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Parto pre trmino, teroinhibidores y esquema de

corticosteroides
Parto pre trmino.
Se refiere al parto o nacimiento que ocurre antes de la semana 37 de
gestacin, que puede o no, estar precedido de un trabajo de parto pretrmino.
Se le considera a as a este periodo debido a que los recin nacidos a este
rango de edad tienen mayor morbimortalidad en comparacin a los neonatos a
trmino.
Clasificacin
Los neonatos pretrmino se pueden clasificar ya sea por edad gestacional,
peso al nacer o causas/factores que provocaron el parto:
Edad gestacional:
OMS:
Pretrmino moderado a tardo: 32 a <37 semanas.
Muy pretrmino: 28 a <32 semanas.
Extremadamente pretrmino: <28 semanas.
CDC:
Pretrmino: <37 semanas.
Pretrmino tardo: 34 a 36 semanas.
Pretrmino temprano: <34 semanas.
Peso al nacimiento:
Bajo peso al nacimiento: <2500 g
Muy bajo peso al nacimiento: <1500 g
Extremadamente bajo peso al nacimiento: <1000 g
Factor causante:
Espontneo: 70-80% se originan de este modo, siendo trabajo de parto
pretrmino en 40-50% o ruptura prematura de membranas 20-30%.
Inducido: del 20-30% se originan por este factor, debido a causas maternas o
fetales como lo pueden ser pre eclampsia, placenta previa, abrupto placentae,
restriccin del crecimiento intrauterino, gesta mltiple, complicaciones del
embarazo que lleven a un parto pretrmino.

Prevalencia
Mundialmente, el rango estimado de partos pretrmino varan desde alrededor
del 11% al 18% dependiendo de la regin y aproximadamente 15 millones de
nios al ao son pretrmino. De estos nacimientos; 84% ocurrieron entre la
semana 32 a 36 de gestacin, 10% de la semana 28 a <32 y 5% ocurri <28
semanas. Se ha observado una asociacin entre el parto pretrmino y el uso de
reproduccin asistida por tecnologa.
Factores de riesgo asociados
Numerosos factores de riesgo se han reportado en asociacin a parto
pretrmino, aunque hay ciertas dudas ya que se ha observado la presencia de
partos pretrmino en mujeres que no presentaban factores de riesgo, sin dejar
de lado las distintas variables que se pueden encontrar al momento en que se
documentan las asociaciones.

Trascendencia
Para el neonato
El parto pretrmino es la causa lder de muerte neonatal (periodo de los
primeros 28 das de vida) y es responsable del 27% de muertes neonatales a
nivel mundial, as se ha observado un decremento de la mortalidad neonatal a
medida que la edad gestacional aumenta. Cabe mencionar que el parto
pretrmino es la segunda causa (neumona precede) de muerte en menores de
5 aos, as como el antecedente de tener un parto pretrmino predispone a
morbilidades a corto y largo plazo, pudiendo dejar secuelas neurolgicas
principalmente.
Para la madre
El parto pretrmino espontneo se ha asociado con un riesgo aumentado de
morbimortalidad cardiovascular (enfermedad isqumica del miocardio, evc,
enfermedad cardiovascular) a aos despus del nacimiento. Sigue sin
identificarse cul es la relacin directa entre estos aspectos, pero se
recomienda tener un seguimiento cuidadoso de estas pacientes en busca de
estas posibles morbilidades

Trabajo de parto pretrmino


Es el inicio prematuro de trabajo de parto, que fisiopatolgicamente se origina
por la conjuncin de 4 procesos patognicos primarios:

Activacin de eje hipotlamo-pituitario-adrenal tanto materno o


fetal asociado ya sea a ansiedad materna y depresin o estrs
fetal, que conllevan a un aumento de la produccin placentaria y
liberacin de hormona liberadora de corticotropina (CRH) que a su vez
lleva a un aumento de la hormona adrenocorticotropa, cuya accin
estimula la produccin de cortisol fetal, compuestos estrognicos
(mayores receptores de oxitocina, actividad de prostaglandinas y
enzimas responsables de la contraccin muscular) y prostaglandinas
(formacin de metaloproteinasas) que activan el miometrio.
Infeccin o respuesta inflamatoria exagerada, se ha observado en
varios estudios en los que tanto la presencia de flora vaginal anormal
(75% de riesgo menor si es normal) y bacteriuria (OR 1.6) conllevan a un
riesgo mayor de trabajo de parto pretrmino, esto principalmente
asociado a desrdenes de la inmunidad materna y no tanto por la
presencia de bacterias per se.
Hemorragia decidual, se ha observado una asociacin entre sta y un
riesgo elevado de trabajo de parto pretrmino y ruptura de membranas
prematuras, poniendo de manifiesto que en un estudio de caso-control
de 341 Px se observ un riesgo de 7 veces ms de presentar ruptura

prematura de membranas si hay sangrado vaginal en ms de un


trimestre, adems, diversos estudios han arrojado evidencia de que
cadenas de hemoglobina y proteasas libres pueden activar la respuesta
inmune y provocar un mecanismo que refuerce el proceso inflamatorio,
que se traduce en un riesgo mayor de ruptura prematura de membranas
y trabajo de parto pretrmino. Se ha observado tambin en estudios
laboratoriales que pequeas cantidades de trombina (producida en
respuesta al sangrado) aumenta la frecuencia, intensidad y el tono de
las contracciones miometriales.
Distencin uterina patolgica, gestas mltiples, polihidramnios y
cualquier otra causa que provoque una distensin excesiva de las
paredes uterinas son bien descritas como causas de trabajo de parto
pretrmino. El estiramiento excesivo del miometrio produce la formacin
de uniones en hendidura (gap junctions), regulacin al alta de receptores
de oxitocina, produccin de prostaglandinas y enzimas musculares de
contraccin, que todos estos en conjunto juegan un papel importante en
la presencia de contracciones uterinas y dilatacin cervical. Tambin la
distencin del compartimiento fetal contribuye a la contraccin
miometrial por la produccin de prostaglandinas, colagenasas y citosinas
como producto del exceso del estiramiento de membranas fetales.

Hallazgos clnicos de trabajo de parto pretrmino.


Los hallazgos clnicos son los mismos sean a trmino o pretrmino. Se han
descrito signos y sntomas tempranos de trabajo de parto, sin embargo, stos
no son especficos y se pueden presentar muchas horas antes de haber
cambios cervicales manifiestos.

Calambres parecidos a los presentes en la menstruacin.


Contracciones irregulares y leves.
Dolor bajo de espalda.
Sensacin de presin en la vagina.
Descarga vaginal de moco que puede ser claro, rosado o ligeramente
sanguinolento.

Hallazgos cervicales a la examinacin fsica que acompaan al trabajo de parto


son la dilatacin, borramiento, maduracin, suavizacin y cambio a posicin
ms anterior del crvix.

Evaluacin Laboratorial
Se recomienda hacer los siguientes estudios laboratoriales:

Cultivo recto vaginal de estreptococos del grupo B en al menos 5


semanas previas para considerar profilaxis antibitica.
Uro cultivo en busca de bacteriuria.

Pruebas de rastreo para drogas en pacientes con riesgo de abuso de


sustancias debido a la asociacin entre el uso de cocana y abrupto
placentae.
Fibronectina fetal en mujeres con <34 semanas con dilatacin cervical
<3 cm y longitud cervical de 20-30 mm a la evaluacin por US. La
fibronectina fetal en una protena de matriz extracelular presente en la
interfaz corio-decidual, la disrupcin de esta interfaz debido a infeccin o
inflamacin, abrupcin o contracciones uterinas liberan fFN hacia
secreciones cervicovaginales y por tanto se le utiliza como un marcador
predictivo de parto pretrmino. Se considera positivo si hay una
concentracin >50 ng/mL en fluidos cervicovaginales entre las semanas
22 y 34 de gestacin. La presencia de esta concentracin de fFN en una
mujer con membranas intactas y dilatacin cervical <3 cm y ausencia de
sangrado vaginal abundante se relaciona con un riesgo aumentado de
parto pretrmino en los siguientes 7 das, adems, sirve para distinguir
mujeres con verdadero trabajo de parto y as dar una intervencin
oportuna que puedan mejorar el resultado y pronstico neonatal. Una
revisin sistemtica en 2013 de 5 pruebas aleatorizadas y 15 estudios
de pruebas diagnsticas evaluando fFN para predecir parto pretrmino
reportaron:
Parto dentro de los siguientes 7-10 das: Sensibilidad 76.7% y
especificidad 82.7%
Parto <34 semanas de gestacin: Sens. 69.1% y Esp. 84.4%
Parto <37 semanas de gestacin: Sens. 60.8% y Esp. 82.3%

Falsos positivos pueden surgir de eyaculacin por coito en las previas 24 h, un


sangrado profuso o abundante, examinacin cervical digital y la aplicacin de
sustancias intravaginales.

Diagnstico
Hacemos el diagnstico de trabajo de parto pretrmino basado en criterios
clnicos de contracciones uterinas persistentes (4 cada 20 min u 8 cada 60 min)
y dolorosas acompaadas de cambios cervicales (borramiento >80% o
dilatacin cervical >2 cm), la presencia de sangrado vaginal y/o membranas
rotas apoyan al diagnstico.
En mujeres con <34 semanas de gestacin y contracciones uterinas, dilatacin
cervical >3 cm apoya el diagnstico de trabajo de parto pretrmino y no es
necesaria mayor evaluacin ultrasonogrfica o medicin de fFN ya que no
mejora la precisin diagnstica por lo que el tratamiento es iniciado.
La medicin del canal cervical es de ayuda en la sustentacin del diagnstico
de trabajo de parto pretrmino o el riesgo de aparicin de ste, teniendo que
un crvix corto (<20mm sin antecedente de PP y <25 mm si hay antecedente)
antes de 32 semanas de gestacin es predictivo de parto pretrmino en todas
las poblaciones. Tenemos que dependiendo de la presencia de sntomas y el

tamao cervical es mayor o menor el riesgo de parto pretrmino (mujeres con


sntomas y canal cervical >30 mm tienen menor riesgo que aquellas con
sntomas y canal cervical <20 mm que son las de alto riesgo).
Tratamiento para mujeres con <34 semanas de gestacin y sospecha de
trabajo de parto:

Administracin de betametasona para reducir la morbimortalidad


neonatal asociada al parto pretrmino.
Administracin de drogas tocolticas por 48 h para retrasar la entrega y
que la betametasona administrada puede lograr su mximo efecto en el
feto.
Administracin de antibiticos profilcticos.
En caso de embarazos de 24-32 semanas de gestacin se administra
sulfato de magnesio, el cual provee neuroproteccin contra parlisis
cerebral y otros tipos de disfuncin motora.

teroinhibidores
Son sustancias dirigidas a inhibir las contracciones del miometrio, dentro de
este grupo se incluyen los beta-adrenrgicos, bloqueadores de canales de
calcio, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, antagonistas de los
receptores de oxitocina, donadores de xido ntrico y sulfato de magnesio.
stos son la piedra angular para el tratamiento del parto pretrmino, cuyo
objetivo es retrasar el nacimiento cuando mnimo de dos a siete das y as
administrar un esquema completo de maduracin pulmonar y as disminuir la
incidencia y severidad del sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido,
se busca tratar de llevar el embarazo a lo ms cercano a la semana 34 o mayor
a sta en donde se ha observado que la aplicacin de esteroides conlleva un
beneficio mnimo y el pronstico neonatal por lo general es bueno. En un
metaanlisis, Guyetvai y colaboradores demostraron que los uteroinhibidores
disminuyen el riesgo de parto dentro de las primeras 24 horas (OR = 0.47), 48
horas (OR = 0.57) y siete das (OR = 0.6), en los tres casos con un intervalo de
confianza del 95%. No se recomienda combinar ms de dos uteroinhibidores
ya que no ha sido demostrada su eficacia y seguridad y contrario a esto, hay
diversos estudios que observaron que se aumenta la morbilidad materna.

Antagonistas de los receptores de oxitocina


Son los nicos diseados para este propsito, actualmente el nico
comercializado disponible es el atosiban, un nonapptido que bloquea los
receptores de oxitocina del miometrio y la decidua, este impide la seal de
oxitocina y la actividad de las prostaglandinas E y F, disminuyendo la liberacin
de calcio intracelular y consecuentemente la contractibilidad muscular. Estos
receptores aumentan con la edad gestacional y son relativamente pocos a una
edad gestacional <28 semanas por lo que su eficacia en amenazas de parto
pretrmino disminuye conforme la edad gestacional disminuye. Disponible en
Mxico y Europa.
Dosis y administracin. Se ha utilizado en tres etapas sucesivas:
1. Bolo I.V. de 6.75 mg en 1 min, seguido de
2. 18 mg/h (300 microgramos/min) en infusin I.V. por 3 horas, y finalmente
3. Infusin I.V. 6 mg/h (100 microgramos/min) hasta por 45 horas.
No se debe exceder de 330 mg y la infusin se debe continuar por al menos 6
horas despus del cese de las contracciones uterinas hasta un mximo de 12
horas.
Vida media plasmtica: 18 minutos y se ha demostrado que se transfiere en
mnimas cantidades a travs de la placenta.
Contraindicaciones: desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia
vaginal de origen desconocido, alergia.
Efectos adversos fetales y/o neonatales: hay pocos estudios, pero no se
ha demostrado un efecto que altere los gases en cordn umbilical ni efectos
antidiurticos en el RN, sin embargo, una revisin Cochrane demostr que se
aumenta la mortalidad infantil a los 12 meses de vida.
Efectos adversos maternos: se han demostrado reacciones en el sitio de
administracin, cefalea, nusea, dolor torcico e hipotensin. En comparacin
a otros tocolticos como los betas mimticos o bloqueadores de los canales de
calcio es el que tiene menos efectos adversos.
http://www.cochrane.org/es/CD004452/antagonistas-de-receptores-deoxitocina-para-la-inhibicion-del-trabajo-de-parto-prematuro

De acuerdo a una revisin Cochrane del ao 2010 se hicieron


varias revisiones para valorar y comparar el atosiban frente a
otros tocolticos y placebos, encontrando:
Se incluyeron seis ensayos (1695 mujeres). En comparacin con el placebo, el atosiban no
redujo la incidencia de parto prematuro ni mejor el resultado neonatal.

El uso de atosiban result en un menor peso al nacer (diferencia de medias ponderada


-138,31 g; IC del 95%: -248,76 a -27,86).
En comparacin con los betamimticos, el atosiban aument el nmero de lactantes nacidos
con un peso menor a 1500 g (RR1,96; IC del 95%: 1,15 a 3,35; 2 ensayos, 575 lactantes),
adems, esta revisin hall que, aunque el atosiban, antagonista de receptores de oxitocina
result en menos efectos secundarios maternos que frmacos betamimticos, no se hall un
beneficio en el retraso o prevencin del parto prematuro y el atosiban se asoci con una mayor
mortalidad infantil en un ensayo controlado con placebo.
Esta revisin no logr demostrar la superioridad del atosiban sobre los betamimticos o
el placebo en cuanto a la eficacia tocoltica o los resultados del lactante.

Agonistas de los receptores betaadrenrgicos


Los agonistas betaadrenrgicos usados como uteroinhibidores son:
isoxuprina, hexoprenalina, fenoterol, orciprenalina, ritodrina,
salbutamol y terbutalina. Su accin va mediada por el incremento
inducido de la adenilato ciclasa en el ciclo del AMP, la cual inhibe la
cadena ligera de la miosina-cinasa y disminuyendo as la contractilidad
uterina. De los receptores betaadrenrgicos, el tipo 2 son los que se
estimulan para buscar el efecto deseado (se encuentran en tero, vasos
sanguneos y bronquiolos), la taquifilaxia es frecuente al usar estos
medicamentos.
Dosis y administracin. La ritodrina se administra de forma I.V. a
una dosis de infusin de 50 microgramos/min y se incrementa cada 20
min llegando a una dosis mxima de 350 microgramos/min, una vez que
se logra inhibir el trabajo de parto la infusin se debe mantener por una
hora, y posteriormente disminuir 50 microgramos/min cada 30 min hasta
llegar a la mnima dosis efectiva (50 microgramos/min) que debe ser
mantenida por 12 horas, o administrar va I.M. a una dosis de 5-10 mg
cada 2-4 horas.
La terbutalina se administra a una dosis de 250 microgramos (0.25
mg) subcutneos cada 1-6 horas, si se administra por va intravenosa,

se debe empezar con 2.5 a 5 g/min e incrementarse cada 20 minutos.


Si la administracin es va oral (VO), debe administrarse 5 mg cada
cuatro horas.
La orciprenalina, la cual se aplica a una dosis teraputica inicial de 5
g/min, con incrementos cada 30 minutos de 5 g/min hasta un mximo
de 25 g. Una vez que se inhibe el trabajo de parto, se debe mantener la
misma dosis por 60 minutos, posteriormente ir disminuyendo 2.5 g/min
cada 30 minutos, hasta llegar a la mnima dosis efectiva. Se debe
mantener esta dosis por 12 horas. No debe incrementarse la dosis
cuando la frecuencia cardiaca materna sea mayor a 120 latidos por
minuto, o si la presin sistlica est por debajo de 80-90 mm Hg.

Contraindicaciones: no debe utilizarse en mujeres con enfermedad


cardiaca, debe usarse con extrema precaucin en embarazadas con
diabetes o patologa tiroidea mal controladas.
Efectos adversos fetales y/o neonatales: atraviesan
inmediatamente la placenta, por lo que se puede observar taquicardia
fetal, hiperinsulinemia, hiperglucemia fetal, hipoglucemia neonatal,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensin, hipertrofia septal y
miocrdica, isquemia miocrdica y de leo.
Efectos adversos maternos: dentro de los efectos adversos ms
destacados estn arritmias cardiacas, insuficiencia y edema pulmonar,
isquemia miocrdica, hipotensin, taquicardia, hiperglucemia,
hiperinsulinemia, hipocalcemia, nerviosismo, alteracin de la funcin
tiroidea, nuseas y vmito. Debido al aumento del gasto cardiaco que se
produce en estas pacientes se debe tener monitorizacin estrecha de las
demandas de oxgeno, adems, producen glucogenolisis, liplisis y
aumento en la produccin de lactato, por lo que provocan
hiperglucemia, acidosis metablica y en diabticas Cetoacidosis.
http://www.cochrane.org/es/CD004352/betamimeticos-para-la-inhibiciondel-trabajo-de-parto-prematuro

De acuerdo a una revisin Cochrane del ao 2010, se encontr


que los betamimticos son eficaces para retardar el parto por 48
horas en mujeres con trabajo de parto prematuro pero
aumentan los efectos secundarios indeseables, todo esto
aunado a que no se observaron beneficios globales para los RN,
no se demostraron beneficios para los betamimticos en cuanto a muerte perinatal (RR 0,84;
IC del 95%: 0,46 a 1,55; 7 ensayos, n = 1332), o muerte neonatal (RR 1,00; IC del 95%: 0,48 a
2,09; 5 ensayos, n = 1174). No se demostraron efectos significativos para el sndrome de
dificultad respiratoria (RR 0,87; IC del 95%: 0,71 a 1,08; 8 ensayos, n = 1239).

Los datos son muy escasos para apoyar el uso de cualquier


betamimticos en particular.

Bloqueadores de los canales de calcio


Bloquean el flujo transmembrana de los iones calcio a travs de los
canales de calcio tipo L, este tipo de canales se encuentran en el
musculo liso no vascular (bronquios, tracto gastrointestinal, glndulas
salivales, tero y tracto urinario) y vascular, entre otros tejidos ms.
Dentro de este grupo, el nifedipino y nicardipino son los ms utilizados.
Dosis y administracin. Hay tres esquemas de administracin:
1. Iniciar con 10 mg va SL cada 20 min sin pasar de 4 dosis, seguido
de 20 mg VO cada 4-8 horas, o bien,
2. Una dosis inicial de 30 mg VO y continuar con 10-20 mg cada 4-6
horas, o bien,
3. 10 mg SL con 20 mg VO.
Se debe utilizar mximo 120 mg/da, tiene un inicio de accin en 30 min
y pico en 30-60 min. Se debe administrar una carga de 500 ml de sol.
Salina previa con fines de evitar hipotensin.
Vida media: 2 a 3 horas.
Contraindicaciones: se contraindica en pacientes con defectos de la
conduccin cardiaca, enfermedad heptica e hipotensin (<90/70
mmHg), no se debe usar en combinacin con sulfato de magnesio ya
que se han reportado casos de en los que se produce hipocalcemia,
bloqueo neuromuscular y toxicidad cardiaca, as como muerte materna.
Efectos adversos fetales y/o neonatales: los bloqueadores de calcio
pueden cruzar la placenta, aun as no hay evidencia de que el uso de
nifedipino afecte al feto o el desarrollo de efectos teratognicos.
Efectos adversos maternos: los efectos colaterales que pueden
presentarse son leves y transitorios, siendo ms comunes rubor, cefalea,

nusea y mareo. Algunos pacientes pueden presentar hipotensin


transitoria en los primeros 10 min despus de la administracin SL y 20
si es VO, se han reportado casos de isquemia miocrdica y hepatitis.
http://www.cochrane.org/CD002255/PREG_calcium-channel-blockers-forinhibiting-preterm-labour-and-birth

Una revisin Cochrane del ao 2014 en donde se involucraron a


3550 mujeres en 38 pruebas, se encontr:
Dos pruebas pequeas comparando BCC con placebo o no tratados mostraron una reduccin
significativa en el parto en menos de 48 h despus de entrar a la prueba (RR 0.30,
95% CI 0.21 to 0.43), sin embargo, hubo un aumento en los efectos adversos maternos
(RR 49.89, 95% CI 3.13 to 795.02).
Comparando los BCC con betamimticos, hubo menores efectos adversos maternos
(average RR 0.36, 95% CI 0.24 to 0.53) que requirieran interrupcin de la terapia, asimismo,
los BCC resultaron en un aumento en el intervalo comprendido entre la entrada a la prueba y
el nacimiento (average MD 4.38 days, 95% CI 0.25 to 8.52) as como la edad gestacional
(MD 0.71 weeks, 95% CI 0.34 to 1.09), mientras que disminuia el nacimiento pretrmino y muy
pretrmino (RR 0.89, 95% CI 0.80 to 0.98 and RR 0.78, 95% CI 0.66 to 0.93)
Comparando los BCC con los ARO, de datos de un estudio mostr un aumento en la edad
gestacional al nacimiento (MD 1.20 completed weeks, 95% CI 0.25 to 2.15) y reduccin en el
parto pretrmino (RR 0.64, 95% CI 0.47 to 0.89)
No hubo diferencias evidentes en la comparacin con AINES o parches trinitrato de glicerina.

Donantes de xido ntrico


El xido ntrico activa la guanilatociclasa con lo que aumenta el GMPc, el
cual a su vez activa la proteincinasa e inhibe el flujo de calcio desde el
espacio extracelular. El NO se sintetiza en endotelio, hepatocitos,
macrfagos, plaquetas, placenta y vasos umbilicales, como tal, es un
vasodilatador, neurotransmisor y agente citotxico y citosttico,
normalmente se utilizan ms en relajacin uterina en la presentacin
plvica, inversin uterina, versin intraparto y retencin de placenta. Los
donantes de xido ntrico como la nitroglicerina, nitroprusiato sdico y la
L-arginina causan una rpida y reversible supresin de la contraccin
uterina.

Dosis y administracin. El manejo agudo con nitroglicerina se hace


aplicando un parche transdrmico con 10 mg cada 12 horas y despus
cada 6 horas hasta inhibir las contracciones uterinas, o ms
conservador, un parche de 5 mg cada 12 horas. Actualmente no se usa
IV debido a la alta frecuencia de fallas e hipotensin materna que llevan
a la suspensin de dicho agente.
Efectos adversos fetales y/o neonatales: no hay evidencia clara de
que estos frmacos afecten al beb, sin embargo, puede producir
hipotensin en el RN sin causar alteraciones significativas en el Apgar y
gases umbilicales.
Efectos adversos maternos: el principal efecto indeseable es la
hipotensin, aunque puede presentarse cefalea, nuseas, mareo,
erupcin cutnea y vmito.
Duckitt K, Thornton S. Donantes de xido ntrico para el tratamiento del trabajo
de parto prematuro; (4). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008.

En una revisin de Cochrane se concluy que no existen


evidencias suficientes para apoyar la administracin regular de
donantes de xido ntrico en el tratamiento por amenaza de
trabajo de parto prematuro.

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas


De los AINES, el ms comnmente usado es la indometacina, otros
agentes como el ketorolaco, ibuprofeno sulindac y nimesulida se usan
aunque en menor frecuencia. El mecanismo de accin es por medio de
la disminucin de la produccin de prostaglandinas, con lo que se
bloquea el flujo de calcio dentro de las clulas miometriales, disminuyen
las interacciones de los complejos actina-miosina y el estmulo a la
formacin de las uniones en hendidura que coordinan la actividad
muscular uterina. En mltiples ensayos clnicos, la indometacina ha
demostrado que tiene la misma eficacia que los betaadrenrgicos para
retrasar el parto pretrmino.
Dosis y administracin. La indometacina se metaboliza en el hgado
y el 10% se excreta sin cambios en orina, tiene una vida media de 4.5
horas pero en el feto son la mitad de los valores en la sangre
materna y tiene una vida media ms lenta.
El esquema inicia con 50-100 mg por VO o 100-200 mg intrarrectal y se
contina con 25 a 50 mg cada 4-6 horas por 48 horas; hay otro esquema

que es por va intravaginal donde se administra un supositorio de 100


mg en fondo de caso posterior cada 12 h.
Por su parte, el ketorolaco se administra va IM con una dosis inicial de
60 mg seguida de 30 mg cada 6 horas hasta conseguir la uteroinhibicin
o hasta 48 h.
El sulindac se administra por VO en 200 mg cada 12 horas por 48
horas.
La terapia con estos agentes se limita a un mximo de 48 horas y/o
embarazos menores a 32 semanas de gestacin.
Contraindicaciones: estas incluyen alergia, alteraciones de la
coagulacin, enfermedad o alteracin heptica, alteracin renal,
enfermedad ulcerativa gastrointestinal.
Efectos adversos fetales y/o neonatales: incluyen cierre prematuro
del conducto arterioso, oligohidramnios, hipertensin pulmonar,
hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante, Sx de dificultad
respiratoria, leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar.
Efectos maternos: nusea, dolor gastrointestinal, proctitis,
alteraciones renales, alteraciones de la coagulacin, alteraciones
inmunolgicas y alrgicas.

Sulfato de magnesio

Inhibe la actividad miometrial al competir con el calcio para entrar a


travs de los canales de calcio al miocito, lo que reduce la frecuencia de
la despolarizacin del msculo liso mediante la modulacin de la
captacin, fijacin y distribucin del calcio en las clulas del msculo
liso.
Dosis y administracin: se administra un bolo de 4-6 g en 20 min,
despus se sigue de 2-3 g/h, la concentracin teraputica es de 5-8
mg/dL y la toxicidad es dosis dependiente.
Se debe estar al tanto de la diuresis, reflejos osteotendinosos, pulso, FR
y campos pulmonares, ya que por ejemplo, hay una disminucin del
reflejo patelar con niveles de 8-12 mg/dL y hay disnea con niveles >15
mg/dL, as como cambios en la densidad sea, en caso de toxicidad se
debe administrar 1 g de gluconato de calcio en bolo IV.
Contraindicaciones: pacientes con miastenia gravis, alteraciones
renales o compromiso cardiaco.
Efectos adversos fetales y/o neonatales: Slo 18% de los fetos
presentan movimientos respiratorios en el perfil biofsico y 50% de las
pruebas sin estrs se reportan como no reactivas. Los neonatos pueden
presentar letargia e hipotona. Se ha reportado que 50% de los neonatos
que estuvieron expuestos por ms de siete das al sulfato de magnesio
presentan desmineralizacin.
Efectos maternos: Diaforesis, bochornos, nusea, vmito, cefalea,
letargia, nistagmos, visin borrosa, diplopa, palpitaciones y edema
pulmonar.
http://www.cochrane.org/CD001060/PREG_magnesium-sulphatefor-preventing-preterm-birth-in-threatened-preterm-labour
En una revisin Cochrane del ao 2014, se lleg a la conclusin
de que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar o
prevenir el parto pretrmino, no tuvo aparentes mejoras o
ventajas para un rango de pronsticos neonatales y maternos en
su uso como tocoltico, asimismo, se asociaron riesgos
aumentados de mortalidad fetal, neonatal e infantil.

Esquema de corticosteroides

Desde hace varios aos se han hecho estudios sobre el efecto y


beneficios del uso de los corticosteroides en el pronstico y salud de los
nios y madres envueltos en un parto pretrmino.
Actualmente se cuenta con varios corticosteroides, dentro de los ms
importantes para su uso en el parto pretrmino figuran; la
betametasona, dexametasona y se ha reportado el uso de hidrocortisona
como ltimo recurso, ya que esta ltima debido a su gran metabolismo
por enzimas placentarias tiene poco efecto en el feto o no efecto del
todo.
Dosis y administracin.
La betametasona se utiliza a 2 dosis de 12 mg IM cada 24 horas.
Se puede encontrar varias presentaciones de la misma, variando ya sea
en fosfato sdico o acetato de betametasona, por lo que se tiene
adecuar la dosis, 1 mililitro de la suspensin de betametasona
usada en la clnica es una combinacin de 3 mg de FS de
betametasona y 3 mg de acetato de betametasona. La forma de
FS es ms soluble que la de acetato, por lo que la accin y el efecto
mantenido se combinan al hacer esta suspensin.
Vida media: 35-45 horas el inicio y duracin est afectado por la
vascularidad del sitio de inyeccin (si se da en sangre del cordn alcanza
aprox. 20% de los niveles maternos despus de una hora de la
inyeccin).
La dexametasona se encuentra disponible como fosfato sdico de
dexametasona, el cual tiene un inicio rpido y accin de corta duracin y
por tarto la frecuencia de la dosificacin es ms corta que la usada en la
betametasona, es ms barata y disponible que la anterior, se deben de
usar los preparados libres de sulfato ya que pueden ser neurotxicos
para el neonato, se utiliza a 4 dosis IM de 6 mg cada 12 horas. A
pesar de que tiene buena absorcin del tracto GI, la seguridad y eficacia
de la ruta oral no ha sido establecida.
La hidrocortisona es usada solamente en casos en los que no hay o no
se cuenta con las dos anteriores, se utiliza 500 mg IV cada 12 horas
para 4 dosis.

Revisin Cochrane sobre los efectos y beneficios del uso de


corticoides en parto prematuro.
Desde el estudio original de Liggins se han realizado varios ensayos clnicos sobre los efectos
de los corticosteroides antes del parto prematuro. La primera revisin estructurada sobre
corticosteroides en el parto prematuro se public en 1990 (Crowley 1990). Esta revisin mostr
que los corticosteroides administrados antes del parto prematuro (como resultado de trabajo
de parto prematuro o parto prematuro electivo) son efectivos para prevenir el sndrome de
dificultad respiratoria y la mortalidad neonatal.
Los corticosteroides parecen producir efectos vasoconstrictores importantes sobre el flujo
sanguneo cerebral del feto, lo que protege al feto contra la hemorragia intraventricular en
reposo y cuando se enfrentan a condiciones que producen vasodilatacin, como la hipercapnia
(Schwab 2000).
Como resultado de estos hallazgos y de los trabajos posteriores, los corticosteroides se
convirtieron en el pilar del tratamiento profilctico en el parto prematuro. Sin embargo,
quedaron varios temas pendientes con respecto al uso de corticosteroides prenatales.
A fecha de la revisin y modificacin significativa ms reciente (2006) en donde se incluyeron
veintin estudios (3885 mujeres y 4269 neonatos) se encontr que:
El tratamiento con corticosteroides prenatales se asocia con una reduccin general de la
muerte neonatal (riesgo relativo [RR] 0,69; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 0,81; 18
estudios, 3956 neonatos), SDR (RR 0,66; IC del 95%: 0,59 a 0,73; 21 estudios, 4038
neonatos), hemorragia cerebroventricular (RR 0,54; IC del 95%: 0,43 a 0,69; 13 estudios,
2872 neonatos), enterocolitis necrotizante (RR 0,46; IC del 95%: 0,29 a 0,74; ocho estudios,
1675 neonatos), asistencia respiratoria, ingresos a la unidad de cuidados intensivos (RR
0,80; IC del 95%: 0,65 a 0,99; dos estudios, 277 neonatos) e infecciones sistmicas en las
primeras 48 horas de vida (RR 0,56; IC del 95%: 0,38 a 0,85; cinco estudios, 1319
neonatos).
No hubo diferencias significativas en el efecto del tratamiento con corticosteroides sobre
corioamnionitis, sepsis puerperal, muerte combinada fetal y neonatal, muerte fetal, muerte
neonatal, SDR o hemorragia cerebroventricular entre los estudios que utilizaron un ciclo nico
de corticosteroides prenatales y los estudios que permitieron dosis repetidas semanales si no
se haba producido el parto.
El tratamiento con betametasona (RR 0,56; IC del 95%: 0,48 a 0,65; 14 estudios, 2563
neonatos) provoc una reduccin mayor del SDR que el tratamiento con dexametasona (RR
0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,93; seis estudios, 1457 neonatos)
La dexametasona aument significativamente la incidencia de sepsis puerperal (RR 1,74; IC
del 95%: 1,04 a 2,89; cuatro estudios, 536 mujeres)
Conclusiones de los autores Las pruebas de esta nueva revisin apoyan el uso continuado
de un ciclo nico de corticosteroides prenatales para acelerar la maduracin del pulmn fetal
en mujeres con riesgo de parto prematuro. Un ciclo nico de corticosteroides prenatales se
debe considerar el tratamiento habitual para el parto prematuro, con pocas excepciones. Se
necesita ms informacin en cuanto a la dosis ptima para el intervalo desde el ingreso hasta
el parto, el corticosteroide ptimo a utilizar es la betametasona debido a su baja necesidad de

repetidas dosificaciones, los efectos en los embarazos mltiples y confirmar los efectos a largo
plazo en la edad adulta.

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