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El dogma de la inmovilizacin cervical
Sebastin Mayanz
30/07/2013
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Accidente de mediana velocidad (60 km/hra). El ocupante del automvil sali
caminando. Parece tener una fractura de clavcula izquierda poco dolorosa. El
automvil est muy daado. Realmente importa si inmovilizamos su columna?
Podemos causarle ms dao?
La atencin de emergencia est llena de dogmas y tal vez el ms importante es el
deseo, casi hasta la exclusin de todo lo dems, de evitar una mayor lesin de la
mdula espinal en un paciente accidentado que pueda tenerla. Elmensaje del
PHTLS-ATLS de llegar al escenario con las manos extendidas listo para inmovilizar
manualmente la columna cervical (mientras que el paciente sangra hasta la
muerte u obstruye su va area) sigue siendo practicado por miles en todo el
mundo. Los paramdicos en muchos lugares todava llevan a cabo la inmovilizacin
espinal completa en pacientes que tuvieron accidentes de muy baja energa. La
paranoia es tal que incluso los profesionales sensatos e inteligentes estn
dispuestos a no publicar evidencia de que podra desafiar al ATLS.
Bueno, hay dos preguntas aqu:
Si este paciente tiene una lesin oculta de la mdula espinal, la inmovilizacin
evita cualquier dao secundario a la mdula espinal?
Pueden los paramdicos (sin acceso a imgenes u otras tcnicas de diagnstico
avanzadas) descartar una lesin significativa en la columna cervical?
Hay una vergonzosa falta de evidencia para la inmovilizacin espinal como una
tcnica para evitar lesiones secundarias. Una revisin Cochrane en 2001 revis
4.453 estudios y no fue capaz de encontrar ningn estudio randomizado y
aleatorizado sobre inmovilizacin espinal. Los autores concluyeron que la
inmovilizacin cervical puede incluso aumentar la mortalidad, debido a que tiene la
capacidad de desviar el foco de la atencin lejos de la va area y
potencialmente dificultar su manejo.
Un estudio bastante sorprendente fue publicado en Academic Emergency
Medicine en 1998. Se compar retrospectivamente los resultados para los
pacientes traumatizados con lesiones de la columna vertebral Albuquerque y

Nuevo Mxico (que en ese momento tena un avanzado sistema de ambulancias) y


Kuala Lumpur, Malasia (que en ese momento no tena un sistema de ambulancias).
Los autores esperaban para saber si la inmovilizacin espinal tiene algn efecto
sobre la discapacidad neurolgica en los pacientes con lesin de la mdula espinal.
Durante un periodo de 5 aos (retrospectivo) los autores identificaron 334 (de un
total de 2.700) pacientes en Nuevo Mxico y 120 (de un total de 16.600) en
Malasia que tuvieron un traumatismo cerrado de la columna vertebral. Cabe
destacar que todos los pacientes estadounidenses fueron inmovilizados y ninguno
de los pacientes en Malasia. La distribucin del nivel de la lesin (cervical, dorsal
y/o lumbar) fue similar entre los dos grupos. 70 de 334 pacientes en el grupo de
EE.UU. (21%) y 13 de los 120 pacientes del grupo de Malasia (11%) tenan
discapacidad neurolgica significativa. As que existira un riesgo dos veces mayor
de causar dao en los pacientes inmovilizados. Los autores concluyeron que la
inmovilizacin fuera del hospital tiene poco o ningn efecto sobre el resultado
neurolgico en pacientes con lesiones de la mdula cerrada.
El estudio antes mencionado tiene varios sesgos potenciales. Es retrospectivo,
estudi un nmero relativamente pequeo de pacientes, imposibles de comparar
en cuanto a su gravedad y con posible sesgo de supervivencia (los pacientes con
lesiones graves en la columna de Malasia pueden haber muerto en la escena o
durante el transporte). Pero a pesar de todo esto, este trabajo se plantea una
pregunta ms pocos se atreven a preguntar y le da una respuesta incmoda.
Los autores plantean un interesante mecanismo para explicar su resultado. Se
necesitan ms de 2.000 N de fuerza para fracturas una vrtebra cervical. Al colgar
la cabeza sin apoyo del extremo de la camilla slo se generan 40 N. As que en
teora es posible que todo el dao se produce en el lugar del accidente y que
cualquier movimiento adicional despus de esto no causar ningn dao. Tambin
se ha demostrado que los pacientes con collar se movern ms que aquellos sin
collar mientras tratan de adaptarse a una posicin cmoda.
Probablemente este estudio nos da los datos ms certeros que alguna vez vamos a
conseguir. Probablemente nunca se realizar un estudio controlado y aleatorizado.
El uso indiscriminado del collar ha disminuido mucho con el uso prehospitalario de
herramientas para la toma de decisiones como el Canadian C-Spine. Recordemos
que el collar causa escaras, puede dificultar el manejo de la va area (desde poner
una cnula hasta la intubacin) y puede hacer que los pacientes despiertos se
muevan ms.
Este estudio parece sealar que la inmovilizacin espinal debe bajarse de su
pedestal y hacerle la misma crtica que cualquier tratamiento anticuado merece.
Un estudio realizado en la misma poca demostr que los pantalones anti-

shock no funcionaban y pueden causar dao. Rpidamente se eliminaron.Por


qu no ocurre lo mismo con los collares?
Tenemos que aceptar que los collares estn aqu para quedarse. Entonces, los
paramdicos pueden decidir si un paciente necesita uno? Al parecer s. El protoclo
NEXUS y el Canadian C-Spine ya estn bien probados en la prctica de medicina de
emergencia han demostrado ser seguros y eficaces para determinar qu pacientes
no necesitan collar cervical. Ambos han sido validados prospectivamente por
paramdicos y el Canadian C-Spine parece ms sensible (100% sensible en un
estudio y con un estudio de seguimiento en curso). Si la sensibilidad del
seguimiento en curso se acerca al 100%, entonces no puede haber ninguna excusa
para los sistemas de ambulancia no permitan a los paramdicos utilizar una
herramienta de decisin clnica para la inmovilizacin espinal.
Fuente: Greater Sydney Area HEMS