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ACTUALIZACIN

Enfermedades cerebrovasculares
G. Ruiz-Ares, P. Martnez-Snchez y B. Fuentes
Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin IdiPAZ.
Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad cerebrovascular

Las enfermedades cerebrovasculares agudas son trastornos causados por la interrupcin del flujo
sanguneo cerebral, debido a la ruptura de un vaso o a que este es bloqueado por un cogulo, causando el dao del parnquima cerebral. Tanto el infarto como la hemorragia cerebral comparten
muchos de los factores de riesgo, y para su correcto diagnstico y tratamiento en fase aguda, as
como en prevencin secundaria es precisa una cadena asistencial que minimice los tiempos de
respuesta y que permita el manejo de los pacientes en unidades de ictus.

- Ictus
- Cadena asistencial del ictus
- Cdigo ictus
- Factores de riesgo
cerebrovascular

Keywords:

Abstract

- Cerebrovascular disease

Cerebrovascular diseases

- Stroke
- Stroke care chain
- Stroke code
- Cerebrovascular risk factors

Acute cerebrovascular diseases are disorders caused by interruption of cerebral blood flow due to
the rupture of a vessel or it is blocked by a clot, causing damage to the brain parenchyma. Both
myocardial and cerebral hemorrhage share many of the risk factors and for proper diagnosis and
treatment in acute and secondary prevention needs a care chain that minimizes response times
and allows the management of patients in units stroke.

Concepto
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) agudas o ictus
son trastornos causados por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral (FSC), debido a la ruptura de un vaso o a que
este es bloqueado por un cogulo, interrumpiendo el aporte
de oxgeno y nutrientes, causando el dao del parnquima
cerebral1,2.
Existen diversos tipos de ictus que, segn la naturaleza de
la lesin producida, se clasifican en isquemia o hemorragia
cerebral. Estos, a su vez, tienen diferentes mecanismos de
produccin que es importante identificar para poder efectuar
un adecuado tratamiento y una eficaz prevencin secundaria.

Clasificacin
El ictus se puede clasificar en isquemia cerebral y hemorragia cerebral segn se produzca la obstruccin del flujo san-

guneo o la ruptura del vaso, respectivamente. En la figura 1


se esquematizan las diferentes formas de presentacin, en
combinacin con la localizacin y/o la etiologa.

Isquemia cerebral
La isquemia cerebral global est ocasionada por un descenso
importante y rpido del aporte sanguneo total al encfalo.
El dao anatmico no se limita al territorio de arterias especficas, sino que compromete al encfalo de forma difusa.
Puede producirlo una disminucin del gasto cardiaco, hipotensin arterial marcada, shock sistmico, etc.
La isquemia cerebral focal ocurre como consecuencia de
la obstruccin de un vaso, afectando una zona del encfalo.
De que se produzca una lesin por necrosis tisular o no, en
ese territorio, depender que la denominemos infarto cerebral (IC) o ataque isqumico transitorio (AIT). Este concepto se ha incluido en la nueva definicin del AIT en el que es
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Epidemiologa
Las ECV tienen una alta prevalencia, siendo responsables de hasta
el 10% del total de muertes en el
Isquemia
Hemorragia
mundo y uno de los principales
motivos de hospitalizacin y de
utilizacin de recursos econmicos
Global
Focal
Cerebral
Subaracnoidea
de los sistemas sanitarios5. En mayores de 55 aos la prevalencia es
de 4 a 12 por cada 1.000 habitantes
AIT
Infarto
Parenquimatosa
Ventricular
al ao, y en mayores de 65 aos
entre 46,1 y 73,3 por 1.000 habiLobar
tantes al ao. La morbimortalidad
Aterotrombtico
Profunda
Cardioemblico
de las ECV tambin es consideraTroncoenceflica
Lacunar
Cerebelosa
ble: el 29% de los pacientes que
Inhabitual
sufren un ictus han fallecido en el
Indeterminado
primer ao; ms del 30% no tienen capacidad de vivir de forma
independiente y hasta el 16% deFig. 1. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular segn su naturaleza. ECV: enfermedades cerebrovasben permanecer institucionalizaculares; AIT: ataque isqumico transitorio.
dos en centros mdicos de larga
estancia6.
imprescindible descartar la presencia de lesin tisular en
En los pases desarrollados, las ECV se encuentran entre
neuroimagen para su diagnstico, pasando el tiempo de dulas primeras causas de muerte y son el principal motivo de
racin de los sntomas a un plano orientativo, pero no defiinvalidez permanente en adultos7. El estudio IBERICTUS,
un registro epidemiolgico de base poblacional, analiz la
nitivo en este sentido3.
La isquemia cerebral focal puede clasificarse en base a la
incidencia de ictus en zonas seleccionadas de Espaa, estietiologa en: a) IC aterotrombtico o enfermedad arterial
mndola en 186 casos (IC: 182-197) por 100.000 habitantes
de gran vaso; b) IC de tipo lacunar o enfermedad arterial de
al ao8. Los anlisis de prevalencia de ECV en poblacin
mayor de 65 aos la cifran en alrededor de 7.500 por 100.000,
pequeo vaso; c) IC cardioemblico; d) IC de causa inhabisiendo la segunda causa de mortalidad global y la primera en
tual y e) IC de etiologa indeterminada4.
mujeres9.
De acuerdo con el tipo de ictus, aproximadamente el
80%
de los casos son isqumicos, el 16% son hemorragias
Hemorragia cerebral
cerebrales primarias, y el 3% de todos los casos se deben a
hemorragias subaracnoideas6,8.
La hemorragia cerebral se debe a una extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un
vaso sanguneo arterial o venoso por diversos mecanismos.
Impacto sanitario y social
Se clasifica segn su localizacin en intracerebral o subaEl ictus es una tragedia personal y una carga social, sanitaria
racnoidea. La hemorragia intracerebral puede ser intraveny econmica. Produce gran carga de incapacidad, tanto por
tricular o parenquimatosa, que a su vez puede ser troncoenel grado variable de dependencia funcional que genera en los
ceflica, cerebelosa o hemisfrica, y esta ltima lobular,
supervivientes, como tambin porque afecta a muchas persoprofunda o masiva.
nas en situacin laboral activa, con la consiguiente prdida
La principal causa de la hemorragia intracerebral es la
de aos de vida laboral. A todo esto se aade la importante
hipertensin arterial (HTA). En ancianos, destaca la angiodemanda de cuidados que han de ser suplidos por familiares
pata amiloide que produce hemorragias lobulares. Otras
del paciente o por instituciones pblicas o privadas, lo que
etiologas menos frecuentes son las malformaciones vasculaconlleva una importante inversin econmica, sin olvidar la
res, frmacos (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios,
repercusin sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidasimpaticomimticos), txicos (cocana, alcohol, venenos), endores.
fermedades hematolgicas (discrasias sanguneas, coagulopaDada la magnitud del problema, es evidente la necesidad
tas), vasculopatas cerebrales, tumores primarios o metastno solo de establecer una adecuada poltica de prevencin,
ticos y otras causas.
sino de buscar modelos organizativos de asistencia al ictus
La hemorragia cerebral subaracnoidea (HSA) se debe en
agudo con los objetivos de disminuir la mortalidad y reducir
el 85% de los casos a la ruptura de aneurismas, seguida de la
las secuelas. La atencin coordinada y multidisciplinar, tanto
HSA perimesenceflica no aneurismtica (10%) y finalmente
en la fase aguda como en el proceso de recuperacin posteuna miscelnea de otras etiologas raras como vasculopatas,
rior, puede modificar el pronstico del paciente10.
tumores, etc.
ECV

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ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Factores de riesgo y etiologa

Hipercolesterolemia

Tanto el ictus isqumico como el hemorrgico comparten


muchos factores de riesgo. En la actualidad estos estn bien
identificados y se pueden clasificar en no modificables y modificables (tabla 1). Entre los primeros, se agrupan la edad
(el riesgo de padecer un ictus crece de forma importante a
partir de los 60 aos) y el sexo (en general, hasta edades
avanzadas, el ictus es ms frecuente en los hombres, aunque
la mortalidad es mayor en las mujeres). El haber sufrido un
ictus con anterioridad o la historia familiar de ictus (condiciones genticas) y pertenecer a determinadas razas, como la
raza negra americana, tambin predisponen a padecerlo.
Entre los factores modificables destacan los que enumeramos a continuacin.

Niveles elevados de colesterol total y de la fraccin LDL se


han relacionado con un discreto incremento del riesgo de
IC. Por otro lado, niveles bajos de LDL se asociaron a un
incremento de hemorragia intracerebral. Cifras elevadas de
triglicridos y lipoprotena se asociaron con una mayor frecuencia de IC, sobre todo por afectacin de gran vaso, mientras que niveles bajos de colesterol HDL tambin se relacionaron con ictus11.

Hipertensin arterial
Tanto la sistlica como la diastlica, constituyen un factor de
riesgo mayor. A partir de los 65 aos, incrementa una unidad
el riesgo de ictus por cada 10 mm Hg que aumenta la tensin
arterial sistlica y su control ha demostrado una reduccin
del riesgo de ictus en ensayos clnicos.

Diabetes mellitus
Aumenta el riesgo relativo de ictus un 1,8 en hombres y un
2,2 en mujeres. En general, los ictus son ms graves en pacientes diabticos, con mayor morbimortalidad y recurrencias precoces.

TABLA 1

Factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular


No modificables
Edad
Sexo
Ictus previo
Antecedentes familiares
Condiciones genticas

Consumo de tabaco
Aumenta el riesgo incluso con consumos leves con un efecto
dosis respuesta. Sin embargo, el riesgo disminuye sustancialmente a los 2 aos de interrumpir el consumo y se iguala al
de los no fumadores a los 5 aos.

Consumo de alcohol
Su consumo en pequeas cantidades aumenta la fraccin de
colesterol HDL y el activador tisular del plasmingeno endgeno que actuaran como protectores, mientras que en
grandes cantidades aumenta el riesgo de ictus e incluso de
recurrencias por los siguientes mecanismos: HTA, hipercoagulabilidad, arritmias y reduccin del FSC.

Cardiopatas
La ms frecuente es la fibrilacin auricular (FA) que causa la
mitad de los ictus cardioemblicos. Representa un riesgo relativo cinco veces superior al de los pacientes sin FA, aunque este
riesgo no parece tan importante en menores de 65 aos. El
tratamiento anticoagulante reduce alrededor del 70% el riesgo
de sufrir un ictus en pacientes mayores de 65 aos con FA,
sobre todo si existe asociacin con HTA o diabetes mellitus
(DM), como lo reflejan las escalas CHADS y CHA2DS2-Vasc
que estratifican el riesgo de ictus en pacientes con FA12. Las
alteraciones valvulares y las miocardiopatas son las ms importantes causas de ictus tras la FA.

Raza (mayor riesgo la negra)


Modificables
Hipertensin arterial

Aterosclerosis

Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Tabaco, alcohol, drogas
Cardiopatas embolgenas: fibrilacin auricular, prtesis valvulares, estenosis mitral,
infarto de miocardio, endocarditis infecciosa
Estenosis carotdea
Ateromatosis de cayado artico
Sndrome de apnea del sueo
Sedentarismo
Obesidad
Uso de anticonceptivos orales
Trombofilias y estados de hipercoagulabilidad

Enfermedad sistmica progresiva caracterizada por la acumulacin de lpidos y elementos fibrosos en la pared de los
vasos provocando cambios estructurales. Es un proceso crnico, atribuido inicialmente a los factores de riesgo vascular,
como HTA, consumo de tabaco, DM e hipercolesterolemia,
aunque actualmente estos se consideran factores aceleradores en pacientes con predisposicin a desarrollarla. A medida
que la placa progresa puede complicarse, llegando a ocluir
por completo la luz del vaso o producir embolia a sus ramas
distales13.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Obesidad y sedentarismo
La obesidad abdominal y el ndice de masa corporal superior
a 20 kg/m2 aumentan el riesgo, mientras que el ejercicio fsico moderado o intenso lo disminuyen. Los mecanismos estaran relacionados con una mejora en los niveles de colesterol, resistencia a la insulina, homocistena y fibringeno11.

Otros factores de riesgo


Tambin pueden contribuir al desarrollo de ateromatosis; el
sndrome de apnea del sueo ha sido recientemente relacionado como factor de riesgo de ictus, aunque se ha demostrado que los pacientes que lo padecen evolucionan peor de
su ictus. El consumo de cocana es menos prevalente pero su
efecto como causa de ictus es muy complejo, debido a que
favorece la ateromatosis y la produccin de arritmias cardacas (entre ellas FA), tiene un efecto vasoconstrictor potente,
aumenta la tensin arterial, tiene un efecto trombognico
directo e incluso puede llegar a desarrollar vasculopata inflamatoria cerebral. El uso de anticonceptivos hormonales,
as como otros estados de hipercoagulabilidad deben ser
siempre considerados11.

Fisiopatologa de la circulacin cerebral


La incesante actividad metablica del cerebro causa altas demandas de oxgeno y glucosa que son transportados por la
sangre, dependiendo estrechamente de la integridad del rbol vascular y de la circulacin sangunea para su correcto
funcionamiento.
El FSC se define como el cociente entre la presin de
perfusin cerebral (resultado de la presin arterial media
menos la presin venosa cerebral) y la resistencia vascular
cerebral (que depende fundamentalmente del radio de los
vasos y de la viscosidad sangunea). Se ha estimado que el
FSC medio en los adultos jvenes es de 54 ml/100 g/min, y
como el peso medio del cerebro es de 1.400 g, el FSC global
sera de 756 ml/minuto, lo que corresponde aproximadamente el 15% del gasto cardaco. Tambin se sabe que el
flujo sanguneo y la demanda metablica de la sustancia gris
son mayores que en la sustancia blanca, y que varan en diferentes zonas del cerebro y segn la actividad de estas14,15.
Al restablecerse el FSC tras un periodo de isquemia cerebral, global o focal hay una fase de flujo aumentado o hiperemia reactiva postisqumica que ha sido atribuida a la
liberacin de metabolitos vasoactivos, desde el cerebro isqumico, as como a la disminucin de la viscosidad sangunea. Puede ser de tres tipos; tipo 1: hiperemia inmediata y de
larga duracin que cubre una gran parte del territorio isqumico, siendo la de peor pronstico; tipo 2: hiperemia transitoria que se sigue de hipoperfusin en algunas partes de la
regin con hiperemia y tipo 3: las regiones con hiperemia
aumentan progresivamente16. Tras la hiperemia postisqumica se produce un largo periodo de flujo reducido (hipoperfusin postisqumica) hasta llegar a unos niveles normales.
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En muchas ocasiones, el restablecimiento del FSC, tras


un episodio de isquemia, no es capaz de asegurar la recuperacin de la funcin afectada, y no se logra en la totalidad del
tejido. Esto es debido a que existen zonas donde no se volver a restablecer el FSC debido al fenmeno de no reflujo,
que consiste en la acumulacin y adhesin de leucocitos a los
capilares del tejido isqumico, junto a la tumefaccin de la
gla perivascular, siendo responsables del taponamiento de
pequeos vasos que no sern nuevamente perfundidos.
Durante la fase aguda de la isquemia cerebral parte del
tejido viable puede tener un FSC disminuido, denominndose perfusin de miseria. Esta zona es mantenida por la circulacin colateral que tiende a evolucionar a IC si el deterioro del FSC persiste y no es controlado adecuadamente. En
otras zonas el FSC aparece aumentado, denominndose perfusin de lujo, producto de la inmediata reperfusin del tejido no isqumico donde el flujo cerebral est incrementado
por la vasodilatacin causada por la acidosis local por encima
de los requerimientos tisulares de oxgeno, lo que conduce a
una extraccin de oxgeno reducida y a la aparicin de una
red de sangre venosa. Adems, existen una serie de cambios
en la regulacin del FSC, de modo que en una situacin de
hipercapnia, los vasos sanos se dilatan pero no los del rea
lesionada, por lo que el FSC es derivado hacia el rea sana,
proceso llamado robo intracerebral. Por el contrario, en caso
de hipocapnia (hiperventilacin), los vasos de la zona sana
presentan vasoconstriccin y la sangre se dirige hacia el rea
isqumica, denominndose robo intracerebral inverso o fenmeno de Robin Hood.

Tratamiento del paciente con ictus


Cuando llegada el paciente al Servicio de Urgencias, las actuaciones que debern llevarse a cabo sern la continuacin
de las medidas de soporte vital y el inicio del proceso diagnstico y teraputico. Es fundamental la coordinacin entre
los mdicos de urgencias y el neurlogo experto en ictus para
acortar los tiempos puerta-tratamiento al mximo. En este
sentido, remitimos al lector a los protocolos diagnsticos y
teraputicos que se desarrollan en esta misma unidad temtica.
Lo ideal es que esta tarea lleve menos de 25 minutos, que
el tratamiento especfico sea iniciado en Urgencias y que el
paciente sea trasladado al servicio de neurologa y a la unidad
de ictus (UI) (fig. 2).

En el rea de Urgencias
La atencin del ictus persigue los siguientes objetivos que se
esquematizan en la figura 2.
Estabilizacin del paciente
Cuando llega al hospital, el paciente con ictus agudo debe ser
trasladado a la sala de cuidados crticos de Urgencias. Solo en
aquellos pacientes con mala situacin funcional previa, inicio
del ictus con ms de 24 horas o focalidad neurolgica resuelta es aceptable el traslado a una sala de observacin. Todas las

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Servicios emergencias
extrahospitalarias

Signos y sntomas sugestivos


Menos de 9 horas de evolucin
Pacientes independientes
Sin demencia o enf. terminal

Activacin
Cdigo Ictus

Evaluacin General < 10 minutos


Signos vitales. Va area permeable.
Saturacin O2
Historia clnica
Exploracin general
Funcin cardiaca: presin arterial
Glucemia capilar
Va perifrica
Extraccin: hemograma, bioqumica,
hemostasia
ECG
Urgencias
Hospital

Box reanimacin
Evaluacin Neurolgica < 25 minutos
Revisar la historia clnica
Establecer el momento del inicio de
los sntomas
Exploracin clnica
Exploracin neurolgica: GCS, NHSS
Realizar TC urgente
Iniciar tratamiento especfico
si procede
Decisin ubicacin del paciente

Fig. 2. Esquema del tratamiento del paciente con sospecha de ictus. ECG: electrocardiograma; GCS: Glasgow Coma Scale; HIHSS: National Institute of Health Stroke;
TC: tomografa computadorizada.

medidas generales deben aplicarse con un mximo de 10 minutos, mientras que el neurlogo simultneamente realizar
la evaluacin clnica mediante la escala National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS) para evaluar la gravedad y tomar
las decisiones diagnsticas y teraputicas.

dinmico). Con respecto a las hemorragias subaracnoideas, si


la puntuacin en la escala de Hunt y Hess es de 1-2 tambin
puede considerarse el ingreso en la UI. Pacientes con puntuaciones ms altas debern ser ingresados de la UCI.

Confirmar el diagnstico y establecer la naturaleza


Comienza el proceso diagnstico inicial en el que los sntomas sugestivos de ictus permiten al especialista realizar una
aproximacin a la localizacin anatmica de la lesin. Se considerar la realizacin de anlisis con hemograma, bioqumica
bsica y coagulacin, electrocardiograma (ECG), radiografa
de trax y neuroimagen. Por su rapidez y disponibilidad se
recomienda la realizacin de una tomografa cerebral (TC)
para distinguir entre una isquemia o hemorragia cerebral.

En la unidad de ictus

Tratamiento especfico
En el caso de un ictus isqumico, la ventana teraputica para
el tratamiento tromboltico intravenoso es de 4,5 horas,
mientras que la trombectoma mecnica se considera hasta
las 8 horas. En el territorio posterior, la trombectoma puede
considerarse hasta las 24 horas de evolucin en el caso de
sntomas progresivos. Las indicaciones y contraindicaciones
de estos procedimientos se revisarn con mayor detalle en las
actualizaciones destinadas al tratamiento del IC. En el caso
de la hemorragia cerebral parenquimatosa, se debe priorizar
la estabilizacin y el tratamiento mdico en una UI (o en la
Unidad de Cuidados Intensivos [UCI] si existe un bajo nivel
de consciencia o necesidad de soporte respiratorio o hemo-

Una vez estabilizado el paciente y decidida la actitud teraputica, debe ser trasladado preferentemente a la UI si cumple los siguientes criterios de ingreso: pacientes con ictus en
fase aguda (menos de 48 horas de evolucin), dficit neurolgico leve o moderado, AIT, sin lmite de edad. Son criterios
de exclusin: dao cerebral irreversible, demencia o dependencia previa, enfermedades concurrentes graves o mortales
y trauma craneal agudo17. Tanto en la UI como en sala de
neurologa las actuaciones estarn orientadas a realizar los
siguientes pasos.
Cuidados generales
Continuar los cuidados iniciados en el Servicio de Urgencias,
con especial atencin al control de la tensin arterial, glucemia, frecuencia cardaca y respiratoria, temperatura, equilibrio hidroelectroltico y estado nutricional.
Prevencin y tratamiento de complicaciones sistmicas
Las ms comunes son la infeccin respiratoria (por aspiracin en pacientes con bajo nivel de conciencia) y urinaria. Se
debe tratar la hipertermia e indicar las pruebas necesarias
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

para aclarar el foco e iniciar un tratamiento antibitico apropiado. La profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa est indicada en todos los casos.
Prevencin y tratamiento de complicaciones neurolgicas
Para las crisis comiciales no est indicado el tratamiento profilctico, debiendo tratarse solo si estas ocurren. En cuanto
al edema cerebral, se debe considerar el tratamiento con medidas osmticas como manitol al 20% o la indicacin de craniectoma descompresiva que se analizar en su apartado especfico.
Una vez superada la fase aguda y con el paciente estable,
puede ser trasladado a la sala de neurologa para completar
el estudio diagnstico y ajustar el tratamiento segn las indicaciones de prevencin secundaria para cada paciente18.

Organizacin asistencial
Durante muchos aos, la atencin del ictus ha sido destinataria
de un importante nihilismo teraputico, findose a los pacientes, en el mejor de los casos, a la evolucin natural de la enfermedad. Afortunadamente, a partir de la dcada de los ochenta
comienzan a publicarse estudios que muestran que la atencin
especializada del ictus tiene un impacto sobre la evolucin de
los pacientes, lo que lleva a la Organizacin Mundial de la
Salud y al European Stroke Council a emitir la llamada Declaracin de Helsinborg en 199519, ratificada en el ao 200620, en la
que se especificaba como objetivo a cumplir que todos los pacientes con ictus en fase aguda tuviesen una evaluacin precoz
y especializada, as como tratamiento en una UI21.
El ictus es una urgencia neurolgica, debido a que los
mecanismos lesionales que se desencadenan una vez ocurrida
la isquemia o la hemorragia cerebral progresan muy rpidamente, y es corto el perodo durante el que los tratamientos
aplicados pueden tener eficacia. La disponibilidad de tratamientos especficos altamente eficaces, pero con un margen
riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuacin de
los sistemas de organizacin asistencial y la dotacin de los
centros hospitalarios capacitados para atender a pacientes
con ictus17,22.
Teniendo en cuenta el elevado coste de estos medios y la
imposibilidad de su desarrollo en todos los centros hospitalarios en un sistema pblico con recursos limitados, es necesario organizar de forma adecuada los sistemas de atencin
para que cualquier paciente pueda acceder a los mismos, dependiendo de las caractersticas concretas de cada rea sanitaria. Este hecho, y la estrecha ventana teraputica de la mayor parte de los tratamientos disponibles, obligan a coordinar
los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mnimo
tiempo de respuesta que permita la rpida evaluacin y tratamiento del paciente en el medio hospitalario por especialistas en neurologa.

paciente y sus familiares, la activacin de los Servicios de


Urgencias extrahospitalarias, pasando por los departamentos
de urgencias hospitalarias hasta llegar a las UI donde los pacientes son atendidos por neurlogos expertos en esta enfermedad. En este proceso de identificacin de los sntomas y
traslado urgente al hospital, son fundamentales los cuidados
generales iniciados en el mismo lugar del inicio de los sntomas y durante su traslado, teniendo siempre presente que el
tiempo es cerebro y que no se debe demorar la llegada del
paciente al hospital, donde se iniciar el proceso diagnstico
y teraputico y su rpido traslado a la UI, donde se completar el tratamiento especfico segn el tipo de ictus, as como
las pruebas diagnsticas de segundo nivel. Una vez finalizada
la fase aguda, comienzan las actuaciones orientadas a facilitar
la recuperacin de los pacientes, que incluyen tanto tareas de
rehabilitacin como de reintegracin en la vida social, familiar y laboral. Aqu es fundamental la actuacin coordinada
tanto del mdico de familia como de otros especialistas mdicos, as como la colaboracin de asistentes y trabajadores
sociales, psiclogos, logopedas, etc., siendo tambin de gran
ayuda las asociaciones de enfermos y familiares. Por ltimo,
no solo es importante un adecuado sistema de atencin al
paciente que ha sufrido un ictus, sino tambin establecer
programas de prevencin secundaria para evitar las recurrencias. Son, por tanto, varios los eslabones y muchos los
participantes en esta cadena asistencial del ictus, y es fundamental que todas sus actuaciones se realicen de forma coordinada (fig. 3). En este sentido, es primordial el desarrollo de
los planes de atencin del ictus de las diferentes comunidades autnomas que establecen los protocolos y sistemas de
coordinacin entre los diferentes eslabones de la cadena asistencial del ictus22.

Cdigo ictus
Es la activacin de sistemas de alerta y coordinacin cuya
principal finalidad ser la rpida identificacin, notificacin
y traslado de los pacientes al centro hospitalario. Se denomina cdigo ictus extrahospitalario a la activacin de la alerta
de los servicios de emergencias extrahospitalarios y de estos
a las urgencias hospitalarias, incluyendo la llamada al neurlogo de guardia, quien se preparar para recibir al paciente
en el Servicio de Urgencias del hospital. El cdigo ictus intrahospitalario es el que se activa a la llegada del paciente con
ictus al hospital o en aquellos casos en los que este se produce en pacientes ya hospitalizados por otro motivo. Los criterios de activacin del cdigo ictus son: pacientes previamente independientes con sntomas sugestivos de ictus de menos
de 9 horas de evolucin que no presenten enfermedad terminal y/o demencia17.

Sistemas de teleictus
Cadena asistencial del ictus
Se denomina as a todo proceso de atencin urgente al ictus,
ya desde la deteccin de los primeros sntomas por parte del
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Dado que en muchas ocasiones el paciente acude por sus


propios medios al hospital ms cercano, aunque este no disponga de atencin neurolgica especializada ni de UI, es necesario establecer tambin sistemas de coordinacin con el

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Servicios de emergencias
extrahospitalarias
Identificacin ictus
Estabilizacin del paciente
Traslado urgente al hospital
(priorizacin)

Hospital sin
unidad de
ictus
Atencin Primaria, geriatra, neurologa
Trabajo social, asistencia social
Rehabilitacin, fisioterapia, logopedia
Asociaciones de pacientes

Teleictus
Paciente
con ictus

Deteccin y tratamiento de complicaciones


Coordinacin proceso rehabilitador
Reintegracin social, familiar y laboral
Prevencin secundaria

Cdigo
ictus

Hospital con unidad de ictus/


centro de ictus
Servicios de urgencias hospitalarias
Mdicos de urgencias y neurlogos
Diagnstico (1er nivel)
Estabilizacin, cuidados generales
Inicio del tratamiento especfico

Servicio de neurologa
Unidad de ictus
Cuidados generales
Continuar tratamiento especfico
Diagnstico (2 nivel)
Prevencin y tratamiento de complicaciones
Prevencin secundaria
Inicio tratamiento rehabilitador

Fig. 3. Cadena asistencial del ictus. Cdigo ictus extra e intrahospitalario.

hospital con UI o centro de ictus de referencia para asegurar


la mejor y ms rpida atencin del paciente con ictus. En
este sentido, los sistemas de telemedicina que permiten la
comunicacin en directo entre diferentes centros hospitalarios mediante cmaras web y plataformas informticas comunes facilitan la evaluacin precoz por un neurlogo, as
como la rpida administracin de la trombolisis intravenosa
en los candidatos a este tratamiento, sin las demoras que
supone el esperar a que el paciente sea trasladado al hospital
con UI; si bien, este se realizar una vez que se ha iniciado
el tratamiento23.

Unidades de ictus
La UI se define como la sala dedicada a los cuidados no intensivos o semicrticos durante la fase aguda del ictus. Se
recomienda que est situada dentro del servicio de neurologa, dotada de equipos de monitorizacin multiparmetro no
invasiva y laboratorio de neurosonologa, de personal de enfermera entrenado y que est coordinada por un neurlogo
experto en ictus. Deben disponer de criterios de ingreso predefinidos, protocolos de diagnstico y tratamiento y programas de trabajo colaborativos con otras especialidades implicadas en el manejo de estos pacientes como cardiologa,
neurorradiologa, neurociruga, ciruga vascular, rehabilita-

cin, medicina intensiva o geriatra. La actividad de la UI


debe ser continua las 24 horas del da, siendo imprescindible
la presencia de un neurlogo de guardia24.
El manejo de los pacientes con ictus agudo en una UI ha
demostrado con una evidencia de nivel 1a que mejora la evolucin, en cuanto que reduce la morbimortalidad, disminuyendo la probabilidad de sufrir complicaciones, y tambin la
probabilidad de dependencia con un balance coste/eficacia
favorable. Este beneficio se deriva de la monitorizacin neurolgica no invasiva y de la aplicacin de protocolos de cuidados generales dirigidos al mantenimiento de la homeostasis,
adems de la correcta aplicacin de tratamientos especficos.
La atencin en UI mejora tambin los indicadores de calidad
asistencial (estancia media hospitalaria, readmisin hospitalaria, mortalidad y necesidad de institucionalizacin) y reduce de forma significativa los costes econmicos en la atencin al ictus17. La UI es, por lo tanto, una herramienta
eficiente y coste-efectiva para el manejo de las ECV25. Sus
beneficios se extienden a todos los tipos de ictus y son independientes de la edad y de la gravedad, a la vez que se ha
demostrado su beneficio tanto en pacientes con infarto como
con hemorragias cerebrales y en proporciones similares26.
Adems, en comparacin con la trombolisis, presentan una
mayor poblacin diana potencial, ya que se ha estimado que
el 83% de los pacientes seran candidatos a un tratamiento
especializado en una UI, frente al 20% que podra tratarse
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4227

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

con trombolisis intravenosa en las primeras 4,5 horas. Dispone de personal de enfermera entrenado, con una ratio
enfermera/paciente recomendada de al menos 1/6. Cuenta
con personal y servicios diagnsticos disponibles las 24 horas
del da, con protocolos y vas clnicas para el manejo de los
pacientes, basados en evidencias cientficas. El nmero de
camas en la UI debe ser planificado de acuerdo con las necesidades de la poblacin atendida por el hospital, segn el tamao de esta. Se recomienda una cama monitorizada en UI
por cada 100.000 habitantes17.
La atencin protocolizada y estandarizada a travs de una
va clnica integral es una necesidad de todos los pacientes
con ictus agudo que tiene el potencial de promover un cuidado organizado y eficiente del paciente, as como mejorar la
satisfaccin de este por la atencin recibida. Adems, las
guas de ictus internacionales recomiendan definir y medir
objetivos de calidad para cada institucin, los cuales se han
establecido recientemente en diferentes regiones y pases.
Como requisito mnimo, deben monitorizarse los tiempos
puerta-neuroimagen y puerta-aguja27.

Importancia de la prevencin
En apartados anteriores hemos comentado las consecuencias
devastadores que puede tener un ictus en el paciente, en su
entorno y en la sociedad, justificando la correcta organizacin y el adecuado tratamiento de esta patologa. Sin embargo, el mejor tratamiento que disponemos para las ECV es
una adecuada prevencin, que comienza por la modificacin
de los principales factores de riesgo tratables. Las actuaciones sobre estos pueden reducir de forma significativa el nmero total de personas que sufrirn un ictus.
En los ltimos 25 aos, se ha conseguido ir reduciendo paulatinamente el nmero de ictus y disminuir hasta el
50% su mortalidad. Una buena parte de este xito se debe
al creciente control de su factor de riesgo ms importante:
la HTA. Toda persona mayor de 50 aos de edad debera
tomarse la tensin arterial al menos una vez al ao, siendo
recomendable mantener cifras por debajo de 140/90 mm
Hg. Lo mismo se aplica al resto de factores de riesgo, por lo
que se aconseja mantener una HbA1c por debajo de 6,5, colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl, evitar o suspender el
consumo de tabaco y moderar al mximo el consumo de alcohol, aunque se recomienda una copa de vino tinto con las
comidas.
En general, se recomiendan hbitos de vida saludables,
con dietas bajas en grasas saturadas y ricas en frutas y verduras (que aportan las vitaminas necesarias para la sntesis
adecuada de los factores de la coagulacin) y evitar el sedentarismo, realizando ejercicio fsico moderado de forma cotidiana. Las medidas de prevencin secundaria ms especficas
dependern del tipo de ictus y se tratarn en las siguientes
actualizaciones, y se revisarn los protocolos de actuacin.
La cadena de eventos que favorecen la recuperacin funcional de los pacientes con ictus comienza por el reconocimiento de los sntomas cuando este ocurre. Los datos disponibles al respecto revelan un amplio desconocimiento de los
signos de alarma28. Tambin resulta llamativo el desconoci4228

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miento de la enfermedad y sus factores de riesgo por parte


de pacientes que sufrieron un ictus, lo que podra influir negativamente en una buena prevencin secundaria29. Por ello,
es muy importante hacer llegar a los ciudadanos conocimientos bsicos sobre la ECV y su relacin con los factores
de riesgo, ya que no es posible una adecuada prevencin sin
educacin.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
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