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Prparation du concours

de recrutement des mdecins MAJORS de la sant publique

Les VACCINATIONS

Octobre 2014

Majorat : les vaccinations

LES VACCINATIONS
I.

INTRODUCTION
Dans les pays en voie de dveloppement, plusieurs maladies infectieuses constituent
un problme de sant publique cause de leur frquence leve, de leur gravit sur le
plan fonctionnel, les squelles rsiduelles, les handicaps rsultant et du cot lev de
la prise en charge de ses maladies et de leurs complications.
Depuis JENNER en 1796 jusqu'au vaccin ADN en 1992 l'historique des vaccins a
connu un parcours riche en gloires et dceptions.
Le programme largi de vaccination PEV a dmarr officiellement en 1978 en Tunisie
avec des assises juridiques bien dfinies, c'est un programme national de prvention
contre les maladies que l'OMS a dfini comme problme de sant publique.
En Tunisie la vaccination est un acte prventif gratuit dans le cadre du calendrier
national de vaccination et des campagnes de lutte ou d'radication.

II.

DEFINITION
Un vaccin est une prparation antignique drive d'un agent pathogne spcifique
ou apparent capable d'induire chez un sujet rceptif une rponse immunitaire
protectrice, elle ralise une immunoprophylaxie active, diffre et durable.
La vaccination consiste substituer l'infection naturelle, potentiellement dangereuse,
une immunisation artificielle. C'est une action prventive communautaire, de
prvention primaire, pour prvenir les pidmies et les endmies des maladies
infectieuses constituant des problmes de sant publique.

III. DIFFERENTS TYPES DE VACCINS


A. NATURE DES VACCINS
1. Les vaccins tus inactivs
Se sont des bactries ou des virus qui ont t traits par un agent physique ou
chimique pour leur ter tout pouvoir pathogne. Ces vaccins confrent une
protection habituellement satisfaisante, mais souvent de courte dure ce qui
ncessite des rappels pour obtenir des taux d'anticorps satisfaisants.
L'avantage de ces vaccins c'est l'absence de toute infectiosit d'o une utilisation
sans risque chez la femme enceinte et l'immunodprim.
Les principaux inconvnients sont en plus des rappels ncessaires, la ncessit
d'utilisation d'adjuvants, qui amplifient la rponse immunitaire, en sollicitant
d'avantage les cellules immunocomptentes, ces adjuvants sont d'origine minrale,
doues d'une toxicit qui n'est pas toujours ngligeable. Un autre inconvnient de
ces vaccins tus, c'est qu'ils sont incapables de confrer une immunit locale car ils
suscitent seulement la production d'anticorps circulant. Enfin ces vaccins ne
confrent aucune immunit mdiation cellulaire et ne sont donc pas applicables
aux bactries croissance intra cellulaire.
On cite comme exemples de vaccins tus et inactivs la coqueluche, hpatite B,
polio injectable, brucellose, cholra, typhode TAB, grippe, rage
Dr Mohamed Hechmi BESBES MMSP MCCS de Ksibet Mdiouni - MONASTIR Courriel : besbes.hechmi @laposte.net

Majorat : les vaccinations

2. Les vaccins attnus


Se sont des micro-organismes dont le pouvoir pathogne chez l'homme a t
attnu soit en multipliant les cultures (polio) soit par adaptation un milieu
hostile (BCG) soit par changement d'hte (Variole)
Ces vaccins ont l'avantage de se comporter comme les agents d'une infection
naturelle, ils se multiplient dans l'organisme, ce qui induit une immunit de longue
dure et les rappels n'ont pour rle que d'entretenir cette immunit.
D'autre part ces vaccins peuvent tre administrs par voie naturelle (voie digestive)
et confrer ainsi une immunit locale en suscitant la production d'IgA scrtoire.
Ces vaccins provoquent aussi bien l'immunit humorale que l'immunit
mdiation cellulaire et ne ncessitent pas d'adjuvant.
Toutefois, ces vaccins ont l'inconvnient de ne pas pouvoir tre administrs ni
la femme enceinte ni aux immunodprims et il demeure toujours un trs
faible risque d'une mutation inverse faisant revenir la souche vaccinale l'tat
sauvage ce qui provoque des accidents vaccinaux rapports avec une frquence de
un cas sur un million de vaccins
On cite comme exemples de vaccins attnus fivre jaune, oreillon, polio buvable,
rougeole, rubole, BCG

3. Les anatoxines
Ce sont des toxines protiques inactives par la chaleur et/ou par certains produits
chimiques tels que le formol et dont le pouvoir antignique est conserv. Injectes
l'hte ces anatoxines sont capables d'induire la production d'anticorps qui
neutralisent l'effet de la toxine active, tel est le cas des anatoxines ttaniques et
diphtriques. Ces anatoxines sont trs efficaces et sont tolres, leur inconvnient
c'est la ncessit d'associer des adjuvants pour avoir une rponse immunitaire
protectrice.

4. Les vaccins sous unitaires


se sont des fractions antigniques de micro-organismes qui confrent une
immunit relative
a. Naturels
Ils sont obtenus par purification partir de produits naturels (Ag HBs, vaccins
polyosidiques), leur inconvnient majeur reste la puret relative qui peut tre
l'origine d'accidents allergiques post vaccinaux. Les vaccins polyosidiques
utiliss notamment contre les mningites pneumocoque et hmophilus, sont
non efficaces chez les enfants en bas ge (infrieur deux ans) dont le systme
immunitaire est incapable de rpondre une stimulation antignique par les
polyosides, en plus, ces fractions ont besoin d'une molcule de transport, qui
est gnralement une protine, pour constituer un vaccin dit conjugu
permettant d'amplifier la rponse immune l'instar du rle jou par les
adjuvants dans les vaccins tus.
b. Recombinants
Ce procd consiste cloner le gne codant pour la fraction partir de laquelle
on veut prparer le vaccin SU, ce clonage se fait dans un plasmide et ensuite le
gne est exprim dans des bactries ou des cellules eucaryotes (levures,
cellules animales), cette dernire va produire une cellule l'tat pur, mais dont
l'immunognicit est affecte par l'absence surtout de la structure
tridimensionnelle et des chanes osidiques pour le cas des glycoprotines.
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Ces vaccins ont l'avantage d'tre purs, mais l'inconvnient rside dans
l'immunognicit relative et le cot lev.

5. Les nouveaux vaccins


a. Les recombinants vivants
Ce procd consiste administrer l'hte un micro-organisme vivant qui porte
dans son gne une squence trangre codant pour la protine vaccinale et qui
va, de ce fait, produire d'une manire continue l'Ag et qui permet par
consquent une immunisation durable.
Les vecteurs essays sont les salmonelles, l'adnovirus et le virus de la vaccine
Avantages: puret du produit obtenue et immunit durable.
Inconvnients: vecteur vivant pouvant induire une infection malgr le fait que
les vecteurs utiliss sont non pathognes.
b. Les peptides synthtiques
Ils sont synthtiss chimiquement par analogie au peptide naturel. Les rsultats
obtenus son peu concluant car les produits synthtiss manquent
d'immunognicit relativement au produit naturel et ils doivent tre coupls
aux protines support, leur grand avantage est la parfaite innocuit et l'absence
de tout agent infectieux, mais aussi de tout gnome viral et de tout contaminant
cellulaire. Cette voie est particulirement explore pour la mise au point de
vaccin herptique dnu de tout risque oncogne.
c. Les mutants apathognes
Se sont des vaccins obtenus par manipulations gntiques permettant de
raliser des dltions au niveau du gnome du virus et d'obtenir ainsi des
mutants pathognes stables qui ont perdu toute leur virulence. Il est possible
aussi d'assurer toujours par gnie gntique, des rassortiments des gnes entre
souches animales et souches humaines aboutissant des souches virulentes
parfaitement immunognes.
d. Les vaccins ADN
Ce sont des vaccins constitus par le matriel gntique codant pour les
protines antigniques, ce matriel est administr l'hte l'tat nu l'aide
d'un dispositif d'injection appropri.

B. ADMINISTRATION DES VACCINS


1.
2.
3.

4.
5.

Peut tre faite selon plusieurs voies.


Buccale pour le vaccin antipoliomylitique vivant
Intradermique, la partie externe du haut du bras gauche pour le BCG
Sous cutane profonde ou intamusculaire pour le vaccin antidiphtrique
antittanique anticoquelucheux (DTC ou dT) ainsi que pour les vaccins anti-rougeole
et anti-rubole, le vaccin doit tre inject au niveau du deltode (face externe du haut
du bras) chez les enfants gs de plus de 24 mois, les lves, les adultes et les femmes
en ge de procrer (FMAR)
Scarification pour le BCG-S et l'antivariolique
Intra musculaire, au tiers moyen de la face antro externe de la cuisse HIV et le Hib.
Pour les enfants dge infrieur 24 mois

C. LES ASSOCIATIONS VACCINALES


Les associations recommandes sont DT, DTC, DTCPolio, DT-TAB, ROR,
Pentavalent (dTC+HBV+Hib)
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IV. QUALITES D'UN BON VACCIN


A. EFFICACITE
1. Facteurs intervenant dans l'efficacit d'un vaccin
a. Les anticorps maternels
Seules les immunoglobulines G traversent la barrire placentaire partir de la
16me semaine de la grossesse, ce passage augmente progressivement au cours
de la grossesse, au terme de celle ci le taux des diffrents Ig G dans le cordon
ombilical peut tre gal ou suprieur celui de la mre ce qui dtermine la date
de certains vaccins (3 mois pour le DTC, 9 mois pour la rougeole) en attendant
que le taux d'Ig G maternels soient des concentrations faibles
b. La nature et la dose de l'antigne
La premire qualit d'un bon vaccin est d'tre fortement antignique, d'o la
ncessit pour certains laboratoires de production de procder la slection des
souches les plus antigniques. De mme la structure de l'antigne, sa taille, sa
constitution chimique et sa configuration interviennent dans la qualit de
rponse immune.
b.1. Le mode d'administration
Voie sous cutane
Les injections vaccinales sont gnralement faites l'paule dans la
rgion sus scapulaire ou la face externe du bras dans la rgion
deltodienne gauche chez les droitiers.
Voie intra musculaire viter les fesses.
Voie intra dermique est rserve au BCG.
Voie buccale est rserve la vaccination antipoliomylitique.
b.2. Les adjuvants de l'immunit
Les adjuvants sont des produits injects avec l'Ag et qui ont la facult
de potentialiser d'une manire non spcifique, la rponse immunitaire.
Les plus utiliss sont les composs d'alumine dont le mcanisme
d'action n'est pas connu mais on est certain qu'ils n'ont aucun danger
pour l'homme.
b.3. L'tat nutritionnel
La malnutrition protino-calorique dtermine, chez l'enfant, des
changements morphologiques au niveau du systme immunitaire,
caractrises par une diminution du nombre de lymphocytes donc de
l'immunit cellulaire alors que le taux srique des Ig n'observe pas de
modification apparente.
En raison de ces anomalies, les enfants atteint de MPC peuvent avoir
une rponse immunitaire diminue vis vis des vaccins sollicitant la
rponse cellulaire tel que le BCG

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2. Mesure de l'efficacit d'un vaccin


Actuellement il est universellement admis que dans le cadre de l'valuation d'un
vaccin deux notions sont parfaitement individualises l'efficacit clinique thorique et
l'efficacit relle de terrain
a. L'efficacit clinique thorique
L'tude de l'efficacit clinique thorique d'un vaccin comporte trois phases:
Phase I : tude de la tolrance sur un petit nombre de sujets pour
tudier l'innocuit du vaccin.
Phase II : valuation de l'immunognicit du vaccin dans la
population cible.
Phase III : tude de la protection clinique comparativement une
rfrence qui est soit l'ancien vaccin pour les malades qui en ont un
dj, soit un placebo pour les nouveaux vaccins.
Ces trois phases sont ralises dans les conditions les plus idales possibles au
cours d'un essai prospectif, contrl, randomis en double aveugle avec ou sans
tudes srologiques.
S'il y a une corrlation entre la rponse immunitaire et la protection clinique,
l'efficacit vaccinale peut tre tudie en se basant sur les taux de
sroconversion, c'est le cas pour la majorit des vaccins inactivs ou attnus
induisant des anticorps neutralisants (hpatite B, rage, poliomylite)
L'inconvnient majeur est la ncessit de la mise en uvre de prlvements
sanguins qui alourdissent les tudes.
S'il n'y a pas de corrlation entre la rponse immunitaire et la protection
clinique, l'valuation repose alors sur la comparaison de l'incidence des cas de
maladies observes dans les groupes vaccins par rapport celle observe dans
les groupes de rfrence.
Ce type d'tude qui repose sur une parfaite surveillance pidmiologique, est
long et onreux d'autant plus qu'il ncessite un chantillon de population
pouvant tre gigantesque surtout s'il s'agit d'valuer l'efficacit d'un nouveau
vaccin appel remplacer un ancien dj existant et largement utilis.
b. L'efficacit de terrain
Lorsqu'un nouveau vaccin a obtenu l'AMM(autorisation de mise sur le march)
Son efficacit relle doit tre tudie sur le terrain, dans les conditions
normales de son utilisation, en comparant l'incidence de la maladie cible chez
des sujets vaccins. Le plus souvent, l'efficacit de terrain sera infrieure
l'efficacit thorique. En effet, cette efficacit tient compte de pratiques qui
peuvent augmenter le risque d'chec vaccinal.
Le principe de l'valuation de l'efficacit vaccinale de terrain avait t nonc
en 1915; il consiste calculer les taux d'incidence de la maladie que l'on
cherche prvenir chez les sujets vaccins et chez les sujets non vaccins, puis
le pourcentage de rduction du taux d'incidence chez les vaccins par rapport
au non vaccins est dtermin.
En somme l'efficacit vaccinale correspond au pourcentage de rduction de la
maladie attribuable la vaccination dont la formule est la suivante:
EV% = TANV- TAV X100
TANV
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EV: efficacit vaccinale
TANV: taux d'attaque des non vaccins (incidence de la maladie chez les non vaccins)
TAV: taux d'attaque des vaccins (incidence de la maladie chez les vaccins)

Quatre facteurs ventuels conditionnent la validit des tudes d'efficacit des


tudes sur le terrain:
La dfinition des cas de la maladie tudie, cette dfinition doit tre la
plus spcifique possible et doit tre uniformment applique tous les
individus inclus dans l'tude
La recherche et l'identification des cas qui doit tre aussi extensive et
soigneuse dans la population vaccine que dans la population non
vaccine
La dtermination du statut vaccinal recherch avec autant de rigueur
chez les malades et les non malades en se basant exclusivement sur un
document de vaccination (carte, carnet, registre)
Le risque d'exposition la maladie tudie qui doit tre comparable
chez les sujets vaccins et non vaccins.

B. INNOCUITE
Idalement un bon vaccin doit avoir peu ou pas d'effet secondaire mais en pratique
certaines ractions post-vaccinales quoique rares ont t rapport partout dans le
monde et dont la gravit est trs variable.
L'incidence des effets secondaires d'un vaccin ne peut tre calcule que grce des
tudes pidmiologiques contrles qui actuellement sont trs rares voire absents.

1. Les ractions vaccinales bnignes

Un pisode infectieux discret peut tre observ la suite d'une


vaccination par un vaccin vivant attnu, cet pisode peut se manifester par
une hyperthermie modre, une toux voire une ruption. Dans certains cas,
le vaccin peut simuler une maladie naturelle, mais avec des signes
largement attnus, ceci se voit notamment avec le vaccin de la rougeole.
Une raction prcoce locale inflammatoire peut aussi s'observer avec les
vaccins tus et notamment les anatoxines bactriennes mais, cette raction
reste bnigne et disparat au bout de 48 72 heures.

2. Les complications mineures

L'adnite suppure aprs la vaccination par le BCG. Le ganglion peut


dans 1 2% des cas se ramollir et se fistuliser et ce 2 17 mois aprs la
vaccination; il n'y a ni fivre ni raction gnrale. L'injection d'isoniazide
voire l'ablation chirurgicale courtent l'volution.
Convulsions hyper thermiques: elles ont t rapportes avec plusieurs
vaccins dont notamment le vaccin inactiv de la coqueluche et le vaccin de
la rougeole, cette complication peut tre prvenue en prescrivant un
antipyrtique conjointement avec le vaccin.

Dr Mohamed Hechmi BESBES MMSP MCCS de Ksibet Mdiouni - MONASTIR Courriel : besbes.hechmi @laposte.net

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3. Les complications majeures


Le choc anaphylactique
C'est un accident qui peut s'observer avec n'importe quel vaccin et surtout
chez les sujets allergiques, ces chocs ncessitent une ranimation
immdiate et rigoureuse.
Les complications nerveuses
o Les encphalites
Quelques cas rares ont t rapports suite une vaccination contre
la rougeole ou la coqueluche, elles sont gnralement sans gravit et
la relation de causalit n'a jamais pu tre prouve.
o Les paralysies
Des cas exceptionnels de paralysie post vaccinale ont t rapportes
aux Etats Unies et en Europe la suite de l'utilisation du vaccin
polio vivant; il est difficile d'attribuer ces accidents la souche
vaccinale.
Les accidents vitables
Se voient la suite de la vaccination sur terrain immunodprim, l'exemple
type est la bcgite gnralise qui survient chez un enfant souffrant d'une
altration de son immunit cellulaire, cette complication est souvent
mortelle.

V.

Contre indication des vaccinations


Actuellement les contre indications sont rares car rduites ces dernires annes parce
que les contre indications classiques ne reposent ni sur des bases scientifiques ni sur
des faits observs. Les contre indications gnrales sont limites aux tats morbides
ncessitant une hospitalisation tel que les maladies infectieuses graves et volutives,
les affections chroniques, les dficits immunitaires congnitaux ou acquis.
En ralit il vaut mieux parler de contre indication pour chaque vaccin plus tt que de
contre indications gnrales ou relative; ceci ncessite la parfaite connaissance de la
composition de chaque vaccin.

VI. Le programme largi de vaccination (PEV)


Le programme largi de vaccination a t mis en place, par l'OMS en 1974, pour
largir les services de vaccinations d'autres maladies que la variole, et surtout pour
les rendre accessibles aux enfants des pays en voie de dveloppement.
Six maladies vitables par la vaccination ont t d'emble incluses dans le programme
largi de vaccination savoir: la diphtrie, la rougeole, la coqueluche, la
poliomylite, le ttanos et la tuberculose.
La fivre jaune actuellement vitable par la vaccination a t rajoute au programme
largi de vaccination dans les pays exposs cette maladie.
Le vaccin contre l'hpatite B est rajout progressivement avec la date butoir de 1997
pour son incorporation aux programmes de vaccination de tous les pays.
En octobre 2002 la vaccination contre l' Hmophilus influenz type b (Hib) est
introduite dans le programme national de vaccination pour les enfants gs de 3 mois
et ns aprs le 1er juillet 2002, La vaccination contre lHib a t officiellement
supprime en novembre 2005, puis rintroduite en avril 2011.

Dr Mohamed Hechmi BESBES MMSP MCCS de Ksibet Mdiouni - MONASTIR Courriel : besbes.hechmi @laposte.net

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Ainsi pour la TUNISIE huit maladies sont vises par le programme largi de
vaccination savoir: la diphtrie, la rougeole, la coqueluche, la poliomylite, le
ttanos, la tuberculose l'hpatite B et l'Hmophilus influenz type b (Hib).

A. NATURE DES VACCINS


Les vaccins du programme largi de vaccination correspondent de nombreux types
de prparation:
Diphtrie et Ttanos: on utilise des anatoxines obtenues par traitement au
formaldhyde, ces anatoxines, peu immunognes sont adsorbs avec des
adjuvants dont les plus souvent utiliss sont des sels d'aluminium.
Coqueluche: les vaccins actuellement disponibles sont constitus de
bactries (bordetella pertussis) entires inactives et sont souvent utiliss
dans les compositions du vaccin diphtrie - ttanos - coqueluche (DTC)
actuellement il y a des essais plus ou moins concluants sur les vaccins
coquelucheux acellulaires constitus de diffrentes toxines et enzymes
bactriennes.
Poliomylite:
le vaccin polio oral (VPO Sabin) trivalent est constitu d'un
mlange de trois types diffrents de poliovirus attnus (type 1,2
et 3). Il faut que les trois types soient dans une proportion
dtermine pour induire des anticorps contre les trois types. Le
VPO est stabilis avec du sucrose ou du chlorure de magnsium.
Le vaccin polio inactiv (VPI Salk) contient les virus cultivs sur
cellules de rein de singe et inactivs par le formol.
Rougeole: c'est un vaccin vivant appartenant l'une des nombreuses
souches attnues (Schwartz, Edmonston, Zagreb-Moraten, L-16-CAM 70Aik C). ces souches ont t attnues de diffrentes faons, mais toutes
induisent les mmes anticorps antirougeoleux. Ce vaccin contient
gnralement comme conservateur une petite quantit d'antibiotique.
La tuberculose: le bacille de Calmette et Gurin (BCG) est un vaccin
vivant attnu base de Mycobactrium bovis, il ne contient pas de
conservateur, peut tre facilement contamin aprs reconstitution, il faut
donc l'utiliser rapidement en une seule sance de vaccination.
La fivre jaune: le vaccin contre la fivre jaune est un vaccin vivant
attnu produit sur embryons de poulet partir de la souche 17D de virus
Amaril.
L'hpatite B: vaccin tu inactiv
Lhmophilus influenzae de type B

B. STABILITE DES VACCINS DU PEV


Il arrive souvent que les vaccins ne soient pas stocks et transports de faon adquate.
Il existe un systme d'indicateurs thermiques individuels, qui devraient tre adopts
par les fabricants partir de 1993. Ces indicateurs, placs sur chaque rcipient,
changent de couleur aprs exposition une temprature donne pendant une priode
dtermine. Le changement de couleur indique aux utilisateurs de vaccins qu'une
ampoule ou un flacon a t expos une temprature susceptible d'altrer son contenu.
Chaque exposition la chaleur entrane une certaine dgradation et une rduction
cumulative de l'effet protecteur.

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Ainsi il est recommand de conserver tous les vaccins des tempratures basses
gnralement indiques par le fabriquant et par les programmes largis de vaccination
nationaux et internationaux.
Les donnes rcentes sur la stabilit des vaccins a permis de classer les vaccins par
ordre dcroissant de stabilit 37C en partant des vaccins dont la stabilit est
relativement leve (anatoxine diphtrique, anatoxine ttanique, vaccin de l'hpatite B)
jusqu' ceux dont la stabilit est relativement faible (VPO, BCG, Rougeole, Amaril).
Les vaccins lyophiliss ont une stabilit peu ou moins leve mais ils sont instables
aprs reconstitution.
Certains vaccins comme l'anatoxine ttanique ou le vaccin contre l'hpatite B peuvent
supporter des expositions prolonges la chaleur sans perte significative de leur
pouvoir protecteur.

C. CALENDRIER VACCINAL
1. Schma gnral
L'objectif fondamental du PEV est de protger les enfants contre les maladies du PEV
avant qu'ils ne soient exposs au risque. Le schma propos ainsi que les associations
vaccinales ont pour but d'administrer plusieurs vaccins et rduire le nombre de visites
mme s'il faut multiplier le nombre de points d'injections.
Tous les vaccins du PEV peuvent tre administrs simultanment (DTC+VPO),
(BCG+DTC), (ROUGEOLEUX+VPO), le vaccin de la fivre jaune est recommand
par le PEV aux pays exposs, il peut tre administr en mme temps que le vaccin de
la rougeole 6 ou 9 mois.
Il est dconseill de mlanger diffrent vaccins dans la mme seringue avant
l'injection car la prsence de conservateurs ou de stabilisants dans l'un des vaccins
peut interfrer avec l'activit des autres vaccins.
En 1979 naquit en Tunisie le programme national de vaccination dont l'objectif tait
de couvrir le maximum d'enfants contre six maladies : la poliomylite antrieure
aigue, la diphtrie, la coqueluche, le ttanos, la tuberculose et la rougeole; puis
l'hpatite B est ajoute en 1997 et le PNV vise dsormais sept maladies. Ce PNV se
base sur une stratgie dite rgulire, intgrant la vaccination dans la majorit des
centres de sant de base.
En octobre 2002 la vaccination contre l' Hmophilus influenz type b (Hib) est
introduite dans le programme national de vaccination pour les enfants gs de 3 mois
et ns aprs le 1er juillet 2002, cette vaccination a t supprime en novembre 2005.
En 2005 il a t dcid de Vacciner contre la rubole toutes les filles scolarises en
6me anne Iaire et inclure ce vaccin dans le calendrier vaccinal scolaire parce qu'il a t
constat un recul de l'ge d'atteinte par la rubole l'ge de la conception.
En novembre 2005 le JORT publie larrt du ministre de la sant publique fixant la
liste des vaccinations obligatoires qui sont au nombre de huit : tuberculose,
poliomylite, diphtrie, ttanos, coqueluche, rougeole, hpatite virale B et rubole. Le
calendrier des prises est rgulirement actualis par le ministre de la sant publique.
En avril 2011 la vaccination contre lHmophilus influenz type B est rintroduite en
Tunisie
Quelque soit le calendrier lespacement des vaccins doit tre respect, il est de 4 semaines
entre les trois prises de DTC et VPO puis 6 mois entre la 3me et 4me prise de DTC et VPO ;
Pour lHBV lespacement est de 4 semaines entre la 1re et la 2me prise, de 8
semaines entre la 1re et la 3me prise et de 16 semaines entre la 1re et la 4me prise.
Les vaccinations sont gratuites dans les structures sanitaires du MSP.
Dr Mohamed Hechmi BESBES MMSP MCCS de Ksibet Mdiouni - MONASTIR Courriel : besbes.hechmi @laposte.net

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2. Schma de vaccination en Tunisie


1. Chez la femme en ge de procrer:
a.

Prnatal : femme enceinte non vaccine


1 prise de vaccin antittanique: au premier contact avec la structure de
sant pour examen prnatal : idalement du 1er au 5me mois de grossesse.
1er rappel de la vaccination antittanique:dT2 : 4 semaines aprs le dT1.
2me rappel de la vaccination antittanique:dT3 : un an aprs le dT2.
3me rappel de la vaccination antittanique: dT4 : cinq ans aprs le dT3.
Rappel tous les dix ans : dT5 et dT6.
re

b. Post partum :
Vacciner contre la rubole toutes les femmes non immunises contre la rubole.
2. Chez l'enfant: Postnatal et prscolaire
la naissance: BCG +HBV1
deux mois: PENTAVALENT1 :(DTC1+ HBV2+Hib1) + VPO1
trois mois: PENTAVALENT2 :(DTC2+HBV3+Hib2) +VPO2
re
six mois: PENTAVALENT3 :(DTC3+ HBV4+Hib3)+VPO3+1
Prise
de vaccin polio injectable VP1
re
douze mois : RR1 (1
prise de vaccin de la rougeole+ 1re prise de
vaccin de la rubole)
quinze mois: Rougeole
er
er
me
dix huit mois: 1 Rappel DTC+1 Rappel Polio+RR2(2
prise RR)
3. Chez l'enfant scolaris: Scolaire
re
6ans: 1
A cole de base: VPO+Rougeole
me
7ans: 2
A cole de base: dT1
me
12 ans: 6
anne cole de base:
3me rappel dT+VPO+ RR [les filles exclusivement] (RR=Rougeole+Rubole)
me
18 ans: 3
anne Secondaire (6me): 4me rappel dT+VPO
4. Chez l'tudiant: L'unit de mdecine scolaire et universitaire du gouvernorat de
Monastir ralise la vaccination contre l'hpatite B pour les tudiants des facults de
mdecine, de mdecine dentaire, de pharmacie et de l'institut des sciences et
techniques de la sant de la ville de Monastir afin de les prvenir du risque qu'ils
courent pendant leurs stages pratiques.

D. VACCINATION SUR TERRAINS PARTICULIERS


Il est vident que l'on ne vaccine pas un enfant ayant une maladie aigu, en
convalescence de maladie ou en intervention chirurgicale. Mais il y a des terrains
particuliers vis vis desquels il faut prendre certaines prcautions afin d'viter
certaines ractions vaccinales indsirables voire mme grave.

1. Vaccination des enfants ayant des antcdents de convulsions


Supprimer la composante coqueluche chez tout enfant ayant convuls, utiliser alors
DTVAX, la place du DTC.
Le DTVAX existe au SRSSB, il suffit de le commander temps et de prvoir les
besoins selon les cas.

dT : forme pour le grand enfant et ladulte du vaccin anti-diphtrique et anti-ttanique

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2. Vaccination des sujets allergiques


Logiquement il faut prendre certaines prcautions pour prvenir ou attnuer certaines
ractions post vaccinales chez un sujet allergique. Les accidents les plus graves sont
ceux observs avec le vaccin de la coqueluche chez les enfants ayant des antcdents
allergiques personnels ou familiaux, il s'agit essentiellement de ractions de type
anaphylactique, la purification de plus en plus pousse des antignes a
considrablement diminu les ractions allergiques.
Cependant, afin de rduire les risques vaccinaux, il faut toujours:
Rechercher des antcdents allergiques personnels et familiaux et essayer de
prciser les agents dclencheurs.
S'assurer que le vaccin utilis ne contient pas d'antibiotiques contre indiqus
chez l'allergique (pnicilline, streptomycine, etc. )
Connatre la composition du vaccin, certains prpars sur uf embryonn sont
contre indiqus chez les sujets allergiques l'uf.
Prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et les dix jours suivants
chez les grands allergiques
En cas d'allergie connue, il faut viter de vacciner un enfant lors d'une pousse
volutive et on pratiquera une preuve de tolrance.

3. Vaccination des enfants prmaturs


Les recommandations concernant la vaccination des prmaturs sont fondes sur des
bases thoriques plutt que scientifiques. En effets certains travaux ont pu montrer
que l'efficacit de certains vaccins n'est nullement affecte quand ils sont administrs
certains enfants prmaturs gs de deux quatre mois.
La rponse en anticorps n'est influence ni par le degr de prmaturit, ni par le poids
de naissance, ni par la svrit des problmes pathologiques observs les premiers
mois de la vie. Ces travaux ne sont cependant pas nombreux et les renseignements
fournis ne sont cependant pas suffisants pour juger de l'innocuit parfaite de tous les
vaccins chez les prmaturs.
Il est signaler que le BCG constitue dans plusieurs pays, une contre indication
temporaire chez les prmaturs tant que l'enfant n'a pas atteint le poids de 3 Kg.
Pour tout enfant ayant un poids la naissance <2Kg : appliquer le nouveau calendrier
sans aucun changement conformment lge chronologique de lenfant: (HBV1 la
naissance suivie de 3 doses de Pentavalent 2, 3 et six mois)

4. Vaccination des sujets gs


Chez les sujets, le vieillissement immunitaire se manifeste par une baisse sensible de
l'immunit mdiation cellulaire alors que l'immunit humorale est peu ou pas
affecte. Le vaccin le plus indiqu chez le sujet g reste le vaccin antigrippal, dont
les contre indications sont exceptionnelles et les indications sont notamment:
Les bronchitiques chroniques
Les asthmatiques
Les diabtiques
Les insuffisants rnaux
Ce vaccin doit tre administr tous les ans ds l'automne permettant ainsi l'immunit
de s'installer convenablement avant l'apparition de l'pidmie. L'administration se fait
par voie intramusculaire ou sous cutane et l'immunit est obtenue au bout de 2 3
semaines.
Dr Mohamed Hechmi BESBES MMSP MCCS de Ksibet Mdiouni - MONASTIR Courriel : besbes.hechmi @laposte.net

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Majorat : les vaccinations


En Tunisie et dans le cadre du programme national de la sant des personnes ges, la
DSSB a dcid, en 2004, la vaccination contre la grippe de tous les sujets gs de plus
de 70 ans et suivis aux CSB pour diabte, HTA, insuffisance cardiaque, bronchites
chroniques et ce pour prvenir la dcompensation et les complications de ces maladies
par la grippe.

5. Vaccination des candidats au plerinage


A partir de ramadan 2001, pour obtenir un visa d'accs au royaume de l'Arabie
Saoudite pour le plerinage ou la "omra" les autorits saoudiennes exigent la
vaccination contre les mningites par le vaccin quadriple (ACW135Y), au plus tard 15
jours avant le dpart aux lieux saints moins. (Correspondance de la DSSB N1267 du
6/8/2001 et du 19/1/2010 et circulaire N58/2004 du 14/7/2004)
Pour le plerinage, tous les candidats au plerinage reoivent une premire dose
(0,5ml) de vaccin dT pendant la visite mdicale et 0,5 ml aprs un mois, et ce aprs
tude des dossiers des candidats au plerinage et tablissement des listes dfinitives
des plerins, ceux ci seront convoqus la vaccination payante. Cette 2me dose doit
tre administre au plus tard 15 jours avant le dpart aux lieux saints.
Puis la vaccination contre la grippe A/H1N1 est devenue obligatoire pour tous les
plerins. Ainsi, en 2010, la correspondance de la DSSB du 19/1/2010 stipule que tout
plerin doit se faire vacciner contre la mningite ACW135Y, la grippe A/H1N1
Foctria, la diphtrie et le ttanos IMMOVAX DT ADULT contre la somme globale
de 37DT. Cette somme est rvise chaque anne par l'Institut Pasteur de Tunis. Ces
sances vaccinales sont organises en mme temps que les sances dducation
sanitaire selon un calendrier pr tabli au niveau rgional pour limiter au maximum le
taux de perte des vaccins et mieux respecter la chane de froid.

6. Vaccination des voyageurs en pays tropicaux


L'OMS a fait adopter depuis 1957 un rglement sanitaire international rendant
obligatoire pour certains pays les vaccins correspondant certaines maladies dites
quarantenaires: la fivre jaune, le cholra et la variole. Ce rglement a t amand en
1981 afin de supprimer toute rfrence la variole et au certificat de vaccination
antivariolique. A ct de la fivre jaune et le cholra certains autres vaccins peuvent
tre recommands en cas de sjour dans des pays o certaines maladies svissent
l'tat endmique; c'est le cas des vaccins polysaccharidiques anti-mningococciques A
et C et le vaccin contre la fivre typhode.

7. Vaccination de la femme enceinte


La question de l'innocuit du vaccin pour le ftus chez la femme enceinte est
frquemment pose, l'idal serait de vacciner avant la gestation, mais parfois on est
amen vacciner des femmes enceintes soit l'occasion d'un voyage l'tranger soit
l'occasion d'pidmies qui svissent dans le monde. Dans ce cas il faut viter les
vaccins viraux vivants (formellement contre indiqus chez la femme enceinte).
Pour le reste tous les vaccins peuvent tre administrs une femme enceinte surtout en
cas de ncessit c'est ainsi que la vaccination anti-ttanique est mme prconise pour
prvenir le ttanos nonatal. Aucune contre indication ne s'impose pour les vaccins
sous unitaires tel que le vaccin de l'hpatite B. Mais il est souhaitable de limiter autant
que possible ces vaccinations au cours de la grossesse.

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8. Vaccination de lenfant n dune mre HBS positive


Sauf avis contraire du mdecin auquel le couple mre enfant devrait tre dirig, on
appliquera le calendrier normal en veillant donner autant que possible une Donner
injection intramusculaire de 100UI dimmunoglobuline anti-HBs, pratique le jour de
la naissance dans un site corporel diffrent de celui de la premire dose de vaccin anti
hpatite (VHB1 la naissance). Les prises ultrieures sous forme de vaccin
pentavalent peuvent tre maintenues identiques ceux des autres enfants 2,3 et 6
mois. Il est possible galement davancer la premire prise de vaccin Penta prvue
deux mois lge de 6 semaines et continuer le calendrier habituel normalement.
Il est noter que le vaccin pentavalent ne peut tre utilis avant lge de 6 semaines et
si la deuxime prise de vaccin anti hpatite est avance lge de 1 mois, on doit
recourir au vaccin HBV monovalent. Quoiquil en soit il faut respecter la rgle
despacement de 4, 8, 16 semaines entre les prises HBV.

9. Vaccination antirabique (circulaire 88-96 du MSP)

VII. Campagnes d'radications


A la veille de l'indpendance le profil pidmiologique de la Tunisie tait marqu par
plusieurs maladies infectieuses dont l'radication constituait une priorit; la vaccination s'est
alors inscrite dans cet axe stratgique de politique sanitaire, elle a d'abord dmarr en milieu
scolaire elle ciblait certaines maladies jusqu' la naissance en 1979 du programme national de
vaccination.
Depuis le 14 octobre 1986, date des premires journes nationales de vaccination, il y a eu
en Tunisie, organisation de ces journes nationales de vaccination qui visaient rcuprer les
enfants statut vaccinal dfaillant et continuer la vaccination l o elle s'est arrte.
Puis suite la constitution politique de l'Union du Magreb Arabe, les pays de l'UMA ont
instaur partir de 1989 les journes maghrbines de vaccination le 14 octobre de chaque
anne dont l'objectif est de consolider et amliorer les couvertures vaccinales des diffrentes
localits des diffrents pays de l'UMA.
Les journes maghrbines de vaccination visaient partir de 1991 l'radication de la
poliomylite et la rougeole. Depuis 1995 ces journes ont t consacres l'organisation de
campagnes de vaccination indiscrimine contre le polio visant l'radication de cette maladie.
En Tunisie certains gouvernorats boucliers continuent participer cette campagne
d'radication de la polio malgr la notification d'aucun cas de paralysie flasque dans le pays.
En octobre 2002 la vaccination contre l' Hmophilus influenz type b (Hib) est
introduite dans le programme national de vaccination pour les enfants gs de 3 mois et ns
aprs le 1er juillet 2002
En 2005 l'observatoire pidmiologique a constat une augmentation progressive de l'ge
d'atteinte par la rubole, ce qui fait reculer cette atteinte par la rubole l'ge de la conception
d'o la ncessit d'adopter une stratgie vaccinale de prvention de la rubole congnitale.
Cette stratgie vise :
Vacciner contre la rubole toutes les filles scolarises en 6 me anne Iaire et inclure ce
vaccin dans le calendrier vaccinal scolaire.
Vacciner toutes les filles ges de 13 18 ans (nes du 1/1/19987 au 31/12/1992) non
scolarises ou inscrites aux coles professionnelles du 22 au 26 mars 2005.
Vacciner les filles scolarise en 7 me, 8meet 9me anne de base ainsi qu'en 1 re , 2me et
3me anne secondaire des tablissements publics et privs du 4 au 16 avril 2005.

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VIII. Les stratgies vaccinales


Il y a en sant publique plusieurs stratgies possibles, le choix entre ces stratgies dpend de:
L'accessibilit gographique
La taille de la population vacciner
La disponibilit des ressources humaines, matrielles et financires
On distingue ainsi

A. LES STRATEGIES FIXES


On dispose de centres de sant gographiquement bien accessibles, de ressources
humaines et matrielles. La vaccination se fait dans ces centres tous les jours ou deux
trois fois par semaine en fonction du flux de la population cible vacciner et du taux
de perte des vaccins.

B. LES STRATEGIES MOBILES


Lorsqu'on ne dispose pas de centre de sant fixe, lorsque la population est disperse et
lorsque l'accessibilit gographique n'est pas bonne une quipe mobile d'agents
itinrants se dplace aux points de rassemblement pour vacciner la population cible et
lister les dfaillants, habituellement on profite du passage de cette quipe pour
pratiquer l'ducation pour la sant et la planification familiale.

C. LES STRATEGIES AVANCEES


La combinaison de ces deux stratgies ralise la stratgie avance l'activit de
vaccination se fait au centre de sant de base et une quipe mobile se dplace vers la
population loigne et disperse qui se rassemble autour d'un point de rassemblement
pour bnficier des services de vaccination et d'ducation pour la sant, les dfaillants
sont convoqus ou contacts porte porte c'est le principe de l'intgration des soins
prventifs et curatifs

IX. La chane de froid


La chane de froid est constitue par le matriel frigorifique fixe et non fixe utilis
pour le stockage, la conservation et le transport des vaccins depuis le lieu de sa
production jusqu'au lieu de son utilisation. Cette chane de froid permet de
maintenir le vaccin des tempratures basses recommandes par le fabricant. La
chane de froid constitue la pierre angulaire de la russite de tout programme de
vaccination d'o l'utilit de l'avoir et de vrifier son fonctionnement quotidien au
niveau priphrique, rgional, national et mme au niveau du transporteur et du
fabriquant.
Tout rfrigrateur de stockage de vaccin doit contenir un thermomtre accroch
ltagre mdiane pour mentionner la temprature biquotidienne de conservation
des vaccins.
Le VPO, Rougeole et la Rubole doivent tre range sur la premire tagre en haut.
Le PENTAVALENT le DT et le dT doivent tre range l'tagre mdiane.
Les accumulateurs de froid : flacons d'eau colore pour les rendre impropre la
boisson doivent tre range ltagre la plus basse.
Le rangement des vaccins doit se faire selon la rgle FEFO 2 et non FIFO3 ni FMFO4
2

First expired first out


First in first out
4
First manufactured first out
3

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Majorat : les vaccinations


La portire ne doit rien contenir, aucun aliment, aucune boisson, aucun mdicament
ne doit tre conserv dans le rfrigrateur des vaccins. Il est souhaitable que le
rfrigrateur soit ferm clef et quune seule personne se charge de la transcription
de la temprature sur le relev ainsi que l'approvisionnement des centres et la
distribution des vaccins. Le stock de rserve doit tre valu 50% des besoins.
Les fiches de temprature ainsi que les fiches mobiles des vaccins doivent tre
conserve pendant trois ans et prsentes chaque inspection ou supervision ou
enqute.
Pour le vaccin VPO, il est important de signaler que sa validit est de six mois aprs
la date de dconglation et non la date mentionne sur ltiquette parce que ce
vaccin est congel moins 20 au dpt rgional puis dcongel pour sa distribution
locale o son stockage entre +2 et +8 nest permis que pendant 6 mois seulement.
partir de 1993, les fabricants de vaccins ont adopts un systme d'indicateurs
thermiques par flacons et par emballage individuel, Ces indicateurs PCV ou
pastilles de contrle des vaccins ou VVM en anglais, sont placs sur chaque
rcipient et changent de couleur aprs exposition une temprature donne pendant
une priode dtermine. Le changement de couleur indique aux utilisateurs de
vaccins qu'une ampoule ou un flacon a t expos une temprature susceptible
d'altrer son contenu. Chaque exposition la chaleur entrane une certaine
dgradation et une rduction cumulative de l'effet protecteur.
Ces pastilles sont :
blanches su fond gris si chane de froid trs bien respecte : vaccin utilisable
grises claires sur fond gris si chane de froid bien respecte : vaccin utilisable
grises sur fond gris si chane de froid mal respecte : vaccin jeter
noires sur fond gris si chane de froid trs mal respecte : vaccin jeter
Ainsi il est recommand de conserver tous les vaccins des tempratures basses
gnralement indiques par le fabriquant et par les programmes largis de
vaccination nationaux et internationaux.
Pour le DTC, le HBV et le Hib la temprature de conservation est entre +2 et +8. (5 le matin)
Il ne faut jamais congeler le VHib car la conglation dtruit le potentiel
immunigne de ce vaccin.
Ne jamais congeler les flacons de solvant car ils cassent ou perdent leurs tiquettes
la dconglation

X.

LA GESTION DES DECHETS


COLLECTER les dchets de chaque sance vaccinale
Les remettre au niveau local, rgional et sectoriel pour incinration

XI. Evaluation
En matire de vaccination, l'valuation est trs dveloppe, il y a une mthodologie
dveloppe par l'OMS et spcifique l'valuation des programmes de sant; c'est
l'chantillonnage en grappe et la couverture vaccinale
Elle vise :
A. ESTIMER

LE DEGRE DE COUVERTURE
VACCINES PAR LE PROGRAMME

D'ENFANTS

et dans ce cas on dispose d'indices qui sont:


Le taux de vaccination par type de vaccin
Le taux de primo vaccination (BCG, 3 prises de DTC Polio)
Le taux de vaccination complte
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B. ANALYSER DES STRATEGIES (processus de droulement des activits)


C. ANALYSER LES RESSOURCES FINANCIERES, MATERIELLES

et HUMAINES
Afin d'laborer une structuration qui vise optimiser l'action, identifier
les lacunes pour les combler. Grer les stocks, rduire les taux de perte des
vaccins multi doses, renforcer la scurit des injections et la rduire les taux
d'abandon entre les diffrentes prises de vaccin.
L'amlioration de la scurit des injections comprend le respect des
rgles d'asepsie, le respect de la technique vaccinale et du point d'injection du
vaccin prconis ainsi que le respect des rgles d'hygine lors de la collecte et
de l'limination du matriel utilis pour la vaccination.
Il y a chaque anne en Tunisie une valuation locale, rgionale et
nationale des programmes nationaux dont le programme largi de vaccination.

XII. CONCLUSION
Un vaccin idal peut tre dfini comme tant un vaccin hautement antignique,
totalement efficace en une seule injection, n'occasionnant aucune raction
secondaire et dterminant une immunit post-vaccinale solide et durable tout au
long de la vie chez 100% des sujets vaccins.
Cet aspect idal est loin d'tre acquis et la plus part des vaccins disponibles
ncessitent plusieurs injections pour dterminer une immunit durable.
L'radication d'une maladie infectieuse et l'efficacit d'un programme de
vaccination dpendent essentiellement de l'importance de la couverture vaccinale.
Celle ci reste malheureusement insuffisante vis vis des maladies cibles des
programmes largis de vaccination puisqu'elle ne dpasse pas 10% dans certains
pays.
Il est par ailleurs important de signaler qu'il est impossible de formuler des
recommandations universelles en matire de vaccination. Chaque pays doit
dterminer et adopter une politique d'immunisation en fonction du taux de
morbidit et de mortalit des maladies que l'on peut prvenir par une vaccination
ainsi qu'en fonction des conditions socio-conomiques et des moyens logistiques
disponibles.
Tout en tant un acte mdical, la vaccination fait intervenir plusieurs intervenants
cadres et agents de la sant qui ensembles doivent veiller au respect de la chane de
froid, du calendrier vaccinal et de la participation communautaire pour russir cet
axe de prvention primaire.

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Majorat : les vaccinations


Bibliographie
1. Essaydali N64 - juin 1997
2. La vaccination N. AJJAN Institut Mrieux
3. Encyclopdie mdico-chirurgicale: Pdiatrie Tome I
4. Les bases immunologiques de la vaccination OMS Genve 1993
Tome1-8
5. Les maladies cibles du PNV MSP DSSB
6. Circulaire du MSP N 117/94 du 15/12/1994
7. Circulaire 88-96 du MSP du //1996
8. Circulaire du MSP N 95/98 du 30/09/1998
9. Circulaire 110-98 du MSP du 29/10/1998
10. Circulaire 60-2000 du MSP du 31 juillet 2000
11. Circulaire 56-2003 du MSP du 19 juin 2003
12. Courrier du SRSSB dat le 3/11/2004
13. courrier de la DSSB dat du 19 janvier 2010.
14. Circulaire n 17 du 20 avril 20 avril 2011
15. Fiche aide mmoire concernant lintroduction du vaccin Pentavalent
16. Aide mmoire sur la CAT lors de la vaccination des enfants terrain
particulier et le rattrapage des dfaillants

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La VACCINATION
I.

INTRODUCTION............................................................................................................................. 2

II.

DEFINITION ..................................................................................................................................... 2

III.

DIFFERENTS TYPES DE VACCINS.............................................................................................. 2

A.
1.
2.
3.
4.
5.
B.
C.
IV.

NATURE DES VACCINS .................................................................................................................. 2


Les vaccins tus inactivs................................................................................................................ 2
Les vaccins attnus ....................................................................................................................... 3
Les anatoxines ................................................................................................................................ 3
Les vaccins sous unitaires ............................................................................................................... 3
Les nouveaux vaccins...................................................................................................................... 4
ADMINISTRATION DES VACCINS ................................................................................................. 4
LES ASSOCIATIONS VACCINALES ............................................................................................... 4
QUALITES D'UN BON VACCIN .................................................................................................... 5

A.

EFFICACITE...................................................................................................................................... 5
Facteurs intervenant dans l'efficacit d'un vaccin ............................................................................ 5
Mesure de l'efficacit d'un vaccin .................................................................................................... 6
B. INNOCUITE ...................................................................................................................................... 7
1.
Les ractions vaccinales bnignes ................................................................................................... 7
2.
Les complications mineures ............................................................................................................ 7
3.
Les complications majeures ............................................................................................................ 8
1.
2.

V.

CONTRE INDICATION DES VACCINATIONS ............................................................................ 8

VI.

LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV) ............................................................. 8

A.
B.
C.
1.
2.
D.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

NATURE DES VACCINS .................................................................................................................. 9


STABILITE DES VACCINS DU PEV................................................................................................. 9
CALENDRIER VACCINAL ............................................................................................................. 10
Schma gnral ............................................................................................................................ 10
Schma de vaccination en Tunisie ................................................................................................. 11
VACCINATION SUR TERRAINS PARTICULIERS ........................................................................ 11
Vaccination des enfants ayant des antcdents de convulsions ....................................................... 11
Vaccination des sujets allergiques ................................................................................................. 12
Vaccination des enfants prmaturs .............................................................................................. 12
Vaccination des sujets gs ........................................................................................................... 12
Vaccination des candidats au plerinage ....................................................................................... 13
Vaccination des voyageurs en pays tropicaux ................................................................................ 13
Vaccination de la femme enceinte ................................................................................................. 13
Vaccination de lenfant n dune mre HBS positive ...................................................................... 14
Vaccination antirabique (circulaire 88-96 du MSP) ...................................................................... 14

VII.

CAMPAGNES D'ERADICATIONS .............................................................................................. 14

VIII.

LES STRATEGIES VACCINALES ............................................................................................... 15

A.
B.
C.

LES STRATEGIES FIXES................................................................................................................ 15


LES STRATEGIES MOBILES ......................................................................................................... 15
LES STRATEGIES AVANCEES ...................................................................................................... 15

IX.

LA CHAINE DE FROID ................................................................................................................ 15

X.

LA GESTION DES DECHETS ...................................................................................................... 16

XI.

EVALUATION ............................................................................................................................... 16

XII.

CONCLUSION ............................................................................................................................... 17

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