Proceso de Atencin de Enfermera

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERA
TEMA: Proceso de Enfermera
CURSO: Fundamentos del Cuidado de Enfermera

ALUMNA: Manrique Andrade, Julia

Trujillo, Per
2014

INTRODUCCIN
1

Proceso de Atencin de Enfermera

El Proceso de Enfermera (PE) es un mtodo mediante el cual se aplica este

sistema a la prctica de la enfermera, brindando cuidados humanistas
eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un
modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera. Es un mtodo
sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de
acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde
de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Se trata de un
enfoque deliberativo para la resolucin del problema que exige habilidades
cognitivas, tcnicas e interpersonales que un profesional de enfermera debe
poseer cuando tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas
habilidades contribuye a la mejora de la atencin del profesional de enfermera
al cuidado de la salud y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del
sistema familiar.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado
en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como
un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de
enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.
El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una
perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales. El
proceso de enfermera le da a la profesin la categora de ciencia.
La enfermera debe dar una respuesta adecuada a la necesidad de
personalizar los cuidados y su coordinacin entre los distintos niveles
asistenciales. Este enfoque humanstico, posibilita recuperar los cuidados
tradicionales, fomentando el vnculo afectivo, la incorporacin de los padres en
el cuidado y tratamiento del nio y adolescente, teniendo presentes los factores
culturales, la escolarizacin del nio hospitalizado y haciendo especial nfasis
en la educacin para la salud.
Se pretende, conseguir los objetivos planteados en el proceso de atencin de
enfermera. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el proceso
debido a que algo falla y tendremos que revisarlo
El PE es la nica forma que tiene la enfermera para sustentar su cuidado
brindado al ser humano ya que queda registrado en la historia clnica.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
2

Proceso de Atencin de Enfermera

OBJETIVO GENERAL:
Poner en prctica nuestros conocimientos y habilidades para realizar
una buena valoracin y diagnstico de enfermera, que nos permita
planificar y ejecutar nuestro cuidado con eficiencia y eficacia.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Realizar una valoracin adecuada del paciente, basado en la recoleccin

de datos a travs de la observacin, entrevista y examen fsico.
Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades propias del
individuo, para el desarrollo de un mejor diagnstico.
Elaborar diagnsticos de enfermera reales, de alto riesgo, y posibles,
para ofrecer mejores cuidados de enfermera.
Planificar y ejecutar acciones de cuidado e Intervenciones de enfermera
que puedan mejorar el estado del paciente.
Evaluar la efectividad del cuidado aplicado.

Proceso de Atencin de Enfermera

FASE DE
VALORACIN

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Proceso de Atencin de Enfermera

Nombres y apellidos de la Paciente : M. A. V.

Edad

: 8 aos

Sexo

: Femenino

Grado de instruccin

: Primaria

Lugar de procedencia

: Huamachuco

Persona responsable

: Padres

Fuente de informacin

: Paciente y padres

Fecha de ingreso

: 06/05/14

Servicio

: Ciruga N 24

1.1.- DINSTICO MDICO

: Ileostoma

1.2.- ANTECEDENTES PERSONALES

: No presenta

1.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre

: Ninguna

Madre

: Ninguna

SITUACIN PROBLEMTICA
5

Proceso de Atencin de Enfermera

Paciente escolar, en compaa de sus padres; se halla hospitalizada en el

servicio de Ciruga en la cama N 24, en el Hospital Beln de Trujillo, post
operada de ileostoma.
Paciente fue hospitalizada por presentar complicaciones despus de ser
operada de apendicectoma en el Hospital de Huamachuco, ingresando
referida de dicho nosocomio y se le realiz una ileostoma, encontrndose en
su 15 da de post operacin.
Paciente se encuentra en cama con reposo absoluto en posicin decbito
supino, LOTEP, durante la entrevista paciente se muestra muy irritable y llorosa
con piel seca y delgadez marcada, con va central en yugular derecha, con
presencia de tos intermitente, con abdomen blando y depresible, se evidencia
herida operatoria sellada con apsitos manchados de secrecin purulenta, se
observa ileostoma evacuando secrecin lquida en grandes cantidades.
Padres se muestran preocupados por salud de su menor hija, adems refieren
sentirse angustiados por su poca mejora.

EXAMEN FSICO

Proceso de Atencin de Enfermera

Examen General: Paciente escolar de sexo femenino, se encuentra en reposo

en cama, se le observa delgadez marcada, con signos de desnutricin aguda,
despierta LOTEP, se muestra irritable y llorosa.
Piel: Piel seca y spera.
Cabeza y Cara: Sin ninguna alteracin.
Cara: Piel seca.
Ojos: Conjuntivas ligeramente plidas.
Odos: Sin ninguna alteracin.
Narz: Sin ninguna alteracin.
Boca: Mucosas orales semisecas.
Garganta: Tos intermitente con presencia de secreciones.
Cuello: Presencia de catter venoso central permeable en yugular derecha.
Trax: A la auscultacin, presencia de roncantes.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, presenta herida operatoria sellada
con apsitos hmedos por secrecin purulenta, se evidencia ileostoma, con
estoma de color rojo brillante de bordes regulares, evacuando secrecin lquida
amarillenta en abundante cantidad.
Sistema Renal: Sin ninguna alteracin.
Espalda: Presenta lesin eritematosa en regin lumbosacra.
Genitales: ntegros.
Recto: ntegro.
Extremidades Superiores e Inferiores: Piel seca.
Evaluacin Neurolgica: Paciente lcida, orientada en tiempo, espacio y
persona.

DATOS SIGNIFICATIVOS

Proceso de Atencin de Enfermera

Edad: 8 aos
Prdida de peso
al ingreso: 26 kg
15 das despus: 15 kg
Delgadez marcada
Mucosas orales semisecas.
Piel seca
Temperatura : 36.8C
Frecuencia cardiaca: 100
puls/min
Frecuencia respiratoria: 25
por min
Saturacin: 93%
Con va central permeable en
yugular derecha.
Limitacin
para
la
deambulacin y movilizacin
en cama

Dolor a la palapacin en zona

de herida operatoria.
Herida postoperatoria sellada
con apsitos hmedos con
secrecin purulenta.
Ileostoma con estoma de
color rojo brillante y bordes
regulares.
Produccin de abundante
cantidad de secrecin lquida
color amarillenta a travs de
ileostoma, aproximadamente
2000cc/da
Lesin eritematosa en regin
lumbosacra
Tos intermitente.
Se muestra irritable y llorosa.

Proceso de Atencin de Enfermera

FASE DE
DIAGNSTICO
Proceso de Atencin de Enfermera

10

Proceso de Atencin de Enfermera

AGRUPACIN DE DATOS

DATOS RELEVANTES
DATOS OBJETIVOS:

Prdida excesiva de peso

Delgadez marcada
Ileostoma
Piel seca
Produccin de abundante cantidad de secrecin lquida a travs de
ileostoma, aproximadamente 2000cc/da

DATOS SUBJETIVOS:

Irritable y llorosa

DOMINIO ALTERADO: Dominio 2: Nutricin

CONFRONTACIN DE DATOS:
La nutricin es el proceso biolgico en el que los organismos asimilan los
alimentos y los lquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el
mantenimiento de sus funciones vitales.
El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre
lo consumido y lo requerido, La nutricin es principalmente el aprovechamiento
de los nutrientes, manteniendo el equilibrio homeosttico del organismo a nivel
molecular y macrosistmico, lo cual est determinado por la calidad y cantidad
de nutrientes de la dieta y por su utilizacin completa en el organismo; los
procesos macrosistmicos estn relacionados a la absorcin, digestin,
metabolismo y eliminacin; los procesos moleculares o microsistmicos estn
relacionados al equilibrio de elementos como enzimas, vitaminas, minerales,
aminocidos, glucosa, transportadores qumicos, mediadores bioqumicos,
hormonas, etc.
Una alimentacin deficiente, en la que faltan las sustancias nutritivas
necesarias o cuando existen diferentes alteraciones en el proceso digestivo
(procesos macrosistmicos), pueden conducir al organismo humano al estado
de desnutricin. Una mala nutricin puede reducir la inmunidad, aumentar la
11

Proceso de Atencin de Enfermera

vulnerabilidad a las enfermedades, alterar el desarrollo fsico y mental y reducir

la productividad.
La digestin comienza en la boca cuando los alimentos son desintegrados a
travs de la masticacin y al ser mezclados con tialina, una enzima digestiva en
la saliva. En el estmago, el alimento es mezclado con jugos gstricos hacia un
estado semilquido. Las enzimas biliares y pancreticas, junto con las enzimas
intestinales, desintegran el alimento para que pueda ser absorbido y utilizado
como energa. El proceso digestivo generalmente tarda de dos a seis horas
para completarse en el intestino delgado. Tras la digestin qumica y mecnica
(masticacin), los nutrimentos del alimento se encuentran listos para la
absorcin en la sangre y sistema linftico a travs del intestino delgado. Casi
toda la absorcin ocurre en el intestino delgado. Para que se lleve a cabo la
absorcin, los carbohidratos, grasas y protenas deben ser completamente
digeridos y desintegrados hacia formas ms simples. Las vitaminas, minerales
y el agua son absorbidos en su forma original.
Cuando en una intervencin quirrgica se extirpa una parte del intestino, la
digestin o absorcin de los alimentos se ve afectada.
Las medidas alimentarias en un paciente ostomizado es importante para
conseguir un ptimo estado de nutricin. Una persona ostomizada es aquella
que debido a una intervencin quirrgica se realiza un procedimiento que
comunica un rgano hueco hacia el exterior en un punto diferente al orificio
natural. La nueva abertura creada en el procedimiento se denomina estoma. La
localizacin del estoma depender del segmento intestinal afecto y presentar
un lugar diferente en el abdomen, cuando es el extremo del leon que se extrae
a travs de la pared abdominal para formar un estoma o bolsa por la que se
pueden eliminar los productos de desecho y se localiza en la parte inferior
derecha del abdomen recibe el nombre de ileostoma. El volumen diario de
heces est en relacin con los alimentos ingeridos (500-800 ml). La
consistencia de las heces es lquida pasando a ser semilquida en das
posteriores a la intervencin. A travs del dbito de las ileostomas el
organismo elimina gran cantidad de enzimas y electrolitos, debido a la
disminucin de la absorcin del tracto digestivo y con un pH alcalino muy
corrosivo. Aunque las complicaciones derivadas de esta tcnica pueden ser
quirrgicas, son las metablicas precedidas por grandes prdidas a travs del
estoma las que pasan ms inadvertidas.
Los estomas de alto dbito (EAD) son aquellos en los que el efluente es mayor
a 2.000 cc/da, cantidad que probablemente sea clnicamente significativa,
causando desarrollo de desnutricin como complicacin tarda. Aunque
independientemente de la causa que lo provoca, todos los EAD conducen a un
12

Proceso de Atencin de Enfermera

dficit de micronutrientes con la consecuencia de un desequilibrio nutricional o

hasta una desnutricin grave.
Al perdurar la falta de aporte, la grasa del cuerpo se moviliza, lo que resulta en
la concomitante disminucin del tejido adiposo y el agua intracelular y, ms
tarde la masa celular corporal, en especial a expensas de la protena muscular,
traducindose en prdida de peso; adems la piel estar seca, spera y
descamndose.
ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:
En este caso la paciente presenta un desequilibrio nutricional, debido a la
presencia de una ileostoma; ya que los nutrientes se absorben en la sangre y
sistema linftico a travs del intestino delgado, es decir casi toda la absorcin
ocurre en l. Al construir una ileostoma se compromete parte del intestino
delgado, lo que no va a permitir que se lleve a cabo la absorcin, produciendo
un deterioro en la absorcin de los alimentos (carbohidratos, grasas y
protenas), pues estos no se van a digerir y desintegrar completamente hacia
sus formas ms simples para que puedan ser aprovechados por las clulas de
nuestro organismo, lo cual va a causar un desequilibrio nutricional. Al perdurar
la falta de aporte, la grasa del cuerpo se moviliza, lo que resulta en la
disminucin del tejido adiposo y el agua intracelular, luego del tejido muscular y
por lo tanto terminar en prdida de peso, adems la piel se encontrar seca.
En cuanto a las alteraciones funcionales la nia presenta apata e irritabilidad.
Por lo que se concluye en el siguiente diagnstico de enfermera:
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C DETERIORO EN LA ABSORCIN S/A
ILEOSTOMA E/P PRDIDA DE PESO SIGNIFICANTE, DELGADEZ
MARCADA, PIEL SECA Y PRODUCCIN DE APROXIMADAMENTE
2000cc/DA A TRAVS DE ILEOSTOMA.

DATOS RELEVANTES
DATOS OBJETIVOS:

13

Mucosas orales semisecas

Piel seca
Ileostoma
Produccin de abundante cantidad de secrecin lquida a travs de
ileostoma, aproximadamente 2000cc/da

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO ALTERADO: Dominio 2: Nutricin

CONFRONTACIN DE DATOS:
Los lquidos corporales son el constituyente ms abundante del organismo
humano. Est formado principalmente por agua y electrolitos, en su seno se
lleva a cabo todos los procesos metablicos vitales. El agua es un nutrimento
esencial para cada clula corporal. El agua controla la temperatura corporal,
sirve como un material de construccin y solvente, y transporta los nutrimentos.
Si los electrolitos y lquidos corporales se encuentran desequilibrados, una
persona puede enfermarse o debilitarse.
La piel y mucosas secas, labios y lengua secos, ausencia de salivacin y sed
son signos importantes de un desequilibrio hidroelectroltico. Para mantener el
balance hidroelectroltico, los ingresos diarios de agua, ms el agua de
oxidacin de carbohidratos, lpidos y protenas, deben ser iguales a las
prdidas netas o egresos diarios (renal, pulmn, piel y gastrointestinal).
El desequilibrio o alteraciones de los lquidos y electrlitos pueden originarse
por diferentes causas, cuando se retira el colon (intestino grueso), puede haber
mayor riesgo para un desequilibrio electroltico, una persona con sndrome de
intestino corto est en mayor riesgo y sus electrolitos deben ser estrechamente
vigilados. La funcin principal del intestino grueso es la de absorber el agua y
las sales minerales de la materia no digerida, formar y almacenar las heces
hasta su expulsin al exterior. Gracias a estas funciones mantenemos un
adecuado estado de hidratacin.
Cuando en una intervencin quirrgica se extirpa una parte del intestino, la
digestin o absorcin de los alimentos, del agua y las sales minerales se
pueden ver afectadas, Una persona ostomizada es aquella que debido a una
intervencin quirrgica se realiza un procedimiento que comunica un rgano
hueco hacia el exterior en un punto diferente al orificio natural. La nueva
abertura creada en el procedimiento se denomina estoma. La localizacin del
estoma depender del segmento intestinal afecto y presentar un lugar
diferente en el abdomen, cuando es el extremo del leon que se extrae a travs
de la pared abdominal para formar un estoma o bolsa por la que se pueden
eliminar los productos de desecho y se localiza en la parte inferior derecha del
abdomen recibe el nombre de ileostoma. El volumen diario de heces est en
relacin con los alimentos ingeridos (500-800 ml), se considera que el paciente
padece diarrea cuando se produce una excrecin de un volumen igual o
14

Proceso de Atencin de Enfermera

superior a un litro, lo que induce un cuadro de deshidratacin y deplecin de

Na+. La consistencia de las heces es lquida pasando a ser semilquida en das
posteriores a la intervencin. A travs del dbito de las ileostomas el
organismo elimina gran cantidad de electrolitos (excrecin de cierta cantidad de
iones: Na+, K+, Cl-, Mg2+, Ca2+), debido a la disminucin de la absorcin del
tracto digestivo. Aunque las complicaciones derivadas de esta tcnica pueden
ser quirrgicas, son las metablicas precedidas por grandes prdidas a travs
del estoma (deshidratacin, alteracin hidroelectroltica) las que pasan ms
inadvertidas.
Los estomas de alto dbito (EAD) son aquellos en los que el efluente es mayor
a 2.000 cc/da, cantidad que probablemente sea clnicamente significativa,
causando deshidratacin deplecin de electrolitos. Aunque independientemente
de la causa que lo provoca, todos los EAD conducen a una serie de disturbios
hidroelectrolticos; estas prdidas pueden alcanzar volmenes importantes
pudiendo producir una deshidratacin. Las mucosas orales secas que presenta
la paciente se debe a esta prdida de lquidos.
ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:
En este caso la paciente al presentar una ileostoma, quiere decir que el clon
(intestino grueso) ha sido removido o desviado, por lo tanto va a tener un
mayor riesgo para que se d un desequilibrio hidroelectroltico por el mal
aprovechamiento de agua y minerales ya que es el intestino grueso donde
stos se absorben. Adems a travs del estoma de la ileostoma el organismo
eliminar gran cantidad de electrolitos, debido a la disminucin de la absorcin
del tracto digestivo.
Al evidenciarse en la paciente una produccin de secrecin lquida amarillenta
de aproximadamente 2000cc/da a travs del estoma, cantidad que es
clnicamente significativa, va a poder ocasionar un desequilibrio
hidroelectroltico o una deshidratacin deplecin de electrolitos grave. Las
mucosas orales semisecas al igual que la piel seca que presenta la paciente se
debe a la prdida de lquidos.
Por lo que se concluye en el siguiente diagnstico de enfermera:
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO R/C PRDIDA EXCESIVA DE
LQUIDOS A TRAVS DE ILEOSTOMA E/P MUCOSAS ORALES
SEMISECAS Y EVACUACIN DE APROXIMADAMENTE 200cc/DA DE
SECRECIN LQUIDA A TRAVS DE ILEOSTOMA.

15

Proceso de Atencin de Enfermera

DATOS RELEVANTES
DATOS OBJETIVOS:

Lesin eritematosa en regin lumbosacra.

Limitacin para la deambulacin y movilizacin en cama.
Ileostoma
Catter central en yugular derecha.

DOMINIO ALTERADO: Dominio 11: Seguridad/Proteccin

CONFRONTACIN DE DATOS:
La piel forma la barrera protectora de nuestro cuerpo, que impide que
substancias y microorganismos nocivos penetren en l. Protegiendo a los
tejidos corporales contra lesiones, ataques mecnicos, fsicos, qumicos o
microbianos desde el exterior a travs de mecanismos celulares e
inmunolgicos y su impermeabilidad, resistencia y flexibilidad.
La piel puede sufrir lesiones por falta de movilidad. La aparicin de lceras por
presin (UPP), son lesiones de origen isqumico, localizada en la piel y tejidos
subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin
prolongada o friccin entre dos planos duros, que cursan con prdida de
sustancia cutnea y cuya profundidad puede variar desde una erosin
superficial en la piel hasta una afectacin ms profunda, pudiendo llegar hasta
el hueso.
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una
prominencia sea y la superficie externa durante un perodo prolongado. La
presin capilar mxima se cifra en torno a los20 mm Hg, y la presin tisular
media entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea
concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un proceso isqumico
que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. En la
formacin de la UPP parece tener ms importancia la continuidad en la presin
que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones
elevadas, pero slo durante cortos perodos de tiempo, por lo que se puede
afirmar que la presin y el tiempo son inversamente proporcionales. El principal
factor que contribuye al desarrollo de las UPP es la Presin, la fuerza ejercida
16

Proceso de Atencin de Enfermera

por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca

aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguneo con posterior hipoxia de los
tejidos y necrosis si contina.
Como factores de riesgo tenemos los derivados del tratamiento, como la
inmovilidad impuesta por tratamiento, sondajes o catteres con fines
diagnsticos o tratamiento; situacionales, como la inmovilidad por dolor o
fatiga, El sndrome de inmovilidad, secundario a diferentes situaciones
patolgicas (enfermedades agudas, encamamiento u hospitalizacin) es uno de
los factores que ms estn implicados en el desarrollo de lceras, ya que
permite la accin de la presin el tiempo suficiente para que se produzca la
lesin de la piel. El 90% de los pacientes con menos de 20 movimientos
espontneos durante la noche desarrollan lceras, que tambin son frecuentes
en pacientes que no pueden levantarse de la cama por s mismos y; del
entorno, como la desmotivacin. Todos estos factores contribuyen a la
produccin de lceras por presin.
ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:
En este caso la paciente presenta un catter venoso central en yugular derecha
y una bolsa de ileostoma, los cuales actan como factores de riesgo que
contribuyen a la produccin de lceras por presin ya que le obstaculizan y no
le permiten deambular libremente, adems de tener una movilizacin limitada
en cama. La paciente va a presentar una lesin eritematosa en la regin
lumbosacra, pues al no movilizarse adecuadamente y estar por un tiempo
prolongado en cama y en la misma posicin, eta lesin se producir como
consecuencia del aplastamiento tisular entre la prominencia sea y la superficie
externa de la cama durante un perodo prolongado, desencadenando un
proceso isqumico por oclusin del flujo sanguneo que puede posteriormente
causar una hipoxia de los tejidos y necrosis si contina.
Por lo que se concluye los siguientes diagnsticos de enfermera:
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C TIEMPO PROLONGADO
EN CAMA SIN MOVILIZARSE E/P LESIN ERITEMATOSA EN REGIN
LUMBOSACRA

17

Proceso de Atencin de Enfermera

18

FASE DE
VALORACIN
Proceso de Atencin de Enfermera

19

Proceso de Atencin de Enfermera

20

FASE DE
PLANIFICACIN
Proceso de Atencin de Enfermera

21

Proceso de Atencin de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS

Nombres y Apellidos: M. A. V.
HCl: 1162426
Edad
del
Servicio: Ciruga
Sexo
N de Cama: 24

paciente:

del

paciente:

aos
Femenino

Dx Mdico: Ileostoma
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTIC
O
R/C
PRDIDA
EXCESIVA
DE
LQUIDOS A TRAVS
DE ILEOSTOMA E/P
MUCOSAS
ORALES
SEMISECAS
Y
EVACUACIN
DE
APROXIMADAMENTE
200cc/DA
DE
SECRECIN LQUIDA
A
TRAVS
DE
ILEOSTOMA

OBJETIVOS

FUNDAMEN
TERI

GENERAL:
La paciente lograr Control y valoracin Permite ver
presentar un equilibrio
de funciones vitales.
paciente se
hidroelectroltico con
estable y su
ayuda del personal de
est evoluc
salud
durante
su
manera positi
hospitalizacin.

ESPECFICOS:
Balance
hdrico
Prevenir la d
La
paciente
estricto.
o
dficit
presentar
un
controlando lo
balance
hdrico
egresos de lq
normal durante el
turno.
Valorar las
Un volumen
caractersticas de la
30ml/hr nos
orina durante los
deshidratacin
turnos.
La
lograr

22

INTERVENCIONES

paciente Reposicin
disminuir
prdidas

de Soluciones
por
composicin

Proceso de Atencin de Enfermera

progresivamente
la cantidad de
produccin
de
secrecin lquida a
travs
de
ileostoma durante
los turnos.

ileostoma.

La
paciente Valorar el estado de
presentar
la piel y mucosas
mucosas
orales
durante los turnos.
hidratadas durante
los turnos.
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL
R/C
DETERIORO EN LA
ABSORCIN
S/A
ILEOSTOMA
E/P
PRDIDA DE PESO
SIGNIFICANTE,
DELGADEZ MARCADA,
PIEL
SECA
Y
PRODUCCIN
DE
APROXIMADAMENTE
2000cc/DA A TRAVS
DE ILEOSTOMA

espacio
usadas
pa
perdidas anor
el desequilibr
corporales.

Las mucosas
indican que
est deshidra

GENERAL:
La paciente lograr Valorar
funciones Permite ver
presentar un equilibrio
vitales cada 3 horas.
paciente se
nutricional con ayuda
estable y su
del personal de salud
est evoluc
durante
su
manera positi
hospitalizacin.
ESPECFICOS:
La
paciente Controlar peso
diariamente.
presentar
aumento de peso
progresivamente
durante
su
hospitalizacin.

Una prdida i
peso, puede
que el estad
de la pacie
complicando,
presentar una
grave.

La
paciente Monitorizar ingresos Para evaluar
y egresos de lquidos
de lquidos
lograr disminuir
durante
el
todos
los
gastrointestina
gradualmente
turnos.
identificando
produccin
de
alteracin en
secrecin lquida a
travs
de
ileostoma hasta Administrar nutricin Soluciones
parenteral rica en
lmites normales,
parenterales
protenas
y
caloras
durante
su
reponer
durante
los
turnos.
hospitalizacin.
anormales
desnutricin c
23

Proceso de Atencin de Enfermera

una mala tole

La
paciente Valorar
La piel seca,
presentar piel de
caractersticas de la
se descamn
caractersticas
piel durante todos los
signo de desn
normales durante
turnos.
su hospitalizacin.
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA R/C TIEMPO
PROLONGADO
EN
CAMA
SIN
MOVILIZARSE
E/P
LESIN ERITEMATOSA
EN
REGIN
LUMBOSACRA

GENERAL:
La
paciente Valorar
las De esta man
recuperar
la
caractersticas de la
valorar
la
integridad
cutnea
piel de la zona
sangunea o
con
ayuda
del
lesionada durante el
alteracin de
personal durante su
turno.
verificando si
hospitalizacin.
evolucionando
manera favora
ESPECFICOS:
La
paciente Observar si aparecen La piel cumpl
muy
impo
presentar tejido
signos y sntomas de
proteccin co
cutneo
de
infeccin en la zona
ambiente, al
caractersticas
de la lesin durante
lesionada
f
normales
con
los turnos.
entrada
ayuda
del
microorganism
personal durante
producir una i
su hospitalizacin.

Suministrar una dieta

Consiste
e
hiperproteica durante
principalmente
su hospitalizacin.
ricos en p
consumo de
esencial
proporciona e
aminocidos
para reparar
tejidos muscu
.

La
paciente
en
lograr movilizarse Apoyar
deambulacin
en
cama
y
durante el turno.
deambular
progresivamente
durante
su
24

la

La deambula
a la paciente
formacin de
presin, favo

Proceso de Atencin de Enfermera

hospitalizacin.

25

mejor
sangunea.

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

1. Desequilibrio hidroelectroltico r/c prdida excesiva de lquidos a

travs de ileostoma e/p mucosas orales semisecas y evacuacin
de aproximadamente 200cc/da de secrecin lquida a travs de
ileostoma.
2. Desequilibrio nutricional r/c deterioro en la absorcin s/a ileostoma
e/p prdida de peso significante, delgadez marcada, piel seca y
produccin de aproximadamente 2000cc/da a travs de
ileostoma.
3. Deterioro de la integridad cutnea r/c tiempo prolongado en cama
sin movilizarse e/p lesin eritematosa en regin lumbosacra.

FASE DE
EJECUCIN

NOTAS DE ENFERMERA
FECHA:
TURNO:
HORA:

17/10/13
Maana
11:30 pm.

S
O

La paciente se muestra irritable y llorosa.

Paciente escolar postoperada mediata, en reposo en cama, despierta, LOTEP, s

le observa delgadez marcada con signos de desnutricin aguda, con piel
mucosas semisecas, presenta va central permeable en yugular derech
pasndole Dextrosa 10% y Aminoplasmal 10%, respirando espontneamente
a/a, con tos intermitente, abdomen blando y depresible, se evidencia herid
operatoria sellada con apsitos hmedos por secrecin purulenta, present
ileostoma con estoma de color rojo brillante y de bordes regulares, drenand
secrecin lquida de color amarillenta en abundante cantidad, presenta lesi
eritematosa en regin lumbosacra, genitales ntegros.
Temperatura: 36.8C, FR: 25x, FC: 100x, Sat O2: 92%, Peso: 15kg
1. Desequilibrio hidroelectroltico r/c prdida excesiva de lquidos a travs d
ileostoma e/p mucosas orales semisecas y evacuacin de aproximadamen
200cc/da de secrecin lquida a travs de ileostoma.

2. Desequilibrio nutricional r/c deterioro en la absorcin s/a ileostoma e/p prdid

de peso significante, delgadez marcada, piel seca y produccin d
aproximadamente 2000cc/da a travs de ileostoma.

3. Deterioro de la integridad cutnea r/c tiempo prolongado en cama s

movilizarse e/p lesin eritematosa en regin lumbosacra.

La paciente lograr un balance hdrico dentro de los valores normales.

La paciente lograr aumentar de peso progresivamente.
La paciente presentar tejido cutneo ntegro, de caractersticas normales.

Valorar funciones vitales cada 6 horas.

Valorar balance hdrico.
Reposicin de prdidas por ileostoma.
Incrementar la ingesta de lquidos y nutrientes por va oral de maner
fraccionada.
Valorar el estado de la piel y mucosas.
Suministrar una dieta hiperproteica por va parenteral.
Valorar caractersticas de la orina.
Controlar peso diariamente.
Valorar caractersticas de la piel de la zona lesionada.
Apoyar en al deambulacin progresiva durante el turno.

Paciente se muestra tranquila, ms animada y colaboradora, logr deambular co

ayuda, con un balance hdrico positivo, lesin eritematosa ha disminuido, qued
sentada en silla, con va central permeable.
-------------------------------------Francesca Mondragn Infan

Paciente logr una mejora en un 75%, se le controla funciones vitales y se le

realiza higiene en cama con cambio de sbanas, mostrndose irritable y
llorosa, queda en posicin semifowler, se le nebuliza con suero fisiolgico por
presentar cuadros de tos intermitente y se le realiza aspiracin de secrecin
gstrica con sonda para examen de baciloscopia, se le administra tratamiento
endovenoso (Imipenen, omeprazol) por catter central en yugular derecha,
pasndole Dextrosa 10% (hidratacin) y Aminoplasmal 10% (nutricin
parenteral), se le administra vitaminas va oral y se le brinda dieta lquida cada
3 horas. Se cuantifica produccin de ileostoma y se reemplaza vol/vol cada
80ml con Na Cl 9%0. Se le apoya en deambulacin.
Paciente queda tranquila y ms animada, adems se muestra colaboradora,
logra tener un balance hdrico positivo, sin presencia de cuadros de tos, lesin
eritematosa en regin lumbosacra ha disminuido significativamente, logrando
deambular con ayuda.

FASE DE
EVALUACIN

EVALUACIN DE RESULTADOS OBTENIDOS CON LAS INTERVENCIONES

REALIZADAS:
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
1.Desequilibrio
hidroelectroltico
r/c
prdida excesiva de
lquidos a travs de
ileostoma e/p mucosas
orales semisecas y
evacuacin
de
aproximadamente
200cc/da de secrecin
lquida a travs de
ileostoma

OBJETIVO

EVALUACIN

GENERAL:
La paciente lograr un equilibrio La paciente logr una
hidroelectroltico.
un
equilibrio
hidroelectroltico,
ESPECFICOS:
presentando
un
La paciente presentar un balance
hdrico
balance hdrico normal.
positivo.
La paciente lograr disminuir
progresivamente la cantidad de
produccin de secrecin lquida a
travs de ileostoma.
La paciente presentar mucosas
orales hidratadas.

2.Desequilibrio
nutricional r/c deterioro
en la absorcin s/a
ileostoma e/p prdida
de peso significante,
delgadez marcada, piel
seca y produccin de

GENERAL:
La paciente lograr un equilibrio La paciente no logr
nutricional.
mantener un equilibrio
nutricional adecuado,
ESPECFICOS:
sigue
presentando
La paciente presentar aumento bajo
peso
con
de peso progresivamente.
delgadez
marcada,

aproximadamente
2000cc/da a travs de La paciente lograr disminuir
ileostoma
gradualmente produccin de
secrecin lquida a travs de
ileostoma
hasta
lmites
normales.

aunque produccin de
secrecin lquida a
travs de ileostoma
ha disminuido.

La paciente presentar piel de

caractersticas normales.
3.Deterioro
de
la
integridad cutnea r/c
tiempo prolongado en
cama sin movilizarse
e/p lesin eritematosa
en regin lumbosacra

GENERAL:
La paciente recuperar
integridad cutnea.

la La paciente recupera
parcialmente
la
integridad
cutnea,
ESPECFICOS:
eritema cutneo ha
La paciente presentar tejido disminuido
cutneo
de
caractersticas significativamente.
normales.
La paciente lograr movilizarse
en
cama
y
deambular
progresivamente.

1. DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTICO
R/C
PRDIDA
EXCESIVA DE LQUIDOS A TRAVS DE ILEOSTOMA E/P
MUCOSAS
ORALES
SEMISECAS
Y EVACUACIN DE
APROXIMADAMENTE 200CC/DA DE SECRECIN LQUIDA A
TRAVS DE ILEOSTOMA
RESULTADO
ESPERADO
GENERAL:
La
paciente
lograr
un
equilibrio
hidroelectroltico
durante el turno.
ESPECFICO:

La

paciente La

RESULTADO
OBSERVADO

EVOLUCIN DEL
OBJETIVO

CUMPLIMIENTO
DE LA META

La paciente logr
un
equilibrio
hidroelectroltico,
presentando
un
balance
hdrico
paciente Objetivo alcanzado, positivo,
la
presentan
un disminuyendo

presentar un presenta un balance balance

positivo.
balance hdrico hdrico positivo.
normal.
La
paciente
lograr
disminuir
progresivament
e la cantidad de
produccin de
secrecin
lquida a travs
de ileostoma.

La paciente logra
disminuir
progresivamente la
cantidad
de
produccin
de
secrecin lquida a
travs
de
ileostoma.

hdrico produccin
de
secrecin lquida a
travs de ileostoma
Objetivo alcanzado, y
presentando
presenta
una mucosas
orales
disminucin en la hidratas.
cantidad
de
produccin lquida a
travs
de
ileostoma, menos
de 2000 cc/da.

Objetivo alcanzado,
presenta mucosas
La
paciente orales hidratadas.
La
paciente presenta mucosas
orales hidratadas.
presentar

mucosas orales
hidratadas.
2. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C DETERIORO EN LA
ABSORCIN S/A ILEOSTOMA E/P PRDIDA DE PESO
SIGNIFICANTE, DELGADEZ MARCADA, PIEL SECA Y
PRODUCCIN DE APROXIMADAMENTE 2000CC/DA A TRAVS
DE ILEOSTOMA
RESULTADO
ESPERADO

RESULTADO
OBSERVADO

EVOLUCIN DEL CUMPLIMIENTO

OBJETIVO
DE LA META

GENERAL:
La
paciente
lograr
un
equilibrio
nutricional.
ESPECFICOS:

La
paciente
presentar
aumento
de
peso
progresivament
e.

no
La
paciente
no Objetivo
an
presenta aumento alcanzado,
de peso durante los presenta bajo peso.
turnos.
La paciente logra Objetivo alcanzado,
hay disminucin en
disminuir
la produccin de
gradualmente

La paciente no logr
mantener
un
equilibrio nutricional
adecuado,
sigue
presentando
bajo
peso con delgadez
marcada y piel se
encuentra
ligeramente
seca;
aunque produccin
de secrecin lquida
a
travs
de
ileostoma
ha

La
paciente
lograr
disminuir
gradualmente
produccin de
secrecin
lquida a travs
de
ileostoma
hasta
lmites
normales.

produccin
de secrecin lquida a disminuido.
secrecin lquida a travs
de
travs
de ileostoma.
ileostoma.

La
paciente Objetivo
presenta
piel parcialmente
alcanzado, piel an
ligeramente seca.
se
encuentra
ligeramente seca.

La
paciente
presentar piel
de
caractersticas
normales.
3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C TIEMPO
PROLONGADO EN CAMA SIN MOVILIZARSE E/P LESIN
ERITEMATOSA EN REGIN LUMBOSACRA
RESULTADO
ESPERADO
GENERAL:
La
paciente
recuperar
la
integridad
cutnea.
ESPECFICO:

RESULTADO
OBSERVADO

EVOLUCIN DEL
OBJETIVO

CUMPLIMIENTO
DE LA META

La paciente an no
recupera
la
integridad cutnea
completamente,
aunque
eritema
Objetivo
cutneo
ha
paciente
La
paciente La
parcialmente
disminuido
presenta
lesin
presentar
alcanzado,
lesin
significativamente.
tejido cutneo eritematosa que ha
contina
aunque
disminuido
de
eritema
ha
significativamente.
caractersticas
disminuido
normales.
significativamente.

La
paciente
lograr
movilizarse en
cama
y

deambular
progresivament
e.

EVALUACIN DE LAS FASES DEL PROCESO DE ENFERMERA:

FASES DEL
PROCESO DE
ENFERMERA

VALORACIN

DIAGNSTICO

EVALUACIN
En esta fase del proceso de enfermera me permiti
recoger, organizar y registrar los datos de la paciente,
logrando tener una visin amplia de la condicin en la
que se encuentra.
En la recoleccin de datos se utiliz la tcnica de la
observacin, examen fsico y la gua de valoracin por
dominios, a travs de la entrevista; las fuentes principales
fueron la historia clnica, la paciente y sus padres que se
mostraron en todo momento accesibles y colaboradores
al brindar la informacin necesaria, aunque paciente se
mostr irritable y llorosa, lo que ocasion que esta fase
fuera un poco complicada, por la poca colaboracin de la
paciente para el examen fsico.
En esta segunda fase se logr identificar los problemas
de salud de la paciente basndome en las evidencias
encontradas en la fase de valoracin y seleccionando los

datos ms relevantes, as proced a elaborar los

diagnsticos de la paciente hospitalizada.
Al realizar los diagnsticos, hubo una pequea dificultad
en cuanto a la identificacin de los factores relacionados
ya que me fue complicado seleccionar los datos
relevantes ms precisos y que tenan ms relacin con el
problema de la paciente. Adems tambin present
dificultades al momento del anlisis e interpretacin,
parecindome un poco complejo, debido al limitado
conocimiento sobre el tema; pero me pareci importante
ya que de esta manera pude ampliar un poco ms mis
conocimientos, al buscar informacin sobre el tema.

PLANIFICACIN

EJECUCIN

EVALUACIN

En esta fase se me permiti tomar decisiones, diseando

un plan de cuidados con objetivos dirigidos a reforzar las
respuestas del paciente
y reducir las respuestas
negativas identificadas en el diagnstico de enfermera.
Aqu tambin jerarquizamos los problemas de la
paciente, identificando los diagnsticos ms importantes
que ponen en riesgo la vida de la paciente, para poder
ofrecer un mejor plan de cuidados. Me pareci una fase
muy importante ya que de esta manera podemos brindar
un cuidado eficiente y eficaz a la paciente, basndonos
en una base cientfica.
Esta fase se realiza despus de haber diseado el plan
de cuidados de la paciente que la ayudar junto con la
enfermera a conseguir los objetivos planteados. Esta
fase me pareci menos complicada ya que, es poner en
prctica todos tus conocimientos obtenidos, que mientras
ms realices estas tcnicas, ms fciles se te harn
luego.
Esta fase nos permite evaluar nuestro plan de cuidados
para ver si se han logrado los objetivos planteados y
tener las respuestas esperadas.
Esta fase es importante ya que nos permite realizar una
reevaluacin de todo el proceso de enfermera, pudiendo
cambiar nuestro plan de cuidados.

BIBLIOGRAFA

DR. CARLOS OLIVA ANAYA, Recomendaciones Nutricionales a Pacientes

Ostomizados,
disponible
en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/recomendaciones_nutricionales_a
_pacientes_ostomizados.pdf
BOBBIE BREWER, Gua de Nutricin y Dieta, United Ostomy Association,
Inc.,
2004,
Estados
Unidos,
disponible
en:
http://www.ostomy.org/ostomy_info/pubs/uoa_diet_nutrition_es.pdf
J. ARENAS, R. RIVERA IRIGOIN, J. ABILS, F. MORENO MARTNEZ Y V.
FAUS, Hipomagnesemia Severa en Paciente con Ileostoma de Alto Dbito,
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Hosp.
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Madrid,
2012,
disponible
en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021216112012000100043

 EMILIA CANCER MINCHOT, EVA M DELGADO OLIVENCIA, GLORIA

CNOVAS MOLINA, Recomendaciones Nutricionales para Pacientes con
Ileostoma, Seccin de Endocrinologa y Nutricin, Hospital de Fuenlabrada,
Madrid,
disponible
en:
http://www.edu.xunta.es/centros/ieschapela/gl/system/files/Ileostomia.pdf
GEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE CASTRO, JOS ALBERTO
GARCIA-ARANDA, Desnutricin Energtico-Protenica, Mxico, disponible
en: http://www.oda-alc.org/documentos/1341931828.pdf