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ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardiaca aguda


J. Martn Moreiras, I. Cruz Gonzlez, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Definicin insuficiencia
cardiaca

La insuficiencia cardiaca es un sndrome de alta prevalencia y alta morbimortalidad que contina


aumentando su incidencia y el gasto que supone. La insuficiencia cardiaca aguda es la rpida aparicin de sus sntomas o cambios que requieran un tratamiento urgente, tanto en los pacientes en
los que aparece de novo como en aquellos con descompensacin de insuficiencia cardiaca crnica.
El diagnstico del cuadro clnico ha de hacerse paralelamente al tratamiento, pues se trata de un
cuadro grave en el que la identificacin precoz de la cardiopata subyacente que induce los sntomas es de gran importancia en el pronstico. Los sntomas, muchas veces poco especficos y a veces comunes con otras entidades de gran prevalencia, hacen que el diagnstico de insuficiencia
cardiaca aguda sea un reto para el mdico de Atencin Primara, los mdicos de Urgencias y los
cardilogos clnicos. El uso de pruebas complementarias, en especial la realizacin precoz de un
ecocardiograma, permite el diagnstico diferencial del cuadro clnico en la mayora de la ocasiones. Tan importante es el tratamiento adecuado del cuadro agudo como la identificacin de los posibles desencadenantes y las comorbilidades del paciente que hayan precipitado o influyan decisivamente en la situacin clnica del paciente.

- Factores desencadenantes
- Manifestaciones clnicas
- Diagnstico
- Tratamiento
- Criterios de Ingreso

Keywords:

Abstract

- Acute heart failre definition

Acute heart failure

- Trigger factors
- Clinical manifestations
- Treatment
- Admission criteria

Heart failure (HF) is a syndrome with high prevalence, morbidity and morbility and its incidence and
health care burden are growing. Acute heart failure (AHF) can be defined as a rapid change in signs and symptoms in patients with chronic heart failure (CHF) or new-onset (de novo) HF that requiring urgent therapy. Clinical diagnosis and treatment must be made concurrently, as AHF is a severe condition and the prognosis depends on the early identification of underlying heart disease.
Diagnosis is a challenge for primary care and emergency physicians, and clinical cardiologist, due
to the fact that the symptoms are often nonspecifics, and sometimes common with other highly
prevalent diseases. In most cases the use of additional tests, especially early performing an echocardiogram, enables the clinical differential diagnosis. The appropriate treatment is as important as
identifying potential triggers and comorbidities that have precipitated or can unduly influence the
patients clinical situation.

Introduccin
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome que afecta a un
gran porcentaje de la poblacin mundial. Pese a los avances
teraputicos de las ltimas dcadas y debido en gran parte al
envejecimiento de la poblacin, constituye uno de los principales problemas de salud en los pases desarrollados, con un

gran impacto tanto en la morbimortalidad como en el consumo de recursos utilizados para su control y tratamiento. Su
incidencia parece asimismo que contina en ascenso, en parte por una mayor supervivencia de los pacientes que sufren
un evento coronario, gracias al desarrollo de tratamientos
eficaces y a su rpida instauracin y la efectividad de la prevencin secundaria1. El tratamiento efectivo ha reducido de
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manera importante las hospitalizaciones y controlado ligeramente la mortalidad.


Afecta al 1-2% de la poblacin adulta de los pases desarrollados, siendo su prevalencia an mayor (superior al 10%)
entre los pacientes mayores de 70 aos. En Espaa los datos
disponibles no son diferentes; la prevalencia est en torno al
7-8%, sin aparentes diferencias por sexos y aumentando progresivamente con la edad, alcanzando el 16% en pacientes de
ms de 75 aos2.
Hay dos grandes grupos de causas que producen la IC; al
menos la mitad de los pacientes tiene una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo reducida (IC-FEVIR). Es la IC
ms conocida y estudiada, siendo la enfermedad coronaria su
base en dos tercios de los pacientes que la sufren, si bien la
hipertensin arterial y la diabetes mellitus son probablemente factores contribuyentes.
El otro gran grupo corresponde a la IC con FEVI preservada (IC-FEVIP). Son pacientes con un perfil epidemiolgico distinto, ms aosos, mayor nmero de mujeres, mayor prevalencia de hipertensin y fibrilacin auricular y
menor prevalencia de arteriopata coronaria concomitante.
Los pacientes con IC-FEVIR tienen un peor pronstico que
aquellos con IC-FEVIP1.
La IC es una enfermedad crnica, pero con frecuentes
descompensaciones que precisan de un tratamiento urgente y,
a menudo, hospitalizacin para su estabilizacin. El manejo
extrahospitalario de esta enfermedad cobra mucha importancia por dos vertientes; por un lado por el control de la situacin funcional, respuesta teraputica y prevencin de procesos
intercurrentes que puedan ser desencadenantes de descompensaciones y, por otro, para la identificacin precoz de los
signos y sntomas que indiquen que esta se va a producir, para
instaurar lo antes posible el tratamiento ms adecuado3.

Definicin de insuficiencia cardiaca


Sigue sin existir una definicin simple, objetiva y aceptada
por todos de la IC. Las guas de prctica clnica publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa en el ao 2012
la definen como una anomala de la estructura o la funcin
cardiacas que hace que el corazn no pueda suministrar oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes, pese a presiones normales de llenado
(o slo a costa de presiones de llenado aumentadas)1,4. Clnicamente se define como un sndrome en el que los pacientes
tienen sntomas (por ejemplo, disnea, inflamacin de los tobillos y fatiga) y signos tpicos (por ejemplo, presin venosa
yugular elevada, crepitaciones pulmonares y latido apical
desplazado) como consecuencia de una anomala de la estructura o la funcin cardiacas.

Concepto de insuficiencia cardiaca


aguda
La IC aguda (ICA) se define como el rpido inicio o cambio
de los sntomas y signos de la IC que requiere con frecuencia
atencin mdica urgente y suele conllevar hospitalizacin.
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Puede producirse como una primera aparicin de la IC


(IC de novo), debido a una anomala de instauracin brusca o
gradual en cualquier aspecto de la funcin cardiaca o, lo que
es ms frecuente, como consecuencia de la descompensacin
de una IC crnica con funcin sistlica preservada o disminuida subyacente ya conocida. En muchos casos constituye
una enfermedad de riesgo vital que requiere atencin mdica
inmediata. Sus dos manifestaciones clnicas ms frecuentes se
deben a sntomas de congestin pulmonar o sistmica de diferente grado o a sntomas de hipoperfusin tisular por bajo
gasto cardiaco.
En aquellos pacientes con IC conocida previamente y
que tienen descompensacin de su situacin basal, esta suele
ser debida a factores precipitantes claros. La rapidez de instauracin de los sntomas depende del factor desencadenante
y la patologa estructural cardiaca subyacente, variando desde el deterioro progresivo en das o semanas con un aumento gradual de los sntomas (disnea o edema), hasta el desarrollo sbito de sntomas en minutos u horas (por ejemplo,
asociacin con un infarto agudo de miocardio [IAM]). Del
mismo modo, el espectro clnico tambin vara desde el edema pulmonar con shock cardiognico asociado al empeoramiento de la situacin basal por un aumento del edema perifrico en los miembros inferiores.

Factores desencadenantes
El diagnstico de ICA es fundamentalmente clnico, basado
en la existencia de sntomas y signos caractersticos de congestin pulmonar y/o sistmica o hipoperfusin, confirmados posteriormente mediante la realizacin de los estudios
complementarios adecuados. Es importante reconocer cuanto antes las manifestaciones clnicas que nos permitan establecer el diagnstico de ICA, detectar la presencia de criterios de gravedad e intentar determinar los posibles factores
causales y desencadenantes del cuadro actual, para instaurar
un tratamiento adecuado lo ms temprano posible. Los factores precipitantes y las posibles causas de IC se resumen en
la tabla 1.

Manifestaciones clnicas de la
insuficiencia cardiaca aguda
Los sntomas y los signos de la IC no son especficos, por lo
que el diagnstico del cuadro clnico es en ocasiones difcil.
Como hemos comentado, se agrupan en aquellos que se producen por congestin sistmica y/o pulmonar y los que se
producen por hipoperfusin tisular. El sntoma ms frecuente es la disnea, si bien es muy poco especfico y otras muchas
situaciones clnicas pueden producirla. Los sntomas ms
especficos, como son la ortopnea y la disnea paroxstica nocturna son menos comunes, especialmente en pacientes con
sintomatologa ms leve.
Ocurre lo mismo con los signos de la IC; muchos son el
resultado de la retencin de sodio y agua (edema perifrico),
por lo que son poco especficos y, adems, desaparecen rpidamente con el tratamiento depletivo, siendo por tanto dif-

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA


TABLA 1

Factores desencadenantes del deterioro rpido de la insuficiencia


cardiaca aguda
Episodios que suelen provocar un deterioro rpido
Arritmia rpida o bradicardia grave/trastornos de la conduccin
Sndrome coronario agudo
Complicacin mecnica del sndrome coronario agudo (por ejemplo, rotura del septo
interventricular, prolapso de la vlvula mitral, infarto del ventrculo derecho)
Embolia pulmonar aguda
Crisis hipertensiva
Taponamiento cardiaco
Diseccin artica

Insuficiencia cardiaca hipertensiva


Signos y sntomas de IC acompaados de elevacin de la
presin arterial y generalmente con funcin sistlica ventricular izquierda relativamente conservada. Hay evidencia de
un aumento del tono simptico con taquicardia y vasoconstriccin. Los pacientes suelen tener signos de congestin
pulmonar pero no sistmica, por eso estn generalmente euvolmicos o ligeramente hipervolmicos. La respuesta al tratamiento es generalmente buena y rpida, con una baja mortalidad intrahospitalaria.

Problemas quirrgicos y perioperatorios


Miocardiopata periparto

Shock cardiognico
ciles de valorar en pacientes que reciben tratamiento diurtico. Los signos ms especficos, como la presin venosa
yugular elevada y el desplazamiento del impulso apical son
menos reproducibles y ms difciles de detectar.
En pacientes obesos, ancianos y portadores de enfermedad pulmonar crnica, los signos y sntomas de IC son especialmente difciles de identificar. Los principales sntomas y
signos de IC se resumen en la tabla 2.
La presentacin clnica de la ICA refleja un amplio espectro de entidades, imposibles de agrupar en una clasificacin
que sea completa. Se describen comnmente 6 categoras con
las que suele presentarse, todas ellas adems potencialmente
superponibles unas a otras4.

Empeoramiento o descompensacin
de la insuficiencia cardiaca crnica
Historia de empeoramiento de la IC ya conocida y tratada,
con evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Se trata
de la forma clnica ms frecuente y requiere habitualmente
hospitalizacin (80% de los casos).

Edema pulmonar
Trabajo respiratorio grave, taquipnea y ortopnea con estertores pulmonares. Los pacientes suelen presentar desaturacin por debajo del 90% respirando aire ambiente.
TABLA 2

Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardiaca aguda


Sntomas

Signos

Tpicos

Ms especficos

Disnea brusca

Presin venosa yugular elevada

Disnea paroxstica nocturna

Tercer sonido del corazn (ritmo galopante)

Fatigabilidad

Soplo cardiaco

Menos tpicos

Menos tpicos

Sibilancias

Crepitaciones pulmonares

Confusin (especialmente en ancianos) Taquicardia


Palpitaciones

Pulso irregular

Sncope

Taquipnea (> 16 rpm)


Sudoracin
Hipotensin arterial

Se trata de la evidencia de hipoperfusin tisular inducida por


IC pese a la adecuada correccin de la precarga y de arritmias importantes. Se caracteriza tpicamente por hipotensin arterial (presin arteria sistlica inferior a 90 mm Hg o
cada de la presin arterial media mayor de 30 mm Hg) y por
escasa o nula diuresis (inferior a 0,5 ml/kg/hora). El desarrollo de hipoperfusin orgnica y congestin pulmonar es rpido, siendo la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes particularmente elevada (del 40 al 60%).

Insuficiencia cardiaca derecha aislada


Caracterizada por un cuadro de bajo gasto cardiaco en ausencia de congestin pulmonar, con un aumento de la presin venosa yugular, ocasionalmente hepatomegalia y bajas
presiones de llenado del ventrculo izquierdo.

Sndrome coronario agudo e insuficiencia


cardiaca
El 15% de los sndromes coronarios agudos (SCA) puede
complicarse con la presencia de IC, asocindose con frecuencia o como causa precipitante del cuadro una arritmia cardiaca (bradicardia, fibrilacin auricular o taquicardia ventricular). Los SCA son la causa ms frecuente de un nuevo episodio de
ICA5.
La valoracin funcional de los pacientes con IC generalmente se realiza utilizando la escala de la New York Heart
Association (NYHA), donde la clase funcional (CF) I corresponde a pacientes sin limitacin funcional; la CF II a una
limitacin ligera de la actividad fsica (sntomas con la actividad ordinaria); la CF III a una limitacin marcada de la actividad fsica (sntomas con actividad fsica inferior a la habitual) y la CF IV a sntomas en reposo.
Cuando la ICA se produce asociada a un infarto de miocardio se utiliza la clasificacin de Killip que se basa en signos clnicos y la de Forrester basada en signos clnicos y en
las caractersticas hemodinmicas tras el IAM. La clasificacin modificada de Forrester se ha propuesto para identificar
la gravedad de la ICA; se basa en la presencia de signos clnicos de perfusin y congestin. Segn la perfusin perifriMedicine. 2013;11(35):2127-35

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)


TABLA 3

Complicaciones de la insuficiencia cardiaca aguda


Alteraciones del ritmo cardiaco

Perfusin tisular

Seco y caliente

Hmedo y caliente

Fibrilacin auricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Bradicardia sintomtica
Bloqueo auriculoventricular

Seco y fro

Hmedo y fro

Comorbilidades
Anemia
Angina caquexia

Congestin pulmonar

Cncer
EPOC

Fig. 1. Clasificacin clnica de la insuficiencia cardiaca descompensada.


Clasificacin de Forrester modificada.

Depresin
Complicaciones mecnicas por IAM
Rotura valvular
Perforacin del tabique interventricular

ca se divide en fra (frialdad en las extremidades, livideces,


retraso en el llenado capilar, alteracin en el estado mental)
o caliente, y segn la congestin pulmonar en seco o hmedo
(sin y con crepitantes pulmonares respectivamente). Los pacientes en situacin de fro hmedo son de alto riesgo y precisan un manejo inmediato (fig. 1).

Endocarditis
Shock
Anuria
Refractariedad
Efectos secundarios del tratamiento
Hipopotasemia
Hiponatremia
Acidosis hipercpnica

Historia natural

Arritmias por inotrpicos


Tromboembolismo pulmonar
Infeccin intercurrente: infeccin respiratoria, otras

La historia natural de la ICA es distinta dependiendo de la


causa subyacente que la produce, de la gravedad del cuadro
clnico, de la rapidez de instauracin de los sntomas y de la
respuesta al tratamiento aplicado. En la ICA de novo, el diagnstico y el tratamiento del cuadro ha de llevarse a cabo paralelamente, pues la identificacin del problema cardiaco
subyacente es crucial por razones teraputicas, ya que cada
afeccin concreta determina qu tratamiento especfico utilizar y su evolucin posterior.
En la ICA por descompensacin de una IC ya conocida,
la evolucin natural tambin depender del tipo de cardiopata que la produzca y de la reversibilidad del factor desencadenante.
Los pacientes con ICA secundaria a SCA son la causa
ms frecuente de ICA, siendo su mortalidad intrahospitalaria
muy elevada si se evidencia shock cardiognico. La evolucin
del cuadro depende de la rapidez de la instauracin de la
terapia de reperfusin de forma temprana y eficaz, de la recuperacin del miocardio afecto y su funcin sistlica, de la
aparicin de complicaciones mecnicas asociadas al SCA y de
la optimizacin precoz del tratamiento de la ICA.
La aparicin de edema agudo de pulmn (EAP) condiciona una situacin de gravedad que exige una actuacin teraputica inmediata, dependiendo de esta la respuesta del
paciente y su evolucin posterior.
Los pacientes con ICA hipertensiva tienen una mortalidad intrahospitalaria baja, sobreviviendo normalmente al
episodio, siendo dados de alta asintomticos generalmente.
En general predominan los pacientes con IC-FEVIP, en los
que con frecuencia la disfuncin ventricular subyacente es
diastlica. La presencia de una arritmia supraventricular
hace que se pierda la contribucin auricular en el llenado del
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EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.

ventrculo izquierdo, apareciendo los sntomas. Favorecer el


tiempo de distole, disminuyendo la frecuencia cardiaca y
recuperando, si esto es posible, el ritmo sinusal, asociado a
dosis bajas de diurticos, suele ser suficiente para lograr una
mejora clnica rpida y eficaz en estos pacientes.

Complicaciones
En s misma, la ICA es a menudo una complicacin de una
cardiopata no conocida o no controlada, siendo mltiples las
comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares que
pueden precipitarla. Una vez desarrollado el cuadro, algunas
condiciones y comorbilidades pueden asimismo contribuir a
su empeoramiento y difcil control.
Las complicaciones ms frecuentes de la ICA se resumen
en la tabla 3.

Criterios de sospecha y diagnsticos


La evaluacin diagnstica del paciente con IC incluye la realizacin de una adecuada historia clnica y exploracin fsica,
seguida de una serie de pruebas complementarias.

Evaluacin clnica
En primer lugar, hay que valorar el estado general del enfermo; sus niveles de hidratacin, perfusin, nutricin y colora-

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

cin de piel y mucosas, as como el grado de perfusin tisular.


Se debe auscultar el corazn minuciosamente en busca de
soplos cardiacos, as como la presencia de tercer o cuarto
ruido cardiaco, o de arritmias cardiacas. Si existe una valvulopata importante frecuentemente esto nos pondr sobre su
pista. La congestin pulmonar se detecta mediante la auscultacin torcica, con presencia de estertores bibasales generalmente con broncoconstriccin en los campos pulmonares,
no modificables con la tos o la presencia de disminucin del
murmullo vesicular por derrame pleural, generalmente bilateral. La evaluacin del llenado venoso yugular nos permite
evaluar las presiones de llenado del corazn derecho y la presencia de congestin venosa sistmica.
En el abdomen podremos encontrar una hepatomegalia
dolorosa con la palpitacin y signos de ascitis, y en las extremidades o zonas declives en el caso de los pacientes encamados un edema que tpicamente deja fvea con la palpacin.
Ser importante asimismo la monitorizacin no invasiva
de parmetros como la temperatura, la frecuencia respiratoria y cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno por
pulsioximetra, diuresis y cambios electrocardiogrficos. En
el paciente particularmente inestable ser precisa la monitorizacin invasiva de la presin capilar pulmonar.

Pruebas complementarias
Entre las pruebas complementarias iniciales se encuentran
las siguientes.
Electrocardiograma
Ofrece informacin fundamental sobre frecuencia, ritmo cardiaco, conduccin y, en ocasiones, etiologa del cuadro. Puede
indicar cambios del segmento ST y de la onda T que sugieran
cardiopata isqumica o presencia de ondas Q que diagnostiquen la presencia de un infarto de miocardio transmural previo. Se detectar la presencia de hipertrofia, bloqueos completos de conduccin de las ramas del haz de His, intervalo
QT prolongado o alteraciones sugerentes de pericarditis. Se
detectar frecuentemente microvoltaje en los casos de taponamiento cardiaco. Un ECG normal tiene un elevado valor predictivo negativo (VPN) para la disfuncin ventricular.

Radiografa de trax
Preferentemente posteroanterior y lateral en bipedestacin,
si esto es posible por el estado del enfermo. Valora el grado
de congestin pulmonar y la presencia de cardiomegalia, derrame pericrdico o pleural e infiltrados.

Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio incluyen las siguientes.
Hemograma
Permite descartar la presencia de anemia como posible causa
o desencadenante de la ICA o como manifestacin de enfer-

medad crnica (es frecuente encontrar anemia leve en la IC).


La anemia es un factor de riesgo de mortalidad en la IC. La
presencia de leucocitosis puede indicar infeccin.
Bioqumica elemental
Con determinacin de iones, creatinina, glucosa, albmina y
enzimas hepticas. Valores bajos de sodio y altos de urea y creatinina son factores de mal pronstico en la ICA.
Gasometra arterial
Permite valorar la oxigenacin (pO2), la funcin respiratoria
(pCO2) y el equilibrio cido bsico. Se debe realizar a todos
los pacientes con trabajo respiratorio grave o baja saturacin
de oxgeno por pulsioximetra. La acidosis producida por mala
perfusin tisular o por la retencin de CO2 se asocia a mal pronstico.
Estudio de coagulacin
Sobre todo si el paciente toma anticoagulantes y como evaluacin de la funcin heptica. Los dmerosD se solicitarn
ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar como desencadenante del cuadro o en el diagnstico diferencial.
Marcadores de dao miocrdico
Permite evaluar la presencia de un SCA como causante de
la ICA si estn elevados de manera significativa y siguen una
cintica tpicamente isqumica. No es infrecuente observar una ligera elevacin de marcadores de dao miocrdico
que se mantiene constante en las siguientes determinaciones, en la ICA sin estar relacionado con SCA, posiblemente
debido a alteraciones en la perfusin subendocrdica, puesto que el estrs parietal es un importante determinante del
flujo subendocrdico. La elevacin de la troponina en la
ICA no relacionada con SCA se asocia a un peor pronstico6,7.
Pptidos natriurticos
Tanto BNP como NT-proBNP en el diagnstico diferencial
de la disnea tienen un alto VPN para la deteccin de IC8.
Por otro lado, los niveles elevados de los pptidos natriurticos en el ingreso y al alta tras la hospitalizacin de descompensacin de la IC crnica aportan informacin pronstica9.

Ecocardiograma
Es la herramienta fundamental para la valoracin de la cardiopata subyacente que condiciona la ICA y debe realizarse en todos los
pacientes tan pronto como sea posible. Permite identificar si la
funcin sistlica est deteriorada o preservada, estudiar el
llenado ventricular, valorar la presencia de valvulopatas y
graduar su gravedad, valorar las alteraciones segmentarias de
la contractilidad ventricular, la funcin ventricular derecha,
las alteraciones a nivel pericrdico as como la presencia de
derrame pericrdico con o sin compromiso hemodinmico
asociado. Es la herramienta diagnstica de eleccin para
identificar la presencia de complicaciones mecnicas en el
contexto de un infarto de miocardio (fig. 2).
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Fig. 2. Utilidad de la imagen en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda. A. Radiografa de trax de paciente con insuficiencia artica grave que muestra cardiomegalia. B. Ecocardiograma en paciente con taponamiento pericrdico por derrame pericrdico grave.

Diagnstico diferencial de la
insuficiencia cardiaca aguda
Las principales entidades con las que debemos realizar el
diagnstico diferencial de la ICA son las siguientes.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


agudizada
La disnea en ambas entidades es el sntoma cardinal, pero la
historia clnica cuidadosa permite en la mayora de los casos
su diferenciacin. Los pacientes con broncopata crnica tienen con frecuencia antecedentes de hbito tabquico y tos
crnica. La auscultacin pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) detecta disminucin del murmullo vesicular, sibilancias y roncus con
espiracin alargada. El ECG muestra una sobrecarga de cavidades derechas, con presencia frecuente de arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, flter
auricular y taquicardia auricular multifocal). La radiografa
de trax puede mostrar atrapamiento areo o signos de hipertensin pulmonar. La gasometra mostrar hipercapnia
con o sin hipoxemia y una acidemia menor de la esperada.
Por ltimo, los pptidos natriurticos en los pacientes con
EPOC estarn bajos.

de patrn de sobrecarga ventricular derecha (S1Q3T3), la


alteracin en la conduccin por la rama derecha y el eje del
QRS derecho. La radiografa de trax suele ser normal y los
pptidos natriurticos no suelen elevarse. En la gasometra
tpicamente se observa hipoxemia con hipocapnia por hiperventilacin.

Infeccin respiratoria
Puede comenzar con disnea, hipoxemia y crepitantes en la
auscultacin que en ocasiones son bilaterales. Radiolgicamente los hallazgos pueden ser similares a los de la IC si la
neumona es bilateral. La presencia de fiebre, leucocitosis,
tos con expectoracin, a menudo purulenta, nos debe hacer
sospechar el cuadro infeccioso.

Asma
Las agudizaciones asmticas producen disnea, tos y fatiga,
sntomas frecuentes en la IC. Adems, los pacientes con IC
pueden presentar sibilancias espiratorias que simulen asma
(asma cardial). En pacientes con asma, la radiografa de trax
suele ser normal, sin signos de cardiomegalia, y los pptidos
natriurticos estn bajos.

Tromboembolismo pulmonar

Obesidad/hipoventilacin

La disnea sbita inexplicable en pacientes con factores de


riesgo como son la obesidad, inmovilizacin prolongada, ciruga previa, trombosis venosa profunda y procesos oncolgicos concomitantes, acompaada de dolor pleurtico y auscultacin pulmonar normal nos tiene que hacer pensar en
esta entidad. En el ECG lo que apreciamos con ms frecuencia es taquicardia sinusal, siendo ms especfica la presencia

Los pacientes con obesidad marcada presentan frecuentemente disnea y fatigabilidad, y asocian a menudo sndrome
de hipoventilacin. Aunque clnicamente los sntomas poco
claros nos pueden hacer tener dudas en el diagnstico diferencial, la auscultacin pulmonar no muestra congestin
pulmonar, la radiografa de trax es normal y los pptidos
natriurticos tambin.

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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Tratamiento y manejo de la insuficiencia


cardiaca aguda
Como hemos comentado, el tratamiento debe administrarse
en paralelo con el estudio clnico diagnstico. Ningn tratamiento de los pautados estn basado en la evidencia, tal y
como lo estn en la IC crnica. Los frmacos clave son: oxigenoterapia, diurticos y vasodilatadores. Los opiceos y los inotrpicos son utilizados de manera ms selectiva y solo en
raras ocasiones se requiere un soporte circulatorio mecnico.
En muchos centros suele utilizarse la ventilacin no invasiva,
siendo necesaria la ventilacin invasiva en un mnimo porcentaje de los casos.
Hay que evaluar de manera frecuente y hasta la estabilizacin del enfermo la presin sistlica, el ritmo cardiaco y la
frecuencia cardiaca, as como la saturacin de oxgeno por
pulsioximetra y la diuresis.

Tratamiento farmacolgico
Oxgeno
En pacientes no hipoxmicos no se debe utilizar sistemticamente oxgeno por su capacidad vasoconstrictora y la reduccin del rendimiento cardiaco10. Sin embargo, se debe dar
oxgeno para tratar la hipoxemia (Sat de O2 inferior a 90%),
que se asocia con un aumento del riesgo de muerte a corto
plazo. Hay que tener especial precaucin en los pacientes con
hipoxemia crnica como los que padecen EPOC, ya que en
ellos una oxigenacin por encima de sus niveles basales induce hipoventilacin, con hipercapnia asociada y acidosis respiratoria. En estos casos se deben utilizar dispositivos de ayuda
a la ventilacin mediante mascarillas de aplicacin facial que
permiten crear una presin positiva en la va area sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT) y que son la presin
positiva continua en las vas respiratoria (CPAP) y la ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI). Aunque metaanlisis de estudios anteriores a menor escala haban observado una disminucin de la mortalidad a corto plazo con
estos dispositivos, un estudio reciente aleatorizado y controlado a gran escala revel que ningn tipo de ventilacin no
invasiva redujo la mortalidad o el ndice de intubacin endotraqueal respecto al tratamiento estndar como nitratos y
opiceos11. La ventilacin no invasiva puede ser til para mejorar los sntomas en pacientes con edema pulmonar y disnea
grave, o aquellos que no mejoran con tratamiento farmacolgico, pero no debe retrasar la IOT en casos de hipoxemia
grave o agotamiento de la ventilacin con hipercapnia progresiva. El nivel de conciencia reducido y la incapacidad de
mantener o proteger las vas respiratorias son otras razones
para considerar la IOT y la ventilacin invasiva.
La VNI se aplica preferentemente en la IC hipertensiva
o con edema pulmonar, pues en los casos de shock e IC derecha, la aplicacin de presin positiva en la va area aumentar la presin del lecho vascular pulmonar y, en consecuencia, la poscarga del ventrculo derecho que a su vez podr
reducir la precarga del ventrculo izquierdo pudiendo agravar el cuadro clnico.

Diurticos
Su administracin intravenosa ofrece alivio sintomtico en
los casos de congestin pulmonar por su accin venodilatadora inmediata y por la posterior eliminacin del lquido. No
est clara la ventaja de la infusin continua sobre la administracin en bolos, y sigue en duda la dosis ptima. Estudios
recientes no muestran diferencias entre ambas estrategias,
aunque dosis altas s parecen relacionarse con una mejora
sintomtica, aunque con mayor empeoramiento de la funcin renal12.
En pacientes con congestin sistmica y edema perifrico persistente, puede ser precisa la combinacin de diurticos de asa con diurticos tiazdicos durante pocos das para
lograr una adecuada diuresis, aunque con estrecho seguimiento con ionogramas para evitar hipopotasemia, insuficiencia renal e hipovolemia13,14.
Opiceos
El tratamiento con morfina o sus derivados puede ser til en
algunos pacientes con edema pulmonar por su capacidad
para reducir la ansiedad y aliviar el malestar asociado con la
disnea. Su capacidad venodilatadora y la reduccin de la precarga tambin reduciran el impulso simptico. Por otro
lado, los opiceos inducen frecuentemente nuseas y deprimen el centro respiratorio, lo que puede aumentar la necesidad de ventilacin invasiva.
Vasodilatadores
Reducen la precarga y la poscarga aumentando el volumen
sistlico, aunque no hay datos firmes de que alivien la disnea
o mejoren otros resultados clnicos. Probablemente sean ms
tiles en pacientes hipertensos, debindose evitar en pacientes con presin sistlica inferior a 110 mm Hg, pues cadas
excesivas de la presin arterial se asocian con mayor mortalidad en pacientes con ICA. Deben utilizarse con precaucin
en pacientes con estenosis artica o mitral significativa.
Neseritida
Se trata de un BNP humano con poder vasodilatador, reduciendo ligeramente la disnea (aunque significativamente)
aadida al tratamiento convencional con diurticos15.
Inotrpicos
Se debe restringir a pacientes con gasto cardiaco muy reducido y con perfusin de rgano vital comprometida, casi
siempre asociada a hipotensin (es decir, en shock). Los inotrpicos causan taquicardia sinusal y pueden inducir isquemia miocrdica y arritmias. Levosimendan tiene un efecto
inotrpico y vasodilatador, aumentando la sensibilidad al
calcio de la troponina C, sin aumentar los niveles del calcio
intracelular, no afectndose por el tratamiento concomitante
con bloqueadores beta, por lo que es una opcin teraputica
si es necesario contrarrestar su efecto.
Vasopresores
En pacientes graves por hipotensin marcada se puede utilizar norepinefrina por su poder para aumentar la presin arterial y redistribuir el rendimiento cardiaco de las extremidades a los rganos vitales. Sin embargo, esto tambin produce
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)


TABLA 4

un aumento de la postcarga del ventrculo izquierdo, con los


mismo efectos secundarios que los inotrpicos (de hecho,
norepinefrina y epinefrina, los ms utilizados, tienen actividad inotrpica). Es por esto que su uso debera estar restringido a pacientes con hipoperfusin persistente a pesar de las
presiones de llenado cardiaco adecuadas.

Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda


Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda
ICA con descompensacin grave, incluyendo
Hipotensin < 100 mm Hg o necesidad de medicacin vasoactiva intravenosa
Disnea de reposo, taquipnea > 32 rpm o Sat de O2 < 90% o requerir ventilacin
mecnica no invasiva al ingreso
Signos de hipoperfusin tisular

Dopamina
Frmaco con diferente actividad dependiendo de su dosis.
En dosis grandes (ms de 5 g/kg/minuto) tiene actividad
inotrpica y vasoconstrictora; en dosis ms bajas (menos de
3 g/kg/minuto) puede tener actividad vasodilatadora selectiva de la arteria renal y, por tanto, poder natriurtico. La
dopamina puede causar hipoxemia, y por ello se debe controlar la saturacin arterial de oxgeno y administrar oxgeno
complementario si es preciso.

Deterioro de la funcin renal, alteraciones hidroelectrolticas graves


Arritmias con inestabilidad HD, incluyendo fibrilacin auricular de reciente
diagnstico
Isquemia miocrdica
Elevacin significativa de biomarcadores (BNP > 1.000 pg/ml, NT-pro-BNP
> 5.000 pg/ml)
Comorbilidad importante asociada que requiera tratamiento hospitalario: neumona,
TEP, diabetes mal controlada, ictus cerebral
Mala respuesta clnica al tratamiento inicial
Inadecuado soporte social o seguimiento ambulatorio
Recomendada en primer episodio de ICA con datos de congestin pulmonar o
sistmica

Otros tratamientos farmacolgicos


Se debe realizar una profilaxis de la tromboembolia con heparina u otros anticoagulantes, salvo contraindicacin.

Criterios de hospitalizacin en unidad coronaria/Unidad de Cuidados Intensivos


Necesidad de intubacin orotraqueal inmediata
Shock cardiognico
Sndrome coronario agudo
Edema agudo de pulmn con mala respuesta al tratamiento inicial

Tratamiento no farmacolgico
Est indicado reducir la ingesta de sodio a menos de 2 g al
da y la de lquidos a menos de 1,5-2 litros al da, especialmente en el manejo inicial de un episodio de ICA asociada
con sobrecarga de volumen.
En ocasiones en pacientes con ICA es preciso un soporte
circulatorio mecnico. Para ellos tenemos dos tipos de dispositivos que enumeramos a continuacin.
Baln de contrapulsacin intraartico
Da apoyo a la circulacin antes de la correccin quirrgica
de problemas mecnicos agudos especficos (por ejemplo,
rotura de septo intraventricular, regurgitacin mitral aguda),
miocarditis aguda grave y en pacientes seleccionados con isquemia miocrdica aguda o infarto antes, durante y despus
de la revascularizacin16.
Dispositivos de asistencia ventricular
De uso como terapia puente a la toma de decisiones o al
trasplante cardiaco en pacientes con IC terminal o con mala
respuesta al tratamiento convencional. Son tambin una alternativa al trasplante en pacientes no aptos para este.
En pacientes con ICA con sntomas congestivos floridos
en los que la respuesta a los diurticos es pobre o nula, la
ultrafiltracin venosa aislada es utilizada en ocasiones para reducir fluidos.

Criterios de ingreso hospitalario


Tras el diagnostico de IC de reciente aparicin y su manejo
inicial tal y como se ha descrito anteriormente, debe ser evaluada la necesidad de ingreso hospitalario para observacin,
estabilizacin y, en ocasiones, adecuado diagnstico de la patologa cardiaca subyacente de la IC. Los criterios de ingreso
se describen en la tabla 4.
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Si el factor precipitante necesita ingreso en la unidad de crticos: diseccin de aorta,


valvulopata, trombosis de prtesis, etc.
ICA: insuficiencia cardiaca aguda; TEP: tomboembolismo pulmonar.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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