La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del pncreas que afecta en forma

variable tejidos vecino y rganos distantes y que se caracteriza por dolor abdominal y
elevacin de las enzimas pancreticas en sangre y/o en orina.
Etiologa:
La pancreatitis aguda es el resultado de la activacin anormal de las enzimas
pancreticas, aunque en algunos casos no se identifica una factor asociado, pancreatitis
idioptica, la mayora se presenta como consecuencia de una enfermedad
asociada que en conjunto constituyen la etiologa de un padecimiento.
La etiologa mas frecuente es la litiasis biliar, despus el abuso del alcohol,
hipertrigliceridemia, post CPRE, medicamentos y otras.
Las teoras acerca como los litos producen pancreatitis son muy debatidas
se propone que: un conducto comn, une al coldoco con el Wirsung
condiciando el reflujo biliar con la consecuente activacin de enzimas
pancreticas, sin embargo hay mucha evidencia en contra de esta teora.
Otra teora. El reflujo duodenal, menciona la incompetencia del esfnter de
oddi permitiendo a la enterocinasa presente en las secreciones duodenales
activar proenzimas pancretica, adems el contenido de bacterias en el
jugo duodenal es mayor y por tanto mas txico que la bilis.
Se suenta con una teora mas que consiste en la obstruccin de la Ampolla
de Vater por la impactacin de un lito o bien por el edema y la inflamacin
causados por ste a su paso, obstruye el conducro pancretico principal,
aumentando su presin y estimulando la secrecin pancretica.
Fisiopatologa:
Se puede hablar de dos aspectos:
Activacin de enzimas
Iniciacin y amplificacin del cuadro inflamatorio
Activacin de enzimas
El substrato fisiopatolgico, centra en la pancreatitis
aguda es la activacin anormal del tripsingeno. Este
proceso qumico ocurre dentro de la clula acinar y
es un evento precoz que antecede al reclutamiento
de PMN y a la presencia de respuesta inflamatoria
generalizada, se desconoce por qu el tripsingeno
se autoactiva.
Es probable que en este fenmeno intervengan otros factores que alteren los
mecanismos naturales de defensa que impiden o neutralizan el efecto de las enzimas
activas entre los que conviene sealar: 1) el PH cido de la clula acinar, 2) la
segregacin del resto de las proenzimas del resto de las protenas intracelulares en
grnulos de zimgeno, 3) el trnsito unidireccional de las vacuolas de condensacin y
grnulos de zimgeno de la base al pice, 4) la produccin de protenas capaces de
neutralizar la escasa cantidad de tripsingeno que de manera espontanea se convierte
en tripsina.
Respuesta inflamatoria

Si bien el evento inicial es la autoactivacin de la enzimas que provoca un proceso de

autodigestin, la gravedad de la pancreatitis y prcticamente todos los efectos locales y
generalizados se deben a la produccin de citosinas inflamatorias que son reclutadas
una vez que se ha iniciado la pancreatitis.
Cuadro clnico
Los sntomas y signos reflejan en gran medida la intensidad del proceso inflamatorio. En
la pancreatitis aguda intersticial las lesiones se localizan solo en el pncreas y existen
pocas manifestaciones atribuibles a un respuesta inflamatoria sistmica que en cambio
es comn en sujetos con pancreatitis necrosante.
El dolor abdominal es el sntoma que predomina,
suele localizarse en epigastrio o hipocondrio
izquierdo, es muy intenso, de presentacin sbita,
es continuo y suele acompaarse de nausea y
vomito que no modifica su intensidad, los
pacientes adoptan una posicin antilgica (en
gatillo).
En los casos leves, la exploracin fsica solo revela
a la palpacin abdominal, en cambio en los graves
suele mostrar un individuo inquieto, sudoroso,
polipnico, con taquicardia e hipotensin arterial.
Diagnstico
El diagnostico de pancreatitis se establece en
bases clnicas y se confirma con estudios de laboratorio. La cuantificacin srica y/o
urinaria de amilasa y lipasa, es el mtodo de laboratorio mas utilizado para confirmar la
impresin clnica.
Otros exmenes de laboratorio tiles son la citometria hemtica que suele mostrar
hemoconcentracin y leucocitosis, la qumica sangunea revela hiperglucemia o
elevacin del nitrgeno en la urea y los electrolitos sricos que en casos graves sealan
hipocalcemia.
Los estudios de imagen proporcionan informacin til en los casos de pancreatitis aguda
con ellos es posible confirmar el diagnstico (ultrasonido de pncreas), establecer un
pronstico, conocer la etiologa, identificar complicaciones locales.
Aunque la tomografa es el nico mtodo no quirrgico capaz de identificar necrosis, su
uso debe restringirse.
tipos de pancreatitis aguda
son 2 formas diferentes de la pancreatitis aguda: pancreatitis edematosa intersticial y la
pancreatitis necrotizante.
Pancreatitis edematosa intersticial es la que presentaran la mayora de los pacientes con
pancreatitis aguda (80%-90%), que es una forma ms leve. La pancreatitis edematosa
intersticial aguda carece de necrosis parenquimatosa pancretica o necrosis
peripancretica en la proyeccin de imagen. Generalmente difuso (o en raras ocasiones
localizada) el crecimeinto del pncreas secundario a edema inflamatorio es evidente;
tambin puede haber fluido peripancretico. Aunque puede haber nebulosidad y
varamientos en el parnquima pancretico y peripancretico secundarios a edema
inflamatorio, la necrosis no es evidente en la proyeccin de imagen. Es una forma de la
pancreatitis aguda que generalmente resuelve rpidamente dentro de una semana.
La presencia de necrosis de los tejidos, el parnquima pancretico o los tejidos
peripancreticos, define la pancreatitis necrotizante. Es la forma mas agresiva de

pancreatitis aguda, implica comnmente el parnquima pancretico y el tejido

peripancretico, slo el tejido peripancretico o, raramente, la necrosis se limita slo a la
parenquimia pancretico. as, la pancreatitis de necrotizante se debe clasificar como
necrosis pancretica parenquimatosa y peripancretica. la presencia de necrosis del
parnquima pancretico es una enfermedad ms severa en comparacin con solo la
necrosis peripancretica.
la diferenciacin de la "necrosis" puede ser difcil en la tomografa computada
contrastada, en etapas tempranas en la enfermedad (primera semana). La falta de
perfusin del parnquima pancretico es evidente, pero en la regin peripancretica,
prdida de la "perfusin" de la grasa retroperitoneal no es evidente hasta varios das a
una semana ms tarde. el eventual diagnstico de la necrosis peripancretica es
evidente debido a los cambios inflamatorios locales con lquido asociado y un
componente slido, que aparece como un conjunto heterogneo de componentes slidos
y lquidos. (PAM)
La pancreatitis de necrosante debe ser clasificada como infectada o estril; la
pancreatitis edematosa intersticial no se infectan. La infeccin se diagnostica basado en
signos, curso de sepsis o la combinacin de signos clnicos, es rara en las primeras 1 o 2
semanas de la pancreatitis. Resultados de la TC de gas extraluminal dentro de las reas
de necrosis en los tejidos pancreticos y peripancreticos se ven a menudo con necrosis
infectada. La aspiracin con aguja fina percutnea har el diagnstico cuando, tanto
bacterias u hongos son vistos en la tincin de gram y el cultivo es positivo. La infeccin
tambin puede ocurrir como un evento secundario despus de la intervencin
percutnea, endoscpica o parte dispositiva y se asocia con un aumento de la
mortalidad y la morbilidad.
La microbiota, recin estudiada en diversas patologas, es una comunidad compleja de al
menos 1,000 diferentes especies de bacterias y existen aproximadamente 1014
microorganismos. De forma prospectiva se estudi las alteraciones de la microbiota en la
PA demostrando alteraciones importantes como aumento de los Enterococos y
disminucin de los Biidobacterium. Esta disbiosis puede jugar un papel importante en la
infeccin pancretica. (articulo X037).
Diversas clasificaciones se han utilizado para predecir la gravedad de la PA y todo
prcticamente concluye con la presencia o no de respuesta inlamatoria, falla orgnica
(FO) y el desarrollo o no de necrosis pancretica o peripancretica.
mencionar que la etapa de bsqueda de clasificaciones para determinar la gravedad de
la PA est prcticamente llegando a su in. Ahora se hace una prioridad buscar nuevas
alternativas para tratar la respuesta inflamatoria, evitar la falla orgnica y diagnosticar
tempranamente la necrosis pancretica.

Tratamiento
La mortalidad por pancreatitis aguda ha disminuido notablemente a pesar de que no
existe un tratamiento especfico para esta enfermedad, el manejo integral de estos
enfermos requiere la participacin de un grupo multidisciplinario, un paso fundamental,
es por tanto, decir en qu momento un enfermo requiere de una UCI.
El tratamiento va encaminado a brindar medidas de soporte y se emplea la siguiente
nemotecnia:
P Perfusin.

Mantener un IU de .5 a 1 ml/kg x h, sat > 95% ,

Vomito, Intolerancia oral, Perdidas al 3er espacio, Perdidas respiratorias, Diaforesis,
lo cual lleva a una hipovolemia de manera compensatoria va a disminuir a disminuir
la circulacin esplacnica para proteger los rganos blanco, aunado a una micro
angiopatia por inflamacin dando como resultado final una necrosis pancretica.
Para vitarlo hay que administrar una rehidratacin agresiva en 6 hora con cargas de
250 a 500ml, con cristaloides, Hartman hasta 1.5l
Marcador de una buena rehidratacin es la disminucin del BUN.
A

Analgesia
Se recomienda una escalera de analgesia paracetamol, metamizol, opiceos menos
y mayores, evitar AINES si hay falla renal

Nutricin.
En PA leve, debe de reiniciarse la va oral inmediatamente despus de que hayan
cedido las nauseas el vomito y disminuya el dolor abdominal. El inicio de la va oral
en estos pacientes con dieta solida baja en grasas es tan seguro como la dieta
liquida.

Evaluacin Clnica.
Se evala la morfologa de la PA mediante una TAC . Leve: Sin complicaciones
locales ni sistmicas ni falla orgnica. Moderadamente grave: Con complicaciones
locales o sistmicas y/o fallo orgnico transitorio. Grave: Con fallo orgnico
persistente.
Puntuacin de 2 o mas = falla orgnica
Complicaciones locales:
Vaciamiento gstrico alterado
Trombosis vena esplnica, mesentrica o portal.
Hemorragia digestiva
Necrosis colnica.
Colecciones.

0-3 Bajo
R

Evaluacin Radiolgica.

4-6
Medio
7-10 Alto

Morbi mortalidad

Endoscopia CPRE
Esfinterotomia: reduce el riesgo de nuevo cuadro de pancreatitis pero no de
colecistitis.
Pancreatitis PosCPRE 2-9% Indometacina 100mg va rectal antes y despus
del procedimiento, Primeras 48-72 hrs. El 90 % de los litos habrn pasado por
el mpula de vter posterior a ello.

Antibitico
Infeccin extra pancretica: Colangitis, colecistitis, Bacteriemia, IVU neumona.
Su uso rutinario no es indicado aun con necrosis.
El uso de los mismos en pacientes con necrosis estril de manera profilctica no
esta indicada.
Infeccin: puncin guiada, antibiticos de acuerdo a cultivo.
Emprica si aun no se ha conseguido la puncin.
Necrosis infectada: antibiticos que penetren la misma. Carbapenemicos, Quinolona
mas metronidazol.
Anti fngicos: no se recomienda su uso.

Ciruga.
PA Leve debe de realizarse colecistectoma en el
Mismo internamiento (aumenta el riesgo 3 veces despues de
3-4 semanas).
PA Grave: esperar de 4-6 semanas posterior a la resolucin del cuadro.
Razn: Prevenir al infeccin de colecciones.
Fase precoz de la pancreatitis.
No Necrosectomia ni pancreatectomia.
Colangitis aguda no hay CPRE exploracin de va biliar.
Isquemia intestinal o colonica. 10% de las PA necrotizantes.
Hemorragia y pseudoaneurisma.
En pacientes estables con necrosis infectada, el manejo quirrgico, radiolgico o
endoscpico, de ser preferible deber de retrasarse hasta las 4 semanas posteriores,
en este tiempo la licuefaccin del contenido y el desarrollo de fibrina harn un
procedimiento menos mrbido.
Pacientes sintomticos con necrosis infectada, sin respuesta a manejo. Cirugia. Se

prefiere la va
laparotoma.

mnimamente

invasiva

(necrosectomia

retroperitoneal)

la

Criterios de gravedad
La gravedad de los enfermos est condicionada
por el desarrollo de insuficiencia orgnica. La
clasificacin de Atlanta define como grave al
enfermo que presenta, en algn momento de su
evolucin, insuficiencia respiratoria, renal,
estado de choque y/o hemorragia de tubo
digestivo. Se consideran tambin graves
aquellas personas con complicaciones locales
como necrosis, cmulos de lquido y abscesos.
Para permitir un clasificacin internacional
apropiado
para
diferentes
prcticas
y
localizaciones geogrficas, es imprescindible una
definicin objetiva, fcilmente utilizable de
gravedad. es nuevo clasi cacin define 3 grados
de severidad: leve, moderadamente grave y
grave
de
la
pancreatitis
aguda.
Estas
definiciones de severidad se basan en la
presencia o ausencia de insuficiencia orgnica persistente y complicaciones locales y
sistmicas Pancreatitis aguda leve usualmente se resuelve dentro de varios das a la
semana; pancreatitis aguda moderada severa se resuelve ms lentamente, pueden
requerir intervenciones y prolonga la hospitalizacin; la pancreatitis aguda grave obliga a
una estancia hospitalaria ms prolongada, generalmente algn tipo de intervencin y
tambin puede estar asociada con insuficiencia de rganos mltiples y la muerte.

cundo enviar a un enfermo a la unidad de

cuidados intensivos?

El enfermo con insuficiencia orgnica requiere de una unidad de cuidados intensivos sin
embargo la mayora de los casos no la presente al momento de la admisin hospitalaria
los componentes del sndrome de respuesta inflamatoria que se presenta antes del
desarrollo del insuficiencia orgnica de esta forma los pacientes con pancreatitis aguda y
sndrome de respuesta inflamatoria y persistente deben ingresarse a unidad de cuidados
intensivos donde tendrn que ser monitorizado es de manera continua.
Dimos de la monitorizacin continua en la unidad de cuidados intensivos es el
tratamiento oportuno de las complicaciones agudas. El estado de choque, la insuficiencia
respiratoria son los ms frecuentes en las primeras horas de evolucin. Insuficiencias
orgnicas probablemente la pero la de peor pronstico es la renal. Por tanto soy
edificacin y tratamiento oportuno a travs de procesos de dilisis resulta de particular
importancia otras alteraciones que requieren de un manejo agresivo son las metablicas
hematolgicas y las infecciones extrapancreticas.

Necrosis pancretica
El principal factor de riesgo para el desarrollo de infeccin pancretica es la presencia de
necrosis desde el punto de vista clnico es conveniente reconocer dos complicaciones de
comportamiento y evolucin distinta:
-Necrosis infectada, suele presentarse alrededor de la segunda semana devolucin, la
mayor parte de las veces es mono microbiana y se reconoce como la principal causa de
muerte en los enfermos con pancreatitis aguda grave.
- Absceso pancretico se observa despus de la cuarta semana de evolucin, suele ser
polimicrobiana y se le atribuye una mortalidad discreta.
Antibiticos administrados de manera profilctica no tienen utilidad.