 a 10 dias, em mdia 3 a 4 dias. Pode haver alguma variao em funo
do agente etiolgico responsvel.
Perodo de transmissibilidade
varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e
tratamento.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico, em geral, grave e caracteriza-se por febre, cefaleia, nusea, vmito,
rigidez de nuca, prostrao e confuso mental, sinais de irritao menngea, acompanhadas
de alteraes do lquido cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doena podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar tambm convulses,
paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos
fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
A irritao menngea associa-se aos seguintes sinais:
Sinal de Kernig resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de flexo, relativamente ao tronco.
56
Outras Meningites
Complicaes
As principais complicaes so perda da audio, distrbio de linguagem, retardo
mental, anormalidade motora e distrbios visuais.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite bacteriana so:
cultura (padro ouro) LCR, sangue, raspado de leses petequiais ou fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro, e outras amostras;
aglutinao pelo ltex LCR e soro;
contraimuneletroforese (CIE) LCR e soro;
bacterioscopia direta LCR e outros fluidos estreis;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), causando turvao, cuja
intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo dessas clulas (Quadro 1).
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e
detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites
bacterianas.
57
Meningite bacteriana
Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose
Protenas
totais
Globulinas
Leuccitos
Turvo
Branca-leitosa ou
ligeiramente xantocrmica
Diminudos
Diminuda
Meningite tuberculosa
Lmpido ou ligeiramente turvo
(opalescente)
Referncia
Lmpido
Diminudos
Diminuda
Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 750mEq/L
45 a 100mg/dL
Aumentadas
Aumentadas
15 a 50mg/dL
Positiva (Gama-globulina)
200 a milhares (neutrfilos)
0 a 5/mm3
Incolor ou xantocrmica
Tratamento
O tratamento com antibitico deve ser institudo assim que possvel. A adoo imediata do tratamento antibitico no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico,
seja LCR, sangue ou outros espcimes clnicos, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita, preferencialmente, antes de iniciar o tratamento ou o mais prximo possvel
desse momento.
O tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da
doena e importante para o prognstico satisfatrio.
O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
reposio de lquidos e cuidadosa assistncia.
De maneira geral, o tratamento antibacteriano feito de maneira emprica, pois o
agente etiolgico desconhecido; toma-se como base o conhecimento dos agentes bacterianos prevalentes na comunidade, assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana,
nas diversas faixas etrias.
A durao do tratamento antibitico em pacientes com meningite bacteriana varia de
acordo com o agente isolado e deve ser individualizada de acordo com a resposta clnica.
O esquema recomendado para doena meningoccica est apresentado no texto
especfico.
58
Outras Meningites
Penicilina cristalina
Cefotaxima
Amicacina
Gentamicina
Idade
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias
Intervalo (horas)
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
6 em 6
12 em 12
12 em 12
8 em 8
12 em 12
12 em 12
8 em 8
Patgeno
Antibitico
Dose diria
Intervalo (horas)
Durao (dias)
Penicilina G ou
Ampicilina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
200.000 a 400.000UI/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200mg/kg/dia
4 em 4
6 em 6
12 em 12
6 em 6
Ceftriaxona ou
100mg/kg/dia
12 em 12
Cefotaxima
Vancomicina +
cefalosporina de 3
gerao+ rifampicina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
200mg/kg/dia
60mg/kg/dia
100mg/kg/dia
20mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200 mg/kg/dia
6 em 6
6 em 6
12 em 12
12 em 12
12 em 12
6 em 6
Ceftriaxona ou
100mg/kg/dia
12 em 12
200mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia
6 em 6
8 em 8
21
30mg/kg/dia
12 em 12
21
Streptococcus pneumoniae
Sensvel penicilina
Resistncia intermediria penicilina
Resistente penicilina e sensvel
cefalosporina de 3 gerao
Resistente penicilina e
cefalosporina de 3 gerao e sensvel
rifampicina
H. influenzae
Outros bacilos gram-negativos (E. coli,
Klebsiella sp)
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes
Cefotaxima
Ceftazidima
Ampicilina +
Amicacina
10 a 14
7 a 10
21
59
Adultos
A antibioticoterapia, segundo etiologia, deve ser ajustada de acordo com resultados do
teste de sensibilidade (Quadro 4).
Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundo
etiologia
Agente
Antibitico
Dose
Intervalo
(horas)
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Durao
(dias)
7
Ceftriaxone
12 em 12
2g
Endovenosa
Enterobactrias
Pseudomonas
Via de administrao
10 a 14
Meropenem
8 em 8
Resistncia bacteriana
H. influenzae
Aproximadamente 30% dos isolados de H. influenzae sorotipo b (Hib) produzem betalactamases e, portanto, so resistentes ampicilina. Estas cepas produtoras de beta-lactamase permanecem sensveis s cefalosporinas de terceira gerao.
S. pneumoniae
Apesar de existirem diferenas geogrficas marcantes na frequncia de resistncia do
pneumococo s penicilinas, as taxas vm aumentando progressivamente. Estudos realizados em nosso meio demonstram que a incidncia de isolados em amostras de LCR no
susceptveis penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstram
que, ainda no nosso meio, a resistncia do pneumococo s cefalosporinas de terceira gerao ainda baixa.
Nos casos de meningite por pneumococos resistentes penicilina e cefalosporinas,
deve-se utilizar a associao de vancomicina com uma cefalosporina de terceira gerao
(cefotaxima ou ceftriaxona). Dever ser adicionada a rifampicina ao esquema nas seguintes
situaes:
piora clnica aps 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de terceira gerao;
falha na esterilizao liqurica; ou
identificao de pneumococo com CIM 4g/mL para cefotaxima ou ceftriaxona
(Quadro 3).
A vancomicina, em funo de sua baixa penetrao liqurica, no deve ser utilizada
como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.
60
Outras Meningites
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, as principais causas de meningite bacteriana, de relevncia para a sade pblica, so as causadas por Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae
(pneumococo) e Hib.
O pneumococo a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. Tambm
responsvel por outras doenas invasivas, como pneumonia, bacteremia, sepse e doenas
no invasivas, como otite mdia, sinusite, entre outras. No Brasil, as crianas de at 2 anos
de idade so as mais acometidas pela meningite pneumoccica. Em 2010, a vacina conjugada 10-valente, que protege contra dez sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada no
calendrio de vacinao da criana para crianas menores de 1 ano de idade.
Em 1999, foi introduzida no pas a vacina contra o Hib, responsvel por vrias doenas
invasivas, como meningites e pneumonias, sobretudo em crianas. O Hib era a segunda
causa mais comum de meningite bacteriana no Brasil, sendo responsvel por uma incidncia mdia anual em menores de 1 ano de 23,4 casos/100.000 hab. at 1999. Observou-se,
aps a introduo da vacina, reduo de mais de 90% no nmero de casos, incidncia e
nmero de bitos por meningite por H. influenzae.
61
Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral
Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por vrus.
Agente etiolgico
Os principais so os vrus do gnero Enterovrus. Neste grupo esto includos os trs
tipos de poliovrus, 28 tipos antignicos do vrus echo, 23 tipos do vrus coxsackie A, seis
do vrus coxsackie B e cinco outros enterovrus.
Entretanto, outros vrus tambm podem causar meningite viral (Quadro 5).
Quadro 5 Lista dos principais agentes etiolgicos da meningite viral
RNA
DNA
Enterovrus
Arbovrus
Vrus da caxumba
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
HIV 1
Vrus do sarampo
Adenovirus
Vrus do grupo herpes
Varicela-zster
Epstein-Barr
Citomegalovrus
Reservatrio
O principal o homem.
Modo de transmisso
Nas infeces por enterovrus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer tambm
por via respiratria.
Perodo de incubao
Para os enterovrus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.
Perodo de transmissibilidade
No caso dos enterovirus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelas
vias areas superiores por perodos que variam de 10 a 15 dias.
Vulnerabilidade
As crianas constituem o grupo mais vulnervel s infeces causadas pelos
enterovrus.
62
Outras Meningites
Manifestaes clnicas
Quando se trata de enterovirus, as mais frequentes so: febre, mal-estar geral, nusea
e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, aps cerca de 1 a 2 dias, de sinais de
irritao menngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vmitos.
importante destacar que os sinais e sintomas inespecficos que mais antecedem e/
ou acompanham o quadro da meningite assptica por enterovirus so: manifestaes gastrointestinais (vmitos, anorexia e diarreia), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgia
e erupo cutnea.
Em geral o restabelecimento do paciente completo, mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personalidade. A durao do quadro geralmente inferior a uma semana.
Complicaes
Em geral, nos casos de enterovirus no h complicaes, a no ser que o indivduo seja
portador de alguma imunodeficincia.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema importncia para a vigilncia epidemiolgica, quando se trata de situao de surto.
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiolgico:
sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) soro;
isolamento viral em cultura celular lquor e fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro e outras amostras;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), que em geral nas meningites
virais, devido baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente o aspecto do lquor;
porm, existem alteraes bioqumicas e celulares, de acordo com o Quadro 6.
Quadro 6 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para
meningites virais
Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose
Lmpido
Incolor ou opalescente
Incolor
Normal
Normal
Discretamente aumentadas
Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 a 750mEq/L
45 a 100mg/dL
15 a 50mg/dL
Globulinas
Negativa ou positiva
Leuccitos
5 a 500 linfcitos
1 a 100 linfcitos
0 a 5mm3
63
Nos Anexos A e B esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites virais.
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras encefalites e meningoenfelalites.
Tratamento
O tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com avaliao criteriosa e acompanhamento clnico.
Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV
1 e 2 e VZV) com aciclovir endovenoso.
Na caxumba, a gamaglobulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de
orquite, porm no melhora a sndrome neurolgica.
Caractersticas epidemiolgicas
As meningites virais tm distribuio universal. Podem ocorrer casos isolados e surtos
principalmente relacionados aos enterovrus. A frequncia de casos se eleva nos meses do
outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
A partir de 2004, foi desencadeada a implantao do diagnstico laboratorial das meningites virais, com o objetivo de se conhecer melhor os agentes virais causadores deste
agravo no pas.
64
Outras Meningites
Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.
Agente etiolgico
Destacam-se os fungos do gnero Cryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii. Entretanto, outros agentes, como protozorios e helmintos,
tambm podem ocasionar meningite (Quadro 7).
Devido importncia da etiologia fngica, em especial da meningite criptoccica, este
captulo ser direcionado especificamente a este tema.
Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningite
Fungos
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans
Candida tropicalis
Histoplasma capsulatum
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus
Protozorios
Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi
Plasmodium sp
Helmintos
Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat de aves, madeira em decomposio em rvores,
poeira domiciliar, outros habitat como de morcegos e outros animais; onde houver
concentrao estvel de matria orgnica, pode representar fontes ambientais potenciais
para a infeco. Alm de pombos, outras aves tambm so importantes reservatrios,
sobretudo aquelas relacionadas criao em cativeiro no ambiente domstico, como
canrios e periquitos.
Modo de transmisso
Geralmente ocorre devido inalao das formas leveduriformes do ambiente.
Perodo de incubao
Desconhecido. Casusticas brasileiras exibem mdia de surgimento de sinais e sintomas entre 3 semanas e 3 meses antes da admisso, mas individualmente pode variar de 2
dias a 18 meses ou mais.
65
Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral; o C. neoformans tem carter predominantemente oportunista; o C. gatti atinge prioritariamente crianas e jovens hgidos.
Manifestaes clnicas
Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou
subaguda, entretanto aparecem leses focais nicas ou mltiplas no SNC, simulando neoplasias, associadas ou no ao quadro menngeo; isto tem sido associado ao C. gattii.
As manifestaes variam de acordo com o estado imunolgico do paciente.
No indivduo imunodeprimido (aids ou outras condies de imunossupresso), a meningoencefalite aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive no haver sinais
de irritao menngea. Nos pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demncia
progressiva e confuso mental, a meningite criptoccica deve ser considerada.
No indivduo imunocompetente, o quadro exuberante, e os sintomas comumente
descritos so: cefaleia, febre, vmitos, alteraes visuais, rigidez de nuca. Outros sinais neurolgicos, como ataxia, alterao do sensrio e afasia, so comuns. Pode ocorrer evoluo
para torpor ou coma.
Complicaes
Pode evoluir com significativo nmero de sequelas; as mais frequentes so diminuio
da capacidade mental (30%), reduo da acuidade visual (8%), paralisia permanente de
nervos cranianos (5%) e hidrocefalia.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnstico de
casos suspeitos de meningite criptoccica so:
exame micolgico direto com preparao da tinta da China;
cultura para fungos padro ouro;
aglutinao pelo ltex pesquisa de antgeno (Crag);
exame quimiocitolgico do lquor.
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,
fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (clulas) e alteraes bioqumicas,
podendo ou no causar turvao. Nos casos de meningite por fungos, as alteraes mais
frequentes so apresentadas no Quadro 8.
66
Outras Meningites
Normal
Lmpido
Lmpdo
Cor
Incolor
Cloretos
Normal
680 a 750mEq/L
Glicose
Diminuda
45 a 100mg/dL
Aumentadas
15 a 50mg/dL
Aspecto
Protenas totais
Globulinas
Aumento (gama-globulina)
Leuccitos
0 a 5mm3
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outras afeces neurolgicas, como outras meningites, principalmente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
com as afeces comuns no paciente com aids, como toxoplasmose, tuberculose, histoplasmose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Tratamento
O tratamento da meningite criptoccica se baseia na presena ou no de imunossupresso e nas drogas disponveis.
O tratamento dividido em trs fases: induo, consolidao e manuteno. Dependendo do estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vrios
esquemas podem ser adotados.
O trmino da fase de induo e incio da fase de consolidao recomendado somente
quando o paciente apresentar cultura para fungos negativa no LCR aps a 2 semana e/ou
melhora dos sinais clnicos.
Cabe ressaltar que os pacientes portadores de condies de imunossupresso devero
ser submetidos fase de manuteno do tratamento por 12 a 24 meses.
Os esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da criptococose de SNC
esto apresentados no Quadro 9.
Caractersticas epidemiolgicas
A micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clnico e epidemiolgico:
criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condies de imunodepresso
celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade
neoformans;
criptococose primria de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endmica
em reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade gattii. Pode ter carter epidmico.
Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge
indivduos imunocomprometidos acompanhando o sexo e idade dos grupos de risco.
67
No Brasil, ocorre como primeira manifestao oportunista em cerca de 4,4% dos casos
de aids e estima-se a prevalncia da criptococose associada a aids entre 8 e 12% em
centros de referncia da regio Sudeste. Entretanto, nas regies Norte e Nordeste do Brasil
predominam casos de criptococose em indivduos sem evidncia de imunodepresso, tanto
no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
residentes destas regies, incluindo jovens e crianas, com elevada morbidade e letalidade
(37 a 49%), revelando padres regionais marcadamente distintos da criptococose por
variedade neoformans, amplamente predominante nas regies Sudeste e Sul do pas. A
mortalidade por criptococose estimada em 10% nos pases desenvolvidos, chegando a
43% nos pases em desenvolvimento.
Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccica
Tratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNC
Imunocompetente
Induo
68
Consolidao
Manuteno
Fluconazol:
200 a 400mg/
dia via oral por
12 a 24 meses
ou
Itraconazol:
200mg/dia via
oral por 12 a
24 meses
Outras Meningites
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica das meningites por H. influenzae e S.
penumoniae.
Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar a
efetividade do uso destas.
Detectar precocemente surtos.
Avaliar o desempenho das aes de vigilncia.
Monitorar a prevalncia dos sorotipos e o perfil da resistncia bacteriana das cepas
de H. influenzae e S. pneumoniae circulantes no pas.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade os sintomas clssicos acima referidos podem no
ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
Todo caso suspeito, confirmado por meio dos seguintes exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou ltex; ou
todo caso suspeito de meningite com histria de vnculo epidemiolgico com caso
confirmado laboratorialmente para H. influenzae por um dos exames especificados
acima, mas que no tenha realizado nenhum exame laboratorial especfico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, inclusive de outras meningites por outras etiologias.
Notificao
A meningite por H. influenzae de notificao compulsria imediata. Os surtos e aglomerados de casos ou bitos de meningites por outras etiologias tambm so de notificao
imediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas.
69
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia, e pelos de laboratrios pblicos
e privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A
notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite ou da Ficha de
Investigao de Surtos.
Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do
caso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da
doena.
A ficha de investigao o instrumento utilizado para a investigao. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevistas com familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas identificadas na investigao como contato prximo do caso.
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames do espcime clnico encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
. identificar todos os contatos prximos do caso;
. investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios, ou possveis casos
relacionados;
. verificar histrico vacinal do paciente e contatos;
. avaliar a cobertura vacinal do municpio.
70
Outras Meningites
71
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia est indicada somente para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae e doena meningoccica (ver no captulo especfico).
Muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como
uma medida eficaz na preveno de casos secundrios.
Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir
do primeiro caso. O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o
mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae, nas situaes a seguir elencadas.
Contatos prximos de qualquer idade, e que tenham pelo menos um contato menor
que 4 anos no vacinado ou parcialmente vacinado.
Em creches e escolas maternais, est indicada quando dois ou mais casos de doena
invasiva ocorreram em um intervalo de at 60 dias.
Tambm indicada para o doente em tratamento, caso no esteja recebendo cefalosporina de terceira gerao.
As crianas que no so vacinadas devero receber a quimioprofilaxia e atualizar o
carto vacinal.
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham
o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena (Quadro 10).
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia, pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos.
A relao risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo
mdico assistente.
Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para
Haemophilus influenzae
Agente
etiolgico
H. influenzae
72
Faixa etria
Dose
Intervalo
(horas)
Durao
(dias)
Adultos
600mg/dose
24 em 24
>1 ms at 10 anos
20mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)
24 em 24
<1 ms
10mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)
24 em 24
Outras Meningites
Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da meningite bacteriana, sendo as vacinas especficas para determinados agentes etiolgicos. So utilizadas
na rotina para imunizao de crianas menores de 1 ano. Esto disponveis no Calendrio Nacional de Vacinao da Criana do Programa Nacional de Imunizaes (PNI/MS)
(Quadro 11).
Tambm so ofertadas nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) (Quadro 12).
Quadro 11 Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes para a
preveno das meningites bacterianas na rotina
Vacinas
Vacina adsorvida
difteria, ttano,
pertssis, hepatite
B (recombinante) e
Haemophilus influenzae
b (conjugada) (Penta)
Preveno/doena
Indicao
Vacina BCG
Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)
Vacina polissacardica
contra o S. pneumoniae
23 valente (Pneumo 23)
Infeces pneumoccicas
dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A,
12F,14,15B,17F,18C,19,19F,
20,22F,23F, 33F
73
Indicaes
Vacina contra
o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)
Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)
Vacina polissacardica
contra o Streptococcus
pneumoniae 23 valente (Pneumo 23)
HIV/aids;
Informaes adicionais podem ser encontradas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014), no Manual dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (2014) e na Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013.
74
Outras Meningites
Bibliografia
BRASIL Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigilncia epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C (conjugada) no Calendrio de Vacinao da Criana: Incorporao 2 semestre de 2010. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009. 816 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais. Braslia, 2006. 188 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos psvacinao. Braslia, 2008.184 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui em todo
o territrio nacional, o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do
Adolescente e o Calendrio do Adulto e Idoso. Disponvel em: < http://brasilsus.com.
br/legislacoes/gm/106024-3318.html>. Acesso em: 19 ago. 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010. Institui, em todo
o territrio nacional, o Calendrio de Vacinao para os Povos Indgenas. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt1946_19_07_2010.html>.
Acesso em: 19 ago. 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigilncia epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana: Incorporao maro 2010. Braslia, 2010.
75
Anexo A
Procedimentos tcnicos para coleta das amostras
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia
para a Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em situaes de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diagnstico laboratorial, distribudo pelos Lacen para todos os laboratrios locais.
Este kit composto de:
1 frasco para hemocultura com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS;
1 frasco com o meio de cultura gar chocolate base Mller-Hinton e 5% de sangue
desfibrinado de carneiro ou cavalo;
3 frascos estreis sem anticoagulante, preferencialmente com tampa de borracha,
sendo 1 para coleta de sangue (obteno do soro) e os outros 2 para a coleta de LCR
nos quais sero realizados os exames citoqumico, bacterioscopia e os de aglutinao
do ltex, CIE (contraimunoeletroforese) e PCR em tempo real (RT-PCR);
2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra enviada para
o Lacen).
Coleta do LCR
A puno do LCR um procedimento invasivo e requer precaues semelhantes aos
de um ato cirrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por mdico especializado, em um centro com as condies mnimas para este tipo de procedimento.
A puno frequentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1,
sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicaes para a
puno lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de haver hipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada
mais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de
outros espcimes clnicos.
Aps a coleta de 3mL de LCR, o mdico, ainda na sala de coleta, deve proceder do
seguinte modo:
semear 0,5 a 1mL do LCR em meio de cultura gar chocolate;
o restante do LCR deve ser colocado em dois frascos separadamente, um para os
exames de bacterioscopia e citoqumico e o outro para o CIE, ltex e RT-PCR.
Coleta do sangue
No sangue so realizados os exames de cultura (hemocultura), ltex, CIE e RT-PCR.
Os procedimentos para a coleta do sangue so:
selecionar uma rea com veia perifrica de fcil acesso e garrotear;
76
Outras Meningites
com algodo, aplicar lcool a 70% em forma concntrica, partindo do lugar de onde
a amostra vai ser coletada para a rea perifrica;
aplicar soluo de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% e esperar que seque para
que exera sua ao oxidante. Caso o paciente seja alrgico ao iodo, efetuar duas
vezes a aplicao do lcool a 70%;
colher aproximadamente 3 a 5mL de sangue venoso quando tratar-se de crianas, e
5mL a 10mL em caso de adultos;
semear o sangue, inoculando-o no frasco de cultura em um volume apropriado para
que sua diluio final no meio seja de 10 a 15% (cultura peditrica) ou 10 a 20% para
adultos. Para meios de cultura industrializados, seguir a recomendao do fabricante;
inclinar lentamente o frasco para evitar a formao de cogulos;
distribuir o volume de sangue restante (3mL) no frasco sem anticoagulante para obter o soro no qual sero realizados os testes de aglutinao do ltex, CIE e RT-PCR.
Fluxo interlaboratorial
Laboratrio Local LL
Semeia o LCR.
Realiza os exames quimiocitolgico, bacterioscpico e ltex (no soro e LCR).
Encaminha ao Lacen:
- o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identificao bacteriana;
- o soro e o LCR para realizao de CIE e RT-PCR, quando implantado no Lacen; e
- as duas lminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra no.
Informa os resultados Vigilncia Epidemiolgica.
Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen.
Laboratrio de Referncia Estadual Lacen
Realiza a CIE no soro e LCR.
Faz o RT- PCR no soro e LCR, caso a tcnica esteja implantada no Lacen.
Procede semeadura do LCR e/ou aos exames que no tenham sido feitos pelo LL.
Confirma a identificao bioqumica e sorolgica das cepas bacterianas recebidas ou
por ele isoladas.
Faz teste de sensibilidade concentrao inibitria mnima (CIM).
Fecha os casos com a Vigilncia Epidemiolgica.
Envia ao LRR amostras de soro e lquor para o Controle de Qualidade Analtica.
Encaminha ao LRN as cepas de Neisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae
Hi e Streptococcus pneumoniae Spn dos casos fechados ou de resultados,
respectivamente, para Controle da Qualidade (CQ) ou para concluso diagnstica.
Laboratrio de Referncia Nacional
Confirma a CIM das cepas isoladas segundo critrios do Clinical and Laboratory
Standard Institute (CLSI).
77
Procede ao CQ das cepas identificadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen.
Realiza os exames necessrios para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacen
e RT-PCR em casos especiais, como surtos.
Observao
Os resultados e laudos laboratoriais sero informados Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) conforme o preconizado.
Todo material dever ser enviado ao Lacen, devidamente identificado e acompanhado de
cpia da Ficha de Investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
Para cultura, realizar a semeadura do LCR no local de coleta sempre que possvel. Caso
contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.
Conservao, transporte e biossegurana
Para cultura, transportar o material clnico em temperatura ambiente o mais imediatamente possvel ao laboratrio. Nunca transport-lo congelado ou sob refrigerao.
As amostras semeadas de LCR e sangue do mesmo modo devem ser encaminhadas ao
laboratrio em temperatura ambiente o mais rapidamente possvel.
Os exames citoqumico e bacterioscpico devem ser feitos em menor tempo possvel
para evitar a deteriorao celular e bacteriana, o que dificulta suas identificaes.
O lquor e sangue/soro para os exames da CIE, aglutinao do ltex e RT-PCR podem
ser conservados em temperatura ambiente por at uma hora. Caso no seja possvel realizar
os exames neste tempo, conserv-los em geladeira a 4 C por at 24 horas e, acima deste
tempo, congel-los.
O frasco deve estar envolvido em papel alumnio ou papel de embalagem estril.
Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e com
uma seta sinalizando o sentido em que deve ser carregada.
Devem-se registrar nas caixas os nomes do remetente e do destinatrio, e que se trata
de material biolgico.
Detalhamento sobre os principais
exames laboratoriais realizados para diagnstico das meningites
A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no
ato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilizao da primeira dose do antibitico.
Cultura
Tanto para o LCR quanto para o sangue, um exame de alto grau de especificidade.
Seu objetivo identificar a espcie da bactria, podendo ser realizado com diversos tipos
78
Outras Meningites
de fluidos corporais, sendo o padro ouro para diagnstico das meningites. A identificao do sorogrupo ou sorotipos das cepas bacterianas isoladas de grande relevncia para
acompanhar as tendncias das meningites e para a investigao de surtos e/ou epidemias.
As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo (IAL),
para estudos moleculares complementares.
Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)
Os polissacardeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico, sob determinadas condies
de pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno
quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
uma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contraimunoeletroforese
fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificao de Neisseria meningitidis, e de 90% na identificao de H. influenzae e uma especificidade da reao de 98%. O
material indicado para o ensaio o LCR, soro e outros fluidos.
Aglutinao pelo ltex
Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de
aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e
outros fluidos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores
do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste
de ltex da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.
meningitidis. A especificidade da reao de 97%.
Bacterioscopia
A colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes. Pode ser realizada
a partir do lquor e outros fluidos corpreos normalmente estreis e raspagem de petquias.
Quimiocitolgico
Compreende o estudo da celularidade, ou seja, permite a contagem e o diferencial das
clulas e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico
final, por seu baixo grau de especificidade.
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
A deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificao da cadeia de DNA
pela enzima polimerase, que permite a identificao do agente utilizando oligonucleotdeos especficos. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma modificao da tcnica tradicional
de PCR que identifica o DNA alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menor
tempo de reao. A RT-PCR j est validada no Brasil, sendo a tcnica utilizada na rotina
diagnstica das meningites bacterianas em alguns Lacen e no LRN.
79
Cultura
Cultura
CIE
Ltex
Quantidade
Sangue
10 a 20% do
volume total do
frasco
Lquor
Lquor ou
soro
Soro
5 a 10 gotas
1mL
2mL
N de
amostras
Recipiente
Armazenamento/
conservao
Transporte
Colocar imediatamente em
estufa entre 35 e 37o C, logo
aps a semeadura, at o envio
ao laboratrio
Fazer subculturas em gar
chocolate aps 8 horas
Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio
Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio
Frasco estril
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Frasco estril
Sangue colhido sem
anticoagulante
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC.
Pode ser congelado, se o
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Ltex
Lquor
1 a 2mL
Frasco estril
Bacterioscopia
Lquor
1 gota a partir
do sedimento
do material do
quimiocitolgico
2 lminas de
microcospia virgens
Quimiocitolgico
Lquor
2mL
Frasco estril
Frasco estril
As amostras devem ser
aliquotadas em tubos As amostras devem ser
novos, pequenos, com estocadas a -20o C at seu
transporte
tampa de rosca com
anel de vedao (tipo
cryovials)
Tipo de
material
Lquor e/
ou soro
500mL
A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.
80
Em temperatura ambiente, em
at 3 horas
Enviar imediatamente
ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4oC
Deve ser feito
rapidamente,
preferencialmente
congelada a -20 C ou
em gelo seco, ou no
mnimo a +4 C
Outras Meningites
Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao
do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta,
com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em
temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15
minutos para um volume menor que 1mL e 30 minutos para um volume superior.
O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram
reaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a
sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.
81
Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
O diagnstico laboratorial especfico das meningites virais, em situaes de surtos e
em alguns casos isolados, de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica.
A seguir, esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais
disponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato
da entrada do caso suspeito na unidade de sade, no primeiro atendimento.
Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
distribudo pelos Lacen em todo o territrio nacional, constitudo de:
1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para lquor;
2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro;
1 coletor universal para fezes.
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular
Pode ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente lquor
e fezes. So utilizados cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrus
associados s meningites asspticas: RD (rabdomiossarcoma embrionrio humano), Hep-2
(carcinoma epidermoide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).
Reao de soroneutralizao e de imunofluorescncia
Tcnicas imunolgicas para identificao do vrus isolado. Sero utilizados conjuntos
de antissoros especficos para a identificao dos sorotipos.
Reao em cadeia da polimerase (PCR e RT-PCR)
Tcnica baseada na amplificao de sequncias nucleotdicas definidas presentes no
DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especificidade quanto identificao do agente
etiolgico, sendo utilizada para deteco direta, ou identificao de diferentes grupos de
vrus associados s meningites virais.
Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
Sero utilizados testes de soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados ensaios imunoenzimticos com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.
82
Outras Meningites
Isolamento e
identificao
Isolamento e
identificao
Deteco
direta
Pesquisa de
anticorpos
da classe IgG
Pesquisa de
anticorpos
da classe
IgM
Tipo de
material
Quantidade
Lquor
1,5 a 2mL
Fezes
4 a 8g
(aproximadamente
1/3 do coletor)
Lquor
Soro
Soro
1,5 a 2mL
5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro
5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro
N de
amostras
Perodo da
coleta
Recipiente
Armazenamento/
conservao
Transporte
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo e
conservar a -70oC
ou a -20oC at 24
horas
Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
1 coletor
universal
Conservar em
geladeira por at
72 horas
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo
Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas
2 (s sero
processadas
as amostras
pareadas)
1a amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
2a amostra
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
2 frascos
de polipropileno
com tampa
rosqueada
1 frascode
polipropileno
com tampa
rosqueada
Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC
Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel
Observaes
Estes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Sade e
Lacen.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes:
nome do paciente; estado e cidade de notificao; cidade, estado e pas de residncia do
paciente; tipo de amostra (lquor e/ou fezes); data de incio dos sintomas; data de coleta
da amostra; data de envio da amostra para o laboratrio; histria de vacinao recente; e
histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo reciclvel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor).
83
84
CAPTULO
Coqueluche
Difteria
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes Zoster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal
Coqueluche
COQUELUCHE
CID 10: A37
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Importante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respiratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.
Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.
Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca importncia na disseminao da doena.
Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetvel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contaminados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.
Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.
Perodo de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da doena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.
87
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
Ao adquirir a doena a imunidade duradoura, mas no permanente.
Pela vacina mnimo de 3 doses com a pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B), um
reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a trplice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.
Manifestaes clnicas
A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
Fase catarral com durao de uma a duas semanas, inicia-se com manifestaes
respiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas.
Fase paroxstica geralmente afebril ou com febre baixa, mas, em alguns casos,
ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestao
tpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, rpida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante os
acessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congesto
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,
ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a intensidade dos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
Fase de convalescena os paroxismos de tosse desaparecem e do lugar a episdios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitrio dos paroxismos.
Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a coqueluche, com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-se
sob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caracterstico
ou vmito ps-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nessas crianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, parada
respiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. O
cuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanente
e procedimentos especializados.
88
Coqueluche
Complicaes
Respiratrias pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
Neurolgicas encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intracerebrais,
hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
Outras hemorragias subconjuntivais, otite mdia por B. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e transporte da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada
como o padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a
sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia,
durao dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte
do material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bactrias na nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processamento da amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado,
a cultura deve ser feita a partir da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes
suspeitos de coqueluche dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas caractersticos da doena (perodo catarral) e antes do incio do tratamento ou, no mximo,
com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:
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Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.
Tratamento
O tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencialmente no uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastante
eficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no perodo catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo de
transmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administrada
de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso, pode apresentar vrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas menores de
1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da sndrome de
hipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tm
a mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacientes ao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianas menores de 1 ms de idade.
90
Coqueluche
Posologia
<6 meses
6 meses
Adultos
Idade
Posologia
<1 ms
No recomendado
1 a 24 meses
8kg:
7,5mg/kg de 12/12h durante 7 dias
>8 kg:
62,5mg de 12/12h durante 7dias
3 a 6 anos
7 a 9 anos
10 anos
Adultos
Idade
Posologia
<1 ms
1 a 24 meses
2 a 8 anos
>8 anos
Adultos
a
b
Idade
Posologia
<2 meses
Contraindicado
6 semanas 5 meses
6 meses 5 anos
6 a 12 anos
Adultos
Apresentao de 125mg/5mL.
Droga alternativa se houver contraindicao de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.
91
Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso suspeito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epidemiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenoterapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.
Caractersticas epidemiolgicas
Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de coqueluche no Brasil, decorrente da ampliao das coberturas vacinais de tetravalente e trplice
bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100 mil hab. e a cobertura vacinal
de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre
1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100 mil hab. Com a manuteno das altas coberturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de 0,72/100 mil hab., em 2004, e para
0,32/100 mil hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito
do nmero de casos da doena, que ultrapassou o limite superior esperado do diagrama de controle, construdo com dados referentes ao perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos,
registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hipteses que explicam esse aumento ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos
anos, houve melhora do diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares.
Destaca-se que esse comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Acompanhar a tendncia temporal da doena, para deteco precoce de surtos e
epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Reduzir a morbimortalidade por coqueluche no pas.
92
Coqueluche
93
. apneia;
. engasgo.
- Para indivduos com idade igual ou superior a 6 meses todo indivduo,
independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio clnico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na confirmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode influenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para caso
confirmado.
Notificao
A coqueluche uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. A
investigao laboratorial recomendada em todos os casos atendidos nos servios de sade,
para fins de confirmao e estabelecimento de medidas para o tratamento e reduo de sua
disseminao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Coqueluche.
Investigao
Roteiro da investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os antecedentes epidemiolgicos e clnicos.
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Coqueluche
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Definio de surto
Surto domiciliar dois ou mais casos em um domiclio, sendo um deles confirmado pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso
confirmado (a definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a
deteco rpida da magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um
perodo mximo de 42 dias.
Surtos em instituies dois ou mais casos, sendo um confirmado pelo critrio laboratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sintomas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no ambiente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
Surtos em comunidades quando o nmero de casos confirmados, que inclui ao
menos um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de
casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, realizada a partir de uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada
populao circunscrita.
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Coqueluche
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Coqueluche
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Coqueluche
Portador de coqueluche todo indivduo que no apresentou sinais e sintomas sugestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identificao pelo PCR
em tempo real. A quimioprofilaxia tambm indicada a esse portador, pois a presena do
agente etiolgico no organismo humano favorece a disseminao da doena a outros indivduos vulnerveis.
Situaes especiais
Neonatos filho de me que no fez ou no completou o tratamento adequado
(Quadro 1), deve receber quimioprofilaxia.
Gestantes em qualquer fase da gestao, a mulher que se enquadrar na definio
de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimioprofilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).
Bibliografia
FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Vaccines and Preventable
Diseases: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm> Acesso em: 18 fev. 2014.
PUBLIC HEALTH ENGLAND. Whooping Cough (Pertussis), 2013. Disponvel em:
<http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>
Acesso em: 18 fev. 2014.
101
Anexo A
Orientaes para cultura de
material usado no diagnstico laboratorial da coqueluche
Coleta de secreo nasofarngea
Para a coleta, devero ser utilizados swabs finos com haste flexvel, estreis e alginatados ou de Dracon.
Retirar os tubos com meio de transporte (Regan-Lowe RL), com antibitico, da
geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
A secreo nasofarngea dever ser coletada introduzindo o swab na narina at encontrar resistncia na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatrios. Coletar um swab de cada narina (Figura 1).
Aps a coleta, estriar o swab na superfcie inclinada do meio de transporte e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte (meio semisslido RL).
- Identificar o tubo com o nome e a idade, indicando se caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horrio da coleta.
Entrar em contato com o laboratrio que ir receber o material coletado, para que
as providncias dadas continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
Ateno
O swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
Transporte do material coletado
O material dever ser encaminhado ao laboratrio imediatamente aps a coleta, em
temperatura ambiente.
Cada espcime clnico dever ser acompanhado da ficha de encaminhamento de
amostra ou de cpia da ficha de investigao epidemiolgica da coqueluche, conforme definio no mbito estadual com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
Se a opo for a ficha de investigao epidemiolgica, deve-se anotar se o material
(espcime clnico) do caso ou do comunicante.
Na impossibilidade de um encaminhamento imediato aps a coleta, os materiais
devero ser incubados em estufa a 35-37C por um perodo mximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.
102
Coqueluche
Se o perodo de transporte do material pr-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigerao.
Ateno
Os tubos com meio de transporte que no forem utilizados no mesmo dia devem ser
mantidos na geladeira at o momento da coleta.
Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte (2 meses) antes de
utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.
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Anexo B
Indicadores operacionais da vigilncia da coqueluche
N
Indicador
Clculo
N de casos investigados
x 100
N de casos notificados
104
Difteria
DIFTERIA
CID 10: A36
Caractersticas gerais
Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar
placas pseudomembranosas tpicas.
Sinonmia
Crupe.
Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.
Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.
Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de
veculo de transmisso.
Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Perodo de transmissibilidade
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.
105
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.
A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.
Manifestaes clnicas
A presena de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amgdalas e invadem estruturas vizinhas, a manifestao clnica tpica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequncia,
tambm so observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pnis (ps-circunciso) e cordo umbilical.
A doena se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e plido. A dor de garganta discreta, independentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente no
muito elevada, variando de 37,5 a 38,5C, embora temperaturas mais altas no afastem
o diagnstico.
Nos casos mais graves, h intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gnglios linfticos dessa rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clnico produzido pelo bacilo no toxignico tambm determina a formao
de placas caractersticas, embora no se observem sinais de toxemia ou a ocorrncia de
complicaes. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no toxignicos tm importncia epidemiolgica por disseminarem o C. diphtheriae.
Formas clnicas
Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftrica) a mais comum. Nas
primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das amgdalas,
alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao das pseudomembranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas esbranquiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra,
que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem pelas
amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, po-
106
Difteria
dendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo
da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
Difteria hipertxica (difteria maligna) denominao dada aos casos graves, intensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultrapassam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
Nasal (rinite diftrica) mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
Larngea (laringite diftrica) na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnstico.
Cutnea apresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de repercusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e disseminador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
Outras localizaes apesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina (ulceraes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do duto
auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestar-se
sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).
Complicaes
Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do paciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
Miocardite responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de
107
sopro e sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC). As alteraes eletrocardiogrficas mais encontradas so alterao de repolarizao, extrassistolias, taquicardia
ou bradicardia, distrbio de conduo atrioventricular e corrente de leso.
Neurite consiste de alteraes transitrias, decorrentes da ao da exotoxina no
sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas. As manifestaes
geralmente so tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evoluo, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentao mais comum e
mais caracterstica a paralisia do vu do palatino, com desvio unilateral da vula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitao de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspirao. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Tambm pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A
paralisia dos msculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, tambm pode
ser observada.
Renais de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presena de albuminria em diferentes propores. Na difteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
txica com importantes alteraes metablicas e, mais raramente, insuficincia renal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode ocorrer tambm insuficincia
renal grave.
Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdico-hospitalar
imediata e isolamento.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais comuns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito entre a:
difteria cutnea e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
difteria nasal e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
difteria amigdaliana ou farngea e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
difteria larngea e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.
108
Difteria
Tratamento
Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do soro antidiftrico (SAD),
que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o
mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade
suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O soro antidiftrico no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua
administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica
bem fundamentada.
O soro antidiftrico tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), um produto cada vez mais purificado, em razo do que se considera rara a possibilidade de este
produto causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro.
Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para
o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia
e a presena do mdico. Quando o servio no dispe de condies para atendimento das
emergncias, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir administrao do soro com segurana. Por isso, antes da indicao do soro deve ser
procedida a anamnese, com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que
algumas informaes so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou
encaminhar para outros servios, tais como:
se anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
se em outra oportunidade, j fez uso de soros de origem equina;
se mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por
necessidade profissional ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimentos para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realiz-los so elencados a seguir.
Lavar as mos com gua e sabo.
Organizar todo o material: seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento preventivo da anafilaxia adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide,
oxignio, soro glicosado e fisiolgico, equipamento de soro e material para assistncia ventilatria.
Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
109
110
Difteria
Dosagem
40.000UI, endovenoso
Laringoamigdaliana ou mista
Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
eritromicina 40 a 50mg/kg/dia (dose mxima de 2g/dia), por via oral.
penicilina G cristalina 100.000 a 150.000UI/kg/dia, em fraes iguais, de 6 em 6
horas, por via endovenosa.
penicilina G procana 50.000UI/kg/dia (dose mxima de 1.200.000UI/dia), em
duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamicina constitui boa alternativa eritromicina e s penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia,
em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.
Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equilbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporizao. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administrlos por sonda nasogstrica.
111
Prognstico
Depende do estado imunitrio do paciente, da precocidade do diagnstico e da instituio do tratamento. Os fatores associados ao mau prognstico so:
tempo da doena sem instituio de tratamento (pior se acima de 3 dias);
presena de edema periganglionar;
presena de manifestaes hemorrgicas;
presena de placas extensas na orofaringe;
miocardite precoce;
presena de insuficincia renal.
Caractersticas epidemiolgicas
A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de infeces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo progressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de incidncia de 0,45/100.000 hab. Essa magnitude foi sendo reduzida progressivamente, at
atingir 58 casos em 1999 (0,04/100.000 hab.) e zero caso em 2012. Destaca-se, entretanto, a
ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorreram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.
112
Difteria
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas adoo de medidas de
controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Acompanhar a tendncia da doena, para deteco precoce de surtos e epidemias.
Definio de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo
de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou
sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal,
vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Confirmado
Critrio laboratorial
cultura com prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
cultura sem prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito de difteria:
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
Critrio clnico
Quando for observado:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas suspeitas na traqueia ou laringe;
simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o incio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.
113
Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da investigao e adoo das medidas de controle pertinentes.
Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmissibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse
sentido, importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local
de trabalho e perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos
servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com difteria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui
a letalidade da doena.
Roteiro da investigao
A ficha de investigao da difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Confirmao da suspeita diagnstica
- anotar, na ficha de investigao, dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos;
- observar, com ateno, se o caso notificado enquadra-se na definio de caso de
difteria, a fim de evitar a notificao inadequada de casos;
114
Difteria
115
Menores de 7 anos
<1 ano
1 ano
7 anos ou mais
No vacinados
Iniciar o esquema
com Pentavalente
Iniciar o esquema
com DTP
Vacinao
incompleta
Completar o esquema
com Pentavalente
Vacinao
completa
No se aplica
116
Difteria
Notificao imediata
Preenchimento da
Ficha de Investigao
Epidemiolgica
Vacinao seletiva
com DTP ou
DTP+HiB, na rea
de residncia, escola,
creche
Investigao imediata
Busca ativa de
outros casos na rea
de residncia, escola,
creche, trabalho
Investigao
dos comunicantes
117
Comunicantes
Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 3.
Todos os comunicantes devero ser mantidos em observao durante 7 dias, contados
a partir do momento da exposio.
O soro antidiftrico no deve ser administrado com finalidade profiltica.
Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao resulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evoluo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.
Quimioprofilaxia
Medicamento de escolha Eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:
- crianas 40 a 50mg/kg/dia (mxima de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais,
durante 7 dias, por via oral;
- adultos 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.
118
Difteria
Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.
fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na rea de residncia, local de
trabalho, escola ou creche de ocorrncia do caso ou de identificao de portadores.
Bibliografia
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Banco de leite humano:
funcionamento, preveno e controle de riscos. Braslia, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao. Elaborao de
Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade, 2001.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais. Braslia, 2006.
PIMENTEL, A. M. et al. O uso da DL-Carnitina com proteo miocrdica na difteria. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 65, n. 6, p. 205-209, 1989.
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN). Ficha de
Notificao. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Difteria.pdf>. Acesso em: 29 set. 2014.
VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientifico: Roberto Focaccia. So Paulo: Atheneu, 2005.
119
Anexo A
Orientaes para diagnstico laboratorial da difteria
Coleta de secreo nasofarngea
Material necessrio
2 swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
2 tubos com meio de cultura PAI (um para nariz e outro para garganta);
na impossibilidade de se utilizar o meio de PAI, pode-se utilizar o de Loeffle;
um abaixador de lngua descartvel;
culos;
mscaras descartveis;
luvas descartveis;
sacos plsticos;
fita crepe;
etiquetas para identificao dos tubos.
Condies para a coleta
Observar as condies do meio de transporte, principalmente sua data de validade. O meio deve ser amarelo claro, com consistncia firme e sem reas liquefeitas
ou ressecadas.
Antes de se iniciar a coleta, deve-se observar se o algodo que veda os tubos no est
molhado e se as demais caractersticas dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrrio, os meios devem ser inutilizados.
Os swabs utilizados no devero apresentar sinais de violao da embalagem, umidade do algodo ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminao.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.
Procedimento de coleta
A coleta do material dever ser realizada na suspeita do(s) caso(s) de difteria.
A coleta dever ser realizada preferencialmente antes do incio do tratamento com
antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
Retirar os meios de transporte da geladeira e deix-los atingir a temperatura
ambiente.
Identificar um tubo como nariz e outro como garganta.
Introduzir um swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
O segundo swab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, passando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique
120
Difteria
121
poca da coleta
Indicao
Coleta e transporte
Tipo de exame
Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
Exsudatos
de oro e
nasofaringe
Exsudatos
de leses de
pele
122
To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
No momento em que
se estiver pesquisando
portadores
Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores
Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores
Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae
Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae
Caractersticas gerais
Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arreflexia no segmento atingido.
Sinonmia
Paralisia infantil.
Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviridae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.
Reservatrio
O ser humano, especialmente crianas.
Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.
Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Perodo de transmissibilidade
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6
123
Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clnicas:
Forma inaparente ou assintomtica pode ser identificada apenas por exames laboratoriais especficos. Ocorre em 90 a 95% das infeces.
Forma abortiva caracteriza-se por sintomas inespecficos: febre, cefaleia, tosse e
coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isolamento do vrus. Ocorre em cerca de 5% dos casos.
Forma meningite assptica no incio, apresenta-se com as mesmas caractersticas
da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces.
Forma paraltica acomete em torno de 1 a 1,6% dos casos, e apenas as formas paralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, entre elas:
- instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre;
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
frequncia os inferiores;
- flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea
paralisada;
- sensibilidade preservada;
- persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio
da doena.
Todas essas formas clnicas podem ser observadas, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar morte.
124
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Isolamento do vrus realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus
contatos, para confirmao diagnstica. A identificao do agente viral isolado pode
ser realizada por meio de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes
especficos, preconiza-se a tcnica de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR). Essa tcnica amplifica sequncias nucleotdicas especficas presentes no RNA que compe o genoma viral, permite reconhecer se o vrus isolado
pertence ao gnero Enterovirus, e identifica o sorotipo do poliovrus isolado e sua
origem, se vacinal ou selvagem.
O sequenciamento nucleotdico identifica o genoma do poliovrus isolado na regio
do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1), onde a maior
parte das anlises moleculares realizada. A sequncia nucleotdica obtida comparada com a sequncia do vrus vacinal Sabin padro do sorotipo correspondente
e so avaliadas as mutaes ocorridas nesta regio. Todos os poliovrus circulantes
podem acumular mutaes e adquirem diferentes classificaes (Quadro 1). Caso
a sequncia no tenha relao com a cepa vacinal, o vrus classificado como poliovrus selvagem. Os poliovrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas
dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao por
tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas aes de vigilncia epidemiolgica frente a esses vrus e aos vrus selvagens.
Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de
gua de esgoto. As mesmas tcnicas j descritas podem ser utilizadas para a identificao
do enterovrus detectado.
Quadro 1 Classificao do poliovrus, segundo o percentual de mutaes na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1)
Sorotipo
Classificao
1e3
Percentual de mutaes
<1
<0,6
1e3
0,6
125
Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
dias aps o incio da deficincia motora. Em crianas que apresentam obstipao intestinal,
dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Devero ser coletadas nas seguintes situaes:
contatos de caso com clnica compatvel com poliomielite, quando houver suspeita
de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem;
contato de caso em que haja confirmao do vrus derivado vacinal. Contatos, intradomiciliares ou no, so priorizados para coleta de amostras de fezes.
No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos
ltimos 30 dias.
Exames inespecficos
Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so comuns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evoluo clnica.
Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observase um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns
a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
126
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia
flcida aguda. As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so:
sndrome de Guillain-Barr, mielite transversa (Quadro 2), meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo
A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a
anlise dos exames complementares so essenciais.
Quadro 2 Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome
de Guillain-Barr e mielite transversa
Especificao
Poliomielite
Instalao da paralisia
24 a 28 horas
Sndrome de
Guillain-Barr
Mielite transversa
No frequente
Raramente presente
Paralisia
Aguda, assimtrica,
principalmente proximal
Geralmente aguda,
simtrica e distal
Aguda, simtrica em
membros inferiores
Reflexos
osteotendinosos
profundos
Diminudos ou ausentes
Globalmente ausentes
Ausentes em membros
inferiores
Sinal de Babinsky
Ausente
Ausente
Presente
Sensibilidade
Grave mialgia
Parestesia, hipoestesia
Sinais de irritao
menngea
Geralmente presentes
Geralmente ausentes
Ausentes
Comprometimento de
nervos cranianos
Ausente
Em casos graves,
exacerbada por
pneumonia bacteriana
Lquido
cefalorraquidiano
Inflamatrio
Dissociao proteinocitolgica
Clulas normais ou
elevadas; aumento
moderado ou acentuado
de protenas
Disfuno vesical
Ausente
s vezes transitria
Presente
Alta
Febre ao incio
Presena ou no de
fibrilaes e pontas
positivas
Potencial da unidade
motora pode ser normal
ou neurognico
127
Tratamento
No h tratamento especfico para a poliomielite.
Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clnico do paciente.
Caractersticas epidemiolgicas
At o incio da dcada de 1980, a poliomielite apresentou alta incidncia no Brasil, em
muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite
causada pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminao da doena no pas foi alcanada por meio da administrao da vacina
oral contra a plio (VOP) em campanhas de vacinao em massa e na vacinao de rotina
das crianas, aliadas vigilncia epidemiolgica da paralisia flcida aguda.
Em 1994, aps 3 anos de ausncia da circulao do poliovrus selvagem no Continente
Americano, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade certificou essa regio como livre da transmisso autctone do poliovrus selvagem.
Mesmo nesse cenrio, importante estar atento para o risco de importaes de casos
de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, Paquisto e
Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis
adequados de proteo imunolgica da populao.
Em pases com baixas coberturas vacinais e/ou heterogneas, tm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovrus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doena j
estava sob controle.
Definio de caso
Suspeito
Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduos com menos
de 15 anos de idade, independentemente da hiptese diagnstica de poliomielite.
Caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias
128
que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas
que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram suspeita diagnstica de poliomielite.
Confirmado
Poliovrus selvagem caso de paralisia flcida aguda, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus
contatos, independentemente de haver ou no sequela aps 60 dias do incio
da deficincia motora.
Poliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus
vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite, 60 dias
aps o incio da deficincia motora. H dois tipos:
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficit motor;
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85
dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o deficit motor.
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e sequela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis para
que o caso seja considerado como associado vacina.
Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
e isolamento de PVDV (Quadro 1) para poliovrus tipo 1 e 3 e igual ou superior a
0,6% para poliovrus tipo 2.
Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.
Descartado (no poliomielite)
Caso de paralisia flcida aguda no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem
na amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada at 14 dias do incio da deficincia
motora em quantidade e temperatura satisfatrias.
Notificao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser notificado imediatamente pelo nvel local
Secretaria Municipal de Sade. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigao de Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
Alm disso, todo caso suspeito de PAV e/ou PVDV deve ser notificado no Sistema de
Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
Investigao/Notificao de Evento Adverso Ps-vacinao.
129
Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser notificados e investigados.
Investigao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o
conhecimento, com o objetivo de coletar as informaes necessrias para a correta classificao do caso (Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto
ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.
Roteiro da investigao
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica de PFA/poliomielite: conduta
frente a casos suspeitos
Caso suspeito de
poliomielite
Notificao imediata e
investigao em 48 horas
Investigar ocorrncia de
outros casos na rea
Completar a investigao
epidemiolgica
130
Reforar, se necessrio, as
atividades de vacinao
na rea
Identificao do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Dados clnicos e epidemiolgicos
Registrar, na Ficha de Investigao, dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da
doena. Os dados so coletados por meio das informaes obtidas dos familiares, dos profissionais que prestaram assistncia ao paciente, alm das contidas no pronturio de internao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.
Coleta e remessa de material para exames coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de paralisia flcida aguda at o 14 dia do incio do deficit motor, para pesquisa de poliovrus, e enviar para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen),
de acordo com o tpico de diagnstico laboratorial e o Anexo A.
Identificao da rea de transmisso visitar imediatamente o domiclio para
complementar dados da ficha de investigao (histria vacinal, fonte de infeco,
entre outras informaes) e buscar outros casos, quando necessrio.
Anlise de dados epidemiolgicos importante que cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal) realize anlises peridicas dos dados epidemiolgicos
coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema quanto
notificao e investigao dos casos de PFA, visando produzir informaes teis ao
processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e controle da doena.
Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da notificao, quando se realiza a avaliao neurolgica. necessrio que todos os achados da
investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classificao final do caso
dever seguir os critrios descritos no item sobre Definio de casos.
Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na rotina e das campanhas de vacinao em massa, com as vacinas oral e injetvel. Quando houver
casos notificados de PFA com hiptese diagnstica de poliomielite, recomenda-se a vacinao com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na rea de abrangncia do caso.
131
132
133
O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA poliomielite feito a partir da avaliao de indicadores e metas mnimas, conforme listado
a seguir.
Taxa de notificao de paralisia flcida aguda identificar por ano, no mnimo,
um caso de PFA para cada 100 mil hab. menores de 15 anos de idade.
Proporo de casos investigados em 48 horas pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas aps a notificao.
Proporo de casos com coleta oportuna de fezes pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletada at o 14 dia do incio
da deficincia motora, em quantidade e condies de temperatura para anlise.
Proporo de notificao negativa/positiva semanal pelo menos 80% das unidades notificantes devem informar a ocorrncia ou no de casos de paralisia flcida
aguda, semanalmente.
Bibliografia
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VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientfico Roberto Focaccia. So
Paulo: Atheneu, 2005.
135
Anexo A
Conservao e transporte de amostras de fezes
Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos coletores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada
deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
padro. O coletor deve estar devidamente identificado com o nome completo do
paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
Os recipientes contendo amostras fecais devem ser, o mais brevemente possvel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na
impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C)
por at no mximo 3 dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em
congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo seco e/ou reciclvel. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de contaminao de outras amostras.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo suficiente para garantir uma
temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e destes serem enviadas para os laboratrios de referncia, a fim de serem examinadas. A
caixa trmica deve ser fechada por fora com fita adesiva e acondicionada em outra
caixa de papelo de acordo com as especificaes do Departamento de Aviao Civil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
Uma cpia da ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.
136
Sarampo
SARAMPO
CID 10:B05
Caractersticas gerais
Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.
Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.
Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.
Perodo de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.
Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver interferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.
137
Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestaes clnicas do sarampo so divididas em trs perodos.
Perodo de infeco dura cerca de 7 dias, iniciando-se com perodo prodrmico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostrao e leses caractersticas de sarampo (exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio
retroauricular).
Perodo toxmico a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana facilitada
pelo comprometimento da resistncia do hospedeiro doena. So frequentes as
complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
Remisso caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, com declnio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando
farinha, da o nome de furfurcea.
durante o exantmico que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.
Figura 1 Sinais e sintomas do sarampo
TEMPERATURA
DIAS DE DOENA
2
10
41,5
36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Krugman & Ward (1958).
Complicaes
Febre por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta e
pode indicar o aparecimento de complicaes, como infeces respiratrias, otites, doenas
diarreicas e neurolgicas. Na ocorrncia dessas complicaes, a hospitalizao pode ser
necessria, principalmente em crianas desnutridas e em imunocomprometidos.
138
Sarampo
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
inibio de hemoaglutinao (HI), para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia, para dosagem de IgM e IgG; e
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
dificuldade em reconhecer o sarampo entre outras doenas exantemticas com quadro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas relacionadas ao diagnstico laboratorial;
aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos; e
casos com histria vacinal fora do perodo previsto para evento adverso.
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim
de se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado
e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na
urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela
tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.
139
<
5
do dias
ex do
an in
te ci
m o
a
Avaliar resultado de
sorologia
Perodo de
coleta do soro
in 5 a
ci 2
o 8
do di
ex as d
an o
te
m
a
Coletar 2 sorologia
(S2) entre 20 e 25 dias
aps a S1
IgM -
SIM
Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa
IgM +
Reinvestigao epidemiolgica
Avaliar resultado: h
aumento de IgG?c
NO
NOa
SIM
SIM
NO
CONFIRMAR
DESCARTAR
Em casos suspeitos com histria de viagem e ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao. So fatores
capazes de interferir no aumento da carga de IgG, impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.
a
140
Sarampo
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19) e riquetsiose.
Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibitico contraindicado.
Recomenda-se a administrao da vitamina A em todas as crianas acometidas pela
doena, para reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
Crianas menores de 6 meses de idade 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas entre 6 e 12 meses de idade 100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas maiores de 12 meses de idade 200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cpsula, no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao, deve-se manter a hidratao e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.
Caractersticas epidemiolgicas
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento.
uma doena com distribuio universal, com variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno
e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da
estao chuvosa.
O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a
doena tende a se comportar de forma endmica, com a ocorrncia de epidemia a cada 2
a 3 anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena se apresenta com intervalos cclicos
mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so influenciadas pelas condies socioeconmicas, nutricionais, imunitrias e aquelas que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias.
Nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da
doena reduzida, ocorrendo em perodos cclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando
141
indivduos suscetveis se acumulam e chegam a um quantitativo suficiente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as
faixas etrias.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991,
o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em mdia. O maior nmero de
casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidncia
de 97,7/100.000 hab. At o incio da dcada de 1990, a faixa etria mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
At o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de bito dentre
as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de
complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 1980, houve um declnio gradativo
no nmero de bitos, com 15.638 registros. Essa reduo foi atribuda ao aumento da
cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes
ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na dcada anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000, com a
implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial foi a realizao da primeira campanha nacional de vacinao contra a doena. Em 1997, aps 4 anos
de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no pas, inicialmente com
surtos em So Paulo, e logo sua expanso para todas as Unidades da Federao (UF), com
91.810 casos notificados e 53.664 confirmados, taxa de incidncia de 32,6/100.000 hab. e
61 bitos.
O Ministrio da Sade, visando fortalecer a vigilncia epidemiolgica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nvel nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 8,9% foram confirmados, e destes, 42% por
laboratrio. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados no ano 2000, 0,4% foram
confirmados, e destes, 83% por laboratrio. Os ltimos casos autctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classificados como casos importados (do Japo, Europa e sia). J em 2006, foram confirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com gentipo D4, embora no fosse
identificada a fonte primria da infeco. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notificados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso confirmado. No perodo de 2010 a 2012, foram
notificados 4.179 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram confirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundrios a estes, identificando-se os seguintes gentipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes gentipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os trs ltimos
citados no haviam circulado anteriormente no Brasil. Alm disso, 451 casos de sarampo
foram confirmados entre janeiro de 2013 e junho de 2014, com maior registro de confirmados nos estados de Pernambuco e Cear.
Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com o objetivo
142
Sarampo
de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no
Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacinao e de vigilncia da doena no pas.
Figura 3 Estratgias de controle do sarampo, incidncia dos casos e cobertura
vacinal. Brasil, 1967 a 2014
Intensificao vacinal
CE, PE e regies
100
metropolitanas
100
1986
190
Intensificao
vacinal PE
5a Campanha
de Seguimento
70
60
1a Campanha Nacional
1a Campanha
de Seguimento
dua
gra
esta
nas
has
PES
pan
3a Campanha
de Seguimento
Cam
ca
nsifi
Inte
4a Campanha
de Seguimento
is
nde
imu
de
nal
cio
Na
ma
gra
Pro
Int
rod
No uo
tifi
ca da va
o
c
com ina
pu
ls
r
10
ia
30
s ci
niz
dad
40
Campanha Nacional
de Vacinao contra
a Rubola de 12 a
39 anos
2a Campanha
de Seguimento
es
50
20
Campanha
Intensificao
PB
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
Incidncia
80
70
60
50
40
% Cobertura vacinal
80
190
30
20
10
0
Cobertura vacinal
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
Monitorar as condies de risco.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias, ou
de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
143
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.
Laboratorial
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laboratorial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio ao contato.
Classificao dos casos confirmados de sarampo, de acordo com a fonte de infeco
Caso importado caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias
prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao infeco contrada localmente, como parte
de uma cadeia de transmisso originada de um caso importado, de acordo com a
anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps investigao epidemiolgica minuciosa.
Caso ndice primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infeco no territrio
nacional. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes clnicos para
a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio caso novo, a partir do contato com o caso ndice. A confirmao
deve ser feita por laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o vrus deve circular no pas por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmisso).
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.
Laboratorial
Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou soronegativo para IgM em amostra oportuna (S1);
144
Sarampo
Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps
o atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de
Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.
Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas b-
145
sicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.
Roteiro da investigao
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.
Figura 4 Roteiro da investigao epidemiolgica
Notificao de caso suspeito
em at 24 horas
Investigao em at 48
horas
Identificar ocorrncia de
surtos
Enviar ao laboratrio
Identificar rea de
transmisso
Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS
SMS e SES
encerram o caso
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica todas as informaes necessrias verificao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situao
clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada
pela visita ao domiclio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informaes do quadro clnico apresentado, quando se deve:
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao; e
146
Sarampo
- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.
Para identificar a rea de transmisso a investigao na comunidade tem o objetivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo paciente nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinao da extenso da rea de transmisso a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
Para identificar um surto de sarampo necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
Definio de surto de sarampo desde a eliminao da circulao do vrus do sarampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.
147
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.
Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013).Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
148
Sarampo
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice
viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
da avaliao do programa de imunizaes;
da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
contatos a partir dos seis meses at 11 meses e 29 dias, devem receber uma dose da
vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se
agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetra viral para os
15 meses de idade;
contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme as
indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria N 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de Rotina;
contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
149
150
Sarampo
151
Bibliografia
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152
Sarampo
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153
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
Isolamento viral urina
Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco estril.
coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada;
processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for
possvel, congelar a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
Isolamento viral secreo nasofarngea
Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e enviar ao Laboratrio de Referncia Nacional para Sarampo Fiocruz/RJ. No congelar;
outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em
154
Sarampo
155
Rubola
RUBOLA
CID 10: B06
Caractersticas gerais
Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndrome da rubola congnita (SRC).
Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pacientes infectados.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.
Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.
Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e de 5 a 7 dias aps.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de
mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses de idade.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,
com incio na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.
157
Complicaes
Apesar de raras, as complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).
Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue
na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do
exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No h indicao de realizao de pesquisa de anticorpos contra rubola na rotina de
pr-natal. Com a eliminao da doena no pas, eventuais resultados positivos tm probabilidade de serem falsos-positivos, o que apenas gerar dvidas no acompanhamento (Figura 3).
Tcnicas de diagnstico laboratorial
Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA) para dosagem de IgM e IgG utilizado rotineiramente pela rede laboratorial de sade pblica de referncia para rubola;
inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia para dosagem de IgM e IgG;
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel,
no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dias aps o aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.
158
Rubola
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus 6)
que ocorre principalmente em crianas menores de 2 anos, eritema infeccioso (parvovrus
B19), enteroviroses (coxsackie e echo). Para tanto, considerar a situao epidemiolgica
do local: se houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+ para rubola e sarampo etc. Discutir com os tcnicos responsveis das secretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a SVS/MS
(exantemticas@saude.gov.br) a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais para
a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris. Para a realizao
dos exames para o Herpes Vrus tipo 6 e Parvovrus B19, necessria a avaliao epidemiolgica de cada caso. Em todos os casos com IgM+ para a rubola, os exames devero ser
realizados de acordo com a faixa etria.
159
Tratamento
No h tratamento especfico para a rubola. Apenas os sinais e sintomas so tratados.
Caractersticas epidemiolgicas
A vigilncia e o combate da rubola foram impulsionados pela implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, desde 1999, impulsionou a vigilncia e o controle
da rubola. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000 e 2012, foram confirmados 37.663
casos de rubola. Nesse perodo, foram detectadas mudanas significativas no comportamento da doena. Em 2005, houve um surto no estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos
confirmados e identificao do gentipo 1D, o mesmo que circulava na Europa. Em 2006 e
2007, verificaram-se incrementos no nmero de casos confirmados e surtos nos estados do
Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo, com gentipo 2B. Em 2008, com a intensificao da vigilncia epidemiolgica e a ampliao da vacinao de bloqueio, o nmero de
casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Tambm em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinao contra Rubola
do mundo, com 65,9 milhes de pessoas na faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos demais estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcanou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforos realizados para controlar essa doena, o Brasil cumpriu a meta de
eliminao da rubola e da SRC, at o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, no se registraram
casos da doena. A Figura 1 mostra as estratgias de controle e a incidncia anual de rubola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.
Figura 1 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992 a 2014
Incidncia/100.000 hab.
25
20
15
Notificao compulsria
Campanha de
Seguimentob
e
Campanha de
MIF_1UFa
Seguimentob
MIF_1PR
MIF_13UFa
Implantao da VTV - 1 a 11 anos
10
5
0
Campanha ltimos
Nacional de casos de
Vacinao Rubola PE
contra
e SP
Rubola
23 e
2008
29/12/2008
ltimos
casos de
SRC
MIF_11UFa
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14*
Ano
160
Rubola
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar a circulao de vrus em determinado tempo e rea geogrfica;
identificar a populao sob risco para SRC nessas reas;
proteger a populao suscetvel.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
Laboratorial quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for
positiva para rubola.
Vnculo epidemiolgico quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
Clnico por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos de rubola
devem ter diagnstico laboratorial.
Descartado
Laboratorial quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada oportunamente:
- for negativo para IgM especfico para rubola;
- for positivo para outra doena;
- em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos IgG.
Vnculo epidemiolgico quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
Com associao temporal vacina avaliao clnica e epidemiolgica indica associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da
ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os
critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes: febre
com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o 12
dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;
161
exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao;
linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a data de vacinao.
Classificao dos casos confirmados
de rubola, de acordo com a fonte de infeco
Caso importado de rubola
Infeco ocorrida fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao
Infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso
originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/
ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida
Caso em que no seja possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa.
Caso ndice
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio
Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.
Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual.
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.
162
Rubola
<
3
do dia
ex s d
an o i
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a
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as
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8 x
a2 oe
d
3
o
ci
in
IgM
Perodo da coleta
do soro
Inconclusivo
IgM +
SIM
Reinvestigao epidemiolgica
NOa
Avaliar resultados:
h aumento de IgG?c
NO
SIM
SIM
NO
Confirmar
Descartar
Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando:
o tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso
confirmado; aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial,
interpretando cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG, impedindo que ele atinja um aumento de
quatro vezes ou mais.
d
Para casos descartados, realizar vacinao conforme situao vacinal anterior. Se gestante, vacinar somente aps o parto.
a
163
Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado. Alm disso, a possibilidade de
deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).
Roteiro da investigao epidemiolgica
A Figura 3 apresenta o fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso
suspeito de rubola.
Figura 3 Fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso suspeito
de rubola
Notificar o caso suspeito em
at 24 horas
Investigar
Identificar novos
casos suspeitos
Enviar ao laboratrio
Identificar
ocorrncia de surtos
Identificar rea
de transmisso
Laboratrio informa o
resultado secretaria
municipal de sade/
secretaria estadual de sade/
Ministrio da Sade
Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso
Avaliar a cobertura
vacinal da rea
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao Individual do Sinan.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica A investigao, de forma geral, iniciada
por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informaes sobre o quadro clnico do caso suspeito;
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos;
164
Rubola
165
166
Rubola
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
Estratgias
Proteo individual para evitar circulao viral
As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e tambm de outros locais, durante o perodo de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 7 dias depois).
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.
Vacinao de rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice viral,
conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
167
168
Rubola
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
Recomendaes gerais para vacinao
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola e permite a eliminao
da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de transmisso. Para
avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o MRC deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.
169
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC) no Brasil. Braslia, 2010.
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Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos Indgenas e as
Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
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2. ed. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de vacinao
para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
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Eliminao da Rubola, Brasil, 2008: relatrio final. Braslia, 2009.
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CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida. Porto
Alegre: Artimed, 2009.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Mantenimiento de la eliminacin del sarampin, la rubola y el syndrome de rubola congenital en la Regin de
las Amricas: Washington, May. 2013.
PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT PA (Ed.) Vaccines. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan 2002.
170
Rubola
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Vacinao: orientaes tcnicas. Prof. Alexandre
Vranjac. FESIMA. Diviso de Imunizao. So Paulo, 2008.
TONELLI, Edward; Lincoln FREIRE, M. S.. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. 2. ed. [S.l.]: MEDSI, 2000. v. 1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics - Learning manual. Genebra, 2013.
171
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
Isolamento viral urina
Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco coletor estril.
Coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
Imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada.
Processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2 mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
Congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
Centro de Referncia Nacional, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a
partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel, congelar
a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias
(72 horas), no mximo.
Isolamento viral secreo nasofarngea
Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
Colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar.
Outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no 1
atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em
172
Rubola
173
Caractersticas gerais
Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no
1 trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento, morte fetal ou anomalias congnitas.
o
Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.
Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.
Suscetibilidade e imunidade
susceptvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade permanente.
Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas no recm-nascido so: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, adenopatia,
meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metfises) e exantema crnico.
175
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus,
varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite
B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripanosoma cruzi.
Tratamento
No existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados s malformaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e
a interveno, seja clnica, cirrgica ou reabilitadora, melhor ser o prognstico da criana.
Caractersticas epidemiolgicas
Com a vigilncia epidemiolgica ativa, a adoo de medidas de controle frente a surtos
(vacinao de bloqueio) e a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, bem
176
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Notificar e investigar todos os casos suspeitos de SRC.
Orientar sobre as medidas de controle adequadas.
Realizar monitoramento da situao da doena e suas caractersticas.
Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola.
Todo recm-nascido cuja me foi contato de caso confirmado de rubola, durante
a gestao.
Toda criana, at 12 meses de idade, que apresente sinais clnicos compatveis
com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria
materna.
177
Confirmado
Critrio laboratorial (Figura 1)
Caso suspeito que apresente malformaes congnitas compatveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos IgM
especficos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio imunoenzimtico ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses.
Figura 1 Confirmao e descarte de casos suspeitos de sndrome da rubola congnita pelo critrio laboratorial
Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de
rubola durante a gestao, ou criana de at 12 meses que
apresente sinais clinicos compativeis a com infeco congnita pelo
virus da rubola, independente da histria materna
Notificar
IgM+
Coletar espcimes
clnicos (swab)
Confirmar o caso
Vacinao de bloqueio
IgM
IgM
IgG
IgG +
Descartar o caso
Confirmar o caso
Descartar o caso
a) Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b) Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o
objetivo de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.
Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o recm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao
178
no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.
Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola
Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola materna, independentemente de confirmao de afeco no feto.
Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses de vida;
ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do nascimento;
quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido
no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
caso pela clnica;
ttulos de IgG ausentes na me.
Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao das Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.
Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
confirmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos;
desencadear as medidas de controle pertinentes;
obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da Ficha de Investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.
179
Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (dentro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Roteiro da investigao (Figura 2)
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Preencher dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, se realize exame fsico e se observe
a evoluo do doente, para nriquecer as anlises e tambm para que possam servir
como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
Para identificao de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neonatais, e tambm nos livros de registros de servios peditricos especializados,
como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A busca ativa como instrumento da vigilncia ativa deve ser realizada semanalmente, para que todos os casos identificados sejam investigados imediatamente, e assim no se perder a oportunidade da investigao.
- Definir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municpios
de referncia regional ou hospitais ou unidades que j atendem e/ou acompanham
malformaes congnitas. Algumas unidades devem ser includas como unidades
sentinelas: hospitais de doenas transmissveis, clnicas peditricas, oftalmolgicas,
hospitais de cirurgias cardacas, que atendam crianas menores de 1 ano de idade.
- Os hospitais e clnicas da rede privada devem ser includos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrncia de surto, alm do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnstico de rubola confirmado, deve-se realizar vigilncia ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de
pelo menos 9 meses aps o trmino do surto.
180
Investigao
Ateno mdica/
dados clnicos
Identificar
ocorrncia de surtos
Coleta de material
para sorologia
SIM
Identificar rea
de transmisso
Enviar ao laboratrio
Resultado do exame
Negativo
Positivo
Determinar a extenso da
rea de transmisso
Adotar medidas de
preveno e controle
Monitoramento da rea
de transmisso
Encerrar o caso
Bloqueio
Acompanhamento de
mulheres grvidas expostas e
recm-nascidos
Educao
em sade
181
Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vacinao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.
Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.
Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digitados no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.
182
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC) no Brasil. Braslia, 2010.
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais. 3. ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o Calendrio
Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos Indgenas e as
Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos ps-vacinao.
2. ed. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de vacinao
para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Brasil Livre da Rubola. Campanha Nacional de Vacinao para
Eliminao da Rubola, Brasil, 2008: relatrio final. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. General Recommendations
on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), Recommendations and Reports. Atlanta, 60(RR02);1-60, 2011.
183
CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida. Porto
Alegre: Artimed, 2009.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Mantenimiento de la eliminacin del sarampin, la rubola y el syndrome de rubola congenital en la Regin de
las Amricas: Washington, May. 2013.
PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT PA (Ed.) Vaccines. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan 2002.
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Vacinao: orientaes tcnicas. Prof. Alexandre
Vranjac. FESIMA. Diviso de Imunizao. So Paulo, 2008.
TONELLI, Edward; Lincoln FREIRE, M. S.. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. 2. ed. [S.l.]: MEDSI, 2000. v. 1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics - Learning manual. Genebra, 2013.
184
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservao de material para diagnstico da sndrome da rubola congnita.
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de
Tipo de
diagnstico
material
Quantidade
No de
amostras
Perodo da coleta
Sangue
Sorolgico
Obteno da
amostra
Crianas:
2-5mL
Puno
venosa
1 ao nascer;
a
At 2
Atravs de swab.
Secrees
Isolamento
nasofaringeas
viral
Uma amostra
de cada narina
e uma da
nasofaringe
Urina
a
2a no 6o ms de
vida
Aps o resultado
de IgM positivo
Recipiente
Transporte
Tubo plstico
ou
Vidro, com
tampa de
rosca ou
frasco com
vcuo
No 9o ms de vida
Frasco estril
de plstico
com meio
especifco
No 6o ms de vida
Armazenamento/
conservao
Geladeira local: 4o
a 8oC at 48 horas
Lacen1 - 20oC
Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)
Gelo reciclvel
em at 48
horas aps a
coleta
Lacena: freezer a
-70oC
185
VARICELA E HERPES-ZSTER
CID: B01 a B02
Caractersticas gerais
Descrio
Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clnico mais exuberante.
Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permanecer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com doentes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.
Sinonmia
Varicela: catapora.
Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.
Reservatrio
O homem.
187
Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (disseminao area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.
Perodo de transmissibilidade
Varia de 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as leses
estejam em fase de crosta.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.
Manifestaes clnicas
Varicela
Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito, podendo
durar de horas at trs dias. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo
o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela
geralmente benigna, com incio repentino, apresentando febre moderada durante
dois a trs dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulovesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta).
Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o polimorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppulas, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas
crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais
elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido
pneumonia primria.
188
Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre cinco e
dezdias de vida, cujas mes se infectaram entre cinco dias antes do parto e dois dias aps,
esto mais expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco
intrauterina e a ocorrncia de varicela antes dos dois anos de idade esto relacionadas
ocorrncia de zster em idades mais jovens.
Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refere, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. Quando no
ocorre infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui
para a cura em duas a quatro semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53%
dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e,
geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de paralisia facial perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt,
com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz
sugerem envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento
ocular. Nos pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer
sorologia para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.
189
Complicaes
Ataxia cerebelar aguda.
Trombocitopenia.
Infeco bacteriana secundria de pele impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causadas por Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
Sndrome de Reye associada ao uso de cido acetilsaliclico, principalmente
em crianas.
Infeco fetal, durante a gestao, pode levar embriopatia, com sndrome da varicela congnita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformao
das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia ptica e do sistema
nervoso central).
Varicela disseminada ou varicela hemorrgica em pessoas com comprometimento
imunolgico.
Nevralgia ps-herptica (NPH) dor persistente por quatro a seis semanas aps a
erupo cutnea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. mais frequente em mulheres e aps comprometimento do trigmeo.
Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.
Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros trs a quatro dias
de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas,
a partir de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular
em culturas de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no especfica para o VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo
fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse
mtodo de alto custo e sua disponibilidade limitada.
190
Diagnstico diferencial
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.
Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomtico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria, recomenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e
estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de agravamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12
anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias crnicas
ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por longo tempo,
pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou via oral ou via
endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
Crianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante cinco dias.
Crianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante sete a 14 dias.
Adultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, cinco vezes ao
dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24
horas da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
Adultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, trs vezes ao dia por no mnimo sete dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash,
reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso
191
Caractersticas epidemiolgicas
Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa
de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de internao variou
de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200 internaes por ano no
SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de um ano
e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de
hospitalizaes seja observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de
casos da doena, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com
complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.
Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas demonstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.
192
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Avaliar o impacto da vacinao antivaricela-zster no pas sobre a morbimortalidade por varicela.
Conhecer a incidncia de casos graves de varicela no pas.
Conhecer a mortalidade por varicela no pas.
Conhecer os padres de ocorrncia da doena (sazonalidade e distribuio por faixa
etria).
Estabelecer medidas de controle frente a situaes de surtos e grupos populacionais
de alto risco para complicaes e morte.
193
Definio de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.
Surto de varicela em ambiente hospitalar
Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrncia de um nico caso confirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar caracterizado pela associao
do indivduo com uma pessoa infectada de forma ntima e prolongada, por perodo igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infeco. Nesses casos a vacina monovalente est indicada nos
comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de nove meses de idade, at 120 horas
(5 dias) aps o contato.
Surto de varicela em ambiente de creche
Define-se surto em creche a ocorrncia de um nico caso confirmado de varicela em
crianas ou profissional que mantm contato direto com a comunidade escolar.
Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Individual ou da Ficha de Investigao de Surto.
Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
necessrio consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar
as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se
o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se que se faa uma
cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento da anlise.
Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra varicela, se entrou em contato com casos de varicela ou herpes-zster ou se j teve a doena em algum momento
de sua vida.
194
Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mesmas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.
Indicaes
Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que
receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de idade. Caso ela no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada,
devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.
Situaes especiais
Povos indgenas, independentemente da idade.
Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domiciliar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
Crianas acima de um ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no
momento da internao, onde haja caso de varicela.
195
196
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198
Eventos adversos
Locais eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema,
ocasionalmente.
Alrgicos anafilaxia rara.
Outras medidas
Lavar as mos aps tocar nas leses.
Isolamento crianas com varicela no complicada s devem retornar escola aps
todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apresentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
Pacientes internados isolamento de contato e respiratrio at a fase de crosta.
Desinfeco concorrente dos objetos contaminados com secrees nasofarngeas.
Imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar.
Bibliografia
CAMERON, J.C. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the
U.K. and Ireland. Arch. Dis. Child., London, v. 92, p. 1062-1066, 2007.
GUESS, H.A. et al. Population-Based Studies of Varicella Complications. Pediatrics, Springfield, v. 78, n. 4, p. 723-727, Oct. 1986.
RIVEST, P. et al. Severe complications associated with varicela: Province of Quebec: April
1994 to March 1996. Can. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 12, n. 1, p. 21-26, Jan./Fev. 2001.
.
199
Ttano Acidental
TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.
Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.
Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).
Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favorveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so responsveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.
Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de incubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.
Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro espasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.
Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.
201
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais inerentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.
Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimulao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver dificuldade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opisttono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hipertonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.
Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratura de vrtebras e de costelas.
Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifestaes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das complicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco secundria
associada. As transaminases e ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insuficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos. As radio-
202
Ttano Acidental
grafias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces
pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina so indicadas apenas nos casos de infeco secundria.
Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos
diferenciais:
Intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada,
durante os intervalos dos espasmos.
Meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de
Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
Tetania os espasmos so, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e
Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
Raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso,
ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
Histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se
distrai, desaparecem os sintomas.
Intoxicao pela metoclopramida e intoxicao por neurolpticos podem levar ao
trismo e hipertonia muscular.
Processos inflamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo o trismo pode
ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente
siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino e/ou retrofarngeo.
Doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporomandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico diferencial do ttano:
osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
espondilite septicmica;
hemorragia retroperitoneal;
lcera pptica perfurada;
outras causas de abdome agudo;
epilepsia e outras causas de convulses.
Tratamento
A hospitalizao dever ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mnimo
de rudo, de luminosidade, e temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao
de terapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio ao seu manejo e suas complicaes, com consequente reduo das sequelas e da letalidade. No h necessidade de uso de
proteo individual, pois a doena no contagiosa.
203
Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permitir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido utilizados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes
para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 Recomendao para uso sedativos/miorrelaxantes
Doses
Sedativos/
miorrelaxantes
Diazepam
Midazolan
(em substituio ao Diazepam)
Clorpromazina (indicada
quando no houver resposta
satisfatria com o Diazepan)
Via de administrao
Adultos
Crianas
1 a 10mg/kg/dia
0,1 a 2mg/kg/dose
Endovenosa
0,07 a 0,1mg/kg/dia
0,15 a 0,2mg/kg/dia
Intramuscular
25mg a 50mg/kg/dia
(at 1g/dia)
Crianas acima de 6
meses 0,55mg/kg/dia
Endovenosa
204
Ttano Acidental
205
206
Ttano Acidental
Dosagem
250UI
Via de
administrao
Intramuscular
(1 escolha)
Dose profiltica
(5.000UI)
Dose teraputica
(20.000UI)
Intramuscular ou
endovenosa
Observaes
Trabalhos recentes mostram que a dose de 250UI to eficaz quanto doses maiores.
b
Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.
Quadro 3 Recomendao para uso do antibitico para eliminao do C. tetani
Antibitico
Dosagem
Adultos
Crianas
Via de
administrao
Esquema
Durao
Penicilina G Cristalinaa
2.000.000UI/
dose
50.000 a
100.000UI/
kg/dia
Endovenosa
4 em 4 horas
7 a 10 dias
Metronidazola
500mg
7,5mg
Endovenosa
8 em 8 horas
7 a 10 dias
Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.
207
Medidas gerais
Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com reduo acstica,
de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Instalar oxignio, aparelhos de aspirao e de suporte ventilatrio.
Manipular o paciente somente o necessrio.
Garantir a assistncia por equipe multiprofissional e especializada.
Realizar puno venosa (profunda ou disseco de veia).
Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
Manter as vias areas permeveis (se necessrio, intubar, para facilitar a aspirao
de secrees).
Realizar a hidratao adequada.
Utilizar analgsico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000UI, 12 em 12 horas, subcutnea),
em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
Em paciente sob sedao profunda, mudar decbito para preveno de escaras.
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, observa-se um declnio do nmero de casos de ttano acidental. Na dcada
de 1990, foram registrados em mdia mais de 1.000 casos por ano, caindo em mdia para
460 casos por ano na dcada de 2000. A maior proporo ocorre na regio Nordeste e atinge
com maior frequncia a faixa etria entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na dcada de 2000, foram registrados em mdia 141 bitos por ano com uma letalidade
mdia anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a verificada nos pases
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de ttano acidental ocorre nas categorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecurio, seguida pelos grupos de
trabalhador da construo civil (pedreiro) e dona de casa.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos casos de ttano acidental.
Implementar aes de vigilncia epidemiolgica.
Conhecer todos os casos suspeitos e investigar, oportunamente, 100% deles, com o
objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
Adotar medidas de controle, oportunamente.
Conhecer o perfil e o comportamento epidemiolgico.
Identificar e caracterizar a populao sob risco.
Recomendar a vacinao da populao sob risco.
208
Ttano Acidental
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares
localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao
vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele
ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.
Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Acidental.
Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para
permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao de Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos
os campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
209
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Anotar os dados da histria clnica (consultar a ficha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informaes sobre a
manifestao da doena e possveis fatores de risco no meio ambiente).
Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas no curso da doena e
encerrar a investigao epidemiolgica no Sinan.
Para identificao da rea de risco
- Verificar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das
aes de preveno do ttano.
- Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnstico final.
Encerramento de caso
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e
o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).
Estratgias
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.
Conduta frente a ferimentos suspeitos
O esquema de condutas profilticas se encontra no Quadro 4.
210
Ttano Acidental
SAT/IGHAT
Simc
No
Simc
Sim
No
No
No
No
No
No
Sim
No
Sim
No
Outras condutas
Limpeza e
desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
desbridar o foco de
infeco
Vacina
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
SAT/IGHAT
Nod
Nod
Sime
Outras condutas
Desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados
Desbridamento
do ferimento e
lavagem com gua
oxigenada
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
b
Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
c
Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
e
Bibliografia
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212
Ttano Neonatal
TTANO NEONATAL
CID 10: A33
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.
Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.
Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.
Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados.
Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.
Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.
Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.
Susceptibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequada da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.
213
Manifestaes clnicas
O recm-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar
e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos msculos da mandbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando dificuldade respiratria. A contrao da
musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com clica intestinal. Quando h
presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria.
Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (ttil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recmnascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com caractersticas de infeco, que
dura cerca de 2 a 5 dias.
Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.
Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e respectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficincia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.
214
Ttano Neonatal
Diagnstico diferencial
Septicemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
Distrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
Outros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.
Tratamento
O recm-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente
e treinada na assistncia dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua,
vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doena. A adoo das medidas teraputicas
de responsabilidade mdica e o tratamento consiste em:
sedao do paciente antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de
ao central ou perifrica Quadro 1);
adoo de medidas gerais que incluem manuteno de vias areas permeveis (intubar para facilitar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de
estmulo externo, alimentao por sonda e analgsicos;
utilizao de IGHAT ou, em caso de indisponibilidade, administrao de SAT
(Quadro 2).
antibioticoterapia os frmacos de escolha so a penicilina G cristalina ou o metronidazol (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com
o uso de metronidazol.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Sedativos/miorrelaxantesa
Diazepam
Midazolan (alternativa para o Diazepam)
a
Doses
Via de administrao
0,3 a 2mg/kg/dose
Endovenosa
0,15 a 0,20mg/kg/dia
Endovenosa
215
Dosagem
Via de administrao
250UI
Somente intramuscular
Imunoglobulina
humana antitetnica
(IGHAT)
Soro antitetnico
(SAT)a
Dose profiltica
(5.000UI)
Dose teraputica
(20.000UI)
Intramuscular ou
endovenosa
Observaes
Solicitar indicaes dos Centros de
Referncia para Imunobiologicos
Especias da regio ou do estado
Se intramuscular, administrar em
duas massas musculares diferentes
Se endovenoso, diluir em soro
glicosado a 5%, com gotejamento
lento
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.
a
Dosagem
Via de administrao
Frequncia
Durao
Penicilina G
Cristalina
200.000UI/
kg/dia
Endovenosa
4 em 4 horas
7 a 10 dias
7,5mg
Endovenosa
8 em 8 horas
7 a 10 dias
Metronidazol
(alternativa
Penicilina G
Cristalina)
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).
a
Caractersticas epidemiolgicas
Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. A meta estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
216
Ttano Neonatal
de menos de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada
pas. A doena continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de
menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no
Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior registro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no
comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia
no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal.
Investigar os casos suspeitos.
Mapear as reas de risco.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.
Fortalecer aes preventivas.
Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle
Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm considerados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.
217
Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.
Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemiolgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal responsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Neonatal.
Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: convm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Ttano Neonatal,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Coletar e anotar na Ficha de Investigao de Ttano Neonatal os dados da histria e
as manifestaes clnicas do caso. Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
Verificar a histria vacinal da me e registrar a data da vacinao, caso haja comprovante. No h necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovao das doses anteriores.
Acompanhar a evoluo dos casos e as medidas implementadas para a resoluo dos
problemas identificados durante a investigao epidemiolgica.
218
Ttano Neonatal
Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),
219
Vacinao
A principal forma de prevenir o ttano neonatal a vacinao de todas as MIF (Quadro 4).
Quadro 4 Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil (MIF)
Histria de vacinao prvia
contra ttano
MIF
Gestantesa
No gestantes
No necessrio vacinar
Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas,
se a gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria,
ttano e pertussis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a
segunda, com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser
completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
a
Bibliografia
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2011.
220
Ttano Neonatal
221
CAPTULO
Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide
224
Botulismo
BOTULISMO
CID 10: A05.1
Caractersticas gerais
Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzidas pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neurolgicas e/ou gastrointestinais.
Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnica: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).
Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.
Modo de transmisso
Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi);
produtos crneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura carne de lata);
pescados defumados, salgados e fermentados;
queijos e pasta de queijos;
raramente, alimentos enlatados industrializados.
225
Perodo de incubao
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo por ferimento
Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.
Botulismo intestinal
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.
Perodo de transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.
Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral.
Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.
Botulismo por ferimentos
Pessoas que, por algum motivo, apresentam fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por
226
Botulismo
Manifestaes clnicas
Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.
Os primeiros sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, evoluindo para paralisia flcida motora
descendente, associada a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes
comeam no territrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuficincia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.
227
seios da face e pequenos abscessos em locais de injeo, devem ser investigados, especialmente em usurios de drogas.
Botulismo intestinal
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por constipao e irritabilidade, seguidas de sintomas neurolgicos caracterizados por dificuldade
de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento
respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir e fraqueza
muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na
ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sintomas por uma
a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.
Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. A longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados importantes fatores de risco para as infeces respiratrias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalizao.
Diagnstico
Diagnstico clnico
Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
alimentos ingeridos nos ltimos 3 dias e, quando possvel, at 10 dias;
tempo decorrido entre a ingesto e o aparecimento da doena;
existncia de outros casos e fonte comum de ingesto de alimentos;
outros fatores de risco como ferimentos, imunizao e infeces virais recentes,
picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
drogas endovenosas;
outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.
228
Botulismo
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica de Botulismo.
Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na juno neuromuscular. Dessa
forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da juno neuromuscular, mais especificamente da membrana pr-sinptica,
causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.
Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscular sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias
txicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros
neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare.
229
Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
movimentos involuntrios;
diminuio do nvel de conscincia;
ataxia;
crises epilpticas (convulses);
espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e sinais de liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
assimetria significativa da fora muscular;
deficit sensitivo.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de botulismo
Condio
Botulismo
Fraqueza muscular
Presente, simtrica e
descendente
Envolve a face
Sndrome de
Guillain-Barr
Sndrome de
Muller-Fisher
(variante da
Sndrome de
Guillain-Barr)
Miastenia
gravis
Sensibilidade
Alteraes discretas
(parestesias)
No h deficit
Caractersticas do lquor
sensitivo
Hipoestesia em bota
e luva
Dissociao proteno-citolgica
Ascendente e simtrica
O envolvimento da face
menos comum que no
botulismo
Deficit de
sensibilidade
profunda
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)
Parestesias
Parestesias ou
diminuio da
sensibilidade da face
e da lngua
Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)
Normal
Normal
Hiperproteinria
Tratamento
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com
que iniciada e s condies do local onde ser realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente
tratado nessas unidades.
Basicamente, o tratamento da doena se apoia em dois conjuntos de aes: tratamento
de suporte e tratamento especfico.
230
Botulismo
Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so sinais
indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria essencial para
evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (toxina tipo A) ou
mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos
seguintes procedimentos:
assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para
se indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria.
Os critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indicla, pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir
a permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
e disfagia); capacidade vital (aferida por espirmetro): em geral, a intubao indicada quando a capacidade vital menor que 12 mL/kg;
traqueostomia: nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada caso a caso;
lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo alimentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver leo paraltico;
hidratao parenteral e reposio de eletrlitos, alm de alimentao, por meio de
sondas, devem ser mantidas at que a capacidade de deglutio seja recuperada.
Os antimicrobianos aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do
botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no
neurnio, potencializando o bloqueio neuromuscular.
Tratamento especfico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at 7 dias); caso contrrio, poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro heterlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda
em soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 hora.
231
A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investigao de Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
de 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. Nos casos
de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20
milhes UI/dia, para adultos, e 300.000 UI/kg/dia, para crianas, em doses fracionadas de 4
em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianas, via intravenosa, de 6 em 6 horas.
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos
nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia
no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal. No
botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.
Prognstico
O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperao. A letalidade
do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica aos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente resultam de falha em
reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar o tratamento. Quando ocorrem aps
a segunda semana, resultam de complicaes, geralmente associadas ventilao prolongada.
Caractersticas epidemiolgicas
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemtica a partir de 1999 e at hoje, na maioria dos casos investigados, a toxina identificada foi a
do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de
lata), palmito (caseiro ou ndustrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas
comerciais e tofu caseiro.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente os casos, visando promover a assistncia adequada e reduzir
a morbidade e letalidade da doena.
232
Botulismo
Definio de caso
Suspeito
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
A exposio a alimentos potencialmente suspeitos da presena da toxina botulnica
nos ltimos 10 dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
Criana menor de 1 ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipao, suco fraca,
disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
Adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (por
exemplo, mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulnica em amostra clnica e/ou no
alimento efetivamente consumido.
Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. botulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos
233
Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigilncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.
Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico
(amostras clnicas e bromatolgicas).
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo clnica dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
Para identificao e determinao da extenso da rea de ocorrncia de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade
que atendem populao circunvizinha residncia dos casos e nos hospitais
com UTI.
- Quando a fonte da contaminao for um alimento de larga distribuio, seja de
origem industrial ou artesanal, toda a rea de distribuio do alimento suspeito
dever ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.
234
Botulismo
Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.
Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulismo. Braslia, 2006.
235
Clera
CLERA
CID 10: A00
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, de
transmisso predominantemente hdrica. As manifestaes clnicas ocorrem de formas variadas, desde infeces inaparentes ou assintomticas at casos graves com diarreia profusa.
Os quadros leves e as infeces assintomticas so mais frequentes do que as formas graves.
Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.
Agente etiolgico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clssico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa
ou Hikogima), e o V. cholerae O139, tambm conhecido como Bengal. um bacilo gramnegativo, com flagelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, produtor de enterotoxina.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais frequncia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o de portadores
com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de 1:20 a 1:100.
Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm pode
ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que
animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios naturais. Em pases como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por
cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmisso e circulao.
Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
Transmisso direta maneira mais frequente e de maior incidncia nos surtos.
Ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos contaminados.
Transmisso indireta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, principalmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).
Perodo de incubao
Varia de algumas horas a cinco dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.
237
Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vibrio nas fezes, o que ocorre, na maioria
dos casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar produo de IgA secretora
nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva imunidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos
adultos em reas endmicas.
Manifestaes clnicas
Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.
Complicaes
So decorrentes da depleo hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vmitos e mais
frequentes em idosos, diabticos ou pessoas com doena cardaca prvia.
A desidratao no corrigida levar deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequncia, sobrevm choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo paraltico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulso e coma em crianas).
A acloridria gstrica se agrava no quadro clnico da doena.
O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As
complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou portadores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investiga-
238
Clera
o de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em
outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio clnico-epidemiolgico.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as demais diarreias agudas de outras etiologias que podem evoluir com sndrome coleriforme, por exemplo, as causadas por E. coli
enterotoxignica.
Sndromes disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vbrios no
aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
Diarreia por bactrias E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yersinia e outras
Diarreia por vrus rotavrus, adenovrus entricos.
Diarreia por protozorios Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
Diarreia por helmintos Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
Diarreia em pacientes com aids.
Outras doenas de transmisso hdrica-alimentar principalmente por S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.
Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos sais perdidos
pela diarreia e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral,
conforme o estado do paciente.
Formas leves e moderadas hidratao oral, com soro de reidratao oral (SRO).
Formas graves hidratao venosa + antibioticoterapia (Quadro 1), cujo objetivo
reduzir a disseminao da doena e desidratao.
Quadro 1 Recomendaes para antibioticoterapia e posologia
Antibitico
Criana
Adulto
Gestante
12,5mg/kga
500mga
Azitromicina
(dose nica)
20mg/kga
1,0g
1,0ga
Ciprofloxacino
(dose nica)
20mg/kga
1,0g
2 a 4mg/kga
300mga
Eritromicina
(6 em 6 horas por 3 dias)
Doxiciclina
(dose nica)
a
239
O paciente que inicia o tratamento com reposio venosa, devido gravidade da desidratao, ao passar para hidratao oral, deve ficar sob constante avaliao clnica, considerando,
inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa (Quadro 2).
Quadro 2 Sinais e sintomas para avaliar o grau de desidratao do paciente com
idade menor de 5 anos
Observe
Irritado, intranquilo
Comatoso, hipotnico
Fundos
Muito fundos
Ausentes
Ausentes
Sinal de prega
Desaparece rapidamente
Desaparece lentamente
Pulso
Cheio
Rpido, fraco
Sem sinais de
desidratao
Se apresentar dois ou
mais sinais, incluindo pelo
menos um dos destacados:
DESIDRATAO GRAVE
Use Plano B
Use Plano C
(pese o paciente)
(pese o paciente)
Estado geral
Bem alerta
Olhos
Normais
Lgrimas
Presentes
Sede
Explore
Decida
Trate
Use Plano A
Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao
(Quadro 3).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio
de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
240
Clera
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Orientar o paciente ou acompanhante para:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.
Quadro 3 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade
Volume
Menores de 1 ano
50-100mL
De 1 a 10 anos
100-200mL
Maiores de 10 anos
Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles devem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
241
Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 4).
Quadro 4 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
Volume
Tempo de administrao
30 minutos
Volume total
Tempo de administrao
30mL/kg
30 minutos
70mL/kg
2 horas e 30 minutos
2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo
Volume em 24 horas
Peso at 10kg
100mL/kg
Peso de 10 a 20kg
Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente
+
KCl a 10%
Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.
242
Clera
243
244
Clera
Caractersticas epidemiolgicas
A deficincia do sistema de abastecimento de gua tratada, a falta de saneamento bsico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carncias habitacionais e a higiene inadequada favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
A incidncia maior nos perodos mais secos do ano, quando h diminuio do volume de
gua nos reservatrios e mananciais.
Dependendo das condies demogrficas e qualidade de vida, o surgimento da doena
em reas indenes pode ter caractersticas explosivas. No mundo, nas reas epidmicas, o
grupo etrio mais atingido o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
reas endmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade so as mais atingidas. A incidncia maior no sexo masculino.
A 7a pandemia de clera, iniciada em 1961 nas Ilhas Clebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidmica para as regies Norte e Nordeste e fazendo incurses
ocasionais nas demais regies. A partir de 1995, a doena tornou-se endmica, com 95%
dos casos concentrados na regio Nordeste. Aps o incio da epidemia no pas, o ano de
1993 registrou o maior nmero de casos (mais de 60.000) e de bitos (670). A partir da,
o nmero de casos oscilou, com declnio gradativo at 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Cear, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os ltimos casos
autctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Casos importados foram identificados, sendo 1 caso procedente de Luanda
frica, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da Repblica Dominicana, em
2011 (So Paulo). Os ltimos bitos pela doena ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 bitos.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.
Definio de caso
Suspeito
Na fase pr-epidmica, em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico
(sorogrupos O1 e O139), so considerados casos suspeitos:
qualquer indivduo, independentemente de faixa etria, proveniente de reas com
ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);
245
246
Clera
Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.
Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.
247
Verificar se da
mesma rea de
procedncia de
casos anteriores
Com casos
registrados
Discutir informaes
com equipe tcnica
(saneamento,
vigilncia ambiental,
educao em sade,
laboratrio)
Urbana ou rural
Para identificao
da rea de
transmisso
(visita domiciliar
e comunidade)
Histria do
deslocamento
Dentro da prpria
rea de ocorrncia
rural ou urbana
Condies de
saneamento
no domiclio
Desencadeia
investigao
Verificar o
trajeto durante
os ltimos
10 dias que
antecederam
os sintomas
Investigar a fonte
provvel de
infeco caso ainda
no seja conhecida
De rea urbana
do mesmo
municpio
para rea rural
e vice-versa
De um
municpio/estado
Adoo e/ou
fortalecimento
de medidas de
preveno e controle
Em trnsito vide
origem do caso
Condies de
saneamento
no trabalho
Para determinao
da extenso da
transmisso
Sintomtico
Proceder como
novo caso suspeito
Assintomtico
Educao
em sade
Investigao
de contatos
gua
Coleta de gua para exame bacteriolgico
Para determinao
da provvel fonte
de infeco
248
Adoo de
medidas
pertinentes
Saneamento
Educao
em sade
Vigilncia
sanitria
Clera
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Caracterizao clnica do caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas da
diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada
a reidratao oral.
- Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio
amostra de fezes ou vmito, caso esse procedimento no tenha sido ainda efetuado por profissionais da unidade de sade (verificar qualidade da amostra
coletada).
- Acompanhar a evoluo do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
Para identificao da rea de transmisso
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
incio dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e
pas, bem como o tempo de permanncia;
. verificar se a rea de procedncia do caso tem ocorrncia de clera;
. examinar histrias de contato com caso compatvel com clera;
. buscar informaes sobre a gua para consumo humano (fontes de abastecimento, qualidade e tratamento) e sobre a situao da disposio dos dejetos e
resduos slidos.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Realizar levantamento dos casos de doena diarreica aguda, no local de ocorrncia de casos suspeitos de clera, visando verificar o aumento de incidncia,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas reas de provvel procedncia:
. em reas com casos confirmados no domiclio (contatos), na comunidade
(quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional),
nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranas comunitrias;
. em reas silenciosas a inexistncia de casos, em uma determinada rea, nem
sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas;
249
. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de preveno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgotos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da distribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
No aguardar os resultados das anlises laboratoriais de alimentos e meio ambiente
para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigao, embora
eles sejam imprescindveis para confirmao de casos.
Encerramento de caso
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.
Informaes complementares
Monitorizao das doenas diarreicas agudas
de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio
por faixa etria.
250
Clera
251
Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambulatoriais, com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e
desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos
no domiclio.
252
Clera
Bibliografia
ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT,
S. C. L. Pediatria Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia e controle das doenas diarreicas. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Preveno da Clera. Clera: manual
de diagnstico laboratorial. Braslia, 1992. 32 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Infeco Hospitalar. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimento de sade. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Clera, transmisso e preveno em alimentos e ambiente. Braslia, 1993. 43 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao de Doenas Entricas. Manual de clera: subsdios para a vigilncia epidemiolgica. 2. ed. Braslia, 1993. 35 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Braslia, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em monitorizao das doenas diarreicas agudas
MDDA: manual do monitor. Braslia, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera. Braslia, 2008.
253
254
Clera
ANEXO A
Coleta de amostras de material clnico
Instrumento
Swab retal
Mtodo
Swab fecal
Fezes
in natura
Papel de filtro
255
Caractersticas gerais
Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disenteria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam a desidratao grave e distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.
Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.
Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus,
parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).
Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
Quadro 1 Modo de transmisso, principais e fontes e reservatrios das principais
bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Bacillus cereus
Staphylococcus aureus
Todos
Todos
Campylobacter spp.
Todos
Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)
Todos
E. coli enteropatognica
Crianas
E. coli enteroinvasiva
Adultos
E. coli ntero-hemorrgica
Todos
Salmonella no tifoide
Shigella spp
Yersinia enterocolitica
Todos
Vibrio cholerae
Agente etiolgico
Reservatrio
Ambiente e alimentos
Humanos e animais
Aves, bovinos e ambiente
Humanos
Humanos
Humanos
Humanos
Aves, mamferos domsticos e
silvestres, bem como rpteis
Primatas
Sunos
Ambiente
257
Modo de transmisso e
principais fontes
Reservatrio
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Astrovrus
Crianas e idosos
Calicivrus
Todos
Adenovrus
entrico
Crianas
Norwalk
Todos
Rotavrus grupo A
Crianas
Fecal-oral, nosocomial,
alimento, gua, pessoa a
pessoa
Humanos
Rotavrus grupo B
Todos
Humanos
Rotavrus grupo C
Todos
Fecal-oral
Humanos
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Humanos
Modo de transmisso e
principais fontes
Reservatrio
Balantidium coli
Indefinido
Primatas, roedores e
sunos
Cryptosporidium
Fecal-oral, alimentos,
gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos
Entamoeba
histolytica
Todos, principalmente
adultos
Humanos
Giardia lamblia
Todos, principalmente
crianas
Humanos, animais
selvagens e domsticos
Cystoisospora belli
Fecal-oral
Humanos
Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de animais para pessoas.
Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde as
atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento, acon-
258
Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 4 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena das
principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas
Diarreia
Febre
Vmito
Perodo de
incubao
Durao da
doena
Bacillus cereus
Rara
Comum
1 a 6 horas
24 horas
Staphylococcus aureus
Rara
Comum
1 a 6 horas
24 horas
Varivel
Varivel
1 a 7 dias
1 a 4 dias
Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)
Varivel
Eventual
12 horas a 3 dias
3 a 5 dias
E. coli enteropatognica
Varivel
Varivel
2 a 7 dias
1 a 3 semanas
Comum
Eventual
2 a 3 dias
1 a 2 semanas
Rara
Comum
3 a 5 dias
1 a 12 dias
Comum
Eventual
8 horas a 2 dias
5 a 7 dias
Comum
Eventual
1 a 7 dias
4 a 7 dias
Comum
Eventual
2 a 7 dias
1 dia a 3 semanas
Geralmente
afebril
Comum
5 a 7 dias
3 a 5 dias
Agente etiolgico
Campylobacter
E. coli enteroinvasiva
E. coli ntero-hemorrgica
Salmonella no tifoide
Shigella
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Fonte: CDC (1990), com adaptaes.
Manifestaes clnicas
Perodo de incubao
Durao da doena
Eventual
1 a 14 dias
1 a 14 dias
Eventual
Comum em crianas
1 a 3 dias
1 a 3 dias
Aquosa
Comum
Comum
7 a 8 dias
8 a 12 dias
Norwalk
Aquosa
Rara
Comum
18 horas a 2 dias
12 horas a 2 dias
Rotavrus grupo A
Aquosa
Comum
Comum
1 a 3 dias
5 a 7 dias
Rotavrus grupo B
Aquosa
Rara
Varivel
2 a 3 dias
3 a 7 dias
Rotavrus grupo C
Aquosa
Ignorado
Ignorado
1 a 2 dias
3 a 7 dias
Diarreia
Febre
Vmito
Astrovrus
Aquosa
Eventual
Calicivrus
Aquosa
Adenovrus enterico
259
Agente etiolgico
Diarreia
Febre
Abdmen
Perodo de
incubao
Durao da
doena
Balantidium coli
Rara
Dor
Ignorado
Ignorado
Cryptosporidium
Abundante e aquosa
Eventual
Cibra eventual
1 a 2 semanas
4 dias a 3 semanas
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cystoisospora belli
Varivel
Clica
2 a 4 semanas
Semanas a meses
Rara
Cibra/Distenso
5 a 25 dias
Semanas a anos
Incoercvel
Ignorado
Ignorado
2 a 15 dias
2 a 3 semanas
Perodo de transmissibilidade
especfico para cada agente etiolgico.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de rgos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado pela diminuio da consistncia das fezes, aumento
do nmero de evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e/ou
sangue (disenteria), acompanhados ou no de dor abdominal, febre e vmitos.
As manifestaes clnicas mais frequentes esto descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiolgico.
Complicaes
Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando
no so tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer bito por choque hipovolmico e/
ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, acarretam desnutrio
crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas informaes so fundamentais: idade do paciente, durao do episdio atual de diarreia, caractersticas das
fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequncia e volume das evacuaes, associao da diarreia a
vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cibras.
260
Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasitolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico laboratorial importante na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.
As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos. Deve-se evitar
coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou
no cho.
As orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras de fezes esto apresentadas no Anexo A.
Tratamento
A avaliao do estado de hidratao do paciente deve orientar a escolha entre os trs
planos de tratamento a seguir preconizados.
Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao
(Quadro 7).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
261
Volume
Menores de 1 ano
50-100mL
De 1 a 10 anos
100-200mL
Maiores de 10 anos
Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
262
Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles devem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 8).
Quadro 8 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
Volume
Tempo de administrao
30 minutos
Volume total
Tempo de administrao
30mL/kg
30 minutos
70mL/kg
2 horas e 30 minutos
2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 4:1 (manuteno)
+
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 1:1 (reposio)
Volume em 24 horas
Peso at 10kg
100mL/kg
Peso de 10 a 20kg
+
KCl 10%
263
Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.
Quando o paciente conseguir ingerir lquidos, geralmente duas a 3 horas aps o
incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
Interromper a reidratao por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.
264
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:
se o paciente estiver com condies gerais boas, deve-se iniciar o tratamento com
ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
se o paciente estiver com condies gerais comprometidas, dever ser encaminhado
para internao hospitalar.
Incio da diarreia
Paciente com diarreia h mais de 14 dias de evoluo deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
Se for criana menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratao, reidrat-la
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
Quando no houver condies de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
Se o paciente no estiver com sinais de desidratao e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e encaminhar o paciente para o servio de sade.
Entregar ao paciente ou responsvel envelopes de SRO em quantidade suficiente e
recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
Para o diagnstico de desnutrio grave em criana, utilizar a Caderneta de Sade
da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.
265
Caractersticas epidemiolgicas
A diarreia a segunda causa de mortes em crianas menores de 5 anos em todo o
mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianas cerca de 1,5 milho por ano devido
diarreia. Ela mata mais crianas do que a aids, a malria e o sarampo juntos.
No Brasil, a doena diarreica aguda reconhecida como importante causa de morbimortalidade, mantendo relao direta com as precrias condies de vida e sade dos
indivduos, em consequncia da falta de saneamento bsico e desnutrio crnica, entre
outros fatores.
Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica dos casos individuais de DDA sentinela, chamada de
Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA).
Somente so monitorados os casos atendidos em algumas unidades de sade representativas para atendimento de DDA (unidades sentinela). A definio das unidades de sade
sentinela feita pela vigilncia epidemiolgica das secretarias municipais da sade.
A MDDA deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensuraes rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que
se expressem por mudanas na tendncia das diarreias. Consiste na coleta, consolidao e
anlise de dados mnimos idade, procedncia, data do incio dos sintomas e do atendimento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de sade.
Objetivos
Monitorar os casos de doenas diarreicas agudas, visando detectar precocemente
surtos da doena.
Investigar suas causas.
Conhecer os agentes etiolgicos circulantes.
Manter atividades contnuas de educao em sade.
Aprimorar as medidas de preveno e controle.
Reduzir a morbimortalidade.
Definio de caso
Caso
Pessoa que apresenta trs ou mais evacuaes, amolecidas ou aquosas, por dia (em 24
horas), com durao de at 14 dias.
266
Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o paciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrncia de, no mnimo, dois casos de diarreia, relacionados entre si, aps a ingesto do mesmo alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulismo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.
Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).
Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.
Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.
Investigao
importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio, como, por
exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado de Doenas Transmitidas por Alimentos, realizando-se inqurito entre os participantes da refeio para definir o alimento de risco e inspeo sanitria para identificar os fatores que contriburam para a contaminao do alimento.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referentes identificao da ocorrncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas
da diarreia e do vmito; estado de hidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a
267
268
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Capacitao em Monitorizao das Doenas Diarreicas
Agudas: manual do monitor. Braslia, 2010.
269
CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports MMWR. Atlanta, GA, 1990.
UNITED NATIONS CHILDRENS FUND (UNICEF); WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Diarrhoea: why children are still dying and what can be done, 2009.
Disponvel em: <http://www.unicef.org/media/files/Final_Diarrhoea_Report_October_2009_final.pdf>. Acesso em: 23 dez. 2013.
270
Anexo A
Orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras
de fezes
Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
umedecer o swab em soluo siolgica ou gua destilada esterilizadas;
introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
colocar em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
o swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida diretamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
esse procedimento deve ser feito at 2 horas aps a coleta no frasco, pois, passado
esse perodo, as bactrias da ora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja disponibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vrus
Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. importante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plstico.
Conservar em geladeira por at 5 dias; aps esse tempo, conservar em freezer.
Quando o paciente criana, coleta-se material da fralda:
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao
laboratrio.
O swab retal s indicado em caso de bitos.
271
Pesquisa de parasitos
Deve ser coletada uma quantidade mnima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente
a metade de um coletor de 50mL) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada.
Em neonatos, colher na prpria fralda, evitando o contato das fezes com a urina.
De preferncia, colher as fezes antes da administrao de qualquer medicamento,
uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
Antibiticos, como a tetraciclina, afetam a flora intestinal normal, causando diminuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se
alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
Recomenda-se a coleta em conservante de, no mnimo, 3 amostras em dias alternados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de obteno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio clnico.
Para verificar a eficcia da teraputica, um novo exame dever ser realizado 3 a 5
semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o mdico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.
272
Febre Tifoide
FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0
Caractersticas gerais
Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.
Sinonmia
Doena das mos sujas.
Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Enterobacteriaceae.
Reservatrio
O ser humano.
Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109
bactrias. Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem
menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, armazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e frutas no lavadas e gua no potvel.
273
Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados e massas.
Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.
Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.
Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes
ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convalescena. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio
da doena. Alm disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos,
aps a cura. Estes so de extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de
transmisso da doena. Tanto entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da
S. Typhi costuma ser intermitente.
Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.
Complicaes
Enterorragia
Complicao da 3a semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
Quando macia, observa-se queda sbita da temperatura, palidez, colapso circulatrio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
A colorao do sangue pode variar, dependendo do intervalo de tempo decorrido
entre o sangramento e a sua eliminao.
Perfurao intestinal
a complicao mais temida, em virtude da gravidade.
274
Febre Tifoide
Ocorre em 3% dos casos, surgindo por volta do 20o dia da doena, particularmente,
nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
Caracteriza-se por dor sbita na fossa ilaca direita, seguida por distenso e hiperestesia abdominal.
Os rudos peristlticos diminuem ou desaparecem, a temperatura decresce rapidamente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
O doente apresenta-se ansioso e plido.
Em poucas horas, surgem sinais e sintomas de peritonite.
As dores ento atingem todo o abdome, surgem vmitos biliosos ou em borra de
caf, sudorese fria e respirao curta.
Desaparece a macicez heptica.
A imagem radiolgica de pneumoperitnio indicativa de perfurao de vscera
oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.
Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
Ossos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
Outras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.
Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.
Diagnstico laboratorial
realizado atravs de: isolamento e identificao do agente etiolgico, nas diferentes
fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser realizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
Hemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o
275
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquistossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abscesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospirose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.
Tratamento
O tratamento , geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalizao para os casos mais graves.
Especfico
Cloranfenicol
Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
Quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a partir do 5 dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mximo de 21 dias.
276
Febre Tifoide
Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.
Eventos adversos h possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a
forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplstica (reao idiossincrsica).
No h evidncias de que exista resistncia da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana, sem comprovao
laboratorial e sem antes se afastar outras causas.
Ampicilina
Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de 6g/dia.
Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.
Amoxicilina
Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
Crianas 100 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.
Quinolonas
H, pelo menos, duas quinolonas com eficcia comprovada contra a S. Typhi: a ciprofloxacina e a ofloxacina.
So contraindicadas para crianas e gestantes.
No Brasil, estas drogas esto particularmente indicadas para casos comprovados de
resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
Provavelmente, so as melhores opes para os portadores de HIV ou aids.
Ciprofloxacina
Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Ofloxacina
Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
Ceftriaxona
1 a 2g via intramuscular ou endovenosa em dose nica.
Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convm atentar para o
aparecimento de complicaes graves, como hemorragia e perfurao intestinal, pois,
para a ltima, a indicao cirrgica imediata.
277
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epidemias, especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas
populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalidade da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.
Definio de caso
Suspeito
Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociao pulso/temperatura,
constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.
278
Febre Tifoide
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isolamento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.
Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.
bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
os achados clnicos forem compatveis com a doena e houver isolamento da S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
os achados clnicos forem compatveis e houver vnculo epidemiolgico com um
caso confirmado por critrio laboratorial.
Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.
Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.
Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel : confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia,
que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.
279
280
Febre Tifoide
Imunizao
Utilizam-se 2 tipos de vacina contra a febre tifoide (Quadro 1), mas esta no a
principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e de
calamidade.
Quadro 1 Tipos de vacina, esquemas bsicos de vacinao contra febre tifoide e
eventos adversos ps-vacinais mais comuns
Tipo de vacina
Vacina
composta de
bactria viva
atenuada
Vacina
polissacardica
Apresentao
Esquema bsico
de vacinao
Frascos unidos,
contendo 3
cpsulas
Frascos de uma,
20 ou 50 doses,
a depender
do laboratrio
produtor
Reforo
Eventos
adversosa
Uma dose (3
cpsulas), via
oral, a partir dos
5 anos de idade.
Administrar, sob
superviso, em
dias alternados:
1, 3 e 5 dias
Uma dose a
cada 5 anos
Desconforto
abdominal,
nuseas, vmitos,
febre, dor de
cabea e erupes
cutneas
Uma dose
(0,5mL),
subcutnea, a
partir dos 2 anos
de idade
Nas situaes
de exposio
contnua,
revacinar a
cada 2 anos
Febre, dor de
cabea e eritema
no local da
aplicao
Conservao
Entre 2 e 8C.
O
congelamento
provoca a
perda de
potncia
Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas primeiras
48 horas depois da aplicao da vacina.
a
281
Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
limpeza e desinfeco das caixas dgua de instituies pblicas (escolas, creches, hospitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessrio;
limpeza e desinfeco das caixas dgua domiciliares, a cada 6 meses, ou com intervalo
menor, se necessrio;
fervura e clorao da gua, pela populao.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual integrado de Febre
Tifoide. Braslia, 2008. 92 p.
282
CAPTULO
284
Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.
Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.
Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro. Esses vrus so bastante lbeis no meio externo, sendo
inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio,
glutaraldedo).
Reservatrio
O ser humano.
Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos
285
Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.
Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em
mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco
pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.
Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.
286
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha
mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre,
adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulceraes
mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefaleia,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. A sndrome retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos
sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem
persistir por vrios meses.
Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.
HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).
Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta
infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente
patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune
normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter
de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).
Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.
287
Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante
que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de
infeco pelo HIV. Alm disso, imprescindvel reconhecer a diferena entre a janela imunolgica e a soroconverso.
Enquanto a janela imunolgica o perodo de tempo entre a exposio ao
vrus at que a deteco por marcadores virais ou antivirais se tornem detectveis, a
soroconverso o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos
contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Caso no ocorra a soroconverso no intervalo de 30 dias, o indivduo deve ser considerado como no infectado.
Diagnstico da infeco pelo HIV
em crianas com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da
terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver resultado detectvel em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes
mtodos:
quantificao do RNA viral plasmtico carga viral;
deteco do DNA pr-viral e carga viral.
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicaes a seguir.
288
A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou preferencialmente 6 semanas, se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.
Em recm-nascidos sintomticos, a carga viral pode ser colhida em qualquer momento.
Em crianas que foram amamentadas deve-se realizar, imediatamente, a primeira
carga viral.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses,
a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)
Detectvela
Detectvela
Abaixo do limite
de detecoc
Criana infectada
Detectvela
Criana infectada
Abaixo do limite
de detecoc
Criana provavelmente
no infectada
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
a
289
importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crianas amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim
que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada
pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco
no primeiro teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)
Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a
Detectvelb
Abaixo do limite
de detecoa
Criana provavelmente
no infectada
Detectvelb
Abaixo do limite
de detecoa
Criana infectada
Criana provavelmente
no infectada
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
a
290
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido aps o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considerase a criana provavelmente no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 18 meses.
Para mais detalhes, consultar os documentos Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV, Suplemento I (2010) e Manual tcnico
para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
Diagnstico da infeco pelo HIV em
crianas com idade superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos sequenciados dos fluxogramas, de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de
17 de dezembro de 2013 , apresentados no Manual tcnico para o diagnstico da infeco
pelo HIV (2013).
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste; entretanto, caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a
data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confirmado com um segundo teste diferente. Com base
na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o diagnstico da infeco. importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados
devem realizar o exame de quantificao da carga viral (CV) que, em realidade, compe um
terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco no indivduo.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) so os preferenciais, por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnstico da infeco, e
tambm so os que apresentam o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, so indicados como sendo os de primeira escolha para aplicao nas situaes para as quais esto
recomendadas sua aplicao.
291
Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)
Vlido?
No
Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a
Resultado
Reagente?
Sim
Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)
Vlido?
Sim
Sim
Resultado
Reagente?d
Sim
Amostra
Reagente
par HIVb
No
No
Vlido?
Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a
Amostra
No Reagente
para HIVc
No
Sim
Vlido?
No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
No
b
c
292
Processo predefinido
Processo
Finalizador
293
Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)
Vlido?
No
Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a
Resultado
Reagente?
Sim
Amostra
(Sangue)
Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)
Vlido?
Sim
Resultado
Reagente?d
Sim
Amostra
Reagente
par HIVb
Sim
No
No
Vlido?
Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a
Amostra
No Reagente
para HIVc
No
Sim
Vlido?
No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
No
b
c
Processo predefinido
Processo
Finalizador
294
Realizar
IE 4aG (T1)
Resultado
Reagente?
No
Amostra
No Reagente
para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular
(T2)
Resultado
5.000 cpias/mL
No
Realizar Teste
WBc ou IBc ou
IBRc (T3)
Sim
Amostra
Reagente
para HIVb
Resultado
Reagente?
No
Resultado No
Reagente?
No
Resultado
indeterminadoa
Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 3aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
Processo predefinido
Processo
Finalizador
295
Realizar
IE 3aG (T1)
Resultado
Reagente?
No
Amostra
No Reagente
para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular
(T2)
Resultado
5.000 cpias/mL
No
Sim
Amostra
Reagente
para HIVb
Resultado
Reagente?
No
Resultado No
Reagente?
No
Resultado
indeterminadoa
Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
Processo predefinido
Processo
Finalizador
296
Realizar
IE 3aG (T1)
Resultado
Reagente?
Amostra
No Reagente
para HIVa
No
Sim
Reagente?
Amostra
indeterminada para
HIVc
Realizar Teste
Molecular?
No
Sim
Sim
Amostra
Reagente
para HIVd
Resultado
5.000 cpias/mL
Amostra
indeterminada
para HIVa
No
Sim
Amostra
Reagente
para HIVe
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
d
Repetir o fluxo com a segunda amostra.
e
Coletar segunda amostra para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
a
b
c
Processo predefinido
Processo
Finalizador
297
Diagnstico diferencial
Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
Fase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.
Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida,
pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos introduz uma nova poltica de Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment
as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo
aps a confirmao do diagnstico. Essa medida, alm de melhorar a qualidade de vida das
pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Recomendaes
para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV.
Caractersticas epidemiolgicas
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de
transmisso eram: sexual, entre HSH; sangunea, por transfuso de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis mediante o compartilhamento de seringas. Nesse perodo, a velocidade de crescimento da incidncia e as taxas de mortalidade eram elevadas, e
a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantao e implementao,
tendo sido priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle do sangue e
seus derivados. Como consequncia imediata dessas medidas, observou-se uma diminuio drstica de casos de aids entre hemoflicos e transfundidos.
Nos ltimos anos da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, a epidemia assumiu outro
perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV
e apresenta tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia. Observou-se ainda, na dcada de
1990, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia, que, tendo se iniciado nos
estratos sociais de maior escolaridade, avanou nos de menor escolaridade.
De acordo com parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS),
a epidemia de HIV/aids no pas concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalncia da
infeco pelo HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior
que 5% em subgrupos populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV, sendo de
5,9% entre usurios de drogas ilcitas, de 10,5% entre homens que fazem sexo com homens
(HSH) e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa de prevalncia da infeco
298
Vigilncia epidemiolgica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na
notificao compulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas
a aprimorar a poltica pblica de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos
eventos: infeco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM), e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel) e do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos (Siclom).
Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar
o seu impacto.
Definio de caso
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com menos de 13 anos de
idade todo indivduo diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes.
- Para indivduos com idade igual ou inferior a 18 meses checar Suplemento I da
publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
- Para indivduos com idade superior a 18 meses e inferior a 13 anos checar
Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com 13 anos ou mais de
idade todo indivduo com 13 anos ou mais de idade diagnosticado com infeco
pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes no Manual tcnico para o diagnstico
299
300
Diagnstico presuntivo
Candidose do esfago
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos e no
exclusivamente nos pulmes ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um
desses rgos associado a qualquer outra localizao)
Isosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Linfoma primrio do crebro (em qualquer idade)
Linfoma no-Hodgkin de clulas B (fentipo imunolgico desconhecido)
e outros linfomas dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de
clulas grandes ou pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt)
e linfoma maligno imunoblstico sem outra especificao (termos
anlogos: sarcoma imunoblstico, linfoma maligno de clulas grandes ou
linfoma imunoblstico)
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide)
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)
Quadro 3 Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio
Rio de Janeiro/Caracas
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas
Anemia e/ou
linfopenia e/ou
trombocitopenia
Descrio
Pontos
Caquexia
Dermatite
persistente
Diarreia
Febre
Linfadenopatia
Tosse
2
Continua
301
continuao
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas
Candidose oral ou
leucoplasia pilosa
Descrio
Pontos
Herpes-zster em
indivduo com at
60 anos de idade
Tuberculose
pulmonar, pleural
ou de linfonodos
localizados numa
nica regio
Outras formas de
tuberculose
10
Sarcoma de
Kaposi
10
302
Carter moderado
Carter grave
Dermatite persistente
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Diarreia recorrente ou
crnica (d)
Infeces persistentes ou
recorentes de vias areas
superiores (otite mdia e sinusite)
Gengivo-estomatite
herptica recorrente
Hepatite (d)
Herpes simples em
brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal
(antes de 1 ms de idade)
(d)
Herpes-zster (d)
Infeco por
citomegalovrus (antes de
1 ms de idade) (d)
Leiomiossarcoma (d)
Linfopenia (por mais de
30 dias) (d)
Coccidioidomicose, disseminada ou
extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar (d)
Criptosporidiose (com diarreia por um
perodo superior a 1ms) (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal (d)
Herpes simples mucocutneo (perodo
superior a 1 ms, em crianas com mais
de 1 ms de idade)
Histoplasmose disseminada (d)
Infeces bacterianas graves, mltiplas ou
recorrentes (d)
Isosporidiose intestinal crnica (d)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Nefropatia
Nocardiose (d)
Pneumonia linfoide
intersticial
Meningite bacteriana,
pneumonia ou sepse
Miorcardiopatia (d)
Toxoplamose (antes de 1
ms de idade)
Trombocitopenia
Sarcoma de Kaposi
Tuberculose pulmonar
Varicela disseminada
Sndrome de emaciao
Toxoplasmose cerebral (em crianas com
mais de 1 ms de idade)
Tuberculose disseminada ou
extrapulmonar
A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
a
303
<12 meses
De 1 a 5 anos
De 6 a 12 anos
Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de
doenas, agravos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais
de sade que atuam na assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei
n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante,
parturiente e purpera.
Investigao
Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao
critrio de definio de caso, ao tratamento e evoluo do caso. Para a investigao de
casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiolgicos da
me do individuo.
304
Estratgias
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sexual
Tendo em vista que o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta, como principal via de transmisso, a sexual, priorizam-se aes que enfatizem o uso
dos preservativos masculino e feminino nas relaes sexuais, como principal estratgia de
preveno. O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais e deve se
constituir no principal insumo nas aes de ateno bsica, nas clnicas de DST, nas aes
das organizaes da sociedade civil, nos centros de testagem e aconselhamento (CTA) e nos
servios que atendem pacientes com HIV/aids.
Em relao ao preservativo feminino, recomenda-se que as aes dirigidas s mulheres
adotem-no, prioritariamente, como insumo nas intervenes com profissionais do sexo e
mulheres soropositivas.
Medidas a serem adotadas para
preveno da transmisso em caso de violncia sexual
A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de violncia
sexual com penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas aps a violncia. Mais
informaes podem ser obtidas no documento Recomendaes para terapia antirretroviral
em adultos infectados pelo HIV 2008, Suplemento III Tratamento e preveno.
305
306
307
Estratgias de preveno
As estratgias de preveno so conduzidas de acordo com as seguintes diretrizes:
estabelecimento de modelos de interveno, que permitam considerar os diversos
grupos populacionais em relao sua situao de vulnerabilidade e risco;
fortalecimento da comunidade, visando sua participao nas atividades de promoo de sade, de preveno, de adeso ao tratamento e de suporte social aos grupos
mais vulnerveis;
desenvolvimento de parcerias visando ampliar a abrangncia das aes de preveno infeco pelo HIV;
distribuio de insumos de preveno (preservativos masculinos e femininos,
gel lubrificante, agulhas e seringas) e desenvolvimento de programas de reduo
de danos;
substituio do leite materno por frmula para nutrio infantil para filhos de mes
portadoras do HIV (risco de transmisso materno-infantil).
Aes de educao em sade
As aes de educao em sade para preveno do HIV/aids so orientadas a partir
de avaliao das tendncias e caractersticas da epidemia, em cada local, e das condies
econmicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenes
voltadas, prioritria, mas no exclusivamente, para grupos mais vulnerveis, tais como profissionais do sexo, usurios de drogas (UD), homens que fazem sexo com homens (HSH),
pessoas que vivem com portadores de HIV/aids.
308
Bibliografia
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes
e prticas de risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios brasileiros. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
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infectados pelo HIV 2008. Braslia, 2010. 207 p. Suplemento III Tratamento e
preveno.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Critrios de definio de
casos de aids em adultos e crianas. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doenas Infecciosas e
Parasitrias: guia de bolso. 7. ed. Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual Tcnico para o
Diagnostico da Infeco pelo HIV. Braslia, 2013. 55 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos. Braslia, 2013.
216 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico:
HIV e Hepatites B e C. Braslia, 2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Braslia,
2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2011. 36 p. Suplemento II. Objetivos da terapia antirretroviral, recomendaes
de manejo da falha teraputica, critrios de indicao de inibidores da protease para
crianas e adolescentes. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2010. 72 p. Suplemento I
KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens
que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Braslia: Ministrio
da Sade, 2009. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites
Virais.
SZWARCWALD, C. L. et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., Salvador, v. 12,
n. 3, p. 167-172, 2008.
309
Hepatite Virais
HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 B19.9
Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que
apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuio universal e so observadas diferenas regionais de acordo com o agente
etiolgico.
Sinonmia
Tiria; amarelo.
Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vrus pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.
Reservatrio
O ser humano o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E,
estudos mostram que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.
Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s
condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea
e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e
para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para
hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso vertical menos frequente e, apesar da possibilidade
de transmisso pelo aleitamento materno, no h evidncias conclusivas de aumento do
risco infeco.
311
Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Quadro 1 Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite
Agentes
etiolgicos
Genomas
Modos de
transmisso
Vrus da
hepatite A
(HAV)
RNA
Fecal-oral
Vrus da
hepatite B
(HBV)
Sexual
DNA
Parenteral
Percutnea
Vertical
Vrus da
hepatite C
(HCV)
Perodo de
incubao
Perodo de
transmissibilidade
15-45 dias
(mdia de 30 dias)
30-180 dias
(mdia de 60 a 90
dias)
Sexual
RNA
Parenteral
15-150 dias
Percutnea
(mdia de 50 dias)
Vertical
Vrus da
hepatite D
(HDV)
Sexual
RNA
Parenteral
Percutnea
Vertical
Vrus da
hepatite E
(HEV)
RNA
Fecal-oral
30-180 dias
Esse perodo
menor na
superinfeco
14-60 dias
(mdia de 42 dias)
312
Hepatite Virais
Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomtica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por qualquer
um dos vrus e possui seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.
Hepatite aguda
Perodo prodrmico ou pr-ictrico ocorre aps o perodo de incubao do
agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so
inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas
prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.
313
Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus
aps 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou
sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo
tende a ser benigna. Contudo, eles so capazes de transmitir hepatite e tm importncia
epidemiolgica na propagao da endemia.
Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas. Trata-se
de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a
apresentao inicial.
Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos
de cerca de 10%. Para o vrus C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em
funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficincias, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na superinfeco, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.
Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a histria pregressa e a presena de fatores de risco, como o comparti-
314
Hepatite Virais
Diagnstico laboratorial
Exames inespecficos
Aminotransferases (transaminases) a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e
a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular.
Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana
antes do incio da ictercia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso
clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam
15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame
laboratorial sugestivo de doena heptica.
Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas
sricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorolgicos e virolgicos.
Hepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite
aguda A. detectado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana, desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste
indefinidamente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em
determinada populao.
- Anti-HAV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite A das classes IgM
e IgG.
315
Anti-HAV total
Anti-HAV IgM
(+)
(+)
(+)
()
Suscetvel
()
()
Hepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o primeiro marcador da infeco, detectvel em torno de 30 a 45 dias, e
pode permanecer por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm
de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do
HBV) um marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o
aparecimento do HBsAg e encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco e,
portanto, confirma o diagnstico de hepatite B aguda.
- Anti-HBc Total um anticorpo contra o antgeno do ncleo do HBV das classes IgM e IgG.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) o nico
marcador que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.
- HBV-DNA (DNA do HBV) detecta a carga viral. utilizado na indicao e
acompanhamento de tratamento e identificao de mutaes do vrus B.
- HBeAg antgeno da partcula e do vrus da hepatite B.
- Anti-HBe anticorpo especfico contra o antgeno e do vrus da hepatite B.
Quadro 3 Conduta frente aos marcadores sorolgicos para triagem de hepatite B
Interpretao/conduta
Incio de fase aguda
Necessrio repetir sorologia aps 30 dias
Hepatite aguda ou crnica
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
Solicitar Anti-HBs
Suscetvel
316
HBsAg
Anti-HBc total
(+)
()
(+)
(+)
()
(+)
()
()
Hepatite Virais
HBsAg
Anti-HBc
total
Anti-HBc
IgM
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HBs
Suscetvel
()
()
()
()
()
()
Perodo de
incubao
(+/)
()
()
()
()
()
Hepatite B aguda
(+)
(+)
(+)
(+/)
(+/)
()
Final da fase
aguda
()
(+)
()
()
(+)
()
Hepatite B crnica
(+)
(+)
()
(+/)
(+/)
()
Hepatite B
curada
()
(+)
()
()
(+/)
(+)
Imunizado por
vacinao
()
()
()
()
()
(+)
Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.
Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o marcador que indica contato prvio com o vrus. detectado na
infeco aguda ou crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a
fase da doena. Aps a infeco, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para
ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) utilizado para comprovar a presena do vrus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda
como na fase crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
Superinfeco portador crnico do HBV infectado pelo vrus delta.
Coinfeco infeco simultnea pelo HBV e delta em indivduo suscetvel.
Quadro 5 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite D
Formas
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HBcIgM
Anti-HDV total
Anti-HBs
Coinfeco
(+)
(+)
(+)
(+)
()
Superinfeco
(+)
(+)
()
(+)
()
Cura
()
(+)
()
(+)
(+)
317
Hepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM anticorpo especfico para hepatite E em todos os indivduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG anticorpo indicativo de infeco pelo vrus da hepatite E no
passado. Est presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite E das classes IgM
e IgG.
Quadro 6 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite E
Interpretao
Anti-HEV total
Anti-HEV IgM
(+)
(+)
Infeco passada/imunidade
(+)
()
Suscetvel
()
()
Hepatite E aguda
Infeco recente
Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so:
mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases no ultrapassa
500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malria e
dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas, como
sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por
obstruo mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.
Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool.
Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena, a
probabilidade de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena de
comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes
clnico-teraputicas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes docu-
318
Hepatite Virais
Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno
das aminotransferases em nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais
intenso medida que aumenta a idade do paciente.
Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco
em cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca
de 10% persistiro HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica.
Parte dos pacientes com hepatite crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver
carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose heptica.
Hepatite C
Na ausncia de tratamento, ocorre a cronificao em 60 a 90% dos casos. Em mdia
20% podem evoluir para cirrose em um perodo de 20 a 30 anos e 1 a 5% evoluem para
carcinoma hepatocelular. O uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores
do HCV, determina maior propenso para desenvolver cirrose heptica.
Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo
mais rpida para cirrose.
Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.
Caractersticas epidemiolgicas
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de
notificao compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento
319
das hepatites virais tem apresentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das
condies de higiene e de saneamento bsico das populaes, a vacinao contra a hepatite
B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a
incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades, so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo
endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e
avaliar o seu impacto.
Definio de caso
Caso confirmado de hepatite A
Indivduo que apresente anti-HAV IgM reagente.
Indivduo com suspeita clnica que apresente vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite A na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite A aps investigao.
Caso confirmado de hepatite B
Indivduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite B na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite B aps investigao.
Caso confirmado de hepatite C
Indivduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite C, conforme listado abaixo:
- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectvel.
320
Hepatite Virais
Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias).
Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser encaminhadas ao nvel hierarquicamente
superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de
sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Alm disso, casos podem ser captados no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.
Investigao
Objetivos
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso por meio das aes de
preveno.
Prevenir a evoluo para a cronicidade da doena.
321
Estratgias
Aps a notificao de casos de hepatites virais, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica com o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Na investigao de casos de transmisso pessoa a pessoa ou fecal-oral, deve-se investigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum e refeies coletivas.
Na investigao de casos de hepatites virais de transmisso sangunea/sexual, devese investigar histria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas
de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para
escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis,
inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de biossegurana. Identificar a ocorrncia da prtica de
relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
importante buscar histria de comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para
identificao de indivduos assintomticos, preveno da disseminao da doena e
possveis surtos.
Estratgias
Para hepatite A ou E, aps a identificao dos primeiros casos, estabelecer medidas
junto comunidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e com as condies de higiene e saneamento bsico. Para
casos de hepatites B, C e D, nas situaes em que se suspeite de infeco coletiva, em
servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da infeco.
Quando observada situao de surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo
de medidas cabveis.
Orientao de instituies como creches, pr-escolas e outras, para adoo de medidas rigorosas de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se
hipoclorito de sdio 2,5% ou gua sanitria.
322
Hepatite Virais
323
Os trabalhadores da sade devem obedecer s normas universais de biossegurana e imunizao contra a hepatite B.
Recm-nascidos de mes portadoras do vrus da hepatite B devem receber a 1a
dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas normas forem devidamente obedecidas, a amamentao no contraindicada.
Realizao de aes de educao: alm das medidas de controle especficas para
as hepatites virais, aes de educao em sade devem ser desenvolvidas para os
profissionais de sade e para a comunidade em geral.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7. ed.
Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite
Viral C e Coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral crnica B e Coinfeces. Braslia, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Atheneu, 1996.
FONSECA, J.C.F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P.G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses
recovered from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology, Washington, v.
39, n. 3, p. 918-23, 2001.
.
324
Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma doena infectocontagiosa sistmica, de evoluo crnica, causada pelo
Treponema pallidum. A doena no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e terciria.
Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.
Perodo de incubao
De 10 a 90 dias mdia de 21 dias a partir do contato sexual infectante.
Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro,
condiloma plano, placas mucosas, leses midas e em canal de parto), sendo em torno de
100%. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso vertical)
por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase primria,
90% na fase secundria e 30% na fase latente.
325
Manifestaes clnicas
Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula
ou ppula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas
at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados, e
fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer leses
mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 3 a 8 semanas e desaparece com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro no causar sintomas e sua localizao ser
geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestaes ocorrem de 6 a 8 semanas aps o aparecimento do cancro duro.
As leses so constitudas por ppulas palmo-plantares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As leses
dessa fase desaparecem independentemente de tratamento, e aproximadamente 25%
dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
Sfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos. dividida em latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais
de 1 ano de infeco).
Sfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos,
ou mais, do contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos
rgos e tecidos. Entre as manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas,
que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentaes neurolgicas, tais como
o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico;
manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou esclerosante,
artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.
Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j
instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a
antibioticoterapia.
326
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da doena. Podem ser utilizados os seguintes exames:
Microscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de
leso cutneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta
inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo
das leses, quando a quantidade de T. pallidum est muito reduzida.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-positivos
podem decorrer de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras
doenas (lpus, artrite reumatoide, hansenase, entre outras). Os resultados falsonegativos podem ocorrer pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como
efeito pr-zona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das amostras utilizando o soro puro e tambm o soro diludo. Somente nas amostras (soro puro e/ou
diludo) que apresentam reatividade que se determina o ttulo.
Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay e suas variaes, MHTP Microhemoaglutinao indireta, Teste Rpido (Teste imunocromatogrfico ou de dupla migrao) so testes
qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para
confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem ser
consultados na Portaria no 3.242/DDAHV/MS, de dezembro de 2011.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes
indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao
aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem apresentar testes no treponmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps
o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com
sfilis latente, por isso, na ausncia de registro de tratamento, indivduos com ttulos baixos em
testes no treponmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informaes dos testes treponmincos e no treponmicos e as devidas condutas. Outras informaes podem ser consultadas no curso Sfilis Diagnstico laboratorial no Brasil, disponvel no Sistema de Educao
Distncia Telelab.
327
Teste treponmico
(FTA-Abs, Elisa,
TPHA, teste rpido)
Interpretao
Conduta
Tratar
Provvel falso-positivo
Ausncia de infeco ou
perodo de incubao
Diagnstico diferencial
Sfilis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovanose, cncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
Sfilis secundria farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase, colagenoses.
Sfilis terciria tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.
Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a
avaliao clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos podem ser consultados na publicao Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis. No Quadro 2 pode ser visto o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis
na gestao.
Quadro 2 Resumo de esquemas teraputicos para a sfilis e controle de cura
Estadiamento
Sfilis primria
Sfilis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
Sfilis com durao
ignorada ou com mais
de 1 ano de evoluo
ou terciria
a
328
Penicilina G Benzatinaa
1 srie
Dose total: 2.400.000 UI
2 sries
Dose total: 4.800.000 UI
3 sries
Dose total: 7.200.000 UI
Intervalo entre as
sries
Dose nica
1 semana
1 semana
Controle de cura
(Sorologia)
VDRL
mensal
VDRL
mensal
VDRL
mensal
As aplicaes de Penicilina G Benzatina, em cada srie sero divididas em 1.200.000 UI em cada glteo.
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, estudos em conscritos das foras armadas mostram uma reduo de prevalncia de sfilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relao sfilis em gestantes, os
dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma reduo da prevalncia de sfilis ao longo dos ltimos anos no pas, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em
2010/2011.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identificar os casos de sfilis adquirida e em gestantes para subsidiar as aes de
preveno e controle da sfilis e da sfilis congnita.
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis adquirida e em gestante e suas tendncias.
Monitorar a sfilis adquirida de acordo com seu estadiamento.
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
Caso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com
qualquer titulao e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados durante o pr-natal; e gestante com teste treponmico
reagente e teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem registro de
tratamento prvio.
Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis adquirida ou em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima,
devendo ser notificado vigilncia epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o preenchimento e envio da
Ficha de Notificao/Investigao de sfilis adquirida e da Ficha de Investigao de sfilis
em gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e
eliminao da transmisso vertical. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Ameri-
329
Estratgias
Sfilis adquirida
Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL e para hepatites B e C, se
disponveis.
Vacinar contra hepatite B: ver calendrio de vacinao do Programa Nacional de
Imunizao (PNI) do Ministrio da Sade.
Enfatizar a adeso ao tratamento.
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais
tiverem desaparecido.
Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relaes sexuais e informando
sobre as tcnicas de uso.
Notificar e investigar o caso.
Marcar os retornos para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para
o controle de cura.
Solicitar o comparecimento das parcerias sexuais para serem atendidas e tratadas.
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da doena consiste no cumprimento do Protocolo de Assistncia ao Pr-Natal da Ateno Bsica. As medidas de controle devem abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da
internao para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
Realizar testagem para sfilis em mulheres que manifestem a inteno de engravidar.
Fazer diagnstico em parcerias sexuais.
Iniciar imediatamente tratamento das mulheres e suas parcerias sexuais aps diagnstico.
Durante a gravidez
Realizar uma testagem para sfilis no 1 trimestre da gravidez ou na 1 consulta, e
outra, no incio do 3 trimestre.
330
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Relatrio Tcnico Preliminar do Estudo Sentinela-Parturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,
2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
331
332
Sfilis Congnita
SFILIS CONGNITA
CID 10 Sfilis congnita: A50
Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da
gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria ou no momento do parto.
Sinonmia
Lues.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira
placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da doena materna e durante o parto, se
houver leses genitais maternas. No entanto, existe uma dependncia do estado da infeco
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, produzindo
leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do
T. pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso
perinatal), se houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associao do leite materno com a transmisso me-criana.
Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena.
Ao nascer, a criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou
com manifestaes clnicas menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e parto.
333
Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema
(durao da sfilis na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia
do treponema; do tratamento da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou
outra causa de imunodeficincia. Esses fatores podero acarretar aborto, natimorto ou
bito neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou assintomtica ao nascimento.
Hoje, predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente, divide-se a sfilis
congnita em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes ou
depois dos dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. No entanto, as leses
334
Sfilis Congnita
Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio
de tecido cutneo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.
Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao
epidemiolgica da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.
Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e treponmicos. O significado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos
recm-nascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao fim
de alguns meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm
ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa
lactentes com teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a sfilis congnita esto disponveis na na publicao Diretrizes para o
Controle da Sfilis Congnita (2005).
Pesquisa direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneomucosa, secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcanar
97%, dependendo da experincia do avaliador. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento prvio e coleta nas fases finais
da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar muito reduzida.
Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos para a
identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na fase
primria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%).
Recm-nascidos de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar
anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com
ttulos de VDRL superiores ao da me (mais de duas diluies), tm suspeita de
sfilis congnita. Recm-nascidos com sorologias no reagentes, mas com suspeita
335
epidemiolgica, devem repetir estes testes aps o terceiro ms, devido possibilidade de positivao tardia.
Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA - Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay ) trata-se de testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena materna, para aplicao das condutas clnicas. Em
crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico confirma
a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da circulao sangunea da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por
estes testes permanecem positivos para o resto da vida do indivduo, mesmo aps
tratamento adequado.
Hemograma completo alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em
geral com linfocitose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequentes na sfilis congnita.
Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) a ocorrncia de alteraes no LCR
muito mais frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis
congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a
sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros de referncia para
anlise dos resultados, considerando-se a dificuldade de interpretao por fatores
como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma
avaliao clnica normal em associao a um teste no treponmico igual ou menor
do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante a gravidez e
que apresenta avaliao sorolgica posterior ao tratamento mostrando ttulos de
anticorpos no treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL 1:2;
RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente anterior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criana
com o diagnstico/suspeita de sfilis congnita receba tratamento especfico que seja
adequado para o tratamento da neurossfilis.
Outros exames laboratoriais na avaliao bioqumica na dosagem de bilirrubinas, pode-se observar elevao tanto da bilirrubina indireta (por hemlise), como
da direta (por hepatite neonatal). Neste ltimo caso, observa-se tambm elevao
moderada das transaminases.
Diagnstico radiolgico
Raio-X de ossos longos tendo em vista a frequncia e o aparecimento precoce das
alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande importncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento de met-
336
Sfilis Congnita
fise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em 75% a 100%
das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo osteocondrite,
ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes
radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a
realizao desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de sfilis congnita, tendo
em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, as imagens radiolgicas representam a nica alterao.
Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial
com septicemia e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco congnita por vrus herpes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias
podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis congnita tardia, a presena das manifestaes clnicas bastante caracterstica e dificilmente
confundida com outras patologias.
Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento
da sfilis congnita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina
nveis liquricos mais altos e constantes quando comparada com a procana. A penicilina
benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas no sistema nervoso central. So relativamente frequentes relatos de falha teraputica com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se recomenda seu uso
para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indicao de
uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.
O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado nas
Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).
Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por
pelo menos 2 anos, de acordo com os seguintes parmetros:
Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de idade, bimestrais do 6 ao 12 ms
e semestrais at o 24 ms;
Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis com 18 meses de idade para a confirmao
do caso;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no
momento previsto acima;
337
Caractersticas epidemiolgicas
Considerando estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 25% das gestantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontneo e 25%, recm-nascido com baixo peso ao nascer ou infeco grave. No Brasil, estudos
de soroprevalncia de HIV e sfilis realizados em parturientes nos anos de 2004 e 2010 apresentaram uma taxa de prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6% e 0,85%, respectivamente.
Considerando o ltimo estudo, so estimadas aproximadamente 25 mil gestantes infectadas
com sfilis por ano no Brasil.
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada e as
medidas recomendadas sejam tomadas. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) da Iniciativa Regional para
a Eliminao da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Sfilis na Amrica Latina e Caribe,
assumindo o compromisso para a eliminao da sfilis congnita at o ano 2015, com meta de
reduo da incidncia para menos de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis congnita e suas tendncias.
Identificar os casos de sfilis congnita para subsidiar as aes de preveno e controle, intensificando-as no pr-natal.
Acompanhar e avaliar as aes para a eliminao da sfilis congnita.
Definio de caso
Primeiro critrio
Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto, testes
para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagente, e que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
338
Sfilis Congnita
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto.
Criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no
reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes
evidncias sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no treponmicos);
testes no treponmicos reagentes aps 6 meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico);
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;
teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente
com qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso
de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.
Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo em at 30 dias antes do parto; ou
parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado ou tratado inadequadamente.
339
Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o
preenchimento e envio da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Congnita, disponvel
em www.saude.gov.br/sinanweb, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro profissional
de sade no exerccio de sua funo. As principais fontes de notificao da sfilis congnita so
as maternidades (onde se realiza a triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem)
e ambulatrios peditricos (onde se realiza a puericultura), principalmente para crianas que
nasceram de parto domiciliar ou no foram diagnosticadas na maternidade.
Estratgias
Realizar triagem de sfilis para mulheres em idade frtil e sua(s) parceria(s)
sexual(is).
Realizar VDRL no 1 trimestre de gestao ou na primeira consulta do pr-natal, no
incio do 3 trimestre e no momento do parto.
Tratar e acompanhar adequadamente todas as gestantes diagnosticadas com sfilis e
sua(s) parceria(s) sexual(is).
Investigar o(s) recm-nascido(s) de parturiente com VDRL positivo.
Tratar adequadamente todos os casos de sfilis congnita.
Notificar vigilncia epidemiolgica todos os casos de sfilis em gestante e de sfilis
congnita.
Estabelecer comits/grupos de trabalho estaduais e municipais de investigao de
casos de sfilis congnita.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Relatrio Tcnico Preliminar do Estudo Sentinela-Parturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da
Sade, 2012.
340
Sfilis Congnita
341
CAPTULO
Hansenase
Tuberculose
Hansenase
HANSENASE
CID 10: A30
Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande
nmero de indivduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicidade). Essas propriedades no ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do
agente etiolgico, mas dependem, sobretudo, da relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora
motivo de estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar
a totalidade dos casos.
Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae, principal agente etiolgico, um bacilo lcool-cido resistente, em forma de bastonete. um parasita intracelular obrigatrio, uma espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente clulas de Schwann. Esse bacilo no
cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder
imunognico do M. leprae.
Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido
identificados animais naturalmente infectados tatu, macaco mangabei e chimpanz.
Os doentes com muitos bacilos (multibacilares MB) sem tratamento hansenase
virchowiana e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na
mucosa nasal).
Modo de transmisso
Ocorre principalmente pelas vias respiratrias superiores das pessoas com as formas
clnicas MB (virchowiana e dimorfa) no tratadas; o trato respiratrio constitui a mais provvel via de entrada do M. leprae no corpo.
Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de
7 meses, como tambm mais longos, de 10 anos.
345
Perodo de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB) no so considerados importantes como fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a
forma MB, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infeco enquanto o tratamento especfico no for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
H uma forma de alta resistncia infeco pelo bacilo a hansenase tuberculoide
, na qual h manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limitao de leses, formao de granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos.
Tambm pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade hansenase virchowiana , na qual
h uma deficincia da resposta imunocelular, com excessiva multiplicao de bacilos e disseminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas formas polares, est
a forma instvel da doena hansenase dimorfa , a qual pode permanecer como dimorfa
ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exacerbao e especificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa
apresentam, no curso da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao
M. leprae no soro, como o anti PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la, representada apenas por sua frao antignica macrfagos, por meio do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores
de 15 anos de idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em
focos domiciliares, aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria.
Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
346
Hansenase
tes nervosos espessados. Nas leses e/ou trajetos de nervos, pode haver perda total
da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia de sudorese e/ou alopecia. Pode
ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianas de 1 a 4 anos, quando h um
foco multibacilar no domiclio. A clnica caracterizada por leses papulosas ou
nodulares, nicas ou em pequeno nmero, principalmente na face.
Hansenase dimorfa (ou borderline) forma intermediria, resultante de uma
imunidade tambm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que
podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses
cutneas maior e estas apresentam-se como placas, ndulos eritemato-acastanhados, em grande nmero, com tendncia simetria. As leses mais caractersticas
dessa forma clnica so denominadas leses pr-foveolares ou foveolares, sobre-elevadas ou no, com reas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites
internos ntidos e externos difusos. O acometimento dos nervos mais extenso,
podendo ocorrer neurites agudas de grave prognstico.
Hansenase virchowiana (ou lepromatosa) nesse caso, a imunidade celular nula
e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com
anestesia dos ps e mos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por
sua vez podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses cutneas caracterizam-se por
placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritemato-acastanhada ou
ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer infiltrao facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares,
espessamento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento
da laringe, com quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarrenais e testculos), bem como a hansenase histoide, com predominncia de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas, com grande nmero de bacilos. Ocorre
comprometimento de maior nmero de troncos nervosos de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais.
Na hansenase dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e doloridos. Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braos e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda
do estado geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes podem ocorrer mesmo em
pessoas que j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram curadas
da infeco.
Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico
que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes
nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando suspeita diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia
(PQT), e caracterizam-se por:
347
Reao do Tipo 1 ou reao reversa (RR) aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas,
com ou sem espessamento e neurite;
Reao do Tipo 2 ou reao de eritema nodoso hansnico (ENH) a expresso
clnica mais frequente, cujo quadro inclui ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem
espessamento e neurite.
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades
provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito
precocemente, para incio imediato do tratamento das reaes, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
diferenciar o tipo de reao hansnica; e
investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros).
Complicaes
As complicaes da hansenase, muitas vezes, confundem-se com a evoluo do prprio quadro clnico da doena. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivduos
acometidos, outras esto relacionadas presena do M. leprae nos tecidos e, por fim, algumas das complicaes decorrem das leses neurais caractersticas da hansenase.
Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades macias, como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio superior. A ulcerao da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua
perfurao ou mesmo perda completa desse suporte da pirmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal completo, com o surgimento
do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a invaso ssea
permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o
que leva a um aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior
da maxila, palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente
assintomticas, como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual
pode ser sintomtico. O grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena,
que, dependendo da evoluo do processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo piloso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo
do clio podendo atingir crnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos,
348
Hansenase
com perdas tanto ciliares como supraciliares, pode levar madarose ciliar e supraciliar.
As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitlio
pigmentrio ou totais, ndulos inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas), irites
agudas, irites crnicas, sinquias anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometimentos oculares so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno
oftalmolgica ou preveno ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de
plpebras e pele da regio frontal permitem o surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.
349
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para
identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de
hansenase neural pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades
de sade de maior complexidade, para confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas
unidades, os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso,
coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou
de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais complexos,
para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame ainda mais criterioso, diante da
dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar
o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras
doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto
nos familiares ou em pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao do problema, superao
das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio,
aps a alta.
A classificao operacional (Quadro 1) do caso de hansenase, visando ao tratamento com PQT, baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes
critrios:
PB casos com at 5 leses de pele;
MB casos com mais de 5 leses de pele.
350
Hansenase
Baciloscpicas
Formas clnicas
Negativa
Indeterminada
(HI)
Negativa
Tuberculoide
(HT)
Positiva (bacilos
e globias ou com
raros bacilos) ou
negativa
Dimorfa
(HD)
Positiva (bacilos
abundantes e
globias)
Virchowiana
(HV)
Classificao
operacional
Paucibacilar
(PB)
Multibacilar
(MB)
Caractersticas
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que
0,1 ou no conta dedos a 6m de distncia
Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada
Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo
351
Descrio
Forte
5
Diminuda
4
3
2
Paralisada
1
0
Diagnstico laboratorial
Exame baciloscpico a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando
disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos
casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o
diagnstico da hansenase.
Exame histopatolgico indicado como apoio na elucidao diagnstica e em
pesquisas.
Diagnstico das reaes
O diagnstico dos estados reacionais realizado pelo exame fsico geral e dermatoneurolgico do doente (Quadro 4). Tais procedimentos so igualmente fundamentais para
o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica
antirreacional, cuja identificao no contraindica o incio do tratamento (PQT).
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas mediante a investigao
cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral,
com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior
complexidade, para tratamento nas primeiras 24 horas.
O tratamento no deve ser interrompido se os estados reacionais aparecerem durante
esse perodo, inclusive porque ele reduz a frequncia e a gravidade das reaes. Se os estados reacionais forem observados aps o tratamento especfico para a hansenase, no
necessrio reiniciar o tratamento, e sim iniciar a teraputica antirreacional.
352
Hansenase
Causa
Manifestaes
clnicas
Tipo 1
Reao reversa (RR)
Tipo 2
Eritema nodoso hansnico (ENH)
Paucibacilar
Antes do tratamento com poliquimioterapia
(PQT) ou nos primeiros 6 meses do
tratamento; pode ser a primeira
manifestao da doena
Processo de hiper-reatividade imunolgica,
em resposta ao antgeno (bacilo ou
fragmento bacilar)
Aparecimento de novas leses que
podem ser eritemato-infiltradas (aspecto
erisipeloide)
Reagudizao de leses antigas
Dor espontnea nos nervos perifricos
Aumento ou aparecimento de reas hipo ou
anestsicas
Multibacilar
Pode ser a primeira manifestao da
doena; pode ocorrer durante ou
aps o tratamento com PQT
Processo de hiper-reatividade
imunolgica, em resposta ao antgeno
(bacilo ou fragmento bacilar)
As leses preexistentes permanecem
inalteradas; h aparecimento
brusco de ndulos eritematosos,
dolorosos palpao ou at mesmo
espontaneamente, que podem
evoluir para vesculas, pstulas,
bolhas ou lceras
Comprometimento
sistmico
No frequente
Fatores associados
Hematologia
Evoluo
Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e exigem segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor;
vitiligo; pitirase rsea de Gilbert; eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios;
psorase; eritema polimorfo; eritema nodoso; eritemas anulares; granuloma anular; lpus
eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra; sfilis; alopcia areata
(pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neurofibromatose de Von Recklinghausen.
Tratamento
Tratamento poliquimioterpico
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas teraputicos padronizados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos
municpios para o tratamento do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentao de blster que mata o bacilo e evita a evoluo
da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a
cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso da doena
interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.
353
Criana
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada
Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau
de incapacidade fsica, antes de receber alta por cura
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao
supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada
Criana
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao
supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados
Durao: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12
dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do
grau de incapacidade fsica, antes de receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, no mostrarem melhora clnica, apresentando leses ativas da doena ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao em
servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada
para o caso
354
Hansenase
Dose diria
Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em
caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma,
TGO, TGP e creatinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanhamento dos pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio
da PQT, exceto nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o
incio do tratamento.
Reaes adversas dos medicamentos e condutas
Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no so frequentes e em
geral, so bem tolerados. Entretanto, a equipe da unidade de sade deve estar sempre atenta
para identificao de possveis intercorrncias, devendo, quando necessrio, encaminhar o
paciente unidade de referncia para que receba o tratamento adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados
na PQT e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
Rifampicina
Cutneos rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado.
Gastrointestinais diminuio do apetite e nuseas. Eventualmente, podem ocorrer vmitos, diarreias e dor abdominal leve.
Hepticos mal-estar, perda do apetite, nuseas e ictercia. So descritos dois tipos
de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A
medicao deve ser suspensa e o doente, encaminhado unidade de referncia, se as
transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
Hematopoticos trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como
epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o
doente deve ser encaminhado ao hospital.
355
Anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal,
quando o doente apresenta febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas.
Esse quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda,
trombocitopenia, anemia hemoltica e choque.
- Essa sndrome pseudogripal, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose
supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos antirrifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.
- A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria.
- A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros
hemoptoicos.
- A pigmentao da conjuntiva no deve ser confundida com ictercia.
Clofazimina
Cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao
da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a
pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas
leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento.
Gastrointestinais diminuio da peristalte e dor abdominal, devido ao depsito
de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na
inflamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos
prolongados, superiores a 90 dias.
Dapsona
Cutneos sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
Hepticos ictercias, nuseas e vmitos.
Hemolticos tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm
ocorrer ictercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga,
desmaios, anorexia e vmitos.
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer insnia e neuropatia motora perifrica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais
Talidomida
Teratogenicidade;
sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura
de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
neuropatia perifrica, no comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas
acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
356
Hansenase
357
358
Hansenase
359
Tratamento
Corticosteroides prednisona 1,0 a 1,5mg/
kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige:
controle de presso arterial, glicemia,
presso intraocular, parasitoses intestinais,
infeces intercorrentes e reposio de
clcio
Melhora
Avaliar a diminuio da
dose do corticoide e/ou
talidomida: orientao
Encaminhar para unidade de
referncia, para avaliar necessidade
de descompresso neural
Evoluo da
reao
Piora
Estados reacionais
graves: internao
hospitalar
NEURITE
Uso de corticosteroide
360
Hansenase
361
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles
tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do doente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se
reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos
contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em
seus domiclios, no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar
o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso
sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem
ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento
mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras
pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para
362
Hansenase
evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de
autocuidado apoiado.
Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
363
ambulatorial. Somente os casos graves e os que apresentarem reaes reversas graves devero ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado
reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa dever receber
tratamento antirreacional, sem reiniciar o tratamento de PQT. No caso de suspeita de recidiva, o doente dever ser encaminhado para um centro de referncia, para confirmao da
recidiva e reincio do tratamento de PQT.
Recidiva
considerado um caso de recidiva aquele que completou com xito o tratamento
de PQT e, depois, desenvolveu novos sinais e sintomas da doena. Os casos de
recidiva em hansenase so raros em pessoas tratadas regularmente, com os esquemas
poliquimioterpicos preconizados. Geralmente, ocorrem em perodo superior a 5 anos
aps a cura, sendo seu tratamento realizado nos servios de referncia (municipal, regional,
estadual ou nacional).
Nos pacientes PB, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa.
No entanto, fundamental que se faa a identificao correta da recidiva. Quando
se confirma uma recidiva aps exame clnico e baciloscpico , a classificao do
doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento
de PQT adequado.
Nos pacientes MB, a recidiva pode se manifestar como uma exacerbao clnica das
leses existentes e como aparecimento de leses novas. Quando se confirmar a recidiva, o
tratamento de PQT deve ser reiniciado.
Critrios clnicos para a suspeio de recidiva
O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de
exames clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que
no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia, para confirmao de recidiva.
Os critrios clnicos para o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional, so:
PB indivduo que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas
reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores, que no respondem ao tratamento com corticosteroide por pelo menos
90 dias; e doente com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos aps a alta.
MB indivduo que, aps alta por cura, apresentar: leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas; novas alteraes neurolgicas, que no respondam ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva ou quadro clnico compatvel com doentes virgens de tratamento;
doentes com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos aps a alta; e aumento do
ndice baciloscpico em 2+, em qualquer stio de coleta, comparando-se com um
exame anterior do doente aps a alta da PQT (se houver), sendo as duas coletas na
ausncia de estado reacional ativo.
364
Hansenase
Apesar da eficcia comprovada dos esquemas de PQT, a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta
de material de casos com recidiva confirmada em MB aos centros nacionais de referncia
que realizam essa vigilncia.
Situaes especiais
Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua
utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas
devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento
de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando
tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. Nas mulheres
portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela
anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele
hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o
trmino da exposio PQT.
Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando
que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido
dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema
padro de PQT:
para os casos PB, acrescenta-se a dapsona;
para os casos MB, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema
padro da hansenase;
para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por
contraindicao dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses
casos, no tratamento da hansenase;
para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por
resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padro de PQT da hansenase.
Hansenase e infeco pelo HIV e/ou aids
Deve ser mantido o esquema de PQT, de acordo com a classificao operacional. Especial
ateno deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade.
365
AUTOCUIDADO
Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?
SIM
NO
GRAU 0
GRAU 1
GRAU 2
Avaliaes peridicas:
orientaes e autocuidado
Avaliaes peridicas:
orientaes; autocuidado
curativo; exerccios;
medicamentos; e cirurgias
reparadoras
366
Hansenase
Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao ao doente para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas
e exerccios que o prprio indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, dever realizar regularmente no prprio domiclio e em outros ambientes, durante o tratamento
e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase.
Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.
Caractersticas epidemiolgicas
A Organizao Mundial da Sade informa que 105 pases e territrios reportaram casos
de hansenase durante o primeiro quadrimestre de 2012, mostrando uma prevalncia mundial da doena de 181.941 casos em tratamento. O nmero de casos novos detectados em todo
o mundo em 2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda posio em nmero de casos novos de hansenase, com 33.303, correspondendo a 15,4%. A primeira posio est com a ndia, com 126.800 casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.
No Brasil, no perodo de 2003 a 2013, houve reduo de 68,5% do coeficiente de prevalncia de hansenase. Em 2013 esse indicador foi de 1,42 casos/10.000 hab., correspondendo a 28.445 casos em tratamento. Entretanto, a prevalncia de hansenase ainda apresenta
importantes variaes regionais e estaduais. As regies e estados do Sul e Sudeste (exceto
Esprito Santo) apresentaram nveis de eliminao da doena como problema de sade pblica. Nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito
Federal) ainda h coeficientes elevados, sobretudo nos estados do Mato Grosso, Tocantins,
Maranho, Rondnia e Par.
Em 2013, o coeficiente de deteco geral de casos novos foi de 15,44/100.000 hab., o
que corresponde um padro de alta endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2003 a
2013 foi de 47,42%. Os coeficientes de deteco da hansenase apresentam tendncia de
reduo no Brasil, mas ainda com patamares muito altos nas regies Norte e Centro Oeste,
com coeficientes mdios de 35,89/100.000 hab. e 38,59/100.000 hab., respectivamente. A regio Nordeste apresenta situao de endemicidade muito alta, com mdia de 23,79/ 100.000
hab. As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade, com coeficientes de, respectivamente, 5,58/100.000 hab. e 4,08/100.000 hab.
367
O coeficiente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual da hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e transmisso recente. Por isso, estratgia como a Campanha Nacional de Hansenase e Geo-helmintases realizada em 2013 teve
como um dos objetivos identificar casos suspeitos de hansenase em escolares do ensino
pblico fundamental. Em 2013, esse coeficiente foi de 5,03/100.000 hab., o que corresponde
a 2.439 casos novos nessa faixa etria e um parmetro de endemicidade muito alto. No pas,
a reduo desse coeficiente de 2003 a 2013 foi de 36,96%.
A maior carga da hansenase, representada tanto pelo nmero de doentes em tratamento quanto pelo nmero de casos diagnosticados com leses incapacitantes, se localiza
em espaos geogrficos delimitados, que incluem os estados do entorno do ecossistema
amaznico, em rea da Amaznia legal brasileira e as regies metropolitanas das capitais
dos estados, exceto todos os da regio Sul, Sudeste (Belo Horizonte e So Paulo), Centro
Oeste (Braslia e Campo Grande) e no Nordeste (Natal).
O coeficiente de grau 2 de incapacidade fsica estima a transcendncia da doena e sinaliza a condio de acesso e de diagnstico precoce da doena. Em 2013 essa incapacidade
ocorreu em 1.996 casos novos, o que corresponde a 0,99 a cada 100.000 hab.
Em 2013 o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos
novos de hansenase registrados, nos anos das coortes, foi de 75,10%.
Quanto ao recorte raa/cor em 2010, o coeficiente de deteco de casos novos de hansenase na populao negra (pretos e pardos) foi de 23,62/100.000 hab., correspondendo a 22.863
casos novos, enquanto que para a populao geral do pas foi de 18,22/100.000 hab. (34.894
casos novos). Esses coeficientes correspondem, respectivamente, a parmetros de endemicidade
muito alto e alto. A proporo de casos na populao negra entre os casos novos diagnosticados
foi de 65,5%. O percentual de cura nas coortes de casos novos na populao negra foi de 79% e
na populao geral, incluindo todas as entradas de raa/cor, foi de 82,6%.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmisso e prevenir as incapacidades fsicas.
Examinar e orientar contatos intradomiciliares de casos novos de hansenase, com
enfoque na deteco em fase inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
Examinar e orientar os indivduos que residem em reas de elevada endemicidade
(reas territoriais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das
fontes de transmisso.
Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais cardinais:
mancha e/ou rea(s) da pele com alterao (perda) de sensibilidade, caracterstica da
hansenase;
368
Hansenase
acometimento de nervo(s) perifrico(s), com ou sem espessamento, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e
baciloscopia positiva de esfregao intradrmico.
Caso novo de hansenase refere-se pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento
especfico.
Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional
e investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da
Hansenase do Sinan, que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o
paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada
unidade de sade, permanecendo uma cpia no pronturio.
Investigao
Roteiro da investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles
que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do
diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de hansenase deve se dar pela
unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).
Identificao do paciente
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente recebeu algum tipo de sada, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento especfico para hansenase exceo dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so transferncia do mesmo municpio (outra unidade), transferncia de outro municpio (mesma
Unidade da Federao UF), transferncia de outro estado, transferncia de outro pas e
recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permitir conhecer a distribuio espacial dos casos, por sexo, faixa etria, classificao operacional, e avaliar a tendncia da endemia.
Acompanhamento de caso
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e da qualidade da ateno.
369
370
Hansenase
esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. Para pacientes
PB, o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e avaliao do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Para MB, o
tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
A sada por abandono de tratamento deve ser informada quando o doente que ainda
no concluiu o tratamento no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independentemente da classificao operacional. Outros encerramentos possveis so transferncia para o mesmo municpio, para outro municpio, para outro estado, para outro pas,
bito por hansenase ou por outra causa, como erro diagnstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso confirmado da hansenase.
Figura 3 Acompanhamento de caso confirmado
Caso confirmado de hansenase
5 leses
>5 leses
Baciloscopia negativa
Baciloscopia negativa
ou positica
Classificar
Classificar
paucibacilar (PB)
multicibacilar (MB)
Iniciar tratamento:
Iniciar tratamento:
Poliquimioterapia(PQT)/PB/06 doses
Poliquimioterapia/MB/12 doses
Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no Boletim de
Acompanhamento mensal do caso
371
372
Hansenase
Coeficiente de deteco
anual de casos novos de
hansenase por 100.000
hab.
Construo
Numerador: casos novos residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliao
Denominador: populao total residente,
no mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100.000
Coeficiente de deteco
anual de casos novos
de hansenase, na
populao de 0 a 14
anos, por 100.000 hab.
Utilidade
Medir fora
de morbidade,
magnitude e
tendncia da
endemia
Coeficiente anual
de prevalncia de
hansenase por 10.000
hab.
a
b
Avaliar a efetividade
das atividades da
deteco oportuna
e/ou precoce de
casos
Alto: 10%
Mdio: 5-9,9%
Baixo: <5%
Parmetros
Avaliar a
transcendncia da
doena e subsidiar
a programao de
aes de preveno
e tratamento de
incapacidades, aps
a alta por cura
Alto: 10%
Mdio: 5-9,9%
Baixo: <5%
Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.
373
Construo
Utilidade
Parmetros
Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%
Proporo de cura de
hansenase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b
Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%
Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%
Proporo de examinados
entre os contatos
intradomiciliares registrados
referentes aos casos novos
de hansenase no ano
Bom: 75%
Regular: 50-74,9%
Precrio: <50%
Proporo de casos de
hansenase em abandono de
tratamento, entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa
Bom: <10%
Regularr: 10-24,9%
Precrio: 25%
Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional e a data de diagnstico de hansenase: paucibacilar (todos os casos novos paucibacilares
diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao); e multibacilar (todos os casos novos multibacilares diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao).
a
Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam.
Indicadores epidemiolgicos medem a magnitude ou transcendncia do problema
de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio
ambiente, em um dado momento ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de
deteco de casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais medem o trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados referentes aos casos novos de hansenase no ano.
374
Hansenase
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, independentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento das
atividades de hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa
todas as aes, desde o diagnstico situacional, passando pela estratgia de interveno e monitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.
375
376
Hansenase
Bibliografia
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo - RDC n 11, de 22 de maro
de 2011. Dispe sobre o controle da substncia Talidomida e do medicamento que a
contenha. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, volume, n. 57, 24
mar. 2011. Seo 1, p. 79.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 3.125, de 7 de outubro de
2010. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da hansenase. Dirio
Oficial da Unio, , Poder Executivo, Braslia, DF, 7 out. 2010. Seo 1, pgina 55-60.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (Brasil). Caderno 7: Hansenase, Paracoccidioidomicose e Tuberculose. In: ______. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2010. p. 1-28.
ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Diretrizes de hansenase. Vitria,
2008. 112 p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno sade do adulto: hansenase.
Belo Horizonte, 2006. 62 p.
RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade. Linha de cuidado da hansenase. Rio de Janeiro, 2010. 51 p.
377
Tuberculose
TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.
Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.
Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais
importante a M. tuberculosis.
O M. tuberculosis (tambm conhecido como bacilo de Koch) um bacilo lcool-cido
resistente (BAAR), fino, ligeiramente encurvado, que possui de 1 a 4 micra de comprimento. parasita intracelular aerbio. No produz toxinas conhecidas. Sua multiplicao lenta
e apresenta inmeros antgenos em sua superfcie.
Reservatrio
O principal reservatrio o ser humano. Outros possveis reservatrios so gado bovino, primatas, aves e outros mamferos.
Em alguns locais, o M. bovis assume o papel de principal agente etiolgico causador da
tuberculose e apresenta-se de forma idntica ao M. tuberculosis, com maior frequncia
na forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrncia mais frequente em
comunidades que consomem leite e derivados no pasteurizados ou fervidos de
rebanho bovino infectado, em pacientes que residem em reas rurais e profissionais do
campo (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma
vez confirmada a contaminao humana, os servios de vigilncia sanitria devem ser
informados imediatamente, para atuar na identificao precoce das fontes de infeco e
no controle de infeco, prevenindo assim a ocorrncia de novos casos.
Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de aerossis, produzidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose de vias areas
(tuberculose pulmonar ou larngea). Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem
a doena.
379
Perodo de latncia
Em situaes metabolicamente desfavorveis para o bacilo diminuio da pO2 ou pH
baixo no rgo em que est alojado e durante a ao de medicamentos para o tratamento da
tuberculose) , o M. tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou at mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco,
uma vez infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso plena enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro,
principalmente quando tem baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gradativamente e, em geral, aps 15 dias de tratamento chega a nveis insignificantes.
Crianas com tuberculose pulmonar geralmente so negativas baciloscopia e, por
isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena
380
Tuberculose
Indgenasa
3 x maior
Privados de liberdadea
28 x maior
35 x maior
44 x maior
Fontes:
a
Sinan (2013); b TB-WEB (2013).
381
a partir dos 5 anos de idade, indivduos portadores de HIV no devem ser vacinados, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
Esquema de vacinao e via de administrao
Dose nica de 0,1mL, o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 12
horas aps o nascimento.
A vacina administrada por via intradrmica, na insero do msculo deltoide direito.
Essa localizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz vacinal e limita as reaes
ganglionares regio axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas
do Calendrio Nacional de Vacinao.
Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
Recm-nascidos contatos de indivduos bacilferos devero ser vacinados somente
aps o tratamento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
A vacina dever ser adiada at 3 meses aps o tratamento com imunodepressores ou
com corticosteroides em dose elevada.
A vacinao tambm deve ser adiada em recm-nascidos com menos de 2kg at que
atinjam este peso.
Contraindicaes
Indivduos a partir dos 5 anos de idade, portadores de imunodeficincia congnita
ou adquirida, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
Indivduos acometidos de neoplasias malignas.
Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente dose
de prednisona de 2mg/kg/dia, para crianas at 10 kg ou de 20mg/dia ou mais, para
indivduos acima de 10kg) por perodo superior a duas semanas.
Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, dentre outros).
Grvidas.
Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (85,5% dos casos novos de tuberculose
em 2012), tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva
baciloscopia, pois a principal responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso
da doena.
Entretanto, no raramente (em 14,5% dos casos em 2012), a tuberculose manifestase sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade,
imunodepresso e rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse,
podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.
382
Tuberculose
Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse (seca ou produtiva, com
expectorao purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Recomenda-se que todo sintomtico
respiratrio pessoa com tosse por 3 semanas ou mais seja investigado para a tuberculose.
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre vespertina (em geral,
at 38,5C), sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom
estado geral e sem perda do apetite tambm podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmonar costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses.
Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s
vezes profusa. A hemoptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da
localizao pulmonar sobre as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com
base em um sistema de escores, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Diagnstico da tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes com
baciloscopia e teste rpido molecular negativos, baseado em sistema de escores
Contato de adulto
com tuberculose
Quadro clnico-radiolgico
Prova tuberculnicaa
Estado
nutricional
Prximo, nos
ltimos 2 anos
10 pontos
5mm em no
vacinados com BCG;
vacinados 2 anos; e
imunossuprimidos ou
10mm em vacinados
<2 anos
15 pontos
15 pontos
Assintomtico ou com
sintomas h menos de duas
semanas
0 ponto
Infeco respiratria com
melhora aps uso de
antibiticos para germes
comuns ou sem antibiticos
Desnutrio
grave
5 pontos
Ocasional ou
negativo
Radiografia normal
0 ponto
0 a 4mm
0 ponto
-5 pontos
-10 pontos
Interpretao:
40 pontos (diagnstico muito provvel): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
30 a 35 pontos (diagnstico possvel): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critrio mdico.
<30 pontos (diagnstico pouco provvel): deve-se prosseguir com a investigao na criana. Dever ser feito diagnstico diferencial com
outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares de diagnstico, como baciloscopias e cultura de escarro
induzido ou de lavado gstrico, broncoscopia, bipsia e histopatolgico de leses suspeitas e outros exames de mtodos rpidos.
Esta interpretao no se aplica a revacinados com BCG.
Fonte: SANTANNA et al. (2009).
a
383
Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no
Brasil so pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoenceflica, miliar, larngea, pericrdica, ssea, renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumenta em PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
frequente a associao da tuberculose extrapulmonar pulmonar (tuberculose
mista). Por isso, todo caso extrapulmonar tambm deve ser investigado para
tuberculose pulmonar.
Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser considerado na impossibilidade de se
comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriolgicos e/ou biomoleculares). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares (imagem, histolgicos, entre outros).
Diagnstico laboratorial
Diagnstico bacteriolgico
Exame microscpico direto baciloscopia direta
A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), pelo mtodo de Ziehl-Nielsen,
a tcnica mais utilizada. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.
384
Tuberculose
Resultado
Negativo
Quantidade de bacilos visualizados
+
++
+++
385
386
Tuberculose
387
Mycobacterium tuberculosis
Negativo
Positivo
Encaminhamentos
Resistncia rifampicina
Negativo
Positivo
X
a
b
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at 7 dias.
Populao em situao de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente.
Populao
Baciloscopia
Negativo
Positivo
Resultado do TRM-TB
Mycobacterium tuberculosis
Negativo
Positivo
Resistncia rifampicina
Negativo
Positivo
Pacientes sem sintomas:
aguardar resultados de cultura e
TSA j solicitados
Retratamentos
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.
388
Tuberculose
389
calcificaes, linfadenomegalia, aspecto miliar e mesmo sem alterao alguma. Esta ltima
possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200
clulas/mm3.
Para notificao de casos de tuberculose, os resultados das radiografias de trax devem
ser registrados como:
Normal sem imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
Suspeito com imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo (opacidades ou
infiltrados radiolgicos, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, linfonodomegalia,
calcificaes ou aspecto miliar);
Sequela com imagens sugestivas de leses cicatriciais (fibroses, retraes ou
calcificaes);
Outras doenas com imagens sugestivas de pneumopatias no tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).
Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia, ressonncia nuclear magntica podem ser
solicitados, como auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita
de tuberculose (pulmonar sem confirmao laboratorial ou extrapulmonar) e tambm para
excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.
Prova tuberculnica
A realizao da prova tuberculnica consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis (purified protein derivative PPD) para medir
a resposta imune celular a estes antgenos.
particularmente importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com
tuberculose, uma vez que utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico de infeco
390
Tuberculose
latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criana, tambm muito importante como coadjuvante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT-23 (PPD purified protein derivative, RT
reset tuberculin 23), aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina). A soluo
da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2 e 8C e ao abrigo da luz solar.
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica.
A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo ser estendida para 96 horas.
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com
rgua milimetrada transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do
resultado e a indicao do tratamento da ILTB dependem da probabilidade de infeco
latente, do risco de adoecimento por tuberculose, do tamanho da endurao e da idade.
Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras enfermidades, so doenas importantes a serem
consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que micobactrias no tuberculosas (MNT) podem produzir quadros clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnstico diferencial, realizar cultura com identificao de espcie, em laboratrios de referncia.
At o momento foram identificadas mais de 150 espcies de MNT. Dentre as consideradas
patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT sempre que houver imagem radiolgica pulmonar de cavidade(s) com paredes finas, nos casos sem melhora clnica com o uso
adequado do esquema bsico para tratamento da tuberculose e quando a baciloscopia de
escarro continuar positiva aps o 2 ms de tratamento. Casos de MNT devem ser acompanhados por servios de referncia.
Informaes adicionais sobre o diagnstico de tuberculose podem ser encontradas no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.
Tratamento
Trata-se de uma doena curvel em praticamente todos os casos novos, sensveis aos
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa (associao medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e a correta operacionalizao do tratamento.
Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel aos medicamentos de primeira linha tem durao mnima de 6 meses e por isso fundamental que o profissional de sade acolha o
usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem humanizada e
391
Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e
realizado preferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada
em casos especiais:
392
Tuberculose
meningoencefalite tuberculosa;
intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no tuberculose, que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou
grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falncias ou casos de multirresistncia.
Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para adultos e adolescentes (10 anos), estes frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas combinadas (RHZE e RH). Para crianas menores de 10 anos de idade, o etambutol no est
indicado e a apresentao dos frmacos varia de acordo com as diferentes faixas de peso.
Para indicar os esquemas padronizados, considera-se:
caso novo caso de tuberculose ativa nunca submetido medicao para tratamento da tuberculose, ou submetido por menos de 30 dias;
retratamento caso de recidiva (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente,
que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso aps abandono (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que
deixou de tomar a medicao por mais de 30 dias consecutivos).
Esquema bsico
Para adultos e adolescentes 10 anos (2RHZE/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 6):
casos novos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
retratamentos, exceto se a forma for meningoenceflica.
Quadro 6 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em adultos e
adolescentes (10 anos)
Fases do
tratamento
a
b
Frmacos
Faixa de peso
Unidade/dose
RHZE
20 a 35kg
2 comprimidos
Intensiva
150/75/400/275mg
36 a 50kg
3 comprimidos
(2RHZEa)
>50kg
4 comprimidos
20 a 35kg
2 comprimidos
Manuteno
150/75mg
36 a 50kg
3 comprimidos
(4RHb)
>50kg
4 comprimidos
Meses
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
393
O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes
casos, est recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia pelo risco de toxicidade neurolgica no recm-nascido (pela isoniazida).
Para crianas <10 anos (2RHZ/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 7):
casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
retratamentos, exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 7 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em crianas (<10 anos)
Peso do doente
Fases do
tratamento
Frmacos
Intensiva (2RHZ )
a
Manuteno (4RHb)
a
b
At 20kg
21 a 35kg
36 a 45 kg
>45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
Meses
10
300
450
600
10
200
300
400
35
1000
1500
2000
10
300
450
600
10
200
300
400
Frmacos
RHZE
Intensiva
150/75/400/275mg
(2RHZEa)
comprimido em dose
fixa combinada
RH
a
b
Manuteno
150/75mg
(7 RHb)
comprimido em dose
fixa combinada
Faixa de peso
Unidade/dose
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
Meses
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
394
Tuberculose
Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
menores, que podem ser manejados na Ateno Bsica e normalmente no determinam a suspenso do medicamento antituberculose (Quadro 9); e
maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 10).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.
Quando o evento adverso corresponde a uma reao de hipersensibilidade
grave, como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal, entre outras,
o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois, na
reintroduo, a reao adversa ainda mais grave.
Quadro 9 Efeitos adversos menores associados ao tratamento antituberculose
Efeito adverso
Provveis frmacos
responsveis
Conduta
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Suor/urina de cor
avermelhada
Rifampicina
Orientar
Isoniazida
Rifampicina
Dor articular
Pirazinamida
Isoniazida
Neuropatia perifrica
Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)
Pirazinamida
Pirazinamida
Etambutol
Isoniazida
Orientar
395
Provveis frmacos
responsveis
Conduta
Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Isoniazida
Neurite ptica
Etambutol
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Estreptomicina
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia
Rifampicina
hemoltica, agranulocitose,
vasculite
Nefrite intersticial
Rifampicina
Rabdomilise com
mioglobinria e
insuficincia renal
Pirazinamida
396
Tuberculose
Tempo de tratamento
397
PPD 5mm
PPD 10mm
Converso
tuberculnicaa
PPD 5mm
PPD 10mm
Diabetes mellitus
Risco leve (tratamento indicado em menores de 50 anos)
PPD 10mm
a
2a prova tuberculnica com incremento de 10mm em relao 1a prova tuberculnica, com intervalo mnimo de 8 semanas entre as provas.
398
Tuberculose
Caractersticas epidemiolgicas
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia prtica. A
incidncia observada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias
condies socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. De acordo com dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que no mundo, em 2012, ocorreram cerca de 8,6 milhes de casos novos de tuberculose.
Em 2012, 22 pases, juntos, concentraram mais de 80% desses casos, e o Brasil faz parte
deste grupo, ocupando a 16a posio em nmero de casos (Global TB Report OMS, 2013).
Entre 2003 e 2012, em mdia, anualmente, foram diagnosticados 73 mil casos novos da
doena. A tendncia da taxa de incidncia, no Brasil, de queda (Figura 1).
Figura 1 Taxas de incidncia de tuberculose (todas as formas e pulmonar
bacilfera). Brasil, 2003 a 2012
50
44,4
43,4
41,5
100.000 hab.
40
30
38,7
37,9
38,8
38,1
36,4
36,8
36,7
28,3
23,2
22,7
21,7
21,3
21,8
21,2
20,8
21,0
20,7
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
20
10
0
Todas as formas
Pulmonar bacilfera
Fonte: Sinan
399
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doena, sua
distribuio e tendncia e os fatores associados, dando subsdios para as aes de controle.
Definies de caso
Suspeito
Indivduo com tosse por 3 semanas ou mais (sintomtico respiratrio) e/ou outros sinais
e sintomas, como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetncia, com imagens radiolgicas compatveis com a doena considerado caso suspeito e, portanto, deve ser
investigado para tuberculose.
O sintomtico respiratrio, por definio, toda pessoa que tem tosse por 3 ou mais
semanas. Nas populaes especiais, a suspeita de tuberculose surge com pontos de corte diferenciados para o tempo de tosse (Quadro 13):
privados de liberdade duas semanas ou mais; e
PVHA, indgenas, pessoas em situao de rua independentemente do tempo
do sintoma.
Quadro 13 Durao mnima do perodo de tosse para investigao da tuberculose
em populaes vulnerveis
Populaes vulnerveis
Tempo de tosse
Privados de liberdade
Indgenas
A presena de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vivem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de
investigao.
Confirmado
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critrios a seguir.
Critrio laboratorial todo caso que, independentemente da forma clnica,
apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura, ou de
TRM-TB.
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que no preenche o critrio de
confirmao laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnstico de
tuberculose ativa. Essa definio leva em considerao dados clnico-epidemiolgicos
400
Tuberculose
Notificao
Mediante confirmao de um caso de tuberculose, a unidade de sade (pblica ou
privada) que identifica o caso responsvel por sua noticao. Outros servios tambm
podem notificar o caso, como por exemplo os laboratrios.
A notificao e a investigao epidemiolgica devem ser registradas no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), com o preenchimento da Ficha de Notificao/
Investigao de Tuberculose. Nessa ficha, esto contempladas informaes obtidas sobre o
paciente, o lugar, a situao clnica e a classificao do caso de acordo com seu tipo de entrada:
Caso novo qualquer caso que nunca utilizou a medicao antituberculosa, ou a
utilizou por menos de 30 dias. Verificar, insistentemente, com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento prvio para tuberculose por 30 dias ou mais.
Recidiva o caso de tuberculose ativa que foi tratado anteriormente e recebeu alta
por cura comprovada ou por ter completado o tratamento.
Reingresso aps abandono o caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente por
mais de 30 dias, mas que deixou de tomar a medicao por 30 dias consecutivos ou mais.
No sabe refere-se ao caso com histria prvia desconhecida. Deve ser registrado apenas quando esgotadas as possibilidades de investigao da histria anterior do paciente.
Transferncia refere-se ao paciente que compareceu unidade de sade, para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no
tenha havido interrupo do uso da medicao, por 30 dias ou mais. Neste ltimo
caso, o tipo de entrada deve ser reingresso aps abandono. Todo paciente transferido por outra unidade deve ser notificado pela unidade que o recebe.
Ps-bito o caso de tuberculose que no foi registrado no Sinan e foi descoberto
ou notificado aps a morte do paciente, em decorrncia da realizao de investigao epidemiolgica (por exemplo, investigao do bito, busca ativa em pronturios
e relacionamento entre bases de dados SIM e Sinan).
Notifica-se apenas o caso confirmado de tuberculose (critrio clnico-epidemiolgico
ou laboratorial).
A recidiva e o reingresso aps abandono so considerados casos de retratamento. As
definies de tipo de entrada transferncia, no sabe e ps-bito so operacionais e
utilizadas para efeitos de registro no Sinan.
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio
de seu pronturio, de resultados de exames e outras fontes. Alm de determinar as princi-
401
pais caractersticas epidemiolgicas da tuberculose, a investigao pode ensejar a descoberta de novos casos ou ainda de contactantes com infeco latente.
A Ficha de Notificao/Investigao preenchida pela unidade notificante dever ser
encaminhada ao primeiro nvel informatizado para que seja includa no Sinan. A partir de
ento, a base de dados sobre tuberculose formada e possvel a realizao da anlise situacional. Dessa forma, importante o preenchimento correto e completo, evitando campos
em branco ou preenchidos como ignorado.
Algumas estratgias devem ser assumidas pela equipe da vigilncia epidemiolgica,
visando ao aumento da sensibilidade do sistema de vigilncia da tuberculose, por exemplo
o monitoramento de outros sistemas de informao em sade, nos quais o diagnstico de
tuberculose pode ser registrado: Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade (SIH/SUS), Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).
Investigao
Roteiro da investigao
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a confirmao diagnstica, de preferncia, laboratorial.
Busca ativa de sintomticos respiratrios
Atividade com objetivo de identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou
superior a 3 semanas sintomtico respiratrio , visando identificar precocemente os casos,
iniciar o tratamento oportunamente e assim quebrar a cadeia de transmisso.
A busca de sintomtico respiratrio deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade (nveis primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada
internacionalmente.
As equipes de sade precisam estar atentas ao nmero de sintomticos respiratrios esperados de acordo com a populao de sua rea de abrangncia no perodo de 1 ano. Para fins
operacionais, o parmetro nacional usado de que 1% da populao geral seja sintomtica respiratria. Todos os sintomticos respiratrios identificados devem ser avaliados clnica e laboratorialmente.
As atividades de busca precisam ser registradas no livro de registro do sintomtico respiratrio, que possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivduo (nome, idade,
sexo e endereo) e resultados do exame de escarro para diagnstico (1a e 2a baciloscopias).
Algumas estratgias devem ser usadas para busca de sintomtico respiratrio, como especificado a seguir.
Interrogar sobre a presena e durao da tosse nos servios de sade e nas visitas domiciliares (VD), independentemente do motivo da ida do usurio ao servio ou da VD.
Orientar os sintomticos respiratrios identificados sobre a coleta do escarro.
Coletar duas amostras de escarro para baciloscopia, sendo uma no momento da
identificao do sintomtico respiratrio e outra na manh do dia seguinte. Nos
402
Tuberculose
Instrumento de registro
Caso suspeito
- Livro de registro de
sintomticos respiratrios
Pronturio
Descartado
Confirmado
Notificar
No notificar
Exame de
contatos
Incio do tratamento
Acompanhamento
Encerramento
- Ficha de notificao/
investigao (Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
- Boletim de acompanhamento
(Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
403
Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em tratamento com o esquema bsico (de durao de 6 meses) sejam encerrados em at 9 meses, e
que os casos de tuberculose meningoenceflica (de durao de 9 meses) sejam encerrados
no sistema em at 12 meses.
O encerramento de casos realizado de acordo com os critrios a seguir.
Cura paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento (5o ou 6o ms). Para
os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, sero considerados
os 2 ltimos meses. A alta por cura tambm ser dada ao paciente que completou
o tratamento sem evidncia de falncia, e teve alta com base em critrios clnicos e
radiolgicos, por impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura.
Abandono paciente que fez uso da medicao por 30 dias ou mais e interrompeu
o tratamento por mais de 30 dias consecutivos.
Abandono primrio paciente que fez uso da medicao por menos de 30 dias e
interrompeu por mais de 30 dias consecutivos ou quando o paciente diagnosticado
no iniciar o tratamento.
bito por tuberculose quando o bito foi causado pela tuberculose. A causa do
bito deve estar de acordo com as informaes contidas no SIM.
bito por outras causas por ocasio do conhecimento da morte do paciente por
qualquer causa bsica que no seja tuberculose, mesmo que a tuberculose esteja
constando como causa associada no SIM. A causa do bito deve estar de acordo com
as informaes contidas no SIM.
Transferncia quando o doente for transferido para outro servio de sade.
A transferncia deve ser processada por meio de documento que contenha
informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. de
responsabilidade da unidade de origem a confirmao de que o paciente compareceu
unidade para a qual foi transferido.
Mudana de diagnstico quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado
que no se tratava de um caso de tuberculose.
Mudana de esquema quando o paciente necessitar da adoo de regimes teraputicos diferentes do esquema bsico, seja por intolerncia e/ou por toxicidade
medicamentosa.
Tuberculose drogarresistente (TBDR) quando houver confirmao, por meio
de teste de sensibilidade antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose.
Falncia ser registrada nas seguintes situaes:
- persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
- doentes que no incio do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+ + ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados positivo por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento.
404
Tuberculose
405
Sintomtico
PT
Investigar TB ativa
PT 5mm
PT <5mm
RX trax
Repetir PT em 8 semanas
Suspeito
Normal
Prosseguir
com a
investigao
Tratar ILTB
TB ativa
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao
Tratar TB
Converso da PT
Sem converso
da PT
RX trax
Alta e orientao
Suspeito
Normal
Tratar ILTB
Sintomtico
RX trax e PT
Investigar TB ativaa
RX trax normal
PT com critrio de
ILTBb
PT sem critrio de
ILTBb
Tratar ILTB
Repetir PT em
8 semanas
Sem converso
da PT
Alta e orientao
a
b
406
RX trax suspeito
Prosseguir com
investigao de TB
ativaa
TB ativa
Tratar TB
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao
Converso da PT
Tratar ILTB
Tuberculose
Orientar os pacientes quanto aos resultados laboratoriais: no sendo constatada tuberculose ou no existindo indicao de tratamento da infeco latente, solicitar que
retornem unidade de sade em caso de aparecimento de sinais e sintomas afins,
particularmente sintomas respiratrios.
Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado
da prova tuberculnica.
O tratamento da ILTB recomendado para a populao geral, no entanto h prioridade para crianas menores de 10 anos, portadores de imunodepresso e em outros casos
considerados de risco (Quadro 11).
Monitoramento do tratamento da ILTB
recomendado que os casos de tratamento da ILTB sejam notificados em instrumentos de registro padronizados:
ficha de notificao do tratamento da ILTB;
boletim de acompanhamento do tratamento da ILTB;
livro de registro e acompanhamento do tratamento da ILTB;
livro de registro da aplicao e leitura da prova tuberculnica.
Os instrumentos de registro do tratamento da ILTB sero adotados de forma voluntria pelos estados, que podero reproduzi-los e implant-los em seus territrios, bem como
implantar um sistema de informao prprio do tratamento da ILTB.
O tratamento da ILTB ser monitorado pela esfera nacional, por meio de relatrio
anual dos estados com o nmero de pacientes em tratamento da ILTB e seu perfil epidemiolgico, com as seguintes informaes: nmero de casos em tratamento, sexo e idade,
perfil socioeconmico, nmero de casos com radiografia de trax realizada, indicao
do tratamento da ILTB, percentual de casos em tratamento com isoniazida, e desfecho.
Visita domiciliar e busca de faltosos
A visita domiciliar objetiva identificar sintomticos respiratrios, agendar exame de
contatos, reforar as orientaes, verificar possveis obstculos adeso, procurar solues
para super-los e evitar o abandono. Dessa forma, o servio de sade pode promover a
adeso ao tratamento e estreitar os vnculos com o paciente e a famlia. O usurio deve ser
avisado sobre a visita e assegurado sobre o sigilo quanto s suas informaes.
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente aos que tm baciloscopia positiva e a todo caso que no comparea ao servio de
sade quando agendado.
A visita domiciliar tambm deve ser realizada logo aps a verificao do no comparecimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode
facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
407
408
Tuberculose
No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois nestes locais h alta probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo. No
entanto, indicado realizar a prova tuberculnica nos contatos infectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, visando ao incio imediato do tratamento da ILTB.
O isolamento respiratrio no sistema prisional est indicado, por um perodo de 15
dias, apenas para os casos de tuberculose identificados no momento do ingresso, casos suspeitos ou confirmados de resistncia aos frmacos antituberculose e casos de falncia.
Todos os casos de tuberculose identificados entre as pessoas privadas de liberdade
devem ser notificados no Sinan, mencionando a origem prisional. importante utilizar os
instrumentos de registro para deteco e acompanhamento dos casos pela unidade prisional (UP) de modo a permitir:
a localizao dos pacientes na prpria UP e, por ocasio de transferncias, entre
UPs, a fim de garantir a continuidade do tratamento;
a proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para cada UP;
o monitoramento da deteco, do acompanhamento e da avaliao do tratamento.
Deve ainda existir fluxo para envio dos boletins de acompanhamento primeira esfera informatizada do sistema. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de
origem responsvel por informar unidade de destino sobre os dados referentes ao diagnstico e ao tratamento.
Populao em situao de rua
A tuberculose um grave problema de sade pblica na populao em situao de rua,
sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento.
Estratgias de controle da tuberculose para a populao em situao de rua devem ser
construdas intra e intersetorialmente, envolvendo diversos setores da sade, assistncia
social e sociedade civil.
A busca ativa de SR nos equipamentos sociais e na rua deve ser estabelecida entre a
sade e a assistncia social. O ideal que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo, sejam examinados. Sempre que possvel, convm solicitar e coletar, no
primeiro contato, material para baciloscopia, cultura e TSA.
Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que haja vrias
entradas no dispositivo da assistncia social e da sade. Por isso, importante que os pronturios registrem o acompanhamento dos casos e todos os locais frequentados pelos pacientes.
Devido aos altos percentuais de abandono de tratamento, devem-se buscar estratgias
de adeso em conjunto com a rede mapeada, ofertando e realizando o TDO.
Populao indgena
Para o xito das aes de vigilncia e controle da tuberculose nas reas indgenas,
necessrio que as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena (EMSI) desenvolvam estratgias adaptadas realidade local, considerando as especificidades geogrficas e culturais
de cada grupo tnico.
Ao se realizar a busca ativa de SR em reas indgenas, recomenda-se que todos os indivduos com tosse, independente do tempo, sejam avaliados.
409
410
Tuberculose
Epidemiolgicos
Indicadores
Taxa de incidncia de tuberculose (todas as formas)
Operacionais
411
412
Tuberculose
Caso novo
Reingresso aps
abandono
Recidiva
Falncia ao
primeiro
tratamento
Falncia ao
retratamento
Mudana de
esquema
Mudana do
padro de
resistncia
Descrio
Monorresistncia
Polirresistncia
Multirresistncia
Resistncia extensiva
Acompanhamento de casos
As informaes do caso, tais como insero de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no mnimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da
realizao do pedido de medicamentos. Esse procedimento repetidamente realizado at o
encerramento do caso.
Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia, no h necessidade de notificar novamente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente
deve selecionar a opo transferncia e indicar o nome da referncia de destino (situao somente possvel entre referncias/hospitais cadastrados no sistema). Alm disso, esta
unidade tambm pode realizar a transferncia de medicamentos, se necessrio. A unidade
de sade receptora dever aceitar a transferncia do caso e dos medicamentos e dar continuidade ao tratamento. Nesse caso necessrio remover a medicao do estoque atual e
transferi-la para o servio que ir receber o paciente.
413
414
Tuberculose
Cura
Tratamento
completo
Abandono
Falncia
bito por
tuberculose
bito por
outra causa
Transferido
para outro
pas
Mudana
de
esquema
TBDR
Mudana
de
diagnstico
Outras
415
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416
CAPTULO
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses
Febre Amarela
FEBRE AMARELA
CID 10:A95
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, imunoprevenvel, cujo agente etiolgico transmitido
por artrpodes, e que possui dois ciclos epidemiolgicos de transmisso distintos: silvestre
e urbano. Do ponto de vista etiolgico, clnico, imunolgico e fisiopatolgico, a doena a
mesma. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao em reas urbanas.
Agente etiolgico
O vrus da febre amarela um arbovrus prottipo do gnero Flavivirus, da famlia
Flaviviridae.
Hospedeiros e reservatrios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas no humanos (macacos) so os principais hospedeiros e amplificadores do vrus. O homem participa como um hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica.
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela.
Uma vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fmeas transmitem
o vrus, pois o repasto sanguneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a maturao dos ovos e a consequente completude do ciclo gonotrfico. A transmisso tambm
ocorre de forma vertical, na qual as fmeas dos mosquitos podem transferir o vrus para a
sua prole, favorecendo a manuteno do vrus na natureza.
Modo de transmisso
O vrus transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmisso ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados (Figura 1). No ciclo silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estritamente silvestres, sendo os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica
Latina. No Brasil, a espcie Haemagogus janthinomys destaca-se na transmisso, embora a
Haemagogus leucocelaenus tenha ganhado importncia na ltima dcada. Outras espcies
j foram encontradas naturalmente infectadas com vrus da febre amarela e possivelmente
participam de forma secundria na transmisso, tais como: Haemagogus albomaculatus,
Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi. Algumas
espcies documentadas com infeco pelo vrus, como Aedes serratus, Aedes scapularis e
Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para definir a sua importncia na epidemiologia da doena (Figura 1).
419
Perodo de incubao
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender at 15 dias.
Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do aparecimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps o incio da doena, perodo em que o homem pode
infectar os mosquitos transmissores.
No mosquito, aps um repasto com sangue infectado, o vrus migra para as glndulas salivares, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir deste momento, a fmea do
mosquito capaz de transmitir o vrus amarlico at o final de sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade duradoura. Os filhos de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitria durante os 6 primeiros meses de vida.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracteriza-se por manifestaes de insuficincia heptica e
renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco)
e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito
em aproximadamente uma semana.
Perodo de infeco dura cerca de 3 dias, tem incio sbito e sintomas inespecficos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabea), lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos.
420
Febre Amarela
Remisso ocorre declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas, no mximo
um a dois dias.
Perodo toxmico reaparece a febre, a diarreia e os vmitos tm aspecto de borra
de caf. Instala-se quadro de insuficincia hepatorrenal caracterizado por ictercia,
oligria, anria e albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas:
gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematmese, melena, hematria, sangramentos
em locais de puno venosa e prostrao intensa, alm de comprometimento do
sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para coma e morte. O
pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulsotemperatura conhecida como sinal de Faget.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Sorologia realizada pelo mtodo de captura de anticorpos IgM (MAC-ELISA), junto
com avaliao dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas
e inespecficas.
- Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da
hemaglutinao em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1 para a 2
coleta), ou IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos
para concluir o diagnstico.
Pesquisa de vrus em cultura de clulas, na fase inicial da doena, para isolamento
viral ou deteco de genoma do vrus pela tcnica da reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR), em amostras de sangue ou de tecidos, conservadas em ultrabaixas temperaturas.
A deteco de antgeno viral (imuno-histoqumica) pode ser realizada em amostras
de tecidos (principalmente do fgado) conservadas em temperatura ambiente, em
formalina tamponada a 10%.
O exame histopatolgico do fgado apresenta leses sugestivas de febre amarela,
como a necrose mdio-lobular ou mdio-zonal e a presena de corpsculos acidfilos de Coulcilman.
Exames complementares inespecficos
Alguns exames inespecficos so realizados e conhecidos como provas de funo heptica e renal. As provas de funo heptica buscam avaliar e manejar os pacientes com
disfuno heptica, visando detectar a presena de doena heptica, fazer diagnstico diferencial com outras doenas, avaliar a extenso da leso do tecido heptico e orientar na
conduo do tratamento.
421
No caso de suspeita da febre amarela (FA), importante investigar os fatores explicitados a seguir.
Bilirrubina no sangue
- Bilirrubina direta valores de referncia no adulto: 0,1 a 0,3mg/100mL sangue.
- Bilirrubina total valores de referncia no adulto: 0,3 a 1,2mg/100mL sangue.
- A elevao desses nveis com predomnio do aumento da bilirrubina direta sugere leso mais intensa dos hepatcitos, com evidncia importante de ictercia nas
mucosas e/ou pele.
Aminotransferases
- Aspartato Aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmica Oxalactica (TGO).
- Alanina Aminotransferase (ALT) ou Transaminase Glutmica Pirvica (TGP).
- Valores de referncia no adulto: AST/TGO at 40U/L; e ALT/TGP at 30U/L.
- Valores >1.000U/L so indicativos de doena associada com leso extensa do tecido
heptico, como o que normalmente ocorre nos casos graves de febre amarela.
Ureia e Creatinina
- Os nveis normais da creatinina no adulto variam entre 0,6 e 1,3mg/dL, e os de
ureia, entre 10 e 45mg/dL.
- As variveis sexo, idade e peso do paciente devem ser consideradas na interpretao desses resultados.
- Em geral, valores de creatinina acima de 1,5 ou 1,6mg/dL podem ser um indicativo de complicaes e/ou de doena renal.
Diagnstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois
podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio, digestivo e urinrio. As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante,
devem ser diferenciadas de malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas de etiologia viral, dengue hemorrgica,
outras arboviroses, septicemias e outras doenas com curso ctero-hemorrgico.
Tratamento
apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao,
deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando
indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva,
com vista a reduzir as complicaes e o risco de bito.
Caractersticas epidemiolgicas
O ciclo silvestre endmico nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral,
apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7
anos, alternados por perodos com menor nmero de casos. Em virtude da irregularidade
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800
1600
2400
Quilmetros
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Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia da febre amarela silvestre.
Impedir a transmisso urbana.
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas de controle.
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Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena
grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao
de Febre Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) sofreu alterao com o Regulamento Sanitrio Internacional-2005 (RSI-2005), que
passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notificao
de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliao de risco, por
meio de instrumento de deciso aplicado pelo Ministrio da Sade. O instrumento pode
classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia nacional ou internacional, e determinar a necessidade de notificar aos rgos internacionais de sade.
Investigao
Imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, pois um caso pode significar a existncia de um surto, o
que impe a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigao
da Febre Amarela contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao
de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando
a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmao da suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas do paciente.
- Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel
com a doena.
- Fazer cpia da anamnese (histria clnica), exame fsico e acompanhamento da
evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises, e tambm para
servirem como instrumentos de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
- Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar
a data da ltima dose de vacina recebida. Esta informao tambm utilizada
como subsdio para definio dos exames laboratoriais a serem solicitados para
auxiliar no esclarecimento diagnstico.
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Febre Amarela
Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais
concluses, das quais se destacam:
se o caso foi decorrente de falhas de vacinao, principalmente de baixa cobertura
vacinal na rea ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos servios de sade no territrio;
se o indivduo foi infectado acidentalmente, por ser turista ou um novo habitante
da rea, e se no tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do
deslocamento para a rea endmica;
se a rea era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinao para a
proteo de todas as populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/
ou estendidas;
427
descrio das situaes em que houve proximidade da rea de circulao viral com
centros urbanos infestados pelo Ae. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados
para hospitais situados nesses centros; quais as medidas adotadas para evitar a transmisso, e se foi dado o alerta do risco de urbanizao s autoridades estaduais e
nacionais. Lembrar que, nas atuais condies de infestao do pas pelo Ae. aegypti,
podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais.
A situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de
casos, visando identificar oportunamente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita
da doena impe uma investigao bastante criteriosa, para que se possa verificar se houve
transmisso urbana, pois falhas na coleta de informaes podem levar a falsas concluses.
Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana quando o caso preencher os
trs critrios abaixo:
confirmao de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com Ae. aegypti, com nveis de infestao acima de 5%, em indivduo que no reside nem se
deslocou para ambiente silvestre;
evidncia de que, no centro urbano, houve permanncia de indivduos com diagnstico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos;
isolamento do vrus da febre amarela Ae. aegypti em ambiente urbano onde houve
confirmao de caso da doena.
Se algum desses critrios for preenchido, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve
ser alertada.
Vigilncia de epizootias
A vigilncia de epizootias de primatas no humanos (macacos) um eixo do programa de vigilncia da febre amarela que visa deteco oportuna da circulao viral, alm
de ser til na delimitao das reas de transmisso, orientando locais com populaes sob
risco e mapeando reas para intensificao das aes de vigilncia, preveno e controle.
Definio de caso primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto
(incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do territrio nacional.
A notificao da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de transmisso silvestre de febre amarela; aps investigao, pode subsidiar planos de aes em reas
afetadas (com transmisso ativa) ou ampliadas (reas prximas), para efeito da intensificao
da vigilncia e adoo, oportuna e adequada, das medidas de preveno e controle.
Todo caso de epizootia suspeita deve ser notificado, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao de Epizootia e, com base nas caractersticas levantadas a partir dos achados da investigao, as epizootias notificadas devem ter a classificao a seguir especificada.
Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histrico consistente, sem coleta de
amostras para diagnstico laboratorial. Incluem-se nessa classificao aqueles eventos em que
a investigao epidemiolgica no reuniu amostras para investigao da causa da epizootia.
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Vigilncia entomolgica
Ferramenta complementar da vigilncia da febre amarela, cujo objetivo contribuir na
determinao da causa de casos humanos e epizootias em primatas no humanos suspeitos
de febre amarela.
O isolamento do vrus amarlico em amostras de vetores coletadas nas reas de ocorrncia dos eventos suspeitos permite a confirmao por vnculo epidemiolgico. Assim, a
investigao entomolgica recomendada quando se apresentar como alternativa para atribuio de causa de eventos suspeitos, tais como casos humanos ou epizootias em primatas
no humanos sem coleta de amostras, com coleta inoportuna de amostras ou com resultado
laboratorial no conclusivo para febre amarela. Adicionalmente, aplica-se a outras situaes
de relevncia epidemiolgica em que a investigao entomolgica possa contribuir na determinao da causa do evento e das espcies vetoras envolvidas, bem como na avaliao
do risco de transmisso local.
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Conservao
A conservao e a manipulao da vacina devem ser realizadas de acordo com normas
tcnicas estabelecidas pelo laboratrio produtor, sendo de vital importncia para a manuteno da sua qualidade imunognica. Portanto, algumas orientaes devem ser rigorosamente obedecidas:
na instncia central ou regional, dever ser conservada a -20C, em freezer ou cmara fria negativa;
na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura variando
entre 2 e 8C.
Reconstituio
A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de 2 a 8C, preferencialmente
a 5C. Mantidas essas condies, o prazo de validade aps reconstituio de 6 horas.
O diluente deve estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira, no
mnimo, 6 horas ou 1 dia antes de ser utilizado.
Via de administrao
Subcutnea, em dose nica de 0,5mL.
Indicao da vacina
recomendada para toda a populao a partir dos 9 meses de idade, com reforo de
10 em 10 anos, tanto s pessoas residentes nas reas de risco de transmisso quanto s que
eventualmente se exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores,
turistas, caminhoneiros, pescadores, caadores, garimpeiros). Em situaes de epidemias,
recomenda-se a vacinao a partir de 6 meses, por via subcutnea, em dose nica de 0,5mL,
e reforo de 10 em 10 anos.
Imunidade
Os anticorpos protetores aparecem entre o 7 e o 10 dia aps a aplicao da vacina,
razo pela qual a imunizao deve ocorrer 10 dias antes de se ingressar em rea de transmisso. Uma s dose confere imunidade por um perodo mnimo de 10 anos, o que faz
necessria dose de reforo a cada 10 anos.
Gestao
No recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em situaes de
emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para rea de risco,
avaliadas por um mdico.
Contraindicaes
Crianas menores de 6 meses de idade.
Indivduos com histria de reao anafiltica relacionada a substncias presentes na
vacina (gelatina bovina, ovo de galinha e seus derivados, por exemplo).
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Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante
utilizao de tela no seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infeco. Adotar aes emergenciais de eliminao do Ae. aegypti, principalmente no ambiente
onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios
situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir os ndices de infestao para
zero. O detalhamento das aes de controle vetorial deve seguir as orientaes do Programa
Nacional de Controle da Dengue.
435
Bibliografia
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436
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda que pode transcorrer de forma subclnica ou com sintomatologia
de distintos graus de gravidade, variando desde febre passageira acompanhada ou no de
mialgia at sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central com encefalite ou
meningoencefalite grave. As formas mais graves ocorrem com maior frequncia em pessoas
com mais de 50 anos de idade.
Agente etiolgico
O vrus da Febre do Nilo Ocidental pertence ao gnero Flavivirus da famlia Flaviviridae, e faz parte do complexo de vrus da Encefalite Japonesa, assim como os vrus Saint
Louis, Rocio, Murray Valley e Ilhus, entre outros.
Hospedeiros e reservatrios
O ciclo de transmisso do vrus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmisso vertical do vrus favorece a sua manuteno na natureza.
Tambm pode infectar humanos, equinos, primatas e outros mamferos. Algumas
espcies de aves atuam como reservatrios e amplificadores do vrus, em decorrncia da
elevada e prolongada viremia que apresentam, quando atuam como fonte de infeco para
os vetores. O ser humano e os equinos so considerados hospedeiros acidentais e terminais,
uma vez que a viremia se d por curto perodo de tempo e em nveis insuficientes para infectar mosquitos, encerrando o ciclo de transmisso.
Vetores
O principal gnero envolvido na transmisso o Culex, mas outros gneros j foram
encontrados naturalmente infectados com o vrus. Entre as espcies infectadas, Culex pipiens e Culex tarsalis despontam como as mais importantes nos Estados Unidos da Amrica
(EUA). Nesse gnero, algumas espcies sobrevivem ao inverno, o que permite manter o
ciclo de transmisso mesmo em baixas temperaturas.
As espcies Culex quiquefasciatus e Aedes albopictus, ambos com registros de isolamento do vrus, apresentam elevada abundncia e ampla distribuio no Brasil, constituindo-se como potenciais vetores do vrus do Nilo Ocidental no pas.
Modo de transmisso
Ocorre pela picada de mosquitos, que se infectam ao realizar o repasto sanguneo em
aves infectadas e em perodo de viremia. O vrus se replica no intestino dos mosquitos e migra para as glndulas salivares, de onde pode ser transmitido para outros animais durante
437
Aves
Mosquitos
Virus
Equdeos
Mosquitos
Ser humano
Aves
Aves
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
Perodo de transmissibilidade
Nas aves, a viremia pode durar vrios dias, dependendo da espcie, e pode ultrapassar
trs meses. Esquilos e coelhos podem desenvolver viremia suficientemente elevada para infectar mosquitos, levantando a possibilidade de que pequenos mamferos podem contribuir
para o ciclo de transmisso do vrus do Nilo Ocidental.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varia entre as espcies, sendo aves, humanos e equinos os hospedeiros mais acometidos pela doena. Aps a infeco, os hospedeiros podem desenvolver
imunidade duradoura.
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Manifestaes clnicas
Em geral, a infeco gera um quadro clnico inaparente. Estima-se que 20% dos indivduos infectados desenvolvem sintomas, na maioria das vezes leves (Febre do Nilo Ocidental).
A forma leve da doena caracteriza-se por febre aguda de incio abrupto, frequentemente acompanhada de mal-estar, anorexia, nusea, vmito, dor nos olhos, dor de cabea,
mialgia, exantema mculo-papular e linfoadenopatia.
Aproximadamente um em cada 150 indivduos infectados desenvolve doena neurolgica severa (meningite, encefalite ou poliomielite), cujo maior fator de risco a idade avanada. A encefalite mais comumente relatada do que as demais manifestaes neurolgicas.
Apresentam-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alterao no padro mental, podendo apresentar ainda exantema mculo-papular ou morbiliforme, envolvendo
pescoo, tronco, braos e pernas, fraqueza muscular severa e paralisia flcida. So includas as apresentaes neurolgicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos
nervos cranianos, mielite, neurite tica, polirradiculite e convulso.
Existe descrio de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O teste diagnstico mais eficiente a deteco de anticorpos IgM contra o vrus do
Nilo Ocidental em soro (coletado entre o 8 e o 14 dia aps o incio dos sintomas) ou em
lquido cefalorraquidiano (LCR) (coletado at o 8 dia a partir do incio dos sintomas),
utilizando a tcnica de captura de anticorpos IgM (ELISA).
Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivrus (como por
exemplo, Febre Amarela, Dengue, Encefalite Japonesa e Saint Louis) podem apresentar
resultado de IgM-ELISA positivo (reao cruzada) e deve haver confirmao por outras
tcnicas, como a soroneutralizao.
Outras provas, como inibio da hemaglutinao, deteco do genoma viral por reao em cadeia da polimerase (PCR), isolamento viral e exame histopatolgico seguido de
imuno-histoqumica, tambm podem ser utilizados.
Diagnstico diferencial
Meningoencefalite sem causa conhecida, encefalite ou meningite de provvel etiologia
viral, alm de outras doenas do sistema nervoso central. Tambm so considerados, para
o diagnstico diferencial, casos suspeitos de outras doenas febris agudas, como a dengue,
a leptospirose, a febre maculosa e outras arboviroses.
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Tratamento
Para os quadros moderados e leves sem comprometimento do sistema nervoso central, no existe tratamento especfico. apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao
paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos,
quando indicado.
Nas formas graves, com envolvimento do sistema nervoso central, o paciente deve
ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o intuito de reduzir as
complicaes e o risco de bito. O tratamento de suporte, frequentemente envolvendo
hospitalizao, reposio intravenosa de fluidos, suporte respiratrio e preveno de
infeces secundrias.
Caractersticas epidemiolgicas
O vrus do Nilo Ocidental foi isolado pela primeira vez em Uganda, em 1937. Desde
ento, a Febre do Nilo Ocidental foi identificada em humanos e animais na frica, sia,
Oceania, Europa e Oriente Mdio. Nas Amricas, emergiu em 1999 nos EUA, onde foram
registrados mais de 36 mil casos, dos quais cerca de 16 mil manifestaram a forma grave,
com duas mil mortes (taxa de letalidade de 12,8% entre os casos graves) at 2012. A partir
de ento, o vrus dispersou para outros pases das Amricas do Norte e Central, chegando
Amrica do Sul em 2004, quando foi isolado em aves e/ou equinos na Colmbia, Venezuela e Argentina. Embora o vrus do Nilo Ocidental no tenha sido isolado no Brasil at
o momento, achados sorolgicos sugerem a possvel circulao em aves e equdeos, principalmente na regio do Pantanal.
Vigilncia epidemiolgica
Considerando o desconhecimento da atividade do vrus do Nilo Ocidental no pas, o
sistema de vigilncia deve se basear na identificao e investigao de casos de encefalite
de etiologia desconhecida. Alm disso, deve ser realizado o diagnstico diferencial com as
meningites virais, utilizando como critrio de incluso pessoas com histrico de deslocamento para reas com transmisso de Febre do Nilo Ocidental ou com outras arboviroses
neuroinvasivas.
Adicionalmente, a vigilncia epidemiolgica deve buscar a identificao precoce da
circulao viral a partir da vigilncia de epizootias em aves e equinos. Epizootias, principalmente com manifestaes neurolgicas, so indicativos de possvel infeco pelo vrus da
Febre do Nilo Ocidental.
Objetivo
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas e reas de intensificao da vigilncia, preveno e controle.
440
Definio de caso
Suspeito
Indivduo com quadro de doena febril inespecfica, acompanhada de manifestaes
neurolgicas (compatveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia
desconhecida.
Provvel
Caso suspeito com um ou mais dos seguintes achados:
deteco de anticorpos da classe IgM contra o vrus do Nilo Ocidental, no ensaio
imunoenzimtico ELISA;
deteco da elevao do ttulo de anticorpos da classe IgG especficos para o vrus
da Febre do Nilo Ocidental em amostras pareadas de soro das fases aguda e convalescente, com intervalo de 14 a 21 dias entre as amostras (triagem por ELISA ou
inibio de hemaglutinao, e confirmao por Teste de Neutralizao por Reduo
de Placas de Lise (PRNT).
Confirmado
Caso provvel com um ou mais dos seguintes achados:
deteco do vrus do Nilo Ocidental ou de antgeno viral ou de genoma viral em
sangue, soro, tecidos, lquido cefalorraquidiano ou outras secrees orgnicas;
deteco de soroconverso (aumento de quatro vezes ou mais no ttulo de anticorpos da classe IgG em amostras pareadas) com confirmao no teste de PRNT em
amostras sricas ou de lquido cefalorraquidiano (fases aguda e de convalescncia);
deteco de anticorpos da classe IgM contra o vrus do Nilo Ocidental em amostra
de lquido cefalorraquidiano ou soro, na fase aguda, por MAC-ELISA.
A deteco de anticorpos IgM especficos para o vrus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por ELISA) em uma nica amostra srica ou de lquido cefalorraquidiano deve ser
confirmada com apoio das tcnicas de soroneutralizao.
Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve
ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de
doena grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo
internacional. A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS) segue as normas estabelecidas no Regulamento Sanitrio Internacional-2005
(RSI-2005) e qualquer evento de sade com suspeita da Febre do Nilo Ocidental deve ser
comunicado s autoridades de sade em at 24 horas.
A notificao e a investigao da Febre do Nilo Ocidental devem ser orientadas pela
Ficha de Investigao da Febre por Virus do Nilo Ocidental disponvel no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.
441
Vigilncia em aves
A mortandade de aves, sem etiologia definida, fator de alerta para a vigilncia da
febre do Nilo Ocidental e deve ser notificada, seguindo-se as etapas de investigao.
A implantao de pontos sentinelas de vigilncia de aves mortas em zoolgicos, parques e praas, assim como a realizao de inquritos sorolgicos em aves residentes e migratrias, pode contribuir para a identificao da entrada ou da circulao do vrus no pas.
Vigilncia entomolgica
O levantamento da fauna entomolgica pode ser til para o mapeamento de reas
receptivas ao vrus, considerando a distribuio das espcies potencialmente vetoras do
vrus nas Amricas.
A investigao entomolgica de eventos envolvendo a mortandade de aves ou equinos,
ou mesmo o adoecimento desses animais sem causa conhecida, fundamental para identificar o ciclo de transmisso e subsidiar a tomada de deciso e a adoo de medidas de preveno e controle. Dadas as caractersticas de transmisso observadas nos pases das Amricas
onde o vrus emergiu na ltima dcada, acredita-se que o mosquito Culex quinquefasciatus,
amplamente distribudo no pas, seja o potencial vetor mais importante numa possvel introduo do vrus no pas. Nesse sentido, o Guia de Vigilncia do Culex quinquefasciatus apresenta recomendaes relacionadas vigilncia, ao manejo e controle integrado de mosquitos,
com o intuito de subsidiar os profissionais de sade pblica que atuam no controle de vetores.
Vigilncia em equinos
A vigilncia da febre do Nilo Ocidental em equinos deve ser realizada a partir da rede
de vigilncia de epizootias, inclusive buscando o diagnstico diferencial com a raiva, cujas
amostras do sistema nervoso central coletadas para diagnstico podem ser encaminhadas
para diagnstico diferencial da febre do Nilo Ocidental, assim como das encefalites equinas,
do Leste, do Oeste e Venezuelana.
A vigilncia de epizootias em equinos, com sintomatologia neurolgica, pode contribuir na identificao precoce da circulao viral, sobretudo em reas rurais, considerando
a interface com populaes de aves silvestres nesses ambientes.
Vigilncia sentinela
A utilizao de animais como sentinelas tem sido prtica utilizada em reas onde j
foi detectada a circulao viral. Entretanto, para se instituir esta prtica no pas, existe a
necessidade de conhecer melhor a sua efetividade, custos e segurana. Aves domsticas
(galinhas), sorologicamente negativas, podem ser introduzidas em pontos de relevncia
epidemiolgica e testadas periodicamente para o monitoramento da infeco pelo vrus do
Nilo Ocidental nestes animais.
442
Medidas de controle
Devem-se verificar as reas de ocorrncia do vrus do Nilo Ocidental antes de deslocamentos em viagens a passeio ou a trabalho nas Amricas do Norte, Central e do Sul,
principalmente naquelas localidades com ocorrncia recente de casos.
Como proteo individual, recomenda-se usar repelentes e evitar exposio aos vetores, principalmente ao amanhecer e entardecer. Uso de tela em janelas e portas pode ser
recomendado.
Ao poder pblico, cabe dar nfase aos setores com atuao nas reas de controle integrado de vetores, visando ao controle, que inclui:
reduo dos criadouros de mosquitos: eliminar todos os recipientes descartveis que
possam acumular gua. Ateno especial deve ser dada aos pneus;
melhoria de saneamento bsico: mosquitos do gnero Culex se criam em fossas e
remansos de rios e/ou lagoas poludas;
controle qumico e biolgico dos criadouros que no possam ser descartados;
o controle qumico de mosquitos adultos deve ser reservado para as situaes de
surto, com objetivo de bloqueio da transmisso.
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444
Caractersticas gerais
Descrio
No Brasil, a febre maculosa brasileira causada por Rickettsia rickettsii a riquetsiose
mais prevalente e reconhecida. No entanto, recentemente novas riquetsioses tambm causadoras de quadros clnicos da febre maculosa tm sido confirmadas em diversas regies
do pas. Desta forma, neste captulo, a designao febre maculosa ser dada a um grupo de
doenas causadas por riqutsias transmitidas por carrapatos.
A febre maculosa uma doena infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos,
de gravidade varivel, que pode cursar com formas leves e atpicas at formas graves com
elevada taxa de letalidade.
Agente etiolgico
Bactria gram-negativa intracelular obrigatria: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri.
Vetores
No Brasil, os principais vetores e reservatrios so os carrapatos do gnero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espcie de carrapato pode ser reservatrio, por exemplo, o carrapato do
co, Rhipicephalus sanguineus.
Os equdeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais
como o gamb (Didelphys sp) tm importante participao no ciclo de transmisso da febre
maculosa e h estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores
de riqutsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.
Modo de transmisso
Nos humanos, a febre maculosa adquirida pela picada do carrapato infectado com
riqutsia, e a transmisso geralmente ocorre quando o artrpode permanece aderido ao
hospedeiro por um perodo de 4 a 6 horas.
Nos carrapatos, a perpetuao das riqutsias possibilitada por meio da transmisso
vertical (transovariana), da transmisso estdio-estdio (transestadial) ou da transmisso
atravs da cpula, alm da possibilidade de alimentao simultnea de carrapatos infectados com no infectados em animais com suficiente riquetsemia. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.
445
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
Manifestaes clnicas
Por ser uma doena sistmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clnico
varivel, desde quadros clssicos a formas atpicas sem exantema.
O incio costuma ser abrupto e os sintomas so inespecficos de incio (febre, em geral
alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado; nuseas; vmitos).
Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doena surge o exantema mculo-papular,
de evoluo centrpeta e predomnio nos membros inferiores, podendo acometer regio
palmar e plantar em 50 a 80% dos pacientes com esta manifestao.
Embora seja o sinal clnico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode
dificultar e/ou retardar o diagnstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade.
Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrgico, constitudo principalmente por equimoses ou sufuses.
No paciente no tratado, as equimoses tendem confluncia, podendo evoluir para
necrose, principalmente em extremidades.
Nos casos graves, comum a presena de:
edema de membros inferiores;
hepatoesplenomegalia;
manifestaes renais com azotemia pr-renal caracterizada por oligria e insuficincia renal aguda;
manifestaes gastrointestinais, como nusea, vmito, dor abdominal e diarreia;
manifestaes pulmonares, como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar com
pneumonia intersticial e derrame pleural;
manifestaes neurolgicas graves, como deficit neurolgico, meningite e/ou meningoencefalite com lquor claro;
manifestaes hemorrgicas, como petquias e sangramento muco-cutneo,
digestivo e pulmonar.
Se no tratado, o paciente pode evoluir para um estgio de torpor e confuso mental,
com frequentes alteraes psicomotoras, chegando ao coma profundo. Ictercia e convulses podem ocorrer em fase mais avanada da doena. Nesta forma, a letalidade, quando
no ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
Mtodo sorolgico mais utilizado para o diagnstico das riquetsioses (padro ouro).
Em geral, os anticorpos so detectados a partir do 7o at o 10o dia de doena. Os anticorpos
446
IgM podem apresentar reao cruzada com outras doenas (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critrio. J os anticorpos IgG aparecem pouco
tempo depois dos IgM e so os mais especficos e indicados para interpretao diagnstica.
O diagnstico laboratorial por RIFI estabelecido pelo aparecimento de anticorpos
especficos, que aumentam em ttulo com a evoluo da doena, no soro de pacientes.
Deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doena (fase aguda) e a
segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta. A presena de um aumento de quatro
vezes nos ttulos de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, o requisito para
confirmao diagnstica pela sorologia. O processamento das amostras deve ser preferencialmente pareado, ou seja, nas mesmas condies e analisadas pelo mesmo operador.
Exemplos de interpretao de resultados de RIFI esto demonstrados no quadro 1. O
resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clnico e epidemiolgico.
As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao laboratrio de referncia,
acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco (Anexo A). A Ficha de Investigao de Febre Maculosa com informaes clnico-epidemiolgicas do paciente deve acompanhar a amostra.
Quadro 1 Exemplos de interpretao de resultados de RIFI para riqutsias do
grupo febre maculosa em duas amostras de soro
Primeira
Segunda
amostraa
amostrab
Interpretao e comentrio
No reagente
No reagente
No reagente
64
No reagente
128
Confirmado
64
64
128
256
128
516
Confirmado
256
516
256
1.024
Descartado
Confirmado
b
c
447
Diagnstico diferencial
O diagnstico precoce muito difcil, principalmente durante os primeiros dias de
doena, quando as manifestaes clnicas tambm podem sugerir leptospirose, dengue,
hepatite viral, salmonelose, meningoencefalite, malria e pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, os diagnsticos diferenciais so meningococcemia,
sepse por estafilococos e por gram-negativos, viroses exantemticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubola, sarampo), outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose,
borrelioses (doena de Lyme), febre purprica brasileira, farmacodermia, doenas reumatolgicas (como lpus), entre outras.
448
Tratamento
O sucesso do tratamento, com consequente reduo da letalidade potencialmente associada febre maculosa, est diretamente relacionado precocidade de sua introduo
e especificidade do antimicrobiano prescrito. As evidncias clnicas, microbiolgicas e
epidemiolgicas estabelecem que a doxiciclina o antimicrobiano de escolha para teraputica de todos os casos suspeitos de infeco pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses,
independentemente da faixa etria e da gravidade da doena. Na impossibilidade de utilizao da doxiciclina, oral ou injetvel, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.
Em geral, quando a teraputica apropriada iniciada nos primeiros 5 dias da doena,
a febre tende a desaparecer entre 24 e 72 horas aps o incio da terapia e a evoluo tende a
ser benigna. A teraputica empregada rotineiramente por um perodo de 7 dias, devendo
ser mantida por 3 dias, aps o trmino da febre. O esquema teraputico indicado est apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Antibioticoterapia recomendada
Adultos
Doxiciclina
Cloranfenicol
500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da
febre. Em casos graves, recomenda-se 1,0 g, por via endovenosa, a cada 6 horas, at a
recuperao da conscincia e melhora do quadro clnico geral, mantendo-se o medicamento
por mais de 7 dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6 em 6 horas.
Crianas
Doxiciclina
Para crianas com peso inferior a 45kg, a dose recomendada 2,2mg/kg de 12 em 12 horas,
por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3
dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel seu uso deve ser priorizado.
Cloranfenicol
A partir da suspeita de febre maculosa, a teraputica com antibiticos deve ser iniciada
imediatamente, no se devendo esperar a confirmao laboratorial do caso.
No recomendada a antibioticoterapia profiltica para indivduos assintomticos
que tenham sido recentemente picados por carrapatos, uma vez que dados da literatura
apontam que tal conduta poderia, dentre outras consequncias, prolongar o perodo de
incubao da doena.
449
Caractersticas epidemiolgicas
A febre maculosa e outras riquetsioses tm sido registradas em reas rurais e urbanas do Brasil. A maior concentrao de casos verificada nas regies Sudeste e Sul,
onde de maneira geral ocorre de forma espordica. A doena acomete a populao economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens, que relataram a exposio a
carrapatos, animais domsticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou
cachoeira. Cabe destacar que 10% dos registros da doena so em crianas menores de 9
anos de idade. Quanto sazonalidade, verifica-se que o perodo de maior incidncia em
outubro, perodo no qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo
variar de regio para regio.
A febre maculosa tem sido registrada em So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro,
Esprito Santo, Bahia, Santa Catarina, Paran, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Gois,
Cear e Mato Grosso do Sul.
A Rickettsia rickettsii o agente etiolgico mais frequente e produz casos mais graves,
embora existam outras espcies de riqutsias infectantes associadas doena.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
A vigilncia da febre maculosa compreende a vigilncia epidemiolgica e ambiental,
tendo como objetivos:
detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando reduzir letalidade;
investigar e controlar surtos, mediante adoo de medidas de controle;
conhecer a distribuio da doena, segundo lugar, tempo e pessoa;
identificar e investigar os locais provveis de infeco (LPI);
recomendar e adotar medidas de controle e preveno.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo que apresente febre de incio sbito, cefaleia, mialgia e que tenha relatado
histria de picada de carrapatos e/ou contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado rea sabidamente de transmisso de febre maculosa, nos
ltimos 15 dias;
Indivduo que apresente febre de incio sbito, cefaleia e mialgia, seguidas de aparecimento de exantema mculo-papular, entre o 2o e o 5o dias de evoluo, e/ou
manifestaes hemorrgicas.
450
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo cujos sinais, sintomas e antecedentes epidemiolgicos atendem definio
de caso suspeito e no qual infeco por riqutsias do grupo febre maculosa tenha sido confirmada laboratorialmente em uma das provas diagnsticas:
reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) quando houver soroconverso dos
ttulos de RIFI IgG, entendida como:
- primeira amostra de soro (fase aguda) no reagente e segunda amostra (colhida 14
a 21 dias aps) com ttulo 128; ou
- aumento de, no mnimo, quatro vezes os ttulos obtidos em duas amostras de soro,
coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.
imuno-histoqumica reagente para antgenos especficos de Rickettsia sp.
tcnicas de biologia molecular reao da polimerase em cadeia (PCR), grupo febre
maculosa detectvel.
isolamento em cultura do agente etiolgico.
Critrio clnico-epidemiolgico
S utilizado para o encerramento de casos que foram a bito e que tenham apresentado
sinais e sintomas compatveis com a doena, alm de antecedentes epidemiolgicos (frequentado reas sabidamente de transmisso de febre maculosa), e tenham apresentado picada de
carrapatos e/ou relatado contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou vnculo com
casos confirmados laboratorialmente, no tendo sido possvel a coleta oportuna de material
para exames.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado para outra doena.
Caso suspeito sem dados suficientes para confirmar o diagnstico de febre maculosa.
Notificao
Todo caso suspeito de febre maculosa requer notificao compulsria e investigao,
por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle.
A notificao da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade, atravs do preenchimento da Ficha
de Investigao de Febre Maculosa.
Investigao
Deve-se iniciar a investigao imediatamente aps a notificao, para permitir que as
medidas de controle e preveno de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno.
Cabe equipe de investigao confirmar a existncia de amostras e encaminhar providncias quanto coleta dos espcimes clnicos necessrios para o diagnstico laboratorial, de
acordo com as normas estabelecidas.
451
Roteiro da investigao
O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao de Febre Maculosa, padronizada para utilizao em todo o pas. Todos os campos devero ser criteriosamente
preenchidos, mesmo quando a informao for negativa (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica da febre maculosa brasileira
Caso suspeito de febre maculosa brasileira
Ateno mdica /
dados clnicos
Notificar
Investigar
Iniciar tratamento
Acompanhar
evoluo
Casos suspeitos
Negativo
Positivo
Descartar
o caso
Avaliar
necessidade
de inqurito
sorolgico
em humanos
Investigar
outros
agravos
Foco antigo
Foco novo
Transmisso
em rea
rural/silvestre
Provvel transmisso no
peri e/ou intradomiclio
Educao
em sade
Pesquisa entomolgica de
possveis reservatrios
Cura clnica
bito
Positiva
presena
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio
Encerrar
o caso
Encerrar
o caso
Vigilncia ambiental
Medidas
de proteo
individual
Medidas
de proteo
coletiva
Negativa
Ausncia
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio
Identificao do paciente
Identificao completa do paciente, do local de atendimento e de sua residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Levantar dados junto ao paciente e aos familiares; consultar o pronturio e, se possvel,
entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente e
definir se o quadro apresentado compatvel com a doena.
452
453
Em rea urbana, utilizar camisa de manga comprida com punhos fechados. Cala
com a parte inferior inserida dentro das meias e vedada com fita adesiva. Calados
fechados e de cor clara.
Repelentes podem ser aplicados roupa e aos calados.
Vetores detectados nas roupas devem ser coletados com o auxlio de pina ou utilizando-se fita adesiva.
No esmagar o carrapato com as unhas, pois ele pode liberar as bactrias e contaminar partes do corpo com leses.
Examinar o prprio corpo a cada 3 horas, a fim de verificar a presena de carrapatos
e retir-los, preferencialmente, com o auxlio de pina. Quanto mais rpido forem
retirados, menor a chance de infeco.
Manter vidros e portas fechados em veculos de transporte na rea de risco.
Orientaes gerais
Evitar entrar em reas infestadas por carrapatos.
Comunicar Secretaria de Sade sobre reas infestadas em ambiente urbano.
desaconselhado utilizar produtos lquidos, ps, suspenses, sabonetes para
controlar vetores em animais ou em vegetao e estruturas fsicas sem a orientao
profissional.
Bibliografia
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454
Anexo A
Orientaes para coleta, conservao e encaminhamento de
espcimes clnicos
O Quadro 1 mostra, esquematicamente, orientaes gerais para os exames especficos
laboratoriais.
Quadro 1 Orientaes para coleta, conservao e encaminhamento de espcimes
clnicos
Tipo de
material
Exames
Fase de coleta
Quantidade e recipiente
1a amostra: a partir do 1o
contato com o paciente
Sorologia
Sangue
Cultura
(Isolamento)
PCR
Cultura
(isolamento)
Tecidos
Pele
Amostras
de fgado,
pulmo, pele,
rim, bao
(colhidas em
necropsia)
2a amostra: de duas a 4
semanas aps a data da
primeira coleta
De preferncia, nos
primeiros 5 dias da doena
e, a rigor, antes do incio do
tratamento antimicrobiano
especco
Incio do aparecimento
da leso de pele
(exantema, petquias),
preferencialmente antes do
incio da antibioticoterapia
Imuno-histoqumica
Necrpsia efetuada
idealmente antes de se
completarem 24 horas aps
o bito
PCR
Fragmentos de bipsia
de pele devem conter a
leso vascultica Colher,
preferencialmente, nos
primeiros 5 dias de doena
e, impreterivelmente, antes
do incio do tratamento
antimicrobiano especco
Fragmentos de tamanho
varivel, acondicionados em
frascos, com meio BHI (infuso
crebro-corao)
Conservao e
transporte
Aps retrao do cogulo
em temperatura ambiente,
colocar em geladeira
(4-8C) por no mximo
24 horas. Encaminhar ao
laboratrio de referncia
em caixa de isopor com
gelo.
Encaminhar ao laboratrio
de referncia no prazo
mximo de 8 horas (no
caso de PCR, at 24
horas), em isopor com
gelo
Caso no seja possvel,
congelar em freezer a
-70C ou em nitrognio
lquido. Aps o
congelamento, transportar
em isopor com gelo seco
Acondicionar os blocos de
parana em embalagem
que permita transporte
sem danic-los, em
temperatura ambiente (no
mximo at 40C)
Se encaminhado em 24
horas, acondicionar em
isopor, com gelo. Para
prazos maiores, congelar
em freezer a -70C ou em
nitrognio lquido. Aps o
congelamento, transportar
em isopor, com gelo seco
455
CAPTULO
Dengue
Febre de Chikungunya
Dengue
DENGUE
CID 10: A90
Caractersticas gerais
Descrio
Doena febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clnico: enquanto a
maioria dos pacientes se recupera aps evoluo clnica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doena grave. a mais importante arbovirose que afeta o homem,
constituindo-se em srio problema de sade pblica no mundo. Ocorre e disseminada
especialmente nos pases tropicais e subtropicais, onde as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.
Sinonmia
Febre de quebra-ossos, febre da dengue.
Agente etiolgico
Um vrus RNA, arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Flaviviridae. At
o ano de 2013, so conhecidos 4 sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.
Vetores
Mosquitos do gnero Aedes. A espcie A. aegypti a mais importante na transmisso da doena e tambm pode ser transmissora do vrus da febre amarela urbana e do
vrus chikungunya.
O Aedes albopictus o vetor de manuteno da dengue na sia. Embora j esteja presente nas Amricas, at o momento, no foi associado transmisso da dengue nesta regio.
Modo de transmisso
A transmisso se faz pela picada dos mosquitos A. aegypti, no ciclo homem A. aegypti homem.
Foram registrados casos de transmisso vertical (gestante beb) e por transfuso
sangunea.
Perodo de incubao
Varia de 4 a 10 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.
Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor.
Quando o vrus da dengue circulante no sangue de um humano em viremia (geralmente um dia antes do aparecimento da febre at o 6o dia da doena) ingerido pela fmea
459
do mosquito durante o repasto, o vrus infecta o intestino mdio e depois se espalha sistemicamente ao longo de um perodo de 8 a 12 dias. Aps esse perodo de incubao extrnseca, o vrus pode ser transmitido para humanos durante futuros repastos. Este perodo de
incubao influenciado por fatores ambientais, especialmente temperatura. Em seguida o
mosquito permanece infectante at o final da sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vrus da dengue universal.
A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente por 2 a 3 meses. A fisiopatogenia da
resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode ser:
Primria ocorre em pessoas no expostas anteriormente ao flavivrus, no qual o
ttulo dos anticorpos se eleva lentamente.
Secundria ocorre em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiveram
infeco prvia por flavivrus no qual o ttulo de anticorpos IgG se eleva rapidamente, com aumento menos marcado de anticorpos IgM.
Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doena e incluem idade, etnicidade e, possivelmente, comorbidades (asma brnquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infeco secundria. Crianas mais novas, particularmente, podem ser menos
capazes que adultos de compensar o extravasamento capilar e esto consequentemente em
maior risco do choque da dengue. Estudos soroepidemiolgicos em Cuba e na Tailndia
consistentemente corroboram o papel da infeco heterotpica secundria como um fator
de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos de dengue grave associados com a infeco primria. A dengue grave tambm regularmente observada durante
infeco primria em bebs nascidos de mes imunes dengue.
Manifestaes clnicas
A infeco por dengue pode ser assintomtica ou causar doena cujo espectro inclui
desde formas oligossintomticas at quadros graves com choque, com ou sem hemorragia,
podendo evoluir para o bito.
Normalmente, a primeira manifestao da dengue a febre alta (39 a 40C) de incio
abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia,
prostrao, astenia, dor retro-orbital, exantema, prurido cutneo. Anorexia, nuseas e vmitos so comuns. Nessa fase febril inicial da doena, pode ser difcil diferenci-la de outras
doenas febris, por isso uma prova do lao positiva aumenta a probabilidade de dengue.
Cabe salientar que outras enfermidades podem ter prova do lao positiva. Manifestaes
hemorrgicas leves, como petquias e sangramento de membranas mucosas, podem ocorrer. Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fgado depois de alguns
dias da febre.
No perodo de desfervescncia da febre, geralmente entre o 3 e o 7 dia da doena,
pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar, em paralelo com o aumento dos nveis
460
Dengue
de hematcrito. Isto marca o incio da fase crtica da doena. Leucopenia progressiva seguida por uma rpida diminuio na contagem de plaquetas precede o extravasamento de
plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectveis, de acordo com o grau
do extravasamento e o volume de fluidos infundidos. O grau de aumento do hematcrito
acima da linha de base geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma. O
choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido atravs do extravasamento,
o que geralmente ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo ente 3 a 7 dias) de doena, geralmente precedido por sinais de alarme.
So sinais de alarme:
dor abdominal intensa e contnua, ou dor palpao do abdome;
vmitos persistentes;
acumulao de lquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericrdico);
sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
hipotenso postural e/ou lipotmia;
hepatomegalia maior do que 2cm;
aumento progressivo do hematcrito;
queda abrupta das plaquetas.
O choque caracteriza-se por pulso rpido e fraco, diminuio da presso de pulso
(diferena entre as presses sistlica e diastlica 20mmHg em crianas; em adultos, esse
valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele
pegajosa e agitao. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestaes neurolgicas,
como convulses e irritabilidade. O choque de curta durao, e pode levar ao bito em um
intervalo de 12 a 24 horas ou recuperao rpida, aps terapia antichoque apropriada. O
choque prolongado e a consequente hipoperfuso de rgos resulta no comprometimento
progressivo destes, bem como em acidose metablica e coagulao intravascular disseminada. Isso, por sua vez, leva a hemorragias graves, causando diminuio de hematcrito em
choque grave. Alm disso, comprometimento grave de rgos, como hepatites, encefalites
ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal, intracraniano) pode tambm ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque bvios.
So sinais de choque:
presso diferencial convergente (presso arterial diferencial <20mmHg);
hipotenso arterial;
extremidades frias, cianose;
pulso rpido e fino;
enchimento capilar lento (>2 segundos).
Aps as 24-48 horas da fase crtica, uma reabsoro gradual do fluido que havia sido
extravasado para o compartimento extravascular ocorrer nas 48-78 horas seguintes. H
uma melhora do estado geral, retorno do apetite, os sintomas gastrointestinais diminuem, o
461
Temperatura
10
20
40
60
80
40o
Desidratao
Choque
Sangramento
Reabsoro
Sobrecarga de
fludos
Comprometimento de rgos
Plaquetas
Mudanas laboratorias
Hematcrito
Virologia
Viremia
IgM
Infeco primria
Sorologia
IgG
IgG
Infeco secundria
IgM
Evoluo da dengue
Febril
Crtica
462
Fase de recuperao
Dengue
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorolgicos (ELISA).
Pesquisa de vrus (tentativa de isolamento viral);
Pesquisa de genoma do vrus dengue por reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR);
Pesquisa de antgeno NS1;
Estudo anatomopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imunohistoqumica.
Exames inespecficos
Hematcrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina so os mais importantes
para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que
apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situaes especiais, como
crianas, gestantes, idosos (>65 anos), portadores de hipertenso arterial, diabetes mellitus,
asma brnquica, alergias, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica ou doena autoimune.
A descrio dos exames especficos e inespecficos est apresentada no Anexo A.
Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em
sndromes clnicas:
sndrome febril enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites
virais, malria, febre tifoide e outras arboviroses (Oropouche);
sndrome exantemtica febril rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena
de Henoch-Schonlein, entre outras;
sndrome hemorrgica febril hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria
grave, riquetsioses e prpuras;
sndrome dolorosa abdominal apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda, entre outras;
sndrome do choque meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo
B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico
(miocardites);
sndrome menngea meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
463
Tratamento
Baseia-se principalmente em hidratao adequada, levando em considerao o estadiamento da doena (grupos A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme.
importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmtico para correo rpida com infuso de fluidos. Quanto ao tipo de unidade de sade para o atendimento
dos pacientes de dengue, deve-se levar em considerao o estadiamento da doena, seguindo as indicaes elencadas abaixo.
Grupo A
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue (nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente
podem ser a expresso de sintomas como cefaleia e algias) com:
- prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas;
- ausncia de sinais de alarme;
- sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.
Grupo B
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com:
- sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao positiva);
- ausncia de sinais de alarme.
Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores
de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou
outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doena pulmonar obstrutiva
crnica, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido-pptica, hepatopatias e doenas autoimunes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de sade com leitos
de observao.
Grupo C
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com presena de algum sinal de alarme e manifestaes
hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer servio de sade,
independentemente de nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa
rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia. Se houver
resposta inadequada aps as trs fases de expanso, deve-se conduzir como Grupo D.
464
Dengue
Grupo D
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com:
- presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave
de rgos.
- manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com
terapia intensiva.
Deve-se manter avaliao clnica contnua de todos os pacientes hospitalizados,
registrando sinais vitais, diurese, controle hdrico, assim como os sinais de alarme.
Essa classificao determina as decises clnicas, de laboratrio, de hospitalizao e
teraputica, pois o paciente pode, durante a evoluo da doena, passar de um grupo
a outro, em curto perodo de tempo.
Para mais informaes sobre o manejo do paciente, consultar o Guia de Diagnstico
e Manejo Clnico.
Caractersticas epidemiolgicas
a doena viral transmitida por mosquito que se espalha mais rapidamente no mundo.
Nos ltimos 50 anos, a incidncia aumentou 30 vezes, com aumento da expanso geogrfica
para novos pases e, na presente dcada, para pequenas cidades e reas rurais. Estima-se
que 50 milhes de infeces por dengue ocorram anualmente, e que aproximadamente 2,5
bilhes de pessoas vivam em pases onde a dengue endmica.
H referncias de epidemias desde o sculo XIX no Brasil. No sculo passado, h relatos em 1916, em So Paulo, e em 1923, em Niteri, no Rio de Janeiro, sem diagnstico
laboratorial. A primeira epidemia, documentada clnica e laboratorialmente, ocorreu em
1981-1982, em Boa Vista, Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram
epidemias, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da regio Nordeste. Desde ento,
a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrncia
de epidemias, geralmente associadas com a introduo de novos sorotipos em reas anteriormente indenes ou alterao do sorotipo predominante.
No perodo entre 2002 e 2011, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios
de sade pblica no Brasil. Nele, a epidemiologia da doena apresentou alteraes importantes, destacando-se o maior nmero de casos e hospitalizaes, com epidemias de grande
magnitude, o agravamento do processo de interiorizao da transmisso, com registro de
casos em municpios de diferentes portes populacionais e a ocorrncia de casos graves acometendo pessoas em idades extremas (crianas e idosos).
Ao longo desses 10 anos, foram registrados, aproximadamente, 4,8 milhes de casos provveis de dengue, o que representa um nmero quatro vezes maior em relao
aos 10 anos anteriores. A tendncia de crescimento nos casos de dengue tambm
465
Vigilncia epidemiolgica
Compete vigilncia epidemiolgica acompanhar sistematicamente a evoluo temporal da incidncia de casos em cada rea da cidade, comparando com os ndices de infestao vetorial; organizar discusses conjuntas com equipes de controle de vetores, assistncia
e todas as instncias de preveno e controle da dengue envolvidas, visando adoo de
medidas capazes de reduzir (impedir) a circulao viral.
Objetivos
Reduzir a ocorrncia de bitos evitveis por dengue mediante identificao dos seus
possveis determinantes e definio de estratgias para aprimoramento da assistncia aos casos.
Reduzir a magnitude de ocorrncia de dengue por meio da identificao precoce
de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar aes
integradas de preveno, controle e organizao da assistncia.
Realizar monitoramento para deteco precoce da circulao viral e mudana no
padro dos sorotipos.
466
Dengue
Definio de caso
Suspeito
Pessoa que viva em rea onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos ltimos 14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue (ou presena de A. Aegypti).
Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
nusea, vmitos;
exantema;
mialgias, artralgia;
cefaleia, dor retro-orbital;
petquias;
prova do lao positiva;
leucopenia.
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de (ou residente
em) rea com transmisso de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias,
e sem foco de infeco aparente.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme
todo caso de dengue que, no perodo de defervescncia da febre, apresenta um ou
mais dos seguintes sinais de alarme:
dor abdominal intensa e contnua, ou dor a palpao do abdome;
vmitos persistentes;
acumulao de lquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericrdico);
sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
letargia ou irritabilidade;
hipotenso postural e/ou lipotimia;
hepatomegalia maior do que 2cm;
aumento progressivo do hematcrito;
queda abrupta das plaquetas.
Caso suspeito de dengue grave
todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados abaixo.
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a 3 segundos, pul-
467
so dbil ou indetectvel, presso diferencial convergente 20mmHg; hipotenso arterial em fase tardia, acumulao de lquidos com insuficincia respiratria.
Sangramento grave, segundo a avaliao do mdico (exemplos: hematmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central).
Comprometimento grave de rgos, tais como: dano heptico importante (AST/
ALT>1.000), sistema nervoso central (alterao da conscincia), corao (miocardite) ou outros rgos.
Confirmado
todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente sorologia IgM, NS1
teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquimica (Figura 2).
Figura 2 Fluxograma da coleta de amostras laboratoriais e confirmao de casos
Caso suspeito de dengue
Amostra
5 dias
Amostra
6 dias
Sem amostra
AgNS1
RT-PCR
Isolamento viral
Sorologia IgM
Verificar vnculo
epidemiolgico
Resultado
Positivo
Resultado
Negativo
Resultado
Reagente
Resultado
No reagente
Sem vnculo
Caso descartado
Caso confirmado de
dengue
Caso no
conclusivo 2a
amostra sorologia
Caso confirmado de
dengue
Caso descartado
Com vnculo
Caso confirmado
Fonte: Adaptao do fluxograma sugerido na Reunin de expertos sobre sistema de vigilancia integral en dengue de 28-31 de mayo
2013. Ciudad de Panam, Panam.
Nos perodos epidmicos, os casos com sorologia negativa, mesmo que as amostras tenham sido coletadas em tempo oportuno, podero ser confirmados por
critrio clnico-epidemiolgico desde que tenha vnculo com um caso confirmado laboratorialmente, e que tenham sido descartadas outras etiologias.
No curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita por meio de critrio
clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial.
Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratrio (sorologia
IgM, NS1 teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoqumica). Na
impossibilidade de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar confirmao por vnculo epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
Durante surtos, tambm se consideram casos provveis de dengue aqueles casos
notificados que no puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem vnculo clnico-epidemiolgico.
468
Dengue
bito
Todo paciente que cumpra os critrios da definio de caso suspeito ou confirmado
que morreu como consequncia da dengue. Quanto a pacientes com dengue e comorbidades que evolurem para bito durante o curso da doena, a causa bsica do bito dever ser
considerada a dengue.
Recomenda-se que os bitos por dengue sejam revisados por uma comisso interdisciplinar e deve haver estudos laboratoriais especficos para dengue. Na impossibilidade
de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar confirmao por vnculo
epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
Descartado
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critrios a seguir.
Diagnstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no perodo adequado (Figura 2).
Tenha diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epidemiolgica
so compatveis com outras doenas.
Notificao
Por ser uma doena de notificao compulsria, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser comunicado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica o mais rapidamente
possvel. Esse servio dever informar imediatamente equipe de controle vetorial
local para a adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve
ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da
Ficha de Investigao da Dengue.
Em situaes epidmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva epidmica, com vistas ao desencadeamento e avaliao das medidas de controle. Os casos graves devem ser notificados e investigados imediatamente,
preferencialmente, durante o perodo de internao.
O bito suspeito por dengue um evento de notificao imediata. Na sua ocorrncia,
a vigilncia epidemiolgica deve ser notificada no mximo em at 24 horas.
Investigao
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, de acordo com a situao epidemiolgica do municpio. As condutas de vigilncia e controle so diferenciadas, dependendo do
status da infestao pelo Aedes e da circulao do vrus da dengue em cada rea.
469
Roteiro de investigao
rea no infestada
O objetivo da vigilncia monitorar a introduo do Aedes, procurando detectar
precocemente os seus focos, debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos
suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. As seguintes atividades devem
ser realizadas:
notificar imediatamente os casos suspeitos s instancias envolvidas na preveno e
controle da dengue;
realizar investigao do caso suspeito para detectar o local provvel de infeco; no
caso de suspeita de autoctonia, solicitar equipe de controle vetorial pesquisa de A.
aegypti na rea;
solicitar a coleta de sangue e encaminhar imediatamente ao laboratrio de referncia para confirmao laboratorial.
rea infestada sem transmisso de dengue
O objetivo da vigilncia monitorar os ndices de infestao predial, acompanhar as
atividades das equipes de controle, visando conhecer a distribuio geogrfica do vetor,
bem como seus ndices de infestao, a fim de identificar as reas de maior risco para a introduo do vrus, e acionar as medidas pertinentes, detectando, oportunamente, os casos
e determinando o local provvel de infeco.
Nessa situao, recomenda-se implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigilncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial
de rubola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos).
rea com histria prvia de transmisso de dengue
O objetivo detectar precocemente a circulao viral, nos perodos no epidmicos, e
diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos.
Aes para perodos no epidmicos
Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e estado, preenchendo a ficha de notificao.
Investigar, com busca ativa, os possveis casos suspeitos nas proximidades da residncia, trabalho ou outros locais que os pacientes tenham frequentado.
Coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos.
Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica municipal/estadual e pelo laboratrio.
Investigar imediatamente os bitos notificados, para identificao e correo dos
seus fatores determinantes.
Elaborar ou atualizar plano de contingncia.
470
Dengue
Acompanhar a curva epidemiolgica para detectar mudana no padro de transmisso. Sugere-se o uso de diagramas de controle ou outros mtodos estatsticos
para o acompanhamento do aumento de casos. Uma vez detectado o aumento, criar
sala de situao para acompanhar indicadores epidemiolgicos, entomolgicos, de
assistncia ao paciente e de atividades desenvolvidas durante esse perodo, visando
preparao oportuna para uma possvel epidemia (acionar medidas estabelecidas
no plano de contingncia para o momento de alerta).
Aes para perodos epidmicos
Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e para o estado.
Investigar todos os casos de dengue considerados graves.
Realizar a sorologia em apenas uma amostragem dos pacientes com dengue, pois
a confirmao da maioria dos casos ser feita pelo critrio clnico-epidemiolgico,
aps a confirmao laboratorial da circulao viral na rea. Em geral, tem-se estabelecido que se colha sangue de um a cada dez pacientes (10%) com suspeita de
febre da dengue. A coleta obrigatria para 100% dos casos graves. Atentar para as
normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica estadual e pelo laboratrio.
Investigar imediatamente os bitos notificados, para identificao e correo dos
seus fatores determinantes.
Reorganizar o fluxo de informao, para garantir o acompanhamento da curva epidmica; analisar a distribuio espacial dos casos, a fim de orientar as medidas de
controle; acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia e letalidade), para
conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia sade.
Vigilncia ativa de casos
Implantar vigilncia ativa de casos e do vrus a partir da estrutura local, podendo-se
incluir a implantao de unidades sentinelas, em reas da cidade, para realizar coleta de material biolgico (sangue e/ou soro) de indivduos com suspeita de dengue, para isolamento
e/ou sorologia. Esse procedimento permitir o monitoramento da circulao viral e poder
detectar, mais precocemente, a introduo de um novo sorotipo na cidade.
Busca ativa de casos graves
- Realizar busca ativa de casos suspeitos de dengue grave nas unidades de sade,
no se devendo aguardar apenas a notificao passiva.
- Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano, alm dessa
busca, deve-se alertar os servios de emergncia para a possibilidade de casos
graves e solicitar a notificao imediata dos casos suspeitos ao servio de vigilncia. Esse alerta facilita a busca ativa e a mensurao da magnitude da ocorrncia
de casos graves.
471
Investigao de bitos
- Investigar, imediatamente aps a ocorrncia, os bitos com manifestaes clnicas e/ou laboratoriais que levem suspeita de dengue.
- Devem ser coletadas informaes do pronturio do paciente de cada dia de internao e de todos os servios de sade nos quais o paciente foi atendido.
- Alm das informaes do pronturio, realizar investigao junto aos familiares,
para preenchimento das informaes do atendimento prestado ao paciente nos
servios de sade, bem como das informaes de sade antes do adoecimento
por dengue.
- Essa investigao visa identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da dengue que levou ao bito.
- Essa atividade deve ser realizada mesmo em perodos epidmicos.
Encerramento de caso
O caso de dengue deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. Os
dados de notificao, junto com os resultados dos exames laboratoriais, traro os subsdios
para o diagnstico final, considerando as definies de caso.
Anlise de dados
A anlise dos dados permite a avaliao da magnitude do problema, orienta e avalia as
medidas que vm sendo adotadas. Ela precisa ser feita sistematicamente, em todos os nveis
do sistema, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do
fluxo de informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, densidade
do vetor e ocorrncia de casos, para que as informaes possam subsidiar a anlise da
situao epidemiolgica e otimizar o uso dos recursos de controle disponveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados, segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar, para possibilitar uma avaliao de tendncia
da doena e a comparao com igual perodo de anos anteriores (se for o caso). As tabelas
devem ser atualizadas periodicamente, bem como as curvas endmica e epidmica, para
que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento sistemtico de
sua evoluo. Nos relatrios, convm empregar linguagem clara e acessvel, visando sua
divulgao para a populao, imprensa e dirigentes dos rgos de sade. Os municpios podem utilizar diagrama de controle, que possibilita analisar os nveis endmicos da doena e,
assim, identificar precocemente a ocorrncia de epidemias.
So listadas a seguir sugestes de informaes a serem monitoradas:
nmero e incidncia de casos provveis (casos notificados excluindo os casos descartados) e confirmados de dengue;
nmero de casos confirmados de dengue grave;
proporo de casos provveis de dengue distribudos por sexo;
proporo de casos com confirmao laboratorial;
proporo e incidncia de casos provveis de dengue por faixa etria;
nmero e incidncia de internaes por faixa etria;
472
Dengue
Perodos no epidmicos
Vigilncia entomolgica e controle de vetores
As atividades de vigilncia entomolgica devem ser executadas rotineiramente em
toda a rea urbana do municpio, com a finalidade de levantar os ndices larvrios (predial,
Breteau, recipientes, entre outros) para monitoramento das aes executadas e possveis redirecionamentos necessrios. Esse o momento ideal para a adoo de medidas que visem
impedir epidemias futuras. fundamental que os depsitos de difcil acesso sejam rotineiramente inspecionados, devendo ser adotada estratgia diferenciada para essa inspeo.
Uma vez identificados os criadouros do vetor, as atividades de rotina voltam-se para a
reduo destes depsitos, empregando-se preferencialmente mtodos mecnicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que no possam
ser removidos, destrudos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem
incapazes de permitir a reproduo do vetor. As aes de rotina, alm de contriburem para
a reduo da infestao por A. aegypti, podem prevenir a sua reintroduo em outras reas.
Aps deteco do aumento no nmero de casos, deve-se iniciar a intensificao do
combate ao Aedes.
Assistncia ao paciente
A identificao dos casos suspeitos, o estadiamento clnico, o manejo adequado e a organizao dos servios de sade so fatores crticos para evitar a ocorrncia do bito. Toda
a equipe de sade tem papel fundamental na vigilncia do usurio, a partir da ateno bsica, passando pelos servios de urgncia, unidades especiais de atendimento, enfermarias e
unidades de terapia intensiva. Para isso fundamental que esteja sensibilizada e capacitada.
Nesse sentido, a capacidade da gesto fundamental para que os servios sejam articulados
em rede, com garantia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade de ateno.
Uma vez detectada a ocorrncia de casos, preciso adotar concomitantemente as
seguintes medidas:
organizar imediatamente a rede de ateno sade, de maneira a se garantir o rpido atendimento dos pacientes;
capacitar os profissionais de sade, de acordo com a necessidade, no diagnstico e
tratamento da doena, nas suas diversas apresentaes clnicas;
473
Perodos epidmicos
Vigilncia entomolgica e controle de vetores
As aes de rotina (visita casa a casa, mobilizao da populao, mutires de limpeza)
devem ser intensificadas. Quando a situao epidemiolgica (surto ou epidemia) indicar
aes que venham a ultrapassar a capacidade operativa do municpio, deve ser solicitado
apoio em nvel estadual.
As aplicaes de inseticida a ultra baixo volume (UBV), mesmo com eficcia diminuda, so indicadas em situaes epidmicas. So utilizadas para reduzir ou mesmo interromper a transmisso (eliminao de fmeas infectadas), devendo ser programadas para
repeties semanais. As avaliaes entomoepidemiolgicas devero ser consideradas para
interromper essas aplicaes, que esto sujeitas a influncias climticas e operacionais, as
quais contribuem para diminuio de sua eficcia, razo pela qual devem ser adotados procedimentos especficos para minimizar tais problemas. Nesse perodo, recomendada a
intensificao de controle, como:
delimitar os quarteires a serem trabalhados dentro da rea de transmisso;
avaliar os indicadores operacionais, na rea delimitada, no perodo anterior (ltima visita realizada, criadouros predominantes, ndice de pendncia, execuo do
controle vetorial nos pontos de maior concentrao de criadouros, tais como ferrosvelhos, cemitrios, borracharias, entre outros);
realizar atividades de eliminao mecnica e tratamento de criadouros, reduo de
pendncia, bloqueio focal nas reas delimitadas com o objetivo de fechar cada rea
em, no mximo, uma semana;
priorizar superviso na rea estabelecida;
realizar mutiro de limpeza com a comunidade e servios de limpeza urbana na
rea delimitada;
fortalecer aes integradas com as equipes de sade local (se existentes) da rea delimitada, definindo atribuies especficas de atuao;
definir, em conjunto com a comunicao, apoio s aes de bloqueio.
474
Dengue
Organizao da assistncia
Em perodos epidmicos, o aumento sbito de casos de dengue procura dos servios
de sade pode determinar o seu colapso. Por esta razo, necessrio que cada municpio/
estado tenha um plano de contingncia para essa situao, o qual consiste em um minucioso planejamento que contm o detalhamento das atividades garantidoras do rpido acesso
dos pacientes aos servios de sade, com menor tempo de espera para o atendimento.
Este processo de organizao exige a atuao integrada dos servios de ateno e vigilncia, conforme descrito nas Diretrizes para a Organizao dos Servios de Ateno
Sade em Situaes de Aumento de Casos ou Epidemias de Dengue.
Educao em sade, comunicao e mobilizao social
As aes de comunicao e mobilizao so de responsabilidade das trs esferas de gesto, devendo ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade civil.
Devem ser utilizados meios de comunicao de massa (por seu grande alcance e eficcia),
alm de se produzir e distribuir material que contemple as especificidades regionais.
Recomenda-se a definio de um porta-voz para:
transmitir informaes atualizadas;
divulgar sinais e sintomas da complicao da doena, para evitar bitos;
alertar sobre os perigos da automedicao, como o uso de analgsicos e antitrmicos, em especial o cido acetilsaliclico (AAS) e seus derivados;
orientar a populao a procurar a unidade bsica de sade ao surgirem os primeiros
sintomas;
prestar esclarecimentos sobre medidas de autocuidado (vigorosa hidratao oral e
repouso) e reforar as aes realizadas no perodo no epidmico.
Proteo individual
Roupas que minimizem a exposio da pele durante o dia, quando os mosquitos
so mais ativos, proporcionam alguma proteo s picadas dos vetores da dengue e
podem ser incentivadas principalmente durante surtos.
Repelentes compostos por DEET, IR3535 ou Icaridin podem ser aplicados na pele
exposta ou nas roupas. O uso dos repelentes deve estar em estrita conformidade com
as instrues do rtulo.
A utilizao de mosquiteiro proporciona boa proteo para aqueles que dormem
durante o dia (por exemplo: bebs, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos).
Para reduo das picadas por mosquitos em ambientes fechados, recomenda-se o
uso de inseticidas domsticos em aerossol, espiral ou vaporizador.
Instalao de estruturas de proteo no domiclio, como telas em janelas e portas,
tambm pode reduzir as picadas.
475
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477
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O diagnstico laboratorial especfico dos pacientes com suspeita de dengue indicado de acordo com a situao epidemiolgica de cada rea. A seguir, descrevem-se os
exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e os procedimentos para coleta dos
espcimes biolgicos.
Exames especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus da dengue (DENV) pode ser feita
por meio de isolamento viral, deteco de genoma viral (RT-PCR), deteco da protena
NS1 do vrus, pesquisa de anticorpos (sorologia) ou por estudo histopatolgico seguido de
pesquisa de antgenos virais por imuno-histoqumica.
Isolamento viral o mtodo mais especfico (padro ouro) e permite a identificao do sorotipo do vrus (DENV) responsvel pela infeco. Pode ser realizado
em amostras de sangue, lquido cfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vsceras
(fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro). A amostra de sangue deve ser coletada na 1a semana da doena, durante o perodo de viremia, preferencialmente
at o 4o dia do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica
de imunofluorescncia, que se baseia na reao de um anticorpo marcado com um
fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu antgeno homlogo. A coleta de
espcimes biolgicos para a tentativa de isolamento viral dever ser orientada pela
vigilncia epidemiolgica, respeitando-se a capacidade dos laboratrios de referncia. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao da amostra clnica,
sendo recomendado mant-la sob baixas temperaturas (-70oC).
Deteco do genoma viral pelo mtodo da transcrio reversa seguida da reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) no utilizada na rotina diagnstica,
contudo tem importncia para o diagnstico dos casos em que as tcnicas de rotina
foram insuficientes para a definio diagnstica, especialmente nos casos que evoluram a bito. O mtodo pode ser realizado em amostras de sangue, soro, lquido
cfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao,
pulmo, rim e crebro) e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta tcnica permite
a deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presente nas amostras
biolgicas, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando
iniciadores especficos dos sorotipos do DENV. As elevadas sensibilidade e especificidade e a deteco de quantidades mnimas de material gentico em amostras de
paciente fazem do RT-PCR um mtodo para o diagnstico precoce de infeco por
DENV. Os resultados falso-positivos geralmente esto relacionados com a manipulao inadequada das amostras. Como na tcnica anterior, ideal que as amostras
478
Dengue
479
Tipos de espcime
biolgico
Quantidade
Perodos para
coleta
Recipientes
Armazenamento e
conservao
Transporte
1o ao 4o dia de
doena
Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
imediato: 4C at
no mximo 48h;
aps este perodo,
manter a -80C
Nitrognio
lquido ou gelo
seco
Logo aps
o bito (no
mximo at 24
horas)
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Entre o 6o e o
30o dia aps
o incio de
sintomas
Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Logo aps
o bito (no
mximo at 12
horas)
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Sangue
Isolamento viral
RT-PCR
Deteco da protena
NS1 do vrus
Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)
Obteno da
amostra: necropsia
ou puno
Crianas: 2-5mL
Adultos: 10mL
Fragmento de
1cm
Freezer
(-70C) ou
nitrognio lquido
Nitrognio
lquido ou gelo
seco
Sangue/soro
Sorolgico
Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Histopatologia
Tecido
Obteno da
amostra: necrpsia
ou puno
imuno-histoqumica
Crianas: 2-5mL
Adultos: 10mL
Freezer
(-20C)
Temperatura
ambiente,
em formalina
tamponada
Nitrognio
lquido ou gelo
seco
Temperatura
ambiente
480
Dengue
481
Febre de Chikungunya
FEBRE DE CHIKUNGUNYA
CID A92.0
Caractersticas gerais
Descrio
Doena produzida pelo vrus chikungunya (CHIKV), transmitida por mosquitos
do gnero Aedes, que cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crnica. A
enfermidade aguda se caracteriza, principalmente, por incio sbito de febre alta,
cefaleia, mialgias e dor articular intensa, afetando todos os grupos etrios e ambos os
sexos. Em uma pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crnica, podendo
persistir por anos. As formas graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem podem,
excepcionalmente, evoluir para bito.
A febre de chikungunya uma enfermidade endmica nos pases do Sudeste da sia,
frica e Oceania. Emergiu na regio das Amricas no final de 2013.
O nome chikungunya deriva de uma palavra do idioma makonde, falado no sudeste da
Tanznia, que significa curvar-se ou tornar-se contorcido, descrevendo a postura adotada
pelos pacientes devido artralgia intensa.
Sinonmia
Chikungunya, CHIK, CHIKV, infeco pelo vrus chikungunya.
Agente etiolgico
O vrus chikungunya (CHIKV) possui genoma de RNA positivo de fita simples, pertencente ao gnero Alphavirus da famlia Togaviridae.
Vetores
O Aedes aegypti e o Ae. albopictus so os principais vetores. Enquanto o Ae. aegypti est
distribudo em regies tropicais e subtropicais, o Ae. albopictus tambm pode ser encontrado em latitudes temperadas.
Outras espcies de Aedes podem transmitir o vrus, tais como Ae. futcifer, Ae. vittatus, Ae. africanus, Ae. fulgens, Ae. luteocephalus, Ae. dalzieli, Ae. vigilax, Ae. camptorhynchites, como se observa no continente africano. Alm desses, Culex annulirostris, Mansonia uniformis e Anopheles sp. tm sido, ocasionalmente, associados com a transmisso
do CHIKV.
No Brasil, o Ae. Aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, estando amplamente disperso em reas urbanas. O Ae. Albopictus foi identificado em um grande nmero
de municpios, sendo encontrado no peridomiclio e em ambientes naturais ou modificados
adjacentes. A ampla distribuio dessas espcies no Brasil torna o pas suscetvel propagao do CHIKV no territrio nacional.
483
Ciclos
O vrus chikungunya originrio da frica, onde foi identificado originalmente na
Tanznia em casos humanos febris e em mosquitos Ae. Aegypti. Posteriormente, foi descrito
tambm o ciclo silvestre: primatas no humanos mosquitos primatas no humanos.
A transmisso humana do CHIKV normalmente sustentada pelo ciclo urbano. No
entanto, o ciclo silvestre mantm o vrus em ambientes selvagens na frica e sia. Nos
ambientes silvestres podem ocorrer acidentalmente casos humanos espordicos. No
comum os arbovrus passarem de ciclos de transmisso silvestre para ciclos de transmisso urbana, o que presumivelmente ocorreu com o CHIKV.
Hospedeiros
Os principais hospedeiros dos arbovrus so humanos e primatas no humanos, alm
de outros vertebrados como roedores, pssaros e pequenos mamferos.
Modo de transmisso
A transmisso se d por meio da picada das fmeas dos mosquitos Ae. Aegypti e Ae.
albopictus infectadas pelo CHIKV.
Casos de transmisso vertical podem ocorrer no momento do parto de gestantes virmicas e, muitas vezes, provocam infeo neonatal grave.
Pode ocorrer transmisso por via transfusional, todavia rara se atendidos os protocolos recomendados.
Suscetibilidade e imunidade
Todos os indivduos no previamente expostos ao CHIKV (suscetveis) tm risco de
adquirir infeco e manifestar a doena, desenvolvendo imunidade duradoura e protetora
contra novas infeces.
Manifestaes clnicas
Geralmente, os sintomas iniciam-se entre 3 e 7 dias aps a picada do mosquito (podendo variar de 1 a 12 dias). O CHIKV causa enfermidade aguda, que pode evoluir para
quadros subagudos e crnicos, com persistncia dos sintomas por meses e at anos.
484
Febre de Chikungunya
Nem todos os indivduos infectados pelo chikungunya desenvolvem sintomas. Estudos mostram que 3 a 28% apresentam infeco assintomtica. Quando comparada a outras
arboviroses, a taxa de assintomticos baixa, no entanto o nmero de pacientes que necessitam de atendimento elevado.
Fase aguda
A fase aguda dura em mdia 7 dias, podendo variar de 3 a 10 dias, e se caracteriza pelo
aparecimento abrupto de febre alta (>38,5C), dor articular (artralgia) intensa e exantema
maculopapular. Este ocorre geralmente de 2 a 5 dias aps o incio da febre, em aproximadamente metade dos pacientes. Cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, nusea, vmitos,
poliartrite e conjuntivite so manifestaes menos frequentes que surgem em diferentes
momentos da doena.
Fatores de risco individuais, tais como idades extremas (neonatos e idosos) e presena
de comorbidades podem determinar a gravidade da doena.
Fase subaguda
Durante esta fase a febre desaparece, podendo haver persistncia ou agravamento da
artralgia. Poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas regies previamente acometidas e tenossinovite hipertrfica subaguda em punhos e tornozelos so observadas comumente 2 a 3 meses aps o incio da doena.
Nesta fase tambm podem estar presentes astenia, prurido generalizado e exantema
maculopapular em tronco, membros e regio palmoplantar. Muitas vezes surgem leses
purpricas, vesiculares e bolhosas, essas duas ltimas mais frequentes em crianas. Alguns
pacientes desenvolvem doena vascular perifrica transitria (sndrome de Raynaud), fraqueza, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses aps
o incio da doena, considera-se instalada a fase crnica.
Fase crnica
Esta fase se inicia aps a fase subaguda (>3 meses), sendo definida por sintomas inflamatrios, articulares e musculoesquelticos persistentes.
O sintoma mais comum o acometimento articular persistente nas mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda e subaguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitao de movimento e, eventualmente, deformidade. O acometimento poliarticular e
simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. H tambm relatos de dor durante a
fase crnica nas regies sacroilaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes podero evoluir com artropatia destrutiva semelhante artrite psorisica ou reumatoide.
Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuroptica, fenmeno
de Raynaud, alteraes cerebelares, distrbios do sono, alteraes da memria, deficit de
ateno, alteraes do humor, turvao visual e depresso. Esta fase pode durar at 3 anos.
A prevalncia da fase crnica muito varivel entre os estudos, podendo atingir mais
da metade dos pacientes que tiveram a fase aguda sintomtica da febre de chikungunya. Os
485
principais fatores de risco para a cronificao so idade acima de 45 anos, desordem articular preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.
Manifestaes
Nervoso
Olho
Cardiovascular
Pele
Rins
Outros
As manifestaes atpicas graves tm como grupo de risco pessoas com comorbidades (histria de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas reumatolgicas, anemia falciforme, talassemia, hipertenso, obesidade, entre outras),
neonatos, gestantes, pessoas com mais de 65 anos de idade e aqueles que esto em uso de
alguns frmacos (cido acetilsaliclico, anti-inflamatrios e paracetamol em altas doses).
No grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade, a maior preocupao a descompensao de doenas preexistentes. Estudos mostram que pacientes com idade acima
de 65 anos tm uma taxa de letalidade cerca de 50 vezes maior do que indivduos abaixo
de 45 anos.
Em neonatos, destacam-se as seguintes complicaes: encefalopatia, alteraes cardiovasculares e hemodinmicas, bem como hemorragias.
Outras manifestaes graves incluem: sndrome hiperlgica, eventos tromboemblicos, prpura, insuficincia heptica, manifestaes hemorrgicas, hepatite fulminante, vasculites e paralisia facial.
486
Febre de Chikungunya
Gestantes
A infeco pelo CHIKV no perodo gestacional no modifica o curso da gravidez; no
h evidncias de efeitos teratognicos, mas h raros relatos de abortamento espontneo.
Mes com febre de chikungunya no perodo perinatal podem transmitir o vrus aos
recm-nascidos por via vertical, com taxa de transmisso de at 85%, ocasionando formas
graves em cerca de 90% dos neonatos. Ao que tudo indica, a realizao de cesariana no
altera o risco da transmisso e o vrus no transmitido pelo aleitamento materno.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Os resultados dos seguintes testes laboratoriais confirmam uma infeco recente
com CHIKV:
pesquisa de vrus isolamento do CHIKV;
pesquisa de genoma de vrus deteco de RNA de CHIKV por reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real ou RT-PCR clssico/
convencional;
pesquisa de anticorpos IgM por testes sorolgicos ensaio imunoenzimtico ELISA;
teste de neutralizao por reduo em placas (PRNT);
demonstrao de soroconverso (negativo positivo ou aumento de quatro vezes)
nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de Inibio da Hemaglutinao IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias
de doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos
sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda. As orientaes para
procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.
Exames inespecficos
Os exames inespecficos so solicitados conforme estadiamento do paciente. As alteraes hematolgicas so semelhantes s observadas em outras viroses com leucopenia e
predominncia de linfocitose; a trombocitopenia rara. A velocidade de hemossedimentao (VHS) geralmente elevada. Protena C reativa se encontra aumentada durante a fase
aguda e pode permanecer elevada por algumas semanas.
Diagnstico diferencial
O principal diagnstico diferencial com dengue, pois so vrus transmitidos pelo
mesmo vetor e as manifestaes clnicas da fase aguda so similares (Quadro 2). importante descartar dengue em todos os casos, principalmente nos que apresentarem manifestaes clnicas atpicas, sem histrico de deslocamento para reas com transmisso, bem
como realizar avaliaes mais exaustivas nos grupos de risco.
487
Febre de CHIKV
Dengue
+++
++
++
+++
+/-
Cefaleia
++
++ *
Erupo cutnea
++
Discrasias sanguneas
+/-
++
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+++
+++
++
Hematcrito elevado
++
Trombocitopenia
+++
Febre
Mialgias
Artralgias
Choque
Linfopenia
A febre de chikungunya pode no ter as manifestaes tpicas (febre, artralgia importante e exantema) ou pode coexistir com outras doenas infecciosas e no infecciosas. Por
isso, o diagnstico diferencial deve levar em considerao os aspectos epidemiolgicos, tais
como local de residncia, histrico de viagens e de exposio.
Outras enfermidades a considerar so: malria, leptospirose, infeces por outros Alphavrus (exemplo: vrus Mayaro), artrite ps-infecciosa (Chlamydia, Shigella, gonorreia,
febre reumtica), artrite reumatoide juvenil, mononucleose infecciosa e primoinfeco por
HIV. Destaca-se que, na regio amaznica, a malria e febre Mayaro so endmicas e fazem
parte do diagnstico diferencial obrigatrio.
Tratamento
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para febre de chikungunya. A terapia utilizada analgesia e suporte s descompensaes clnicas causadas pela doena. necessrio estimular a hidratao oral dos pacientes. A droga de escolha o paracetamol. Tambm podem ser utilizados outros analgsicos para alvio de dor, como a dipirona. Nos casos
refratrios, recomenda-se a utilizao da codena. Informaes detalhadas sobre o tratamento
dos pacientes esto presentes na publicao Febre do Chikungunya: Manejo Clnico (2014).
Os anti-inflamatrios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, cido acetilsaliclico)
no devem ser utilizados na fase aguda da doena, devido possibilidade de o diagnstico
ser na realidade dengue e pela possibilidade da coexistncia das duas doenas. O cido
488
Febre de Chikungunya
Caractersticas epidemiolgicas
Trata-se de uma enfermidade emergente nas Amricas causada pelo CHIKV e
transmitida para os seres humanos pelos mesmos vetores da dengue. Historicamente,
as epidemias de chikungunya tm se apresentado como cclicas, com perodos interepidmicos que oscilam entre 4 e 30 anos.
Apesar do relato de casos semelhantes no incio de 1770, o CHIKV s foi isolado
de soros humanos e de mosquitos durante a epidemia (1952-1953) na Tanznia. Na
sia, cepas de CHIKV foram isoladas em 1960, durante grandes surtos urbanos em
Bangkok, na Tailndia, e nas dcadas de 60 e 70 em Calcut e Vellore, na ndia. Nos
anos 80, apenas surtos espordicos e pequena transmisso foram relatados.
No sculo XXI, a primeira epidemia por CHIKV ocorreu em 2004, em Lamu, no
Qunia, com 13.500 casos. Nos quatro anos seguintes, o vrus espalhou-se pelas ilhas
do Oceano ndico, ndia, Sudeste da sia e Europa. Desde ento, o vrus tem expandido
sua distribuio geogrfica mundial, provocando grandes epidemias na sia e frica.
Em 2005-2006, nas Ilhas da Reunio, no Oceano ndico, ocorreu uma epidemia, com
266.000 pessoas infectadas, com mais de 200 bitos.
Em 2006, a epidemia propagou-se do Oceano ndico para a ndia, onde se alastrou por 17 estados do pas, infectando 1,39 milho de pessoas antes do final daquele
ano. Da ndia, os casos se propagaram para as Ilhas de Andaman e Nicobar, Sri Lanka,
Ilhas Maldivas, Singapura, Malsia, Indonsia e numerosos outros pases por meio de
viajantes virmicos. Em 2007, ocorreu transmisso autctone no norte da Itlia aps
introduo do vrus no pas por um viajante oriundo da ndia.
489
Em 2010, o vrus continuou causando doena na ndia, na Indonsia, em Myanmar, na Tailndia, nas Maldivas, e reapareceu na Ilha da Reunio. Nesse mesmo ano,
foram identificados casos importados em Taiwan, na Frana, nos Estados Unidos e no
Brasil, trazidos por viajantes advindos, respectivamente, da Indonsia, da Ilha da Reunio, da ndia e do Sudoeste Asitico.
A partir de dezembro de 2013, uma epidemia por CHIKV afetou diversas ilhas do
Caribe. At a primeira metade de setembro de 2014, a transmisso autctone da doena
foi identificada em diversos pases e territrios do continente americano, no Caribe,
Amrica Central, Amrica do Sul e Amrica do Norte (Anguilla, Antigua e Barbuda,
Aruba, Bahamas, Barbados, Ilhas Virgens Britnicas, Ilhas Cayman, Colmbia, Costa
Rica, Curaao, Dominica, Repblica Dominicana, El Salvador, Guiana Francesa, Granada, Guadalupe, Guiana, Haiti, Jamaica, Martinica, Panam, Porto Rico, So Bartolomeu, So Cristvo e Nevis, Ilha de So Martinho, So Martinho, Santa Lcia, So
Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Ilhas Turcas e Caicos, Estados
Unidos, Ilhas Virgens dos EUA, Venezuela), com a notificao de 706.093 casos suspeitos e 9.803 confirmados em laboratrio.
Como se trata de um vrus emergente nas Amricas, cuja populao encontra-se
inteiramente suscetvel e onde a ampla distribuio de mosquitos transmissores est
estabelecida, fatores que favorecem a rpida transmisso do vrus, considera-se que
existe o risco iminente de que o CHIKV continue se espalhando para outras reas da
Amrica do Norte, Amrica Central e Amrica do Sul. Destaca-se que a taxa de ataque
da doena, durante epidemias, pode variar de 38% a 63%, atingindo rapidamente grande parte da populao.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente os casos e o local provvel de infeco (LPI).
Reduzir a magnitude de ocorrncia de febre de chikungunya por meio da identificao
precoce de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar
aes integradas de preveno, controle e organizao dos servios de sade.
Fornecer indicadores entomolgicos e epidemiolgicos que apoiem a definio de
grupos e reas prioritrias de interveno.
Definio de caso
Suspeito
Paciente com febre de incio sbito, acima de 38,5C, e artralgia ou artrite intensa
de incio agudo, no explicado por outras condies, sendo residente em (ou tendo
visitado) reas endmicas ou epidmicas at duas semanas antes do incio dos sintomas,
ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso confirmado.
490
Febre de Chikungunya
Confirmado
Caso suspeito com um dos seguintes parmetros laboratoriais nos testes especficos
para diagnstico de CHIKV (orientaes para procedimentos laboratoriais esto
descritas no Anexo A):
isolamento viral positivo;
deteco de RNA viral por RT-PCR;
deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a fase aguda
ou convalescente);
demonstrao de soroconverso (negativo positivo ou aumento de quatro vezes)
nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de Inibio da Hemaglutinao-IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias de
doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda;
PRNT positivo para o CHIKV em uma nica amostra de soro (coletada durante a
fase aguda ou convalescente).
Em situao de epidemia de CHIKV em uma determinada rea, o diagnstico deve
ocorrer somente por critrio clnico-epidemiolgico, exceto para as formas atpicas
e bitos.
bito
Investigar todo bito de caso suspeito ou confirmado de CHIKV, visando identificar as
causas e propor intervenes que evitem novos bitos.
Esta investigao deve ser iniciada imediatamente aps a ocorrncia do bito. Devem
ser coletadas todas as informaes do pronturio em todos os servios de sade nos quais
o paciente foi atendido. Alm das informaes do pronturio, deve-se realizar investigao junto aos familiares, para preenchimento das informaes do atendimento prestado
ao paciente nos servios de sade, bem como do estado de sade do indivduo antes do
adoecimento por CHIKV.
O objetivo da investigao identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da doena que levou ao bito, assim como descartar outras
doenas ou agravos.
O bito por febre de chikungunya um evento raro e precisa ser exaustivamente investigado, sendo necessria confirmao laboratorial.
Descartado
Todo caso suspeito de febre de chikungunya que possui um ou mais dos critrios
a seguir:
diagnstico laboratorial especfico negativo (dois resultados negativos em amostras
pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras tenham sido coletadas
oportunamente e transportadas adequadamente, conforme recomendado (Anexo A);
491
Notificao
Por ser uma doena de notificao compulsria imediata, todo caso suspeito deve ser
comunicado em, at 24 horas do atendimento, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica
Municipal e a todas as esferas do Sistema nico de Sade (SUS). O servio de vigilncia
epidemiolgica dever informar imediatamente equipe de controle vetorial local para a
adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve ser registrada no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da ficha de notificao/
investigao especfica.
Durante a ocorrncia de casos importados e de perodo no epidmico, devem ser
preenchidos todos os campos dos itens da ficha de notificao/investigao epidemiolgica
relativos aos dados gerais, notificao individual, manifestaes clnicas, exames laboratoriais e concluso do caso.
Durante epidemias, a notificao passa a ser semanal e o municpio pode adotar o
preenchimento apenas da notificao, entretanto, a ficha de investigao deve ser preenchida para os primeiros casos da rea, aqueles que apresentem manifestaes atpicas, casos
graves ou bitos. Essa medida visa garantir a oportunidade de notificao.
Investigao
Roteiro da investigao
reas com casos importados de febre de chikungunya
Municpios com a presena de Ae. aegypti e/ou Ae. albopictus, e que tenham registro
de casos confirmados laboratorialmente com histrico de deslocamento nos ltimos 15 dias
para reas com transmisso.
Notificar os casos suspeitos em at 24 horas do atendimento, ao Servio de Vigilncia
Epidemiolgica Municipal e a todas as esferas do SUS.
Realizar busca ativa de casos suspeitos de chikungunya aps a confirmao de
casos importados.
Colher e/ou solicitar amostras de todos os casos suspeitos e encaminhar
imediatamente ao laboratrio de referncia para confirmao.
Investigar oportunamente 100% dos casos suspeitos, identificando o LPI.
Informar imediatamente a equipe de controle vetorial local para adoo das medidas
necessrias ao controle do vetor.
Incluir os casos suspeitos no Sinan em at 7 dias, e encerrar os casos em at 60 dias.
Elaborar/atualizar os planos de contingncia.
492
Febre de Chikungunya
493
mente, em todas as esferas do governo, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, ocorrncia de casos e densidade do vetor, para que as informaes
possam subsidiar a anlise da situao epidemiolgica e otimizar o uso dos recursos de
controle disponveis.
Alm dos indicadores de vigilncia epidemiolgica e operacionais, importante a anlise dos casos de chikungunya, segundo forma clnica da doena (aguda e crnica).
494
Febre de Chikungunya
Volume (UBV) para eliminao dos mosquitos adultos infectados, com o intuito
de bloquear a propagao da transmisso do CHIKV. Deve-se considerar tambm
a utilizao de equipamentos montados em veculos (UBV pesado) nas reas com
transmisso intensa. Ressalta-se que esta ao excepcional, e s eficaz quando
executada com pessoal adequadamente capacitado e treinado de acordo com as
orientaes tcnicas do Ministrio da Sade. Alm disso, a ao deve ser realizada
em conjunto com as demais atividades de controle preconizadas. A nebulizao com
adulticidas considerada a principal ao para interromper a transmisso intensa
e permite que o servio tenha tempo de consolidar as atividades de eliminao de
criadouros. Observao: o uso de UBV tem maior eficincia quando utilizados
equipamentos portteis, incluindo a nebulizao do peridomiclio;
escolher adequadamente o inseticida a ser utilizado, em concordncia com as
recomendaes do WHOPES/OMS, do Ministrio da Sade e dos dados relativos
resistncia das populaes de mosquito aos inseticidas;
realizar a manuteno para o funcionamento adequado dos equipamentos, alm de
contar com um estoque estratgico de inseticidas para realizao da atividade;
intensificar as aes de superviso do trabalho de campo, tanto do tratamento focal
como das atividades de nebulizao espacial.
importante ressaltar que a aplicao integral (simultnea ou coordenada) das aes
de controle vetorial controle de adultos e larvas, capacitao de pessoal, aes de limpeza
urbana e atividades de mobilizao social e comunicao com a comunidade essencial
para obter um impacto maior no menor tempo possvel.
495
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497
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Trs tipos principais de testes de laboratrio so utilizados para diagnosticar CHIKV:
isolamento do vrus, reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) e sorologia. As amostras colhidas na primeira semana aps o incio dos sintomas devem ser testadas
por dois mtodos: sorolgico (IgM e IgG ELISA ou IH; PRNT) e virolgico (RT-PCR e isolamento). As amostras so geralmente sangue (virolgico) ou soro (sorolgico), mas nos casos
neurolgicos com caractersticas meningoencefalticas, lquido cefalorraquidiano tambm
pode ser coletado para os testes laboratoriais (virolgico e sorolgico). Nos casos fatais, a deteco do vrus por isolamento e por RT-PCR pode ser feita a partir de fragmentos de rgos.
A seleo do teste laboratorial adequado baseia-se na origem da amostra (humana ou
coleta de mosquitos) e no tempo de doena (data de incio dos sintomas x data de coleta),
no caso de seres humanos.
Independentemente do teste, a amostra dever ser enviada com uma via da Ficha Epidemiolgica (modelo Sinan), devidamente preenchida, includa no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL). As amostras devem ser encaminhadas atravs de ofcio, com
endereo completo, nmero de telefone e e-mail da instituio solicitante, se possvel especificando os exames solicitados.
Isolamento viral
A tentativa de isolamento do vrus pode ser realizada em mosquitos coletados no campo ou em amostras na fase de viremia (entre o 1 e o 8 dia, preferencialmente at o 5 dia de
doena) de soro, sangue total e lquido cefalorraquidiano (em casos de meningoencefalite).
Devem ser coletados 2mL de sangue total com seringa estril descartvel, acondicionando
em tubo plstico estril com tampa de rosca, sem aditivos (EDTA, citrato etc.) e congelado
imediatamente (-70C). As amostras de soro (2mL) podem ficar a 4C, no mximo por 6
horas e imediatamente congeladas no freezer a -70C ou no nitrognio lquido.
As amostras devem ser transportadas refrigeradas o mais rapidamente possvel (dentro de 48 horas) para o laboratrio, para inoculao em linhagem de clulas sensveis ou em
camundongos. O CHIKV produzir efeito citoptico tpico dentro de 3 dias aps a inoculao em uma variedade de linhagens de clulas, incluindo clulas Vero, C6/36, BHK-21, e
HeLa. O isolamento do vrus pode ser realizado em frascos T-25 ou frascos estreis. No entanto, dados recentes sugerem que o isolamento em frascos estreis mais sensvel e produz
efeitos citopticos (CPE), se comparado com frascos tradicionais. O isolamento de CHIKV
deve ser confirmado por imunofluorescncia indireta (IFI) ou Fixao do Complemento,
utilizando-se antissoro CHIKV especfico ou por RT-PCR do sobrenadante de cultura ou
de suspenso de crebro de camundongos recm-nascidos. At a introduo e transmisso
estabelecida do vrus no Brasil, o isolamento do vrus s pode ser realizado em laboratrios
de Biossegurana Nvel 3 (BSL-3), para se reduzir o risco de transmisso viral.
498
Febre de Chikungunya
Em caso de bito, devem-se obter fragmentos de vsceras, acondicionados separadamente em frascos estreis, sem adio de conservantes ou aditivos, devidamente identificados (local do fragmento de vscera, data da coleta e nome do paciente) e congelados imediatamente no freezer (-70C) ou no nitrognio lquido. Para o transporte deste material,
indispensvel usar gelo seco. Os tubos devero ser de plstico, previamente esterilizados,
com tampa de rosca, devidamente rotulados, lacrados com fita adesiva, envolvidos por gaze
ou saco plstico, antes de serem colocados no gelo seco. Para exames de histopatologia e
imuno-histoqumica, as amostras sero fixadas no formol e devem ser mantidas e transportadas em temperatura ambiente.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de
protocolo em ordem numrica e nome da Unidade de Sade. Ao fazer a identificao na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservao (gelo) ou lpis.
499
O envio dos soros dever ser feito com os tubos envolvidos em plstico, colocados em
caixa de isopor contendo gelo seco ou gelo comum. Recomenda-se colocar o gelo comum
em sacos plsticos ou o uso de bobinas (placas, gelox etc.). Quando o tempo de permanncia das amostras na unidade for inferior a 8 horas, estas devem estar armazenadas a temperatura de 2 a 8C e o seu transporte para o laboratrio deve ser dirio, em caixa com gelo.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de
protocolo em ordem numrica e nome da Unidade de Sade. Ao fazer a identificao na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservao (gelo) ou lpis.
Tipos de espcime
biolgico
Quantidade
Perodos para
coleta
Recipientes
Armazenamento e
conservao
2mL
1 ao 8 dia
de doena
(preferencialmente
no 5 dia)
Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
imediato: 4C
at no mximo
48horas; aps este
perodo, manter a
-80C
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Sangue ou soro
Isolamento viral
RT-PCR
Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)
Obteno da
amostra: necropsia
ou puno
Fragmento
de 1cm
Soro
Sorolgico
Histopatologia
e
imuno-histoqumica
500
Obteno
da amostra:
puno venosa
intracardaca
(bito)
Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)
No mnimo
5mL
Fragmento
de 1cm
Fase aguda:
preferencialmente
nos primeiros 8 dias
de doena
Tubo estril
de plstico
Fase convalescente: resistente, com
preferencialmente
tampa de rosca
entre 15 e 45 dias
aps incio dos
sintomas
Logo aps o bito
(no mximo at
24horas)
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
Nitrognio
lquido ou gelo
seco
Freezer
(-70C) ou
nitrognio lquido
Freezer
(-20C)
Gelo seco ou
gelo comum
Temperatura
ambiente
Fixadas no
formol
Febre de Chikungunya
Os perodos especficos de coleta para cada tipo de exame seguem a lgica da resposta
imune j identificada nos seres humanos. Pode-se, ento, prever resultados tpicos de acordo com a data da coleta e o teste realizado, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Resultados tpicos das amostras testadas em vrios intervalos de tempo
aps infeco
Dias aps o incio
da doena
Dia 1 - 3
Dia 4 - 8
> Dia 8
Teste de vrus
Teste de anticorpos
RT-PCR = Positivo
IgM = Negativo
Isolamento = Positivo
PRNT = Negativo
RT-PCR = Positivo
IgM = Positivo
Isolamento = Negativo
PRNT = Negativo
RT-PCR = Negativo
IgM = Positivo
Isolamento = Negativo
PRNT = Positivo
501
CAPTULO
Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral
Malria
Doena de Chagas
DOENA DE CHAGAS
CID 10: B57
Caractersticas gerais
Descrio
uma antropozoonose de elevada prevalncia e expressiva morbimortalidade. Apresenta curso clnico bifsico, composto por uma fase aguda (clinicamente aparente ou no)
e uma fase crnica, que pode se manifestar nas formas indeterminada, cardaca, digestiva
ou cardiodigestiva.
Sinonmia
Tripanossomase americana.
Agente etiolgico
Protozorio flagelado Trypanosoma cruzi.
Reservatrios
Centenas de espcies de mamferos (silvestres e domsticos) presentes em todos os
biomas do Brasil podem ser considerados reservatrios, como quatis, gambs e tatus, que
se aproximam de casas no meio rural (galinheiros, currais, depsitos), e na periferia das cidades, e algumas espcies de morcegos, por compartilharem ambientes comuns ao homem
e animais domsticos.
Nesse sentido, o reservatrio um sistema ecolgico, no qual o parasito transmitido na
natureza e se mantm. Portanto, uma mesma espcie de mamfero pode ter importncia como
reservatrio em uma regio, mas no em outra. A competncia do reservatrio garantida pela
presena de parasitos no sangue perifrico em quantidade suficiente para infectar o vetor.
Em outros casos, animais infectados por T. cruzi, mas com parasitemia insuficiente
para atuarem como reservatrios, podem ser considerados sentinelas, por indicarem a presena de um ciclo de transmisso do T. cruzi acontecendo na proximidade.
Vetores
So insetos da subfamlia Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), conhecidos popularmente como barbeiro, chupo, procot ou bicudo. Tanto os machos quanto as fmeas, em
todas as fases de seu desenvolvimento, so hematfagos. A oviposio ocorre entre 10 e 30
dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e, principalmente, em
funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. No h transmisso vertical do T. cruzi no vetor.
A associao dos vetores a diversos habitat dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condies em que vive
forem alteradas.
505
Modo de transmisso
O vetor (triatomneo), ao se alimentar em mamferos infectados com elevadas taxas
de T. cruzi, pode se infectar e, ao se alimentar novamente, infecta outro mamfero, inclusive
o homem.
As formas habituais de transmisso de T. cruzi para o homem so as listadas a seguir.
Vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas
dos triatomneos, que, ao picarem os vertebrados, costumam defecar aps o repasto,
eliminando formas infectantes do parasito, que penetram pelo orifcio da picada, mucosas ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar (Figura 1).
Vertical ocorre, principalmente, pela via transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da doena (aguda ou crnica). A transmisso pode ocorrer durante a gestao ou no momento do parto. H possibilidade de transmisso pelo leite, durante
a fase aguda da doena. J em nutrizes na fase crnica, a transmisso durante a amamentao pode ocorrer em casos de sangramento por fissura mamria e no propriamente pelo leite.
Por via oral quando h ingesto de alimentos contaminados acidentalmente com
o parasito, seja o triatomneo ou suas fezes. Tambm pode ocorrer por meio da ingesto de carne crua ou mal cozida de caa ou alimentos contaminados pela secreo
das glndulas anais de marsupiais infectados. Ocorre em locais definidos, em um
determinado tempo, por diferentes tipos de alimentos geralmente encontrando-se
vetores ou reservatrios infectados nas imediaes da rea de produo, manuseio
ou utilizao do alimento contaminado. o tipo de transmisso que geralmente est
associada aos surtos de doena de Chagas aguda (DCA). Em grande parte dos casos,
506
Doena de Chagas
No vetor
Barbeiro
Os amastigotas
multiplicam-se dentro das
clulas assexuadamente
Multiplicam-se
Tripanomastigotas
sanguneos so absorvidos por
novo inseto em nova picada
5
Os tripomastigotas invadem as
clulas onde se transformam em
amastigotas
No
Homem
Transforma-se em tripomastigotas
Nova picada
Os tripanossomas ento
invadem novas clulas em
diferentes regies do corpo
e se multiplicam como
amastigotas
Transformam-se em
epimastigotas no intestino
do inseto
d
i = Estgio infeccioso
d = Estgio diagnstico
Os amastigotas
transformam-se em
4
tripomastigotas e destroem a
clula saindo para o sangue
507
Por outras formas acidentais foram registrados casos, principalmente em crianas, pela ingesto acidental do triatomneo e/ou contato direto com as excretas do
inseto contaminado com T. cruzi.
Perodo de incubao
Transmisso vetorial 4 a 15 dias.
Transmisso vertical transmitida em qualquer perodo da gestao, sendo mais
provvel no ltimo trimestre, durante o parto ou no ps-parto.
Transmisso oral de 3 a 22 dias.
Transmisso transfusional 30 a 40 dias ou mais.
Transmisso por acidentes laboratoriais at 20 dias aps exposio.
Outras formas de transmisso no existem perodos de incubao definidos.
Perodo de transmissibilidade
A maioria dos indivduos com infeco por T. cruzi alberga o parasito no sangue, nos
tecidos e rgos, durante toda a vida.
Manifestaes clnicas
Fase aguda (inicial)
Predomina o parasito em nmero elevado circulante na corrente sangunea.
A manifestao mais caracterstica a febre constante, inicialmente elevada (38,5 a
39C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. As manifestaes de sndrome febril podem persistir por at 12 semanas. Esta fase, mesmo no tratada nem diagnosticada,
pode evoluir com desaparecimento espontneo da febre e da maior parte das outras manifestaes clnicas, evoluindo para a fase crnica. Em alguns casos, com quadro clnico mais
grave, pode evoluir para bito.
Tambm possvel detectar anticorpos IgM. Gradativamente, h reduo da parasitemia
e aumento gradual de anticorpos IgG (da 4 6 semana de infeco).
Sintomatologia inespecfica na maioria dos casos ocorre:
- prostrao, diarreia, vmitos, inapetncia, cefaleia, mialgias, aumento de linfonodos;
- exantema cutneo de localizao varivel, com ou sem prurido e de aparecimento fugaz;
- irritao em crianas menores, que apresentam frequentemente choro fcil e copioso.
Sintomatologia especfica caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais das seguintes manifestaes:
- sinais e sintomas de miocardite difusa com vrios graus de gravidade;
- sinais de pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco;
- manifestaes sindrmicas de insuficincia cardaca, derrame pleural;
- edema de face, de membros inferiores ou generalizado;
- tosse, dispneia, dor torcica, palpitaes, arritmias;
- hepatomegalia e/ou esplenomegalia, de leve a moderada intensidade.
508
Doena de Chagas
Fase crnica
A parasitemia baixa e intermitente. Inicialmente assintomtica e sem sinais de
comprometimento cardaco e/ou digestivo, e pode apresentar-se com as formas elencadas
a seguir.
Forma indeterminada paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago
e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida do indivduo infectado ou
pode evoluir tardiamente para a forma cardaca, digestiva ou associada (cardiodigestiva).
Forma cardaca evidncias de acometimento cardaco que, frequentemente, evolui
para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e considerada responsvel
pela maior frequncia de bitos na doena de Chagas crnica (DCC).
Forma digestiva evidncias de acometimento do aparelho digestivo que pode evoluir para megaclon e/ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos.
Forma associada ou mista (cardiodigestiva) ocorrncia concomitante de leses
compatveis com as formas cardacas e digestivas.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
So preconizados mtodos parasitolgicos diretos e/ou mtodos sorolgicos, a depender da fase clnica da doena (Figura 2).
509
FISIOPATOLGICOS
30% sintomtica
FASE AGUDA
70% assintomticos
FASE CRNICA
Evento 3
Ac. IgM
Evento 2
Parasitemia
Evento 4
Ac. IgG
Evento 1
Manifestaes
Clnicas
EVENTOS
Chagoma
50%
10
20
30
40
50
60
70
80
150
>30 anos
IFI-IgG
Elisa-recombinante
Elisa-IgG
Serolgico
Parasitolgico
Conc. Strout
Gota fresca
Gota gruesa
Cultivo
Serolgico
IFI-IgM
Elisa-IgM
Elisa-recombinante
Clnico
Diagnstico
Dias
Fase aguda
Mtodos parasitolgicos diretos
O exame parasitolgico o mais indicado nesta fase. definido pela presena de parasitos circulantes, demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Incluem:
Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos execuo rpida e simples, sendo mais
sensvel que o esfregao corado. A situao ideal a realizao da coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do incio de sintomas.
Mtodos de concentrao de rpida execuo e baixo custo, so eles: Strout,
micro-hematcrito e creme leucocitrio. Recomendados como primeira escolha de
diagnstico para casos sintomticos com mais de 30 dias de evoluo, devido ao
declnio da parasitemia com o decorrer do tempo. As amostras de sangue devem ser
examinadas dentro de 24 horas, devido possvel lise dos parasitos.
Lmina corada de gota espessa ou de esfregao possui menor sensibilidade que
os mtodos anteriores, sendo realizado prioritariamente na regio da Amaznia Legal, em virtude da facilidade de sua utilizao em concomitncia com o diagnstico
da malria. Em casos de elevada parasitemia, como na fase aguda da doena, na
transmisso transfusional e em imunossuprimidos, pode ser um achado casual no
exame de esfregao para contagem diferencial de leuccitos.
510
Doena de Chagas
511
512
Doena de Chagas
Diagnstico diferencial
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda,
infeco por coxsakievrus, sepse e doenas autoimunes. Tambm doenas que podem cursar com eventos ctero-hemorrgicos, como leptospirose, dengue, febre amarela e outras
arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.
Tratamento
Tratamento especfico
O benznidazol o frmaco de escolha disponvel. O nifurtimox pode ser utilizado
como alternativa em casos de intolerncia ou que no respondam ao tratamento com benznidazol. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congnitos
(>95%), e em 50 a 60% em casos crnicos recentes.
O tratamento etiolgico tem como objetivos curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou sua evoluo e diminuir a possibilidade de transmisso de T. cruzi.
indicado tambm para pacientes na fase crnica, na forma indeterminada, especialmente em crianas e adultos jovens. Em virtude da toxicidade dos frmacos disponveis, no
recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave.
Os esquemas teraputicos referentes ao benznidazol, assim como a indicao de nifurtimox como terapia alternativa, encontram-se no Consenso Brasileiro de Doena de Chagas.
O tratamento dos casos leves, sem complicaes, e das formas indeterminadas pode
ser feito em unidade ambulatorial (unidade bsica de sade, unidade de sade da famlia,
centros de sade), por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento
e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade
os casos que apresentam complicaes, como cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao benznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses
em mucosa, hipoplasia medular).
513
Tratamento de suporte
O afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas, bem como a recomendao de dieta especfica, ficam a critrio mdico, com especial ateno aos casos
com comprometimento cardaco para os quais as restries hdrica e sdica estaro indicadas. O uso de bebidas alcolicas proibido durante o tratamento, pelo efeito antabuse
proporcionado pela interao do lcool com o benznidazol. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros
hemorrgicos e meningoencefalite.
Seguimento clnico
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de
Chagas, para a verificao de cura e o acompanhamento em longo prazo do caso tratado.
Critrios de cura
No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes com DCA.
Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) anualmente, por 5 anos, devendo-se encerrar
a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.
possvel utilizar a PCR para o controle da parasitemia ps-tratamento, por ser mais
exequvel que os mtodos parasitolgicos de enriquecimento.
O controle clnico evolutivo de alteraes cardacas e digestivas recomendado para
orientao ao paciente sobre a evoluo de sua doena.
Caractersticas epidemiolgicas
Devido ao ciclo silvestre da doena ocorrer somente no continente americano, sua distribuio espacial se limita a ele primariamente. Entretanto, pases no endmicos possuem
casos por outros mecanismos de transmisso.
No Brasil, a epidemiologia da doena de Chagas foi alterada devido s aes de controle, de mudanas ambientais, econmicas e sociais, alm da maior concentrao da populao em reas urbanas ocorrida nas ltimas dcadas no pas. A associao dessas aes
culminou com a Certificao da Interrupo da Transmisso da Doena de Chagas pelo
principal vetor domiciliado, o T. infestans, concedida em 2006 pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS).
O ltimo inqurito nacional, realizado em aproximadamente 105.000 crianas menores de 5 anos no perodo de 2001 a 2008, demonstrou uma prevalncia de 0,03% (32 casos).
Destes, 20 (0,02%) com positividade materna concomitante (sugerindo a transmisso con-
514
Doena de Chagas
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente casos de DCA, com vistas aplicao de medidas de preveno de ocorrncia de novos casos.
Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, visando identificar
a forma de transmisso e, consequentemente, adotar medidas adequadas de controle.
Monitorar a infeco por T.cruzi na populao humana, com inquritos sorolgicos
peridicos e estatsticas das testagens de bancos de sangue.
Monitorar o perfil de morbimortalidade.
Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as outras
espcies importantes na transmisso humana da doena.
Incorporar aes de vigilncia sanitria, ambiental, de vetores e reservatrios de forma integrada com as aes de vigilncia epidemiolgica.
Definio de caso
Caso suspeito de doena de Chagas aguda
Pessoa com febre persistente (>7 dias) com uma ou mais das seguintes manifestaes
clnicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa, chagoma de inoculao, ou que:
515
Realizar exames
parasitgicos
Realizar sorologiaa
Resultado
positivo
Resultado
negativo
Confirma
o caso
Repetir
o exame
Resultado
positivo
Confirma
o caso
Resultado
negativo
Deteco de IgM
Reagente
No
Confirma
o caso
Descarta
o casob
Soroconverso
ou aumento
de 2 ou mais
ttulos
No reagente
ou reagente
sem aumento
de 2 ttulos
Confirma
o caso
Descarta
o caso
A confirmao pelo critrio sorolgico deve ser avaliada criteriosamente levando em considerao o intervalo entre as datas de
incio de sintomas e coleta da amostra de sangue, alm de evidncias clnicas e epidemiolgicas.
b
Na deteco de IgM descartar o caso somente aps a avaliao da sorologia por IgG. Considerar sororreagente para IgM o ttulo
1:40 e para IgG 1:80.
a
516
Doena de Chagas
Critrio clnico-epidemiolgico
Os casos de DCA devem ser confirmados sempre por meio de diagnstico laboratorial.
Apenas em situaes eventuais, pode-se adotar critrio clnico-epidemiolgico para casos suspeitos com os exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes, e que
possuam vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA por critrio laboratorial, durante surto de DCA por transmisso oral.
Caso descartado de doena de Chagas aguda
Caso suspeito, com resultado dos exames laboratoriais negativos ou no reagentes, ou
que tiver outra doena com diagnstico. Em funo da pouca expresso clnica apresentada
em muitos casos na fase aguda e do longo e silencioso curso da enfermidade, o caso notificado pode ser descartado como caso crnico ou por reativao da doena.
517
sorologia anti-T. cruzi (IgG) reagente por dois mtodos baseados em princpios distintos (ELISA, HAI ou IFI);
xenodiagnstico positivo para T. cruzi;
hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de sangue e lquor; ou diagnstico
post mortem.
Em casos de reativao da doena de Chagas, que ocorre em situaes de imunodepresso, pode-se visualizar o parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais. Assim, podem ser empregados mtodos parasitolgicos diretos para o diagnstico. A
negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena
de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos,
justamente em funo da resposta imune comprometida. Ressalta-se que, com a reviso
da definio de caso para a vigilncia epidemiolgica de aids no Brasil, a partir de janeiro
de 2004, em todo o territrio nacional, a reativao da doena de Chagas (miocardite e/ou
meningoencefalite) passou a ser reconhecida oficialmente na lista de doenas indicativas de
aids para o SUS, tendo em vista as evidncias clnicas e epidemiolgicas da reativao dessa
condio em pacientes com aids (informao disponvel em: http://www.aids.gov.br/sites/
default/files/criterios_aids_2004.pdf).
A Figura 4 esquematiza o fluxo para confirmao e/ou descarte de casos de DCC pelo
critrio laboratorial, ressaltando-se que no representa alvo para notificao compulsria
pelo Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.
Notificao
A ocorrncia de casos suspeitos de DCA requer imediata notificao (at 24 horas
aps a suspeio). A notificao deve ser prontamente informada s autoridades de sade
por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e privados, via contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. O registro da
notificao deve ser feito por meio da Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Os surtos de doena de Chagas
aguda devero ser tambm notificados ao Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia
em Sade (CIEVS).
Investigao
Imediatamente aps a notificao de caso suspeito, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica com a Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda. A finalidade adotar medidas de controle oportunamente e prevenir a ocorrncia de novos casos.
Todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, garantindo-se a qualidade
e a completitude dos dados. Alm das informaes contidas na Ficha de Investigao de
Doena de Chagas Aguda, no processo de investigao se faz necessria a busca de outras
informaes complementares, conforme descrito a seguir, para um adequado encerramento
do caso.
518
Doena de Chagas
Duas sorologias
IgG reagentes
Confirma
o caso
Duas sorologias
no reagentes
Descarta
o casoa
Repetir
os 2 testes
Iniciar
tratamentoa
Duas sorologias
reagentes
Confirma
o caso
Duas sorologias no
reagentes
Descarta
o caso
Inconclusivo
Iniciar
tratamentoa
a
Roteiro da investigao
Identificao do caso
Preencher todos os campos da ficha, se o paciente atender aos critrios de definio de
caso suspeito de DCA.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica deve-se registrar dados relativos aos critrios
de confirmao, fonte provvel de transmisso e gravidade do caso.
Para identificao do tipo e da rea de transmisso
- A transmisso vetorial tem maior possibilidade de ocorrer em casos isolados em
um local onde h registro de ocorrncia do vetor, seja atravs da vigilncia ambiental ou atravs de relato dos moradores. Geralmente, a transmisso ocorre no
local onde a pessoa reside ou dorme eventualmente.
519
- A transmisso oral geralmente est associada a surtos, mas tambm pode ocorrer em casos isolados. Convm realizar um recordatrio alimentar com o paciente, para identificar a possibilidade de ingesto de algum alimento suspeito.
Mediante a identificao de um alimento suspeito, deve-se identificar sua procedncia, local de preparao e de consumo. Geralmente, estes alimentos so
preparados em locais com higiene precria, prximos a reas de mata e sem
telas de proteo nas janelas e portas, ou at mesmo em rea aberta (embaixo
de palmeiras, por exemplo). necessrio listar todas as pessoas que possam ter
ingerido o alimento suspeito.
- A transmisso vertical pode ser confirmada apenas se o caso suspeito for criana. Em
pessoas adultas, no possvel garantir que essa tenha sido a forma de transmisso.
- A transmisso transfusional s pode ter ocorrido se a pessoa recebeu sangue ou
algum outro hemocomponente em at 120 dias antes do incio dos sintomas.
- Devem ser realizadas aes no local provvel de infeco, de acordo com as formas de transmisso:
. Transmisso vetorial investigao entomolgica e de reservatrios, associadas a aes de vigilncia ambiental;
. Transmisso oral investigao entomolgica, de reservatrios e inspeo sanitria (foco na cadeia produtiva com base nas boas prticas de manipulao
dos alimentos);
. Transmisso vertical exames laboratoriais na me e familiares (incluindo
todos os filhos);
. Transfusional/transplante inspeo sanitria em servios de hemoterapia e
de transplante (hospitais ou hemocentros), comunicao e ao integrada com
a hemovigilncia;
. Transmisso por acidentes laboratoriais verificar utilizao apropriada de
equipamentos de proteo individual (EPI), comunicao de acidente de trabalho (CAT) vigilncia sade do trabalhador (quando aplicvel).
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de caso humano aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade,
tanto na fase aguda quanto na crnica. No caso de suspeita de transmisso oral,
aps a identificao da(s) possvel(is) situao(es) em que o alimento foi consumido, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos que tenham ingerido o
mesmo alimento suspeito.
- Captura e identificao de vetores e reservatrios equipe treinada em pesquisa de vetores deve ser deslocada para a rea de ocorrncia, para realizar investigao entomolgica e de reservatrios. Os espcimes coletados devem ser
enviados ao laboratrio de entomologia capacitado para identificao e verificao de infeco por T. cruzi. recomendado tambm o envio de espcimes para
o Laboratrio de Referncia Nacional para identificao de fonte alimentar.
520
Doena de Chagas
Vigilncia entomolgica
A vigilncia entomolgica para doena de Chagas deve ser implantada em todo o pas,
respaldada em dois pilares:
vigilncia passiva participao da populao na notificao de triatomneos.
vigilncia ativa realizada por equipes de entomologia do municpio ou do estado,
sem necessariamente estar baseada na prvia notificao pelo morador.
As estratgias adotadas devem ser adequadas realidade de cada local, sendo que a
vigilncia passiva com participao da populao prioritria e est indicada para a maioria dos cenrios. Por outro lado, a vigilncia ativa deve ser realizada obrigatoriamente nos
municpios com focos residuais de T. infestans. Para o xito da vigilncia passiva, essencial
que o servio de sade envolvido proporcione resposta rpida para 100% das notificaes
recebidas, mesmo naqueles casos em que o inseto encaminhado no seja um triatomneo. A
demora ou ausncia de retorno ao cidado pode rapidamente desestimular as notificaes
e assim diminuir a sensibilidade deste tipo de vigilncia.
Aps a interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans, ampliou-se a importncia
da transmisso de doena de Chagas por outros mecanismos, anteriormente considerados
inusitados. A transmisso de T. cruzi tem sido registrada com frequncia em reas anteriormente indenes para transmisso da doena de Chagas, como na Regio Amaznica. Em vrias regies brasileiras, tem-se observado alteraes ambientais que favorecem a adaptao de
vetores aos ambientes artificiais, estabelecendo novos espaos para o aparecimento da doena.
Dessa forma, tambm se tem observado a domiciliao de espcies secundrias, mesmo que em escala muito inferior ao observado anteriormente ao controle do T. infestans.
Por isso, necessrio manter em funcionamento a vigilncia entomolgica nos municpios,
com o objetivo de identificar oportunamente situaes que possam indicar risco de reintroduo de transmisso vetorial sustentada da doena de Chagas.
521
Recomenda-se o controle de populaes de triatomneos por meio da utilizao de inseticidas piretroides aplicados no intra e peridomiclio apenas em situaes especficas. A indicao
de borrifao deve considerar a espcie triatomnica encontrada nas pesquisas entomolgicas
no intra e/ou peridomiclio da unidade domiciliar, bem como seu comportamento e nvel de
domiciliao (Anexos A, B e C). No caso da indicao da borrifao, convm realiz-la nas paredes internas e externas do domiclio, alm dos abrigos de animais ou anexos, quando possurem
superfcies de proteo (paredes) e cobertura superior (teto).
522
Doena de Chagas
523
Bibliografia
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Cardiologia do Rio Grande do Sul, [S.l.], ano 13, n. 3, set./dez. 2004.
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524
Doena de Chagas
525
Anexo A
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para
Triatoma infestans.
Identificao de T. infestans na UD pela busca ativa (equipe SES ou
SMS) vivo ou morto; um ou mais exemplares; positivo ou no para
T. cruzi
Se encontrado exemplar
vivo durante a pesquisa
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Se nova
UD +:
reiniciar processo
Reavaliar UD no 6o ms
subsequente
Se no for encontrado
novo exemplar
526
Doena de Chagas
Anexo B
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para espcies
de triatomneos capturados tanto em ectopos silvestres como
artificiais, com constituio frequente de colnias domiciliares
Espcies capturadas tanto em ectopos silvestres como artificiais, com constituio
frequente de colnias domiciliares: Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma
maculata, Triatoma pseudomaculata, Triatoma rubrovaria, Triatoma sordida.
Identificao de triatomneos com potencial de colonizao pela
busca ativa (equipe SES ou SMS) Independente da positividade para
T. cruzi
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Nova UD +:
reinicar processo
Todas as UDs-
Se no for encontrado
novo exemplar ou se for
encontrado exemplar morto
Encerrar atividades
527
Anexo C
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para
espcies de triatomneos capturadas em domiclios,
mas ainda predominantemente silvestres
Espcies capturadas em domiclios, mas ainda predominantemente silvestres: Triatoma
tibiamaculata, Triatoma vitticeps, Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus lutzi, Rhodnius domesticus, Rhodnius nasutus, Rhodnius neglectus, Rhodnius pictipes, Rhodnius robustus, e outras.
Identificao de triatomneos de espcies silvestres pela busca
ativa no ID (equipe SES ou SMS) Independente da positividade
para T. cruzi
Se encontrado ovos ou
ninfas no ID, durante a
pesquisa
Se encontrados apenas
adultos (invasores)
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
No borrifar
528
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa, no contagiosa, causada por protozorio, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas.
Sinonmia
lcera de Bauru, nariz de tapir, boto do Oriente.
Agente etiolgico
Protozorio do gnero Leishmania. No Brasil, foram identicadas 7 espcies, sendo 6
do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As 3 principais espcies so:
Leishmania (Leishmania) amazonensis;
Leishmania (Viannia) guyanensi;
Leishmania (Viannia) braziliensis.
Reservatrios
Infeces por leishmanias que causam a leishmaniose tegumentar americana (LTA)
foram descritas em vrias espcies de animais silvestres (roedores, masurpiais, edentados e
candeos silvestres), sinantrpicos (roedores) e domsticos (candeos, feldeos e equideos).
Com relao a esses ltimos, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda
no foi esclarecido.
Vetores
Os vetores da LTA so insetos denominados ebotomneos, pertencentes ordem
Diptera, famlia Psychodidae, subfamlia Phlebotominae, gnero Lutzomyia, conhecidos
popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da localizao geogrca.
No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so L. whitmani, L.
intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata e L. migonei.
Modo de transmisso
Picada de fmeas de ebotomneos infectadas. No h transmisso de pessoa a pessoa.
Perodo de incubao
No homem, em mdia de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curtos (duas
semanas) e mais longos (2 anos).
529
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente.
Manifestaes clnicas
Classicamente, a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa (ou mucocutnea), que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas, descritas no Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana (2006) e no Manual de
Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007). A forma cutnea caracteriza-se
por apresentar leses indolores, com formato arredondado ou ovalado, apresentando base
eritematosa, infiltrada e de consistncia firme, bordas bem delimitadas e elevadas, fundo
avermelhado e com granulaes grosseiras. J a forma mucosa caracteriza-se pela presena
de leses destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias areas superiores
Complicaes
Complicaes por intercorrncia na evoluo da doena, podem surgir intercorrncias que exijam cuidados.
Infeco secundria das lceras:
- leso em mucosa nasal, que pode levar rinite purulenta e a complicaes, como
sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos, nos casos
de forma mucosa;
- leso extensa no centro da face, que pode levar trombose de seio cavernoso.
Leses na boca e faringe podem causar sialorreia e diculdade na deglutio, levando desnutrio.
Em leses avanadas da laringe, pode haver perda da voz e obstruo da passagem
do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia.
Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda
do olho.
Miase pode surgir como complicao de lceras.
Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera da
face para a base do crnio.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial constitui-se fundamentalmente pelos exames:
parasitolgico pesquisa de amastigotas em esfregao da leso ou imprint de fragmentos de tecido do paciente;
imunolgicos Intradermorreao de Montenegro (IDRM) ou sorologia por imunofluorescncia (IFI) ou ensaio imunoenzimtico (ELISA);
530
Diagnstico diferencial
Leishmaniose cutnea realizar diagnstico diferencial com slis, hansenase,
tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma
facial de linha mdia, sarcoidose, lpus eritematoso discoide, psorase, inltrado
linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes da
anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo,
outros tumores.
Leishmaniose mucosa o diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas, rinoma, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase virchoviana, slis terciria, perfurao
septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenas mais raras.
Coinfeco Leishmania-HIV
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vigilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de Recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).
A LTA pode modicar a progresso da doena pelo HIV e a imunodepresso causada
por esse vrus facilita a progresso da LTA. No h um perfil clnico definido associado
coinfeco em pacientes portadores de HIV. Achados no usuais podem ser observados nos
pacientes coinfectados, como, por exemplo, o encontro de Leishmania spp. em pele ntegra,
e sobrepondo leso de sarcoma de Kaposi, ou em leses de Herpes simplex e Herpes zster.
Pode, ainda, haver acometimento do trato gastrointestinal e do trato respiratrio para a
coinfeco Leishmania-HIV.
Recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA, independentemente da idade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para
HIV o mais rapidamente possvel, para orientar a conduta clnica especca.
Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LTA
Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa com mais de duas semanas de evoluo, em
pacientes expostos rea de transmisso de LTA, em qualquer poca da vida.
531
Tratamento
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente, com exceo dos pacientes
coinfectados com HIV e gestantes. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo
antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e o isotionato
de pentamidina, conforme descrito no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar
Americana (2007) e no Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).
Recomendaes
recomendvel o repouso fsico relativo e a abstinncia de bebidas alcolicas durante
o perodo de tratamento, devido s possveis alteraes hepticas.
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias ou doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrco duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (ureia e creatinina),
pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina).
Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga, bem como a indicao de teraputica alternativa.
Dose
Via
Durao
Monitoramento
durante tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
1 Escolha
<50 anos: semanal
Cutnea localizada ou disseminada:
Cutnea localizada
Mensal, por 3 meses.
50 anos:
15mg/kg/dia (10 - 20mg Sb+5/
ou
disseminada:
20
No havendo resposta
Antimoniato
Endovenosa ou
acompanhamento
kg/dia)
dias
satisfatria, deveN-metil
intramuscular
eletrocardiografico duas
Mucosa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Mucosa: 30 dias vezes
se utilizar as drogas
glucamina
por
semana.
Demais
Difusa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Difusa: 20 dias
alternativas
exames semanalmente
Alternativas
1mg/kg/dia diariamente ou em
dias alternados (dose mxima
Doses aplicadas em
diria de 50mg)
Desoxicolato
perodos variveis;
Deve ser administrada at atingir as Endovenosa
Dirio
Mensal, por 3 meses
de
depende da
seguintes doses totais:
anfotericina B
tolerncia
Forma cutnea: 1 a 1,5g
Forma mucosa: 2,5 a 3g
Diariamente, at
Anfotericina B
1 a 4mg/kg/dia
Endovenosa
completar 1 a 1,5g
Dirio
Mensal, por 3 meses
Lipossomala
de dose total
ou 3 a 10 aplicaesb
Isotionato de
4mg/kg/dia, em dias alternados Endovenosa
Duas vezes por semana
Mensal, por 3 meses
intramuscular
pentamidina
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para uso
na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que o
prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina B lipossomal para
LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
b
Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis ou L. (L.) amazonensis.
a
532
Coinfeco Leishmania-HIV
Esquemas teraputicos para indivduos portadores de coinfeco Leishmania-HIV esto descritos nos Quadros 2 e 3.
Quadro 2 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou
disseminada da leishmaniose tegumentar americana em pacientes com a coinfeco
Leishmania-HIV
Droga
Dose
Durao
Monitoramento
durante
tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
Dirio
Via
1 Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B
1mg/kg/dia (dose
mxima diria de
50mg)
Endovenosa
Alternativas
Antimoniato
N-metil
glucamina
15mg/kg/dia
Endovenosa ou
intramuscular
20 dias
Semanal
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/dia, em dias
alternados
Intramuscular ou
endovenosa
3 a 10 aplicaesa
Semanal
(duas vezes)
Anfotericina B
lipossomalb
4mg/kg/dia
Endovenosa
Diariamente at completar 1 a
1,5g de dose total
Dirio
Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis
ou L. (L.) amazonensis.
b
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para
uso na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos
controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do
mdico que o prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina
B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
a
Dose
Via
Durao
Monitoramento
durante
tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
Dirio
1 Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B
1mg/kg/dia (dose
mxima diria de
50mg)
Endovenosa
Antimoniato
N-metil
glucamina
20mg/kg/dia de
Sb+5
Endovenosa ou
intramuscular
30 dias
Semanal
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/dia, em dias
alternados
Intramuscular ou
endovenosa
10 aplicaesc
Semanal
Anfotericina B
lipossomal
1 a 4mg/kg/dia
Endovenosa
3g de dose total
Dirio
533
Seguimento ps-tratamento
Os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para
avaliao da resposta e, tambm, para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial
bem-sucedida.
Critrios de cura
O critrio de cura clnico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
Entretanto, para ns de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de
Noticao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
Os critrios de cura para pacientes acometidos pela forma cutnea so definidos pela
epitelizao das leses ulceradas, com regresso total da infiltrao e do eritema, at 3 meses
aps a concluso do esquema teraputico. Entretanto, nos casos em que no se cumpriram
os critrios supracitados, sugere-se o prolongamento da observao at se completarem 6
meses. J o critrio de cura para os acometidos pela forma mucosa definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a
concluso do esquema teraputico. Tais critrios, bem como o acompanhamento regular,
esto descritos no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
534
Tratamento irregular
Forma cutnea e mucosa caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou para o qual tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre
as doses.
Falha teraputica caso que recebeu 2 esquemas teraputicos regulares sem apresentar remisso clnica.
Recidiva reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo, no
perodo de at 1 ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco,
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do agravo, bem como os possveis deslocamentos do paciente.
Abandono caso em que no houve constatao da cura clnica e que no compareceu, unidade de sade, at 30 dias aps o 3o agendamento para avaliao. O 3o
agendamento refere-se ao 3o ms aps o trmino do esquema teraputico.
Conduta frente s situaes que podem ser observadas
Tratamento regular paciente que comparece mensalmente consulta, durante 3
meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta
por cura clnica no transcorrer desse perodo ou ser iniciado o retratamento, caso
tenha ocorrido reativao da leso.
Tratamento irregular caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses
prescritas, iniciar, de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se
apresente clinicamente curado. Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das
doses preconizadas, observam-se as seguintes condutas:
- cura clnica;
- melhora clnica aps 3 meses de observao, reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema teraputico completo;
- sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.
Abandono incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser
que o indivduo se apresente clinicamente curado.
Orientaes dirigidas para o diagnstico
precoce e o tratamento adequado dos casos humanos
As aes voltadas para o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos de
LTA so de responsabilidade das SMS, com o apoio das SES e do Ministrio da Sade. Para
tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar
e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de
referncia ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, devem-se oferecer as condies para a
realizao do diagnstico e tratamento precoces, bem como estabelecer o uxo de referncia e contrarreferncia.
O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea
nas unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela
vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia, ou ainda nas reas de risco
onde for difcil o acesso da populao s unidades de sade.
535
Caractersticas epidemiolgicas
Nas ltimas dcadas, a LTA apresentou mudanas no seu comportamento. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em
contato com orestas, a LTA comeou a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas.
Observa-se a coexistncia de um duplo perl epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles, e pelo aparecimento
de surtos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas, como
garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena.
No perodo de 1993 a 2012, a LTA apresentou mdia anual de 26.965 casos autctones
registrados e coeciente de deteco mdio de 15,7 casos/100.000 hab. Ao longo desse perodo, observou-se uma tendncia no crescimento da endemia, registrando-se os coecientes
536
mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 casos/
100.000 hab., respectivamente.
Ao se analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrca, sendo que, no incio da dcada de 1980, foram registrados casos autctones em 19 Unidades
Federadas e, no ano de 2003, foi conrmada autoctonia em todas as Unidades Federadas.
A regio Norte vem contribuindo com o maior nmero de casos (cerca de 37,3% do total
de casos registrados, no perodo) e com os coecientes mdios mais elevados (73,3 casos/100.000 hab.), seguida das regies Centro-oeste (35,4 casos/100.000 hab.) e Nordeste
(18,8 casos/100.000 hab.).
A partir do indicador da densidade de casos, houve identificao, no perodo de 2009 a
2011, de 20 circuitos ativos de produo da doena de importncia epidemiolgica, os quais
foram responsveis por 48,5% do total de casos registrados em 2011, distribudos em 477
municpios do total de 1.792 que apresentaram casos em todo o pas.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identicar e monitorar as unidades territoriais de relevncia epidemiolgica.
Investigar e caracterizar surtos.
Monitorar formas graves, com destruio de mucosa.
Identicar precocemente os casos autctones em reas consideradas no endmicas.
Reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar.
Adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas
de transmisso domiciliar.
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
537
538
Conrmado
Preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios:
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos ou indireto;
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso e IDRM positiva;
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso por outros mtodos de diagnstico positivo.
Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo
caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial, e com
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso.
- Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio
complementar para conrmao do diagnstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
conrmado de outra doena.
Noticao
Doena de noticao compulsria, em que todo caso conrmado deve ser noticado
e investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da Leishmaniose
Tegumentar Americana do Sinan. O seu registro importante para o conhecimento, a investigao, bem como para a classicao epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o
acompanhamento dos casos. Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao,
ele dever ser noticado no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco.
Investigao
A Ficha de Investigao da Leishmaniose Tegumentar Americana contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa cha
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa ou ignorada. Outros itens e observaes devem ser investigados, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
demanda espontnea s unidades de sade;
busca ativa de casos em reas de transmisso;
visitas domiciliares dos prossionais do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e Estratgia de Sade da Famlia (ESF);
encaminhamentos de suspeitos feitos pela rede bsica de sade
539
Roteiro da investigao
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao da LTA.
Figura 1 Investigao epidemiolgica da leishmaniose tegumentar americana (LTA)
Caso confirmado de leishmaniose cutnea
Notificao
Coleta de dados clnicos
e epidemiolgicos do paciente
Investigao
Exame laboratorial
Caso confirmado
Diagnstico parasitolgico
Aplicao da IRM
Esfregao da leso
Negativo
Positivo
Avaliar: clnica,
epidemiologia e IRM
Incompatvel
Descartar o caso
Investigar
outros agravos
Compatvel
Tratar
Negativo
Avaliao da clnica
e epidemiologia
Descartar o caso
Compatvel
Acompanhar 1 a 3 meses
Regresso e
reepitelizao da
leso
Identificar local
provvel de infeco
Positivo
Reativao ou no
fechamento da leso
Incompatvel
Investigar
outros agravos
Educao em sade
Medidas
de proteo
individual
Medidas
de proteo
coletiva
Foco antigo
Foco novo
Transmisso em
rea silvestre
Provvel transmisso no
peri e/ou intradomiclio
Casos suspeitos
Encaminhar
para unidade
de sade
Cura clnica
Pesquisa
entomolgica
Positiva
Negativa
presena do
vetor no peri
e/ou intradomiclio
ausncia do
vetor no peri
e/ou
Fazer 2 esquema
Controle
vetorial
Encerrar o caso
intra-domiclio
Reativao ou no
fechamento da leso
Encaminhar para
centro de referncia
Controle de
reservatrio
Avaliar e se necessrio
iniciar droga de 2 escolha
Identicao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e da residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Preencher os dados complementares, alm de outros relevantes investigao do caso,
como antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do local provvel de infeco (LPI) estabelecer o LPI, a partir da
histria clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua caracterizao para:
540
Vigilncia entomolgica
Os objetivos da vigilncia entomolgica so:
Conhecer as espcies de ebotomneos nas reas novas de transmisso de LTA, no
ambiente antrpico.
Conhecer as espcies de ebotomneos nas reas endmicas para LTA, no ambiente
antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas.
Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de ebotomneos de importncia mdico-sanitria.
Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de ebotomneos
em relao aos seus ectopos naturais.
Metodologia
So propostas duas metodologias: a pesquisa entomolgica nos focos e o monitoramento entomolgico. A pesquisa entomolgica tem como objetivo conhecer as espcies de
flebotomneos nas reas de transmisso da LTA no ambiente antrpico e deve ser realizada
principalmente em reas novas de transmisso; por sua vez, o monitoramento entomolgico tem como objetivo monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies
de flebotomneos em relao aos seus ectopos naturais, bem como estabelecer curvas de
sazonalidade para as espcies de importncia mdico-sanitria. Para mais informaes,
consultar o Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
541
Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a
LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessria a identicao da espcie do parasito. Para isso, a SES
dever avaliar a necessidade dessa identicao. Uma vez vericada sua importncia, a SES
demandar ao Ministrio da Sade, que acionar o Centro de Referncia Nacional para a
execuo da atividade.
542
Controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle devem ser exveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insuciente sobre vrios aspectos, evidenciam a complexidade do controle desta endemia.
Para se denir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de
LTA a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como
seus determinantes. Para tanto, so necessrias:
a descrio dos casos de LTA, segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmisso (domiciliar ou extradomiciliar);
a distribuio espacial dos casos;
a investigao na rea de transmisso, para se conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como:
- presena de animais, a m de vericar possveis fontes alimentares e ectopo favorvel ao estabelecimento do vetor;
- presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades
do domiclio;
a identificao de condies de moradia que facilitam o acesso do vetor;
a delimitao e a caracterizao da rea de transmisso.
Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA,
salientando-se que o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos,
bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.
Orientaes dirigidas para o controle de vetores
Controle qumico
Recomenda-se a utilizao de inseticidas de ao residual como medida de controle
vetorial no mbito da proteo coletiva. Essa medida dirigida apenas para o inseto adulto
e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao
humana no domiclio, diminuindo, consequentemente, o risco de transmisso da doena.
O controle qumico est recomendado nas seguintes situaes:
em reas com ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, em um perodo
mximo de 6 meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado
a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto ,
543
544
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana. Braslia, 2007.
.
545
Leishmaniose Visceral
LEISHMANIOSE VISCERAL
CID 10: B55.0
Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica e sistmica, que quando no tratada, pode evoluir para bito em mais
de 90% dos casos.
Sinonmia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun.
Agente etiolgico
Protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania. Nas Amricas, a Leishmania
(Leishmania) chagasi a espcie comumente envolvida na transmisso da leishmaniose
visceral (LV).
Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente que no homem.
No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon
thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Vetores
No Brasil, duas espcies esto relacionadas com a transmisso da doena: Lutzomyia
longipalpis, a principal; e Lutzomyia cruzi, tambm incriminada como vetora em reas
especcas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Ainda, possvel que uma
terceira espcie, Lutzomyia migonei, tambm participe da transmisso de LV, devido sua
alta densidade em reas com ausncia de L. longipalpis e/ou L. cruzi e registro de casos autctones da doena, mas isto precisa ser mais estudado.
A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas: pode
ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos. A atividade
dos ebotomneos crepuscular e noturna.
No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prxima a uma
fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos cam em repouso, em lugares sombreados e
midos, protegidos do vento e de predadores naturais.
Esses insetos so conhecidos popularmente por mosquito-palha, tatuquira, birigui,
entre outros, dependendo da regio geogrfica.
547
Modo de transmisso
A transmisso ocorre pela picada dos vetores infectados pela Leishmania (L.) chagasi.
No ocorre transmisso de pessoa a pessoa.
Perodo de incubao
No homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 e 6 meses, e, no co, varia de 3
meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.
Suscetibilidade e imunidade
Crianas e idosos so mais suscetveis.
Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter
pouca importncia como defesa.
S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indivduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames
que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo. Isso
requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus
antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infeco
inicial. Essa hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupresso podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.
Manifestaes clnicas
uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de
peso, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia e anemia, dentre outras. Quando no tratada, pode evoluir para o bito em mais de 90% dos casos.
Complicaes
Destacam-se otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso no haja tratamento com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um
quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais encontradas. A hemorragia digestiva e a
ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso.
Identificar pacientes de LV com mais chance de evoluir para situaes de maior gravidade e para o bito de fundamental importncia, a fim de se adotar aes profilticas e
teraputicas adequadas e reduzir a letalidade. O mdico dever definir os exames a serem
548
Leishmaniose Visceral
solicitados e decidir se o acompanhamento e o tratamento podero ser realizados no ambulatrio ou se o paciente dever ser encaminhado a um hospital de referncia.
A recomendao oficial do sistema de avaliao do risco de vida foi criada em estudo
prospectivo conduzido em Teresina-PI. O sistema consiste em dois modelos de predio
divididos por grupos de idades: crianas com 2 anos ou menos e pacientes com mais de 2
anos. Os sistemas de escores propostos so apresentados nos Quadros 1 e 2.
Quadro 1 Modelos de prognstico construdos pela adio de variveis clnicas ou
de variveis clnicas e laboratoriais, ponderadas pela fora da associao estatstica
para a morte em pacientes com menos de 2 anos de idade com diagnstico de
leishmaniose visceral Teresina, 2005-2008
Varivel
1
0
1
0
1
2
4
1
1
1
8
1
2
4
2
1
3
11
Idade
<12 meses
>12 meses
Sangramento
1-2 stios
3-4 stios
5-6 stios
Edema
Ictercia
Dispneia
AST ou ALT acima de 100UK/La
Pontuao mxima
AST aspartato aminotransferase; ALT alanina aminotransferase.
1
2
1
2
1
2
3
2
1
1
1
1
11
1
2
3
3
1
1
1
1
2
3
3
20
Taxa de filtrao glomerular abaixo de 60mL/min/m2 ou creatinina srica acima dos nveis superiores para a idade.
549
Diagnstico
Conforme disposto no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral
(2006), o diagnstico pode ser realizado no mbito ambulatorial e, por se tratar de uma
doena de noticao compulsria e com caractersticas clnicas de evoluo grave, deve
ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel.
As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco
de transmisso.
Diagnstico laboratorial
Baseia-se em exames imunolgicos e parasitolgicos.
Diagnstico imunolgico
Pesquisa de anticorpos contra Leishmania
Imunouorescncia indireta (RIFI) consideram-se como positivas as amostras
reagentes a partir da diluio de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, com clnica sugestiva
de LV, recomenda-se a solicitao de nova amostra em 30 dias.
Testes rpidos imunocromatogrficos so considerados positivos quando a linha
controle e a linha teste aparecem na fita ou plataforma (conforme nota tcnica n 45
UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS).
Ensaio imunoenzimtico (ELISA) Este teste no est disponvel na rede pblica
de sade, no entanto, algumas unidades de sade da rede privada utilizam kits de
ELISA registrados e comercializados no Brasil.
Ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo
perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na
ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.
Diagnstico parasitolgico
o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em
material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea por ser um procedimento
mais seguro , do linfonodo ou do bao. Este ltimo deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condies cirrgicas.
550
Leishmaniose Visceral
Examinar o material aspirado de acordo com esta sequncia: exame direto, isolamento
em meio de cultura (in vitro), isolamento em animais suscetveis (in vivo), bem como novos
mtodos de diagnstico.
Diagnstico diferencial
Realizar diagnstico diferencial com enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), malria, brucelose, febre
tifoide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme, entre outras.
Coinfeco Leishmania-HIV
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vigilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV.
No h um perfil clnico definido associado coinfeco em pacientes portadores de
HIV. Existem, no entanto, casos de indivduos coinfectados cuja leishmaniose evolui sem
nenhum impacto aparente da infeco pelo HIV.
Todas as formas de apresentao da infeco por Leishmania spp. j foram descritas em pessoas infectadas pelo HIV. A trade clssica da LV tambm a manifestao mais comum da doena
na coinfeco: hepatoesplenomegalia, febre e pancitopenia so observadas em 75% dos casos.
O diagnstico da coinfeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose
em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos,
resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LV, independentemente da idade. Ressalta-se
a importncia de obter o resultado da sorologia para HIV o mais rpido possvel, para se
orientar a conduta clnica especca. Crianas cujas mes apresentaram testes negativos
para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde
que se exclua o risco de contrair o HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18
meses, dever ser seguido o algoritmo de diagnstico especco para essa faixa etria, apresentado no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV
em Crianas e Adolescentes (2014).
Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LV
Febre associada hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos
rea de transmisso, em qualquer perodo. considerado como rea de transmisso, para
ns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha noticado
pelo menos um caso de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
Tratamento
Sempre que possvel, a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Porm, quando o diagnstico sorolgico ou parasitolgico no estiver disponvel ou
na demora da sua liberao, o tratamento deve ser iniciado.
551
552
Leishmaniose Visceral
Indicao
Apresentao
Administrao
Eventos adversos
Recomendaes
Diluio
Tempo de infuso
30 a 60 minutos
Recomendaes
553
Diluio
Tempo de infuso
2 a 6 horas
Recomendaes
Informaes adicionais sobre o tratamento de pacientes com leishmaniose visceral podem ser consultadas no Manual de Leishmaniose Visceral: recomendaes clnicas para reduo da letalidade (2011).
Menos de 10
10 ou mais
554
Clinicamente curado
Clinicamente doente
Reiniciar tratamento
Reiniciar tratamento
Observar
Reiniciar tratamento
Leishmaniose Visceral
Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido a investigao clnica, epidemiolgica e aos
mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja conrmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos teraputicos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para
avaliao da cura clnica).
Os casos de LV com maior risco de evoluir para bito devem ser internados e tratados
em hospitais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos no nvel ambulatorial, em unidades de sade com prossionais capacitados.
555
Qualidade da assistncia
comum diagnosticar pacientes com LV em fase avanada, devido demora com que
os doentes procuram os servios de sade e baixa capacidade de deteco dos casos pelos
prossionais da rede bsica de sade. Portanto, o servio de vigilncia local deve estruturar
as unidades de sade, promovendo a capacitao de prossionais para suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser denido, estabelecido e divulgado o
uxo das unidades de referncia e contrarreferncia.
Nas reas de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/ESF,
recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para
atendimento mdico.
Todos os prossionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema,
e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios disponveis e sobre a necessidade de buscar atendimento precocemente. Recomenda-se divulgar o
seguinte alerta aos profissionais de sade:
Esta uma rea com transmisso de LV. Portanto, todo paciente com febre e
esplenomegalia um caso suspeito.
O paciente deve ser notificado, investigado, diagnosticado e tratado o mais
precocemente possvel, ou encaminhado para o servio de referncia.
Critrios de cura
So essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do
5 dia de medicao; a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas.
Ao nal do tratamento, o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao
medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surge a
partir da 2a semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente,
podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora
do estado geral. Nessa situao, o controle por meio de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps
o tratamento, e na ltima avaliao, se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O
aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom
prognstico. As provas sorolgicas no so indicadas para seguimento do paciente.
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, uma doena endmica, no entanto tm sido registrados surtos frequentes.
Inicialmente, sua ocorrncia estava limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas,
mas encontra-se em franca expanso para grandes centros. A LV est distribuda em 21 Unidades da Federao, atingindo as cinco regies brasileiras. Por esta razo, nota-se que ela apresenta aspectos geogrficos, climticos e sociais diferenciados.
556
Leishmaniose Visceral
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Realizar o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos.
Reduzir o contato do vetor com os hospedeiros suscetveis.
Reduzir as fontes de infeco para o vetor.
Promover aes de educao em sade e mobilizao social.
557
558
Leishmaniose Visceral
A estratificao dos municpios segundo a intensidade da transmisso atualizada periodicamente pelo Ministrio da Sade, e est disponvel em: www.saude.gov.br/svs.
O nvel estadual poder refazer a estratificao de seus municpios para definir o nvel
de prioridades dentro de sua Unidade Federada, redefinindo seus pontos de cortes a partir
dos decis da mdia de casos dos ltimos 3 anos, conforme metodologia utilizada para estratificao nacional dos municpios.
Os municpios de transmisso moderada e intensa de mdio ou grande porte (com populao igual ou superior a 50.000 hab.) devem estratificar seu territrio em reas de Trabalho
Local (ATL). Essa estratificao visa direcionar o municpio na priorizao, planejamento, execuo e avaliao das aes de vigilncia e controle da LV.
A ATL poder ser um ou mais setores censitrios agregados; um conjunto de quadras
da rea urbana; um conjunto de bairros; reas de abrangncia da Estratgia Sade da Famlia
(ESF) ou reas de trabalho do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), entre
outros. A ATL uma unidade operacional, que no coincide necessariamente com unidades
administrativas do municpio, embora isso seja o desejvel. Para fins da estratificao, deve-se
considerar a homogeneidade das reas a serem agregadas. Cada ATL dever ter, preferencialmente, uma populao entre 10.000 e 30.000 hab.
importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme detalhamento no Manual de
Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
Vigilncia em humanos
Denio de caso
Caso humano suspeito
Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e
esplenomegalia, ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre
e esplenomegalia, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais frequentes
na regio.
Caso humano conrmado
Critrio laboratorial a conrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:
- encontro do parasito no exame parasitolgico direto ou cultura;
- teste imunocromatogrfico rpido (k39) positivo;
- imunouorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais.
Critrio clnico-epidemiolgico paciente de rea com transmisso de LV, com
suspeita clnica sem conrmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao
tratamento teraputico.
Os casos humanos confirmados podem ainda ser classificados como:
559
Caso novo confirmao da doena por um dos critrios acima descritos pela primeira vez em um indivduo ou o recrudescimento da sintomatologia aps 12 meses
da cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia.
Recidiva recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
Infeco
Todo indivduo com exame sorolgico reagente ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Esses casos no devem ser noticados e nem tratados.
Noticao
A LV humana uma doena de noticao compulsria, portanto, todo caso suspeito
deve ser noticado e investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da
Leishmaniose Visceral do Sinan.
A deteco de casos de LV pode ocorrer por intermdio de:
demanda espontnea unidade de sade;
busca ativa de casos no local de transmisso;
visitas domiciliares dos prossionais do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e da ESF;
encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.
560
Leishmaniose Visceral
Vigilncia entomolgica
O objetivo das investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os ebotomneos transmissores da LV.
Vrias metodologias podem ser empregadas do ponto de vista operacional:
coleta manual com tubo de suco tipo Castro;
coleta manual com capturador motorizado;
561
Levantamento
Objetivos
Vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios sem casos humanos
de LV ou em municpio silenciosos.
Vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios com transmisso espordica, moderada ou intensa, e onde no tenham sido realizadas investigaes anteriores.
Conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar aqueles sem casos
autctones de LV, as reas receptivas para a realizao do inqurito amostral canino
e, nos municpios com transmisso da LV, orientar as aes de controle do vetor.
A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e, para a zona urbana, a classificao epidemiolgica e/ou utilizao dos setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti.
A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores ou localidades do
municpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. Os
domiclios selecionados devero ser, de preferncia, aqueles sugestivos para a presena do
vetor, tais como residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores,
arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas,
porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o
tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da
unidade domiciliar.
Investigao
Os objetivos da investigao entomolgica so vericar a presena de L. longipalpis ou
L. cruzi, em municpios com a ocorrncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto,
e conrmar a rea como de transmisso autctone.
Pesquisar as paredes do intradomiclio, especialmente dos dormitrios. No peridomiclio, devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. A coleta manual dever ser iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at as 22 horas.
A utilizao das armadilhas de isca luminosa dever obedecer a mesma metodologia
empregada no levantamento entomolgico.
Monitoramento
O objetivo conhecer a distribuio sazonal e a abundncia relativa das espcies L.
longipalpis ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da
LV e direcionar as medidas de controle qumico do vetor.
562
Leishmaniose Visceral
Vigilncia no co
Denio de caso
Caso canino suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a leishmaniose visceral canina (LVC), como febre irregular,
apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele em geral no focinho,
orelhas e extremidades , conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e
crescimento exagerado das unhas.
Caso canino conrmado
Critrio laboratorial co com manifestaes clnicas compatveis de LVC e que
apresente teste sorolgico reagente ou exame parasitolgico positivo.
Critrio clnico-epidemiolgico co proveniente de reas endmicas ou onde
esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de LVC, sem a
conrmao do diagnstico laboratorial.
Co infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente ou exame parasitolgico positivo, em
municpio com transmisso conrmada.
563
Aes de vigilncia
As aes de vigilncia do reservatrio canino devero ser desencadeadas conforme
descrito a seguir.
Alertar os servios e a categoria mdica veterinria quanto ao risco da transmisso da LVC.
Divulgar para a populao informaes sobre a ocorrncia da LVC na regio e
alertar sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como informar
sobre as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor.
O poder pblico dever desencadear e implementar as aes de limpeza urbana em
terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros, entre outros, destinando a matria
orgnica recolhida de maneira adequada.
Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Dene-se
como rea para investigao aquela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito
ou conrmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100 ces a serem
examinados. Nessa rea, dever ser desencadeada a busca ativa de ces sintomticos,
visando coleta de amostras para exame parasitolgico e identicao da espcie de
Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar material sorolgico em todos os
ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina e desencadear as demais medidas.
Monitoramento
Inqurito sorolgico amostral dever ser realizado nas seguintes situaes:
municpios silenciosos e receptivos isto , onde L. longipalpis ou L. cruzi foram
detectadas, mas no tenha sido conrmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a nalidade de vericar a ausncia de enzootia;
municpios com transmisso moderada e intensa permitir avaliar as taxas de
prevalncia em cada setor, e, consequentemente, identicar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo o municpio ou em parte dele, dependendo
do seu tamanho e da distribuio do vetor. Deve-se utilizar amostragem estraticada por
conglomerados, podendo ser o estrato o setor do Programa de Erradicao do Aedes aegypti
(PEAa), bairro ou quarteiro.
Para cada setor, ser calculada a amostra de ces, considerando-se a prevalncia esperada e o nmero de ces do setor.
Para os municpios que j tenham uma estimativa de prevalncia conhecida, convm
utilizar esse valor como parmetro. Caso contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um ou
mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com populao inferior a 500 ces, dever ser realizado inqurito canino censitrio.
Para mais informaes, ver o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose
Visceral (2006).
Inqurito sorolgico censitrio dever ser realizado nas seguintes situaes:
zona urbana de municpio classicado como silencioso e receptivo, com populao
canina menor que 500 ces;
564
Leishmaniose Visceral
565
Medidas de controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuciente
sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da LV, as estratgias de
controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e tratamento precoces dos casos humanos, reduo da populao de ebotomneos, eliminao
dos reservatrios e atividades de educao em sade.
Vale destacar que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e as atividades educativas devem ser, em todas as situaes, priorizadas, lembrando que as demais
medidas de controle devem estar sempre integradas, para que possam ser efetivas.
Orientaes dirigidas ao controle do vetor
A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial depender das caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade.
As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classicao
epidemiolgica. Para mais informaes, ver o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
As aes de controle devero sempre ser realizadas de forma integrada.
566
Leishmaniose Visceral
567
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.
Braslia, 2003.
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infeco pelo HIV em crianas e adolescentes. Braslia, 2014.
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adolescentes infectados pelo HIV. Braslia, 2010. 72 p. Suplemento I
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568
Malria
MALRIA
CID 10: B50 a B54
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, cujos agentes etiolgicos so protozorios transmitidos por vetores. No Brasil, a magnitude da malria est relacionada elevada incidncia
da doena na regio amaznica e sua potencial gravidade clnica. Causa considerveis
perdas sociais e econmicas na populao sob risco, principalmente naquela que vive em
condies precrias de habitao e saneamento.
Sinonmia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna,
febre ter maligna, alm de nomes populares como maleita, sezo, tremedeira, batedeira
ou febre.
Agente etiolgico
Cinco espcies de protozorios do gnero Plasmodium podem causar a malria humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
No Brasil, h trs espcies associadas malria em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
O P. ovale est restrito a determinadas regies do continente africano e a casos importados de malria no Brasil. O P. knowlesi parasita de macacos que tem sido registrado em
casos humanos, ocorre apenas no Sudeste Asitico.
Reservatrio
O homem o principal reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria humana.
Vetores
Mosquitos pertencentes ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, famlia Culicidae, gnero Anopheles Meigen, 1818. Este gnero compreende aproximadamente 400 espcies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas tm importncia epidemiolgica
na transmisso da doena: An. (Nyssorhynchus) darlingi Root, 1926; An. (Nys.) aquasalis
Curry, 1932; espcies do complexo An. (Nys.) albitarsis s. l.; An. (Nys.) marajoara Galvo &
Damasceno, 1942; An. (Nys.) janconnae Wilkerson & Sallum, 2009; An. (Nys.) albitarsis s.
s. Rosa-Freitas & Deane, 1989; An. (Nys.) deaneorum Rosa-Freitas, 1989; espcies do complexo An. (Nys.) oswaldoi; An. (Kerteszia) cruzii Dyar & Knab, 1908; An. (K.) bellator Dyar
& Knab, 1906 e An. (K.) homunculus Komp, 1937. Os vetores da malria so popularmente
conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego e bicuda.
569
An. darlingi o principal vetor de malria no Brasil, cujo comportamento altamente antropoflico e endofgico (entre as espcies brasileiras, a mais encontrada picando
no interior e nas proximidades das residncias). Ele encontrado em altas densidades
e com ampla distribuio no territrio nacional, exceto no serto nordestino, no Rio
Grande do Sul e nas reas com altitude acima de 1.000 metros. capaz de manter a
transmisso mesmo quando em baixa densidade populacional de mosquitos. Esta espcie
cria-se, normalmente, em guas de baixo fluxo, profundas, lmpidas, sombreadas e com
pouco aporte de matria orgnica e sais. Entretanto, em situaes de alta densidade, o An.
darlingi acaba ocupando vrios outros tipos de criadouro, incluindo pequenas colees
hdricas e criadouros temporrios.
Outras espcies tambm tm importncia epidemiolgica no Brasil, mas em menor
escala ou em regies geogrficas menos abrangentes. Do complexo albitarsis, apenas An.
deaneorum, An. marajoara e An. janconnae j foram incriminadas como vetoras de Plasmodium. As formas imaturas deste complexo de espcies so encontradas tanto em criadouros
temporrios quanto permanentes.
An. aquasalis uma espcie cujas formas imaturas so geralmente encontradas em
criadouros ensolarados, permanentes, semipermanentes ou temporrios, e com gua salobra, caractersticas que influenciam fortemente sua distribuio, sendo encontrada, em
geral, mais prximo de regies litorneas, apesar de existirem alguns registros de criadouros mais distantes da faixa costeira, mas ainda com teor salino. A espcie encontrada em grande parte da Costa Atlntica sul-americana, sendo seu limite sul o estado
de So Paulo. A importncia desta espcie como vetora , aparentemente, relacionada a
situaes de alta densidade.
Nas regies de Mata Atlntica, os anofelinos do subgnero Kerteszia podem ser responsveis por surtos ocasionais de malria. Essas espcies tm, como criadouros, plantas
que acumulam gua (fitotelmatas), como as bromlias, muito comuns nessa regio.
Os hbitos das espcies de anofelinos podem variar muito em regies diferentes e ao
longo do ano. Assim, estudos para verificar o horrio de atividade e comportamento dos
anofelinos servem como linha de base para monitorar possveis mudanas comportamentais ao longo dos anos.
O reconhecimento da rea de trabalho com a composio e caracterizao das espcies
ocorrentes deve servir de subsdio para definio de reas receptivas (reas onde a presena,
densidade e longevidade do vetor tornam possvel a transmisso autctone) e para a tomada de decises para as aes de controle vetorial, bem como a avaliao dessas atividades.
Modo de transmisso
Ocorre por meio da picada da fmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo
Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmdios circulantes no sangue humano, na fase
de gametcitos, so sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite
o desenvolvimento do parasito, gerando esporozotos no chamado ciclo esporognico. Por
sua vez, os esporozotos so transmitidos aos humanos pela saliva do mosquito no mo-
570
Malria
mento das picadas seguintes. O ciclo do parasito dentro do mosquito tem durao variada
conforme as espcies envolvidas, com durao mdia de 12 a 18 dias, sendo, em geral, mais
longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmisso depende do horrio de atividade do vetor. Os vetores so abundantes nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, so encontrados
picando durante todo o perodo noturno. O horrio em que h maior abundncia de mosquitos varia de acordo com cada espcie, nas diferentes regies e ao longo do ano.
No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Outras formas de transmisso, tais como transfuso sangunea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou
transmisso congnita tambm podem ocorrer, mas so raras.
Perodo de incubao
Varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax,
13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
Perodo de latncia
Nas infeces por P. vivax e P. ovale, alguns esporozotos originam formas evolutivas
do parasito denominadas hipnozotos, que podem permanecer em estado de latncia no
fgado. Estes hipnozotos so responsveis pelas recadas da doena, que ocorrem aps perodos variveis, em geral dentro de 3 a 9 semanas aps o tratamento para a maioria das
cepas de P. vivax, quando falha o tratamento radical (tratamento das formas sanguneas e
dos hipnozotos).
Perodo de transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes.
Os gametcitos surgem na corrente sangunea em perodo que varia de poucas horas para o
P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum, a partir do incio dos sintomas. Caso no seja
adequadamente tratado, o indivduo pode ser fonte de infeco por at 1 ano para malria
por P. falciparum; at 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.
Suscetibilidade e imunidade
Toda pessoa suscetvel.
Indivduos que apresentaram vrios episdios de malria podem atingir um estado de
imunidade parcial, com quadro oligossintomtico, subclnico ou assintomtico. Mas uma
imunidade esterilizante, que confere total proteo clnica, at hoje no foi observada.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie
de plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias
antes dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga e anorexia.
571
Perodo de infeco
A fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar, cansao e mialgia. O ataque
paroxstico, que pode demorar dias para se instalar, inicia-se com calafrio, acompanhado de
tremor generalizado, com durao de 15 minutos a uma hora. Na fase febril, a temperatura
pode atingir 41C, a febre pode ser acompanhada de cefaleia, nuseas e vmitos, e seguida
de sudorese intensa. Bao e fgado podem estar aumentados e dolorosos palpao.
Remisso
Caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A diminuio dos sintomas causa sensao de melhora no paciente. Contudo, novos episdios de febre podem
acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variveis, caracterizando um estado de
febre intermitente.
Perodo toxmico
Se o paciente no recebe teraputica especfica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunolgica do organismo, aumento da parasitemia e espcie de plasmdio.
As formas graves esto relacionadas parasitemia elevada, acima de 2% das hemcias
parasitadas, podendo atingir at 30% dos eritrcitos. So sinais de malria grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41C), convulso, hiperparasitemia (>200.000/mm3),
vmitos repetidos, oligria, dispneia, anemia intensa, ictercia, hemorragias e hipotenso
arterial. Pode cursar com alterao de conscincia, delrio e coma.
As gestantes, as crianas e as pessoas infectadas pela primeira vez esto sujeitas a
maior gravidade da doena, principalmente por infeces pelo P. falciparum, que, se
no tratadas adequadamente e em tempo hbil, podem ser letais.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico correto da infeco malrica s possvel pela demonstrao do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico do paciente, pelos mtodos diagnsticos especificados a seguir.
Gota espessa o mtodo amplamente adotado no Brasil para o diagnstico
da malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua
sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo custo e de fcil realizao. Quando
executado adequadamente, considerado padro ouro pela Organizao
Mundial da Sade (OMS). Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito
por meio de microscopia ptica, aps colorao com corante vital (azul de
metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfica dos parasitos, a
partir da anlise da sua morfologia, e dos seus estgios de desenvolvimento
572
Malria
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito com febre tifoide, febre amarela, leptospirose,
hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, doena de Chagas aguda e outros processos febris.
Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras
doenas infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, seja de etiologia viral
ou bacteriana.
No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a malria so: infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, leishmaniose
visceral, endocardite bacteriana e leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
573
Tratamento
Os medicamentos antimalricos so disponibilizados gratuitamente em todo o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
O diagnstico oportuno, seguido imediatamente de tratamento correto, o meio mais efetivo para interromper a cadeia de transmisso e reduzir a gravidade e a letalidade da malria.
Objetivos do tratamento
O objetivo do tratamento visa atingir o parasito em pontos chaves do seu desenvolvimento (Figura 1), didaticamente dividido em:
interromper o ciclo das formas sanguneas (esquizogonia sangunea), responsvel
pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco;
destruir as formas hepticas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozotos) das
espcies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recadas tardias;
interromper a transmisso do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos).
Para atingir esses objetivos, diversos medicamentos so utilizados. Cada um deles atua
de forma especfica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Figura 1 Representao esquemtica do ciclo evolutivo do Plasmodium no homem
Mosquito
Gametognese
Homem
Esporozoito
Trofozoito
Macro
gametcito
Micro
gametcito
Esquizonte
Hipnozoito
Merozoito
Esquizogonia exoeritroctica
(Fgado)
Formas em
anel
Esquizogonia
eritroctica
(sangue)
Segmentado
Esquizonte
Trozoito
Esquizogonia eritroctica
(Fgado)
Fonte: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2001.
574
Malria
575
Esquemas de tratamento
Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a
padronizao dos procedimentos necessrios para o tratamento da malria, o Guia Prtico de Tratamento da Malria no Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as
orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos antimalricos preconizados no Brasil, de
acordo com o grupo etrio dos pacientes.
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o grupo etrio, recomenda-se que as doses dos medicamentos sejam ajustadas ao peso do paciente, para se garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria. Quando
no houver balana disponvel para verificao do peso, recomenda-se utilizar a relao peso/idade apresentada nas tabelas do Guia Prtico de Tratamento da Malria
no Brasil (2010).
Os medicamentos devem ser ingeridos, preferencialmente, s refeies.
No caso da combinao artemter e lumefantrina, recomenda-se ingesto junto
com alimentos gordurosos.
No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses.
Caso surja ictercia durante o tratamento, a primaquina deve ser suspensa e o paciente encaminhado para uma referncia em tratamento de malria.
1 dia
2 dia
3 dia
4 ao 7 dia
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
infantila Cloroquina
infantila Cloroquina
infantila
infantila
1/2
1/4
1/4
1/2
1/2
1/2
Idade/peso
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
adultoa Cloroquina
adultoa Cloroquina
adultoa
adultoa
15 anos 50kg
576
Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
Malria
O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir a
adeso ou quando ocorrer uma recada aps o tratamento em 7 dias com a dose adequada
de primaquina (Quadro 2).
Quadro 2 Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
1 dia
Idade/peso
2 dia
4 ao 14
dia
3 dia
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
infantila Cloroquina
infantila Cloroquina
intantila
infantila
1/2
1
1
1/2
1
1
1/4
1/2
1
1/2
1/2
1
1/4
1/2
1
1/2
1/2
1
1/4
1/2
1
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
adultoa Cloroquina
adultoa Cloroquina
adultoa
adultoa
2
3
4
1/2
1
1
2
2
3
1/2
1
1
2
2
3
1/2
1
1
1/2
1/2
1
Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
No caso de pacientes com mais de 70 kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Quadro 3 Ajuste da dose e tempo de administrao da primaquina para pacientes
com peso igual ou superior a 70kg
Faixa de peso
(kg)
Esquema curto
(30mg/dia)
8
70-79
240
16
80-89
272
18
90-99
304
20
10
100-109
336
22
11
110-120
368
24
12
No caso de uma recada, aps o tratamento com primaquina em 14 dias, est indicado
o uso da profilaxia com cloroquina semanal por 12 semanas (Quadro 4).
Quadro 4 Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
Idade/peso
1/4
1/4
1/4
3/4
1 e 1/2
15 anos 50kg
a
577
Cloroquinaa
1 dia
2 dia
3 dia
1/4
1/4
1/4
1/2
1/4
1/4
1/2
1/2
15 anos 50kg
Idade/peso
1/2
1 e 1/2
4
3
4
4
4
4
4
15 anos 35kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo-se ingerir o comprimido
com gua ou leite.
A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de transmisso.
a
578
Malria
Artesunato +
mefloquinaa
2 dia
3 dia
Primaquinaa
Infantil
Adulto
Infantil
Adulto
1/2
1 e 1/2
Infantil
Adulto
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo-se ingerir o comprimido
com gua ou leite.
A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de transmisso.
Comprimido infantil: 25mg de artesunato e 50mg de mefloquina; comprimido adulto: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina;
primaquina: comprimidos de 15mg.
a
1, 2 e 3 dias
4 e 5 dias
Quininaa
Clindamicinaa
Clindamicinaa
1/4 (manh)
1/4
1/4
<6 meses* 1-4kg
1/4 (noite)
(12 em 12 horas)
(12 em 12 horas)
1 e 1/2 (manh)
1/2
1/2
Gestantes
1 (noite)
(6 em 6 horas)
(6 em 6 horas)
12-14 anos 30-49kg
2 (manh)
1
1
Gestantes
2 (noite)
(6 em 6 horas)
(6 em 6 horas)
15 anos 50kg
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Nesse caso, administrar quinina na dose
de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento de 7 dias.
a
Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas tratamento com ACT (Quadros 9 e 10).
Quadro 9 Esquema recomendado para o tratamento das infeces por
Plasmodium falciparum em gestantes no segundo e terceiro trimestres da gestao
com a combinao fixa de artemter + lumefantrina em 3 dias
Idade/peso
9-14 anos 25-34kg
4
4
4
4
4
4
15 anos 35kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
a
579
Idade/peso
1 dia
2 dia
3 dia
2
2
2
12 anos 30kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
Comprimido de artesunato + mefloquina: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina.
Idade/peso
1 ao 3 dias
6-11 meses 5-9kg
1-3 anos 10-14kg
Artemter + lumefantrina
(Quadro 6)
Esquema para
P. falciparum
ou
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)
Primaquinaa
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 10 dias
Infantil
Infantil
Infantil
Infantil
1/2
Adulto
Adulto
Adulto
Adulto
O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir
a adeso (Quadro 12).
Quadro 12 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo)
Idade/peso
1 ao 3 dias
6-11 meses 5-9kg
1-3 anos 10-14kg
Artemter + lumefantrina
(Quadro 6)
580
Esquema para
P. falciparum
ou
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)
Primaquinaa
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 17 dias
Infantil
Infantil
Infantil
Infantil
1/2
1/2
1/2
1/4
1/2
1/2
1/2
Adulto
Adulto
Adulto
Adulto
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
Malria
No caso de pacientes com mais de 70kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Nas infeces mistas de P. falciparum com P. malariae, o tratamento deve ser feito com
ACT, associado dose nica de primaquina (Quadros 6 ou 7).
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianas menores de 6 meses no devem
receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
(Quadro 8). Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas
tratamento com ACT (Quadros 9 e 10). Aps tratamento, gestantes e crianas menores de
6 meses devem receber cloroquina semanal profiltica por 12 semanas, para a preveno de
recadas (Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando
as crianas completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes, no momento do parto,
mesmo que planejem amamentar.
Paciente apresentando apenas gametcitos de P. falciparum
Caso o paciente tenha sido tratado para malria por P. falciparum h mais de 30 dias, o
tratamento deve ser o mesmo utilizado para o de malria falciparum (ACT e primaquina).
Caso o paciente tenha sido tratado para malria por P. falciparum h menos de 30 dias, deve
ser administrada apenas primaquina em dose nica, exceto para gestantes e crianas menores de 6 meses, que no devem receber primaquina. Essas orientaes esto apresentadas
no Quadro 13.
Quadro 13 Orientao de tratamento para pacientes com resultado da lmina
apresentando apenas gametcitos de Plasmodium falciparum (Fg)
ltimo tratamento de
malria por P. falciparum
Menos de 30 dias
Residncia ou permanncia
em rea de transmisso
Orientao
Sim
Primaquina 0,75mg/kg
(ver dose nos Quadros 6 ou 7)
No
No tratar
Sim
No
581
excepcionalmente, no primeiro trimestre de gestao em casos de malria grave, se for iminente o risco de vida da me. Durante o tratamento para malria grave, os medicamentos podem
ser modificados para administrao oral assim que o paciente estiver em condies de deglutir.
Quadro 14 Esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e
complicada pelo Plasmodium falciparum e pelo Plasmodium vivaxa, em todas as
faixas etrias
Artesunatob: 2,4mg/kg (dose de ataque) por via
endovenosa, seguida de 1,2mg/kg administrados
aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida,
manter uma dose diria de 1,2mg/kg durante 6 dias.
Se o paciente estiver em condies de deglutir, a
dose diria pode ser administrada em comprimidos,
por via oral.
Se Plasmodium vivax, iniciar primaquina aps a recuperao da via oral, de acordo com os quadros 1 (esquema curto) ou 2 (esquema longo).
b
Dissolver o p de artesunato (60mg por ampola) em diluente prprio ou em uma soluo de 0,6mL de bicarbonato de sdio 5%.
Esta soluo deve ser diluda em 50mL de soro glicosado 5% e administrada por via endovenosa, em uma hora.
c
Outra possibilidade administrar quinina em infuso endovenosa (ou bomba de infuso) numa dose de ataque de 7mg do sal/kg
durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/kg diludos em 10mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500
mL), em infuso endovenosa, durante 4 horas.
d
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Nesse caso, administrar apenas quinina.
a
Controle de cura
Recomenda-se o controle de cura, por meio da lmina de verificao de cura (LVC),
para todos os casos de malria, especialmente os casos de malria por P. falciparum. O controle de cura tem como objetivos verificar a reduo progressiva da parasitemia, observar a
eficcia do tratamento e identificar recadas oportunamente. Recomenda-se a realizao de
LVC da seguinte forma:
P. falciparum em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias aps o incio do tratamento.
P. vivax ou mista em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias aps o incio do tratamento.
582
Malria
Caractersticas epidemiolgicas
A malria representa grave problema de sade pblica no mundo. Em 2012, houve registro de ocorrncia da doena em 104 pases e territrios nas regies tropicais e subtropicais
no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima 219.000.000 de novos casos e
660.000 mortes por ano, principalmente em crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas.
A rea endmica do Brasil compreende a regio amaznica brasileira, incluindo os
estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranho. Esta regio responsvel por 99% dos casos autctones do pas. Fora da regio
amaznica, mais de 80% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes
rea endmica brasileira, de outros pases amaznicos, do continente africano, ou do Paraguai. Entretanto, existe transmisso residual de malria no Piau, no Paran e em reas
de Mata Atlntica nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Esprito Santo.
Desde 2000, tem havido uma reduo de mais de 50% no nmero de casos de malria no Brasil. Em 2012, foram detectados cerca de 250.000 casos. O nmero de casos
graves e bitos tambm apresentou uma grande reduo no mesmo perodo, estando em
torno de 4.500 e menos de 100, respectivamente, no ano de 2012. A letalidade por malria
na regio amaznica baixa (2/100.000 hab.), enquanto no restante do pas chega a ser
100 vezes maior. O bito nas reas extra-amaznicas ocorre, na maior parte das vezes,
em pessoas que foram infectadas em outros pases ou em estados da regio amaznica e
no receberam diagnstico e tratamento adequados e em tempo oportuno. Essa situao
decorre da dificuldade na suspeio de uma doena relativamente rara nessas reas e da
desinformao dos viajantes a respeito dos riscos de contrair a doena.
Mesmo na rea endmica, o risco de adoecimento no uniforme. Este risco medido pela incidncia parasitria anual (IPA), calculada pelo nmero de casos dividido pela
populao sob risco e expresso em casos por mil habitantes. A IPA serve para classificar
as reas de transmisso em alto (50), mdio (<50 e 10) e baixo risco (<10), de acordo
com o nmero de casos por mil habitantes.
A malria est fortemente relacionada pobreza. No Brasil, 86% dos casos ocorrem em reas rurais ou indgenas. Nos seis estados com maior transmisso, do total de
municpios prioritrios para o Brasil Sem Misria, devido ao baixo IDH, baixa renda per
capita e outros indicadores de pobreza, 48% so tambm prioritrios para malria, ou
seja, possuem IPA 10.
A malria uma doena com alto potencial epidmico, sofrendo variaes bruscas
de acordo com variaes climticas e socioambientais, e, principalmente, variaes na
qualidade e quantidade de intervenes de controle. A sazonalidade da malria diferente em cada estado da regio amaznica. De forma geral, h um pico sazonal de casos de
malria no perodo de transio entre as estaes mida e seca.
583
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria;
identificar grupos, reas e pocas de maior risco;
detectar precocemente epidemias;
investigar autoctonia de casos em reas onde a transmisso est interrompida;
recomendar as medidas necessrias para prevenir ou reduzir a ocorrncia da doena;
avaliar o impacto das medidas de controle.
Definio de caso
Suspeito
Regio amaznica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente em (ou tenha se deslocado para) rea
onde haja possibilidade de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior
data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante
investigao epidemiolgica.
Regio extra-amaznica
Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) rea onde haja possibilidade
de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas,
e que apresente febre, acompanhada ou no dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansao, mialgia; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante investigao
epidemiolgica.
Podem surgir casos com incio dos sintomas em perodo superior a 30 dias aps contato
com reas de transmisso de malria, assim como casos de malria decorrentes de transmisso no vetorial.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Toda pessoa cuja presena de parasito ou algum de seus componentes tenha sido identificada no sangue por exame laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Quando houver
forte evidncia epidemiolgica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48 horas, ou at a confirmao de outra doena.
Recada
Caso confirmado de malria por P. vivax que ocorre entre 3 e 9 semanas aps um
diagnstico por P. vivax.
584
Malria
Os casos identificados em at um ano aps a infeco primria, nas reas fora da regio
amaznica, devem ser considerados como recadas, quando a investigao epidemiolgica
indicar que eles no tiveram contato subsequente com rea de possvel transmisso de malria. A malria por P. ovale, vista raramente somente em casos importados, tambm pode
levar a recadas. A malria mista por P. vivax com qualquer outra espcie tambm pode
apresentar recada da malria vivax, uma vez que a recada diz respeito reativao de hipnozotos, e portanto no se aplica malria por P. falciparum ou por P. malariae.
Notificao
A notificao dever ser feita tanto na rede pblica como na rede privada.
Regio amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria regular e todo caso suspeito deve
ser notificado em at 7 dias s autoridades de sade pelo Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria), utilizando Ficha de Notificao de Caso de
Malria. necessrio notificar tambm todos os exames de controle de cura.
Regio extra-amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria imediata, portanto, todo caso
suspeito deve ser notificado s autoridades de sade em at 24 horas, pelo meio mais rpido
disponvel (telefone, fax, e-mail). A notificao tambm deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando a Ficha de Investigao de Malria. O encerramento do registro da notificao deve ser completado no sistema no prazo
mximo de 30 dias. Devem-se notificar tambm todos os exames de controle de cura que
forem positivos a partir do D3.
A identificao dos casos suspeitos pode ocorrer por deteco passiva, quando o paciente procurar a unidade de sade notificante para atendimento; ou deteco ativa, quando
o profissional de sade se desloca aos locais de residncia, trabalho ou lazer dos indivduos,
oferecendo atendimento.
Preenchimento das fichas de notificao
Todos os campos da ficha devem ser criteriosamente preenchidos e digitados. Devem
ser evitados duplicidades de registros e dados inconsistentes. Para garantir uma boa qualidade da informao, necessria a avaliao sistemtica e peridica dos dados coletados e
digitados. Tal avaliao deve ser realizada em todos os nveis do sistema.
585
Resultado positivo
para malria
Tratamento imediato e
assistncia ao paciente
Controle de cura
aps o tratamento
Encaminhar para
atendimento
Resultado negativo
Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa aps
24h ou 48h
Investigar
outras causas
Notificar vigilncia da
doena em questo
Resultado positivo
para malria
Resultado negativo
Tratamento imediato e
assistncia ao paciente
Investigar
outras causas
Realizar controle de
cura com gota espessa
Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa aps
24h ou 48h
Assistncia ao paciente
Aps o diagnstico, o tratamento especfico deve ser institudo imediatamente e a necessidade de hospitalizao deve ser considerada. Ao ser observada a necessidade de hospitalizao em outra unidade de referncia que no a mesma do atendimento inicial, a
dose de ataque de medicamento parenteral ou a primeira dose do tratamento oral deve ser
administrada antes do transporte do paciente.
Investigao
O principal objetivo da investigao do caso a identificao do local onde mais provavelmente ocorreu a transmisso, uma vez que esta informao ir nortear as atividades de
preveno e controle da doena (Figura 4). A investigao deve ser feita mediante entrevista
com o paciente, familiares, responsveis ou pessoas da comunidade.
586
Malria
Investigao do local
provvel de infeco
Tratamento imediato e
assistncia ao paciente
Identificao do local de
residncia (ou permanncia) atual
Residncia em rea
receptivaa
Residncia em rea
no receptiva
Deve-se levar em considerao que a transmisso se deu entre uma e duas semanas
antes do incio dos sintomas e que os horrios de maior possibilidade de transmisso so o
entardecer, o amanhecer e todo o perodo da noite. Desta forma, na maior parte dos casos,
o local de residncia pode ser considerado o local provvel de infeco (LPI), quando se
registra transmisso autctone.
Em situaes nas quais o indivduo no resida em rea de transmisso, ou habitualmente no permanea em sua residncia no perodo da noite, devem ser considerados os
deslocamentos para outras localidades, incluindo municpios ou pases onde exista transmisso de malria. importante identificar o LPI da forma mais precisa possvel.
As atividades de trabalho ou lazer que contriburam com a maior exposio do paciente ao vetor devem ser investigadas. Estas atividades, no caso do Sivep-Malria, sero
registradas no item principal atividade nos ltimos 15 dias da ficha de notificao.
Devido persistncia da transmisso em alguns focos de malria na regio extraamaznica (ainda que com baixa ocorrncia), estes devem ser considerados na investigao do
LPI, uma vez que surtos de malria podem ocorrer em reas sem registro de casos autctones.
Alguns conceitos devem ser considerados nas investigaes da malria: receptividade
(presena, densidade e longevidade do vetor que tornam possvel a transmisso autctone), e vulnerabilidade (relacionada chegada de portadores de malria, oriundos de reas
endmicas, que contribuem para iniciar ou reintroduzir a transmisso autctone em reas
anteriormente sem transmisso de malria).
As possibilidades de transmisso no vetorial, apesar de raras, tambm devem ser
consideradas na investigao em que um contato com rea de transmisso vetorial no
foi identificado.
587
Perodo de incubao
Perodo mnimo de
incubao do mosquito
Realizar 2o ciclo
de busca ativa
Realizar 3o ciclo
de busca ativaa
-12 -11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Perodo a ser
investigado o local
provvel de infeco
Semana 15
a
Realizar 1o ciclo
de busca ativa
Semana 16
Perodo mximo de
desenvolvimento do mosquito
Semana 17
Semana 18
Semana 19
Semana 20
Semana 21
Caso o incio do tratamento tenha ocorrido aps o surgimento de gametcitos, estender este perodo pelo mesmo nmero de dias (entre o surgimento de gametctitos
e incio do tratamento.
Perodo de incubao
Perodo mnimo de
incubao do mosquito
Realizar 2o ciclo
de busca ativa
Realizar 3o ciclo
de busca ativaa
Perodo a ser
investigado o local
provvel de infeco
Semana 14
a
Realizar 1o ciclo
de busca ativa
Semana 15
Semana 16
Perodo mximo de
desenvolvimento do
mosquito
Semana 17
Semana 18
Semana 19
Caso o incio do tratamento tenha ocorrido mais de 24hs aps o incio dos intomas, estender este perodo pelo mesmo nmero de
dias (entre o incio dos intomas e incio do tratamento.
588
Semana 20
Semana 21
Malria
Em casos importados, uma vez que o LPI se encontra em outro municpio e muitas
vezes em outro pas, no se realiza o primeiro ciclo de BA. Mantm-se o segundo e terceiro
ciclos caso o local de residncia seja rea receptiva.
possvel sintetizar a orientao para realizao dos ciclos de BA com o seguinte
exemplo: na semana 20, a busca deve ser direcionada pelos casos com incio dos sintomas
na prpria semana 20, assim como nas semanas 15 e 16; na semana 21, a busca deve ser
direcionada pelos casos das semanas 16, 17 e 21, e assim por diante. Desta forma, toda
semana deve ser iniciada com o planejamento dos locais para realizao da BA em cada
localidade.
Se durante a deteco ativa forem identificados novos indivduos com o parasito, novos ciclos de deteco ativa devem ser feitos a partir desses novos casos, at que no sejam
identificados mais indivduos parasitados.
Anlise dos dados
A anlise dos dados da notificao permite a avaliao da magnitude, segundo as caractersticas de pessoa, tempo e lugar. A equipe de vigilncia na esfera municipal, ou nos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), dever fazer anlise contnua dos dados
para caracterizar a transmisso e adoo das medidas adequadas e oportunas ao controle
da malria. Estas aes sero constantemente reavaliadas, para medio do impacto sobre a
transmisso da doena e redirecionamento, caso necessrio.
As principais informaes geradas pela anlise dos dados so:
distribuio da doena por sexo, faixa etria, local provvel da infeco e perodo
da ocorrncia;
anlise da situao da doena, segundo os indicadores de risco de transmisso e de
gravidade (IPA, percentual de P. falciparum, coeficiente de internao, mortalidade
e letalidade);
descrio de fatores determinantes e condicionantes envolvidos na transmisso;
indicadores entomolgicos;
infraestrutura de servios disponveis.
A divulgao permanente das informaes geradas e das aes desencadeadas por estas anlises pode ser feita por meio de oficinas de trabalho, reunies de avaliao, boletins
epidemiolgicos, seminrios, congressos e publicaes cientficas.
O diagrama de controle uma ferramenta estatstica que possibilita detectar precocemente mudanas na incidncia esperada de uma doena em um determinado local
e perodo. Para o uso dessa tcnica, calcula-se o nvel endmico de malria para determinado municpio, utilizando-se como referncia uma srie histrica da incidncia dos
casos do municpio. So definidos um limite superior e um limite inferior para cada perodo. O nmero de casos atual plotado no diagrama de controle permite a interpretao
da situao atual de transmisso.
Registro de casos acima do limite superior indica possvel ocorrncia de epidemia ou surto de malria no municpio e deve gerar investigao imediata para ao
de conteno de forma oportuna.
589
590
Malria
per a cadeia de transmisso. Este servio deve estar disponvel em toda a rede de ateno
primria dos municpios endmicos, alm das aes de busca ativa, acompanhamento do
tratamento e educao em sade.
Dentro da gesto municipal, os postos para diagnstico e tratamento da malria devem ser considerados como uma rede voltada para expandir a capilaridade da ateno primria para reas distantes e de difcil acesso, onde necessrio manter o alcance oportuno
ao diagnstico e tratamento de malria, a fim de interromper a cadeia de transmisso. Desta
forma, no devem ser necessrios em reas onde j existe cobertura da ateno primria,
responsvel por todas estas aes.
Vigilncia entomolgica
A vigilncia entomolgica para malria um dos componentes dentro do programa de
controle de malria que apoia diretamente o componente de controle vetorial. Para tanto,
devem-se buscar informaes regulares referentes biologia e comportamento do vetor
capazes de direcionar as estratgias de controle vetorial disponveis, com vista a aumentar
sua efetividade.
Os parmetros entomolgicos so informaes complementares aos dados epidemiolgicos e geogrficos para a escolha das intervenes, anlise da dinmica da transmisso
e avaliao do impacto das medidas. Dados recentes de um municpio, obtidos por outros
organismos ou instituies, podem ser usados, poupando o esforo de campo e otimizando
o trabalho por parte das gerncias municipais.
As populaes de vetores so fortemente influenciadas pela interao com o ambiente e com humanos. Dessa forma, importante a observao e registro de caractersticas
ambientais das reas prioritrias para malria, mudanas climticas, alteraes de corpos
hdricos, reas desmatadas, movimentos populacionais, entre outros.
Outro objetivo do monitoramento entomolgico subsidiar e orientar a tomada de
decises na esfera federal quanto seleo de produtos para controle de vetores, mudanas
nas polticas de manejo de inseticidas e nas diretrizes nacionais de controle vetorial.
Todas as atividades deste monitoramento devem ser registradas nas Fichas do Sistema
de Informaes Vetores-Malria e digitadas no sistema.
Na regio amaznica
A vigilncia entomolgica em reas endmicas e prioritrias para malria requer a
medio e monitoramento de alguns parmetros entomolgicos.
A definio dos pontos de monitoramento deve priorizar reas com maior nmero
de casos autctones e, tambm, reas com uso intensivo de inseticidas. A frequncia de
monitoramento de cada ponto deve, idealmente, possibilitar o registro e observao das
variaes sazonais, acompanhando as mudanas na dinmica do ciclo das guas no perodo
de um ano. O planejamento deste monitoramento deve levar em considerao a capacidade
operacional dos programas de malria municipais e estaduais, a fim de garantir a cobertura
e frequncia necessrias nos pontos prioritrios.
591
A medio dos indicadores entomolgicos deve ser feita duas a trs vezes ao
ano. A escolha do momento para esta atividade deve ser fundamentada em aspectos
epidemiolgicos e operacionais que sejam de maior interesse. Aps completar um ciclo
de observaes entomolgicas, recomenda-se selecionar outra localidade representativa de
outro estrato ou outra localidade prioritria, visando obter uma amostragem mais ampla
dentro do municpio.
Indicadores entomolgicos
Densidade larvria
Fornece informaes sobre a presena das formas imaturas de anofelinos em um criadouro. Deve ser feita para determinar a necessidade de intervenes de manejo ambiental
ou controle larvrio, caso sejam identificadas larvas das principais espcies vetoras em criadouros prximos a reas frequentadas pela populao.
Densidade anoflica
Refere-se a uma estimativa da populao de fmeas adultas de anofelinos em determinada localidade. Deve ser usada, principalmente, para monitorar a populao de anofelinos
adultos ao longo do ano. Espera-se que ocorra uma reduo na densidade em reas com
aes contnuas de controle vetorial.
Horrio de pico
O horrio de pico de atividade hematofgica estima o horrio de maior risco de transmisso, ao determinar quando h o maior nmero de mosquitos em atividade. Este comportamento vetorial varia entre espcies, entre reas diferentes onde a mesma espcie
encontrada, e de acordo com fatores ambientais, tais como vento, chuva e temperatura. Este
indicador, em conjunto com o grau de endofagia, auxilia a identificar a interveno adequada de preveno e controle de malria. determinado por meio do clculo do ndice de
picada/homem/hora (IPHH) durante todo o perodo de observao (nmero de mosquitos
capturados por capturador para cada hora).
Endofilia
Refere-se ocorrncia de comportamento de pouso preferencialmente no interior dos domiclios, principalmente aps a hematofagia pelas fmeas. Essa caracterstica observada quando se realiza coleta de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha
da borrifao residual intradomiciliar como interveno de controle vetorial adequada.
Endofagia
Refere-se atividade vetorial dentro dos domiclios; obtido pela comparao que
se faz em um mesmo perodo entre a quantidade de mosquitos em atividade dentro e fora
do domiclio.
592
Malria
Paridade
Por meio da relao entre fmeas jovens (no paridas) e fmeas mais velhas (paridas),
identifica-se o percentual de mosquitos que tm potencial para estar infectados. Quanto
mais fmeas paridas, maior a longevidade desta populao e, portanto, maior a possibilidade de contriburem para a manuteno da transmisso. Atividades de controle vetorial
bem executadas tendem a reduzir a proporo de fmeas paridas na populao de vetores.
Residualidade do inseticida
Usada para verificar se a concentrao de inseticida nas paredes ou nos mosquiteiros
suficiente para matar ao menos 80% dos mosquitos adultos expostos. Desta forma, indica,
de acordo com o perodo em que realizada, se a atividade de borrifao residual intradomiciliar foi bem executada e o momento em que precisa ser repetida; ou se o mosquiteiro
precisa ser substitudo.
Na regio extra-amaznica
O objetivo da avaliao entomolgica na regio extra-amaznica est relacionado ao
conhecimento do status de receptividade dessa rea, por meio da identificao das espcies
comprovadamente competentes como vetoras de Plasmodium predominantes e sua densidade. O objetivo principal colaborar no esclarecimento da autoctonia dos casos onde o
local provvel de infeco no est definido.
Em reas onde so realizadas atividades de controle vetorial, o monitoramento entomolgico deve ser feito da mesma forma do recomendado para a regio amaznica e de
acordo com a capacidade operacional.
0 casos
adquiridos no local
Certificao
da OMS
3 anos
Controle
Pr-eliminao
1a reorientao do
Programa
Eliminao
Preveno da
reintroduo
2a reorientao do
Programa
593
Em reas com transmisso alta e estabilizada, onde j foi alcanada uma forte reduo
(o percentual de at 5% de positividade de lminas pode servir de indicador para esse cenrio), deve ser introduzido um perodo de consolidao. Neste perodo, estabelecem-se: (i)
medidas de controle sustentveis, garantindo a manuteno da reduo alcanada, mesmo
frente doena limitada; (ii) servios de sade adaptados situao epidemiolgica e clnica, com baixa carga de doena e nveis reduzidos de imunidade; (iii) sistemas de vigilncia
fortalecidos para permitir uma resposta rpida a novos casos. Essa fase precede a deciso de
reorientar programas no sentido da eliminao.
reas com transmisso baixa e estabilizada (<1 caso por mil habitantes por ano) devem
seguir fase de eliminao, com a eliminao de P. falciparum, que normalmente ocorre
antes de P. vivax, onde essas espcies coexistam. Entretanto, antes dessa deciso, necessrio levar em conta a factibilidade total da eliminao, considerando: a situao entomolgica, capacidade programtica, comprometimento poltico e de recursos, alm de potenciais
ameaas ao sucesso da estratgia, inclusive a situao da malria nas reas e pases vizinhos.
A eliminao da malria requer iniciativas regionais e forte comprometimento poltico.
reas com ausncia de casos autctones por trs anos consecutivos so elegveis para
serem consideradas zonas livres de malria.
Falhas na sustentabilidade do controle de malria, com descontinuidade das aes
de preveno e controle, podem resultar no reaparecimento da sua transmisso e devem
ser evitadas. Para tanto, interesse pblico e governamental nas aes intensificadas de
controle e eliminao devem ser sustentveis, mesmo que a carga de malria tenha sido
fortemente reduzida.
Em nvel global, dos 104 pases endmicos em 2012, 79 esto classificados como
em fase de controle, dez esto em fase de pr-eliminao e dez em fase de eliminao.
Outros cinco sem transmisso atual esto classificados como em fase de preveno da
reintroduo.
Dos 5.565 municpios do Brasil, 156 foram classificados como em fase de controle, 38
em pr-eliminao, 447 em fase de eliminao e 4.924 em fase de preveno da reintroduo, quanto transmisso do P. vivax (Figura 7). Em relao transmisso do P. falciparum,
existem 73 municpios em fase de controle, 12 em pr-eliminao, 330 em eliminao e
5.150 em fase de preveno da reintroduo (Figura 8).
Diagnstico e tratamento
O tratamento oportuno da malria, alm de curar o indivduo e diminuir sua incapacidade
e risco de complicaes, busca reduzir rapidamente a produo de gametcitos para interromper a cadeia de transmisso. Estratgias que buscam promover a deteco pelo diagnstico e
melhorar o acesso aos servios, aliadas existncia de medicamentos altamente eficazes, so
capazes de reduzir a transmisso da doena, prevenindo a ocorrncia de novos casos.
Quanto mais rapidamente a pessoa for tratada, menos vai disseminar a doena. Isto
ainda mais evidente na malria por P. falciparum, em que a produo dos gametcitos s
se d depois do incio dos sintomas. Contudo, o fator determinante, qualquer que seja a
espcie do parasito, o tratamento correto iniciado oportunamente.
594
Malria
595
Para que a estratgia funcione, os municpios endmicos devem ter uma rede de postos de diagnstico e tratamento que garanta acesso oportuno ao diagnstico e tratamento
com boa qualidade.
Preveno em viajantes
As orientaes aos viajantes devem estar adequadas ao risco de adoecimento durante uma viagem, dependendo das caractersticas do indivduo, da viagem e do local
de destino. Recomenda-se que os viajantes recebam, antes da viagem, uma avaliao e
orientao criteriosa realizada por profissionais especializados em sade do viajante.
Uma lista dos centros de referncia de atendimento ao viajante divulgada pelo Ministrio da Sade.
Ao ser identificado potencial risco de adquirir malria, devem ser orientadas as medidas de preveno contra picada de mosquitos j descritas no item acima. Outra informao
importante a orientao para busca ao diagnstico e tratamento imediatamente aps o
incio dos sintomas, uma vez que o atraso no tratamento est associado a um maior risco de
gravidade e bito, principalmente em viajantes que, em geral, no so imunes.
A quimioprofilaxia (QPX), uso de antimalricos em pequenas doses durante o perodo
de exposio, deve ser reservada para situaes especficas, nas quais o risco de adoecer de
malria grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves, relacionados ao uso das drogas quimioprofilticas.
596
Malria
Controle vetorial
As atividades de controle vetorial de malria so complementares ao diagnstico e tratamento. O controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, na esfera municipal,
e tem como objetivo principal reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de
epidemias, com a consequente diminuio da morbimortalidade.
O risco de transmisso pode ser estimado pela taxa de inoculao entomolgica (EIR),
que calculada pelo nmero de picadas infectantes num determinado perodo. Para isso,
necessrio ter dados de infectividade de mosquitos e o ndice de picada/homem/hora. A
reduo do EIR um bom indicador da efetividade das aes de controle vetorial, em conjunto com o tratamento adequado e oportuno.
Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades
de controle vetorial que se pretende realizar e, com base nela, definir em quantas localidades prioritrias possvel fazer controle vetorial e, no caso do controle qumico ou biolgico, seguir todos os critrios de periodicidade, qualidade e cobertura.
A seleo de intervenes dever se basear em determinantes definidos e depender
da possibilidade de se cumprir os requisitos e as indicaes necessrias para que a ao de
controle seja eficaz. A possibilidade de se usar duas ou mais aes de controle de modo
simultneo deve ser considerada sempre que indicado e operacionalmente possvel.
Todas as informaes a respeito das atividades de controle vetorial devem ser registradas na ficha do Sistema de Informao e Controle de Vetores (Vetores-Malria) e digitadas
no sistema.
Manejo integrado de vetores
a otimizao dos recursos para o controle vetorial por meio da tomada de deciso racional.
Deve ser custo-efetivo e com o emprego de aes sustentveis compatveis com o sistema de sade local. Inclui:
estabelecimento de panorama regulatrio e legislatrio para a sade pblica, de forma a assegurar a implementao efetiva e sustentvel das intervenes para preveno de doenas transmitidas por vetores;
597
598
Malria
adequado. A cobertura deve ser monitorada rotineiramente por meio de visitas peridicas
(pelo menos a cada 4 meses).
Nebulizao espacial
As aes de nebulizao no devem ser utilizadas na rotina de controle vetorial, pois,
devido sua efemeridade e enorme quantidade de variveis ambientais e entomolgicas
envolvidas, so normalmente muito pouco efetivas. Sendo assim, a nebulizao deve ser utilizada somente em situaes de surtos e epidemias, com o objetivo de diminuir a populao de
mosquitos potencialmente infectados, no devendo ser usada em reas esparsas. As nebulizaes, quando indicadas, devem ser realizadas por 3 dias consecutivos no horrio de pico de
atividade hematofgica, seguidas de um intervalo de 5 dias sem aplicao. Cada ciclo (3 dias
consecutivos mais descanso de 5 dias) pode ser feito em no mximo trs vezes, podendo ser
interrompido se a densidade de fmeas paridas de Anopheles cair consideravelmente.
Controle larvrio
Deve-se priorizar, para o controle larvrio de Anopheles, o ordenamento do meio, ou
manejo ambiental, por drenagem, aterro e modificao do fluxo da gua, pois so aes definitivas e tm, normalmente, maior impacto na transmisso de malria. Alternativamente,
podem-se tratar criadouros artificiais e de pequeno porte por meio de biolarvicidas, fazendo, concomitantemente, controle da vegetao (macrfitas) aqutica e limpeza das margens
destas colees de gua. importante notar, entretanto, que os parmetros fsico-qumicos
da gua podem influenciar na eficcia do produto. O controle de criadouro com biolarvicida s efetivo se toda a rea de criao do vetor (ou a maior parte dela) na localidade de
interveno for tratada e se for mantida a frequncia de tratamento conforme a durao da
interveno. H de se levar em considerao que o controle dos insetos adultos tem maior
impacto sobre a capacidade vetorial do que as atividades de controle larvrio, pois, para
terem efeito na transmisso, as medidas de controle larvrio devem impactar de forma importante a densidade de formas imaturas. Na regio amaznica, na maioria das situaes,
muito difcil atingir os nveis de cobertura necessrios para impactar a transmisso de
malria com medidas de controle base de biolarvicidas.
Na regio extra-amaznica
Deve-se fazer controle qumico de vetores, caso haja presena de vetor potencial e
ocorrncia de mais de dois casos autctones. Nesta situao de surto, a utilizao da nebulizao espacial deve ser avaliada e, quando indicada, dever seguir as mesmas recomendaes acima. A borrifao residual intradomiciliar no medida essencial na conteno de
surtos, mas pode ser utilizada no caso de ocorrncias sazonais.
599
Bibliografia
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VERONESI, R.; FOCACCIA. R. Tratado de Infectologia. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2002.
600
Malria
601
CAPTULO
Esquistossomose Mansoni
Geo-helmintases
Tracoma
Esquistossomose Mansoni
ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
CID 10: B65.1
Caractersticas Gerais
Descrio
Doena parasitria, de evoluo crnica, cuja magnitude da prevalncia, severidade
das formas clnicas e evoluo a caracterizam como um importante problema de sade
pblica do pas.
Sinonmia
Xistose, barriga dgua e doena dos caramujos.
Agente etiolgico
Schistosoma mansoni, um helminto pertencente classe dos Trematoda, famlia Schistossomatidae e gnero Schistosoma.
So vermes digenticos, delgados, de colorao branca e sexos separados (caracterstica dessa famlia); a fmea adulta, mais alongada, encontra-se alojada em uma fenda do
corpo do macho, denominada canal ginecforo.
Hospedeiros
Definitivo
O homem o principal hospedeiro definitivo e nele o parasita apresenta a forma adulta, reproduz-se sexuadamente e possibilita a eliminao dos ovos do S. mansoni no ambiente, pelas fezes, ocasionando a contaminao das colees hdricas.
Os primatas, marsupiais (gamb), ruminantes, roedores e lagomorfos (lebres e coelhos) so considerados hospedeiros permissivos ou reservatrios; porm, no est clara a
participao desses animais na transmisso e epidemiologia da doena, apesar da capacidade de todos em eliminar ovos nas fezes.
Intermedirio
O ciclo biolgico do S. mansoni depende da presena do hospedeiro intermedirio no
ambiente. Os caramujos gastrpodes aquticos, pertencentes famlia Planorbidae e gnero
Biomphalaria, so os organismos que possibilitam a reproduo assexuada do helminto. Os
planorbdeos so caramujos pulmonados e hermafroditas, que habitam colees de gua
doce, com pouca correnteza ou parada, como riachos e crregos.
No Brasil, as espcies Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria
tenagophila esto envolvidas na disseminao da esquistossomose. H registros da distribuio geogrfica das principais espcies em 24 estados, localizados, principalmente, nas
regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste.
605
Modo de transmisso
O homem adquire a esquistossomose por meio da penetrao ativa da cercria na pele.
Aps a infeco, as cercrias se desenvolvem para uma forma parasitria primria denominada esquistossmulo, que inicia o processo de migrao, via circulao sangunea e
linftica, at atingir o corao e em seguida os pulmes.
Os esquistossmulos chegam aos vasos sanguneos e alcanam o fgado, onde evoluem
para as formas adultas.
Nos vasos portais mesentricos, ocorre a sobreposio da fmea no canal ginecforo
do macho e, consequentemente, a cpula, seguida de oviposio.
No ambiente aqutico, acontece a ecloso dos ovos e liberao do miracdio, que a
forma ativa infectante do hospedeiro intermedirio. Essa forma apresenta grande capacidade de locomoo e afinidade quimiottica com os moluscos; a sua garantia de sobrevivncia
est diretamente relacionada ao encontro com o hospedeiro intermedirio. Algumas horas
aps a penetrao dos miracdios no caramujo, inicia-se um complexo processo de alteraes morfolgicas que daro origem s cercrias.
O contato com guas contaminadas por cercrias utilizadas para atividades profissionais ou de lazer, como banhos, pescas, lavagem de roupa e loua ou plantio de culturas
irrigadas, com presena de caramujos infectados pelo S. mansoni, constituem os locais adequados para se adquirir a esquistossomose.
Perodo de incubao
Em mdia, de 1 a 2 meses aps a infeco, que corresponde fase de penetrao das
cercrias, seu desenvolvimento, at a instalao dos vermes adultos no interior do hospedeiro definitivo.
Perodo de transmissibilidade
O homem infectado pode eliminar ovos viveis de S. mansoni a partir de 5 semanas
aps a infeco e por um perodo de 6 a 10 anos, podendo chegar at mais de 20 anos. Os
hospedeiros intermedirios comeam a eliminar cercrias aps 4 a 7 semanas da infeco
pelos miracdios. Os caramujos infectados eliminam cercrias por toda a vida, que aproximadamente de 1 ano.
Suscetibilidade e imunidade
Qualquer pessoa suscetvel, embora existam variaes individuais.
H evidncias de que certo grau de resistncia esquistossomose se faz presente na
maioria dos indivduos expostos em reas hiperendmicas, mas esse mecanismo no est
perfeitamente esclarecido. Essa resistncia, em grau varivel, faz com que grande parte das
pessoas continuamente expostas no desenvolva infeces com grandes cargas parasitrias.
Por isso, o nmero de pessoas com manifestaes clnicas severas reduzido, em relao ao
total de portadores.
606
Esquistossomose Mansoni
Manifestaes clnicas
Classificao clnica
As manifestaes clnicas correspondem ao estgio de desenvolvimento do parasito no
hospedeiro. A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomtica, dependendo
da intensidade da infeco. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em fase
inicial e fase tardia.
Fase inicial
Penetrao das cercarias atravs da pele. Predominam as manifestaes alrgicas,
sendo mais intensas nos indivduos hipersensveis e nas reinfeces. Alm das alteraes
dermatolgicas, ocorrem tambm manifestaes gerais devido ao comprometimento em
outros tecidos e rgos.
Formas agudas
- Assintomtica a maioria dos portadores no apresenta sintomas da doena e
pode ainda ser confundida com outras doenas da infncia, quando ocorre, em
geral, o primeiro contato com os hospedeiros intermedirios da esquistossomose.
s vezes, diagnosticada nas alteraes encontradas nos exames laboratoriais de
rotina (eosinofilia e ovos viveis de S. mansoni nas fezes).
- Sintomtica aps a infeco, ocorrem manifestaes pruriginosas na pele, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, que podem durar at 5 dias
aps a infeco, conhecidas como dermatite cercariana. A febre de Katayama
pode ocorrer aps 3 a 7 semanas de exposio. caracterizada por alteraes
gerais que compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequncia, o paciente pode referir diarreia, nuseas, vmitos
e tosse seca. Ao exame fsico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. O
achado laboratorial de eosinofilia elevada bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiolgicos.
Fase tardia
Formas crnicas iniciam-se a partir dos 6 meses aps a infeco e podem durar
vrios anos. Podem surgir os sinais de progresso da doena para diversos rgos,
chegando a atingir graus extremos de severidade, como hipertenso pulmonar e
portal, ascite, ruptura de varizes do esfago. As manifestaes clnicas variam de
acordo com a localizao e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta
do indivduo ou do tratamento institudo. Apresenta-se nas seguintes formas:
- Hepatointestinal caracteriza-se pela presena de diarreias e epigastralgia. Ao
exame fsico, o paciente apresenta fgado palpvel, com nodulaes que, nas fases
mais avanadas dessa forma clnica, correspondem a reas de fibrose decorrentes
de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers.
607
608
Esquistossomose Mansoni
Diagnstico
Como a esquistossomose, em suas diversas formas clnicas, se assemelha a muitas outras doenas, o diagnstico de certeza s feito por meio de exames laboratoriais. A histria
do doente mais o fato de ser originrio de (ou haver vivido em) regio reconhecidamente
endmica orietam o diagnstico.
Diagnstico laboratorial
Os mtodos laboratoriais utilizados no diagnstico da esquistossomose podem ser
classificados em:
Diretos detectam o parasito, suas partes, ovos, substncias antignicas ou fragmentos celulares. Os exames parasitolgicos de fezes, bipsia retal, pesquisa de antgenos
circulantes e reao de polimerase em cadeia (PCR) so os mais recomendados.
Indiretos dependem de marcadores bioqumicos e imunolgicos associados infeco, entre os quais se destacam os exames ultrassonogrficos e os testes imunolgicos de reao intradrmica ou sorolgica.
O diagnstico laboratorial bsico consiste na realizao de exames coproscpicos, preferencialmente com uso de tcnicas quantitativas de sedimentao. Entre elas, a mais utilizada
a tcnica de Kato-Katz, a qual possibilita a visualizao e contagem dos ovos por grama de
fezes, fornecendo um indicador quantitativo que permite avaliar a intensidade da infeco e
a eficcia do tratamento. o mtodo escolhido para inquritos coproscpicos de rotina nas
reas endmicas e em investigaes epidemiolgicas.
O PCR e os testes sorolgicos possuem sensibilidade ou especificidade suficiente e
seriam teis, principalmente, em reas de baixa prevalncia da doena, ou em pacientes
com baixa parasitemia e imunodeprimidos (portadores do HIV), porm no apresentam
praticidade na rotina diria.
Outros exames complementares
A ultrassonografia de grande auxlio no diagnstico da fibrose de Symmers e nos
casos de hepatoesplenomegalia. A bipsia retal ou heptica, apesar de no indicada para
utilizao na rotina, pode ser til em casos suspeitos e na presena de exame parasitolgico
de fezes negativo.
Diagnstico diferencial
A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas, em funo das diferentes manifestaes que ocorrem durante sua evoluo.
Dermatite cercariana pode ser confundida com doenas exantemticas, como
dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Strongyloides stercoralis, Ancilostoma brasiliensis), por produtos qumicos lanados
nas colees hdricas ou, ainda, por cercrias de parasitas de aves.
Esquistossomose aguda o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas infecciosas agudas, tais como febre tifoide, malria, hepatites virais anictricas A
609
Tratamento
Baseia-se na utilizao de medicamentos especficos para a cura da infeco (Quadro 1):
Praziquantel medicamento preconizado para todas as formas clnicas, respeitados
os casos de contraindicao; distribudo gratuitamente pelo Ministerio da Sade
aos estados e municpios.
Oxaminiquina.
Quadro 1 Esquema teraputico dos medicamentos antiesquistossomticos
Medicamento
Forma de
apresentao
Praziquantel
Comprimidos de
600mg
Predominncia de diarreia e
dor abdominal
No h evidncias de provocar
leses txicas graves no fgado ou em outros rgos
Oxaminiquina
Cpsulas
de 250mg
Soluo de
50mg/mL
(uso peditrico)
Dosagem
Efeitos colaterais/
Orientaes
reaes adversas
610
Esquistossomose Mansoni
Caractersticas epidemiolgicas
A esquistossomose mansoni uma doena de ocorrncia tropical, registrada em 54
pases, principalmente na frica, Leste do Mediterrneo e Amrica. Na Amrica do Sul,
destacam-se a regio do Caribe, Venezuela e Brasil. Na frica e Leste do Mediterrneo,
atinge as regies do Delta do Nilo e pases como Egito e Sudo.
No Brasil, uma endemia que atinge 19 Unidades Federadas. Cerca de 99% dos casos
esto concentrados nas regies Nordeste e Sudeste. Est presente, de forma endmica, do
Maranho at Minas Gerais, com focos no Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran,
Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul.
Possui baixa letalidade e as principais causas de bito esto relacionadas s formas
clnicas graves. Entre 2002 e 2011, registraram-se, em mdia, cerca de 500 bitos anuais
pela doena no pas.
Figura 1 Algoritmo do Sistema de Vigilncia de Esquistossomose
Sistema de Vigilncia da Esquistossomose
rea endmica
Educao
em Sade
Inquritos
censitrios
rea no endmica
Mapeamento
de coletas
hidricas
Diagnstico
positivo para
Schistosoma
mansoni
Diagnstico
de casos
graves
Percentual de
positividade
<15%
Percentual de
positividade
15 a 25%
Percentual de
positividade
>25%
Tratamento
oportuno
Tratar somente
os casos
positivos
Tratar os
positivos e
conviventes
Tratar
coletivamente a
localidade
Controle de
cura
Notificao no
Sinan
Investigao
Local provvel
de infeco
Verificao de
autoctonia
611
Vigilncia epidemiolgica
A Figura 1 apresenta, de forma esquemtica, o sistema de vigilncia da esquistossomose.
Objetivos
No intuito de evitar a instalao de focos urbanos, importante manter a vigilncia
ativa nas periferias das cidades, em virtude do grande fluxo migratrio de pessoas
procedentes de municpios endmicos, com os objetivos de reduzir:
- a ocorrncia de formas graves e bitos;
- a prevalncia da infeco;
- o risco de expanso geogrfica da doena;
Adotar medidas de controle em tempo oportuno.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo residente em (e/ou procedente de) rea endmica com quadro clnico sugestivo das formas aguda, crnica ou assintomtica, com histria de contato com as colees
de guas onde existam caramujos eliminando cercrias. Todo caso suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes.
Confirmado
Critrio clnico laboratorial todo indivduo que apresente ovos de S. mansoni
em amostra de fezes, tecidos ou outros materiais orgnicos e/ou formas graves da
esquistossomose aguda, hepatoesplnica, abscesso heptico, enterobacteriose associada, neurolgica (mielorradiculopatia esquistossomtica), nefroptica, vasculopulmonar, ginecolgica, pseudotumoral intestinal e outras formas ectpicas.
Descartado
Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial.
Notificao
Doena de notificao compulsria nas reas no endmicas. Entretanto, todas as formas graves na rea endmica tambm devem ser notificadas, bem como todos os casos
diagnosticados na rea endmica com focos isolados (Cear, Par, Piau, Rio de Janeiro, So
Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul).
Os casos confirmados devem ser notificados s autoridades competentes por contato
telefnico, fax, email ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada
no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento
da Ficha de Investigao de Esquistossomose.
Nas reas endmicas, o registro dos dados operacionais e epidemiolgicos de rotina
deve ser realizado por meio do Sistema de Informaes do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (SISPCE).
612
Esquistossomose Mansoni
Investigao
Investigar todos os casos notificados nas reas indenes, vulnerveis e nas reas focais
em vias de eliminao.
Uma vez concluda a investigao, o caso dever ser classificado como:
Autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde foi investigado.
Importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente daquele em que
foi investigado.
Indeterminado, se o local da transmisso inconclusivo ou desconhecido.
Descartado, se o caso notificado no tiver confirmao laboratorial.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Esquistossomose,
relativos aos dados do paciente, de residncia e complementares.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar, na ficha de investigao, os resultados laboratoriais.
Para identificao da rea de transmisso
- Verificar o local de procedncia da pessoa, realizar exame coproscpico dos conviventes e pesquisa malacolgica para identificao dos caramujos nas colees
hdricas existentes e verificao da infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Observar as condies locais que favorecem a instalao de focos de transmisso
da doena: a distribuio geogrfica dos caramujos hospedeiros intermedirios
(B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila) e os movimentos migratrios de carter transitrio ou permanente de pessoas oriundas das reas endmicas.
- Tanto em reas rurais quanto urbanas, a investigao deve ser conduzida
para identificar os locais de transmisso, com vista eliminao dos fatores
de risco.
Conduta frente a um surto
- A ocorrncia de surtos de esquistossomose rara e, geralmente, s acontece
quando grupos de pessoas (escolares, militares, turistas e praticantes de esportes
radicais), residentes em rea indene, viajam para rea endmica e entram em contato com colees hdricas contaminadas com cercarias, desenvolvendo a forma
aguda da doena. Nesses casos, todo o grupo deve ser submetido a exames de
fezes e investigado. Os casos positivos devero ser tratados e acompanhados para
verificao de cura.
613
Encerramento de casos
Confirmado por critrio laboratorial qualquer caso suspeito que apresente ovos
de S. mansoni nas fezes ou com achado de ovos em tecidos ou materiais orgnicos.
bito se no houver confirmao pelo exame parasitolgico de fezes, considerar
como caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame
histopatolgico.
Caso descartado caso notificado cujo resultado laboratorial no foi confirmado
ou teve como diagnstico outra doena.
Educao em sade
As atividades de educao em sade e de mobilizao comunitria devem preceder e
acompanhar todas as atividades de busca de casos, com o objetivo de promover atitudes e
prticas que modifiquem as condies favorecedoras e mantenedoras da transmisso.
A orientao da populao quanto s maneiras pelas quais se previne a esquistossomose um fator indispensvel para o sucesso da interveno. Deve ser realizada pelos agentes
de sade, por profissionais das unidades bsicas e de forma integrada com o setor da Educao, com o objetivo de alcanar os escolares residentes nas reas endmicas.
614
Esquistossomose Mansoni
Saneamento ambiental
No controle da esquistossomose e com vista sua eliminao, o saneamento ambiental cria
condies que reduzem a proliferao e a contaminao dos hospedeiros intermedirios, com
consequente diminuio do contato do homem com os agentes transmissores (caramujos
infectados). As principais medidas de saneamento ambiental que podem contribuir para o
alcance desse objetivo so:
aterro, drenagem ou retificao de colees hdricas; revestimento e canalizao de
cursos dgua;
limpeza e remoo da vegetao marginal e flutuante; abastecimento de gua para
consumo humano;
esgotamento sanitrio;
controle do represamento de guas;
correo de sistemas de irrigao;
melhoria da infraestrutura sanitria; e
instalaes hdricas e sanitrias domiciliares.
A seleo dessas medidas deve levar em conta os condicionantes locais e regionais
quanto ao uso das colees hdricas e os costumes da populao. A medida selecionada
deve ser aquela que provoque o menor impacto no meio ambiente, observando-se a legislao ambiental em vigor.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Vigilncia e Controle de Moluscos de Importncia Epidemiolgica: diretrizes tcnicas: Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE), Ministrio
da Sade. 2. ed., Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica e controle da mielorradiculopatia esquistossomtica. Braslia, 2006.
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uma viso multidisciplinar. Rio de Janeiros: Fiocruz, 2008. cap. 11, p. 393-418.
CHITSULO, L. et al. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop., Basel, Suia,
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KATZ, N.; ALMEIDA, K. Esquistossomose, xistosa, barriga d'gua. Cienc. Cult., So Paulo, v.
55, p. 38-43, 2003.
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technique in schistosomiasis mansoni. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, So Paulo, v. 14, p.
397-400, 1972.
REY, L. Parasitologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 908 p.
.
616
Geo-helmintases
GEO-HELMINTASES
Ascaridase CID 10: B77
Trichurase CID 10: B79
Ancilostomase CID 10: B76
Caractersticas gerais
Descrio
So infeces causadas por parasitos que se desenvolvem no trato intestinal humano e
que completam seu ciclo evolutivo no solo, o que acarreta sua contaminao, bem como da
gua e dos alimentos, com ovos ou larvas desses agentes.
Os geo-helmintos que causam maior carga de morbidade e para os quais existem
tcnicas de diagnstico e medidas de controle comprovadamente viveis so o Ascaris
lumbricoides, o Trichuris trichiura e os ancilostomdeos Ancylostoma duodenale e
Necator americanus.
Sinonmia
Ascaris lumbricoides lombriga ou bicha;
Trichuris trichiura verme chicote;
Ancylostoma duodenale e Necator americanus amarelo ou opilao.
Agente etiolgico
Os geo-helmintos so vermes pertencentes classe dos nematdeos e se caracterizam
por apresentar corpo cilndrico, alongado e revestido por uma forte cutcula trocada a cada
mudana de fase, e que lhes confere grande resistncia tanto no ambiente externo quanto
no interior do hospedeiro.
Ascaris lumbricoides nematdeo da famlia Ascarididae e do gnero Ascaris.
o geo-helminto de maior tamanho corporal, podendo atingir 30cm, considerado o
mais importante sob o aspecto epidemiolgico.
Trichuris trichiura pertence famlia Trichuroididae e ao gnero Trichuris. um
verme de pequeno porte (3 a 5cm), com corpo afilado na extremidade anterior e
espesso na posterior, o que lhe confere aspecto de chicote. Localiza-se principalmente no intestino grosso do hospedeiro.
Ancylostoma duodenale e Necator americanus pertencem famlia Ancylostomidae e aos gneros Ancylostoma e Necator, respectivamente. So parasitos de aproximadamente 1cm de tamanho, que habitam a regio do duodeno. Possuem uma ampla
cavidade bucal, provida de lminas (N. americanus) e dentes (A. duodenale), que lhes
permitem aderir parede do intestino em busca de alimento (tecido e sangue). Isto
pode promover um acentuado quadro de anemia no hospedeiro parasitado, o que explica a ancilostomase ser conhecida popularmente como amarelo. No Brasil, mais
de 80% das infeces dos ancilostomdeos so por Necator americanus.
617
Hospedeiro
Hospedeiro definitivo
O homem.
Hospedeiro intermedirio
No h hospedeiros intermedirios envolvidos na transmisso das geo-helmintases.
Vetores
Embora sem extensa comprovao da importncia de vetores, alguns insetos como
formigas e principalmente moscas podem carrear mecanicamente os ovos dos geo-helmintos presentes nas fezes humanas e contaminar alimentos expostos.
Aves, anfbios e rpteis podem transportar os ovos nos seus intestinos e elimin-los no
ambiente por meio de seus dejetos. Chuvas e ventos tambm contribuem na disseminao
dos ovos, contaminando mananciais de gua e sistemas de produo de alimentos.
Modo de transmisso
O homem adquire a ascaridase e a tricurase mediante ingesto de ovos embrionados presentes em alimentos crus mal lavados ou pela ingesto de gua contaminada, no
tratada ou no filtrada. Hbitos inadequados de higiene como no lavar as mos aps
utilizar instalaes sanitrias, antes da alimentao ou da manipulao de alimentos
constituem importantes formas de contaminao.
J a ancilostomase ocorre mediante penetrao ativa das larvas infectantes do A.
duodenale ou N. americanus na pele ntegra do hospedeiro. A contaminao ocorre quando h contato direto com solo contaminado por fezes humanas (mais frequente) ou por
via oral.
Perodo de incubao
A durao do ciclo evolutivo dos geo-helmintos, que compreende o perodo desde a
contaminao at a eliminao de ovos no ambiente, por meio das fezes, varia de acordo
com a espcie infectante, mas em geral situa-se em torno de 60 a 80 dias.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre quando a pessoa infectada elimina ovos viveis no ambiente.
Esse perodo pode chegar a 5 anos aps a contaminao e prolongar-se caso o paciente sofra
sucessivas reinfeces e no receba tratamento adequado.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade humana universal. Entretanto, crianas em idade escolar apresentam um importante papel epidemiolgico na disseminao das geo-helmintases, pois
constituem um grupo altamente suscetvel e so responsveis pela eliminao de grande
quantidade de ovos no ambiente por meio das fezes. Essa condio tende a se agravar quan-
618
Geo-helmintases
Manifestaes clnicas
Na maioria das vezes, as pessoas com geo-helmintases so assintomticas. Entretanto,
altas cargas parasitrias e ocorrncia de poliparasitismo podem desencadear manifestaes
clnicas severas.
Na fase inicial, pode haver febre, suores, fraqueza, palidez, nuseas e tosse. Aps o
surgimento das formas adultas dos vermes no intestino, o paciente pode apresentar desconforto abdominal, clicas intermitentes, perda de apetite, diarreia, dores musculares e
anemia de diversos graus.
As principais manifestaes clnicas provocadas pela infeco por helmintos esto relacionadas m absoro de nutrientes, reduo da capacidade de ingesto de alimentos
e obstruo das vias areas. No entanto, a gravidade da doena est associada, principalmente, ao impacto crnico e insidioso sobre a sade e a qualidade de vida dos infectados.
A migrao de grandes quantidades de larvas para o fgado e para os pulmes pode
ocasionar desconforto na regio heptica, nsia de vmito, febre e tosse, podendo desencadear um quadro de pneumonia vermintica, caracterizada pelos sintomas acima referidos,
achados de consolidaes efmeras e grosseiras nos pulmes e aumento dos leuccitos eosinfilos no sangue perifrico. A desnutrio ou associao com outras enfermidades pode
agravar o quadro clnico.
Nos pacientes acometidos por ancilostomases, possvel verificar leses cutneas devido penetrao ativa das larvas e, no caso de reinfeces, pode haver o desenvolvimento
de processo de hipersensibilidade. Estas leses cutneas, na forma de pontos inflamados
e com muito prurido, so popularmente conhecidas como coceira da terra, muito semelhante coceira da gua ou dermatite cercariana pela penetrao de formas larvares de
diversos trematdeos, entre eles o Schistosoma mansoni.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado por meio de exames parasitolgicos de fezes, pelos mtodos de sedimentao espontnea disponveis na rotina, para a visualizao dos ovos dos helmintos.
Quando se objetiva a contagem de ovos por grama de fezes, que permite avaliar a intensidade da infeco, o mtodo de diagnstico recomendado a tcnica de Kato-Katz. Os
mtodos imunolgicos, em geral, no so satisfatrios e no dispensam a coproscopia. S
tm indicao quando o exame de fezes for inconclusivo.
619
Diagnstico diferencial
No caso da ascaridase, o diagnstico diferencial deve ser feito com estrongiloidase,
amebase, apendicite, pneumonias bacterianas e outras parasitoses. No entanto, os quadros clnicos no possibilitam distinguir as verminoses intestinais, pois as complicaes
obstrutivas, como, por exemplo, as causadas por A. lumbricoides, podem ser semelhantes
s produzidas por outras causas. No caso da ancilostomase deve ser feito com anemia por
outras etiologias e outras parasitoses.
Tratamento
Realizado com medicamentos de uso oral, de amplo espectro e de baixo custo. O medicamento de primeira escolha e disponibilizado gratuitamente e na rede de ateno sade o albendazol na apresentao de 400mg. Entretanto, existem outras opes disponveis:
mebendazol, levamizol, flubendazol, piperazina e palmoato de pirantel. Esses medicamentos, em geral, apresentam poucos efeitos colaterais e baixa toxicidade, mas no devem ser
utilizados durante a gestao.
Nos casos de obstruo intestinal decorrente da ascaridase, aps a tentativa de paralisao dos vermes com piperazina, uso de laxante salino e massageamento do abdome, pode
haver necessidade de interveno cirrgica.
Caractersticas epidemiolgicas
As geo-helmintases so as infeces mais frequentes em todo o mundo e ocorrem
principalmente nos pases em desenvolvimento, onde, associadas s precrias condies
de higiene, falta de acesso gua e ao saneamento bsico, se configuram como grave problema de sade pblica, afetando as populaes mais pobres e vulnerveis. A ocorrncia de
infeces graves mais comum em crianas com idades entre 5 e 15 anos.
Cerca de 1,2 bilho de pessoas esto infectadas pela ascaridase, e de 700 a 800
milhes, pela tricurase ou ancilostomases. H cerca de 45 milhes de crianas em
idade escolar que esto em risco de infeco helmntica em 30 pases das Amricas.
No Brasil, ocorrem em todas as Unidades Federadas, principalmente nas zonas rurais
e periferias de centros urbanos. Estima-se que a prevalncia varie entre 2 e 36% em
municpios de baixo ndice de Desenvolvimento Humano (IDH-M), sendo 70% desses
casos em escolares.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a prevalncia das geo-helmintases por meio do controle das fontes de
contaminao do meio ambiente, com administrao de medicamentos de amplo
espectro.
620
Geo-helmintases
Notificao
As geo-helmintases no so doenas de notificao compulsria nacional. Fazem parte do Plano Integrado de Aes Estratgicas de Doenas em Eliminao.
Educao em sade
Anlise de situao
epidemiolgica
(escolares)
Saneamento
ambiental
Percentual de positividade
<20%
(Baixo risco)
Percentual de positividade
20 a 50%
(Risco moderado)
Percentual de positividade
>50%
(Alto risco)
Tratar somente os
casos positivosa
Tratar coletivamente
a localidade uma vez
ao ano
Tratar coletivamente a
localidade duas vezes
ao ano
Caso positivo todo indivduo que apresente ovos de A. lumbricoides, T. trichiura ou ancilostomdeos em amostras de fezes.
Educao em sade
Os programas de educao em sade alertam para a importncia do conhecimento sobre
as consequncias da ao dos geo-helmintos na sade da populao e conscientizam sobre as
necessidades de mudanas de hbitos de higiene, nos mbitos pessoal e coletivo. Os profissionais
de sade e os professores desempenham um importante papel nesse processo de mudana.
621
Saneamento ambiental
As aes de saneamento ambiental buscam proteger e melhorar as condies de vida
da populao, mediante o abastecimento de gua para consumo humano, esgotamento sanitrio, coleta e disposio de resduos slidos e lquidos, melhoria de infraestrutura sanitria, instalaes hidrossanitrias domiciliares, controle de vetores e de reservatrios de
doenas transmissveis.
Bibliografia
DE SILVA, R. N. et al. Soil-transmitted helminth infections: updating the global picture.
Trends in parasitol., Oxford, v. 19, p. 547-551, 2003.
HOTEZ, P. J. et al. Soil transmitted helminth infections: The nature, causes and burden of
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912). 57 p.
622
Tracoma
TRACOMA
CID 10: A71
Caractersticas gerais
Descrio
Afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em
decorrncia de infeces repetidas, pode produzir cicatrizes na conjuntiva palpebral
superior. As leses podem evoluir e causar mudanas na posio da plpebra superior e dos
clios, cujo atrito com o globo ocular poder ocasionar alteraes da crnea, provocando
graus variados de opacificao, que podem evoluir para a reduo da acuidade visual, at
a cegueira.
Agente etiolgico
A bactria gram-negativa Chlamydia trachomatis, nos sorotipos A, B, Ba e C.
Reservatrio
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas, principalmente
crianas com at 10 anos de idade, em populaes onde o tracoma endmico.
Vetores
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e a lambe-olhos
(Hippelates sp.).
Modo de transmisso
Ocorre durante a infeco ativa, tanto na forma direta, de pessoa a pessoa, por
contato com as secrees oculares, como na forma indireta, por meio de contato com
objetos contaminados como toalhas, lenos e fronhas. As moscas podem contribuir para a
disseminao da doena por transmisso mecnica.
Perodo de incubao
De 5 a 12 dias.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, por um perodo
que pode durar vrios anos.
623
Manifestaes clnicas
O tracoma se inicia sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar
e infiltrado inflamatrio difuso que se estende pelo epitlio conjuntival, especialmente na
conjuntiva tarsal superior.
Nos casos mais brandos da doena, os folculos podem regredir espontaneamente.
Nos casos mais graves, os folculos evoluem para necrose, com formao de pequenos
pontos cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas infeces, forma-se um nmero cada vez
maior de pontos necrticos, levando formao de cicatrizes mais extensas. As cicatrizes
podem levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho)
e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular).
Essa alterao pode provocar ulceraes corneanas, com consequente opacificao, que
pode levar a graus variados de diminuio da acuidade visual e cegueira.
No tracoma, a inflamao produz espessamento e opacificao difusa da conjuntiva.
Podem-se observar dois tipos de reao conjuntival na inflamao tracomatosa: os folculos
e a infiltrao difusa, que podem ocorrer simultaneamente. Para fins da classificao diagnstica, definem-se graus de inflamao tracomatosa da conjuntiva:
predominncia de inflamao folicular tracoma folicular (TF);
predominncia de infiltrao e espessamento difuso da conjuntiva tracoma
intenso (TI).
Nas formas sequelares do tracoma, observam-se sinais de cicatrizao tracomatosa da
conjuntiva tarsal superior, chamada tracoma cicatricial (TS), triquase tracomatosa (TT) e
opacificao corneana (CO).
A sintomatologia associada ao tracoma inflamatrio inclui lacrimejamento, sensao
de corpo estranho, discreta fotofobia e prurido. Uma grande proporo de casos de tracoma,
principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica.
As pessoas que apresentam entrpio, triquase e aqueles com ulceraes corneanas
referem dor constante e intensa fotofobia.
Infeces bacterianas secundrias podem estar associadas ao quadro, contribuindo
para aumentar a gravidade da doena.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico do tracoma essencialmente clnico-epidemiolgico. realizado por
meio de exame ocular externo, utilizando-se lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.
Diagnstico laboratorial
Utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade e no
para a confirmao de cada caso individualmente.
Cultura tcnica laboratorial padro; no disponvel para uso na rotina das aes
de vigilncia epidemiolgica do tracoma, por ser um procedimento caro.
624
Tracoma
Diagnstico diferencial
Deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite
folicular txica e conjuntivites foliculares agudas e crnicas de qualquer etiologia (exemplos:
herpes simples, adenovrus, molusco contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).
Tratamento
O objetivo do tratamento curar a infeco e interromper a cadeia de transmisso
da doena.
O tratamento com antibitico indicado para portadores das formas ativas do tracoma
(TF e/ou TI) de qualquer sexo, a partir dos 6 meses de idade, comprovado clinicamente
por exame ocular externo de acordo com a padronizao de diagnstico da OMS.
A azitromicina o medicamento preconizado. Esta medicao encontra-se disponvel em
vrias apresentaes:
comprimidos revestidos de 250mg e 500mg;
cpsulas de 250mg;
suspenso em p solvel de 200mg, 300mg, 600mg, 900mg e 1.200mg.
A dosagem para tratamento do tracoma a seguinte:
Suspenso 20mg/kg de peso em dose nica, via oral para menores de 12 anos de
idade ou at 45kg de peso.
Comprimido 2 comprimidos de 500mg ou 1g em dose nica, via oral, para indivduos acima de 45kg de peso.
A dosagem mxima de 1g por tratamento. A azitromicina dever ser administrada,
preferencialmente, no mnimo, uma hora antes da refeio ou duas horas aps a refeio.
Para o procedimento para administrao do tratamento deve-se medir o peso da
criana sem sapatos, a fim de se calcular a dose necessria.
O tratamento deve ser administrado por componentes da equipe de sade, devidamente padronizado.
625
Gestantes
Na categoria de risco de uso na gravidez, a azitromicina um medicamento classificado
como risco B. Os estudos em animais no demonstram risco fetal, porm no existem
estudos controlados em mulheres grvidas. Recomenda-se o uso em gestantes sob avaliao
mdica e aps o primeiro trimestre da gravidez.
A azitromicina o medicamento indicado pelo Ministrio da Sade para tratamento
do tracoma, porm, outros antibiticos podem ser administrados conforme os esquemas
teraputicos descritos a seguir:
Eritromicina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (50mg/kg de
peso, por dia).
Tetraciclina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
Doxiciclina 50mg, de 12 em 12 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
Sulfadiazina (Sulfa) 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas.
Pode-se realizar tratamento tpico, por meio de colrio de sulfa ou de azitromicina
e pomada de tetraciclina, porm estas apresentaes no se encontram disponveis no
mercado nacional.
Contraindicao do tratamento
O tratamento com azitromicina contraindicado nos seguintes casos:
Doenas terminais e imunodepressoras e hepatopatias.
Hipersensibilidade conhecida aos macroldeos, em geral, ou azitromicina, especi
ficamente.
Em pacientes com insuficincia renal grave e pacientes com miocardiopatia dilatada.
Tratamento concomitante com astemizol ou terfenadina.
Tratamento concomitante com derivados do ergo (ergotamina), nelfinavir, pimozida,
amiodarona, disopiramida, rifabutina, digoxina, teofilina, varfarina, opioides, carba
mazepina e ciclosporina.
Os casos que se enquadrarem em qualquer um destes critrios de excluso devero
passar por avaliao mdica.
Tratamento coletivo
O tratamento coletivo uma medida que tem como objetivo diminuir a circulao da
clamdia na comunidade e atingir as metas de eliminao do tracoma como causa de cegueira.
Diferentes estratgias de tratamento podem ser utilizadas e so apresentadas na Figura 1.
626
Tracoma
Comunidade com
percentual de positividade
de TF <10%
Comunidade com
percentual de positividade
de TF 10% entre crianas
de 1 a 9 anos de idade
Tratar os casos
e seus contatos
domiciliares
Tratar coletivamente
toda a comunidade por
3 anos consecutivos
Onde se registra a prevalncia de tracoma maior ou igual a 10% entre escolares de uma
mesma sala de aula, todos os alunos dessa sala devero ser tratados.
Caso a prevalncia de tracoma ativo (TF/TI) for 10% na escola, deve-se tratar todos
os alunos dessa escola.
Caso a prevalncia de tracoma ativo (TF/TI) for 10% no distrito e/ou na localidade,
e/ou setor censitrio, deve-se tratar todo o distrito e/ou localidade, e/ou setor censitrio.
Quando uma pessoa no domiclio for portadora de tracoma ativo (TF/TI), deve-se
realizar o tratamento domiciliar de todos os moradores da residncia.
Tratamento cirrgico
Todos os casos suspeitos de entrpio palpebral e triquase tracomatosa devem ser
encaminhados para avaliao na rede de referncia oftalmolgica e realizao de cirurgia
corretiva das plpebras.
A epilao dos clios indicada aos pacientes que vivem em locais de difcil acesso,
enquanto aguardam cirurgia.
Todos os casos de CO devem ter a sua acuidade visual medida e ser encaminhados
referncia oftalmolgica.
Controle do tratamento
Todos os casos positivos de tracoma inflamatrio (TF/TI) devem ser examinados aps
6 e 12 meses do incio do tratamento.
627
Critrio de alta
Alta clnica do caso ativo ocorre quando, transcorridos 6 meses aps o incio do
tratamento, no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio.
Alta curado sem cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, nem esto presentes as
formas cicatriciais do tracoma.
Alta curado com cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, porm observa-se a
presena de cicatrizes conjuntivais caractersticas do tracoma.
O critrio para encerramento do caso o da alta por cura sem cicatrizes, situao
em que o registro do caso deve sair do sistema de informao.
Indivduos que apresentam formas clnicas sequelares TS, TT e/ou CO sempre
sero casos positivos de tracoma sequelar e permanecem em registro no sistema
de informao local para avaliao peridica.
A reincidncia ou recidiva do caso pode ocorrer quando o paciente apresentar sinais
de tracoma ativo (TF/TI), aps ter recebido alta clnica na visita de controle anterior. Nessa
situao deve-se repetir o tratamento nos casos em que se constata persistncia de sinais
clnicos do tracoma ativo, considerando que estudos realizados comprovam que 25% a 30%
dos casos de tracoma inflamatrio necessitam de retratamento.
Deve-se considerar reinfeco quando o paciente recebeu alta por cura e foi constatada
a presena de sinais clnicos de tracoma em novo exame ocular. Nessa situao, deve-se
registrar como caso novo e reiniciar todo o processo de registro, tratamento e controle.
Caractersticas epidemiolgicas
Estimativas globais da OMS, em 2010, apontam a existncia do tracoma em 59 pases.
So aproximadamente 21 milhes de pessoas com tracoma ativo, 4,6 milhes com triquase
tracomatosa e 1,3 milho de cegos devido ao tracoma.
Apesar de uma diminuio acentuada da prevalncia de tracoma ativo nas ltimas
dcadas no pas, em especial a partir dos anos 1970, observa-se que ele persiste como
problema de sade pblica em reas mais pobres do Brasil.
Dados do ltimo inqurito de prevalncia da doena em escolares, realizado entre
2002 e 2008 em 27 estados do Brasil, em 1.514 municpios amostrados (com ndice de
Desenvolvimento Humano Municipal IDH-M menor que a mdia nacional), mostraram
que o tracoma, em sua forma transmissvel, apresenta prevalncia em torno de 5%. Em
37,6% dos municpios amostrados foram encontrados coeficientes acima de 5%, o que
considerado pela OMS como parmetro indicativo de que a doena no atingiu as metas de
eliminao enquanto causa de cegueira.
628
Tracoma
Vigilncia Epidemiolgica
Objetivos
Controlar a ocorrncia de tracoma, mediante a realizao regular de busca ativa de
casos e visita domiciliar dos contatos.
Realizar o diagnstico e tratar os casos com infeco ativa, adotando medidas de
vigilncia e controle pertinentes.
Monitorar a ocorrncia e distribuio da doena, para verificar a tendncia e situao
epidemiolgica.
Avaliar o impacto das medidas adotadas, com vista eliminao da doena como
causa de cegueira.
Definio de caso
Suspeito
Indivduos que apresentam histria de conjuntivite prolongada ou referem sintomatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia,
lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos de idade.
Os contatos de casos confirmados de tracoma tambm devem ser considerados casos
suspeitos.
Confirmado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais
dos seguintes sinais:
inflamao tracomatosa folicular presena de 5 folculos de, no mnimo, 0,5mm
de dimetro, na conjuntiva tarsal superior;
inflamao tracomatosa intensa presena de espessamento da conjuntiva tarsal
superior, com mais de 50% dos vasos tarsais profundos no visualizados;
cicatrizao conjuntival tracomatosa presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal
superior, com aparncia esbranquiada, fibrosa com bordas retas, angulares ou estreladas;
triquase tracomatosa quando, pelo menos, um dos clios atrita o globo ocular
ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de cicatrizes na
conjuntiva tarsal superior sugestivas de tracoma;
opacificao corneana caracteriza-se pela ntida visualizao da opacidade sobre
a pupila, com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.
No existem casos isolados de tracoma. Se no houver caso associado ao caso ndice,
o diagnstico de conjuntivite de incluso. A conjuntivite de incluso uma afeco ocular
629
que tem como agente etiolgico Chlamydia trachomatis dos sorotipos D e K (diferentes
do tracoma), encontrado no trato genital de indivduos adultos. Costuma afetar jovens
sexualmente ativos e assim como no tracoma, o tratamento consiste no uso de antibiticos,
como a azitromicina ou doxiciclina.
A exceo feita aos casos de TS, que indicariam uma infeco no passado, ou cicatrizes
tracomatosas associadas s formas ativas (TF/TI), que indicariam que o caso ndice tem a
doena h muito tempo.
A constatao de um caso isolado na comunidade requer investigao epidemiolgica
de seus contatos. Se no se identificar relao com os contatos, provavelmente um caso
importado, que contraiu a doena em outro local.
Em reas onde no existe registro da ocorrncia da doena, ao ser detectado um caso
novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, recomenda-se que seja colhido
raspado conjuntival da plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que
apresentem sinais de tracoma, para a confirmao da circulao da clamdia. O material
colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos
monoclonais (Anexo A). Se o resultado do exame de uma das lminas for positivo,
confirma-se a presena de circulao da clamdia na comunidade.
Descartado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, no apresentar sinais
clnicos de tracoma.
Notificao
O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena
sob vigilncia epidemiolgica, de interesse nacional. O registro das atividades de vigilncia
e controle do tracoma deve ser realizado no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), utilizando-se o Boletim de Inqurito do Tracoma. Alm de registrar as
atividades de busca ativa e de informaes sobre os casos positivos no Sinan no nvel local,
deve-se elaborar a ficha de acompanhamento dos casos, para controle do tratamento.
Estratgia
recomendada a estratgia SAFE (S-cirurgia, A-antibiticos, F-lavagem facial,
E-melhorias ambientais e de saneamento) para a eliminao do tracoma como causa de
cegueira (Figura 2).
630
Tracoma
Cirurgia
Antibioticoterapia
Higiene pessoal
Triquase
tracomatosa
Tracoma ativo
(TF)
Rede de referncia
oftalmolgica
Ateno Bsica/
PSE/ESF
Melhoria ambiental
Ao
intersetorial
Municpio
de maior risco
epidemiolgico
631
632
Tracoma
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 67, de 22 de
dezembro de 2005. Dispe sobre a incluso da azitromicina no tratamento sistmico
de tracoma. Braslia, 2005. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
svs/2005/prt0067_22_12_2005.html>. Acesso em: 12 dez. 2013.
FREITAS, C. A. Prevalncia do Tracoma no Brasil. Revista Brasileira de Malariologia e
Doenas Tropicais, Braslia, v. 28, p. 227-380, 1976.
LOPES, M. F. C. Tracoma: situao epidemiolgica no Brasil. 52 p. 2008. Dissertao (Mestrado) Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Salvador, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global WHO Alliance for the Elimination of
Blinding Trachoma by 2020. Weekly epidemiological record, Geneva, n. 17, v. 87,
p. 161-168, 2012. Disponvel em: <http://www.who.int/wer/2012/wer8717.pdf>. Acesso em: 20 dez. 2012.
633
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial
Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunofluorescncia direta
com anticorpos monoclonais, deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos
indivduos.
Material necessrio
Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta.
Kits de coleta de exames lminas apropriadas e swabs.
Frasco com metanol ou acetona.
Lpis e caneta para identificao.
Isopor com gelo reciclvel.
Saco de lixo.
Gaze.
Soluo salina isotnica.
Orientaes para a coleta
Anotar, com lpis, na lmina, o nome do indivduo de quem foi feita a coleta e a data.
Anotar o mesmo nome no livro apropriado.
Remover, com gaze, lgrimas e secrees; se necessrio, limpar com soro fisiolgico.
A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, aps o uso.
Everter a plpebra superior.
Para assegurar a adequada coleta, deve-se esfregar o swab firmemente sobre a placa
tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por 10 vezes), rolando
o swab.
Colocar o swab sobre a metade inferior do crculo da lmina, rolando-o em uma
direo.
Levantar o swab em relao lmina, sem mudar sua posio na mo; girar a lmina
180. Rolar o swab na mesma direo anterior, usando agora a metade restante do
crculo.
Atentar para que toda a superfcie do swab tenha estado em contato com o crculo.
Esperar secar o raspado, por 5 minutos, e, ento, fixar a lmina com duas gotas do
metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danificadas pelo metanol.
Aps a lmina estar seca, coloc-la na caixa de lminas, que, por sua vez, deve ser
acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lminas devem ser guardadas
dentro de um freezer temperatura de 20C, no final de cada dia de trabalho.
Retirar do local todo o material utilizado, jogando o material contaminado no lixo,
que deve ser levado a local apropriado.
634
CAPTULO
Hantavirose
Leptospirose
Peste
Raiva
10
Hantavirose
HANTAVIROSE
CID 10 B33.4
Caractersticas gerais
Descrio
Nas Amricas, a hantavirose se manifesta sob diferentes formas, desde doena febril
aguda inespecca, at quadros pulmonares e cardiovasculares mais severos e caractersticos, podendo evoluir para a sndrome da angstia respiratria (SARA). Na Amrica do
Sul, foi observado importante comprometimento cardaco, passando a ser denominada de
sndrome cardiopulmonar por hantavrus (SCPH).
Agente etiolgico
Vrus do gnero Hantavirus, da famlia Bunyaviridae, sendo o nico buniavrus que
no um arbovrus.
Nas Amricas, existem duas linhagens de hantavrus: uma patognica, que est associada ocorrncia de casos de SCPH, pois foi identicada em roedores e em pacientes, e
outra, que, at o momento, s foi detectada em roedores silvestres, ainda sem evidncias de
causar a doena em seres humanos.
No Brasil, h variantes associadas a casos da SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos
Sonhos, Anajatuba, Laguna Negra e Parano) e algumas identificadas, at o momento, somente em roedores e de patogenicidade desconhecida (Rio Mearim, Rio Mamor e Jabor).
Reservatrios
Roedores silvestres so os principais.
No Hemisfrio Sul, os reservatrios so roedores da subfamlia Sigmodontinae, enquanto que, no Hemisfrio Norte, so das subfamlias Sigmodontinae e Arvicolinae.
No Brasil, as principais espcies de roedores silvestres reservatrios so Necromys
lasiurus, cujo hantavrus associado o Araraquara, e est amplamente disseminado nos
ambientes de Cerrado e Caatinga; Oligoryzomys nigripes, reservatrio do vrus Juquitiba,
presente nas reas de Mata Atlntica; Oligoryzomys utiaritensis, identicado como reservatrio da variante Castelo dos Sonhos, e Calomys callidus, que alberga a variante Laguna
Negra, ambas detectadas em uma rea de transio entre Cerrado e Floresta Amaznica. O
roedor Oligoryzomys microtis foi capturado na Floresta Amaznica albergando a variante
Rio Mamor, e Oligoryzomys fornesi e Holochilus sciurus, no estado do Maranho, como
reservatrios das variantes Anajatuba e Rio Mearim.
No roedor, a infeco pelo hantavrus transmitida de forma horizontal e no letal, o
que o torna um reservatrio por longo perodo, provavelmente por toda a vida.
637
Modo de transmisso
A infeco humana ocorre mais frequentemente pela inalao de aerossis, formados
a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas de transmisso, para
a espcie humana, foram tambm descritas, porm pouco frequentes:
percutnea, por meio de escoriaes cutneas ou mordedura de roedores;
contato do vrus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mos
contaminadas com excretas de roedores;
transmisso pessoa a pessoa, relatada, de forma espordica, na Argentina e no Chile,
sempre associada ao hantavrus Andes.
Perodo de incubao
Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade do hantavirus no homem desconhecido. Estudos
sugerem que o perodo de maior viremia seria alguns dias que antecedem o aparecimento
dos sinais e sintomas.
Fase cardiopulmonar
Caracterizada pelo inicio da tosse, que em geral seca, mas, em alguns casos, pode
ser produtiva, acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia. Tais manifestaes podem ser seguidas por uma rpida evoluo para edema pulmonar no cardiognico,
hipotenso arterial e colapso circulatrio. Na radiografia do trax, observa-se infiltrado
intersticial difuso bilateral que rapidamente evolui com enchimento alveolar, especialmente
nos hilos e nas bases pulmonares. Derrame pleural, principalmente bilateral, de pequena
magnitude, comum. A rea cardaca normal. O ndice cardaco baixo e a resistncia
vascular perifrica elevada, o oposto do que se observa no choque sptico. Comprometimento renal pode aparecer, mas em geral se apresenta de leve a moderado, embora insuficincia renal aguda possa ocorrer, especialmente, em infeces causadas por vrus que no
ocorrem no Brasil. Devido sua gravidade, h mais risco de bitos nesta fase.
638
Hantavirose
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Especfico
Os exames laboratoriais realizados pelos laboratrios de referncia so:
Ensaio imunoenzimtico (ELISA)
- ELISA-IgM cerca de 95% dos pacientes com SCPH tm IgM detectvel em
amostra de soro coletada no incio dos sintomas, sendo, portanto, mtodo efetivo
para o diagnstico de hantavirose.
- A tcnica ELISA-IgG, ainda que disponvel na rede pblica, utilizada em estudos epidemiolgicos para detectar infeco viral anterior em roedores ou em
seres humanos.
Imuno-histoqumica particularmente utilizada para o diagnstico nos casos de
bitos, quando no foi possvel a realizao do diagnstico sorolgico in vivo.
Transcriptase reversa reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) til para
identicar o vrus e seu gentipo, sendo considerado exame complementar.
As amostras devem ser coletadas de acordo com o Anexo A.
Diagnstico diferencial
Doenas de origem infecciosa leptospirose, inuenza e parainuenza, dengue,
febre amarela e febre do Valle Rift, doenas por vrus Coxsackies, Adenovrus e Arenavrus (febre de Lassa), triquinelose, malria, pneumonias (virais, bacterianas, fngicas e atpicas), septicemias, riquetsioses, histoplasmose, pneumocistose.
Doenas no infecciosas abdmen agudo de etiologia variada, SARA por outras
etiologias, edema agudo de pulmo (cardiognico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide); doena broncopulmonar obstrutiva crnica (DBPOC).
Tratamento
No existe tratamento com drogas antivirais especficas para hantavrus.
Todo caso suspeito de SCPH deve ser removido para unidade de terapia intensiva
(UTI) o mais breve possvel.
Forma prodrmica/inespecca
O tratamento dos pacientes com formas leves da SCPH sintomtico.
A hidratao, quando necessria, deve ser cuidadosa para evitar sobrecarga de volume.
Rigoroso controle dos dados vitais dos parmetros hemodinmicos e ventilatrios so exigidos para evitar desencadeamento ou agravamento do quadro cardiorrespiratrio.
639
Forma grave
Nos pacientes com formas mais graves e com piora dos parmetros hemodinmicos e
ventilatrios, preconiza-se a cuidadosa infuso endovenosa de lquidos, que, se excessiva,
poder precipitar o edema pulmonar. O manejo adequado do aporte lquido o principal
elemento teraputico. O balano hdrico outro parmetro de grande importncia, necessitando de controle da diurese, com sondagem vesical (no obrigatria) e da funo renal.
O volume de lquidos administrados por via endovenosa deve ser suciente para manter a pr-carga e assegurar um uxo plasmtico renal adequado, mantendo balano hdrico
negativo ou, pelo menos, igual a zero, para no aumentar o edema pulmonar (no mximo,
2.500mL nas 24 horas para os adultos).
Pode-se empregar solues coloidais e plasma para se obter um balano hdrico negativo ou igual a zero, suciente para otimizar a volemia, com presso venosa central (PVC)
menor que 6cm de gua, e manter um bom uxo renal.
Nos pacientes graves, recomenda-se o acesso venoso central e instalao da PVC para
avaliao e monitoramento da pr-carga.
Precocemente, drogas cardiotnicas vasoativas devem ser introduzidas para manter as condies hemodinmicas e prevenir o choque, como a noradrenalina (de 0,01
a 1,0g/kg/min), que permite utilizao em soluo concentrada, possibilitando baixo
volume de infuso.
Como segunda opo, deve ser utilizada a dopamina (de 2 a 5g/kg/min, em dose
dopa, e de 5 a 10g/kg/min, em dose beta), ambas por via endovenosa, de forma contnua.
A dobutamina (de 8 a 15g/kg/min) deve ser reservada para os casos refratrios, em
associao com mais de uma droga vasoativa, quando h suspeita de queda do desempenho
miocrdico, visto que o seu emprego isolado, na vigncia de hipotenso arterial severa,
pode precipitar arritmias cardacas.
Quando essas drogas no estiverem disponveis, a adrenalina e a fenilefrina so empregadas como drogas de segunda escolha.
Nos pacientes mais graves, h necessidade de suporte e monitorizao hemodinmica
e ventilatria, de forma contnua. Deve-se ministrar o aporte de oxignio garantindo a saturao arterial de, pelo menos, 90% nos pacientes que necessitarem.
Nos casos com insucincia respiratria leve e quadro clnico estvel, pode-se instituir a
ventilao no invasiva precoce (Suporte Ventilatrio com Dois Nveis Pressricos BIPAP/
Presso Positiva Contnua na Via Area CPAP).
Os pacientes com desconforto respiratrio mais acentuado e os que apresentarem
saturao do O2 menor que 80%, com sinal de fadiga respiratria e radiograa de trax
compatvel com SARA grave, devero ser assistidos com assistncia ventilatria invasiva
(mecnica). Nessa condio, necessrio instituir Presso Positiva no Final da Expirao
(PEEP) entre 10 e 18cm3 de H2O, na tentativa de diminuir o edema e o risco de sangramento pulmonar. Na assistncia respiratria mecnica, emprega-se a modalidade presso
controlada, ajustando-se a presso inspiratria, para no se ultrapassar o pico inspiratrio
de 35 a 40cm3 e se manter adequada a troca de CO2 (35 a 45cm3).
640
Hantavirose
Caractersticas epidemiolgicas
Em algumas regies, possvel observar um padro de sazonalidade, possivelmente
em funo da biologia/comportamento dos roedores reservatrios.
Apesar de a ocorrncia da doena ser registrada em todas as regies brasileiras, o Sul,
o Sudeste e o Centro-Oeste concentram maior percentual de casos confirmados. A presena da SCPH at o momento relatada em 16 Unidades da Federao: Amazonas, Bahia,
Distrito Federal, Gois, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par,
Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondnia, Santa Catarina
e So Paulo.
As infeces ocorrem em reas rurais na sua grande maioria, em situaes ocupacionais relacionadas agricultura, sendo o sexo masculino com faixa etria de 20 a 39 anos o
grupo mais acometido.
A taxa de letalidade mdia de 46,5% e a maioria dos pacientes necessita de assistncia
hospitalar.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a letalidade.
Detectar precocemente casos e/ou surtos.
Identicar fatores de risco associados doena.
Recomendar medidas de preveno e controle.
641
Notificao
Doena de noticao compulsria imediata e de investigao obrigatria. Em todo caso
suspeito, a noticao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigao de Hantavirose.
Investigao
Iniciar, o mais precocemente possvel, a investigao do caso suspeito com vista
identicao do local provvel de infeco (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocorrncia da infeco. O instrumento usado para a investigao a Ficha de Investigao
do Sinan. Todos os campos da ficha devem ser rigorosamente preenchidos, mesmo se a
informao for negativa.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia. Na
impossibilidade de o paciente fornecer os dados, buscar as informaes junto aos familiares, vizinhos e colegas de servio.
642
Hantavirose
643
644
Hantavirose
645
peridomiciliar ou silvestre). Dessa forma, o controle pode abranger duas linhas de ao, a
seguir apresentadas.
Antirratizao
Eliminar todos os resduos, entulhos e objetos inteis que possam servir para abrigos, tocas e ninhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de gua e alimento.
Armazenar insumos e produtos agrcolas (gros, hortigranjeiros e frutas) em silos
ou tulhas situados a uma distncia mnima de 30m do domiclio. O silo ou tulha dever estar suspenso a uma altura de 40cm do solo, com escada removvel e ratoeiras
dispostas em cada suporte.
Os produtos armazenados no interior dos domiclios devem ser conservados em
recipientes fechados e a 40cm do solo. Essa altura necessria para se realizar a limpeza com maior facilidade.
Vedar fendas e quaisquer outras aberturas com tamanho superior a 0,5cm, para evitar a entrada de roedores nos domiclios.
Remover diariamente, no perodo noturno, as sobras dos alimentos de animais
domsticos.
Caso no exista coleta regular, os lixos orgnicos e inorgnicos devem ser enterrados
separadamente, respeitando-se uma distncia mnima de 30m do domiclio e de
fontes de gua.
Qualquer plantio deve sempre estar a uma distncia mnima de 50m do domiclio.
O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientaes para o armazenamento em domiclio e em silos de maior porte.
Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgnico e inorgnico devem
ser acondicionados em lates com tampa ou em sacos plsticos e mantidos sobre
suporte a, pelo menos, 1,5m de altura do solo.
Desratizao
Em reas rurais e silvestres, no rotineiramente recomendado o controle qumico de
roedores, tendo em vista que as medidas de antirratizao geralmente so sucientes. Se
necessrio, frente a uma alta infestao, s poder ser feita nas reas limite entre o domiclio
e o peridomiclio, sempre por prossionais especializados.
Bibliografia
AGRELLOS, R. et al. The taxonomic status ofthe Castelo dos Sonhos hantavrus reservoir,
Oligoryzomys utiaritensis Allen 1916 (Rodentia: Cricetidae: Sigmodontinae). Zootax,
[S.l.], v. 3220, p. 1-28, 2012.
CAROLINA, R. et al. Characterization of hantaviruses circulating in Central Brazil. Infection, Genetics and Evolution, Amsterdam, v. 9, p. 241247, 2009.
ENRIA, D. et al. Hantavirus pulmonary syndrome in Argentina: possibility of person to
person transmission. Medicina (B. Aires), Buenos Aires, v. 56, p. 709-711, 1996.
646
Hantavirose
OLIVEIRA, R. C. et al. Genetic characterization of hantaviruses associated with Sigmodontine rodents in an endemic area for hantavirus pulmonary syndrome in Southern
Brazil. Vect. Bor. Zoon. Dis., [S.l.], v. 11, n. 3, p. 302-3011, 2011.
ORGANIZACAO PAN-AMERICANA DE SAUDE. Hantavirus en las Americas: guia para
el diagnostico, el tratamiento, laprevencion y el control. Cuaderno tecnico, Washington, D.C., n. 4720037, 1999.
RABONI, S. M. et al. Hantavirus Infection Prevalence in Wild Rodents and Human AntiHantavirus Serological Profiles from Different Geographic Areas of South Brazil. Am.
J. Trop. Med. Hyg., Mclean, Va, v. 87, n. 2, p. 371-378, 2012.
ROSA, E. S. T. et al. Molecular epidemiology of Laguna Negra Virus, Mato Grosso State,
Brazil. Emerg. Infect. Dis., Atlanta, v. 18, n. 6, p. 982-985, 2012.
ROSA, E. S. T. et al. Pygmy rice rat as potential host of Castelo dos Sonhos hantavirus.
Emerg. Infect. Dis., Atlanta, v. 17, n. 8, p. 1527-1530, 2011.
647
Anexo A
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de
diagnstico
Tipo de
material
Quantidade
Sangue venoso
(soro)
ELISA IgM
ELISA IgG
Cogulos
de sangue
so muito
teis para o
diagnstico
Uma
amostra
Mdia de
5mL de
sangue ou
soro
Sangue do
corao (em
caso de bito)
Se no
concluir o
diagnstico,
colher
at 2 a 3
amostras
do paciente
vivo
Perodo da
coleta
Recipiente
1 amostra:
Logo no
primeiro
atendimento
mdico
2 amostra:
nos primeiros
dias de
internao
Armazenamento/
conservao
Tubo seco
(sem anticoagulante)
3 amostra:
2-3 semanas
aps o incio
dos sintomas
Mdia de
5mL
Uma
amostra
RT-PCR
Em caso de
bito, colher
fragmentos de
pulmo, rim,
bao e fgado
1,5cm
Material de
necrspsia
(fragmentos de
pulmo, bao,
rim, linfonodo,
corao,
pncreas,
glndula
pituitria,
crebro e
figado)
Fragmentos
de 1cm2
fixados
em formol
tampona a
10% ou em
blocos de
parafina
Uma
amostra
Necrpsia:
realizar at 8
horas aps o
bito
Necrpsia:
realizar
preferencialmente at
8 horas aps
o bito
Transporte
Preferencialmente
em congeladores
(freezers) a -20C
Em geladeira,
por um tempo
mximo de 24
horas
Tubo
criognico
plstico
resistente a
baixssimas
temperaturas
Frasco
contendo
soluo
de formol
tamponado a
10%
Caixa de isopor,
com gelo
reciclvel
Imediatamente
aps a coleta,
colocar em
congeladores
(freezers) a -70C,
ou em gelo seco
ou nitrognio
lquido
Caixa apropriada
para transporte
de materiais
infectantes:
constituda de
recipiente de
alumnio com
tampa plstica
de rosca, suporte
para o recipiente
de alumnio,
algodo
hidrfilo, caixa
de isopor com
gelo seco, e caixa
de papelo para
proteo externa
ao isopor
No refrigerar;
conservar em
temperatura
ambiente
No refrigerar:
transportar em
temperatura
ambiente
Colher at o
7 dia aps
o incio dos
sintomas
Soro, plasma,
sangue,
cogulo, ou
bipsia, de
pulmo
Imunohistoqumica
N de
amostras
Bloco de
parafinado
648
Hantavirose
649
Leptospirose
LEPTOSPIROSE
CID 10: A27
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro clnico pode variar desde um
processo inaparente at formas graves.
Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal, doena dos porqueiros, tifo canino e outras, embora sejam termos evitados por serem
passveis de confuso.
Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se
conhecem 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, cada um com o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares.
Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem.
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni esto relacionados aos casos
mais graves.
Reservatrios
Animais sinantrpicos domsticos e selvagens. Os principais so os roedores das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Esses animais no desenvolvem a doena
quando infectados e albergam a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e
contaminando gua, solo e alimentos.
O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais
patognicos para o homem. Outros reservatrios so caninos, sunos, bovinos, equinos,
ovinos e caprinos.
O homem apenas hospedeiro acidental e terminal, dentro da cadeia de transmisso.
Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados.
A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, pele
ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas.
651
Outras modalidades de transmisso possveis, porm com rara frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados; transmisso acidental em laboratrios; e ingesto de gua ou alimentos contaminados.
A transmisso pessoa a pessoa rara, mas pode ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.
Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).
Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses,
anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-especfica, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente etiolgico de cada episdio pertencer
a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
Manifestaes clnicas
Variam desde formas assintomticas e subclnicas at quadros clnicos graves, associados a manifestaes fulminantes.
As apresentaes clnicas da leptospirose so divididas em duas fases: fase precoce
(fase leptospirmica) e fase tardia (fase imune).
Fase precoce
Caracteriza-se pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia,
mialgia, anorexia, nuseas e vmitos, e pode no ser diferenciada de outras causas de doenas febris agudas.
Corresponde de 85 a 90% das formas clnicas, mas poucos casos so identificados e
notificados nessa fase da doena, em decorrncia das dificuldades inerentes ao diagnstico
clnico e confirmao laboratorial.
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor
ocular e tosse. Exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio prtibial. Em menos de 20% dos casos de leptospirose tambm podem ocorrer hepatomegalia,
esplenomegalia e linfadenopatia.
A fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada e regride entre 3 e 7 dias sem
deixar sequelas. Costuma ser diagnosticada como uma "sndrome gripal", "virose" ou outras
doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza.
importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso
652
Leptospirose
Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para
manifestaes clnicas graves, que se iniciam aps a primeira semana da doena, mas podem aparecer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes.
A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela
trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragia, mais comumente pulmonar. A ictercia
considerada um sinal caracterstico e apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa
(ictercia rubnica). Geralmente, a ictercia aparece entre o 3 e o 7 dia da doena e sua
presena costuma ser usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor
de pior prognstico devido a sua associao com essa sndrome. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente, na fase tardia da doena.
A sndrome de hemorragia pulmonar, caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase tardia. No entanto, importante observar
que manifestaes graves da leptospirose, como hemorragia pulmonar e insuficincia renal,
podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear apenas
na presena de ictercia para identificar pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena. Enquanto a letalidade geral nos casos de leptospirose notificados
no Brasil de 10%, nos pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
O comprometimento pulmonar da leptospirose se apresenta com tosse seca, dispneia,
expectorao hemoptoica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose.
A hemoptise franca indica extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando
insuficincia respiratria (sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda SARA) e a bito. Na maioria dos pacientes, porm, a hemorragia
pulmonar macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que
o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, deve-se manter uma suspeio
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais
de insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a
leptospirose pode causar SARA na ausncia de sangramento pulmonar.
Outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia tambm podem ocorrer, alm de sangramento nos pulmes, fenmenos hemorrgicos na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central.
653
Os casos com comprometimento pulmonar podem evoluir para insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto
e, muitas vezes, esse quadro precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. Nesses casos, pode ocorrer bito nas primeiras 24 horas de internao.
Complicaes
A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia e ocorre em 16
a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal aguda,
caracterizada por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio
nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio. Durante esse estgio inicial, o dbito urinrio de normal a elevado, os nveis sricos
de creatinina e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave.
Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuficincia
renal oligrica devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio comeam a
subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no responder reposio intravascular de fluidos,
necessitando de incio imediato de dilise para tratamento da insuficincia renal aguda.
Outras complicaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite, acompanhada ou no de choque e arritmias agravados por distrbios eletrolticos; pancreatite;
anemia; e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao
menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Embora menos frequentes, tambm podem-se observar encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite.
Convalescena e sequelas
Nesta fase, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena dura de 1 a 2
meses, perodo no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar geral por alguns
dias. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar por semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente; em alguns casos,
porm, os nveis de anticorpos permanecem elevados por vrios meses. A eliminao de
leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana at vrios meses
aps o desaparecimento dos sintomas.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente.
654
Leptospirose
Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame
direto, de cultura em meios apropriados, inoculao em animais de laboratrio ou deteco do DNA do microrganismo pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR). A
cultura finaliza-se (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um
diagnstico retrospectivo.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. No entanto, pelas dificuldades inerentes realizao dos exames de cultura, os
mtodos sorolgicos so prioritariamente escolhidos para o diagnstico da leptospirose
(Anexo A).
Os mais utilizados so o ensaio imunoenzimtico (ELISA-IgM) e a microaglutinao
(MAT). Estes exames devem ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica
(Lacen). Exames complementares de maior complexidade ou no disponibilizados nos
Lacen (imuno-histoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos, por
exemplo) podem ser solicitados ao laboratrio de referncia. As amostras para os exames
especficos devem seguir as orientaes do Anexo.
Exames inespecficos
Exames iniciais e de seguimento
Hemograma e bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP,
gama glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), creatinoquinase (CPK), Na+ e
K+. Se necessrio, tambm devem ser solicitados radiografia de trax, eletrocardiograma
(ECG) e gasometria arterial. Na fase inicial da doena, as alteraes laboratoriais podem
ser inespecficas.
As alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da
doena, so:
elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir
nveis elevados;
plaquetopenia;
leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda;
gasometria arterial, mostrando acidose metablica e hipoxemia;
aumento de ureia e creatinina;
potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda
(potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico);
CPK elevada;
aminotransferases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia
(geralmente no ultrapassam 500UI/dL), podendo estar a AST (TGO) mais elevada
que a ALT (TGP);
anemia normocrmica a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames seriados sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar;
FA e GGT normais ou elevadas;
655
Diagnstico diferencial
Fase precoce dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena
de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifoide, entre outras.
Fase tardia hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malria grave,
dengue grave, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda,
pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal,
sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites, incluindo lpus eritematoso sistmico, entre outras.
Tratamento
Assistncia mdica ao paciente
Hospitalizao imediata dos casos graves, visando evitar complicaes e diminuir a
letalidade. Nos casos leves, o atendimento ambulatorial .
A Figura 1 tem como objetivo ajudar na orientao de condutas teraputicas no
primeiro atendimento de pacientes com sndrome febril aguda suspeita de leptospirose,
mas no deve ser usado como o nico instrumento de deciso teraputica. Uma vez
reconhecidos os sinais de alerta do paciente, devem-se iniciar as condutas sugeridas
na Figura 2.
656
Leptospirose
Avaliao Clnica
Presena de
Sinais de Alerta
Encaminhar para unidade hospitalar de
referncia:
- Iniciar condutas para o primeiro atendimento
de pacientes de leptospirose com sinais de
alerta, de acordo com a Figura 2
- Preencher Ficha de Invstigao da
Leptospirose e coletar amostras para provas
diagnsticas
Ausncia
de Sinais de Alerta
- Leucograma de urgncia
- Preencher Ficha de Invstigao da
Leptospirose
- Informar ao paciente a importncia
dos sinais de alerta
- Acompanhar ambulatorialmente
(retorno em 24 a 72hs)
Hospital de
referncia
Leucocitose
(>10.000/mm3)
Leuccitos normais
1. Tratamento:
DOXICICLINA: 100mg, via oral, de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias
(no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e em
pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias)
OU
AMOXICILINA: Adultos: 500mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
Crianas: 50mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
2. Solicitar sorologia para leptospirose, que deve ser enviada para o Laboratrio
Central de Sade Pblica (LACEN).
3. Alguns casos de leptospirose leve, mesmo quando tratados, podem evoluir para
quadros mais graves, em questo de horas ou dias. Cabe ao mdico orientar o
paciente quanto s complicaes possveis ou ocorrncia de sinais de alerta
4. Manter vigilncia do paciente at a fase de convalescena (1 a 2 semanas)
5. Exames inespecficos: hemograma completo, ureia e creatinina, bilirrubinas
e transaminases, sdio e potssio. Se necessrio, solicitar radiografia de trax e
gasometria arterial. Outros exames dependem da evoluo clnica
Leucopenia
(<4.000/mm3)
Contatar a Vigilncia
Epidemiolgica ou Ambiental da
SMS
657
SIM
NO
Gasometria arterial
Radiografia de trax
PaO2< 60 mmHg ou
Infiltrado bilateral ao RX ou
FR>28 ipm e SatO2<92% (ar ambiente) e
estertores crepitantes bilaterais
NO
SIM: pneumonite
internao precoce em UTI
Ausncia de diurese
(<0,5mL/kg/h
Presena de diurese
(>0,5mL/kg/h)
Obs: Se indicada,
a dilise deve ser
iniciada em <4 a 6h
Ausncia de diurese
(<0,5mL/kg/h)
Ira oligrica
1) Fazer furosemida 100mg,
intravenosa (dose nica)
2) Se diurese, tratar como ira no
oligrica
3) Se no teve diurese, indicar dilise
4) Se presso arterial baixa, iniciar
droga vasoativa
5) Se piora respiratria, reiniciar
fluxograma
O mtodo dialitico preferencial a hemodilise. O tempo do incio dos cuidados at a dilise deve ser no mximo de 4h.
Presso arterial (PA) baixa: PA mdia <60mmHg ou PA sistlica <90mmHg.
Droga vasoativa: noradrenalina (0,05 ug/kg/min) ou dopamina (5 ug/kg/min).
658
Presena de diurese
(>0,5mL/kg/h)
Ira no oligrica
1) Hidratao vigorosa
com soro fisiolgico
0,9% (80mL/kg/dia)
2) Se PA<60 ou
PA<90X60mmHg,
iniciar droga vasoativa
3) Se piora respiratria,
reiniciar fluxograma
Leptospirose
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia
costuma ser maior na 1 semana do incio dos sintomas (Quadro 1).
Quadro 1 Antibioticoterapia recomendada para pacientes com leptospirose
Fase
Antibitico
Adulto
Criana
Doxiciclinaa,b
Amoxicilinab
Penicilina G Cristalinac
1.500.000UI, intravenosa,
de 6 em 6 horas
Ampicilinac
1g, intravenosa, de 6 em
6 horas
50 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
dividido em 4 doses
Ceftriaxonac
1 a 2g, intravenosa, de
24 em 24 horas
80 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
em uma ou 2 doses
Cefotaximac
1g, intravenosa, de 6 em
6 horas
50 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
em duas a 4 doses
Fase precoce
Penicilina cristalinac
Fase tardia
A doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos de idade, mulheres grvidas e pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
b
A azitromicina e a claritromicina so alternativas para pacientes com contraindicao para uso de amoxicilina e doxiciclina.
c
Durao do tratamento com antibiticos intravenosos (IV) deve durar pelo menos 7 dias.
a
Caractersticas epidemiolgicas
A leptospirose tem distribuio universal. No Brasil, uma doena endmica; tornase epidmica em perodos chuvosos, principalmente nas capitais e reas metropolitanas,
devido s enchentes associadas aglomerao populacional de baixa renda, condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados.
Nos ltimos 10 anos, vm-se confirmando uma mdia anual de mais de 3.600 casos,
no pas. As regies Sudeste e Sul concentram o maior nmero de casos confirmados, seguidas pelo Nordeste. Nesse mesmo perodo, so registrados 375 bitos em mdia, a cada ano.
Trata-se de uma zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar
elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm por sua letalidade, que pode chegar a 40% nos casos mais graves.
Algumas ocupaes facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores
em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veteri-
659
nrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, entre outras. Contudo, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que
habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitria inadequada e expostos
urina de roedores.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a letalidade da doena.
Monitorar a ocorrncia de casos e surtos.
Identificar os sorovares circulantes.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos critrios
abaixo elencados.
Critrio 1
Presena de antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de
incio dos sintomas, como:
exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdricas;
exposio a fossas, esgoto, lixo e entulho;
atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo e de material para
reciclagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais,
agricultura em reas alagadas;
vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial; e
residncia ou local de trabalho em rea de risco para leptospirose.
Critrio 2
Presena de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
ictercia;
aumento de bilirrubinas;
sufuso conjuntival;
fenmeno hemorrgico;
sinais de insuficincia renal aguda.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados aos seguintes resultados
de exames:
ELISA-IgM reagente, mais soroconverso na MAT com duas amostras, entendida
como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra
660
Leptospirose
661
Notificao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia
de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente
possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Leptospirose.
Investigao
A investigao epidemiolgica de caso suspeito ou confirmado dever ser realizada
com base no preenchimento da Ficha de Investigao da Leptospirose, devendo seguir o
roteiro disposto na Figura 3.
Figura 3 Roteiro de investigao da leptospirose
Investigao do caso
Vigilncia
epidemiolgica
Vigilncia
ambiental
Identificao do local
provvel de infeco
(LPI) e reas de
transmisso
Coleta de
dados clnicoepidemiolgicos
Desencadear medidas
de controle e manejo
integrado de roedores
Coleta e remessa de
material para exame
laboratorial
No
Sim
Antirratizao
Diagnstico
descartado
Diagnstico
confirmado
Avaliar critrios
clnicoepidemiolgicos
Descarte
Acompanhar
evoluo
Confirmao
Cura
662
bito
Desratizao
Informao, educao
e comunicao (IEC)
em sade
Leptospirose
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
da residncia do paciente.
Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais
Dados epidemiolgicos
- Dar ateno especial para ocupao e situao de risco ocorrida nos 30 dias que
antecederam os primeiros sintomas do paciente. Registrar a data e o endereo do
local provvel de infeco (LPI) e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose
humana ou animal nesse local.
- Para identificao do LPI, importante saber se o paciente relatou:
. contato com gua, solo ou alimentos com possibilidade de contaminao pela
urina de roedores;
. contato direto com roedores ou outros reservatrios animais;
. condies propcias proliferao ou presena de roedores nos locais de trabalho ou moradia;
. ocorrncia de enchentes, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, entre outras;
. a rea provvel de infeco (urbana, rural, periurbana); e o ambiente provvel
de infeco (domiciliar, trabalho, lazer ou outros).
- Realizar mapeamento de todos os casos, para se conhecer a distribuio espacial
da doena e possibilitar a identificao de reas de aglomerao de casos humanos. A utilizao de ndices de pluviometria e de algumas ferramentas, como o
geoprocessamento, sero importantes para o direcionamento pontual das reas
de risco a serem priorizadas pelo controle. As reas de risco so definidas aps o
mapeamento dos LPI de cada caso, associando-as:
. s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou em animais; aos fatores ambientais predisponentes topografia, hidrografia, temperatura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH
do solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo;
. aos fatores socioeconmicos e culturais classes sociais predominantes, nveis
de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores sob risco;
. aos nveis de infestao de roedores na rea em questo.
Dados clnicos registrar o local e a data de atendimento, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, as datas de incio de sintomas, internao e alta.
Dados laboratoriais levantar dados referentes coleta e encaminhamento de
amostra(s) para diagnstico laboratorial, tcnicas utilizadas (ELISA-IgM, MAT),
datas de coleta e respectivos resultados frente data de incio de sintomas.
663
- Para confirmar a suspeita diagnstica por se tratar de uma doena com diagnsticos diferenciais com vrias doenas febris, ictricas ou no, e em algumas
situaes ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenas,
deve-se atentar para o fato de que os exames inespecficos podem ser teis para
fortalecer ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever
estar orientada para solicitar os exames inespecficos de rotina para os casos suspeitos, bem como exames especficos para outras doenas caso o diagnstico diferencial assim o exija. Os exames inespecficos podero ser sugestivos para confirmao ou descarte do caso, na dependncia da evoluo clnica e dos exames
sorolgicos especficos.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da data da notificao. A
classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso. O
fluxo para o encerramento de caso pelo critrio laboratorial apresentado nas figuras 4 e 5.
Figura 4 Algoritmo I - encerramento do caso de leptospirose com amostra colhida
antes do 7 dia do incio dos sintomas
Amostra colhida antes do 7 dia
do incio de sintomas
ELISA IgM
No reagente
ELISA IgM
Reagente ou indeterminado
No reagente
Com
soroconverso
Sem
soroconverso
Confirmar
Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnicoepidemiolgico
664
Reagente
800
<800
Confirmar
Com
soroconverso
Sem
soroconverso
Confirmar
Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o caso
visando descartar ou confirmar pelo
critrio clnico-epidemiolgico
No podendo
colher 2a amostra a partir do
7 dia, avaliar o caso visando
descartar ou confirmar pelo
critrio clnico-epidemiolgico
Leptospirose
Descartar
Reagente
800
Com soroconverso
Sem soroconverso
Colher 2a amostra com
intervalo mnimo de 7 dias
Confirmar
Confirmar
Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnicoepidemiolgico
Com soroconverso
Sem soroconverso
Confirmar
Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnicoepidemiolgico
665
Criao de animais seguindo os preceitos das boas prticas de manejo e posse responsvel. Deve-se cuidar da higiene animal, especialmente da remoo e destino
adequados de resduos alimentares, excretas, cadveres e restos de animais, limpeza
e desinfeco permanentes dos canis ou locais de criao, medidas essenciais para
evitar a proliferao de roedores e o risco de adoecimento e transmisso de leptospirose no ambiente da criao.
Armazenamento apropriado dos alimentos pelos proprietrios de imveis residenciais, comerciais ou rurais, em locais inacessveis aos roedores. Tambm se deve
manter esses imveis livres de entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores, assim como vedar frestas e vos nos
telhados, paredes e demais estruturas da alvenaria ou construo. No se deve deixar
os alimentos de animais expostos por longos perodos e sim recolh-los logo aps os
animais terem se alimentado. As latas de lixo devem ser bem vedadas, e seu contedo, destinado ao servio de coleta pblico.
Tratamento adequado dos resduos slidos, coletados, acondicionados e destinados
aos pontos de armazenamento e tratamento definidos pelo rgo competente. Nas
reas urbanas, deve-se ter especial cuidado com o armazenamento e destinao do
lixo domstico, principal fonte de alimento para roedores nessas reas.
Manuteno de terrenos, pblicos ou privados, murados, limpos e livres de mato e
entulhos, evitando condies propcias instalao e proliferao de roedores.
666
Leptospirose
667
alimentos nelas contidos com guas potencialmente contaminadas, podero ser lavadas com gua limpa e sabo e mergulhadas por 30 minutos em uma soluo de 1
litro de gua para 1 colher (sopa) de hipoclorito de sdio a 2,5%, para desinfeco.
importante procurar as autoridades sanitrias locais para orientao quanto s
solues a serem utilizadas.
Saneamento ambiental
O efetivo controle de roedores e da leptospirose depende, em primeira instncia, das
melhorias das condies de saneamento ambiental e de habitao. Portanto, prope-se:
guas superficiais e esgotos
- Desassoreamento, limpeza, preservao de vegetao marginal e, se necessrio,
canalizao de crregos.
- Emprego de tcnicas de drenagem e/ou aterramento de guas livres supostamente contaminadas.
- Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em
reas urbanas, bem como a adequada limpeza e manuteno dessas galerias.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta, afastamento e
tratamento de esgotos domsticos e industriais.
Resduos slidos
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta e tratamento
de resduos domsticos e industriais. Deve-se destinar os resduos coletados para
aterramento sanitrio, reciclagem, compostagem e outras formas de tratamento,
conforme o tipo de resduo e as exigncias legais.
Infraestrutura urbana
- Execuo de obras de engenharia que evitem ou contenham enchentes e alagamentos em reas habitadas.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos servios de varrio e limpeza
de reas pblicas, especialmente daquelas localizadas nas reas de maior risco de
ocorrncia de leptospirose.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN). Braslia, 2013.
LEVETT, P. N. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, Washington, v. 14, n. 2, p. 29632, 2001.
PELISSARI, D. M. et al. Systematic Review of Factors Associated to Leptospirosis in Brazil,
2000-2009. Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, v. 20, n. 4, p. 565-574, out./dez. 2011.
668
Leptospirose
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de
diagnstico
Cultura
Tipo de
material
Sangue
Microaglutinao
Soro
(sem
hemlise)
Elisa-IgM
Soro
(sem
hemlise)
PCR
Plasma ou
soro
Histopatologia e
imunohistoqumica
Blocos em
parafina ou
tecidos em
formalina
tamponada
Quantidade
1, 2 e 3 gotas
por tubo
(total:
3 tubos
por paciente)
3mL
3mL
1mL
Conforme
manuais de
patologia
N de
amostras
Perodo da coleta
Recipiente
Transporte
Estocagem
longo prazo
Fase aguda,
preferencialmente
antes de tratamento
antibitico. Ideal at
o 7 dia do incio dos
sintomas
Meio
semisslido
Temperatura
ou lquido de
ambiente
cultura EMJH ou
Fletcher
1 a 2 semanas
nos meios
adequados, em
temperatura
ambiente e no
escuro
Amostras pareadas
nas fases aguda e
convalescente: a
primeira, no primeiro
atendimento; a
segunda, aps um
intervalo de 14 a 21
dias (mx. 60)
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4oC)
Congelado
-20C
1 ou 2
Fase aguda
(no primeiro
atendimento); se for
negativo, coletar uma
segunda amostra em
5-7 dias
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4o C )
Congelado
-20C
Frasco
adequado para
congelamento
Congelado
- 20C
(ideal: -70C)+
Post mortem
Frasco
adequado para
transporte
de blocos de
parafina ou
frascos com
a soluo de
preservao
Temperatura
ambiente
Temperatura
ambiente
Teste de ELISA-IgM
O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um teste sorolgico simples, que pode ser executado pelos Lacen. um teste altamente sensvel e especfico, usado para triar amostras
biolgicas (soro) de pacientes com suspeita de leptospirose. Segundo a literatura, o mtodo
permite a deteco de anticorpos (IgM) a partir da primeira semana (aproximadamente
7 dias) de curso da doena at cerca de 2 meses. No entanto, reaes cruzadas devido
presena de outras doenas podem ser observadas, bem como o nmero de amostras com
deteco de anticorpos pode variar em funo de dois fatores: prevalncia da doena e critrios clnicos empregados para avaliar a populao testada; e data de coleta das amostras
para tal teste. Independentemente de o resultado ser reagente ou no, realizar o teste de
microaglutinao, seguindo as orientaes dos algoritmo I e II: encerramento do caso de
leptospirose com amostra colhida antes e depois do 7 dia do incio dos sintomas.
669
Reao de microaglutinao
A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao) realizada a partir de antgenos
vivos considerada como o exame laboratorial padro ouro para a confirmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos, usada na identificao e
classificao dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de
referncia preconizados pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica/CGLAB.
Geralmente os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e alcanam
ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem progressivamente
e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta a avaliao, no sentido de
se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infeco em atividade
ou de uma infeco passada (memria celular). Por esta razo recomenda-se comparar duas
amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doena e a segunda, duas a trs semanas aps o incio dos sintomas. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies) no ttulo
de anticorpos da 1 para a 2 amostra confirma o diagnstico de infeco aguda. Se houver
um resultado no reagente na primeira amostra e um resultado reagente com ttulo maior
ou igual a 200 na segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconverso, o que
tambm confirma o caso.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imunolgica alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo muitos pacientes no chegam a
apresentar soroconverso ou o aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos entre a primeira e a
segunda amostra, o que impediria a sua confirmao se no fossem realizados outros exames
laboratoriais confirmatrios (isolamento, PCR e outros).
Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangunea com teste de
microaglutinao reagente, com ttulo igual ou maior que 800, confirma-se o caso.
Dessa forma, preciso cuidado na interpretao do diagnstico sorolgico. Diversos fatores, como a tcnica utilizada, a ordem cronolgica das amostras coletadas durante
a evoluo da doena, tratamento com antibiticos, cicatriz sorolgica, nvel de circulao
endmico- epidmico e circulao de outras doenas, podem influenciar no resultado laboratorial, de maneira que a interpretao desses resultados deve sempre ser baseada no exame
de amostras sequenciais. O pareamento importante para detectar a soroconverso, caracterizando infeco recente ou atual e encerrando dessa forma o caso pelo critrio laboratorial.
670
Leptospirose
671
Peste
PESTE
CID 10: A20
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada,
que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e pneumnica.
Constitui-se em um perigo potencial para as populaes, devido persistncia da infeco
em roedores silvestres.
Agente etiolgico
Yersinia pestis, bactria que se apresenta sob a forma de bacilo gram-negativo, com
colorao mais acentuada nos polos (bipolar).
Reservatrio
A peste uma zoonose de roedores que pode infectar outros mamferos (ces, gatos,
coelhos, camelos), inclusive o homem. No Brasil, os roedores mais frequentemente encontrados infectados so: Necromys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Rattus rattus, Galea,
Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so frequentemente envolvidos, durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.
Vetores
So pulgas que podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condies
propcias de temperatura e umidade.
Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia tm grande capacidade vetora; Nosopsyllus
fasciatus e Leptopsylla segnis so menos eficientes. Ctenocephalides canis e C. felis podem
transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex irritans tambm um provvel vetor. Polygenis bolhsi jordani e P. tripus (parasitas de roedores silvestres) tm grande
importncia na ocorrncia de epizootias da doena, entre os roedores nos campos e nos
imveis, assim como na gnese da peste humana no Brasil.
Modo de transmisso
O principal modo de transmisso da peste bubnica ao homem pela picada de pulgas
infectadas, mas tambm pode haver transmisso pessoa a pessoa pelo contato com bubes
supurados. No caso da peste pneumnica, as gotculas transportadas pelo ar e os fmites de
pacientes so a forma de transmisso mais frequente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais
infectados, fezes de pulgas e culturas de laboratrio tambm so fontes de contaminao,
para quem os manipula sem obedecer s regras de biossegurana.
673
Perodo de incubao
De 2 a 6 dias para peste bubnica e 1 a 3 dias no caso de peste pneumnica.
Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade da peste pneumnica comea com o incio da expectorao, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratrio. Para a peste bubnica o perodo dura enquanto houver bubes supurados.
Suscetibilidade e imunidade
Qualquer indivduo susceptvel. A imunidade temporria relativa e no protege
contra grandes inculos.
Manifestaes clnicas
Peste bubnica
O quadro clnico se apresenta com calafrios, cefaleia intensa, febre alta, dores generalizadas,
mialgias, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e
irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. Os casos da forma bubnica podem, com certa frequncia, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No 2o
ou 3o dia de doena, aparecem as manifestaes de inflamao aguda e dolorosa dos linfonodos da
regio, ponto de entrada da Y. pestis. Este o chamado bubo pestoso, formado pela conglomerao de vrios linfonodos inflamados. O tamanho varia de 1 a 10cm; a pele do bubo brilhante,
distendida e de colorao vermelho escuro; extremamente doloroso e frequentemente se fistuliza,
com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestaes hemorrgicas e necrticas,
devido ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos.
Peste pneumnica
Pode ser secundria peste bubnica ou septicmica, por disseminao da bactria atravs do sangue (hematgena). a forma mais grave e mais perigosa da doena, pelo seu quadro
clnico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evoluo rpida, com abrupta elevao trmica, calafrios, arritmia,
hipotenso, nuseas, vmitos, astenia e obnubilao mental. Em princpio, os sinais e sintomas pulmonares so discretos ou ausentes. Depois surge dor no trax, respirao curta e r-
674
Peste
pida, cianose, expectorao sanguinolenta ou rsea, fluida, muito rica em germes. Aparecem
fenmenos de toxemia, delrio, coma e morte, se no houver tratamento precoce e adequado.
Perodo de infeco
Cerca de 5 dias aps a infeco, os microrganismos inoculados difundem-se pelos
vasos linfticos at os linfonodos regionais, que passaro a apresentar inflamao, edema,
trombose e necrose hemorrgica, constituindo os caractersticos bubes pestosos. Quando
se institui tratamento correto, este perodo se reduz para 1 ou 2 dias.
Perodo toxmico
Dura de 3 a 5 dias, correspondendo ao perodo de bacteremia. A ao da toxina nas
arterolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petquias e equimose so encontradas quase sempre na pele e mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos
respiratrio, digestivo e urinrio. Nos casos graves, estas manifestaes conferiro pele
um aspecto escuro.
Remisso
Em geral, inicia-se por volta do 8o dia e caracteriza-se por regresso dos sintomas,
febre caindo em lise e bubes reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro de peste bubnica, pode haver remisso mesmo sem tratamento, em uma proporo considervel dos
casos; entretanto, nos casos da peste pneumnica, se no for instituda terapia adequada, o
bito ocorre em poucos dias.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado mediante o isolamento e identificao da Y. pestis, em amostras de aspirado
de bubo, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunofluorescncia direta e tambm sorologia,
por meio das tcnicas de Hemaglutinao/Inibio da Hemaglutinao (PHA/PHI), ensaio
imunoenzimtico (ELISA), Dot-ELISA, e exames bacteriolgicos, por meio de cultura e hemocultura. As orientaes para procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.
Diagnstico diferencial
A peste bubnica deve ser diferenciada de adenites regionais supurativas, linfogranuloma venreo, cancro mole, tularemia e sfilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubnica
pode, inclusive, ser confundida com a leishmaniose tegumentar americana. A forma septicmica deve ser diferenciada de outras septicemias bacterianas e de doenas infecciosas
de incio agudo e de curso rpido e grave. Nas reas endmicas de tifo exantemtico, tifo
murino e febre maculosa, pode haver dificuldade diagnstica com a septicemia pestosa. A
peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados spticos graves.
675
Tratamento
O tratamento com antimicrobianos deve ser institudo precoce e intensivamente, no
se devendo aguardar os resultados de exames laboratoriais devido gravidade e rapidez
da instalao do quadro clnico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio
do tratamento. O ideal que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas aps
o incio dos sintomas.
Aminoglicosdeos so os antimicrobianos de eleio. A estreptomicina considerada
o antibitico mais eficaz no tratamento da zoonose (1g ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas,
intramuscular, mximo de 2g/dia, por 10 dias). A melhor dentre elas a gentamicina (adultos: 5mg/kg/dia; crianas: 7,5mg/kg/dia, intramuscular ou intravenoso, de 8 em 8 horas,
por 10 dias), que pode ser prescrita na gestao e na infncia. Se houver resistncia, dispese da amicacina (15mg/kg/dia, de 12 em 12 horas, por 10 dias). Nas meningites, devem ser
associados ao cloranfenicol.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas estreptomicina e so assim prescritas: ofloxacina (400mg de 12 em 12 horas, via oral), levofloxacina (500mg de 24 em 24 horas, via oral)
e ciprofloxacina (500 a 750mg em adultos e 40mg/kg/dia para crianas em duas tomadas,
via oral). Dispe-se, agora, de novas opes nas situaes de m perfuso: a ciprofloxacina
(400mg ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou, nos casos crticos, de 8 em 8 horas por via intravenosa) e a levofloxacina (500mg intravenoso de 24 em 24 horas), para as quais s havia o
cloranfenicol. A avaliao de risco x benefcio deve ser extremamente criteriosa nas crianas.
Cloranfenicol droga de eleio para as complicaes que envolvem espaos tissulares
(peste menngea, pleurite) e na vigncia de hipotenso severa. A via de administrao pode ser
oral ou venosa. A dosagem de 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, durante 10 dias. Pode ser utilizado no tratamento de quaisquer formas de peste com bons resultados e sua associao com os
aminoglicosdeos sempre deve ser considerada nas formas graves da doena.
Tetraciclinas so efetivas no tratamento de peste sem complicaes. Prescrever 500mg
de 6 em 6 horas para adultos e 25-50mg/kg/dia para crianas, via oral, at um mximo de
2g, por 10 dias. A doxiciclina uma excelente opo na seguinte posologia: 200mg como
dose de ataque e manuteno de 100mg de 12 em 12 horas ou 4mg/kg/dia no primeiro dia
com uma dose de manuteno de 2,2mg/kg/dia para aqueles pacientes com menos de 45kg.
Sulfamidas so drogas de segunda linha e s devem ser utilizadas quando outros antimicrobianos mais potentes e incuos no estiverem disponveis. A dose de ataque da sulfadiazina de 2-4g e a manuteno de 1g ou 100/150mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas,
requerendo a alcalinizao da urina. A associao trimetropimsulfametoxazol (cotrimoxazol) (adultos 160/800 mg ou 8mg/kg/dia de trimetropim de 12 em 12 horas, por 10 dias)
continua sendo utilizada na forma ganglionar.
676
Peste
Caractersticas epidemiolgicas
Focos naturais de peste persistem na frica, sia, Sudeste da Europa, Amrica do
Norte e Amrica do Sul, devido persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu
contato com ratos comensais. Na Amrica do Norte, h peste na regio ocidental dos Estados Unidos. Na Amrica do Sul, tem sido notificada no Brasil, Bolvia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: regio Nordeste e Terespolis, no estado do Rio de Janeiro. O foco da doena do Nordeste est localizado na
regio semirida do Polgono das Secas, em vrios estados (Piau, Cear, Rio Grande
do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais (Vale do
Jequitinhonha), alm de outra zona no estado de Minas Gerais, fora do Polgono das
Secas, no Vale do Rio Doce. O foco de Terespolis fica localizado na Serra dos rgos,
nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).
Figura 1 Regies pestgenas do Brasil
Fonte: UVZ/CGDT/DEVEP/SVS/MS.
677
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a letalidade.
Diagnosticar precocemente os casos humanos.
Monitorar e controlar os focos naturais.
Definio de caso
Suspeito
Paciente sintomtico ganglionar (presena de bubes ou adenite dolorosa) ou respiratrio (tosse, dispneia, dor no peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais
dos seguintes sinais e sintomas: calafrios, cefaleia, dores no corpo, fraqueza, anorexia, hipotenso e/ou pulso rpido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrncia de peste (1 a
10 dias).
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Todo caso com quadro clnico de peste e diagnstico laboratorial confirmado.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso humano com quadro clnico compatvel com nosologia pestosa, claramente
associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou carnvoros.
Caso com quadro clnico sugestivo, bastante compatvel com peste, de ocorrncia
em regio pestgena reconhecida como tal e associado a indcios de peste animal.
Caso com quadro clnico no caracterstico, porm ainda assim considerado compatvel com peste, ocorrido em regio pestgena conhecida, e aliado a indcios seguros
de peste animal.
Descartado
Caso suspeito:
com diagnstico laboratorial negativo;
com histria epidemiolgica no compatvel;
com histria epidemiolgica, que no apresente manifestao clnica; ou
que tenha apresentado diagnstico positivo diferencial para outra doena.
Notificao
Notificao imediata, sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional (2005). Todos os
casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias. As notificaes de forma rpida visam preveno de novos casos e at
mesmo de um surto.
Adicionalmente, a notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Peste.
678
Peste
Investigao
Todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, no s para o correto
diagnstico dos pacientes, como tambm para orientao sobre as medidas de controle a
serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao (disponvel no
Sinan), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina.
necessrio preencher criteriosamente todos os campos da ficha, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades
e peculiaridades de cada situao (Figura 2).
Figura 2 Roteiro da investigao epidemiolgica da peste
Ocorrncia de caso suspeito de peste
Atendimento clnico
Avaliao criteriosa da
histria clnica e do exame fsico
1a etapa de investigao
Busca ativa
de outros
casos suspeitos
3a etapa de investigao
Busca ativa
de indcios de
outros roedores
(epizootias)a
4a etapa de investigao
Coleta de
espcimes para testes
laboratoriais, tanto dos
casos humanos como
dos animais
suspeitos
Sorolgico
As notificaes de epizootias de roedores devem ser objeto de investigao, visando esclarecer sua etiologia e determinar seu
potencial de acometimento humano.
a
679
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica anotar dados sobre critrio de confirmao, classificao da forma clnica e gravidade.
Para identificao da rea de transmisso verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da doena (focos naturais de peste).
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de caso humano aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade.
- Captura, identificao e exames de reservatrios e vetores a morte de roedores na rea sugestiva da circulao da Y. pestis, da a importncia de capturar roedores para identificao. Proceder tambm captura, identificao e exame das
pulgas existentes no local para pesquisa da Y. pestis. Se confirmada a positividade
entre esses animais, deve-se proceder coleta sangunea em ces e gatos da rea
onde ocorreu o caso. Esse trabalho deve ser executado por equipes experientes,
com observncia das normas de biossegurana.
Coleta e remessa de material para exames
Logo aps a suspeita clnica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o
tratamento, conforme Anexo A.
Encerramento de caso
O caso de peste deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso e tambm de bito, que todo caso investigado, confirmado para peste com evoluo para bito.
680
Peste
Controle vetorial
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado de pulgas, por meio do uso
de inseticidas (destacam-se os carbamatos e piretroides). Esta medida necessita ser estendida a todas as habitaes que possam estar infestadas com pulgas contaminadas. Se houver
indicao de desratizao ou antirratizao, a eliminao das pulgas deve anteceder a eliminao dos roedores.
Proteo de contatos
Quimioprofilaxia indicada para contatos de pacientes com peste pneumnica e
para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da
doena (Quadro 1).
Quadro 1 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da peste
Antibitico
Esquema teraputico
Sulfadiazina
Sulfametoxazol + trimetoprima
Tetraciclina
681
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia e Controle da Peste. Braslia, 2008.
91 p.
682
Peste
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O diagnstico laboratorial compreende o isolamento e identificao da Y. pestis, bem
como a deteco de anticorpos, em material biolgico coletado. Portanto, pode ser realizado por tcnicas bacteriolgicas e sorolgicas. Devero ser encaminhados para contraprova
todos os resultados positivos e duvidosos e 10% dos resultados negativos. No Quadro 1,
consta o tipo de material que deve ser coletado, dependendo da forma clnica da doena.
No Quadro 2 esto as orientaes para coleta e conservao de material para diagnstico
bacteriolgico.
Quadro 1 Tcnicas recomendadas para diagnstico da peste
Material
Tcnicas
Origem
Homem
Fonte
Bacteriolgicas
Sorolgicas
Aspirado de linfonodo
+++
NA
Sangue
+++
NA
Escarro
+++
NA
+++
NA
Soro
NA
+++
+++
NA
+++
Sangue e tecidos:
Soro
NA
Vsceras
NA
Soro
NA
+++
Sangue
NA
Swab de orofaringe
NA
Soro
NA
+++
Vsceras
NA
+++
NA
Pulgas
+++: altamente recomendado; +: recomendado; NA: no se aplica
683
Tipo de material
Acondicionamento das
amostras para transporte e
diagnstico bacteriolgico
Anlises bacteriolgicas
Exame de esfregao corado (azul de
metileno ou gram)
Bubnica
Aspirado de bubo
Cary-Blaira
Pneumnica
Septicmica
bito
Esputo
Hemocultura
Digitotomia (falange)
a
b
684
Peste
Ttulo
Resultado
1:4
negativo
1:8
negativo
1:16
positivo
1:32
positivo
1:64
positivo
1:128
positivo
1:256
positivo
1:512
positivo
1:1.024
positivo
10
1:2.048
positivo
11
1:4.096
positivo
12
1:8.192
positivo
Leitura
Ttulo
Resultado
1:8
negativo
1:32
positivo
1:32
positivo
1:8
negativo
1:16
positivo
1:8
negativo
1:64
positivo
10
1:256
positivo
10
1:8
negativo
>12
>12
HA
HI
Diferena
685
Raiva
RAIVA
CID 10: A82
Caractersticas gerais
Descrio
Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus presente na saliva
e secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura e lambedura. Caracteriza-se como uma encefalite progressiva e aguda que apresenta letalidade de aproximadamente 100%.
Sinonmia
Encefalite rbica e hidrofobia.
Agente etiolgico
O vrus rbico pertence famlia Rhabdoviridae e gnero Lyssavirus.
Possui aspecto de projtil e genoma constitudo por RNA.
Apresenta dois antgenos principais: um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes e adsoro vrus-clula, e
outro interno, constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especfico.
O gnero Lyssavirus apresenta 8 gentipos, sendo que o gentipo 1 Rabies vrus
(RABV), pode ser expresso, de acordo com o perfil, em 12 variantes antignicas, conforme
seus respectivos hospedeiros naturais (terrestres ou areos).
No Brasil, foram encontradas 5 variantes antignicas: variantes 1 e 2, isoladas dos ces;
variante, 3 de morcego hematfago Desmodus rotundus; e variantes 4 e 6, de morcegos
insetvoros Tadarida brasiliensis e Lasiurus cinereus. Outras duas variantes encontradas
em Cerdocyon thous (cachorro do mato) e Callithrix jacchus (sagui de tufos brancos) no
so compatveis com o painel estabelecido pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), para estudos do vrus rbico nas Amricas.
Reservatrio
Apenas os mamferos transmitem e so acometidos pelo vrus da raiva.
No Brasil, caninos e felinos constituem as principais fontes de infeco nas reas urbanas.
Os quirpteros (morcegos) so os responsveis pela manuteno da cadeia silvestre,
entretanto, outros mamferos, como candeos (raposas e cachorro do mato), feldeos (gatos do mato), outros carnvoros silvestres (jaritatacas, mo pelada), marsupiais (gambs
e sarus) e primatas (saguis), tambm apresentam importncia epidemiolgica nos ciclos
enzoticos da raiva.
Na zona rural, a doena afeta animais de produo, como bovinos, equinos e outros.
687
Modo de transmisso
Penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas.
O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema
nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir da, dissemina-se
para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica, sendo eliminado pela
saliva das pessoas ou animais enfermos.
Por finalidade didtica, considera-se que a cadeia epidemiolgica da doena apresenta
4 ciclos de transmisso: urbano, rural, silvestre areo e silvestre terrestre (Figura 1). O ciclo
urbano passvel de eliminao, por se dispor de medidas ecientes de preveno, tanto em
relao ao ser humano quanto fonte de infeco.
Figura 1 Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva
Ciclo
silvestre
areo
Ciclo
areo
Ciclo silvestre
silvestre
Ciclo
terrestre
Ciclo rural
Ciclo
rural
Ciclo
Ciclourbano
urbano
Perodo de incubao
extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no homem.
Em crianas, o perodo de incubao tende a ser menor que no indivduo adulto.
Est diretamente relacionado localizao, extenso e profundidade da mordedura,
arranhadura, lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; distncia entre o
local do ferimento, do crebro e troncos nervosos; concentrao de partculas virais inoculadas e cepa viral.
Para cada espcie animal, o perodo de incubao diferente, variando de 15 dias a 4
meses, exceto para os quirpteros, cujo perodo pode ser maior (Quadro 1).
688
Raiva
Perodo de Incubao
Canina
40 a 120 dias
Herbvora
25 a 90 dias
Quirptera
Perodo de transmissibilidade
Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clnicos e persiste durante toda a evoluo da doena. A morte do animal
acontece, em mdia, entre 5 e 7 dias aps a apresentao dos sintomas.
Ainda no se sabe ao certo sobre o perodo de transmissibilidade de animais silvestres.
Especificamente os quirpteros podem albergar o vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.
Suscetibilidade e imunidade
Todos os mamferos so suscetveis.
A imunidade conferida por meio de vacinao, acompanhada ou no por soro. Dessa
maneira, pessoas que se expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o esquema
profiltico, inclusive indivduos com profisses que favorecem a exposio.
Manifestaes clnicas
Aps um perodo varivel de incubao, surgem os prdromos, que duram em mdia
de 2 a 10 dias, e os sinais clnicos so inespecficos.
O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia,
cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao
de angstia.
Podem ocorrer linfoadenopatia, por vezes dolorosa palpao, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, bem como alteraes
de comportamento.
A infeco progride, surgindo manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade
crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados, e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares
evoluem para um quadro de paralisia, levando a alteraes cardiorrespiratrias, reteno
urinria e obstipao intestinal. Observa-se, ainda, a presena de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.
689
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada por:
imunofluorescncia direta (IFD) nas amostras de tecidos de impresso de crnea,
raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por
bipsia de pele da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando
negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco;
prova biolgica (PB) isolamento do vrus, atravs da inoculao em camundongos
ou cultura de clulas;
deteco de anticorpos especficos no soro ou lquido cefalorraquidiano, pela tcnica de soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinao antirrbica;
Reao em cadeia da polimerase (PCR) deteco e identificao de RNA do vrus
da raiva.
A realizao da autpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica.
O sistema nervoso central (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o
laboratrio, conservado refrigerado, quando a previso de chegada ao laboratrio for de
at 24 horas, e congelado aps esse prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao,
conservar em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas, hermeticamente fechados, com identificao de material de risco biolgico e cpia da Ficha de
Investigao da Raiva.
Para orientar o trabalho da vigilncia epidemiolgica, fundamental encaminhar as
amostras de casos positivos para tipificao antignica.
Para mais informaes, consultar o Manual de Diagnstico Laboratorial da Raiva (2008).
Diagnstico diferencial
No existem dificuldades para estabelecer o diagnstico quando o quadro clnico vier
acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Esse quadro clnico
tpico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.
690
Raiva
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma predominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros agravos
que podem ser confundidos com raiva humana: ttano; pasteurelose, por mordedura de
gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras
encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia. Cabe
salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes por mercrio,
principalmente na regio Amaznica, apresentando quadro de encefalite compatvel com
o da raiva.
Ressalta-se que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e
deve ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos, antecedentes epidemiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente o
fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes do
comportamento.
Tratamento
O tratamento deve ser adotado frente a casos confirmados da doena o mais precocemente possvel e consiste, basicamente, na induo de coma, uso de antivirais e reposio
de enzimas, alm da manuteno dos sinais vitais do paciente. Para tanto, utilizado o Protocolo de Recife, adaptado do Protocolo de Milwaukee, dos Estados Unidos. O tratamento
ainda recente e foi responsvel pela cura de poucos casos de raiva.
Caractersticas epidemiolgicas
A raiva ocorre em todos os continentes, com exceo da Oceania e Antrtida. endmica na maioria dos pases africanos e asiticos.
A distribuio da raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo haver reas livres
e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoticas. A letalidade de aproximadamente 100%.
No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado, de acordo com a regio geopoltica. H 8 anos, no h registro de casos na regio Norte e h mais de 20 anos tambm no
se verificam casos na regio Sul. At 2005, dezenas de casos eram registradas anualmente
no pas. A partir de 2006, o nmero de casos caiu para um dgito e vem se mantendo
nessa faixa, com registro de pelo menos 1 caso at 2013.
Vigilncia epidemiolgica
Na vigilncia da raiva, os dados epidemiolgicos so essenciais tanto para os profissionais de sade, a fim de que seja tomada a deciso de profilaxia de ps-exposio em tempo
oportuno, como para os mdicos veterinrios, que devem adotar medidas de bloqueio de
691
foco e controle animal. Assim, a integrao entre assistncia mdica e as vigilncias epidemiolgica/ambiental so imprescindveis para o controle dessa zoonose.
Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos de raiva humana e animal, assim como determinar
sua fonte de infeco, com busca ativa de pessoas sob exposio de risco ao vrus rbico.
Determinar as reas de risco para raiva.
Monitorar a raiva animal, com intuito de evitar ocorrncia de casos humanos.
Realizar e avaliar os bloqueios de foco.
Realizar e avaliar as campanhas de vacinao antirrbica de caninos e felinos.
Propor e avaliar as medidas de preveno e controle.
Realizar aes educativas de forma continuada.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite, com antecedentes ou no de
exposio infeco pelo vrus rbico.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito com sintomatologia compatvel, para a qual a IFD, ou PB, ou PCR, foi
positiva para raiva.
Critrio clnico-epidemiolgico
Paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para coma, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente de exposio a uma provvel
fonte de infeco.
Nos casos em que a suspeita da raiva humana for mencionada aps bito, sem
diagnstico laboratorial, a possibilidade de exumao deve ser considerada,
pois h tcnicas laboratoriais disponveis que apresentam grande sensibilidade e
especificidade.
Descartado
Todo caso suspeito com IFD e PB negativas ou que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia.
692
Raiva
Notificao
Notificao de caso humano de raiva
Todo caso humano suspeito de raiva de notificao compulsria e imediata nas esferas municipal, estadual e federal. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigao da Raiva.
Notificao de acidente por animal potencialmente transmissor da raiva
Todo atendimento por acidente por animal potencialmente transmissor da raiva deve
ser notificado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao de Atendimento
Antirrbico do Sinan. A ficha deve ser devidamente preenchida e inserida no Sinan, independentemente de o paciente ter indicao de receber vacina ou soro.
Notificao de eventos adversos vacina ou soro
Devem ser notificados todos os eventos ocorridos aps a aplicao de um produto
imunobiolgico, respeitando-se a plausibilidade biolgica da ocorrncia, realizando-se um
diagnstico diferencial abrangente e descartadas condies ocorridas concomitantemente
ao uso da vacina sem qualquer relao com ela. No Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2008), encontram-se definies de caso para os eventos adversos
especficos ou no para cada vacina.
A profilaxia da raiva humana, incluindo a utilizao da vacina ou da vacina+soro,
deve ser anotada em carto de vacina com data de aplicao, lote da vacina e datas das
prximas doses a serem aplicadas. Para soro, anotar a quantidade de UI/kg ou mL e o
lote das ampolas utilizadas.
Investigao
Imediatamente ou at 72 horas aps a notificao de um caso de raiva, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, para que as medidas de controle possam ser adotadas.
O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao da Raiva, contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros
itens e observaes podem ser includos em relatrio anexo, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
A Figura 2 apresenta o roteiro da investigao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.
693
Investigao
Busca ativa de
pessoas agredidas
Interveno/
bloqueio de foco
Resultados dos
exames
Negativo
Positivo
Descartar Confirmar
Encerrar
o caso
Envio de material
para tipificao
antigncia
Silvestre
Urbano
Coleta de material
para exame
Busca ativa
de pessoas
e animais
agredidos
Vacinao de
ces e gatos
Outro caso
Sem caso
Nova
investigao
Encerrar
investigao
Recolhimento
de animal
errante
Mobilizao
comunitria
Educao
em sade
Monitoramento
laboratorial
Morcegos
Notificar e intervir em
conjunto com Sanidade
Animal e/ou Meio
Ambiente
Busca ativa
de pessoas
agredidas
Identificao
de abrigos e
manejo
Outras espcies
Busca ativa de pessoas
Educao Sanitria
Monitoramento
laboratorial
Educao em
sade
Avaliao
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Raiva
- Convm acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
Para identificao da rea de transmisso
- No local de ocorrncia da exposio, identificar fatores de risco, como baixa cobertura vacinal canina, presena de ces errantes, regime de criao de ces (com
proprietrio restrito, parcialmente restrito, com mais de um proprietrio), presena de casos suspeitos ou confirmados de raiva animal e outros elementos que
possam determinar o grau de risco de disseminao.
- Avaliar os riscos de infeco a que foi exposto o animal, em perodos de at 180
dias antes, e a ocorrncia de epizootias sugestivas de encefalites.
- Em caso de morcegos, devem ser avaliados ainda, quando possvel, a espcie, hbitos alimentares, localizao de possveis abrigos, risco de infeco para outras
espcies animais, mudanas climticas, alteraes no meio ambiente, mudanas
de processos produtivos e empreendimentos imobilirios, entre outros aspectos.
- Buscar, no LPI, pessoas e outros animais que foram expostos ao mesmo animal
agressor ou a outros animais suspeitos.
- Verificar o acesso dos expostos aos servios de sade e realizar busca ativa dos
pacientes faltosos e/ou que abandonaram a profilaxia da raiva humana.
- Nos casos de suspeita de raiva humana transmitida por morcegos hematfagos,
recomenda-se observar: presena de esfoliao em animais e/ou humanos; existncia de circulao viral; aparecimento de casos de encefalites em humanos, anteriormente ao evento relatado; existncia de animais de criao (bovinos, equdeos,
caprinos, entre outros); presena de reas de desmatamento ou reflorestamento;
mudana de processos produtivos (rotatividade em culturas e/ou na agropecuria);
presena de moradias sem proteo adequada, ou seja, que permitam a entrada dos
morcegos; novos assentamentos urbanos e rurais, regies de garimpo, reas com
projetos de explorao de madeira e outras culturas; proximidade de povoados com
matas florestais; ocorrncia de baixos indicadores socioeconmicos.
A identificao da rea onde ocorreu a transmisso de fundamental importncia
para direcionar a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas
de vigilncia e controle imediatas.
Para identificao do ciclo de transmisso
- Recomendam-se a realizao das tcnicas convencionais em 100% das amostras
suspeitas e a tipificao antignica pela tcnica de imunifluorescncia indireta
(IFI) com o uso de anticorpos monoclonais de isolados de vrus da raiva em
humanos, em ces e gatos de reas livres ou controladas e de animais silvestres,
com o objetivo de caracterizar a origem da cepa viral e da fonte de infeco.
Coleta e remessa de amostra para diagnstico
- Logo aps a suspeita clnica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de amostra
para laboratrio. Quando do bito, imprescindvel coletar e enviar fragmentos
695
696
Raiva
697
Eventos adversos
As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura so seguras, causam poucos
eventos adversos e, na quase totalidade dos casos, so de pouca gravidade. No entanto,
como qualquer imunobiolgico, deve-se ficar atento a possveis reaes de maior gravidade,
principalmente neurolgicas ou de hipersensibilidade. Em situao de eventos adversos
neurolgicos ou de hipersensibilidade grave, aps reavaliao da necessidade da manuteno do esquema profiltico, a vacina deve ser substituda por outra que no contenha
albumina humana (disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
CRIE). Na impossibilidade de troca da vacina, administr-la sob tratamento especfico prvio (Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao, 2008).
Soro antirrbico uso humano (SAR)
Indicao
Para profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do animal agressor.
O uso do SAR no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico completo anteriormente. No entanto, deve ser recomendado, se houver indicao, em situaes
especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao ao esquema profiltico anterior.
O SAR no deve ser utilizado em situao de reexposio ao vrus da raiva ou em caso
de pessoas que j tenham feito seu uso anteriormente.
Composio
Soluo concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de equinos
imunizados com antgenos rbicos.
Apresentao
Forma lquida, geralmente em ampolas com 5mL (1.000UI).
Conservao
Manter entre 2 e 8C, sendo ideal a temperatura de 5C. No pode ser congelado,
pois o congelamento provoca a perda de potncia, forma agregados e aumenta o risco
de reaes.
Administrao
A dose de 40UI/kg de peso. A dose mxima de 3.000UI. A dose pode ser dividida e
administrada em diferentes msculos, simultaneamente.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel no mximo em at 7 dias aps a aplicao da 1 dose de vacina de cultivo celular, ou
seja, antes da aplicao da 3 dose da vacina. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
698
Raiva
Deve-se infiltrar na(s) leso(es) a maior quantidade possvel da dose do soro que a
regio anatmica permita. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose
pode ser diluda, o mnimo possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam
infiltradas. Para essa diluio, utiliza-se o mximo de 3 vezes da quantidade indicada, preferencialmente at duas vezes.
Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea (quadrante
superior externo). Nas crianas com idade menor de 2 anos, deve ser administrado na face
lateral da coxa. No se deve aplicar o soro na mesma regio em que foi aplicada a vacina.
A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois
impede a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pelo vrus rbico para as
terminaes nervosas. Esta conduta fundamental para a neutralizao local do vrus
rbico (diminui a replicao viral local), e se constitui em um procedimento que evita
falhas da teraputica.
Eventos adversos
Os soros produzidos so seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer
imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa
evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a sua prescrio.
Aps receber o SAR, o paciente dever ser observado no servio de sade pelo prazo
de 2 horas. Apesar de ser bastante raro o evento adverso imediato, o servio de sade dever
contar com condies de atendimento de urgncia no caso de o paciente apresentar reao
anafiltica (edema de glote).
A pessoa deve ser alertada para procurar imediatamente um servio de sade caso
aparea qualquer reao principalmente entre o 7 e o 12 dia depois do recebimento
do SAR , como cefaleia, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, dores
intensas no local da administrao, entre outras. Para mais informaes, ver o Manual de
vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2008).
O teste de sensibilidade ao SAR tem valor preditivo baixo e, por isso, no mais indicado. A conduta mais importante antes da administrao o interrogatrio rigoroso sobre
os antecedentes do paciente, avaliando-se:
ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea (como os antipeonhentos aranhas, escorpies, cobras, entre outros); e
existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, nos
casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens acima destacados, classificar o paciente
como de risco e considerar a possibilidade de substituio do SAR pela imunoglobulina
humana antirrbica (IGHAR), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de IGHAR,
aconselha-se a pr-medicao do paciente, antes da aplicao do soro heterlogo (conforme as opes de pr-medicao nos Quadros 2, 3 e 4).
699
Antes da administrao do SAR, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente.
Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento
lento).
Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparados: laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; frasco de soro fisiolgico
e/ou soluo de Ringer lactado; soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio
de 1:1.000) e de aminofilina (10mL, igual a 240mg).
Pr-medicao: na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2
da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatria.
O esquema de pr-medicao de efeitos adversos dever ser aplicado de 15 a 30 minutos antes da administrao do SAR. Verificar o tempo que os medicamentos levam para
fazer efeito, principalmente os de via oral. Lembrar tambm que alguns anti-histamnicos
causam sonolncia, devendo o paciente ser avaliado adequadamente caso esteja desacompanhado (se est dirigindo e quanto tempo demora para chegar ao seu destino).
Quadro 2 Opo 1 via parenteral
Medicamento
Criana
Adulto
0,08mg/kg
Prometazina
0,5mg/kg
5mg
50mg
Cimeditina ou
10mg/kg
Raniditina
1,5mg/kg
Corticosteroide
10mg/kg
500mg
Posologia
Dose mxima
50mg
0,2mg/kg
5mg
20 a 30mg/kg
400mg
1 a 2mg/kg
300mg
10mg/kg
1.000mg
2 a 4mg
20mg
Raniditina
Corticosteroide
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Raiva
Posologia
Dose mxima
0,2mg/kg
5mg
20 a 30mg/kg
400mg
1 a 2mg/kg
300mg
10 mg/kg
1.000mg
2 a 4mg
20 mg
Raniditina
Corticosteroide
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Administrao
Dose nica, de 20UI/kg de peso.
A leso (ou leses) deve(m) ser rigorosamente lavada(s) com gua e sabo. A maior
quantidade possvel da dose prescrita do IGHAR deve ser infiltrada na leso (ou leses).
Quando necessrio, o IGHAR pode ser diludo em soro fisiolgico at, no mximo, o dobro
do volume, preferencialmente. Nas crianas com idade inferior a 2 anos, a IGHAR deve ser
administrada na face lateral da coxa, em que no foi aplicada a vacina. Nas crianas maiores
e nos adultos, o msculo deltoide deve ser poupado, ficando livre para a administrao da
vacina. A IGHAR est disponvel nos CRIE.
A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois
impede a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pelo vrus rbico para as
terminaes nervosas. Esta conduta fundamental para neutralizao local do vrus
rbico, assim como a replicao viral local, e se constitui em um procedimento que
evita falhas da teraputica.
Profilaxia pr-exposio
A vacina indicada para pessoas com risco de exposio permanente ao vrus da raiva,
durante atividades ocupacionais, como:
mdicos veterinrios, bilogos, profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia
e anatomopatologia para a raiva;
estudantes de medicina veterinria, zootecnia, biologia, agronomia;
tcnicos em agropecuria e reas afins;
pessoas que atuam na captura, conteno, manejo, coleta de amostras, vacinao,
pesquisas, identificao e investigaes epidemiolgicas em mamferos domsticos
(co e gato), de produo (bovdeos, equdeos, caprinos, ovinos e sunos) e/ou silvestres (quirpteros, candeos silvestres, primatas no humanos e outros) de vida
livre ou de cativeiro, inclusive funcionrios de zoolgicos, espelelogos, guias de
ecoturismo, pescadores; e
outros profissionais que trabalhem em reas de risco, assim como os carteiros, que
podem ser vtimas frequentes de ataques por ces.
Pessoas com risco de exposio ocasional ao vrus, como turistas que viajam para reas
endmicas ou epidmicas para risco de transmisso da raiva, principalmente canina, devem
ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia pr-exposio, dependendo do
risco a que estaro expostas durante a viagem.
As vantagens da profilaxia pr-exposio so:
simplificar a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva
com SAR ou IGHAR, e diminuir o nmero de doses da vacina;
desencadear resposta imune secundria mais rpida (booster), quando iniciada
ps-exposio.
702
Raiva
Esquema
3 doses.
Dias de aplicao: 0, 7, 28.
Via de administrao, dose e local de aplicao:
- intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto
lateral da coxa. No aplicar no glteo;
- intradrmica, 0,1mL na insero do msculo deltoide.
Controle sorolgico (titulao de anticorpos): a partir do 14 dia aps a ltima dose
do esquema.
- So considerados satisfatrios ttulos de anticorpos >0,5UI/mL. Em caso de ttulo
insatisfatrio, isto , <0,5UI/mL, aplicar uma dose completa de reforo, pela via
intramuscular, e reavaliar a partir do 14 dia aps a aplicao.
- Profissionais que realizam pr-exposio devem repetir a titulao de anticorpos
com periodicidade de acordo com o risco a que esto expostos. Os que trabalham
em situao de alto risco, como os que atuam em laboratrios de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem
realizar a titulao a cada 6 meses.
- No est indicada a repetio da sorologia para profissionais que trabalham em
situao de baixo risco como, por exemplo, funcionrios de pet shops, veterinrios que trabalham em rea de raiva controlada e outros.
- O controle sorolgico exigncia indispensvel para a correta avaliao do esquema de pr-exposio.
- Recomenda-se coleta de 5mL de sangue em tubo seco (sem anticoagulante), que
deve ser centrifugado preferencialmente no mesmo dia, com o objetivo de separar o soro.
- Enviar, no mnimo, 2mL de soro para o laboratrio.
- Em caso de amostra hemolisada, coletar nova.
- O soro deve ser conservado a 4C (em geladeira), por, no mximo, 5 dias; aps
esse perodo, deve ser congelado a -20C. Evitar congelamento e descongelamento e enviar refrigerado ao laboratrio.
- Caso no seja possvel obter o soro, pode ser remetido o sangue total. Nesse caso,
mant-lo refrigerado a 4C, por, no mximo, 2 dias, e nunca congelar.
- importante identificar o frasco com letra legvel, contendo nome completo do
paciente, acompanhado por uma ficha de requisio com informaes a respeito
dos dias das vacinas tomadas e esquemas de tratamento profilticos antirrbicos
anteriores, alm do motivo da solicitao da titulao.
- O material deve ser acondicionado em recipiente bem vedado, colocado em caixa isotrmica com gelo, mantendo uma temperatura entre 4 e 8C. Proteger o
frasco, de maneira a evitar o contato direto com o gelo, para no haver perda da
identificao da amostra. Para mais informaes, ver o Manual de Diagnstico
Laboratorial da Raiva (2008).
703
704
Raiva
Os contatos indiretos, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, a lambedura na pele ntegra e acidentes com agulhas durante a aplicao da vacina animal, no so considerados acidentes de risco e no exigem esquema profiltico.
O Quadro 5 apresenta a sntese para o esquema profiltico em humanos, conforme a
classificao, o ferimento e o animal envolvido no acidente.
Quadro 5 Esquema para profilaxia ps-exposio antirrbica humana com vacina
de cultivo celular
Tipo de exposio
Contato indireto
Indivduos com esquema
de pr-exposio, com
comprovao sorolgica
(ttulo maior ou igual a
0,5UI/mL)
Acidentes leves
Co ou gato raivoso,
desaparecido ou
morto; animais
silvestres (inclusive os
domiciliados); animais
domsticos de
interesse econmico
ou de produo
necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de sade se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, uma vez que podem ser necessrias novas intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinao.
b
preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico
as pessoas agredidas pelo co, ou gato, que, com certeza, no tm risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que
vivem dentro do domiclio (exclusivamente); que no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua
acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de
profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o esquema. Manter o animal
sob observao durante 10 dias e somente iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso nesse perodo.
a
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706
Raiva
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos, bubalinos, equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco. Para
avaliar a indicao da profilaxia de pr ou ps-exposio importante conhecer o
tipo, frequncia e grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com esses animais e levar em considerao o risco epidemiolgico da
doena na localidade.
Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de
criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva, no
sendo necessrio, portanto, indicar profilaxia da raiva em caso de acidentes causados por eles:
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus);
- coelho (Oryetolagus cuniculus).
Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva
Pessoas com reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido profilaxia de psexposio anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profiltico, de acordo com
as indicaes do Quadro 6. Para essas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a
pesquisa de anticorpos. Em caso de reexposio com histrico de esquema profiltico anterior completo, e se o animal agressor, co ou gato, for passvel de observao, considerar a
hiptese de somente observar o animal.
Quadro 6 Esquemas de reexposio com uso de vacina de cultivo celular
Tipo de esquema
Completo
Incompletoa
a
Esquema de reexposio
At 90 dias: no realizar esquema profiltico
Aps 90 dias: duas doses, uma no dia e outra no dia 3
At 90 dias: completar o nmero de doses
Aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso)
No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aquelas referidas nas notas acima.
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Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva canina: cinomose, doena de Aujeszky, eclampsia, encefalites de diversas etiologias, traumas, infestao por
helmintos (migrao de larvas para no crebro), intoxicao por estricnina, atropina,
medicamentos ou por plantas txicas, ingesto de corpos estranhos, ttano, traumas, reaes adversas a vacinas.
Raiva em gatos
Com maior frequncia, a raiva em gatos se manifesta sob a forma furiosa, com sinais
semelhantes aos dos ces.
A mudana de comportamento no usualmente referida, devido ao comportamento
natural dos gatos, que saem s ruas sem controle de superviso e de mobilidade.
Em consequncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito
com as garras e depois com a mordida. Devido s caractersticas anatmicas dos gatos, os
ferimentos provocados com suas unhas podem causar dilaceraes mais intensas e profundas do que as suas mordeduras. As leses provocadas pela arranhadura de gatos so
classificadas como graves e, tambm, devem ser consideradas as infeces oportunistas
delas decorrentes.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva felina: encefalites, intoxicaes, reaes adversas a vacinas e traumatismos cranioenceflicos.
A forma paraltica da raiva em ces e gatos frequente quando a doena transmitida
por morcegos.
Raiva em bovinos
A raiva em bovinos ocorre, predominantemente, pela transmisso por morcegos hematfagos (Desmodus rotundus).
O perodo mdio de incubao de 30 a 90 dias, enquanto o perodo de transmissibilidade ainda no est bem determinado. Entretanto, a saliva de um bovino raivoso veicula
o vrus, da mesma forma que os candeos e os quirpteros.
Os principais sinais da raiva em bovinos so: incoordenao motora, paralisias ascendentes dos membros plvicos, posicionamento em decbito esternal, atonia do rmen,
tremores musculares, salivao, movimentos de pedalagem, opisttono, paralisia da cauda,
tenesmo, nistagmo, diminuio dos reflexos palpebrais e linguais, ataxia e morte.
Em geral, os bovinos raivosos se isolam do rebanho, podem manifestar sinais de engasgo, como se algum obstculo estivesse em sua garganta, e podem ser encontrados atolados em poas de gua, devido incapacidade de se locomoverem por estarem submetidos
a estmulo doloroso pela gua.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva bovina: babesiose, botulismo, doenas metablicas, encefalopatia espongiforme bovina (BSE), febre catarral maligna, herpes vrus, intoxicaes por plantas txicas, por organofosforados, listeriose, rinotraquete infecciosa, outras encefalites infecciosas e bacterianas, ttano.
710
Raiva
711
seja possvel realizar a coleta do material, pode-se enviar a cabea ou o animal inteiro,
quando de pequeno porte. O material dever ser coletado por profissional habilitado e
imunizado, de acordo com tcnicas de biossegurana (ver Manual de Diagnstico Laboratorial da Raiva, 2008).
Definio de caso suspeito e
confirmado em ces e gatos (variantes rbicas 1 e 2)
Caso suspeito
Todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com raiva, que venha a
bito por doenas com sinais neurolgicos e por causas a esclarecer, com ou sem histria
de agresso por outro animal suspeito ou raivoso.
Caso confirmado
Todo co ou gato suspeito que, submetido a exame laboratorial, revele positividade
para raiva, ou todo co ou gato suspeito que tenha sido clinicamente diagnosticado como
raivoso, por mdico veterinrio, e tenha evoludo para bito, ainda que no tenha sido enviado material para diagnstico laboratorial.
Como proceder diante de casos de raiva canina?
Notificar imediatamente o caso vigilncia epidemiolgica municipal da SMS, Unidade de Vigilncia em Zoonoses/UVZ (quando existir) e Coordenao Estadual do
Programa de Vigilncia Epidemiolgica/Ambiental, Controle e Profilaxia da Raiva,
das Secretarias Estaduais de Sade.
Se o animal estiver vivo, no matar. Juntamente com a autoridade sanitria, garantir
que seja observado com segurana, em ambiente isolado, tendo alimentao adequada, para o acompanhamento da evoluo do quadro. Se o animal apresentar sintomatologia compatvel com a raiva e no houver possibilidades de observao em
local seguro, recomenda-se sua eutansia, por profissional habilitado. Se o animal
morrer, providenciar o envio do encfalo ao laboratrio, devidamente conservado
em gelo. A conservao em formol contraindicada pelos laboratrios, pois impede
o desenvolvimento de tcnicas de isolamento viral e imunolgicas.
Deciso/ao (agir em at 72 horas aps a notificao)
Investigar o caso;
analisar a situao;
definir as intervenes.
Intervenes em casos de raiva em caninos e/ou felinos por variantes 1 e 2
Incluem, entre outras aes, a investigao de animais com contato direto com caso
suspeito, a retirada destes animais, a intensificao do envio de amostras para diagnstico
laboratorial, a vacinao de ces e gatos casa a casa. As informaes sobre as coberturas va-
712
Raiva
cinais dos animais da rea endmica, quando disponveis, so importantes para o processo
de deciso quanto extenso inicial e seletividade do bloqueio.
Em reas urbanas, nos bloqueios de focos de ces e/ou gatos que envolvam a vacinao
destes animais, a determinao da extenso territorial para este bloqueio dever avaliar o
risco de transmisso da raiva para outros ces e/ou gatos, assim como aos seres humanos
da rea considerada.
Os ces e gatos que tenham sido mordidos por animais raivosos devem ser submetidos
eutansia.
Se o proprietrio se negar a seguir a recomendao de eutansia, o animal deve ser
vacinado com a aplicao de 3 doses de vacina antirrbica canina (VARC), nos dias 0, 7 e
30, e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento
mdico veterinrio, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietrio.
Para os animais agredidos, que tenham sido vacinados e estejam dentro do perodo
de imunidade previsto para esse imunobiolgico (1 ano), se houver recusa do proprietrio
em fazer eutansia, o animal deve ser vacinado (1 dose e 1 reforo, no intervalo de 30 dias)
e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento
mdico veterinrio, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietrio, ou em
servio municipal de zoonoses.
Em caso de qualquer alterao no estado de sade do animal, o proprietrio deve notificar aos servios de vigilncia em sade. Diante da recusa do proprietrio em proceder
s medidas acima, os profissionais de sade, legalmente baseados nos cdigos sanitrios
(federal, estadual ou municipal), devem recolher o animal que foi agredido por animal
raivoso do domiclio ou via pblica.
Notas
Diante da alta disperso da raiva canina de variantes 1 e 2, no se recomendam as
aes de isolamento e reforo vacinal para reas silenciosas, epizoticas, endmicas
e epidmicas de raiva por esta variante.
Isolamento por 180 dias animal mantido em local que se caracteriza por um canil
ou gatil seguro, com grade de proteo, de tamanho adequado, com condies salubres e de higiene, gua e comida disponvel, completamente isolado, sem contato
direto com rea externa ou com pessoas ou com outros animais.
Termo de responsabilidade documento datado e assinado pelo proprietrio em 2
vias, contendo:
- endereo completo do proprietrio;
- dados do proprietrio (nome completo, nmero do Registro Geral RG, nmero
do Cadastro Geral de Contribuintes da Receita Federal CPF);
- dados do animal (espcie, nome, sexo, raa, idade, pelagem);
- termos textuais comprometendo o proprietrio a manter o animal em isolamento
completo por 180 dias, com acompanhamento peridico por mdico veterinrio;
713
714
Raiva
delimitar a rea do foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento da
possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao urbano;
informar e envolver a comunidade para participao efetiva nas aes de controle;
vacinar os animais suscetveis. Essa vacinao dos suscetveis dentro da rea de foco
deve ser do tipo casa a casa, com o objetivo de vacinar e revacinar 100% da populao canina exposta ao risco da infeco na rea de foco, devendo ser realizada nas
primeiras 72 horas aps a deteco do caso positivo/foco;
recolher ces de rua;
realizar, em abrigos ou alojamentos isolados e especficos para ces e gatos, a observao clnica dos animais agressores, por um perodo de 10 dias;
estimular e providenciar o envio de amostras para diagnstico laboratorial;
revacinar ces e gatos em observao clnica;
estimular tanto a notificao negativa como a positiva.
Aspectos especficos do controle da raiva animal
Casos surgidos aps 90 dias de interveno caracterizam novos focos.
A concomitncia de casos dispersos em um municpio, considerando a baixa notificao, caracteriza uma epizootia.
Sobretudo em reas de relevncia epidemiolgica para a raiva canina por variantes 1
e 2, impe-se a necessidade da constituio de servio de:
- recolhimento de ces sem controle recolhimento rotineiro dos animais sem
controle; permanncia por perodos curtos, no superiores a 3 dias teis em canis
pblicos (CCZ/UVZ) ou abrigos ou alojamentos isolados e especficos para ces e
gatos, a fim de se limitar a disseminao de infeces especficas da espcie, como
cinomose e parvovirose, enquanto eles permanecerem no ambiente;
- vacinao de ces o sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal acima de 80% da populao canina estimada; portanto, as estimativas devem ser estabelecidas de forma cientificamente comprovada ou mais confivel possvel; a estratgia a ser adotada nas campanhas de vacinao em massa
pode ser do tipo casa a casa, postos fixos ou mistos (casa a casa + postos fixos),
a critrio de cada municpio. Recomenda-se que, nas campanhas de vacinao
contra a raiva dos ces, estes sejam vacinados a partir dos 2 meses de idade, com
a orientao de 1 dose de reforo aps 30 dias.
O controle da raiva silvestre, sobretudo do morcego hematfago, exige uma interveno especfica. Em funo da gravidade das agresses por morcegos, deve-se
comunicar o caso imediatamente aos servios de sade e aos servios da rea da
agricultura, para o desencadeamento das aes de controle; dever ser assumido de
acordo com a competncia de cada instituio, e reportar-se publicao Morcegos
em reas urbanas e rurais: manual de manejo e controle (1998), e ao Manual Tcnico
do Controle da Raiva dos Herbvoros (2009).
715
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Controle da raiva dos herbvoros. Braslia: MAPA, 2009. 124 p. (Manual Tcnico).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Diagnstico
Laboratorial da Raiva. Braslia, 2008. 108 p.
FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). Manual de Procedimentos para Vacinao. 4. ed. Braslia: Funasa, 2001. 316 p.
______. Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao. Braslia: Funasa, 2008.
______. Morcegos em reas urbanas e rurais: manual de manejo e controle Braslia: Funasa, 1998. 117 p. (Manuais).
KOTAIT, I.; CARRIERI, M. L.; TAKAOKA, N. Y. Raiva: aspectos gerais e clnica. So Paulo:
Instituto Pasteur, 2009. 49 p. (Manuais, 8).
716
CAPTULO
11
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ACIDENTES OFDICOS
CID 10: X20 e W59
Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio das presas de
serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alteraes locais (na regio da picada)
e sistmicas.
Agentes causais
Os acidentes por serpentes de importncia mdica no Brasil so divididos em quatro tipos:
Botrpico causado por serpentes dos gneros Bothrops e Bothrocophias (jararaca,
jararacuu, urutu, cruzeira, caissaca). o de maior importncia e distribuio dentre os acidentes ofdicos no Brasil.
Crotlico ocasionado por serpentes do gnero Crotalus (cascavel). No pas representado apenas pela espcie Crotalus durissus.
Laqutico provocado por serpentes do gnero Lachesis (surucucu-pico-de-jaca, surucucu-de-fogo, surucutinga). No pas causado somente pela espcie Lachesis muta.
Elapdico causado por serpentes dos gneros Micrurus e Leptomicrurus. O gnero Micrurus (coral verdadeira) o principal representante de importncia mdica
da famlia Elapidae no Brasil.
Outros gneros de serpentes causam acidentes de menor gravidade e so encontrados em todo o pas: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip), Clelia (muurana, cobra-preta),
Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes (sucuri),
Boa (jiboia), entre outras.
Manifestaes clnicas
Acidente botrpico
Manifestaes locais dor, edema e equimose na regio da picada (pode progredir
ao longo do membro acometido). As marcas de picada e sangramento nem sempre
so visveis nos pontos de introduo das presas. Bolhas com contedo seroso ou
sero-hemorrgico podem surgir e originar reas de necrose, que, juntamente com
infeco secundria, constituem as principais complicaes locais e podem levar
amputao e/ou deficit funcional do membro.
Manifestaes sistmicas sangramentos em pele e mucosas so comuns (gengivorragia, equimoses a distncia do local da picada); hematria, hematmese e hemorragia em outras cavidades. Hipotenso pode ser decorrente de sequestro de lquido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem
contribuir para a instalao de insuficincia renal aguda.
719
Acidente laqutico
As manifestaes locais e sistmicas so indistinguveis do quadro botrpico. A diferenciao clnica se faz quando nos acidentes laquticos esto presentes alteraes
vagais (nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, hipotenso, choque).
Acidente crotlico
Manifestaes locais no se evidenciam alteraes significativas. Dor e edema so
usualmente discretos e restritos ao redor da picada. Eritema e parestesia so comuns.
Manifestaes sistmicas manifestaes neuroparalticas com progresso crniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvao visual e oftalmoplegia. Distrbios
de olfato e paladar, ptose mandibular e sialorreia podem ocorrer com o passar das
horas. Raramente, a musculatura da caixa torcica acometida, o que ocasiona insuficincia respiratria aguda. Essas manifestaes neurotxicas regridem lentamente,
porm so reversveis. Raramente pode haver gengivorragia e outros sangramentos
discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e escurecimento da cor da
urina (cor de coca-cola ou ch preto). A insuficincia renal aguda a principal
complicao e causa de bito.
Acidente elapdico
Manifestaes locais dor e parestesia na regio da picada so discretos, no havendo leses evidentes.
Manifestaes sistmicas fcies miastnica ou neurotxica (comum ao acidente
crotlico). As possveis complicaes so decorrentes da progresso da paralisia da
face para msculos respiratrios.
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina clnica exame laboratorial de rotina para confirmao do tipo de veneno circulante.
Nos acidentes botrpicos, laquticos e crotlicos, exames de coagulao devem ser
realizados para confirmao diagnstica e avaliao da eficcia da soroterapia (Anexo A).
Diagnstico diferencial
Para as reas onde h superposio na distribuio geogrfica de serpentes do grupo
Bothrops e do gnero Lachesis, o diagnstico diferencial somente possvel com a identificao do animal ou, no caso de acidente laqutico, pela possibilidade de desenvolvimento de manifestaes vagais.
720
Tratamento
O tratamento feito com a aplicao do antiveneno (soro) especfico para cada tipo de
acidente, de acordo com a gravidade do envenenamento (Quadro 1).
Quadro 1 Nmero de ampolas de antiveneno especfico indicado para cada tipo e
gravidade do acidente
Acidente
Antiveneno
SAB
SABLc
b
Botrpico
ou
SABC
Gravidade
N de
ampolas
2a4
4a8
Laquticoa
SABL
SACe
Crotlico
ou
SABC
Elapdico
SAElaf
12
10
20
10
20
10
Devido potencial gravidade do acidente laqutico, so considerados clinicamente moderados ou graves, no havendo casos leves.
SAB = Soro antibotrpico (pentavalente); c SABL = Soro antibotrpico (pentavalente) e antilaqutico; d SABC = Soro antibotrpico
(pentavalente) e anticrotlico; e SAC = Soro anticrotlico; f SAEla = Soro antielapdico (bivalente).
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001) e do Guia de Vigilncia
Epidemiolgica (2009).
a
721
Caractersticas epidemiolgicas
A maioria dos acidentes ofdicos no Brasil ocasionada por serpentes do gnero Bothrops, seguido pelo gnero Crotalus. Poucos so os casos de acidentes por Micrurus e Lachesis.
As regies brasileiras onde h maior incidncia so Norte e Centro-Oeste. Os meses
de maior frequncia de acidentes so os quentes e chuvosos, perodos de maior atividade
em reas rurais.
Os acidentes ofdicos so mais frequentes na populao rural, no sexo masculino e em
faixa etria economicamente ativa.
A maioria dos acidentes classificada clinicamente como leve, porm, a demora no
atendimento mdico e soroterpico pode elevar consideravelmente a taxa de letalidade.
722
ESCORPIONISMO
CID 10: X22
Caractersticas gerais
Descrio
O envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho
inoculador (ferro) de escorpies, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.
Agentes causais
Os escorpies de importncia mdica no Brasil pertencem ao gnero Tityus, com quatro espcies principais:
Tityus serrulatus (escorpio-amarelo);
Tityus bahiensis (escorpio-marrom);
Tityus stigmurus (escorpio-amarelo do Nordeste); e
Tityus obscurus (escorpio-preto da Amaznia).
Podem ser encontrados em reas secas, biotas midos, reas costeiras e regies urbanas. O hbito noturno registrado para a maioria das espcies. Dentro do domiclio,
podem se esconder em armrios, calados ou sob peas de roupas deixadas no cho, aumentando o risco de acidentes.
So animais carnvoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores incluem lacraias, aranhas, formigas, lagartos, serpentes, sapos, aves
e alguns mamferos.
Manifestaes clnicas
Manifestaes locais a dor (instalao imediata em praticamente todos os casos)
o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de
parestesia, eritema e sudorese local. Em geral, o quadro mais intenso de dor ocorre
nas primeiras horas aps o acidente.
Manifestaes sistmicas aps intervalo de minutos, at poucas horas (duas a
trs), podem surgir, principalmente em crianas: sudorese profusa, agitao psicomotora, tremores, nuseas, vmitos, sialorreia, hipertenso ou hipotenso arterial,
arritmia cardaca, insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presena dessas manifestaes indica a suspeita do diagnstico de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada ou identificao do animal.
Apesar de a intensidade das manifestaes clnicas depender da quantidade de veneno
inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto crianas constituem o grupo mais suscetvel ao envenenamento sistmico grave.
723
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado exame laboratorial
de rotina para confirmao do tipo de veneno circulante.
Alguns exames complementares so teis para auxlio no diagnstico e acompanhamento de pacientes com manifestaes sistmicas (Quadro 2).
Quadro 2 Exames complementares para o diagnstico e acompanhamento de
vtimas de escorpionismo com manifestaes sistmicas
Exame
Alteraes
Taqui ou bradicardia sinusal, extrassstoles ventriculares, distrbios na repolarizao
Eletrocardiograma
Radiografia de trax
Ecocardiografia
Bioqumicos
Diagnstico diferencial
Quando no h histrico de picada e/ou identificao do agente causal, o diagnstico
diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gnero Phoneutria (aranha-armadeira), que provoca quadro local e sistmico semelhante ao do escorpionismo.
Tratamento
Na maioria dos casos, onde h somente quadro local, o tratamento sintomtico e
consiste no alvio da dor por infiltrao de anestsico sem vasoconstritor, como lidocana
2%, ou analgsico sistmico, como dipirona 10mg/kg.
O tratamento especfico consiste na administrao do soro antiescorpinico (SAEsc)
ou soro antiaracndico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus) (SAA) aos pacientes clinicamente
classificados como moderados ou graves (Quadro 3). Em acidentes escorpinicos, devese utilizar prioritariamente o SAEsc. O SAA indicado em casos de impossibilidade de
diferenciao entre os acidentes com aranhas do gnero Phoneutria e escorpies do gnero
Tityus, ou em situao de falta do SAEsc.
724
Gravidade
Leve: dor e parestesia locaisc
N de ampolas
SAEsc
2a3
ou
SAAb
4a6
b
c
Caractersticas epidemiolgicas
De carter predominantemente urbano, o escorpionismo tem se elevado, particularmente nos estados das regies Nordeste e Sudeste. Na poca de calor e chuvas, perodo de
maior atividade dos escorpies, h um incremento no nmero de acidentes.
A maioria dos casos tem evoluo benigna. Casos graves e bitos so mais frequentes
em crianas menores de 10 anos, principalmente quando causados pela espcie T. serrulatus.
725
ARANESMO
CID 10: X21
Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho inoculador (quelceras) de aranhas, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.
Agentes causais
As aranhas de interesse mdico no Brasil so representadas pelos gneros:
Loxosceles (aranha-marrom) podem atingir 1cm de corpo e at 4cm de envergadura
de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de rvores,
telhas e tijolos, atrs de quadros e mveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da
luz. No so agressivas e picam, em especial, quando comprimidas contra o corpo. As
principais causadoras de acidentes so: L. intermedia, L. laeta e L. gaucho.
Phoneutria (aranha-armadeira, aranha-macaca, aranha-da-banana) atingem 3 a
4cm de corpo e at 15cm de envergadura de pernas. No constroem teia geomtrica e so de hbito predominantemente noturno. Os acidentes ocorrem, frequentemente, dentro das residncias, ao se calar sapatos e botas ou manusear materiais
de construo, entulho ou lenha. No Brasil, ocorrem as espcies: P. nigriventer, P.
bahiensis, P. keyserlingi, P. fera, P. reidyi, P. boliviensis, P. pertyi e P. eickstedtae.
Latrodectus (viva-negra) constroem teias irregulares entre vegetaes arbustivas
e gramneas, podendo apresentar hbitos domiciliares e peridomiciliares. Somente as
fmeas, que apresentam corpo de 1cm de comprimento e at 3cm de envergadura
de pernas, so causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando so comprimidas contra o corpo. No Brasil, at o momento so conhecidas duas espcies: L.
geometricus e L. curacaviensis (ou L. gr. mactans).
Outras aranhas comuns no peridomiclio, como as representantes da famlia Lycosidae
(aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, no representam um problema de
sade pblica. Eventualmente podem ocasionar acidente com picada dolorosa, porm sem
potencial de repercusso sistmica de importncia.
Manifestaes clnicas
Loxoscelismo
Manifestaes locais picada, usualmente pouco dolorosa, que pode no ser percebida. Aps algumas horas: dor, eritema e edema na regio da picada; equimose
central e reas de palidez (placa marmrea). Eventualmente, bolhas com contedo
sero-hemorrgico; rea endurecida palpao. A leso cutnea pode evoluir com
necrose seca e lcera.
726
Manifestaes sistmicas queixas inespecficas (mal-estar, cefaleia, febre, exantema). A presena de hemlise intravascular caracteriza a chamada forma cutneohemoltica (cutneo-visceral) do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em
geral nas primeiras 72 horas aps a picada. Os casos graves podem evoluir com
insuficincia renal aguda.
Foneutrismo
Manifestaes locais dor irradiada e de incio imediato (sintoma mais caracterstico), que pode ser bastante intensa nas primeiras 3 a 4 horas aps a picada; o
quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo
do membro. As marcas dos pontos de inoculao podem ou no ser visualizadas.
Manifestaes sistmicas associados ao quadro local, os pacientes podem apresentar
taquicardia, hipertenso arterial, agitao psicomotora e vmitos. Crianas podem apresentar manifestaes graves, como sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotenso,
choque e edema pulmonar agudo, que ocasionalmente podem evoluir para bito.
Latrodectismo
Manifestaes locais dor local de pequena intensidade, que evolui com sensao
de queimao; ppula eritematosa e sudorese localizada.
Manifestaes sistmicas so frequentemente alteraes motoras (dor irradiada;
contraes espasmdicas dos membros inferiores; contraturas musculares intermitentes; tremores; dor com rigidez abdominal, que pode simular abdome agudo) e
fcies latrodectsmica (contratura facial e trismo dos masseteres). Manifestaes
menos frequentes: opresso precordial, taquicardia e hipertenso arterial, nuseas,
vmitos, sialorreia e priapismo.
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para confirmao do tipo veneno circulante.
Na forma cutneo-hemoltica, as alteraes laboratoriais podem ser subclnicas, com
anemia aguda e hiperbilirrubinemia indireta. Elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina observada somente quando h insuficincia renal aguda.
No latrodectismo, as alteraes laboratoriais so inespecficas. So descritos distrbios
hematolgicos (leucocitose, linfopenia), bioqumicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do
sedimento urinrio (albuminria, hematria, leucocitria) e eletrocardiogrficos (fibrilao atrial, bloqueios, diminuio de amplitude do QRS e da onda T, inverso da onda T,
alteraes do segmento ST e prolongamento do intervalo QT).
As alteraes laboratoriais do foneutrismo so semelhantes s do escorpionismo, notadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular.
727
Diagnstico diferencial
Os quadros de dor local observados nos acidentes por aranha Phoneutria e escorpinicos so indistinguveis. Nesses casos, mesmo que o agente no seja identificado, realizado
o tratamento sintomtico e, se houver indicao de soroterapia, deve ser utilizado o SAA.
Tratamento
Loxoscelismo
O tratamento soroterpico indicado em pacientes classificados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 4).
A administrao dos antivenenos deve ser feita por via intravenosa, conforme descrito
para os soros antiofdicos, devendo ser tomados cuidados perante a possibilidade de ocorrncia de reaes adversas.
A limitao ao uso de antiveneno se deve ao diagnstico tardio, muitas vezes
realizado j com a necrose cutnea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte,
como uso de antisspticos, lavagem com permanganato de potssio (KMnO4)
1:40.000 (1 comprimido em 4 litros de gua) e curativos so recomendados at
ser realizada a remoo da escara. Pode ser necessrio tratamento cirrgico para
o manejo da lcera e correo da cicatriz.
Foneutrismo
Tratamento sintomtico: compressa morna no local da picada e analgsico sistmico;
infiltrao anestsica local ou troncular sem vasoconstritor, como lidocana 2%. Havendo
recorrncia da dor, pode ser necessria nova infiltrao, em geral, em intervalos de 60 minutos. Caso no haja resposta satisfatria ao anestsico, recomenda-se o uso de meperidina
50-100mg para adultos ou 1mg/kg para crianas, por via intramuscular.
A soroterapia tem indicao restrita, conforme a gravidade do acidente, sendo utilizado o SAA (Quadro 4).
Latrodectismo
Tratamento sintomtico e de suporte:
antissepsia local;
aplicao de gelo, inicialmente, ou compressa de gua morna, posteriormente, no
local da picada;
benzodiazepnicos do tipo Diazepan: 5 a 10mg para adultos e 1 a 2mg/dose para
crianas, intravenoso, de 4 em 4 horas, se necessrio;
gluconato de clcio 10%: 10 a 20mL para adultos e 1mg/kg para crianas, intravenoso lentamente, de 4 em 4 horas, se necessrio;
clorpromazina: 25 a 50mg para adultos e 0,55mg/kg/dose para crianas, intravenoso, de 8 em 8 horas, se necessrio;
728
analgsicos, se necessrio;
outros medicamentos: morfina, prostigmina, fenobarbital e fenitona;
observao mnima por 24 horas.
Quadro 4 Nmero de ampolas de soro antiaracndico (Phoneutria, Loxosceles e
Tityus) ou antiloxosclico indicado para cada tipo e gravidade do acidente
Acidentes
Antivenenos
Gravidade
N de ampolas
SAAa
SALoxb
Loxosclico
ou
SAA
2a4
5 a 10
5c
10c
Em acidentes loxosclicos, deve-se utilizar prioritariamente o soro antiloxosclico (trivalente) (SALox). O SAA indicado em situao de falta do SALox.
Devido natureza heterloga, a administrao dos antivenenos pode causar reaes
adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois, alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia.
Caractersticas epidemiolgicas
Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior frequncia nos meses de outubro a
maro, com sazonalidade semelhante dos acidentes ofdicos e escorpinicos.
O maior nmero de acidentes fonutricos registrado de janeiro a maio, sendo que a
regio Sul do pas concentra a maioria das notificaes.
O latrodectismo de baixa incidncia. Os estados de Minas Gerais, So Paulo, Bahia e
Santa Catarina apresentam o maior nmero de notificaes.
729
Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela penetrao de cerdas de lagartas (larvas de lepidpteros) na pele, ocorrendo a inoculao de toxinas que podem determinar alteraes locais e,
nos envenenamentos pelo gnero Lonomia, manifestaes sistmicas.
Agentes causais
As principais famlias de lepidpteros causadoras de acidentes so a Megalopygidae e
a Saturniidae. Os representantes da famlia Megalopygidae (megalopigdeos), conhecidos
como lagartas cabeludas, apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm glndulas
de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. J as lagartas da famlia
Saturniidae (saturndeos), conhecidas como lagartas espinhudas, tm cerdas semelhantes
a espinhos, ramificadas e pontiagudas, de aspecto arbreo, com tonalidades, em especial,
esverdeadas. Nessa famlia se inclui o gnero Lonomia.
As lagartas do gnero Lonomia apresentam toxinas capazes de provocar envenenamentos moderados ou graves. H duas espcies descritas para o Brasil: L. obliqua e L. achelous, esta ltima encontrada principalmente na regio Norte. O gnero o nico, at o momento, responsvel por manifestaes sistmicas caracterizadas por quadros hemorrgicos.
So conhecidas por diversos nomes populares, entre eles taturana, oruga e ruga.
Alimentam-se durante a noite, permanecendo nos troncos das rvores durante o dia.
Os megalopigdeos so solitrios, enquanto os saturndeos tm hbitos gregrios, fazendo
com que acidentes ocorram com vrias lagartas.
Manifestaes clnicas
Manifestaes locais dor imediata (queimao), irradiada para o membro, com
rea de eritema e edema na regio do contato. Podem-se evidenciar leses puntiformes eritematosas nos pontos de inoculao das cerdas e adenomegalia regional
dolorosa. Bolhas e necrose cutnea superficial so raras. Os sintomas normalmente
regridem em 24 horas, sem maiores complicaes.
Manifestaes sistmicas somente observadas nos acidentes por Lonomia. Instalam-se algumas horas aps o acidente, mesmo depois da regresso do quadro local.
Presena de queixas inespecficas (cefaleia, mal-estar, nuseas e dor abdominal), que
muitas vezes esto associadas ou antecedem manifestaes hemorrgicas (gengivorragia, equimoses espontneas ou traumticas, epistaxe). Hematria, hematmese e
hemoptise podem indicar maior gravidade. Insuficincia renal aguda e hemorragia
intracraniana tm sido associadas a bitos.
730
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para confirmao do veneno circulante.
O tempo de coagulao (TC) til no auxlio ao diagnstico e no acompanhamento
ps-soroterapia (Anexo A). O TC pode ser acompanhado por provas de coagulao (tempo
de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina). A contagem
de plaquetas permanece inalterada, exceto nos casos graves. Hemlise subclnica pode ser detectada. Ureia e creatinina se elevam na vigncia de insuficincia renal aguda. Caso o paciente
apresente torpor, diminuio do nvel de conscincia e coma recomenda-se a realizao de
tomografia computadorizada de crnio para deteco de sangramento intracraniano.
Diagnstico diferencial
Se o agente causal no for identificado e houver somente manifestaes locais, no
possvel fazer o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidpteros.
Tratamento
O tratamento do quadro local realizado com medidas sintomticas: lavagem e compressas na regio com gua fria ou gelada, analgsicos e anti-histamnicos sistmicos e infiltrao local com anestsico do tipo lidocana 2% sem vasoconstritor.
Nos acidentes com manifestaes hemorrgicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se intervenes traumticas, como injees intramusculares, punes e
manipulaes cirrgicas at a normalizao da coagulopatia.
O tratamento soroterpico indicado em pacientes classificados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 5).
Quadro 5 Nmero de ampolas de soro antilonmico de acordo com a gravidade
do acidente
Acidente
Antiveneno
Gravidade
Leve: quadro local apenas, sem sangramentos ou
distrbios na coagulao
N de ampolas
SALon
10
de morte)
SALon = Soro antilonmico.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001).
a
731
Caractersticas epidemiolgicas
No Sul e Sudeste do pas, regies de maior incidncia, o registro dos acidentes maior
de janeiro a abril. De modo geral, acidentes com lagartas ocorrem majoritariamente na
zona urbana, porm os acidentes lonmicos so mais frequentes na zona rural. A faixa etria de 20 a 49 anos a mais acometida, com predominncia no sexo masculino. Fatores de
risco para gravidade envolvem a quantidade e a intensidade do contato com as lagartas e a
presena de traumatismos que podem levar a hemorragia macia ou em rgo vital.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos acidentes por animais peonhentos por meio da promoo
de aes de educao em sade.
Reduzir a gravidade e, consequentemente, a letalidade dos acidentes por meio do
atendimento oportuno e adequado ao acidentado.
Definio de caso
Paciente com evidncias clnicas compatveis com envenenamento por animal peonhento, com ou sem a identificao do animal causador do acidente.
Para a vigilncia epidemiolgica, so considerados confirmados todos os casos que se
enquadrem nessa definio, independentemente da realizao de tratamento soroterpico.
Diagnstico etiolgico: alm dos sinais e sintomas apresentados pelo acidentado,
requerida a identificao fsica (por profissional competente) do animal causador do acidente, apresentado pela vtima ou familiar.
Notificao
Agravo de notificao compulsria, independentemente de o paciente ter sido submetido soroterapia. O registro da notificao no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan) realizado mediante o preenchimento da Ficha de Investigao de Acidentes por Animais Peonhentos.
Investigao
a obteno detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da Ficha de
Investigao de Acidentes por Animais Peonhentos, com o objetivo de determinar fatores
de risco relacionados ao acidente, o tipo de envenenamento ocorrido, a classificao clnica
do caso e a necessidade de soroterapia. A investigao deve ser realizada em todos os casos
confirmados, mesmo os que no receberam tratamento soroterpico. Todos os campos da
732
ficha devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Dados complementares devem ser includos em relatrio anexo.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos (complementares) e epidemiolgicos
Levantar dados junto ao paciente e/ou familiares; consultar o pronturio mdico e,
se possvel, o mdico assistente, para complementar as informaes clnicas do paciente e
definir se o quadro clnico apresentado compatvel com o tipo de envenenamento diagnosticado e, quando cabvel, com o tipo e quantidade de antiveneno administrado.
Identificao de reas de risco de acidentes
Realizar busca ativa de animais peonhentos, se possvel, no local de ocorrncia do
acidente e redondezas, visando ao mapeamento das reas de maior risco de acidentes quanto densidade de animais e populao exposta.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado oportunamente considerando-se as seguintes alternativas:
Cura paciente que, independentemente de receber soroterapia, no evolua para o
bito e no apresente sequela em decorrncia do acidente.
Cura com sequela paciente que, independentemente de receber soroterapia, no
evolua para o bito e apresente uma ou mais sequelas em decorrncia do acidente.
Nos acidentes ofdicos e no loxoscelismo, podem ocorrer complicaes em decorrncia de infeco ou necrose extensa (deficit funcional ou amputao do membro acometido em acidentes ofdicos). Leso renal irreversvel tambm determina a
ocorrncia de sequelas. No escorpionismo e foneutrismo, usualmente no h sequelas, que s ocorrem devido a complicaes de procedimentos invasivos, geralmente
em pacientes que necessitaram de hospitalizao em unidade de terapia intensiva.
bito pelo acidente bito decorrente da atuao direta da peonha inoculada
no organismo.
bito por outras causas bito decorrente de eventos extrnsecos atuao da
peonha no organismo, tais como reao adversa ao soro e septicemia, entre outras.
Todo acidente por animal peonhento que evolua para bito deve ser investigado, visando identificao de possveis falhas na assistncia, como: atendimento
clnico e/ou soroterpico tardio, erros de diagnstico e tratamento, e falta de antiveneno especfico para o tipo de acidente.
733
Anlise de dados
Tem como objetivo atualizar os conhecimentos sobre caractersticas epidemiolgicas
dos acidentes no que diz respeito, principalmente, distribuio das incidncias por reas
geogrficas, aos tipos de envenenamento, sazonalidade, aos grupos etrios, utilizao
de antivenenos, letalidade, eficincia da distribuio e da aplicao dos antivenenos e s
possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos.
O conhecimento sobre as reas de maior risco e a distribuio geogrfica dos diferentes tipos de acidentes permite formular estratgias para a organizao da assistncia mdica
e planejar aes de vigilncia, tais como a distribuio de antivenenos de acordo com o
perfil epidemiolgico dos eventos.
Informaes complementares
Assistncia mdica ao paciente
Todo paciente deve ser atendido por mdico para o diagnstico e indicao do tratamento.
Recomenda-se que todos os pacientes submetidos a soroterapia sejam hospitalizados para monitoramento da evoluo e possvel aparecimento de reaes adversas ao antiveneno, avaliao
da eficcia da soroterapia e verificao da ocorrncia de complicaes locais e/ou sistmicas.
Qualidade da assistncia
O diagnstico e o tratamento oportunos so fatores fundamentais para o prognstico
do paciente.
A inoculao de pequena quantidade de peonha pode determinar o aparecimento
tardio dos sintomas. Desse modo, indica-se a observao mnima de 6 a 12 horas em todos
os casos cujas manifestaes clnicas no sejam evidentes no momento da admisso.
O paciente deve ser avaliado, minuciosamente, para se evitar a administrao errnea ou desnecessria de antiveneno nos casos de acidente sem envenenamento,
por animal no peonhento, ou por erro no diagnstico.
734
Proteo individual
Utilizar equipamentos de proteo individual (EPI), como luvas de raspa de couro e
calados fechados, durante o manuseio de materiais de construo (tijolos, pedras,
madeiras e sacos de cimento); transporte de lenhas; movimentao de mveis; atividades rurais; limpeza de jardins, quintais e terrenos baldios, entre outras atividades.
Olhar sempre com ateno o local de trabalho e os caminhos a percorrer.
No colocar as mos em tocas ou buracos na terra, ocos de rvores, cupinzeiros,
entre espaos situados em montes de lenha ou entre pedras. Caso seja necessrio
mexer nestes lugares, usar um pedao de madeira, enxada ou foice.
No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximao da vegetao muito prxima ao
cho, gramados ou at mesmo jardins, pois nesse momento que serpentes esto em
maior atividade.
No mexer em colmeias e vespeiros. Caso estas estejam em reas de risco de acidente, contatar a autoridade local competente para a remoo.
Inspecionar roupas, calados, toalhas de banho e de rosto, roupas de cama, panos de
cho e tapetes, antes de us-los.
Afastar camas e beros das paredes e evitar pendurar roupas fora de armrios.
Proteo da populao
No depositar ou acumular lixo, entulho e materiais de construo junto s habitaes.
Evitar que plantas trepadeiras se encostem s casas e que folhagens entrem pelo
telhado ou pelo forro.
Controlar roedores existentes na rea.
No montar acampamento prximo a reas onde normalmente h roedores (plantaes, pastos ou matos) e, por conseguinte, maior nmero de serpentes.
No fazer piquenique s margens de rios, lagos ou lagoas, e no encostar-se a barrancos durante pescarias ou outras atividades.
Limpar regularmente mveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos baldios
(sempre com uso de EPI).
Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros e rodaps.
Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos.
Manter limpos os locais prximos das residncias, jardins, quintais, paiis e celeiros;
Combater insetos, principalmente baratas (so alimentos para escorpies e aranhas);
Preservar os predadores naturais dos animais peonhentos.
735
Soros antivenenos e os
pontos de atendimento mdico de referncia
Os antivenenos utilizados no Brasil so produzidos por quatro laboratrios oficiais,
conveniados ao Ministrio da Sade, e distribudos s Secretarias Estaduais de Sade (SES),
que definem os pontos estratgicos para atendimento dos acidentados.
Deve-se levar em considerao minimamente, para a descentralizao dos antivenenos e pontos de atendimento nas Unidades Federadas, os seguintes aspectos, ponderandose as diferentes realidades e necessidades regionais:
presena de animais peonhentos de importncia em sade e registros de acidentes;
tempo de deslocamento dos diversos locais provveis de acidente at o ponto de
atendimento mdico de referncia mais prximo;
estrutura do servio de sade para abordagem das diversas situaes clnicas em
acidentes por animais peonhentos, incluindo a administrao de antivenenos e o
manejo do acidentado em caso de reao adversa ao antiveneno;
estrutura de rede de frio, para armazenamento de imunobiolgicos, compatvel com
o Manual de Rede de Frio (2001).
O planejamento das necessidades de antivenenos vincula-se informao epidemiolgica proveniente da notificao dos acidentes no Sinan. Por isso, esse instrumento fundamental para orientar as polticas de produo e distribuio de
imunobiolgicos no pas.
736
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade
pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece fluxo,
critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 26 jan. 2011. Seo 1. p. 37.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Acidentes por Animais Peonhentos. In: ______. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia; 2009. Caderno 14.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de controle de escorpies. Braslia, 2009. 72 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Situao epidemiolgica
das zoonoses de interesse para a sade pblica. Boletim eletrnico epidemiolgico,
[S.l.], v. 10, n. 2, 2010.
CARDOSO, J. L. C. Animais peonhentos no Brasil: biologia, clnica e teraputica dos
acidentes. 2 ed. So Paulo: Sarvier; 2009.
FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). Manual de diagnstico e tratamento de
acidentes por animais peonhentos. 2. ed. Braslia, 2001. 120 p.
737
Anexo A
Tcnica para determinao do tempo de coagulao (TC)
Retirar o sangue com seringa plstica cuidadosamente, evitando a formao de cogulo e consequente dificuldade de escoamento deste fluido.
Colocar 1mL em cada um dos dois tubos de vidro (13x100mm), que devem estar
secos e limpos.
Colocar os tubos em banho-maria a 37C.
A partir do 5 minuto, e a cada minuto, retirar sempre o mesmo tubo para leitura.
Inclinar o tubo at a posio horizontal: se o sangue escorrer pela parede, recolocar o
tubo no banho-maria (o movimento deve ser suave, para evitar falso encurtamento
do tempo).
Referir o valor do TC naquele minuto em que o sangue no mais escorrer pela parede interna do tubo, quando inclinado.
Confirmar o resultado com o segundo tubo, que permaneceu em repouso no banhomaria.
Quadro 1 Interpretao dos resultados do tempo de coagulao
Tempo
At 9 minutos
Resultado
Normal
De 10 a 30 minutos
Prolongado
Acima de 30 minutos
Incoagulvel
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CAPTULO
12
Intoxicao Exgena
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Violncia Interpessoal/Autoprovocada
Intoxicao Exgena
INTOXICAO EXGENA
CID 10: T65.9
Caractersticas gerais
Descrio
Intoxicao exgena o conjunto de efeitos nocivos representados por manifestaes clnicas ou laboratoriais que revelam o desequilbrio orgnico produzido pela interao de um ou mais agentes txicos com o sistema biolgico.
Agente txico
Agente txico uma substncia qumica, quase sempre de origem antropognica, capaz de causar dano a um sistema biolgico, alterando uma ou mais funes, podendo provocar a morte (sob certas condies de exposio). De modo geral, a intensidade da ao do
agente txico ser proporcional concentrao e ao tempo de exposio.
Fases da intoxicao
Os complexos eventos envolvidos na intoxicao, desde a exposio s substncias
qumicas at o aparecimento de sinais e sintomas, podem ser desdobrados, para fins de operacionalizao da vigilncia em sade, em quatro fases descritas, tradicionalmente, como
as fases da intoxicao. A compreenso destas fases permite definir melhor as abordagens
do ponto de vista de vigilncia em sade, assistncia, preveno e promoo da sade das
populaes expostas e intoxicadas por substncias qumicas.
Fase de exposio
Corresponde ao contato do agente txico com o organismo. Nessa fase importante
considerar, entre outros fatores, a via de incorporao do agente txico, a dose ou concentrao do mesmo, suas propriedades fsico-qumicas, bem como o tempo durante o qual
se deu a exposio. A suscetibilidade da populao exposta tambm fator importante a
ser considerado.
Fase toxicocintica
Corresponde ao perodo de movimentao do agente txico no organismo. Nesta
fase destacam-se os processos de absoro, distribuio, armazenamento, biotransformao
e eliminao do agente txico ou de seus metablitos pelo organismo. As propriedades fsico-qumicas das substncias qumicas determinam o grau de acesso aos rgos alvo, assim
como a velocidade de eliminao do organismo. Portanto, a toxicocintica da substncia
tambm condiciona a biodisponibilidade.
741
Fase toxicodinmica
Compreende a interao entre as molculas das substncias qumicas e os stios de ao,
especficos ou no, dos rgos, podendo provocar desde leves distrbios at mesmo a morte.
Fase clnica
Nesta fase h evidncias de sinais e sintomas, ou ainda alteraes patolgicas detectveis mediante provas diagnsticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interao da substncia qumica com o organismo.
Perodos da intoxicao
Considerando as fases envolvidas na intoxicao, a abordagem da populao exposta
levar em conta os dois perodos a seguir.
Subclnico quando ainda no existem as manifestaes clnicas, mas existe histria de contato direto ou indireto com as substncias qumicas. A definio das aes
de sade depender das caractersticas da substncia qumica e da exposio.
Clnico neste momento os sinais e sintomas, quadros clnicos e sndromes so evidentes e determinaro as aes de sade a serem adotadas. Pelo grande nmero de
substncias qumicas existentes e considerando que muitas vezes a exposio mltipla, a sintomatologia inespecfica, principalmente na exposio de longo prazo.
Tipos de intoxicao
As intoxicaes s substncias qumicas podem ser agudas e crnicas e podero se
manifestar de forma leve, moderada ou grave.
Intoxicao aguda
As intoxicaes agudas so decorrentes de uma nica exposio ao agente txico ou
mesmo de sucessivas exposies, desde que ocorram num prazo mdio de 24 horas, podendo causar efeitos imediatos sobre a sade. Na intoxicao aguda, o estabelecimento da
associao causa/efeito mais evidente, uma vez que se conhece o agente txico. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade da substncia qumica
absorvida, do tempo de absoro, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a
exposio e o atendimento mdico. Manifesta-se atravs de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma sbita, alguns minutos ou algumas horas aps a exposio
excessiva de um indivduo ou de um grupo de pessoas.
Intoxicao crnica
A intoxicao crnica pode manifestar-se por meio de inmeras doenas, que atingem
vrios rgos e sistemas, com destaque para os problemas neurolgicos, imunolgicos, endocrinolgicos, hematolgicos, dermatolgicos, hepticos, renais, malformaes congnitas, tumores, entre outros.
742
Intoxicao Exgena
Os efeitos danosos sobre a sade humana aparecem no decorrer de repetidas exposies, que normalmente ocorrem durante longos perodos de tempo. Os quadros clnicos
so indefinidos, inespecficos, sutis, gerais, de longa evoluo e muitas vezes irreversveis.
Os diagnsticos so difceis de serem estabelecidos e h uma maior dificuldade na associao causa/efeito, principalmente quando h exposio de longo prazo a mltiplos produtos.
Vale salientar que um indivduo com intoxicao aguda tambm pode apresentar sinais e/ou sintomas de intoxicao crnica. Portanto, sempre que algum sair de um quadro
de intoxicao aguda deve ser seguido ambulatorialmente para investigao de efeitos tardios e, se for o caso, monitoramento da exposio de longo prazo e investigao de intoxicao crnica.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente da exposio a substncias qumicas.
Fortalecer o sistema de notificao em todos os casos de exposio e intoxicaes
por substncias qumicas no territrio nacional.
Orientar a tomada de decises e as medidas de interveno atravs da anlise oportuna e completa da informao.
Analisar a tendncia do evento e identificar seus fatores determinantes.
Propor planos, programas e projetos para a preveno dos riscos e agravos, manejo
das intoxicaes por substncias qumicas, e a promoo da sade da populao.
Definio de caso
Exposto e/ou intoxicado
Caso suspeito
Indivduo com histria pregressa ou atual de exposio a substncias qumicas e que
apresenta algum sinal e/ou sintoma clnico e/ou alteraes laboratoriais.
Caso confirmado
Critrio laboratorial indivduo com alterao em exames laboratoriais que evidenciem a intoxicao por substncias qumicas. No caso de bito, a confirmao se
dar por meio de exame mdico legal.
Critrio clnico indivduo com antecedente comprovado de exposio a substncias qumicas com manifestaes clnicas de intoxicao.
Por nexo epidemiolgico indivduo com quadro clnico compatvel relacionado
no tempo e no espao com outro(s) caso(s) confirmado(s), evento(s) ambiental(is)
ou laboral(is) em que substncias qumicas estejam implicadas.
743
Surto
Episdio no qual duas ou mais pessoas apresentem quadro clnico compatvel com
intoxicao por substncias qumicas num mesmo lugar ou zona geogrfica, onde se comprovem a exposio efetiva ao agente causal e se identifiquem fatores de risco associados.
As seguintes condies devem ser consideradas como alerta para tomada de medidas imediatas:
intoxicao de gestantes e lactantes;
intoxicao em menores de idade;
intoxicao por substncias qumicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotxicos ilegais (no registrados ou proibidos);
emergncia com envolvimento de substncias qumicas (acidentes, desastres naturais, desastres tecnolgicos, por exemplo);
surtos.
744
Intoxicao Exgena
Informao do local
SISSOLO
SINAN-IE
Preocupaes da comunidade
Contaminantes de interesse
Rotas de exposio
Bancos de dados de
interesse
Dados
epidemiolgicos
Mecanismos de transporte
Implicaes para a sade
Protocolo
Rotina
Vigilncia e Ateno Sade
Agentes comunitrios
Ateno bsica e especializada
Sade do trabalhador
Vigilncia epidemiolgica,
Sanitria e Sade Ambiental
Rede de laboratrios
Outras reas
Concluses e recomendaes
Sistemas de Informao
Investigao
O instrumento utilizado para a investigao a Ficha de Investigao de Intoxicao
Exgena, na qual todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, inclusive quando a informao for negativa ou incompleta.
Roteiro de investigao
Identificao do paciente e do ambiente
Descrever as caractersticas inerentes ao indivduo afetado, informando perodo de
tempo, local de ocorrncia e circunstncias da exposio.
Realizar avaliao em campo para descrever os aspectos relacionados ao histrico da
circunstncia de exposio, das atividades laborais realizadas, da caracterizao do ambiente residencial e de trabalho, bem como descrever os dados de sade relacionados exposio e sua compatibilidade com o quadro clnico-epidemiolgico.
745
Anlise de dados
Proporcionar conhecimento atualizado sobre as caractersticas epidemiolgicas das
exposies/intoxicaes, principalmente no que tange distribuio da incidncia por reas geogrficas, tipos de agente txico, sazonalidade, grupos etrios, letalidade, possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos. Alm disso, subsidiar
as aes de proteo e promoo da sade, e preveno de doenas e agravos.
Encerramento de caso
O caso dever ser encerrado oportunamente at o prazo mximo de 180 dias, a partir
da data de notificao no Sinan, ocasio em que deve ser elaborado relatrio contendo a
sntese da investigao.
Bibliografia
ALMEIDA, W. F. Fundamentos toxicolgicos de los plaguicidas. In: CENTRO
ANAMERICANO DE ECOLOGIA Y SALUD ORGANIZACIN PANAMERICANA
DE LA SALUD. Plaguicida, salud y ambiente: memorias de los tallers de San Cristbal
de Las Casas, Chiapas, Mxico. Mxico: Lilia A. Albert, 1986. p. 61-78
BRASIL. Lei n 7.802 de 11 de julho de 1989. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do
Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 12 jul. 1989. Seo 1, p. 11459.
______. Ministrio da Agricultura e do Abastecimento. Portaria SNVS n 03, de 16 de
janeiro de 1992. In: ______. Legislao federal de agrotxicos e afins. Braslia; 1998.
p. 153-177
______. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Assessoria de Gesto
Estratgica. Projees do Agronegcio Brasil 2008/09 a 2018/19/. Braslia, fev.
2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Organizao PanAmericana de Sade. Manual de Vigilncia da Sade de Populaes Expostas a
Agrotxicos. Braslia, 1997.
______. Ministrio do Trabalho e Emprego. Norma Regulamentadora n 7. Programa de
Controle Mdico de Sade Ocupacional. Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/
legislacao/normas-regulamentadoras-1.htm>. Acesso em: 1 jul. 2013.
746
Intoxicao Exgena
747
749
Notificao
A notificao compulsria em todos os Servios de Sade do pas, que quando necessrio recebero suporte tcnico matricial da Rede de Ateno Nacional de Sade do Trabalhador. Aplica-se, para fins de notificao, a definio de trabalhador descrita no Art. 3
da Politica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora: Todos os trabalhadores,
homens e mulheres, independentemente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio,
pblico ou privado, assalariado, autnomo, avulso, temporrio, cooperativados, aprendiz,
estagirio, domstico, aposentado ou desempregado so sujeitos desta Poltica (Portaria n
1.823, de 23 de agosto de 2012).
750
Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, entre os anos de 2007 e 2013, foram registradas 347.712 notificaes de
acidentes de trabalho graves, sendo 14.449 notificaes em menores de 18 anos. Em termos
de tendncias, observa-se um incremento gradativo da frequncia absoluta e relativa de
registro no Brasil e nas regies para os agravos no perodo.
importante definir quais as perspectivas das aes a partir do registro de casos, que
configuram a situao de sade de uma regio e identificam situaes crticas decorrentes
da magnitude e gravidade dos casos relacionados ao trabalho objetos de aes de vigilncia.
No Brasil, para os anos de 2007 a 2013, das notificaes de acidentes graves no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), o grupo de ocupao de trabalhadores e trabalhadoras do setor de produo de bens e servios representou 46,51% das notificaes (que engloba
trabalhadores da construo civil, extrao mineral, indstria de bens de capital e manufatura),
seguido do setor de servios, vendedores do comrcio em lojas e mercados, com 21%, tendo os
setores de servios de reparao e manuteno e agropecurio, florestais e pesca com 8,3%.
Em relao aos acidentes fatais, o setor de produo de bens e servios representou
51,21% das notificaes, seguido do setor de servios, vendedores do comrcio em lojas
e mercados, com 14,18%; agropecurio, florestais e pesca, com 11,63%; e o de servios de
reparao e manuteno, com 7%.
Vigilncia epidemiolgica
A Vigilncia em Sade do Trabalhador faz integrao com outros setores da Vigilncia
em Sade e com as Redes de Ateno, sendo importante ressaltar a Vigilncia Epidemiolgica
como iniciadora do processo de investigao epidemiolgica dos casos. Ressalta-se a importncia da articulao entre a Vigilncia Epidemiolgica e as outras Vigilncias (sanitria, ambiental), tanto para a investigao quanto para o acompanhamento e encerramento dos casos.
A Vigilncia em Sade do Trabalhador, por meio de suas aes especficas, subsidia a
Vigilncia Epidemiolgica na investigao dos casos suspeitos, nas anlises, acompanhamento e encerramento dos casos, uma vez que estas aes, em termos metodolgicos, estabelecem em relao a cada caso um processo especfico, construindo a dimenso temporal
intrnseca a cada ao de vigilncia.
Objetivos
Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente dos acidentes graves, fatais e em menores de 18 anos.
751
Definio de caso
So considerados acidentes de trabalho aqueles que ocorram no exerccio da atividade
laboral, ou no percurso de casa para o trabalho.
Acidente de trabalho fatal
aquele que leva a bito imediatamente aps sua ocorrncia ou que venha a ocorrer
posteriormente, a qualquer momento, em ambiente hospitalar ou no, desde que a causa
bsica, intermediria ou imediata da morte seja decorrente do acidente.
Acidente de trabalho grave
quando o acidente ocasiona leso que resulte em internao hospitalar; queimaduras
graves, politraumatismo, fraturas, amputaes, esmagamentos, luxaes, traumatismo crnioenceflico; desmaio (perda de conscincia) provocado por asfixia, choque eltrico ou outra causa externa; qualquer outra leso, levando hipotermia, doena induzida pelo calor ou inconscincia requerendo ressuscitao; acelerao de parto ou aborto decorrente do acidente.
Acidentes do trabalho em crianas e adolescentes
quando o acidente de trabalho acontece com pessoas menores de 18 anos, na data de
sua ocorrncia. Observao: de acordo com o Art. 2 da Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990,
do Estatuto da Criana e do Adolescente, criana toda pessoa com idade entre 0 e 12 anos
incompletos, e adolescente toda pessoa com idade entre 12 e 18 anos.
752
Descrio
Acidente envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos, ocorrido com o indivduo
durante seu trabalho, no qual houve exposio a materiais biolgicos potencialmente
contaminados.
Vigilncia epidemiolgica
Definio de caso
Suspeito
Objetivando diminuir as possibilidades de no captao desses acidentes nos servios
de sade responsveis pelo atendimento, deve-se considerar como caso todo acidente de
trabalho fatal, grave ou ocorrido com menor de 18 anos em que existam evidncias
sugestivas de acidente, mesmo quando houver dvidas.
Confirmado
Acidente envolvendo materiais perfurocortantes que possam estar potencialmente
contaminados (sangue e outros fluidos orgnicos humanos e de animais) ocorrido na
manipulao de resduos e animais durante o desenvolvimento do trabalho.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem na definio de caso confirmado aps a
investigao.
Condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes
(smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e
amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e
saliva), exceto se contaminado com sangue (Anexo B).
Notificao
Deve ser preenchida a Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho com Exposio
a Material Biolgico do Sinan, alm das fichas individuais, de acordo com os agravos de
notificao compulsria, tais como nos casos de aids, ttano e hepatites. Os surtos devem
ser investigados, conforme referido na Portaria de relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria.
753
754
755
Recomendaes
Avaliao do acidente (Anexo C)
Estabelecer o material biolgico envolvido sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes (suor,
lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminados com sangue.
Tipo de acidente perfurocortante, contato com mucosa, contato com pele com
soluo de continuidade.
Conhecimento da fonte:
- fonte comprovadamente infectada;
- fonte exposta a situao de risco;
- fonte desconhecida, material biolgico sem origem estabelecida.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Poltica
Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora. Dirio Oficial da Unio, Poder
Executivo, Braslia, DF, n. 165, 24 ago. 2012. Seo 1, p. 46-51.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as
diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio,
756
757
Anexo A
Fluxograma de notificao de acidente de trabalho
Sim
Paciente estava
trabalhando?
Inclui-se ainda o
acidente ocorrido em
qualquer situao em
que o trabalhador esteja
representando os interesses
da empresa ou agindo em
defesa de seu patrimnio.
No
Ignorado
Sim
Leso grave ou
fatal?
Sim
No
Paciente estava
indo para/
voltando do
trabalho?
Sim
No
No
Sim
Notificar no
Sinan e investigar
acidente
758
H indcios
de que estava
trabalhando?
Paciente menor
de 18 anos?
No
No notificar
Anexo B
Fluxograma de exposio a material biolgico
Acidente
com material
biolgico
Cuidados e
avaliao
Acidentado
Origem do
material
conhecida?
No
Cuidados locais
imediatos com a
rea exposta
Sim
Fonte
desconhecida
Paciente-fonte
conhecido
Avaliar risco de
infeco
Anamnese. Avaliar
pronturio e exames
laboratoriais prvios
Determinar o
risco de exposio
(tipo de material
biolgico e tipo de
exposio)
Emitir
CAT/Sinan
No
Realizar sorologia no
acidentado
Anti-HIV, Anti-HCV, AntiHBs, Anti-HBc, HBsAg
ALT/GP
Paciente autoriza
exames
(consentimento
informado)
Realizar sorologia no
paciente-fonte
Teste rpido HIV, Anti-HIV,
Anti-HBc total, HBsAg
Anti-HCV
H risco de
infeco?
(considerar fonte,
tipo de material
biolgico e tipo
de exposio
Sim
para
HCV
Sim
para
HBV
Sim
para
HIV
Ps
para
HIV
Aplicar
protocolo HIV
Resultado
dos exames
Ps
para
HBC
Aplicar
protocolo HBV
Neg.
Ps
para
HCV
Aplicar
protocolo HCV
Sim
Notificar
759
Anexo C
Fluxograma de avaliao da exposio no acidente com material
biolgico
Avaliao da exposio quanto
ao potencial de transmisso
Tipo de exposio
Tipo de fludo
Percutneas
Leses provocadas
por instrumentos
perfurocortantes
Em mucosas
Respingos em olhos,
nariz, boca e genitlia
Status sorolgico
da Fonte
Fludos biolgicos de
risco
Sangue, lquido orgnico
com sangue visvel ou
fludos potencialmente
infectantes
Materiais biolgicos
potencialmente no
infectantes
Fezes, secreo nasal,
escarro, suor, lgrima,
urina e vmitos, exceto
se tiverem sangue
Quantidade de
fluidos e tecidos
Em pele no ntegra
Contato com pele
com dermatite, feridas
abertas, mordeduras
humanas
Considerar exposio
de risco quando houver
sangue
Analisar fonte e
acidentado
760
Status sorolgico
do Acidentado
Fonte conhecida
Solicitar exames com
acondicionamento pr-teste:
HBs-HBc;
Anti-HBc
Anti-HCV e
Anti-_HIV
Fonte com status sorolgico
desconhecido:
(recusa ou impossibilidade
de realizar os testes),
considerar o diagnstico
mdico, sintomas e histria
de situao de risco. Exames
de deteco viral no so
recomendados como testes
de triagem.
Fonte desconhecida
Considerar a probabilidade
clnica e epidemiolgica
de infeco pelo HIV, HBC
e HCV (prevalncia de
infeco naquela populao
local, onde o material
perfurante foi encontrado,
procedimento ao qual ele foi
associado, presena ou no
de sangue, etc.)
Maior volume de
sangue
Leses profundas para
material cortante,
presena de sangue
visvel no instrumento,
acidentes com agulhas
previamente utilizadas
em veia ou artria,
acidentes com agulha de
grosso calibre, agulhas
com lmen
Maior inoculao viral
Paciente-fonte com
HIV/aids avanada,
infeco aguda para HIV,
situaes com viremia
elevada
Verificar
realizao de
vacinao para
HBV
Comprovao
de imunidade
atravs do AntiHBs
Realizar
sorologia do
acidentado para
HIV, HBV e HCV
Caractersticas gerais
Descrio
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2002, no Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, definiu a violncia como: Uso da fora fsica ou do poder real ou em
ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
O fenmeno da violncia possui causas mltiplas, complexas e correlacionadas com
determinantes sociais e econmicos desemprego, baixa escolaridade, concentrao de
renda, excluso social, entre outros , alm de aspectos relacionados aos comportamentos e cultura, como o machismo, o racismo, o sexismo e a homofobia/lesbofobia/transfobia. A violncia responsvel por transformaes nos hbitos e comportamentos sociais,
na organizao e na arquitetura das cidades.
Tipologia
O Relatrio Mundial sobre a Violncia e Sade da OMS (2002) destaca as seguintes
tipologias, sistematizadas na Figura 1:
Violncia autoprovocada tentativas de suicdio, suicdio, autoflagelao, autopunio, automutilao.
Violncia interpessoal subdivide-se em violncia intrafamiliar e comunitria (extrafamiliar).
- Violncia intrafamiliar/domstica ocorre entre os membros da prpria famlia,
entre pessoas que tm grau de parentesco, laos consanguneos ou entre pessoas
que possuem vnculos afetivos. Ou seja, existem relaes de parentesco, laos consanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
- Violncia extrafamiliar/comunitria ocorre entre indivduos sem relao
pessoal, conhecidos ou no. Ou seja, no existem relaes de parentesco, laos
consanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
Inclui a violncia juvenil, atos aleatrios de violncia, estupro ou outras formas
de violncia sexual praticados por pessoas sem vnculo afetivo ou laos consanguneos com a vtima. Outro exemplo a violncia institucional ocorrida nas
escolas, locais de trabalho, prises, instituies de sade, entre outras instituies
pblicas ou privadas.
Violncia coletiva subdivide-se em social, poltica e econmica, e se caracteriza
pela subjugao/dominao de grupos e do Estado, como guerras, ataques terroristas ou formas em que h manuteno das desigualdades sociais, econmicas, culturais, de gnero, etrias, tnicas.
761
Violncia
Autoprovocada
Comportamento
suicida
Interpessoal
Auto-agresso
Intrafamiliar
Crianas e
adolescentes
Parceiro(a)
Coletiva
Comunitria
Pessoa idosa
Conhecido
Social
Poltica
Econmica
Desconhecido
Natureza da violncia
Fsica
Sexual
Psicolgica
Negligncia
Fonte: OMS (2002).
Natureza/formas
Violncia fsica so atos violentos nos quais se faz uso da fora fsica de forma
intencional, no acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento
ou destruir a pessoa, deixando, ou no, marcas evidentes no seu corpo. Exemplos:
chutes, belisces, tapas, murros, tores, estrangulamentos, queimaduras, ferimentos por arma de fogo, por arma branca, por objetos etc.
Violncia sexual qualquer ao na qual uma pessoa, valendo-se de sua posio
de poder e fazendo uso de fora fsica, coero, intimidao ou influncia psicolgica, com uso ou no de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a
ter, presenciar, ou participar, de alguma maneira, de interaes sexuais ou a utilizar,
de qualquer modo, a sua sexualidade, com fins de lucro, vingana ou outra inteno.
Exemplos: estupro, assdio sexual, explorao sexual, pedofilia.
Violncia psicolgica toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e utilizao da pessoa para
atender s necessidades psquicas de outrem. toda ao que coloque em risco ou
cause dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo
de violncia tambm pode ser chamado de violncia moral, a exemplo do assdio
762
763
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identificar e monitorar os casos de violncia notificados.
Caracterizar e monitorar o perfil das violncias segundo caractersticas da vtima, da
ocorrncia e do(a) provvel autor(a) da agresso.
Identificar fatores de risco e de proteo associados ocorrncia da violncia.
Identificar reas de maior vulnerabilidade para ocorrncia de violncia.
Monitorar os encaminhamentos para a rede de ateno e proteo integral.
Intervir nos casos, a fim de prevenir as consequncias das violncias e encaminhar
para a rede de ateno e proteo.
Formular polticas pblicas de preveno, de ateno integral s pessoas em situaes de violncia, de promoo da sade e da cultura de paz.
Definio de caso
Caso suspeito ou confirmado de violncia domstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, trfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, interveno legal, violncias
contra pessoas com deficincia, indgenas e populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), seja contra mulheres ou homens, em todas as idades. Caso suspeito ou
confirmado de violncia extrafamiliar/comunitria cometida contra crianas, adolescentes,
mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia.
Notificao
A violncia interpessoal/autoprovocada de notificao compulsria em todo o territrio nacional e deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Interpessoal/Autoprovocada. Os profissionais de sade no exerccio da profisso tm o dever
de notificar. Conforme pactuaes locais, profissionais de outros setores, como educao e
assistncia social, podem tambm realizar a notificao.
Sero objetos de notificao caso suspeito ou confirmado de:
violncia domstica/intrafamiliar (todas as naturezas/formas) contra pessoas do
sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia sexual contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia autoprovocada (tentativa de suicdio) contra pessoas do sexo masculino e
feminino, em todas as idades;
trfico de pessoas contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
trabalho escravo contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
trabalho infantil;
interveno legal contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia extrafamiliar/comunitria cometida contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia,
em conformidade com a legislao vigente;
764
violncias contra pessoas com deficincia, contra indgenas e populao LGBT, independentemente do sexo e da idade da vtima, em funo da maior vulnerabilidade
destes segmentos da populao.
A violncia comunitria ou extrafamiliar contra homens adultos (20 a 59 anos) no
ser objeto de notificao, exceto nas condies de vulnerabilidade j mencionadas.
Durante atendimento em sade, ao se realizar anamnese e exame clnico, deve-se observar a presena de sinais sugestivos ou confirmados de violncias (Quadros 1 a 3), para
auxiliar no planejamento da conduta a ser adotada e no seguimento da pessoa na rede de
cuidado e proteo social disponvel no municpio.
Quadro 1 Sinais e sintomas sugestivos de violncia em pessoas adultas (20 a 59 anos)
Afastamento, isolamento, tristeza, abatimento profundo
Autoflagelao, choro sem causa aparente
Comportamento muito agressivo ou aptico, autodestrutivo, submisso, tmido
Dificuldade de concentrao no trabalho
Distrbios do sono
Queixas crnicas inespecficas sem nenhuma causa fsica bvia
Doenas no tratadas, doenas sexualmente transmissveis
Desnutrio
Gravidez indesejada
Demora em iniciar o pr-natal
Leses fsicas durante a gestao
Ideao e tentativas de suicdio
Quedas e leses inexplicveis
Sndrome da irritao crnica do intestino
Leses fsicas (manchas, marcas, fraturas, feridas)
Queixa de hemorragias vaginal ou retal, dor ao urinar, clicas
Mudanas repentinas de humor
Perda ou excesso de apetite
Prostituio
Roupas rasgadas, manchadas de sangue
Uso abusivo de lcool e outras drogas
Fonte: Adaptado de Goinia (2008) e Ministrio da Sade (2006).
765
Alteraes/sinais da violncia
0 a 11 meses
1 a 4 anos
5 a 9 anos
Adolescente
10 a 19 anos
Tristeza constante
Distrbios de alimentao
Enurese e encoprese
Distrbio do sono
Tiques ou manias
Sintomas de hiperatividade
766
Indicadores relativos s
pessoas que cuidam das
pessoas idosas
Fsicos
Comportamentais e
emocionais
Sexuais
Financeiros
Mudanas no padro da
alimentao ou problemas
do sono
Retiradas de dinheiro
incomuns ou atpicas da
pessoa idosa
Quedas e leses
inexplicveis
Comportamento sexual
que no combina com os
relacionamentos comuns
da pessoa idosa ou e
com a personalidade
anterior
Retiradas de dinheiro
que no esto de acordo
com os meios da pessoa
idosa
Parece excessivamente
preocupada ou
despreocupada
Queimaduras e
hematomas em lugares
incomuns ou de tipo
incomum
Passividade, retraimento ou
depresso crescente
Mudanas de
comportamento
inexplicveis, tais como
agresso, retraimento ou
automutilao
Mudana de testamento
ou de ttulos de
propriedade para
beneficiar novos
amigos ou parentes
Desamparo, desesperana ou
ansiedade
Queixas frequentes
de dores abdominais;
sangramento vaginal ou
anal inexplicvel
Medicaes
excessivamente
repetidas ou
subutilizao de
medicaes
Declaraes contraditrias
ou outras ambivalncias que
no resultam de confuso
mental
Infeces genitais
recorrentes ou
ferimentos em volta dos
seios ou da regio genital
A pessoa idosa no
consegue encontrar
joias ou pertences
pessoais
Desnutrio ou
desidratao sem causa
relacionada a doena
Roupas de baixo
rasgadas, com ndoas ou
manchadas de sangue
Atividade suspeita em
conta de carto de
crdito
Evidncia de cuidados
inadequados ou
padres precrios de
higiene
Falta de conforto
quando a pessoa idosa
poderia arcar com ele
Responde de modo
defensivo quando
questionada; pode ser
hostil ou evasiva
Problemas de sade no
tratados
Nvel de assistncia
incompatvel com a
renda e os bens da
pessoa idosa
767
Divulgao dos
resultados
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigincia em Sade
Servios de sade notificam os casos suspeitos ou confirmados de violncias e encaminham as pessoas para a rede de ateno e
proteo, de acordo com necessidades de cada caso e com o tipo e natureza/forma de violncia.
b
Em caso de violncia contra crianas e adolescentes, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de
direitos (Conselho Tutelar), de acordo com a Lei n 8.069/1990 (Estatuto da Criana e do Adolescente ECA). Tratando-se de casos de
violncia contra pessoas idosas, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de direitos (Ministrio
Pblico ou Conselho do Idoso) ou para os rgos de responsabilizao (Delegacias Gerais ou Especializadas), em conformidade com as
leis n 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e n 12.461/2011.
a
768
769
Crianas
Adolescentes
Violncia por
parceiros ntimos
e violncia sexual
Pessoas idosas
Violncia
autoprovocada
Outras formas de
violncia
770
Interveno
Efetividade
Promissora
Liderana
Efetiva
Liderana
Efetiva
Liderana
Promissora
Liderana
Programas de Treinamento em
Habilidades de Vida
Efetiva
Advocacy, colaborao,
avaliao
Efetiva
Advocacy, colaborao,
avaliao
Efetiva
Liderana
Programas de integrao
escolafamlia que promovam o
envolvimento dos pais
Promissora
Advocacy, colaborao,
avaliao
Efetiva
Advocacy, colaborao,
avaliao
Efetiva
Advocacy, colaborao,
avaliao
Promissora
Advocacy, colaborao,
avaliao
Promissora
Liderana
Desenvolvimento de polticas
e programas para qualificar o
ambiente social, organizacional
e fsico das instituies de longa
permanncia para pessoas idosas
Promissora
Liderana
Efetiva
Liderana
Preveno e tratamento de
depresso, e do abuso de lcool e
outras substncias
Efetiva
Liderana
Promissora
Liderana
Promissora
Advocacy, colaborao,
avaliao
Campanhas multimdia
permanentes para mudanas de
normas culturais
Promissora
Liderana
Bibliografia
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Disponvel
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso
em: 5 mar. 2013.
______. Decreto-Lei n. 5.452, de 1 de maio de 1943. Aprova a Consolidao das Leis do
Trabalho. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.
htm> Acesso em: 5 mar. 2013.
______. Lei n 10. 778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compulsria,
no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em
servios de sade pblicos ou privados. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/2003/L10.778.htm>. Acesso em: 28 fev. 2013.
______. Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d
outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/
L10.741.htm>. Acesso em: 28 fev. 2013.
______. Lei n 12.461, de 26 de julho de 2011. Altera a Lei no 10.741, de 1o de outubro
de 2003, para estabelecer a notificao compulsria dos atos de violncia praticados
contra o idoso atendido em servio de sade. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12461.htm>. Acesso em: 28 fev. 2013.
______. Ministrio da Educao. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Assessoria de
Comunicao Social. Estatuto da Criana e do Adolescente. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Linha de Cuidado para Ateno Integral Sade de
Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias: orientaes para
gestores e profissionais de sade. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Nota Tcnica CGDANT/DASIS e GT Sinan/DEVEP da
Secretaria de Vigilncia em Sade n 22/2008. Braslia, 2008. Mimeo.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.356, de 23 de junho de 2006.
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/p1356.pdf>. Acesso
em: 05 de maro de 2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>.
Acesso em: 5 mar. 2013.
______. Ministrio da Sade. Violncia Faz Mal Sade. Braslia, 2006.
GOIANIA. Secretaria Municipal de Sade. Ncleo de Preveno s Violncias, Causas
Externas e Promoo Sade. Rede de Ateno a Crianas, Adolescentes e Mulheres
em Situao de Violncia em Goinia. Goinia, 2008.
KRUG, E. G. et al. (Ed.). World report on violence and health. Geneva, World Health
Organization, 2002. Disponvel em: <http://www.who.int/violence_injury_prevention/
violence/world_report/en/>. Acesso em: 28 fev. 2013.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade. In:
______. Violncia domstica contra a pessoa idosa: orientaes gerais. Coordenao
de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade -CODEPPS. So Paulo, 2007.
771
772
CAPTULO
13
Investigao Epidemiolgica de
Casos, Surtos e Epidemias
774
775
776
De modo geral, quando da suspeita de doena transmissvel de notificao compulsria, o profissional da vigilncia epidemiolgica deve buscar responder a vrias questes
essenciais para orientar a investigao e as medidas de controle da doena (Quadro 1).
Quadro 1 Questes essenciais e informaes produzidas em uma investigao
epidemiolgica
Questes a serem respondidas
Trata-se realmente de casos da doena sob suspeita?
Confirmao do diagnstico
Fonte de infeco
Modo de transmisso
Medidas de controle
777
to, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve buscar articulao com os responsveis pela
rede de assistncia sade, para que seja organizado o atendimento populao.
Qualidade da assistncia
Verificar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade
para prestar assistncia adequada e oportuna, de acordo com as caractersticas clnicas
da doena.
Proteo individual
Quando necessrio, adotar medidas de isolamento (entrico, respiratrio, reverso
etc.), considerando a forma de transmisso da doena.
Proteo da populao
Logo aps a suspeita diagnstica, adotar as medidas de controle coletivas especficas
para cada tipo de doena.
Os fundamentos de uma investigao de campo so aplicados tanto para o
esclarecimento de ocorrncia de caso como de epidemia. Vrias etapas so comuns a
ambas as situaes, sendo que, para a segunda, alguns procedimentos complementares
so necessrios. Para facilitar o trabalho dos profissionais, apresenta-se, em primeiro
lugar, o roteiro de investigao de caso, identificando as atividades comuns a qualquer
investigao epidemiolgica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, so
descritas as etapas especficas para esta ltima situao.
778
779
Independentemente de quem assume a coordenao central da investigao epidemiolgica de campo, as equipes de todas as reas relacionadas devem ser acionadas para
troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais
e final), no sentido de se permitir uma caracterizao mais abrangente do evento e orientar
os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, em seu
conjunto, fornecer as pistas que contribuiro para a identificao do problema e a adoo
de medidas gerais ou especficas a cada unidade tcnica, orientadas para o seu controle.
Etapa 3 Busca ativa de casos
O propsito desta etapa identificar casos adicionais (secundrios ou no) ainda no notificados, ou aqueles oligossintomticos que no buscaram ateno mdica. Tem como finalidade:
tratar adequadamente esses casos;
determinar a magnitude e extenso do evento;
ampliar o espectro das medidas de controle.
Para isso, deve-se identificar e proceder investigao de casos similares no espao
geogrfico onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa. Essa
busca de casos pode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro, e/ou ser realizada em todas
as unidades de sade (centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas, hospitais, laboratrios), ou ainda ultrapassar barreiras geogrficas de municpios ou estados, conforme
as correntes migratrias ou caractersticas dos veculos de transmisso.
Etapa 4 Processamento e anlises parciais dos dados
medida que se for dispondo de novos dados/informaes, deve-se sempre proceder
a anlises parciais, a fim de se definir o passo seguinte, at a concluso da investigao, bem
como at que as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidao, anlise
e interpretao dos dados disponveis devem considerar as caractersticas de pessoa, tempo,
lugar e os aspectos clnicos e epidemiolgicos, para a formulao de hipteses quanto ao
diagnstico clnico, fonte de transmisso, aos potenciais riscos ambientais e efetividade
das medidas de controle adotadas at aquele momento.
Quando a investigao no se referir a casos isolados, os dados colhidos devero ser consolidados em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo e fluxos de pacientes. Essa disposio
fornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de
tempo, espao e pessoas (quando? Onde? Quem?), possvel relao causal (por qu?), e dever
ser comparada com a informao referente a perodos semelhantes de anos anteriores.
Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais
oportuna e adequada for a anlise, maior ser a efetividade dessa atividade, pois orientar
com mais preciso o processo de deciso-ao.
Etapa 5 Encerramento de caso
As fichas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas, visando definir-se qual
critrio foi ou ser empregado para o diagnstico final, considerando-se as definies de
caso especficas para cada doena, contidas nos captulos correspondentes desta publicao.
780
Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, devese padronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgicas, definindo-se o que ser considerado como caso.
Etapa 6 Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que inclua a descrio do evento (todas as etapas da investigao), destacando-se:
causa da ocorrncia, indicando inclusive se houve falha da vigilncia epidemiolgica e/ou dos servios de sade, e quais providncias foram adotadas para sua
correo;
se as medidas de preveno implementadas em curto prazo esto sendo executadas;
descrio das orientaes e recomendaes, em mdio e longo prazos, a serem institudas, tanto pela rea de sade quanto por outros setores;
alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes
que coloquem sob risco outros espaos geopolticos.
Este documento dever ser enviado aos profissionais que prestaram assistncia mdica aos casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes
da comunidade, autoridades locais, e administrao central dos rgos responsveis pela
investigao e controle do evento.
781
Epidemia
Elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado
lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao
frequncia esperada.
Surto
Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrfica geralmente pequena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas,
entre outros).
782
783
Uma breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente,
a fim de se dispor de uma sntese de sua histria natural (se a doena vinha apresentando
tendncia estacionria, ascendente, descendente ou oscilao peridica).
Etapa 3 Caracterizao da epidemia
As informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir a anlise de algumas caractersticas e responder a algumas questes relativas sua distribuio no tempo,
lugar e pessoa, conforme descritas a seguir (Anexo C).
Relativas ao tempo
Qual o perodo de durao da epidemia?
Qual o perodo provvel de exposio?
Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (representao grfica da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo
com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao individuais, em torno de uma mdia na qual est agrupada a maioria dos casos. Um aspecto
importante a ser considerado na construo dessa curva a escolha do intervalo de tempo
adequado para o registro dos casos. Um critrio til, na escolha desse intervalo, que o
mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo.
Relativas ao lugar (distribuio espacial)
Qual a distribuio geogrfica predominante? Bairro de residncia, escola, local de
trabalho? Ou outra?
A anlise espacial permite identificar se o surto ou epidemia afeta uniformemente toda
a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta uma concentrao dos casos num determinado ponto,
sugestivo que os possveis veculos de transmisso sejam a gua, alimento ou outras fontes
comuns (Anexo D).
Relativas aos atributos das pessoas
Quais os grupos etrios e o sexo mais atingidos?
Quais so os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer?
Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral?
A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo,
idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica), entre outras.
A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses,
com vistas identificao das fontes e modos de transmisso, alm de auxiliar na
determinao da sua durao.
784
785
786
787
788
Bibliografia
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Sade Publica. Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios
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REINGOLD, A. Outbreak investigations: a perspective. Emerg. Infec. Diseases, Atlanta, v.
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789
Anexo A
Orientaes para coleta, conservao, acondicionamento e
transporte de amostras biolgicasa
Quadro 1 Procedimentos para coleta e conservao de amostras biolgicas
Tipo de amostra
Tcnica de coleta
Conservao
Meio de transporte adequado
Meio de Stuart ou Amies
Quando colocada em meio de transporte,
encaminhar, se possvel, em at 48 horas em
temperatura ambiente. Acima deste tempo,
sob refrigerao, em at 7 dias
No caso de amostras refrigeradas, respeitar
as especificidades de cada agente. O papelfiltro deve ser acondicionado em invlucro
plstico, perfeitamente vedado (a amostra
s vlida enquanto o papel-filtro estiver
mido)
Enviar as amostras in natura ao laboratrio
em at 2 horas
Secreo
de orofaringe
790
Vmito
Urina
Sangue
Sangue
Urina
Tcnica de coleta
Para chumbo: 8mL de sangue total
heparinizado e isento de cogulo
Para cobre e zinco: 2mL de soro ou plasmas
em hemlise
Para mercrio: urina de 24 horas (de
preferncia) ou aproximadamente 200mL de
urina matinal
Conservao
-4oC no freezer, at 60 dias
8oC na geladeira, at 8 dias
Conservao
Tcnica de coleta
Conservao
Sangue
791
792
Anexo B
Clculo do nvel endmico de uma doena e diagnstico da
ocorrncia de uma epidemia
Um dos mtodos utilizados para a vericao de ocorrncia de uma epidemia o Diagrama de Controle, que consiste na representao grca da distribuio da mdia mensal e desvio
padro dos valores da frequncia (incidncia ou casos) observada, em um perodo de tempo
(habitualmente 10 anos). A construo deste diagrama pode ser feita da seguinte forma:
vericar se a distribuio do nmero de casos/incidncia da doena, registrado mensalmente durante os ltimos anos (geralmente 10 anos ou mais), apresenta grandes
variaes;
excluir os dados referentes a anos epidmicos;
calcular a mdia aritmtica e os desvios padres (pode ser calculado no programa
Excel) de cada distribuio mensal das incidncias registradas no perodo selecionado;
observar que os valores compreendidos entre aqueles correspondentes mdia de
cada ms acrescidos de 1,96 desvio padro e aqueles de cada mdia mensal menos
1,96 desvio padro (distribuio normal) correspondem ao nvel endmico da doena, ou seja, o limite de variao esperada para cada ms;
representar gracamente (diagrama curvilinear) a distribuio das mdias e desvios
padres da incidncia (diagrama de controle);
observar que, quando os valores observados ultrapassam os do limite mximo da
variao esperada, diz-se que est ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando
uma doena deixa de ocorrer em determinada rea, o registro de um nico caso pode
congurar uma epidemia ou surto.
Para exemplicar, so apresentados os clculos necessrios construo do diagrama
de controle, utilizando-se os dados do Quadro1, que contm a incidncia mensal de doena
meningoccica/100.000 hab. no Brasil, de 1983 a 2000.
O Quadro 1 e a Figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites superiores
do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a doena em 1994.
Quadro 1 Coeficiente de incidncia da doena meningoccica. Brasil, 1983-2000
Meses
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
0,08
0,08
0,10
0,08
0,12
0,11
0,11
0,11
0,09
0,08
0,09
0,06
0,08
0,07
0,07
0,08
0,11
0,09
0,11
0,10
0,08
0,10
0,09
0,07
0,06
0,05
0,05
0,06
0,07
0,06
0,07
0,07
0,06
0,07
0,06
0,05
0,11
0,08
0,10
0,07
0,10
0,11
0,17
0,15
0,12
0,13
0,12
0,10
0,15
0,11
0,17
0,15
0,17
0,16
0,17
0,12
0,13
0,15
0,13
0,11
0,12
0,11
0,14
0,18
0,17
0,22
0,30
0,29
0,17
0,15
0,17
0,17
0,14
0,13
0,15
0,17
0,24
0,27
0,31
0,27
0,20
0,20
0,19
0,15
0,24
0,16
0,20
0,18
0,25
0,26
0,30
0,28
0,32
0,28
0,24
0,22
0,22
0,17
0,18
0,19
0,21
0,23
0,30
0,28
0,28
0,30
0,21
0,20
0,20
0,19
0,25
0,22
0,23
0,25
0,29
0,29
0,28
0,29
0,20
0,21
0,22
0,23
0,29
0,36
0,36
0,31
0,36
0,34
0,30
0,29
0,24
0,22
0,29
0,21
0,27
0,28
0,31
0,41
0,49
0,44
0,40
0,32
0,31
0,27
0,27
0,23
0,37
0,28
0,39
0,47
0,49
0,45
0,43
0,37
0,32
0,27
0,28
0,28
0,33
0,31
0,36
0,43
0,53
0,50
0,38
0,38
0,30
0,26
0,34
0,26
0,31
0,31
0,36
0,43
0,48
0,42
0,40
0,30
0,28
0,29
0,28
0,22
0,29
0,25
0,35
0,43
0,45
0,33
0,31
0,31
0,27
0,23
0,23
0,22
0,24
0,25
0,29
0,36
0,33
0,28
0,24
0,23
0,20
0,19
0,24
0,16
0,20
0,18
0,25
0,26
0,30
0,28
0,32
0,28
0,24
0,22
793
Mdia
Desvio padro
Limite mximo
esperado
Limite mnimo
esperado
Jan.
0,1472727
0,0638891
0,2724954
0,0220501
Fev.
0,1254545
0,0562785
0,2357605
0,0151486
Mar.
0,1545455
0,0739410
0,2994698
0,0096211
Abr.
0,1380000
0,0873863
0,3092771
-0,0332771
Maio
0,1845455
0,0844232
0,3500149
0,0190760
Jun.
0,1881818
0,0850668
0,3549128
0,0214509
Jul.
0,2263636
0,1015158
0,4253346
0,0273927
Ago.
0,2090909
0,0982298
0,4016213
0,0165605
Set.
0,1845455
0,0963705
0,3734316
-0,0043407
Out.
0,1854545
0,0902622
0,3623685
-0,0296413
Nov.
0,1581818
0,0633748
0,2823964
0,0339672
Dez.
0,1418182
0,0664557
0,2720714
0,0115650
Meses
0,5
0,45
Casos/100.000 hab.
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0,0
Jan
Fev
Mar
Abr
1994
794
Mai
Jun
Mdia
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Anexo C
Classicao das epidemias de acordo com sua progresso no
tempo
Exposio macia comum de curta durao (epidemia explosiva) quando os casos aparecem em rpida sucesso e curto perodo de tempo, a epidemia surge, aumenta de
intensidade e declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de transmisso e uma
exposio simultnea de vrios suscetveis. A durao mxima de todo o surto incluiu-se
no perodo mximo de incubao (exemplo: surto de intoxicao alimentar). No caso de
transmisso por veculo comum, devem ser identicados os seguintes perodos ou datas:
pico do surto, incio, m e durao da epidemia e perodo provvel de exposio dos casos
s fontes de infeco.
Figura 1 Representao esquemtica de curvas epidmicas
a) Exposio macia comum de curta durao
perodo de
incubao
mximo
Exposio macia comum prolongada embora tambm seja de fonte nica, a exposio dos indivduos fonte prolongada. A curva menos abrupta que a anterior e o
evento, em geral, excede um perodo de incubao (intoxicao por uma partida de alimento contaminado; acidente com a rede de distribuio de gua etc.).
Exposio macia comum seguida de casos secundrios quando nas situaes anteriores ocorrem casos secundrios, em forma de uma segunda onda tardia. Assim, a curva
apresenta, como caractersticas, o prolongamento no tempo e o aspecto bimodal. A durao
total do surto excede um perodo de incubao.
Exposio mltipla (epidemias progressivas ou prolongadas) devido a fatores
como difusibilidade, curto perodo de incubao e abundncia de formas clnicas e inapa-
795
796
Anexo D
Exemplo de anlise e interpretao de curva epidmica
De acordo com a Figura 1, observa-se que o nmero de atendimentos por diarreia nas
unidades de sade de Paulo Afonso comeou a elevar-se a partir da ltima semana de maro
de 1988, atingindo as frequncias mais altas no ms de abril e s voltando a reduzir-se aps
a primeira semana de maio. A mdia diria desses atendimentos, que era de 6,6 4,3 no
ms de fevereiro, alcanou rapidamente 45,7 3,9 entre 19 e 31 de maio. Os casos estavam
distribudos em todas as faixas etrias e atingiam ambos os sexos.
A curva observada permite deduzir que a epidemia teve incio no nal de maro de
1988, estendendo-se por todo o ms de abril e reduzindo sua intensidade aps a primeira
semana de maio. Seu incio foi abrupto, acometendo rapidamente elevado nmero de pessoas, perdurando por mais de 1 ms, o que caracteriza uma epidemia macia e prolongada de
fonte possivelmente comum.
Figura 1 Distribuio dos atendimentos por gastroenterite nas unidades de sade
da 10 Diretoria Regional, 1 de fevereiro a 31 de maio de 1988
80
70
Enchimento
da zona rural,
Glria/BA
Nmero de casos
60
Enchimento
da zona rural,
Fechamento Paulo Afonso/BA
da 2a aduta
50
40
30
CuSO4
Fechamento
da 1a aduta
Incio de
enchimento
20
10
0
Fevereiro
Maro
Abril
Maio
*Reproduzido de: Teixeira et al., Boletim da Oficina Panamericana, 114 (6), 1993.
797
Anexo E
Caractersticas da investigao de surtos de doenas transmitidas
por alimento (DTA)
Os surtos de doenas transmitidas por alimentos (DTA) possuem algumas caractersticas que demandam procedimentos especiais. Muitas vezes difcil estabelecer a etiologia
da doena, pois, em geral, estes surtos so produzidos por vrios agentes etiolgicos e se
expressam por variadas manifestaes clnicas. Por essa razo, diferentemente das outras doenas tambm importantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, no h denies
de casos preestabelecidas. A notificao de casos s se torna obrigatria quando se suspeita
de ocorrncia de surto.
O propsito fundamental da investigao determinar as circunstncias nas quais o
surto foi produzido e obter informaes que possam orientar as medidas necessrias para
evitar novos casos. As atividades desenvolvidas envolvem, basicamente, comensais (pessoas
que participaram da mesma refeio), denio de caso, coleta de amostras clnicas, bromatolgicas e toxicolgicas, alm da inspeo sanitria. Como em outras situaes epidmicas,
os dados devem ser continuamente analisados para possibilitarem, paralelamente investigao, a adoo de medidas de preveno e controle (processo informao-deciso-ao).
O registro do DTA ser feito no formulrio denominado Inqurito Coletivo de Surto de
Doena Transmitida por Alimento, que se encontra disponvel no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan).
Investigaes desse tipo de evento envolvem, obrigatoriamente, as vigilncias epidemiolgica e sanitria, desde o primeiro momento, e, na maioria das vezes, prossionais de outros
setores, tais como do Ministrio da Agricultura, da indstria de alimentos (empresas produtoras, fornecedoras e distribuidoras), de companhias de abastecimento de gua, entre outros.
As seguintes orientaes devem ser feitas no momento da noticao:
evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos;
guardar, sob refrigerao, todas as sobras de alimentos, na forma em que se encontram acondicionados, at a chegada do grupo encarregado da investigao;
preservar as embalagens e respectivos acondicionamentos, quando a suspeita estiver
relacionada a produtos industrializados;
orientar os doentes a no se automedicarem e procurarem o servio de sade.
798
Etapas 1 e 2
Conrmao do diagnstico da doena e da existncia do surto
Diagnosticar a doena e identicar os agentes etiolgicos: obter dados sobre os comensais (doentes e no doentes), alimentos ingeridos (tipo, procedncia, manipulao, acondicionamento), denio de caso para o evento especco (considerando quadro clnico,
perodo de incubao, tempo e lugar), coleta de amostras clnicas (de doentes, no doentes,
manipuladores usuais e no usuais), inspeo sanitria (inspeo da cozinha e de manipuladores) e coleta de amostras bromatolgicas e toxicolgicas.
Vericar:
durao do perodo de incubao;
sintomas predominantes;
taxa de ataque global no grupo afetado;
circunstncias que envolveram o acidente.
Para identicao do agente causal, pode-se lanar mo de duas estratgias:
reduzir ao mnimo a lista de alimentos suspeitos, considerando cuidadosamente a
qualidade do alimento e as circunstncias: bom meio de cultura (leite, cremes etc.);
exposio temperatura ambiente; manipulao inadequada; oportunidades de contaminao; tempo transcorrido entre a manipulao e o consumo; procedncia etc.
realizar inqurito epidemiolgico individual entre doentes e no doentes, incluindo
coleta de material para exames (nica possibilidade na ausncia de sobras de alimentos, para se fazer diagnstico laboratorial).
799
Etapas 3 e 4
Caracterizao da epidemia e formulao de hipteses preliminares:
- identicar qual a populao acometida e/ou sob risco, de acordo com a caracterstica do evento comensais, no comensais, populao que utiliza a mesma
fonte de abastecimento de gua; rastreamento da rede de distribuio dos alimentos suspeitos, identicao dos consumidores desses alimentos segundo local de
ocorrncia; registro de casos diagnosticados, considerando data de aparecimento
dos sintomas; entre outros;
- a partir dos dados coletados, formular as hipteses, considerando os fatores de
risco associados ao surto e possvel fonte de infeco;
- coletar amostras para exames laboratoriais (bromatolgicos, toxicolgicos, bacteriolgicos) dos indivduos (casos e no casos) e do ambiente, orientando-se pelas
hipteses inicialmente formuladas.
Etapas 5, 6 e 7
Anlise parcial, busca ativa de casos e de dados adicionais.
- vericar se as hipteses formuladas esto consistentes com os dados coletados e se
as medidas de controle e tratamento adotadas esto em consonncia com a pos-
800
svel fonte de infeco, modo de transmisso, possvel agente causal etc. Aps essa
anlise preliminar, determinar se necessrio fazer busca ativa de casos, de acordo
com as orientaes dos roteiros de investigao de casos e epidemias.
Contatar com a pessoa/instituio responsvel pela organizao do evento (se a suspeita ocorreu em casamento, aniversrio, confraternizao, seminrio etc), ou com os organismos responsveis pelo abastecimento de gua e/ou produo, armazenamento e distribuio
dos alimentos suspeitos.
Teste de hiptese
Dependendo do tipo, magnitude e abrangncia do evento, muitas vezes faz-se necessrio realizar um estudo de caso-controle para testar as hipteses.
Nessas situaes, observar:
- denio de caso e no caso: no incluir os fatores de risco que se deseja testar na
denio de caso;
- determinao do tamanho da amostra (pode ser calculado no EpiInfo);
- denio de instrumento para coleta de informaes, que pode ser a cha individual de investigao de DTA, que se encontra disponvel no Sinan. Podem-se
acrescentar, caso seja necessrio, variveis especcas ao evento;
- denir e fazer treinamento rpido dos entrevistadores, para padronizar a coleta
de informaes;
- processamento e anlise dos dados;
- interpretao dos resultados.
Quando o nvel local no dispuser de prossional capacitado para desenvolver esse tipo
de estudo, deve-se buscar apoio nos nveis hierrquicos superiores.
Etapa 8
Medidas de preveno e controle:
- evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribudos e comercializados;
- analisar e avaliar a cadeia alimentar envolvida, identicando pontos crticos para
o controle;
- orientar quanto mudana no processo de manipulao, produo, acondicionamento, armazenamento e/ou conservao do alimento;
- manter educao continuada dos prossionais envolvidos no processo de produo e servios;
- estimular a implantao e implementao de normas e rotinas referentes
ao assunto;
- estabelecer e estimular um uxo sistemtico com outras instituies que fazem
parte do processo, tais como: Secretaria de Agricultura, de Educao, Ao Social,
Meio Ambiente, universidades etc;
- garantir o acesso da populao s informaes e conhecimentos necessrios preveno e controle dos surtos de DTA;
801
Etapa 9
Processamento e anlise nal, relatrio nal e divulgao.
802
Equipe de
Colaboradores
Equipe de Colaboradores
EQUIPE DE COLABORADORES
Captulo 1
Influenza
Ana Cludia Medeiros de Souza, Daiana Arajo da Silva, Emerson Luiz Lima Arajo,
rica Tatiane da Silva, Fabiano Marques Rosa, Jos Ricardo Pio Marins, Lbia Roberta
de Oliveira Souza, Sabrina Lzaro Mendes, Sirlene de Ftima Pereira, Thayssa Neiva da
Fonseca, Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida.
Doena Meningoccica
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, Jos Cassio de Moraes, Jos Ricardo Pio Marins, Marco Aurlio
Safadi, Maria Ceclia Outeiro Gorla, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina Marques
Pinto Carvalhanas.
Outras meningites
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, Jos Cassio de Moraes, Marco Aurlio Safadi, Maria Ceclia
Outeiro Gorla, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.
Captulo 2
Coqueluche
Daniela Leite, Eitan Berezin, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques
Rosa, Flavia Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Joo Luis
Gallego Crivellaro, Jos Ricardo Pio Marins, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide
Millington, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Ronaldo
Ewald Martins, Tereza Cristina Vieira Segatto, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.
Difteria
Daniela Leite, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flavia
Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Jos Ricardo Pio
Marins, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina Coelho
Quixad Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.
805
Captulo 3
Botulismo
Alexander Vargas, Aroldo Carneiro Filho, Dilma Scalla, Gergia Rocha Falco, Juliene
Meira Borges, Miyoko Jakabi, Moacir Gerolomo, Renata Carla de Oliveira, Rejane Maria
de Souza Alves.
Clera
Antnio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro de Lima Filho, Everaldo Resende Silva,
Irma Nelly Gutierrez Rivera, Isaias da Silva Pereira, Jos Ricardo Pio Marins, Lucia Helena
Berto, Moacir Gerolomo, Rejane Maria de Souza Alves, Snia Maria Linhares de Almeida.
806
Equipe de Colaboradores
Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni
Ravasi, Maria Bernadete Rocha Moreira, Rodrigo Zilli Haanwinckel, Ronneyla Nery Silva,
Silvano Barbosa de Oliveira.
Hepatites Virais
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Mnica de Mello, Edivaldo Luiz Santos,
Fernanda Bruzadelli da Costa, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Maria
Bernadete Rocha Moreira, Maristela Fiorini, Ronneyla Nery Silva, Silvano Barbosa de
Oliveira, Vera Lcia Bolzan.
Sfilis Adquirida e em Gestante e Sfilis Congnita
Adele Schwartz Benzaken, Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Carmen Silvia
Bruniera Domingues, Daiana Santos Marian Dresch, Francisca Lidiane Sampaio Freitas,
Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Isete Maria Stela, Leonor Henriette
de Lannoy Tavares, Luciana Fetter Bertolucci, Maria Bernadete Rocha Moreira, Maria do
Socorro Cavalcante, Maria Vitria Ramos Gonalves, Mariana Veloso Meireles, Regina
Aparecida Chiarini Zanetta, Renata Sakai de Barros Correia, Ronneyla Nery Silva, Silvano
Barbosa de Oliveira, Thais Silva Almeida de Oliveira, Valdir Monteiro Pinto.
Captulo 5
Hansenase
Danielle Bandeira Costa de Sousa Freire, Elaine Faria Morelo, Eliane Ignotti, Jurema
Guerrieri Brando, Magda Levantezi, Marcos Virmond, Margarida Cristiana Napoleo
Rocha, Regiane Cardoso de Paula, Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares, Sebastio Alves de
Sena, Tadiana Maria A. Moreira.
807
Tuberculose
Adriana Bacelar, Ana Wieczorek Torrens, Andra de Paula Lobo, Cristiane Angeli
David, Daniele Chaves Khleis, Daniele Gomes DellOrti, Daniele Maria Pelissari, Drurio
Barreira, Faber Katsume Johansen, Fbio Moherdaui, Fernanda Dockhorn Costa, Helena
Barroso Bernal, Josu Nazareno de Lima, Marcela Virginnia Cavalcante, Marianna Borba
Ferreira de Freitas Hammerle, Olga Mara Machado Rodrigues, Patrcia Bartholomay
Oliveira, Regina Clia Mendes dos Santos Silva, Rossana Coimbra Brito, Ruy de Souza
Jnior, Stefano Barbosa Codenotti, Tatiana Eustquia Magalhes de Pinho Melo, Vnia
Camargo da Costa.
Captulo 6
Febre Amarela
Alessandra Vianna Cardoso, Alessandro Pecego Martins Romano, Daniel Garkauskas
Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Sandra Maria Deotti Carvalho, Silvana Gomes Leal, Suely
Nilsa Guedes de Sousa Esashika, Vanessa Torales Porto, Zouraide Guerra Antunes Costa.
Febre do Nilo Ocidental
Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Daniel
Garkauskas Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Francisco Anilton Alves Arajo, Vanessa
Torales Porto.
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Eduardo Pacheco de Caldas, Elba Regina Sampaio de Lemos, Gilberto Salles Gazeta,
Jos Ricardo Pio Marins, Lidsy Ximenes Fonseca, Rodrigo Nogueira Angerami, Simone
Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.
Captulo 7
Dengue
Ana Simplcio Sobel, Carlos Alexandre Brito, Cristina Jardim, Danielle Cristine
Castanha da Silva, Giovanini Evelim Coelho, Jaqueline Martins, Joo Bsco Siqueira Junior,
Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona, Mrcia Costa Ooteman Mendes, Maria Aparecida
Arajo Figueiredo, Maria da Glria Teixeira, Matheus Cerroni, Priscila Leite, Renata Perez,
Rivaldo Venncio, Rodrigo Said, Sulamita Barbiratto.
Febre de Chikungunya
Fabio Gaiger Silveira, Fernando Campos Avendanho, Giovanini Evelim Coelho, Ima
Aparecida Braga, Isabela Ornelas Pereira, Jaqueline Martins, Joo Bosco Siqueira Jr, Joo
Luiz de Sousa Carvalho, Jos Cerbino Neto, Juliana Souza da Silva, Kauara Brito Campos,
808
Equipe de Colaboradores
Kleber Giovanni Luz, Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona de Goes Cavalcante, Maria
da Glria Lima Cruz Teixeira, Matheus de Paula Cerroni, Paulo Csar Da Silva, Pedro
Fernando da Costa Vasconcelos, Pedro Luiz Tauil, Priscila Leal Leite, Raimunda do Socorro
da Silva Azevedo, Roberta Gomes Carvalho, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Rodrigo Lins
Frutuoso, Sulamita Brando Barbiratto, Vitor Laerte Pinto Junior.
Captulo 8
Doena de Chagas
Alessandra Viana Cardoso, Alberto Novaes Ramos Junior, Alejandro Luquetti
Ostermayer, Ana Maria Jansen, Ana Yec das Neves Pinto, Clber Galvo, Dalva Marli
Valrio Wanderley, Eliana Furtado, Mayara Maia Lima, Marcos Takashi Obara, Maria
Aparecida Shikanai Yasuda, Priscilleyne Ouverney Reis, Rafaella Silva Albuquerque, Renato
Vieira Alves, Sebastio Aldo Valente, Vera Valente, Veruska Maia da Costa.
Leishmaniose Tegumentar Americana e Leishmaniose Visceral
Francisco Edilson Ferreira de Lima Jnior, Lourdes Amlia de Oliveira Martins, Lucas
Edel Donato, Marcia Leite de Sousa Gomes, Rafaella Albuquerque e Silva, Renato Vieira
Alves.
Malria
Ana Carolina Faria e Silva Santelli, Camila Pinto Damasceno, Carlos Frederico Campelo
de Albuquerque e Melo, Carlos Jos Mangabeira da Silva, Cssio Roberto Leonel Peterka, Cor
Jesus Fernandes Fontes, Daiane Pires Cenci, Eduardo Saad, Fernanda Lossio, Juliana Chedid
Nogared Rossi, Oscar Martin Mesones Lapouble, Paola Barbosa Marchesini, Poliana de Brito
Ribeiro, Sheila Rodrigues Rodovalho.
Captulo 9
Esquistossomose
Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho
Scholte.
Geo-helmintases
Carlos Graeff Teixeira, Fernando Schemelzer Bezerra, Jeann Marie Rocha Marcelino,
Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte.
Tracoma
Andria de Pdua Carelli Dantas, Daniela Vaz Ferreira, Deborah Siccierolli Moraes,
Expedito Jos de Albuquerque Luna, Maria de Ftima Costa Lopes, Norma Helen Medina.
809
Captulo 10
Hantavirose
Ana Nilce Silveira, Eduardo Pacheco de Caldas, Lidsy Ximenes Fonseca, Marlia
Lavocat Nunes, Marcos Vincius da Silva, Mauro da Rosa Elkhoury, Renata Dvila
Couto, Rosngela Rosa Machado, Simone Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira,
Wanderson Kleber de Oliveira.
Leptospirose
Albert Icksang Ko, Ana Nilce Silveira, Anne Stambovsky Spichler, Antnio Carlos
Seguro, Demcrito de Barros Miranda Filho, Emanuel Carvalho Martins, Fernanda
Voietta Pinna Maniglia, Guilherme de Sousa Ribeiro, Jonas Lotufo Brant, Juliane Cristina
Costa Oliveira, Ktia Eliane Santos Avelar, Lidsy Ximenes Fonseca, Mrcia Buzzar, Marcos
Vincius da Silva, Marli Rocha de Abreu Costa, Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky,
Martha Maria Pereira, Rafael Mello Galliez, Renata DAvila Couto, Simone Valria Costa
Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.
Peste
Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Eduardo Pacheco de Caldas, Simone
Valria Costa Pereira.
Raiva
lvaro Luiz Marinho Castro, Eduardo Pacheco de Caldas, Ivanete Kotait, Lcia Regina
Montebello Pereira, Neide Yumie Takaoka, Ricardo Siqueira Cunha, Rosely Cerqueira de
Oliveira, Silene Manrique Rocha.
Captulo 11
Acidentes por Animais Peonhentos
Eduardo Pacheco de Caldas, Flvio Santos Dourado, Guilherme Carneiro Reckziegel.
Captulo 12
Intoxicao Exgena
Cssia de Ftima Rangel Fernandes, Damsio Macedo Trindade, Daniela Buosi Rohlfs,
Fabiana Godoy Malaspina, Fbio Sidonio de Barros Evangelista, Maria Luiza de Jesus
Lawinsky, Maria Paula do Amaral Zaitune, Michael Laurence Zini Lise, Nelma do Carmo
Faria, Patrcia Miyuki Ohara, Priscila Campos Bueno, Simone Sabbag.
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Carmen Lcia Miranda Silvera, Jos Carlos do Carmo, Jorge Mesquita Huet Machado,
Luciana de Assis Amorim, Luiz Belino Ferreira Sales, Soraya Wingester Vilas Boas.
810
Equipe de Colaboradores
Violncia interpessoal/autoprovocada
Alice Cristina Medeiros, Ana Amlia Galas Pedrosa, Camila Alves Bahia, Cheila
Marina de Lima, Eneida Anjos Paiva, Fabiana Arantes Campos Gadelha, Mrcio Dnis
Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Laudicia Batista de Sousa Lima, Luiz Otvio
Maciel, Rurany Esther da Silva.
Captulo 13
Investigao de Casos, Surtos e Epidemias
Aglar Alves da Nbrega, Dalva de Assis, Deise Santos, Eduardo Hage Carmo, Eduardo
Macrio, Elizabeth David dos Santos, George Santiago Dimech, Greice Madeleine Ikeda
do Carmo, Ivonne Natalia Solarte Agredo, Luciane Zappelini Daufenbach, Marcelo Wada,
Marta Helena Paiva Dantas, Maria da Conceio Nascimento Costa, Maria da Glria Teixeira,
Melina Erica Santos, Patrcia P. Vasconcelos de Oliveira, Priscila Bochi de Souza, Shirley Lopes
Dias,Veruska Maia da Costa, Vivyanne Santiago Magalhes,Wanderson Kleber de Oliveira,
Wanessa Tenrio Gonalves, Wender Oliveira,Wildo Arajo.
811
ISBN 978-85-334-2179-0
9 788533 421790