Hipertensin

pulmonar
Dr. Jorge Osvaldo Cneva
Jefe de Neumonologa. Hospital Universitario. Fundacin Favaloro.
Profesor Titular. Departamento de Medicina. Universidad Favaloro.

--

Hipertensin pulmonar

INDICE
Circulacin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Aspectos anatmicos y fisiolgicos aplicados a la patologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Mecanismos vasodilatadores y vasoconstrictores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Hipertensin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Clasificacin, epidemiologa e historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Anatoma patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Arteriopata pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Evaluacin clnica y metodologa diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Sospecha diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Deteccin de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tratamiento farmacolgico inespecfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tratamiento farmacolgico especfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tratamiento farmacolgico combinado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Tratamiento invasivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

--

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Circulacin pulmonar
Aspectos anatmicos y fisiolgicos aplicados a la patologa
La circulacin pulmonar difiere de la de otros rganos de la economa tanto desde el punto de vista
anatmico como funcional.
La diferencia anatmica ms importante es que la capa gruesa de clulas musculares lisas, tan caracterstica de las arteriolas de otros lechos vasculares, no es destacada en las arteriolas de la circulacin pulmonar. De este modo las grandes arterias pulmonares devienen en pequeas arteriolas
parcialmente muscularizadas concedindole al flujo sanguneo baja resistencia a la circulacin.
En cuanto a las diferencias funcionales podemos mencionar lo siguiente:
1. La vasculatura pulmonar posee la capacidad de desarrollar vasoconstriccin en presencia de hipoxia mientras que la vasculatura sistmica desarrolla vasodilatacin en presencia de la misma como
mecanismo de autorregulacin propia de esos lechos vasculares.
2. Concepto de regulacin de presin. En la circulacin sistmica la principal variable a controlar es
la presin arterial. En dicha circulacin es muy bien conocido el sistema de control de retroalimentacin (feed-back), el denominado reflejo de presin arterial, con centro en el tronco cerebral y los
variados cambios asociados en el corazn, los vasos y las funciones endcrinas. Por el contrario la
presin arterial en la circulacin pulmonar no est regulada por un mecanismo de control dependiente del sistema nervioso central, de tal modo que ella permanece constante toda vez que se incremente el flujo sanguneo, como se observa en presencia de esfuerzo fsico. Para que esto suceda
se requiere la presencia de dos tipos de vasodilatacin:
1. Vasodilatacin activa: representa un mecanismo de regulacin autonmica que acta
sobre los vasos pulmonares. Dicha homeostasis de presin est tambin mantenida por la
importante distensibilidad y reclutamiento adicional de los vasos perfundidos.
2. Vasodilatacin pasiva: es la que se pone de manifiesto frente a un incremento del flujo
sanguneo.
El fenmeno de vasodilatacin activa es bien conocido en los mecanismos de autorregulacin de
los rganos activos de la circulacin sistmica tales como el corazn, el cerebro, los riones y los
msculos esquelticos. La principal diferencia de la vasodilatacin activa de esos rganos y la de la
circulacin pulmonar es que en el primer caso dicha vasodilatacin responde a las necesidades metablicas de esos rganos especficos mientras que la vasodilatacin de la circulacin pulmonar sirve a
los fines de mantener el flujo sanguneo de todos los otros rganos.

--

Hipertensin pulmonar

Aunque tanto la circulacin pulmonar como la sistmica proveen vas para el flujo sanguneo, las caractersticas fsicas y anatmicas de ambas son diferentes, aspectos de los cuales se pueden observar
de modo esquematizado en la Tabla 1.

Tabla 1 - Comparacin de las circulaciones pulmonar y sistmica

Circulacin Sistmica

Circulacin Pulmonar

Caractersticas fsicas
vasculares

Pared gruesa
Capa muscular abundante
No distensible
Luz vascular estrecha

Pared fina
Capa muscular escasa
Distensible
Luz vascular amplia

Caractersticas fisiolgicas

Dilatacin en respuesta
a la acidemia y la hipoxia

Constriccin en respuesta
a la acidemia y la hipoxia

120/80

25/8

Media (mmHg)

90

15

Capilar media (mmHg)

18

Venosa media (mmHg)

0-8

4-12

Elevada

Baja

90

Presiones y flujo sanguneo

Arterial (mmHg)

Flujo (L/min)
Resistencia vascular
Gradiente de presin que
impulsa el flujo (mmHg)
Mazzei JA. Manual de pruebas de funcin pulmonar, 2009.

A diferencia de la circulacin arterial sistmica, la distribucin longitudinal de la resistencia en la

circulacin pulmonar est distribuda de manera proporcionada en los territorios precapilar, capilar
y postcapilar donde los vasos poseen un calibre inferior a los 100 m de dimetro; por otro lado los
grandes vasos arteriales pulmonares contribuyen muy poco a la resistencia pulmonar. De tal modo
que el lecho capilar contribuye considerablemente a la resistencia pulmonar pero desde otro punto
de vista representa la principal rea de compliance del lecho vascular.

--

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

El trmino resistencia vascular necesitara una mejor definicin en particular a lo atinente a la circulacin pulmonar. El trmino est basado en la asuncin de que el circuito pulmonar acta como un
resistor de Pouseuille (frmula : P= V/r4) y sigue estrictamente la ley de Ohm.
Existe una desigualdad en el flujo sanguneo dentro del pulmn humano. Esta situacin puede ser
demostrada utilizando xenn radioactivo el que, disuelto en solucin fisiolgica es inyectado por una
vena perifrica. Cuando llega a los capilares pulmonares, pasa al gas alveolar debido a su baja solubilidad y de esta manera puede medirse la distribucin del flujo sanguneo mediante contadores de
centelleo ubicados en la superficie del trax durante una maniobra de apnea.
En el pulmn de una persona en posicin de pie, el flujo sanguneo disminuye casi linealmente desde
la base hacia el extremo superior, alcanzando los valores ms bajos en el pice. Dicha distribucin se
afecta con los cambios de posicin y por el ejercicio. Por ejemplo, durante el ejercicio las diferencias
regionales se reducen porque existe perfusin en reas donde en reposo ella est limitada, aportando el reclutamiento de capilares que contribuyen a la circulacin sangunea en esta condicin; la
distensin y reclutamiento son importantes fenmenos pasivos, al mismo tiempo que son limitantes
del incremento de la presin pulmonar en ejercicio. Adems, el tono vascular pulmonar est reducido por la participacin de la vasodilatacin activa.
La distribucin no uniforme del flujo sanguneo se explica por la diferencia de presin hidrosttica
dentro de los vasos sanguneos. Si se considera al sistema arterial pulmonar como una columna de
sangre continua, la diferencia entre el extremo superior e inferior es de 30cm de alto, lo que implican 30cm de H2O 23 mmHg de presin. Esto representa una gran diferencia de presin para un
sistema de baja presin como es el del circuito pulmonar.
En la regin ms superior del pulmn la presin arterial pulmonar cae por debajo de la presin alveolar, de tal modo que los capilares se encuentran colapsados y no puede haber flujo sanguneo. Esta es
la conocida como zona I de West. Esta zona I no existe en condiciones normales ya que la presin
arterial pulmonar es suficiente para elevar la sangre hasta el vrtice del pulmn, pero puede estar
presente si la presin arterial se reduce (p.ej., si existe una hemorragia abundante) o si la presin
alveolar est elevada (p.ej., durante la asistencia respiratoria mecnica a presin positiva); esta zona
pulmonar ventilada pero no perfundida es intil para el intercambio gaseoso y se la conoce con el
nombre de espacio muerto alveolar.
Ms hacia abajo en el pulmn (zona II de West), la presin arterial pulmonar aumenta debido al efecto hidrosttico y excede en esta condicin a la presin alveolar. Sin embargo la presin venosa es an
baja y menor que la presin alveolar. En esta circunstancia el flujo sanguneo est determinado por
la diferencia entre la presin arterial y la alveolar (no a la usual diferencia arteriovenosa); es decir, la
presin venosa no tiene influencia sobre el flujo a menos que exceda la presin alveolar.

--

Hipertensin pulmonar

Si seguimos descendiendo nos encontramos con la zona III de West, zona en la cual la presin venosa
excede a la presin alveolar y el flujo sanguneo est determinado por la habitual diferencia arteriovenosa. El incremento del flujo sanguneo en esta regin del pulmn est causado principalmente por la
distensin de los capilares; la presin dentro de ellos (que es entre la arterial y la venosa) aumenta a
medida que se desciende en la zona, mientras que la presin por fuera de ellos (alveolar) permanece
constante; de esta manera la presin transmural aumenta y mediciones muestran que el ancho medio
de los capilares aumenta.
A los bajos volmenes pulmonares, la resistencia de los vasos extraalveolares se representa de
modo importante y se produce una reduccin en el flujo sanguneo regional; esto sucede en la base
del pulmn donde el parnquima est menos expandido. Esta regin de flujo sanguneo reducido se
conoce como zona IV de West y se explica por el estrechamiento de los vasos extraalveolares que
se produce cuando el pulmn est poco insuflado alrededor de ellos (Figura 1).

Figura 1.
Zonas de West

--

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Los vasos pulmonares pueden tambin reducir su calibre (vasoconstriccin) en presencia de hipoxia,
mecanismo que se conoce como vasoconstriccin pulmonar hipxica o mecanismo de Euler-Liljestrand. Otra causa endgena de vasoconstriccin pulmonar es el incremento crnico de la presin
venosa pulmonar reflejo conocido con el nombre de reflejo de Kitajew.
La totalidad del VM cardaco de la mitad derecha del corazn se dirige enteramente a los pulmones.
El VM en reposo es de 5-6 L/minuto pero puede incrementarse a 25 L/minuto bajo condiciones de
ejercicio intenso.

Mecanismos vasodilatadores y vasoconstrictores

El tono vascular pulmonar puede cambiar desde una mxima vasodilatacin hasta una mxima vasoconstriccin. Entre estos dos extremos radica el llamado tono vascular de reposo, el que bajo
condiciones fisiolgicas de reposo est cercano a la mxima vasodilatacin. Es difcil determinar, de
todos modos, si esta situacin es el resultado de una vasodilatacin o la ausencia de vasoconstriccin. En definitiva, es ms probable que los vasos pulmonares en reposo estn en un estado de plena
relajacin. De todos modos, hay alguna razn para creer que los vasos pulmonares estn activamente
dilatados por la presencia del oxgeno.
El tono vascular depende de modo crtico de la concentracin de calcio citoplasmtico, lo que a su
vez depende de la concentracin de adenosin monofosfato (AMPc) y guanosin monofosfato (GMPc)
en las clulas musculares lisas de los vasos precapilares. Este calcio conduce a la interaccin de los
filamentos de actina y miosina causando acortamiento celular y por ende vasoconstriccin. Los iones
de calcio ingresan a las clulas musculares lisas a travs de canales de calcio voltaje-dependiente
ubicados en la membrana celular o pueden ser liberados desde el retculo sarcoplsmico a travs de
canales operados por receptores. En consecuencia, la despolarizacin de la membrana o la activacin
de la liberacin del calcio por sustancias mensajeras intracelulares tales como el inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) o el IP4 (inositol tetrafosfato), la cafena o por accin directa de protenas G ligadas a
la membrana pueden causar vasoconstriccin. Estos mecanismos son activados por el tromboxano
A 2 , la noradrenalina (a travs de un receptor 1), la vasopresina (a travs de un receptor AVP1), la
angiotensina II (a travs de un receptor A1) y la endotelina (a travs de un receptor ETA) o por
despolarizacin de membrana resultando en un bloqueo de los canales de potasio. Como un hecho
adicional, la concentracin de calcio puede ser incrementada por la activacin de la bomba de sodio
de la membrana celular va la activacin de receptores 2; el significado de este ltimo mecanismo es
poco conocido (Figura 2).

--

Hipertensin pulmonar

Figura 2 - Balance intracelular de calcio; interjuego de los factores facilitadores

e inhibidores del influjo y salida de calcio intracelular.
= activacin; T = inhibicin; VC= vasoconstriccin; VD= vasodilatacin; I Ca 2+= ingreso
de calcio al citoplasma; S Ca 2+= salida de calcio
del citoplasma; a1= receptor alfa 1 adrenrgico; 5HT2= receptor de serotonina; TXA2=
receptor de tromboxano; AVP1= receptor de
vasopresina; ETA= receptor de endotelina A;
IP3= inositol trifosfato; IP4= inositol tetrafosfato; IK= influjo de potasio; NO= xido ntrico;
EDHF= factor hiperpolarizante derivado del endotelio; ANP= pptido natriurtico atrial; PGI2=
prostaciclina; b2= receptor beta2 adrenrgico;
D1= receptor dopaminrgico 1; BNP= pptido
natriurtico cerebral; Protena Gs= protena
estimulante de la adenilciclasa; GC= guanedilciclasa; GMPc= guanedilmonofosfato cclico;
AMPc= adenocilmonofosfato cclico; Protena
G1= protena inhibidora de la adenilciclasa D2=
receptor dopaminrgico 2.

Mazzei JA. Manual de pruebas de funcin pulmonar, 2009.

Un mecanismo de disminucin activa de la concentracin de calcio puede ser disparado por el AMPc
o el GMPc medido por las bombas de calcio; por ejemplo la activacin del AMPc activa bombas de
calcio endoplsmicas ATP-dependientes que liberan de calcio el citosol ingresando el calcio al retculo sarcoplsmico. Estos efectos inducidos por el AMPc son disparados por los prostanoides, los 2
agonistas y los agonistas de dopamina D1, mientras que los efectos dependientes del GMPc dependen
del NO y los pptidos natriurticos (ANP y BNP). Estos mecanismos son bloqueados por la protena
G inhibidora (protena Gi), la que es activada por el tromboxano, la angiotensina II o los agonistas de
dopamina D2 . An ms, un factor muy importante es el incremento en el potencial de membrana.

--

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Durante la hiperpolarizacin, la conductividad de los canales de calcio es extremadamente baja. De

tal modo que como la construccin del potencial de membrana es un proceso activo, los factores que
hiperpolaricen la membrana celular pueden ser considerados como mecanismos de vasodilatacin
activa; en definitiva, el potencial de membrana est determinado por la conductividad de los canales
de potasio. stos juegan un rol decisivo en la vasoconstriccin hipxica, probablemente tambin en la
vasodilatacin causada por el AMPc y el GMPc y estn asociados en el desarrollo de la hipertensin
pulmonar primaria o idioptica (HTPI).

Hipertensin pulmonar
Introduccin
La hipertensin pulmonar (HTP) es una enfermedad multidisciplinaria y compleja donde los avances diagnsticos y teraputicos en los ltimos aos le han impreso un inters especial, habindose
observado mejora en la supervivencia y calidad de vida de los enfermos. Si bien en algunas reas
del conocimiento de esta condicin se ha avanzado en forma considerable, en otras faltan avances y
definiciones.
Vale la pena mencionar una distincin respecto de las denominaciones siguientes: HTP e hipertensin arterial pulmonar (HTAP); la primera denominacin se refiere a toda condicin en la que se
encuentre incrementada la presin media en la arteria pulmonar (PAPm), es decir que se trata de una
descripcin observacional que remite a una condicin fisiopatlogica, mientras que la segunda denominacin seala la misma condicin pero referida a una enfermedad especfica con identidad propia.
De tal modo que el hallazgo fisiopatolgico de HTP abre las puertas para aplicar una metodologa de
estudio que permita definir etiologa idioptica, asociada o secundaria.
El aumento de la PAPm es la consecuencia del desarrollo de incremento de la resistencia vascular
pulmonar (RVP) secundaria a reduccin del calibre vascular pulmonar con disminucin del volumen
minuto (VM) cardaco, o a la presencia de RVP normal o ligeramente incrementada con un VM aumentado. El aumento de la PAPm lleva a una sobrecarga de presin del ventrculo derecho el que
sufre una serie de modificaciones adaptativas que conllevan finalmente al desfallecimiento del mismo
marcando el pronstico de la enfermedad.

--

Hipertensin pulmonar

Mltiples vas patognicas han sido involucradas en el desarrollo de esta enfermedad, incluyendo
aquellas a niveles moleculares y genticos en las clulas musculares lisas, endoteliales y adventicias.
Un disbalance en la relacin vasoconstriccin/vasodilatacin ha servido como base para el desarrollo
de nuevas terapias, aunque se ha reconocido progresivamente que la HTAP tambin es el resultado
de un disbalance en los mecanismos de proliferacin y apoptosis, a favor de los primeros.
En este sentido cabe mencionar los tres mecanismos patognicos principales involucrados en el desarrollo de la enfermedad los que a travs de su claro conocimiento han permitido el desarrollo de las
nuevas drogas activas para el tratamiento de la enfermedad. Ellos son: la va de la endotelina 1 (ET-1),
la va del xido ntrico (NO) y la de la prostaciclina.
Los pacientes con hipertensin arterial pulmonar tienen niveles incrementados de ET-1 la que actuando va los receptores A y B sobre las clulas musculares lisas de la tnica media vascular pulmonar inducen cambios vasoconstrictores y mioproliferativos provocando obliteracin de la luz vascular del lecho pulmonar.La va del NO comienza con su produccin a partir del aminocido L-arginina
que pasa a L-citrulina por accin de la NO sintetasa. La presencia del NO en la vasculatura pulmonar
es muy importante dado que es uno de los factores que regulan el tono vascular de reposo. El NO
estimula al segundo mensajero GMPc el que finalmente ejerce las acciones asignadas al NO. El GMPc
es degradado por la fosfodiesterasa-5 (PDE-5). La reduccin del NO en el marco de la enfermedad
provoca vasoconstriccin y endomioproliferacin con la consecuente reduccin de la luz vascular.
Finalmente se encuentra la va de la prostaciclina. La produccin es responsabilidad de la prostaciclina
sintetasa y su presencia tambin es de importancia dado que controla el tono vascular pulmonar de
reposo. Su reduccin en la enfermedad vascular pulmonar provoca vasoconstriccin, endomioproliferacin y aumento de la agregacin plaquetaria (Figura 3).

- 10 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Figura 3 - Hipertensin Arterial Pulmonar. Principales mecanismos patognicos.

En la presente figura se detallan los principales
mecanismos patognicos de la enfermedad.
El primero es el mecanismo de accin de la endotelina 1 (ET-1), polipptido que acta a travs de los
receptores A y B. Los pacientes con hipertensin
arterial pulmonar (HTAP) padecen valores incrementados de ET-1 lo que produce vasoconstriccin
y endomioproliferacin.
El segundo mecanismo es el de la va del xido
ntrico (NO), importante sustancia activa para el
control del tono vasomotor pulmonar en condiciones normales, y su accin final se canaliza a travs
del segundo mensajero, el GMPc. En la referida enfermedad se encuentra deplecin de NO sintetasa
y de NO, conllevando tambin a vasoconstriccin y
proliferacin celular vascular.
El tercer mecanismo es el de la va de la prostaciclina la que acta a travs del segundo mensajero, el
AMPc. Dicha sustancia activa tambin es responsable del control vasomotor normal de la vasculatura
pulmonar. Los pacientes con HTAP muestran dficit
de sintetasa de prostaciclina y de prostaciclina
conduciendo a vasoconstriccin, aumento de la
agregacin plaquetaria y endomioproliferacin.

Definicin
En el 2008 (Dana Point, USA) la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dividi en cinco grupos a la
HTP y la defini como el incremento de la PAPm 25 mmHg en condicin de reposo sin considerar
en esta ocasin la condicin en ejercicio. El trmino hipertensin arterial pulmonar (HTAP) se reserv para el Grupo I de dicha clasificacin y para el caso de las HTP comprendidas en el mismo, se le
adicion el criterio que se debe demostrar una presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP)
o presin de fin de distole de ventrculo izquierdo 15 mmHg.
En el reciente Consenso de Dana Point 2008 se ha determinado suprimir de la definicin el componente relacionado a los valores hemodinmicos durante el ejercicio, como lo mencionaban definiciones anteriores, por cuanto en la prctica clnica muy rara vez se somete a los pacientes a un
reto en esta condicin para obtener esa calificacin y porque una revisin minuciosa de lo publicado
al respecto mostr que los lmites hemodinmicos mximos normales en ejercicio dependen de la
edad del paciente, del tipo de ejercicio y a la posicin en la que se encuentre el paciente al realizar
el mismo.

- 11 -

Hipertensin pulmonar

Clasificacin, epidemiologa e historia natural

La Tabla 2 resume la clasificacin revisada de la HTP segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en Dana Point, 2008.
Tabla 2 - Clasificacin clnica actualizada de la Hipertensin
Pulmonar (HTP) (Dana Point 2008)
1. Hipertensin arterial pulmonar (HTAP)
1.1. Idioptica (HTAPI)
1.2. Hereditaria (HTAPH)
1.2.1. BMPR 2
1.2.2. ALK 1, endoglobina (con o sin telangiectasia hemorrgica hereditaria)
1.2.3. Desconocida
1.3. Inducida por drogas y txicos
1.4. Asociada (HTAPA) con:
1.4.1. Enfermedades del tejido conectivo
1.4.2. Infeccin por VIH
1.4.3. Hipertensin portal
1.4.4. Enfermedades cardacas congnitas
1.4.5. Esquistosomiasis
1.4.6. Anemia hemoltica crnica
1.5. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
1. Enfermedad pulmonar venooclusiva (EPVO) y/o Hemangiomatosis pulmonar capilar (HPC)
2. Hipertensin pulmonar con enfermedad cardaca izquierda
2.1. Disfuncin sistlica
2.2. Disfuncin diastlica
2.3. Enfermedad valvular
3. Hipertensin pulmonar debida a enfermedades pulmonares y/o hipoxemia
3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3.2. Enfermedad intersticial pulmonar
3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrn mixto restrictivo y obstructivo
3.4. Trastornos respiratorios del sueo.
3.5. Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.6. Exposicin crnica a la altura
3.7. Anormalidades del desarrollo
4. Enfermedad pulmonar tromboemblica crnica (HTPTEPC)
5. Hipertensin pulmonar con mecanismos multifactoriales no aclarados
5.1 Trastornos hematolgicos: trastornos mieloproliferativos, esplenectoma
5.2 Trastornos sistmicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans, linfangioleiomiomatosis,
neurofibromatosis, vasculitis
5.3 Trastornos metablicos: enfermedad por acumulacin de glucgeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos
5.4. Otros: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crnica en dilisis.
ALK 1: receptor tipo 1 de la kinasa similar a la activina. BMPR 2: receptor tipo 2 de la protena morfognica del hueso. VIH: virus de inmunodeficiencia humana

- 12 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

A pesar de que la hipertensin arterial pulmonar idioptica (HTAPI) ha sido considerada durante
largo tiempo una enfermedad rara, con una prevalencia de 1 a 2 casos por milln de habitantes, los
datos de recientes registros sealan una prevalencia de 15 por milln de habitantes.
Las mujeres se afectan en relacin 2:1 respecto de los hombres y el riesgo de desarrollar la enfermedad es 1,7 veces mayor en los 3 primeros meses despus de un parto. La HTAPI puede presentarse a
cualquier edad, con pico en la tercera (mujeres) y cuarta (hombres) dcadas de la vida.
Dentro de las HTAP agrupadas en el Grupo I de la clasificacin de la OMS, la HTAPI es la patologa
ms representativa de este grupo, siendo ms frecuente en las mujeres. Por su parte la hipertensin
arterial pulmonar hereditaria (HTAPH) se relaciona con la mutacin del receptor 2 de la protena
morfognica del hueso (BMPR-2), se hereda como una enfermedad autosmica dominante con penetrancia incompleta y se manifiesta con anticipacin gentica.
La HTAP tambin se la observa asociada a enfermedades congnitas, enfermedades del tejido conectivo, ingesta de drogas y toxinas, infeccin por VIH, hipertensin portal, hemoglobinopatas y
trastornos mieloproliferativos. Todas estas formas de HTP estn incluidas en el Grupo I de la OMS.
A modo de sntesis podemos decir que al Grupo II pertenecen las HTP asociadas a enfermedades
cardacas izquierdas, al Grupo III las asociadas a enfermedades del parnquima pulmonar y /o hipoxemia, las del Grupo IV son las asociadas a enfermedades trombticas y/o embolicas crnicas y al
Grupo V pertenece una miscelnea de enfermedades.
El pronstico de la HTAP, librado a la evolucin natural de la enfermedad, es pobre con una vida
media de 2,8 aos y con una mortalidad de aproximadamente de 15% en el primer ao an con las
modernas terapias (Figura 4).

Figura 4 - Hipertensin
arterial pulmonar idioptica.
Evolucin natural, segn el
registro del NIH.

- 13 -

Hipertensin pulmonar

Son predictores de mal pronstico la clase funcional avanzada, la capacidad de ejercicio limitada (medida por la distancia recorrida en la prueba de caminata de los 6 minutos o a travs de una prueba
de ejercicio cardiopulmonar), la presin elevada de aurcula derecha (AD), la disfuncin significativa
del ventrculo derecho (VD), el reducido ndice cardaco, los elevados niveles de pptido natriurtico
cerebral (BNP) y un diagnstico de una enfermedad esclerodrmica subyacente.
Diferentes factores de riesgo han sido implicados como responsables del desarrollo de la enfermedad. Su nivel de evidencia se puede observar en la figura 5.

Figura 5 Factores de riesgo

para el desarrollo
de hipertensin
arterial pulmonar.

Anatoma patolgica
La HTAP incluye varias formas de HP de diferentes etiologas pero con una presentacin clnica similar y, en muchos casos, con una respuesta parecida al tratamiento mdico. Los cambios histopatolgicos en varias formas de la HTAP son cualitativamente similares, pero con diferencias cuantitativas
en cuanto a la distribucin y prevalencia de los cambios patolgicos en los distintos componentes del
lecho vascular pulmonar (arteriolas, capilares o venas).

- 14 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Arteriopata pulmonar
Las caractersticas histopatolgicas de la arteriopata pulmonar incluyen la hipertrofia de la media, el
engrosamiento de la ntima y de la adventicia, y las lesiones complejas.
La hipertrofia de la media es un aumento del rea seccional de la media de las arterias pulmonares
preacinares e intraacinares. Se debe tanto a la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares lisas
como al aumento de la matriz del tejido conectivo y de las fibras elsticas en la media de las arterias
musculares. El engrosamiento de la ntima puede ser laminar concntrico, excntrico o concntrico
no laminar. En los mbitos ultraestructural e inmunohistoqumico, las clulas de la ntima presentan
formaciones de fibroblastos, miofibroblastos y clulas musculares lisas.
El engrosamiento de la adventicia ocurre en la mayora de los casos de HTAP, pero es ms difcil de
evaluar. En cuanto a las lesiones complejas, la lesin plexiforme es la proliferacin focal de canales endoteliales alineados por miofibroblastos, clulas de msculo liso y matriz de tejido conectivo. Estas
lesiones se encuentran en lugares de bifurcacin arterial o en el origen de una arteria supranumeraria, distales al marcado engrosamiento intimal obliterativo de la arteria de la que tienen su origen.
No se ha determinado la frecuencia de las lesiones plexiformes en la HTAP. La arteritis puede estar
asociada con las lesiones plexiformes y se caracteriza por la necrosis de la pared arterial con insudacin fibrinoide e infiltracin de clulas inflamatorias (Figuras 6-7).

Figura 6 - Rasgos anatomopatolgicos

en hipertensin arterial pulmonar:
endomioproliferacin y arteriopata
plexognica.

Figura 7 - Remodelacin ventricular

derecha en respuesta
a la presencia de hipertensin
arterial pulmonar.

- 15 -

Hipertensin pulmonar

Evaluacin clnica y metodologa diagnstica

El proceso para el diagnstico de la enfermedad pasa por dos perodos: el de sospecha diagnstica y
el de deteccin de la enfermedad
Sospecha diagnstica
Si bien el diagnstico de la HTP habitualmente es tardo y requiere un alto ndice de sospecha, los
signos inicialmente sutiles y muy parecidos a las de otras enfermedades pulmonares y cardacas
ms comunes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la insuficiencia cardaca, deben
considerarse como elementos de orientacin y diagnstico diferencial de la enfermedad. Esto ha
conducido a que el tiempo transcurrido desde el comienzo de las manifestaciones clnicas hasta el
diagnstico de HTP es, en promedio, 2,5 aos.
El sntoma ms frecuente es la disnea de esfuerzo la que se va instalando progresivamente a lo largo
del tiempo de tal modo que el diagnstico se hace en estados intermedios o avanzados de la enfermedad si se consideran los valores de la presin media en arteria pulmonar (PAPm) al momento
del diagnstico. Angor, sncope, mareos, fatigabilidad, edemas en miembros inferiores y fenmeno
de Raynaud son otros sntomas acompaantes, cuya presencia denota mayor severidad de la enfermedad. El examen fsico puede evidenciar signos de HTP estable, signos de fallo ventricular derecho
asociado, o signos propios de enfermedades asociadas. Signos de hipertensin pulmonar estable, como ser: desplazamiento del pex cardaco con latido vigoroso y sostenido, latido paraesternal
izquierdo, latido epigstrico, signo de Dressler positivo, segundo ruido palpable a la altura del segundo espacio intercostal izquierdo, aumento de la intensidad del componente pulmonar del segundo
ruido cardaco, auscultacin del cuarto ruido cardaco derecho sin ritmo de galope, soplo sistlico
de insuficiencia tricuspdea, soplo diastlico de insuficiencia pulmonar, hipotensin arterial sistmica,
ingurgitacin yugular con colapso inspiratorio, pulso venoso yugular con onda a prominente, pulso
venoso yugular con onda v, cianosis central o perifrica, disnea, taquipnea; signos de fallo ventricular derecho asociado, como ser intensificacin de los signos previos, taquicardia, presencia
de un tercer ruido cardaco con o sin ritmo de galope por tercer ruido, por cuarto ruido o por suma
de tercero y cuarto, ingurgitacin yugular sin colapso inspiratorio, signo de Kussmaul, hepatomegalia, ms raramente esplenomegalia, ascitis, edema en miembros inferiores, frialdad perifrica, mayor
hipotensin arterial, pulso radial de amplitud disminuida; o signos propios de enfermedades
asociadas, como ser hipotiroidismo, enfermedad por HIV, enfermedades del tejido conectivo, hepatopata crnica, evidencias de trombosis venosa profunda y evidencias de enfermedad cardaca.

- 16 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

ECG: su limitada sensibilidad (56%) y especificidad (70%) no lo proponen como una prueba de investigacin para detectar HTP significativa. Taquicardia sinusal, trastornos difusos de la repolarizacin y
signos de sobrecarga de aurcula y ventrculo derechos se destacan entre otros signos (Figura 8).

Figura 8 - ECG
perteneciente a una
mujer de 36 aos
de edad portadora
de hipertensin
arterial pulmonar
idioptica severa.

Vase: ritmo sinusal; frecuencia cardaca 75/minuto; eje > + 90; S en D I; T negativa en D III; P en D II con morfologa picuda aunque no
alcanza a los 2,5 mm; qR en V1; T negativas en toda la cara anterior; S profundas hasta V6.

Radiografa de trax: su beneficio es limitado para este diagnstico. Son signos a mencionar el aumento difuso de la claridad de las playas pulmonares debido a la disminucin marcada de la vasculatura
pulmonar, el incremento del ndice cardiotorcico a expensas de las cavidades derechas, la prominencia del arco medio y el aumento del tamao de los hilios pulmonares debido al aumento de las
arterias pulmonares (Figura 9).

- 17 -

Hipertensin pulmonar

Figura 9 - Tele radiografa de trax frente de una mujer de 36 aos de edad

portadora de hipertensin arterial pulmonar severa.
Obsrvese:
1- ndice cardiotorcico aumentado a expensas de una configuracin derecha.
2- Arco medio prominente.
3- Agrandamiento hiliar derecho a expensas
del componente vascular correspondiente a
la arteria pulmonar derecha.
4- Playas pulmonares hiperclaras con marcada reduccin de la impronta vascular.
5- En la radiografa de perfil, amplio
contacto de la silueta cardaca sobre la cara
posterior del esternn.

Deteccin de la enfermedad
El diagnstico y la valoracin de la HTP en general y de la HTAP en particular suponen el desarrollo
de una serie de procesos a seguir:
- Certificar la presencia de HTP (hemodinamia).
- Evaluar su severidad (hemodinamia y otros exmenes complementarios).
- Valorar la capacidad vasodilatadora (prueba de vasoreactividad pulmonar por hemodinamia).
- Determinar, con el objeto de excluir, la presencia de causas secundarias y condiciones asociadas
(otros exmenes complementarios).
Ecocardiograma: no es especfico en el diagnstico de HTAP pero varios hallazgos indirectos se correlacionan con aumentos moderados a severos de la presin en la arteria pulmonar. Su valor tambin
radica en excluir otras afecciones cardacas causantes de HTP: cardiopatas congnitas, miocrdicas y
valvulares. El ecocardiograma transtorcico puede detectar dilatacin de cavidades derechas, hipertrofia y el grado de contractilidad de la pared del VD, movimiento paradojal del septum interventricular, la presencia y grado de insuficiencia de la vlvula tricspide y pulmonar.

- 18 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Por otra parte, en presencia de insuficiencia tricuspdea, la incorporacin del Doppler permite estimar de modo no invasivo la presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP), y en presencia de
insuficiencia valvular pulmonar, la presin diastlica de la arteria pulmonar (PDAP), permitiendo
monitorear la respuesta al tratamiento a largo plazo (Figura 10).

Figura 10 - Hipertensin arterial pulmonar. Dilatacin de cavidades derechas.

Ecocardiograma bidimensional:
vase el marcado incremento
del tamao de las cavidades
derechas (AD y VD) asimismo
como la reduccin del tamao
de las cavidades izquierdas (AI
y VI) y rectificacin del septum
interventricular.

Espirometra y determinacin de los volmenes pulmonares: ambos estudios son normales en la mayora de los casos. No representan un aporte significativo al conocimiento de la enfermedad, aunque
orientan sobre causas secundarias.
Determinacin de la capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO): est disminuida en un 30-40%
de los pacientes con HTAPI por la reduccin de la vasculatura pulmonar debida a un menor nmero
de las superficies funcionantes de los capilares que se ofrecen a la hematosis.
Gasometra arterial: se puede observar hipoxemia de distintos grados de severidad y alcalosis respiratoria crnica.
Prueba de marcha de los 6 minutos: mide la capacidad global al esfuerzo y el eventual requerimiento
de oxgeno en esta condicin. La distancia total recorrida ( 332 metros) tiene valor pronstico de
supervivencia (Figura 11).

- 19 -

Hipertensin pulmonar

Figura 11 Prueba de caminata

de los 6 minutos
en hipertensin
arterial pulmonar.

Vase la marcada pendiente de desaturacin durante la prueba con rpida recuperacin posterior a ella.

Prueba de ejercicio cardiopulmonar: es la prueba que mejor define la condicin cardiorrespiratoria del
paciente a travs de parmetros de capacidad funcional y de ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar.
Valora el pronstico e identifica pacientes que necesitan trasplante cardiopulmonar o pulmonar y
determina la eficiencia de la intervencin teraputica en la HTAPI.
Oximetra de pulso nocturna: puede demostrar un descenso global de la SaO2 . Si el registro oximtrico adems, demostrara un patrn compatible con sndrome de apnea y sueo (SAS), esto obliga a
realizar una polisomnografa (PSG), la que no forma parte de la valoracin inicial de un paciente con
HTAPI.
Anlisis clnicos: adems de los de rutina deben incluirse las pruebas de funcin heptica y tiroidea,
serologa para virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), autoanticuerpos relacionados con enfermedades del tejido conectivo, uricemia, pptido natriurtico cerebral (BNP) y troponina; estos tres
ltimos estn relacionados con la severidad y el pronstico de la enfermedad.

- 20 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Ecografa Doppler venosa de miembros inferiores: este mtodo queda reservado para aquellos pacientes en quienes hay sospecha o evidencia de HTP por tromboembolismo pulmonar crnico (HTPTEPC).
Centellograma pulmonar ventilacin perfusin (V/Q): permite el diagnstico diferencial entre la HTPTEPC y la enfermedad vascular pulmonar de pequeos vasos. Tpicamente muestra mltiples defectos de perfusin segmentarios o mayores, en reas de ventilacin normal (Figura 12).

Figura 12 Centellograma pulmonar

ventilacin-perfusin
en hipertensin arterial
pulmonar idioptica.
Ventilacin en el panel
superior. Perfusin
en el panel inferior.

Vase el patrn en sal y pimienta caracterstico en dicha patologa.

Tomografa axial computarizada de trax de alta resolucin (TACAR) y angiotomografa pulmonar: su rol es
limitado para el diagnstico de HTAPI, pero permite excluir causas asociadas y secundarias de HTP
(Figuras 13-14).

- 21 -

Hipertensin pulmonar

Figura 13 - Corte coronal

de una angiotomografa helicoidal
de trax con sustraccin digital
de imgenes.

Vase la imgen de arbol de invierno de la vasculatura pulmonar, propia de la distribucin arterial pulmonar en esta patologa.

Figura 14 - Hipertensin
pulmonar por TEP crnico.
Angiotomografa pulmonar

Angiotomografa helicoidal de trax en un paciente con hipertensin

arterial pulmonar por tromboembolismo pulmonar recurrente en el
marco de una evaluacin para someterse a tromboendarterectoma
pulmonar.
Cortes axiales y sagital. Vase la falta de relleno de los grandes vasos
pulmonares (en gris) al aplicarse la sustancia de contraste (blanco).

Resonancia magntica nuclear (RMN) con gadolinio: an no est incorporada a la estrategia diagnstica
de la HTP.
Cateterismo cardaco derecho y prueba de vasorreactividad pulmonar (PVRP): permite el diagnstico definitivo y cuantificacin de severidad de la HTP, midiendo presiones hemodinmicas, VM, SvO2 , excluyendo cortocircuitos intracardacos y evaluando la vasoreactividad pulmonar, debiendo incluirse
la angiografa pulmonar convencional cuando el centellograma pulmonar V/Q as lo sugiera. La PVRP
es un estudio seguro que tiene por objetivo reducir el riesgo de efectos adversos de los vasodilatadores, identificando a aquellos pacientes que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse con su
uso crnico. Se utilizan drogas vasodilatadoras de accin corta, como ser el epoprostenol, el xido
ntrico (NO), el iloprost y la adenosina. La OMS considera que existe una respuesta positiva en una
PVRP cuando se constata un descenso de la PAPm basal, 10 mmHg, con valor final 40 mmHg, sin
producirse una cada del VM (Figura 15).

- 22 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Figura 15 - Criterios de
respuesta a la prueba
de vasorreactividad
pulmonar.
Evolucin histrica de los
mismos.

Cateterismo cardaco izquierdo: no forma parte de la evaluacin rutinaria de la HTAPI.

Angiografa pulmonar: contina siendo el procedimiento patrn o gold standart para definir la anatoma vascular pulmonar y permite realizar el diagnstico diferencial entre HTAPI e HTP-TEPC.
Permite determinar la extensin y localizar anatmicamente los trombos (Figuras 16-17).

- 23 -

Hipertensin pulmonar

Figura 16 - Angiografa
pulmonar
derecha normal

Figura 17 - Angiografa pulmonar

derecha e izquierda patolgicas
en un caso de tromboembolismo
pulmonar crnico hipertensivo.

En el rbol vascular pulmonar derecho se observa falta de relleno en

la arteria lobar superior y lobar inferior en su inicio, stop distal en la
rama lobar inferior con marcada falta de irrigacin distal, ausencia de
irrigacin paracardaca e hipovascularizacin de la rama del lbulo
medio. En el rbol vascular izquierdo se observa ausencia total
de irrigacin de la rama lobar inferior e hipoperfusin de la rama
lingular.

Biopsia de pulmn: a cielo abierto o por videotoracoscopa, actualmente no forma parte de la metodologa diagnstica de rutina y est justificada slo en determinadas situaciones especficas. La
biopsia transbronquial por broncoscopa est formalmente contraindicada en los pacientes con HTP
por el alto riesgo de hemorragia imposible de controlar.

- 24 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Se propone un algoritmo diagnstico (Figura 18).

Figura 18 Algoritmo
diagnstico en
hipertensin
pulmonar

- 25 -

Hipertensin pulmonar

Tratamiento
Medidas generales
Incluyen estrategias dedicadas a disminuir el impacto desfavorable de algunas circunstancias. Dicho
impacto no ha sido corroborado cientficamente, de modo que las recomendaciones se basan en
opiniones de expertos. Estas incluyen una serie de medidas relacionadas con la actividad fsica, los
viajes areos, el manejo de la anemia y embarazo, la prevencin de infecciones, las interacciones con
otros frmacos, la terapia psicolgica y las cirugas programadas.
Tratamiento farmacolgico inespecfico
Anticoagulacin oral: este tratamiento se basa en la presencia de cambios trombticos observados en
la microcirculacin pulmonar y de arterias elsticas pulmonares, asimismo como de factores de riesgo para tromboembolia venosa, como ser ICC, vida sedentaria y la posible demostracin de trombofilia. La evidencia de su beneficio fue sobre la base de estudios retrospectivos, no aleatorizados, de
pocos centros y slo incluy a pacientes con HTAPI e HTAP asociada a anorexgenos.
Oxigenoterapia a largo plazo: no hay datos de esta terapia a largo plazo pero se recomienda mantener
a estos pacientes con un nivel de SaO2 mayor a 90%.
Digital: no hay evidencia de eficacia a largo plazo quedando su indicacin limitada al criterio del mdico tratante. Puede ser prescripta en pacientes con FA o aleteo auricular para reducir la respuesta
ventricular.
Bloqueantes de los canales de calcio (BCC): el porcentaje de pacientes que actualmente se benefician a
largo plazo con elevadas dosis de BCC, entendido esto como una reduccin significativa de la PAPm
con mejora clnica sostenida a largo plazo, es menor (< 10%) que lo que se consideraba hace algunos
aos (25%). Los ms utilizados son la nifedipina y el diltiazem.

- 26 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Tratamiento farmacolgico especfico

Prostanoides: en pacientes con HTAP se encuentra disminucin de los niveles de prostaciclina y reduccin de la expresin de prostaciclina sintetasa en la vasculatura pulmonar. Esto justific concebir su
administracin exgena restituyendo los niveles disminuidos y provocando los efectos beneficiosos
de su accin.
Epoprostenol: se administra por va endovenosa continua. Ha demostrado su utilidad en HTAPI y en
HTAP asociada a esclerodermia, mejorando la capacidad de ejercicio, los sntomas y la hemodinamia;
es el nico medicamento que ha demostrado mejorar la supervivencia en HTAPI (Figuras 19-20).

Figura 19 - Supervivencia con el tratamiento

de epoprostenol EV vs tratamiento
convencional en hipertensin arterial
pulmonar idioptica

Figura 20 - Bomba de infusin

continua y catter
para la aplicacin de
epoprostenol endovenoso

Treprostinil: es un derivado del epoprostenol y se puede administrar por va i.v o s.c, siendo actualmente investigadas las vas oral e inhalatoria. Mejora la capacidad de ejercicio, la hemodinamia y los
sntomas (Figura 21-22).

- 27 -

Hipertensin pulmonar

Figura 21 - Efectos del treprostinil

subcutneo a diferentes dosis sobre
la prueba de caminata de los 6 minutos

Figura 22 - Bomba de infusin

y catter para la aplicacin
de treprostinil subcutneo

Beraprost: es un anlogo prostanoide activo, que se administra v.o. A corto plazo mostr mejora de
la capacidad de ejercicio en pacientes con HTAP (Figuras 23-24), mientras que a largo plazo pierde
eficacia.

Figura 23 - Respuesta
a corto plazo con
beraprost oral

- 28 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Figura 24 Respuesta a corto y

mediano plazo con
beraprost oral

Iloprost: anlogo prostanoide con vida media ms prolongada que el epoprostenol y su aplicacin fue
concebida por la va i.v, v.o e inhalatoria, siendo esta ltima la va ms desarrollada. Demostr mejora de la capacidad de ejercicio, los sntomas, la RVP y los eventos clnicos (Figura 25).

Figura 25 Tratamiento a corto

plazo con iloprost
inhalado

- 29 -

Hipertensin pulmonar

Antagonistas de receptores de endotelina-1 (ARE-1): en los pacientes con HTAP est activado el sistema
de la endotelina 1 (ET-1), tanto en plasma como en el tejido pulmonar, actuando a travs de la activacin de dos receptores (A y B). De all que se crearon antagonistas que pueden bloquear tanto a
ambos tipos de receptores, ETA y ETB (accin dual), como slo a los ETA (accin selectiva).
Bosentn: es la primera droga oral sintetizada de este grupo con activa accin dual antagonista de
los receptores ETA y ETB. Mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional, la hemodinamia, las
variables ecocardiogrficas y la evolucin de la enfermedad (Figura 26-28).

Figura 26

Efectos del bosentn va oral a diferentes dosis sobre la distancia total recorrida en el test de caminata de los 6 minutos.

Figura 27

Proporcin de pacientes con deterioro clnico bajo tratamiento a diferentes dosis de bosentn

- 30 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Figura 28 Hipertensin Arterial Pulmonar.

Supervivencia bajo tratamiento
con bosentn

Supervivencia predicha y observada con tratamiento a largo plazo con bosentn oral.

Sitaxsentn y ambrisentn: son dos ARE-1 selectivos de la receptores A con capacidad de mejorar la
hemodinamia, la capacidad de ejercicio y los eventos clnicos en iguales niveles que el bosentn.
Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5: la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5) es abundante en el rbol vascular
pulmonar y se observa aumentada en la HTAP crnica.
Sildenafil: es un potente inhibidor oral de la FDE-5 que acta incrementando los niveles de GMPc
intracelular, generando vasodilatacin y accin antimitognica de las clulas musculares lisas. Se demostr mejora en la capacidad de ejercicio y en la hemodinamia (Figura 29).

- 31 -

Hipertensin pulmonar

Figura 29 Hipertensin Arterial Pulmonar.

Tratamiento con sildenafil oral

Efectos de 3 dosis diferentes de sildenafil, 20, 30 y 40 mg cada 8 horas, en trminos de cambio de la distancia recorrida en la prueba de
caminata de los 6 minutos.

Taladafil: es otro inhibidor de FDE-5 de accin prolongada aprobado para su uso.

Tratamiento farmacolgico combinado
Es una opcin atractiva considerando los diferentes mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la
enfermedad y la accin de las drogas que actan sobre ellos (Figura 30).

Figura 30 Hipertensin Arterial Pulmonar.

Tratamiento combinado con
bosentan + iloprost

Efectos sobre el cambio en la distancia recorrida en la prueba de caminata de los 6 minutos.

- 32 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Tratamiento invasivo.
Septostoma atrial con baln y trasplante pulmonar: ambos tratamientos estn indicados en los pacientes ms severos, clase funcional III y IV de la NYHA, refractarios a los tratamientos farmacolgicos
previamente indicados. La septostoma atrial puede tambin ser considerada como puente para el
trasplante pulmonar o puede proponerse como tratamiento nico cuando no se dispone de otra
terapia.
Algoritmo teraputico: se dispone de un algoritmo basado en la evidencia (Figuras 31-35).

Figura 31 - Hipertensin arterial pulmonar

Impacto de las nuevas teraputicas

Impacto de la teraputica con epoprostenol endovenoso (Shapiro, Sitbon y Mc Laughlin) en la sobrevida a largo plazo.

Figura 33 - Hipertensin arterial pulmonar

Tratamiento

Definicin de la fuerza de la recomendacin para las recomendaciones teraputicas actuales, segn Dana Point 2008 (J Am
Coll Cardiol 2009; 54: S 78-84).

Figura 32 - Hipertensin arterial pulmonar

Tratamiento

Definicin de la calidad de la evidencia para las recomendaciones

teraputicas actuales, segn Dana Point 2008 (J Am Coll Cardiol
2009; 54: S 78-84).

Figura 34 - Hipertensin arterial pulmonar

Tratamiento - Beneficio neto

Definicin del beneficio neto para las recomendaciones teraputicas

actuales, segn Dana Point 2008 (J Am Coll Cardiol 2009; 54: S
78-84).

- 33 -

Hipertensin pulmonar

Figura 35 - Hipertensin Arterial Pulmonar

Algoritmo Diagnstico, Pronstico y Teraputico

Algoritmo diagnstico, pronstico y teraputico en hipertensin arterial pulmonar, segn Dana Point 2008.
(J Am Coll Cardiol 2009; 54: S 78-84).

- 34 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N5

Referencias bibliogrficas
1.

Cneva JO. Flujo sanguneo: aspectos hemodinmicas y biolgicos de la circulacin pulmonar.

En Mazzei JA. Mazzei ME, Barro A, Di Brtolo GC. Manual de Pruebas de Funcin Pulmonar. Ed.
Thomson Reuters. Barcelona, 2009, pag. 37-47.

2.

Gali N, Torbicki A, Barst R, et al. Guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de la
hipertensin arterial pulmonar. Rev Esp Cardiol 2005; 58:523-66.

3.

Chin K, Rubin L. Pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1527-38.

4.

Humbert M, McLaughlin VV. The 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension. J Am Coll
Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S 1-2.

5.

Badesch D, Champion H, Snchez MA, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S 55-66.

6.

Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated classification of hypertension. J Am Coll

Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S 43-54.

7.

DAlonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension.
Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.

8.

Thenappan T, Shah SJ, Rich S, Gomberg-Maitland. A USA-based registry for pulmonary arterial
hypertension: 19822006. Eur Respir J 2007; 30:1103-10.

9.

Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a
national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1023-30.

10.

Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med

2004; 351:1425-36.

11.

Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl S):40S-7S.

12.

Cneva J, Osss J. Diagnstico de la hipertensin pulmonar. Arch Bronconeumol 2002; 38(Supl

1):16-23.

13.

Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, et al. Clinical correlates and prognostic significance of six-minute
walk test in patients with primary pulmonary hypertension: comparison with cardiopulmonary
exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 487-92.

- 35 -

Hipertensin pulmonar

14.

Wensel R, Optiz CF, Anker SD, et al. Assessment of survival in patients with primary pulmonary
hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation 2002; 106: 319-24.

15.

Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, et al. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator
in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2000; 102: 865-70.

16.

Lisbona R, Kreisman H, Novales-Diaz J, Derbekyan V. Perfusion lung scanning: differentiation of

primary from thromboembolic pulmonary hypertension. ARJ Am J Roentgenol 1985; 144: 27-30.

17.

Peacock AJ. Primary pulmonary hypertension. Thorax 1999; 54: 1107-18.

18.

Barst RJ; Rubin LJ, Long WA, et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The primary pulmonary
hypertension Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 296-301.

19.

McLaughlin VV, Gaine SP, Barst RJ, et al. Efficacy and safety of treprostinil: an epoprostenol analog for primary pulmonary hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2003; 41: 293-9.

20.

Gali N, Humbert M, Vachiry J-L, et al. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1496-502.

21.

Olschewski H, Simonneau G, Gali N, et al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension.

N Engl J Med 2002; 347: 322-9.

22.

Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension.
N Engl J Med 2002; 346: 896-903.

23.

Barst RJ, Langleben D, Frost A, et al. Sitaxsentan therapy for pulmonary arterial hypertension.
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 441-7.

24.

Gali N, Olschewski H, Oudiz RJ, et al. Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension: results of the ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, randomized, double-blind,
placebo-controled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and 2. Circulation 2008; 117: 3010-9.

25.

Gali N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al, for the sildenafil use in pulmonary arterial hypertension
(SUPER) Study Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med
2005; 353: 2148-57.

26.

Keogh AM, Mayer E, Benza R, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. JACC 2009; 54(1 Suppl):S 67-77.

27.

Barst R, Gibbs S, Ghofrani H, et al. Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary

arterial hypertension. JACC 2009; 54(1 Suppl):S 78-84.

- 36 -