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Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
Atencin Primaria
Sospecha
Epilepsia (APS o
servicio de
urgencia)
Alta o
derivacin a
otra unidad
especializa
da
Evaluacin
diagnstica por
neurlogo
No
Policlnico epilepsia
refractaria (20%) por
Epileptlogo
Confirma
epilepsia?
Si
Tratamiento
inicial
Susceptible de
ser tratada en
APS
(70%)
Tipo de
epilepsia
- Adolescente con
epilepsia en plan de
embarazo o
embarazo
- Epilepsia NO
refractaria con
comorbilidad severa
(10%)
Evaluacin por
neurlogo (anual)
Si
Epilepsia
Refractaria posible
de tratarse con
frmacos nuevos
antiepilpticos.
Si
Control en APS
por 2 aos
Se mantienen
condiciones
Susceptible de ser
tratada
neuroquirrgicamente
No
Evaluacin
prequirrgica
No
No
Tratamiento
quirrgico?
Si
Control en unidad
de neurologa
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Control
de crisis?
Ciruga de la
epilepsia
Otros
(dieta cetognica,
estimulacin vagal y
medicina alternativa
1. INTRODUCCIN
En los Sistemas de Salud del mundo, los establecimientos crean una red de
comunicacin, considerando al nivel primario como el principal punto de entrada del
usuario externo. Para que esta red funcione se requieren mecanismos de referencia y
contrarreferencia adecuados, con una buena comunicacin horizontal y vertical.
Generalmente la derivacin hacia los niveles de atencin especializada funciona
aceptablemente, sin embargo, la derivacin hacia los niveles de atencin primaria es
deficiente.
En Chile el recurso de especialista neurlogo es suficiente en el 26% de los Servicios de
Salud (encuesta minsal 2004), encontrndose concentrados en su mayora en la Regin
Metropolitana. Conceptualmente, en la atencin primaria, se debe realizar la primera
consulta mdica, con profesionales de conocimientos menos especializados pero ms
amplios en los problemas de salud, orientado a patologas crnicas y realizando adems
un trabajo conjunto con otros profesionales, siendo este nivel primario el ms cercano al
paciente y a su entorno. En el nivel secundario, se desempea el neurlogo general, el
que atiende los problemas neurolgicos incluyendo la epilepsia. El nivel terciario, debe
contar con epileptlogos con conocimientos muy especializados, concentrndose en
problemas de ndole mdicoquirrgico, como es la epilepsia refractaria.
En Epilepsia, la mayora de los nios tienen un buen pronstico; 65 a 70% de ellos
lograrn quedar libres de crisis despus de un perodo de al menos 1 2 aos de
tratamiento con monoterapia. El 30 a 35% restante, desarrolla epilepsia compleja la que
puede ser refractaria y/o requiere una combinacin de drogas antiepilpticas o ciruga.
Para lograr un buen control de las crisis, se necesita un adecuado aporte de frmacos
antiepilpticos, los que deben proporcionarse en forma oportuna.
El Plan de Garantas Explcitas (GES) de Salud en Chile, uno de los pilares de la nueva
Reforma de Salud, comprende la Epilepsia no refractaria en nios entre 1 y 15 aos de
edad y considera, como elementos centrales, asegurar la entrega de frmacos en
Atencin Primaria de Salud (APS) y la oportunidad de atencin, con un tiempo de 20 das
de espera, desde que se realiza el diagnstico del neurlogo como epilepsia no
refractaria, hasta que el nio es atendido en atencin primaria por mdico general. El
Ministerio de salud edita una Gua Clnica del nio, de epilepsia del ao 2005, enfatizando
la importancia de la atencin multidisciplinaria en atencin primaria, con una sugerencia
de controles frecuentes y sistemticos, tanto por mdico, enfermera y asistente social.
Por qu se plante el Programa de epilepsia en nios entre 1 y 15 aos:
En los nios el buen control de las crisis determina una franca mejora en la
calidad de vida de l y su familia, ya que an no se ha producido el dao
psicolgico del estigma de la enfermedad.
Previene el dao orgnico cerebral, debido a que la plasticidad del sistema
nervioso central es mayor.
La atencin precoz permite prevenir el dao secundario a la estigmatizacin
social, reduciendo la carga socio-econmica de la poblacin como un todo.
Las personas con epilepsia no refractaria, bien controlada tienen ms
posibilidades de trabajar, estudiar, integrndose a su comunidad y contribuyendo
al desarrollo socioeconmico del pas.
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El Plan GES del Ministerio de Salud, propone criterios de inclusin y de exclusin de los
nios a este programa de epilepsia y va dirigido principalmente al grupo que debe
atenderse en Atencin Primaria de Salud.
Criterios de inclusin
Tener entre 1 a 15 aos (14 aos, 11 meses y 29 das).
Ser portador de una epilepsia no refractaria a frmacos antiepilpticos y diagnosticada
por mdico neurlogo.
Haber completado seguimiento con neurlogo por 6 meses, recibiendo tratamiento
con frmacos antiepilpticos y no tener crisis de epilepsia durante ese tiempo.
La epilepsia no es secundaria a una enfermedad progresiva del Sistema Nervioso
Central.
El tratamiento de frmacos antiepilpticos debe corresponder a 1 (monoterapia), 2
(biterapia), de los frmacos siguientes: fenobarbital, fenitona, cido valproico, y/o
carbamazepina (asegurados por el Plan GES en APS). Si hay indicacin de
tratamiento con otro frmaco antiepilptico, que no est asegurado por el Plan GES, el
nio deber continuar el control de la epilepsia en el Nivel Secundario, a menos que el
centro asistencial de APS le asegure la entrega continua del otro frmaco, y de que el
nio mantendr los controles por el neurlogo cada vez que ste lo indique, de
manera paralela y en red.
Puede ingresar al Plan GES todo nio que, adems de cumplir con los criterios
descritos anteriormente, se encuentre ya recibiendo tratamiento con frmacos
antiepilpticos que pertenezcan a los 4 mencionados, mientras an no est en etapa
de disminucin de frmaco.
Si el nio se encuentra en etapa de disminucin de frmacos o cercano al alta, deber
ingresar a GES, pero permanecer en control en el Nivel Secundario, anotndose los
datos por la enfermera del Nivel Secundario en el Tarjetero y continuando los
controles con el neurlogo.
Nio con los criterios ya mencionados y con comorbilidad asociada, siempre que esta
comorbilidad no interfiera con el tratamiento de epilepsia o necesite de control
neurolgico indispensable.
Criterios de exclusin:
Todo nio portador de epilepsia refractaria.
Todo nio menor de 1 ao.
Todo nio con epilepsia, con compromiso progresivo de su desarrollo neurolgico.
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Todo nio con epilepsia controlada con otros frmacos distintos a los mencionados en
criterios de inclusin.
Todo nio que habiendo completado tratamiento, seguimiento y alta del Plan GESEpilepsia, presentase recada de crisis.
Todo nio ya ingresado al GES, en control en APS, pero luego presenta una crisis,
debe ser evaluado por el neurlogo nuevamente. Si esta nueva crisis se debe a
tratamiento mal administrado, reforzar la educacin entregada a la familia y continuar
el control en Atencin Primaria y en el GES. De lo contrario, continuar en control
neurolgico en nivel secundario, retirando los frmacos en APS. Slo sale del GES, si
se le agrega otro frmaco que no est dentro del arsenal GES.
Cronograma global de atencin del nio portador de epilepsia no refractaria
GES
Nivel de
Atencin
1
semestre
2
semestre
3
semestre
4
semestre
5
semestre
6
semestre
7
semestre
8
semestre
Atencin
Primaria
Nivel
Secundario
(*)
(**)
(*) Inicio de tratamiento = Nivel Secundario por un plazo mnimo de 6 meses.(**) Control Nivel
Secundario por enfermera y neurlogo.
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2. OBJETIVOS
Esta Gua es una referencia para la atencin de los pacientes con Epilepsia del nio, bajo
el rgimen de garantas explcitas, la que tiene los siguientes objetivos:
1. Orientar a mdicos generales, mdicos especialistas pediatras o neurlogos y a otros
profesionales de la salud en el manejo ptimo de la epilepsia en el nio, en etapa de
diagnstico y de tratamiento.
2. Orientar en la utilizacin adecuada en los recursos sanitarios disponibles.
3. Beneficiar a nios con epilepsia, para otorgarles una atencin homognea y de calidad
contrastada.
4. Mejorar la distribucin de los pacientes en la Red Asistencial.
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Eventos paroxsticos pueden ser confundidos con crisis epilpticas. Ellos son los
siguientes:
1.- Causales de compromiso de conciencia:
o Sncope (no cardiognico o cardiognico).
o Accidentes isquimicos transitorios.
o Hipoglicemia.
o Crisis de pnico
2.- Causales de movimientos anormales:
o Cataplexia.
o Temblor, Coreoatetosis, Distona paroxsticas o Tics.
o Vrtigo paroxstico.
o Aura migraosa.
o Patologa del sueo REM.
o Episodios de descontrol de impulsos.
Debe entregarse informacin de epilepsia a toda persona que haya tenido un TEC
grave, antecedentes importantes familiares de epilepsia o que tengan antecedente de
problemas de aprendizaje. (Recomendacin de expertos)
Todo nio con una primera crisis no febril, debe ser evaluado lo ms pronto posible
por un neurlogo, para asegurar un diagnstico preciso y precoz. (Recomendacin
A) NICE
El mdico general puede asumir la responsabilidad del diagnstico e inicio de
tratamiento, slo cuando, por razones geogrficas o climticas, sea imposible obtener
consulta oportuna con el neurlogo.
El neurlogo no puede limitarse a un diagnstico amplio de epilepsia. Desde la
primera consulta debe intentar al menos una clasificacin de la epilepsia de acuerdo a
la semiologa de las crisis y respecto a la etiologa de la enfermedad (idioptica,
generalizada, criptognica), tipo de Sndrome y de la comorbilidad si est presente
(ANEXO 1). (Recomendacin C)
Los sntomas y signos habituales de crisis de epilepsia no son patognomnicos de
dicha enfermedad, ya que fenmenos tales cmo prdida de conciencia, sacudidas
generalizadas, signos focales motores o sensitivos transitorios, experiencias
psquicas, episodios agresivos, episodios de agitacin durante el sueo o episodios
confusionales prolongados, podran tener un mecanismo epilptico, o bien, ser de una
naturaleza no epilptica. Si el diagnstico no puede establecerse con seguridad, el
nio debe referirse a un centro terciario. (Recomendacin de expertos)
El diagnstico definitivo
(Recomendacin C)
de
las
epilepsias
debe
realizarlo
el
neurlogo.
El neurlogo debe obtener una historia detallada del paciente y de por lo menos un
testigo directo y fidedigno, cada vez que ello sea posible, para poder precisar su
diagnstico. (Recomendacin C).
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Los nios con epilepsia, sus familiares o cuidadores deben tener acceso a informacin
acerca de: epilepsia en general, opciones de diagnstico y tratamiento, medicamentos
y efectos colaterales, tipo de crisis, eventos provocadores de crisis, manejo de crisis
en el hogar o colegio, aspectos psicolgicos, beneficios sociales, pronstico, muerte
sbita y epilepsia, aspectos educacionales, status epilptico, planificacin familiar en
mujeres adolescentes, organizaciones de voluntariado de apoyo. (Recomendacin C)
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Neuroradiologa:
La resonancia magntica cerebral es el estudio por imgenes de eleccin en
pacientes con epilepsia y es particularmente til en quienes, la historia, el examen
neurolgico o el EEG, sugieren origen focal de sus crisis, en quienes las crisis,
persisten a pesar de un frmaco de primera lnea correctamente realizado, en aquellos
nios con inicio de las crisis antes de los 2 aos de edad. (Recomendacin C)
El scanner cerebral es til en la evaluacin de urgencia de crisis o cuando la
Resonancia Magntica Cerebral est contraindicada. (Recomendacin C)
No se necesitan neuroimgenes como examen de rutina, cuando se tiene un
diagnstico confiable de epilepsia generalizada idioptica y si hay respuesta rpida y
completa a los medicamentos antiepilpticos de primera lnea. (Recomendacin C)
3.4. Tratamiento Farmacolgico
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Mantencin de la terapia:
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Ellos constituyen uno de los factores que con mayor frecuencia motivan la
interrupcin de la terapia antiepilptica. Muchos de los efectos secundarios son
discretos o de menor cuanta y no interfieren con la calidad de vida.
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Todo nio en tratamiento con epilepsia debe tener acceso al nivel terciario si las
circunstancias lo requieren. (Recomendacin de expertos)
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Indicacin
Administracin
cido Valproico
Carbamazepina
Crisis tnico
clnica
generalizada
Epilepsia
ausencia
Epilepsia
mioclnica juvenil
Epilepsia
idioptica
generalizada
Sndrome de West
Crisis parcial
simple
Crisis parcial
compleja
Crisis parcial
simple o compleja
con o sin
generalizacin
secundaria
Crisis tnico
clnica
generalizada
Cada 8 horas
Cada 12 horas
(liberacin lenta)
Cada 8 horas
Cada 12 horas
(liberacin lenta)
Fenitona
Sdica
Crisis tnico
clnica
generalizada
Crisis parcial
simple o
compleja con o
sin generalizacin secundaria
Cada 12 horas
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Fenobarbital
Primidona
Diazepam
Clobazam
Clonazepam
Crisis tnico
clnica
generalizada
Crisis parcial
simple o compleja
con o sin
generalizacin
secundaria
Crisis neonatales
Crisis parcial
Crisis tnico
clnica
generalizada
Crisis
parcial o
generalizada que se
presenta en
forma aguda
Todo tipo de
crisis, efecto
de corta
duracin.
Sndrome de
Lennox Gasteaut
Epilepsia
catamenial
Todo tipo de
crisis, efecto de
corta duracin.
Cada 24 horas
o cada 12 horas
en nios
Cada 8 a 12
horas
Endovenoso
o rectal
Cada 8 a 12
horas
Cada 8 a 12
horas
Medicamento
AE
Farmacologa
cido
Valproico
cido graso
de cadena
corta no
relacionado
a otros
frmacos
antiepilptico
s
Su
metabolismo
se produce
en el hgado
y no es
inductor
enzimtico.
Carbamazepina
Fenitona Sdica
Fenobarbital
Se metaboliza en
el hgado y su
principal
metabolito es el
10-11 epxido que
tiene propiedades
antiepilpticas y
es responsable de
sus efectos
txicos
Genera
autoinduccin
heptica y a veces
requiere aumentar
la dosis despus
de un mes de uso
Alcanza un estado
de equilibrio
despus de 5 das
de dosis estables.
Su absorcin oral
es muy variable.
Su metabolismo
es en el hgado y
se elimina
principal-mente
por la orina
Demora 7 a 21
das en alcanzar
estado de
equilibrio
Los niveles
plasmticos no
tienen cintica
lineal y cuando
son normales en
rango alto,
pequeos
incrementos en la
dosis pueden
provocar
intoxicacin.
Buena absorcin
oral, cintica lineal
Metabolismo es
principal-mente
heptico y es un
potente inductor
enzimtico.
Primidona
2 metabolitos
activos:
Fenobarbital y
Phenylethylmalonamida.
Diazepam
Clobazam
Clonazepam
Facilita la
accin
inhibitaria del
GABA
Mediador de la
inhibicin pre y
post sinptica
del sistema
nervioso
central.
Bien
absorbido.
Pick
plasmtico
entre 1 a 4
horas
Soluble en
lpidos, 85%
se une a
protenas
plasmticas.
Entre el 81 al
90% se
absorbe con la
administracin
oral, con pick
plasmtico
entre 1 a 4
horas.
Soluble en
lpidos, 86% se
une a protenas
plasmticas.
Poca induccin
de enzimas
hepticas.
Metabolitos
conjugados son
excretados en
la orina.
Pobre
correlacin
entre niveles en
plasma y su
eficacia.
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Medicamento
AE
Presentacin
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cido Valproico
Carbamazepina
Gotas de 10 mg/1
gota
Suspensin 250
mg/5ml
Comprimido
recubierto
entrico: 125, 200,
250, 300, 400 y
500 mg
Comprimido
recubierto de
liberacin
prolongada: 500
mg
Cpsulas
dispersables: 125
mg
Cpsulas con
recubrimiento
entrico: 200, 250,
300 y 500 mg
Frasco ampolla de
250 mg.
Suspensin 2%:
100 mg/5ml
Comprimidos de
200 y 400 mg
Comprimido de
liberacin
prolongada: 200 y
400 mg.
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Fenitona
Sdica
Comprimido
de 100 mg
Frasco
ampolla de
250 mg/5ml.
Fenobarbital
Primidona
Diazepam
Clobazam
Clonazepam
Comprimido de
15 y 100 mg
Frasco ampolla
de 200 mg.
Comprimido
s de 250 mg
Suspensin
50 mg/ml.
Ampolla de
10 mg
Ampolla
rectal de 5 y
10 mg.
Comprimido
de 10 mg.
Comprimido
0,5, 1 y 2 mg
Gotas de 2,5
mg/ml.
Efectos
colaterales
cido Valproico
Carbamazepina
Temblor
Cada de pelo
Aumento de
peso
Trastornos
gastrointestinales
Hiperfagia
Alopecia
Somnolencia
Aumento de
enzimas
hepticas
Trombocitopenia
Hiperamonemia
Teratogenicidad
Reaccin
alrgica
Hepatitis
Ovario
poliqustico.
Exantema
cutneo
Sndrome de
Steven Johnson
Leucopenia
Somnolencia
Diplopia
Hiponatremia
Teratogenicidad
Agrava
epilepsia de
ausencia y
epilepsia
mioclnica.
Fenitona
Sdica
Hiperplasia
gingival.
Hirsutismo
Exantema
cutneo
Sndrome de
Steven
Johnson
Acn
Teratogenicidad
Encefalopata
Dficit
inmunolgico
de IGA
Osteoporosis
Polineuritis
Sndrome
hombromano
Pseudolinfoma
Atrofia
cerebelosa.
Fenobarbital
Primidona
Diazepam
Clobazam
Clonazepam
Somnolencia
Cambios de
conducta
Sedacin
Inquietud
Irritabilidad
Disminucin
del
rendimiento
intelectual
Osteoporosis
Teratogenicidad
Sndrome
hombromano
Leucopenia
Anemia.
Somnolencia
Cambios de
conducta
Sedacin
Inquietud
Irritabilidad
Disminucin
del
rendimiento
intelectual
Osteoporosis
Teratogenicidad
Sndrome
hombromano
Leucopenia
Anemia
Nuseas
Alteracin en
la
coordinacin
de los
movimientos.
Sedacin
Depresin
respiratoria
(va
endovenosa)
Sedacin
Somnolencia
Desarrollo de
tolerancia
Ataxia
Vrtigo
Visin borrosa
Alteraciones de la
memoria.
Contraindicaciones:
Depresin
respiratoria.
Insuficiencia
respiratoria aguda.
Glaucoma de
ngulo cerrado.
Embarazo,
lactancia.
Hipersensibilidad a
benzodiazepinas.
Miastenia gravis.
Sedacin
Somnolencia
Desarrollo de
tolerancia
Ataxia
Vrtigo
Hiperactividadad
Cambios de
personalidad
Irritabilidad
Baja concentracin
Paranoia
Agresividad (poco
frecuente)
Sntomas sicticos
(poco frecuente)
Nistagmus
Diplopia, visin
borrosa (poco
frecuente)
Leucopenia
Prpura
trombocitopnico
Rush
Contraindicaciones:
No usar en caso de
hipersensibilidad a
benzodiazepinas o
cualquiera de los
excipientes. En
pacientes con
deterioro de la
funcin heptica o
insuficiencia
respiratoria grave.
Est contraindicado
en pacientes con
glaucoma agudo de
ngulo estrecho.
Durante el
embarazo, slo
debe administrarse
si es
absolutamente
necesario. No
debe usarse
durante la
lactancia.
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23
Interacciones
cido
Valproico
Carbamazepina
La
politerapia
con
antiepilptico
s tiende a
disminuir los
niveles
plasmticos
del cido
valproico y
este a su
vez tiende a
inhibir el
metabolismo
de los otros
ae, pudiendo
llegar a
niveles
txicos.
Riesgo de
intoxicacin con el
uso concomitante
de eritromicina,
isoniacida,
cimetidina.
Disminuye las
concentraciones
plasmticas de
anticonceptivos
hormonales,
teofilina,
anticoagulantes
orales y
fluoxetina.
24
Fenitona Sdica
Disminuye las
concentraciones
plasmticas de
anticoagulantes
orales,
anticonceptivos
hormonales,
tricclicos,
isoniasida,
teofilina y litio.
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Fenobarbital
Primidona
Disminuye las
concentracione
s plasmticas
de anticonceptivos
hormonales,
teofilina,
cimetidina,
clorpromazina y
ciclosporinas.
La fenitona y
carbamazepin
a aceleran su
conversin a
fenobarbital.
La isoniasida
inhibe la
conversin de
primidona a
fenobarbital.
Diazepam
No hay.
Clobazam
Clonazepam
La
administracin
de barbitricos,
hidantonas o
carbamazepina,
puede
aumentar el
metabolismo
del clonazepam
sin modificar su
grado de
fijacin a las
protenas
plasmticas.
Con fenitona o
primidona se ha
descrito en
ocasiones un
aumento de la
concentracin
srica de estos
2 ltimos
frmacos.
La asociacin
de clonazepam
y cido
valproico se ha
relacionado a
veces con un
estado
epilptico de
ausencias
tpicas.
Dosificacin
Antiepilptico
Dosis
Vida media
Nivel plasmtico
Das requeridos
para estabilizarse
cido valproico
6 a 15 horas
50 a 100 ug/ml
2 a 4 das
Carbamazepina
8 a 20 horas
5 a 10 ug/ml
4 a 7 das
Fenitona
13 a 46 horas
10 a 20 ug/ml
4 a 10 das
Fenobarbital
96 horas
15 a 40 ug/ml
10 a 35 das
Clobazam
Adulto: 10 30 mg/da
18 horas
Clonazaepam
Adulto: 2 8 mg/da
18,7 a 39 horas
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25
Indicacin
Presentacin
Dosis
26
Oxcarbazepina
Levetiracetam
Topiramato
Gabapentina
-Aditiva o en
monoterapia.
-Crisis
generalizadas o
parciales.
-Sndrome de
Lennox-Gastaut
-Aditiva o en
monoterapia.
-Crisis parciales y
secundariamente
generalizadas.
-En crisis
generalizadas tnicoclnicas.
-Aditiva o en
monoterapia.
-En todo tipo de crisis.
-Aditivo
-Sndrome de LennoxGastaut
-Crisis parciales y
secundariamente
generalizadas
-En crisis generalizadas
-Aditiva o en monoterapia.
-Crisis parciales y
secundariamente
generalizadas
Tabletas de 25, 50
100 y 200mg
Tabletas de 300 y
600 mg.
Jarabe: 1cc = 60mg
Comprimidos de 500 y
1000 mg,
Solucin: 100mg:5cc
Tabletas de 25, 50 y
100mg
Tabletas de 300,400,600 y
800 mg
-La introduccin
debe realizarse
lentamente
aumentando dosis
cada 2 semanas.
-Adultos: En
comedicacin con
cido valproico:
100 a 200 mg al
da.
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Lamotrigina
Interaccin
Sus niveles
disminuyen con
inductores
enzimticos y
aumentan con el
cido valproico
1 4 ug/ml
Oxcarbazepina
Levetiracetam
Menos que la
carbamazepina
3-34 ug/ ml
Topiramato
Gabapentina
Sus niveles
disminuyen con
carbamazepina,
fenobarbital y
fenitona.
Ninguna
No
No
Nivel
teraputico
Efectos
colaterales
Desventajas
Exantema por
alergia,
discrasia
sangunea,
ataxia,
astenia,
diplopa,
nuseas,
vmitos,
mareos,
somnolencia,
insomnio,
depresin y
temblor.
Exantema a
veces severo.
Somnolencia, cefalea,
mareos, exantema,
hiponatremia,
alopeca, nuseas,
molestias
gastrointestinales,
sndrome cerebelosovestibular.
Tiene 25% de
sensibilidad cruzada
con la carbamazepina,
mayor % de
hiponatremia y
disminucin de
efectividad de
anticonceptivos.
Somnolencia,
vrtigo, insomnio,
nuseas, sedacin,
cambios de
conducta y cefalea.
Efectos colaterales
en el SNC
Somnolencia,
mareos, ataxia,
aumento de crisis,
cefalea, temblor,
diplopa, nuseas,
vmitos y rinitis.
Pocos efectos
teraputicos.
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27
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Mecanismo de accin
Bloqueo de
canales de sodio.
Bloqueo de canales de
sodio y modula la
actividad de canales de
calcio.
Aumenta la actividad
GABA inhibitoria.
Modula alostericos
como ZN++ y Beta
carbolina.
Bloqueo de canales de
sodio, aumenta la
accin sobre el GABA,
inhibidor de la anidrasa
carbnica.
Biodisponibilidad oral
Del 100%,
alcanzando su
nivel mximo
entre 1 a 3 horas.
Glucoronizacin
heptica.
Metabolismo heptico
no citocromo, por lo
tanto no es inductor.
Excresin renal, como
metabolitos inactivos.
Excresin renal
Excresin renal
Metabolismo y
excrecin
Vida media
En monoterapia: 9
horas. En
comedicacin con
el cido valproico
es de 60 horas.
Levetiracetam
Topiramato
Gabapentina
5 a 9 horas
De 8 a 10 horas.
18 a 23 horas
Unin a protenas
plasmticas
Comentario
28
55%
38%
til en muchos
tipos de
epilepsias.
Buena tolerancia
Ministerio de Salud
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15%
No
No indicar en
insuficiencia renal-
Pocos efectos
colaterales.
En las mujeres que tienen epilepsia y en edad frtil, debe considerarse el uso de
anticonceptivos hormonales y el embarazo. La eleccin de los frmacos
antiepilpticos, debe estar determinado fundamentalmente, por factores que
consideren el potencial teratognicos de los antiepilpticos y la interaccin con los
anticonceptivos hormonales, as como los efectos cosmticos que puedan producir
algunos frmacos. (Recomendacin C)
Las mujeres que toman frmacos antiepilpticos con enzimas inductoras, tienen un
mayor riesgo de sangramiento y fallas en la terapia anticonceptiva estimada en un 7%
de mujeres por ao, debido al incremento del metabolismo de los estrgenos. Se
recomiendan anticonceptivos con concentraciones de estrgenos de 50ug para reducir
este riesgo, incrementndolos hasta un 80 100ug, si el sangramiento es abundante.
El efecto de los frmacos inductores, puede persistir por varias semanas luego de ser
suspendidos, factor a considerar en el uso de las pldoras anticonceptivas. Los
antiepilpticos que no tienen efecto inductor en las enzimas hepticas, no alteran la
eficacia de los anticonceptivos hormonales. (Recomendacin D)
Frmacos antiepilpticos y enzimas hepticas:
Antiepilpticos con induccin de enzimas
hepticas:
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Topiramato
Las principales alteraciones asociadas al uso de antiepilpticos son los defectos del
tubo neural (cido valproico 3%, carbamazepina 1%). Adems, se pueden presentar
defectos crneo-faciales, anomalas congnitas cardiacas e hipospadia. Las
malformaciones congnitas menores, incluyen el hipertelorismo, el epicanto y la
hipoplasia digital.
Vitamina K1:
Todos los recin nacidos cuyas madres tomaban frmacos antiepilpticas, deben recibir 1
mg de vitamina K1 intramuscular al momento del nacimiento. (Recomendacin C)
Si existe riesgo adicional de enfermedad hemorrgica del recin nacido (madre con
enfermedad heptica) o parto prematuro, se debe administrar vitamina K1
(Fitomenandiona 10mg diarios), durante el ltimo mes de embarazo.
Los nios expuestos a frmacos antiepilpticos en el tero, tienen un mayor riesgo de
desarrollar malformaciones mayores o menores. Para estos propsitos, se deben realizar
exmenes ecogrficos a las 18 semanas de gestacin. (Recomendacin de expertos)
Los antiepilpticos inductores enzimticos aceleran el metabolismo de los esteroides,
incluyendo los corticoides profilcticos para el distres del recin nacido. La mujer
embarazada con epilepsia, debe ser supervisada en clnicas obsttricas con acceso a
especialistas en epileptologa. La frecuencia de crisis puede ser monitoreada
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Las crisis convulsivas durante el parto deben ser controladas lo antes posible,
administrando Lorazepan intravenoso o Diazepam; si las crisis persisten, manejarlo
como estatus epilptico.
Mantener va area y oxigenacin durante todo el tiempo.
Si existen dudas sobre el origen de las crisis epilpticas o eclampsia, se debe adicionar al
Lorazepam o Diazepam endovenoso, un bolo lento intravenoso de 4 gr. Sulfato de
magnesio durante 10 minutos, seguido de 1 gr/hora por 24 horas como mnimo.
Recomendaciones en el perodo puerperio:
En el periodo de puerperio, ocurren cambios fisiolgicos que pueden modificar
gradualmente las condiciones de los niveles plasmticos de los antiepilpticos, con un
incremento de su nivel lo que puede acarrear efectos txicos. Se debe examinar al recin
nacido para detectar malformaciones y tomar medidas de anticoncepcin apropiadas para
el futuro.
Las pacientes que tienen mayor riesgo de presentar crisis en el puerperio son aquellas
que tienen antecedentes de epilepsia mioclnica.
Recomendaciones en el periodo de lactancia:
Se recomienda dar lactancia materna en adolescentes, an si reciben frmacos
antiepilpticos (Recomendacin D). Las concentraciones de antiepilpticos que recibe el
recin nacido en el periodo de lactancia, son menores de las que recibe en el tero, pero
debe considerarse el efecto de sedante de frmacos como el fenobarbital y las
benzodiazepinas.
3.6. Manejo del Status Convulsivo Tnico Clnico Generalizado:
0-5 minutos:
ABC de reanimacin bsica.
Confirmar diagnstico de Status convulsivo.
Soporte y monitoreo hemodinmico y cardiovascular, incluyendo va venosa, sonda
Foley, oxigenoterapia y muestras para hemograma, uremia, glicemia, gases arteriales,
electrolitos plasmticos, pruebas coagulacin y enzimas hepticas. Dejar 5 ml de
suero y 50 ml de orina para anlisis de niveles de anticonvulsivantes y screening
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6-10 minutos:
Solicitar Electrocardiograma y Electroencefalograma.
Buscar signos neurolgicos focales.
Si la crisis no cesa, repetir dosis de lorazepam o diazepam.
Tiamina 100 mg E.V. seguido de 50 ml de solucin glucosada al 50%.
10-30 minutos:
Si persisten crisis, usar Fenitona 15-20 mg/kg, E.V., a no ms de 50 mg/min, bajo
monitoreo de presin arterial y frecuencia cardaca. Si al cabo de su administracin no
cesan las crisis, agregar 5 mg/kg E.V., que puede repetirse si es necesario. Se debe
vigilar las reacciones alrgicas cutneas.
Controlar con electroencefalograma. En caso de haber cesado crisis, descartar status
no convulsivo.
30-90 minutos:
Si persisten crisis, intubar.
Administrar Fenobarbital 10-15 mg/kg/dosis a 100 mg/min.
Si no es efectivo, iniciar coma barbitrico con uno de los siguientes:
- Propofol: 1-2 mg/kg en bolo y luego 2 a 10 mg/kg/hora, titulando segn
efecto.
- Midazolam: 0,1 0,2 mg/kg en bolo, y luego 0,05 a 0,5 mg/kg/horaj,
titulando segn efecto.
- Tiopental 3-5 mg/kg de carga E.V. y luego titular dosis de 0,3 a 9
mg/kg/hora segn respuesta. Como alternativa usar Pentobarbital a 10
mg/kg E.V. a pasar en una hora, seguido de dosis de mantencin de 1
mg/kg/hora.
Control o monitoreo con electroencefalograma. Mantener al menos 12 horas sin crisis
clnicas o elctricas, para luego disminuir dosis progresivamente.
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Tipos de Ciruga:
Las distintas tcnicas quirrgicas empleadas se pueden clasificar en intervenciones
quirrgicas que resecan el foco lesional donde se inicia esta descarga neuronal y en
intervenciones que interrumpen las vas de propagacin de la descarga neuronal
epileptognica.
1.- Ciruga Resectiva
Lesional anatmica.
Reseccin de la lesin y foco epileptognico.
Reseccin multilobar y hemiesferectoma.
2.- Ciruga sobre vas de propagacin
Callosotoma.
Transeccin subpial.
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2) Factores ambientales que se relacionan con las expectativas del medio y cmo la
familia enfrenta y maneja la enfermedad, van a repercutir sobre el estado emocional y la
motivacin escolar, que estn en directa relacin con el rendimiento neurocognitivo. De
esta manera, el enfrentamiento al diagnstico, el ausentismo escolar, los cambios en las
relaciones familiares, los tiempos de la familia empleados en obtener controles mdicos,
calidad de vida percibida por el nio y su familia, son condicionantes de que
necesariamente van a influir sobre el aprendizaje, la memoria y la conducta. Por esta
razn, los nios con epilepsia no obtienen los mismos resultados acadmicos que su
grupo de pares sin epilepsia y desarrollan diferentes tipos de trastornos del aprendizaje,
distintos a los observados en la poblacin general.
Momento de aparicin:
1. Dificultades de aprendizaje dependientes del momento de crisis misma que no son
permanentes pero pueden durar 6 a 12 horas despus de la crisis, son
modificables con el tratamiento con antiepilpticos y en general comprometen
reas especficas de aprendizaje segn la localizacin del foco epilptico.
2. Alteraciones cognitivas transitorias, que corresponden a un breve compromiso
cognitivo asociado a descargas epileptiformes cerebrales subclnicas. En un 50%
de los pacientes con descargas epileptiformes frecuentes presentan compromiso
cognitivo transitorio durante pruebas neurocognitivas.
3. Dificultades de aprendizaje dependiente del desarrollo neurocognitivo del nio,
pero independiente del momento de las crisis y que si son permanentes, se
relacionan ms con dficit cognitivos globales, dependen de la etiologa de la
epilepsia y estn presentes en el 20- 30 % de los casos.
Trastornos de lenguaje en epilepsia
El compromiso de la funcin de lenguaje en nios con epilepsia puede enfocarse desde
dos perspectivas:
a) La presencia de lesiones en el hemisferio izquierdo, como ocurre en algunas
epilepsias de nios con lesin en reas del lenguaje, tanto del lbulo frontal como
temporal.
b) El efecto de las crisis repetidas y/o la presencia de descargas subclnicas en el EEG.
Existen tres patologas en que la relacin epilepsia-lenguaje es clara: Sndrome de
Landau-Kleffner, la Epilepsia Parcial Benigna con paroxismos Rolndicos y las
Disfasias del desarrollo con epilepsia. Est en discusin el hecho de que los trastornos
de lenguaje en nios con epilepsia se debe nicamente a las descargas paroxsticas, o
bien, al mal control de las crisis.
Dficit atencional en epilepsia
El Sndrome de Dficit Atencional con Hiperactividad, es ms frecuente en nios con
epilepsia encontrando antecedentes de dificultades en atencin, impulsividad e
hiperactividad previo al diagnstico de epilepsia y la asociacin de ambas entidades es 2,5
veces ms frecuente que en los nios controles. Todos ellos pueden recibir tratamiento
con Metilfenidato sin problemas, con supervisin del neurlogo.
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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUIA
4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la
implementacin de las recomendaciones.
En el Decreto Supremo N 170, con fecha 26 de Noviembre del 2004, la epilepsia en el
nio ha sido incluida en un grupo de 54 patologas que tendrn Atencin Universal con
Garantas Explcitas (Plan AUGE), lo que hace necesario elaborar una Gua Clnica que
asegure, en todo el pas, una atencin de similares caractersticas en calidad para los
pacientes involucrados, con un aprovechamiento ptimo de los recursos disponibles.
Durante el ao 2005 se elabora la primera Gua de Prctica Clnica (GPC), en epilepsia
del nio, publicada por el Ministerio de Salud con la colaboracin del grupo Normativo de
Epilepsia. La GPC del ao 2005, tom como referencia principal la Normas Tcnicas y
Administrativas de Epilepsia del Ministerio de Salud del ao 2000, y el trabajo de la
Universidad del Desarrollo sobre Medicina de la Evidencia. Adems, se solicit la opinin
de un grupo de usuarios (Agrupacin de padres de nios con Epilepsia, Apadene,
Hospital Luis Calvo Mackenna). En este Plan de Garantas explcitas asegura el aporte de
frmacos antiepilpticos en el nivel Primario de Atencin, calculndose un ingreso de
14.000 nios.
De ellos, ha ingresado menos del 50% de lo esperado. Las causas de este bajo ingreso al
Programa y derivacin a Atencin Primaria, se analizaron por el grupo normativo de
epilepsia del Ministerio de Salud, decidiendo implementar un Plan Piloto en el control de
calidad del programa GES de epilepsia en el nio. Los Servicios de Salud que participaron
fueron: Servicio de Salud Metropolitano Norte, Servicio de Salud Metropolitano Sur,
Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente, Servicio de Salud Metropolitano Central,
Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Servicio de Salud Via-Quillota, Servicio de
Salud Valparaso San Antonio, Servicio de Salud OHiggins. El perodo de evaluacin se
estandariz para el primer semestre del ao 2007, y se consideraron indicadores para la
atencin primaria y atencin secundaria en los Servicios o Unidades de Neurologa Infantil.
Se concluye que el nico indicador que alcanza una meta del 100% es la entrega de
frmacos antiepilpticos en la atencin primaria. Se cumple parcialmente la atencin
multidisciplinaria en APS, siendo el mdico el principal usuario para la atencin del nio
con epilepsia. El recurso neurlogo infantil est presente en un bajo porcentaje de las
necesidades de ste, y la contrareferencia a Atencin Primaria no cumple en dar atencin
dentro de un plazo de 20 das.
Esta GPC redactada el ao 2008 corresponde a una actualizacin de la GPC del nio del
ao 2005 y desarrollada con el mtodo AGREE, al igual que la GPC de Epilepsia en el
Adulto, Ministerio de Salud, ao 2007.
4.2. Diseminacin
Otras versiones de textos normativos en epilepsia:
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Indicadores de proceso
X 100 //
N total
2.- N de profesionales de atencin primaria que dan atencin a nios con epilepsia
capacitados en epilepsia X 100
atencin a personas con epilepsia.
//
Indicadores de resultado
X 100 //
2.- N de nios ingresado al Programa de epilepsia con buena calidad de vida despus de
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5. DESARROLLO DE LA GUA
5.1. Anlisis de la Evidencia Mdica
Las recomendaciones incluidas son similares a recomendaciones de Guas de Prctica
Clnica de epilepsia (GPC): The Scottish Inter Collegiate Guidelines Network (SIGN),
Inglaterra, 2003; GPC del Diagnosis and Management of Epilepsy in Adults, Inglaterra
(NICE) 2004; GPC Epilepsy in Adults MOH Clinical Practice Guidelines 1/2007Ministerio de Salud de Singapure; NHS New Drugs for Epilepsy in Adults, Inglaterra,
2004; Epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsy in children and adultsNICE guideline. March 2004; Treatments for refractary epilepsy. AAN Guideline
Summary for clinicians. Se us el instrumento AGREE (15), versin lengua espaola del
protocolo establecido (septiembre 2001) para evaluar estas guas.
Tambin el anlisis de la evidencia mdica en epilepsia se bas en la GPC del ao 2005
que fue solicitado a la Universidad del Desarrollo.
Calificacin de la Evidencia
Nivel
1
2
3
4
5
6
Descripcin
Revisiones Sistemticas de ensayos randomizados metodolgicamente vlidos; ensayos
clnicos randomizados de alto poder que estn libres de sesgos mayores.
Revisiones sistemticas de ensayos randomizados o ensayos clnicos randomizados sin
los resguardos metodolgicos apropiados para evitar sesgos.
Revisiones Sistemticas de estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos;
estudio de cohorte o casos y controles con bajo riesgo de sesgo.
Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo, confusin o azar y de
que la relacin no sea causal.
Estudios no analticos, ejemplo: series de casos, reporte de casos.
Opinin de expertos, en ausencia de la evidencia de los niveles antes mencionados.
Nivel de evidencia
Significado con relacin
sobre la cual se basa
la intervencin
Al menos 1 evidencia del nivel 1 con Hay evidencia ptima para recomendarla.
un desenlace clnicamente
significativo.
Al menos 1 evidencia del nivel 1.
Hay buena evidencia para recomendarla.
Evidencias del nivel 2. La revisin
sistemtica debe ser sometida a la
aprobacin del grupo de consenso.
Evidencias del nivel 3 o 4 que deben
ser sometidas a la aprobacin del
grupo de consenso.
Hay
evidencia
recomendarla.
aceptable
para
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Tambin se incluye el anlisis de una GPC, realizada por una subcomisin nombrada por
la ILAE Liga Internacional contra la Epilepsia en el ao 2006, cuyo objetivo fue evaluar
los medicamentos antiepilpticos que presentan mejor evidencia para eficacia y
efectividad a largo plazo como monoterapia inicial.
Escala de evidencia para Gua de tratamiento
de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) Revista Epilepsia Marzo 2006
Clase
I
II
III
IV
Criterios
Una prueba controlada aleatorizada (PCA) o meta anlisis de de PCA:
eficacia, efectividad, estudio doble ciego, superioridad comprobada de la
muestra, salida del estudio no forzada, anlisis estadstico apropiado.
Una PCA o metanlisis que cumple con todos los criterios de clase I pero no
se comprob superioridad de la muestra o menor duracin del tratamiento.
Una PCA o metanlisis que no cumple con criterios I II.
Evidencia derivada de estudios no randomizados, prospectivos, controlados
o no controlados serie de casos o reporte de expertos.
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Vernica Gmez
Enfermera Universitaria
Coordinadora Programa de Epilepsia, Hospital Luis Calvo Mackenna
Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud
Sociedad de Epileptologa de Chile
Participacin de Pacientes:
En la elaboracin de este Protocolo, se tom de la literatura los aspectos bsicos
relacionados con el paciente, en relacin a su valoracin y a factores que influyen sobre la
adherencia al tratamiento para la epilepsia e intervenciones para mejorarla, enumeradas
segn las cinco dimensiones y las intervenciones empleadas para mejorar la adherencia
teraputica.
(ANEXO 6 y ANEXO 7)
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Motor focal sin marcha: Son crisis tnicas o clnicas limitadas a una parte del
hemicuerpo, tal como la mano, pulgar, cara, labios, prpado, pie, ortejo mayor o
llegando a abarcar todo el hemicuerpo. A veces es seguida por dficit motor que
afecta a la extremidad comprometida en la crisis y que puede durar minutos o varias
horas.
Motor focal con marcha (Jacksoniana): Son crisis motoras focales, pero en la cual los
sntomas pasan sucesivamente de un territorio a otro, siguiendo el orden de la
representacin somatotpica pre-central cerebral, con una secuencia caracterstica.
Motor focal versiva: Se produce una desviacin conjugada de los ojos con giro de la
cabeza y que en ocasiones llega a comprometer el tronco, hacia el lado contrario
(contraversiva) o hacia el mismo lado (ipsiversiva) del hemisferio que est
descargando.
Motor focal postural: Una extremidad adquiere una postura distnica por algunos
segundos acompaado o no por vocalizacin o detencin del lenguaje.
Motor focal fonatoria: Vocalizacin o detencin del lenguaje.
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2. EPILEPSIAS GENERALIZADAS
2.1. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS RELACIONADAS A LA EDAD DE
INICIO:
2.1.1. Convulsiones Neonatales Familiares Benignas
Las crisis se inician entre el segundo y tercer da de vida en un recin nacido de
trmino, sin etiologa demostrable y con examen neurolgico normal. Las crisis,
generalmente clnicas, son de corta duracin y pueden repetirse hasta el sptimo
da. Invariablemente hay historia de crisis similares en numerosos miembros de la
familia.
2.1.2. Convulsiones Neonatales Benignas.
El cuadro se presenta entre el tercer y sptimo da de vida en un recin nacido de
trmino, sin antecedentes patolgicos previos y examen neurolgico normal. Las
crisis son clnicas o multifocales y cesan a los dos o tres das de iniciadas.
2.1.3. Epilepsia Mioclnica Benigna de la Infancia
El sndrome se inicia alrededor de los 2 aos de edad, con mioclonas masivas,
elevacin de brazos, cada de cabeza y flexin de extremidades inferiores.
Generalmente no hay inconciencia. Se asocia a fotosensibilidad y pueden
autoprovocarse.
2.1.4. Epilepsia Ausencia de la Niez
Las crisis de ausencia se inician entre los 6 a 7 aos, muy frecuentes durante el
da, diarias, duran hasta 15 segundos y se desencadenan fcilmente con la
hiperventilacin. El Electroencefalograma caractersticamente inscribe espigaonda a 3 3.5 ciclos por segundo, generalizadas, simtricas y sincrnicas.
2.1.5. Epilepsia Ausencia Juvenil
Semiolgicamente es similar al anterior, pero el sndrome se inicia en la pubertad y
las crisis se agrupan, dejando perodos libres de ellas. Se asocian a crisis
generalizadas tnico-clnicas
2.1.6. Epilepsia Mioclnica Juvenil
Este sndrome aparece generalmente en la pubertad con crisis mioclnicas
preferentemente en hombros y miembros superiores, que ocurren despus del
despertar, a las que pueden agregarse ausencias y crisis tnico-clnicas
generalizadas. El EEG muestra poliespigas generalizadas y puede asociarse a
fotosensibilidad.
2.1.7. Epilepsia con Crisis Tnico Clnicas Generalizadas del Despertar.
Se inicia generalmente en la segunda dcada de la vida. Las crisis tnico
clnicas se presentan en ms del 90% de las veces inmediatamente despus de
despertar o en un perodo temprano de vigilia. Pueden precipitarse por privacin
de sueo o por otros factores externos y existir predisposicin gentica. El EEG
muestra un patrn de epilepsia generalizada y correlaciona con fotosensibilidad.
2.1.8. Epilepsia Idiopticas no Diferenciadas.
Corresponden a epilepsias que no son posibles de clasificarlas en los grupos
anteriores.
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4. SNDROMES ESPECIALES
4.1. Crisis Febriles (ver captulo de crisis febril).
4.2. Crisis Epilpticas Aisladas o Estados Epilpticos Aislados.
4.3. Crisis Epilpticas Ocasionales
Ocurren con relacin a factores agudos metablicos o txicos, como por ejemplo,
alcohol,
drogas,
eclampsia,
hiperglicinemia
no
cetcica,
traumatismo
encfalocraneano, hipoglicemia y encfalopatas agudas.
4.4. Epilepsias Reflejas
Las crisis son inducidas por estmulos externos somatosensoriales, propioceptivos,
auditivos, inmersin en agua caliente, comer, leer o algunas funciones de lenguaje.
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Cuando adems los sntomas o signos no son explicables por ningn otro tipo de
crisis orgnicas.
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ANEXO 5. Criterios para postular que las crisis no son epilpticas, sino que
obedecen a un mecanismo psicognico (conversivo)
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Valoracin
Evaluacin
Intervenciones
Diagnsticos
Objetivos
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Tipo de Informacin
Frmacos antiepilpticos
Eleccin del frmaco *
Eficacia *
Efectos colaterales *
Adherencia *
Interaccin de los frmacos *
Primeros auxilios
Gua general *
Estatus epilptico
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Si
No
Estilos de vida
Conduccin de vehculos *
Empleo
Educacin (por ej. Guas para profesores)
Seguridad en casa *
Descanso
Vida social
Organizaciones de apoyo
Direcciones y nmeros de telfono de
organizaciones locales y nacionales de
epilepsia
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Descripcin
Ensayos aleatorizados.
Estudios descriptivos.
Opinin de expertos.
Descripcin
(1)
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