Está en la página 1de 65

El asma en atencin primaria

103

El asma en atencin primaria

104

El asma en atencin primaria

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deberemos tener presentes otros eventos que pueden llevar por su
similitud clnica a ser tomados por crisis asmticas:
Agudizacin del EPOC
TEP ( Tromboembolismo Pulmonar)
Aspiraciones recurrentes
Edema Agudo de Pulmn
Obstruccin de vas areas centrales
Miscelnea:
- Sndrome carcinoide
- Vasculitis
- Fibrosis Qustica
- Sndrome de hiperventilacin-ansiedad.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA


El tratamiento va a depender fundamentalmente de la severidad del
episodio, y nos ser de vital importancia valorar la respuesta inicial al
tratamiento.
Los pilares bsicos del tratamiento de la crisis asmtica en atencin primaria son4:
Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible).
Esteroides orales o parenterales.
Oxigenoterapia.
BETA-2 AGONISTAS
El uso de los Beta2 agonistas ( salbutamol o terbutalina) debe considerarse como tratamiento de primera lnea en las crisis asmticas. (Grado A 4)
El uso de los Beta2 agonistas produce un rpido regreso del
broncoespasmo con mnimos efectos secundarios. Su uso previo en forma
inhalada no excluye un buen resultado para el tratamiento de las crisis
asmticas.
105

El asma en atencin primaria

No existen diferencias en cuanto a eficacia entre Salbutamol o Terbutalina.


(Grado A.14,15,16 )
Los broncodilatadores deben ser administrados por va inhalada preferentemente a la va parenteral siempre que esto sea posible17,18.
Las dosis pueden administrarse repetidamente, dependiendo de la respuesta clnica del paciente ( pulso, frecuencia respiratoria y FEM).
Pueden ser administrados usando distintos sistemas de inhalacin: Cartuchos presurizados, polvo seco, cmaras espaciadoras, nebulizadores hmedos.
La administracin de Beta 2 agonistas mediante cartucho presurizado
ms cmara espaciadora es equivalente a la administracin mediante
nebulizadores para el tratamiento de las crisis, siempre que estas no sean
crisis con riesgo vital. (Grado A26)
En los casos de asma severa aguda y de riesgo vital, la forma de administracin recomendada ser en nebulizaciones. (Grado B19)
Las dosis del beta2 a administrar para revertir una crisis asmtica
recomendadas:
Nebulizaciones: 5mg de Salbutamol o 10 mg de Terbutalina en 2-3
ml de suero fisiolgico. Repetir si la respuesta no es satisfactoria a los
15-30 m. En nios < 5 aos, las dosis serian de 2,5mg de Salbutamol)
o de 5 mg de Terbutalina.
Cartuchos presurizados: De 5 a 10 inhalaciones de Salbutamol
con cmara espaciadora. Repetir si la respuesta no es satisfactoria en
el intervalo de 15-30 m.

Deberemos ajustar las dosis de acuerdo al seguimiento clnico, mejora


del FEM y de los sntomas, porque una vez conseguida la remisin de la
crisis la administracin continuada del beta2 no conseguira beneficios y si
un aumento de los efectos secundarios.
Los Beta 2 agonistas por va parenteral no estn indicados en la mayora
de los casos, sin embargo en casos de riesgo vital o cuando la va inhalatoria
est reducida, pueden tener eficacia. En estos casos puede ser til la admi-

106

El asma en atencin primaria

nistracin subcutnea de salbutamol (Salbutamol en ampollas. Una o media


ampolla subcutnea) e incluso de adrenalina.
OXIGENOTERAPIA
Deberemos tener presente que los pacientes con asma agudizada severa o con ataques de riesgo vital, estn hipoxicos9. En estos casos debemos
administrar altas dosis de oxigeno a travs de mascarilla facial con reservorio
en la mayora de pacientes. (Grado B 4)
Las mascarillas de oxgeno con reservorio son de gran utilidad ya que
nos sirven para nebulizar la medicacin al mismo tiempo que suministran
oxgeno al paciente.
En la mayora de casos, la hipoxemia se asocia con la hipocapnia secundaria a hiperventilacin, pero en casos de asma severa o de riesgo vital la
PCO2 puede estar en cifras normales, por lo que no habra contraindicacin
del uso de oxigeno a altas dosis. (Grado B20,21)
Deberemos tener presentes en pacientes mayores de 50 aos, la posibilidad de que se trate de EPOC agudizada, por lo que en estos casos la
retencin de CO2 puede estar elevada y la oxigenoterapia a elevadas dosis
puede ser perjudicial. (Grado B22)
CORTICOIDES SISTEMICOS
Los corticoides sistmicos han demostrado su eficacia para aliviar la inflamacin que esta presente en la agudizacin asmtica. Sin embargo su
accin no comenzar hasta al menos 60-90 minutos tras su administracin.
No obstante deben ser administrados lo mas pronto posible23, ya que de
esta forma se reduce el nmero de recaidas y el uso de Beta 2 agonistas en
los das siguientes a la crisis (Grado A 27)
Los corticoides sistmicos deben administrarse en dosis adecuadas en las agudizaciones de asma severa y de riesgo vital.
(Grado A 4)
La va oral es la recomendada para la mayora de las ocasiones, los
esteroides orales son tan eficaces como la va parenteral en el tratamiento
del asma severo27.

107

El asma en atencin primaria

DOSIS ORIENTATIVAS
Edad

Hidrocortisona

Prednisolona

Menores de 5 aos

20 mg

20 mg

De 5 a 10 aos

50 mg

30 mg

De 11 a 15 aos

100 mg

40 mg

Mayores de 15 aos

100-200 mg

40-60 mg

SIGN1999

OTROS FRMACOS
Anticolinrgicos: Debern aadirse al tratamiento con beta2
agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la vida y en
aquellos casos de agudizaciones severas que tengan una respuesta
menos satisfactoria. (Grado A4)
Son de respuesta mas tarda, lo que hace que su uso no est recomendado como primera eleccin en el tratamiento del asma agudizada. (Grado B 24)
La dosis recomendada serian en adultos de 500 mg en nebulizacin /4 h
y de 250mg en nios menores de 15 aos/ 4 h.
Aminofilinas: La aminofilina intravenosa NO debe ser usada como
primera lnea de tratamiento en el asma agudizada. (Grado A4)
La aminofilina IV podr ser usada con precaucin en pacientes con
riesgo vital o asma severa que no respondan al tratamiento estandarizado. (Grado C4)
El uso de teofilinas aadido a altas dosis de beta2 agonistas no reporta
beneficios e incrementa el riesgo de efectos secundarios.12
No hay evidencias de que el uso de las aminofilinas proporcione efectos broncodilatadores superiores al uso de los beta2 agonistas provocando sin embargo mayores efectos secundarios por el estrecho margen teraputico.

108

El asma en atencin primaria

Un metaanlisis de 13 estudios controlados puso de manifiesto el escaso


aporte al tratamiento del asma agudizada. (Grado A25)
De considerar su uso, se har en bolo a la dosis de 250 mg en 20
min. ( no usar si ya haba administracin previa) y seguir en infusin a
1mg/kg /h.
En nios menores de 15 aos la dosis recomendada estara en 5 mg/Kg
en bolo durante 20 min. y seguir con 1mg/Kg/h en infusin.

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS.

(GINA) 12

(Grado C)

Uso de sedantes.
Mucolticos.
Sulfato de magnesio.
Fisioterapia respiratoria.
Antibiticos, si no existe causa justificada para el empleo de los mismos.
Una crisis asmtica, una vez que el paciente esta respondiendo a la medicacin, es un momento ideal para reforzar la educacin.
Es fundamental que al alta de la sala de urgencias, el paciente y sus
familiares tengan por escrito un plan de tratamiento y autocuidados, ya que
la total recuperacin de la crisis puede no ocurrir hasta transcurridos das o
semanas. Es adems muy importante el seguimiento de estos pacientes por
su mdico de familia.

DERIVACIN AL HOSPITAL
Los pacientes que presenten signos o sntomas de una crisis de riesgo vital deben ser enviados a un hospital, adems de quellos en los que
no obtengamos una respuesta adecuada con un tratamiento correcto
(tabla 6)

109

El asma en atencin primaria

Tabla 6. Derivacin urgente al hospital.

Algn signo clnico de riesgo vital.


Algn sntoma o signo clnico que persista o empeore despus de iniciar el tratamiento.
FEM < 33 % del mejor recordado o del terico 15-30 m una
vez iniciada la nebulizacin.
Saturacin de oxgeno (Pulsioximetra) < 92 %
SIGN 1999

No obstante deberemos valorar cuanto tiempo tardar en recibir asistencia y no dejar de proporcionar nosotros las primeras dosis de
broncodilatadores e incluso de corticoides sistmicos.
Los pacientes que por la gravedad de su crisis tengan que ser derivados
al Hospital, deberan ser enviados con un Informe clnico que incluya los
datos siguientes:
Valoracin clnica.
Tratamiento administrado.
Tratamiento que el paciente realizaba.
Otros datos que podamos considerar de relevancia.

110

El asma en atencin primaria

111

El asma en atencin primaria

BIBLIOGRAFA
1. Hogg RS, Shechter MT, Montaner JSG, et al: Asthma mortality in Canada, 1946
to 1990. Can Respir J 1995; 2: 61-66.
2. Naberan Toa KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Atencin Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.
3. Johnson AJ, Nunn AJ, Somner AR, Stableforth DE, Stewart CJ. Circumstances
of death from asthma. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 23;288:1870-2.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management of Acute
Asthma. June 1999. Royal College of Physicians.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of
asthma. December 1998. Royal College of Physicians.
6. Neville E, Gribbin H, Harrison BD. Acute severe asthma. Respir Med 1991; 85:
463-74.
7. Mcfadden ER Jr, Kiser R, DeGroot WJ. Acute bronchial asthma. Relations
between clinical and physicologic manifestations. N Englad J Med 1973;228:2215.
8. Kerem E, Canny G, Tibshirani R, Reisman J, Bentur L, Schuh S, Levison H.
Clinical-physiologic correlations in acute asthma of childhood. Paediatrics 1991;87
: 481-6.
9. Molfino NA, Nannini LJ, Martelli AN, Slutsky As. Respiratory arrest in near-fatal
asthma. N Engl J Med 1991;324 : 285-8.
10. Guldager H, Sprehn M, Sorensen MB, Keller H. [Acute Asthma outside hospital.
The predictive value of pulse oximetry in manifestation of respiratory insufficiency].
Ugeskr Laeger 1995; 157:6583-5.
11. Davidson JA, Hosie HE. Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency
a failure of detection. BMJ 1993; 307:372-3.
12. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.
1998.
13. Robert C, Beveridge MD, MSc, FRCPC. Guidelines for the emergency
management of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal 1996;
155:25-37.
14. McFadden ER Jr. Critical appraisal of the therapy of asthma: an idea whose time
has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 723-4.

112

El asma en atencin primaria

15. Rossing Th, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR, McFadden ERJr: Emergency
therapy of asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaled
sympathomimetics and infused aminophylline. Am Rev Respir Dis 1980; 122:
365-71
16. Siegel D, Sheppard D, Gelb A, Weinberg PF. Aminophylline increases the toxicity
but not the efficacy ofinhaled beta-adrenergic agonist in the treatment of acute
exacerbations of asthma. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 283-6.
17. Salmeron S, Brochard L Mal H, Tenaillon A, Henry-Amar M, Renon D, et
al.Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma. A
multicentre, double-blind, randomised study. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149:1466-70.
18. Lawford P, Jones BJM, Milledge JS. Comparison of intravenous and nebulised
salbutamol in initial treatment of severe asthma. BMJ 1978;1:84.
19. The British guidelines on asthma management 1995 review and position
statement. Thorax 1997;52(Suppl 1):S1-S21.
20. McFadden ER, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N Engl J Med
1971; 278:1027-3
21. Rebuck AS, Read J. Assement and management of severe asthma. Am J Med
1971; 51:788-98.
22. Eldridge F, Gherman C. Studies of oxygen administration in respiratory failure.
Ann Intern Med 1968; 68:569-578.
23. Stein LM, Cole RP. Early administration of corticosteroids in emergency room
treatment of acute asthma. Ann Intern Med 1990;122: 822-7.
24. Summer QA, Tarala RA,. Nebulised ipratropium in the treatment of acute asthma.
Chest 1990; 97:425-9.
25. Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A meta-analysis.
JAMA 1998;259: 1678-84.
26. Alejandro R Jadad, Michael Moher, George P Browman, Lynda Booker,
Christopher Sigouin, Mario Fuentes, Robert Stevens. Systematic reviews and
meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320: 53740.
27. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids
for preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update

113

El asma en atencin primaria

114

El asma en atencin primaria

ASMA EN SITUACIONES
ESPECIALES
Asma y Ejercicio.

Asma Ocupacional.
Asma y Ciruga.
Asma y Embarazo.
Asma y lactancia.
Asma y Reflujo gastroesofgico.

115

El asma en atencin primaria

116

El asma en atencin primaria

ASMA Y EJERCICIO

La presencia de sntomas desencadenados con el ejercicio en


un paciente asmtico puede indicar que el paciente no est bien
controlado.
El diagnstico se realizar demostrando una variacin de al menos el 15% del FEM o del FEV1 entre distintas medidas tomadas
antes y despus del ejercicio.
Para la prevencin de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio son de eleccin los beta-agonistas de vida media corta. Tambin podemos usar los beta-agonistas de vida media larga,
cromoglicato o nedocromil antes de la realizacin del ejercicio.
Los antileukotrienos administrados de forma continua han demostrado proteccin efectiva frente al broncoespasmo inducido por
el ejercicio.
Nuestro objetivo debe ser que el paciente pueda realizar cualquier
tipo de ejercicio con total normalidad.
Para disminuir el uso de medicacin, se aconseja realizar un calentamiento progresivo antes del ejercicio.
El asma inducida por el ejercicio se produce despus del inicio de una
actividad fsica vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor
u opresin torcica, jadeos o agotamiento durante y despus del ejercicio1
alcanzando su pico mximo de 5 a 10 minutos despus de parar. Los sntomas a menudo se resuelven espontneamente despus de otros 20 30
minutos1.
La mayora de los asmticos pueden presentarla y en algunos casos ser
la nica manifestacin de la enfermedad1,4,11. Es ms frecuente en nios y
adultos jvenes4,11. Sin embargo su presencia puede indicar que el paciente
no est bien controlado1,11. En este caso, el paciente, podra responder simplemente con un tratamiento antiinflamatorio regular1,11.
La confirmacin se realiza midiendo de forma objetiva el problema. Hay
que demostrar una reduccin mayor del 15% del FEM o del FEV1 tras la
realizacin del ejercicio (test de carrera libre) (Ver captulo de diagnstico)

117

El asma en atencin primaria

En la inmensa mayora de los pacientes, el broncoespasmo inducido por


el ejercicio no deber limitar ni la participacin ni el xito en ejercicios intensos1,5. Con beta-2 agonistas se previene el asma inducida por el ejercicio en
ms del 80 % de los pacientes1.
Las medidas teraputicas recomendadas son:
De dos a cuatro puffs de un beta-2 agonista de corta duracin 5 a 60
minutos antes del ejercicio, preferiblemente lo ms cerca del comienzo del mismo. Los efectos de este tratamiento duran de 2 a 3 horas1,11,17.
Una inhalacin de un beta-2 agonista de larga duracin al menos 30
minutos antes del ejercicio. El efecto durar de 10 a 12 horas1,11. Con
el uso de Beta-2 de vida media larga se ha comprobado la existencia
de tolerancia al cabo de varias semanas, con lo que se hace necesario
aumentar la dosis para obtener los mismos resultados.
Cromoglicato o nedocromil tambin pueden usarse antes del ejercicio,
durando su accin de una a dos horas1,11. El efecto del nedocromil
parece ms pronunciado en asma a esfuerzo ms severo15.
Los antileukotrienos han demostrado proporcionar proteccin contra
el broncoespasmo inducido por el ejercicio si se toman de forma continuada y no presentan el fenmeno de la tolerancia18,19.
Antes del ejercicio, un calentamiento de 6-10 minutos puede ayudar a
los pacientes que puedan tolerar un ejercicio continuo con sntomas
mnimos, as como a reducir la incidencia y severidad del asma. El
precalentamiento puede prevenir el uso de repetir la medicacin1,11.
Incrementar la medicacin de base si los sntomas ocurren con actividades o ejercicios habituales1.
El control a largo plazo del asma con medicacin antiinflamatoria como
corticoides inhalados, cromoglicato o nedocromil, puede reducir la frecuencia y la severidad de broncoespasmo inducido por el ejercicio1.
Hay que advertir a los profesores y a los entrenadores que el paciente
padece de asma por el ejercicio1. Los pacientes con asma que participen en
competiciones debern comunicar la medicacin que utilicen ya que pueden
dar positivo en controles anti-doping1.
Uno de los objetivos del control del asma es que la mayora de los pacientes asmticos sean capaces de participar en cualquier actividad fsica que
elijan sin experimentar sntomas1,5,11. Adems la actividad fsica ser parte
del tratamiento de los pacientes con asma inducida por ejercicio11,16.
118

El asma en atencin primaria

ASMA OCUPACIONAL

Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de asma


ocupacional cuando se diagnostique asma en el adulto.
Un diagnstico temprano y la separacin subsiguiente de la
exposicin son claves para una recuperacin completa.
Si se sospecha este diagnstico, se debe remitir a los pacientes al neumlogo.

El asma ocupacional es aquella causada por la exposicin a un agente


presente en el mbito laboral del enfermo4,7,11. Uno de cada cinco casos de
asma pueden ser debidos a esta eventualidad7.
Hay que tener en cuenta adems, que los pacientes con asma previa
tienen mayor riesgo de sensibilizarse a alergenos ocupacionales tales como
animales7. El asma previo que se agrava con irritantes o estmulos fsicos en
lugar de trabajo no entrara en esta definicin7.
El asma ocupacional debe considerarse en todos los pacientes cuyo asma
comienza o empeora en la edad adulta7. Es un diagnstico que no se suele
tener en cuenta a menos que el mdico sea consciente de esta posibilidad.
Debido a su insidioso comienzo puede confundirse con bronquitis crnica
o con EPOC y ser tratada de forma inapropiada5. Hay que tener en cuenta
que, en ocasiones, a pesar de separar al paciente del ambiente laboral, el
asma laboral puede persistir1. Incluso puede llegar a tener un desenlace
fatal7,11.
Numerosos productos qumicos inhalados pueden producir asma en el
medio profesional (se conocen unos 250)8. Estos productos van desde sustancias altamente reactivas de bajo peso molecular como isocianatos7 hasta
sales de platino y productos biolgicos derivados de plantas y animales4,7,11.
En algunos casos el asma ocupacional est originada por irritantes qumicos, gases y humos en altas concentraciones, que actuaran daando
directamente el bronquio (asma inducido por irritantes)1,7,8.

119

El asma en atencin primaria

El asma ocupacional suele aparecer despus de un perodo de latencia


tras la primera exposicin del trabajador, que a veces puede durar meses o
aos7.
La duracin total de la exposicin, la duracin de los sntomas y la severidad del asma en el momento del diagnstico son importantes determinantes del pronstico7.
El diagnstico requiere:
Historia laboral, especialmente en relacin con exposicin a agentes
sensibilizantes8.
Relacin documentada entre el desarrollo de los sntomas en el lugar
de trabajo y su mejora al abandonar el mismo8.
Tabla 1. Anamnesis de asma ocupacional4

Ocupacin
Actividad laboral
Tiempo de exposicin (meses o aos)
Medidas preventivas adoptadas y su cumplimiento
Duracin actual (horas/das, das/semanas)
Afectacin de otros compaeros de trabajo
Relacin sntomas-exposicin
Inmediatos o tardos
Fines de semana/vacaciones
Persistencia de los sntomas a pesar del cambio de ocupacin
Gravedad de los sntomas
Clasificacin del asma
Bajas laborales

120

El asma en atencin primaria

Tabla 2. Factores relacionados con el asma ocupacional4


Agente causal
Protenas animales

Aves
Insectos

Polvo de grano
Algodn
Harinas
Caf
T
Tabaco
Lpulo
Enzimas biolgicas

Gomas
Gamba/Cangrejo/Ostras
Gusano de seda
Diisocianatos

Anhdridos cidos
Polvo de madera (serrn)
Metales

Flujos de soldadura
Frmacos
Dimetiletanolamina
Etilendiamina
Formalina
Formaldehdo
Parafenilendiamina

Tipo de industria/ocupacin
Personal de laboratorio
Veterinarios
Manipuladores de animales
Granjeros
Personal de laboratorio
Manipuladores de grano
Entomlogos
Manipuladores de grano
Industria textil
Pastelera/panadera
Manipuladores de alimentos
Manipuladores de alimentos
Industria del tabaco
Cerveceros
Detergentes
Plsticos
Farmacia
Personal de laboratorio
Manufactura de la goma
Impresores
Procesado de marisco
Sericultura
Poliuretano
Plstico
Barniz
Pintura
Resinas de papel
Carpintera
Aserradero
Refinera de platino
Cromado
Niquelado
Metal duro
Soldadura de aluminio
Soldadura electrnica
Farmacia
Qumica
Pintura
Fotografa
Personal sanitario
Aislantes
Peletera

Modificada de Manejo del asma en atencin primaria. Naberan K y Grupo de Asma de la


semFYC.

121

El asma en atencin primaria

Si se sospecha el diagnstico es til realizar un registro seriado del FEM


en el trabajo y fuera de l1,3,4,7,8 (sensibilidad: 86-87 %; especificidad: 84-89
%)3. Se debe remitir al paciente al neumlogo, fundamentalmente para efectuar los test de provocacin bronquial especficos3,4,7,8,11,17.
Un diagnstico temprano y la separacin subsiguiente de la exposicin
son claves para una completa recuperacin1,3,4,5,7,8,11. Los pacientes que permanecen en el mismo trabajo y continan siendo expuestos al mismo agente causal despus del diagnstico, generalmente empeoran con el tiempo1,7,8.
A pesar de ello, algunas formas de asma ocupacional persisten, o contina su deterioro, incluso en ausencia de una exposicin continua4. Esto ocurre
sobre todo con los diisocianatos4.
El tratamiento farmacolgico no difiere de los otros tipos de asma11. El uso
de protectores respiratorios no previenen el empeoramiento de los sntomas7.

122

El asma en atencin primaria

ASMA Y CIRUGA

Antes de la ciruga debe evaluarse todo paciente asmtico

El asma predispone a complicaciones intra y postoperatorias. La


probabilidad de estas complicaciones depende de:

Severidad del asma en el momento de la ciruga.

Tipo de ciruga (tienen ms riesgo la ciruga torcica y la del


abdomen superior).

Tipo de anestesia (hay ms riesgo en la anestesia general


con intubacin endotraqueal).

Es preciso, previo a la ciruga, realizar una anamnesis, examen fsico y medicin de la funcin pulmonar. Si es posible, esta evaluacin se
efectuar con un intervalo suficiente para tener tiempo de tratar al paciente si fuera necesario. Si el FEV1 fuera menor del 80% del mejor
valor del paciente, se iniciar un curso breve de corticoides orales para
reducir la obstruccin area. Adems, pacientes que en los ltimos
seis meses tuvieron que recibir corticoides tendrn que tratarse durante la ciruga y hasta 24 horas despus con hidrocortisona (100 mg/8
horas i.v). Un tratamiento con corticoides ms prolongado puede producir retraso en la cicatrizacin de la herida1,4,11.

123

El asma en atencin primaria

ASMA Y EMBARAZO

El tratamiento del asma en la mujer embarazada es similar al de


cualquier paciente asmtico.
Las pacientes asmticas embarazadas deben controlarse de forma intensiva tanto en su beneficio como en el del feto.
El asma debe ser considerada entre las enfermedades que
incrementan los riesgos maternos y fetales durante el embarazo.
Con un tratamiento ptimo los riesgos maternos y fetales pueden
ser minimizados .
Los corticoides inhalados sern considerados el principal tratamiento profilctico en todas las embarazadas asmticas, excepto
en el asma leve.
La medicacin de preferencia en el asma gestacional ser: betaagonistas, corticoides inhalados, cromoglicato, bromuro de
ipatropio y, si es preciso, corticoides orales. El uso de teofilinas
requiere una adecuada monitorizacin.

El asma est presente en un 4-7% de mujeres embarazadas8. El curso


del asma durante el embarazo es variable, un tercio permanece estable,
otro tercio mejora y el resto empeoran4,10,11.
Las mujeres asmticas tienen un riesgo aumentado de hipertensin arterial
gestacional, preeclampsia, hiperemesis gravdica, placenta previa, hemorragia vaginal y parto inducido y/o complicado.
Las complicaciones fetales pueden ser: incremento de problemas
perinatales, incluyendo muerte neonatal, hipoxia neonatal, nacimiento
pretrmino, retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y mayor
incidencia de malformaciones congnitas1,4,8,9,10,11.
124

El asma en atencin primaria

Las razones que podran explicar estos problemas son las consecuencias fisiolgicas del asma mal controlado y/o los medicamentos utilizados en
el tratamiento del asma9.
Sin embargo se ha comprobado que cuando se realiza un buen control
del asma en el embarazo se evitan o disminuyen las complicaciones maternas y fetales8,9,10. Un mejor control de la funcin pulmonar durante el embarazo est asociado de forma independiente con un aumento del crecimiento
fetal9.
Por otro lado, los corticoides orales, utilizados en el tratamiento del asma
severo, han sido asociados con riesgo de preeclampsia, hemorragia pre y
postparto, bajo peso al nacer, nacidos pretrmino e hiperbilirrubinemia, cuando se administran durante todo el embarazo4,8,9,10. Sin embargo, dado el riesgo para la madre, y presumiblemente para el feto, del asma severo no controlado, se deberan utilizar los corticoides orales si estuvieran indicados4,8,9,10,11.
Entre los posibles factores que contribuyen a un peor pronstico perinatal,
el control del asma parece ser el ms fcilmente corregible. Adems, se han
comunicado fallecimientos maternos debidos a asma severo durante el embarazo9. Por tanto el asma en el embarazo necesita ser controlado de forma
intensa en beneficio tanto de la madre como del nio9,10,11.
El manejo del asma durante el embarazo incluye: educacin para la salud, monitorizacin cuidadosa del estado pulmonar y fetal, evitar
desencadenantes asmticos y farmacoterapia apropiada9.
La medicacin de preferencia en el asma gestacional ser: b-agonistas,
cromoglicato, bromuro de ipatropio, , beclometasona inhalada y, si es preciso, corticoides orales8,9,10,11. Las teofilinas podrn emplearse si hay una
monitorizacin adecuada de sus niveles plasmticos. (Ver tabla)
En cuanto a otros frmacos, basndonos en la va de administracin,
estudios en animales y consideraciones de eficacia, se pueden hacer las
recomendaciones que aparecen en la tabla.
Los corticoides inhalados previenen exacerbaciones de asma
especficamente durante el embarazo9,. Por ello, los corticoides inhalados
sern considerados el tratamiento principal profilctico en todas las pacientes excepto el asma leve. El frmaco ms utilizado, y que debera ser de
eleccin, ha sido beclometasona4,9,10.

125

El asma en atencin primaria

Las pacientes debern ser conscientes de los riesgos y beneficios del


control apropiado del asma y deben dar su consentimiento informado al plan
teraputico recomendado8.
En resumen, el asma debe ser considerada entre las enfermedades que
incrementan el riesgo de efectos adversos durante el embarazo. Sin embargo, con un tratamiento ptimo, los riesgos maternos y fetales pueden ser
minimizados.

126

Inhalados no producen incremento


en resultados adversos en un estudio que incluy 259 mujeres, 180 de
las cuales los utilizaron en el primer
trimestre. No hay evidencias de afecTerbutalina no produjo efectos adver- tacin fetal con su uso sistmico o
sos en ratones, ratas y conejos a pe- inhalado.
sar de utilizarse dosis 1500 veces
Cuando han sido utilizados como tosuperiores a las humanas.
colticos pueden producir taquicardia,
hipoglucemia y temblor en el neonato
(estos efectos son tratables y no constituyen una contraindicacin a su uso).

No teratognesis en estudios en ratas y conejos.

Altas dosis en monos y ratas producen disminucin de la supervivencia


fetal y del peso al nacer.

Bromuro de ipatropio

Corticoides inhalados

Beclometasona ha sido el frmaco


ms utilizado y del que se dispone
de ms experiencia durante el embarazo.

Utilizado en embarazadas sin efectos adversos conocidos.

Salbutamol produjo un incremento en


paladar hendido en ratones, aunque
no en ratas y conejos. En conejos ha
producido craneosquisis.

Beta-2 agonistas

ESTUDIOS EN HUMANOS10

ESTUDIOS EN ANIMALES10

FARMACOS

Tabla 3. Frmacos para el asma y embarazo

Si una embarazada asmtica precisa iniciar tratamiento inhalado, se


prefiere la beclometasona24,9,10,11. Si
est en tratamiento con otro
corticoide inhalado, previamente al
embarazo, puede continuarlo 9 .
Fluticasona y budesonida se reservaran si se precisan altas dosis de
corticoides inhalados9.

Asma agudo que no responde a


beta-2 agonistas9.

Terbutalina y salbutamol pueden utilizarse en la gestacin4,8,9,10,11. Salmeterol inhalado se podra considerar


en una paciente controlada inadecuadamente con dosis medias de
corticoides inhalados8,9.

RECOMENDACIONES1, 2

El asma en atencin primaria

127

ESTUDIOS EN ANIMALES10

Paladar hendido (a altas dosis en


ratones, ratas y conejos).

No malformaciones en ratones, ratas y conejos.

No hay estudios.

FARMACOS

Corticoides orales

128

Cromoglicato

Inmunoterapia

No hay descritos efectos adversos


sobre el embarazo.

Un estudio que incluy a 296


gestantes no sugiri un aumento de
malformaciones asociado a este frmaco.

El principal riesgo es que la madre


sufra una crisis anafilctica. No se
iniciar la inmunoterapia durante la
gestacin. Las pacientes que la recibieran antes del embarazo mantendrn las dosis sin aumentarlas o
las reducirn4,9,10.

Puede utilizarse durante el embarazo4,8,9,10,11.

Si es preciso, se deben utilizar4,9,10,11.


El asma severo no controlado supone unos riesgos materno-fetales superiores a los posibles efectos adversos de los corticoides orales4,9,10,11.

Aumento del riesgo de preeclampsia,


hemorragia pre y postparto, bajo
peso al nacer, nacidos pretrmino e
hiperbilirrubinemia, cuando se administran durante todo el embarazo4,8,9,10.
Tomar 10 mg diarios de prednisona
durante todo el embarazo est asociado a un descenso medio del peso
al nacer de 300 a 400 g.

RECOMENDACIONES1, 2

ESTUDIOS EN HUMANOS10

El asma en atencin primaria

Pacientes con asma persistente que


estaban bien controladas antes del
embarazo, podran seguir tomndolo9.
Se puede utilizar en el embarazo
controlando los niveles maternos,
que no deben superar los 12 g/
mL10,11.

No hay datos.

No se han comprobado efectos adversos. Hay un caso publicado de


malformacin cardaca, pero en un
estudio posterior no se encontr asociacin con defectos cardacos.

Utilizando 800 veces la dosis teraputica humana, no se vieron efectos reproductivos en ratas y conejos.

Paladar hendido y defectos digitales


en ratones (a dosis de 600 mg/kg).
No se observaron defectos en ratas.

Nedocromil

Teofilina

Recin nacidos expuestos intratero


han mostrado signos de intoxicacin
(irritabilidad, taquicardia y vmitos)4
con niveles de teofilinemia > 12 g/
mL.

En gestantes con asma severa que


slo hayan respondido a estos
frmacos antes de quedarse embarazadas, pueden seguir tomndolos8,9.

No hay datos.

No se han descrito efectos adver

Montelukast/Zafirlukast

RECOMENDACIONES1, 2

ESTUDIOS EN HUMANOS10

ESTUDIOS EN ANIMALES10

FARMACOS

El asma en atencin primaria

129

El asma en atencin primaria

ASMA Y LACTANCIA
El tratamiento del asma en madres que lactan no difiere del tratamiento
durante el embarazo4,10,12. Adems la mayora de los frmacos ya sea por
va inhalada como oral se excretan en cantidades muy bajas por la leche
materna no representando problemas para los lactantes4,10,12.
Tabla 4. Frmacos para el asma y lactancia materna

Prednisona y prednisolona
Son compatibles con la lactancia materna. Si la madre toma oralmente
80 mg/da, pasar al nio una cantidad equivalente a menos del 10 %
de su produccin endgena de cortisol.
Beta-2 agonistas
Se considera que la terbutalina es segura ya que sus niveles en la leche
materna son muy bajos y a que es indetectable en el lactante.
Presumiblemente la misma consideracin podra aplicarse a los otros
frmacos del grupo.
Teofilina
Aunque menos del 1% de la dosis materna se puede transferir al neonato,
una sensibilidad incrementada a este frmaco puede producir efectos
txicos en el recin nacido, incluyendo vmitos, dificultad para comer,
irritabilidad y arritmias cardacas. Puede utilizarse si es preciso,
monitorizando los niveles plasmticos maternos.
Cromoglicato
No hay datos.
Nedocromil
No hay datos.
La lactancia materna es muy recomendable por diversas razones, entre
ellas el retraso de la ingesta de protenas de lecha de vaca parece estar en
relacin con un menor riesgo de atopia, aunque hay controversia respecto a
si tambin reduce la incidencia de asma11.

130

El asma en atencin primaria

ASMA Y REFLUJO GASTRO-ESOFGICO


La relacin entre un incremento de sntomas de asma nocturnos con el
reflujo gastro-esofgico permanece en debate, aunque esta patologa es
unas tres veces ms prevalente en los pacientes con asma11. De todas formas, en pacientes con asma mal controlada, sobre todo con predominio de
sntomas nocturnos, debe investigarse la posibilidad de que tengan reflujo
gastro-esofgico1. En caso de que tuvieran sntomas como sensacin de
ardor retroesternal, pirosis, deberan realizar las siguientes medidas1,11:
Evitar comer y beber tres horas antes de acostarse.
Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm.
Utilizar medicacin apropiada.
Evitar comidas pesadas, alcohol, teofilina y b2-agonistas orales.
Sin embargo una revisin sistemtica de la biblioteca Cochrane encontr
que en pacientes asmticos con reflujo gastro-esofgico no haba mejora
de la funcin pulmonar, de los sntomas asmticos, del asma nocturno ni
disminucin del uso de medicacin antiasmtica cuando se trataba dicha
patologa14.

BIBLIOGRAFA
1

National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute.
1997.

Environmental allergen avoidance in allergic asthma. Ad Hoc Group of


Environmental Allergens and Asthma from the American Academy of Allergy,
Asthma and Inmunology.

Assessment of Asthma in the Workplace. ACCP Consensus Statement. Chest


108:1084-1117, 1995

Naberan Toa KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Atencin Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.

Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.
1998.

131

El asma en atencin primaria

Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for
asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford:
Update Software.

Venables KM, Chang-Yeung M. Occupational Asthma. Lancet 1997; 349: 146569.

Boulet LP, Becker A, Brub D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the Canadian


Asthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. CMAJ
1999; 161 (11 Suppl).

Schatz M. Asthma and pregnancy. Lancet 1999: 353; 1202-1204.

10 National Asthma Education Program Report of the Working Group on Asthma


and Pregnancy: management of asthma during pregnancy. NIH Publication
number 93-3279A. Sept, 1993.
11 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop
Report. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995.
12 Lawrence, Ruth. Frmacos en la leche materna. En: Lawrence, Ruth. La lactancia materna. Madrid. Ed Mosby, 1996.
13 Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: The transfer of drugs
and other chemical into human breast milk. Pediatrics, 93: 137, 1994.
14 Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal reflux
in treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
15 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exerciseinduced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
4, 1999. Oxford: Update Software.
16 Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
17 North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary
Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.
1996
18

Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al.
Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma
and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52.

19 Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF,
DeLucca PT, Gormley GJ, Pearlman DS. Oral montelukast compared with inhaled
salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized,
double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000 18;132:97-104

132

El asma en atencin primaria

ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS


AL PACIENTE ASMATICO
EN ATENCIN PRIMARIA
Los equipos de atencin primaria deben establecer un registro
de pacientes asmticos.
Es necesario registrar una serie de parmetros de nuestros pacientes asmticos:
Filiacin

Exploracin

Hbito tabquico

Sntomas en las ltimas semanas

Dispositivos de inhalacin

Factores desencadenantes

Medicacin actual

Educacin sobre asma

Una buena atencin al paciente asmtico requiere un material


bsico apropiado
El nmero de revisiones ser individualizado y depender de diversos factores, durante las revisiones se registrar una serie de
parmetros y se llevarn a cabo una serie de actividades de seguimiento
La existencia de una consulta de enfermera especfica de asma
mejora las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pacientes asmticos
La evaluacin de las actividades y los resultados es importante
para conocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los
recursos. Para ello es muy til el uso de indicadores de calidad.
Se recomienda nombrar a un coordinador que ser el responsable de supervisar la organizacin de la atencin al paciente asmtico en el equipo
Es fundamental una continua actualizacin de los miembros del
equipo mediante cursos acreditados y lectura crtica de la literatura.
Para una buena atencin continuada se requiere una transmisin eficiente de la informacin entre los profesionales de ambos niveles.
133

El asma en atencin primaria

134

El asma en atencin primaria

LA ORGANIZACIN DE LA CONSULTA
Los equipos de atencin primaria deben establecer un registro de pacientes asmticos. (Grado C1 )
Los registros requieren un sistema de recuperacin de los datos almacenados y actualizaciones peridicas.\h i
DETECCION DE CASOS
Cada mdico puede hacer una estimacin del nmero esperado de posibles pacientes asmticos de su cupo sabiendo que la enfermedad tiene una
prevalencia entre el 5 y el 15% de la poblacin 2 .
Los registros de morbilidad, las cartillas de largo tratamiento y los informes de alta hospitalarios pueden ser fuentes de identificacin de casos. Se
puede preguntar por sntomas respiratorios durante visitas rutinarias por otros
motivos.
SISTEMAS DE REGISTRO
La historia clnica es el documento donde debe constar el diagnstico de
asma, su fecha de inicio y su gravedad. Es conveniente que estos datos
aparezcan en la hoja de problemas 3 .
Los pacientes diagnosticados de asma deben ser incluidos en un registro
manual o informatizado.
CONSULTA MEDICA
Evaluacin inicial
Existen unos datos imprescindibles para la valoracin inicial de un paciente asmtico. (Anexo 1)
Material bsico
Una buena atencin al paciente asmtico requiere un material bsico
apropiado. Debe asegurarse el mantenimiento del equipo as como la puesta al da del kit de urgencias.

135

El asma en atencin primaria

Los componentes mnimos del material en consulta son:


Medidores de pico flujo y boquillas desechables.
Nomogramas (para el clculo de los valores tericos del FEM)
Cmaras espaciadoras
Diferentes dispositivos de inhalacin con placebo
(El uso de diferentes dispositivos de inhalacin con placebo permite al
paciente elegir entre una amplia variedad de dispositivos).
Libretas para registro domiciliario del FEM y de los sntomas
Material educativo impreso
Tarjetas de autocontrol (ver capitulo educacin al paciente asmtico)
Kit de urgencias
Debe disponerse del mismo en cualquier momento, estando dispuesto en
orden y conteniendo:
Medidor de pico flujo
Cmara espaciadora o Nebulizador
Medicacin de urgencias ( ver capitulo de tratamiento de asma en urgencias)
Material de reanimacin cardiopulmonar bsica.
Revisiones
El nmero de revisiones ser individualizado y depender de factores
como la gravedad de los sntomas, interferencia con las actividades normales, incidencia de ataques agudos, necesidad de ciclos de esteroides orales
e ingresos hospitalarios.
Durante las revisiones se registrar una serie de parmetros (Anexo 2) y
se llevarn a cabo una serie de actividades de seguimiento :
Valoracin de los sntomas
Exploracin fsica
Educacin sanitaria (fase de contenidos bsicos y aprendizaje ptimo)

136

El asma en atencin primaria

Observar el correcto cumplimiento del plan teraputico, detectar los


efectos secundarios de los frmacos y evitar los agentes
desencadenantes
Consejo antitabaco
CONSULTA DE ENFERMERA
La existencia de una consulta de enfermera especfica de asma ha demostrado mejorar las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pacientes asmticos4 ,5 .
El personal de enfermera a cargo de una consulta especfica de asma
que no ha recibido formacin adecuada llevar a cabo solo una monitorizacin
rutinaria y es ms probable que no desarrolle buenas habilidades de auto
control con los pacientes. (Grado C 6 )
Las condiciones ideales para una buena consulta de enfermera especfica de asma son:
Personal de enfermera motivado con formacin especfica actualizada regularmente.
Un mdico o grupo de mdicos interesados en la atencin al asmtico.
Un registro efectivo de pacientes asmticos.
Un protocolo de diagnstico, tratamiento y monitorizacin
Tiempo de enfermera para educar al paciente.
Citas directas entre enfermera y los pacientes para el seguimiento. 7
Un lugar fsico para la consulta de enfermera

AUDITORA. CONTROL DE CALIDAD

SISTEMA DE REGISTRO
El registro de las actividades en una hoja estandarizada puede mejorar
su cumplimiento. ( anexos 1 y 2). El conjunto mnimo de datos recogidos en
las hojas ayuda a la evaluacin de proceso y resultados.

137

El asma en atencin primaria

AUDITORA DE LA ATENCION AL PACIENTE ASMTICO


La evaluacin de las actividades y los resultados es importante para conocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los recursos. El uso
de indicadores crticos (Anexo3) permite a los equipos comprobar el nivel
de calidad de la atencin al paciente asmtico.
Evaluacin de resultados
Los indicadores de resultado de la atencin al paciente asmtico en atencin primaria estn poco desarrollados 8 . Los resultados se centran en dos
cuestiones bsicas:
Se reduce al mnimo el impacto de la enfermedad en el bienestar del
paciente?
Se mantiene la funcin pulmonar lo ms cerca posible de sus valores
ptimos?
Se han usado diferentes medidas de la calidad de vida para valorar el
efecto del asma en el bienestar del paciente 9 .
Evaluacin de proceso
La evaluacin del proceso permite revisar los componentes de la atencin al paciente asmtico y monitorizar el cumplimiento de las recomendaciones de las guas de prctica clnica.
Es necesario desarrollar mejores aplicaciones informticas para facilitar
la realizacin de auditoras de la atencin al paciente asmtico.

ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES

ROL DEL MDICO DE FAMILIA


Se recomienda nombrar a un mdico coordinador que ser el responsable de supervisar la organizacin de la atencin al paciente asmtico en el
equipo.
Debe existir un mdico responsable que coordine la organizacin de la
atencin al paciente asmtico as como la relacin con enfermera
(Grado C)

138

El asma en atencin primaria

Todos los profesionales del equipo deben implicarse en la toma de


decisiones en el manejo del paciente asmtico (Grado C)
ROL DE ENFERMERIA
Todos los miembros del equipo deben reconocer la importancia de la consulta de enfermera.
El National Asthma and Respiratory Training Centre ha definido tres niveles de responsabilidad: (Anexo 4)
Nivel mnimo
El paciente acude siempre a la consulta mdica. No hay una consulta de
enfermera especfica para pacientes asmticos. Enfermera es capaz de
registrar el FEM, ensear y comprobar la tcnica inhalatoria y establecer un
registro de pacientes asmticos.
Nivel medio
Existe una consulta especfica de asma atendida por un mdico y enfermera. Enfermera sera capaz de realizar test de ejercicio o reversibilidad,
ensear la monitorizacin del FEM, mejorar los conocimientos del paciente
sobre su enfermedad y proporcionar material escrito.
Nivel mximo
Enfermera atiende una consulta especfica de asma con asesoramiento
mdico cuando sea necesario. Enfermera puede llevar a cabo revisiones,
dar consejo telefnico y atender a pacientes de urgencia.
En cualquier caso en todas las actividades existe responsabilidad
compartida entre mdicos y enfermera, siendo diferente el grado de
responsabilidad para cada colectivo en funcin de la actividad de que
se trate (Tabla 1)

139

El asma en atencin primaria

Tabla 1. Nivel de responsabilidad en las diferentes actividades.

ACTIVIDADES

MEDICO

ENFERMERIA

Diagnstico y clasificacin

Realizacin de pruebas funcionales


respiratorias

Informacin de la enfermedad

Instauracin del tratamiento

Eleccin del sistema de inhalacin

Adiestramiento y valoracin de tcnicas


y habilidades, FEM y autocontrol

Consejo antitabaco

Consejo sobre normas ambientales

Valoracin adherencia al tratamiento

Consulta/derivacin

Registros

Naberan Toa KX. Manejo del asma en atencin primaria. Aten Primaria 1998; 21: 557-584.

FORMACIN CONTINUADA DEL EQUIPO DE ATENCIN PRIMARIA


Formacin del mdico de familia
Se requieren actividades acreditadas de formacin para posgraduados
con carcter regular. Se deben atender las necesidades de formacin de los
mdicos para ofertar los cursos apropiados.
Formacin de enfermera
El nivel de formacin de enfermera debe ser adecuado al nivel de responsabilidad asumido en la consulta. Las actividades de formacin deben
ser en horas de trabajo y sus costes asumidos por la administracin.

140

El asma en atencin primaria

El equipo de atencin primaria necesita mantenerse al da asistiendo a


cursos y haciendo una lectura crtica de la literatura (Grado C)

RELACIN ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN


ESPECIALIZADA
Para una buena atencin continuada se requiere una valoracin adecuada, un tratamiento efectivo y una transmisin eficiente de la informacin entre los profesionales de ambos niveles.
Los sistemas de atencin compartida han sido evaluados y han demostrado una gran importancia en el seguimiento a largo plazo de grupos de
pacientes con asma 10 .
INTERCONSULTA A SEGUNDO NIVEL
Criterios de interconsulta
La interconsulta se considera apropiada cuando:
Existen dudas o dificultades diagnsticas (Grado C)
No hay respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el
buen cumplimiento y una correcta tcnica inhalatoria. (Grado C)
Asma ocupacional (Grado C)11
Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales Ingresos por asma con riesgo vital. (Grado C)
A demanda del paciente (Grado C)
Pacientes inseguros en el autotratamiento a pesar de los esfuerzos
del equipo de atencin primaria
El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos y
los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea
apropiado. (Grado C)
El informe de derivacin
El informe de derivacin debe incluir :

141

El asma en atencin primaria

El motivo de la derivacin, las dudas sobre las que se desea consejo


especializado
Datos sociales, medioambientales y familiares en caso de que sean
relevantes
Pruebas y tratamientos realizados( dosis y dispositivos).
COMUNICACIN ENTRE NIVELES
Se necesita un dilogo continuo entre niveles que mejorara el nivel de
calidad de manejo del asma, incluyendo el proceso de educacin mutua, el
desarrollo de protocolos a nivel local y la realizacin de auditoras regulares.
Una buena comunicacin entre la atencin primaria, el hospital y el paciente es esencial para una buena atencin. (Grado C)
INFORME DE ALTA HOSPITALARIA
Pacientes
Los pacientes al ser dados de alta deberan conocer:
El uso de la medicacin y el plan de tratamiento (por escrito y verbalmente)
Como usar el medidor de FEM y como interpretar los resultados
El plan de seguimiento, incluyendo la necesidad de contactar con su
mdico de familia en 72 horas.
El medico de familia
Los mdicos de familia deberan tener informacin sobres sus pacientes
dados de alta desde el hospital en un plazo de 72 horas.
La informacin requerida por el mdico de familia en el informe de alta
hospitalario incluye: (Grado C)
Informe de estancia hospitalaria (pruebas realizadas, tratamientos recibidos, complicaciones, etc.)
FEM al alta
Medicacin al alta

142

El asma en atencin primaria

Citas de revisin propuestas


Propuestas de manejo a largo plazo
SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA
Se debe utilizar informacin escrita que anime a los pacientes que han
estado hospitalizados por asma a contactar con su mdico de familia lo antes posible al ser dados de alta.
Primera revisin
Debe revisarse el plan de autotratamiento del paciente as como las lecturas de FEM, las dosis de los medicamentos, el sistema de administracin
utilizado y comprobar la tcnica inhalatoria. Puede ser necesaria alguna
modificacin del tratamiento. Esta revisin debe intentar hacerse en las primeras 72 horas tras el alta. (Grado C)
EDUCACIN DESPUS DEL EPISODIO AGUDO
El objetivo de educacin en este momento es prevenir el reingreso.
Se necesita conocer las causas del ataque agudo con el fin de evitar
problemas similares en el futuro.
Se deben recordar los conocimientos bsicos para que el paciente
maneje su asma mejor.
Usualmente se necesitar mas de una sesin educativa para conseguirlo.

143

El asma en atencin primaria

144

El asma en atencin primaria

ANEXO 1
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA EVALUACIN INICIAL
DE UN PACIENTE ASMTICO

Datos de identificacin
Nombre:

Fecha de nacimiento:
N de historia:
Ocupacin:

Exploracin fsica
Talla:
Peso:

Tabaco
Fumador:

Si

No

Ex fumador:

Si

No

Fumador pasivo:

Si

No

Cantidad:

Sntomas
Durante las ltimas cuatro semanas:
Ha tenido dificultad para dormir debido a los sntomas del asma (incluida la tos)? Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces?
Ha tenido sntomas asmticos durante el da (tos, pitos, opresin
torcica o dificultad para respirar )? Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces?

145

El asma en atencin primaria

Ha interferido el asma con sus actividades habituales (en casa, el


trabajo, la escuela, etc.)? Si/No
En caso afirmativo, cuntas veces ?
Dispositivos de inhalacin que conoce:
Tcnica: *
Medicacin actual
Frmaco, Dispositivo, Dosis:
FEM: **
Usa medidor de FEM en casa: Si/No
ltimo FEM:
Mejor marca personal FEM:
FEM previsto:
Se le proporciona medidor de FEM: Si/No
Educacin
Educacin verbal : Si/No
Folletos: Si/No
Plan de auto-tratamiento escrito: Si/No
Factores desencadenantes:
Pruebas diagnsticas realizadas:

* Debe registrarse la calidad de la tcnica inhalatoria y corregirla en caso de no


ser adecuada.
** Se recomienda que cada equipo use el mismo medidor de FEM y las mismas
tablas de FEM para todos los pacientes.

146

El asma en atencin primaria

ANEXO 2
CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA VISTA DE REVISIN
Nombre:

Mejor marca personal FEM:

Fecha de nacimiento:

/ min

N de historia:

FEM
/

previsto :

min

Fecha de la revisin :
FEM actual :
Sntomas durante las ltimas 4 semanas:
Ha tenido dificultad para dormir debido a los
sntomas del asma?
(incluida la tos) Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces
Ha tenido sntomas asmticos durante el da?
(tos, pitos, opresin torcica o dificultad para
respirar ) Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces
Ha interferido el asma con sus actividades habituales? (en casa, el trabajo, la escuela, etc.)
Si/No
En caso afirmativo, cuantas veces
Desde la ltima visita:
Revisin 2 nivel
Urgencias
Ingreso

Si/No
Si/No
Si/No

Adherencia al tratamiento: Satisfactoria Si/


No
Tcnica inhalatoria:
Satisfactoria Si/No
Actualmente:
Fumador : Si/No
Cantidad:
Ex fumador: Si/No
Fumador pasivo: Si/No
Medicacin antiasmtica actual:
Prxima revisin en :

147

El asma en atencin primaria

ANEXO 3
PROPUESTA DE INDICADORES CLAVE EN LA AUDITORA
DE LA ATENCIN AL PACIENTE ASMTICO
1.

Nmero de pacientes asmticos registrados / poblacin total asignada.

2.

Nmero de pacientes asmticos clasificados segn severidad (GINA) /


Nmero de pacientes asmticos registrados.

3.

N de asmticos en los que consta el hbito tabquico / Nmero de


pacientes asmticos registrados.

4.

Pacientes asmticos que tienen registro del FEM en la historia clnica


en el ltimo ao/ Nmero de pacientes asmticos registrados.

5.

N de pacientes asmticos con espirometra realizada / Nmero de


pacientes asmticos registrados.

6.

N de asmticos en cuya historia clnica conste el adiestramiento y/o


revisin de la tcnica de inhalacin en el ltimo ao / Nmero de pacientes asmticos registrados.

7.

Pacientes que realizan auto-monitorizacin en casa del FEM / Nmero


de pacientes en el registro de asma.

8.

Planes de auto-tratamiento proporcionados / Nmero de pacientes en


el registro de asma.

9.

N de asmticos fumadores en los que consta el consejo antitabquico


en el ltimo ao / Nmero de pacientes asmticos registrados.

10.

Nmero de pacientes correctamente tratados en cada estadio / nmero de pacientes en cada estadio.

11.

Nmero de consultas por asma por ao / Nmero de pacientes en el


registro de asma.

12.

N de asmticos que han utilizado los servicios de urgencias en el


ltimo ao por asma / Nmero de pacientes en el registro de asma.

13.

N de asmticos que han ingresado en hospital en el ltimo ao por


asma / Nmero de pacientes en el registro de asma.

14.

N de das de baja laboral por asma y ao / 365 das x Nmero de


pacientes trabajadores en el registro de asma

148

El asma en atencin primaria

ANEXO 4
FORMACIN ESPECFICA EN ASMA CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES
NIVEL MNIMO
Actividades:
1. Establecer un registro de asma
2. Abrir una historia clnica estructurada
3. Medir el FEM en la consulta
4. Ensear el uso el medidor del FEM en casa y como recoger un registro diario
del mismo
5. Ensear y comprobar la tcnica inhalatoria
Formacin preliminar sugerida:

Pasar consulta con un mdico con formacin especfica en asma

Realizar cursos acreditados relacionados con el asma

NIVEL MEDIO
Actividades 1-5 y adems:
6. Realizar procedimientos diagnsticos (test de ejercicio y monitorizacin seriada
del FEM)
7. Mejorar la educacin del paciente asmtico
8. Proporcionar informacin escrita
9. Reconocer a los pacientes mal controlados y derivarlos a la consulta mdica.
10. Establecer revisiones peridicas
Formacin intermedia sugerida:

Pasar consulta con un mdico con formacin especfica en asma

Realizar cursos acreditados relacionados con el asma

NIVEL MXIMO (AUTONOMA)


Actividades 1-10 y adems:
11.Llevar a cabo revisiones completas y peridicas
12.Formular planes de tratamiento estructurados en coordinacin con el mdico
13.Realizar recetas de largo tratamiento
14.Dar consejo telefnico y citar para revisin
15.Primera valoracin en la sala de urgencias

149

El asma en atencin primaria

150

El asma en atencin primaria

BIBLIOGRAFA
1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management
of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. ISBN 1 899893
61 X.
2 Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.
Prevalencia de sntomas relacionados con el asma en cinco reas espaolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-492.
3 Naberan Toa KX, et al. Manejo del asma en atencin primaria. Aten
Primaria. 1998 15;21:557-84.
4 Martys CR. Asthma care in Darley Dale: general practitioner audit. BMJ
1992; 304: 758-60.
5 Jones KP, Mullee MA. Proactive, nurse-run asthma care in general practice
reduces asthma morbidity: scientific fact or medical assumption? Br J
Gen Pract 1995; 45: 497-9.
6 Robertson R, Osman LM, Douglas JG. Adult asthma review in general
practice: nurses perception of their role. Fam Pract 1997; 14: 227-32.
7 Robson J, Boomla K, Fitzpatrick S, Jewell AJ, Taylor J, Self J, et al. Using
nurses for preventive activities with computer assisted follow up: a
randomised controlled trial. BMJ 1989; 298: 433-6.
8 Blaiss, M. S. Outcomes analysis in asthma. JAMA. 1997. 278:1874-1880.
9 Schmier, J. K. The impact of asthma on health-related quality of life.
J.Asthma. 1998. 35:585-597.
10 Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma.
Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC) BMJ 1994; 308:
564-7.
11 North of England evidence based guidelines development project:
summary version of evidence based guideline for the primary care
management in adults. North of England Asthma Guideline Development
Group. BMJ. 1996 23;312:762-6.

151

El asma en atencin primaria

152

El asma en atencin primaria

153

El asma en atencin primaria

154

El asma en atencin primaria

155

El asma en atencin primaria

156

El asma en atencin primaria

157

El asma en atencin primaria

158

El asma en atencin primaria

159

El asma en atencin primaria

160

El asma en atencin primaria

161

El asma en atencin primaria

162

El asma en atencin primaria

163

El asma en atencin primaria

164

El asma en atencin primaria

165

El asma en atencin primaria

166

El asma en atencin primaria

167