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Instrumento de valoracin.

Registro de Enfermera basado en el autocuidado.


Servicio de ciruga ambulatorio.
Fecha:_____________________
Factores condicionantes bsicos.
I Caractersticas Personales .
Nombre:___________________________________________________________________
_________
Edad: ____________
Nacionalidad:
____________________Idioma:__________________
Diagnstico:_______________________________________________________________
________
Intervencin:______________________________________________________________
________
Cirujano:___________________________________________________________________
________
II Historia de descripcin de la salud en relacin a:
a) Antecedentes mrbidos:
HTA:_________

DM: ________ Hepatitis:________ Asma:____________

Epilepsia:___________

TBC:_________

Otros:_______________________________________________________________
___
b) Antecedentes gineco-obsttricos
F.U.R:________________ Abortos:_________ Partos
normales:______________
Cesreas:____________

c) Antecedentes quirrgicos y
anestsicos:______________________________________

d) Transfusiones
previas:_______________________________________________________
e) Patrones de
vida:__________________________________________________________
Hbitos: Tabaco
: S:______ No:______ Cunto?
_______________________
OH
: S:______ No:______ Cunto?
_______________________
Drogas
: S:______ No:______ Cunto?
_______________________
Realiza ejercicio: S:______ No:______
Cuntas veces a la semana?
___________________________________________
Horas de trabajo a la
semana:__________________________________________________
Alergias:___________________________________________________________________
_______
Uso de medicamentos
Medicamentos

Indicar: fecha/hora/ltima dosis

III Examen Fsico:


Peso: ___________ Talla:_________
Signos vitales:
FC: _________

FR:____________

IMC:___________
PA:________________ T:_____________

- Conciencia: alerta________ confuso________ otro_________


- Orientacin: tiempo:________ espacio:_________ lugar:________
persona:________
- Estado emocional: tranquilo_________ angustiado:________
agitado:________ otro_____
-Motricidad gruesa: completa:_________ deambula con ayuda:_________
- Motricidad fina: temblores:__________
- Control de esfnteres: vesical:________ intestinal:___________

Examen fsico segmentario:

IV. Satisfaccin de necesidades (Canales , Rodrguez y Cantwell,2003)


1.- Aire:
Utiliza alguna ayuda para la oxigenacin? S ____ No______ Cul?
________________________
Existe dficit del requisito? S ____ No______
2. Agua:
Aporte de lquidos:
Hidratacin piel y mucosas

S _____ No______

Signo del pliegue


Existe dficit del requisito?

S_____ No______
S ____ No______

3. Alimentacin:
Ayuno: S ____ No______
Hora de la ltima
alimentacin:_________________________
Usa suplementos alimenticios? S ____ No______
___________________________
Por qu? _______________________________________
Existe dficit del requisito? S ____ No______

Cul?

4.- Eliminacin:
Patrones diarios de eliminacin:
Usa alguna ayuda? S ____ No______
Eliminacin urinaria S ____ No______ Cundo?_____________________
Eliminacin intestinal S ____ No______ Cundo?_______________________
Existe dficit del requisito? S ____ No______

5.- Actividad y reposo.


Usa alguna ayuda para movilizarse? S ____ No______ Cul?
__________________________
Existe dficit del requisito? S ____ No______
6. Soledad e interaccin social.
Con quin vive?
___________________________________________________________________________
Clima familiar: bueno________ regular________ malo________
Dispone de apoyo asistencial __________ Persona a
cargo:________________________
La situacin econmica de la familia cubre las necesidades producidas
por la enfermedad? S ____ No______
Tiempo de traslado al servicio de urgencia ____________________
7.Percepcin estado de salud.

Bueno__________ Regular___________

Malo___________

Conoce su patologa S ____ No______


Adherencia a tratamiento mdico S ____ No______
Asiste a control mdico S ____ No______
Conoce efectos secundarios de tratamiento S ____ No______
V. Exmenes ingreso:
Hemograma
HIV
Glicemia
Perfil bioqumico
Grupo y Rh
TP-TTPK
ECG
Rx.Trax
Orina completa

Medicamento

Dosis

Hora.

Premedicacin:

VI. Diagnsticos de enfermera.


Con capacidad de autocuidado en relacin a indicaciones al
alta________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________
Con dficit de autocuidado en relacin a:
- desconocimiento de la ciruga
No______
- desconocimiento de la anestesia
____ No______
- desconocimiento de la recuperacin
No______

S ____
S
S ____

- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______

del tipo de reposo al alta


del tipo de rgimen alimenticio al alta

S ____
S ____

dela medicacin al alta

S ____

de la prevencin de complicaciones al alta S ____


de cuando acudir a urgencias

S ____

Con riesgo en autocuidado en relacin a complicaciones


posoperatorias_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________
VII. Sistema de enfermera.
Compensatorio
___________
Parcial compensatorio ___________
Apoyo educativo
___________
Observaciones:____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________
Entregado a:_______________________________________________________

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