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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE

TABASCO
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD
GUSTAVO A. ROVIROSA PEREZ
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

INDICE CEBRO-PLACENTARIO
ANORMAL COMO PREDICTOR
ALUMNO DE UN

DR.RESULTADO
CARLOS DRAGONAS
ROMO
PERINATAL
ADVERSO EN

RESIDENTE DE 2 AO DE LA ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

EL TERCER TRIMESTRE DEL

ASESOR

EMBARAZO
EN PACIENTES
DR. JUAN ANTONIO
TORRES
TREJO CON
JEFE DE SERVICIODIAGNOSTICO
DE GINECOLOGIA YDE
OBSTETRICIA
PREECLAMPSIA
SEVERA

VILLAHERMOSA, TABASCO 2015

Contenido:

INTRODUCCION:
1.- Introduccin
2.- Justificacin
3.- Marco teorico
Conceptos ultrasonograficos/ tecnologa doppler
Historia
Definicin y Concepto

Sistema Doppler
Descripcin general de los vasos sanguneos evaluados a travs de la flujometra doppler
Preeclampsia
Historia de la preeclampsia
Epidemiologia
Definicin y concepto
Etiologia y fisiopatologa
Clasificacin y diagnostico
Aplicacin ultrasonografia doppler en preeclampsia
Fisiologa fetal
Fisiopatologia sufrimiento fetal
4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
5.- OBJETIVOS
Objetivo General
Objetivos Especficos
6.- HIPTESIS E IDENTIFICACIN DE VARIABLES
Hiptesis
Identificacin de variables
7.- MATERIALES Y MTODOS
Tipo de Estudio
Diseo de Investigacin
Poblacin y Muestra
Criterio de Inclusin
Criterio de Exclusin
Mtodos e instrumentos de recoleccin de datos
Procedimiento
Plan de tabulacin y anlisis de datos
Instrumentos de recoleccin de datos
8.- RESULTADOS
9.- ANALISIS Y DISCUSION
10.- CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXO

INTRODUCCION
De los adelantos en la medicina actual tenemos el relacionado con control prenatal, el cual destaca
por ser el unico medio eficaz para anticiparse a los sucesos patologicos durante la evolucin del
embarazo, permitiendo aplicar medidas preventivas de diagnostico e instaurar el tratamiento medico

y una orientacin nutricional oportuna con la finalidad de llevar a feliz trmino el binomio madre feto.
(1)
La Organizacin Mundial de la Salud considera que una embarazada recibe asistencia prenatal
regular, si acude como mnimo a 5 consultas y la primera antes de las 20 semanas,
sobreentendindose que la consulta debe ser de calidad y no de cantidad realizando adems de la
determinacin de la: presin arterial, la ganancia de peso, el crecimiento uterino, registro de latido
cardiaco fetal, los exmenes que corresponden de acuerdo a la edad gestacional y riesgo obsttrico,
asi como las valoraciones por especialistas segn sea el tipo y grado de la enfermedad (2)
En la prctica diaria de las unidades de toco-cirugia en todo el mundo, la valoracin obsttrica previa
al nacimiento es vital para la toma de decisiones y con ello disminuir tanto la morbilidad y mortalidad
de la madre y el feto, Una valoracin clnica obsttrica correcta debe contemplar el estado de salud
del feto para que ante la presencia de las complicaciones de la madre o del feto se efectu un
correcto diagnostico y oriente al obstetra a la toma de decisiones adecuadas para normar la
conducta obsttrica y disminuir las complicaciones al binomio.
El establecimiento del momento optimo y la mejor va para la resolucin del embarazo plantea un
reto para el obstetra contemporneo ya que en conjunto con sus habilidades clnicas y destrezas
adquiridas con el adiestramiento medico y la experiencia debe ser capaz de poner al servicio de la
paciente obsttrica toda herramienta tecnolgica con la que se dispone para promover la salud de la
mujer gestante y el futuro recin nacido.
En la actualidad existen diferentes medios tecnolgicos que segn las investigaciones y
publicaciones cientficas arrojan resultados prometedores en el conocimiento de la salud fetal. Para
el obstetra puede generar una situacin de incertidumbre y una mala toma de decisiones puede ser
secundaria al no contar con estas tecnologas o el desconocimiento de las herramientas
tecnolgicas con las que se cuentan y se consideran de utilidad en la actualidad.
Posterior al incremento del uso y popularizacin de los equipos electrnicos para la monitorizacin
cardiaca del feto se ha convertido en una herramienta til para la prctica diaria en los servicios de
obstetricia a nivel mundial, se destaca las bondades de este auxiliar diagnostico el cual se considera
un mtodo diagnostico no invasivo e inocuo capaz de aportar datos acerca del bienestar del feto
intrautero y orientan al medico la posibilidad de actuar y decidir oportunamente las acciones que
deben tomarse en caso de estar frente a un embarazo complicado con hipoxia y anoxia fetal

En aos recientes los equipos y estudios ultrasonograficos de nueva generacin han permitido el
estudio del medio intrauterino durante la gestacin y aporta valoraciones del feto trascendentales de
la cual destaca la flujometria doppler la cual se ha convertido en una herramienta imprescindible
para el obstetra, su alto grado de utilidad la cual ha ido adquiriendo en la era medica actual cada vez
mayor reconocimiento, importancia validada por innumerable cantidad de estudios cientficos

JUSTIFICACION
En el servicio de ginecologa y obstetricia del Hospital Gustavo A. Rovirosa Prez se cuenta con
personal mdico representado por especialistas al servicio de ginecologa y obstetricia, da a da
brindan su servicio y su esfuerzo desinteresado otorgado a la poblacin femenina perteneciente a
los municipios del estado de Tabasco y estados vecinos que solicitan la atencin medica.

Es destacable la tarea y misin que se ha propuesto el personal de la unidad y el servicio de


obstetricia, tarea que consiste en apoyar al bienestar del pas y del estado, proponindose elevar la
calidad de vida de la mujer y el nio Tabasqueo, y con esto contribuir al desarrollo y bienestar del
pas. Es gratificante para el servicio de GYO poder contribuir a esta tarea y se nos permita poder
otorgar nuestros conocimientos y esfuerzos a la poblacin.
Actualmente el servicio dispone de tecnologa y medios para estudiar y detectar oportunamente las
alteraciones del feto, los equipos tecnolgicos son una herramienta til para enfrentar la morbilidad
y prevenir la mortalidad que acecha da a da a la mujer de nuestra sociedad. Los trastornos como
los trastornos hipertensin presentes en el embarazo representan verdaderos obstculos a vencer
por el gineco-obstetra para cumplir con su tarea de promotor de la salud en la mujer mexicana y se
considera que la gestante que cursa con una enfermedad hipertensiva de la cual destaca la
preeclampsia la cual se conoce como un estado patolgico del embarazo y representa un alto riesgo
de comprometer la vida y la funcin de la madre y el feto.
La paciente embarazada que enfrenta un estado o enfermedad hipertensiva durante la gestacin y
en especifico resalta la preeclampsia la cual hasta el momento continua incierta su etiologa y
muchos de los mecanismos fisio-patolgicos que en ella participan.
Hasta el momento se comprende y conoce la existencia de un estado de disfuncin sistmica
endotelial, donde se aprecia una marcada vasoconstriccin la cual presenta patrones generalizados
y reconocidos por ser secundarios a la disfuncin del endotelio vascular, esta disfuncin puede ser
generada por diferentes fenmenos que en grados variables la mayora incluyen una implantacin
placentaria deficiente (junto con la existencia de uno o mas factores predisponentes en la madre).
Estas anomalas conllevan a la adaptacin patolgica de los cambios fisiolgicos del embarazo y
consecuentemente propician un profundo desequilibrio de varios sistemas biolgicos implicados en
la regulacin endotelial e inflamatoria. (3)
El siguiente estudio como todo estudio que trate de conseguir un mejor bienestar para el binomio
madre-hijo, disminucin de las complicaciones perinatales del RN, y en el futuro un nio, joven y
adulto saludable, hacen de la presente investigacin un estudio de gran vala por los aportes
importantes que se pueden obtener, con el fin de que no se obtengan recin nacidos con alteracin
del bienestar neonatal y con una calificacin de APGAR bajos.

La tecnologa ultrasnica Doppler ha resultado ser una herramienta fundamental para la


evaluacin de la fisiologa fetal, dando informacin importante sobre el estado hemodinmico fetal.
Teniendo en cuenta que no slo el desarrollo y crecimiento normal del feto y su bienestar intratero
depende de una adecuada funcin de la circulacin tero placentaria y feto placentaria, sino de
otras estructuras orgnica. Asi mismo se asume que los padecimientos que dentro de su
fisiopatologa exista un compromiso de la circulacin materno fetal, en este caso la preeclampsia. ,
es por lo que este mtodo abre una lnea de investigacin dentro del campo de la fisiologa fetal,
cuyo nico objetivo ser encontrar un mtodo diagnostico mas adecuado para la valoracin del
bienestar fetal e incentivar al personal medico poder aplicarlo en nuestro laborar diario por el
bienestar de la madre y el neonato.

MARCO TEORICO
SISTEMA DOPPLER
HISTORIA:
El efecto Doppler, descrito por primera vez por Christian Doppler en 1842, alude a la variacin
aparente de la frecuencia de una onda luminosa o sonora a medida que el origen de la onda se
acerca o se aleja del observador.

En 1845, el holands Buys Ballot comprob experimentalmente el efecto Doppler en la ondas


sonoras (4)
DEFINICION Y CONCEPTO
En las aplicaciones clnicas, cuando un haz ultrasnico con una frecuencia determinada se utiliza
para insonar un vaso sanguneo determinado, la frecuencia reflejada o desplazamiento de
frecuencia es directamente proporcional a la velocidad con la que se mueven los eritrocitos
(velocidad de flujo sanguneo) en el interior de ese vaso particular. El desplazamiento de
frecuencia de la seal reflejada se muestra en forma
grfica como un grfico dependiente del tiempo. En esta visualizacin el eje vertical representa el
desplazamiento de frecuencia y el eje horizontal representa el cambio temporal de este
desplazamiento de frecuencia en su relacin con los fenmenos del ciclo cardaco
Este desplazamiento de frecuencia es mximo durante la sstole, cuando el flujo sanguneo es
ms rpido, y mnimo al final de la distole, cuando el flujo sanguneo es ms lento en la
circulacin perifrica. Como la velocidad del Flujo en un lecho vascular particular es
inversamente proporcional a la impedancia al flujo en direccin distal, el desplazamiento de
frecuencia ofrece informacin sobre la impedancia del lecho vascular en estudio en direccin
distal.
El desplazamiento de frecuencia tambin depende del coseno del ngulo entre el haz de
ultrasonidos y el vaso sanguneo en estudio.
Con el valor del coseno de ngulo aumenta la gradiente Doppler obtenido. Si el ngulo de ataque
es 0 (haz incidente coincidente con el eje vascular) se obtiene la seal ms intensa (cos 0 = 1).
Por el contrario, si el ngulo de ataque es recto (haz incidente perpendicular al eje del vaso) no
habr seal Doppler se producir un artefacto especular; en este caso el sistema no es capaz
de definir si el flujo se aproxima o se aleja del transductor, asignando un doble cdigo.
As, la onda aparece simultneamente en el lado opuesto a la direccin real del flujo como una
copia invertida del trazado original, generando dos registros espectrales coincidentes por encima
y por debajo de la lnea basal. Este artefacto se corrige disminuyendo la ganancia modificando
el ngulo de insonacin para disminuir la intensidad de la seal.

El anlisis espectral de las variaciones de frecuencia Doppler permite representar grficamente


las velocidades de flujo en funcin del tiempo. Si solamente hay un objeto movindose en la
regin sensible del haz ultrasnico, hay un solo valor de variacin de frecuencia Doppler para
cada instante. Sin embargo, en el caso de la sangre que fluye por un vaso, las clulas en el
centro del mismo tienen una velocidad ms alta que cerca de las paredes debido al efecto de la
viscosidad; en esta situacin las seales que cubren un espectro de variacin de frecuencia
Doppler ocurren simultneamente para cualquier instante, y la distribucin espectral cambia si
las velocidades de los objetos tambin se modifican con el tiempo.

Esta seal ser procesada por el equipo, el cual realizar, en forma automtica, un proceso
matemtico conocido como transformacin rpida de Fourier (FFT) que permite obtener los
distintos desplazamientos de frecuencia y su predominancia. La representacin de la amplitud
(power) de la seal por un analizador del espectro de frecuencia suele presentarse como una
escala de grises. Se utiliza un grfico bidimensional donde el eje X corresponde al tiempo y el eje
Y a las velocidades; la intensidad de cada velocidad se representa por distintos brillos, siendo los
puntos ms brillantes los de mayor intensidad. Por convencin, el espectro es positivo cuando el
flujo se acerca al transductor y es negativo aquel flujo cuyo movimiento se realiza en direccin
opuesta al transductor (4)

TIPOS DE DOPPLER

DOPPLER DE ONDA CONTINUA


en la actualidad ha quedado relegado. Doppler color estos complementan al Doppler de onda
pulsada, su utilidad en obstetricia radica en la visualizacin directa del flujo superpuesta en la
imagen en ecografa tiempo real.

Este sistema es til cuando slo se desea conocer el cambio en la frecuencia Doppler pero no
brinda informacin direccional. Adems no es posible la observacin simultnea en modo B
tiempo real y no permite discriminar entre los objetos de acuerdo a sus distancias debido a que
la sonda contiene los transmisores y los receptores (5)

SISTEMA DOPPLER PULSADO:


La base del mtodo es el uso de la medida del rango de ecos pulsados para la seleccin de las
seales de cambio de frecuencia Doppler desde objetos en movimiento segn su distancia a la
sonda ultrasnica.
Esta tcnica provee una excelente resolucin en distancia y permite obtener informacin acerca
del flujo dentro de una determinada regin, denominada volumen de muestra (sample volume)
que puede seleccionarse a voluntad del operador.
Es apta para la medicin de flujo de velocidades medias y bajas dentro de un sitio especfico. (6)

INDICE DE RESISTENCIA O DE POURCELOT (IR)


Es quiz es ms usado por ser de los ms simples y sencillo sus valores son entre 0 y 1 ; 0
cuando se trata de un flujo venoso no pulstil y 1 cuando se trata de un flujo pulstil de alta
resistencia en que la velocidad diastlica es nula .
INDICE DE PULSATILIDAD (IP)
Se usa cuando hay flujo diastlico invertido, se usa para el estudio de la circulacin cerebral o
renal.
INDICE A/B (o S/D)
Es el ms sencillo de todos ya que consiste en el cociente de la velocidad sistlica por la
diastlica, se calcula a partir del IR. (6)

DESCRIPCIN GENERAL DE LOS VASOS SANGUNEOS EVALUADOS A TRAVS DE LA


FLUJOMETRA DOPPLER

FLUJOMETRIA DE LA ARTERIA UMBILICAL


El flujo del cordn umbilical se caracteriza por un flujo en forma de serrucho de la arteria umbilical
en una direccin y el flujo continuo de vena umbilical en direccin opuesta, muy simple de obtener a
travs del Doppler continuo o pulsado, con o sin el empleo del color (7). la arteria umbilical ha sido el
vaso fetal mas estudiado ya que es fcilmente detectable con todas las modalidades doppler.

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Las situaciones que dan lugar a un compromiso fetal pueden cursar con un aumento de las
resistencias en la arteria umbilical a expensas de un descenso en el flujo diastlico que en casos
extremos pueden desaparecer o incluso invertirse asocindose a inversin del flujo diastlico con
una morbilidad fetal entre el 40 al 50 %. (6)
FLUJOMETRIA DE LA CIRCULACION CEREBRAL
La arteria cerebral media (ACM) se visualiza fcilmente, empleando Doppler color o sin ste, a nivel
de la medicin del dimetro biparietal, buscando la imagen caracterstica del ala mayor del
esfenoides.
La arteria cerebral media cursa a nivel del hueso anteriormente descrito. El vaso sanguneo debe
ser insonado cercano al polgono de Willis, o sea en el segmento conocido como M1. Entre algunos
de los aspectos prcticos que se debe tener en consideracin esta el tener cuidado con presionar la
cabeza fetal al momento de realizar esta medicin,
pues se puede producir un falso aumento del IP
El flujo normal de la ACM muestra un flujo diastlico escaso entre las 22 y 28 semanas de
gestacin, incluso en algunos casos est ausente o reverso. Posteriormente, el flujo diastlico
persiste disminuido hasta las 34 semanas, donde comienza progresivamente a presentarse una
redistribucin fisiolgica que lleva a una disminucin del IP de la ACM.
Frente a cuadros hipxicos fetales se observa una vasodilatacin compensatoria de la arteria
cerebral media, manifestada por una reduccin patolgica del IP, pero posteriormente, frente a una
descompensacin mediada por acidosis metablica, se puede presentar nuevamente un alza del IP,
esta vez como un fenmeno terminal (7)
INDICE CEREBRO PLACENTARIO
Basndonos en el efecto protector cerebral utilizamos el ndice cerebro placentario ICP que se
obtiene del cociente de las arterias cerebrales por las umbilicales y que en condiciones normales es
siempre mayor que la unidad el ICP nos da una mejor informacin de la hemodinamia fetal.
Es as que se puede pesquisar fetos con hipoxia crnica con mecanismos adaptativos (11).
La importancia de los ndices de resistencia radica en que se relacionan con el grado de resistencia
vascular distal al sitio explorado. La resistencia de la arteria umbilical disminuye con la edad
gestacional debido a una expansin fisiolgica del territorio feto-placentario.
Se ha establecido que el feto con retardo del crecimiento intrauterino tiene alteraciones
velocimetricas distintas al feto normal, con elevacin del ndice sstole distole. Adems la
velocimetria de la Arteria Uterina se usa en el perfil biofsico funcional modificado usando el ndice
de pulsatilidad, (8)
La impedancia disminuye paulatinamente con el transcurso del embarazo este fenmeno ocurre
precozmente a nivel cerebral que es el flujo diastlico positivo desde las 11 semanas , lo que ocurre
a las 15 semanas en otros sitios , este mecanismo de regulacin cerebral es el que asegura el

11

aporte de oxigeno y glucosa al cerebro embrionario. Frente a una hipoxia se da vasodilatacin con
la consiguiente disminucin del ndice de pulsatilidad que es patolgica, pero posteriormente frente
a una descompensacin mediada por acidosis metablica se puede presentar nuevamente un alza
del ndice de pulsatilidad
esta vez terminal.
La arteria Cerebral Media es el vaso de eleccin para evaluar la circulacin cerebral fetal debido a
que es fcil de identificar. Cuando el feto est hipxico, las arterias cerebrales tienden a dilatarse
para elevar el flujo de sangre hacia el cerebro. Este aumento en el flujo puede ser evidenciado por el
Doppler de la de Arteria Cerebral Media, y es llamado efecto "brain sparing y se demuestra por un
bajo valor del ndice de Pulsatibilidad (IP). En los fetos con Restriccin en el Crecimiento
Intrauterino, un IP debajo del rango normal indica un mayor riesgo de resultado perinatal adverso. El
efecto "brain sparing puede ser temporal y los fetos sobre estresados pueden perder esta
capacidad. La desaparicin del efecto es un evento crtico en el feto y generalmente precede a la
muerte fetal (7)

PREECLAMSPIA

ANTECENTES HISTORICOS
La primera descripcin de convulsiones durante el embarazo se hizo en china y
Egipto miles de aos antes de Cristo. Hipcrates lo hizo en el siglo IV antes de Cristo y
galeno en el siglo II despus de Cristo.

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No se estableca diferencia entre la epilepsia y las convulsiones durante el embarazo, aunque si se


relacionaba con muerte fetal. La primera descripcin se hizo en Francia a finales del siglo XVIII y
principios del XIX. Gullaume Manquest De La Mote (1665-1737) publico el primer libro sobre el tema
donde describa que las convulsiones desaparecan despus del parto.
Francous Mauriciau fue el primero que diferencio la eclampsia de las
convulsiones epilpticas (1673-1709). Shausier en 1824 describi la epigastralgia como
sntoma asociado a la eclampsia
En 1840 Francois Rayer demostr la presencia de proteinuria en gestantes edematizadas. Y fue la
clave para diferenciar las convulsiones eclmpticas de las epilpticas
En 1897 Vaquez y Nobecourt describieron la presencia de hipertensin arterial
en eclmpticas
En 1954 Pritchard describi la asociacin de eclampsia a hemolisis y plaquetopenia en 4 pacientes
de las cuales solo una de ellas sobrevivi.
En 1961 quedo definitivamente aceptada la eclampsia como una patologa obsttrica.
DEFINICION Y CONCEPTO
Se le considera una disfuncin endotelial generalizada que se acompaa de vasoespasmo. Una de
las principales caractersticas de la preeclampsia es la placentacin anormal debida a una falla en la
invasin trofoblastica de las arterias espirales maternas, que condiciona el aumento de las
resistencias vasculares y la disminucin de la perfusin tero-placentaria (12)
EPIDEMIOLOGIA
Los estados hipertensivos se manifiestan aproximadamente en 6 a 10% de los embarazos. Las
Enfermedades Hipertensivas del Embarazo y en especial la preeclampsia son una de las principales
causas de morbilidad y de las ms importantes de mortalidad materna y perinatal, con cifras anuales
de hasta 50.000 mujeres por preelampsia. En pases en vas de desarrollo como los de America
Latina y el Caribe constituye la principal causa de muerte materna (>25%). (9)
A nivel mundial su incidencia se estima en pacientes sin factores de riesgo va de 3 al 8% y en
pacientes con factores de riesgo de 15-20. (10). En Mxico, de acuerdo con la Secretaria de Salud,
la preeclampsia representa hasta 34% del total de las muertes maternas, por lo que constituye la
principal causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo. (11)
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Se considera que dentro de la etiopatogenia de la preeclampsia existe un patron multifacorial como
el factor gentico, inmunolgico y presencia de una placentacin anmala dando como resultado la
produccin final de un dao endotelial de la vasculatura que al final desencadena una enfermedad
generalizada, se destaca la importancia que representa para el presente estudio el factor de la
placentacin anmala donde cuando es normal existe un remodelado de las arteriolas espirales

13

uterinas, las cuales son invadidas por trofoblastos endovasculares los cuales tienen la finalidad de
sustituir los recubrimientos endoteliales vasculares y musculares produciendo un aumento del
dimetro de los vasos. En la preeclampsia existe un estado alterado que se manifiesta por invasin
trofoblastica incompleta ya que se presenta un fenmeno de invasin incompleta donde solo queda
revestidos los vasos deciduales y no los vasos los miometriales los cuales en su dimetro externo
tienen un calibre de tan solo la mitad de las placentas normales. Se ha evidenciado y tomando en
cuenta los estudios del Dr Wolf en 1980 donde se demostr por medio de microscopia electrnica,
que en los sitios de implantacin uteroplacentarias existen cambios tempranos en la mujer con
preeclampsia apreciando cambios relacionados a un dao endotelial representado por una
insudacion de componentes plasmticos hacia las paredes de los vasos, proliferacin de clulas de
la miointima y necrosis de la media. Se encontr que existe una acumulacin de lipido primero en
clulas de la miointima y posteriormente macrfagos que generan aterosis y una dilatacin con
dilatacin aneurismica, probablemente estos fenmenos generan una estrechez de la luz arteriolar
espiral la cual provocan una reduccin del flujo sanguneo placentario, con esto se genera un
microambiente hipoxico donde es probablemente sea la causa de la reaccin inflamatoria sistmica
(10)
CLASIFICACION (13)

SUFRIMIENTO FETAL

El Sufrimiento Fetal Agudo es una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin de
los intercambios feto materno, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la
homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal .

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INCIDENCIA DEL SUFRIMIENTO FETAL


El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en aproximadamente el 15% de las
gestantes en trabajo de parto, produciendo una mortalidad perinatal elevada o lesiones neurolgicas
irreversibles si no se acta a tiempo. Es por ello que las gestantes en peligro de desarrollar insuficiencia
teroplacentaria o portadoras de enfermedades crnico degenerativas que alteren su homeostasis, deben ser
vigiladas cercanamente para buscar signos de posible deterioro del producto. (18)

CLASIFICACION
El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en aproximadamente el 15% de las
gestantes en trabajo de parto, produciendo una mortalidad perinatal elevada o lesiones neurolgicas
irreversibles si no se acta a tiempo. Es por ello que las gestantes en peligro de desarrollar insuficiencia
teroplacentaria o portadoras de enfermedades crnico degenerativas que alteren su homeostasis, deben ser
vigiladas cercanamente para buscar signos de posible deterioro del producto.

El Sufrimiento fetal puede clasificarse de acuerdo a mltiples criterios siendo


los ms usados los que se refieren a su aparicin y a su origen:
-Por su aparicin:
AGUDO primario o secundario (Reagudizacin de uno crnico)
CRONICO
-Por su origen:
MATERNO, PLACENTARIO, FUNICULAR, FETAL Y MIXTO.
ETIOPATOGENIA
CAUSAS AMBIENTALES:
Disminucin de la presin parcial de oxgeno ambiental: la residencia a gran altura sobre el nivel del
mar ocasionar una inadecuada oxigenacin de la sangre materna.
Ambientes enrarecidos: industriales, hacinamiento
CAUSAS MATERNAS:
Que disminuyen el flujo sanguneo teroplacentario: Hipotensin arterial, shock, vasculopatas por
enfermedad hipertensiva o diabetes, falla cardiaca sbita
Que disminuyen la concentracin de oxgeno: Anemia moderada y severa, insuficiencia respiratoria,
shock, cardiopatas cianticas, enfisema pulmonar.
Que aumentan la concentracin de anhdrido carbnico: insuficiencia cardiaca congestiva,
insuficiencia renal, ejercicio fsico excesivo.
Metablicas que aumentan la acidosis
Alteracion hemodinmicas circulacin aorto-cava
CAUSAS PLACENTARIAS:
Enfermedad intrnseca: envejecimiento placentario (envejecimiento placentario prematuro y
posmadurez).
Enfermedad extrnseca: preeclampsia/eclampsia, infecciones, diabetes, nefropatias, etc.
CAUSAS UMBILICALES:
Brevedad real o aparente (circulares ajustadas) del cordn umbilical.

15
Nudos reales o verdaderos.
Mal posiciones del cordn umbilical: prolapsos o proscidencias, procbitos, a laterocidencias, etc.
Malformaciones del cordn umbilical: Neoplasias, ausencia de gelatina de Warthon, etc.
CAUSAS FETALES:
Anemia fetal: rotura de vasa previa, hemorragia fetal transplacentaria, enfermedad hemoltica.
Dismadurez fetal.
CAUSAS COMPLEJAS:
Uso excesivo de hipotensores y sedantes, as como de las canas.
Miomas intramurales, DPPNI, Placenta Previa.
Hbitos y adicciones como el alcohol, el tabaco, la cocana, etc. (19)
FISIOLOGIA FETAL

El flujo sanguneo que pasa a travs del espacio intervelloso depende de dos factores: la diferencia
de presin en los vasos uterinos y la resistencia que ofrecen los vasos a la sangre, es conocido que
las contracciones uterinas provoca contraccin de los vasos que irrigan el espacio intervelloso
constituye una situacin fisiolgica ya que cuando el tero se relaja recupera su flujo inicial, de ah
que se necesita varios elementos para mantener el flujo en condiciones fisiolgicas:
-Flujo sanguneo uterino el mismo se debe mantener entre 500 a 700 ml por minuto, siendo
necesario para ello un sistema cardiovascular materno en condiciones optimas que permita un gasto
cardiaco y flujo sanguneo dentro de los requerimientos exigidos por el embarazo.
- Flujo sanguneo en el espacio intervelloso que en condiciones normales debe mantenerse entre
150 a 250 ml por minuto garantizados por una presin de 80 a 95 mm de Hg , 10 a 15 mm de Hg en
las arterias uterinas y 8 a 10 mm de Hg en las venas uterinas.
- Flujo sanguneo fetal que se logra a expensas de un sistema cardiovascular fetal indemne y que
garantice el flujo a travs del cordn umbilical entre 100 a 130 ml por minuto, debiendo mantener la
presin a nivel de la arteria umbilical entre 100 a 130 ml por minuto debiendo mantener la presin a
nivel de la arteria umbilical en 45 mm de Hg , 25 en la vena y 35 mm de Hg en el capilar vellositario
necesitndose una frecuencia cardiaca elevada y un volumen sanguneo fetal que varia segn la
edad gestacional.
- Mantenimiento del aporte de oxigeno El feto consume en oxigeno un volumen de 5ml/kg/minuto
por lo que se necesita una PaO2 de 90 a 95 mm de Hg en la arteria uterina que luego del
intercambio cae a 40 mm de Hg en la vena uterina.

- Mantenimiento del aporte energtico el principal sustrato energtico para el feto lo constituye la
glucosa y lo consume a un promedio de 6 mg/minuto/kg de peso con lo que logra mantener en
sangre niveles de 70-75 mg/100ml.

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- Integridad de la membrana de intercambio la placenta humana es hemocorial la sangre baa


directamente los elementos vellositarios sininterposicin de ninguna membrana o endotelio
maternos. Los gases se transfieren por difusin simple en contra de gradientes materno fetales.
- Niveles de hemoglobina los niveles de hemoglobina materna y fetal garantizan el transporte
adecuado de oxigeno manteniendo la saturacin de este gas en niveles adaptados para la
oxigenacin tisular, la cantidad de Hb F y su afinidad por el oxigeno permite el desplazamiento de
este hacia el compartimento fetal, esa afinidad est regulada por el 2,3 difosfoglicerato el mismo que
aumenta en condiciones de hipoxia causando disminucin de la afinidad con la Hb, liberando el
oxigeno para las reservas.
- Transformacin de los vasos uterinas en arterias tero placentarias el trofoblasto invade a las
arterias espirales del miometrio provocando destruccin de la capa media o muscular de las mismas
sustituyndola por un material fibrinoide, transformndolas en tubos elsticos muy distensibles y por
ende de baja resistencia lo que garantiza perfusin placentaria.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
Cambios Hemodinamicos y Metablicos la alteracin de los factores considerados anteriormente
provoca una reduccin de los intercambios materno fetales y condiciona la aparicin de profundos
cambios a nivel fetal representados principalmente por la hipoxia, que desencadena inicialmente

17

mecanismos defensivos tendientes a garantizar una adecuada perfusin tisular una redistribucin
circulatoria la misma que est caracterizada por una vasoconstriccin selectiva y transitoria en
ciertos rganos no vitales ( piel, msculos, bazo, pulmn, hgado, rin, huesos, e intestino ) lo que
contribuye al mantenimiento del gasto cardiaco en los grados de hipoxia moderados, en ese
momento de hipoxia la frecuencia cardiaca fetal desciende y esta bradicardia es acompaada de un
aumento de la presin arterial, pero este aumento del gasto cardiaco disminuye en los casos de
hipoxia severa lo que traduce un aumento de la FCF es decir una taquicardia sobre los 160 latidos
por minuto y se constituye en el primer signo de alarma.
Luego una vasodilatacin con incremento del flujo a nivel del cerebro, corazn, placenta y
suprarrenales. La hipoxia reduce la afinidad del oxigeno con la hemoglobina por aumento del 2,3
difosfoglicerato, liberando as el oxigeno para satisfacer las necesidades durante la hipoxia. El
Margen de Seguridad del Oxigeno es el nivel mnimo de oxigeno con el cual
los tejidos fetales son capaces de satisfacer sus necesidades metablicas. Todas las medidas
compensatorias se activan si el nivel de oxigeno fetal desciende por debajo del 50% del consumo
normal el mismo que puede mantenerse por 45 minutos sin que aparentemente sus consecuencias
se hagan irreversibles.
Hoy en da se afirma que adems de la renina, la norepinefrina, las hormonas involucradas en los
cambios hemodinamicos son el Factor Natriuretico Auricular y la Sustancia Inmunorreactiva
Captadora de Digoxina, Brace y Cheung sealan que la hipoxia al estar asociada a disturbios
cardiovasculares es el estimulo suficiente para desencadenar la produccin de Factor natriuretico
Auricular y este es el responsable de la disminucin del volumen sanguneo fetal que se observa en
la hipoxia severa

REACCION FETAL Y LESION TISULAR


Metabolismo Glucocidico por la va Anaerbica:

18

Para mantener lo requerimientos energticos fetales, lamentablemente esta va produce poca


energa por mol de sustrato 2 mol de ATP por cada mol de Glucosa= 20.000 caloras generando
como producto final Acido Lctico y piruvico, cidos fuertes que poseen la capacidad de liberar iones
hidrogeniones disminuyendo el pH y conduciendo a una acidosis metablica, si la hipoxia se agrava
y la acidosis se acenta todos los mecanismos son sobrepasados y la vasoconstriccin se
intensifica en todos los lechos vasculares corporales, y cuando el flujo de los lechos vitales
corporales se hace insuficiente, ocurre una descompensacin y se produce taquicardia o
bradicardia, desaceleraciones transitorias (DIP II) CULMINANDO CON LA PERDIDA ABSOLUTA DE
LA VARIABILIDAD DE LA FCF, bradicardia terminal, hipotensin y muerte.
REDUCCION DEL INTERCAMBIO FETO MATERNO
Las gestantes en peligro de desarrollar insuficiencia tero-placentaria o portadoras de
enfermedades crnico degenerativas que alteren su homeostasis, deben ser vigiladas
cercanamente para buscar signos de posible deterioro del feto. (3,4,8)

UTILIDAD DE LA FLUJOMETRIA (ICP)


RELACION CON EL ESTADO FETAL

19

En un estudio transversal se comparo la prueba sin estrs y el ndice de resistencia de la arteria


cerebral media y umbilical, con seguimiento de los recin nacidos con el APGAR y su evolucin
perinatal.
Se calculo el coeficiente de correlacin as como la sensibilidad, especificidad y los valores
predictivos de las pruebas. (21)
Los resultados para la prueba sin estrs en muerte perinatal se obtuvo una sensibilidad y
especificidad entre 0 y 84 % y para APGAR los 5 minutos entre 50 a 85%, el ndice de resistencia de
la Arteria Cerebral Media y Arteria Umbilical referente a la muerte perinatal tuvo
sensibilidad y especificidad del 100 y 91 % en tanto que el APGAR a los 5 minutos fue 100 y 92.5.
(21)
En un estudio con un total de 158 pacientes y 32 con embarazo de alto riesgo se les realizo prueba
de bienestar fetal y flujometra doppler de la arteria cerebral media y arteria umbilical.
En el estudio se concluy que existe morbimortalidad neonatal sobre todo cuando se asocia a flujo
diastlico ausente o flujo reverso en doppler de la arteria umbilical, y cuando existe
disminucin del ndice de Resistencia de la arteria cerebral media. (21)
ULTRASONOGRAFIA DOPPLER COLOR EN PREECLAMPSIA SEVERA
COMO MARCADOR DE SEVERIDAD
Se realizo un estudio prospectivo de Cohortes en 56 pacientes con diagnostico de Preeclampsia
severa en el mismo se encontr los siguientes resultados.
Hubo anormalidades en los flujos doppler de la arteria umbilical en un 64% y en la arteria cerebral
media en un 57%, hubo muerte perinatal en un 14%, en ms del 86% de los casos culmino la
gestacin y en todos ellos existi alteraciones en los flujos doppler como disminucin de la relacin
sstole distole en la arteria cerebral media.
En conclusin se encontr en el 70% de las pacientes con preeclampsia severa alteracin en el flujo
doppler en la relacin sstole distole el mismo que se considera como marcador de severidad de la
pre eclampsia. (22)
PUNTUACION APGAR
El sistema de puntuacin de APGAR (1953) es un til recurso clnico para identificar a los neonatos
que requieran reanimacin, as como para identificar la eficacia de cualquier medida para reanimar,
se valora cinco caractersticas frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular irritabilidad
refleja y color, se le asigna un valor de cero a dos; la suma total de los cinco componentes se valora
a los 1 y 5 minutos despus del nacimiento.

20

PREGUNTA DE INVESTIGACION
FORMULACION DE LA HIPOTESIS

LA OBTENCION DE UN DE INDICE CEREBRO PLACENTARIO ANORMAL TIENE


CORRELACION CON UN RESULTADO PERINATAL ADVERSO EN LAS PACIENTES CON
PREECLAMSPIA QUE CURSAN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO?

HIPOTESIS NULA
La obtencin de un ndice cerebro placentario anormal obtenido mediante flujometria doppler NO cuenta
con valor diagnostico predictivo y se No se relaciona directamente con un resultado perinatal adverso en
pacientes preeclmpticas que cursan el 3 trimestre del embarazo

OBJETIVO GENERAL
DETERMINAR SI EL INDICE CEREBRO PLACENTARIO ANORMAL MEDIDO POR
FLUJOMETRIA DOPPLER PUEDE PREDECIR UN RESULTADO PERINATAL ADVERSO
EN PACIENTES SELECCIONADAS CON DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA QUE
CURSAN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE
TOCOCIRUGIA DEL HOSPITAL GENERAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GUSTAVO A.
ROVIROSA PREZ , PERIODO DEL MES DE AGOSTO A DICIEMBRE 2014

OBJETIVO ESPECIFICO

21

DETERMINAR LA CORRELACION QUE GUARDA UN INDICE CEREBRO PLACENTARIO


ANORMAL MEDIDO POR FLUJOMETRIA DOPPLER CON EL RESULTADO PERINATAL.
DETERMINAR LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA MEDICION FLUJOMETRICA DEL
INDICE CEREBRO PLACENTARIO CONSIDERADO ANORMAL PARA PREDECIR EL
RESULTADO PERINATAL ADVERSO.
DETERMINAR LA CORRELACION QUE GUARDA EL INDICE CEREBRO PLACENTARIO CON
CADA UNO DE LAS VARIABLES QUE CONFORMAN LOS RESULTADS PERINATALES
ADVERSOS.
OBTENCION DE DATOS ESTADISTICOS DESCRIPTIVOS DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS.
CORRELACION DE LAS VARIABLES DESCRIPTIVAS DEL ESTUDIO CON EL RESULTADO
PERINATAL.
CORRELACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMO LA VIGILANCIA HEMODINAMICA
Y LOS PARAMETROS BIOQUIMICOS UTILIZADOS EN LA PREECLAMPSIA SEVERA CON
LOS RUBROS COMPRENDIDO DENRO DE LAS VARIABLES DEL RESULTADO PERINATAL
ADVERSO

DISEO DEL ESTUDIO

22

Se realizo un estudio no aleatorizado de tipo descriptivo, observacional, transversal y de correlacin.

DETERMINACION DE VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTE
ndice Cerebro Placentario, determinado por: Flujo Doppler de la Arteria Umbilical
y el Flujo Doppler de la Arteria Cerebral Media.

VARIABLES DEPENDIENTES
Edad aos

Talla cm

Peso kg

IMC

TA SISTOLICA al ingreso
Hb g/dL

TA DIASTOLICA al
ingreso
Hto %

ndice Hb/Hto g/Dl

Plaq

Creat mg/dL

Urea mg/dL

BI mg/dL

BT mg/dL

Albmina g/dL

BD mg/dL

P.Coloidosmtica mmHg

Globulina g/dL

AST IU/L
LDL IU/L

Prots totales
mg/dL
ALT IU/L

RCIU / PEG

Ac. rico mg/dL

APGAR a los 5 minutos

APGAR al minuto

Capurro

Semanas de
gestacion al
ingreso
Peso obtenido por
fetometria
Traslado a UCIN

Peso RN al nacimiento
Inicio vida sexual activa
nmero de parejas
sexuales

Antecedentes
perinatales
GPO Y RH

23

DEFINICIN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES


VARIABLE
INDEPENDIENTE
INDICE CEREBRO
PLACENTARIO
CARACTER
INDICADOR

TIPO DE
VARIABLE

CUANTITATIVO
INDICE CEREBRO
PLACENTARIO

NUMERICAS / ESCALA

PROCEDIMIENTO
DE MEDICION

Ecografa Doppler/ valoracion


tablas de ICP para edad
gestacional.(anexo 2)

EXPRESION
FINAL DE
LA VARIABLE

INDICE
CEREBRO-PLACENTARIO:
NORMAL = 1 o > 1
ANORMAL= <1

VARIABLE DEPENDIENTE
RESULTADO PERINATAL
ADVERSO
CUALITATIVA
APGAR AL MINUTO
APGAR A LOS 5 MINUTOS
RN INGRESO A UCIN
RCIU/BPAN
NUMERICAS/ ORDINALES

NOMINALES
EVALUACION CLINICA
SE DENOMINARA RESULTADO
PERINATAL ADVERSO SI :
APGAR AL MINUTO <7
APGAR A LOS 5 MINUTOS<7
SI EL RN INGRESO A UCIN
Valoracin peso estimado al
nacimiento mediante percentilas
NOM ( 007-SSA2-1993) anexo 3

24

MATERIALES Y MTODOS
POBLACION DE ESTUDIO
Las unidades de anlisis y de observacin esta representadas el total de paciente quienes ingresen a la sala
de labor del servicio de Ginecologa y Obstetricia de Hospital Gustavo A. Rovirosa, que ingresaron del
periodo comprendido entre el 01.08.14 al 31.12.14 y cuenten cumplan con los criterios de inclusin para el
estudio
TAMAO DE LA MUESTRA
El tamao de la muestra est representada por el total de pacientes embarazadas que cursaban el tercer
trimestre del embarazo y con diagnostico medico establecido de preeclampsia que ingresaron en el periodo
comprendido entre el 01.08.14 al 31.12.14
METODOLOGIA
Aplicando los procedimientos-criterios para integracin de pacientes al estudio y aplicando la metodologa
diseada para el estudio se conformo de manera no aleatorizada un grupo de 62 pacientes embarazadas
que cursaban el 3 trimestre del embarazo con diagnostico de preeclampsia severa a quienes se les pudo
aplicar las variables de medicin que se encuentran registradas en sus expediente clnico y en formularios
propios para la recoleccin de datos.
REA DE ESTUDIO
Sala de labor del servicio de Ginecologa y Obstetricia de HospitalGustavo A. Rovirosa.
PERIODO DE ESTUDIO Del dia 01 Agosto al 31 de Diciembre del ao 2014

25

CRITERIOS DE SELECCION
CRITERIOS DE INCLUSIN:
Embarazo nicos
Embarazo con edad gestacional comprendida igual o mayor a 28 semanas
de gestacin. Determinada mediante la fecha de la ltima regla (FUR) o
mediante un examen ecogrfico del primer trimestre.
Embarazo con diagnostico nicamente de pre eclampsia severa segn los
criterios establecidos por la NORMA OFICIAL MEXICANA y lineamientos
tecnicos(anexo 1) (17)
Pacientes que NO cursen con trabajo de parto en ningun momento del
estudio
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Embarazo multiple
Embarazo con edad gestacional menor a 28 semanas de gestacin.
Embarazo con EHIE diferente al de preeclampsia severa Pacientes que cursen
con trabajo de parto en cualquier momento del estudio
Gestantes con trabajo de parto
Gestaciones con malformacin fetal

CRITERIOS DE NO INCLUSIN:
Pacientes a quienes se practico estudio de velicometria doppler (IR: AU y
ACM).
Expediente clnico que no cuenten con la totalidad de variables a estudiarse
Que la Interrupcin del embarazo no sea mediante cesarea
Que no se encuentre el expediente clinico

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MATERIALES Y METODOS
Mtodos e instrumentos para OBTENCIN DE DATOS:
Para la recoleccin de los datos se recurri al expediente clnico (fsico) donde se expresaron las
variables independientes estudiadas durante su estancia en el servicio de tococirugia del HGAE Dr.
G.A.R.P. asi como el GOLD STANDARD del estudio que comprendi el grupo de pacientes que
presentaron un resultado perinatal adverso. (hoja post operatoria: CAPURRO, PESO , APGAR MINUTO
Y 5 MINUTOS, TRASLADO UCIN)
Para la recoleccin ,de datos obtenidos de las mediciones por ultrasonido se generaron hojas de calculo
en programa Excel 2007

Instrumentos de recoleccin de datos: INSTRUMENTOS DE MEDICION

FLUJOMETRIA DOPPLER

Se realizo la medicion ecografa transabdominal, utilizando un equipo de ultrasonido


multifuncional, con Doppler color y transductor convexo de 3,5 MHz
Se recibi asesoramiento y capacitacin al operador del equipo de ultrasonido por parte del
servicio de imagenologia y diagnostico del hospital de alta especialidad dr gustavo a rovirosa
perez
Las mediciones fueron realizadas por un nico operador para eliminar las variaciones interobservador
Se realizaron los registros Doppler de las arterias umbilicales, obtenindose seales de un
segmento libre de la parte central del cordn umbilical durante un perodo de apnea fetal.
El cursor del Doppler fue ubicado en la luz del vaso, para obtener la mxima variacin de
frecuencia y la mayor seal audible, despus de un registro satisfactorio, se congel la
imagen del monitor y se realiz la lectura.
Para el anlisis de trazado audioespectral se requiri que hubiera por lo menos 03 ondas
claras y medibles (idealmente 05), a fin de hacer una adecuada determinacin de los ndices
de Resistencia (IR), utilizando el software del equipo.
Luego se ubic la arteria cerebral media con Doppler color, en un plano medio transversal de
la cabeza fetal, anterolateral y siguiendo las alas mayores del esfenoides; se disminuy el
tamao del cursor a 1 mm y se aplic en la luz del vaso a fin de obtener un adecuado trazado
audioespectral. Igual se requiri, por lo menos 03 ondas claras y se realiz la medicin del
ndice de resistencia (IR).
El anlisis del trazado audioespectral se realiz desde el punto de vista cualitativo y
cuantitativo, en el cual se determinaron los ndices de Resistencia (IR) tanto de la Arteria
Umbilical y de la Arteria Cerebral Media, determinndose luego el valor del ndice Cerebro
Placentario, por medio de la divisin de los valores de los IR con la ayuda del programa
Microsoft Office Excel 2007.
Para el ndice cerebro placentario, durante embarazos normales este valor es siempre mayor
o igual que 1, por lo tanto se consider anormal un valor por debajo de 1 y/o cuando el

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resultado fue mayor al percentil 95, de acuerdo a tablas correspondientes para la edad
gestacional.

RESULTADO PERINATAL ADVERSO

Todos los nacimientos del presente estudio fueron resuelvos mediante la via cesarea para
eliminar un posible deterioro del bienestar fetal secundario al trabajo de parto.
Posterior a finalizacin del embarazo e inmediatamente a la extraccin y procedimientos
obstetricos el neonato fue entregado a el neonatologo para su evaluacion clnica.
El resultado perinatal adverso se estableci de la siguiente manera si presentaba al nacimiento:
APGAR score al minuto <7
APGAR score a los 5 < 7.
Tambin se evalo el ingreso a la Unidad de cuidados intensivos.
Para evaluar una RCIU o un neonato con bajo peso al nacer para la edad se utilizaron
percentilas expresadas en la NOM 007-SSA2-1993 ( ANEXO 3) + PARAMETRO FLUJOMETRICO
ALTERADO

ANALISIS DE DATOS:
Se generaron en programa Excell 2007 hojas de calculo de tipo .TXT/ (datos separados por tabuladores)
y se integraron al programa PSPP (open software GNU PSPP Statistical Analysis Software Release
0.8.4-g3a8f33) donde se analizaron los datos estadsticos para anlisis descriptivos, correlaciones,
pruebas parametricas y posteriormente generacin de graficas que se integraron a los resultados

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