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Manual prctico
del tratamiento del dolor

Unidad del Dolor del Hospital Torrecrdenas. Almera

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Manual prctico
del tratamiento del dolor

Editores-Coordinadores
JOS ANTONIO DELGADO TAPIA
JUAN SALMERN CEREZUELA
Unidad de Dolor del Hospital Torrecrdenas. Almera

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Esta informacin es de carcter cientfico y tcnico y est dirigida a los


profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medicamentos en Espaa con finalidades formativas y educativas siendo, por
tanto, necesaria una formacin especializada para su correcta interpretacin (en adelante Contenidos). Los Contenidos estn compuestos por
opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores
que figuran como tal en cada una de las partes del mismo, reproducidos de una manera fiel y honesta con respecto a la informacin profesionalmente analizada por los mismos en estricto cumplimiento de la
normativa vigente y respetando los derechos de propiedad intelectual
que pudieran existir sobre los mismos. Los Contenidos pueden no coincidir necesariamente con la documentacin cientfica o ficha tcnica
correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes,
recomendndose encarecidamente su contraste con la informacin
cientfico-tcnica disponible en cada momento y su consulta con el
departamento cientfico correspondiente. MUNDIPHARMA y FERRER
nicamente recomiendan el uso de sus productos de acuerdo con el
contenido de sus respectivas fichas tcnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas.
Oxicodona LP/Naloxona LP est indicada para dolor intenso, que slo se
puede tratar adecuadamente con analgsicos opioides. El antagonista
opioide naloxona se aade para contrarrestar el estreimiento inducido
por opioides, al bloquear la accin de la oxicodona en los receptores
opioides que se encuentran en el intestino.

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NDICE
1. GENERALIDADES
Historia clnica. Entrevista clnica. Exploracin . . . . . . . . . . . . . . . .

Clasificacin del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13


Medicin del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Sndromes miofasciales. Lumbalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Dolor neuroptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Dolor oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpuncin . . . . . . . . . . . . . . . 55
Fibromialgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Unidad del dolor agudo postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3. VADEMECUM
Escalera analgsica de la OMS. Ascensor analgsico. Cuarto
escaln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Analgsicos y AINEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Coadyuvantes: Antiepilpticos, antidepresivos, miorrelajantes
ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Antiemticos. Laxantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tratamientos tpicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Recomendaciones para la utilizacin de opiceos mayores
en dolor crnico no oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

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INTRODUCCIN
Este manual nace con el fin de poder ofrecer una herramienta til y
provechosa para todo aquel profesional que tenga que tratar el dolor de
sus pacientes.
Surge de la prctica diaria de los profesionales que se enfrentan a
enfermedades y secuelas que se acompaan tanto de dolor agudo
como crnico.
Pretende ser claro, conciso y manejable, permitiendo abordar aspectos bsicos como la historia clnica orientada, su exploracin y su medicin con diferentes escalas. Al mismo tiempo aporta una serie de protocolos que pueden ser orientativos en las patologas dolorosas ms
prevalentes en el da a da de una unidad del dolor. Finalmente, aadimos un vademcum con los frmacos ms utilizados en el tratamiento
del dolor, contemplando conceptos como la rotacin de opioides, las
interacciones medicamentosas y el tratamiento de los efectos secundarios ms importantes.

LOS

AUTORES

Unidad del Dolor.


Hospital Torrecrdenas. Almera.

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NDICE DE AUTORES
AMARAL CAVALCANTE, WILSIANE

LPEZ RODRGUEZ, FRANCISCA

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

ARNEDO RUZ, CATIA

MENOYO ALONSO, BEATRIZ.

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

FEA Anestesiologa y Reanimacin.


Hospital Basurto. Bilbao.

BONILLA GARCA, JOS LUIS


MORA CERN, KAROLYN

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

CARRICONDO MARTNEZ, MARA ISABEL


DUE Unidad del Dolor.

MUOZ MARTN, TERESA

CORTIAS SENZ, MANUEL

FEA Anestesiologa y Reanimacin.


Hospital de Poniente. Almera.

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

DELGADO TAPIA, JOS ANTONIO

NAVAJAS GMEZ DE ARANDA,


ANA ISABEL

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

ESTVEZ SANTIAGO, JONATHAN

QUIRANTE PIZARRO, ALBERTO

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

GARCA VILLALBA, FRANCISCO

SALMERN CEREZUELA, JUAN

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

JEREZ COLLADO, FRANCISCO

SANTIAGO MARTN, JOS

DUE Unidad del Dolor.

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

JIMNEZ AYALA, IRENE

SOTO MARTN, MARIANO

FEA Anestesiologa y Reanimacin.

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

LPEZ MARTN, RAMN

VEGA SALVADOR, ANA

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

MIR Anestesiologa y Reanimacin.

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Historia clnica. Entrevista clnica.


Exploracin
DRA. ANA VEGA SALVADOR, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GMEZ
ARANDA y DRA. CATIA ARNEDO RUIZ

DE

HISTORIA CLNICA

La historia clnica sigue siendo la herramienta bsica en la evaluacin


del paciente con dolor.
Ante un paciente que acude a la Unidad del Dolor se deben de seguir
los siguientes pasos:
Historia del sntoma dolor: localizacin, tipo, intensidad, tiempo
Historia clnica detallada: valoracin fsica y psquica
Exploracin
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento con cierta periodicidad
Valoracin de los resultados del proceso:
Disminucin del dolor.
Reduccin del consumo de frmacos.
Mejora de la actividad diaria.
Incorporacin a las actividades habituales y el trabajo.

Los objetivos que nos planteamos antes de comenzar la entrevista


clnica al paciente con dolor son:
Establecer una relacin mdico-paciente.
Evaluar la situacin psicolgica, fsica, laboral, legal y de incapacidad.
Evidenciar factores que permiten el diagnstico.
Eliminar datos irrelevantes.
Evaluacin de tratamientos previos.
Reconocer seales de peligro que pueden impedir el diagnstico y tratamiento.

HISTORIA CLNICA. ENTREVISTA CLNICA. EXPLORACIN

GENERALIDADES

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GENERALIDADES

ENTREVISTA CLNICA

Generar un ambiente confortable y cmodo para el paciente, donde


se respete su privacidad y dignidad, permite establecer una relacin de
confianza entre el enfermo y el entrevistador que permitir una comunicacin buena y prolongada en el tiempo, obteniendo mejores resultados.
La entrevista debe ser lo menos dirigida posible, comenzando con
preguntas abiertas que permitan exponer al paciente sus dolencias y
preocupaciones. Posiblemente deber de dirigir algunos aspectos de la
entrevista si la informacin aportada por el paciente se torna menos relevante.
La entrevista debe seguir la siguiente sistemtica:
PREGUNTAR

EVALUAR

Preguntar por la dolencia princi- Qu le pasa?


pal y aceptar la valoracin del
propio paciente.
Comienzo, duracin, evolucin Desde cundo?
Cmo ha evolucionado?
Localizacin, irradiacin
Dnde le duele?
Se extiende o es fijo?
Calidad (sordo, punzante,
Cmo es?
difuso, lacerante)
Cunto le duele?
Intensidad (escalas del dolor)
Factores que exacerban
o alivian
Sntomas acompaantes

Efectos sobre la funcin


y calidad de vida
Objetivos del paciente frente
a su dolor
Respuesta a tratamientos
anteriores
ANTECEDENTES Alergias a medicacin
PERSONALES
Enfermedades concomitantes
Tratamiento habitual

Con qu se alivia?
Con qu se agrava?
Qu ms le ocurre?
Cunto le afecta?
Qu espera de nosotros?
Qu ha tomado?
Cmo le ha ido?
Tiene alergias a frmacos?
De qu enfermedades padece?
Qu tratamiento tiene
habitualmente?
Fuma, bebe o consume drogas?

Hbitos txicos
Intervenciones quirrgicas

Se ha intervenido alguna vez


de algo?
Antecedentes de traumatismos Ha tenido algn accidente?
Situacin personal (laboral,
familiar...)
Efectos sociales del dolor

Dnde trabaja?
Cmo es su familia?...
Cmo le ha repercutido el
dolor en su vida?
Continua

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ANTECEDENTES Dolor de caractersticas


diferentes
FAMILIARES

Dolor de caractersticas
similares
Enfermedades incapacitantes
Otras enfermedades
Familiares fallecidos y
causa de muerte

Algn familiar ha tenido algn


dolor de otro tipo?
Algn familiar ha tenido algn
dolor parecido?
Tiene familiares con algn grado
de incapacidad o dificultad?
Alguna enfermedad importante
en su familia?
Ha muerto algn familiar
cercano? De qu muri?

EXPLORACIN

La exploracin fsica del paciente con dolor debe incluir un examen


fsico completo independientemente de la zona donde se asienta el
dolor. Un examen detallado permitir establecer un estado inicial a partir del cual realizar una evaluacin continua del progreso de un paciente
a lo largo del seguimiento en las distintas visitas a la consulta.
La informacin se puede ir obteniendo desde la entrada del paciente a
la consulta; la observacin de conductas de dolor o el aspecto del paciente
nos pueden proporcionar datos adicionales. La utilizacin de frulas o los
movimientos compensatorios para proteger una regin del cuerpo que
duele, y la coherencia de tales acciones deben ser observadas.
La exploracin de la zona dolorosa debe valorar tanto el dolor como
otros signos y sntomas asociados dependiendo del rea dolorosa. Es
importante comprobar la existencia de limitacin del movimiento, disminucin de la capacidad funcional, prdida de fuerza, cambios de color o
temperatura, alteraciones de la sensibilidad (disestesias, hipoestesias,
hiperalgesia) o cualquier otra manifestacin clnica asociada.
La exploracin fsica, junto con la historia clnica, nos permitirn
distinguir:
Qu tipo de dolor es el que padece el enfermo.
Identificar el tejido origen del dolor (msculo, tendn, nervio, raz
nerviosa, plexo, sistema nervioso central)
Identificar los mecanismos participantes en la produccin del dolor.
Identificar el sndrome doloroso o proceso causante.

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HISTORIA CLNICA. ENTREVISTA CLNICA. EXPLORACIN

Viene de la pgina anterior

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GENERALIDADES

BIBLIOGRAFA
Pallars J, Seijo F, Cans MA, Camba NA. Historia Clnica. Mtodo de exploracin,
evaluacin y diagnstico en Terapetica del Dolor. Cap 43. En Medicina del dolor.
Torres LM, Ed. Masson Barcelona, Espaa 1977: 545-555.
Blanco Tarra E, Espinosa Almandro JM, Marcos Vaveras H, Rodrguez Lpez MJ.
Gua de Buena Prctica Clnica en Dolor y su Tratamiento. IMC editorial. Madrid, 2004.
Abrams B. Historia Clnica del paciente con dolor. En: Raj PP ed. Tratamiento Prctico
del Dolor 3 ed. Madrid: editorial Harcourt 2002: 349-355.
Keogh E, Herdenfeltidl Grader. Coping and perception of pain. Pain 2002; 97: 195-202

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Clasificacin del Dolor


DR. RAMN LPEZ MARTN, DRA. IRENE JIMNEZ AYALA y DR. JOS
LUIS BONILLA GARCIA
Cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor, es fundamental
conocer las caractersticas del mismo para poder clasificarlo. Solo as
sabremos a qu nos enfrentamos, y podremos determinar cul es el
mejor tratamiento en cada caso.
Aunque hay muchas clasificaciones, proponemos una dividida en
5 dimensiones: duracin, patogenia, localizacin, intensidad y curso.
DURACIN

Agudo: Es el ms frecuente. Remite a medida que disminuye la


causa. Su duracin no supera los 3 meses. Escaso componente psicolgico.
Crnico: Ms de 3 meses de duracin. El sntoma doloroso se convierte en la propia enfermedad. La persona organiza su vida entorno
al dolor.
PATOGENIA

Neuroptico: Se debe a lesiones en el sistema nervioso, central y/o


perifrico. Puede tener causas traumticas, metablicas, txicas
Es persistente y de difcil tratamiento, siendo resistente a los tratamientos habituales. Se acompaa de:
Hiperalgesia: respuesta dolorosa aumentada a un estmulo que normalmente es doloroso.
Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulacin tctil,
como la sensacin de cosquilleo o embotamiento.
Alodinia: dolor tras un estmulo que generalmente no produce dolor.
Parestesia: sensacin anormal que puede ser tanto espontnea
como inducida. Se traduce en una sensacin de hormigueo, adormecimiento o acorchamiento.
Disestesia: sensacin anormal desagradable que puede ser espontnea o inducida.
Nociceptivo: Producido por estmulos sobre un sistema nervioso
sano. Segn su localizacin se divide en somtico y visceral.
Psicgeno: Vivencia dolorosa que no se corresponde con una lesin
que justifique ese dolor. El paciente no se inventa el dolor, lo percibe
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CLASIFICACIN DEL DOLOR

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GENERALIDADES

como real, pero depende directamente del estado anmico, y se le


otorga una funcin triple: seal intensa de alerta, seal comunicativa
(peticin de ayuda) y seal de angustia.
LOCALIZACIN

Somtico: Estimulacin excesiva de nociceptores somticos, sean superficiales (piel) o profundos (msculos, tendones).
Visceral: Responde a una estimulacin de nociceptores que se encuentran en las vsceras (hgado, corazn), suele ser peor localizado.
INTENSIDAD

Leve: No interfiere con la vida cotidiana de la persona.


Moderado: Requiere tratamiento con opioides menores. Interfiere con
las actividades habituales.
Grave: Impide el descanso y el desarrollo normal de las actividades
diarias. Requiere tratamiento intenso con opioides mayores.
CURSO

Contnuo: No sufre variaciones importantes durante el da. No desaparece.


Irruptivo: Una exacerbacin transitoria del dolor que aparece sobre la
base de un dolor persistente estable.
Incidental: es un subtipo de dolor irruptivo que est inducido por el
movimiento o alguna accin voluntaria del enfermo.
No incidental: aparece sin ninguna accin voluntaria del enfermo.

DOLOR

Curso

Intensidad

Localizacin

Patogenia

Duracin

Contnuo

Leve

Somtico

Neuroptico

Agudo

Irruptivo

Moderado

Visceral

Nociceptivo

Crnico

Severo

Psicgeno

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Medicin del dolor


DR. JOS LUIS BONILLA GARCA, DRA. CATIA ARNEDO RUZ,
y DR. RAMN LPEZ MARTIN
Para tratar el dolor de manera correcta, es necesario valorar su presencia, gravedad y frecuencia. Por otro lado, es conveniente cuantificar
la magnitud del dolor, para lo cual disponemos de distintos mtodos
que nos permitirn evaluar el dolor, tanto al inicio como en las sucesivas consultas. De esta manera, las escalas, que comentamos a continuacin, permiten realizar un seguimiento del dolor, valorando la efectividad del tratamiento aplicado, con el objetivo final de proporcionar al
paciente el tratamiento ms adecuado.
MTODOS OBJETIVOS

Podemos distinguir tres tipos de medidas:


Valoracin conductual
Se basa en la observacin y anlisis de aquellas actitudes o comportamientos que presenta la persona que padece dolor (llanto, muescas,
suspiros, absentismo laboral). Estn influidas por el entorno cultural,
los estados emocionales y la variabilidad psicolgica.
En nios pequeos, las escalas objetivas son las ms usadas y se
han desarrollado gran nmero de ellas, siendo las ms usadas:
Neonatal Infant Pain Scale PAIN (NIPS): La puntuacin respecto al
dolor tiene como extremos del intervalo 0 a 7.
PUNTUACIN

PARMETROS
0

Expresin facial

Normal

Gesticulacin (ceja fruncida, contraccin nasolabial y/o de prpados)

Llanto

Sin llanto

Presente, consolable

Patrn respiratorio
Movimiento brazos
Movimiento piernas
Estado de vigilia

Normal
Reposo
Reposo
Normal

Incrementado o irregular
Movimientos
Movimientos
Despierto continuamente

Presente, continuo
o no controlable

La interpretacin puntuacin total es: 0: No dolor; 7: Mximo dolor


imaginable.
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MEDICIN DEL DOLOR

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GENERALIDADES

Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale: validada para nios en


edades preverbal y escolar.
CRITERIO

PUNTUACIN

Presin arterial

Aumento < 10% cifra basal


Aumento 10-20 % cifra basal
Aumento 20-30% cifra basal

0
1
2

Llanto

Sin llanto
Llanto consolable
Llanto no consolable

0
1
2

Movimiento

Relajado, Tranquilo
Inquieto, intranquilo
No controlable

0
1
2

Agitacin

Dormido y/o tranquilo


Furioso pero se calma
Histrico, sin consuelo

0
1
2

Lenguaje/ Expresin
corporal

Dormido o contento
No localiza el dolor
Localiza el dolor-verbaliza

0
1
2

PARMETRO

CRIES: Desarrollada por Krechel y Bildner. Se emplea para evaluar el


dolor postoperatorio del recin nacido. Se requieren 2 minutos para
la evaluacin, y ha de reevaluarse cada 2 horas.
PUNTUACIN
PARMETROS
2

Llanto

No

Tono agudo-consolable

Inconsolable

FiO2 para
SatO2 > 95%

Aire ambiental

< 0,3

> 0,3

FC o TAS

preoperatorio
(basal)

Aumento < 20% basal

Aumento > 20%


basal

Expresin

Neutra

Muecas

Muecas/Gemidos

Normal

Se despierta a intervalos frecuentes

Constantemente
despierto

Perodo de sueo

La interpretacin de la puntuacin total en ambas escalas es: 0: No


dolor; 1-2: Dolor leve; 3-5: Dolor moderado; 6-8: Dolor intenso;
7-10: Dolor insoportable.
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ndices autonmicos: FC, TA, conductancia de la piel, sudoracin


tiles en nios y en personas con las que es difcil comunicarse.
Registro electromiogrficos.
Potenciales evocados.
Registro electroencefalogrfico (EEG).
Imgenes cerebrales (PET).
Factor de restauracin respiratoria.
Parmetros bioqumicos
Medicin de niveles hormonales (ACTH, ADH, aldosterona, cortisol,
glucagn),
Medicin de niveles de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
Medicin de niveles de glucosa.
Medicin pptidos opioides endgenos (POE).
El empleo tanto de los parmetros fisiolgicos as como de las determinaciones bioqumicas para la valoracin del dolor es objeto de controversia, debido a que no constituyen mtodos especficos para la evaluacin del dolor. Las alteraciones en dichas mediciones que se presentan
en los pacientes con dolor pueden estar justificadas por otras situaciones que provoquen un estado de estrs en el organismo, sin necesidad de la presencia de dolor. Por ello, es ms fiable y preferible la valoracin del dolor por mtodos subjetivos.
MTODOS SUBJETIVOS

En estas escalas es el paciente quien nos informa de su propio dolor.


Escalas unidimensionales
Consideran al dolor una dimensin simple y se valora slo su intensidad, cuantifican su intensidad, utilizando formatos descriptivos, numricos, anlogos visuales, de valoracin conductual o de representacin de expresiones faciales. Son fciles de aplicar y relativamente
fiables, aunque deben ser utilizados junto a otros mtodos de evaluacin porque no contemplan otros aspectos del dolor.
Escala visual analgica (EVA): La escala visual analgica permite cuantificar numricamente la intensidad del dolor que sufre el paciente.
Consiste en una lnea de 10 cm de longitud, en la cual el extremo izquierdo significa ausencia de dolor y el extremo derecho mximo
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1
MEDICIN DEL DOLOR

Evaluacin de parmetros fisiolgicos

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GENERALIDADES

dolor. El paciente debe indicar cuanto le duele marcando en un


punto de la lnea, cuya distancia se traduce en centmetros medidos
desde el extremo izquierdo hasta el punto sealado por el paciente.
(0)

(10)

Ausencia
de dolor

Mximo dolor

Escala numrica: La escala numrica es el mtodo ms sencillo y utilizado para la medida de la intensidad del dolor. Se pide al paciente que
indique la intensidad de su dolor en nmeros en una escala de 0 a 10,
en la cual el 0 representa ausencia de dolor y el 10 mximo dolor.
0

Ausencia
de dolor

10

Mximo dolor

Face Rating Scale: En los pacientes peditricos y en aquellos que tienen dificultades con la EVA o con la escala numrica, se puede utilizar la escala de caritas. Fue descrita inicialmente para los pacientes peditricos y posteriormente modificada para su utilizacin con
pacientes adultos.

Escalas multidimensionales
Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera especfica
para la evaluacin de los distintos aspectos relacionados con el dolor.
ndice de Lattinen: Es un cuestionario que recoge informacin relativa
a la intensidad del dolor y su correspondiente impacto en la vida
diaria. Consta de cinco subescalas: intensidad del dolor, frecuencia,
consumo de analgsicos, nivel de actividad, reposo nocturno. Cada
subescala tiene 5 tems tipo Likert puntuados de 0 a 4. De la suma
de los valores de las cinco subescalas, se obtiene un valor total que
oscila de 0 a 20 puntos.
18

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Intensidad del dolor

Nulo
Ligero
Modesto
Intenso
Insoportable

0
1
2
3
4

Frecuencia del dolor

Nunca
Raramente
Frecuente
Muy frecuente
Continuo

0
1
2
3
4

Consumo de
analgsicos

No toma analgsicos
Ocasionalmente
Regular y pocos
Regular y muchos
Muchsimos

0
1
2
3
4

Incapacidad

Ninguna
Ligera
Moderada
Ayuda necesaria
Total

0
1
2
3
4

Horas de sueo

Como siempre
Algo peor de la habitual
Se despierta frecuentemente
Menos de 4 horas
Precisa hipnticos

0
1
2
3
+1

Interpretacin puntacin total: A mayor puntuacin, mayor gravedad.


Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory): Se dise para
medir y detectar los cambios en el nivel de dolor, que sufre un paciente, sin tener en cuenta cul es su enfermedad o afecta.
Los tems del Cuestionario Breve del dolor estn distribuidos en dos
dimensiones: intensidad del dolor e interferencia del dolor con las actividades. Estos tems se puntan en una escala numrica con valores del
0 al 10, de ausencia de dolor o interferencia en la vida diaria a peor
dolor imaginable o afectacin mxima en la vida diaria. La validacin del
cuestionario al espaol, incluy nicamente las dos dimensiones citadas. Los tems evaluados son:
Clasifique su dolor haciendo un crculo alrededor del nmero que
mejor describe la intensidad mxima de dolor sentido en las ltimas
24 horas.
19

MEDICIN DEL DOLOR

ndice de Lattinen

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GENERALIDADES

Clasifique su dolor haciendo un crculo alrededor del nmero que


mejor describe la intensidad mnima de dolor sentido en las ltimas 24 horas.
Clasifique su dolor haciendo un crculo alrededor del nmero que
mejor describe la intensidad media de dolor sentido.
Clasifique su dolor haciendo un crculo alrededor del nmero que
mejor describe la intensidad de su dolor actual.
En las ltimas 24 horas, cunto alivio ha sentido con el tratamiento
o con el medicamento? Indique con un crculo el porcentaje que
mejor se adapta a su alivio.
Haga un crculo alrededor del nmero que mejor describe la manera en que el dolor ha interferido, durante las ltimas 24 horas,
con su:
Actividad en general.
Estado de nimo.
Capacidad de caminar.
Trabajo normal (ya sea en casa o fuera).
Relaciones con otras personas.
Sueo.
Capacidad de diversin.
0

Ningn
dolor

10

El peor dolor
imaginable

OTROS MTODOS

Escala de valoracin del sueo


La escala del sueo del Medical Outcomes Study (MOS) consiste en
un instrumento de 12 tems que explora el impacto ocasionado por el
dolor, la enfermedad o un tratamiento o, en general, cualquier estmulo
externo sobre los atributos de la calidad del sueo: cantidad, sueo ptimo, alteraciones del sueo (tiempo que tarda en conciliar el sueo,
sueo inquieto, despertares bruscos durante la noche y tiempo que
tarda en conciliar el sueo de nuevo) y somnolencia diurna. Cada atributo se punta independientemente, de menor a mayor impacto en el
mismo (a menor puntuacin, impacto ms negativo), excepto para los
atributos de sueo ptimo (4, 12) (mayor puntuacin, impacto ms negativo en el atributo).
20

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0-15 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16-30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31- 45 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46- 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ms de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. De media, Cunto tiempo ha dormido cada noche durante las ltimas 4 semanas?
Escriba el nmero de horas por noche: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durante las ltimas 4 semanas, Ud.:
1: Siempre; 2: Casi siempre; 3: Bastante a menudo; 4: A menudo
5: En ocasiones; 6: Nunca
1

3. Ha tenido la sensacin de que su sueo no


era tranquilo (movimientos constantes, sensacin de tensin, hablar..) mientras dorma?
4. Ha dormido lo suficiente para sentirse
descansado al despertarse?
5. Se ha despertado con sensacin de falta
de aire o con dolor de cabeza?
6. Se ha sentido aletargado o somnoliento
durante el da?
7. Ha tenido problemas para dormirse?
8. Se ha despertado mientras dorma y le ha
costado volver a conciliar el sueo?
9. Ha tenido dificultades en mantenerse
despierto durante el da?
10. Ha roncado mientras dorma?
11. Ha dormitado (5 min o ms)
durante el da?
12. Ha dormido cunto necesitaba?

21

1
MEDICIN DEL DOLOR

Escala del sueo


1. Habitualmente cunto tiempo ha tardado en quedarse dormido durante las ltimas 4 semanas? (Seale una opcin)

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GENERALIDADES

Escala de calidad de vida


El SF-12 es una versin reducida del cuestionario de salud SF-36, diseada para usos en que este sea demasiado largo. El SF-12 se contesta
en una media de 2 minutos y el SF-36 entre 5 y 10 minutos.
Consta de 12 items provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: funcin fsica (2), funcin social (1), rol fsico (2), rol emocional (2), salud
mental (2), vitalidad (1), dolor corporal (1), salud general (1).
Calidad de vida: Encuesta de salud SF-12
Instrucciones: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su
salud. Sus respuestas permitirn saber cmo se encuentra usted y hasta qu punto
es capaz de hacer sus actividades habituales.Por favor, contestes cada pregunta marcando una casilla. Si no est seguro/a de cmo responder a una pregunta, por favor,
conteste lo que le parezca ms cierto.
1. En general, usted diria que su salud es:
Muy Buena
Buena
Excelente

Regular

Mala

Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra hacer en
un dia normal. Su salud actual le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es
as, cuanto?
S, me
S, me limita
No, no me
limita mucho
un poco
limita nada
2. Esfuerzos moderados, como
mover una mesa, pasar la aspiradora o caminar una hora.
3. Subir varios pisos por la escalera
Durante las cuatro ltimas semanas has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su salud fsica?
S
No
4. Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer?
5. Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en
su trabajo o en sus actividades cotidianas?

Durante las cuatro ltimas semanas has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de algn problema emocional
como estar triste, deprimido o nervioso?
No
S
6. Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer por algun problema emocional?
7. No hizo su trabajo o sus actividades
cotidianas como costumbre, por algun
problema emocional?
Continua

22

5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Pgina 23

8. Durante las cuatro ltimas semanas hasta que punto el dolor le ha dificultado
su trabajo habitual incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas?
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
1. Nada

Las preguntas que siguen se referen a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas
durante las ltimas cuatro semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca
ms a cmo se ha sentido usted. Durante las ltimas semanas. Cuanto tiempo...
Casi Muchas Algunas
Solo
Siempre
Nunca
siempre veces veces alguna vez
9. Se sinti tranquilo?
10. Tuvo mucha energia?
11. Se sinti desanimado
y triste?
12. Durante las cuatro ltimas semanas con qu frecuencia la salud fsica o
los problemas emocionales le ha dificultado sus actividades sociales (como
visitar a los amigos o familiares)?
Siempre

Casi siempre

Algunas veces

Slo alguna vez

Nunca

Escalas de valoracin de dolor neuroptico


Cuestionario DN4: Se basa en 4 preguntas que generan 10 puntos, una
respuesta positiva valor de 1, una respuesta negativa valor de 0.

Entrevista con el paciente


Por favor, en las preguntas de abajo, complete el cuestionario marcando una
respuesta para cada pregunta.
1. Tiene el dolor una o ms de las siguientes caractersticas?
S
No
1. Quemazn
2. Sensacin de fro doloroso
3. Descargas elctricas
2. Se asocia el dolor con uno o ms de los siguientes sntomas en la misma zona?
S
No
4. Hormigueo
5. Sensacin de alfileres y agujas
6. Entumecimiento
7. Picazn

23

MEDICIN DEL DOLOR

Viene de la pgina anterior

5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Pgina 24

GENERALIDADES

Examen del paciente


3. Est el dolor localizado en una zona donde el examen fsico puede mostrar una o ms de las siguientes caractersticas?
S
No
8. Hipoestesia al tacto
9. Hipoestesia a los pinchazos
4. En la zona dolorosa, el dolor puede ser causado o incrementado por:
S
No
10. Hipoestesia al tacto
Suma de todos los puntos
. . . . . . . . Puntuacin del paciente:
positivos.

. . . /10

Interpretacin de la puntuacin total: Se confirma el diagnstico y se


considera caso de estudio si la puntuacin es mayor o igual a 4 / 10.
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS): Anlisis de la descripcin sensorial y la exploracin de la disfuncin sensorial en la cabecera del paciente.

A. Cuestionario del dolor


Piense en cmo ha sentido su dolor en la ltima semana.
Por favor diga si las siguientes frases describen exactamente su dolor.
1. Siente su dolor como una desagradable y extraa sensacin en su piel? Las
siguientes palabras pueden describir esa sensacin: Pinchazos, hormigueos,
agujas, chinchetas.
NO, realmente no siento mi dolor as. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
S, tengo esa sensacin a menudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
2. El aspecto de la piel en el rea dolorosa, parece diferente de lo normal? Las
siguientes palabras podran describir esa sensacin: Enrojecimiento, manchas, moteado.
NO, mi dolor no afecta al color de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
S, he notado que el dolor hace que mi piel parezca distinta
de lo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
3. Su dolor hace que su piel sea anormalmente sensible cuando se le toca?
Esas sensaciones desagradables pueden provocarse acariciando la piel
ligeramente, o por la ropa.
NO, el dolor no hace ms sensible la piel en esa zona . . . . . . . . . . . . (0)
S, mi piel parece anormalmente sensible cuando
me toco esa zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Continua

24

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4. Su dolor aparece repentinamente como si fueran descargas sin ninguna


razn aparente? Las siguientes palabras podran describir esa sensacin:
corriente elctrica, golpes, saltos.
NO, realmente no siento mi dolor as. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
S, tengo esa sensacin a menudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
5. La temperatura en el rea dolorosa, parece diferente de lo habitual? Las siguientes palabras podran describir esa sensacin: calor, caliente, quemazn
NO, realmente no siento mi dolor as. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
S, tengo esa sensacin a menudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1)

B. Valoracin sensorial
La sensibilidad del dolor puede examinarse comparando el rea dolorosa con un rea adyacente o contralateral no dolorosa, mediante la
presencia de alodinia y umbral de dolor alterado mediante pinchazo.
1. Alodinia
Examine la respuesta al acariciar ligeramente con un algodn sobre el rea no
dolorosa y el rea dolorosa. Si la sensacin experimentada es normal en el rea
no dolorosa, pero duele o provoca sensaciones desagradables (hormigueo,
nuseas) la prueba es positiva
NO, sensaciones normales en las dos rea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
SI, presencia de alodinia slo en el rea dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

2. Umbral del dolor


Determine el umbral de pinchazo comparando la respuesta a una aguja 23G
montada sobre una jeringuilla de 2 ml colocndola con cuidado sobre la piel en
un rea no dolorosa y en un rea dolorosa.
Si la presin de la aguja se siente en el rea no dolorosa, pero provoca una
sensacin diferente en el rea dolorosa [por ejemplo, ninguna sensacin o slo
presin (alto umbral) o una sensacin muy dolorosa (bajo umbral)], hay cambios en el umbral del dolor
Si la aguja no se siente en ninguna zona, cambiar la jeringuilla para aumentar el peso y repetir la prueba.
NO, la misma sensacin en las dos reas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
SI, presencia de cambios en el umbral de dolor
en el rea dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Intepretacin de la puntuacin total: Se suman los valores entre parntesis del cuestionario de dolor y la exploracin sensorial para obtener
la puntuacin total (mximo 24):
Puntuacin < 12: Baja probabilidad de que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.
Puntuacin > 12: Alta probabilidad de que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.

25

MEDICIN DEL DOLOR

Viene de la pgina anterior

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GENERALIDADES

Escala de valoracin del dolor postoperatorio


Escala de Andersen: Valora el dolor desde el punto de vista dinmico:
dolor en reposo, con los movimientos ligeros o con la tos.
0: No dolor.
1: No dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos.
2: Dolor ligero en reposo o moderado a la movilizacin o tos.
3: Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos.
4: Dolor intenso en reposo y extremo a la movilizacin o tos.
5: Dolor muy intenso en reposo.

ALGORITMO DE EVALUACIN DEL DOLOR BSICO


EVALUACIN DEL DOLOR

Tiempo de consulta

5 -10 minutos

10-20 minutos

Historia clnica

Historia clnica

EVA

EVA

Exploracin

ndice de Lattinen
Exploracin

En caso de disponer de ms tiempo de consulta, es conveniente la


aplicacin del resto de cuestionarios anteriormente descritos.
RECOMENDACIONES EN LA PRCTICA CLNICA
1. Concienciar de la importancia de su valoracin.
2. Registro segn escalas seleccionadas (como realizamos con las constantes
vitales).
3. Preferible utilizar escalas unidimensionales y verbales.
4. El dolor es algo subjetivo, podemos apoyar la informacin dada por el paciente,
con otros mtodos objetivos (conductuales y fisiolgicos).
5. Valorar el tratamiento prescrito con las mismas escalas.

26

5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Pgina 27

Gonzlez-Escalada JR, Camba A, Muriel C, et al. Validacin del ndice de Lattinen para
la evaluacin del paciente con dolor crnico. Rev Soc Esp Dolor 2012; 19: 181-188.
Ferrndiz M, Catal E. Las clnicas del dolor. En: Catal E, Ferrndiz M, Genov M
(Eds.). Manual del Tratamiento del dolor. 2 ed. Barcelona, P. Permanyer, 2008. pp.
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Malmierca Snchez F, Pellegrini Belinchon J, Malmierca AJ. Valoracin del dolor
en Pediatra. En Gancedo Garca C, Malmierca Snchez F, Hernndez-Gancedo C,
Reinoso Barbero F (Eds.), Curso de Formacin Continuada en Dolor en Pediatra.
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Prez C, Galvez R, Huelbes S, et al. Validity and reliability of the Spanish version of
the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component. Health
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Hays RD, Martin SA, Sesti AM et al. Psychometric properties of the Medical Outcomes Study Sleep Measure. Sleep Medicine. 2005; 6: 41-44
Badia X, Muriel C, Gracia A et al. Validacin espaola del cuestionario Brief Pain
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27

MEDICIN DEL DOLOR

BIBLIOGRAFA

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Sndromes miofasciales. Lumbalgia


DR. MANUEL CORTIAS SENZ, DR. JUAN SALMERN CEREZUELA y
DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE TOXINA BOTULNICA
EN EL SNDROME MIOFASCIAL EN UNIDAD DE DOLOR CRNICO

Mecanismo de accin
La toxina botulnica comenz a utilizarse a partir de los aos 80 y en
la actualidad se utiliza en el tratamiento de problemas de espasticidad
muscular, hiperhidrosis, o dolor. Existen siete tipos de toxina botulnica:
A, B, C, D, E, F, G. Es una sustancia proteica producida por una bacteria anaerobia (Clostridium Botulinum).
Se conoce desde hace muchos aos que esta sustancia interfiere
con la transmisin nerviosa, al bloquear la liberacin del neurotransmisor acetilcolina al espacio intersinptico, provocando as la incapacidad
para la contraccin muscular secrecin glandular.
Las patologas que se postula pueden beneficiarse del tratamiento
con toxina botulnica son cuatro categoras:
1. Enfermedades que cursan con actividad muscular exagerada.
2. Enfermedades donde existe aumento de la secrecin de saliva
sudor.
3. En ciertos trastornos del movimiento.
4. Tratamiento de las arrugas faciales y secuelas faciales.
Actualmente es un tratamiento establecido como de primera eleccin
en una serie de patologas que cursan con actividad muscular sostenida
como son las distonas (blefaroespasmo, distonas cervicales y oromandibulares), espasticidad, empleado para reducir el dolor, mejorar la movilidad, facilitar la postura y la fisioterapia y/o adaptacin de medidas ortopdicas, reducir el riesgo de lesiones por contracturas y escaras. Se
considera tambin tratamiento de leccin en el espasmo hemifacial.
Uso de toxina botulnica
Desde hace varios aos se esta empleando con xito en el sndrome
de dolor miofascial. Se estima que hasta un 30-75% de los dolores del
29

2
SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA

PROTOCOLOS DE ACTUACIN

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

raquis poseen al menos una participacin activa de estos sndromes


miofasciales. Esta entidad es el resultado final de una lesin muscular
local por sobrecarga tras uso excesivo, trauma o mala postura crnica
que lesiona las fibras musculares y provoca una descarga excesiva de
acetilcolina en la unin neuromuscular con una liberacin y recaptacin
inadecuada de iones de calcio que provocan lesin y desaclopamiento
de las fibras de actina y miosina, lo que conduce a una disfuncin de las
fibras musculares y a la formacin de contracturas musculares focales.
La combinacin de la isquemia local secundaria a la contractura local y
la contraccin mantenida de las sarcmeras provocan falta de oxgeno,
con liberacin de bradicinina y otras sustancias que sensibilizan a los nociceptores. Se postula que con la inyeccin directa de la toxina botulnica
interrumpimos el primer eslabn de esta cascada de acontecimientos al
inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular.
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos, por la presencia de
puntos gatillo y de bandas tensas palpables en el msculo. La estimulacin del punto gatillo produce un patrn de dolor referido caracterstico de cada msculo, que no sigue ninguna distribucin segmentara ni
territorio concreto de nervio perifrico. La respuesta espasmdica local
de la banda se suele reproducir cuando se oprime transversalmente el
punto gatillo. La restriccin de la movilidad no es debida a alteraciones
anatmicas sino al dolor provocado tanto por el estiramiento como por
la contraccin. Suelen encontrarse alteraciones neurovegetativas acompaantes (aumento de la sudoracin, palidez, aumento de la actividad pilomotora, paniculosis) como manifestacin de la disfuncin autonmica
local que se detecta por termografa. Los datos de Laboratorio son normales. En el electromiograma se puede detectar una mayor actividad de
las unidades motoras que constituyen las bandas de fibras musculares
palpables, que no se capta en las zonas normales del mismo paciente.
El msculo ms comnmente afectado es el cuadrado lumbar, por
ser el nico permanentemente activo y en tensin durante la deambulacin. La sobrecarga de este msculo es habitual en algunas profesiones. Es muy frecuente que el dolor aumente al levantar pesos y simplemente con los cambios posturales en cama. Se suele exacerbar el dolor
con la tos o el estornudo. El dolor miofascial del psoas ilaco irradia hasta
el cuadrante superior y externo de la nalga y a menudo tambin al muslo
anterior y a la ingle y empeora con la flexin dorsal del muslo. El glteo
menor y el piriforme producen un patrn idntico a la radiculopata citica y adems es muy frecuente que aumente al levantar la pierna lo
que da un falso Lassegue.
30

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Algoritmo de actuacin ante un sndrome miofascial


CONSULTA UNIDAD DE DOLOR CRNICO.
Sospecha diagnstica de sndrome miofascial
y/o contractura musculatura superficial.
Bloqueo diagnstico con
anestsicos locales

Sin mejora.
(Si EVA< 30%)

Reevaluacin

Mejora completa.
(Si EVA > 80%)

< 2 meses

> 2 meses

Mejora incompleta.
(Si EVA 30-80%).

Reinfiltracin

Txina Botulnica

Sn mejora

Mejora completa

31

Mejora incompleta

2
SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA

El objetivo teraputico en el sndrome miofascial es el restablecimiento de la funcin perdida. De inicio se deben utilizar medidas farmacolgicas unidas a medidas fsicas como masajes y fisioterapia, aadiendo cambios en el estilo de vida para reducir los factores de estrs
psicosociales. Si no se obtiene una respuesta teraputica adecuada se
debe actuar sobre el punto gatillo mediante infiltraciones con anestsicos locales solos o con esteroides hasta un mximo de tres infiltraciones en tres semanas. Las infiltraciones de la musculatura profunda se
realizarn en quirfano con radioscopia o ecografa. Si se consigue un
alivio del dolor evidente pero de duracin limitada es cuando la aplicacin de toxina botulnica tipo A puede lograr una mejora ms prolongada en el tiempo. La dosificacin es un punto vital, y vara segn el
msculo a infiltrar. Clsicamente se recomienda emplear un volumen de
inyeccin mnimo con la mxima concentracin de toxina, para reducir
al mximo la difusin del frmaco en puntos no deseados y con el fin
de reducir la aparicin de efectos adversos entre los que se incluye la
resistencia secundaria a una reaccin de antigenicidad del toxoide Botulnico, y as la cantidad inyectada debe ser la mnima necesaria para
conseguir los objetivos clnicos.

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Contraindicaciones para su utilizacin.


Estas son varias, entre las que podemos destacar:

Hipersensibilidad conocida a la toxina botulnica.


Embarazo y lactancia.
Tratamiento con antibiticos tipo aminoglucsidos o macrlidos.
Miastenia gravis.
Patologas neuromusculares que cursen condebilidad muscular.
Infecciones locales en el sitio de inyeccin.

Efectos adversos
La frecuencia de efectos adversos es de hasta un 16,9%, y estos habitualmente son como un sndrome tipo gripal de 48 horas de evolucin y autolimitado, debilidad muscular y disfagia que en general es leve
y transitoria. En resumen, los efectos adversos asociados a su utilizacin han sido infrecuentes, transitorios y de poca gravedad, localizndose generalmente en la zona de inyeccin. Uno de los principales problemas derivados de la utilizacin de la toxina botulnica radica en la
aparicin de hipotona muscular local transitoria, debida a la administracin de cantidades excesivas y/o en localizaciones errneas en zonas
circundantes a la lesin.
La dosis mxima recomendada en humanos para una sesin de tratamiento es de 300 unidades (corresponde a 6 unidades/Kg en una persona de 50 Kg de peso). La DL50 por va intramuscular en monos jvenes es de 39 unidades/Kg.
En la tabla de la siguiente pgina se exponen las dosis se empleo de
toxina botulnica en los principales sndromes de dolor miofascial en la
musculatura profunda y superficial.
Precauciones especiales
Se recomienda llevar a cabo la reconstitucin del vial y la preparacin
de la jeringa sobre toallas de papel con recubrimiento plstico para recoger cualquier posible material vertido. La toxina se debe reconstituir
con solucin salina normal, estril, sin conservantes (cloruro de sodio
0,9% para inyeccin). Este producto se desnaturaliza por agitacin violenta o formacin de burbujas, por lo que el disolvente se debe inyectar en el vial con suavidad, y una vez reconstituido es una solucin clara,
incolora a ligeramente amarillenta, libre de partculas. Una vez reconstituido, la toxina botulnica se puede guardar en refrigerador (2-8C)
32

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2
Msculo

Lmite de Dosisu.m. de BTXA

Temporal

15

ECM

15 -300

Escaleno Anterior

15 -100

Esplecnio

15 -100

Trapecio

20 -100

Elevador de la Clavcula

25 -100

Supraespinoso

25 -100

Infraespinoso

25

Deltoides

40

Dorsal Ancho

50 -100

Redondo Mayor

25 -75

Supinador Largo

25 -75

Biceps

75 -125

Palmar Mayor

10 - 50

Cubital Anterior

10 - 50

Psoas

50 -100

Cuadrado Lumbar

50 -100

Piramidal

30 - 200

Gastronemios

75 -150

Soleos

25 -75

Tibial Anterior

50 -100

Tibial Posterior

75 -125

ECM: Estenocleidomastoideo. BTXA: Toxina botulnica tipo A.

hasta 24 horas antes de su utilizacin. Este producto es para un solo


uso, se deber desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Para
una eliminacin segura, todos los viales y jeringas utilizadas y material
vertido se deben someter a autoclave y la toxina residual se puede inactivar con una solucin diluida de hipoclorito (0,5%) durante 5 minutos.
33

SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA

DOSIS DE TOXINA BOTULNICA TIPO A EN SNDROME MIOFASCIAL

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

LUMBALGIA CRNICA RECURRENTE

La lumbalgia y lumbociatalgia son sntomas, no enfermedades. Pueden ser la manifestacin clnica de diversas enfermedades con pronsticos muy diferentes y algunos de gravedad.
Prevalencia en poblacin espaola adulta del 60-80%. En 1/3 es de
intensidad importante, ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos.
En al 15% les obliga guardar cama y el 22% est incapacitado para la
actividad laboral.
Clasificacin
Segn evolucin:
AGUDA: menos de 6 semanas
CRNICA: ms de 3 meses. Si las crisis de lumbalgia son frecuentes,
ms de 3 en 1 ao, se puede considerar que el proceso se cronifica.
Segn caractersticas:
LOCALIZADO / IRRADIADO

Mecnico

Relacionado con el movimiento y mejora con el reposo.

Radicular

Con caractersticas neuropticas.

Claudicante

Aparece al caminar y se acompaa de prdida de fuerza.

Inespecfico

Segn el diagnstico: (seales de alarma)


SEALES DE ALARMA PARA ENFERMEDAD SISTMICA

Dolor que aparece por 1. vez antes de los 20 aos.


Dolor no influido por posturas.
Imposibilidad de flexionar 5.
Deformidad de aparicin reciente.
Mal estado general.
Antecedentes de cncer, toma de drogas, SIDA, etc.
Antecedentes de traumatismo.
SEALES DE ALARMA PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO

Paresia relevante o progresiva bilateral.


Prdida de control de esfnteres.
Anestesia en silla de montar.
DERIVACIN A NEUROCIRUGA

Si persiste el dolor de alta intensidad a pesar de todos los tratamientos


ms de 6 semanas.
Si el dolor aparece solo con el movimiento, pero dura ms de 6 meses
y con imgenes de estenosis.

34

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Dolor discognico (nervio sinuvertebral): Tratamiento conservador: Reposo, medicacin Tratamiento mnimamente invasivo: bloqueo raz
l2, RF u ozono intradiscal Tcnicas percutneas de descompresin.
Dolor facetario (ramo posterior nervio raqudeo): Tratamiento conservador Bloqueos teraputicos Radiofrecuencia del ramo medial
Artrodesis.
Dolor radicular (ramo anterior del nervio raqudeo): Tratamiento conservador Infiltraciones epidurales (va lumbar, sacra) Bloqueo
radicular selectivo (transforaminal) Tcnicas de neuromodulacin.
Tratamiento farmacolgico

Aines
Ms efectivos que el placebo en dolor lumbar agudo no complicado
pero no en pacientes con citica aguda. Todos son eficaces tambin
en dolor crnico.
Ibuprofeno 800 mg R 1 / 24 h., celecoxib 200 mg 1 / 24 h., etoricoxib
30 - 60 mg 1 / 24 h., nabumetona 1g 1 / 24 h.
Relajantes musculares
Todos los relajantes son tiles para el dolor agudo y superiores a placebo pero no hay beneficio demostrado en dolor crnico aunque podra utilizarse en perodos cortos de tiempo
Ciclobenzaprina 10 mg 1 - 3/24 h.
Opioides
tiles en dolor crnico no oncolgico de moderado a grave donde
han fracasado otros tratamientos.
Hay una incidencia de abuso y adiccin relativamente baja y escasa
tolerancia.
Tramadol, buprenorfina, fentanilo, oxicodona, oxicodona/naloxona,
hidromorfona, tapentadol y morfina.
Coadyuvantes
Antidepresivos
Pueden ser tiles para potenciar otros analgsicos y para mejorar
el insomnio relacionado con el dolor.
Parecen ms eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado,
y cuando hay caractersticas neuropticas.
Amitriptilina 25 mg por la noche, duloxetina 30 mg 1 por la maana.
35

2
SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA

Guas de actuacin teraputica segn la fisiopatologa


de la lumbalgia

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Antiepilpticos
tiles para disminuir al hiperreactividad inducida por el dolor crnico.
Clonazepam 0,5 - 2 mg por la noche, pregabalina 25 - 75 mg 1 / 12 h.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES MAYORES EN URGENCIAS

Paciente con dolor intenso EVA >7 que requiere tratamiento i.v.:
Tratamiento i.v. 50-100 ml de suero fisiolgico con 2 g de metamizol
y 30 mg de ketorolaco o 50 mg de dexketoprofeno, a pasar en 20 30 minutos.
Perfusin i.v. 500 ml de suero fisiolgico/glucosalino con 8 g de metamizol, 100 - 150 mg de dexketoprofeno y 10 mg de cloruro mrfico
a 21 ml/h con rescates de cloruro mrfico 2 - 3 mg i.v. (mximo 2 3 rescates en 2 - 3 h., reevaluar si supera estas dosis).
Propuesta de tratamiento al alta:
Un opioide mayor de administracin oral en dosis equivalente.
Pregabalina 75 mg 1 cada 12 h. (comenzando con 0 - 0 - 1 durante
5 - 7 das).
Rescates de tramadol en gotas 10 - 20 gotas si dolor.
AINEs de toma nica, durante 7 - 10 das.

Alternativas de opioides:
w Tramadol en dosis crecientes (formas de liberacin retardada 75
a 200 mg) 1 / 24 h.
w Parche de buprenorfina 35 g 1 / 96 h.
w Parche de fentanilo 25 g 1/72 h.
w Oxicodona/naloxona 10/5 mg 1/12 h.
w Tapentadol 50 mg 1/12 h.
Informar al paciente de los posibles efectos secundarios (estreimiento, somnolencia, mareos y nuseas, vmitos) y prevenirlos, ya
que en muchas ocasiones van a causar el abandono del tratamiento.
El estreimiento es muy frecuente. Son tiles las recomendaciones de ingerir abundante lquido, evitar el sedentarismo, uso de
laxantes (macrogol). La incidencia de nuseas y vmitos suele
aparecer al inicio del tratamiento. Ser necesaria una profilaxis en
aquellos pacientes que hayan tenido antecedentes con la toma
de opioides (haloperidol, metoclopramida, ondansetrn). Oxicodona
/ nalaxona minimiza la aparicin de estreimiento por lo que no sera
necesario, segn su Ficha Tcnica, el uso de laxantes de inicio, a no
ser que el paciente ya tuviese estreimiento antes del tratamiento
con el opioide.
Revisin en 4 semanas por mdico de AP / especialista correspondiente.
36

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2
Dolor no irradiado
Mcanica: derivar a Traumatologa/Rehabilitacin.
Inflamatoria: derivar a Reumatologa Infecciosa/Neoplstica/
Dolor Visceral Referido.
Metablica: Derivar a Medicina Interna.
Psicgeno: Derivar a Salud Mental.
Renta: Valorar por UVMI.
Irradiacin citica

Seales de alarma
para tto. quirrgico

Exploracin normal

Derivar a Urgencias
Ingreso observacin
Valoracin por neurociruga

Derivacin
a rehabilitacin y/o
Unidad del Dolor

Signos clsicos
presentes

Qiuere intervenirse?

NO

Derivacin urgente. Unidad de


columna Neurociruga

LUMBOCITICA
Lumbalgia

Alteracin
articular

Sindrome Disfuncin
facetario
SI

Bloqueo DX

Radiofrecuencia

Radioculopatia

Sindrome
miofascial

Illiopsoas
Cuadrado

Dolor
dioscognico

Alteracin
sea

Discografia

Vertebroplastia
Cifoplastia

BRS L2
bilateral

Bloqueo DX Radiofrecuencia

Toxina

Epidural BRS Epidurolisis

Infusin Intratecal

Estimulacin

37

SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA

EVALUACIN CLNICA

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

BIBLIOGRAFA:
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38

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Dolor neuroptico
D RA . A NA I SABEL N AVAJAS G MEZ DE A RANDA , D RA . B EATRIZ ,
MENOYO ALONSO y DRA. ANA VEGA SALVADOR
Dolor por lesin nerviosa ya sea central, perifrico o simptico. Segn
la nueva definicin propuesta en 2008 por Treede se definira como el
dolor que aparece como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
CLNICA PATOGNOMNICA

El diagnstico se basa fundamentalmente en la presencia de una


serie de signos y sntomas, que requieren una anamnesis detallada,
junto a una exploracin neurolgica del territorio afecto.
Sntomas espontneos
Parestesias: Sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc.,
Disestesias: Sensacin dolorosa anormal en ausencia de estmulo.
Dolor urente: Quemazn, escozor.
Dolor paroxstico o lancinante: calambres.
Signos evocados
Hiperalgesia mecnica: Dolor con pequeo estmulo nociceptivo.
Alodinia: Dolor inducido por un estmulo no doloroso (roce, presin,
trmico).
CARACTERSTICAS

Mixto: Neuroptico ms nociceptivo.


Trastornos sensitivos, vegetativos y motores.
Marcado componente psicolgico: perpetuacin del dolor.
Tendencia a la Cronicidad.
Moderada respuesta a tratamiento.

Cuadros clnicos ms frecuentes


Neuropata diabtica.
Neuralgia postherptica.
Neuropata isqumica.
39

DOLOR NEUROPTICO

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Neuralgia facial.
Lumbociatalgia crnica.
Lumbociatalgia postlaminectoma.
Cervicobraquialgia crnica.
Sndromes dolorosos por atrapamiento nervioso (STC, meralgia parestsica por atrapamiento del femorocutneo, neuroma de Morton
por afectacin de los nervios plantares digitales, sndrome del desfiladero torcico...).
Radiculopatas.
Sndrome de dolor regional complejo.
Dolor de origen central.
El tratamiento etiolgico de la enfermedad de base causante del dolor
neuroptico constituye el primer paso de la actuacin terapetica sobre
dicho dolor.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento precoz.
Disminucin del dolor continuo y de las descargas paroxsticas.
Restablecer el descanso nocturno.
Minimizar los efectos secundarios.

Protocolo de actuacin en dolor neuroptico


PRIMER ESCALN

Tratamiento farmacolgico y local

SEGUNDO
ESCALN

Bloqueos nerviosos:
Nervios perifricos y plexos.
Bloqueos simpticos.
Bloqueos epidurales.
Bloqueos caudales.

TERCER ESCALN

Simpatectoma:
Qumica.
Radiofrecuencia.

CUARTO ESCALN

Estimulacin medular (electrodos epidurales).

QUINTO ESCALN

Infusin intratecal de medicamentos.

40

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Medicamento

Dosis da
(mg)

Nmero
de dosis

Efectos adversos

PREGABALINA

150 - 600

Somnolencia.

GABAPENTINA

300-3600

Sedacin.

TOPIRAMATO

25-400

Prdida de peso, clculos renales,


acidosis, sedacin, dificultades de
memoria y atencin.
Hiponatremia, neutropenia.

OXCARBAZEPINA
CLONAZEPAN
CARBAMACEPINA

300-2400
0,5-2

1 (noche) Sedacin, adiccin, tolerancia,


dependencia.

100 -1600

Hiponatremia, neutropenia.

Frmacos antidepresivos
1. Tricclicos (de primera eleccin):
Medicamento

AMITRIPTILINA

IMIPRAMINA

Dosis da
(mg)

10-25 mg/d

20-400
mg/dia

Nmero
de dosis

Efectos adversos

Boca seca, sudoracin, mareo,


sedacin, visin borrosa, estrei1 (noche) miento, hipotensin ortosttica,
taquicardia, arritmia, temblores,
nerviosismo.
Igual que amitriptilina. Ambos contraindicados en estados bipolares y
manacos, IAM reciente, bloqueos
2
cardiacos y arritmias, epilepsia,
glaucoma de ngulo estrecho, hipertiroidismo, insuficiencia heptica.

2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina:


Medicamento

Dosis da
(mg)

PAROXETINA

10-80

FLUOXETINA

20-80

Nmero
de dosis

Efectos adversos

1
Anorexia, nuseas, vmitos, dismi(maana) nucin de la lbido, cefaleas.
1
Igual al anterior.

3. Inhibidores de la recaptacin de adrenalina-serotonina:


Medicamento

Dosis da
(mg)

Nmero
de dosis

DULOXETINA

30-120

1-2

Anorexia, mareo, somnolencia,


nuseas, sequedad de boca, estreimiento, disminucin de la lbido.

VENLAFAXINA

37,5-225

2-3

Similares al anterior.

41

Efectos adversos

DOLOR NEUROPTICO

Tratamiento farmacolgico
Frmacos antiepilpticos (FAE)

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Tratamiento local:
1. Capsaicina 0,0075%, 3 4 aplicaciones diarias.
2. EMLA.
3. Parches de lidocana.
4. Iontoforesis.
5. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea TENS.
6. Fisioterapia, terapias manuales, quiropraxia.
Anestsicos locales intravenosos (ALIV):
1. 10 das: Lidocaina intravenosa: 1 dia: 100 mg.
2 da: 200 mg.
Resto: 300 mg/24 h en 100 ml (1 h).
2. Mantenimiento: Mexiletina oral 200 mg/8-12 h.
AINEs:
1. Dexketoprofeno 50 mg de rescate.
Antagonista NMDA:
1. Ketamina 1,5 mg/kg en 3 dosis
Benzodiacepinas:
Medicamento

Dosis da
(mg)

Nmero
de dosis

ALPRAZOLAM

0,75-1,5

5-20

DIAZEPAM

Efectos adversos

Incoordinacin motora, somnolencia,


amnesia anterograda, desorientacin, delirio.
Similares al anterior.

Corticoesteroides:
1. Prednisona 10-20 mg/da.
2. Dexametasona 2-4 mg/da
Agonistas de receptores GABA:
1. Baclofeno 10-200 mg/da en 3 dosis. Espasticidad.
Opiceos:
1. Menores: Tramadol 50-400 mg/da.
2. Mayores:
Oxicodona
Oxicodona/naloxona
Fentanilo
Hidromorfona
Morfina
42

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Algoritmo bsico de tratamiento


Segn diversas guas clnicas, ste se basa en un primer escaln en
el que se puede situar Pregabalina/Gabapentina ADT (Amitriptilina) /
inhibidor dual de serotonina y noradrenalina (Duloxetina), y si no es suficiente, plantear asociacin de ambos grupos teraputicos y valorar un
tercer grupo como son los opioides.
Frmacos de primera lnea (grado de recomendacin A):
ADT (Amitriptilina en menores de 65 aos, no cardiopatas).
IRSN (Duloxetina, Venlafaxina).
FAE (Gabapentina, Pregabalina).
Parches de Lidocana al 5% (en caso de dolor neuroptico perifrico local con areas limitadas de alodinia).
Se recomienda empezar el tratamiento con uno o ms de los frmacos anteriores, y en caso de DN por cncer, DN agudo o episodios de
dolor irruptivo, asociar tramadol u opioides mayores (Morfina, Oxicodona, Oxicodona/Naloxona, Fentanilo, Metadona, Tapentadol).
Frmacos de segunda lnea (grado de recomendacin A):
Tramadol.
Oxicodona.
Frmacos de tercera lnea:
Otros antiepilpticos (carbamazepina, topiramato, etc.).
Antagonistas de NMDA.
Dolor leve:
FAE + AD + AINE de rescate.
EJEMPLO

Gabapentina 300 mg/8 h Pregabalina 75 mg/12 h.


Amitriptilina10-25 mg/noche Duloxetina 30 mg/24 h.
Venalafaxina R 75 mg/24 h.
Dexketoprofeno 50 mg.

Dolor moderado:
Aumentar dosis FAE y ADT ms AINE de rescate.
Opiceo dbil + IS + tratamiento local.
43

2
DOLOR NEUROPTICO

Metadona
Tapentadol
Los opioides con ms evidencias en el dolor neuroptico son Oxicodona y Tramadol.

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2
PROTOCOLOS DE ACTUACIN

EJEMPLO

Gabapentina 400 mg/8 h Pregabalina 150 mg/12 h.


Amitriptilina 25-50 mg/noche Duloxetina 60 mg/24 h.
Venlafaxina R 150 mg/24 h.
Dexketoprofeno 50 mg.
Loracepam 1 mg/noche.
Tramadol 150-400 mg/dia.
Capsaicina/Iontoforesis/TENS/parches de lidocaina.

Dolor grave:
Aumentar dosis de FAE asociar dos FAE a dosis menores.
ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate.
Opiceos mayores.
EJEMPLO

Gabapentina 600 mg/8 h. Gabapentina 300 mg/8 h. ms Topiramato


50 mg/12 h. Pregabalina 150 mg/12 h. ms Topiramato 50 mg/12 h.
Amitriptilina 25 mg/noche Duloxetina 60 mg/12 h. Venlafaxina
R 150 mg/24 h.
Dexketoprofeno 50 mg.
Loracepam 1 mg/noche.
Capsaicina/EMLA/Lontoforesis/TENS/parches de lidocaina 5%.
Oxicodona/Naloxona 10-20 mg/12 h. Fentanillo 25 g/72 h.
Morfina 30-60 mg/12 h.

Neuropatia diabtica periferica (segn las guas NICE 2010):


a) Duloxetina 60-120 mg/d (si existe contraindicacin:
ADT 10-75 mg/d).
b) Si falla:
Cambiar Duloxetina por Amitriptilina
Aadir Pregabalina (150-600 mg/d).
c) Si falla:
Asociar Tramadol (50-400 mg/d).
Lidocaina tpica.
DOLOR NEUROPTICO
PERIFRICO
Frmacos tpicos:
Lidocaina
Capsaicina

ACV
Pregabalina
Gabapentina

Opioides
Tramadol
Oxicodona
Otros

ADT
Amitriptilina
Nortriptilina
Imipramina

44

ISRN
Duloxetina
Venlafaxina

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45

DOLOR NEUROPTICO

BIBLIOGRAFA:

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

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46

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Dolor oncolgico
D R . F RANCISCO G ARCA V ILLALBA , D RA . I RENE J IMNEZ AYALA y
DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO
El dolor es el sntoma ms frecuente en el cncer.
Est presente en 1/4 de los pacientes en el momento del diagnstico, en 1/3 de los que estn siendo sometidos a tratamiento y en 3/4
de los pacientes con enfermedad avanzada.
CLASIFICACIN DEL DOLOR ONCOLGICO

Dolor basal
Dolor continuo, que precisa una medicacin pautada, no a demanda,
por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que administrar para su control, dosis "de rescate" o frmacos coadyuvantes,
ante su reactivacin.
Dolor iatrognico
Originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, principalmente radioterpicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropticos y/o quimioterpicos (mucositis, dolor neuroptico).
Dolor irruptivo
Se define como cualquier exacerbacin de dolor que presenta un paciente con un dolor de base que est controlado con tratamiento adecuado.
El dolor puede ser espontneo o estar desencadenado por los movimientos, esfuerzos o ciertas maniobras (defecacin, tos,) siendo catalogado, en este caso, como dolor incidental.
Si el dolor aparece sin una causa desencadenante clara, se denomina
espontneo.
Segn las series consultadas la prevalencia de dolor irruptivo oscila
entre el 52 y el 89% de los pacientes con dolor oncolgico; esta gran variabilidad es debida a la falta de consenso en la definicin, aunque tambin influye el mbito donde se haya realizado el estudio (hospitalizacin
versus atencin primaria), e incluso del pas donde se haga la encuesta.
El dolor irruptivo est producido por el cncer en el 75% de los casos
aproximadamente, un 20% son secundarios a la terapia antineoplsica
47

DOLOR ONCOLGICO

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

y entre un 4-19% no hay una correlacin con la enfermedad ni el tratamiento.


El dolor irruptivo ser bien tratado si es bien diagnosticado.
La clave para el diagnstico es identificar la causa, que va a permitir
catalogar el dolor irruptivo como incidental o espontneo.
Adems de utilizar las escalas de medicin de la intensidad del
dolor, como la Escala Visual Analgica (EVA) u otras, es fundamental
analizar los factores desencadenantes del dolor, tiempo de instauracin y duracin, caractersticas del dolor, factores que promueven alivio del mismo y la correlacin entre el dolor y la dosificacin de la
pauta analgsica.
Es primordial utilizar un frmaco con un tiempo de vida media corto y,
escoger una va de administracin adecuada con la finalidad de poder
evaluar la respuesta analgsica en poco tiempo. Los opioides como la
morfina y el fentanilo han demostrado segn el tipo de presentacin,
que son efectivos para este tipo de dolor. La administracin de fentanilo
por va transmucosa, sublingual e intranasal han demostrado efectividad
similar a la morfina va parenteral (endovenosa, subcutnea) o espinal.
Es importante remarcar que cualquier protocolo analgsico para el
dolor oncolgico no es completo si no dispone de una pauta para
el dolor basal y otra para las crisis de dolor, las denominadas dosis de
rescate.
RECOMENDACIONES ACERCA DE DIFERENTES ESTRATEGIAS
ANTE EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLGICO
Los pacientes con dolor oncolgico deben ser evaluados para comprobar si
presentan dolor irruptivo.
Los pacientes diagnosticados de dolor irruptivo deben ser tratados especficamente.
El tratamiento del dolor irruptivo debe ser individualizado.
Se debe tratar la causa subyacente de su dolor.
Se deben tratar/evitar los desencadenantes del dolor irruptivo.
Si el paciente no est adecuadamente tratado se debe considerar la modificacin
de la medicacin de base.
Los opioides son la medicacin ms adecuada para tratar el dolor irruptivo.
Se debe titular la medicacin para tratar el dolor irruptivo (grado B).
Se pueden emplear medios no farmacolgicos para tratar episodios de dolor
irruptivo.
Se pueden emplear analgsicos no opioides para tratar episodios de dolor irruptivo.
Las tcnicas intervencionistas son tiles en el manejo de dolor irruptivo.
Se debe reevaluar el tratamiento del dolor irruptivo.

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Entre el 10 y el 15% de los pacientes oncolgicos van a manifestar


una respuesta pobre o inadecuada a los tratamientos farmacolgicos
habituales.
Estos pacientes, que no van a obtener un alivio completo o aceptable
de su dolor, presentarn de forma mantenida un valor en la Escala Analgica Visual por encima de 7 cm a pesar de los preceptivos cambios de
tratamiento, por lo deberan establecerse signos de alerta que sean capaces de identificarlos y permitan ser derivados precozmente a los centros especializados.
Se debera establecer un algoritmo de tratamiento de este sndrome:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Utilizacin de coadyuvantes.
Utilizacin de los frmacos opioides en dosis altas.
Rotacin de opioides.
Medidas especficas paliativas: esteroides, radioterapia, ciruga paliativa, vertebroplastia...
Utilizacin de opioides por va subcutnea.
Utilizacin de frmacos poco comunes: inhibidores del N-metil-D-aspartato
(NMDA)
Estimulacin elctrica transcutnea.
Bloqueos nerviosos tanto perifricos como de plexos. Bloqueos simpticos.
Radiofrecuencia de nervios, ganglios dorsales, simpticos y centrales.
Estimulacin elctrica medular y supramedular.
Infusiones intratecales de frmacos tanto opioides como anestsicos locales,
clonidina, ketamina, baclofeno, midazolam, betametasona y ziconotida.
Ciruga ablativa.

SNDROMES DE DOLOR ONCOLGICO

Dolor seo
Es el ms frecuente. Las metstasis del cncer de mama, pulmn,
prstata, y el mieloma mltiple son sus principales causas. Las metstasis suelen afectar a la columna vertebral, crneo, hmeros, costillas,
pelvis y fmures. La gammagrafa suele ser la prueba diagnstica de
eleccin, seguida de resonancia magntica.
Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cncer indica
que pueden existir metstasis.
El dolor de espalda sin compromiso neurolgico puede ser estudiado
mediante una radiografa simple que detecta aproximadamente el 70%
49

DOLOR ONCOLGICO

Dolor refractario

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

de las lesiones vertebrales. La TAC o la resonancia magntica estarn


indicadas si la radiografa simple es normal y existe una sospecha alta
de lesin.
El dolor de espalda rpidamente progresivo o con compromiso neurolgico, es una urgencia por las secuelas que pueden con llevar el retraso diagnstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides
intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o ciruga urgente.
Dolor abdominal y plvico
El dolor es de tipo visceral, las nuseas y vmitos son sntomas
acompaantes.
El cncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor plvico.
El cncer de pncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a ciruga.
Dolor postquirrgico
Existen cuatro sndromes dolorosos tpicos tras ciruga oncolgica.
Tienen caractersticas de dolor neuroptico y su empeoramiento puede
indicar recidiva del cncer.
Dolor postmastectoma: Es descrito como quemazn y sensacin de
opresin en la axila y parte superior del brazo.
Dolor postamputacin de una extremidad: Puede ser dolor del mun,
del miembro fantasma o ambos. Es ms frecuente en la amputacin
de miembros inferiores.
Dolor postoracotoma: Las causas del dolor son la lesin de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesin de los
msculos dorsal ancho y serrato anterior.
Dolor postdiseccin radical del cuello: Es debido a lesin del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
Plexopata braquial
Las manifestaciones clnicas habituales son dolor de hombro y brazo,
sndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los msculos de la mano.
Las causas ms frecuentes son el sndrome de Pancoast, en el contexto
de un cncer de pulmn o de mama, y la radioterapia.
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Plexopata lumbosacra
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los
miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la funcin de la vejiga urinaria y/o en la defecacin. Los tipos de cncer que producen este
problema son los tumores plvicos, sarcomas, linfomas y metstasis
de cncer de mama, as como recidivas o localizaciones retroperitoneales, que suelen dar esta sintomatologa muy precozmente. La valoracin diagnstica viene dada por la RMN si existen datos de irritacin radicular, si no es as se puede iniciar la aproximacin diagnstica con
radiologa convencional o gammagrafa.
Plexopata cervical
El dolor se localiza en el odo y en la cara anterior del cuello. Puede
acompaarse de sndrome de Horner y/o parlisis del nervio frnico.
Neuropata perifrica
El cncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropata sensorial dolorosa es un sndrome paraneoplsico asociado a cncer
de pulmn de clulas pequeas, de mama, ovario y colon. El mieloma
mltiple se asocia con frecuencia a neuropata dolorosa sensorio-motora. La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca
producen con frecuencia neuropata perifrica dolorosa con disestesias,
CLAVES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO
El primer tratamiento del dolor debido al cncer es el propio tratamiento oncolgico
que al curar o reducir el tumor alivia tambin el dolor.
Es esencial que el paciente sometido a terapia para el cncer sea conocedor de
que el tratamiento de su dolor no solo no interfiere con la terapia curativa sino que
ciertamente colabora con ella.
Siempre se debe investigar el origen del dolor en el paciente oncolgico, ya que
en ocasiones puede no estar relacionado con el cncer.
Antes de iniciar el tratamiento analgsico se debe realizar una correcta evaluacin
del cuadro clnico, del estado anmico y fsico, y de las circunstancias que rodean
al paciente.
Tras su diagnstico y evaluacin, el dolor oncolgico tiene tratamiento y se puede
controlar. Ante el dolor refractario el paciente debe ser remitido lo ms precoz
posible al especialista en el tratamiento del dolor.

51

2
DOLOR ONCOLGICO

Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cncer, tales


como osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatas cervicales, cuyo
abordaje teraputico es radicalmente diferente.

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

sensacin de quemazn en los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.


USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO:
RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA

Qu opioide es de primera eleccin?


No existen importantes diferencias entre morfina, oxicodona, oxicodona/naloxona, tapentadol e hidromorfona administradas por va oral y
cualquiera de stas pueden ser de primera eleccin para dolor moderado-grave en el dolor oncolgico. Sin embargo la asociacin oxicodona/naloxona ha demostrado presentar menos efectos adversos gastrointestinales, especialmente estreimiento.
Recomendaciones para la titulacin con opioides
Las frmulas orales de liberacin inmediata y retardada de morfina,
oxicodona, oxicodona/naloxona, tapentadol e hidromorfona pueden utilizarse para la titulacin. La programacin de la titulacin de ambas formas de formulacin debera ser suplementada con formas de liberacin
oral inmediata.
Recomendaciones para el uso de opioides transdrmicos
El fentanilo y la buprenorfina transdrmica son alternativas a los opioides orales. Para los pacientes con dificultad para la va oral es una opcin efectiva y no invasiva. Los opioides transdrmicos, segn la mayora de recomendaciones, se deben utilizar en pacientes con necesidades
estables de opioides.
Recomendaciones para el empleo de metadona
La metadona tiene una compleja farmacocintica con una impredecible vida media. Puede ser utilizada como primera o ltima opcin para
el dolor oncolgico moderado a grave. Debera ser utilizada slo por profesionales experimentados.
Recomendaciones para la rotacin de opioides
Aquellos pacientes que recibiendo opioides no consigan un adecuado
alivio del dolor y/o presenten efectos secundarios graves o de difcil manejo, podran beneficiarse de un opioide alternativo.
Las dosis equianalgsicas son especficas para aquellos pacientes en
los que la analgesia con el primer opioide sea satisfactoria. Sin embargo,
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Alternativas a la va oral en la administracin de opioides


La va subcutnea es simple y efectiva para la administracin de morfina. Debera ser la primera va eleccin alternativa para aquellos pacientes incapaces de utilizar la va oral o transdrmica.
La administracin intravenosa debera ser considerada cuando la va
subcutnea est contraindicada (edema perifrico, alteraciones de la coagulacin, pobre circulacin perifrica y necesidad de altos volmenes
y dosis).
La administracin intravenosa debera ser utlizada para la titulacin
de opioides cuando sea necesario un control rpido.
La administracin espinal (epidural o intratecal) de opioides en combinacin con anestsicos locales o clonidina sera aconsejable en pacientes
con analgesia inadecuada o con efectos secundarios adversos a pesar
de un uso ptimo de oral y parenteral de opioides y frmacos no opioides.
Uso de opioides en dolor irruptivo oncolgico
Las exacerbaciones del dolor como resultado de un mal control del
dolor basal deberan ser tratadas con dosis adicionales de opioides de liberacin rpida.
El dolor irruptivo puede ser manejado con opioides orales de liberacin rpida o con preparaciones de fentanilo bucales o intranasales. En
la mayora de casos estas ltimas formulaciones son preferibles a los
opioides orales por su rapidez de accin y menor duracin.
Las formulaciones de vida media corta podran ser utilizadas para el
tratamiento de los episodios predecibles de dolor irruptivo, entre 20 30
minutos antes.
Efectos secundarios del uso de opioides
Algunos frmacos antidopaminrgicos (haloperidol) y otros frmacos
(metoclopramida), deberan ser utilizados para el tratamiento de la emesis inducida por opioides.
Rutinariamente deberan prescribirse laxantes para el manejo o profilaxis del estreimiento inducido por opioides. Ningn laxante parece su53

2
DOLOR ONCOLGICO

cuando el opioide es sustituido por una analgesia deficiente y/o excesivos efectos secundarios, la dosis de inicio debera ser inferior a lo indicado en las tablas de equianalgesia. En todos los casos la dosis necesaria debe ser titulada en concordancia con la respuesta clnica individual
de cada paciente.

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

perior a otro. Una combinacin de frmacos con diferentes modos de


accin parece ser ms eficaz en el estreimiento resistente a un frmaco aislado. Desde hace relativamente poco tiempo disponemos de
preparados de oxicodona/naloxona que, manteniendo la analgesia potente del opioide (oxicodona) previene el estreimiento asociado al uso
del opioide (por accin de la naloxona)
La metilnaltrexona administrada de forma subcutnea debera ser
considerada en el tratamiento del estreimiento inducido por opioides
cuando los laxantes tradicionales no son efectivos.
El metilfenidato puede ser utilizado para mejora la sedacin inducida
por opioides pero el umbral entre los efectos deseables y los indeseables es estrecho.
El delirio, alucinaciones, mioclonus y la hiperalgesia, podran ser tratados con una reduccin o rotacin de opioides.
Empleo de opioides en pacientes con fracaso renal
En pacientes con severa afectacin de la funcin renal (filtracin glomerular< 30 ml/min) los opioides deberan ser usados con precaucin.
El opioide de primera eleccin debera ser el fentanilo o la buprenorfina
administrados de forma subcutnea o intravenosa a dosis bajas con una
consiguiente titulacin.
AINEs y coadyuvantes
La adicin de AINEs a los opioides puede mejorar la analgesia o reducir la dosis requerida de los opioides. Sin embargo, deberan estar
restringidos en pacientes ancianos y en aquellos con fallo renal, heptico o cardaco, por sus efectos adversos. El paracetamol sera de eleccin en comparacin con el resto de AINEs pero su eficacia no est bien
documentada.
La amitriptilina o la gabapentina deberan ser consideradas para pacientes con dolor neuroptico oncolgico que responde parcialmente a
la analgesia con opioides.
BIBLIOGRAFA:
Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and
alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84:
587-93
Gonzlez-Escalada, J. R. et al. Cdigo de buena prctica para el control del dolor
oncolgico. Rev. Soc. Esp. Dolor, Abr 2011, vol.18, no.2, p.98-117

54

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Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpuncin


DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO, DRA. TERESA MUOZ MARTN y
DRA. FRANCISCA LPEZ RODRGUEZ
Cefalea

Cualidad

Localizacin Duracin

Frecuencia

Clnica

Nuseas,
vmitos
Dficits
transitorios
Lagrimeo,
Horner
Depresin,
ansiedad

M. sin aura

Pulstil

Uni/bilateral

6-48 h.

Espordica

M. con aura

Pulstil

Unilateral

3-12 h.

Espordica

C. en racimos

Urente

Focal

15-120 min. En racimos

C. psicgena

Opresiva

Difusa

Constante

Constante

N. Trigmino

Lancinante

Ramas V

Breve

Varias al da

CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIN CEREBRAL SUBYACENTE

Migraa.
Cefalea tensional.
Cefalea en racimos.
Hemicraneal paroxstica crnica.
Miscelnea: Cefalea punzante idioptica, Cefalea por compresin externa, Cefalea benigna por la tos, Cefalea asociada al ejercicio fsico.
Cefalea crnica diaria.
CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIN CEREBRAL SUBYACENTE

Traumatismo craneal.
Trastornos vasculares.
Enfermedad intracraneal de origen no vascular.
Ingesta o supresin de determinadas sustancias.
Trastornos metablicos.
Alteracin de las estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y
senos, mandbulas...).
Neuralgia craneal y facial.

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CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS


DE ALARMA EN UNA CEFALEA
Cefalea intensa de inicio agudo.
Cefalea de reciente comienzo en personas mayores de 40 aos.
Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia,
intensidad, duracin o localizacin.
Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicraneal paroxstica
crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrneal continua).
Cefalea que empeora con el sueo, en decbito o maniobras de Valsalva.
Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comportamiento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre,
rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos).
Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
Migraa con urea cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni
en expresividad clnica.
Cefalea crnica diaria de inicio reciente.

PARA EVALUAR LA GRAVEDAD POTENCIAL DE UNA CEFALEA


EL PRINCIPAL PARMETRO ES SU CURSO TEMPORAL DISTINGUIENDO
LOS DISTINTOS GRUPOS SEMIOLGICOS
Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia).
Cefalea aguda recurrente (migraa).
Cefalea subaguda regresiva (orgnica).
Cefalea crnica no progresiva (tensional).

Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial de las cefaleas


segn el perfil temporal

Cefalea aguda de reciente comienzo


Inicio sbito (hasta 30 min).
Intensidad muy grave.
Ausencia de episodios similares previos.
Localizacin bilateral y difusa o frontooccipital.
Aumento de la cefalea con la maniobra de Valsalva.
Rigidez de nuca.
Nuseas y vmitos.
Diagnstico diferencial cefalea aguda:
HSA (Hemorragia subaracnoidea aneurismtica).
Meningitis y encefalitis aguda.
ACVA (Accidente cerebrovascular agudo).
Cefalea vascular.
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Ingesta excesiva de alcohol.


Asociada a procesos febriles.
Cefalea postpuncin lumbar.
Cefalea coital benigna y tusgena.
Arteritis de la arteria temporal.
Encefalopata hipertensiva.
Trombosis de senos venosos.
Causa ocular u ORL.

Cefalea aguda recurrente


Inicio agudo o subagudo.
Intensidad severa.
Presencia de episodios de cefaleas similares previas.
Carcter pulstil.
Predominantemente hemicraneal.
Asociado a: Fotofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal.
Primer episodio suele ocurrir a los 15-40 aos.
Exploracin neurolgica normal con ausencia de focalidad.
Duracin con o sin tratamiento: min-72 horas.
Diagnstico diferencial:
Migraa.
Cefalea en racimos.
Neuralgia del trigmino.

Cefalea crnica progresiva


Inicio subagudo, desde molestia leve hasta cuadros ms graves.
Progresin lenta en das-semanas.
Localizacin bilateral frontooccipital u holocraneal.
Intensidad moderada.
Cefalea continua ms intensa por las maanas.
Presencia de papiledema en los estadios ms avanzados.
Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin.
Diagnstico diferencial:
Tumores supra e infratentoriales.
Hematoma subdural.
Absceso cerebral.
Pseudotumor cerebral.
Trombosis de los senos venosos.
Frmacos: Retirada de la medicacin esteroidea, intoxicacin por
plomo, vitamina A y tetraciclinas.
57

2
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Cefalea crnica no progresiva


Inicio subagudo.
No hay progresin de la enfermedad.
Localizacin holocraneal.
Intensidad leve-moderada.
Carcter opresivo.
Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos).
Diagnstico diferencial:
Cefalea tensional episdica (menos de 15 das al mes).
Cefalea tensional crnica (ms de 15 das al mes) pudiendo estar asociada al abuso de medicacin analgsica.
MIGRAA
Esquema de tratamiento de la migraa.
Crisis leves-moderadas
Analgsicos/AINEs (v.o.): Paracetamol 1 gr, AAS 1 gr, Naproxeno 5001.100 mg, Ketorolaco 30-60 mg, Ibuprofeno 600-1.200 mg.
Antiemticos: Metoclopramida 10 mg, Domperidona 10-30 mg.
En caso de no eficacia: Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D.
Crisis moderadas-intensas
Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D:
Sumatriptn 50-100 mg v.o., 20 mg nasal 6 mg s.c.
Naratriptn 2,5 - 5 mg comprimido recubierto o comprimido dispersable.
Zolmitriptn 2,5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dispersable.
Rizatriptn 10 mg comprimidos 10 mg liofilizado oral.
Almotriptn 12,5 mg comprimidos.
Analgsicos (AINE) i.m.: Diclofenaco 75 mg, Ketorolaco 30-60 mg.
Antiemticos: Metoclopramida 10 mg i.m., Domperidona 10-30 mg v.o.
Estatus migraoso: episodio de migraa con cefalea que no mejora
a pesar de tratamiento durante > 72 horas
Sumatriptn 6 mg s.c., 20 mg nasal.
Analgsicos (v. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg, Diclofenaco 75
mg. OPIACEOS (slo en situaciones especiales): Meperidina 100 mg.
Antiemticos (v. parenteral): Metoclopramida 10 mg.
Reposicin Hidrosalina intravenosa.
58

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Tratamiento preventivo:
Cundo?
Frecuencia 3 ataques/mes.
Frecuencia < 3 ataques/mes si presenta:
Ataques muy intensos e incapacitantes.
Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales.
Ataques de duracin prolongada.

Cmo?
B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/da o Atenolol 50-100 mg/da.
Calcio-antagonistas: Nicardipino 40-60 mg/da en 2,3 dosis, Verapamilo
80-240 mg/da en 1-3 dosis.
Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al da.
Ac. Valproico: 200 mg durante 1 semana, 400 mg durante la segunda
semana y 500 mg posteriormente.
Cefalea tensional
Tipos
Episdica: < 15 episodios al mes.
Crnica: 15 episodios al mes durante 6 meses.
Tratamiento sintomtico
Analgsicos-AINEs. Evitar ergotamnicos, Cafena y Codena.
Tratamiento preventivo:
Se debe administrar en cefaleas tensionales crnicas y en las episdicas que obliguen a toma de analgsicos durante ms de 8 das al mes.
1. Opcin: ADT (Amitriptilina 10-75 mg al da Imipramina 25-75 mg
al da) y se puede asociar Diazepam 5-10 mg/12 h.
2. Opcin: ISRS: Sertralina 50 mg/da o Escitalopram 20 mg/da.
Cefalea en racimos
Tipos
Episdica: Los perodos de cefalea duran entre 7 das y 1 ao separado por perodos sin dolor que duran 14 das o ms.
Crnica: Los episodios de cefalea se producen durante ms de 1 ao
sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das.
59

2
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN

Sedacin va parenteral con Clorpromazina 12,5-25 mg Diazepam


10 mg.
Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reduccin progresiva en das), Metilprednisolona 60-120 mg parenteral con
reduccin paulatina.

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Tratamiento sintomtico de los ataques


Sumatriptn 6 mg s.c. que se puede repetir cada 12 horas.
Oxgeno en mascarilla al 100%.
Tratamiento preventivo
Variante episdica
Prednisona: 40-80 mg en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo.
Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta
2 semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg cada 3 das.
Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Slo si fracasa lo anterior. Mantener niveles plasmticos de 0,15-1 mEq/l. Mantener hasta
dos semanas libre de dolor y reducir 150 mg cada 3 das. Precisa controles analticos peridicos.
Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crnica
Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Es el frmaco de eleccin, slo o asociado a Verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener
1 mes y suspender.
Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejora asociar tartrato de Ergotamina.
Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da/ va rectal.
Si fracasa lo previo, valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciruga en casos excepcionales.
Neuralgia del trigmino
Espasmos muy dolorosos, como pulsaciones elctricas penetrantes
que generalmente duran unos cuantos segundos o minutos, pero
pueden volverse constantes.
El dolor por unilateral, con frecuencia alrededor del ojo, la mejilla y la
parte baja de la cara.
El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos.

Tratamiento sintomtico
Carbamacepina: 600-1.200 mg v.o., comenzando por 300 mg/da
aumentando 100 mg/da hasta dosis plena.
Baclofeno: empezar con 5 mg/8 horas hasta llegar si precisa hasta
dosis de 75 mg/da dividido en tres tomas diarias.
60

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En casos de no respuesta, plantear infiltracin ganglio de Gasser.


Excepcionalmente realizar tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento mdico.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Estatus migraoso.
Migraa con aura prolongada (> 60 min).
Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no ha respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio.
Sospecha de cefalea secundaria.

NEURALGIA OCCIPITAL (NEURALGIA DE ARNOLD)

Tradicionalmente conocida como Neuralgia de Arnold, actualmente


est en desuso, predominando el trmino topogrfico, ms que fisiopatolgico, de neuralgia occipital. La neuralgia occipital es un sndrome doloroso de la regin occipital que afecta a los territorios inervados por el
nervio occipital mayor y menor. La definicin es equvoca, cuestionando
incluso la existencia de una verdadera neuralgia occipital esencial,
siendo ms aceptadas las causas secundarias de la misma.
Cuadro Clnico
Es ms frecuente en mujeres en la quinta dcada de la vida y su sntoma principal es el dolor occipital. El dolor parte de la unin cervico-occipital y desde ah se irradia hacia el vertex en forma paroxstica o con61

2
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN

Clonacepam: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis mxima


de 20 mg/da.
Fenitona: 200-400 mg/da.
Gabapentina: 900-2.400 mg/da. Se inicia con dosis de 300 mg cada
8 horas con subida gradual de la dosis.
Pregabalina: Hasta 600 mg/da. Se inicia por 75 mg por la noche durante
4 5 das y se aumenta progresivamente aadiendo una toma diurna.
Lamotrigina: empezar con dosis de 25 mg/da y se aumenta progresivamente 25 mg cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de
100-250 mg/da.
Amitriptilina: empezar con dosis de 25 mg/da y aumentar segn respuesta hasta 25 mg/6 h.
Topiramato: 25 mg al da con incrementos semanales de 25 mg hasta
llegar a dosis de 100-200 mg en dos tomas.
Tcnicas infiltrativas:
Infiltracin ramas terminales con anestsicos locales corticoides.
Infiltracin con fenol si buena respuesta a anestsicos locales.

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

tinua. Generalmente es unilateral y su carcter es punzante ms que


lancinante. Frecuentemente se irradia ms all de la zona inervada por
el nervio occipital afectado, pudiendo referirse a la zona retroauricular,
temporal, parietal, frontal y retro-ocular. Esto ltimo es debido a la relacin de continuidad existente entre el asta posterior de los primeros
segmentos cervicales con el tracto espinal de nervio trigmino que desciende hasta C3 - C4, constituyendo lo que se ha llamado el ncleo
trigeminocervical.
No es comn encontrar puntos de gatillo, pero puede observarse que
la percusin o presin del nervio afectado puede inducir parestesias o
disestesias en su territorio inervado aunque ms raramente puede reproducir el dolor. Tambin se ha descrito disminucin del dolor al comprimir
el punto de emergencia del nervio.
La piel del cuero cabelludo puede encontrarse sensible, incluso
presentando zonas de alodinia. El espasmo muscular secundario
puede dar lugar a limitacin de los movimientos cervicales de rotacin
y flexin.

Criterios Diagnsticos
La International Headache Society (IHS) en su clasificacin de las cefaleas la define como un dolor punzante paroxstico en la distribucin del
nervio occipital menor o mayor, acompaado por una hipoestesia o disestesias en el area afectada. Establece los siguientes criterios diagnsticos:
A. El dolor se siente en la distribucin de los nervios occipitales
menor o mayor.
B. El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puede
persistir entre los paroxismos.
C. El nervio afectado se encuentra sensible a la palpacin.
D. El cuadro clnico cede temporalmente con el bloqueo anestsico
local del nervio afectado.
62

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 63

Inicialmente tratamiento mdico con analgsicos, AINEs asociando


coadyuvantes como Amitriptilina o Gabapentinoides (Pregabalina o
Gabapentina)
El resultado de las tcnicas infiltrativas, inicialmente con anestsico
local y corticoide, sobre el nervio occipital mayor suele ser exitosa en un
alto porcentaje de pacientes.
Si la infiltracin con anestsicos locales es exitosa, repetir puncin
realizando radiofrecuencia, obteniendo con ella una alta tasa de xito
tanto en reduccin del dolor medida segn la escala EVA as como en la
duracin de dicha reduccin.
CEFALEA POSTPUNCIN DURAL
Clnica
Cefalea tras puncin espinal que se caracteriza por localizacin frontooccipital pudiendo irradiarse a cuello y hombros. El 99% aparece en los
3 primeros das tras la puncin y es rara a partir del 5 da o inmediata a
la puncin.
Marcado carcter postural: empeora claramente con los movimientos, la sedestacin o al ponerse de pie y mejora con la posicin de decbito supino. Se alivia con la compresin abdominal y se reproduce con
la compresin yugular bilateral.
En ocasiones se presentan sntomas asociados como nuseas y
vmitos, sntomas auditivos siendo frecuentes los acfenos, sntomas
visuales que pueden incluir fotofobia, diplopia e incluso ceguera. En
raras ocasiones pueden presentarse crisis epilepticas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento, una vez instaurada la cefalea, son el
control de los sntomas, intentar reemplazar la prdida de LCR, cerrar
el orificio de la puncin y controlar la vasodilatacin cerebral.
Medidas generales
a) Informar y tranquilizar al paciente sobre las caractersticas de la cefalea, la evolucin esperada y los tratamientos posibles.
b) Postura en decbito. Sedestacin segn tolerancia.
c) Hidratacin oral y antiemticos si es preciso.
d) Plantear el uso de faja de compresin abdominal a fin de aumentar la presin del espacio epidural

63

CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN

Tratamiento

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Tratamiento conservador con analgsicos


a) Paracetamol, Ibuprofeno, Tramadol.
b) Desmopresina (ACTH) no comercializada en Espaa.
c) Tetracosctido: Subunidad sinttica que contiene 24 de los
39 aminocidos de la ACTH. Escasa evidencia clnica.
d) Corticoides: Prednisona 50 mg/da y reduccin de 10 mg en 4 das.
Hidrocortisona 100 mg/8 horas, 3 dosis.
e) Cafeina: Dosis de 300 mg una o dos veces al da. Efectividad transitoria.
f) Sumatriptn: Escasa evidencia clnica.
g) Opioides. Escasa evidencia. Contraindicados si lactancia materna.
Tratamiento invasivo
a) Parche hemtico con 18-20 ml de sangre, al menos un nivel por
debajo del espacio de la puncin inicial con alta tasa de xito. Algunos autores han evaluado la realizacin de dicho parte usando
para ello hidroxietilalmidn al 6%.
b) En casos excepcionales de no mejora con ninguna de las medidas
adoptadas, plantear cierre quirrgico de la fstula de LCR.
BIBLIOGRAFA:
Comit de Clasificacin de las cefaleas de la International Headache Society Cephalalgia, 1988.;8 (Supl.7):9-96
Grupo de Estudio de Cefaleas. Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud Diagnstica y Teraputica en la Cefalea. Recomendaciones 2001.
Migraas y Cefaleas, en Experto y Master en Tratamiento del Dolor 2006. Mdulo
35. Universidad de Salamanca. Dir. Prof Dr. Clemente Muriel.
Aliaga L et al. Tratamiento del dolor. Teora y Prctica 3 Ed. Permanyer 2009
Protocolo de cefaleas. En "http://www.dep19.gva.es" (Agencia Valenciana de Salut)

64

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 65

Fibromialgia
DR. MANUEL CORTIAS SENZ, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GMEZ DE
ARANDA y DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO
La Fibromialgia (FM) constituye un importante problema de salud
por su prevalencia, morbilidad y el alto consumo de recursos sanitarios
que origina. Su prevalencia estimada en la poblacin general se sita
entre el 2 y el 3%.
DEFINICIN

La FM es un sndrome de evolucin crnica caracterizado por dolor


generalizado que, en algunos casos, puede llegar a ser invalidante.
Es de etiologa desconocida, y de una evolucin variable. Esta entidad
fue reconocida OMS y tipificada en el manual de Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) con el cdigo M79.0.
DIAGNSTICO

Basados en los criterios de la American College of Rheumatology


(ACR) para la realizacin del diagnstico de FM es suficiente la
constatacin de que el paciente presenta los siguientes sntomas
principales:
Dolor generalizado, de al menos 3 meses de evolucin.
Dolor a la presin de, al menos, 11 de los 18 puntos determinados por
la ACR.
Se pueden presentar otros sntomas:
Astenia, cansancio o dificultad para la asimilacin del estrs.
Alteraciones del sueo.
Ansiedad o depresin.
Asociacin con cuadros de naturaleza similar (Sndrome de Fatiga
Crnica, Cefaleas Tensionales, el Colon Irritable, las Parestesias
Nocturnas, etc.).
Evaluacin del grado afectacin
Es recomendable la realizacin del Cuestionario Espaol de Impacto de
la Fibromialgia (Spanish FIQ o S-FIQ). En nuestra Unidad se realiza habitualmente tres escalas analgicas visuales: escala depresin de Hamilton,
otra de dolor y, por ltimo, otra de dificultad laboral o las tareas cotidianas.
65

FIBROMIALGIA

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Cuestionario espaol de impacto de la fibromialgia (Spanish FIQ)


Para las preguntas 1 a 3, seale la categora que mejor describa sus
habilidades o sentimientos durante la ltima semana. Para las preguntas 4-10, marque con una cruz la columna que mejor indique cmo se
sinti usted la ltima semana. Si usted nunca ha realizado alguna actividad de las preguntadas, djela en blanco.
1. Usted pudo?
SIEMPRE

MUCHAS
VECES

OCASIONAL

NUNCA

Ir a comprar
Lavar la ropa usando
la lavadora y secadora
Preparar la comida

Lavar los platos a mano

Hacer las camas


Caminar varios centenares
de metros
Visitar a los amigos o familia

Cuidar el jardn

Conducir un coche

2. De los 7 das de la semana pasada, Cuntos se sinti bien?


0

3. Cuntos das de trabajo perdi la semana pasada por su fibromialgia?


(Si no trabaja fuera de casa, no conteste esta pregunta).
0

4. Cundo trabaj, Cunto afect el dolor u otros sntomas de la fibromialgia


a su capacidad para trabajar?
.............................................................................................

1: No tuve problemas; 2: Tuve grandes dificultades


1

5. Hasta qu punto ha sentido dolor?


6. Hasta qu punto se ha sentido cansado/a?
7. Cmo se ha sentido al levantarse por la maana?
8. Hasta qu punto se ha sentido agarrotado/a?
9. Hasta qu punto se ha sentido tenso/a, nervioso/a o ansioso/a?
10. Hasta qu punto se ha sentido deprimido/a o triste?

66

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 67

Cada cuestin tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una
puntuacin de 0-2 de 0-4 respectivamente. La puntuacin total va de
0 a 52. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar
el cuadro depresivo. Se recomienda emplearlos siguientes puntos de
corte (No deprimido: 0-7, depresin ligera/menor: 8-13, depresin moderada: 14-18, depresin severa: 19-22 y depresin muy severa: >23).
ESCALA DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS).
DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento
de inutilidad).
Ausente.
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente.
Estas sensaciones las relata espontneamente.
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura,
voz, tendencia al llanto).

0
1
2

Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en


forma espontnea.

Sentimientos de culpa.
Ausente.
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente.
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas
acciones.
Siente que la enfermedad actual es un castigo.
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones
visuales de amenaza.

0
1
2
3
4

Suicidio.
Ausente.
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida.
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la muerte.
Ideas de suicidio o amenazas.
Intentos de suicidio (cualquier intento serio).

0
1
2
3
4

Insomnio precoz.
No tiene dificultad.
Dificultad ocasional para dormir.
Dificultad para dormir cada noche.

0
1
2

Insomnio intermedio.
No hay dificultad.
Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces.
Esta despierto durante la noche.

0
1
2
Continua

67

FIBROMIALGIA

Escala de Hamilton - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Viene de la pgina anterior

ESCALA DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS).


DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)
Insomnio tardo.
No hay dificultad.
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir.
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.
Trabajo y actividades.
No hay dificultad.
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad.
Prdida de inters en su actividad.
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades.
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en
las pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad
de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora).
Palabra y pensamiento normales.
Ligero retraso en el habla.
Evidente retraso en el habla.
Dificultad para expresarse.
Incapacidad para expresarse.
Agitacin psicomotora.
Ninguna.
Juega con sus dedos.
Juega con sus manos, cabello, etc.
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado.
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se
muerde los labios.
Ansiedad psquica.
No hay dificultad.
Tensin subjetiva e irritabilidad.
Preocupacin por pequeas cosas.
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla.
Expresa sus temores sin que le pregunten.

0
1
2
0
1
2
3
4

0
1
2
3
4
0
1
2
3
4

0
1
2
3
4

Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales,


cardiovasculares, respiratorios, suspiros frecuencia de miccin
incrementada, transpiracin).

Ausente.
Ligera.
Moderada.
Severa.
Incapacitante.

0
1
2
3
4
Continua

68

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ESCALA DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS).


DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)
Sntomas somticos gastrointestinales.
Ninguno.
Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen.
Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales.
Sntomas somticos generales.
Ninguno.
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,
algias musculares.
Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquiersntoma bien definido se
clasifica en 2.
Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales).
Ausente.
Dbil.
Grave.
Hipocondra.
Ausente.
Preocupado de si mismo (corporalmente).
Preocupado por su salud.
Se lamenta constantemente, solicita ayuda.
Prdida de peso.
Prdida de peso inferior a 500 gr. en una semana.
Prdida de ms de 500 gr. en una semana.
Prdida de ms de 1 Kg. en una semana.
Introspecccin (insight).
Se da cuenta que est deprimido y enfermo.
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, infecciones, etc.
No se da cuenta que est enfermo.

0
1
2
0
1
2

0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2

TRATAMIENTO

Los casos tratados en la Unidad de Dolor Crnico son aquellos casos


de falta de respuesta teraputica, de afectacin grave y/o intolerancia al
tratamiento.
No existe un tratamiento definitivo para la FM. La comunicacin del
diagnstico de la FM y la correcta comprensin de su enfermedad por
parte del paciente son el primer paso del tratamiento. Las medidas posteriores van dirigidas a mejorar la calidad de vida, la capacidad de afron69

FIBROMIALGIA

Viene de la pgina anterior

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 70

PROTOCOLOS DE ACTUACIN

tar los sntomas y el bienestar psicolgico, que constituyen en realidad un


tratamiento sintomtico. Son medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.
Las estrategias teraputicas se dividen en:
No Farmacolgicas
Informar y educar al paciente.
Terapia cognitiva conductual.
Ejercicio fsico controlado, principalmente aquellos ejercicios aerbicos.
No se recomiendan, por beneficios nulos o de muy corto plazo, los
diversos mtodos de relajacin, tcnicas quiroprcticas, termoterapia
superficial, el laser, acupuntura, homeopata, ozonoterapia y los suplementos naturales y vitamnicos.
Farmacolgicas
No hay ningn frmaco aprobado por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medicamentos con indicacin especfica para FM.
La mayor evidencia mdica la poseen los frmacos antidepresivos,
relajantes musculares, anticomiciales y analgsicos. Amitriptilina, duloxetina y ciclobenzaprina reducen el dolor, la fatiga, mejora el sueo y produce una sensacin global de mejora desde la perspectiva del mdico
y del propio paciente y son los pilares del tratamiento (Ver anexo I, en la
pgina 66).

En conclusin, se recomienda la combinacin de ejercicio fsico,


estrategias de intervencin cognitivo-conductual y frmacos en
el tratamiento de pacientes con FM, ya que se ha demostrado
eficaz en el manejo del dolor y en la mejora de la calidad de vida
y la capacidad fsica con un grado de evidencia A.

70

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 71

Dosis

Nivel
Evidencia

25-50 mg.

Dolor, sueo, fatiga,


puntos dolorosos,
estado global.

ISRS:
Fluoxetina
20-60 mg.
Citalopran
10-30 mg.
Fluoxetina+Amitriptilina (mayor efecto)

C
C
B

Depresin, dolor,
sueo, fatiga.

IRSN:
Duloxetina
Milnacipram

60-120 mg.
10-30 mg.

A
A

Dolor, calidad de vida,


estado global.

ANALGESICOS:
Tramadol
Paracetamol

100-400 mg.
2-4 gr.

B
C

Dolor, calidad de vida.

RELAJANTE
MUSCULAR:
Ciclobenzaprina

10-30 mg.

Dolor, sueo.

300-450 mg.
1.200-2.400 mg.

A
B

Dolor, sueo.
Dolor, sueo, fatiga,
estado global.

Frmaco

ADT:
Amitriptilina

ANTICOMICIALES:
Pregabalina
Gabapentina
BENZODIAZEPINAS

No evidencia
disponible.

ANTIINFLAMATORIOS

No evidencia
disponible.

OPIACEOS MAYORES

No evidencia
disponible.

71

Beneficios

FIBROMIALGIA

ANEXO I. FRMACOS UTILIZADOS EN FIBROMIALGA

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

BIBLIOGRAFA:
Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B; EPISER Study Group. Prevalence and impact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general population: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;
26:519-26.
Ferrari R, Russell AS. Fibromyalgia: 30 years of drug-seeking behavior. Nature Clin
Practice Rheumatol. 2007; 3:62-3.
Wolfe F, Clauw J, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mesase P, et al. Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity.
Arthritis Care & Research. 2010; 62:600-10.
Alegre de Miquel C, Garca-Campayo J, Toms Flrez M, Gmez Argelles JM,
Blanco Tarrio E, Gobbo Montoya M, et al. Documento de Consenso interdisciplinar
para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38:108-21.
Consejera de Salud Junta de Andaluca. Fibromialgia: proceso asistencial integrado.
Sevilla: Junta de Andaluca; 2005. 120 p.
Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young Jr JP, Martin SA, Haig GM, Sharma U.
Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief
(FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain
2008; 136:419-31.
Bernardy K, Fber N, Kllner V, Haser W. Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapies
in Fibromyalgia Syndrome - A Systematic Review and metaanalysis of Randomized
Controlled trials. J Rheumatol 2010; 37:1-15, doi: 10.3899/j rheum. 100104.
Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pinro L, Bulbena A. A validation study of
the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen Hosp
Psych 2003; 25: 277-83.
Garca-Campayo J, Magdalena J, Magalln R, Fernndez-Garca E, Salas M, Andrs
E. A meta-analysis of the efficacy of fibromyalgia treatment according to level of
care. Arthritis Res Ther 2008; 10:R81.
Vallejo MA, Rivera J, Esteve-Vives J and Grupo ICAF. Development of a self reporting
tool to obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:2. Disponible en: (http://www.hqlo.com/content/8/1/2).

72

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Unidad del dolor agudo postoperatorio (UDAP)


DR. JOS SANTIAGO MARTN, DR. JOS ANTONIO DELGADO TAPIA y
DR. MARIANO SOTO MARTN
PROTOCOLOS UDAP EN CIRUGA ORTOPEDIA Y TRAUMA (COT)

Protocolo A
Indicado en: Ciruga mayor de columna (fijaciones vertebrales,),
ciruga oncolgica y de limpieza quirrgica oncolgica, recambios protsicos, artroplastia de cadera y rodilla,
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)
+
Tcnicas PCA
(PCA epidural / catter bloqueo perifrico)
o
PCA Morfina i.v.
Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes
segn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.

Duracin: 48 -72 h. con PCA.


Continuar con medicacin i.v. hasta posibilidad de paso a la va oral (se
recomienda continuar con mismo AINE utilizado por va i.v.
Protocolo B
Indicado en la mayora de las cirugas: osteosntesis, artrodesis, ligamentos de rodilla, ciruga de hombro,
Paracetamol 1 g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (e.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)
u
Opioide:
Morfina (s.c. i.v.): 2 a 5 mg / 6 - 8 h.
Metadona (s.c.): segn peso + edad + dolor / 8 h.:
Peso: > 60 Kg = 2 mg; si < 60 Kg = 1 mg
Edad: > 60 aos = 1 mg; si < 60 aos = 2 mg
Dolor intenso = 2 mg; si leve-moderado = 1 mg
Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes
segn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.

73

UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP)

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Duracin del tratamiento: 72 h. Despus pasar a medicacin oral (se recomienda continuar con mismo AINE utilizado por va e.v.).
Si hemos colocado catter epidural o de bloqueo perifrico: PCA durante 48-72 h. (ver Protocolo A, pgina anterior).
Protocolo C
Indicado en: ciruga menor en rgimen de hospitalizacin (ciruga partes blandas de la mano, artroscopia, extraccin material osteosntesis, limpieza quirrgica no oncolgica,).
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8-12 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (e.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8-12 h. (i.m.) o Tramadol 100 mg / 6-8 h.
Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes
segn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.

Duracin del tratamiento: 8-12 h. Despus pasar a medicacin v.o. (se


recomienda continuar con mismo AINE utilizado por va i.v.).
Protocolo D.
Indicado en: Ciruga Ambulatoria: artroscopias, ciruga menor de extremidades,).
DOLOR LEVE

Paracetamol 500 mg + Codena 30 mg / 6 h. (v.o.).


o
Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.).
o
Metamizol 575 mg - 2 g / 6 - 8 h. (v.o.).
o
Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.).
DOLOR LEVE-MODERADO

Paracetamol 1g / 6 h. (v.o.) o Metamizol 1 g / 6 h. (v.o.)


+
Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.) o Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.) o
Tramadol 50 -100 mg / 6 h (v.o.).

Aadir:
al AINE: protector gstrico (omeprazol, pantoprazol o ranitidina).
al opioide: antiemtico (metoclopramida, ondansetron o haloperidol).
74

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PCA epidural
PCA Ropivacaina 0,2% o PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina)
0,125%.
Bolo carga: 3-4 ml.
Perfusin contnua: 5-10 ml/h.
Dosis Bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Tiempo de cierre: 30 min.
PCA Plexo Braquial

Abordaje supraclavicular (interescalnico o paraescalnico):


PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,625% vs. Ropivacaina 0,1%.
Perfusin contnua: 5 ml/h.
Dosis Bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Tiempo de cierre: 30 min.
Indicaciones
Ciruga de hombro: acromioplastias, prtesis de hombro, ciruga artroscpica.
Ciruga proximal de hmero: fracturas de cabeza humeral, prtesis
de hombro,
Movilizaciones forzadas de hombro, RHB intensa.

Abordaje infraclavicular o axilar:


PCA Bupivacaina (o Levobupivacana) 0,625% vs. Ropivacaina 0,1%.
Perfusin contnua: 7 ml/h.
Dosis bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Tiempo de cierre: 30 min.
Indicaciones
Infraclavicular: Ciruga de codo: fracturas humerales, ciruga articular
de codo.
Movilizaciones forzadas codo, RHB intensa.
Ciruga antebrazo: fracturas radio y/o cbito, etc.
Cateterismo de larga duracin: distrofias, RHB codo, mueca, etc.
Axilar: ciruga de mano.

75

2
UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP)

PAUTAS ANALGESIA CONTROLADA POR PACIENTE (PCA)

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

PCA Plexo Lumbosacro

Abordaje inguinal (3 en 1) y compartimental del psoas:


Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,125% vs. Ropivacana 0,2%.
Perfusin contnua: 10 ml/h.
Dosis bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Tiempo de cierre: 30 min.
Indicaciones
Ciruga de rodilla: PTR, fracturas articulares, ciruga de ligamentos
cruzados.
Ciruga de cadera: PTC, fracturas de cuello femoral, etc.
Movilizaciones forzadas rodilla, RHB intensa.
PCA plexo sacro subglteo o poplteo

Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,125% vs. Ropivacaina 0,2%.


Perfusin contnua: 7 ml/h.
Dosis bolo: 3 ml.
N. bolos / h: 2.
Tiempo de cierre: 30 min.

Indicaciones
Ciruga del tobillo (fracturas maleolares, etc.).
Ciruga del Hallux Valgus.
Ciruga del pie.
PCA morfina intravenosa

Dosis carga inicial: 0,07 mg/kg.


Perfusin 0,5-1 2 mg/h (1 mg/ml).
Dosis bolo: 0,5-1 mg.
N. bolos / h: 3.
Tiempo de cierre: 20 min.

76

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Calvo JI, Pezonaga L, Anadn MP. Bloqueo continuo del plexo braquial. Rev Soc Esp
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Muoz-Ramn JM, Carr DB, Sukiennik A, Heinrich-Wurm W. Tratamiento del dolor
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Pernia A, Torres LM, Caldern E. Tratamiento del dolor postoperatorio mediante
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77

UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP)

BIBLIOGRAFA:

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Escalera analgsica de la OMS.


Ascensor analgsico. Cuarto escaln
DRA. FRANCISCA LPEZ RODRGUEZ, DR. JONATHAN ESTVEZ SANTIAGO
y DR. FRANCISCO GARCA VILLALBA

OPIOIDES
POTENTES

COANALGSICOS

AINE

Codena

Metamizol

Tramadol

ESCALN I
Morfina
Oxicodona
Oxicodona/
naloxona
Fentanilo
Hidromorfona
Tapentadol
Metadona
Buprenorfina

Escaln I

Escaln II

Escaln III

ANALGSICOS
NO OPIOIDES

OPIOIDES DBILES

COANALGSICOS

COANALGSICOS

Paracetamol

ESCALN I

TCNICAS
INVASIVAS
(UNIDAD
DEL DOLOR)

COANALGSICOS
Escaln IV

La terapia aconsejada por la OMS en su gua se fundamenta sobre


cinco pilares:
1. Los frmacos deberan administrarse preferentemente por va oral.
2. Se debe cuantificar la intensidad del dolor regularmente.
3. Los analgsicos se deben administrar de forma regular, dependiendo de la duracin de accin del frmaco y de la intensidad del dolor del paciente, nunca a demanda, a no ser que las crisis de dolor se den de forma intermitente y sean impredecibles.
4. Utilizar la escalera analgsica. La subida de escaln depende del fallo del escaln
anterior. No hay que demorar la subida al siguiente escaln.
5. Tratamiento individualizado. Valorar el dolor de forma regular y ajustar las dosis
las veces que sea necesario.

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ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS. ASCENSOR ANALGSICO. CUARTO ESCALN

VADEMECUM

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VADEMECUM

En los ltimos aos muchos autores proponen sustituir el concepto de


escalera analgsica por el de ascensor analgsico, el cual simula al
paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgsicos y que dispone de 4 botones para pulsar segn el grado de dolor
sea: leve, moderado, grave o insoportable. Adems existe un botn de
alarma en el caso de que la EVA sea superior a 5. De esta manera se utilizar el frmaco necesario de acuerdo con su intensidad, sin necesidad
de escalonamiento, utilizando opiceos mayores en la fase aguda de
mayor dolor, abandonndolos progresivamente a favor de paracetamol y
AINEs a medida que las demandas analgsicas vayan disminuyendo.
CUARTO ESCALN ANALGSICO (DOLOR DE DIFCIL MANEJO)

Este trmino hace referencia a las tcnicas invasivas utilizadas


cuando las medidas farmacolgicas habituales se muestran ineficaces
para un adecuado control del dolor, o bien cuando la analgesia se logra,
pero a costa de unos efectos secundarios intolerables para el paciente.
En la actualidad estas tcnicas son consideradas como un tratamiento
coadyuvante analgsico y no como un tratamiento nico y definitivo.
Bloqueos nerviosos
Supone la prdida temporal o definitiva de las sensaciones dolorosas de una parte del cuerpo por efecto sobre la transmisin nerviosa.
Esta interrupcin se puede llevar a cabo por diferentes tcnicas,
actuando principalmente a cinco niveles:
Bloqueos nerviosos perifricos (de plexo o de tronco).
Bloqueos nerviosos centrales (epidural o subaracnoideo).
Bloqueo paravertebral.
Bloqueos simpticos.
Bloqueos intraarticulares (B. facetas).
Los frmacos utilizados para estos bloqueos pueden ser anestsicos
locales (AL), sustancias neurolticas (alcohol 50-75% con o sin AL, fenol
6% con o sin AL), corticoides u otros (opioides, clonidina, baclofn, txina botulnica).

Los fines de estas tcnicas son:


Bloqueos diagnsticos: para diagnstico de la etiologa y la naturaleza del dolor en situaciones confusas.
Bloqueos pronsticos: valorar eficacia y permitiendo al paciente valorar el nivel de confort o disconfort, que la nueva situacin presenta,
consecuencia de la lesin nerviosa.
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Tcnicas de neuroestimulacin
Proceso por el cual la actividad neuronal creada por el dolor puede ser
alterada o modulada a travs de las vas de transmisin del mismo.
El asta posterior medular es el lugar de mayor modulacin. El resultado
sera una disminucin de la actividad en la transmisin del dolor.
Las tcnicas ms usadas son:
Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS): tcnica analgsica basada en
la aplicacin local de impulsos elctricos originados en un generador,
y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos provistos de un gel que facilita la conduccin elctrica.
Estimulacin de nervios perifricos: indicada en pacientes con dolor neuroptico por lesin de un nervio perifrico. El electrodo se coloca quirrgicamente sobre el nervio a estimular.
Estimulacin medular: indicado en dolor isqumico y neuroptico.
El procedimiento consiste en la implantacin de uno o dos electrodos
en el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesias
generadas por la estimulacin abarquen ms del 80% del rea del dolor.
Estimulacin cerebral profunda: procedimiento quirrgico que consiste
en colocar un electrodo, mediante tcnica estereotxica, a nivel de
los ganglios basales del cerebro.
Neuroestimulacin mediante la administracin de frmacos por va espinal:
consiste en la administracin de farmacos (bsicamente morfina, bupivacana, clonidina, baclofeno y ltimamente el ziconotide) cerca de
sus receptores o lugares de accin espinales, con el fin de modular
la informacin nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia
ms selectiva, ms eficaz a menos dosis y con menores efectos secundarios que administrados por otras vas.
Tratamiento con radiofrecuencia
Es el uso de altas frecuencias de energa adyacente a los nervios.
El campo elctrico y/o el calor induce cambios en la estructura nerviosa
bloqueando la conduccin del dolor. Inicialmente fue utilizado para destruccin del nervio y recientemente se ha desarrollado una que no destruye el nervio la cual se llama radiofrecuencia pulsada. Este procedimiento se debe realizar bajo control radiogrfico continuo y no
necesita internamiento el paciente.
81

3
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS. ASCENSOR ANALGSICO. CUARTO ESCALN

Bloqueos teraputicos: debe ser usada como un recurso ms o un


mtodo adyuvante para el tratamiento del dolor.

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VADEMECUM

Analgsicos y AINEs
DRA. TERESA MUOZ MARTN, DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO y
DR. JOS ANTONIO DELGADO TAPIA
ANALGSICOS

Paracetamol
Mecanismo de accin: Analgsico central, acta modulando la respuesta nociceptiva por los controles inhibitorios descendentes del
asta posterior medular y mediante una inhibicin central de la sntesis de prostaglandinas. A nivel perifrico efectos analgsicos y antipirticos, pero no antiinflamatorios, por lo que no se considera un
AINE clsico.
Farmacocintica: Absorcin duodenal alcanzando pico mximo en
30-120 minutos, metabolismo heptico y eliminacin renal. Su
metabolismo heptico genera productos txicos que se inactivan
con rapidez por el glutation, pero ante dosis elevadas la sntesis
de glutation puede resultar insuficiente y producirse una necrosis
heptica irreversible. Atraviesa la barrera hematoenceflica y
placentaria.
Indicaciones: Antipirtico. Analgsico en dolor leve o moderado sin
componente inflamatorio.
Efectos secundarios: Mareos, desorientacin, excitacin, lesiones de
piel y mucosas, nefritis intersticial. Intoxicacin aguda: se produce
con dosis nica de 9-15 g de paracetamol y cursa con nuseas, vmitos, dolor abdominal e ictericia a las 24 h. de la ingesta, que puede
evolucionar a insuficiencia heptica y renal. Requiere lavado gstrico
y N-Acetilcistena en las 36 h. siguientes. En pacientes con hepatopata previa la dosis necesaria es menor, pudiendo entrar en rango
teraputico.
Contraindicaciones: Enfermedades hepticas. Hipersensibilidad a paracetamol.
Interacciones: Barbitricos, antiepilpticos y rifampicina disminuyen
la actividad y aumentan la hepatotoxicidad del paracetamol. El paracetamol aumenta el riesgo de insuficiencia renal asociada a AINEs. La
cafena aumenta efecto del paracetamol. El alcohol potencia la hepatotoxicidad del paracetamol.

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Metamizol
Mecanismo de accin: Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), responsable de la sntesis de prostaglandinas. Accin analgsica y antitrmica
con poco efecto sobre la hemostasia. Efecto espasmoltico sobre la
fibra muscular lisa, siendo til en dolor tipo clico.
Farmacocintica: Buena absorcin oral, alcanzando el nivel plasmtico
mximo a las 1,5 horas de su administracin; vida media 6-7 horas.
Metabolismo heptico y eliminacin por orina.
83

3
ANALGSICOS Y AINEs

Posologa
Adultos
Va oral: 500-1000 mg cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g).
Va intravenosa:
w > 50 kg: 1g cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima
4 g/da.
w < 50 kg: 15 mg/kg cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima
60 mg/kg/da sin exceder de 4 g/da.
Va rectal: 325-650 mg cada 4 h. 650 mg-1g cada 6 h. 600 mg
cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g/da).
Nios
Va oral: 10 mg/kg cada 4 h. o 15 mg/kg cada 6 h.
Va intravenosa:
w < 10 kg: 7,5 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 30 mg/kg/da.
w > 10 kg a < 33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg/
da sin exceder de 2 g/da.
w > 33 kg a < 50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg
/da sin exceder de 3 g/da.
w > 50 kg con factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 8 h.; dosis mxima 3 g/da.
w > 50 kg sin factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 6-8 h.; dosis mxima 4 g/da.
Va rectal:
w 0-3 meses: 30-40 mg/kg/d supositorio de 150 mg cada 12 h.
w 4-11 meses: 30-40 mg/kg/d 1 supositorio de 150 mg cada 12 h.
w 1-2 aos: 480-600 mg/d 1 supositorio de 300 mg cada 12-24 h.
w 2-4 aos: 960 mg/d repartidos en 3 tomas 1 supositorio de
300 mg cada 8 h.
w 4-6 aos: 1.140 mg/d repartidos en 5 tomas 1 supositorio de
300 mg cada 5 h.
w 6-9 aos: 300 mg cada 4 horas.

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VADEMECUM

Indicaciones: Analgsico en dolores de intensidad moderada, postoperatorios o neoplsicos. Dolor de tipo clico.
Efectos secundarios. Agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia
y trombocitopenia. Escasa toxicidad gastroduodenal y asociada a
administracin a dosis altas y durante tiempo prolongado. Hipotensin tras administracin intravenosa rpida.
Contraindicaciones: Alergia a pirazolonas. Antecedentes de broncoespasmo por AINEs. Historia de agranulocitosis por medicamentos.
Anemia aplsica. Porfiria aguda intermitente. Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. lcera gastroduodenal. Especial atencin en pacientes con HTA, insuficiencia cardiaca, coronaria, renal o heptica.
Interacciones: Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales, antidepresivos tricclicos y clorpromacina. Metotrexato: posible acumulacin orgnica de metotrexato, pudiendo conducir a efectos txicos.
Posologa:
Adultos:
Va oral: 575 mg cada 6-8 h -1 ampolla bebida (2 gr) cada 6-8 h.
(duracin mxima ampolla bebible 7 das).
Va intravenosa/ intramuscular: 2 g cada 8 h. (dosis mxima 8 g/ da).
Va rectal: 1 g cada 4-6 h. (dosis mxima 6 supositorios/da).
Nios:
Va intravenosa: 20-40 mg/kg cada 6-8 h.
Va rectal: 1-3 aos: supositorio (250 mg) cada 6-8 h.
w 3-11 aos: 1 supositorio (500 mg) cada 6 h.
w > 12 aos: como adultos.
AINEs

Dexketoprofeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la sntesis de prostaglandinas. Enantimero del ketoprofeno. Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico.
Farmacocintica: Buena absorcin gastrointestinal y alta unin a protenas plasmticas. Metabolismo heptico (conjugacin con cido glucurnico) y eliminacin renal.
Indicaciones: Dolor de intensidad leve y moderada.
Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. Baja
capacidad gastrolesiva. Disfuncin heptica. Disfuncin renal. Sangrado por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria.
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Ibuprofeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la sntesis de prostaglandinas. Potente analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio.
Farmacocintica: Absorcin completa por va oral, elevada unin a protenas plasmticas (99%) y vida media 2 horas. Metabolismo heptico
y eliminacin renal. Atraviesa la barrera hematoenceflica.
Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Fiebre. Dolor crnico: artrosis y artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lceras, perforacin, sangrado. Disfuncin heptica. Disfuncin renal.
Sangrado por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones
de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de
memoria.
Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Asma bronquial. Insuficiencia renal grave. Disfuncin heptica grave.
Embarazo.
Interacciones: Inhibe el efecto de la furosemida, bumetanida y piretanida. Potencia el efecto y toxicidad de digoxina, litio y metotrexato.
Puede emplearse durante la lactancia.

85

3
ANALGSICOS Y AINEs

Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.


Ulcus gastrointestinal. Asma bronquial. Enfermedad inflamatoria intestinal. Insuficiencia cardiaca grave no controlada. Insuficiencia renal
moderada-grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min). Disfuncin
heptica grave. Ditesis hemorrgica o trastornos de coagulacin.
Embarazo y lactancia.
Interacciones: Asociaciones no recomendadas con otros AINEs, anticoagulantes orales, heparina sdica, ticlopidina, litio, metotrexato, hidantonas y sulfonamidas. Asociaciones que requieren precaucin:
diurticos, IECAs, pentoxifilina, zidovudina, sulfonilureas y heparinas
de bajo peso molecular.
Posologa:
Adultos: Va oral: 12,5 mg cada 4-6 h. 25 mg cada 8 h. (mximo
75 mg/da). Va intravenosa/ intramuscular: 50 mg cada 8-12 h. (dosis
mxima 150 mg/da, duracin mxima recomendada 48 h.).
Nios: No se recomienda su uso en nios ni adolescentes.

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VADEMECUM

Posologa:
Adultos: Va oral: 400-600 mg cada 6-8 h (dosis mxima 2.400 mg/da).
Presentacin retard 800 mg, 2 comp/24 h. por la noche. Va rectal:
500 mg cada 4-6 h.
Nios: Va oral: Analgsico y antipirtico: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 h
(dosis mxima 40 mg/kg/da). Artritis crnica juvenil: 30-40 mg/kg/da
repartido en 3-6 dosis (mximo 2,4 g/da).
Naproxeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la sntesis de prostaglandinas. Propiedades analgsicas y antiinflamatorias.
Farmacocintica: Buena absorcin oral, unin a protenas plasmticas
en un 99%, vida media 12-15 horas (que se duplica en ancianos, por
lo que requiere ajuste de dosis). Metabolismo heptico, eliminacin
renal. Atraviesa barrera placentaria y hematoenceflica.
Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Dolor crnico: artrosis y
artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lceras,
perforacin, sangrado. Disfuncin heptica. Disfuncin renal. Sangrado
por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria, vrtigos,
somnolencia, depresin e insomnio. Elevacin de la presin arterial.
Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs. Ulcus
gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa. Asma bronquial. Insuficiencia renal grave. Disfuncin heptica grave. Embarazo.
Interacciones: Potencia la accin o toxicidad de litio. Disminuye la accin
de los diurticos. Se recomienda monitorizacin del potasio srico en tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio. Aumenta
la toxicidad de metotrexato. Puede emplearse durante la lactancia.
Posologa:
Adultos: Va oral: 250-500-1000 mg/ dosis, repartidos cada 8-12 h
(dosis mxima 1.500 mg/da). En ataque agudo de migraa y gota
aguda se puede comenzar por una dosis inicial de 750 mg para continuar posteriormente con las dosis habituales.
Nios: Va oral: > 2 aos: 5-10 mg/kg cada 8-12 h.
Diclofenaco
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilactico, inhibidor de las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la
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ANALGSICOS Y AINEs

sntesis de prostaglandinas.Potente accin analgsica y antiinflamatoria. Antiagregante plaquetario.


Farmacocintica: Buena absorcin oral y rectal, con alta fijacin a protenas (99%), comienzo de accin por va oral a los 15-30 minutos, alcanzando concentracin plasmtica mxima en 2 horas.Metabolismo
heptico y eliminacin renal y biliar.
Indicaciones: Procesos osteoarticulares y traumatismos con componente inflamatorio. Dolor postoperatorio de intensidad moderada.
Clico renouereteral.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lceras,
perforacin, sangrado, los habituales del resto de AINEs pero con
una importante incidencia de gastrolesividad. Elevacin de la presin
arterial. Disfuncin heptica: elevacin de transaminasas. Sangrado
por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria. Insuficiencia renal aguda en pacientes con nefropata previa.
Contraindicaciones: Ulcus o sangrado digestivo. Alergia a diclofenaco. Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica severa. Asma. Trastornos de coagulacin. Embarazo o lactancia.
No utilizar en pacientes con patologa cardiovascular grave como insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, enfermedad perifrica o enfermedad cerebrovascular. Utilizar con preocupacin en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (diabetes melitus, hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, hbito tabquico).
Interacciones: Potencia la accin o toxicidad de litio y digoxina. Disminuye
la accin de los diurticos. Se recomienda monitorizacin del potasio srico en tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio.
Aumenta la toxicidad de metotrexato y la nefrotoxicidad de ciclosporina.
Precaucin en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o heparina
por su efecto inhibidor sobre la agregacin plaquetaria, aumentando el
riesgo de sangrado. No administrar por va parenteral durante ms de
dos das. En ancianos puede aumentar la incidencia de efectos adversos.
Posologa:
Adultos: Va oral: 50-150 mg/da repartidos cada 8-12 horas (dosis mxima inicial 150 mg/da). Si comprimidos liberacin sostenida,
75-100 mg/ 12 h. Va intravenosa: No usar.
Va intramuscular: 75 mg cada 12-24 h. (duracin mxima 48 h., luego
pasar a va oral)
Va rectal: 1 supositorio (100 mg)/ da; si precisa dosis ms altas, pasar
a va oral.

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VADEMECUM

Nios: Va intravenosa/ intramuscular/oral: No se recomienda su uso.


Va rectal: >1 ao: 0.5-3 mg/kg/da.
Nabumetona
Mecanismo de accin: Profrmaco inactivo cuyo principal metabolito
(6-MNA) es un AINE naftilalcannico estructuralmente similar al naproxeno, con accin inhibidora de las ciclooxigenasas, preferentemente la COX-2, aunque no de forma selectiva. Menores efectos gastrointestinales que otros AINEs.
Farmacocintica: Buena absorcin en tracto digestivo, rpida transformacin por metabolizacin heptica a su metabolito activo, el cido
6-metoxi-naftilactico. Eliminacin principalmente renal (80%) y en
menor medida por las heces.
Indicaciones: Dolor e inflamacin de artrosis y artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Trastornos gastrointestinales: diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Muy poco frecuente aparicin de hemorragia gastrointestinal. Exantema, rash maculopapular, fotosensibilidad.
Colestasis con ictericia, elevacin de transaminasas. Neumonitis, alveolitis, infiltrados pulmonares y fibrosis pulmonar de origen inmune.
Reacciones sobre el SNC: insomnio, irritabilidad, somnolencia.
Contraindicaciones: Ulcus pptico, hemorragias gastrointestinales
y colitis ulcerosa. Uso con precaucin en hemofilia o pacientes con
coagulopatas. Administrar con precaucin en pacientes inmunodeprimidos o neutropnicos. Enfermedad heptica. Insuficiencia renal
o tratamiento concomitante con diurticos o antihipertensivos. Historia de hipersensibilidad al frmaco o antecedentes de reacciones
de hipersensibilidad graves frente a salicilatos. Embarazo y lactancia.
Interacciones: Pueden producirse efectos aditivos en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, trombolticos,
corticoesteroides y salicilatos, aumentando el riesgo de sangrado. Si
tratamiento concomitante con warfarina, se recomienda vigilar el tiempo de protrombina. Puede aumentar la nefrotoxicidad de ciclosporina,
sales de oro y ciclonovir. Puede potenciar la accin de frmacos antineoplsicos mielosupresores. Aumenta la toxicidad de litio y metotrexato. Puede reducir la efectividad de diurticos, betabloqueantes e IECAs.
Posologa:
Adultos: Va oral: 1-2 g/da en 1-2 tomas (dosis mxima 2 g/da).
Ancianos: 1 g/ 24 horas.
Nios: Poca experiencia. Va oral: > 30 kg : 0,5-1 g/ da repartidos en
1-2 dosis.
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Celecoxib
Mecanismo de accin: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
enzima responsable de la biosntesis de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamacin. No accin sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades tpicas del resto de AINEs.
89

3
ANALGSICOS Y AINEs

Etoricoxib
Mecanismo de accin: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
enzima responsable de la biosntesis de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamacin. No accin sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades tpicas del resto de AINEs. Nulo
efecto sobre la agregacin plaquetaria.
Farmacocintica: Muy buena absorcin oral, biodisponibilidad 100%,
alcanza concentraciones plasmticas mximas a los 60 minutos,
unin a protenas plasmticas del 92%. Metabolismo heptico y eliminacin renal.
Indicaciones: Alivio sintomtico de artrosis, artritis reumatoide y artritis gotosa aguda fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de
lcera gastroduodenal, perforacin o hemorragia.
Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales. Alteraciones del comportamiento, a nivel del SNC: mareos, insomnio, irritabilidad, ansiedad,
depresin, cefaleas. Insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, ACVA,
HTA: raros. Edema facial, prurito, rash, reacciones de hipersensibilidad.
Contraindicaciones: Antecedentes de IAM, ACV o insuficiencia cardiaca clase funcional II-IV. Precaucin en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular o enfermedad arterial perifrica. Ulcus
gastroduodenal activo o enfermedad inflamatoria intestinal. HTA
no controlada. Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina
<30 ml/min). Insuficiencia heptica severa. Embarazo y lactancia.
Interacciones: Aumenta el efecto de anticoagulantes orales y la administracin simultnea con AAS puede aumentar el riesgo de sangrado
a nivel gastrointestinal. Disminuye el efecto de IECAs, betabloqueantes y diurticos. Aumenta la nefrotoxicidad de ciclosporina y tacrolimus. Aumenta la concentracin de sales de litio y puede aumentar la
toxicidad de metotrexato, estrgenos y digoxina. La rifampicina disminuye las concentraciones plasmticas de etoricoxib.
Posologa:
Adultos: Va oral: 60 mg cada 24 h. En AR 90 mg cada 24 h y en
AG aguda 120 mg cada 24 h.
Nios: No recomendado en menores de 16 aos.

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VADEMECUM

Farmacocintica: Alta selectividad para la COX-2. Buena absorcin en


tracto digestivo, con vida media de 11 h. Unin a protenas plasmticas 97%. Metabolismo heptico y eliminacin renal.
Indicaciones: Alivio sintomtico de artrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante fundamentalmente en pacientes con alto
riesgo de lcera gastroduodenal, perforacin o hemorragia.
Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales (diarrea, dispepsia,
dolor abdominal).
Contraindicaciones: Antecedentes de IAM, ACV o insuficiencia cardiaca clase funcional II-IV. Precaucin en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular o enfermedad arterial perifrica. Hipersensibilidad a sulfamidas. Enfermedad inflamatoria intestinal. No recomendable en mujeres que quieran quedarse embarazadas porque interfiere en la ovulacin e implantacin del vulo.
Interacciones: Aumenta el efecto del AAS y anticoagulantes orales. Aumenta el efecto nefrotxico de ciclosporina y tacrolimus. Aumenta las
concentraciones plasmticas de antidepresivos tricclicos, ISRS, neurolpticos y antiarrtmicos. Disminuye el efecto de IECAs, betabloqueantes y diurticos. Aumenta la concentracin de sales de litio. El fluconazol aumenta la concentracin plasmtica del inhibidor de la COX-2.
Posologa:
Adultos: Va oral: 100-200 mg cada 12-24 h. (dosis mxima 400 mg/da).
Nios: No recomendado.
TOXICIDAD INTRNSECA DE AINEs RIESGO DE GASTROLESIVIDAD
Paracetamol

Bajo riesgo

Metamizol
Etoricoxib, Celecoxib
Ibuprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Ketoprofeno
Indometacina
Piroxicam

Alto riesgo

90

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3
Actividad antiinflamatoria

Frmaco

Paracetamol

BAJA

Etofenamato
Nabumetona
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Naproxeno
Celecoxib
Etoricoxib

MODERADA

ELEVADA

Salicilatos
Diclofenaco
Ketorolaco
Piroxicam

BIBLIOGRAFA
Borsook D., LeBel A.A., McPeek B. Massachusetts General Hospital. Manual de
tratamiento del dolor. Marbn Libros. 1999.
Bell C, Hughes CW, Oh TH. Manual de anestesia peditrica. Mosby/Doyma 1999.
Benito Alcal MC, Avellanal Calzadilla M, Garrido Ramrez J. Uso adecuado de los
analgsicos. Madrid: Ergon S.A.; 2005.
Fuentes R, Sebastianes MC, Morales J, Torres LM. ABC de anestesiologa, medicina
crtica y emergencias. Majadahonda (Madrid): Ergon S.A.; 2006.
Carrascosa Fernndez AJ, Martnez Torrente F. Gua sobre el manejo del dolor agudo
postoperatorio. Madrid: Ergon S.A.; 2007.
Garca Quetglas E, Azanza JR. Gua prctica de frmacos y dolor. 5 ed. Icono
Creacin y Diseo, SL. Madrid. 2010.

91

ANALGSICOS Y AINEs

CLASIFICACIN DE AINEs SEGN ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Pgina 92

VADEMECUM

Opioides
DRA. MARIANO SOTO MARTN, DRA. KAROLYN MORA CERN y
DR. JOS SANTIAGO MARTN
Sustancias exgenas naturales o sintticas capaces de enlazarse a los
distintos tipos de receptores para la morfina. Son potentes analgsicos,
para tratamiento de dolor moderado-grave. Los opiceos interactan
con receptores especficos y saturables del SNC y otros tejidos, donde
tambin actan pptidos opiodes endgenos. Estos receptores de son
denominados mu (MOR), kappa (KOR) y delta (DOR).
Receptores mu ()
MOR

Analgesia supraespinal, miosis, depresin respiratoria,


dependencia fsica y euforia.

RECEPTORES
KAPPA () KOR

Analgesia espinal, ligera depresin respiratoria, miosis


y sedacin.
Analgesia supraespinal, actividad sobre msculo liso
gastrointestinal.

RECEPTORES
DELTA () DOR

mu 1 analgesia supraespinal
mu 2 depresin respiratoria

OPIOIDES

Morfina: Agonista puro de los receptores opioides. Presentaciones


de liberacin inmediata (cada 4 horas): amp. 10 mg / ml, 20 mg / ml;
comp. 10 y 20 mg (Sevredol; solucin oral 2 y 20 mg / ml). Presentaciones de liberacin prolongada (cada 12 horas): Comp. y cpsulas
de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg (MST Continus) Interacciones con
depresores del SNC, IMAOs y otros opioides.
Buprenorfina: Analgsico potente, de accin prolongada, agonista parcial opioide mu y antagonista kappa. Es 30 veces ms potente que la
morfina. Parches transdrmicos de 35, 52.5 y 70 g / h y de administracin cada 96 h (Transtec).
Fentanilo: Agonista puro mu, 100 veces ms potente que la morfina.
Dolor irruptivo oncolgico (posologa segn crisis con un mximo de
4 dosis al da): Presentaciones en comp. transmucoso oral (Actiq 200,
400, 600, 800 1.200 y 1.600 g) (Effentora 100, 200, 400, 600 y
800 g), va sublingual (Abstral 100, 200, 300, 400, 600 y 800 g), pelcula bucal (Breakly 200 y 400 g) y va nasal (Pecfent 100 y 400 g
e Instanyl 50, 100, 200 g). Dolor crnico: Presentacin en parches
transdrmicos de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h, cada 72 h. (Fendivia).
Hidromorfona: opioide semisinttico, agonista mu, 5 - 7,5 veces ms
potente que la morfina. Presentacin en comprimidos de liberacin
92

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FARMACOCINTICA

Opioides mayores

MORFINA
FENTANILO
OXICODONA Y
OXICOD/NALOXONA
HIDROMORFONA
BUPRENORFINA
TAPENTADOL

f(%)
(v.o.)

T mx
(h)

Vd
(l/Kg)

U (%)

t (h)

Vas de administ.

24
50

1
0,3-0,6

3,3
3-4

14-15
13-18

2,9
7

v.o., i.m., s.c., i.v..


i.v., t.c., tm.o.

87

4,5

v.o.

24
40
32

13-16
1,5-4
1

5
2-5

<30
18
20

3
2,9
4

v.o.
t.c., s.l., i.m., i.v.
v.o.

f(%)
(v.o.)

T mx
(h)

Vd
(l/Kg)

U (%)

t (h)

Vas de administ.

70

3-4,3

10-15

v.o., i.m., i.v., rectal.

Opioides menores
TRAMADOL

93

3
OPIOIDES

prolongada (cada 24 h) de 4, 8, 16 y 32 mg (Jurnista). Interacciones


con IMAO (hipo o hiper TA, excitacin/depresin SNC), opiodes.
Oxicodona: Accin agonista pura (mu y kappa) sobre los receptores opioides del cerebro y de la mdula espinal, 2 veces ms potente que la
morfina. El efecto teraputico es principalmente analgsico, ansioltico
y sedante. Presentaciones de comp. de liberacin prolongada (cada 12
h.) de 5, 10, 20, 40 y 80 mg (OxyContin) y de liberacin inmediata (OxyNorm cpsulas, solucin oral e inyectable).
Oxicodona /naloxona (Targin): se aade la naloxona para minimizar los
efectos adversos GI sin que la eficacia analgsica se vea afectada.
Presentacin en comprimidos de liberacin prolongada cada 12 h.:
5/2.5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg. La absorcin de la naloxona es escasa
a nivel sistmico (<2%).
Tapentadol (Palexia): Su mecanismo de accin es dual, agonista en
el receptor mu opioide del SNC e inhibidor de la recaptacin de noradrenalina. Presentacin en comprimidos de 25, 50, 100, 150, 200 y 250
mg. Cada 12 h. v.o. Interacciones con IMAO y otros opioides (Palexia).
Tramadol: Agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides.
Otros mecanismos son la inhibicin de la recaptacin neuronal de noradrenalina, as como la intensificacin de la liberacin de serotonina.
La potencia de tramadol es 1/10 - 1/6 de la de morfina. Interacciones
con IMAO. Presentacin comp. de 50, 100, 150, 200 y 300 mg y
presentacin en solucin 100 mg/ml. Amp. 100 mg.

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VADEMECUM

EFECTO ANALGSICO

Conversin de dosis entre opiceos


Tratamiento previo

Con una dosis de:

40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d

MORFINA, ORAL (mg/d)

OXICODONA, ORAL (mg/d) 20 mg/d


OXICODONA/NALOXONA,
ORAL (mg/d)

20/10
mg/d

40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d


40/20
mg/d

TRAMADOL, ORAL (mg/d) 200 mg/d 400 mg/d

60/30
mg/d

80/40
mg/d

HIDROMORFONA ORAL
(mg/d)

4 mg/d

8 mg/d

16 mg/d

FENTANILO,
TRASDRMICO (g/h)

12g/h

25 g/h

50 g/h

75 g/h

BUPRENORFINA,
TRASDRMICO (g/h)

TAPENTADOL, ORAL
(mg/d)

Una titulacin
de hasta 2 x
250 mg/d es
posible con
tapentadol
Retard

35 g/h 52,5 g/h 70 g/h

100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d

La recomendacin para pacientes tratados con tramadol en dosis < 400 mg/d es iniciar el tratamiento con tapentadol retard con 100 mg/d.

Efectos adversos comunes


ALRGICAS

Urticaria, exantema y reacciones anafilcticas.

CARDIOVASCULARES

Bradicardia, hipotensin.
Hipotensin ortosttica y taquicardia
(ms con meperidina).

CUTNEAS

Prurito.
Ppulas en el lugar de administracin s.c.
Irritacin en el lugar de administracin de los parches.

DIGESTIVAS

Nuseas y vmitos (de origen central).


Estreimiento, excepto Oxicodona/Naloxona.
Sequedad de boca.
Hipertona del esfnter de Oddi.

SNC

Mareos, obnubilacin, disforia, delirio, miosis, convulsiones.


Depresin del centro respiratorio (infrec. con tramadol y
buprenorfina): hipoxia, acidosis, apnea. Tratamiento con
naloxona.

RESPIRATORIAS

Broncoespasmo.
Depresin respiratoria (afecta ms a la frecuencia que a la
amplitud).

HEMATOLGICAS

Agranulocitosis.

URINARIAS

Retencin urinaria.

94

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Dependencia psquica, tolerancia y dependencia fsica


DEPENDENCIA
PSQUICA

Muy importante en los agonistas puros.


Poco importante con el tramadol, tapentadol.

TOLERANCIA

Aumento de necesidades.
Rpida: analgesia, depresin respiratoria, euforia, sedacin,
hipotensin, nuseas.
Lenta: miosis, efectos gastrointestinales.

DEPENDENCIA
FSICA:
CLNICA

Sndrome de abstinencia: a las 2 h de la ltima hora dosis,


con rinorrea, lagrimeo, bostezos y sudoracin. La intensidad
de los sntomas progresa hasta un mximo a las 12 h. Se
caracteriza por sueo, despertar agitado, midriasis, anorexia,
piloereccin, escalofros, irritabilidad, temblor, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, diarrea, espasmos intestinales,
taquicardia, HTA, dolor musculo esqueltico, deshidratacin
y cetosis.

DEPENDENCIA
FSICA:
TRATAMIENTO

Fase aguda: metadona oral, ir reduciendo dosis.


Fase crnica: benzodiacepinas.

INTERACCIONES COMUNES

SNC: frmacos depresores del SNC (hipnticos, ansiolticos, neurolpticos, antidepresivos, anestsicos y alcohol), resultando en depresin respiratoria, hipotensin, sedacin profunda o coma. IMAOs
pueden provocar estimulacin del SNC y convulsiones, si fueron tomados hasta los 14 das previos.
Metablicas: el principal sistema enzimtico para el metabolismo de
los opioides es el citocromo P450. Puede ser inhibido o inducido por
otros medicamentos. Las enzimas involucradas son principalmente
CYP3A4, CYP2D6 y la CYP1A2. Excepto morfina e hidromorfona.
Combinacin de analgsicos opioides con no opioides: en general es recomendable asociar un opioide con paracetamol o con AINEs.
Combinacin de analgsicos opioides con coadyuvantes: los opioides se
pueden asociar a gabapentina, pregabalina.

95

OPIOIDES

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VADEMECUM

BIBLIOGRAFA
Puig MM, Montes A. Opioids: from receptors to clinical application. Current Review
of Pain 1998; 2(4):234-41.
Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Anesth Analg 1993; 76:182-91.
Flrez J. Frmacos y dolor. Editorial Ergon. Madrid 2004.
Fielding F, Sanford TM, Davis MP. Achieving effective control in cancer pain: a review
of current guidelines. Int J Palliat Nurs 2013; 19(12):584-91.
Sloan P. Update on extended-release opioids in pain management. Expert Opin Drug
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Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crnico intenso. Rev Soc Esp Dolor
2011;18(5): 283-290.

96

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Coadyuvantes: antiepilpticos, antidepresivos,


miorrelajantes, ketamina
DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE, DR. JUAN SALMERN CEREZUELA
y DR. MANUEL CORTIAS SENZ
CARBAMAZEPINA

Posologa: Dosis inicial: 200 a 400 mg / 24 h, incrementar hasta


200 mg / 6-8 h. Mantenimiento: 400 a 800 mg / 24 h. Dosis mxima:
1.200 mg / da. En ancianos: iniciar con 100 mg / 12 h.
Mecanismo de accin: La carbamazepina estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la
propagacin sinptica de los impulsos excitatorios.
Efectos secundarios:
SNC: mareos, somnolencia, ataxia y nuseas/vmitos al inicio del
tratamiento. Otros efectos son visin borrosa, confusin, cefaleas,
fatiga, diplopa o alucinaciones visuales. Con el tiempo, estos efectos adversos desaparecen, pero pueden volver si las dosis del frmaco son excesivas para el paciente en cuestin.
Digestivo: dolor abdominal, anorexia, constipacin, diarrea xerostoma o sequedad de la faringe, as como glositis y estomatitis. Elevacin de las enzimas hepticas.
Cardiovascular: bloqueo AV, arritmias cardacas o exacerbacin de
las mismas, insuficiencia cardaca congestiva, edema, agravamiento de la hipertensin, sncope, tromboflebitis y linfadenopatas.
Hematopoytico: fiebre, faringitis, ulceraciones en la boca, equimosis
o hemorragias.
Dermatolgico: fotosensibilidad, alopecia, urticaria y alteraciones de
pigmentacin de la piel. Tambin se han descrito dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, eritema nudoso, prpura, diaforesis
y agravamiento del lupus eritematoso sistmico. Sndrome de
Stevens-Johnson o la necrlisis txica epidrmica.
Visin: opacidades corneales puntuales dispersas y conjuntivitis.
Genitourinario: retencin aguda de orina, oliguria con elevacin de la
presin arterial, azoemia, insuficiencia renal e impotencia.
Interacciones:
Inhibidores CYP3A4: isoniazida, macrlidos, azoles, inhibidores de la proteasa, verapamilo, diltiazem, dextropropoxifeno, ibuprofeno, viloxazina,
fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina, trazodona, estiripentol,
97

COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA

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VADEMECUM

vigabatrina, terfenadina, loratadina, loxapina, olanzapina, quetiapina, nicotinamida, acetazolamida, danazol, oxibutinina, dantroleno, ticlopidina,
zumo de pomelo, progabida, valnoctamida, c. valproico, valpromida y
primidona. Niveles plasmticos y toxicidad aumentados: ajustar dosis.
Inductores CYP3A4: fenobarbital, fenitona, fosfofenitona, primidona, metosuximida, fensuximida, oxcarbazepina, teofilina, aminofilina, rifampicina, cisplatino, doxorubicina, hipericum perforatum
(hierba de San Juan), buprenorfina, mianserina, sertralina: Niveles
plasmticos disminuidos.
Isotretinona: aclaramiento alterado g monitorizar.
Neurolpticos (Clozapina, haloperidol, bromperidol, olanzapina,
quetiapina, risperidona, ziprasidona).
Benzodiacepinas (clonazepam, clobazam, alprazolam, midazolam).
Antiepilpticos (felbamato, zonisamida, tiagabina, topiramato, lamotrigina, primidona, oxcarbazepina, etosuximida, c. valproico).
Corticosteroides.
Antibiticos (doxiciclina).
Antifngicos (itraconazol).
Antirretrovirales (inhibidores de la proteasa).
Anticonceptivos orales, estrgenos, progestgenos: contarresta eficacia.
Antidepresivos (bupropin, citalopram, nefazodona, antidepresivos
tricclicos).
Anticoagulantes (warfarina, fenprocumona, dicumarol).
Inmunosupresores (ciclosporina).
Antagonista del calcio (felodipino).
Digitlicos (digoxina).
Metadona.
Teofilina.
Hormonas (levotiroxina).
Antihelmnticos (praziquantel)
Analgsicos (tramadol, paracetamol).
Antineoplsico (imantinib).
Relajantes musculares no despolarizantes: Disminuye niveles y
efectos: Ajustar dosis.
Isoniazida: Aumenta su hepatotoxicidad.
Litio, metoclopramida, neurolpticos: Aumenta efectos adversos
neurolgicos.
Diurticos (hidroclorotiazida, furosemida): Riesgo de hiponatremia
sintomtica.
Alcohol: Reduce tolerancia.
Levetiracetam: Toxicidad incrementada.
98

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Posologa: Dosis inicial: 150 mg/12 h, incrementar 600 mg/da a intervalos semanales.
Mantenimiento: 600 - 2.400 mg/da en 2 tomas
Dosis mxima: 2.400 mg/da.
Mecanismo de accin: similar a la carbamazepina.
Efectos secundarios:
SNC: Hiponatremia, mareos, somnolencia, ataxia y nuseas/vmitos
al inicio del tratamiento. Otros efectos son confusin, depresin,
apata, agitacin, labilidad afectiva, alteracin de la atencin, amnesia, cefaleas, fatiga.
Ojos: Visin borrosa, diplopa, nistagmo.
Digestivo: Dolor abdominal, estreimiento, diarrea, vmitos, nuseas.
Dermatolgico: Exantema, alopecia, acn.
Interacciones: Similares a la carbamazepina
PREGABALINA

Posologa: Dosis inicial: 150 mg/24 h., incrementar 300 mg/24 h. cada
3-7 das en funcin de la respuesta y tolerancia.
Dosis mxima: 600 mg/da.
Mecanismo de accin: Anlogo del GABA. Se une a una subunidad
auxiliar de los canales de calcio dependientes del voltaje en el SNC.
Efectos secundarios:
SNC: Mareo, somnolencia, aumento de apetito y de peso, euforia,
confusin, irritabilidad, depresin, alteracin de la libido, alteraciones de la marcha, ataxia, trastorno de memoria y atencin, temblor, disartria, parestesias, sensacin de ebriedad, vrtigo.
Digestivo: Elevacin de transaminasas, nuseas, vmitos, diarrea intensa, estreimiento, flatulencia, sequedad de boca.
Ojos: Visin borrosa, diplopa, nistagmo.
Hematopoytico: Discrasias sanguneas, edema perifrico.
Otros: Fatiga.
Interacciones:
Alcohol, benzodiacepinas y opioides: Potenciacin de efectos.
TOPIRAMATO

Posologa:
Dosis inicial: 25 mg/24 h. en la noche, incrementar 25 mg/24 h.
cada 7 das en funcin de la respuesta y tolerancia.
Mantenimiento: 50 mg/12 h.
Dosis mxima: 500 mg/da.
99

COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA

OXCARBAZEPINA

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VADEMECUM

Mecanismo de accin: Bloquea los canales de calcio estado-dependientes en las neuronas y potencia la actividad del GABA.
Efectos secundarios:
SNC: Mareo, trastornos del habla, somnolencia, confusin, depresin, ataxia, parestesias, cefalea, dificultades de memoria y atencin, nerviosismo, problemas de coordinacin.
Digestivo: Nuseas, dolor abdominal, diarrea, hipersalivacin, dispepsia, boca seca.
Ojos: Glaucoma de angulo cerrado y miopa aguda.
Genitourinario: Nefrolitiasis, acidosis metablica hiperclormica.
Otros: Precaucin con su uso en enfermedades respiratorias, status epilptico, dieta cetognica.
Interacciones:
Topiramato: no aumenta la concentracin plasmtica de fenitona
excepto en determinados casos. Es recomendable monitorizar niveles de fenitona ante signos clnicos de toxicidad.
Fenitona y carbamazepina dismimuyen las concentraciones plasmtica del topiramato.
Diltiazem, flunarizina, metformina, hicroclorotiazida, propranolol:
aumenta concentraciones plasmticas de topiramato.
Digoxina: el topiramato disminuye sus niveles: monitorizar.
Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar.
Litio: topiramato aumenta su concentracin plasmtica: controlar
sus niveles.
Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia anticonceptiva.
Hierba de San Juan: prdida de eficacia.
CLONAZEPAM

Posologa: Dosis inicial: 1 mg/24 h. en la noche, incrementar cada 24 semanas. Mantenimiento: 4-8 mg/da, repartidos en varias tomas.
Dosis mxima: 20 mg/da.
Mecanismo de accin: Acta como agonista de los receptores BZ (benzodiacepnicos) cerebrales, potenciando el efecto neurotransmisor inhibidor del GABA (gamma-aminobutrico).
Efectos secundarios:
SNC: Mareo, somnolencia, problemas de coordinacin, hipotona
muscular, agresin paradjica, irritabilidad.
Digestivo: Alteraciones de pruebas de funcin heptica, hipersalivacin en nios.
Ojos: Hipotensin y apnea. Precaucin con su uso en enfermedades
respiratorias y en ancianos.
100

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AMITRIPTILINA

Posologa: Dosis inicial: 25 mg/24 h. en la noche. Mantenimiento: 25150 mg /da, repartidos en varias tomas en monodosis en la noche
Dosis mxima: 100 mg/8 horas.
Mecanismo de accin: Inhibe el mecanismo responsable de la recaptacin de la noradrenalina y la serotonina en las neuronas adrenrgicas
y serotoninrgicas, aumentando su concentracin sinptica.
Efectos secundarios:
Anticolinrgicos: Sequedad de boca, sabor metlico, estreimiento,
leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastorno de acomodacin visual.
Cardiovasculares: Hipotensin postural, taquicardia, disrritmias, sncope (altas dosis), bloqueo de rama y bloqueo AV.
SNC: Astenia, sedacin, somnolencia, incoordinacin motora, mareo, cefalea, temblor fino, convulsiones, desorientacin, confusin,
nistagmus, parestesias, movimientos extrapiramidales.
Dermatolgicos: Sudoracin, rash, fotosensibilidad, prurito.
Digestivos: Nuseas, vmitos, aumento del apetito, aumento de
peso, elevacin de enzimas hepticas, ictericia.
Otros: Discrasias sanguneas, alteracin de la libido, sndrome neurolptico maligno, sindrome de abstinencia.
Interacciones:
Alcohol: leo paraltico y depresin del SNC: disminuir consumo de alcohol.
101

3
COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA

Interacciones:
Fenitona, Inhibidores de la bomba de protones: clonazepam aumenta su concentraciones plasmtica: monitorizar niveles.
Carbamazepina, inhibidores de la recaptacin de serotonina: disminuyen las concentraciones plasmticas de las benzodiacepinas.
cido valproico: riesgo de estados de ausencia.
Zumo de pomelo: posible disminuicin del metabolismo de las benzodiacepinas.
Aminofilina, Teofilina, Macrlidos, antifngicos imidazlicos, bloqueantes de los canales de calcio, cimetidina, isoniazida: disminuye
efecto teraputico de las benzodiacepinas.
Levodopa: disminuye efecto teraputico de la levodopa.
Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar.
Clozapina: aumenta efectos txicos y adversos de la clozapina.
Anticonceptivos orales: disminuye metabolismo de las benzodiacepinas.

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VADEMECUM

Adrenalina: elevacin de TA y arritmias: evitar su asociacin.


Analgsicos opioides: aumentan riesgo depresin respiratoria: precaucin, iniciar amitriptilina con dosis bajas.
Anticolinrgicos: exacerbacin de sntomas anticolinrgicos, leo
paraltico, hipertermia: reducir dosis en ancianos, monitorizar dosis
de amitriptilina.
Antihistamnicos H1: sntomas colinrgicos graves: reducir dosis en
ancianos.
Antibiticos (quinolonas): aumentan el riesgo de arritmias por prolongacin de QT: precaucin.
Anticonceptivos orales: posible toxicidad de la amitriptilina por disminucin del metabolismo: controlar estado clnico.
Antidepresivos (fluoxetina): empeoramiento de la depresin, aumento de la toxicidad de la amitriptilina por disminucin del metabolismo: controlar estado clnico. (IMAO): sndrome serotoninrgico con agitacin, temblor, delirio, hiperpirexia, convulsiones,
mana, coma: intervalo de 1 semana para cambiar de tricclico a
IMAO y de 2 semanas de IMAO a tricclico.
Antipsicticos (fenotiazinas, clorpromazina, flufenazina, levomepromazina, perfenazina, periciazina, pimozida, pipotiazina, trifluoperazina): aumenta la toxicidad de amitriptilina por disminuir metabolismo: monitorizar antidepresivos, vigilancia clnica.
Antirretrovirales (ritonavir): posible aumento de su concentracin:
vigilar aparicin de toxicidad.
Baclofeno: hipotona muscular acentuada: vigilar clnica.
Barbitricos: aumentan metabolismo de amitriptilina y por lo tanto,
disminuyen su efecto: evitar uso concomitante.
Benzodiacepinas (clodiazepsido): posible toxicidad por amitriptilina: no precauciones especiales.
Levodopa: disminuye su efecto por disminuir absorcin: controlar
estado clnico.
Metilfenidato: trastornos del humor y cognitivos: evitar uso simultneo.
Rifampicina: disminuicin del efecto antidepresivo por aumento del
metabolismo: monitorizar respuesta y concentracin de la amitriptilina.
DULOXETINA

Posologa: Dosis inicial: 30 mg / 24 horas. Mantenimiento: 60 mg / da.


Dosis mxima: 120 mg / 24 h.
Mecanismo de accin: Inhibidor de la recaptacin de serotonina y de
noradrenalina.
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PAROXETINA

Posologa: Dosis inicial: 10-20 mg/da, incrementar 10 mg cada 2 semanas. Dosis mxima: 50-60 mg/da
Mecanismo de accin: Inhibidor especficamente la recaptacin de
5-hidroxitriptamina por las neuronas cerebrales.

103

3
COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA

Efectos secundarios:
SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, letargo, disminucin del apetito, insomnio, disminucin de la libido, bostezos, temblores, parestesias, agitacin, ansiedad, sueos anormales.
Digestivos: Nuseas, sequedad de boca, diarrea, dolor abdominal,
estreimiento, vmitos, dispepsia, flatulencia, elevacin de transaminasas.
Ojos: Visin borrosa.
Cardiovascular: Aumento de TA, rubor.
Funcin Sexual: Disfuncin erctil, trastorno de la eyaculacin, orgasmos anormales.
Musculoesqueltico: Dolor musculoesqueltico, espasmo muscular.
Genitourinario: Disuria, nicturia.
Interacciones:
AAS y AINEs: Potenciacin del efecto antiplaquetario.
Agonistas alfa y betaadrenrgicos: potencia efecto taquicardizante.
Alcohol y otros depresores del SNC (levomepromazina): aumenta
efecto depresor: Administrar con precaucin.
Anticoagulantes: Posible aumento del efecto anticoagulante: Precaucin.
Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, doxepina): Aumento de las concentraciones sricas de tricclicos: considerar
cambio de tratamiento.
Antidepresivos ISRS (fluoxetina, fluvoxamina): Aumenta concentraciones plasmticas de duloxetina y por lo tanto efectos adversos: considerar cambio de tratamiento.
Antidepresivos IMAO: Aumenta el efecto ortosttico y serotoninrgico: no asociar.
Codena: Disminuye el efecto teraputico de codena.
Tamoxifeno: Disminuye el metabolismo de tamoxifeno.
Selegilina: aumenta los efectos serotoninrgicos de duloxetina: no
asociar.

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VADEMECUM

Efectos secundarios:
SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, disminucin del apetito, insomnio, disminucin de la libido, bostezos, temblores, agitacin,
ansiedad, sueos anormales, ganancia de peso.
Digestivos: Nuseas, sequedad de boca, diarrea, estreimiento, elevacin del colesterol.
Ojos: Visin borrosa.
Funcin Sexual: Disminucin de la libido, disfuncin sexual.
SD. Abstinencia: Mareo, cefalea, alteraciones sensitivas y del sueo,
ansiedad.
Interacciones:
AAS/AINEs y anticoagulantes: aumenta actividad (riesgo de hemorragias).
Alcohol y otros depresores del SNC (risperidona, tioridazina, perfenazina): aumenta efecto depresor: evitar asociacin.
Anticoagulantes: posible aumento del efecto anticoagulante: precaucin.
Antidepresivos tricclicos (clomipramina, nortriptilina, doxepina):
aumento de las concentraciones sricas de tricclicos: considerar
cambio de tratamiento.
Antidepresivos IMAO y ISRS, Litio, Hypericum perforatum: potencia toxicidad y riesgo de sndrome serotoninrgico: no asociar.
Flecainida, Metoprolol, Propafenona: aumenta los niveles plasmticos de paroxetina.
Triptanes, Tramadol: aumenta toxicidad.
CICLOBENZAPRINA

Posologa: Dosis inicial: 10 mg / 1 - 2 veces al da. Dosis mxima:


60 mg/da. No superar las 3 semanas de tratamiento.
Mecanismo de accin: Reduce la actividad motora tnico somtica, en
tronco cerebral, afectando a motoneuronas gamma y alfa.
Efectos secundarios:
SNC: Mareos, somnolencia, sequedad de boca, parestesias.
Interacciones:
Alcohol, depresores de SNC y anticolinrgicos g Toxicidad aumentada IMAO g riesgo de crisis hiperpirticas, convulsivas severas y
muerte. Dejar transcurrir mnimo 14 das entre la interrupcin del
IMAO y el inicio de ciclobenzaprina, y 5-7 das entre la interrupcin
de la ciclobenzaprina y el inicio del IMAO.
104

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Posologa: Dosis inicial: 25 mg/da, incrementar en 25 mg/da. Dosis


mxima: 100 mg/da (2-3 tomas, o una nica por la noche).
Ancianos: dosis de adultos.
Mecanismo de accin: La actividad relajante muscular se debe a un
mecanismo de accin central, a travs del refuerzo de la inhibicin
GABA-rgica presinptica.
Efectos secundarios:
SNC: Bradipsiquia; amnesia antergrada, irritabilidad, agresividad,
excitacin, sndrome de confusin onrica, alucinaciones, dependencia fsica (uso prolongado), somnolencia, hipotona muscular,
cambio en la libido, intranquilidad; visin borrosa, vrtigos, astenia.
Digestivo: Sequedad de boca; dao hepatobiliar con ictericia.
Genitourinario: Retencin urinaria.
Cardiovascular: Discrasias sanguneas, hipotensin.
Interacciones:
Alcohol, opiceos, barbitricos, neurolpticos, algunos antidepresivos, antihistamnicos sedantes H1, tranquilizantes no benzodiazepnicos, clonidina, metildopa: potenciacin de efectos centrales.
Cisaprida: Efecto aumentado.
Clozapina: Toxicidad potenciada.
KETAMINA

Posologa: La magnitud de los hallazgos publicados actualmente sobre


el uso de la Ketamina en dolor crnico es escasa y hace poco probable que su uso se generalice como frmaco de primera lnea en este
campo, a menos que se realicen ms y mejores estudios.
Deben definirse adecuadamente la poblacin y las dosis efectivas
para los distintos diagnsticos en dolor crnico:
Dosis inicial i.v.: 0,5 mg/kg administrados lentamente durante 30 minutos, con valoracin del dolor previa y posterior.
Realizar incrementos de dosis de 0,5 mg/kg hasta lograr la analgesia
o la aparicin de efectos indeseables inaceptables. La dosis media es
de 200 mg/da aunque puede variar considerablemente episodios de
dolor agudo sobre cuadros de dolor neuroptico crnico, la administracin de una infusin continua de ketamina (i.v. s.c.) a ritmo de
0,14-0,4 mg/kg/h puede ser til.
Mecanismo de accin: Es un derivado liposoluble de la fenciclidina. Produce disociacin electrofisiolgica entre los sistemas lmbico y cortical, se une a las terminaciones dopaminrgicas en el ncleo accum105

COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA

TETRAZEPAM

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VADEMECUM

bens y los receptores NMDA, estimulando la liberacin de dopamina


e impidiendo su recaptacin.
Efectos secundarios:
Cardiovasculares: Elevacin de la presin arterial y de la frecuencia
cardaca, arritmias. A veces: hipotensin y bradicardia.
Respiratorios: Depresin respiratoria o apnea tras dosis altas i.v. de
ketamina.
Oculares: Diplopa, nistagmus, elevacin de la presin intraocular.
Digestivos: Anorexia, naseas y vmitos.
Otros: Dolor local y exantema en el lugar de la inyeccin. Ocasionalmente se han presentado eritema transitorio y rash morbiliforme.
Aumento del tono muscular y movimientos tnicos-clnicos que
pueden asemejarse a convulsiones.
Interacciones:
Barbitricos, ansiolticos: Tiempo de recuperacin de anestesia prolongado.
Bloqueantes neuromusculares: Potencia efecto.
BIBLIOGRAFA
R. A. Cruciani, M. J. Nieto. Fisiopatologa y tratamiento del dolor neuroptico: avances ms recientes. Rev. Soc. Esp. Dolor 5: 312-327; 2006.
M. J. Rodrguez et al. Valoracin de la actitud teraputica ante el paciente con dolor
crnico en las Unidades de Dolor en Espaa. Estudio STEP. Rev. Soc. Esp. Dolor. 8:
525-532; 2006.
A. Alonso-Ruiz, C.A. Pereda-Testa, J. Uson-Jaeger, I. Snchez-Magro, M. Neira-lvarez y L. Carmona-Ortells Fundamentos y evidencias de los antidepresivos y anticonvulsivos en el dolor reumtico. Reumatol Clin. 2006; 2 Supl 1: S18-22
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepresivos para el dolor neuroptico. La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
R. Glvez et al. Propuesta de nueva Escalera Analgsica para el dolor neuroptico.
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N. 6, Agosto-Septiembre 2006
Gua farmacolgica Vademecum Internacional 2013. 13 Edicin, VV.AA. UBM Medica
E. Catal. Manual de tratamiento del dolor. 2 Edicin. Publicaciones Permanyer, Barcelona (2008), pp 208-239.

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Antiemticos. Laxantes
DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO, DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE,
y DR. FRANCISCO GARCIA VILLABA.
ONDANSETRN

Presentacin: Comprimidos recubiertos con pelcula o bucodispersables de 4 u 8 mg. Solucin inyectable iv o i.m. de 4 u 8 mg.
Mecanismo de accin: Antagonista potente y altamente selectivo de receptores 5-HT3 localizados en neuronas perifricas y dentro del SNC.
Indicaciones teraputicas: Control de nuseas y vmitos inducidos por
quimioterapia citotxica y radioterapia, y prevencin y tratamiento de
nuseas y vmitos postoperatorios.
Posologa: Oral adultos: 8 mg 1-2 horas antes del tratamiento mdico
potencialmente causante de nuseas y vmitos. Posteriormente
8 mg c/12 h. si fuese necesario. Parenteral: Dosis mx. 8 mg i.v.; dosis
diaria total mx. 32 mg. Prevencin y tratamiento de nuseas y vmitos postoperatorios: dosis nica 4 mg i.v. lenta.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a antagonistas 5-HT3.
Precauciones: Signos de obstruccin intestinal subaguda, vigilar tras administracin. Puede enmascarar hemorragia tras ciruga adenoamigdalar, control cuidadoso. Evaluar beneficio/riesgo con alteracin previa del
intervalo QT. Precaucin con trastornos del ritmo o de la conduccin cardiaca, con trastornos electrolticos o en concomitancia con antiarrtmicos
o -adrenrgicos. Nios, sin datos en: prevencin nuseas y vmitos
retardados o prolongados inducidos por quimioterapia; nuseas y vmitos inducidos por radioterapia; tratamiento vmitos postoperatorios en
nios < 2 aos. No indicado en prevencin ni tratamiento nuseas y vmitos postoperatorios en nios tras ciruga intraabdominal. Precaucin
en insuficiencia heptica moderada-grave; mx. 8 mg/da. Embarazo: Categora B de la FDA. Seguridad no establecida, no se recomienda. Lactancia: pasa a la leche en animales, por tanto, no recomendable.
Interacciones: Concentraciones plasmticas reducidas por: inductores
del CYP3A4 (fenitona, carbamazepina, rifampicina). Puede reducir
efecto analgsico de: tramadol (pequeos estudios). Prolongacin
adicional intervalo QT con: frmacos prolongadores QT. Mayor riesgo
de arritmias con: frmacos cardiotxicos (p. ej. antraciclinas).
Efectos secundarios: Cefalea, estreimiento, sensacin de rubor o
calor, hipo, reaccin local en lugar de inyeccin i.v.
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ANTIEMTICOS. LAXANTES

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VADEMECUM

HALOPERIDOL

Presentacin: Comp. 0,5 mg o 10 mg. Sol. oral gotas 2 mg/ml. Sol.


Iny. 5 mg/1 ml.
Mecanismo de accin: Bloquea especficamente los receptores dopaminrgicos cerebrales. Neurolptico. Antipsictico. Antiemtico.
Indicaciones teraputicas: Esquizofrenia, psicosis agudas y crnicas,
tratamiento sintomtico coadyuvante en ansiedad grave en caso de
ineficacia de terapias habituales, agitacin psicomotriz, movimientos
anmalos. Vmitos de origen central o perifrico, hipo persistente.
Premedicacin y cocktails anestsicos.
Posologa: Como dosis inicial, de 0,5 mg (5 gotas) a 2 mg (20 gotas) dos
o tres veces al da. Si no se consigue el efecto teraputico deseado y
la tolerancia es buena, la dosis puede incrementarse de acuerdo con las
necesidades. Como dosis de mantenimiento de1 mg (0,5 ml) a 15 mg
(7,5 ml) al da. Vmito inducido de origen central: 5 mg por va intramuscular. Profilaxis del vmito postoperatorio: 2,5 mg al final de la intervencin quirrgica.
Contraindicaciones: Antecedentes de hipersensibilidad, depresin profunda del SNC, coma, enfermedad de Parkinson, concomitancia con
alcohol.
Precauciones: Historia de epilepsia o alteracin predisponente a convulsin, hipertiroidismo, ancianos (> sensibilidad a sedacin e hipotensin), enf. cardiovascular grave, insuficiencia renal, enf. heptica,
Parkinson, tratamiento simultneo con antiparkinsonianos, continuar
con stos tras discontinuacin de haloperidol para evitar aparicin de
sntomas extrapiramidales. Se ha asociado con casos raros de SNM.
Embarazo: Categora C de la FDA. Usar slo si beneficio supera riesgo
potencial. Lactancia: Se excreta en leche materna, no recomendado.
Interacciones:
Somnolencia o sedacin por depresin del SNC con: alcohol, hipnticos, sedantes, analgsicos potentes.
Riesgo de depresin respiratoria con: morfinomimticos, barbitricos.
No asociar a: analgsicos, antitusgenos morfnicos, antihistamnicos H1, barbitricos, benzodiazepinas y otros tranquilizantes, clonidina y derivados.
Antagoniza efectos de: adrenalina y otros simpaticomimticos,
guanetidina.
Aumenta efecto de antihipertensivos (excepto guanetidina), riesgo
de hipotensin ortosttica.
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METOCLOPRAMIDA

Presentacin: Primperan. Comp. 10 mg., Sol. inyectable. 10 g/2 ml.


Sol. inyectable. 100 mg/5 ml. Gotas 2,6 mg/ml. Sol. oral 1 mg/ml.
Mecanismo de accin: Antagonista de receptores dopaminrgicos D2
de estimulacin qumicoceptora. Antagonista de receptores serotoninrgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4, implicados en el
vmito provocado por quimioterapia. Aumenta el tono del esfnter
esofgico inferior y la motilidad del tracto gastrointestinal superior.
Indicaciones teraputicas: En adultos: tratamiento sintomtico de nuseas y vmitos inducidos por medicamentos o postoperatorios; trastornos funcionales de motilidad digestiva; preparacin de exploraciones
del tubo digestivo; prevencin y tratamiento de nuseas y emesis provocada por radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplsica.
Posologa adultos:
Nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia antineoplsica.
Oral, parenteral (i.m., i.v. o perfus. i.v.): 2-10 mg/kg/da en varias
dosis o parenteral 2-10 mg/kg/da en forma de bolo de 2-3 mg/kg
en perfusin de 15 min antes de quimioterapia, seguido de perfusin continua de 0,5 mg/kg/h durante 6-8 h. (i.v.).
Nuseas y vmitos de otro origen. Oral, parenteral (i.v., i.m.): 15 a
40-60 mg/da en 2 a 4 dosis.
Nuseas y vmitos postoperatorios. Parenteral (i.v., i.m.): 1020 mg. Mxima dosis oral recomendada: 0,5 mg/kg/da (30 mg/da).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Hemorragia gastrointestinal,
obstruccin mecnica o perforacin gastrointestinal. Antecedente de
discinesia tarda por neurolpticos o metoclopramida. Feocromocitoma. Combinacin con levodopa (antagonismo mutuo), fenotiazinas,
butirofenonas. Nios < 1 ao por aumento del riesgo de reacciones
extrapiramidales.
Precauciones: Insuficiencia renal o heptica, reducir dosis. Riesgo de
reacciones extrapiramidales en especial: nios y adolescentes (no se
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3
ANTIEMTICOS. LAXANTES

Puede aumentar efecto sobre SNC de metildopa.


Antagonismo recproco con levodopa.
Recciones adversas: Discinesia precoz con tortcolis espasmdica, crisis oculgira, espasmos de msculos de masticacin; pseudoparkinsonismo, discinesia tarda, SNM, depresin, sedacin, agitacin, somnolencia, insomnio, cefalea, confusin, vrtigo, crisis de gran mal
(epilpticos), exacerbacin de sntomas psicticos, nusea, vmitos,
prdida del apetito, hiperprolactinemia.

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VADEMECUM

recomienda de 1 a 18 aos), a dosis elevadas y pacientes > 65 aos.


Respetar intervalo posolgico (mn. 6 h.) incluso en caso de vmitos y
rechazo de dosis. Epilepsia, no se recomienda. Si se sospecha aparicin de SNM, suspender tratamiento. Si aparece metahemoglobinemia, suspender. Tratamiento no superior a 3 meses por riesgo de
discinesia tarda. Administrar iny. i.v. lenta mn. 3 min. Embarazo: Categora B de la FDA. En caso de necesidad, valorar su uso. Lactancia:
se excreta por la leche materna, su uso est contraindicado.
Interacciones: Antagonismo mutuo con: anticolinrgicos y derivados de
morfina. Efecto sedante potenciado por: alcohol, derivados de morfina,
hipnticos, ansiolticos, antihistamnicos H1 sedantes, antidepresivos sedantes, barbitricos, clonidina y derivados. Reduce biodisponibilidad de:
digoxina, monitorizar concentracin. Aumenta biodisponibilidad de: ciclosporina, monitorizar concentracin. Disminuye efecto de: cimetidina.
Aumenta efecto (con aparicin de alteraciones extrapiramidales) de:
neurolpticos. Posible efecto aditivo sobre riesgo de sntomas extrapiramidales con: ISRS (fluoxetina o sertralina). Por va i.v., puede prolongar duracin de bloqueo neuromuscular de mivacurio, suxametonio.
Recciones adversas: Somnolencia, diarrea, astenia.
PARAFINA LQUIDA

Presentacin: Emuliquen Simple Emulsin oral en sobres 7,17 g/


15 ml: 10 y 200 sobres.
Emuliquen Simple Emulsin oral 2,39 g / 5 ml: 230 ml.
Hodernal Solucin 4 g / 5 ml: 100 y 300 ml.
Mecanismo de accin: Lubricante sobre mucosa digestiva; acta recubriendo las heces de una capa hidrofbica que impide que el agua
contenida en el bolo fecal sea absorbida por el intestino, permaneciendo las heces blandas, lo que facilita su eliminacin. La accin comienza al cabo de 6-8 horas.
Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico de estreimiento
ocasional, sobre todo en presencia de hemorroides u otras condiciones dolorosas del ano y recto.
Posologa: Oral adultos: 7,1739-12 g/da; nios 6-12 aos: 2,3914 g/da. Antes de acostar (2 h. despus de cenar) y si es preciso, tambin por la maana 2 h antes o despus del desayuno. Reducir
dosis/da conforme se normalicen las evacuaciones y luego espaciar
cada 2-3 das.
No debe administrarse en posicin acostada. Tampoco en las dos
horas anteriores o posteriores a las comidas, ya que puede dificultar
110

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LACTULOSA

Presentacin: Solucin oral 3.33 g/ 5 ml, 200 y 800 ml. Emulsin en sobres de 10 g/15ml.
Mecanismo de accin: Efecto osmtico y disminucin del pH del lumen
colnico por descomposicin de lactulosa en c. orgnicos de peso
molecular bajo.
Indicaciones teraputicas y posologa:
Oral:
w Estreimiento habitual y crnico.
w Adultos: inicial, 30 ml (20 g) en 2 tomas; mantenimiento: 15-30 ml
(10-20 g)/da en 1 toma.
w Nios < 1 ao: inicial (2 das) y mantenimiento: 5 ml (3,35 g)/da.
w Nios 1-6 aos: inicial, 10 ml (6,7 g)/da, 2 das; mantenimiento:
5-10 ml (3,35-6,7 g)/da.
w Nios 7-14 aos: inicial, 20 ml (13,4 g)/da, 2 das; mantenimiento: 10-15 ml (6,7-10 g)/da.
111

3
ANTIEMTICOS. LAXANTES

la digestin de los alimentos y la absorcin de vitaminas y nutrientes.


Debe tomarse abundante lquido a lo largo del da para facilitar el
ablandamiento de las heces.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, apendicitis o sus sntomas, dolor
abdominal no diagnosticado, obstruccin o hemorragia intestinal,
nios < 6 aos.
Precauciones: Precauciones. Ancianos, disfagia, encamados, enfermos mentales, invlidos (ms propensos a aspiracin pulmonar de
gotas de aceite). Evitar tratamiento prolongado, riesgo de tolerancia
y dependencia, evaluar si tras 6 das sntomas persisten o empeoran.
Embarazo: Categora C de la FDA. Puede reducir absorcin de alimentos y de vit. liposolubles. Lactancia: Precaucin, no suele absorberse,
se desconoce si se excreta con la leche materna y los posibles efectos que podra tener sobre el lactante.
Interacciones: No administrar 2 h. antes o despus de la toma de otro
frmaco o de alimentos. Interfiere con absorcin de: vit. A, D, E, K,
sustancias liposolubles, calcio, fsforo, potasio o suplementos de
potasio, anticoagulantes orales, glucsidos digitlicos, estrgenos y
anticonceptivos orales. Absorcin sistmica aumentada por laxantes
ablandadores de heces.
Recciones adversas: Reacciones adversas. Irritacin y prurito anal, neumona o neumonitis lipoidea. Dosis excesivas y tratamiento prolongado: escurrimiento anal de aceite, diarrea.

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VADEMECUM

w Ablandamiento de heces y facilitacin de defecacin en hemorroides,


fisura anal, fstulas, abscesos anales, lceras solitarias y posciruga
rectoanal.
w Adultos: 15 ml (10 g) 1-3 veces/da, hasta consistencia adecuada.
w Nios < 1 ao: inicial y mantenimiento, 5 ml (3,35 g)/da.
w Nios 1-6 aos: inicial, 10 ml (6,7 g)/da; mantenimiento: 5-10 ml
(3,35-6,7 g)/da.
w Nios 7-14 aos: inicial, 20 ml (13,4 g)/da; mantenimiento: 1015 ml (6,7-10 g)/da.
w Tratamiento y prevencin de encefalopata heptica portosistmica.
w Adultos: inicial, 30-45 ml (20-30,15 g) 3 veces/da; mantenimiento:
fijar para conseguir un mx. de 2-3 deposiciones semislidas/da.
Nios: se calcula a partir de dosis adultos; dosis de mantenimiento,
fijar para conseguir un mx. de 2-3 deposiciones semislidas/da.
Rectal: enemas de retencin, si es necesaria una accin ms
rpida: 300 ml de sol. (201 g) en 700 ml de agua, administrar cada
4-6 h. Retener 30-60 min (si se retiene menos de 30 min, puede
repetirse).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, galactosemia, obstruccin intestinal.
Precauciones: Pacientes diabticos (si se emplean dosis > de 45 ml/da).
A dosis altas controlar niveles de electrolitos en sangre, especialmente
en nios y ancianos. Embarazo: Categora B de la FDA. Puede utilizarse. Lactancia: Se desconoce si se excreta por la leche materna aunque dado el bajo nivel de absorcin de lactulosa, su margen de seguridad es relativamente amplio. Por tanto, podr ser utilizado en mujeres
durante el periodo de lactancia.
Interacciones: Disminuye efecto de mesalazina. Efecto acidificante de
heces contrarrestado por anticidos.
Recciones adversas: Meteorismo, flatulencia; con dosis elevadas dolor
abdominal y diarrea.
MACROGOL

Presentacin: Molaxole Polvo para sol. oral (20 sobres), 1 sobre contiene: Macrogol 3350, 6562.5 mg, Potasio cloruro, 2.3 mg, Sodio bicarbonato, 89.25, Sodio cloruro, 175.35 mg.
Movicol Polvo para sol. oral (10, 20 o 30 sobres) 1 sobre contiene:
Macro-gol 3350, 13.125 g; Potasio cloruro, 46.6 mg; Sodio bicarbonato,
178.5 mg; Sodio Cloruro, 350.7 mg.
Movicol Peditrico Polvo para sol. oral sabor neutro 6.9 g (20 sobres).
1 sobre: Macrogol 3350, 6.563 g; Potasio cloruro, 23.3 mg; Sodio bicarbonato, 89.3 mg; Sodio cloruro, 175.4 mg
112

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113

3
ANTIEMTICOS. LAXANTES

Movicol Sabor Naranja Solucin Concentrado para sol. oral (500 ml).
Por 25 ml: Macrogol 3350, 13,125 g; Potasio cloruro, 0.0466 g; Sodio
bicarbonato, 0.1785 g; Sodio cloruro, 0.3507 g.
Mecanismo de accin: Accin osmtica del macrogol (Polietilenglicol) en intestino. Los electrolitos combinados con macrogol se intercambian con
electrolitos sricos y no existe prdida o ganancia neta de iones y agua.
Indicaciones teraputicas: Tratamiento del estreimiento crnico grave
o resistente, secundario a esclerosis mltiple o enfermedad de Parkinson o inducido por frmacos que producen estreimiento, en particular opiceos, antimuscarnicos. Tambin es efectivo en resolver
la impactacin fecal.
Posologa: Estreimiento crnico. Adultos: 1 - 3 sobres al da en dosis
divididas. La dosis normal para la mayora de los pacientes es de 1 a
2 sobres al da. Dependiendo de la respuesta individual, pueden ser
necesarios 3 sobres al da. Un tratamiento para el estreimiento no
debe sobrepasar normalmente dos semanas, aunque puede repetirse
si es necesario. En uso prolongado, debe utilizarse la dosis eficaz ms
baja. Nios: No est recomendado en nios menores de 12 aos de
edad. Impactacin fecal: Adultos: 8 sobres al da, los cuales debern consumirse dentro de un periodo de tiempo de 6 horas. Un tratamiento
para la impactacin fecal no exceder normalmente de 3 das. Modo de
Administracin: Cada sobre debe disolverse en 125 ml de agua.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a componentes. Obstruccin o
perforacin gastrointestinal, retencin gstrica, enfermedad intestinal
inflamatoria crnica, megacolon, leo, lcera gstrica o intestinal.
Precauciones: Vigilar la administracin con sonda nasogstrica, reflejo
de deglucin daado, reflujo gastroesofgico, o semiinconsciencia o
inconsciencia. Administrar ms lento o interrumpir si hay hinchazn
o dolor abdominal. Antes de administrar realizar exploraciones diagnsticas si se sospecha de obstruccin o perforacin intestinal. Suspender si aparecen sntomas de cambios hidroelectrolticos. Debido
al aumento del trnsito gastrointestinal, puede reducirse transitoriamente la absorcin de otros frmacos. Pacientes con funcin cardiovascular deteriorada: Para el tratamiento de la impactacin fecal la
dosis deber dividirse para que no se tomen ms de dos sobres en
una hora. Insuficiencia renal: No se necesita cambio de dosificacin
para el tratamiento de cualquier estreimiento o impactacin fecal.
Embarazo y lactancia: No hay experiencia. No utilizar a no ser estrictamente necesario.
Recciones adversas: Alteraciones gastrointestinales.

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VADEMECUM

BIBLIOGRAFA
Vademecum Internacional 2012, gua farmacolgica. Ed. UBM Mdica, 2012.
Manuel Gonzlez Barn. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del
paciente con cncer. Ed. Mdica Panamericana, 2007; 344-346
Vignaroli E, Bennett MI, Nekolaichuk Ch, De Lima L, Wenk R, Ripamonti CI, Bruera
E. Strategic pain management: the identification and development of the IAHPC
opioid essential prescription package. J Palliat Med. 2012; 15: 186-191.
National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. Version 1.2014. Fort Washington, Pa: National Comprehensive
Cancer Network, 2013.
Miles CL, Fellowes D, Goodman ML, Wilkinson S. Laxatives for the management of
constipation in palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews
2006, Issue 4. Art. No.:CD003448. DOI: 10.1002/14651858.CD003448.pub2
Navari RM: Overview of the updated antiemetic guidelines for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Community Oncology 4 (4 Suppl 1): 3-11, 2007.

114

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Tratamientos tpicos
DUE MARA ISABEL CARRICONDO MARTNEZ y DUE FRANCISCO JEREZ
COLLADO
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO

Nombre

Presentacin

Posologa

Caractersticas
diferenciales

Capsaicina 8%, Parches


parches

1 a 4 parches
aplicados cada
3 meses

Indicacin aprobada para


dolor neuroptico perifrico en no diabtico.

Lidocana 5%,
apsitos

Apsitos

1 a 3 parches/da.

Indicacin aprobada para


neuralgia postherptica.

Pregabalina

Cpsulas 25, 75, 150-600 mg/da.


150 y 300 mg.

Indicacin aprobada.

Gabapentina

Cpsulas
300 y 400 mg.

900-3.600 mg/da.

Indicacin aprobada.

Capsaicina
0,075%, crema

Crema

34
aplicaciones/da.

Indicacin aprobada para


neuropata diabtica
dolorosa tras fracaso a
otras terapias.

Amitriptilina

Comp. 10, 25,


50 y 75 mg.

25-150 mg/da.

Indicacin para el dolor


crnico neuroptico.

PARCHE DE LIDOCANA 5% (VERSATIS)

Presentacin: Envase con 20 o 30 parches. Cada apsito adhesivo de


14 cm 10 cm contiene 700 mg (5% en p/p) de lidocana (50 mg
de lidocana por gramo de base adhesiva).
Mecanismo de accin: Produce un efecto analgsico local debido a la
estabilizacin de las membranas neuronales, mediante el bloqueo de
los canales de sodio.
Indicaciones teraputicas: Alivio sintomtico de la neuralgia posherptica, si bien se est estudiando su utilizacin en otros tipos de dolor
neuroptico. El resultado del tratamiento debe reevaluarse despus
de 2-4 semanas. Si no ha habido respuesta o si el alivio slo puede
relacionarse con las propiedades protectoras del apsito sobre la piel,
el tratamiento debe suspenderse.
115

TRATAMIENTOS TPICOS

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VADEMECUM

Posologa: El rea dolorosa debe cubrirse con el apsito una vez al da


hasta 12 horas. Los apsitos pueden cortarse en tamaos ms pequeos. No deben usarse ms de tres apsitos al mismo tiempo. El
apsito debe aplicarse sobre la piel intacta, seca y no irritada (despus de la curacin del zoster). Debe cortarse el vello (no afeitar) que
haya en el rea afectada.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de
los excipientes. Hipersensibilidad conocida a otros anestsicos locales de tipo amida. No debe aplicarse sobre mucosas ni piel inflamada
o lesionada, como lesiones de herpes zoster activas, dermatitis atpica o heridas. El apsito debe utilizarse con precaucin en pacientes
con insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia renal grave o insuficiencia heptica grave.
Precauciones: El apsito contiene propilenglicol, que puede producir
irritacin cutnea. Tambin contiene parahidroxibenzoato de metilo y
parahidroxibenzoato de propilo, que pueden producir reacciones alrgicas (posiblemente diferidas). No se han observado interacciones
clnicamente relevantes en estudios clnicos con el apsito. Aunque
normalmente la absorcin de lidocana por la piel es baja, el apsito
debe usarse con precaucin en los pacientes que reciben medicamentos antiarrtmicos de clase I (p. ej., tocainida, mexiletina) y otros
anestsicos locales, porque no puede descartarse el riesgo de efectos sistmicos aditivos. Embarazo: la lidocana atraviesa la placenta;
se desconoce el riesgo potencial en seres humanos, no debera utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Sin embargo, no hay estudios acerca del apsito adhesivo en mujeres en la lactancia. Como el
metabolismo de la lidocana se produce de forma relativamente rpida y casi completamente en el hgado, se espera que slo se excreten niveles muy bajos de lidocana en la leche materna.
Efectos secundarios: Reacciones en el lugar de aplicacin como eritema, erupcin, prurito, quemazn, dermatitis o vesculas, de intensidad leve o moderada; menos del 5% condujeron en los estudios a
la suspensin del tratamiento. Son poco probables las reacciones adversas sistmicas porque la concentracin sistmica de lidocana es
muy baja. Las reacciones adversas sistmicas a la lidocana son similares en naturaleza a las observadas con otros agentes anestsicos
locales de tipo amida.

116

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Presentacin: Cada parche cutneo de 280 cm2 contiene 179 mg de


capsaicina (8% p/p).
Mecanismo de accin: Agonista de elevada selectividad por los nociceptores cutneos de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), produciendo inicialmente dolor spero y eritema causados por la liberacin
de neuropptidos vasoactivos. Posteriormente, los nociceptores pierden parte de su sensibilidad a diversos estmulos. Estos efectos tardos de la capsaicina se califican como desensibilizacin. Las alteraciones de los nociceptores cutneos inducidas por la capsaicina son
reversibles y la funcin normal se recupera en unas semanas en voluntarios sanos.
Indicaciones teraputicas: Dolor neuroptico perifrico en adultos no
diabticos.
Posologa: Debe administrarse por el mdico o bajo su vigilancia. Se
aplica en las zonas cutneas ms dolorosas (mximo 4 parches) sobre
piel intacta, no irritada y seca. Se administrar un anestsico tpico
previamente. El parche se dejar colocado 30 minutos en los pies (p.
ej., para la neuropata asociada a la infeccin por VIH) y 60 minutos en
otras localizaciones (p. ej., neuralgia postherptica). En caso necesario, se cortar el vello de la zona afectada para mejorar la adherencia
del parche (no afeitar). Debern utilizarse guantes de nitrilo en todo
momento para manipular el parche y limpiar las zonas de tratamiento.
No deben emplearse guantes de ltex. El dolor agudo producido durante y despus del procedimiento se tratar mediante la aplicacin de
fro local (compresas fras) y analgsicos. El tratamiento podr repetirse cada 90 das en caso necesario si el dolor persiste o reaparece.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de
los excipientes. No debe aplicarse sobre heridas y nunca en la cara,
por encima de la lnea de nacimiento del cabello ni en la proximidad
de las mucosas.
Precauciones: No se han realizado estudios formales de interaccin
con otros medicamentos, debido a que se ha demostrado que la absorcin sistmica es escasa y transitoria. Embarazo y lactancia. No
hay datos clnicos. En estudios en animales no se han observado
efectos teratognicos. Dado que la exposicin sistmica a la capsaicina es baja y transitoria, la probabilidad de que aumente el riesgo de
anomalas del desarrollo es escasa. No obstante, se debe tener cuidado cuando se prescriba este medicamento a mujeres embarazadas. No se sabe si la capsaicina se excreta en la leche materna hu117

3
TRATAMIENTOS TPICOS

PARCHE DE CAPSAICINA 8% (QUTENZA)

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VADEMECUM

mana. Como medida de precaucin, se aconseja no dar el pecho el


da en que se administre el tratamiento.
Efectos secundarios: Los ms frecuentes son quemazn, dolor, eritema
y prurito locales y transitorios en la zona de aplicacin, con resolucin espontnea. Como consecuencia del aumento del dolor relacionado con el procedimiento, puede producirse una elevacin transitoria de la presin arterial. En pacientes con hipertensin inestable o
mal controlada o con antecedentes recientes de episodios cardiovasculares, deber sopesarse el riesgo. Se han notificado alteraciones
de la sensibilidad leves y pasajeras (p. ej., deteccin trmica) tras la
administracin de capsaicina. Los pacientes que presenten un mayor
riesgo de reacciones adversas debido a alteraciones leves de la sensibilidad debern tener cuidado.
BIBLIOGRAFA
Vademecum Internacional 2012, gua farmacolgica. Ed. UBM Mdica, 2012.
Manuel Gonzlez Barn. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cncer. Ed. Mdica Panamericana, 2007; 344-346
Vignaroli E, Bennett MI, Nekolaichuk Ch, De Lima L, Wenk R, Ripamonti CI, Bruera
E. Strategic pain management: the identification and development of the IAHPC
opioid essential prescription package. J Palliat Med. 2012; 15: 186-191.

118

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Pgina 119

Interaciones medicamentosas
Frmaco

Puede interaccionar con

Posible resultado

Implicaciones para el
manejo de los pacientes

Diazepam,
Nidroxizina,
Secobarbital

Como medicacin Tener en cuenta en cirugas


previa prolongan cortas.
el tiempo de recuperacin 30-40%.

Hormonas
tiroideas

Hipertensin
severa y
taquicardia

ANESTSICO

Ketamina

Evitar la combinacin. Puede


controlarse con beta bloqueantes.

ANALGSICOS

ASA
AINEs

Alcohol

Posibles lesiones Advertir no consumir ASA y


de mucosa
alcohol sobre todo en
gstrica inducida tratamientos largos.
por AAS y prolongacin tiempo
hemorragia.

Corticosteroides

Menor concentra- Ajustar concentracin de salicicin de salicilatos. lato cuando se aadan o retiren
corticoteroides.

Fentanilo, CarbamazeMetadona pina (CBZ),


Fenitona,
Rifampicina

Morfina

Reduccin
concentraciones
plasmticas y
posibles sntomas
de retirada de
opioides.

Ajustar dosis de fentanilo para


conseguir analgesia deseada.
Puede ser necesario aumentar
dosis metadona. Considerar
como alternativa uso de antiepilpticos que no producen
induccin de las enzimas P450.

Alcohol,
Mayor efecto
antipsicticos, depresivo del
ansiolticos,
SNC.
Tiopental,
antihistamnicos sedantes

Utilizar dosis menores del


opiceo o medicamento que
interacta. Informar del posible
efecto en el rendimiento de
ciertas tareas.

Cimetidina

Evitar la asociacin. Alternativa


los antagonistas H2. Si es
necesario antagonizar con
naloxona.

Posible aumento
de la concentracin plasmtica
y la duracin de
la accin del
opioide.

Antidepresivos Sedacin, efectos Iniciar ATC a dosis bajas.


tricclicos
depresivos.
Continua

119

INTERACIONES MEDICAMENTOSAS

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VADEMECUM

Viene de la pgina anterior


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Tipo de frmaco Puede interaccionar con

Posible resultado

Implicaciones para el
manejo de los pacientes

ANSIOLTICOS, BENZODIAZEPINAS

Clorohidrato
Glutetimida

Alcohol,
analgsicos
potentes,
antidepresivos,
antihistamnicos,
antipsicticos,
beta
bloqueantes,
Eritromicina

Aumento efectos
depresivos sobre
SNC, produciendo
una mayor
concentracin del
frmaco.

Evitar estas combinaciones. Es posible que haya


que reducir la dosis de
ambos agentes. Informar
de la posibilidad de somnolencia. Utilizar nicamente
BDZ glucuronidadas en
tratamientos de corta
duracin.

Diazepam
Midazolam

Cimetidina,
Ranitidina,
Diltiazem,
Verapamilo,
Itraconazol,
Ketoconazol

Aumento de
concentracin
plasmtica (CP)
de midazolam y a
veces diazepam.
Puede aumentar el
nivel y duracin de
la sedacin.

Evitar estas combinaciones. Utilizar nicamente


BDZ glucuronidadas en
tratamientos de corta.

Barbitricos,
Menor CP de BDZ
Carbamazepina,
Fenitona,
otros inductores
P450

Vigilar respuesta del


paciente a las BDZ y
ajustar dosis en consecuencia. Precaucin al
interrumpir tratamiento
con midazolam. Usar en
lo posible BDZ en tratamientos de corta duracin.
Continua

120

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Pgina 121

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Tipo de frmaco Puede interaccionar con

Posible resultado

Implicaciones para el
manejo de los pacientes

Anestsicos
tpicos que
contengan
epinefrina,
norepinefrina

Respuesta
depresiva
prolongada,
posible arritmia.

Evitar esta combinacin o


vigilar CP mexiletina.

ISRS,
Cimetidina,
Quinidina

Aumento CP de
ACT puede
asociarse a
toxicidad.

Reducir dosis de ACT,


vigilar toxicidad. Precaucin con frmacos con
biotransformacin CYP2D6
y CYP3A3/4 pues ISRS
inhiben estas enzimas.
Altenativa antagonistas H2.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Desipramina
Amitriptilina,
Amoxapina

Barbitricos, Menor CP de ACT.


Carbamazepina,
Fenitona y
otros inductores de P450

Ajustar dosis de ACT.


Pacientes que reciben
inductores de P450
pueden necesitar dosis
mayores.

CORTICOSTEROIDES

Dexametasona
Hidrocortisona
Metil-prednisolona
Prednisona
Prednisolona

Barbitricos,
Fenitona,
Rifampicina,
CBZ y
otros inductores de enzimas P450

Aumento de
metabolismo de los
corticosteroides.
Menor eficacia
de los esteroides
sistmicos.

Posibilidad de aumentar
dosis de esteroides sobre
todo los de accin ms
larga (pe. dexametasona).
Evitar uso de barbitricos;
utilizar BDZ como
alternativa.

RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

Tubocurarina
Pancuronio
Vecuronio
Atracurio

Amunoglucsidos,
Anfotericina B,
Clindamicina,
Ciclosporina,
Furosemida,
infusiones
de magnesio,
Quinidina,
Tetraciclina.

Posible aumento
de actividad
de bloqueo
neuromuscular.

Evitar combinaciones.
Si se utilizan, prever una
prolongacin del bloqueo.

Continua

121

INTERACIONES MEDICAMENTOSAS

Viene de la pgina anterior

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Pgina 122

VADEMECUM

Viene de la pgina anterior


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Tipo de frmaco Puede interaccionar con

Posible resultado

Implicaciones para el
manejo de los pacientes

Cimetidina

Aumento CP de
CBZ hasta 30%.

Considerar como alternativa antagonistas H2.

Dextropropoxifeno

Aumento CP de
CBZ hasta 30%.

Evitar dextropropoxifeno
para el alivio del dolor
durante ms de un da.

Diltiazem,
Verapamilo

Aumento CP de
CBZ con toxicidad.

Vigilar CP de CBZ cuando


se aaden estos frmacos.

Eritromicina,
Claritromicina

Aumento de CP de Evitar combinacin. Usar


CBZ con toxicidad. otros antibacterianos.
Vigilar CP de CBZ al aadir
o retirar macrlidos.

Fenitona

Menor CP de CBZ
con aumento
simultneo de CP
de CBZ-IO,
11-epxido.

Vigilar CP de CBZ y fenitona al comenzar, modificar


o retirar algunos de los
frmacos. Vigilar toxicidad
de CBZ a pesar CP
teraputica de CBZ.

Lamotrigina

Reduccin CP de
lamotrigina. Posible
aumento CP de
CBZ 10,11-epxido.

Aumentar dosis de lamotrigina un 50%. Vigilar


toxicidad de CBZ a pesar
CP teraputica de CBZ.

cido
valproico
(VPA)

Aumento de CP
de CBZ y CBZ
10,11-epxido
hasta 50%.

Vigilar las CP de CBZ y VPA


al comenzar, modificar o
retirar algunos de los dos
frmacos.

ANTIEPILPTICOS

Carbamazepina

Datos procedentes de Rev. Soc. Esp. del dolor, Vol 6, N. 2, Marzo - Abril de 1999.

122

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RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN DE OPICEOS


MAYORES EN DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO
El tratamiento con opiceos mayores est indicado en los pacientes
con dolor de intensidad media a grave, en el que han fracasado otros
tratamientos y en los que ha sido evaluada la etiologa del dolor y se
ha valorado su intensidad y repercusin funcional.
Siempre que se inicia un tratamiento analgsico con opiceos mayores es necesario asumir la aparicin de una serie de efectos secundarios que pueden considerarse normales.
Los efectos secundarios que aparecen con mayor frecuencia son: estreimiento, somnolencia y alteraciones digestivas (nuseas y vmitos). Con la asociacin oxicodona/naloxona se pueden prevenir (o minimizar) los efectos gastrointestinales producidos por los opioides,
especialmente el estreimiento.
Hay que informar al paciente de forma adecuada de la posible aparicin de dichos efectos secundarios y prevenirlos, ya que en muchas
ocasiones van a causar el abandono del tratamiento por parte del paciente.
El estreimiento es el efecto secundario indeseable ms frecuente,
por ello es conveniente prescribirle un laxante junto con el inicio del
tratamiento con opiceos (excepto en el caso de administrar oxicodona/naloxona). Adems es necesario recomendar una serie de medidas como: ingerir abundante lquido, alimentos ricos en fibra, evitar
el sedentarismo,
La incidencia de nuseas y vmitos suele aparecer al inicio del tratamiento y es relativamente fcil de controlar. Ser necesario un tratamiento profilctico en aquellos pacientes que hayan tenido alteraciones gstricas con la administracin de opiceos menores. La
profilaxis se puede suspender cuando el paciente alcance una dosis
de opiceos de mantenimiento durante una semana sin presentar alteraciones gstricas.

123

RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN DE OPICEOS MAYORES EN DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO

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9104421 / Sept-2014

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