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ENFERMEDADES DE LA AORTA

La aorta mide aproximadamente: 3cm en su raz y la aorta ascendente, 2. 5 cm en la aorta torcica y 1.5 2 cm
a nivel de la aorta abdominal.
Como toda arteria, esta constituida por una ntima, una media y una adventicia.
Fundamentalmente la aorta tiene una funcin de conduccin, porque es el vaso que conduce la sangre que expulsa
el ventrculo izquierdo al resto de la economa. Y debido a que est expuesta a esta fuerza contrctil, la funcin
amortiguadora de la aorta es sumamente importante, precisamente debido a su constante exposicin al trauma
debido a la fuerza contrctil del ventrculo izquierdo, al estrs de cizallamiento o estrs de roce por el flujo
sanguneo, la aorta est especialmente predispuesta a sufrir patologas que dependen del trauma y del estrs
mecnico; de modo que la aorta est muy predispuesta la ruptura, especialmente cuando desarrolla dilataciones
patolgicas que se conocen como: aneurismas.

ANEURISMAS
ANEURISMAS ARTICOS
El aneurisma artico o rosario , se puede producir por alteraciones en la produccin o incremento en la
destruccin, en dos sustancias fundamentales en la pared arterial como son la elastina y el colgeno.
La aorta, como todas las arterias se compone:

Intima: endotelio, la regin subendotelial o tejido conectivo y la lmina elstica interna.


Media: musculo liso vascular, y matriz extracelular
Adventicia: tejido conectivo que recubre a los vasa vasorum y a los nervi vasculares.

La dilatacin patolgica de un vaso sanguneo, especialmente de una arteria = aneurisma; los podemos clasificar
desde diferentes puntos de vista.
Clasificacin por compromiso de capas:

Aneurisma verdadero, la dilatacin compromete a las tres capas.


Pseudoaneurisma, cuando las dilataciones esta solamente representadas por a adventicia, y el
pseudoaneurisma se ha formado porque a nivel de la intima y de la media ha aparecido una disrupcin,
una solucion de continuidad a nivel de la intima y de la media, que hace que la dilatacin solamente este
representada por la adventicia, y que usualmente este pseudoaneurisma contiene un coagulo.

De acuerdo a su forma o apariencia externa:

Fusiforme, que compromete toda la circunferencia del vaso, un aneurisma en forma de huso.
Sacular, que compromete solamente una parte de la pared del vaso, que consiste en una evaginacin de
la pared del vaso.

De acuerdo a su ubicacin:
a. Torcico, a. de aorta torcica ascendente, aneurismas del callado y la aorta torcica descendente.
b. Abdominales
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c.

Toracoabdominales, se extienden desde el torax hasta el abdomen

ETIOLOGA, muy variada, las abordaremos desde diferentes puntos de vista.


Etiologa degenerativa:

Se caracteriza fundamentalmente por un proceso degenerativo, que implica inflamacin, presencia de


citoquinas proinflamatorias, presencia de clulas inflamatorias y que histolpatologicamente se parece
mucho a la ateroesclerosis, con depsito de calcio, rarefaccin de musculo liso vascular, y entonces la
ateroesclerosis es la causa degenerativa ms frecuentemente relacionada con aneurismas articos.
A su vez los aneurismas de origen ateroesclertico o de origen degenerativo se presentan mas en varones
y con mayor frecuencia en aquellas personas que tienen factores de riesgo de enfermedad
ateroesclertica: en los hipertensos, en los dislipidemicos, en los fumadores, en los diabticos, etc. En ellos
se presenta con mayor frecuencia.
La ateroesclerosis fundamentalmente produce aneurisma de la aortica toracica descendente, y con mucha
mas frecuencia aneurismas abdominales, esta es la causa mas frecuente de aneurismas de la aorta.

Etiologa, por necrosis qustica de la media, o degeneracin medial:

Consiste fundamentalmente en el reemplazo de la capa media de la aorta por material qustico mucoide,
si bien es cierto la causa mas frecuente degenerativa adquirida; otra causa es gentica, este tipo de
degeneracin qustica de la media es de origen gentico y esta muy relacionado a enfemedades del
colgeno; especialmente al sd de marfan, al sd de earles danlos, esta tambin relacionado a
enfermedades genticamente determinadas como la hipertensin arterial, esta tambin relacionado a
estenosis aortica originada por vlvula aortica bicuspide (prevenir a los pacientes con vlvulas aorticas
bicuspides).
Esta degeneracin qustica de la media es la causa mas frecuente de aparicin de aneurisma en los
pacientes con sd de marfan.
Y producen fundamentalmente aneurismas de la aorta ascendente.

Etiologa infecciosa:

Cobra importancia la sfilis, no tan frecuente como antes, la sfilis produce una inflamacin de la capa
media, produce una mesoaortitis: un debilitamiento de la capa media de la aorta, con eso aparicion de
aneurismas, tambin especialmente de aneurismas de la aorta ascendente.
Otra causa de origen infeccioso es la tuberculosis que produce aneurismas de aorta, especialmente de
aneurisma torcica descendente; por extensin directa de la infeccin ganglionar torcica hacia la aorta
y produce necrosis caseosa de la capa media, debilitamiento de la capa media y dilatacin; y con eso
aparicin de aneurismas articos especialmente de la aorta torcica descendente.
Tambin pueden haber aneurismas infecciosos de otro origen conocidos como aneurismas micoticos, no por
hongos, sino por otros tipos de entidades como salmonella que pueden producir afeccin tambin de la
capa media, son mas raros.

Etiologa vasculitica, arteritis de tacayasu o arteritis de celulas gigantes:

Este tipo de vasculitis suele producir aneurismas del callado artico o de la aortica torcica descendente,
son fenmenos inflamatorios de origen inmunolgico que afectan fundamentalmente los vasos sanguneos.

En este caso la arteritis de celulas gigantes, nos puede producir aneurismas del callado artico o de la
aorta torcica descendente, a veces tambin aneurismas de las ramas de la aorta, o de las arterias
coronarias.

Etiologa por espondiloarteriopatias, Artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante:

Se suelen asociar a aneurismas articos, especialmente de la aorta ascendente, es decir, de la raz


aortica, entonces un paciente que tiene AR, que tiene un soplo diastlico artico podramos sospechar que
tiene un aneurisma de aorta ascendente; lo mismo en los pacientes con espondilitis anquilosante.

ANEURISMAS TORCICOS.
Como dijimos, podemos clasificar a los aneurismas por su ubicacin, y en este caso nos interesara los aneurismas a
nivel torcico. Las causas mas frecuentes del aneurisma torcico son la degeneracin medial o lo que antes se
llamaba necrosis qustica de la media y como habamos mencionado la ateroesclerosis.

La degeneracin medial o necrosis qustica de la media que se ve fundamentalmente en pacientes con sd


de marfan, sd ealer darnos, HTA, y los pacientes que tienen valvula aortica bicspide; producen
aneurismas de aorta ascendente.
Mientras que la ateroesclerosis nos produce aneurismas de aorta torcica descendente especialmente.

La mayora de veces estos aneurismas estn asintomticos y pueden descubrirse por cualquier otra cosa, suelen
crecer a razn de 0.1 a 0.2 cm por ao. Lo importante es lo que hemos dicho: el riesgo de la aorta a romperse,
se va romper por que se dilate, y porque? Porque la tensin de la pared esta directamente en relacin al radio de ley de Laplace cuanto mas radio tenga mayor tensin de la pared y mayor posibilidad de romperse, de
modo que un aneurisma ocasiona riesgo de ruptura de la aorta.
La ruptura de la aorta en relacin al tamao o al dimetro de la misma, de modo que dilataciones de 4cm o
menores de 4cm correlaciona con un riesgo de ruptura de 2 a 3 % al ao, o sea que de 100, 2 a 3 pacientes al
ao pueden hacer ruptura si tiene un aneurisma menor a 4 cm; pero este riesgo se duplica al 7% si el aneurisma
es a mas de 6cm. Entonces un parmetro que tenemos verificar fundamentalmente cuando hallamos o descubrimos
un aneurisma torcico en un paciente es el tamao y el dimetro del aneurisma: 5.5 6cm el riesgo de ruptura de
aneurisma es bastante alto, sino lo es bastante bajo y los estudios han determinado no vale la pena intervenir si el
tamao del aneurisma es menor de 4cm.
La mayora estan asintomticos, decubiertos la mayora en exmenes con otros motivos (rx de torax u otro), los
aneurismas producen sntomas por tres motivos:

Los aneurismas de aorta ascendente pueden producir dilatacin del anillo valvular artico, y cuando
hablamos de insuficiencia aortica dijimos que se poda producir por dos cosas; por enfermedad valvular
primaria y por enfermedad de la raz aortica; entonces en este caso algunos aneurismas pueden
ocasionar insuficiencia aortica, y con ello desarrollar insuficiencia cardiaca.
Sntomas por destruccin de los tejidos adyacentes, se manifiestan por dolor.
O por obstruccin o compresin de los tejidos adyacentes, disfagia por obstruccin esofgica, disnea,
ronquera, por obstruccion del drenaje venoso causar un sndrome en esclavina, sd de horner.

Otras veces pueden estar completa y absolutamente asintomaticos.


EXMENES AUXILIARES; radiologa:
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Rx, se descubre por exmenes por otras razones, o de repente el paciente puede venir por ronquera o por
disnea, y le piden una rx. Encontrndose con un aneurisma torcico.
Rx, ensanchamiento del mediastino superior, ocacionalmete desplazamiento del traquea o del bronquio hacia
donde se este proyectando el aneurisma.
Resumen:

Aneurisma de aorta ascendente: asintomticos, o sntomas de IC o de insuficiencia aortica si el aneurisma


es de aorta ascendente; si es de aorta torcica nos pueden hacer ronquera, disfagia, disnea, sndrome
de esclavina, sndrome de horner, etc. Le tomamos una rx.
Nos interesa saber le tamao, porque el riesgo de esta patologa es que la aorta se reviente, ya hemos
dicho que eso esta en relacin al tamao.

Tomografa simple con contraste:


El examen gold estndar, la forma mas exacta para evaluar el tamao del aneurisma es pedir una tomografia
simple de torax con contraste; no necesitamos pedirle ni una angiotomografia, ni una angioresonancia; nuestro
parmetro es 5.5cm: si esta por debajo de esto no es quirurgico, y si esta por encima de esto es quirurgico.
Podemos hacer una reconstruccin y ver los aneurismas de torax, obdominales o toracoabdominales.
Ecocardiografa Transesofagica:
Nos puede servir para evaluar la posibilidad de aneurismas de aorta ascendente y de aorta torcica
descendente, no sirve para el cayado artico.
Ejm: eso en realidad no es una aneurisma si no una Diseccin aortica, esta es la aorta real y esta es la falsa luz es

Tomografa: es el examen gol estndar simple con contraste y nos ayuda a determinar el tamao de la
aneurisma que es lo que nos interesa, si quieren le piden una Resonancia Magntica, antes el gol estndar
era la Angiografa Digital con sustancia de contraste, pero era un examen invasivo que no estaba exento
de complicaciones, pero era el gol estndar porque nos permita determinar el tamao del aneurisma.

TRATAMIENTO
1. Si el paciente tiene un aneurisma, tiene riesgo de que se rompa, y el riesgo de que se rompa est
directamente relacionada con el tamao de la aneurisma, entonces tenemos que vigilar.
Quines hacen con mayor frecuencia ruptura de aneurisma?
- Los pacientes con Sndrome de Marfan y los pacientes con HTA
Los pacientes con sndrome de Marfan que tienen un aneurisma de aorta ascendente se debe utilizar Beta
Bloqueadores, inclusive si el paciente tiene Insuficiencia aortica (IA), porque es mayor el riesgo de que se rompa,
la ruptura del aneurisma es una situacin catastrfica, que pone en riesgo la vida del paciente, en ese momento la
mortalidad es muy alta por tanto debemos evitar que se la ruptura del aneurisma. Los BB en estos pacientes estn
indicados porque no solamente nos disminuye la fuerza de contraccin del corazn, tambin disminuyen la FC
(sabemos que la IA y IM no nos conviene la bradicardia, pero si el paciente con sndrome de Marfan, tiene
aneurisma artico, tiene IA hay que darle BB)
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Los pacientes con HTA estn predispuestos a la ruptura, entonces debemos controlar muy bien la HTA de estos
pacientes si tienen aneurismas
2. A quienes los mandamos a operar? A los pacientes que tienen sntomas, puede que el aneurisma no es
muy grande pero el paciente tiene sntomas como:
Dolor: es un marcador importante de una ruptura inminente, as no sea muy grande
Ronquera
Disfagia
Si tiene sntomas, molestias por el aneurismas, as no sean muy grandes hay que operarlo.
3. ASINTOMATICO: es importante evaluar el tamao de la aneurisma.

5.5 6 cm en la aorta ascendente a ese paciente hay que operarlo


6.5 - 7 cm en la aorta torcica descendente hay que operarlo
Para recordar 5.5cm es el lmite y estos pacientes ya tenemos que operarlos, los aneurisma crece a razn
0,1 a 0,2 cm por ao, si crece muy rpido 1cm / ao ese paciente tambin tiene que ser operado, porque
esa pared est muy dbil y se puede romper.

Existen varios criterios para someter al tratamiento y el tratamiento definitivo es la ciruga, mientras el aneurisma
sea pequeo, y sea un aneurisma de aorta ascendente o descendente lo que hago es proveer BB o controlar la
PA.
Cuando los pacientes con sndrome de Marfan tienen aneurisma en aorta ascendente de 5cm debemos
considerarlos para ciruga porque en ellos suele crecer ms rpido que en otros aneurismas de otras etiologas.
o

En general esto es lo que se hace cuando hay aneurisma de aorta ascendente se saca esta parte y se le
pone un injerto un tubo valvado y se reinsertan las coronarias, el tubo valvado es un tubo de tefln q tiene
una protesis valvular aortica y se insertan las coronarias.

Riesgo de ruptura de esos pacientes es alto


ANEURISMA ABDOMINAL
ETIOLOGIA
o
o

La causa ms frecuente es la arterioesclerosis.


Es mucho ms frecuente en los varones (por la ateroesclerosis), que en las mujeres.
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o
o

Es mucho ms frecuente en los pacientes con factores de riesgo de enfermedad arterioesclerosis:


hipertensos, diabticos, dislipidemicos, fumadores.
La incidencia de este tipo Aneurisma Abdominal tambin incrementa con la edad, de manera que se dice
que el 90% de los AA mayores de 4 cm estn relacionados a arterioesclerosis y el pronstico de estos
aneurismas estn relacionados con el tamao de la aneurisma, igualito que en el aneurisma torcico
porque el problema tambin aqu es que se pueda reventar, que est relacionado al tamao del
aneurisma, y como es frecuente en pacientes que tienen riesgo de la arterioesclerosis, el pronstico
tambin est relacionado a la presencia o no enfermedad coronaria y de enfermedad cerebrovascular
concomitante.

La mayora de veces esos aneurismas se ubican por debajo de las arterias renales y el riesgo de ruptura tambin
est en relacin al tamao solamente que aqu lo medimos a 5 aos:
o
o
o

A 5 aos, si el aneurisma es menor de 5cm el riesgo de ruptura es de 1-2%.


A 5 aos, si mide ms de 5 cm ya no se duplica el riesgo se vuelve 10 a 20 veces mayor 20-40% a 5
aos si el aneurisma mide ms de 5 cm.
Aqu tambin el tamao s importa.

CUADRO CLINICO
o

Estos pacientes pueden tambin estar asintomtico, tambin se pude descubrir por un examen fsico o un
examen ecogrfico abdominal qUE se hizo por otra razn, por ejm: a una paciente muy delgada le
palpamos el abdomen: podemos pensar que es un bebe, pero no es un bebe sino es un aneurisma; es una
masa pulstil. Si alguna vez palpan una masa pulsatil no se les ocurra jugar con esto. O al paciente le
sometieron a una ecografa por cualquier otra razn y resulta que tiene un aneurisma.
Pueden estar completamente asintomticos igual que en el aneurisma torcico o pueden manifestar
algunas molestias como:
o Dolor abdominal, o a veces un dolor que se va al pecho, espalda, genitales, hacia el escroto; al
igual que en el aneurisma torcico es un marcador importante de ruptura inminente. Ejm: si ustedes
tienen un paciente que en la ecografa tiene un aneurisma de aorta y tiene dolor abdominal, este
aneurisma se pude romper/reventar, independientemente del tamao.
El dolor tambin es un marcador independiente.
o Otra manifestacin que pueden dar los aneurismas es un fenmeno embolico, de arterioembolia
no solamente se desprende material arterioesclertico si no tambin a veces el aneurisma puede
contener un coagulo y producir fenmenos embolicos perifricos y esto tambin es indicacin de
ciruga.

Entonces los sntomas y el tamao del aneurisma son indicaciones de tratamiento definitivo.

Cuando se rompe un aneurisma viene lo catastrfico, con la ruptura del AA solo el 50% de los casos
llegan a un servicio de emergencia vivos, es decir si al paciente se le rompe la AA en su casa tiene
solamente la mitad de posibilidades de llegar vivo al servicio de emergencia, solo el 50% de los que
llegan a la sala de ciruga sobreviven a la ciruga abierta. Hasta ah ya sumamos un 75% de mortalidad,
es una situacin bastante catastrfica y de esos 24% mueren antes de la ciruga en el hospital, la
mortalidad global se eleva a de 78 a 94%.
Debemos estar atentos a los signos o sntomas de posible ruptura si determinamos que el paciente tiene
aneurisma lo nico que tenemos que ver es:
1. El tamao del aneurisma
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2. Si el paciente tiene sntomas o no


EXAMENES AUXILIARES

El examen gold estndar para el Dx, seguimiento y el manejo de los pacientes con aneurisma torcico era
la tomografa.
El examen gold estndar para el Dx, seguimiento y el manejo de los pacientes con aneurisma abdominal
es la ECOGRAFIA, la ecografa abdominal sencilla nos permite medir el dimetro de la AA, que permitir
hacer el seguimiento del aneurisma. Pero cul es el problema? Que es dispositivo/aparato dependiente
y es operador dependiente, por tanto lo tiene hacer una persona con experiencia que nos diga si el
paciente tiene AA o no, si est creciendo o no. Existe ms de un estudio que demuestra que el seguimiento
adecuado con la ecografa abdominal disminuye la mortalidad por ruptura del AA hasta 24 % de esos
78 a 94% la mortalidad se redujo hasta 24% por tanto es muy til hacer la ecografa abdominal.
Le podemos pedir una TOMOGRAFA? Si, esta es una angiotomografia en donde se ve aneurisma de la
aorta distal (). La AA esta justo por debajo de las arterias renales que es la ubicacin ms frecuente de
las AA, si desean pueden pedir una reconstruccion.

TRATAMIENTO
Recuerden el tamao y los sntomas que son indicaciones de ciruga, no le podemos dar pastillas ni BB ni controlar
bien la HTA, el tratamiento definitivo depende de que determinemos el riesgo de la ruptura de esa AA y tambin
depender si el paciente tiene enfermedad coronaria o tiene ECV.
Por ejm: si tengo un paciente que tiene IC clase III- IV y tiene un AA de 4 cm lo operan? No, a pesar de que
tenga IC, un corazn dilatado por un infartado y es byepaseado, esta asintomtico djenlo en paz, SI SU
ANEURISMA MENOR a 4cm es asintomtico, probablemente se muera por la IC y no por la AA o sino
probablemente se muera si lo hacemos operar.
El tratamiento esta en: al igual que en el aneurisma torcico es de crecimiento rpido o si el paciente presenta
sntomas o manifestaciones que nos podra producir ruptura del aneurisma.
En los asintomticos nos fijamos en el tamao de la AA mayor de 5.5cm, el paciente tiene que ser operado porque
su riesgo de romperse es de 20% al 40% a los 5 aos, si tiene menos de 5 cm hay que hacerle seguimiento con
ecografa.
De los aneurismas torcicos (AT) solamente es quirrgico, aunque se estn investigando hacer el tratamiento con
dispositivos intravasculares pero recin estn en estudio en cambio en los AA ya est comprobado que puede ser
de 2 tipos:

1. Quirrgico se le hace la ciruga se le pone un injerto


2. Dispositivo intravascular: stend
A quines operamos y a quienes ponemos STEND? se dice que los pacientes de mayor edad, los ancianos de
preferencia deben de ser operados, es decir los que tienen mayor riesgo se benefician ms de un procedimiento
que tienen mayor riesgo. Y los ms jvenes se les colocan endoprotesis.

DISECCIN ARTICA
Sndromes articos agudos:

Ruptura del Aneurisma


Diseccin Aortica
Hematoma intramural
Ulcera penetrante Aguda

La diseccin aortica se produce la mayora de veces por un desgarro circunferencial, rara vez transversal, de la
ntima de la aorta, este desgarro suele ocurrir con mayor frecuencia a nivel de la pared lateral derecha de la
aorta ascendente; porque a ese nivel el trauma mecnico y el stress de roce de la sangre, el stress de roce con el
que expulsa la sangre el VI es mayor. Otro sitio de desgarro de la ntima muy frecuente es justo por debajo de la
insercin del ligamento arterioso.
Entonces, cuando se produce la diseccin de aorta, el desgarro permite que la sangre impulsada por el VI,
penetre a travs del desgarro y diseque las lminas, las capas de la aorta; especialmente separa la ntima de la
media, creando una luz falsa y una luz verdadera. La luz falsa es ms grande que la luz verdadera. La diseccin
suele progresar en forma distal; es decir, si se produce diseccin a nivel de la aorta ascendente entonces esta
progresa en forma distal, igual si se produce disecciona nivel de aorta descendente suele progresar en forma
distal.
La progresin retrograda o proximal tambin es posible, se puede producir el desgarro aqu y la diseccin
progresar en los dos sentidos; la mayora de veces progresa en sentido al flujo sanguneo.
Otra cosa que nos puede producir una diseccin aortica es la formacin de un hematoma a nivel de la capa
media de la aorta, este hematoma progresa y puede producir disrupcin, es decir, desgarro por dentro de la
ntima y ocasionar un orificio de salida de ese hematoma que tambin se puede volver un orificio de entrada.
Ocasionalmente, la diseccin puede tener orificio de entrada y de salida, puede tener varios orificios de entrada
y de salida. A veces, la diseccin queda limitada por la presencia de una placa ateroesclertica, es decir, se
diseca, hay una placa y es como un stop y ah queda.
Entonces en resumen, la diseccin se puede producir por dos cosas:

Desgarro circunferencial de la ntima.


Formacin de hematoma en la media y ese hematoma se abra hacia la luz verdadera, produciendo
desgarro de la ntima.

HEMATOMA INTRAMURAL

Otra variante de los sindromes aorticos agudos, hematoma intramural. En ese caso no hay desgarro ni el
hematoma se abre hacia la luz verdadera, simplemente se produce un hematoma intramural a nivel aortico, la
fisiopatologia de esto no esta muy claro, se asume simplemente que ha ocurrido una hemorragia a nivel de los
vasa vasorum y el hematoma se produce a nivel de la capa media y puede disecar pero no necesariamente se
abre hacia la luz aortica.
Lo hematomas intramurales la mayoria de veces se producen a nivel de la aorta toracica descendente, en cambio,
la diseccion aortica puede comprometer toda la aorta e incluso sus ramas mayores: aorta ascendente, arco,
descendente, ramas mayores.

ULCERA PENETRANTE
La otra variante es la ulcera penetrante aguda; no es sino, una forma de lesion ateroesclerotica, es una placa que
se ulcera; la ulceracion erosiona la placa ateroesclerotica, e incluso perfora la capa media, incluso la adventicia y
puede producir perforacion de la aorta.
Puede ocasionar la aparicion de un hematoma o de un pseudoaneurisma.
Se ubican a cualquier nivel de la aorta toracica descendente, pero generalmente estan en el tercio inferior, se
acompaa de una ateroesclerosis difusa, muy importante de la aorta.
LA MAS FRECUENTE, DE ESTAS TRES ES LA DISECCION AORTICA
CLASIFICACION. 2 tipos de clasificacin son las mas frecuentes:
a) Clasificacin de DeBakey:

Tipo 1 es aquella diseccin que compromete tanto la aorta prxima o ascendente y la aorta descendente,
independientemente de donde se ubique el desgarro.
Tipo 2 solo compromete la aorta ascendente.
Tipo 3 compromete la aorta descendente y a veces el cayado artico.

b) Universidad de Stanford: (mas practico)

Tipo A siempre est comprometida la aorta ascendente y se conoce como diseccin proximal; no importa
si est comprometida la descendente o el cayado.
Tipo B siempre est comprometida la aorta descendente o el cayado. No est comprometida la aorta
ascendente.

EPIDEMIOLOGA
La diseccin aortica se presenta en determinadas poblaciones en especial:

Pacientes con degeneracin medial, es decir, necrosis qustica de la media.


Predisposicin familiar.
Sndrome de Marfan: La diseccin aortica representa la primera causa de mortalidad de origen
cardiovascular en pacientes con Sndrome de Marfan.
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome de Loeys dietz
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Pacientes con Hipertensin Arterial: Ms del 70% de pacientes con diseccin aortica presentan el
antecedente de Hipertensin Arterial.
Es ms frecuente entre varones en una proporcin de 2 a 1.
Ms frecuente en la sexta y sptima dcada de la vida.
Cardiopatas congnitas: vlvula aortica bicspide, coartacin de aorta.
Gestantes a partir del 3er trimestre, no se sabe porque.
Adiccin a la cocana.

CUADRO CLNICO
El cuadro clnico resulta de:
1. Desgarro de la ntima:
Nos produce dolor, mucha ms intensa y sbita que el dolor de SICA. Descartar: SICA, embolia pulmonar,
pericarditis, diseccin de aorta.
Aqu el dolor es sumamente intenso, opresivo, retroesternal, a veces no calma con morfina. Se irradia del
centro del pecho hacia la espalda a la regin interescapular, el dolor migra conforme va migrando la
diseccin; porque las arterias duelen.
Sincope, nuseas y debilidad; puede desmayarse por el dolor, si el paciente tiene sincope es probable
que la diseccin se haya reventado o haberse abierto en pericardio (taponamiento cardiaco) o abrirse en
pleura y producir hipotensin (el paciente se va a chocar y caer el hematocrito).
2. Obstruccin al flujo sanguneo:
Hper o hipo tensin, incluso los pulsos pueden ser diferentes, ausencia de pulsos en miembros inferiores y
los pulsos en miembros superiores pueden ser saltones, porque esto puede producir Insuficiencia Aortica.
Ms llamativo es que un brazo tenga ausencia de pulso y en la otra hipertensin; porque el paciente
puede disecar la subclavia izquierda y no la derecha, incluso puede tener cianosis.
Las disecciones proximales muy frecuentemente se complican con Insuficiencia aortica porque el hematoma
puede empujar hacia abajo a las vlvulas, o simplemente porque la diseccin puede destruir las valvas y
estaremos frente a un edema agudo de pulmn (congestin pulmonar).
Es probable que desarrollen isquemia miocrdica, pero no es frecuente, cuando desarrollan lo hacen por
compromiso del ostium de la coronaria derecha, que provocara un infarto de cara diafragmtica (infarto
pequeo). Se puede comprometer la coronaria izquierda pero no es comn.
El paciente puede tener hemiplejia, porque si se obstruye la cartida desarrollara un DVC isqumico, si la
obstruccin es parcial puede tener hemianestesia, tambin si la arteria vertebral se compromete, hay
isquemia de la medula espinal y desarrollar paraplejia, isquemia intestinal, infarto mesentrico, isquemia
renal (hematuria, infarto renal, HTA renovascular).
3. Compresin de rganos vecinos que pueda producir el aneurisma disecante. (la aorta se dilata):
Sndrome de Horner
Sndrome de Vena Cava Superior
Disfagia, compromiso de va area
A veces el hematoma puede abrirse en cavidades y producir hemopericardio o taponamiento, saldr la
sangre a gran presin, se va a taponar con 200 cc y se va a morir; esta complicacin es ms frecuente en
las disecciones aorticas proximales o de tipo A.
La insuficiencia aortica se va a producir hasta en el 50% de los pacientes. El cuadro clnico depender del
grado de Insuficiencia:
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Severaagudo de pulmn rpidamente


Leve
ModeradaIC manejable

Entonces si queremos descartar diseccin aortica en un paciente con dolor torcico, debemos palparle los pulsos,
tomar la presin y auscultar para ver la insuficiencia aortica. Si tiene antecedente de HTA.
EXAMENES AUXILIARES
1. Radiografa de Trax: Una rx normal apoya al diagnstico, no niega que el paciente tenga diseccin.
Podemos encontrarnos con ensanchamiento del mediastino superior del lado derecho, por ah, discurren los
aneurismas.

Puede ser por el lado derecho o izquierdo. Se puede encontrar derrame pleural izquierdo (de causa
idioptica), pero no es porque se ha abierto, solo sospechamos eso si el hematocrito baja y la presin
tambin.
2. EKG: Es normal, apoya ms el diagnostico, porque no es comn que hagan isquemia miocrdica; y si el
EKG como en este caso, muestra compromiso de cara inferior (II, II y avF), entonces apoya ms el
diagnostico porque es probable que este disecando el ostium de la coronaria derecha. Lo ms comn es
que no haya cambios EKG, a menos que se hipertenso de larga data y que tenga HIV. Las raras veces
tiene SICA por ST elevado de cara diafragmtica.

3. Ecocardiograma transtoracico: Si sirve para hacer diagnstico, especialmente de aorta toracica


ascendente y del cayado aortico (compromete mas la vida, d. proximal). No sirve en mucho en
descendente.
4. Ecocardiograma transesofagico: Diseccin aortica descendente, incluso se puede descubrir el desgarro,
orificio den entrada, luz falsa y luz verdadera, pero no les permite distinguir a que nivel est el desgarro
ni la extensin de la diseccin.
5. Tomografa con contraste: EXAMEN GOLD ESTNDAR. Miren lo extenso del desgarro de la ntima a
diferentes niveles. La luz falsa es la ms blanca. En la reconstruccin se puede ver que la diseccin va
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desde el cayado hasta ms debajo de las arterias renales. Miren como se reduce la luz verdadera. Todo
esto se caracteriza por: obstruccin, compresin y dolor.

6. Resonancia Magntica: Si sirve, aunque es bastante ms cara.


DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1.
2.
3.
4.
5.

SICA
Otros sndromes articos agudos: hematoma, ulcera penetrante, aneurisma.
Pericarditis
Embolia Pulmonar
Problema musculo esqueltico

TRATAMIENTO
Depende de la diseccin que estemos enfrentando: proximal o distal.
En todos los pacientes tipo A Y B debe entrar a UCI, debemos darle tratamiento para disminuir la fuerza de
contraccin y disminuir la presin arterial, con el objeto de reducir la posibilidad de propagacin de la diseccin
de aorta. Para eso usamos: beta bloqueadores y nitroprusiato. Los objetivos teraputicos son:

Bajar la FC a 60 lat/min al reposo con beta bloqueadores por va EV (de preferencia). Atenolol,
metoprolol, etc.
Siempre asociado a nitroprusiato para bajarle la presin media hasta 60 mmHg.
La perfusin cerebral en el paciente normal se garantiza con una PAM mnima de 60.
Podemos usar LABETALOL, que es un alfa y beta bloqueante, la idea es que baje la frecuencia y la PA.
A veces no podemos usar beta bloqueadores porque el paciente tiene algn problema pulmonar,
podemos usar calcio antagonista tipo diltiazem y verapamil. (solos).
Considerar el uso de IECAS en algunos pacientes como el enalaprilato sino tenemos nitroprusiato, en
pacientes con diseccin de la arteria renal, isquemia renal, HTA renovascular y bloqueamos el SRAA.

No debemos usar un vasodilatador solo, que no tenga efecto de reducir la frecuencia. CONTRAINDICADO.
NO Hidralazina o diazoxido.

LA BASE ES NITROPRUSIATO + BLOQUEADORES. Ambos juntos.


Si quieren le ponen verapamil o dialtiazem en infusin, el diltiazem tiene efecto hipotensor,
bradizardizante e inotrpico negativo.

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Todas las disecciones proximales se operan, que tienen compromiso de la aorta ascendente se operan. La
mortalidad es alta sin ciruga. La operacin puede consistir en cerrar el orifico o desgarro o poner en un parche
en el orificio de entrado o a veces consiste en que le pongan un tubo valvado, porque la aortica quedo destruida.
TIPO A O PROXIMALCIRUGIA. Tambin de las hematomas intramurales.
Mientras que el tratamiento mdico es de eleccin de las disecciones distales, salvo que, produzcan sntomas o
manifestaciones: isquemia de miembros inferiores, renal, intestinal, paraplejia, eso se debe operar. Pero la
mayora de veces, la evolucin de las disecciones distales es benigna y van bien sin ciruga.

NO SE USA ANTICOAGULANTE, ES UNA CONTRAINDICACIN.

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