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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA REGIN VERACRUZ


CATEDRATICO
DR. ENRIQUE GONZALEZ DESCHAMPS
EXPERIENCIA EDUCATIVA
GASTROENTEROLOGA
REVISIN BIBLIOGRAFCA
HIGADO GRASO Y ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHOLICA
PRESENTA
CRUZ HERNNDEZ JOS ALFREDO
MATRICULA
S11008207

NOVIEMBRE 2015 VERACRUZ. VER.


Tabla de contenido
INTRODUCCIN................................................................................................................

EPIDEMIOLOGA................................................................................................................
HIGADO..............................................................................................................................
ANATOMIA DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR...............................................
HISTOLOGIA DEL HIGADO Y VESICULA BILIAR.......................................................
FISIOLOGIA.................................................................................................................
HIGADO GRASO Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA............................................
FACTORES DE RIESGO.............................................................................................
FISIOPATOLOGA........................................................................................................
MANIFESTACIONES CLINICAS................................................................................11
HISTORIA NATURAL.................................................................................................12
DIAGNOSTICO..........................................................................................................13
LABORATORIO..........................................................................................................13
IMAGEN..................................................................................................................... 14
HISTOLOGIA............................................................................................................. 15
TRATAMIENTO..........................................................................................................16
BIBLIOGRAFIAS............................................................................................................... 18
ANEXOS........................................................................................................................... 19

INTRODUCCIN

La enfermedad heptica grasa no alcohlica (EHGNA) se define como una


entidad clnico patolgica que engloba un amplio espectro de lesiones en el
hgado, que se producen en ausencia de un consumo crnico de alcohol (40-80
g/da de alcohol), en el que se incluyen la esteatosis simple, la esteatosis
asociada a cambios inflamatorios con grados variables de fibrosis denominada
esteatohepatitis, y finalmente la cirrosis.
Actualmente se considera que la EHGNA es el componente heptico del
denominado sndrome metablico, que se puede definir como la agrupacin de
diferentes factores de riesgo vascular y metablico como la obesidad visceral, la
hiperglucemia secundaria a resistencia a la insulina, la dislipidemia y la
hipertensin arterial.
Debido a la creciente incidencia del sndrome metablico en los pases
desarrollados, la EHGNA est emergiendo como una de las enfermedades
hepticas ms frecuentes en nuestro medio. En los ltimos aos se han
producido importantes avances cientficos en el conocimiento de los mecanismos
implicados en la patogenia de esta enfermedad crnica del hgado, as como en
el diagnstico no invasivo y en el tratamiento farmacolgico de la EHGNA.

EPIDEMIOLOGA
Segn el mtodo diagnstico, la frecuencia del HGNA es del 3 al 36.9% en
poblacin general. Es ms prevalente en pacientes en la cuarta a sexta dcadas
2

de la vida, de gnero masculino, raza hispana o con sndrome metablico (SM).


Un estudio multicntrico que utiliz resonancia magntica para el diagnstico de
esteatosis, encontr una prevalencia de 45% de poblacin hispana, 33% de
poblacin aria, 24% de afroamericanos, 42% de hombres y 24% de mujeres.
La incidencia de hgado graso en poblacin adulta en la Ciudad de Mxico es de
14%. En Estados Unidos, la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
report que 23% de la poblacin general presentaba elevaciones de
aminotransferasas sin causa aparente, y, probablemente, presenten HGNA. Los
determinantes asociados a la elevacin de aspartato aminotransferasa (ALT)
fueron el sobrepeso y la obesidad central.
En Japn, un estudio de cohorte, que utiliz la elevacin de aminotransferasas
como marcador de HGNA estim una incidencia en 3/1000 personas ao,
identificando al aumento de peso como evento precedente. Un estudio
transversal que evaluaba por clnica, ultrasonido y laboratorio la presencia de
HGNA y/o SM, encontr una prevalencia de 11.7% de la poblacin adulta (18%
hombres, 16.7 mujeres, p = 0.05), 1.7% de las personas entre 7 y 18 aos, y una
prevalencia significativamente mayor en reas urbanas (23%) que en rurales
(12.9%).
La glicemia en ayuno alterada, y/o dislipidemia combinada, fueron los factores
ms relacionados al desarrollo de HGNA. Otro estudio transversal, realizado en
poblacin adulta evalu la presencia HGNA y/o SM mediante clnica, pruebas de
funcin heptica y ultrasonografa; 35.2% presentaban HGNA, y 25.9% SM. Los
niveles elevados de glucosa en ayuno,(102 38.8 mg/dl) colesterol total (231.9
37.2 mg/dl) y lipoprotenas de muy baja densidad (LMBD) (35 12 mg/dl) en
conjunto, se correlacionaban con la presencia de esteatosis heptica grado II-III.

HIGADO
El hgado es el rgano ms voluminoso del cuerpo y pesa alrededor de 1.5 a 2
kg, en un hombre de 70 kg peso aproximadamente. De todos los rganos, le
3

sigue solo a la piel en tamao. El hgado est por debajo del diafragma y ocupa
la mayor parte de hipocondrio derecho y parte de epigastrio en la cavidad
abdominopelvica. La vescula biliar es un saco piriforme localizado en una
depresin de la cara inferior del hgado. Tiene una longitud aproximada de 7-10
cm y pende habitualmente del borde anteroinferior del hgado.
ANATOMIA DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR
El hgado est cubierto casi por completo por el peritoneo visceral y revestido en
su totalidad por una capa de tejido conectivo denso irregular que yace en la
profundidad del peritoneo. El hgado se divide en dos lbulos principales, un
lbulo derecho grande y un lbulo izquierdo ms pequeo, por el ligamento
falciforme. A su vez el lbulo izquierdo presenta dos lbulos el cuadrado y
caudado. El ligamento falciforme se extiende desde a cara inferior del diafragma
entre los lbulos principales hasta la cara superior del hgado y contribuye a
sostenerlo en la cavidad abdominal. En el borde libre del ligamento falciforme
est el ligamento redondo, un vestigio de la vena umbilical del feto; este cordn
fibroso se extiende desde el hgado hasta el ombligo. Las porciones derecha e
izquierda del ligamento coronario son estrechas extensiones del peritoneo
parietal que van del hgado al diafragma. En la vescula biliar se distingue un
fondo, con proyecciones hacia abajo desde el borde inferior del hgado; el
cuerpo, la porcin central, y el cuello, la porcin estrecha. El cuerpo y el cuello se
proyectan hacia arriba.
HISTOLOGIA DEL HIGADO Y VESICULA BILIAR
Los lbulos del hgado estn formados por muchas unidades funcionales
llamadas lobulillos. Un lobulillo tiene una estructura de seis lados (hexgono)
constituida por clulas epiteliales especializadas, llamadas hepatocitos,
organizados en lminas irregulares, ramificadas e interconectadas que rodean a
una vena central. Adems, el lobulillo heptico contiene capilares muy
permeables llamados sinusoides, a travs de los cuales circula sangre. En los
sinusoides tambin estn presentes las clulas de Kupffer, macrfagos
especializados que destruyen a los eritrocitos y glbulos blancos viejos, bacterias
y otros cuerpos extraos del torrente venoso provenientes de la vena portal.
La bilis, que se secreta en los hepatocitos, entre en los canalculos biliares,
estrechos conductos intercelulares que desembocan en conductillos biliares en la
periferia de los lobulillos. Los conductos biliares emergen y forman por ltimo los
conductos hepticos derecho e izquierdo, que se unen y abandonan el hgado
como conducto heptico comn. El conducto heptico comn se une al conducto
cstico de la vescula biliar para formar el conducto coldoco.
FISIOLOGIA 1

El hgado tiene miles de funciones que implican aspectos vasculares,


metablicos y secretores. Los hepatocitos son las clulas que constituyen el
parnquima heptico. Las funciones bsicas del hgado incluyen:
Regulacin del metabolismo de los hidratos de carbono los lpidos y las
protenas; el hgado recibe los nutrientes recin absorbidos a travs de la vena
porta, as como los contenidos de la sangre sistmica, y los procesa de acuerdo
con las necesidades. Produce albumina fibringeno, inmunoglobulinas, protenas
de transporte, colesterol, lipoprotenas y otras importantes molculas.

Regulacin de la produccin y excrecin de colesterol: el organismo


requiere colesterol y el hgado lo sintetiza.
B-oxidacin de los cidos grasos mientras que muchos tejidos utilizan la
b-oxidacin como fuente de energa alternativa cuando no hay glucosa
disponible, el hgado tiene una elevada tasa de b-oxidacin durante el
periodo interdigestivo.
Produccin y secrecin de cidos biliares: la bilis es necesaria para la
absorcin eficiente de lpidos. La bilis es una sustancia polar, lo que
permite la incorporacin de los lpidos en el interior de micelas que los
conducen a travs de la capa de agua adyacente a los enterocitos. Si la
presencia de bilis, la mayor parte de los lpidos hidrofbicos seran
incapaces de acercarse al borde en cepillo.
Funciones endocrinas: los hepatocitos producen y segregan hormonas al
torrente sanguneo, incluido el factor de crecimiento tipo insulinico 1 (IGF1), el factor de crecimiento de los hepatocitos, el angiotensinogeno y las
citosinas. Convierte la tiroxina (t4) en triyodotironina (T3) y participa en la
activacin de la vitamina D.
Detoxificacion: el hgado contiene clulas reticuloendoteliales (clulas de
Kupffer), que son macrfagos fijos situados en el recubrimiento endotelial
de los sinusoides hepticos. Las hormonas, los frmacos y otras
sustancias qumicas son metabolizados por los hepatocitos.
Almacenamiento de vitaminas y de hierro: el hgado almacena varios
elementos bsicos para las funciones normales del organismo (B12, cido
flico, hierro). Las vitaminas pueden ser almacenadas desde semanas a
meses y en el caso de vitaminas esenciales como las B12, el hgado
proporciona una fuente de vitamina si se reduce en la dieta. El hgado
tambin es un sitio de almacenamiento de grandes de hierro, unido a la
protena ferritina. Cuando se necesita, se libera a la sangre el hierro unido
a protenas y entra a la medula sea para la produccin de hemoglobina.

Esta gran variedad de funciones convierte al hgado es un rganos crucial para


mantener la funcin inmunitaria celular y las concentraciones de glucosa
5

sangunea, la excrecin de los productos de desecho, el procesamiento de


protenas e incluso, de manera indirecta, para la regulacin e la presin arterial y
de la homeostasis de los lquidos corporales. Cuando se lesiona una parte del
hgado, este tiene la capacidad de regenerar hepatocitos funcionales, una accin
compensatoria que le permite mantener una adecuada funcin metablica.
Adems, la capacidad del hgado de conseguir un elevado nivel de actividad
metablica depende del flujo sanguneo.1

HIGADO GRASO Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA

El hgado graso no alcohlico (HGNA) incluye dentro de su presentacin evolutiva a la


esteatosis heptica, esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), cirrosis y hepatocarcinoma.
Se relaciona a obesidad, preferentemente abdominal, diabetes mellitus tipo II y sndrome
metablico (SM). En su fisiopatologa estn involucrados la sobrenutricin, vida
sedentaria, factores genticos y resistencia a la insulina.2-3
La EHNA se presenta en el 30% de estos casos, de los cuales un 20 a 25% evoluciona a
hepatocarcinoma. En su fase inicial, se caracteriza por malestar abdominal, fatiga,
elevacin de alaninoaminotransferasa (AAT), gamaglutamil transpeptidasa (GGT),
hepatomegalia, e hiperecogenicidad heptica en el ultrasonido. No es una enfermedad
benigna, ya que el 32% de los enfermos progresan a fibrosis, el 20% a cirrosis y el
riesgo de muerte relacionada a disfuncin heptica es del 12% a 10 aos. Las
alternativas teraputicas estn dirigidas a modificar el estilo de vida, la dieta y el empleo
de medicamentos, que en conjunto impactan en la fisiopatologa de la enfermedad, en
especial en la resistencia a la insulina y SM.3-4

FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para desarrollar HGNA son la obesidad, la diabetes
mellitus tipo 2, la hiperlipidemia y el historial familiar de esteatosis o cirrosis criptogenica.
Muchas ocasiones, estos tres factores coexisten y forman parte del llamado sndrome
metablico o sndrome X, del cual tambin forma parte la hipertensin arterial, la
enfermedad coronaria y cualquier condicin asociada con resistencia a la insulina. Son
diversas las causas que pueden dar origen a HGNA. Tabla 1.2

Tambin se ha encontrado un mayor incidencia de HGNA en otros escenarios que


condicionan incremento del aporte heptico de cidos grasos, como derivacin
biliopancreatica, reseccin extensa del intestino delgado, cortocircuito gstrico,
7

cortocircuito yeyunoileal, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis yeyunal con


sobre crecimiento bacteriano, anemia grave y nutricin parenteral total.2.5.6

FISIOPATOLOGA
En la actualidad se emplea el modelo de doble golpe, propuesto por Day y James. El
primer golpe al hepatocito es la disregulacion del metabolismo de los cidos grasos, y el
segundo dado por alteraciones genticas o ambientales que provoca inflamacin,
necrosis y activacin de la cascada fibrogenica.( figura 1).2

En el hepatocito, los cidos grasos libres (AGL) son oxidados en la mitocondria,


esterificados a triglicridos y convertidos en fosfolpidos y estrs de colesterol, para ser
secretados como lipoprotenas de muy baja densidad (LMBD). Cuando los triglicridos
se acumulan en el hgado, aparece la esteatosis heptica, caracterstica histolgica
distintiva del HGNA.
Al incrementar el aporte de AGL al hgado, estos actan como ligandos para el factor de
transcripcin PPAR-a, y aumenta la oxidacin de cidos grasos en la mitocondria,
microsomas peroxisomas; los productos de la oxidacin de AGL, (perxido de hidrogeno,
superxido y perxidos lipdicos) generan peroxidacin lipdica y estrs oxidativo.8
El estrs oxidativo genera disminucin de 50% en la actividad enzimtica de la cadena
respiratoria incrementando la relacin ADP/ATP, lo que da peroxidacin lipdica. Algunos
productos intermedios de la peroxidacin lipdica (malonildealdehido y 4-hidroxinoneal)
son quimiotcticos de neutrfilos, estimulan las clulas estelares hepticas y aumentan
la secrecin de factor transformador de crecimiento beta (TGF-B), provocando
inflamacin y fibrosis. (Figura 2).2

Los pacientes con HGNA presentan menor capacidad para generar oxidantes y sistemas
de depuracin de especies reactivas de oxigeno (ERO). Adems, tiene menor secrecin
de apoB postprandial y defectos en la lipidacin de esta lipoprotena, lo que aumenta su
susceptibilidad a la hepatotoxicidad inducida por amiodarona o tetraciclina.
En situaciones de estrs biolgico (exceso de lpidos, hipoxia, hiperinsulinemia), existe
una respuesta de retculo endoplsmico que incluye activacin de protenas que causan
resistencia a la insulina, apoptosis mediada por caspasa 4, inflamacin mediada por el
factor nuclear kB (NF-kB) y disfuncin mitocondrial.10
La deficiencia de cido pantotnico, el consumo excesivo de alcohol y la deficiencia de
coenzima A dan lugar a una beta oxidacin defectuosa de los AGL. La malnutricin
proteica, la deficiencia de colina o abetalipoproteinemia generan defectos en la
secrecin o sntesis de LMBD.
La resistencia a la insulina incrementa la lipolisis perifrica, sntesis de triglicridos, y
captacin heptica de cidos grasos. En pacientes con EHNA, se ha documentado
menor supresin de la produccin de glucosa y cidos grasos en respuesta a la
insulina, independientemente del IMC o la grasa corporal total. La insulina puede tener
efectos nocivos al hgado al generar estrs oxidativo, aumentar la expresin de una
protena lipogenica llamada SREBP (sterol regulatory element-binding proten) y
estimular el desarrollo de tejido conectivo, en presencia de hiperglicemia.11
El tejido adiposo secreta hormonas y citosinas que modulan la resistencia a la insulina y
cascada inflamatoria, en el HGNA.2
9

1. La leptina condiciona resistencia a la insulina en los hepatocitos. Los modelos


animales deficientes de leptina, presentan obesidad masiva, y no desarrollan
fibrosis heptica ante un estmulo necroinflamatorio. 3-,4,5
En pacientes con HGNA y fibrosis existen niveles elevados de leptina, pero no
hay una relacin estadsticamente significativa entre el grado de fibrosis y los
niveles de leptina al descartar confusores como edad, genero, ndice de masa
corporal, diabetes y resistencia a la insulina. Los pacientes con HGNA, tiene altos
niveles de leptina y bajos del receptor soluble a leptina, sugiriendo resistencia a
la leptina.
2. La adiponectina, disminuye la produccin heptica de factor de necrosis tumoral
alfa (TNFa) y ejerce efectos antagnicos en los receptores tisulares del mismo.
La administracin de adiponectina inhibe la produccin heptica de glucosa y
favorece la disminucin de los noveles plasmticos de cidos grasos y su
betaoxidacin en musculo. Los niveles de adiponectina son significativamente
menores en pacientes con HGNA, y existe una correlacin inversa entre niveles
de adiponectina y resistencia a la insulina.
3. El TNFa es una citosina proinflamatoria relacionada a la resistencia a la insulina;
se encuentra elevada en pacientes con EHNA, pero tiene menor correlacin con
el desarrollo de EHNA que la hipoadiponectinemia.
4. La resistina, protena sintetizada en el tejido adiposo y macrfagos, se ha
relacionado a la resistencia a la insulina y exacerbacin de la respuesta
inflamatoria. Se encuentra elevada en pacientes con HGNA, y sus niveles
correlacionan con el grado histolgico de esteatohepatitis.2

El angiotensinogeno II probablemente juega un papel importante en la fisiopatologa de


HGNA, ya que sus antagonistas mejoran las pruebas de funcin heptica y atenan la
fibrosis en modelos experimentales. Hasta 30% de los pacientes con HGNA tienen altos
niveles sricos de ferritina y se ha encontrado asociado entre la hiperferritinemia y
resistencia a la insulina, as como los niveles de hierro heptico con el grado de fibrosis,
pero no se ha demostrado correlacin entre los niveles de hierro y la mortalidad, o
progresin a cirrosis en pacientes con EHNA. En pacientes con EHNA, hay una mayor
prevalencia de heterocigocidad para la mutacin responsable de la hemocromatosis,
pero la homocigocidad no incrementa el riesgo de HGNA. Los pacientes con EHNA
tienen sobrecalentamiento bacteriano en intestino delgado en comparacin con
individuos controles, lo que contribuye al desarrollo de esteatohepatitis debido a la
capacidad de las bacterias y levaduras para generar etanol y acetaldehdo,
desconjugacin de sales biliares, inactivacin de lipotropos hepticos, incluyendo colina,
y liberacin de citosinas (TNFa, IL-6, IL-8) mediada por endotoxinas y lipopolisacaridos.
En pacientes con EHNA, el desarrollo de fibrosis perisinusoidal es consecuencia de un
proceso inflamatorio crnico que activa a las clulas estelares hepticas. Los
mecanismos de activacin de esas clulas incluyen aumento en la produccin heptica
de factor transformador de crecimiento beta (TGF-B) en respuesta a los productos de
peroxidacin lipdica, liberacin de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y
TGF-B.2 Tambin liberacin de factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF), una

10

molcula profibrogenica, mediada por hiperinsulinemia, y aumento en la produccin de


TGF-B en las clulas de Kupffer y endotelio sinusoidal inducido por leptina.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) la hipoxia crnica
intermitente se relaciona con un aumento en los niveles hepticos de proxidacion lipdica
y citosinas proinflamatorias, inflamacin lobular y fibrosis heptica.2

MANIFESTACIONES CLINICAS
La manifestacin ms comn es la alteracin de las pruebas bioqumicas hepticas en el
paciente asintomtico (de 48 a 100%). De los pacientes con sntomas, la presentacin
ms frecuente es fatiga, malestar, dolor vago en el hipocondrio derecho y
hepatomegalia. Los nios se quejan de dolor abdominal vago o malestar en el cuadrante
superior derecho. La mayora de los pacientes se presentan por otros problemas
mdicos, como hipertensin, enfermedad coronaria, obesidad hipotiroidismo y
colelitiasis, y durante su evaluacin se detectan anormalidades en las PFH. El hallazgo
ms comn en el examen fsico es la esplenomegalia, la cual puede verse en 25% de
los casos. En ocasiones, la presentacin puede tener signos o sntomas de cirrosis e
hipertensin portal.3

11

HISTORIA NATURAL
La mayora de los pacientes con esteatosis heptica permanecen estables. De los
pacientes con esteatohepatitis 25 a 35% progresan a fibrosis, 65-75% permanecen
estables o presentan regresin de la fibrosis y 9 a 20% progresan a cirrosis., 2, 6,7,8

Se ha encontrado que hay una mayor incidencia de SM, obesidad, y DM2 en pacientes
con cirrosis heptica criptognica que en pacientes con cirrosis secundaria a virus de
hepatitis C, alcohol o hepatitis autoinmune, probablemente estos casos de cirrosis
criptognica correspondan en realidad a estadios avanzados de HGNA. En los primeros
5 aos tras el diagnstico de cirrosis asociada a EHNA, 40% de los pacientes presentan
complicaciones de cirrosis, y 62% lo harn en los primeros 7 aos. Este curso clnico es
similar al de los pacientes con cirrosis por VHC, pero con mayor mortalidad; 33% a 7
aos, con una sobrevida de 9.3 meses tras el diagnstico de cirrosis. No se ha
establecido si el carcinoma hepatocelular (CHH) forma parte de los desenlaces posibles
de la HGNA; se ha descrito una asociacin entre EHNA y desarrollo de CHC. En
pacientes con cirrosis no atribuible a alcohol o virus C, se ha reportado con mayor
frecuencia componentes del SM sugerentes de EHNA (hipertrigliceridemia, diabetes), y
valores normales de aminotransferasas. Se ha descrito que 10% de los pacientes con
cirrosis relacionada a EHNA desarrollan CHC tras 7 aos de seguimiento. A mayor edad,
menores concentraciones sricas de AST y menor ndice de actividad histolgica son
factores de riesgo para el desarrollo de CHC en pacientes con EHNA con fibrosis
avanzada. La poblacin con HGNA tiene una sobrevida menor a la poblacin sana; los
factores de riesgo para progresin de la enfermedad/mortalidad incluyen alteraciones en
la glucosa en ayuno, diabetes mellitus, mayor ndice de masa corporal, y mayor edad.
12

Independientemente de la progresin de la enfermedad heptica, los pacientes con


HGNA tienen un mayor riesgo de otras complicaciones relacionadas con diferentes
componentes del SM. Los pacientes con HGNA diagnosticado mediante ultrasonido an
con pruebas de funcin heptica con alteraciones mnimas tienen una mayor prevalencia
de placas de aterosclerosis carotdea. La presencia de HGNA es un factor predictor de
riesgo de infarto agudo al miocardio, sndromes coronarios agudos, eventos
cerebrovasculares isqumicos o hemorrgicos independientemente de otros factores de
riesgo cardiovascular. Los factores que dificultan la caracterizacin de la evolucin del
HGNA son:7,8,9
1. La biopsia heptica, estudio de eleccin para estatificacin del HGNA que puede tener
una diferencia de hasta un grado de fibrosis entre 2 muestras simultneas de un mismo
paciente en 41% de los casos. En los estudios de biopsias pareadas, existe un sesgo de
seleccin, un intervalo variable entre biopsias, falta de correlacin con la progresin de
los otros factores de riesgo metablico, y cuentan con un periodo de seguimiento
mximo de 5.6 aos.
2. Estudios no invasivos, como el ultrasonido, pueden aparecer normales en pacientes
con grados mnimos de esteatosis.
3. Marcadores bioqumicos, como las pruebas de funcin heptica, pueden fluctuar con
el tiempo, alterarse por motivos diferentes a HGNA o estar en parmetros normales en
pacientes con esteatosis.
DIAGNOSTICO 2

LABORATORIO 3
La mayor parte de los pacientes con EHGNA tiene una elevacin asintomtica de las
transaminasas sricas (de dos a tres veces su nivel normal), y un mayor nivel de ALT
que de AST, a menos que el paciente tenga fibrosis avanzada o cirrosis, en cuyo caso la
AST puede ser mayor que la ALT. Otra anormalidad bioqumica menos frecuente es la
elevacin de la fosfatasa alcalina (50%).
13

Los niveles sricos de albumina y el tiempo de protrombina son normales a menos que
el paciente tenga cirrosis e hipertensin portal. En algunos otros estudios se ha
encontrado un perfil anormal de cintica de hierro, que incluye elevacin de los niveles
sricos de ferritina, y en la saturacin de transferrina, hasta en 65% de los pacientes.
Algunos pacientes con otros hallazgos del sndrome X pueden tener hipercolesterolemia
e hiperglicemia. Hasta 25% de los pacientes con EHGNA pueden tener auto anticuerpos
en suero; sin embargo, estos no son especficos y no se pueden usar como mtodo
diagnstico.
El diagnstico de EHGNA, adems del perfil bioqumico e histolgico compatible, radica
en la ausencia de antecedentes de consumo de alcohol excesivo, el cual puede ser
difcil de documentar debido a que los pacientes tienden a infra estimar o negar la
ingestin de bebidas alcohlicas.
Dado que bioqumica e histolgicamente es imposible diferenciar a los pacientes con
esteatohepatitis asociada con alcohol y con EHGNA, se han propuestos varios
marcadores bioqumicos sugestivos de consumo reciente de alcohol.
Los ms usados, que son los noveles sricos de gamma-glutaril transpeptidasa (GGT),
el volumen corpuscular medio (VCM) y la relacin AST/ALT elevada, no son tiles para
diferenciar las dos entidades. La GGT, aunque puede permanecer elevada durante 26
das despus de la ingestin de alcohol, tambin puede elevarse si hay Colestasis
asociada; el VCM puede encontrarse elevado en otras enfermedades, como anemia
megaloblstica, hiperlipidemia y mielodisplasia, y la relacin AST/ALT puede verse
alterado por las mltiples causas de elevacin aislada de la AST.
Algunos marcadores recientes han mostrado una utilidad para diferenciar ambas
enfermedades. La transferrina desializada y la isoenzima mitocondrial de la ALT han
mostrado tener una sensibilidad y especifidad mayores que los marcadores usados
comnmente. Una relacin de transferrina desializada a transferrina total mayor de
0.013 tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad de 98% para diagnosticar el
consumo de alcohol. Una relacin de AST mitocondrial a AST tiene una especificidad de
solo 50% para diferenciar a los pacientes alcohlicos de los que tiene EHGNA. Se ha
descrito que los pacientes con hepatitis hasta entre 31 y 72% de los casos. Los factores
de riesgo para esteatosis en hepatitis C son: genotipo 3, IMC elevado y distribucin
central de grasa, y se ha visto que la esteatosis acelera el curso de la infeccin viral y
que la reduccin de peso mejora la esteatosis. Los pacientes con un IMS elevado y
genotipo 1 pueden tambin tener esteatosis.
El tratamiento antiviral disminuye la esteatosis heptica en los pacientes con genotipo 3,
pero no es lo que tienen genoripo1.
Por ser una manifestacin de infeccin por virus de hepatitis C, y con fisiopatologa
diferente, es necesario excluir infecciones virales para hacer el diagnstico de EHGNA.3

IMAGEN

14

Aunque el ultrasonido de hgado es capaz de obtener imgenes heterogneas


sugestivas de esteatosis, no es capaz de discriminar entre esteatosis y esteatohepatitis.
La tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear pueden indicar
esteatosis mediante la presencia de reas hiperdensas o hipointensas, respectivamente;
sin embargo, la tomografa no es capaz de diferenciar la EH de la esteatosis simple.
La elastografa (FibroScan), mtodo no invasivo de deteccin de fibrosis, se desarrolla
en 3 fases, en donde se calcula el grado de fibrosis con base en la velocidad de ondas
elsticas. Tiene una correlacin estrecha con los hallazgos histolgicos en pacientes
con hepatopata crnica por VHC, VHB, coinfeccin VIH-VHC, hepatitis autoinmune, y
HGNA y diferentes puntos de corte correlacionan con la existencia de varices esofgicas
grado 2/3, cirrosis CHILD-PUGH B y ascitis, pero su sensibilidad disminuye con
pacientes con IMC mayor a 28.3,6,7,8
HISTOLOGIA
La biopsia heptica contina siendo el estndar de oro para diagnosticar EHGNA en
cada uno de sus estadios. Los hallazgos histolgicos tpicos necesarios para el
diagnstico son esteatosis o degeneracin grasa, inflamacin lobular parenquimatosa y
degeneracin valonar de los hepatocitos. De acuerdo con el grado de afeccin y tipo de
infiltrado, se han propuesto varios estadios y grados histolgicos para la EHGNA.3

15

TRATAMIENTO
El abordaje teraputico del HGNA debe de ser integral y multidisciplinario e incluye
modificaciones en el estilo de vida, dieta, ejercicio, medicamentos y en algunos casos
manejo quirrgico de la obesidad. 5,6,7

16

Tras descontinuar factores exgenos contribuyentes al HGNA (medicamentos,


exposicin ambiental a metales pesados), la teraputica debe encaminarse a la
correccin del sobrepeso, resistencia a la insulina y dislipidemia, responsables del
primer golpe en el desarrollo de HGNA.2
Una disminucin del 5% del peso corporal, mantenida a largo plazo, mejora
significativamente los niveles de ALT, y una reduccin del 10% aminora, adems, los
datos ultrasonografcos de esteatosis y los estigmas clnicos de hepatopata en
pacientes con HGNA. Las modificaciones en el estilo de vida son el tratamiento de
eleccin para el sobrepeso, pero pueden ser necesarios frmacos adyuvantes e incluso
manejo quirrgico. Los planes dietticos pueden dividirse en aquellos basados en la
modificacin en la composicin de macronutrientes y los basados en disminucin del
aporte energtico total. Las dietas bajas en grasa (30%) son el rgimen alimenticio
recomendado por el National Cholesterol Education Program y la American Heart
Association, la prdida de peso a una diminucin en la densidad calrica de los
alimentos.
Las dietas bajas en carbohidratos (<100g/da), con lleva un aumento en la ingesta de
protenas y grasas que mantiene un grado alto de saciedad, pero inducen un estado de
cetogenesis y se desconoce su seguridad a largo plazo. A una misma restriccin
calrica, una dieta baja en carbohidratos logra una mayor disminucin de peso, y en
pacientes con riesgo elevado de HGNA, una dieta baja en carbohidratos logra una
mayor disminucin de peso, y en pacientes con riesgo elevado de HGNA, una dieta baja
en carbohidratos tiene mayor impacto en la disminucin de ALT, a una misma prdida de
peso.4
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La actividad fsica disminuye el ndice cintura /cadera, la resistencia a la insulina, la


esteatosis heptica, las concentraciones de IL-6. IL-5, TNF-a. en conjunto, un plan
diettico y ejercicio aerbico logran mejoras mucho mayores que las logradas con cada
uno de ellos por separado.
El orlistat, reduce la infiltracin grasa del hgado, y el grado de fibrosis, el nivel de
transaminasa, colesterol total, triglicridos, LDL, ndice HOMA, y hemoglobina
glucosilada en pacientes con HGNA/EHNA, sometidos a dieta hipocalrica.
Para pacientes con obesidad severa (IMC>35) la ciruga bariatrica representa una
opcin teraputica; adems de ser efectiva en la reduccin del peso corporal, disminuye
diversos marcadores relacionados con HGNA/EHNA, la hipertensin arterial, los niveles
de aminotransferasas y diversos biomarcadores tipo 2 de EHNA, a los 12-30 meses tras
ciruga, siguiendo la prdida de peso. Se ha reportado incluso la normalizacin de la
glicemia capilar en 100% de pacientes con obesidad mrbida y EHNA tras 2 aos de
haber sido sometidos a ciruga bariatrica.
Otros medicamentos que han demostrado un efecto benfico en pacientes con
HGNA/EHNA incluyen:
Metformina: en estudios en humanos, ha demostrado que disminuye los niveles de ALT,
insulina, pptido C y actividad necroinflamatorio, el nivel de esteatosis y hepatomegalia.
Tiazoldinedionas, y agonistas PPAR-y: aumenta la expresin de adiponectina y
disminuye la expresin de TNFa como la sntesis de colgeno. El tratamiento con
rosiglitazona durante 48 semanas mejora significativamente los niveles de ALT, AST,
GGT y la sensibilidad a la insulina.
Estatinas: han demostrado ser hepatoprotectoras y tiles en la reduccin del contenido
de grasa heptica en pacientes con EHNA e hiperlipidemia. La atorvastatina,
pravastatina y rosuvastatina han demostrado ser seguras y efectivas en la disminucin
de aminotransferasas en pacientes con EHNA despus de 6-8 meses de tratamiento.
Fibratos: Podran ser de utilidad en el tratamiento de EHNA. El fenofibrato, por ser un
agonista PPAR-, podra ser benfico para los pacientes con EHNA mediante
mecanismos similares a los de las estatinas. El gemfibrozil, a dosis de 600 mg/da
durante un mes, normaliza los niveles de ALT en pacientes con EHNA, pero se
desconoce su impacto en los marcadores histolgicos de EHNA.
cido ursodesoxiclico (ursodiol). Es un agente antiapopttico, citoprotector,
inmunomodulador empleado en mltiples hepatopatas. En EHNA, se ha demostrado su
utilidad en la disminucin de los niveles de ALT y GGT, pero no en los niveles de
esteatosis, necroinflamacin o fibrosis.
El trasplante heptico puede ser necesario en pacientes con cirrosis complicada con
falla heptica o hepatocarcinoma; 3% de los trasplantes hepticos en Estados Unidos
corresponden a pacientes con HGNA en etapa terminal. La sobrevida postrasplante a 1 y
3 aos es de 93.7 y 81.2%, respectivamente. En 60-100% de los receptores de
trasplante, hay recurrencia de la esteatosis, con progresin a esteatohepatitis en un
tercio de los casos.4,9,10,11

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