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ACTA DE DESIGNACIN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO PROYECTO ________________


De acuerdo a lo regulado por la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N 005-2012TR, siendo las ________ del ___ de __________ del 2014, en las instalaciones
de

______________

________________,

ubicada

en

_________________________, se han reunido los trabajadores para la


Eleccin del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Verificando el qurum necesario se da inicio al proceso de eleccin del


Supervisor de Seguridad (SS), contando como facilitador al Jefe de Proyecto,
quien informa sobre los requisitos bsicos que debe reunir el SS, as como las
responsabilidades que asumir durante el perodo a cargo de la Supervisin.

Los trabajadores proponen sus candidatos de entre los presentes y luego


de la votacin directa, quedan elegidos como Supervisores de Seguridad los
trabajadores siguientes:
Supervisor de Seguridad Titular:
1.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa)
Supervisor de Seguridad Suplentes:
1.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa)
2.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa)
Culminada la eleccin del supervisor de seguridad y Salud en el Trabajo
procedieron a firmar los trabajadores el acta en seal de conformidad.

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI

FIRMA

________________, _____de _______________del 2014