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Modificaciones de la anatoma y fisiologa maternas producidas

por el embarazo.
Estos cambios abarcan a todo el organismo, y representan una adaptacin ante las
demandas impuestas por el feto.
MODIFICACIONES GENERALES.
Aspecto general: variable, la mayora se adapta a la hiperactividad, las enfermas previas
exageran su cuadro (desnutricin, tensin psquica, miedo, estrs).
Actitud y marcha: el centro de gravedad va hacia adelante (lordosis lumbosacra), la cabeza
y tronco hacia atrs. La marcha se hace tambaleante e insegura. orgullo de la embarazada
y marcha de pato.
Peso corporal: aumento normal es de 6 a 15 kg. La ltima semana puede perder 1 kg por
cambios hormonales (no alarmarse). Aportan al aumento: a) feto en crecimiento y LA; b) tero
y mamas; y c) liquido extracelular y plasma. La retencin de agua aporta la mitad del peso (6
litros) y se distribuye: 1 litro LIC, 1,5 litro el LEC, 1 litro en utero y mamas, y 3,2 litros en feto y
anexos.
El edema se da por: a) estrgenos que modifican el tej. Conjuntivo (ms laxos los
mucopolisacaridos); b) ortostatismo libera renina; c) el tero disminuye el retorno venoso en
miembros inferiores; d) ligera hipoproteinemia (menor oncoticidad); e) aumento de
permeabilidad capilar. NOTA: controlar que el edema no cause aumentos de ms de 2 kg
sobre todo en forma brusca (preeclampsia).
Temperatura basal: ligero aumento de 0,3 a 0,6 sobre la preovulatoria, por prolongacin
del estmulo de la progesterona, dura unos 40 das y luego retorna al preovulatorio.
Piel: pigmentacin localizada en cara (frente, pmulo y labio superior: cloasma); en mamas,
lnea abdominal (infra y supraumbilical) y en genitales externos. Estara relacionada a la [ ] de
hormona melanocitoestimulante (MSH).
Hay adems estras en zonas de mayor tensin, sobre todo abdomen. Las recientes son
rosadas, congestivas y pigmentadas, las antiguas blanco nacaradas. Tambin se observa
hiperhidrosis, hipersecrecin sebcea y aparicin de lanugo (vello fino). En algunos casos
dermografismo (enrojecimiento transitorio ante presin).
Tejido celular subcutneo: edema y acumulacin de tejido graso.
Msculos: hipertrofia e hiperplasia, sobre todo en msculos lumbares y abdominales.
Huesos: cierta predisposicin para el crecimiento (en jvenes); deposito irregular forman los
osteofitos gravdicos (superficie interior de pelvis, snfisis pubiana, esternn, etc).
Articulaciones: mayor movilidad por aumento de espesor y de imbibicin serosa que las
hacen ms laxas. Muy importante en la snfisis pubiana y en las sacroiliacas para el
mecanismo de parto.
Sangre: aumenta el volumen, a expensas del plasmtico (hemodilucin). El plasma aumenta
al mximo a la semana 34 (1250 ml). Los hemates disminuyen hasta 700.000/mm 3 por
debajo de los valores previos en la semana 30. La cantidad de hemoglobina no se modifica.
Hay un descenso en su concentracin hasta 11 g/100 ml hacia la semana 32 (lmite de
hematocrito normal: 33% en semana 34).
Hay aumento de leucocitos a expensas de neutrfilos (causa desconocida). De 7000/mm 3 a
11.000/mm3.
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Modificaciones del suero:


a) electrolitos disminuyen aproximadamente 5 mEq/l;
b) FAL aumenta al doble, LDH y transaminasas aumentan levemente;

c) aminocidos tienen niveles menores a no embarazada (excepto arginina que


aumenta, e histidina que se mantiene normal);
d) protenas sricas disminuyen (albumina disminuye y globulina aumenta, relacin
normal: 1,35 se hace 1, e incluso se invierte a 0,8).
E) la creatinina disminuye (0,63 mg/dl) por el aumento del clearence por la filtracin
glomerular intensa;
f) la urea disminuye (7-8 mg/dl), por dilucin y mayor clearence;
g) cido rico, normal en 1 trimestre, luego se duplica;
h) los lpidos totales aumentan hasta 900 mg/100 ml a trmino (colesterol 300 mg/100
ml);
i) la glucemia en ayunas disminuye, pero ante su ingesta la insulina aumenta mucho
ms (estado de insulino R)
j) la VES aumenta por mayor cantidad de fibringeno y globulinas;
k) la actividad fibrinolitica disminuye y aumentan los factores VII, VIII, IX y X (estado
Pro-trombotico)
l) vitaminas: disminuye la A, C (en 10%), B1 (tiamina), ac. flico y vit B12. Aumentan:
riboflavina, niacina, vitamina E
m) minerales: los valores de hierro disminuyen a partir de las 20 semanas (controlar
anemia ferropnica con ndices hematrimetricos: VCM y HCM, saturacin de
transferrina: < 16%). Estimativamente cada 1 g que disminuye la Hb, hay un dficit de
150 mg de hierro corporal. SUPLEMENTAR.
El cinc disminuye, el cobre aumenta, en cuanto al yodo valores por debajo de 40 mcg
sugieren dficit. Durante el embarazo aumenta la fijacin por tiroxina y tiroxina total, la
libre tiene valores menores que en la no embarazada.

Aparato cardiovascular: aumenta el volumen minuto (de 4,5 a 6 L/min) depende de FC y


VS. La frecuencia aumenta de 15 a 20 lpm. La diferencia arteriovenosa de O 2 disminuye
porque ofrece ms, y los tejidos toman lo mismo. La TA desciende de 5 a 10 mm Hg (valores
de diastolica/sistlica < a 55/95 mm Hg pueden complicarse). La resistencia perifrica est
disminuida. La PVC se mantiene normal, pero la de miembros inferiores aumenta (por
compresin mecnica del tero, presin de cabeza fetal sobre iliacas, constriccin de cava en
hiato diafragmtico por la torsin heptica, y obstruccin hidrodinmica de VCI).
En el corazn aumenta el volumen (70 ml), se horizontaliza, se palpa en 4to espacio y fuera
de la lnea hemiclavicular. Puede auscultarse un soplo funcional sistlico por angulaciones de
vasos y aumento de turbulencia por la hemodilucin (menor viscosidad). En el ECG el vector
cardiaco medio se desplaza 15 hacia la izquierda, notndose en derivada III (la onda T se
aplana o se hace negativa y el QRS tiene bajo voltaje).
Aparato respiratorio: debido a mayor demanda por parte del feto, aumenta el volumen
minuto respiratorio y por ende, la ventilacin alveolar (se da por aumento del volumen
corriente o sea cantidad de aire que se mueve por ciclo, no por cambio de frecuencia). La
capacidad vital no se modifica, s se redistribuye, la capacidad inspiratoria aumenta a
expensas de la reserva espiratoria (espira ms profundo y en el prximo ciclo toma ms aire).
Por ende el volumen residual disminuye. La pCO 2 disminuye por la hiperventilacin hasta 31
mm Hg por estimulo progestacional. El tipo respiratorio es costal.
Aparato urinario: aumenta el flujo sanguneo y flujo plasmtico renal (300 y 200 ml). La VFG
aumenta a 140 ml/min (se cree por menos albumina, menor oncoticidad y mayor tasa de
filtracin). La filtracin de sodio y agua aumenta pero luego disminuye. La de glucosa,
aminocidos, yodo y ac flico aumenta. Se depura (NO filtra) ms urea, creatinina y cido
rico.
Los urteres sufren dilatacin, acodaduras y desplazamientos laterales por encima del
estrecho superior. Son bilaterales pero ms intensos del lado derecho, a partir de 19 sem (del
lado izquierda lo protege parcialmente el sigmoides). Tambin sufre hiperplasia e hipertrofia
de su capa muscular, aunque NO modifican su frecuencia contrctil.
La vejiga se elonga y ensancha en la base del trgono, los meatos ureterales se separan, se
edematizan y congestionan. El piso se hace cncavo dejando orina residual. Hay congestin

mucosa que puede causar hematuria, polaquiuria, e incontinencia funcional (no alarmarse).
La menor elasticidad del urter intramural y su menor tono contrctil predisponen al reflujo
vesicoureteral.
Con respecto a la orina la diuresis disminuye, pero siempre es mayor de 1000 ml, siendo
menor de pie (+ renina). La diuresis nocturna es mayor que la diurna (nocturia). La densidad
disminuye, hay glucosuria, proteinuria hasta 500 mg/l en orina de 24 hs. Los cloruros, urea y
el nitrgeno no proteico disminuyen, puede aumentar la urobilina (informarle a la paciente del
color aumentado). 2 al 10% de embarazadas tienen bacteriuria asintomtica.
Aparato digestivo: hay tumefaccin e hiperemia de encas (x hipovitaminosis C), las caries;
dilatacin del cardias y atona del esfago (sumado al tero grvido) predispone al reflujo; son
frecuentes las hemorroides por las dilataciones varicosas en las anastomosis porto-cavas.
Frecuente la constipacin tanto por causa mecnica como neuroendocrina. Los hbitos
alimentarios sufren cambios cualitativos (antojos). Las nuseas y vmitos (pituitas) son
frecuente en el 1 trimestre, luego desaparecen. Puede haber sialorrea, que a veces se hace
intensa siendo patolgica, ya que causa vmitos (hipermesis gravdica).
Hgado: sufre cambios por hiperfuncin no especficos del embarazo. El metabolismo de la
bilirrubina se altera (la madre debe metabolizar la suya, y a partir de la 17 sem la del feto).
Los estrgenos disminuyen la accin de la glucuroniltransferasa y dificulta la conjugacin. La
excrecin de bilirrubina es soportada en la mayora de los casos (en las que no, hay colestasis
intrahep). Aumenta en sus tejidos el depsito de vit A, D, cobre, cobalto, etc.
La vescula presenta atona y distensin, junto a espasmos del esfnter de Oddi. El pncreas
mantiene la propiedad amilolitica, pero la proteo y lipolitica disminuyen levemente. Los islotes
de Langerhans sufren una hipersecrecin.
SNC: hay cambios neurovegetativos, son frecuente trastornos vagotonicos (bradicardias,
arritmias respiratorias, hipotensin y trastornos digestivos). Los simpaticotonicos en menor
frecuencia.
Hay modificaciones psquicas (subjetivas) y en el electroencefalograma, siendo estas ltimas
tiles para interpretar las crisis convulsivas (las NORMALES tienen un patrn smil epilepsia).
rganos de los sentidos:
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a) vista: alteraciones en pocos casos. Hipersecrecin lacrimal, menor tensin ocular y


aumento de la tensin en la arteria central de la retina, fondo de ojo normal. Hay fatiga
visual y pueden darse hemianopsias o amaurosis. Si estn presentes: cuidado con
preeclampsia.
B) audicin: hay disminucin de agudeza por esclerosis del tmpano.
C) gusto: la sensibilidad se altera.
D) olfato: puede haber cambios de sensibilidad con rechazo, o anosmia.

Sistema endocrino.
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Lactogeno placentario: estructura similar a la hormona de crecimiento. Se detecta a


partir de 20-40 das luego de la implantacin, es producida por el sinciciotrofoblasto.
Produce insulino R para aumentar la oferta al feto tanto de glucosa como de lipidos. Su
[ ] es proporcional al peso fetal, aumentando de 0,5 mcg/ml a 6,0 a las 34 semanas.
Su vida media es breve de 15 a 30 min, desapareciendo rpidamente durante el parto.
hCG: hormona glucoprotena. 2 subunidades, la A compartida por LH, FSH, y TSH, y la B
especifica. Producida por blastocisto y luego por sinciciotrofoblasto. A las 24 horas la [ ]
alcanza los 5 mUI/ml siendo el mejor marcador del embarazo. Su medicin cuantitativa
tambin es til para cuadros patolgicos: aborto (disminuye), ectpico (meseta) y
exceso de trofoblasto, por ej mola (aumenta).
Hormonas placentarias homologas a las maternas con similar funcin son: tirotrofina
corinica, corticotrofina placentaria, b-lipotrofina y b-endorfina.
Prolactina aumenta su [ ] siendo mxima a las 34 semanas (150 ng/ml).
Esteroideas

a) el cortisol aumenta su vida media y disminuye su concentracin libre debido a su


mayor captacin por transcortina (estimulada esta ultima por estrgenos). Al final
del embarazo la progesterona se una a la transcortina ocupando un 10% de sus
sitios, por ende liberando cortisol.
b) Progesterona: durante la gestacin sus valores aumentan a 180 ng/ml
c) Aldosterona: aumenta su [ ], siendo a termino de 1 mg por dia. La renina y el
angiotensinogeno aumenta

MODIFICACIONES LOCALES.
Mamas. Hay hipertrofia, por hiperplasia del tejido glandular, aumento de tejido adiposo,
hiperemia e imbibicin. La consistencia disminuye. Hay aparicin de grietas, mayor
sensibilidad en pezn y pigmentacin. Se exagera la red venosa y aumento de los tubrculos
de Montgomery (15 a 20, son glndulas sudorparas rudimentarias). Funcionalmente producen
calostro, desde las primeras semanas hasta el 3-4 da de puerperio. Este se diferencia de la
leche por su mayor contenido proteico.
Pared abdominal. Sumado a la pigmentacin y estras, hay aumento de adiposidad,
distensin por flacidez en multparas, diastasis de los rectos y hundimiento del ombligo al
comienzo (por distensin del uraco).
Ovarios: se hipertrofian por congestin y edema. En uno de ellos se ve el cuerpo amarillo
gravdico, su mayor tamao se da entre la 9 y 17 semana, para luego involucionar.
Trompas: se hipertrofian por aumento de irrigacin e imbibicin serosa a expensas de todas
sus capas, pero sobre todo de la muscular.
Ligamentos uterinos: los uterosacros y redondos se hipertrofian y sufren una elongacin
por el ascenso de su insercin uterina.
Utero: a este nivel se producen las principales modificaciones.
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Cuerpo: hay hipertrofia e hiperplasia. El volumen aumenta 24 veces, la capacidad unas


500, correspondiente a los 5 L, el peso se eleva de 60 g a 1 kg. Crece en altura hasta
32-35 cm, en ancho a 24-26 cm y en A-P hasta 23-24 cm. El espesor es de 3 cm, y llega
a contener hasta 1 litro de sangre.
El crecimiento se da por desenrrollamiento de las fibras oblicuas las cuales se hacen
paralelas.
La forma se altera por la asimetra en el sitio de implantacin (prominencia de
Piskacek), que luego se hace ovoide. Se reblandece y rota sobre su eje, dirigiendo su
cara anterior hacia la derecha.
El peritoneo se distiende e hipertrofia haciendo laxa su unin al miometrio. Este ltimo
se hipertrofia (sus fibras aumentan 10 veces su longitud y 5 su espesor). Las fibras
aumentan sus organelas y por ende su actividad metablica.
Funcionalmente aumenta su elasticidad para prevenir roturas, y mantiene su
retractilidad para el puerperio. La sensibilidad es mnima y posee irritabilidad y
excitabilidad. La contractilidad es otra de sus propiedades (durante el embarazo
aumenta la actinomiosina, y el potencial de membrana se altera). Esto ltimo como
preparacin para el parto.
Segmento inferior: lo que antes constitua el itsmo, entre cuerpo y cuello. Se forma a
partir de las 14-16 semanas, y se intensifica a las 24. Lmite inferior es el OCI, y hacia
arriba es histolgico (la unin fibromuscular que corresponde al anillo de contraccin de
Bandl). Este ltimo esta demarcado por la vena circular, la 1 rama de la uterina y por
la transicin entre peritoneo fijo y adherido al cuerpo.
Este ltimo se forma por el ascenso y verticalizacion de las fibras musculares del istmo,
como estn ancladas por debajo y el lmite superior asciende, la capa plexiforme se
estira, afinando las paredes y constituyendo el segmento inferior. Este ltimo es
importante tanto para el periodo expulsivo as como para dar alojamiento a la
presentacin.

Mide de 7 a 10 cm con forma de cono de base superior.


Cuello del tero: se torna rosado y ciantico, si situacin vara de posterior al comienzo
para centralizarse durante el parto. Su longitud es de 3-5 cm. Su consistencia es ms
blanda por mayor desarrollo venoso e imbibicin serosa. El OCI se borra por dilatacin
uterina formndose uno nuevo ms abajo que coincide con la unin fibromuscular. El
trayecto longitudinal es fusiforme. Es frecuente que ocurra un ectropin.
El cuello es extensible, sensible (enva estmulos al cuerpo uterino), irritable, retrctil y
se borra.
En el trayecto longitudinal se forma el tapn mucoso dado por la hipersecrecin de las
glndulas cervicales, este opone una barrera defensiva al ascenso de grmenes. Al
iniciarse el parto se elimina bajo el nombre de limos.

Vagina: la capacidad aumenta tanto en longitud como en anchura. Las paredes se


reblandecen por mayor tejido elstico. El musculo se hipertrofia. Las secreciones aumentan y
el pH desciende (4 y 3,8). Est colonizada y varan segn las distintas zonas: a) tercio inferior
los estreptococos, estafilococos, bacilos y otros grmenes; b) en tercios superiores predomina
el Doderlein (por anaerobiosis, medio acido, e inmunidad local). Se definen 3 grados de
pureza: 1 grado (doderleins y clulas vaginales desprendidas), 2 grado (menos bacilos y
aparecen otras bacterias, es transitorio); 3 grado (la secrecin se hace purulenta, hay
leucocitos e infeccin).
Los cambios citohormonales son los propios del estmulo progestacional. Luego de las 32
semanas hay cambios estrogenicos. La vulva presenta hipertrofia de labios y varices.
Perin: hay pigmentacin y relajacin de tejidos blandos como preparativos para el parto.