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Epilepsia:___________
TBC:_________
Otros:_______________________________________________________________
___
b) Antecedentes gineco-obsttricos
F.U.R:________________ Abortos:_________ Partos
normales:______________
Cesreas:____________
c) Antecedentes quirrgicos y
anestsicos:______________________________________
d) Transfusiones
previas:_______________________________________________________
e) Patrones de
vida:__________________________________________________________
Hbitos: Tabaco
: S:______ No:______ Cunto?
_______________________
OH
: S:______ No:______ Cunto?
_______________________
Drogas
: S:______ No:______ Cunto?
_______________________
Realiza ejercicio: S:______ No:______
Cuntas veces a la semana?
___________________________________________
Horas de trabajo a la
semana:__________________________________________________
Alergias:___________________________________________________________________
_______
Uso de medicamentos
Medicamentos
FR:____________
IMC:___________
PA:________________ T:_____________
S _____ No______
S_____ No______
S ____ No______
3. Alimentacin:
Ayuno: S ____ No______
Hora de la ltima
alimentacin:_________________________
Usa suplementos alimenticios? S ____ No______
___________________________
Por qu? _______________________________________
Existe dficit del requisito? S ____ No______
Cul?
4.- Eliminacin:
Patrones diarios de eliminacin:
Usa alguna ayuda? S ____ No______
Eliminacin urinaria S ____ No______ Cundo?_____________________
Eliminacin intestinal S ____ No______ Cundo?_______________________
Existe dficit del requisito? S ____ No______
Bueno__________ Regular___________
Malo___________
Medicamento
Dosis
Hora.
Premedicacin:
S ____
S
S ____
- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______
- desconocimiento
No______
S ____
S ____
S ____
S ____