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SALUD MADRE NIO CONTROL PRE NATAL ESTRATEGIAS SANITARIA

MATERNO INFANTIL PERI NATAL


SITUACION DE SALUD DE LA MADRE EN LA FAMILIA
Como ya hemos visto, la comunidad es un conjunto de personas que viven en una
determinada extensin geogrfica. Dentro de la familia existe un miembro sumamente
importante. LA MADRE, ella se encarga de ver por la salud del esposo, los hijos, los
abuelos; adems es ella quien asume la responsabilidad de las tareas del hogar.
Las principales actividades que realiza la mujer dentro del hogar son: barrer, lavar,
cocinar, cuidar y pastear los animales, cuidar a los hijos pequeos; en fin, hay muchas
otras tareas en las que participa la mujer, como las actividades diarias de las que
generalmente no observamos el producto final, por ejemplo:
El esposo se va a la chacra, siembra el maz y a los cinco o seis meses ya estamos
cosechando; en cambio el trabajo de la mujer empieza desde que amanece: lava la
ropa, barre la casa, cocina; pero como la ropa se ensucia, la casa de igual manera y la
comida se lo consume, para el da siguiente los quehaceres son los mismos y parece
que la mujer no hiciera nada.
Es importante tambin sealar la situacin en la que se encuentran los nios en la
comunidad; la madre como tiene muchos quehaceres y no se ocupa adecuadamente
del cuidado de los hijos, olvidan colocarle sus vacunas, se descuida su alimentacin,
etc.
La gallina que se mata en la casa la crio la mujer y quienes se encargaron de
alimentarla son los nios, pero cuando se trata de dar la presa, la mejor presa es para
el esposo y para las visitas o los compadres y muchas veces a los nios les damos la
pata, la cabeza una presa muy pequea, igual a la mujer que muchas veces se
encuentra embarazada.
La madre sigue siendo considerada como inferior al hombre, es una ayuda para el
hombre, depende de l; casi siempre est embarazada o amamantando a su nio,
realiza las labores propias del hogar, la crianza y educacin de los hijos y adems
participa ayudando a su marido en las labores agrcolas. La mujer en la sociedad
campesina siempre est relegada en la educacin; es decir, que ella tiene escaso
grado de escolaridad (en algunos casos llega al Tercer Grado de Primaria y en la
mayora es analfabeta). Esto se debe a que desde muy temprana edad es obligada
por los padres a realizar diariamente el pastoreo de sus animales, quedando como una
costumbre heredada de sus abuelos.

Adems los nios desde muy temprana edad realizan trabajos como cargar lea, traer
agua, cuidar y cargar a los hermanos, sin tener lugares apropiados ni tiempo para
jugar.
Ser correcto lo que hacemos en la comunidad con las madres y los nios?
Cmo saber de los problemas de salud de la madre y el nio en nuestra comunidad?
El hecho de vivir en una comunidad, trabajar con la gente y compartir otras
actividades, hace que nos acostumbremos a las cosas y a veces no nos damos cuenta
de lo que sucede a nuestro alrededor.
Para poder tener en claro lo que sucede con la salud de las madres y los nios en
nuestra comunidad, es necesario tener un DIAGNOSTICO. Tratando de revisar paso
por paso lo que hacemos, lo que conocemos, lo que pasa todos los das. Al revisar
todo esto vamos a tener ms clara nuestra realidad.
Para solucionar nuestros problemas, lo primero es conocerlos y ello lo podemos lograr
a travs de un diagnstico de salud de nuestra comunidad.
Por ejemplo:
Para conocer los problemas de salud de la madre y el nio que ocurre en nuestra
comunidad nos preguntamos:
Qu problemas tienen las mujeres embarazadas?
De qu se mueren las mujeres y los nios?
Qu hacemos para solucionar esto?
Por qu sufrimos esta situacin?
Las mujeres embarazadas van a su control en el centro de salud, por qu?
Tenemos promotor, partera capacitada u otras organizaciones que puedan ayudar a
solucionar el problema?
Para tener un buen diagnstico es necesario hacer participar a toda la comunidad para
que tenga conocimiento de los problemas que enfrenta su comunidad y poder buscar
junto con el promotor de salud las soluciones.
Qu sucede con las mams y los nios de nuestras comunidades?
En las comunidades como la nuestra, muchas de las mujeres tienen embarazos sin
problemas y dan a luz hijos sanos.

Existen mujeres que tienen problemas con sus embarazos y sus partos. Hay otras
que pueden quedar enfermos para toda la vida por un parto complicado.
Hay algunas mujeres que han muerto por problemas relacionados con el embarazo,
parto y puerperio.
Las mujeres en nuestras comunidades sacrifican su salud por el cuidado de los hijos y
del esposo, descuidando muchas veces su salud, tratando de que el resto de la familia
se encuentre bien. A veces los esposos no se dan cuenta de lo que est sucediendo
con la salud de la mujer en la comunidad. Existen parteras sin capacitacin y que por
lo tanto no podrn identificar los riesgos del embarazo, parto y puerperio para enviar a
un establecimiento de salud a la mujer en caso necesario.
Qu pasa con los nios?
Tenemos nios que no se alimentan adecuadamente y por consiguiente estn
desnutridos.
Hay nios que se enferman muy frecuentemente y que no reciben atencin adecuada
en un establecimiento de salud.
Existen nios que mueren como consecuencia de la desnutricin, la diarrea, la falta de
vacunas, los bronquios.
Las madres no tienen una adecuada orientacin para cuidar su salud y la de sus hijos,
adems hay comunidades que no tienen promotor de salud capacitado, no hay
botiquines comunales para poder atender oportunamente al nio y enviarlo al
establecimiento de salud en caso necesario.
Quines son las madres y los nios que tienen mayor probabilidad de enfermar o
morir?
Es importante para ello conocer algunos FACTORES DE RIESGO de la mujer y del
nio.
Por ejemplo:
Una familia que vive en cada comunidad donde:

No tiene agua potable.


El esposo no tiene trabajo o ha muerto.
No se alimentan bien.
Est muy lejos del centro de salud.
Tiene muchos hijos pequeos.
La mujer est desnutrida.

RIESGO DE ENFERMAR Y MORIR, ESPECIALMENTE LA MADRE Y LOS NIOS.


Qu otras cosas nos indican riesgo de enfermar o morir en madres y nios?
Hay muchas cosas que nos dicen que las madres y los nios pueden enfermar y morir;
vamos a mencionar algunos para conocerlos.
Riesgos sociales:

Familias pobres
Falta de trabajo
Mala alimentacin Vivienda en mal estado.

Institucionales:

Poca relacin entre promotor de salud y establecimiento de salud.


Poca relacin entre comunidad y promotor de salud.

Comunitarios:

Comunidades desorganizadas para solucionar sus problemas.


Comunidades sin conocimiento de los problemas de su comunidad.

Ambientales:

Comunidades sucias.
Comunidades sin agua potable ni letrinas.
Clima con mucha lluvia o sequas prolongadas.

Biolgicos:

Embarazadas muy jvenes.


Mujeres con muchos hijos.
Mujeres desnutridas.
Mujeres con enfermedades graves.
Mujeres con presin alta.
Mujeres con criaturas en mala posicin.
Mujeres con infecciones y hemorragias.

Cada vez que escuches la palabra FACTORES QUE PRODUCEN RIESGO, no te


olvides que de por medio est la vida de la madre o de un nio.
La mujer en la sociedad campesina siempre est relegada en la educacin; es decir,
que ella tiene poco grado de escolaridad (en algunos casos llega al Tercer Grado de
Primaria y en la mayora es analfabeta).

Aspectos epidemiolgicos
Epidemiologa de las Enfermedades Perinatales
La OMS y UNICEF basndose en resultados tcnicos actualizados proporcionan una
descripcin sobre la forma de entender dichas enfermedades mediante una serie de
normas estandarizadas combinadas, en vez de proporcionar normas especificas para
cada enfermedad.
Uno de los aspectos de la Salud Publica en la que mas se ha trabajado en los ultimos
dos aos en el Pais es la salud reproductiva. Mediante el Programa Materno perinatal,
para reducir el numero de muertes en esta etapa.
Desde la conferencia del Cairo en 1977 la Comunidad Internacional se comprometi a
reducir las altas tasas de mortalidad Materno perinatal.
Con el plan de Emergencia para reduccion de la Mortalidad Materna 1995-2000, esta
labor ha sido asumida por el Programa Nacional Materno Perinatal.
Incluye:
Capacitacin en Salud Reproductiva
Trabajo realizado en adolescentes, sus parejas y familias.
Labor en investigacin en trabajos Gineco Obsttricos.
Gerencia de Objetivos
Riesgos para la Salud sexual y reproductiva de las mujeres
Aproximadamente 1.3 millones de mujeres mueren casa ao por causas relacionadas
con el embarazo. El parto y el aborto realizado en condiciones de riesgos, muertes
que en su mayora pueden ser evitadas.
Representan en los pases en desarrollo una tercera de la carga total de
enfermedades entre mujeres en edad frtiles.
PREVENCIONES
CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y


peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que
puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la
madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el
momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo
perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad
materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos
y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el
medio Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados,
constituyndose an en un importante problema de salud pblica para el pas.
El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser
mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la
importancia de su labor.
Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su
control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento
bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o
mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir
flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecolgico, espculos
vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud.
Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales
del control prenatal que son:
-

Identificar factores de riesgo


Diagnosticar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO


Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando
est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre,
el feto o ambos.
Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian
a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones
congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn

orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que


condicionan los problemas anteriormente enunciados.
Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia
obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades
maternas pregestacionales.
Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un
puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en
el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario
(intrahospitalario) de atencin prenatal.
PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL
La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos
detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa
detectada lo requiera.
En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe
racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los recursos
humanos destinados para su control.
Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el
primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28
semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete
das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El motivo de esta
secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar
patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes
gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal, amenaza de parto
prematuro, malformaciones congnitas, etc).
En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica, la secuencia
establecida es mensualmente hasta las 28 semanas de amenorrea, cada tres
semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos semanas hasta las 36
semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete das hasta las 41 semanas de
amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8 semanas y resuelve su
parto a las 40 semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser
considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados
exclusivamente a educacin materna.

Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal
concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas,
28, 34, 36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna (individual
o grupal), especialmente en lo relevante a sntomas y signos de alarma. Las acciones
y procedimientos que se deben realizar en el control prenatal de la embarazada de
bajo riesgo se resumen en la Tabla IV.
La mortalidad materna en el Per pas de 457 defunciones en el ao 2010 a 411 en el
2014, segn cifras de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud (Minsa), lo
que representa un descenso de 10% en ste ndice.
Esto responde al esfuerzo tcnico y presupuestal Minsa y el Estado peruano para
mejorar la atencin de la madre y el recin nacido con una mejor oferta de servicios,
una respuesta oportuna a los diversos aspectos de la salud sexual y reproductiva; as
como a la asignacin de importantes recursos para la implementacin de planes y
programas dirigidos a ellos.
En ese sentido, la atencin prenatal se increment entre los aos 2009 y 2014 de
94,3% a 96,9%, respectivamente, mostrando un incremento importante en la zona
rural de 87,1% a 91,9%, segn cifras de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar
(ENDES).
De acuerdo con esa misma encuesta, el parto institucional tambin se increment de
81.3% en 2009 a 89.2% en el 2014, y notoriamente en la zona rural de 57,6% a 72%
en el mismo periodo.
Asimismo, la tasa de mortalidad en menores de 5 aos ha descendido de 26 x mil
nacidos vivos en el 2009 a 20 x mil nacidos en el 2014. En tanto, la tasa de mortalidad
perinatal disminuy de 16 a 15 x mil nacidos vivos en el mismo periodo.
Cobertura SIS y Plan Bienvenidos
Estas mejoras en los indicadores relacionados a la salud materna e infantil obedecen,
entre otros, a la disminucin de las barreras econmicas, gracias a la cobertura del
Seguro Integral de Salud (SIS), dirigida a la poblacin ms vulnerable.
Cabe indicar que un total de 440,111 recin nacidos fueron registrados en el SIS
dentro de los 28 primeros das de nacido, entre 1 de enero de 2014 y el 15 de abril de
2015. Este registro incluye afiliados, afiliados temporales e inscritos.
En la misma lnea, el Plan Nacional Bienvenidos a la Vida, en marcha desde enero de
2015 contribuye a reducir los riesgos de morbimortalidad neonatal en los distritos ms

pobres, protegiendo a ms de 70 mil recin nacidos desde la gestacin de la madre,


con un paquete de intervenciones integrales dirigidos a la proteccin y cuidados de la
madre y el recin nacido.
Mayor presupuesto
Finalmente, el presupuesto asignado al Programa de Salud Materno Neonatal (PSMN)
tambin se increment de un milln 35 nuevos soles en el ao 2011 a un milln 735
mil nuevos soles en el 2014, es decir un 67,7% de incremento.
Este presupuesto est destinado a financiar el Plan Estratgico Nacional para la
Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015, que contempla la
universalizacin del SIS para mujeres gestantes y recin nacidos, prevencin de
embarazo no planificado y mejora de atencin prenatal.
Asimismo, la atencin de parto institucional en zonas rurales con enfoque intercultural,
atencin de complicaciones obsttricas, capacitacin del personal e incremento de
presupuesto.
DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL
Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el
tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao
uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control
prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la
embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada,
siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes.
En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo
riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad
gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso
ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad
gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del
quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das).
Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a
ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se
realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional
constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la
prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento
intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL


Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son:
-

latidos cardacos fetales


movimientos fetales
tamao uterino
estimacin clnica del peso fetal
estimacin clnica del volumen de lquido amnitico

Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye


por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben
efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos (ver "Evaluacin Unidad FetoPlacentaria" ), los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto,
permitirn, una adecuada decisin obsttrica.
-Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde
el quinto mes de embarazo (20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido
pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida
fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos
externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La
frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos
por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia
fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
-Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre
las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el
aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de
salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso
de hipoxia fetal (ver "Evaluacin de la Unidad Feto Placentaria").
-Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza
sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde
superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta
de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y
el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas
semiflectadas.
La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad
gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao
fetal y su progresin en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la
Pontificia Universidad Catlica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino
Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del
crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor

predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% (Tabla II) . Debe
enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en
relacin a una altura uterina determinada.
-Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene
mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su
determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en
embarazo del tercer trimestre es 10%. La estimacin obtenida, en relacin a la edad
gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y
col. (Tabla III), lo que permite el diagnstico de adecuacin para la edad
gestacional.
-Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas del
volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura
uterina disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales.
Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se
asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal,
hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal.
El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con
palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un
examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes
mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del
sistema nervioso central.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA
La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar,
en busca de patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De
igual

forma

se

recopilarn

antecedentes

obsttricos

previos,

especialmente

antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal,


malformaciones congnitas, etc.
Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral
como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o
material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o
suspender su actividad.
Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar
patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen
ginecolgico en el cual se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides,

plicomas, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y


vulvovaginal (tomar Papanicolaou).
Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn
ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico
segn sntomas maternos.
EDUCACION MATERNA
Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras
gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras
embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer
control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia
del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada
al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal.
Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales:
-

Signos y sntomas de alarma


Nutricin materna
Lactancia y cuidados del recin nacido
Derechos legales
Orientacin sexual
Planificacin familiar
Preparacin para el parto
Signos y sntomas de alarma.

La embarazada debe estar capacitada para reconocer y diferenciar las molestias que
son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y,
por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto.
De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro
asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o
ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms
estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple solucin.
La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en
primera mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del
embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo
genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario).
Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo
punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las
40 semanas y no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango
normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas.

Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella
alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal.
Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar
concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad
uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial
obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea,
vmitos, dolor abdominal, etc.
-

Nutricin materna (ver "Nutricin y Embarazo").


Lactancia y cuidados neonatales. Ver "Lactancia". Simultneamente, y muy
especialmente a las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de cuidado

neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc).


Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por
los derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe
otorgar los certificados respectivos aun cuando la paciente, ya sea por olvido o
desconocimiento, no los solicite.

i) Certificado de leche. Toda embarazada en control prenatal (institucional o privada)


tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn
diagnstico nutricional. Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional,
identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la
Isapre respectiva. Con este formulario la embarazada retira su cuota nutricional en el
Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms cercano a su domicilio.
ii) Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral, o carga de
cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de
asignacin familiar.
iii) Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir
la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este
certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis
semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por
profesional mdico o matrona.
-

Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja.
En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est
especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de
metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o
presencia de factores de riesgo para parto prematuro.

Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificacin


familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control
puerperal.

El mtodo utilizado en el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica


es el mtodo de la lactancia (LAM), el cual otorga una infertilidad tan eficiente como
los mtodos tradicionales.
-

Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal debe incluir un
programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules
deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto,
anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos de parto.

EXAMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son:
-

Grupo sanguneo
Urocultivo
VDRL
HIV
Hematocrito
Glicemia
Albuminuria
Papanicolaou
Ecografa
Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse
en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto,
con fines de evitar clasificaciones de verificacin.

La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y


coombs indirecto.
Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa
respectiva (ver "Enfermedad Hemoltica Perinatal").
Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a
qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado.
-

Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas


debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en
control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual
se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera
capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por

contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se


-

deber solicitar un urocultivo.


V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no
treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido
infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control
prenatal, y al inicio del tercer trimestre (28 semanas). Para mayor informacin se

remite al lector al captulo "Sfilis".


H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana
(Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se
solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. Para

mayor informacin se remite al lector al captulo"SIDA".


Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin
fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y
suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar

un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas (ver "Nutricin materna" ).


Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del
metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la
sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se
estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen
factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las
embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal:
<140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea (ver

"Diabetes" ).
Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe
efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada control
prenatal desde las 28 semanas. La deteccin se efecta con la "coagulacin" de
la albmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas de cido
sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28 semanas, con alta
probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar los exmenes
pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas positivas en el

tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia.


Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la
mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento
debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiologa
obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como tampoco la edad
gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de
sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La experiencia del
Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que 688 de ellos (1,9%)
presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cncer

in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es
consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con
edad superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente un examen de
Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si
existen otros factores de riesgo asociados.

MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna responde a determinantes socioeconmicos, culturales y
estructurales tales como el nivel educativo y la situacin econmica, el acceso a
servicios de salud de calidad, entre otros.
La mortalidad materna en el Per es de 93 x 100 mil nacidos vivos y segn
proyecciones al ao 2015 el pas debera presentar una mortalidad cercana a la meta
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 5, establecida en 66 x 100 mil nacidos vivos.
Descripcin
El sistema de vigilancia epidemiolgica estudia las modificaciones que se producen en
la poblacin: las enfermedades transmisibles, las enfermedades no transmisibles, los
factores de riesgo, los cambios medioambientales (ecolgicos y sociales), los
procedimientos, la calidad de los servicios y los indicadores del estado de salud.
El sistema de vigilancia epidemiolgica comprende los subsistemas generales y
especficos.
Subsistema general: Corresponde a la consolidacin semanal, trimestral y anual de
la informacin de las enfermedades de notificacin obligatoria con los datos de
laboratorio segn corresponda.
Subsistemas especficos: Comprende la notificacin de enfermedades con historias
epidemiolgicas especficas que incluye la informacin de los resultados de
laboratorio. El desarrollo vara segn el pas.
Cada subsistema tiene objetivos especficos propios, requiere informacin particular y
el desarrollo de diferentes estrategias.
Los atributos del sistema son:
Simplicidad (facilidad de operacin).
Flexibilidad (adaptacin a los cambios en las necesidades de informacin o de
estructura).
Aceptabilidad.
Sensibilidad

(deteccin

oportuna

de

brotes).

Prediccin

positiva

(casos

confirmados/total casos notificados de una determinada enfermedad).


Representatividad.
Oportunidad (tiempo entre la aparicin del evento, la notificacin y las acciones de
intervencin).

Organizacin
El sistema de vigilancia epidemiolgica est organizado en tres niveles:
Nivel local: Est constituido por los miembros del equipo de salud que estn en
contacto directo con la poblacin. Es el que genera el dato segn la legislacin vigente
de las enfermedades de notificacin obligatoria y la Fichas Epidemiolgicas
especficas por patologa. El nivel intermedio (regional o departamental) que existe en
algunas jurisdicciones engloba varios niveles locales.
Nivel provincial: Lo integran los miembros de la Direccin de Epidemiologa. Este nivel
recibe la informacin generada por el nivel local o el intermedio, la consolida y analiza
y la remite al nivel superior. Pueden colaborar con el nivel intermedio y local en
distintas acciones (capacitacin, intervencin ante la ocurrencia de un evento, etc.).
Nivel nacional: Est en la estructura del Ministerio de Salud del pas, habitualmente
como Direccin de Epidemiologa. Recibe la informacin de los niveles centrales
provinciales, la consolida, analiza y enva a los organismos internacionales. Tiene
funcin normativa principalmente.
Responsabilidades por niveles.
Nivel local: El dato generado en este nivel ante la sospecha diagnstica y la
notificacin oportuna es el disparador de la vigilancia epidemiolgica poniendo en
marcha los mecanismos de observacin, alerta, alarma y control.
Es responsabilidad de este nivel:

Realizar el control y anlisis de los datos primarios.


Detectar oportunamente la ocurrencia de enfermedad en la comunidad.
Iniciar inmediatamente las acciones de control segn las normas especficas.
Solicitar apoyo al nivel superior en caso necesario.
Notificar los casos, segn las normas vigentes, al nivel inmediato superior.
Informar sobre las acciones de control realizadas al nivel inmediato superior.
Participar en programas de capacitacin en temas relacionados con la vigilancia.
Promover y ejecutar estrategias de comunicacin social.
Elaborar el Boletn Epidemiolgico

Nivel provincial
Programar, coordinar y supervisar las actividades de Vigilancia Epidemiolgica en
su mbito.
Promover la capacitacin del recurso humano del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica bajo su dependencia.
Realizar las investigaciones epidemiolgicas que correspondan.

Recibir, consolidar, procesar, analizar y difundir en forma continua la informacin


de la jurisdiccin.
Elaborar y difundir el Boletn Epidemiolgico Provincial.
Impulsar la utilizacin de las diferentes fuentes de datos para identificar los
factores de riesgo.
Participar activamente en el diseo de las estrategias de comunicacin social.
Coordinar las actividades con las instituciones nacionales y jurisdiccionales de
referencia.
Dar el alerta y coordinar las acciones de intervencin necesarias cuando el evento
supera las posibilidades de accin del nivel local y/o regional.
Participar en la formulacin de planes y programas de salud.
Participar en la organizacin de la prestacin de servicios de salud en su mbito.
Remitir la informacin, segn normas, al nivel superior.
Nivel nacional
Mantener actualizadas las normas, con la colaboracin de los responsables del
nivel provincial y de otras instituciones, conforme a las necesidades del pas.
Adecuar, generar y facilitar los instrumentos para el anlisis epidemiolgico.
Promover la capacitacin del recurso humano de manera articulada con las
instituciones de referencia en el pas o el exterior.
Realizar investigaciones epidemiolgicas en el mbito nacional en base a la
informacin suministrada por los niveles provinciales.
Recibir, consolidar, procesar, analizar y difundir en forma continua la informacin
recibida de las jurisdicciones.
Elaborar y difundir el Boletn Epidemiolgico Nacional, Informes de Actualizacin y
otros Documentos para garantizar la retroalimentacin del sistema.
Asesorar evaluar y actuar sobre los problemas de salud considerados de
relevancia nacional o sobre los que no pudieron ser controlados por las provincias.
Cooperar cientfica y tcnicamente con las jurisdicciones para adoptar medidas de
control.
Promover la participacin en el diseo de estrategias de comunicacin social.
Remitir a los organismos internacionales la informacin epidemiolgica segn
normas.
Actividades
Todos los niveles del sistema de salud tienen la responsabilidad y la competencia de
realizar las actividades de vigilancia epidemiolgica que comprenden:

Recolectar y notificar los datos.


Consolidar, procesar y analizar los datos,
Formular las recomendaciones para la intervencin oportuna.
Difundir la informacin.
Supervisar y evaluar

Recolectar y notificar los datos: Se realiza en todos los niveles del sistema de
salud. La correcta identificacin, diagnstico e investigacin de los casos son
determinantes de la calidad de la informacin.
La notificacin se realiza con la modalidad y periodicidad establecidas para las
enfermedades objeto de vigilancia.
Los criterios de magnitud, gravedad del dao, vulnerabilidad, impacto social,
Reglamento

Sanitario

Internacional

compromisos

internacionales

son

los

considerados para elaborar la lista de enfermedades a vigilar en cada pas, la


modalidad y la periodicidad de la notificacin.
La modalidad de notificacin es la metodologa empleada para el envo del dato:
numrica, individualizada, por bsqueda activa, negativa y estudio de brote.
La periodicidad es el tiempo transcurrido entre la recoleccin del dato y la remisin:
inmediata, semanal.
Las fuentes de datos guardan relacin con la informacin necesaria para el objetivo de
la vigilancia y son de tres tipos: tradicional o bsica, especiales y otras.
Las fuentes tradicionales o bsicas incluyen datos de asistencia a personas en
establecimientos de salud (consulta externa, internacin, servicios de emergencia o
guardia), informes de laboratorio, estudios de brotes y notificaciones de puestos o
centros centinelas.
Las fuentes especiales brindan datos que son el resultado de investigaciones epidemiolgicas de campo/casos clnicos y encuestas.
Las otras fuentes son:

Estadsticas Vitales (nacimientos, muertes, causas de muerte)


Estadsticas hospitalarias
Estadsticas y Censo
Registros de Tumores
Bancos de Drogas
Red de Hemoterapia (Bancos de sangre)
Registros de Saneamiento Ambiental
Salud Animal
Otros organismos (Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis,

Oficina Sanitaria Panamericana, etc.)


Consolidar, procesar y analizar los datos: El manejo de los datos es diferente
segn el nivel.

Nivel local: Es el que genera el dato. Las tareas incluyen: la recoleccin, depuracin,
clasificacin y remisin al nivel superior as como tambin el anlisis en trminos de
persona, tiempo y lugar.
Nivel provincial: Integra la informacin de casos, brotes e informes de laboratorio y
realiza el anlisis por el procedimiento estndar de estudio en funcin de persona,
lugar y tiempo. Ello permite la deteccin de epidemias.
Nivel nacional: Realiza el anlisis de la informacin del pas e identifica las
enfermedades de mayor impacto y los cambios de tendencia. Colabora en la
planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas.
Formular las recomendaciones para la intervencin oportuna: Se realiza segn nivel
como sigue:
Nivel local: Realiza intervenciones sobre la persona, tales como medidas preventivas
para el control de los contactos del caso, el control de la familia del caso, el seguimiento de los grupos de poblacin en riesgo y el estudio de brote.
Nivel provincial: Interviene sobre la poblacin con medidas colectivas, estudio de
brotes epidmicos y aplicacin de medidas para su control, aplicacin de la legislacin
sanitaria, evaluacin de los programas de salud en el mbito de su competencia.
Nivel nacional: Las intervenciones son en el contexto poltico e institucional.
Comprende las medidas sobre la poblacin, la modificacin de las Normas, la
modificacin de las leyes y otros instrumentos legales; y, las medidas de sanidad
internacional.
Difundir la informacin: La difusin peridica de la informacin es fundamental para la
retroalimentacin del sistema.
Puede realizarse por el Boletn Epidemiolgico Provincial, Boletn Epidemiolgico
Nacional, publicaciones especiales tales como; informes, comunicaciones, circulares,
nuevas resoluciones, leyes.
Se recomienda que la publicacin del Boletn Epidemiolgico tenga frecuencia
semanal y sea distribuido a todos los efectores del nivel local. Se propone que sea
elaborado por los niveles local, provincial y nacional.
Las vas a utilizar pueden ser: correo electrnico, pgina web, impreso.
Supervisar y evaluar: La evaluacin puede ser directa (visitas) o indirecta (informes,
indicadores de las actividades).

Los indicadores (relacionados con los atributos) que se utilizan son de:
Estructura
Porcentaje de horas profesionales dedicadas a las actividades de vigilancia.
Disponibilidad de infraestructura para procesamiento y comunicacin.
Proceso
Nmero de personas por notificacin.
Cobertura (porcentaje de establecimientos que notifican por nivel de complejidad,
subsector y jurisdiccin).
Porcentaje de establecimientos con retraso en las notificaciones generales de ms de
3 semanas.
Porcentaje de establecimientos con retraso en las notificaciones de eventos con
notificacin individual mayor de 3 semanas.
Porcentaje de apartados cumplimentados en las Fichas Epidemiolgicas especficas
(por patologa).
Resultado
ndice epidmico
Canal endmico
Nmero de Informes, Boletines, Actualizaciones difundidos segn nivel

ESTRATEGIAS SANITARIAS MATERNO PERINATAL


La Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva - establecida el 27 de
Julio de 2004 con RM N 771-2004/MINSA- tiene como propsito mejorar la salud
sexual y reproductiva de la poblacin peruana concentrando el mayor esfuerzo en la
reduccin de la mortalidad materna y perinatal a travs de las siguientes lneas de
intervencin:
Mejorar la calidad de los servicios de atencin materna para facilitar el acceso a la
atencin prenatal reenfocada y a la atencin institucional calificada del parto y del
recin nacido, haciendo uso de la adecuacin cultural.

Mejorar la capacidad de repuesta de los establecimientos, ante las emergencias


obsttricas y neonatales, segn niveles de atencin
Ayudar a las personas a lograr sus ideales reproductivos.
Mejorar la salud reproductiva en adolescentes.
Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH/SIFILIS.
Prevencin de la Violencia Basada en Gnero