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E 40-060

Aportacin del robot en ciruga


digestiva: principios, tcnicas
e indicaciones
A. Germain, M.-L. Scherrer, A. Ayav, L. Brunaud, L. Bresler
En este artculo se revisan las diferentes intervenciones de ciruga digestiva y endocrina
que se realizan con el robot Da Vinci. Estas intervenciones han sido objeto de numerosas
publicaciones que muestran la viabilidad de estos procedimientos. En el artculo se describirn los aspectos tcnicos de la ciruga de la acalasia, del reujo gastroesofgico, de la
derivacin gstrica, de la reseccin anterior del recto, de la rectopexia, de las resecciones
pancreticas y de la adrenalectoma. Para cada intervencin, se describirn la posicin
del paciente, del carro y de los trocares, as como las distintas etapas quirrgicas. Las
publicaciones actuales no demuestran la superioridad del uso de una asistencia robtica en comparacin con la laparoscopia convencional, pero la realizacin de estudios
prospectivos, comparativos y aleatorizados deber permitir justicar su utilizacin. La
asistencia robtica permitira generalizar la prctica de la ciruga mnimamente invasiva al facilitar la realizacin de procedimientos que siguen siendo complejos mediante
laparoscopia estndar.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Robot; Da Vinci; Ciruga laparoscpica asistida por robot

 Introduccin

Plan

Introduccin

Ciruga de la acalasia y del reflujo gastroesofgico


Acalasia
Reujo gastroesofgico
Derivacin gstrica

2
2
2
3

Ciruga colorrectal
Reseccin anterior del recto por cncer
Rectopexias en el promontorio para el prolapso total
del recto

4
4

Ciruga del pncreas


Principios
Tcnica quirrgica

6
6
6

Ciruga de la glndula suprarrenal


Principios
Tcnica quirrgica

7
7
7

Conclusin

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo


Volume 30 > n 3 > agosto 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(14)68402-6

Desde 1987, el desarrollo de la laparoscopia ha revolucionado la ciruga abdominal. Sin embargo, la mayora
de los cirujanos han limitado el uso de la laparoscopia convencional a intervenciones de escasa complejidad
(colecistectoma, apendicectoma, tratamiento del reujo
gastroesofgico). Esta limitacin se relaciona probablemente con las dicultades tcnicas que se encuentran
durante el acceso laparoscpico. Por una parte, el uso
de instrumentos largos, no articulados en su extremo,
que ofrecen nicamente cuatro grados de libertad, complica la realizacin de la intervencin quirrgica respecto
a una va abierta en la que el cirujano puede colocar su
cuerpo y utilizar las articulaciones de sus hombros, codos,
mu
necas y dedos, lo que permite en todo momento un
control ptimo de la intervencin. Por otra parte, debido
a que la visin se realiza en una pantalla bidimensional, el concepto de profundidad de campo se suprime, lo
que diculta los gestos precisos, sobre todo de sutura. Por
ltimo, el hecho de que la cmara la manipule el ayudante
puede alterar la calidad del campo de visin.
El comienzo de la dcada de 2000 ha sido testigo
del desarrollo de la ciruga laparoscpica asistida por
robot, uno de cuyos objetivos era permitir que ciertos

E 40-060  Aportacin del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones

pacientes se beneciaran de la ciruga mnimamente invasiva, a la vez que se intentaba superar las dicultades
que solan encontrar los cirujanos con la laparoscopia
tradicional. En un principio, el sistema Da Vinci fue concebido para la realizacin de derivaciones coronarias con
el corazn latiendo mediante un acceso toracoscpico.
Se desarrollaron muchos sistemas, como el Automated
Endocopic System for Optimal Positioning (AESOP), el
Zeus Surgical System y el Da Vinci Surgical System. En
la actualidad, slo se comercializa el robot Da Vinci despus de haber obtenido la aprobacin de la Food and Drug
Administration (FDA) en julio de 2000.
La ciruga robtica ha superado la etapa experimental
y se ha convertido hoy en da en una realidad en algunos
servicios de ciruga digestiva, urolgica, ginecolgica y
cardiotorcica. A la vista de sus aportaciones tericas indudables y seductoras, y en el momento del primer consenso
establecido sobre la ciruga robtica [1] , en este artculo se
pretende detallar las intervenciones que se realizan en la
prctica corriente en un servicio de ciruga general, digestiva y endocrina.

 Ciruga de la acalasia
y del reujo gastroesofgico
Acalasia
Principios
La miotoma longitudinal extramucosa asociada a la
realizacin de un sistema antirreujo por una de las tcnicas de fundoplicatura mediante acceso laparoscpico se
ha convertido, desde la dcada de 1990, en el patrn oro
en el tratamiento de esta patologa funcional [2, 3] , aunque se han descrito en la literatura tasas de perforaciones
peroperatorias del esfago del 1-16% [4, 5] .
Este dato se relaciona con el concepto de curva
de aprendizaje. Varios autores han demostrado que la
incidencia de las lesiones esofgicas disminuye estadsticamente despus de 30 procedimientos [6, 7] .
Desde 2004, se han publicado tres estudios en los que
se comparaban los resultados del tratamiento de la acalasia mediante laparoscopia convencional con los del
tratamiento mediante asistencia robtica [810] . El hecho
ms llamativo era la ausencia de perforacin esofgica o gstrica peroperatoria (0/102) cuando se usaba
la asistencia robtica en comparacin con el 11% de
los pacientes (17/150) operados con laparoscopia y que
haban presentado un desgarro esofgico. Para estos autores, la visin aumentada en 3D, as como los grados
de articulacin de los instrumentos explicaran estos
resultados.
No haba ninguna diferencia en lo que respectaba a
las prdidas de sangre, la morbilidad y la duracin de la
hospitalizacin entre las dos tcnicas.

Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito supino, con los brazos
a lo largo del cuerpo. Los muslos se sitan en abduccin
y se mantienen en sistemas de compresin. Se aplica una
inclinacin proclive a la mesa de alrededor de 30 y se
coloca una sonda nasogstrica.
Posicin de los trocares
Se utilizan seis trocares. Un trocar (C) de 12 mm para
la ptica se coloca en la unin de los dos tercios superiores y el tercio superior de la lnea que conecta la apsis
xifoides y el ombligo. Dos trocares (BD y BG) de 8 mm se
colocan a ambos lados del trocar ptico sobre la misma
lnea horizontal, para los brazos del robot. Un trocar (A1)
de 10 mm se coloca en posicin paraumbilical izquierda y
un trocar de 5 mm se sita a nivel paraumbilical derecho

(A2) para el ayudante. Un trocar (E) de 5 mm se introduce


en la parte lateral del anco derecho para el separador de
hgado.
Colocacin del robot, del cirujano y del ayudante
El carro (o cuerpo del robot) se coloca a la cabecera del
paciente, a las 12. El cirujano controla despus la consola
de la ptica, as como los brazos derecho e izquierdo del
robot (BD y BG). El separador de hgado (trocar E) se sujeta
con el cuarto brazo del robot o por el ayudante si se utiliza
un robot de tres brazos. El ayudante se coloca a la izquierda
del paciente y utiliza los trocares A1 y A2. Su papel consiste
en exponer los tejidos, as como introducir y cortar los
hilos.
Tcnica quirrgica
Los instrumentos utilizados son: un gancho monopolar, una pinza bipolar y un portaagujas. Despus de abrir
la pars accida, se libera el pilar diafragmtico derecho.
La membrana frenoesofgica se incide y se diseca la cara
anterior del esfago a lo largo de unos 10 cm con el gancho monopolar. Se realiza una cardiomiotoma en la cara
anterior de 6 cm en la cara esofgica y de 2 cm en la cara
gstrica. Las bras musculares se seccionan paso a paso
hasta identicar bien la mucosa esofgica, que se visualiza
adecuadamente y se respeta. Se puede inyectar aire por la
sonda colocada en el esfago, lo que permite visualizar las
posibles bras musculares residuales. Se efecta una hemifundoplicatura anterior con una nalidad antirreujo. La
sonda nasogstrica se retira al nal del procedimiento. No
se deja colocado ningn drenaje.

Reflujo gastroesofgico
Principios
La realizacin de una fundoplicatura por va laparoscpica se ha convertido en el acceso de referencia para
el tratamiento quirrgico del reujo gastroesofgico [11, 12] .
Desde 1999, cuatro estudios aleatorizados [1316] han evaluado el acceso robtico para el tratamiento del reujo
gastroesofgico en adultos. La duracin de la intervencin
robtica para el tratamiento del reujo gastroesofgico
era mayor que la del acceso laparoscpico, salvo en los
estudios de Mller-Stich [13] . La tasa de conversin, la morbilidad y la duracin de la hospitalizacin eran parecidas
en estos cuatro estudios. La mejora de los sntomas de
reujo tras la ciruga robtica era comparable a los resultados observados tras la ciruga laparoscpica. Los cuatro
estudios concluyeron que la fundoplicatura con asistencia
robtica era viable y ecaz, sin que se pudiese demostrar
una superioridad de esta tcnica respecto a la laparoscopia
convencional.
La fundoplicatura parece ser una indicacin excelente
para el aprendizaje de la ciruga robtica, pues la tcnica quirrgica conlleva una diseccin complicada en
un espacio limitado y una serie de suturas. El obstculo
para su utilizacin de rutina es el sobrecoste econmico, que se ha demostrado claramente en el estudio de
Morino [14] .

Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente, posicin de los trocares
y disposicin del equipo quirrgico
Las ubicaciones del robot, del cirujano y del ayudante
son idnticas a las de la miotoma longitudinal extramucosa descritas previamente.
Tcnica quirrgica
En este apartado, se describir el tratamiento de la
hernia hiatal por deslizamiento con recolocacin cardiotuberositaria y realizacin de una hemivlvula anterior
segn la tcnica de Dor-Watson, que los autores de este
artculo realizan en su servicio.
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Aportacin del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones  E 40-060

Se abre la pars accida dirigindose hacia el pilar


diafragmtico derecho y, despus, la membrana frenoesofgica con el gancho monopolar. La diseccin se prosigue
a lo largo del borde interno del pilar derecho, hasta identicar el pilar diafragmtico izquierdo. Se coloca un lazo
vascular alrededor del esfago y la hernia hiatal se reduce
progresivamente. Los pilares diafragmticos se aproximan
por detrs del esfago con tres puntos separados de hilo
no reabsorbible (Ti-Cron 2/0). El ngulo de His se reconstruye con dos puntos de hilo no reabsorbible. Se realiza
una hemivlvula anterior, que se ja a la cara lateral del
esfago y al pilar derecho con cinco puntos de hilo no
reabsorbible. Con un punto suplementario, se ja el vrtice de la vlvula al vrtice del oricio hiatal. La sonda
nasogstrica se retira al n del procedimiento. No se deja
colocado ningn drenaje.

8 mm

8 mm

12 mm
5 mm
12 mm

12 mm

Derivacin gstrica
Principios
Para realizar una derivacin gstrica, el sistema robtico se puede utilizar nicamente para la anastomosis
gastroyeyunal (derivacin asistida por robot) o para
toda la intervencin (derivacin totalmente robotizada).
En 2012, se haban publicado seis estudios retrospectivos que incluan a ms de 50 pacientes, as como un
metaanlisis para evaluar la derivacin gstrica totalmente robotizada [1722] . Estos trabajos mostraban que
no haba diferencias en trminos de prdida de peso
entre el acceso robtico, laparoscpico convencional
y la laparotoma. Un nico estudio que comparaba
320 derivaciones gstricas robticas con 356 derivaciones
gstricas laparoscpicas mostraba una disminucin de
la morbilidad y, sobre todo, de la incidencia de fstula
de la anastomosis gastroyeyunal con el acceso robtico [18] . Este resultado puede explicarse por el hecho
de que la curva de aprendizaje era ms rpida con
la ciruga robtica que con el acceso laparoscpico
convencional (estimado en 40 pacientes en la ciruga
robtica) [19, 21] .

Tcnica quirrgica
Aqu se describir la tcnica totalmente robotizada de
la derivacin gstrica tal y como se realiza en el servicio
de los autores del artculo.
Colocacin del paciente
El paciente se coloca igual que en la ciruga laparoscpica convencional en decbito supino con las piernas
en abduccin. Los muslos y las rodillas estn ligeramente
exionados y se sitan en apoyos para las piernas. Las
nalgas deben situarse en el borde inferior de la mesa. El
brazo izquierdo se coloca a lo largo del cuerpo y el derecho
en abduccin a 90 . Se aplica una inclinacin proclive de
alrededor de 30 a la mesa.
Colocacin de los trocares (Fig. 1)
Se utilizan seis trocares. Un trocar de 12 mm para la
ptica se coloca alrededor de 8 cm por debajo del apndice xifoides en la lnea media. Dos trocares de 8 mm
se colocan en los hipocondrios derecho e izquierdo para
los brazos del robot. Dos trocares de 12 mm se sitan en
los ancos derecho e izquierdo a la altura del ombligo
para el ayudante. Un trocar de 5 mm se introduce en
la parte lateral del anco derecho para el separador de
hgado.
Colocacin del robot, del cirujano y del ayudante
(Fig. 2)
El carro se sita por encima del hombro izquierdo del
paciente. El cirujano controla dese la consola la ptica, as
como los brazos derecho e izquierdo del robot. El sepaEMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 1.

Derivacin gstrica: posicin de los trocares.

rador de hgado se sujeta con el cuarto brazo (o por un


segundo ayudante). El primer ayudante se sita entre las
piernas del paciente.
Tcnica quirrgica
Creacin de la bolsa gstrica: abertura del epipln
menor con el gancho monopolar para abrir la trascavidad de los epiplones y tres aplicaciones de grapas por el
primer ayudante, hasta el borde izquierdo del esfago.
Anastomosis gastroyeyunal: el ngulo duodenoyeyunal
se identica levantando el mesocolon transverso y el
intestino delgado se desenrolla en sentido distal a lo
largo de 60 cm. El asa alimentaria se asciende en situacin preclica. La anastomosis gastroyeyunal es de tipo
laterolateral manual, situada en la cara posterior del
reservorio gstrico.
Medicin del asa alimentaria y anastomosis del pie del
asa: el intestino delgado se secciona entre las dos anastomosis para obtener un montaje de tipo derivacin
gstrica con un asa alimentaria de 100 cm y un asa biliopancretica de 60 cm. La anastomosis con el pie del asa
es de tipo laterolateral mecnica y la realiza el primer
ayudante. La abertura digestiva se cierra con una sutura
realizada con asistencia robtica.
Aspecto nal y drenaje: se coloca un drenaje aspirativo
bajo el hgado izquierdo en la regin de la anastomosis
gastroyeyunal. La sonda nasogstrica se retira al nal
de la intervencin.
Por consiguiente, el primer ayudante tiene un papel
esencial durante esta intervencin, pues realiza la bolsa
gstrica y la anastomosis yeyunoyeyunal, lo que es una
particularidad del acceso robtico en comparacin con el
acceso laparoscpico convencional. El primer ayudante
tiene el papel de un segundo cirujano, ms que el de un
ayudante quirrgico. La termofusin (sistema de sellado
vascular por termofusin) y el grapado lineal, que pronto
se adaptarn a los brazos del robot, permitirn que el cirujano sea totalmente autnomo.
En conclusin, el acceso robtico para la derivacin
gstrica presenta resultados comparables (viabilidad, morbilidad) a los obtenidos por laparoscopia convencional.
Un nico estudio ha demostrado una disminucin del
riesgo de fstula de la anastomosis gastroyeyunal [18] . Este
aspecto debe conrmarse con estudios que tengan un
buen nivel de evidencia (NE1 o 2) [23] . El uso de un sistema robtico parece mejorar la colocacin de un anillo
gstrico o la realizacin de una gastrectoma tubular.

E 40-060  Aportacin del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones

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3

Figura 2.

Derivacin gstrica: posicin del robot. 1. Anestesista.; 2. cirujano en la consola; 3. ayudante; 4. instrumentista.

 Ciruga colorrectal
Reseccin anterior del recto por cncer
Principios
En opinin de los autores de este artculo, la utilizacin
de la asistencia robtica en la ciruga de reseccin clica
no debera desarrollarse en la prctica estndar. En cambio, en lo que respecta a la reseccin anterior del recto, que
sigue siendo un procedimiento difcil mediante laparoscopia, el uso del sistema quirrgico Da Vinci podra permitir
que se emplease una tcnica mnimamente invasiva en
un mayor nmero de pacientes, al facilitar la realizacin
del procedimiento, como lo demuestra la disminucin de
la tasa de conversin en laparotoma respecto al acceso
laparoscpico que se ha observado en las principales
series [2426] .
Desde el punto de vista oncolgico, las distintas series
que comparan el acceso robtico con el acceso laparoscpico no muestran diferencias signicativas entre los
dos grupos en trminos de nmero de ganglios presentes en el vaciamiento, as como de margen de reseccin
distal, proximal y circunferencial. En cambio, el estudio
de Baik mostraba una diferencia signicativa en trminos
de calidad de reseccin del mesorrecto a favor del grupo
de ciruga robtica [27] .
Un metaanlisis reciente ha concluido que la ciruga robtica en el tratamiento del cncer de recto
tena una tasa de conversin menor y una duracin
de la intervencin quirrgica parecida al acceso laparoscpico, sin diferencias en trminos de resultados
oncolgicos y postoperatorios [28] . El ensayo Robotic versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer (ROLARR)
internacional, multicntrico, prospectivo y aleatorizado
tiene como nalidad realizar una evaluacin rigurosa
de la reseccin rectal asistida por robot para el cncer,
con evaluacin de los resultados oncolgicos y funcionales a largo plazo, y tal vez permitir demostrar el
inters de utilizar el robot en la ciruga del cncer de
recto.

Tcnica quirrgica
Distintas tcnicas robticas
En la actualidad, se han descrito cuatro tcnicas
diferentes (la dicultad consiste en encontrar una colocacin ptima del robot que permita a la vez el acceso
del ngulo clico izquierdo y de la pelvis en buenas
condiciones):
la tcnica hbrida (laparoscopia estndar para el tiempo
de movilizacin del colon izquierdo y despus laparoscopia asistida por robot para la reseccin del
mesorrecto) [24] , que permite una colocacin nica del
robot;
la tcnica hbrida inversa (laparoscopia asistida por
robot para la reseccin del mesorrecto y el vaciamiento
mesentrico inferior, seguida de laparoscopia estndar
para el tiempo de movilizacin del colon izquierdo) [29] ;
la tcnica totalmente robotizada, con una sola colocacin del robot, que slo es posible con el sistema Da
Vinci Si HD [30, 31] , que evita el reacoplamiento, pero que
puede dicultar el tiempo de movilizacin del colon
izquierdo;
la tcnica totalmente robotizada, con un cambio de
posicin del robot [32] , que permite una colocacin
ptima para el tiempo clico y el tiempo rectal.
En la actualidad, no existe consenso. Una nica colocacin evita el reacoplamiento, pero es probable que la
manejabilidad sea peor durante todo el procedimiento (es
necesario organizar un grupo de trabajo para establecer
nalarse
una estandarizacin del procedimiento). Debe se
que el punto comn entre estas distintas tcnicas es
el uso de la asistencia robtica para la diseccin del
mesorrecto.
Aqu se describir la tcnica totalmente robotizada con
un cambio de posicin del robot, que los autores de este
artculo utilizan en su servicio, pues disponen del sistema
Da Vinci estndar desde hace muy poco tiempo.
Colocacin del paciente
Es comn a los dos tiempos quirrgicos. El paciente se
coloca en decbito supino, con ambos brazos a lo largo
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Aportacin del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones  E 40-060

del cuerpo, las nalgas en el borde inferior de la mesa y


las piernas separadas y en posicin declive. Se coloca una
cu
na a la derecha del paciente.
Primer tiempo: tiempo abdominal
El robot se coloca en perpendicular al anco izquierdo
del paciente.
Este tiempo consiste en el despegamiento del colon
izquierdo y del ngulo izquierdo, as como de las ligaduras
vasculares.
Para este tiempo, el trocar ptico (C) est en posicin yuxtaumbilical derecha. Un trocar de 8 mm para el
brazo derecho del robot se coloca en la lnea que une
el ombligo con la espina ilaca anterosuperior derecha
(R2). Un segundo trocar de 8 mm para el brazo izquierdo
del robot se coloca en el hipocondrio derecho (R1). Un
trocar de 10 mm se sita muy lateralmente en el anco
derecho (A1) y un trocar de 5 mm subxifoideo (A2) se
introduce para el ayudante, que se coloca al lado derecho
del paciente.
Segundo tiempo: tiempo plvico
A continuacin, el robot se coloca entre las piernas del
paciente. El trocar ptico se deja en posicin yuxtaumbilical derecha. El trocar para el brazo derecho se deja en
su posicin inicial (R2) y el trocar para el brazo izquierdo
del robot se coloca en el medio de la lnea que une la
espina ilaca anterosuperior izquierda y el ombligo (R3).
Se utiliza un trocar de 5 mm situado en el hipocondrio
derecho para el ayudante. A continuacin, se realiza la
diseccin del mesorrecto hasta el borde superior del conducto anal (escisin total del mesorrecto) con la pinza de
ultrasonidos. El recto se secciona mediante una grapadora
lineal. Para ello, el trocar del brazo derecho del robot se
retira y se sustituye por un trocar de 12 mm para permitir al ayudante realizar el grapado. La pieza se extrae por
una incisin de Pfannenstiel. Se efecta una anastomosis
mecnica circular transanal (reservorio o lateroterminal)
con el robot colocado tras la reintroduccin del trocar
del brazo derecho. La intervencin se termina realizando
una ileostoma o una colostoma lateral controlada con el
robot.
Si se efecta una reseccin ultrabaja, se puede comenzar por el tiempo perineal, con el robot no colocado,
llegando hasta el fondo de saco de Douglas, dependiendo
de la experiencia del cirujano. Se puede realizar una
reseccin interesnteriana durante este tiempo perineal
dependiendo del nivel del polo inferior del tumor. A continuacin, el robot se coloca en el lado izquierdo del
paciente para llevar a cabo el tiempo abdominal, tras lo
que se recoloca entre las piernas del paciente con el n de
completar la diseccin del mesorrecto y alcanzar la diseccin comenzada en el tiempo perineal. Despus, el robot
se retira y la pieza quirrgica puede exteriorizarse por una
incisin abdominal (preferentemente, de tipo Pfannenstiel) o a travs del conducto anal. A continuacin, slo
queda realizar la anastomosis coloanal, preferentemente
de tipo lateroterminal.

Rectopexias en el promontorio
para el prolapso total del recto
Principios
Se ha publicado la experiencia de la rectopexia con
asistencia robtica, centrndose en la descripcin de la
tcnica quirrgica [33, 34] . Una nica serie ha comparado
la laparoscopia con la ciruga robtica; se trataba de un
ensayo controlado, pero no aleatorizado. La intervencin era signicativamente ms larga (39 minutos) y ms
cara con el sistema quirrgico Da Vinci. La duracin de
la hospitalizacin era similar en ambos grupos. No se
observ ninguna diferencia signicativa en trminos de
estre
nimiento, incontinencia y disquecia. Se ha demosEMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

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2

4
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Figura 3. Prolapso total del recto: posicin de los trocares. El


trocar de 12 mm para la cmara (1) se coloca justo debajo del
ombligo. Los dos trocares de 8 mm para los brazos del robot (2)
se colocan en el punto medio de la lnea que une el ombligo con
la espina ilaca anterosuperior. Un trocar de 5 mm (4) y un trocar
de 10 mm (3) para el ayudante se colocan a nivel supramesoclico, entre el trocar de la ptica y el del brazo del robot de cada
lado.

trado su viabilidad e inocuidad [35] . No se han descrito


complicaciones especcas de la utilizacin del robot en
esta indicacin.
Los resultados de los autores de este artculo con la rectopexia totalmente robotizada, actualmente pendientes
de publicacin, muestran una tasa de recidiva del 12,7%
tras un seguimiento medio de 51,8 meses. La curva de
aprendizaje se ha estimado en 18 casos en esta serie. Estos
resultados totalmente satisfactorios hacen que los autores de este artculo den prioridad a esta tcnica para el
tratamiento del prolapso total del recto.

Tcnica quirrgica
En este artculo se describirn los distintos tiempos de
la tcnica de DHoore totalmente robotizada.
Preparacin del paciente
Al paciente se le realiza un enema rectal la vspera y la
ma
nana de la intervencin. Se coloca una sonda urinaria.
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en posicin de Trendelenburg
mxima, con ambos brazos a lo largo del cuerpo sobre apoyos de gel para evitar cualquier deslizamiento. Los muslos
se sitan en abduccin y se mantienen en un sistema de
compresin.
Posicin de los trocares (Fig. 3)
Se necesitan cinco trocares. El trocar de 12 mm para la
cmara se coloca justo debajo del ombligo. Los dos trocares de 8 mm para los brazos del robot se sitan en el medio
de la lnea que une el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Un trocar de 5 mm y un trocar de 10 mm para
el ayudante se colocan a nivel supramesoclico entre el
trocar de la ptica y el del brazo del robot de cada lado.
Esta colocacin permite un acceso del promontorio y del
piso plvico sin cambiar la posicin del robot durante la
intervencin.
Ayudantes
Se necesitan dos ayudantes.
El primero se sita en el lado izquierdo del paciente y
utiliza los dos trocares auxiliares. El segundo ayudante se
sita entre las piernas del paciente y puede utilizar una

E 40-060  Aportacin del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones

buja o una valva vaginal y/o rectal si existen dicultades


para la identicacin de estos dos rganos.
Colocacin del robot e instrumental
El robot se sita entre las piernas del paciente; debe estar
muy cerca de la espalda del ayudante para obtener una
amplitud de movimientos mxima del brazo del robot. Se
utiliza una ptica de 0 . Los instrumentos necesarios son
el gancho de coagulacin, la pinza bipolar y uno o dos
portaagujas.
Tcnica quirrgica
Creacin del neumoperitoneo y preparacin del campo
quirrgico: el neumoperitoneo se crea con la aguja de
Veress introducida en el hipocondrio izquierdo. Despus de la exploracin de la cavidad plvica, el primer
tiempo consiste en jar el tero (si est presente) a la
pared abdominal anterior. El colon sigmoide se rechaza
hacia arriba, al igual que el intestino delgado.
Diseccin del promontorio: suele ser fcil en los pacientes delgados, pero puede ser ms difcil en los que
tienen sobrepeso, sobre todo debido a la ausencia de
retroalimentacin de fuerza y, en este caso, puede ser
aconsejable comenzar la seccin peritoneal en sentido
inferior antes de volver hacia el promontorio. Se debe
tener cuidado con la vena ilaca izquierda y con el urter derecho. El ligamento prevertebral debe exponerse
perfectamente.
Diseccin anterior: se incide la hoja peritoneal en el
borde derecho del sigmoide y despus del recto. Se
incide la parte inferior del fondo de saco de Douglas y
se asciende sobre el borde izquierdo del recto a lo largo
de 5 cm, realizando una J. A continuacin, la diseccin
se lleva a cabo sobre las caras laterales de la porcin
inferior del recto para exponer los msculos elevadores.
Despus, se diseca el tabique rectovaginal lo ms abajo
que se pueda y, en ocasiones, puede utilizarse una buja
o un separador intravaginal que manipula el segundo
ayudante.
Fijacin de la prtesis: se utiliza una prtesis de polipropileno de 4 18 cm de largo, que se ja a la cara
anterior del recto subperitoneal con siete puntos de hilo
no reabsorbible 2/0. Con uno o dos puntos adicionales,
se ja la prtesis a la cara posterior de la cpula vaginal.
La jacin de la prtesis al promontorio debe realizarse
nimiento postoperatosin tensin, para evitar el estre
rio. Los autores de este artculo utilizan habitualmente
tres puntos de hilo no reabsorbible 2/0 que se apoyan
en el ligamento prevertebral.
Cierre peritoneal: se comienza a nivel del extremo
izquierdo de la J y se naliza a nivel del promontorio.
Los autores de este artculo suelen utilizar una sutura
continua de hilo de reabsorcin lenta 3/0.

 Ciruga del pncreas


Principios
En 2012, la evidencia demostraba que todos los tipos de
reseccin pancretica se podan efectuar por va laparoscpica convencional: pancreatectoma izquierda, medial,
total, enucleacin y duodenopancreatectoma ceflica.
Sin embargo, la ciruga laparoscpica por un tumor pancretico ha progresado ms despacio que para los otros
rganos, debido a la localizacin retroperitoneal de esta
glndula, que est rodeada de grandes vasos (arteria y
vena mesentricas) [36] . No obstante, esta ciruga laparoscpica pancretica sigue siendo limitada y es probable que
esto se deba a la complejidad de los procedimientos quirrgicos, la precisin de ciertas disecciones y la necesaria
curva de aprendizaje [37] . Debido a sus ventajas (visin 3D,
ergonoma, articulaciones de las pinzas), la ciruga robtica aporta a las tcnicas laparoscpicas convencionales la
posibilidad de efectuar intervenciones complejas en bue-

nas condiciones de viabilidad y de seguridad [1, 3840] . Varias


series de duodenopancreatectomas ceflicas muestran
unos resultados muy prometedores. La asistencia robtica
parece mejorar algunas etapas de la intervencin, como
el vaciamiento ganglionar y la diseccin de la lmina
retroporta [37] . Permiten una mejor destreza durante la realizacin de las anastomosis biliares y pancreticas [37, 41, 42] .
La utilizacin de la asistencia robtica permite extender
las indicaciones de duodenopancreatectomas ceflicas
por acceso mnimamente invasivo a casos complejos que
incluyen reconstrucciones vasculares [43] .
Los autores de este artculo realizan sistemticamente
las pancreatectomas distales por laparoscopia asistida
por robot (14 casos desde 2004); han efectuado una pancreatectoma medial, una pancreatectoma total y han
implementado un programa de duodenopancreatectoma
ceflica asistida por robot, con un primer caso realizado a
principios de 2013.

Tcnica quirrgica
Pancreatectomas caudales
En caso de lesin muy distal
En las lesiones muy distales a nivel de la cola del
pncreas, el paciente puede colocarse en decbito lateral
derecho estricto o parcial y los trocares se pueden situar a
nivel subcostal izquierdo, como para un acceso del bazo
o de la suprarrenal izquierda, con el robot situado a la
espalda del paciente.
En los dems casos
El cirujano se sita entre las piernas del paciente, que
est en decbito supino, con una ligera inclinacin proclive. El robot se sita a la cabecera del paciente.
El trocar ptico se sita justo encima del ombligo y los
dos trocares de 8 mm para los brazos del robot se colocan en una misma lnea horizontal, a ambos lados de la
ptica. Un trocar de 10 mm se sita muy lateralmente en
el anco derecho para el separador de hgado y dos trocares accesorios se colocan en las fosas ilacas derecha e
izquierda para el ayudante.
Pancreatectoma izquierda conservadora del bazo
y de los vasos esplnicos. La conservacin del bazo
y de los vasos esplnicos durante una pancreatectoma
izquierda sigue siendo un procedimiento complicado de
realizar mediante laparoscopia convencional. La asistencia robtica, al permitir una diseccin ms na, podra
posibilitar la conservacin esplnica. En la literatura, se
han publicado cuatro estudios sobre pancreatectomas
caudales con asistencia robtica, en los que se describe
una tasa de conservacin esplnica superior a la de
la laparoscopia convencional, con una tasa global de
preservacin del 87%. Sin embargo, se trata de series
no nmero de casos y un nivel
retrospectivas con un peque
de evidencia escaso, que no permite establecer conclusiones absolutas sobre la utilidad de emplear el robot en esta
indicacin.
Tcnica quirrgica. La vena mesentrica superior (VMS)
se identica en el borde inferior del istmo pancretico,
y en el borde superior del mismo, se identica el origen
de la arteria esplnica. A continuacin, la cara posterior
del istmo del pncreas se libera de la VMS con el gancho monopolar, hasta exponer la vena porta. El istmo del
pncreas se puede seccionar en esta fase con el bistur
ultrasnico, tras lo que se controlan las distintas ramas
arteriales y venosas destinadas al pncreas (clips colocados
por el ayudante, pinza bipolar, pinza ultrasnica) justo
en el hilio esplnico. El conducto pancretico principal
se sutura selectivamente, lo que es ms sencillo de realizar con la asistencia robtica. Se coloca un drenaje en el
hipocondrio izquierdo.
Pancreatectoma izquierda con esplenectoma asociada. La intervencin comienza como la precedente,
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Aportacin del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones  E 40-060

hasta la seccin del istmo pancretico. Una vez que se


han identicado la arteria y la vena esplnicas, se seccionan entre dos clips Hem-o-Lock, que pueden adaptarse
al brazo robtico, o con ligaduras. El pncreas distal se
despega por completo, as como el bazo despus de seccionar el ligamento suspensorio del bazo. Este procedimiento
puede ser difcil en decbito supino.

Duodenopancreatectoma ceflica
La duodenopancreatectoma ceflica se puede efectuar
segn la misma tcnica que en ciruga abierta.
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito supino, con los brazos
a lo largo del cuerpo. Los muslos se sitan en abduccin
y se mantienen en un sistema de compresin. Se aplica
una inclinacin proclive de alrededor de 30 a la mesa y
se coloca una sonda nasogstrica.
Posicin de los trocares
Los instrumentos que se utilizan son un gancho monopolar, una pinza bipolar, un portaagujas y un sellador
vascular.
Se utilizan seis trocares. Un trocar (C) de 12 mm para
la ptica se sita encima del ombligo. Dos trocares (BD y
BG) de 8 mm se colocan a ambos lados del trocar ptico
en la misma lnea horizontal, para los brazos del robot. Un
trocar de 5 mm se sita a nivel paraumbilical derecho (A1)
y un trocar de 10 mm se coloca en posicin paraumbilical
izquierda (A2), ambos para el ayudante. Un trocar (E) de
5 mm se introduce en la parte lateral del anco derecho
para el separador de hgado.
Colocacin del robot, del cirujano y del ayudante
El carro se sita a la cabecera del paciente, a las 12.
El ayudante se coloca a la izquierda del paciente y utiliza los trocares A1 y A2. Su papel consiste en exponer
los tejidos, introducir y cortar los hilos, y aspirar. El separador de hgado (trocar E) se sujeta con el cuarto brazo
del robot o por el ayudante si se utiliza un robot de tres
brazos.
Tcnica quirrgica
Las distintas etapas de la duodenopancreatectoma ceflica se llevan a cabo segn la misma secuencia que en
laparotoma.
Las dicultades principales que se encuentran son el
control del borde derecho de la arteria mesentrica superior debido a las trayectorias de los instrumentos, lo que
puede obligar a modicar de forma temporal la posicin
de los brazos de trabajo del robot.
Se puede realizar una anastomosis Wirsung-yeyunal
o pancreatogstrica en las mismas condiciones que en
ciruga abierta y ms fcilmente que en laparoscopia tradicional, donde este tiempo puede ser muy difcil.

convencional [48, 49] . Un estudio comparativo ha demostrado tambin que la calidad de vida de estos pacientes es
idntica [50] .
En un anlisis multivariante, la experiencia del ciruno tumoral y la experiencia del ayudante
jano, el tama
quirrgico son tres factores signicativamente determinantes de la duracin quirrgica, mientras que el lado, la
anatoma patolgica y el ndice de masa corporal (IMC)
de los pacientes no tenan un impacto signicativo [46, 48] .
Esto muestra que la experiencia del cirujano y de su ayudante as como el dimetro tumoral debern precisarse
en los estudios futuros, porque estos criterios son factores
pronsticos independientes de la duracin de la intervencin. Un estudio de casos y controles con 96 pacientes en
el que se comparaba el acceso robtico con la laparoscopia
convencional conrma que la duracin de la intervencin es globalmente similar (87 frente a 86 minutos). Sin
embargo, en los pacientes ms difciles (obesos > 30 kg/m2
o tumor > 55 mm), la duracin de la intervencin era
mayor con laparoscopia convencional, mientras que no
se observaba ninguna diferencia signicativa con ciruga
robtica. Esto subraya que el acceso robtico es particularmente interesante para el cirujano cuando la situacin es
ms difcil, aunque la duracin de la intervencin no es al
n y al cabo ms que un reejo indirecto de la viabilidad
del procedimiento quirrgico.
En cambio, las contraindicaciones actuales del acceso
laparoscpico son idnticas para la ciruga robtica. Se
trata de todas las situaciones que pueden causar una ruptura capsular del tumor o dejar in situ tejido tumoral
(invasin de las estructuras adyacentes no resecables por
va laparoscpica). La realizacin de una adrenalectoma
parcial (o subtotal) tiene como nalidad resecar uno o
varios tumores de la suprarrenal intentando preservar la
produccin endgena de esteroides suprarrenales. Desde
2000, el acceso laparoscpico se utiliza de rutina para la
realizacin de adrenalectomas parciales [51] . La localizacin central del tumor o tumores que se deben resecar
no del parnquima
puede ser un obstculo y el tama
suprarrenal mnimo que debe dejarse para preservar una
secrecin endgena adecuada no se conoce con tanta claridad. Por lo tanto, la viabilidad de la adrenalectoma
parcial laparoscpica no siempre es fcil y, tambin en este
caso, la ciruga robtica es especialmente adecuada, aunque an no se dispone de estudios con un gran nmero
de pacientes [48, 52] .

Tcnica quirrgica
Colocacin del paciente
El paciente se coloca en decbito lateral contralateral al
lado de la suprarrenal patolgica.

Posicin de los trocares

 Ciruga de la glndula
suprarrenal
Principios
Las primeras publicaciones que evalan la ciruga robtica suprarrenal son europeas y se remontan a 1999 [4446] .
Desde esta fecha, ya no se discute la viabilidad de la
adrenalectoma robtica y se admite que se requiere una
curva de aprendizaje de 20 pacientes para una realizacin tcnica ptima [47] . En 2010, slo se dispona de
dos estudios que incluan a ms de 20 pacientes y que
permitiesen minimizar los sesgos debidos a la curva de
aprendizaje. Estos estudios muestran que la duracin de
la intervencin, la tasa de conversin y la morbimortalidad de la adrenalectoma robtica son globalmente
similares a lo que se observa tras la ciruga laparoscpica
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Para una adrenalectoma derecha: el trocar ptico (C)


se coloca a nivel subcostal derecho. Dos trocares de 8 mm
(BD y BG) para los brazos del robot se colocan en la misma
lnea subcostal a ambos lados de la ptica. El ayudante utiliza un trocar de 10 mm situado a nivel paraxifoideo para
el separador de hgado (E) y un trocar de 10 mm situado
en la lnea media (A).
Para una adrenalectoma izquierda: el trocar ptico (C)
se coloca a nivel subcostal izquierdo. Dos trocares de 8 mm
(BD y BG) para los brazos del robot se colocan en la misma
lnea subcostal a ambos lados de la ptica. El ayudante
utiliza un trocar de 10 mm (A) situado en la lnea media
(A).

Tcnica quirrgica
Una pinza bipolar se coloca en el brazo robtico
izquierdo y el gancho elctrico se sita en el brazo

E 40-060  Aportacin del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones

robtico derecho. Se efecta una va transperitoneal del


mismo modo que en laparoscopia estndar.

 Conclusin
La mayora de las intervenciones de ciruga digestiva
se han realizado con ayuda del robot Da Vinci y han
dado lugar a numerosas publicaciones donde se demuestra la viabilidad de estos procedimientos. Los estudios
comparativos con la laparoscopia siguen siendo escasos
y la mayora de ellos no muestran benecios del uso
del sistema Da Vinci, por lo que no justican el sobrecoste de su empleo. Sin embargo, la asistencia robtica
parece facilitar la realizacin de los procedimientos complejos en laparoscopia convencional (reseccin anterior
del recto, rectopexia, derivacin gstrica, ciruga pancretica) y mejorar la curva de aprendizaje.
La asistencia robtica no se debe considerar una nueva
va de acceso, sino un medio que permite ampliar la prctica de la ciruga mnimamente invasiva. La llegada de
nos y la disnuevos modelos de robot en los prximos a
minucin del coste de su utilizacin, as como de los
consumibles, deberan permitir su utilizacin en la prctica corriente, como sucede en ciruga urolgica.

Puntos esenciales
La miotoma de Heller parece ser una buena
indicacin para usar el robot.
La ciruga del reujo gastroesofgico parece ser
una indicacin excelente para el aprendizaje de la
ciruga robtica.
En opinin de los autores de este artculo, la
asistencia robtica no debe utilizarse en la ciruga
de reseccin clica en la prctica estndar. El uso
del sistema quirrgico Da Vinci para la reseccin
anterior del recto, que sigue siendo un procedimiento difcil en laparoscopia, podra permitir el
uso de una tcnica mnimamente invasiva en un
mayor nmero de pacientes, haciendo que la realizacin del procedimiento sea ms simple y parece
mejorar la calidad de diseccin del mesorrecto.
La asistencia robtica permitir ampliar las indicaciones de rectopexia a las personas ms frgiles,
facilitando la realizacin de un procedimiento que
es difcil mediante laparoscopia estndar.

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A. Germain, Praticien hospitalier (a.germain@chu-nancy.fr).


M.-L. Scherrer, Praticien hospitalier.
A. Ayav, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
L. Brunaud, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
L. Bresler, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie gnrale, digestive et endocrinienne, Centre hospitalier universitaire de NancyBrabois, rue du Morvan, 54511
Vanduvre-ls-Nancy, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Germain A, Scherrer ML, Ayav A, Brunaud L, Bresler L. Aportacin
del robot en ciruga digestiva: principios, tcnicas e indicaciones. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2014;30(3):1-9 [Artculo
E 40-060].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
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EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

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