Introduccin:

El tobillo es una de las articulaciones que mas lesiones sufre y la

articulacin cuyo cartlago experimenta la mayor cantidad de estrs
biomecnico, diferentes patologas pueden provocar que al paciente le
sea necesario realizar una prtesis de tobillo para as mejorar su calidad
de vida, a continuacin expondremos sobre este procedimiento y sus
caractersticas que como futuros profesionales de la salud y
rehabilitacin debemos conocer.

Qu es una prtesis?
El trmino prtesis se define como la colocacin o sustitucin de un
rgano, pieza o miembro del cuerpo por otro o por un aparato especial
que reproduce ms o menos exactamente la parte que falta o est
daada.
Prtesis de tobillo.
La prtesis de tobillo consiste en sustituir la articulacin por implantes
de metal, polietileno e hidroxipatita, a travs de una tcnica quirrgica
de alta precisin, la primera vez que se oper un tobillo fue en el ao
1878, para hacer una tcnica que dejaba la articulacin fija, desde
entonces y hasta 1970, solamente exista la posibilidad de fijar el tobillo.
En la actualidad las prtesis estn compuestas de tres componentes,
unos superior que se fija a la tibia, otro inferior que lo hace en el
astrgalo (ambos de titanio) y otra pieza intermedia de polietileno que
permite el desplazamiento y los movimientos de flexion y extensin que
fundamentalmente tiene el tobillo.
Pueden estar fijados al hueso directamente por presin o bien utilizando
un cemento especial.

Anatoma:
La articulacin del tobillo est formada por tres huesos: la fbula, la tibia
y el astrgalo, la tibia y fbula forman una bveda en la que encaja el
astrgalo, encontramos dos articulaciones:

Sindesmosis tibiofibular: Une epfisis distales de la tibia y la fbula.

Articulacin tibio fibular astragalina: Formada por las extremidades

distales de la tibia (cara inferior malolo tibial) y fbula (cara
interna del malolo) y el cuerpo del astrgalo, unidos por la
capsula articular.

Indicaciones
El tobillo y el pie requieren bsicamente dos cosas: un buen alineamiento y una
equilibrada funcin muscular, por lo que en una articulacin tibioperonea astragalina
que est degenerada la artroplastia debe conducir a la restitucin de la movilidad
perdida con disminucin del dolor, y adems, recuperar un correcto alineamiento de la
pierna y el pie para restaurar la funcin de todo el miembro inferior. Con esto se transmite
correctamente la carga del peso corporal sobre el pie produciendo una marcha progresiva
e indolora. La prtesis de tobillo promueve asimismo el correcto funcionamiento de la
pierna contralateral, incluso en los casos en los que existan lesiones bilaterales asociadas
a lesiones de la subastragalina, y ayuda a mantener la movilidad en vez de tener un
paciente con una fusin de retropi bilateral o incluso una fusin doble de tobillo y
subastragalina, que produce claramente una marcha con infinidad de limitaciones.
La principal indicacin para realizar una artroplastia es la degeneracin o artrosis de la
articulacin, que se produce bsicamente despus de traumatismos seos tales
como fractura de piln tibial, tobillo y astrgalo. Las secuelas de la inestabilidad crnica
por rotura de los ligamentos de la parte externa del tobillo es tambin una de las causas
principales de produccin de artrosis, ya que se lesiona el cartlago articular del astrgalo.
Artrosis primaria, enfermedades inflamatorias como artritis reumatoide y
hemocromatosis tambin son indicaciones de la operacin.
Contraindicaciones
Como contraindicaciones se pueden mencionar:
- Infeccin activa del tobillo
-Necrosis avascular del astrgalo y/o tibia mayor al 50%;
- Mala-alineacin moderada o severa
- Artropata neuroptica
-Partes blandas deficientes con mal territorio cutneo;
- Problemas vasculares severos
Como contraindicaciones relativas se pueden mencionar:
-Osteoporosis severa
-Terapia inmunosupresora

-Pacientes con alta demanda deportiva

Valoracin radiogrfica
La existencia de una anormalidad en el alineamiento de los miembros inferiores en la
exploracin clnica del paciente hace necesario la peticin de un estudio complementario.
La exploracin rutinaria consiste en realizar radiografas del tobillo en carga en dos
proyecciones, adems de una tercera proyeccin de la mortaja astragalina, tambin en
carga, que sirve para valorar la existencia de una inclinacin del astrgalo dentro de sta
y su necesidad de correccin. La estabilidad del retropi debera ser evaluada
manualmente con el paciente sentado. La alineacin del tobillo es evaluada mientras el
paciente est de pie. TAC se indica para confirmar la existencia de lesiones degenerativas
en la articulacin subastragalina o incluso en las articulaciones mediotarsianas, como en
algunos pies con graves cambios degenerativos o con artritis reumatoide.
Valoracin preoperatoria muscular
En muchos casos se tiende a no explorar el funcionamiento de los msculos del pie,
sobre todo los msculos extrnsecos, que son de los ms potentes del cuerpo, en la
produccin de alteraciones o deformidades. En pacientes sanos los msculos flexores
plantares del tobillo y los que invierten el pie son mucho ms potentes que los
dorsiflexores y eversores, siendo los primeros antigravitatorios. Su contraccin o
acortamiento pueden dar lugar a problemas en el pie; por ejemplo, es frecuente encontrar
alteraciones como el acortamiento de gastrocnemios, la hiperactividad del peroneo largo,
etc., que tienen una incidencia directa en la produccin de deformidades o en la
transferencia inadecuada de la carga del peso corporal, por lo que es necesario en los
pacientes a los que se les implanta una prtesis de tobillo, tanto antes como durante la
ciruga, valorar la situacin de los msculos para obtener un buen resultado.

TRATAMIENTO KINESICO
En el postoperatorio inmediato se coloca un vendaje compresivo enyesado tipo botina con el tobillo en
posicin neutra.
Se retira el drenaje a las 24 horas y se cambia el vendaje enyesado a los 4-5 das para revisar la herida. Se
retira el yeso y la sutura a los 15 das y se coloca una ortesis tipo walker. El paciente comienza el apoyo
segn su tolerancia y slo retira el walker para el tratamiento rehabilitador

Si el estado de la herida quirrgica lo permite se realiza hidrocinesiterapia

con marcha alargando el paso y marcha de puntillas y talones.

Drenaje manual de pie y pierna.
Movilizaciones activo-asistidas de flexo-exten-sin de tobillo en flexin de
rodilla.
Movilizaciones activo-asistidas de prono-supina-cin, flexo-extensin de
metatarso-falngicas y dedos.
Estiramiento de trceps sural en extensin de rodilla.
Potenciacin en isomtrico de peroneos, dorsiflexores de tobillo y
supinadores del pie en contraccin concntrica.
Potenciacin en isotnico de musculatura intrnseca del pie.
Potenciacin en isotnico en unipolar de trceps sural.
Normalizacin de la carga utilizando la opcin de weigth de Balance Master.
Entrenamiento propioceptivo, primero en bipodal y despus en unipodal con
diversos targets con Balance Master.
Potenciacin global de extremidades inferiores (EEII) con bicicleta.
Reentrenamiento de marcha y escaleras.

Objetivo general: Recuperar funcionalidad de tobillo derecho del paciente para

que este se reincorpore a sus AVD, laboral, social y familiar, mejorando su
calidad de vida.
Objetivos especficos
Reducir edema

Objetivos operacionales
Drenaje manual de pie y pierna, bombeo
muscular.

Mantener y recuperar
rango articular
Mantener y recuperar
fuerza musculatura MMII
Mantener recuperar y
mejorar flexibilidad

Movilizaciones activo asistidas en articulaciones

tobillo, rodilla y cadera.
Trabajo fortalecimiento muscular M.M.I.I con
bandas elsticas.
Estiramientos pasivo asistidos musculatura de
M.M.I.I

Reeducacin propioceptiva
de tobillo
Reeducacin de funcin
marcha en sus 3 fases

Trabajo propioceptivo bipodal, luego monopodal

con diferentes targets.
Apoyo mono y bipodal en superficie estable e
inestable, marcha alargando el paso, apoyado en
borde lateral, borde medial, en talones, dedos y
antepie en plano estable.
Marcha en escaleras.

La frecuencia de tratamiento es en rgimen ambulatorio diario durante las dos o tres primeras semanas, hasta
que obtenemos una extensin de tobillo mnima de 10 y una flexin de 30, despus se pasa a das al-ternos
(tres das/semana).
A partir de la cuarta semana se inicia la retirada progresiva del walter, dejndolo slo para trayectos largos por
la comunidad y obligando al paciente a empezar a andar una hora al da con un bastn ingls por terreno
llano sin la ortesis.

A las 6-8 semanas de la intervencin se retira el walker definitivamente.

Si ha sido necesario alargar el tendn de Aquiles se prolonga la inmovilizacin con yeso durante las 4
primeras semanas.
La duracin total del tratamiento es de unas 10 semanas, con una media de sesiones de 36.
Los controles clnicos y radiogrficos se realizan al mes, a los dos meses, tres meses, 6 meses y, a partir de
entonces, cada medio ao.