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FONOAUDIOLOGA

ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL
NOCIONES BSICAS Y PRCTICA PROFESIONAL

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Silvana Serra

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Serra, Silvana
Fonoaudiologa asistencial y educacional. - 1a ed. - Crdoba : Brujas, 2009.
180 p. ; 24x15 cm.
ISBN 978-987-591-156-7
1. Fonoadiologia. I. Ttulo
CDD 617.8

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PROLOGO
Compartir los procesos de Aprendizaje de los estudiantes, activa los sensores de los que estamos Enseando, y dinamiza as un
circuito enriquecedor, imparable, motivador, que exige sensibilidad
para con el afuera. La sociedad educativa, la sociedad civil, la comunidad fonoaudiolgica comienza a demandar nuevas acciones. Ello
compromete a quienes ejercen un rol docente a producir diferente.
La responsabilidad profesional devuelve no ser testigo, sino protagonista de la historia, contribuir con cada accin para honrar la disciplina.
La autora se sube permanentemente a esta rueda de desafos,
sistematizando sus vivencias, sus experiencias, buscando el sustento
terico a lo que sucede, denominando los eventos fonoaudiolgicos,
poniendo en papel y tinta, los hechos que nos involucran profesionalmente.
Siempre rescatando lo aprendido, interpretando el presente y
proyectando un futuro, avizorando la actualizacin permanente de
los eventos, jugando con el tiempo, con la simultaneidad de los
hechos, recreando una suerte de competencia cientfica donde no
puede escaparse nada,....as reconozco a la autora del libro y sus producciones, vanguardistas para la literatura fonoaudiolgica.
Por todo ello me resulta de gran satisfaccin, compartir con
una colega valiente, comprometida, audaz y estudiosa de nuestro
accionar la concrecin de este libro, que seguramente va a nutrir a
los profesionales del futuro.
Lic. Mnica Brizuela

ndice
PROLOGO ......................................................................................... 5
ndice ................................................................................................. 7
A manera de introduccin.................................................................. 9
Qu se encuentra en este libro?........................................................ 9

PARTE UNO
Captulo cero
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA............................... 13

Captulo uno
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL.... 25
Patologa fonoaudiolgicas ................................................................... 26
Acercamiento a las patologas fonoaudiolgicas .................................. 34
La matriz mental de abordaje y su evolucin en la formacin
profesional............................................................................................. 39
Evolucin de la matriz mental de abordaje de un fonoaudilogo........ 45
Fonoaudiologa asistencial en el mbito de la salud ............................ 51
Generalidades de la atencin en internacin....................................... 51
Emergencias, urgencias y primeros auxilios........................................ 64
Luego del alta de internacin Qu? .................................................... 68
Acompaamiento teraputico: un miembro nuevo del equipo
de salud ................................................................................................. 68
Atencin domiciliaria - Terapia fonoaudiolgica en la casa................. 74
Acercamientos al tratamiento fonoaudiolgico clnico integral .......... 75

Captulo dos

ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA EDUCACIONAL . 79


Nuevos roles y respuestas para viejas preguntas y problemas............ 82

Captulo tres
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL
CON EXTENSIN A LO EDUCACIONAL ..................................... 103
Principios bsicos y generales para analizar y proponer actividades
escolares.............................................................................................. 108

| SILVANA SERRA |

Captulo cuatro
AVANZANDO EN LA ACEPTACIN DE LA DIVERSIDAD........ 131

PARTE DOS
HISTORIAS DE PACIENTES .......................................................... 149

Bibliografa
Agradecimientos..............................................................................175

A manera de introduccin
Qu se encuentra en este libro?
Es imposible imaginar un escrito alejado de la mirada del servicio que presta un profesional fonoaudilogo. Sin embargo, la idea
del presente libro fortalece la postura de que para servir, primero
debemos ser. Ser, para saber hacer, y para ello debemos saber quines somos, apropiarnos de la identidad clsica de la profesin, de los
devenidos avances cientficos y de las demandas sociales actualizantes. Propone sin duda un armado progresivo del profesional novato o
en vas de formacin y una autoevaluacin del profesional experimentado.
En la segunda parte, se cuenta la historia de pacientes e intervenciones reales de fonoaudilogos, trasformados en relatos con
visos literarios. All, se pueden repensar aspectos de lo puramente
disciplinar, no como juicios de valor sino como paradigmas de identificacin posibles. Pinta tu aldea y pintars el mundo versa la frase,
es por eso que al compartir casos propios y ajenos se fomenta la posibilidad de extrapolar experiencias de otros colegas en sentires propios. Al menos esa es la intencin. Ademas se pretende un uso didactico de los espacios de formacin profesional.
Es preciso definir un aspecto que desde hace algn tiempo sobrevuela cada clase o encuentro pedaggico que protagonizo. En muchos casos, cuando se piensa en ensear a futuros profesionales, se
imaginan muchos compendios clnicos para desarrollar, muchos conocimientos para difundir y procedimientos que practicar. Actualmente, creo que no podemos ensear clnica sin circunscribir una
contextualizacin legal permanente en cada instancia de aprendizaje.
La vulnerabilidad del profesional accionando bajo el paradigma absoluto de la clnica, es la posibilidad de desproveer de lmites reales a
un accionar pertinente. Ahora en el marco de la evolucin de la ciencia, no slo debemos hacer por nuestros pacientes lo que clnicamente es pertinente, sino tambin lo que no despoja al profesional de sus
protecciones legales en el vnculo con el paciente.
Por otra parte, es preciso redefinir los marcos delimitantes de
la Fonoaudiologa asistencial y la penetracin de la Fonoaudiologa
educacional, para proponer patrones propios de desarrollo en un mbito que genera cada vez ms posibilidades laborales y mejora la efi9

| SILVANA SERRA |

cacia y eficiencia profesional en beneficio de los pacientes. No se hace


salud ni educacin como hace 50 aos. Es por eso que a continuacin
es preciso identificar desde dnde podemos partir hoy, para saber
hacer la intervencin en salud y saber ejecutar en la intervencin en educacin como fonoaudilogos del nuevo siglo.

Un libro no tiene todas las respuestas, apenas propone algunas buenas


preguntas.

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PARTE UNO

11

CAPTULO
CERO
ACERCAMIENTOS A LA
FONOAUDIOLOGA
Un verdadero rompecabezas:
Armando un fonoaudilogo
El proceso de construccin profesional excede el aprendizaje
de conocimientos y procedimientos disciplinares. Requiere de una
gran exposicin en la manera de resolver problemas cotidianos, habituales de la persona que se profesionaliza en esta disciplina. Existen
muchas maneras de formarse como terapeutas. Particularmente, no
concibo otra forma de ser terapeuta que como lo somos humanamente. La actitud profesional, nuestros conocimientos, nuestra identidad
se sobreimponen a lo que como personas somos.
Existen mltiples maneras de probarlo. A continuacin planteo un esquema de zonas de riesgos en la conformacin del ser profesional.
Las zonas de riesgos se definen como aspectos que pueden
provocar fragmentaciones, grietas o incluso deformaciones en el ser
profesional del fonoaudilogo. Sin duda, son la contracara de la identidad y misin profesional. Funcionan en muchos casos como contaminantes del buen juicio o criterio. Se puede identificar a priori las
siguientes:
Zona de riesgo 1: las que atrofian la identidad profesional en
lugar de desarrollarla.
Zona de riesgo 2: las que contaminan el anlisis del paciente
sobreponiendo la ancdota sobre el caso.
Zona de riesgo 3: las que vulneran el buen juicio o criterio
profesional con la opinin.
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| SILVANA SERRA |

Zona de riesgo 4: las que expropian acciones de otros como


propias (copian) sin proceso de creacin ni metabolizacin.
Ahora veamos cada una de ellas.
Zona de riesgo 1: reconoce dos extremos:
Uno de ellos lo denomino atrofia en la identidad intelectual.
Consiste en pensar slo en el paciente, en las patologas que asistimos sin reconocer el impacto que genera en nosotros cada vida que
se nos encomienda desde lo fonoaudiolgico. El terapeuta aqu se
reconoce distinto al paciente que debe atender, pero no desde su
condicin de persona sino desde la excesiva intelectualizacin de su
rol. Si el profesional no se conecta con lo que le pasa al atender, generar distancias infranqueables y carencias en los vnculos con sus
pacientes; es preciso entonces trabajar en ello. No todo lo que debemos
saber y hacer est escrito en los libros. Nuestros pacientes padecen
enfermedades. Atendemos a personas a quienes prestamos servicios.
El otro extremo reside en la posibilidad de generar al profesional que debemos ser, desde el lugar opuesto. La denomino carencia de identidad profesional. Aqu el fonoaudilogo tiende a vulnerarse demasiado como profesional y de este modo, cada aspecto de la
vida del paciente, provoca una identificacin desde el dolor, la lstima o la soberbia incluso. Esto impide sentirse con recursos para resolver lo pertinente a nuestro hacer profesional. El terapeuta aqu se
reconoce igual de vulnerable que el paciente. No puede apropiarse de
la identidad profesional porque existe una excesiva emocionalizacin
de su rol. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se maximiza la trama
social interviniente en la mirada de lo puramente fonoaudiolgico, es
decir, en cuestiones de abuso de menores, violencia familiar o desnutricin que determinan una minimizacin de lo fonoaudiolgico.
Estos dos extremos, tanto la atrofia en la identidad intelectual de la disciplina o la carencia de identidad profesional, forman
parte de la evolucin profesional, ninguno es ntegramente positivo o
negativo, pero como extremos proveen de espacios precarios para el
desarrollo profesional integral.
Una alumna en su prctica Pre-profesional me deca: Los
nios a los que deba atender eran tan carentes de recursos materiales, emocionales, etc. en cuanto a sus necesidades bsicas, que me
sent realmente til slo con estar con ellos.. a lo que yo le contest:
Si pudieras ver que necesitaste reconocerte afortunada de no tener
sus carencias, podras visualizar que un nio, de una clase socioeconmica alta y con todos los recursos en abundancia y en exceso,
que padece una disfasia es igual, incluso, a uno que la padece y que
no cuenta con esos recursos. A menudo esto lleva a no poder asir14

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se de la identidad profesional que encuadra su labor. La contundencia de lo social aplasta o contamina cualquier intento de armarse
como profesional.
De lo que hablo es que reaccionamos a lo que nos pasa y
creemos que es parte de nuestro ser profesional.
La trama social es una de la ms invalidante, incluso me atrevo a pensar que ms que lo emocional de un paciente. Quizs esto se
deba a que la labor teraputica fonoaudiolgica no puede accionar de
manera directa sobre los contextos sociales carecientes de recursos,
historias de abusos o abandono, etc. Y estos son parte de la actividad
diaria de un consultorio.
Zona de riesgo 2: existe una contaminacin peligrosa en el intento de lograr la mirada asptica necesaria para armar la constelacin del paciente y hacer propuestas fonoaudiolgicas. Como efecto
de figura - fondo, podemos rescatar que el fondo ser el contexto o
ancdota del paciente, mientras que la figura ser el caso y patologa
que padece de nuestro saber. La contaminacin se produce cuando lo
anecdtico de la macro situacin del paciente es lo nico que el profesional puede ver del caso a asumir y resolver. Lo anecdtico es contaminante y marca la evolucin de la mirada profesional. El profesional se pone a salvo cuando tiene una matriz mental con clara
identidad fonoaudiolgica.
Tambin se libra de lo anecdtico cuando se aleja de la entrevista de anamnesis y se apoya en ella, sumado a lo que obtiene en la
valoracin y tabulacin de datos profesionales del individuo. Si bien
es necesario atender personas, nuestro impacto social de acciones
profesionales es sobre lo puramente casustico. Argumentar que un
paciente padece una disfona por la separacin de sus padres es improcedente e invalida el tratamiento fonoaudiolgico. Unir o relacionar hechos de lo macrodiagnstico y lo microdiagnstico exige una
diseccin precisa y acabada en lo fonoaudiolgico.
Zona de riesgo 3: otro aspecto contaminante de la labor profesional es la opinin. Es imposible argumentar que es mejor o peor, o
mala o buena tal condicin de un paciente. Los profesionales nos
formamos para demostrar hechos en un contexto clnico y legal, no
para adjetivar patologas o padeceres. Las patologas existen ms all
de lo que pensemos nosotros o sintamos por ellas y por nuestros pacientes.
Frente a tutoras de casos profesionales, me ha tocado escuchar argumentaciones de profesionales novatos tales como: pobre
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| SILVANA SERRA |

mi paciente, los padres no lo entienden, son malos, pues l no lo hace


a propsito o en esa escuela no le dan la atencin necesaria
o ... el fonoaudilogo que lo atenda antes no lo ha tratado adecuadamente
En realidad si esta mirada subjetiva se puede transformar en
una mirada descriptiva de lo fonoaudiolgico se podran lograr acciones teraputicas al respecto. Pero el profesional, para eso, debe separarse de lo que cree sentir u opinar al respecto. No debemos pensar
que por ello, el fonoaudilogo deja de opinar, pero en un espacio profesional se deben demostrar las argumentaciones y relaciones de
hechos medibles de manera cientfica.
Es preciso entonces trasformar las opiniones en hechos medibles, pues sino se vulnera la tica profesional y el profesionalismo del
actuante. Para ello es preciso describir sin animosidad, y comunicar
cuestiones fonoaudilogicas del paciente como a continuacin se
plantean:

Por las acciones de los paps del paciente se puede inferir que
no comprenden la manifestacin de la patologa fonoaudiolgica de su hijo y es conveniente explicrselas para que puedan
separar lo que ellos sienten al respecto. El nio no lo manipula ni manifiesta su patologa por capricho ni manipulacin a
ellos.
Esa escuela es el medio en el que el nio est, debemos establecer desde lo legal e institucional acciones que no boicoteen
lo logrado teraputicamente.
El profesional fonoaudilogo que lo trataba anteriormente
quizs tena metas teraputicas que desconozco pues no logro
entender sus acciones. Me podra comunicar con l para conocerlas y as poder verlas desde su ptica, para no generar resistencias en algn logro alcanzado.

Pareceran miradas ingenuas pero son muy importantes para


disminuir las resistencias entre los fonoaudilogos entre s, los fonoaudilogos y las familias de los pacientes y las instituciones en las
que estn insertos. Las resistencias hacen imposible valorar la eficacia de un tratamiento, de una actitud teraputica o incomunicable
una decisin teraputica.
Zona de riesgo 4: una de las etapas ms complejas de manipular especialmente en el profesional novato, son las preguntas y respuestas de la entrevista anamnesis. A menudo se recolectan cuestio16

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narios de otros profesionales o de sugerencias bibliogrficas y no se


contempla la instancia de pertenencia de las preguntas en la persona
que las recoge. Preguntar acerca de si un nio fue deseado al momento previo de su concepcin es una informacin que no siempre
encuentra su correlato fonoaudiolgico y que en la boca de una mam no se puede aseverar una respuesta vlida o que contenga la informacin necesaria para que el profesional opere relaciones pertinentes en lo referido al caso del paciente en cuestin.
En todas estas observaciones y muchas ms, es preciso repensar un rol que contenga procedimientos y conocimientos que salvaguarden de interpretaciones clnicas y adecuadas a cada caso en particular.
Para ello es preciso que el fonoaudilogo no pierda de vista su
misin. La misma est asentada en los paradigmas epistemolgicos y
filosficos de la disciplina. Las estrategias propuestas deben servirle
al paciente en su medio. El deseo del terapeuta no est en discusin
cuando de servicio se trata. Un ejemplo de ello, es cuando un profesional desea o requiere que el paciente tenga otra dinmica familiar,
otra situacin escolar para que su tratamiento sea eficaz. Todo esto
es no saber trabajar con gente sino con utopas.
Debemos poder servir y adecuar las acciones profesionales y
expectativas teraputicas a la realidad de quienes no consultan.
Para redefinir la misin y los valores disciplinares se propone
a continuacin algunos ejes de trabajo.
Uno de los aspectos fundamentales, es definir espacios propios de la disciplina en cuanto al espacio de salud-enfermedad que la
misma aborda. Se utilizan conceptos analizados por el Licenciado
Carlos Mas.
El concepto de salud estuvo ligado al concepto de normalidad
durante mucho tiempo. El primero es producto del momento histrico social que lo genera, y el segundo est ms asociado a lo cultural.
Esa unin lleva a confusin pues podemos reconocer que existen muchos hbitos y costumbres normales en la sociedad actual pero no
por eso son proporcionalmente sanos.
Entendemos la salud como un producto multifactorial de
eventos que se pueden analizar desde el eje biolgico, psicolgico y
social del ser humano. No se puede pensar en un producto esttico
resultado de procesos en los distintos ejes mencionados. Sino ms
bien, como un evento resultante altamente dinmico en las relaciones del individuo con el medio. Para muchos, la salud puede ser en-

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| SILVANA SERRA |

tendida como normalidad, frente a la ausencia de sntomas y bajo un


funcionamiento psicofsico razonable.
Otro concepto de normalidad es asociado a un estado ideal
que puede alcanzarse sin estar en permanente bsqueda. Otra acepcin de normalidad es la asociada a la idea estadstica o entendida
como el promedio de las experiencias que viven algunas personas en
una comunidad dada.
Lo interesante es el concepto de normalidad como proceso,
como una manifestacin de todos los sistemas y funciones que operan en un individuo, que evolucionan y que permiten la progresiva y
compleja adaptacin social. Por lo tanto, no es algo con lo que el individuo nazca, sino que debe desarrollarse, mantenerse y enriquecerse ante cada experiencia que el hombre capitaliza.
Todos estos conceptos son importantes pues a veces se interpreta la normalidad como salud y la anormalidad como patologa o
incluso como discapacidad.
De manera escueta recordemos que la mirada que las distintas sociedades ofrecieron de la discapacidad tambin fue modificada y
fue un producto histrico. Al respecto, se puede analizarla desde el
modelo mdico que considera a la discapacidad como una enfermedad que necesita curacin. Otro modelo que la interpret es la del
modelo de rehabilitacin que propone ver a la discapacidad como
algo que hay que corregir o volver a habilitar. Y por ltimo, el modelo construccionista donde es vista como una afeccin que se manifiesta en un proceso social. La persona padece la discapacidad en una
sociedad determinada. Existe una determinacin social. Un problema
llega a ser una discapacidad cuando el ambiente social crea un ambiente con barreras. Las barreras puede ser de ndole afectivas, sensoriales, cognitivas o arquitectnicas. Esto nos ubica a todos con alguna discapacidad en este modelo.
Es por ello que es menester conocer cules son las patologas
fonoaudiolgicas y cul es la mirada que la disciplina hace de las
mismas. El concepto de patologa se asocia a una estabilizacin del
proceso alejado del paradigma de salud y que manifiesta dficit que
se ponen en evidencia en conductas o comportamientos varios.
Podemos asumir algunos ejes que colaboran a mirar al paciente de manera actualizada, eficiente y alineados con la identidad
profesional; ellos son:

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No minimizar ni alterar la misin fonoaudiolgica por cuestiones personales del profesional (prejuicios, por ejemplo) por
la patologa del paciente, ni por circunstancias de la presta-

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cin del servicio. No existe ninguna patologa que reinvente la


misin de la disciplina.
La misin la cumple en beneficio de la comunicacin como
proceso interpersonal e individual. En ella se involucran funciones que vienen predeterminadas genticamente, como lo
son la audicin, la respiracin y la deglucin, y que a partir de
ellas, como soporte y sustento en el desarrollo evolutivo, se
manifiestan funciones ms complejas, Como el lenguaje y el
habla, por ejemplo.
Las prioridades fonoaudiolgicas remiten a la severidad del
compromiso patolgico. Se entiende entonces que una patologa deglutoria que afecta la sobrevida del paciente por riesgos
de broncoaspiracin ser la primera en abordarse. Mientras
que, en cuadros donde la integracin social o la evolucin
cognitiva de un individuo estn comprometidas, y conservadas funciones primarias, sern stas las que impongan la
prioridad en la prestacin del servicio del fonoaudilogo. stos son dos extremos que expresan las jerarquas intrnsecas a
la misin profesional.
Las patologas fonoaudiolgicas involucran funciones y de all
surgen los diagnsticos de la disciplina. (ste concepto se desarrolla en el prximo captulo)
Viendo al enfermo y no slo a la enfermedad: la mirada de un
paciente no debe reducirse a la patologa, pues l la padece
desde su circunstancia individual. Hay que ampliar la constelacin de la patologa adecundola a la forma en que se manifiesta en el que la sufre. Esta ampliacin requiere obtener datos de entrevistas y valoraciones profesionales, como un proceso de desnaturalizacin cognitiva del fonoaudilogo (construidas desde una matriz mental de abordaje con hiptesis de
trabajo) para, luego de arribar a un diagnstico, naturalizar
la informacin para cuando sta sea devuelta al paciente. Este ltimo proceso de naturalizar la informacin permite contener a la persona que padece la enfermedad o patologa de
nuestra disciplina y no instrumentar la nomenclatura de una
patologa simplemente.
Normalizacin versus normalidad o discapacidad: la Fonoaudiologa dimensiona que el padecimiento de patologas no implica exclusin alguna de oportunidades sociales. Es necesario
entender el proceso de integracin individual y social de un
individuo como el acceso a oportunidades similares a la de

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| SILVANA SERRA |

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otros que no padecen patologas o no estn alejados del parmetro de salud.


Inteligencias mltiples versus coeficiente intelectual: es preciso actualizar las implicancias de ambos conceptos para enmarcar a nuestros pacientes. Siempre lo aliado a nuestra misin ser el desafo de ofrecer a los pacientes la posibilidad de
desarrollar habilidades ms que fortalecer limitaciones desde
nuestra labor profesional. Si nosotros, Fonoaudilogos, no
creemos eso, difcilmente nuestros pacientes puedan lograrlo.
Es por ello que la nocin de coeficiente intelectual propone
una mirada de una capacidad con un determinismo innatista,
que se desarrolla hasta un momento evolutivo de la vida de
una persona y que puede ser cuantificada, segn estndares,
desde una mirada que mide los aspectos lingsticos y lgicos
matemticos. En pacientes con dificultades en esas habilidades, como pueden ser los pacientes afsicos, medirlos a travs
del coeficiente mostrar sin duda, performance imperfectas
rendimientos escasos. Apoyndonos en el coeficiente intelectual como regla para medir a pacientes con patologa fonoaudiolgica, que predominantemente afecta el lenguaje, nos encontraremos que esta manera de medir arrojar para ellos coeficientes bajos y muchas derrotas en las habilidades que postula. Es as que la mirada de habilidades que se desarrollan
en distintos momentos de la vida, permiten oxigenar la mirada de quienes no muestran rendimientos excelentes en la
habilidad lgica matemtica y lingstica como lo propone el
concepto de coeficiente.
Comunicando ms all del lenguaje- SAC-SAAC: como macro
objeto de estudio de la disciplina, implica entenderla sin limitaciones a pesar de las patologas que la afecten. Para eso la
estudiamos, la evaluamos y la implementamos o restablecemos en quienes est dificultada. Dimensionar este fenmeno
individual y social, ms all del lenguaje verbal o la elocucin,
es vital para proporcionar soluciones a quienes no disponen
de la posibilidad de hacerlo por esa va. Una de ellas es la idea
que la comunicacin es exitosa si el receptor recibe eficientemente el mensaje. En una disciplina como la fonoaudiolgica,
analizar los componentes del circuito de la comunicacin que
puedan tener fallas y limitaciones que impidan la comunicacin exitosa, es entender la misin de crear puentes entre las
dificultades del paciente y la comunicacin en el sentido am-

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plio de la palabra. Es por eso que, disear o proponer estrategias a travs de sistemas alternativos o aumentativos de comunicacin, tiende en el primer caso a materializarla (SAC) o
a desarrollarla (SAAC) en el segundo caso, optimizando los
recursos que el individuo paciente tiene para llevarla a cabo.
La resiliencia es un concepto nuevo para definir viejas conductas. Su origen como concepto proviene de la fsica y se
traslada a las ciencias sociales y su uso es a veces demasiado
inespecfico. Lo podemos definir como la capacidad que tenemos como seres humanos a sobreponernos luego de haber estado expuesto a situaciones extremas. Incluso hay individuos
que luego de haber padecido circunstancias complejas salen
fortalecidos y hasta optimizados. Edith Grotberg, la propone
como la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser
fortalecido o transformado por experiencias de adversidad. No
importa entonces la magnitud de la capacidad, donde puede
ser medida por parmetros sociales o individuales y en ninguno de los casos coincidir, pues el valor de superacin ser
personalsimo e intransferible. Para un locutor ser una adversidad difcil de operar con resiliencia padecer una disfona,
por ejemplo. Para un pen de campo, ser fcil de operar resiliencia padecer un sndrome antrico. Es decir, lo que para la
ciencia o para el profesional o incluso socialmente sea la adversidad, para el paciente no siempre tiene la misma magnitud, es por eso que es distinta la resiliencia a operar sobre
ella. Se puede afirmar que es una cualidad indita y no predecible por nadie.
Otra inquietud que se discute acerca de su definicin es si se
construye o es una capacidad innata. Tambien se la propone como
fomentada desde el ambiente, donde all se la define como una capacidad social mas que individual.
Resilir es la virtud que tenemos para atravesar victoriosos las
vicisitudes de la vida. La tienen tambien nuestros pacientes y es por
eso que debemos conocerla y reconocerla para favorecerla e incluso
potenciarla.
Es un capital propio de cada individuo, pero si como terapeutas podemos identificarlo es de gran valor. Prestar a un servicio a
persona con resiliencia es encontrar un compaero en el contrato de
trabajo que este servicio requiere. A menudo nuestros pacientes
mueren y no por eso hemos escatimado esfuerzos en atenderlos. Los
que sobreviven deben hacerlo bajo la dignidad de asumir el autova

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| SILVANA SERRA |

limiento como un valor a alcanzar, esto en casos graves y en el caso


de padecimientos mas leves la superacin y eliminacin de los mismos ser entonces la meta a llegar. La resiliencia ser el nivel de
protagonismo que un paciente entregue en el tratamiento para superarse y mejorar su situacin con los recursos existentes no aorando
los que perdi o que no tiene.
Tengo dos ejemplos vividos de resiliencia.
Uno de resiliencia en el mbito de la salud.
Es la historia de Pedro. Lo conoc haciendo mis practicas preprofesionales en una unidad hospitalaria. Era un paciente crnico.
Padeca una demencia tipo de Korsakoff, lo significativo en l era su
falta de fluidez en todos los movimientos musculares, desde la marcha hasta el habla. Se observaban en cada actividad sus espasmos
nerviosos para ejecutar un paso, decir una palabra o expresar una
idea con aumentos del volumen vocal de manera abrupta.
Pedro era un paciente crnico, de esos que viven en el hospital. No en la interaccin pero si en la parte ambulatoria. En el servicio de fonoaudiologa, era un paciente tan habitual que cada practicante tenia el desafo de proponer cosas que aun el no haba hecho.
Pues haba probado la teraputica fonoaudiolgica de manera completa. Nunca se quejaba de los cambios de terapeutas que le exiga
atenderse con practicantes, pues reconoca en ellas la capacidad de
experimentacin que de alguna manera le importaba. Era notable su
permanente y constante buen humor. Un da llego con la noticia que
haba puesto un kiosco callejero, frente al hospital y que por ello no
podra venir mas a las sesiones. Y as fue, empez a atender vendiendo golosinas, y dems con una mesita frente al hospital. Nada le impeda hacer lo que haca. Su disartria, su dificultad motriz en las
manos y en la marcha solo demoraban un poco su dedicada atencin
a sus clientes.
Otra historia de resiliencia la tomo de una charla que tuve
que dar en una escuela urbana marginal a docentes acerca de las
necesidades educativas y adecuaciones curriculares. Es un caso de
resiliencia en el mbito de la educacin. La poblacin escolar que
estas maestras tenan eran nios con historial de violencia, y desnutricin o de antecedentes familiares de dficit mental, etc. Era de
modalidad comn pero la poblacin en muchas escuelas hubiera sido
catalogada con el eufemismo de nios especiales.
Las docentes mostraban mucha resistencia a la propuesta de
adecuar contenidos a su clase para los que no podan responder a las
propuestas ulicas. En realidad la poblacin de alumnos por su procedencia, son seres con mucha resiliencia, pues estn acostumbrados
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a estar afuera de los hbitos estndares de la sociedad y el no no es


una palabra desconoca para ellos. Sin embargo las docentes se mostraban enojadas y superadas por la realidad de ensear a chicos que
no aprendan.
Despus de una larga lista de argumentos, una de ellas se solidarizo conmigo y cont el caso de Jos. El alumno era un joven del
grupo de Alfabetizacin de adultos. Nada de lo que le propona poda
realizar. Reconoca su nombre pero no poda escribirlo espontneamente. Un da el grupo se mostr en una Feria exponiendo trabajos
del ao. La Feria era en pleno centro de la ciudad. Fue un evento
muy concurrido. Para muchos alumnos era una manera muy diferente de estar en el centro de la ciudad. Jos participo de la feria y se
ubico al costado de unos de los escritorios del Stan de su escuela de
Alfabetizacin. La maestra cont que estuvo locuaz con cuanta persona se acerc y que notablemente haba visitantes que las felicitaban por tan buen trabajo con ese alumno. Se mostraba erudito sin
siquiera evidencia que no estaba alfabetizado. En un momento de la
feria se acerco una seorita que a Jos le interes. Entonces la maestra sorprendida vio como le peda una lapicera y papel y le peda a la
joven que le anotara el telfono para luego poder llamarla. Resila, el
joven omitiendo su analfabetismo. Integrndose. Luego le pregunt
la docente: Jos como vas a hacer para hablar por telfono si no
sabes ni los nmeros y el le contesto. Seo, me fijo cuales son los
iguales a los que me escribi en el papel.
A continuacin se abordarn algunos de los ejes presentados.

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CAPTULO
UNO
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA
ASISTENCIAL
Pensar en distintos tipos de fonoaudiologa algn tiempo
atrs, era una idea descabellada, ya que slo se la conceba a esta
disciplina fragmentada en reas de especializacin ligadas slo al
mbito de la salud.
El avance cientfico y la consecuente insercin social posibilit
pensar diferentes destinos y aplicaciones para esta profesin.
En este libro nos aproximamos a dos de ellas. La aplicable en
el mbito de la salud y la educacin. Pero nos acercamos a ellas con
tres tipos de abordajes posibles, a saber:
Fonoaudiologa asistencial, con abordaje puramente asistencial en el mbito de la salud. Esto puede darse en consultorio
externo, internacin y atencin domiciliaria.
Fonoaudiologa educacional con abordaje educacional en el
mbito escolar.
Fonoaudiologa asistencial, con abordaje extencionista en el
mbito educativo y en el mbito de la salud. Aqu se incluye la
tarea como tcnico docente integrador (TDI) y con la ayuda
de un acompaante teraputico que armonice la integracin
del paciente en el mbito escolar.
Todas ellas pueden ser la realidad laboral de cualquier profesional fonoaudilogo. Pueden coexistir sin problemas en la atencin
de un mismo paciente. Un fonoaudilogo puede realizar prestaciones
de rehabilitacin en consultorio y hacer trabajos extensivos en la
escuela del paciente si ste tuviera dificultades relacionadas con su
patologa fonoaudiolgica en el mbito del currculo escolar.
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| SILVANA SERRA |

La otra opcin son tipos de fonoaudiologa que se practica individualmente. Un fonoaudilogo, como parte de un equipo en la
escuela comn, colabora y asesora a docentes, padres y alumnos disminuyendo el conflicto que un escolar pueda tener en la escuela por
cuestiones curriculares surgidas de una patologa fonoaudiolgica de
base. Aqu el objetivo no es tratar la patologa sino disminuir el conflicto y funcionalizar al alumno en el mbito escolar, especialmente
en relacin con lo curricular.

PATOLOGA FONOAUDIOLGICAS
Sin dudas esta nocin es la primera a la que debemos arribar
antes de pensar qu prestaciones puede proponer la disciplina fonoaudiolgica en cualquier mbito de trabajo, por ser sta una disciplina emergente desde la salud.
Existen muchas enfermedades, y ms an, maneras de padecerlas. Cada individuo que se aleja de su estado de salud, manifiesta
su enfermedad como su individualidad lo expresa. Pensar en patologas fonoaudiolgicas est directamente ligado a espacios de intervencin e identificacin profesional, a las incumbencias profesionales. Es oportuno convenir: cul ser la patologa que se expresar
como incumbencia fonoaudiolgica?
Lo primero que es importante reconocer es si las patologas
afectan procesos funcionales que:
comprometen la conservacin de la vida del individuo,
comprometen su insercin social y desarrollo cognitivo,
o combina ambos casos anteriores.
El primero de los casos, como ya lo mencionamos antes, ser
por ejemplo una disfagia que interrumpira la vida de un persona si
no se la aborda o contempla, por una consecuente broncoaspiracin.
El otro ejemplo es una disfasia, en el que por las dificultades en el
lenguaje, un individuo puede no comunicarse eficazmente y por ende
no incluirse con xito en su grupo social.
El ltimo caso, puede ser el de un adulto que posteriormente
a sufrir un accidente de trnsito, puede manifestar un Sndrome afsico-anrtrico y una disfagia.
El segundo aspecto a considerar al analizar las patologas es si
la padece un nio o un adulto. Por ejemplo, en el caso de una disfasia
en el nio se comprometern procesos y conductas ms all del lenguaje, pues los compromisos son difusos y generalizados, por ejem-

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

plo, la patologa del lenguaje dificultar la integracin de contenidos


escolares o la complejizacin de procesos atenciales en relacin a la
informacin lingstica . En el caso de un sndrome afsico de un
adulto, las funciones que ya se desarrollaron estn ms estabilizadas
y circunscritas y es ms factible que pueda sustituirlas o compensarlas con la solidaridad de funciones cognitivas complejas que pueden
estar indemnes ante la aparicin de un patologa por una lesin. Es
fundamental considerar la instancia evolutiva en la que se presenta a
fin de definir la fisiopatologa de la misma y las consecuencias. Tambin permite valorar el pronstico, es decir, qu esperar teraputicamente del paciente.
Un tercer aspecto a definir en la patologa a abordar ser si se
manifiesta slo o concomitantemente con patologas de abordaje de
otras disciplinas y si son parte de cuadros sindrmicos mayores.
De manera preliminar podemos reflexionar que la patologa
fonoaudiolgica ser aquella que afecte a la comunicacin en alguna
de sus dimensiones, pero esto no es lo suficientemente exacto.
Para entender la limitacin de la afirmacin anterior debemos conocer cmo se concibe en esta disciplina a una patologa.
Existen agentes causales o etiolgicos que determinan una
patologa en el mbito de la salud. Esta causa acta en la funcionalidad del individuo en general, y en particular en el rgano de choque
o sistema en el que desarrolla la enfermedad. Esta funcionalidad se
ve afectada por la enfermedad.
En Fonoaudiologa se interpreta que una patologa genera
un dficit, es decir, una funcionalidad patolgica. El dficit puede
comprometer la manera en la que se llevan a cabo una o varias conductas que expresan algunas de las dimensiones de la comunicacin
de estudio fonoaudiolgico.
Al manifestarse una patologa hay un agente causal que la determina. En el mbito de la salud se concibe una policausalidad en
muchos casos, como agente determinante de patologa. Sea cual fuere la causa o las causa, la etiologa es de incumbencia extra fonoaudiolgica. En general es eminentemente mdica. Esto determina que
los diagnsticos susceptibles a ser realizados por el fonoaudilogo
sean funcionales no etiolgicos.
Importante:
Con esto no afirmamos que no se deba conocer la causa de
una enfermedad, sino, que es la manera fisiolgica o fisiopatolgica
en las que se manifiestan las conductas ligadas a la comunicacin
que se revelan como la real incumbencia fonoaudiolgica.

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| SILVANA SERRA |

Indudablemente, cuando un profesional est inmerso en un


equipo de trabajo y se produce un sincero encuentro del equipo interdisciplinario existen acuerdos y bsquedas en comn de la etiologa de la patologa que aqueja al paciente. Pero ajustndose a las incumbencias y, de ellas, el impacto legal de las acciones debemos redefinir roles y asignaciones a la hora de reconocer quin es el autor de
la bsqueda y acierto de la causa de la enfermedad del paciente?
No obstante el alcance legal de las pronunciaciones en cuanto
a la etiologa y la funcionalidad conducta de la patologa se propone a
continuacin, a saber:
Diagnstico etiolgico de una
patologa

Incumbencia mdica o de otras


disciplinas

Diagnstico funcionalista de
la patologa

Incumbencia fonoaudiolgica
sobre las dimensiones de estudio disciplinar

Es por ello, que el fonoaudilogo puede realizar su evaluacin


y llegar a su diagnstico funcional desconociendo la causa. Revelar
relaciones o interpretaciones acerca de si la causa actu en un momento o si est erosionando los recursos funcionales a la hora de
afectar una o ms funciones que permiten la comunicacin, tambin
podr conjeturar acerca de si es un proceso degenerativo o involucionante, etc pero no quiere decir que ser de incumbencia profesional definir cul es el agente etiolgico que acta.
La patologa se manifiesta en el organismo generando uno o
varios dficit en su funcionalidad. El organismo, desde su realidad
fisiolgica y sus aproximaciones sociales, concibe, ante el dficit,
compensaciones que garantizarn que las funciones y sus conductas se lleven a cabo. Cada compensacin manifiesta los recursos espontneos del organismo de un individuo para seguir funcionado en
coexistencia de un dficit, lo que se denomina la fisiopatologa de las
funciones.
Ambos fenmenos son de resolucin espontnea fisiopatolgica, tanto en el caso del dficit como en el de las compensaciones. Ambas generaciones son los paradigmas para leer una manera de padecer la enfermedad de ese paciente. Esa lectura debe ser
realizada por el fonoaudilogo.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Lesin que
genera un
dficit

Zona no afectada
por la lesin

Se interrumpe, limita o entorpece la actividad funcional que esa zona desarrollaba en


algunos procesos complejos

Las zonas no afectadas son solidarias y colaboran en garantizar


la funcionalidad del proceso comprometido

Surgen compensaciones que no son ms que el producto de la funcionalidad del proceso intervenido
por un dficit

Las compensaciones se suman a la produccin de la funcin


(fisiopatologa) que se materializa en conductas

El reconocimiento de las compensaciones y del dficit se har


a travs de los sntomas que exprese el paciente; y el profesional en
cada instancia de abordaje los registrar y los tabular. Si las compensaciones se acercan a los parmetros de salud y comunicacin
fonoaudiolgica, las favorecer; y si se alejan de ellos ser menester
inhibirlas. Otro aspecto a considerar es si el dficit se podr eliminar
o anular o slo compensar.
Podemos afirmar entonces que la fisiologa per se tender a
garantizar la funcionalidad de las conductas ligadas a las dimensiones de la comunicacin. De este modo, se podr reconocer que a las
patologas o a las enfermedades el paciente las padece, pero a los sntomas los aprende. Al hablar de aprendizaje no se hace mencin a un
aprendizaje voluntario y premeditado, sino desde una fisiopatologa
espontnea. sta lo determina en base a los recursos que tiene para
manifestar las conductas involucradas en la patologa. Ese aprendizaje no es ms que el uso que el organismo hace de los recursos indemnes que deja el dficit para generar compensaciones suplentes de
los obstculos que impone una patologa determinada.

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Un claro ejemplo puede ser: en una de las funciones fonoestomatolgica, como lo es la voz, ante un hiatus (diagnstico mdico)
se genera una disfona que propone compensaciones en la funcionalidad del velo, nasalizando parcialmente sonidos bucales para lograr
sonorizar y compensar el dficit que propone el esfnter gltico con
escape de aire por el hiatus.
A estos aprendizajes funcionales, es fundamental que el fonoaudilogo los reconozca a fin de mediatizar su intervencin teraputica premeditada. La misin profesional estar ligada a restaurar
o potenciar los puentes que la patologa determin o interrumpi.
Tanto el dficit como las compensaciones se suman a la produccin
de la funcin (fisiopatologa) que se materializa en conductas. En el
caso de la comunicacin, si bien el fonoaudilogo la aborda, en dimensiones como el lenguaje, la voz etc. cada conducta se sirve de
varios sistemas para llevarse a cabo. Es menester contemplar las
funciones intervinientes en cada conducta que colaboran a materializar a aquellas que hacen a lo fonoaudiolgico. Un ejemplo de ello es
la atencin, como funcin atraviesa todas las funciones que realiza
un individuo, ya sea concentrndola o dispersndola o creando situaciones que permitan o garanticen el funcionamiento intrnseco de
otros procesos, como el de la habituacin, por ejemplo. Es por ello
que lo que medimos en realidad son conductas que manifiestan funciones. La estrategia teraputica podr entonces, armonizar los procesos de produccin de la funcin comprometida en una patologa. Y
tambin razonar las vas ptimas de ingreso de la informacin que
restaurar procesos inhibidos o dificultados. Ese procesamiento
siempre seguir las bases ontognicas del desarrollo del individuo,
pues tendr en cuenta, entre otros aspectos, el primer sistema de
seales. Esto se denomina postulado evolutivo ontogentico. Es un
criterio en donde se apoya la idea que toda accin teraputica ser
pertinente si aborda en primer lugar lo ms primitivo (en relacin a
la adquisicin y evolucin de un individuo) Posteriormente de haberlo garantizado se dedica a funciones que, por su aprendizaje, aparecen en el individuo ms tardamente.
Otro postulado para decidir acciones teraputicas fonoaudiolgicas ser el integrador. Propone acciones profesionales que favorezcan el Abordaje del todo sobre las partes. El todo hace referencia,
no slo a la patologa, sino tambin a las relaciones de cada aspecto
interviniente en los procesos patolgicos. Es decir, que si bien se
puede observar como emergente una dimensin de la comunicacin
ms comprometida que otras, deben reconocerse las relaciones comunes entre ellas. Cada dimensin de la comunicacin que aborda el
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

fonoaudilogo comparte terrenos funcionales y de aprendizajes comunes que el individuo capitaliza para el desarrollo de cada una de
ellas.
Otro postulado a tener en cuenta es el jerarquizador. En l
se sugiere otorgar prioridad a lo general para luego particularizar en
un abordaje teraputico. Esto es fundamental, pues en los inicios de
un tratamiento pueden no haberse descubierto las relaciones y vinculaciones de las compensaciones y del dficit de una patologa dada.
Es por ello que particulizar desde el inicio puede atomizar algunos de
estos dos aspectos, incluso determinando mayor compromiso en lugar de liberarlo.
Otro principio importante en las decisiones teraputicas es el
que propone abordar primero las funciones ms simples y remanentes, para pasar luego, a las ms complejas y deficitariamente comprometidas, en obediencia a una complejidad filogentica.
El postulado que opera en las decisiones teraputicas es el
neuropsicolgico cuando la patologa a abordar teraputicamente
se analiza desde el paradigma que entiende que la funcin que representa a la comunicacin (dimensin fonoaudiolgica del objeto de
estudio) se expresa en una conducta que manifiesta un proceso.
Analizar las funciones del abordaje fonoaudiolgico como
conductas que se materializan gracias a procesos fisiolgicos, permite
reconocer las modificaciones de ese proceso en presencia de una patologa que lo afectar en una etapa del mismo. Esta identificacin se
produce tanto en el diagnstico como en la accin teraputica. Esto
gravitar en la manera de intervencin precisa y en las decisiones
teraputicas que el fonoaudilogo tomar pues, como regla general,
operar segn las pautas siguientes, a saber:

Reconocer la fisiologa de la funcin a valorar.


Observar las funciones intervinientes en relacin a la funcin a valorar. Un ejemplo es medir la audicin y contemplar
la atencin.
Determinar la etapa exacta del proceso que se muestra deficitaria en la produccin de la funcin y de una conducta con
hechos o sntomas compatibles con una patologa fonoaudiolgica.
En el devenir funcional identificar la etapa del proceso fisiolgico inmediatamente previa a la manifestacin de la patologa.

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Actuar en lo inmediatamente previo del proceso fisiolgico o


fisiopatolgico de una funcin deficitaria por medio de las
funciones remanentes y no de las deficitarias.

ste es un ejemplo ya citado:


Si un paciente presenta una disfona con diagnstico otorrinolaringolgico de hiatus cordal, se debe reconocer el equilibrio en la
instancia del proceso de produccin de la voz a nivel pre-fonatorio y
del soplo espiratorio. Con ello se puede optimizar, en primera instancia, el equilibrio cordal no interviniendo en el aumento de fuerza a
las cuerdas vocales, sino mermando el impacto del soplo espiratorio
pre-fonatorio inmediatamente antes de que el aire sea sonorizado
(previendo el ataque vocal, la dosificacin y el apoyo respiratorio,
etc.) ste ser el postulado de una promocin fisiologista. Tambin se lo conoce como intervencin basada en el efecto domin.
Este postulado propone detectar los niveles que operan fisiopatolgicamente en la produccin de una funcin. Se entiende que cada produccin sintomtica del paciente (hechos) se da por una manera determinada de producirse la funcin. Si se interviene teraputicamente en las etapas o niveles inmediatamente anteriores a la produccin
de los hechos patolgicos del proceso funcional, determinar un efecto teraputico que impactar en los niveles subsiguientes del desorden. Por ejemplo: en el caso de una disfona por hiatus, operar en la
presin subgltica pre fonatoria para equilibrar la accin cordal fonatoria.
Otra postulado en auxilio a las decisiones que un fonoaudilogo debe tomar teraputicamente es el que reconoce el denominado
balance remanente. Este postulado propone abordar lo conservado
en una patologa. Es decir, dentro del proceso funcional de la comunicacin, se deben abordar las funciones indemnes para favorecer lo
impedido y comprometido en la patologa. Por ejemplo, se reconocer
si lo pertinente ante un paciente hipoacsico, es ofrecerle la informacin por va visual o tctil, o propioceptiva o las combinaciones posibles entre dos de ellas, que favorezcan la accin profesional en el
paciente en cuestin. A esto se lo denomina por dnde ingresar teraputicamente.
Por ltimo, no menos importante es, en la dimensin de lo
fonestomatolgico, reconocer en la bases de cualquier tratamiento la
necesidad de corticalizar funciones sub-corticales para que se ejerciten de acuerdo a un crecimiento y a la armona de las caractersticas oromaxilofaciales.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Un ejemplo de ello es que, para tratar la voz hablada, la accin teraputica se hace con voz cantada, pues el control de estas
voces opera en jerarquas diferentes dentro del sistema nervioso central. La primera, la voz hablada es subcortical y dienceflica mientras que la voz cantada ser cortical.

Postulados de abordaje teraputico y de definicin de patologas fonoaudiolgicas

Ontogentico
Integrador
Jerarquizador
De la Complejidad filogentica
Neuropsicolgico
De la promocin fisiologista
Efecto domin
Del balance remanente
Tendencia corticalizadora de procesos subordinados como medio teraputica

En Fonoaudiologa se reconoce que habr patologas fonoaudiolgicas que afectarn la comunicacin de un individuo desde las
dimensiones en las que materializa la misma. Entonces tendremos
patologas de la comunicacin propiamente dicha, las que involucran
al lenguaje, a la audicin y al complejo fonoestomatolgico. Recordando que, en cada caso en donde la etiologa sea o no explcita para
comprender y poder darle solucin fonoaudiolgica, se debe reconocer la funcionalidad de la patologa y que el diagnstico etiolgico es
mdico y la labor fonoaudiolgica es la de garantizar la funcionalidad.
En l se debe reconocer que la patologa emergente involucra
a una o ms dimensiones de la comunicacin, para despus proponer
teraputicamente soluciones que evidencien las relaciones entre los
distintos aspectos de la comunicacin y no solamente el afectado. En
muchas oportunidades, la dimensin comprometida en la definicin
de la patologa fonoaudiolgica es una, pero debemos conocer otra

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| SILVANA SERRA |

dimensin vinculada que puede ser teraputicamente utilizada para


mejorar la patologa predominante. Al respecto se puede ofrecer un
ejemplo: un nio con patologa predominante del lenguaje, con un
claro compromiso anrtrico puede utilizar como estrategia teraputica la estimulacin de aspectos fonoestomatolgicos de sensibilidad
oral y auditiva para crear puentes a favor de la superacin del compromiso del lenguaje.

ACERCAMIENTO A LAS PATOLOGAS


FONOAUDIOLGICAS
En algn aspecto el circuito de identificacin de las mismas
abre la posibilidad de reconocer un predominio en una o ms dimensiones de anlisis de la comunicacin desde el punto de vista fonoaudiolgico. A manera de sntesis se propone:

Patologas fonoaudiolgicas

Patologas de la comunicacin
Patologas del lenguaje
Patologas fonoestomatolgicas
Patologas de la audicin

La definicin e interpretacin que el fonoaudilogo realiza de


las patologas de su paciente, impactar en las decisiones teraputicas y en las prestaciones profesionales que determinarn como oportunas para abordarlas. Reconocer cmo funciona una conducta natural o patolgica comprometida, el estado, si existe de pre-morbidez
nos permite reorganizar teraputicamente las compensaciones, sobredimensionar las conductas indemnes en servicio de las afectadas y
encausar las expectativas de la resolucin de una patologa con un
pronstico realista.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La patologa en la comunicacin ser la que interprete la


actividad del individuo en el circuito de la comunicacin en relacin a
la comunicacin, en general, y con el fonoaudilogo, en particular, y
entendiendo las actividades de la vida cotidiana del paciente como
expresiones de la comunicacin. Estas actividades se categorizarn
en los circuitos de alta, media o baja especificidad segn corresponda.
Se revelar si puede actuar como emisor, alternar su rol, enviar
mensajes, usar la comunicacin verbal, etc. Es comn definir dificultades en la comunicacin cuando el cuadro o sndrome predominante
del paciente compromete su contacto con la realidad (autismo o cuadros psicticos) o en casos donde el lenguaje est interferido o limitado.
Otra patologa Fonoaudiolgica es la del lenguaje. Esta
funcin se desarrolla a expensas de otras ms primarias y logra
jerarquizarse y especializar zonas y sistemas funcionales con el
tiempo de maduracin y desarrollo del individuo. Por ello, debe analizarse entendiendo las funciones preliminares que son sostn en su
desarrollo.
El diagnstico de la patologa del lenguaje analizar la funcionalidad del mismo.
Entendindolo como un proceso que se servir de la audicin,
de las gnseas, donde cada estmulo auditivo transformado en informacin cobre un sentido y un significado segn la apropiacin progresiva de la lengua en la que est inserto el individuo en cuestin.
Al tomar significado ser decodificado en el analizador verbal.
All se operacionalizar en las estructuras profundas gramaticales y
semnticas del lenguaje. En esa misma funcionalidad se elabora una
codificacin semntica que ser la condensacin e integracin del
mensaje a emitir.
Luego se transcodificar la idea a expresar a la zona de estructuracin morfolgica, sintctica y fonolgica para luego evocar
los movimientos de habla que, de manera precisa, emitirn el mensaje deseado. Despus, en la zona de efectores y ejecutores de acciones,
la articulacin del habla lo materializar.

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| SILVANA SERRA |

Patologa del lenguaje

Codificacin
fonolgica
sintctica

Analizador Cinestsico
Motor verbal

Sintomatologa a
predominio excitatoria
Parafasias fonmicas,
morfmicas-lapsus en la
estructuralidad de la
palabra

Sintomatologa a
predominio inhibitorio

Omisin de fonemas,
LentificacinAgramatismo sintctico

T
R
A
S
N
C
O
D
I
F
I
C
A
C
I

Decodificacin
semntica y
Codificacin
semntica

Analizador Verbal

Sintomatologa a
predominio excitatoria
Parafasias ecolalias,
logorrea, jergafasia,
neologismos

Sintomatologa a
predominio inhibitorio

Anomias, latencias,
lentificaciones.

Carlos D. Mias- Neuropsicologa del comportamiento- Editorial Brujas- 2da edicin

La patologa fonoestomatolgica involucra un complejo


de estructura y funcionalidad. Esta funcionalidad est al servicio de
la comunicacin.
Tanto el escenario (estructura) o andamiaje, como pueden ser
consideradas las caractersticas oromaxilofaciales (en su realidad muscular especialmente), como los procesos funcionales de la respiracin,
la voz, la deglucin y la articulacin del habla, influyen directa o indirectamente en la comunicacin del individuo. El escenario y las fun-

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ciones que en l se dan, se conciben como una unidad morfofuncional


integrada y con una alta coordinacin y la necesaria disociacin de
estructuras y funciones no intervinientes.
Primero desde una mirada ontogentica, lo fonoestomatolgico est ligado a lo reflejo. Luego de la maduracin, del aprendizaje
espontneo y de la indispensable estimulacin del medio interno y
externo del individuo se complejizar y jerarquizar el complejo sofisticando su funcionamiento gracias al sistema nervioso central, con
su actividad nerviosa inferior y superior. La dimensin fonoestomatolgica contiene estructuras msculo-esquelticas, nerviosas, glandulares y dentales organizadas por las articulaciones occipitoatloidea, atlo-axoidea, vrtebro-vertebrales cervicales, tmporomandibulares y dento-dentales en oclusin. Barreto (1999) vincula
en esta dimensin los procesos de otros sistemas, que se involucran
en lo morfo-funcional, lo psiconeural y psicosomtico como la evolucin cognitiva y espiritual del individuo. Ahora bien, durante aos se
consider patologas nicas a todas las que involucraba este complejo. Entonces un individuo padeca una disfuncin deglutoria, ms
una respiracin bucal, ms dificultades articulatorias, etc.
Esto es un concepto errneo pues, no se poda hacer una sumatoria de patologas siendo el escenario compartido. Es decir, no
podemos asumir que el velo se comportaba de una manera determinada para la respiracin, de otra para el habla, y de otra diferente
para la deglucin. Es por eso que desde 2005, sostengo el concepto de
desorganizacin fonoestomatolgica como expresin de la patologa
de esta dimensin. Las desorganizaciones fonoestomatolgicas se
consideran a todas las alteraciones que comprometen el complejo
fonoestomatolgico, tanto en las caractersticas oromaxilofaciales
(musculatura o estructura), como en el proceso de ejecucin de la
funcin respiratoria, de la voz, de la deglucin y de la articulacin del
habla. Para llegar a este reconocimiento, se deben valorar las caractersticas oromaxilofaciales en lo referido a la musculatura y la estructura oromaxilar, y su relacin con la postura y estructura corporal. Tambin incluir la valoracin en el proceso de produccin de la
voz, la respiracin, la articulacin del habla y la deglucin. La funcin masticatoria, en caso de que la edad y el estado del paciente lo
permitan, se la incluye en el proceso deglutorio. No es conveniente
analizarla de manera aislada.
Ahora bien, no todas las desorganizaciones son iguales, tanto
por la dinmica interna entre la funcionalidad de sus procesos incluidos (de la voz, del habla, de la respiracin y de la deglucin) como
por las compensaciones que surgen de los dficit de cada proceso
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| SILVANA SERRA |

mencionado. Como ya lo citamos, el dficit no genera slo una patologa, sino una funcionalidad compensatoria.
Es por ello que las desorganizaciones pueden ser especficas o
inespecficas. Sern especficas cuando la funcin patolgica predominante sea una por encima de otras. Entonces, por ejemplo, tendremos una desorganizacin especfica en el habla cuando el foco sea
esa funcin e inespecfica cuando afecte a una o ms funciones del
complejo fonoestomatolgico.
Otra patologa a considerar como dimensin intrnseca de la
comunicacin es la patologa auditiva. Es fcil pensar slo en la
ausencia de audicin cuando hablamos de patologa. Pero en realidad
la funcionalidad del aparato auditivo dista mucho de tal simplificacin. En las patologas auditivas se incluyen las personas que oyen
mal, porque requieren ms intensidad para hacerlo, o su odo distorsiona lo que escucha, o no escucha ningn tipo de estmulo sea cual
fuere la conformacin frecuencial y la intensidad del mismo. Ese tipo
de patologa se lo asocia a la hipocusia, no obstante la audicin tambin es una funcin sensorial que se especializa y jerarquiza gracias a
la maduracin del sistema nervioso. Por lo que no podemos circunscribirla al odo solamente. La audicin ser or, reconocer, interpretar y codificar informacin proveniente de ese sentido e integrarla.
Es por ello, que en su jerarquizacin se vincular con las patologas
del lenguaje por su mancomunado desarrollo y especializacin. El
reconocimiento del procesamiento auditivo central es vital para dimensionar la audicin y sus conductas ms all del odo.
Ahora bien, las patologas son un aspecto interviniente en las
prestaciones, no obstante, un fonoaudilogo no debe limitar o circunscribir su mirada a esa variable. Detrs de una patologa hay una
persona que la padece, y tambin hay una persona que la interpreta
para asistirla, el profesional fonoaudilogo. Es por eso que es necesario formar una estructura de interpretacin que permita ir ms all
de lo circunstancial y de un hacer azaroso. Para ello, la estructura
debe tener una conformacin premeditada y nutrida en lo acadmico
y altamente dinmica. Esa estructura la denomino Matriz mental de
abordaje.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

LA MATRIZ MENTAL DE ABORDAJE Y SU


EVOLUCIN EN LA FORMACIN PROFESIONAL
Existe una verdadera evolucin desde la mirada tcnica que
cada profesional puede hacer de una persona. Sin lugar a dudas tiene
que ver con la capacidad de sincretizar informacin proveniente de
distintos mbitos, y con la identidad profesional.
La evolucin que planteo a continuacin puede verse filogenticamente en la disciplina y ontogenticamente en cada profesional
que se apropia del saber profesional. Esta evolucin est ligada a la
fuerte desnaturalizacin que le imprime el profesional desde su mirada a cada conducta que le ofrece el paciente.
La necesidad de tener una matriz mental, que ordene los fenmenos que se manifiestan en el paciente que est siendo evaluado,
radica en que es preciso garantizar cierta organizacin de esa informacin donde lo imprevisto y lo azaroso lo aporta el paciente. La
matriz ser directamente proporcional a la base terica del profesional, a su saber, y reconocer las fortalezas y limitaciones de su abordaje.
Al ser estructura, debe prever la flexibilidad de su dinmica
interna, donde cada dato se ubicar en el lugar que debe ocupar en
relacin a otros datos. La matriz mental permite mirar al paciente
con una hiptesis de trabajo preestablecida que se ir modificando a
medida que los datos la vulneren y lleven a reformularla o fortalezcan la hiptesis inicial y la confirmen. La matriz tambin posibilita
organizar la devolucin o informe de lo evaluado y encontrado. Es
conveniente que contemple lo ms abarcativo de la visin fonoaudiolgica del profesional, pues si un hecho o dato surge y no est contemplado en el paradigma o estructura de la matriz ser desechado
por irrelevante o por no poder vincularse con los dems elementos de
la matriz. Esto puede ser desfavorable a la hora de interpretar los
eventos que vinculan los datos y no conducen a teraputicas oportunas y eficaces.
La matriz ser construida en el devenir del saber fonoaudiolgico, y enriquecida por la experiencia clnica y la sensibilidad individual del profesional. La primera etapa de la Matriz Mental en la
instancia Pre- profesional debe seguir los siguientes pasos:
Desnaturalizacin de los conocimientos cotidianos e identificacin de los conocimientos fonoaudiolgicos.

39

| SILVANA SERRA |

Metabolizacin de los conocimientos de disciplinas vertientes


y relacionales que aportarn y enriquecern los conocimientos fonoaudiolgicos.
Jerarquizacin de la informacin de cada dimensin de estudio fonoaudiolgico en relacin a las metas sociales profesionales.
Al encuentro con el paciente real, el profesional deber discernir lo que es anecdtico de la patologa a abordar y lo que
es constitutivo del caso a resolver y que es de ingerencia fonoaudiolgica pura.
Debemos fijar como punto de partida el concepto de hombre
vinculado a los objetos de estudio profesional.

Concepto de hombre y salud fonoaudiolgica


Patologa fonoaudiolgica

Una persona real padece desde su individualidad su enfermedad


Es un enfermo o persona con una enfermedad

Otorga imprevisibilidad
al encuentro teraputico fonoaudiolgico
El fonoaudilogo prev su
mirada con su matriz
mental de abordaje

Sistema de creencia del paciente determina su padecer

La matriz se construye a partir de una fuerte identificacin


con el saber y el hacer profesional. En ella subyacen los fundamentos
tericos o modelos que adhiere el profesional que la estructura; y la
matriz ayudar al profesional a estructurar su mirada y alejarla de
subjetivismos.
La matriz mental ser el esqueleto de cada accin profesional
y estar presente en cada instancia de atencin de pacientes.
Por ejemplo: un profesional lleva a cabo un procedimiento fonoaudiolgico. Si en una conversacin inicial recoge datos del lenguaje espontneo del paciente, al mismo tiempo, estar viendo el tipo y
el uso de la respiracin y la deglucin espontnea. Adems, podr
observar las simetras faciales y la sinergia muscular espontnea. Y
tambin estar evidenciada la voz, el habla, la coordinacin de fun-

40

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ciones como la fonorespiratoria y deglutoria, y tambin por el feedback de la conversacin, la audicin y la comprensin general del
lenguaje.
En cada procedimiento se deber contemplar deliberadamente que:

Est integrado por actores ( terapeuta fonoaudilogo y paciente)

El terapeuta durante el procedimiento ser actor y observador simultneamente. Deber estar alerta para reconocer cundo
operar modificaciones en l y en sus acciones que potencien y optimicen el encuentro con el paciente, el procedimiento planteado, etc.
Tambin el procedimiento deber contar con un instrumento
de recoleccin de datos o registro del mismo. Este ltimo
puede ser estructurado o predeterminado como es el caso de
los audiogramas o grficos que estandarizan pruebas de manera ms o menos universal.

Cada accin profesional estar graduada por secuencias de tareas y actividades donde, por la sensibilidad de las mismas, se
manifestarn hechos que corresponden a conductas fonoaudiolgicas a medir. En muchos casos, las actividades sern
administradas por el terapeuta de manera estandarizada y se
podrn modificar si la hiptesis de trabajo operante en ese
momento lo requiere.
Todo se dar en un marco de situacin teraputica donde, a
pesar de lo implcito del contexto, el terapeuta podr medir el
impacto del mismo en los hechos que muestra el paciente.

Las acciones profesionales deben ser premeditadas y se ponen


en marcha a travs de un procedimiento. La seleccin del mismo se
har de acuerdo a lo que se quiere medir y a la experiencia del profesional a cargo, y a otras variables implcitas en la accin a implementar. Es por ello que debern ser fiables y sensibles al surgimiento del
hecho-conducta a evaluar. El paciente responder con hechos que
cobrarn sentido de datos cuando el terapeuta los tabule y los procese en su matriz de datos. A partir de los mismos, y segn la matriz
mental, se establecen relaciones en donde cobrar una posible denominacin sintomtica o semiolgica. De all surgirn interpretaciones que van a vincular los hechos-datos con los posibles procesos que

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| SILVANA SERRA |

los sustenten como manifestacin de las funciones. Esta definicin se


puede materializar en un ejemplo:
Paciente dice: Uca ven, Zicardo te llama.
Deba decir: Lucas ven, Ricardo te llama.
Hecho: Uca por Lucas
Zicardo por Ricardo
Sntoma: Omisin y sustitucin de fonemas.
Parafasias fonemticas o dislalias?
Posibles primeras interpretaciones:
Es un problema de lenguaje y/o de habla?
La omisin ocurre en la funcin del lenguaje expresivo, cuando en la red fonolgica del analizador cinestsico motor verbal, no se selecciona el fonema inicial del nombre Lucas.
Esto no ocurre en el habla, pues la articulacin no puede decidir que letra no pronunciar en la produccin de una palabra
a expresar.
Relaciones posibles:
Preguntas a responder:
La omisin del fonema revela una red fonolgica incompletamente adquirida o incompletamente funcionante. La omisin revela
la inhibicin en la seleccin de ese fonema.

La sustitucin revela una dificultad en la sinergia muscular


para producir el fonema a nivel de la funcin articulatoria del
Habla.

Segn cmo surjan estas interpretaciones y cmo se procesen en


la matriz mental del fonoaudilogo se inclinar un posible diagnstico y
de all surgirn las acciones teraputicas ms oportunas.

El registro del hecho es el nico que protege la interpretacin


del terapeuta. Es de valor legal y profesional, es por eso que debe ser
riguroso y fidedignamente documentado en la historia clnica. Los
procedimientos, de acuerdo a la Matriz Mental de Abordaje profesio42

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

nal, garantizan la reproduccin de las acciones y el amparo legal de


las mismas

La construccin de hiptesis de
trabajo es un proceso cognitivo que se activar en cada matriz mental de abordaje y con
cada paciente y se modificar en la gestin de
obtener resultados y llegar a las interpretaciones ms pertinentes para cada caso. La
estructura de cada hiptesis es una secuencia
de preguntas ordenadoras y sin jerarqua:

Qu s del paciente?
Qu no s de l?
Qu presumo entonces?
Qu me falta por descubrir?
Cmo lo logro?

Cada profesional debe formularlas y contestarlas


con cada paciente. stas se irn modificando a
medida que el fonoaudilogo clarifique los contenidos de la matriz mental de abordaje respecto de
cada paciente y otorgando coherencia a una diagnosis pertinente.

La matriz es la mirada estructural de cada fenmeno teraputico, garantiza previsibilidad. Cuanto ms abarcativa mejor ser el
registro y tabulacin de datos o hechos de un paciente en evaluacin.
Se dinamiza y construye a los largo de cada instancia de atencin de
los pacientes.
Es el vector de gua en la bsqueda de datos. Cada instancia
de atencin permite una hiptesis de trabajo, operando en ella de
manera intrnseca y vinculando acciones en la instancia siguiente.
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| SILVANA SERRA |

Esto permite corregir y mejorar la atencin en la progresin de la


hiptesis de trabajo.

Admisin

Anamnesis

Hiptesis de trabajo

Valoracin

Hiptesis de trabajo

Tabulacin

Diagnstico:
informe y devolucin

Propuesta teraputica

Inicio de tratamiento

Reevaluacin, controles

Altas provisorias y definitivas

Hiptesis de trabajo

Hiptesis de trabajo
Hiptesis de trabajo
Hiptesis de trabajo
Hiptesis de trabajo
Hiptesis de trabajo

La hiptesis de trabajo se nutrir en cada decisin teraputica y


llevar a avalarlas o reformularlas en el proceso de atencin de un paciente. Cada decisin es un proceso reflexivo que permitir resolver problemas reales al paciente que padece una patologa fonoaudiolgica. Al
reflexionar se apela a los conocimientos y a la accin medida dosificada no
por temor sino por solvencia en la gnosis del paciente. Cada instancia con
sus hiptesis reformuladas y reflexionadas da lugar a las decisiones. Esto
no permite disolver el conflicto que genera la demanda de servicio profesional, sino estructurar escalones en las respuestas y en la graduacin del
servicio a ofrecer. Gracias a una estructura como la matriz mental, el
terapeuta opera en el proceso de decidir cmo atender a un paciente.
Mientras que el terapeuta se forma y reforma en su acopio reflexivo de
experiencia, la matriz mental se modifica y enriquece. Con la formacin y
experiencia del profesional, en esta matriz se pueden reconocer cambios
evolutivos. A continuacin ejemplifico alguno de ellos.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

EVOLUCIN DE LA MATRIZ MENTAL DE


ABORDAJE DE UN FONOAUDILOGO
La evolucin puede estar dada por el progreso en el conocimiento de la disciplina por parte del profesional o por la superacin
de la mirada por reas hacia el paradigma integralista.
Matriz abarcativa de 30 grados:
El profesional que opera con ella refleja una mirada de una
dimensin objeto de estudio por encima de otros. Esto puede ocurrir
por una fuerte y prematura especializacin, en donde una funcin de
abordaje fonoaudiolgico, por ejemplo la voz, est por encima y de
manera jerrquica en demrito de las otras funciones o dimensiones.
Slo se registra lo que ofrece informacin en esa dimensin. Es altamente reduccionista y atomiza la mirada del profesional, y por ende,
sus prestaciones.
Muchas veces se construye a partir de preconceptos o elecciones
que realiza el profesional en su poca de estudiante. Esas elecciones
implican que el saber se nutre en una sola direccin y en relacin al
objeto de estudio que le es ms familiar, al que le tiene mayor apego, el
que conoce ms o razones que van a lo particular del estudiante.
Muchas veces por la gran atomizacin de la mirada puede llegar a desdibujarse la identidad profesional fonoaudiolgica alimentndola con informacin proveniente de conocimientos de disciplinas
relacionales. Puede ocurrir que no se reconozca si es un mdico o un
fonoaudilogo el que habla desde una mirada tan reduccionista.

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 30 grados

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| SILVANA SERRA |

Matriz abarcativa de 90 grados:


Aqu el profesional incluye dos o ms funciones o dimensiones
de estudio profesional. stas son altamente vinculantes y, de alguna
manera, puede dinamizar la matriz a su paciente de frente y perfil.
Sigue siendo atomizada y reduccionista, y tambin desecha aspectos
vinculantes de otras funciones o dimensiones objeto de estudio fonoaudiolgico.

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 90 grados

Matriz abarcativa de 180 grados:


Esta matriz implica la integracin de todos las dimensiones
del objeto de estudio fonoaudiolgicos. Implica un gran sincretismo y
puede mirar al paciente de manera integral, ms all del motivo de
consulta y de la dolencia emergente.
Pero solo incluye el paciente en la mirada profesional no se
razona el mismo terapeuta y al contexto como parte del encuentro
teraputico.

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 180 grados

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Matriz abarcativa de 360 grados:


Esta matriz implica la integracin de todos las dimensiones
del objeto de estudio fonoaudiolgicos. Implica un gran sincretismo y
puede mirar al paciente de manera integral. La diferencia sustancial
es que el terapeuta, el contexto teraputico y la relacin vincular
estn incluidos en la matriz. Posibilita manipular todos los aspectos
intervinientes en cada sesin o encuentro teraputico. Y convierte en
estmulo y en protagonista al fonoaudilogo, como as tambin, en
registrador y observador del encuentro con el paciente.
Luego de haber integrado todos estos componentes, si el fonoaudilogo se especializa en un rea, nunca llegar a tener una matriz abarcativa de 30 grados, pues la visin integralista contaminar
de manera positiva sus acciones profesionales.

Comunicacin

Hechos y conductas
Interpretacin

Lenguaj e

Audicin

Vnculo y distancia teraputica

Fonoestomatologa

Musculatura orofacial
Voz
Deglucin
Habla
Respiracin

Plano del paciente

Plano del terapeuta

Situacin teraputica

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 360 grados

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| SILVANA SERRA |

Esta matriz definir las interpretaciones que el profesional


haga en cada prestacin.
Se puede visualizar como a continuacin se muestra.

Matriz
mental de
abordaje
de 360
grados
Fonoaudilogo

Paciente

Para conformarse una matriz de 360 grados que concentre


todo el espectro fonoaudiolgico sin perder de vista jerarquizaciones
intrnsecas y extrnsecas a la disciplina, sugiero no perder de vista
los siguientes grficos que muestran dinmicas entre cada dimensin
de estudio en el individuo. El primero, es cada instancia del proceso
de manera fisiolgica (Figura A). El otro, sita en cada instancia la
patologa que emerge si se localiza el dficit de manera definida en
algn punto del proceso (Figura B).
Para ello definimos el encuentro teraputico preestableciendo que la situacin teraputica estar constituida por el
profesional y el paciente en un contexto teraputico.
El profesional deber ser dctil en su funcionalidad y dinmico a fin de favorecer vnculos con el paciente que permitan una prestacin profesional sin perder la sensibilidad.
Para ello deber definir roles de intervencin oportuna, formatos
de sesin, estrategias efectivas de abordaje, etc. que pondrn a prueba su
saber contenedor del padecer del paciente. Todo esto no ser suficiente si
no se enmarcan en las distancias teraputicas que permita el vnculo sin
perder la perspectiva de la dolencia del paciente.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Codificacin fonolgica
Estructuracin sintctica
Lenguaje
3unidad-3 rea

Con informacin propioceptiva


Evoca movimientos
Praxias
3unidad-2 rea

Habla
3unidad -1 rea
Ejecuta
movimientos articulatorios

Escenario de soporte
COMF (caract.Oro MAXILO
FACIALES) Patrones Respiratorios y Deglutatorios

trascodificacin

Interpretar
decodificar
seales verbales
codifica semnticamente
Lenguaje
2unidad-3 rea

Reconocer
Gnoseas
2unidad-2 rea

Or
2unidad funcional-1 rea
Localizar
Lateralizar
Discriminar temporalmente
Desempeo Auditivo de
seales competitivas
o de degradacin
de la seal acstica

(Figura A)

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| SILVANA SERRA |

Codificacin fonolgica
Estructuracin sintctica
ANATRIA
3unidad-3 rea

trascodificacin

Interpretar
decodificar
seales verbales
codifica semnticamente
AFASIA
2unidad-3 rea

APRAXIA O DISPRAXIA OROFACIAL


3unidad-2 rea
AGNOSEAS AUDITIVAS
2unidad-2 rea

HIPOACUSIA
TRASTORNO DE PROCESAMIENTO
AUDITIVO CENTRAL
2unidad funcional-1 rea

DISARTRIA O TRASTORNOS FONOARTICULARIOS


3unidad -1 rea

ESCENARIO DE
SOPORTE

(Figura B).
La Matriz mental no estar aislada de la organizacin asistencial, necesaria tanto para el mbito de la salud como para el mbito educacional. En realidad, ser la estructura que permita materializar acciones y decisiones teraputicas tomadas a la luz de un
proceso reflexivo por parte del profesional, evitando el azar o la casualidad y premeditando su hacer responsable.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL EN EL MBITO


DE LA SALUD
GENERALIDADES DE LA ATENCIN EN
INTERNACIN
Para la siguiente informacin fue necesaria y oportuna la informacin de la Lic. Laura Mercado y la Lic. Valeria Vera a quienes agradezco su
generosidad con el presente apartado del libro.

El mbito de la internacin fue asumido por los fonoaudilogos no hace mucho tiempo, y an es comn encontrar en centros de
atencin sanitaria masivos a profesionales que slo asisten en consultorio externo. Trascender ese mbito conlleva preparacin, pero
tambin una profunda conviccin interdisciplinaria. Implica concebir
la atencin eficaz de la mano del trabajo en equipo. Supone tambin
que la bsqueda de la verdad y la salud del paciente no depende de
quien tiene el poder ni de quien sabe ms. Implica no necesitar demostrar ms all de la actitud de servicio. Necesita hacer lo debido
sin que el mrito sea individual y el beneficio exclusivo del paciente.
Es como en toda situacin de servicio, un acto de extrema generosidad.
Entrar a salas de internado, ya sea a salas comunes de dos
camas o de ocho, entrar a terapia intensiva, asistir a ateneos clnicos
enriquece e instala la identidad profesional en servicio de otras disciplinas y de la Fonoaudiologa.
Es comn tambin que exista una tendencia estimulante y
creciente en el aumento de demandas de interconsultas con Fonoaudiologa. Sin embargo, muchas veces se tornan insatisfechas por la
falta de personal, por la falta de formacin clnica e integral, y tambin por la falta de especializacin del fonoaudilogo en las patologas que se demandan. Fonoaudilogos excelentes en el manejo del
paciente con problemas auditivos se vuelven nefitos en la internacin con el paciente disfgico.
Este mbito, el de la internacin, requiere nuevas definiciones y conocimiento de sus cdigos, para poder operar en l. Exponerse profesionalmente requiere mesura a la hora de actuar y definicin
del rol y de la prestacin. Tambin precisa aumentar la tolerancia a
opiniones de otros profesionales acerca de lo necesario o indispensable del paciente. Al mismo tiempo, redimensiona las distintas pticas
que cada profesional ofrece para atender en internacin. Y por ltimo, es importante tambin jerarquizar lo que es indispensable para
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| SILVANA SERRA |

el paciente desde una visin de la salud, no desde lo que a m como


profesional de la disciplina me parece, sino a partir de lo que verdaderamente es necesario para su vida y su salud.
Cada profesional en la internacin, arrojar miradas diferentes del mismo paciente. Todas esas miradas, seran lecturas que llenarn y nutriran la Historia clnica. Ninguna invalida a otra. Todas
son complementarias, y se orientan bajo la misin que cada integrante del equipo de salud tiene por profesin.
El grafico que continua, muestra la metfora de las miradas
diversas de cada integrante del equipo de atencin.

Mdico
Ver que el
paciente es
una zona
gris que
hacia la
distancia se
vuelve
blanca

Metfora de cmo ve cada disciplina al mismo


paciente.
Parcializaciones que imponen trabajo en
equipo

El paciente

Fonoaudilogo
Ver que el
paciente es
una zona
blanca que a la
distancia se
vuelve gris

Nutricionista
Ver que el paciente es una zona gris que
hacia la izquierda se oscurece y hacia la
derecha se torna blanquecina

Muchas veces lo que suscita la interconsulta es una derivacin para una valoracin, y como diagnstico se da la presuncin de
dislalia. Esto no debe ser ms que la concrecin del procedimiento.
Lejos est de ser el diagnstico fonoaudiolgico del paciente. Por la
misma razn que cada disciplina ve del paciente lo que atae a su
incumbencia, es poco probable que otro profesional sepa como llegar
al diagnstico fonoaudiolgico con estrategias de esta disciplina. No
obstante, existen muchos profesionales (mdicos, psicologos) que a lo
largo de un ejercicio interdisciplinario pueden conocer profundamente los alcances de la Fonoaudiologa. Esto no debe provocar reacciones desdibujadas, sino por el contrario, exige un rol muy completo a
la hora de actuar con colegas o compaeros de equipo de esta talla.
Nota aclaratoria: histricamente el diagnstico de dislalia es
el ms difundido de los que atae a la fonoaudiologa. Es habitual
entonces que un mdico lo evoque para proponer nuestra interven-

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

cin. Un profesional del equipo de salud, en su diagnstico presuntivo o a fines administrativos, puede expresar esa nomenclatura. Pero
no implica una imposicin por su parte el fonoaudilogo de un diagnstico de la especialidad o mucho menos que el paciente la padezca. Situacin similar se produce con el diagnstico de la hipoacusia
como posibilitador de intervenciones fonoaudiolgicas.
Pero retomemos
Si en una institucin polivalente los profesionales no conforman un equipo de trabajo, es bueno que el fonoaudilogo se entreviste con los compaeros de trabajo que tengan la informacin que necesita para atender a un paciente. En general, el profesional con ms
permanencia y contacto con el paciente es el enfermero. Normalmente, los dems profesionales tienen un contacto en un tiempo similar
al del consultorio. Es preciso intervenir conociendo la magnitud de la
conformacin del equipo de atencin para cada paciente.
El fonoaudilogo, por ejemplo, se preguntar en la admisin
del paciente:
La interconsulta la propone el servicio de neurologa a cargo
del Dr. Prez. Pero quin lleva los aspectos cardiolgicos? Cmo
est su laboratorio? Le hicieron un estudio por imgenes? Con qu
resultados? Est siendo atendido por el servicio de fisioterapia? Est recibiendo una dieta especial? Qu medicamentos se le estn administrando? etc
Los que asisten al paciente por una interconsulta, o estn
evolucionndolo. Evolucionar hace mencin a los profesionales que
siguen al paciente y registran los cambios diariamente en la historia
clnica e incluso deben decidir teraputicamente, o apoyar el alta de
ese mbito, deben comunicar lo que hacen a travs de la historia clnica y de las reuniones de revista de sala o ateneos clnicos.
A menudo, insertarse en el mbito de la salud, no contempla
ms que la atencin en consultorio y no la de prestaciones propias a
la instancia del paciente internado.
Se pueden mencionar al respecto dos momentos o tipos de
prestaciones claramente diferenciadas entre s:

Prestaciones de abordaje orofacial: donde la derivacin al servicio de fonoaudiologa puede venir de los servicios de neurologa, neurociruga, gastroenterologa, entre otros. En estos
casos, la demanda explcita est vinculada a las fallas deglutorias en el tiempo 3 del proceso oral-farngeo que, por su com-

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| SILVANA SERRA |

promiso, puede afectar la vida del paciente con una broncoaspiracin que la pone en riesgo.
Otra demanda es la de afectacin en la inteligibilidad del
habla. Al respecto, existe una trada sintomtica que permite el reconocimiento de la patologa que afecta la funcin fonoarticulatoria.
La disartria se reconoce por la presencia de babeo, alteraciones en la
voz, emisiones o expresiones con islotes de afona o espasmdicas con
fluctuaciones de tono y disfagia.

Prestacin de abordaje cognitivo: la derivacin puede provenir de los mismos servicios que mencionamos antes. Las necesidades se deben a patologas que afecten a la comunicacin,
al lenguaje, a la resolucin de problemas cotidianos e incluso
compromisos mnsicos.

Al llegar un profesional al mbito de internacin debe contemplar la sepsis necesaria tanto en la prestacin como en el contacto con el paciente. Se deben reconocer las caractersticas de internacin que llevaron al paciente:

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Situacin que determin la internacin.


Tiempo que lleva internado. Evolucin y pronstico mdico.
Espacios en los que estuvo internado en la internacin actual
(unidad de terapia intensiva, terapia intermedia, sala comn)
Las ayudas o acciones teraputicas dispensadas antes de la
derivacin fonoaudiolgica, por ejemplo, si tuvo respirador,
sonda nasogstrica, etc.
Estudios que se le realizaron al paciente: tomografa computada, resonancia magntica, potenciales evocados, videofluroscopa, resultados de los mismos, etc.
Lectura completa de la historia clnica: admisin, anamnesis,
valoracin clnica, medios y modos de alimentacin enteral,
riesgos de infeccin, la presencia o no de escaras, estado de
vigilia y su evolucin, la orientacin temporo-espacial, das de
internacion hasta la derivacin fonoaudiolgica, posturas a
las que estuvo expuesto, integridad en la zona oral (dentadura propia o postiza) capacidad visual y auditiva, nivel anmico
del paciente, la presencia de algn dolor concomitante a la
derivacin, etc.
Etiologas presentes en la determinacin de la internacin.
Por ejemplo, en el caso de intervenciones fonoaudiolgicas

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

por disfagia, se pueden precisar multiinfarto lacunares, patologas de bulbo, enfermedades de la motoneurona, afeccin de
pares craneales, miastenias graves, entre otras. En el caso de
afasias, las etiologas pueden ser infartos, embolias, tumores,
enfermedades degenerativas, ataques isqumicos, entre otras.
Por otra parte, es preciso reconocer los antecedentes de salud
y los de internaciones previas a la presente que suscita la interconsulta fonoaudiolgica.
Para conocer la situacin familiar es importante, muchas veces, consultar con el plantel de enfermera, pues son los profesionales que registran si el paciente est acompaado, o al
cuidado de algn familiar. Tambin es relevante reconocer si
el paciente presenta trastornos comportamentales y sociales e
incluso nocivos. Es el caso de pacientes con lesiones frontales
que pueden, por su patologa, ser inconvenientes en la situacin teraputica, como lo son en la vida cotidiana.
Medicacin indicada, accin farmacolgica y horario de toma.
Esto es importante pues la intervencin fonoaudiolgica debe
contemplar el momento oportuno de ser realizada. Si el paciente recibe alguna medicacin que disminuya su estado de
vigilia, el profesional no estar en la posibilidad de reconocer
si la sintomatologa que recoge es producto de las patologas
fonoaudilogicas que padece o de la disminucin de la eficiencia cognitiva por accin deficitaria del estado de vigilia. Esto
tambin es significativo, pues en caso de padecer el paciente
una hemiplejia, y recibir al kinesilogo antes de la visita del
fonoaudilogo, el paciente pierde las condiciones ptimas para
la intervencin.
Luego de conocer todos estos aspectos es preciso valorar la
posibilidad de intervenir.
Es conveniente, y ms an en internaciones prolongadas, la
presentacin e identificacin del profesional actuante ante el paciente y la familia como as tambin el registro en la historia clnica de
la magnitud de la intervencin y los hallazgos de la misma. Al respecto, es fundamental que el registro permita los tecnicismos propios
de la disciplina, pero con contenido comunicativo al resto del equipo
profesional que aborda al paciente. Recordemos que esto tiene un
impacto legal y que la informacin que all se consigna es de dominio
privado y del equipo de salud. Pero que, en caso de una supuesta
mala praxis o iatrogenia, se puede secuestrar la historia clnica para
procedimientos judiciales en contra de quienes intervinieron.

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| SILVANA SERRA |

La manera de consignar la visita en la internacin de un paciente por parte del fonoaudilogo debe contemplar la descripcin del
estado general en cuanto a las dimensiones fonoaudiolgicas. Se
pueden citar algunos sntomas, pero no es conveniente acompaarlos
de interpretaciones del profesional. Un ejemplo desafortunado, lo
expongo a continuacin:
Paciente vigil que presenta dificultades en la decodificacin y codificacin semntica, producto de las fallas en la actividad del
analizador verbal, que comprometen la accin del analizador cinestsico motor verbal provocando parafasias fonemticas ante la
presencia de anomias.
En cambio un ejemplo ms afortunado sera
Paciente lcido con dificultades para comprender y expresarse,
con sintomatologa en el lenguaje, que requiere controlar, con un
seguimiento, la evolucin de los procesos afectados, hasta que se
evidencie la estabilizacin de los sntomas.
Es importante observar el impacto de esta informacin en
una actividad cotidiana en el mbito de la internacin. Es la revista
de sala, espacio de encuentro de profesionales o al pie de la cama del
paciente, que expone la evolucin, la opinin y las estrategias que
son oportunas y que avalan las decisiones teraputicas del equipo. Es
por ello que el fonoaudilogo no slo debe llenar la historia clnica
sino estar a la altura de la participacin que implica este espacio,
aportando pericia y no confundiendo.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la valoracin debe cotejar todas las dimensiones de estudio fonoaudiolgico. No puedo valorar el lenguaje si no he valorado la audicin del paciente. Tambin es
necesario ver los medios y recursos que utiliza el paciente para comunicarse, adems, la orientacin espacio temporal que registra, la
presencia de fatigabilidad, etc. Todo esto es relativo al momento de
recoleccin de datos del fonoaudilogo. Pues el paciente que sufri
un accidente cerebro vascular hace 48 horas se encuentra en perodo
agudo y los sntomas presentan gran variabilidad. Esto hace relativizar el cuadro y contextualizarlo al perodo de registro de los sntomas. De este modo, tendr un impacto, no slo en la capacidad de
diagnosticar, sino tambin en las decisiones teraputicas que tome el

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

profesional acerca de cmo se abordar teraputicamente, la duracin de la sesin, frecuencias, prioridades en el abordaje, recomendaciones, etc.
En el caso de que el motivo de la derivacin o interconsulta
sea un trastorno deglutorio se debe considerar que la dificultad puede surgir por un trastorno bucofarngeo o esofgico, y que el impacto
de la patologa pone en riesgo la vida del paciente. Asimismo, estos
pacientes suelen estar acompaados de hemiplejas o cuestiones posturales, entonces es fundamental tenerlas en cuenta a la hora de
valorar la deglucin.
Ante derivaciones de intervencin fonoaudiolgica en pacientes internados es fundamental reconocer la modalidad de alimentacin que pueden llevar a cabo. Primero, por ser la deglucin una dimensin propiamente fonoaudiolgica, y segundo, por entender la
constelacin del individuo ms all de lo puramente patolgico, como
una manera de abarcar una funcin vital del paciente. Tambin obviamente, se averige por cmo es el sueo del mismo (vigilia, estado
de sopor, etc.), pues a pesar que la deglucin cuenta con instancias
involuntarias, para la intervencin teraputica requerimos de la
ayuda del protagonista de la patologa, de su lucidez y su vigilia. En
este caso, de manera rudimentaria nos proponemos a desarrollar el
concepto de alimentacin enteral.
Pero que es la nuticin por via enteral? Cucurull Fonolleda,
Cristina la define como una tcnica de soporte nutricional que administra una frmula alimentaria liquida de caractersticas especiales
mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en
que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no
pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes. Se
utiliza en pacientes de neonatologa, prematuros, o en trastornos
deglutorios, entre otros. Difiere de la tcnica parenteral de nutricin
que consiste en la administracin de los nutrientes por va venosa,
utilizada en pacientes en los que la via enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
stas son tcnicas de intervencin nutricional, definida por el
equipo de salud o el mdico a cargo, junto a nutricionistas y enfermeros, que permite al paciente ingresar o pautar el ingreso de los
requerimientos calricos, proteicos y de micro nutrientes.
Si el paciente puede proporcionarse su ingreso voluntariamente se usar la va oral. Si esta va funciona eficazmente y de modo seguro para la hidratacin y nutricin. En el caso que el paciente,
por su patologa, no pueda asumir el control y la ingesta, desde el
57

| SILVANA SERRA |

equipo de salud se pauta el ingreso de nutrientes por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal. Se implementa cuando la alimentacin oral es imposible, inadecuada, riesgosa o insuficiente. La sonda es un tubo diseado para alimentacin puede ser:

Nasogstrico/orogstrico
Nasoduodenal/oroduodenal
Nasoyeyunal/oroyeyunal

La maniobra de colocacin puede ser realizada por profesionales, como mdicos o enfermeras que la colocan a ciegas, o con la ayuda de una endoscopa o con la visin que posibilita una videofluoroscopa. Para el paciente, las sondas o tubos, a pesar que mantienen una funcin vital, le representan molestias significativas. Es
por eso que se minimiza su uso, y en el caso de patologas que requieran una intubacin prolongada con riesgo de reflujo y aspiracin
se considera lo molestos que son y que adems produce considerable
aprehensin en el paciente la indicacin de una gastrostoma, una
yeyunostoma (sustitucin esofagica) o, en casos seleccionados, una
faringostoma.
La gastrotoma es la colocacin de una sonda de alimentacin
a travs de la piel y la pared estomacal, directamente dentro del
estmago.
Es por ello que es necesario reconocer las pautas generales
para el manejo del soporte nutricional por va enteral en el paciente
hospitalizado. En muchos casos se da esta modalidad en pacientes
con diagnstico de parlisis cerebral y requieren del manejo fonoaudiolgico en centros de da, o en centros educativos teraputicos con
la misma magnitud que en el paciente hospitalizado. Existen riesgos
en estas intervenciones que llevan a fallas mecnicas en el proceso
deglutorio, y otras de ndole metablicas. Indudablemente que la
forma ptima, por ser la ms fisiolgica y natural de nutrir a los pacientes hospitalizados, an a aquellos en estado crtico, es mediante
la utilizacin de la va gastrointestinal. Tal modalidad es menos costosa para el sistema de salud; para el paciente es ms fisiolgica, e
implica menos riesgos que la nutricin parenteral.
En la evolucin del paciente internado, y asistido para controlar un proceso deglutorio patolgico, con riesgo de broncoaspiracin
por disfagia, se espera la posibilidad de eliminar en la expectativa
teraputica el uso de la sonda nasogstrica. Esto puede darse cuando
el tracto digestivo funciona y es capaz de asimilar los nutrientes en
forma adecuada. ste debe ser preferencialmente utilizado para el
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

soporte nutricional del paciente. Existen numerosas situaciones clnicas donde es complejo sostener esta postura en el paciente real.
Esto ocurre cuando el equipo de salud interviene en un proceso de
alimentacin que garantiza la funcin vital por encima de los anteriores preceptos. Debemos reconocer que la alimentacin enteral est
indicada en aquellos pacientes que, por la patologa predominante,
como enfermedades de origen neurolgico/psiquitrico, gastrointestinal y quemaduras, no pueden ingerir los alimentos en la cantidad y
calidad suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Los pacientes en quienes se prev la necesidad de administrar
soporte nutricional durante ms de 4-6 semanas o por tiempo indefinido son candidatos para la colocacin de una sonda de acceso enteral. La yeyunostoma est indicada especialmente en enfermos con
obstruccin gstrica y en pacientes neurolgicos en estado de coma
con alto riesgo de aspiracin. La enterostostoma, gastrostoma y
yeyunostoma, es un procedimiento que se lleva a cabo por va quirrgica, endoscpica, fluroscpica o laparaoscpica. Existen complicaciones propias de maniobrar de manera artificial un proceso fisiolgico como la alimentacin. La bibliografa describe las siguientes:
ulceracin de la nariz, de la boca o faringe, obstruccin o anudamiento, paso a la trquea de la alimentacin suministrada por la sonda,
absceso farngeo. Existen complicaciones otorinolaringolgicas como
lo son la otitis media y la sinusitis. Tambin complicaciones de afectacin del tracto digestivo como lesin en el esfago o estmago, y
otras. A nivel respiratorio, neumona por aspiracin. La meningoencefalitis, ante la ruptura de la lmina cribosa del etmoides, es una
complicacin neurolgica a considerar. La aspiracin broncopulmonar es la ms frecuente y temible entre las complicaciones mayores
de este grupo. Aqu, el fonoaudilogo interviniente debe conocer maniobras y tcnicas de primeros auxilios para poder accionar con el
paciente. Adems, pueden presentarse vmitos, estreimiento y diarrea por contaminacin bacteriana.
La alimentacin enteral requiere el mismo cuidado, la misma
observacin meticulosa y el mismo seguimiento del paciente que en
la nutricin parenteral total.
El manejo del paciente con sonda exige cuidados respecto a la
sonda y a los equipos de infusin. Requiere una limpieza diaria tanto
de las fosas nasales como de la boca. Si no existe contraindicacin, el
paciente debe permanecer en posicin de semi-Fowler (con elevacin
de la cabeza 30-45)
No se deben administrar medicamentos a travs de sondas de
alimentacin enteral.
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| SILVANA SERRA |

Tambin, es necesario realizar una curacin diaria del sitio de


insercin de la sonda de enterostoma con jabn y solucin yodados.
Adems se llevarn registros, en informes de historia clnica de enfermera, las condiciones del estoma, tiles para el fonoaudilogo
interviniente.
Por lo general, estos informes, estn en un anexo de la historia clnica. Como fonoaudilogos, intervenir en internado incluye la
exposicin al accionar del equipo de salud en pleno. Por ello, es fundamental la lectura pormenorizada de la historia clnica, tanto al
inicio y admisin del paciente como en cada intervencin. De este
modo, se puede seguir la progresin y evolucin que hacen cada uno
de los profesionales intervinientes. Al respecto es preciso reconocer:

Estado de alerta o vigilia del paciente.


Postura en el que se le propone la alimentacin.
Cmo el paciente se alimentaba o se alimenta actualmente.
Dieta prescripta, no slo en cuanto al tiempo de alimentos,
sino al modo de presentacin y a la consistencia de los mismos.
Magnitud del problema deglutorio.
Compensaciones espontneas que el paciente ejecuta ante la
manifestacin del problema.
Estudios que la registran, como es el caso de la videofluroscopa. En este procedimiento es oportuno implementar un protocolo que valore, con ayuda de un medio de contraste, la
magnitud de la dificultad deglutoria. As, se puede observar
cmo se ejecuta cada etapa del proceso deglutorio, y adems
permite registrar la presencia y modalidad en que se realizan
las aspiraciones y la magnitud de las mismas. En estos casos,
es preciso que el fonoaudilogo sepa cmo sacar al paciente de
un cuadro de bronco aspiracin. No es preciso slo decidir la
accin teraputica, la eleccin del alimento, etc., sino tambin, en el caso de que el paciente se aspire, registrar y maniobrar al paciente para que su vida no est en peligro.

En la atencin de los pacientes es vital reconocer la sintomatologa presente. Para ello, se deben registrar los hechos que nos
permitirn obtener datos de la conducta deglutoria, como es el caso
de:

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Babeo o escape de alimento o saliva de la boca.

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Residuo luego de deglutir en la boca o carrillos.


Masticacin deficiente o ausente.
Lentificacin en el desencadenamiento de la deglucin.
Ausencia en el tiempo tres de la fase deglutoria de ascenso larngeo, tos, ahogo, etc.
Cambios de la voz al terminar de tragar.
Movimientos de cabeza compensatorios.

Las acciones teraputicas tendern a disminuir o paliar la dificultad asesorando al equipo, a la familia y al paciente acerca de los
riesgos en los tipos de posturas al ingerir el alimento. Es fundamental reducir las complicaciones del impacto de la enfermedad o patologa deglutoria sin que se resienta la nutricin del paciente.
Debemos proponer alternativas en la consistencia de los alimentos, en la disminucin de la presencia de sonda nasogstrica,
etc...
Para ello, es preciso fortalecer los rganos que intervienen en
el proceso deglutorio, optimizando su tono, sensibilidad y movilidad.
Tambin es importante el desarrollo de la manipulacin acertada del bolo alimenticio por parte del paciente, y la propuesta de
posturas compensatorias y maniobras facilitadoras.
Puede existir xito en las acciones implementadas, pero a pesar de ello, tenemos que verificar que ocurran micro aspiraciones que
no pongan en riesgo la vida del paciente. En realidad, en este caso, la
dificultad est dada por la magnitud de la infeccin resultante a nivel
respiratorio al ingresar sustancias contaminantes de esa va.
Es por eso que el profesional tiene que ser cauteloso a la hora
de intervenir en la internacin de pacientes.
Usar ropa indicada para el mbito es fundamental porque
ayuda a no trasladar bacterias y grmenes fuera de l. De este modo,
debemos utilizar guantes descartables, ambos o batas especiales. Es
decir, se exige conocer las normas de bioseguridad y funcionar bajo
stas.
En casos de no contar con guantes, es menester lavarse las
manos antes y despus de estar en contacto con el paciente. Para ello
es pertinente el uso de jabn o sustancia antisptica y el uso de toallas de papel descartable.
En caso de pacientes con infecciones respiratorias es conveniente asistir con mascarillas descartables. Las mismas no deben
humedecerse y deben ser desechadas luego de usarse.

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| SILVANA SERRA |

Por otra parte, hay que indicarle al paciente que, en caso que
necesite expectorar o toser, debe usar pauelos descartables y, luego,
desecharlos dentro de recipientes colocados para tal fin.
El uso de medios de aislamiento del profesional (guantes,
mascarillas, toallas de papel, etc.) deben ser desechadas en recipientes destinados a la basura dentro de la habitacin del paciente.
La convivencia dentro del mbito de internacin entre profesionales, enfermedades y pacientes excede al buen clima de trabajo.
Como ya se mencion, un aspecto que no se debe dejar de contemplar es que la rutina de atencin en internacin incluye la intervencin en revista de sala. Estos son encuentros en los que mdicos,
practicantes y dems profesionales visitan cada paciente frente a su
cama y, junto con la historia clnica, presentan el caso, describen su
evolucin y citan las decisiones teraputicas que se toman. El fonoaudilogo debe participar de estos espacios tenga o no pacientes
bajo su atencin. Por un lado, permite conocer la dinmica del encuentro, aprender trminos y procedimientos propios de otras disciplinas para entenderlas a la hora de leerlas en la historia clnica. Y
en caso de tener un paciente tiene que intervenir con recomendaciones y descripciones oportunas. Es tambin una propuesta pedaggica
y una necesidad institucional involucrarse con los profesionales que
trabajan juntos en una misma entidad. Asimismo, es el espacio donde
nacen acuerdos y criterios importantes de trabajo, no slo a nivel
clnico, sino tambin a nivel legal; es el espacio para compartir responsabilidades.
Adems es un estupendo espacio de difusin y promocin de
la disciplina.
Para la revista de sala, se deben reconocer los mecanismos y
la rutina de presentacin de caso. A saber:
Descripcin del caso (ejemplo)
Paciente de sexo masculino de 55 aos consulta en la guardia
por un fuerte dolor de cabeza. Relata que ha consumido. Que sus
antecedentes son.
Al examen fsico se revela que.
Se deriva a
Se lo interna en UTI con las siguientes acciones teraputicas
y farmacolgicas a saber..
Evolucin
Se realiza una interconsulta con
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Se solicitan estudios complementarios..


Y se decide.
En la presentacin de un caso puramente fonoaudiolgico se
deben considerar los siguientes parmetros:
Sexo, edad, situacin de atencin, instancias de atencin. Motivo que suscito la intervencin fonoaudiolgica.
Relato de sntesis del caso.
En este punto se debe contemplar el devenir de la informacin vital, de la informacin relacionada con datos concomitantes, o relevantes, antecedentes de salud, constelacin familar, etc., datos clnicos generales, otorinolaringolgicos, neurolgicos, psicolgicos. Hiptesis de trabajo.
Relato de los aspectos valorados: aqu se mencionan todos los
aspectos fonoaudiolgicos, los hechos encontrados y transformados en datos en relacin a conductas fonoaudiolgicas.
Reactualizacin de la hiptesis de trabajo.
Observaciones.
Indicaciones.
Prevencin de secuelas en los procesos comprometidos.
Teraputica posible. Abordaje prioritario.

Una instancia importante a convenir es en la evolucin del


paciente internado. Si se complica evolucin del paciente es importante saber si la internacin en terapia intensiva, por ejemplo, permitir continuar con la atencin fonoaudiolgica. Si la evolucin es
favorable tambin debemos conocer la fecha en que se le dar el alta,
para determinar la modalidad de atencin posterior: por ejemplo en
el domicilio o en el consultorio externo.
Es preciso no obstante, entregar un informe fidedigno de la
evolucin presentada al paciente, con indicaciones que permitan la
continuidad con otro profesional luego de la internacin. Esto se
produce, en pacientes que son internados en nosocomios de otras
ciudades, en centros de salud ms grandes y con ms tecnologa, y
que al recibir el alta deben volver a su comunidad.
Un aspecto no menor, es considerar si el paciente requerir
ayudas extraordinarias o especiales para su re-insercin social. En el
paciente adulto, quizs sea oportuno colaborar con su retorno al trabajo, armonizando las posibilidades actuales con su trabajo anterior,

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| SILVANA SERRA |

disminuyendo el impacto de la invalidez que puede haber causado


una lesin o proceso traumtico. Tambin ser necesario analizar la
indicacin de un acompaante teraputico que sirva de puente entre
las dificultades de los pacientes y la ejecucin de actividades cotidianas. Esta ser una tarea extensionista y de apoyo a lo asistencial.
Existen muchos otros motivos de derivacin o interconsulta
fonoaudiolgica en el mbito de la internacin en los centros de salud: pacientes con secuelas de reducciones severas de sus posibilidades expresivas, como lo son las estereotipias. En muchos casos, el
paciente es internado por otros motivos y el mdico encuentra dificultosa la comunicacin con secuelas de, por ejemplo, un ACV.
Otro motivo pueden ser los pacientes con sordera profunda
que no se expresan ms que con lengua de seas.
Recordemos que en muchos casos, las intervenciones en internacin, si se dan en el mbito clnico del adulto, podremos tener
de interlocutor al paciente que nos expresar su dificultad. Pero en
los casos de intervenciones en neonatologa, por ejemplo, la informacin necesaria para asistirlo, provendr del mdico, de los padres y
del resto del equipo de salud. No obstante, la pericia del fonoaudilogo que all se desempea sabr leer en reflejos, movimientos y tipos
de llantos de pequeos pacientes la informacin necesaria para poder
atenderlo convenientemente.

EMERGENCIAS, URGENCIAS Y PRIMEROS


AUXILIOS
Existen muchas situaciones que los agentes de salud deben
conocer para poder operar en ellas con idoneidad. Nos referimos a las
situaciones de emergencia o de urgencia. La Fonoaudiologa como
interviniente tiene mltiples intervenciones que requieren pericia a
la hora de las demandas en urgencias de salud.
Una de ellas es la intervencin en pacientes con sndromes
vestibulares, hipoacusia y acufenos, que acuden a la guardia de un
centro de salud, en donde el profesional que los atiende presume un
cuadro de hipoacusia sbita. El fonoaudilogo aqu debe estar alerta
y realizar estudios audiolgicos que cotejen y permitan el diagnstico
diferencial. Esto llevar al mdico a tomar acciones en cuanto a la internacin y a la medicacin del paciente o a ofrecer otra teraputica
sobre los resultados de los estudios fonoaudiolgicos entre otros.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Otra accin que requiere actitud y pericia de la actuacin en


situaciones de urgencias es ante la broncoaspiracin del paciente, por
ejemplo, en una teraputica de disfagia. Otra posible, es en la atencin de pacientes neurolgicos que convulsionan en la sesin. Todas
ellas y otras ms hacen ineludible el conocimiento, como agente de
salud, de un apartado importante, como son los primeros auxilios.
Pero Qu son los primeros auxilios?
Son acciones que debemos desplegar a la manera de ayuda
inmediata, son temporales y necesarias para la persona que presenta
alguna dificultad y, con la cual, su vida corre riesgo, hasta la llegada
del mdico o paramdico. Esto le puede ocurrir a una persona que
haya sufrido un accidente, o padezca una enfermedad o presente una
agudizacin de su patologa que ponga en riesgo su vida.
La situacin de riesgo de vida de una persona, requiere intervencin inmediata, y Qu sucede si quien debe intervenir es la fonoaudiloga? Debemos conocer los alcances de los primeros auxilio
para ello.
Es importante tener en cuenta algunos aspectos para la intervencin precisa, a saber:
Evaluar la escena en la que se produce la emergencia.
Revisar al lesionado.
Activar el aviso al servicio mdico de urgencia.
Liberar la va rea.
Toda situacin de emergencia o urgencia requiere que se valore la seguridad personal del que asiste y del asistido. Una regla
importante es tener presente la premisa de primero yo, luego yo y
siempre yo. Esta expresin que parece un pronunciamiento egosta
es fundamental, pues prev que en la emergencia o urgencia es vital
que el que socorre no se transforme en vctima. Para ello es vital no
perder la visin panormica que permitir, si el paciente est convulsionando, no se golpee provocando lesiones peores a las propias de la
situacin que determina la emergencia. Por lo tanto, hay que desestimar la visin de tnel y buscar peligros potenciales tanto para la
vctima como para el rescatador. Entonces analizaremos qu situacin haba antes de la emergencia, qu variaciones hubo y en qu
condiciones de vigilia y alerta est la victima. Asimismo, valorar el
estado general del paciente, el estado de conciencia y la condicin
respiratoria y circulatoria.
La pregunta Se encuentra bien? Es simple y acta como nexo
con la condicin en general del paciente. sta debe contemplar, valorando en una escala decreciente, la gravedad del caso, a saber:

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Hay alerta, habla con algo de fluidez, fija la mirada en el rescatador, sabe y atiende lo que pasa cerca de l.
Da respuestas verbales, responde a su nombre pero no se lo
valora con un alerta ptimo.
Responde ante el dolor (dar golpecitos en el medio de las cejas, por ejemplo)
La persona est inconsciente y no da ninguna de las respuestas anteriores.

En el caso de pacientes inconcientes, se debe observar la posibilidad o el control de apertura en las vas areas, y control en cervicales. Hay que verificar la circulacin y el control de hemorragias. En
el primer caso, observar si hay obstruccin. Para ello necesitamos
abrirle la boca al paciente y verificar si en la boca se observa algo que
obstruya las vas reas. De ser as, realizaremos un barrido de gancho con el dedo ndice e inclinarle la cabeza. Luego, observamos si el
pecho del paciente ventila, es decir, si sube y baja, debemos escuchar
la respiracin y sentirla. Tomamos el pulso, observamos la coloracin
de la piel (plida o azulada) y medimos la temperatura corporal.
Adems, verificamos si hay hemorragias evidentes.
Para conocer los signos de vida recordemos algunas premisas:
Frecuencia respiratoria: nmero de respiraciones por minuto
(neumotecnia) No debe avisarle al paciente lo que se hace
pues puede modificar el patrn al pretender atenderlo.
Frecuencia cardiaca: nmero de latidos del corazn por minuto. Se utiliza el estetoscopio o con el odo del examinador a la
altura del espacio intercostal en la lnea media clavicular.
Pulso: reflejo cardaco en la zona distal del cuerpo.
Tensin arterial: la fuerza con la que el corazn late.
Temperatura corporal.
Reflejo pupilar, valorar con un haz de luz (linterna pequea)
y observar si se contrae. Si no se cuenta con una fuente de
luz, la apertura repentina del prpado superior posibilitar la
observacin, tambin el reflejo. Revisar si las pupilas son
iguales, simtricas, redondas y reactivas a la luz.
En el caso de una urgencia por broncoaspiracin, hay que tener presente que sta puede ser producida por la ingesta de comida o
de cuerpos extraos, o que respire secreciones o vmito. Esto impacta en la obstruccin de manera total o parcial del tracto respiratorio,
causando el paro respiratorio. Si la obstruccin es en garganta, laringe o trquea puede ser resuelta con maniobras de desobstruccin.

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Para evitar la broncoaspiracin a nivel domstico y teraputico, se debe tener en cuenta:


Que no haya juguetes u objetos pequeos al alcance de nios.
En pacientes que presentan dificultad de deglucin, no sobreponerle otra actividad como juegos o distraerlos, ni que respondan o hablen mientras comen.
Ante la disminucin del nivel de conciencia hay una clara depresin del sistema nervioso, esto se da en crisis epilpticas, pacientes con medicacin depresora, traumatismo de crneo o alcoholismo.
Otra situacin de emergencia esperable y relativamente comn en consultorio fonoaudiolgico o en los pasillos de una escuela,
es un paciente que convulsiona. Si bien parece una situacin de
emergencia no lo es.
Pacientes con diagnstico de epilepsia, lesiones en la cabeza,
intoxicaciones u otras causas, pueden presentar una actividad elctrica irregular del cerebro, con prdida del control del cuerpo a manera de contracciones musculares generalizadas en las extremidades
y en la cara. Hay enfermos que las padecen de manera repetida, espaciadas por etapas, donde su funcionamiento es prcticamente
habitual.
Algunas crisis se manifiestan con prdida de conocimiento,
cada al suelo y contracciones involuntarias. Estas contracciones son
imparables y quien asiste a una convulsin no debe tener ese objetivo. Algunos pacientes reconocen un aura o sensaciones que le avisan
que van a tener una convulsin. Las contracciones duran un tiempo
y, al finalizar, el enfermo entra en un estado estuporoso y despierta o
vuelve en s, sin recordar lo ocurrido, quizs con signos de confusin,
con fuertes dolores de cabeza y en el cuerpo, y con la sensacin de
agotamiento. La manera de reaccionar ante la crisis es retirar cualquier objeto que pueda lesionar o lastimar al paciente. Se debe prevenir que el paciente muerda su propia lengua o a la persona que lo
auxilia. No se debe ingresar ningn objeto ni la mano del que auxilia
en la boca del paciente. Podemos aflojarle la ropa, pero no sujetarlo,
ni tratar de abrir la boca durante la convulsin. Y cuando sta finaliza monitoreamos los signos vitales, prevenimos la hipotermia y favorecemos la recuperacin. Puede presentar fallas en el control esfinteriano y vmitos, parte del mismo cuadro. Existen pacientes con cuadros neurolgicos importantes que la sola estimulacin de procesos
cognitivos desencadena crisis convulsivas. En esos casos, se debe reconocer la magnitud de la intervencin para no propiciar estas situaciones.

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| SILVANA SERRA |

LUEGO DEL ALTA DE INTERNACIN QU?


Acompaamiento teraputico: un miembro nuevo del
equipo de salud
Luego que el paciente recibe el alta posterior a una internacin prolongada es preciso definir roles y acciones. No siempre el alta
clnica implica alta fonoaudiolgica. Es as en caso de internacin por
traumatismo craneoenceflico, accidentes cerebro vascular, etc., en
la cual, la estabilizacin del paciente permite la externacin, el mismo sigue cursando un Sndrome afsico o una disfagia. Es all cuando la continuidad del tratamiento fonoaudiolgico define nuevos escenarios. En relacin a un alta de internacin, en el caso de pacientes
que requieren atencin ambulatoria y cuidados especiales, siempre
en la salud hubo propuestas. No obstante, algunas desnaturalizaban
e incluso desinsertaban al paciente con algunas de esas alternativas.
La externacin en muchas oportunidades vulnera el brazo teraputico que rodea al paciente que se ha logrado en la etapa de internacin.
Particularmente, muchas veces pens en una persona que
pudiera gestionar o ejecutar algunas directivas, que desde el equipo
de salud, se indicaban a la familia de un paciente con una patologa
determinada. Dentro del anecdotario profesional recuerdo un control
de casos, donde me consultaron qu medidas tomar en relacin a un
bebe recin nacido y con reflujo, de manifestaciones graves de bronco
aspiracin y que su mam no poda hacerse cargo por una dificultad
intelectual de los cuidados que deban prodigrsele para evitar la
aspiracin y su muerte. El nico familiar responsable era el abuelo
materno, que trabajaba de sereno nocturno. Las maniobras indicadas
para la alimentacin del nio deban ser estrictas en su cumplimiento. Pues fallas en la posicin de suministro de la alimentacin con
mamadera, provisin de agua no indicada en la dieta prevista, etc.
era de muy difcil solucin. Incluso la consulta me lleg cuando debieron aplicarle los primeros auxilios e internarlo. Pero para decidir
el alta en la internacin, haba que pensar en los riesgos y en cmo
aminorarlos. La variable socio familiar a veces es determinante. Es
por eso que la figura del acompaante era una solucin posible. Era
alguien que entendiera la patologa de la madre como para instruirla
en el cuidado de su hijo sin omitirla y sin estimular en exceso su rol.
Era alguien que alimentara al nio siguiendo y entendiendo estrictamente las indicaciones del neonatlogo-pedatra y del fonoaudilogo, como as tambin del gastroenterlogo. Era, a su vez, alguien que
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

proveyera la solucin a la situacin familiar sin que se resintieran las


acciones de cada integrante de la familia ni se perdieran los roles.
Ante la indicacin de a quin asista el acompaante teraputico
hubo discusiones, pero se resolvi que el motivo de introducir esta
figura al esquema de atencin era la patologa del beb, y que de manera indirecta lo haca a la mam. As como en este caso, muchas
veces pensamos que si pudiramos extender acciones estabilizadoras,
de lo que ocurre en una hora de trabajo en consultorio programado y
controlado, limitaramos efectos indeseados en:
La evolucin de la sintomatologa de la patologa en cuestin,
control de su salud, entre otros.
Deformacin de roles en la familia del paciente. En muchos
casos de pacientes con cuadros de evolucin crnica o de larga
duracin, afectar a modificar el rol de un familiar genera
quiebres en la dinmica familiar que luego van a perjudicar,
incluso, las mejoras y logros teraputicos. El familiar que se
hace cargo de otro pierde la naturalidad del vnculo que preceda a la aparicin de la enfermedad, y as contemplamos
madres enfermeras o esposos asistentes que no logran recuperar su rol familiar por tener que hacer algo determinado
con el paciente de su familia.
Favorecimiento y fortalecimiento de las acciones integradoras
y sociales del paciente.
Es sin duda la expresin ms clara de la transdisciplina sin
omitir un equipo teraputico.

Equipo de
atencin

Acompaante
teraputico

Paciente

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| SILVANA SERRA |

La mirada de la discapacidad ha ido modificndose notablemente. Lo vemos en los modelos de interpretacin de la misma en
cada momento histrico, incluso para pensar en un insercin o inclusin social clara de lo que era algo diferente como se expresaba en la
discapacidad. Tanto es as que, desde una actualizacin de la mirada
de las prestaciones pertinentes para cada paciente, que padece una
patologa que limita de manera ms o menos permanente su inclusin social, su autovalimiento y atenta contra todo esfuerzo teraputico estabilizador y compensador de los dficit que la enfermedad
genera, de un equipo interdisciplinario de la salud surgen estrategias
y roles de intervencin nuevos que incluso son permeables a ser
cumplidos por fonoaudilogos.
El acompaamiento teraputico surge en el mbito de la Salud Mental y, actualmente, se propone como extrapolable a toda propuesta teraputica que lo requiera. La figura del acompaamiento
teraputico es una prctica que ha tenido un gran desarrollo en las
ltimas dcadas. De hecho, hay una oferta notable de formacin del
profesional que cumple esa funcin. As como antes hubo un gran
despliegue de disciplinas que se fusionaban y permitan el surgimiento de otras, hoy asistimos a nuevas profesiones que surgen de otras
por necesidad de innovar y estabilizar las estrategias teraputicas
ms all de las puertas de un consultorio o un nosocomio.
El acompaamiento es una estrategia, una herramienta o un
recurso? Particularmente considero que es una estrategia a la hora
de definir una logstica que colabore con lo teraputico y lo social en
un paciente a abordar. En la historia de esta estrategia se ha observado la necesidad de que el rol del acompaante teraputico favorezca la contencin de un paciente con dificultades de autovalimiento,
especialmente en lo referido a la salud mental. Es por ello, que era
una indicacin comn en cuadros psicticos, depresivos en patologas, como la bulimia y las adicciones. Pero la contencin no era el nico eje. El acompaamiento teraputico posibilitaba en un equipo de
trabajo, ampliar sus brazos teraputicos extendindolos a tratamientos para el paciente y su familia. Aqu se ve tambin una mirada superadora en el concepto de la enfermedad como elemento que le pertenece al paciente, extendindola y comprendiendo a la familia del
mismo. Esto es importante para la Fonoaudiologa, pues en casos de
cuadros degenerativos, en el que se involucionan las funciones cognitivas, en cuadros demenciales o incluso en patologas del lenguaje,
como sndromes afsicos importantes, entender lo que padece la familia colabora en la contencin del paciente. Adems, beneficia la
estabilizacin de propuestas teraputicas que favorezcan la integra70

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

cin y disminuyan las resistencias vinculares en la constelacin familiar que generan los padecimientos de estos individuos.
Antes, el rol de asistir al paciente era ocupado por la familia,
y en algunos casos, por algunos individuos de ella, en particular. Entonces observbamos en los consultorios esposas de pacientes con
afasia que interpretaban y hasta omitan en las respuestas a su familiar como un rol compensador de la enfermedad. Es una manera de
resolver el vnculo modificado por la enfermedad. Eso traa muchas
dificultades a la hora de proponer teraputica a un paciente, pues no
permita la evolucin de los sntomas, los atomizaba, generaba circuitos de la comunicacin donde el emisor era el familiar y el paciente era tcito integrante del mismo. Tambin esto se daba en padres,
que ante la angustia de la patologa del hijo, extendan la terapia en
su casa y, por ende, deformaban su rol a la hora de ser padres del
paciente.
El rol del acompaante teraputico permite tambin una alternativa en situaciones crticas o en el caso de pacientes de difcil
abordaje. Esto posibilita la asistencia ambulatoria ms all del espacio institucional de la salud de pacientes con perturbaciones psquicas severas. Incluso entendiendo a dichas perturbaciones con un devenir imprevisible de situaciones de crisis o emergencias, que se producen aun ante la ms profesional de las propuestas teraputicas
acertadas.
Pensar una intervencin personalizada y teraputica, cuando
las estrategias clsicas no son suficientes, es entender la misin del
acompaamiento teraputico. Ya que ste se modifica a las necesidades y a los momentos de la patologa del paciente sin anegar, sino por
el contrario, fortaleciendo vnculos familiares y, ms an, cotidianos
alienados con su tratamiento. El profesional, acompaante teraputico, con destreza estratgica intervendr sin omitir, trazando puentes y compensando las limitaciones del autovalimiento. Con esto lograr desarrollar o fortalecer la inclusin social de un paciente. La
accin del acompaante tiende a evitar compensaciones negativas en
la evolucin de un cuadro patolgico y, al mismo tiempo, favorece y
refuerza las compensaciones positivas, adems de utilizar las facilitaciones que desde el consultorio se proponen como teraputicas.
Pensemos en la cantidad de pacientes post ACV en perodo agudo o
subagudo que no desarrollaran estereotipias verbales al encontrar
su lenguaje bajo influencias inhibitorias y exigencias del medio que
hable. La intervencin oportuna del acompaante sera propicia para
ello, bajo la indicacin del fonoaudilogo.

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| SILVANA SERRA |

En cuando a la intervencin del acompaante teraputico,


ms all de la patologa y del enfermo que la padece, posibilita anegar el camino de la cronicidad de los cuadros, la estabilizacin secuelar de los sntomas, y la limitacin en la integracin social del paciente y su familia. Asimismo, posibilita en muchos casos mantener al
paciente externado de instituciones e inserto en su medio cotidiano.
Esto ayuda a acortar los tiempos de residencia en la clnica o en el
hospital psiquitrico, que pueden traer consecuencias negativas para
el paciente.
La meta de implementar la estrategia de intervencin de un
acompaante teraputico es metabolizar en el tratamiento un agente
permanente altamente sensible a los parmetros de salud pertinentes, muy verstil y flexible que pueda trazar puentes en lo cotidiano
fortaleciendo y complementndolo con los abordajes institucionales.
Esto estabiliza la teraputica, requiere una logstica proyectada y
actualizada a las manifestaciones del paciente. Por ejemplo, en el
caso de paciente adulto con limitaciones comunicaciones importantes, trata de evitar recadas o complicaciones, como la depresin asociada al trastorno. Como la intervencin se realiza en el marco de lo
cotidiano del paciente, implica la contencin y asistencia al grupo
familiar. ste debe redefinir vnculos o mejorarlos a favor de la salud
en general, a pesar del padecimiento de cuadros clnicos que llevan a
un deterioro crnico del paciente.
La intervencin reconoce acciones en pacientes adultos y en el
trabajo con nios. Aqu, la llegada del acompaamiento teraputico
debe abordar los sectores cotidianos del nio, no slo del medio familiar sino tambin el social y el educativo. El acompaante teraputico
tendr como propsito buscar la utilidad del contexto habitual y cotidiano del paciente para promover el desarrollo y la estabilidad del
proyecto teraputico. Esto fortalece en la propuesta un incentivo en
la insercin educativa, laboral y tambin en el aspecto recreativo.
Los casos de pacientes con procesos degenerativos que requieren sistemas alternativos de comunicacin obtienen del acompaante
teraputico al profesional que estabiliza su uso y ejecuta lo que desde
el equipo profesional se planifica. Como es una inmersin de lo teraputico en la vida del paciente permite la atencin permanente y la
asistencia personalizada.
Ahora bien, En qu casos de abordaje fonoaudiolgico se
puede indicar la intervencin de un acompaante teraputico? Considero que la propuesta debe ser indicada de manera variable y bajo
el anlisis de cada caso en particular. Existen, no obstante, algunos
diagnsticos donde esta propuesta encuentra mucho asidero. Algu72

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

nos de ellos son: retraso o discapacidad mental, multidficit, nios o


adultos con afecciones genticas y/o neurolgicas, pacientes de la
tercera edad, entre otros.
La figura del acompaante cobra valor cuando las indicaciones teraputicas deben trascender y ser sostenidas por fuera de los
lmites del consultorio. Imaginemos una persona que facilita en su
vida cotidiana a un paciente anmico segn los requerimientos teraputicos de su patologa del lenguaje. O un paciente que recibe en la
postura adecuada, alineado y dems, su alimentacin por va oral
inhibiendo las posibilidades de bronco aspiracin. Ahora bien, Qu
es lo importante de interactuar con este profesional en cuadros de
tratamiento fonoaudiolgico?
En el caso de apoyo de pacientes con cuadros de lenguaje o de
comunicacin es vital que el acompaante reconozca las metas teraputicas y utilice los mismos recursos y estrategias que el fonoaudilogo utiliza en la sesin. Esto no lleva a invalidar la accin del profesional fonoaudilogo sino que la extiende. As es posible implementar
sistemas alternativos de comunicacin de manera eficiente, facilitaciones en el lenguaje a sntomas permanentes del paciente, etc. En la
ayuda a pacientes con afecciones fonoestomatolgicas o auditivas es
preciso tambin que el acompaante conozca, por ejemplo, el manejo
de los audfonos o del implante coclear, el manejo de la alimentacin
y nutricin en relacin a las posibilidades deglutorias, etc.
Sin dudas, la penetracin del rol de este profesional requiere
de un esquema de trabajo consensuado y con aportes de todo el equipo de profesionales. El esquema debe nutrirse tambin de informacin relevante a la vida cotidiana del paciente y a los lugares a los
que se asistir con l. Para diagramar la participacin de un acompaante en un tratamiento determinado es preciso que se conozcan
todos los espacios de participacin del paciente.
En el caso de nios ser la escuela, las actividades recreativas
y teraputicas, hbitos familiares y propios del paciente, por ejemplo.
En el caso del adulto es necesario saber cules son sus preferencias y
cul es la relacin con el mundo del trabajo.
A menudo el acompaante ser el profesional que asistir a la
escuela con el paciente. Para ello, al trascender espacios institucionales, se debe ofrecer la informacin pertinente sin vulnerar la intimidad del paciente en cuestin. El trabajo con nios con diagnstico de
trastornos generalizados del desarrollo, autismo, discapacidad, etc., y
la creciente filosofa de integracin escolar ha permitido el acompaamiento, tanto en el mbito de la escuela como en el social en gene-

73

| SILVANA SERRA |

ral, en pacientes que requieren ayudas teraputicas con modalidades


ambulatorias.
Por otra parte, el rol del acompaante se realizar a travs de
intervenciones masivas, intermedias o escasas en tareas propias, tanto del aula y del aprendizaje, como tambin del desenvolvimiento
dentro de la institucin. En muchos casos, el acompaamiento puede
ser temporario y siempre representa una reduccin integral de costos
econmicos y emocionales en relacin al beneficio al que se accede.
La participacin debe ser articulada con el quipo actuante y debe
favorecer la continuidad de las etapas del tratamiento. En trminos
tcnicos es preciso que un profesional sea el nexo con el quipo teraputico; a nivel jurdico es un auxiliar. Es un relevo temporal del
profesional fuera del consultorio. Puede actuar en crisis o en emergencias con ms conocimientos que un familiar. Preserva su figura
los vnculos del paciente con su familia.

ATENCIN DOMICILIARIA - TERAPIA


FONOAUDIOLGICA EN LA CASA
Luego de un alta en internacin, especialmente en los cuadros
de aparicin repentina, suele continuarse la atencin iniciada, con la
visita del fonoaudilogo en el domicilio del paciente. Si bien la atencin en el domicilio tiende a cumplir la modalidad de consultorio externo, no es lo mismo, ya que implica muchas cuestiones propias del
mbito en el que se efecta: la atencin se cotidianiza y se banaliza,
en muchos casos. Es una situacin desnaturalizada de atencin que
lleva a modificar los ritmos de la vida familiar, a los espacios y a los
vnculos. El profesional tendr acceso a informacin que, en general,
se conoce por verbalizaciones de los involucrados y no de primera
mano.
Si la atencin domiciliaria surge luego de un cuadro agudo,
como un accidente cerebro vascular, o posterior a un traumatismo
craneoenceflico, la reactividad emocional en la dinmica familiar,
puede llevar a continuar con la emergencia, que estas situaciones
generaron, y que van a posibilitar la atencin domiciliaria. Para que
no se banalice la terapia ni se la subestime es necesario proporcionar
al profesional el espacio y el tiempo necesario, dentro de las comodidades de la casa del paciente. Esto es fundamental porque la teraputica puede ser prolongada en el tiempo, e ingresar en ritmo normal de la familia, llevar a cotidianizar la intervencin fonoaudiol-

74

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

gica. Es por ello, que se deben convenir acuerdos y compromisos de


las partes involucradas de antemano y recordar cada vez que lo amerite a lo largo del tratamiento. Cuando el paciente recibe el tratamiento en domicilio por su comodidad, no por su cuadro clnico, la
situacin puede complicarse. En estos casos, no hay impedimento
fsico ni mdico para el traslado del paciente al consultorio externo,
sin embargo, por cuestiones electivas decide recibirlo en su domicilio.
Es preciso crear un soporte que limite las posibilidades de minimizacin de la accin profesional. Otro factor importante es que no todos
los domicilios cuentan con espacios tiles a los fines teraputicos. Es
oportuno ser flexible y adaptarse a las comodidades que el domicilio
propone, pero sin que se vulneren las prestaciones profesionales.

ACERCAMIENTOS AL TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO CLNICO INTEGRAL
Este es un tema que se abord en la primera edicin del libro
Fonoaudiologa, Aproximaciones logopdicas y audiolgicas, y que
requiere repensarse desde lo cotidiano y teraputico. Planificar un
tratamiento necesita contar con una plataforma de salida que est
constituida por los siguientes aspectos:
Diagnstico fonoaudiolgico: esta etapa de conocimiento es
fcil de predecir e instrumentar en el caso del consultorio externo, pero existen variantes a la hora de atender al paciente
en la internacin y depende de la patologa que determina la
intervencin fonoaudiolgica.
Permeabilidad de la institucin en la intervencin de la disciplina en el mbito de la internacin: muchas veces no lo permiten pues no pueden reconocer los honorarios de lo modulado en la internacin.
Aceptacin de la intervencin fonoaudiolgica del paciente y
su familia, asumiendo un contrato de trabajo o prestacin de
servicio.
Lo imperativo de la intervencin fonoaudiolgica en cuadro
de salud del paciente: calificacin del tratamiento fonoaudiolgico como necesario o indispensable
(Fonoaudiologa- Aproximaciones logopdicas y audiolgicas- 2007)

Por otro lado, ser preciso planificar la intervencin para que


logre el impacto proporcional a la necesidad de su accionar. Debe ser

75

| SILVANA SERRA |

el impacto homlogo y debe trascender los lmites del consultorio,


tanto de manera espacial, como virtualmente. La accin teraputica
tiene que ser omnipresente, aunque el fonoaudilogo no est presente en todo momento. Esto significa que el paciente recibe la organizacin teraputica ms all de la presencia del profesional. Para ello
es valioso contar con diferentes recursos: mantener el paciente conectado en tiempo y espacio, autovalido cognitivamente, disminuir la
ansiedad de la familia en los primeros das luego de la internacin,
entre otros. Dentro de las posibilidades a proponer en el tiempo de la
terapia fonoaudiolgica existen mltiples recursos que se ponen en
juego como conectores de la vida del paciente, fuera de la terapia y
dentro de la misma. Aqu a continuacin se exponen algunos de ellos:
Anticipacin: tanto en la asistencia al paciente, como en la
planificacin de contenidos y procedimientos que sern de utilidad
para el abordaje. Anticipar de manera explcita a los padres, o incluso
al mismo paciente, lo que se trabajar permite involucrarse y calmar
expectativas. Tambin debe dosificarse la informacin a anticipar
para no crear nuevas necesidades o expectativas, en la familia especialmente. Es fundamental no prometer ni comprometerse en nada,
la idea es involucrarse lentamente, pero no siempre verbalizando las
cuestiones que implican el pronstico de la evolucin de la enfermedad en trminos de patologa fonoaudiolgica.
Entrenamiento: estimular destrezas que deben estabilizarse
con la teraputica fonoaudiolgica. Es importante observar que no
todas las habilidades se pueden entrenar o son susceptibles de cierto
proceso de repeticin o reiteracin sistemtica de acciones. En realidad, podemos ligar el entrenamiento a funciones primarias o evolutivamente precoces dentro del esquema de adquisiciones de una persona. Mientras que no podemos entrenar la habilidad de una escucha
diferenciada y hasta especializada, una capacidad compresiva o habilidad de interpretacin como proceso puramente reactivo a la voluntad de entrenarse.
Calendario: compartir con el paciente y con su familia sus
actividades cotidianas y tambin una proyeccin en el tiempo longitudinal del tratamiento con expectativas, reconociendo las fortalezas
y debilidades. Por ejemplo.

76

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Lun

6
Terapia
kinsica
13
Terapia
kinsica

Mar

Mi
1
Fin del
uso de
SNG
7
8
Control Terapia
neurol- kinsica
gico
14
15
Terapia
kinsica

20
21
Terapia
kinsica
27
28
Terapia
kinsica

Jue
2

Vie
3

Sb
4

Dom
5

10

11

12

17
Empezamos
con alimentos slidos
24

18
19
Cumpleaos
de Agustn

Alimentos
semislidos

16
Fin
de
alimentos
semislidos
22
23
Terapia Turno TAC
kinsica
29
30
Terapia
kinsica

25

26

31

TAC: Tomografa Axial Computarizada


SNG: Sonda Nasogstrica

Agenda: registro longitudinal en el da del paciente de actividades o pautas que debe seguir. Trascender el espacio de la sesin e ingresar en la vida del paciente de manera fluida y dinmica. Es especialmente importante en pacientes disfsicos o afsicos adultos que se
atienden en domicilio o soportan largos perodos de internacin.

Da lunes por la maana

Desayunar - Tomar pastillas para


la tensin
Terapia kinsica
Inyectarse insulina

Medioda

Almuerzo
Siesta

Tarde

Terapia fonoaudiolgica

Horario vespertino-noche

Noticieros
Cenar - Tomar pastillas para
dormir

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| SILVANA SERRA |

Recursos y roles: disear de antemano qu emplear, cundo


y cmo, optimizando estrategias y criterios a seguir. Un ejemplo de
ello es ubicar siempre de la misma manera algunos elementos que se
usan con un mismo paciente, a saber, ayudas o soporte para la resolucin de una tarea o actividad en el cuadrante superior derecho de
la mesa, materiales extras en el cuadrante superior izquierdo, y
mantener esta propuesta constante a lo largo de buena parte de la
terapia. Esto es fundamental como criterio organizador de la actividad especialmente en paciente con compromiso comprensivo del lenguaje. Es oportuno considerar idntica situacin en el caso de implementar sistemas alternativos o aumentativos de comunicacin,
tanto como recurso o como sistemas en s. Mantener constante la
presentacin es parte organizadora de esquemas y representacin
interna para el paciente.

78

CAPITULO
DOS
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA
EDUCACIONAL
La diversidad en la escuela comn
En la era donde la integracin y educacin inclusiva es una
poltica y una ideologa slida dentro del mbito de la educacin, an
la escuela comn no ha resuelto la problemtica de sus alumnos que
tienen rendimiento diferente al estipulado en sus logros. Estos
alumnos pueden ser calificados con escalas cualitativas de no logrado
o logrado escasamente o el no satisfactorio. Cuando el rendimiento
deficiente del nio involucra el periodo lectivo escolar, la alternativa
es que repita o sea promovido al prximo curso con recuperatorios y
evaluaciones extras. Esto no es una respuesta que d solucin al problema en la escuela comn. El fracaso y la insatisfaccin del alumno,
el docente, la familia y el sistema educativo no se disuelven. Estos
alumnos esperan de nosotros como sociedad ms contencin y menos
discriminacin.
An es comn y constante escuchar a nefitos decir, ste nio es normal y va a una escuela especial? La mirada hacia la discapacidad ha cambiado, las sucesivas crisis socioeconmicas y las consecuentes condiciones de pobreza y desnutricin han diseminado a nios que empiezan en la escuela comn y por falta de rendimiento
escolar adecuado son derivados a la escuela especial de la cul nunca
saldrn. Son comunes, dentro de las paradojas sociales, situaciones
de exclusin en medio de la publicitada era de integrar la diversidad
a la escuela comn. Educacin inclusiva promueven los grandes espacios para repensar lo poltico y lo pedaggico.
Ahora bien, la integracin de la diversidad en la escuela comn es una poltica que se instrumenta con nios discapacitados en
escuelas especiales donde sus equipos tcnicos asesoran y la llevan a

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| SILVANA SERRA |

cabo. Pero la escuela comn sigue teniendo la diversidad que ya estaba en sus filas, y es a sta a la que tambin hay que darle respuesta. Todava me sorprende que docentes de la escuela comn, en entrevista con el equipo tcnico extraescolar, sugieran la posibilidad de
s Este alumno, con rendimiento escolar diferente, es para esta escuela...? esto nos llena de pena y desprograma todas las posibilidades tendientes a celebrar la diversidad. En realidad ellos, los docentes, se plantean cmo ensear a un nio que creen que no aprende.
Sobretodo en aulas sobrepobladas y con carencias de recursos, de
apoyo y de asesoramiento. El docente no siempre se siente capacitado
y es por eso que lo sugiere, pero cualquier sea el motivo de esta frase,
en realidad llegamos a concluir que la escuela comn an no ha librado soluciones nuevas a sus antiguos problemas. La escuela se ve
envuelta en polticas similares a lo contemporneo internacional,
pero desde la programacin, y a pesar que a los docentes se los asesora y se los entrena, acusan permanentemente el desconcierto y desconocimiento. Existe poco espacio curricular en su formacin para la
problemtica de la diversidad.
La realidad del docente no es algo a no contemplar. Se le sobre-imponen tareas titnicas a resolver, como estar en una escuela
comedor o dispensario sanitario. Con esto ve desdibujada su labor y
su accin sobre lo pedaggico. La intencin de integrar a un nio con
necesidades educativas o intentar que no se desintegre apartndolo
de las filas de la escuela comn, debe llevar al anlisis profundo y
responsable sobre cul es la escuela preparada o el docente competente. Muchas veces, la institucin propone un docente sensible que
asume la escolarizacin en un ao lectivo, sin embargo, el nio pasa
ms de un ao en la escuela, y no siempre se puede asumir la contencin en toda la escolarizacin.
La situacin es que un alumno que tenga un rendimiento escolar fluctuante, no pueda adquirir o demostrar conocimientos como
sus compaeros y haya repetido de grado lo indica como un alumno
con necesidades educativas especiales de la escuela comn. La misma
escuela debe alertar esta situacin y, en algunos casos, con el equipo
tcnico extraescolar o intra escolar, debe regular adecuaciones que lo
contengan en su seno curricular y permitan la educacin inclusiva.
En verdad, como equipo tcnico fonoaudiolgico, lo que aqu escribimos es parte del esfuerzo que tiende a que no se desintegren nuestros pacientes de su escuela comn. Los mismos pertenecen a la diversidad solapada de esa institucin, y que no est contenida su solucin en la nueva poltica de integracin.

80

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La escuela para celebrar la diversidad debe promover un


aprendizaje diferente en muchos, por no decir todos, los alumnos del
aula comn, y por ello no siempre puede mostrar o adquirir contenidos y procedimientos cognitivos en velocidad y modalidad manifiesta
del grupo en general. Escucho a los docentes expresar que esto les
implica ms trabajo profesional. Esto no siempre insume ms trabajo
al docente, simplemente es una manera de hacer aula con la autoridad y el poder que da ser los artfices de esos cambios. La estructura
de la salud y la educacin no tiene programacin ms all de la determinacin de polticas que requieren de individuos como brazos
ejecutores slidos y generosos con la tarea. Las leyes y sus promulgaciones, as como innovaciones en el sistema educativo, no siempre
estn acompaadas de capacitacin y concientizacin de los que
harn realidad esas leyes en el aula.
Ha existido una etapa en la cual los profesionales de la salud
trascendan los mbitos de su consultorio y llegaban a las escuelas
para otorgarles a los docentes el rol de agentes de salud. En esos espacios se los capacitaba para reconocer las patologas que, de manera
tarda, llegaban al consultorio. La idea era despertar un rol protagnico del docente en la derivacin oportuna. Pero ello acarre dos
efectos: uno, el docente se senta con el poder de tener una informacin que poda utilizar, nombres de patologas, sntomas, etc. Alertas,
realizaron derivaciones masivas y, peor an, llegaron a la idea que si
los nios tenan algo no podan aprender como los dems. La otra
idea que se gener es que el docente no era capaz de ensear sin un
diagnstico mdico o neurolgico de un nio. Eso desvirtu la misin
de la capacitacin.
Hoy con cierta licencia encuentro, en las visitas escolares, a
docentes decirme: Mir aqul es autista porque no se junta con nadie o aqul tiene dficit atencional e hiperactividad porque no se
queda quieto en el banco. A veces dar informacin genera que,
quien la recibe, no sabe reconocer la magnitud ni el uso que debe
hacer de la misma. Es necesario reorientar estas deformaciones de la
difusin de informacin y los alcances de la misma. En realidad, todos los actores institucionales pueden llegar a ser victimas de procesos ms macro estructurales a los que su funcin se ve afectada. La
idea es reconvertir esto y pasar de ser victimas a ser protagonistas de
los cambios que se generan desde los espacios polticos.

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| SILVANA SERRA |

El derecho de ser distintos o


diversos y el placer de tener
igualdad de oportunidades...
Sera injusto no incluir esta ancdota.....

al finalizar un ao lectivo con muchas integraciones a cargo, algunas con ms satisfacciones y xito que otras, me sucedi algo que me
enseo mucho.
en un caluroso da de enero, en esos das donde uno corre apurado
al trabajo, tomo un taxi e indico donde deseaba que me llevara...
el taxista comienza la conversacin espontneamente y me cuenta
que suele salir a trabajar con su hijo de acompaante,...y me muestra
la foto pegada en un rincn del auto... l me dice: ... el que viene
conmigo es Martn, mi hijo Down.... yo le pregunto a qu escuela iba
y me responde que a una escuela especial pues se haba cansado de la
escuela comn y de las integraciones ficticias...
...yo reparo asombrada que todos bregamos por sacar a los chicos de
la escuela especial y no de la escuela comn....
y el argumenta: ...en realidad mi hijo no se integr nunca, pues
ellos no eran los pares,...siempre se piensa en lo que pasa en el aula,
pero Y en el recreo? Con quin jugaba mi hijo? ....la maestra no
estaba para eso,...la integradora tampoco,...y sus compaeros podan
estar un rato con l, pero los juego no lo incluan,...yo lo vea triste... y
era porque le peda que fuera igual a los otros... me cost mucho dolor
y discusiones con mi esposa, pero lo saqu de la escuela comn y volvi a la escuela especial... al principio fue un choque emocional importante, pero ahora habla de su amigo el Lucas el Matas est
distinto...
................gracias por ensearme y ayudarme a pensar...................

NUEVOS ROLES Y RESPUESTAS PARA VIEJAS


PREGUNTAS Y PROBLEMAS
La fonoaudiologa educacional surge del posicionamiento de
las ciencias de la salud en el mbito de la Educacin. En realidad, el
82

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

paradigma de salud ha cambiado con el tiempo y eso ha redefinidos


roles de todos los agentes de salud que juegan un papel protagnico.
No obstante, en las disciplinas que estn insertas en el rea
de educacin los paradigmas surgen de la arquitectura de ese sistema
y desde las leyes que optimizan la forma de concebir el encuentro
pedaggico. Aqu se entiende a la pedagoga como encuentro para el
aprendizaje, aunque sabemos que sta es ms abarcativa, incluso
como instancia reflexiva de la educacin misma. La Fonoaudiologa,
sin lugar a dudas, tuvo que modificar su rol devenido de las necesidades de un sistema que la inclua en sus gabinetes en la escuela
especial. Y hoy, ante el advenimiento de una educacin para todos, se
la puede incluir en las escuelas comunes.
Particularmente llegu a la fonoaudiologa educacional
haciendo Fonoaudiologa asistencial, con la imperiosa necesidad de
que los tratamientos productivos de mejoras considerables para pacientes disfsicos tuvieran eco y se armonizaran a las demandas educativas no resintiendo la calidad de vida de los nios, pacientes y
alumnos. Esta fue una manera de empezar a desarrollar y aprender
la fonoaudiologa educacional. Luego fue preciso accionar, no sobre lo
individual de un nio o una problemtica en sus aspectos fonoaudiolgicos impactando en su aprendizaje escolar, sino en la poblacin de
una sala escolar donde la diversidad reinaba y deba ofrecrsele oportunidades desde la escuela a todos ellos, alumnos diferentes.
Posteriormente, me incorpor en la fonoaudiologa educacional a causa de las migraciones producidas por la globalizacin mundial. Cmo fue esto? Empleados de empresas multinacionales se
trasladaban con su familia a otras ciudades donde el idioma que se
hablaba en la ciudad de destino era otro. As, tenamos en Crdoba
un auge empresarial, familias brasileras instalndose en Argentina y
escolarizando a sus hijos. Esto generaba en las familias, y en especial
en sus hijos, dificultades de integracin social y de tipo escolar desde
lo lingstico. A esto se le sumaba la necesidad de anexar a sus clases
de espaol, por ejemplo en el caso de familias norteamericanas o brasileras, el apoyo a la integracin escolar de los nios residentes en
nuestro pas. Aqu las fallas en la integracin no surgan por dificultades de aprendizaje escolar, sino por el contrario, por distancias
lingsticas propias del enfrentamiento de dos culturas-lenguas diferentes.
Al acercarme a la Fonoaudiologa educacional como prestacin extensionista de la asistencia teraputica de pacientes, document la labor en una investigacin que fue realizada en el 2003.
Este trabajo lo compart con la Lic. Cecilia Figueroa, y luego con la
83

| SILVANA SERRA |

Lic. Carolina Snchez y Alicia Maidana de quienes aprend mucho de


lo que comparto aqu.
En esa oportunidad, nos cuestionbamos un aspecto de la vida cotidiana de aquellos nios que sobrellevan un diagnstico fonoaudiolgico, como lo son la disfasia, la Hipoacusia equipada con
audfono o con implante coclear. Quienes padecen estas dificultades
son considerados hoy, en el mbito educativo, nios con necesidades
educativas especiales (NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)) Estos nios estaban a nuestro cargo en cuanto el tratamiento fonoaudiolgico. A menudo, notbamos que en las instituciones educativas eso no ocurra y configuraba una trampa legal para
nuestro paciente. Al no ser considerado con necesidades educativos
no tena acceso a rampas legales propias de la integracin escolar,
como lo son el derecho a adecuaciones curriculares, a una evaluacin
acorde y, por encima de todo, a pertenecer al espacio de la escuela
comn y no ser derivado a escuelas integradoras o especiales ante los
bajos rendimientos ulicos. Esto llevo a repensar mucho la tarea del
consultorio, y decidimos que la nica manera de que lo teraputico se
estabilizara y ayudara al nio en cuestin, era que funcionara para la
escuela tambin. Es as que comenz el camino de trascender el consultorio y apoyar la integracin de nuestros pacientes en la escuela.
Un alumno con necesidades educativas
Todo nio, tiene derecho a aprender y a desarrollar sus potencialidades y ese derecho, debera ser contemplado y satisfecho en
el marco de lo social, en gran parte por el mbito educativo, pero no
debe ser indiferente a lo propuesto en el mbito de la salud. Gracias
a la aceptacin de la diversidad como moneda corriente en la escuela,
estos derechos pasan a ser tambin de nuestros pacientes. Ellos presentan desorganizacin en el lenguaje, ya sea por afecciones propias
del lenguaje o devenidas de la audicin. Esto impacta en el rendimiento en el mbito escolar.
Es entonces cuando comenzamos a investigar bajo la necesidad de reconsiderar abordajes con un nuevo rol que le compete a la
fonoaudiologa y tiene que ver con una tarea extensionista, en este
caso de la terapia o de la Fonoaudiologa asistencial. Pero esta solucin deba ser ms que una reaccin a lo que nos pasaba como equipo
de trabajo fonoaudiolgico. Para ello hubo que despojarse de prejuicios y aventurarse a emprender un camino que, sin duda, modific el
espritu profesional que hasta el momento ostentbamos.

84

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Este recorrido se iniciaba considerando al sujeto como merecedor de una prestacin que no fuera netamente una asistencia o ayuda,
sino un servicio profesional que le permitiera reproducir los logros del
consultorio en su medio social ms prximo. No slo abordando su
problemtica definida (patologa fonoaudiolgica emergente), sino
extendindonos a aquellos entornos prximos a l, al que pertenece y
en el que participa, como son la familia y la institucin educacional,
que en definitiva, solventan y posibilitan su estructura ntegra.
El quehacer fonoaudiolgico en el mbito de la salud se ampla permanentemente exigiendo nuevos conocimientos y nuevas
competencias en el ejercicio profesional.
Si bien lo que suscitaba la investigacin era el rol profesional
y sus alcances con una mirada actualizadora, no se dejaba de considerar los destinatarios y beneficiarios del nuevo rol, nuestros pacientes. El individuo que nace comienza a aprender slo con vivir, su
organismo se modifica y evoluciona. Llega a metabolizar informacin
cada vez ms compleja en funciones que se especializan en el tiempo.
Al formalizar el encuentro pedaggico en la escuela, el lenguaje es el
vehculo obligatorio de la informacin que se traslada al ensear y al
educar. La transmisin del conocimiento en las escuelas se hace predominantemente a travs del lenguaje verbal y escrito.
En el primer caso, se lo asume al nio al ingresar a la escuela
como un individuo lingualizado, es decir que procesa informacin de
la lengua (idioma) en el lenguaje que lleva ya desarrollndose de manera informal y fisiolgica.
En el caso del lenguaje escrito, supone que ste se servir de
aprendizajes previos que el nio tiene que poseer. Uno de esos
aprendizajes ser el del lenguaje como mediador y gran trasmisor de
informacin. Esto evidencia que los nios, con diagnsticos fonoaudiolgicos de disfasia o patologa auditiva con y sin equipamiento o
implante, tienen al ingreso escolar disarmonas propias de la desorganizacin de un lenguaje que opera deficitariamente la informacin
ofrecida audio-verbalmente. De esto se desprende que en el encuentro pedaggico se dar una suerte de incomunicacin y falla en la
relacin con la propuesta curricular. Aqu es cuando surge la necesidad de recomponer este vnculo con el currculo considerando a los
nios con necesidades educativas especiales (NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)) Al mismo tiempo, se pueden implementar estrategias y recursos adicionales que posibiliten el acceso
a los contenidos curriculares. De este modo, se obtiene un mejor rendimiento y su consecuente progreso escolar.

85

| SILVANA SERRA |

Consideraciones preliminares
Paradigmas del dficit o del crecimiento
Cada proceso histrico genera paradigmas de explicacin de
fenmenos que enfrenta o intenta definir o dar respuesta. La idea de
crear soluciones al dficit llev a construir un andamiaje social, tanto
en el mbito de la salud como en la de la educacin, que no es fcilmente superable.
Cada dficit generaba una carencia, lo que llevaba a definir
una discapacidad y eso una minusvala. Por ejemplo, una patologa
en la funcin auditiva defina una prdida de la audicin como deficiencia. Esto ocasionaba discapacidad para hablar y para escuchar. Y
a su vez, esta discapacidad generaba una minusvala en la comunicacin verbal con oyentes, y ademas, dependencia y carga econmica
en muchos casos.
Otro ejemplo de deficiencia era el paciente con retraso mental. Determinaba una discapacidad en el desarrollo cognitivo y del
lenguaje, como as tambin en el cuidado personal y en actividades
de la vida diaria. La minusvala era la dependencia, alteraciones psicolgicas, incomunicacin, carga econmica, etc.
Un ltimo ejemplo de deficiencia es la parlisis cerebral que ocasionaba la discapacidad de la conducta, de la comunicacin, de la locomocin, del cuidado personal, entre otras. La minusvala impactaba en
la independencia fsica, de la movilidad, de la comunicacin, etc.
Todos estos ejemplos evidencian un andamiaje del dficit. De
hecho, tienen un esquema de clasificacin antiguo, pero esclarecedor,
a saber:
Tipos de deficiencias

Afectan

Diagnstico

Deficiencias psicolgicas

A la inteligencia expresada
como coeficiente intelectual

Retrasos o deficiencias mentales de distintos grados

A la memoria

Amnesia

Deficiencias en la audicin y en la visin

A la funcin auditiva, del


equilibrio.
A la funcin y la agudeza
visual

Hipoacusia de distintos
grados.
Trastornos vestibulares.
Ceguera

Deficiencias del lenguaje

Al lenguaje, al habla.

Disfasia, disartria, etc.

86

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Tantas deficiencias llevaron a dar respuestas especializadas y


particulares desde el mbito de la salud y educacin. Se segregaron a
estos nios a circuitos alternativos, no comunes, sino especiales para
la solucin de sus discapacidades. Fueron de diseos de espacios ultra-especializados para la atencin hasta la hogarizacin definitiva
de algunos pacientes. Esas soluciones sirvieron y sirven para plantear las deficiencias con la mirada de carencia y diferencia de quien
no la posee. Mantienen separado lo diferente, pero no otorga la posibilidad de acceder a idnticas oportunidades de quienes portan las
diferencias como eje de anlisis para las divisiones.
El paradigma del crecimiento es superador del de dficit. No
obstante, ambos son contemporneos y simultneos en su aplicacin
en los distintos espacios sociales, de salud y educacin, en los que se
analiza las diferencias, especialmente en trminos de rendimiento.
Es fundamental reconocerlos a fin de operar en torno a ellos, segn
posturas profesionales conscientes desvestidas de ingenuidades o
buenas intenciones. Aqu se plantean bajo la propuesta de Thomas
Armstrong (2002) en cuanto a las inteligencias mltiples como parte
del paradigma de crecimiento. (Grafico A)

87

| SILVANA SERRA |

Hoy, las nuevas formas de hacer salud y de concebir los espacios de aprendizaje escolar, hacen que los mbitos se trasciendan por
sobre los lmites imaginados para cada disciplina. Es por eso tambin
que los cambios de paradigmas requieren reposicionamiento de cada
profesional afectado, tanto en el mbito de la salud como en el de la
escuela.
Por ejemplo, hoy la escuela comn recibe ayudas para alumnos que lo requieran a travs de la figura de los profesionales. stos
no deben expresar dos disciplinas, sino ms bien, una figura presta
para la integracin de un nio con necesidades educativas especiales.
Esos profesionales son el Maestro o Tcnico docente integrador
(TDI) y el Acompaante teraputico (ver antes). Esto se da gracias a
un reposicionamiento del paradigma de crecimiento.
Las funciones de apoyo de cada uno de estos profesionales estn diferenciadas, a travs de esferas que abarcan su labor. Por
ejemplo, la funcin del maestro de apoyo o un tcnico docente integrador (TDI) -nombres similares que recibe esta figura- impacta sobre la esfera especialmente del aprendizaje. Es decir, traza puentes
que posibilitan que el alumno con necesidades educativas logre procesar y evidenciar logros en contenidos curriculares esperados. Tambin atiende a la integracin del nio, como un progreso de la escolarizacin.
Por otra parte, la figura del acompaante teraputico, implica
apoyos o ayudas sobre la esfera social del aprendizaje del alumno con
necesidades educativas especiales. Aqu, la conducta del alumno y
sus posibilidades de interaccin estn mediatizadas o solventadas por
la figura del acompaante teraputico. Si bien ambos colaboran con
la integracin escolar, la intervencin del acompaante perfila ms
sobre lo teraputico que lo pedaggico. Un alumno con necesidad
educativa tendr una de estas dos figuras o ayudas, no las dos, y esta
ser nexo con su equipo de salud o teraputico y la familia del nio.
Estos profesionales intervienen cuando la problemtica as lo
requiere, ya sea con intervenciones masivas, como lo son la mediatizacin de un acompaante, intervenciones intermedias o escasas que
puedan ir de diseo de algunas adecuaciones de espacios curriculares
conflictivos para el alumno, sin la presencia del integrador en el espacio del aula.
En cualquier caso, la magnitud de la intervencin precisa de
un acuerdo y un compromiso de todos los involucrados. Se complejiza
un accionar articulado con un equipo formado por la familia, la institucin escolar, el equipo de trabajo en el mbito de salud. Se articulan
y concretan a travs de firmas de contrato de trabajo en ese sentido.
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La expectativa es normalizar la presencia del nio en la escuela, ya sea en cuanto al aprendizaje o en cuanto a lo social. No obstante, es necesario revelar que la meta ltima y satisfactoria es que,
en algn momento, estas figuras puedan ser transitorias en la escolarizacin que logra autonoma y gestin propia por parte del alumno. Cada evolucin individual, as como el diseo de estrategias teraputicas y pedaggicas mancomunadas, llevaran a armar arquitecturas en los puentes que favorezcan la integracin del alumno a su
espacio escolar y la autonoma creciente a favor de l y sin necesidad
de profesionales que le ayuden a asumir espacios propios. Esa es la
idea, sin embargo, no siempre se logra y se tornan estas figuras en
apoyos ms o menos sostenidos en toda la escolarizacin.
En todo este proceso, la integracin se torna ms artificial y
desnaturalizada, pero es una buena opcin como proceso normalizador o de acceso a las oportunidades. Para ello es necesario un compromiso sostenido y la construccin de un equipo de trabajo de todas
las partes involucradas, esto es: familia, profesionales y escuela. Sin
duda cada persona involucrada pone a prueba su flexibilidad y conocimientos en beneficio del alumno. Considero que es un proceso que
vulneraliza a aprendizajes impensados. Todos los integrantes del
equipo salen modificados en el proceso de juntar lo que antes deba
estar separado.
Un nio con Patologa fonoaudiolgica en la escuela
Lo primero a diferenciar es que no todos los pacientes con patologas fonoaudiolgicas sern nios con necesidades educativas
especiales, ni tampoco pacientes con idntico diagnstico entrarn en
conflicto curricular en la escuela de manera similar. Dentro de la
escasa posibilidad de generalizar, podemos asumir que los ms comprometidos en el mbito escolar, mostrando necesidades educativas,
sern los que tengan predominantemente patologas del lenguaje, la
comunicacin y la audicin. Pero la patologa fonoestomatolgica en
algunas manifestaciones puede manifestar un impacto en el paciente
y en el mbito escolar. Me refiero, por ejemplo, a las patologas que
se relacionan con nios con cuadros disrtricos, fisuras palativas o
labioleporinos. No porque en s mismas estas patologas son portadoras de fallas en la vinculacin con el currculo escolar, sino porque,
por la forma de funcionar el nio, los tiempos quirrgicos, etc. puede
manifestar en algn momento de la escolarizacin alguna necesidad
al respecto.

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| SILVANA SERRA |

El nio con compromiso en el lenguaje tendr dificultades para operar con el segundo sistema de seales. Pero seguramente lo
har convenientemente o con mejor performance que el primer sistema de seales. Esto potenciar el divorcio de lo que la escuela espera curricularmente que el nio haga y lo que el nio pueda procesar ante la oferta educativa trasmitida por el segundo sistema de
seales.
Como esto la escuela lo vive desde siempre, ha parcializado en
soluciones que llevan a pensar si este nio, que no puedo acreditar
que aprende, es para esta escuela, o si le propongo repetir el ao escolar podr mostrar mejor performance que en ste. Es para combatir problemas viejos con nuevas respuestas educativas que se propone la intervencin de profesionales de otros sectores (especialmente
salud y accin social) orientados a posibilitar la integracin incorporndolo en el mbito educativo como TDI (Tcnico docente integrador). Este profesional podr personalizar o asesorar al docente en la
personalizacin de una propuesta educativa que el nio con necesidades educativas puede asumir.
Snchez y Maidana, 2006, proponen asumir que el lenguaje es
multiforme, a la vez fsico, fisiolgico y psquico, y pertenece adems
al dominio individual y al dominio social, puede ser abordado segn
diferentes aspectos:
El lenguaje como proceso de orden psicolgico, es vehculo de
contenidos significativos (qu reside en las palabras, sus combinaciones y el contexto comunicativo), teniendo adems, la
propiedad de influir en el comportamiento no slo propio, sino tambin ajeno.
El lenguaje como fenmeno cultural, es medio de transmisin
de la cultura cuyos valores provienen de la permeabilidad
respecto del lenguaje. Los contenidos culturales que modelan
la vida social estn igualmente envueltos en el lenguaje, que
es el que franquea o les limita el acceso.
El lenguaje como sistema fisiolgico, se basa en las estructuras del cerebro y en la actividad nerviosa superior (ANS). Dada la selectividad de la ANS, hay regiones del cerebro que reciben un determinado tipo de informacin y se especializan en
el anlisis y sntesis de la misma. Dichas regiones son los analizadores. Respecto del lenguaje, son dos los analizadores relacionados con l:
-Analizador cinestsico motor verbal (ACMV), vinculado a la elocucin, y que correspondera a la parte
inferior del lbulo frontal izquierdo, rea de Broca.
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

-Analizador verbal (AV), asociado a la comprensin y


que correspondera a la regin cortical comprendida
en la interseccin de los lbulos posteriores del
hemisferio izquierdo.

Dado que cada analizador procesa un tipo determinado de informacin (informacin propioceptiva el ACMV, informacin acstivo-verbal -semntica el AV) son diferentes las seales que producen.
Dichas unidades constituyen dos cdigos diferentes: cdigo semntico, cuyas seales se obtienen por inferencia, comprensin del lenguaje. El cdigo fonolgico sintctico, que abarca desde los rasgos de
los fonemas hasta la organizacin sintctica gramatical de la elocucin. Jerrquicamente, el cdigo semntico rige al fonolgico sintctico.
La transferencia de un monto de informacin de la seal de
un cdigo a la seal de otro se conoce como transcodificacin. Esta
relacin que se establece entre pensamiento-lenguaje nos lleva a la
conceptualizacin de pensamiento como proceso cognitivo, cuya movilidad interna est dada por el anlisis y la sntesis. Es decir, por la
asimilacin y la transformacin de toda la informacin procedente
del exterior y del interior del individuo.
El movimiento interno que hace del pensamiento un proceso,
est dado fundamentalmente, por el anlisis y la sntesis, por la abstraccin y la generalizacin. Las particularidades de este movimiento
permiten, por una parte, acceder a las relaciones cognoscitivas del
sujeto, con relacin al objeto del conocimiento, por otra, la incorporacin del objeto en calidad de concepto al contenido del pensamiento
y, en definitiva, la correlacin del concepto con el cuerpo del conocimiento socialmente adquirido.
Particularmente, creo que ver el lenguaje es parcializar la mirada del hecho pedaggico. El encuentro escolar de un docente con
un alumno, bajo la arquitectura del currculo, determina una relacin, que para la fonoaudiologa es un acto comunicativo. Pensarlo
as permite reconocer que la modificacin resultante no es la esperada en relacin a una expectativa de logro curricular. Esto puede deberse a que tal modificacin no se produjo o la informacin que se
traslad en el acto comunicativo no permanece en el destinatario
(alumno con dificultades en el mbito escolar) o ste no puede recuperarla o retransmitirla por cuestiones de procesamiento cognitivo,
por ejemplo. La relacin que se establece entre el alumno y el currculo puede manifestar un conflicto en una o ms reas del mismo. En
general, nuestros pacientes tienen muchas dificultades en el rea de
91

| SILVANA SERRA |

la lengua en el proceso de alfabetizacin del primer ciclo de la escuela


primaria, sin embargo es posible detectarlo en el nivel inicial. Este
conflicto determina la diagnosis de necesidad educativa que requiere
acciones diferentes o extraordinarias para reestablecer el vnculo del
nio con el currculo o generarlo.

Currcula escolar

Alumno

Relacin

Docente

Conflicto curricular
Alumno

Docente

Nio con necesidad educativa especial

An encuentro a colegas consultando si las dificultades en el


proceso de alfabetizacin de un paciente con disfasia tienen que ser
atendidas por el fonoaudilogo como tcnico docente integrador
(TDI) del alumno. Sin lugar a dudas, que un nio no pueda abordar
sus tareas escolares requiere algo ms que la teraputica. Nuestros
pacientes deben funcionar en la escuela como lo hacen en nuestros
consultorios. Si no es as estamos en dificultades.
Ahora bien, para intervenir como tarea extensionista o como
exclusiva de la labor profesional debemos analizar y reconocer cada
espacio de la institucin escuela. Debe lograrse un manejo acabado
de su devenir histrico y de los alcances de las respuestas que brinda
a los problemas de su medio.
Por otra parte, es importante recordar que uno de los objetivos de educar es la potenciacin del desarrollo cognitivo y la insercin social y productiva del individuo. Todo se instrumenta a travs
de la graduacin de expectativas contenidas a nivel curricular. Contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales permitirn

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

complejizar la integracin social de cualquier individuo. Un nio con


necesidades educativas puede exponerse a modificaciones que le
permitan acceder a las mismas oportunidades que otros nios que no
las tienen. Si, por ejemplo, citamos a Snchez Maidana (2006), ellas
proponen modificaciones en el caso de alumnos integrados con
hipoacusia y equipados audioprotsicamente o con implante coclear
que pueden categorizarse como de:
Contexto: ubicacin de la clase en la que pueda ajustarse mejor al docente y a los compaeros. Adaptar la manera de
hablar y ensear. Mayor utilizacin de recursos visuales. Colaboracin de los compaeros para la toma de apuntes. Mayor
tiempo de tutora individual.

Acadmicas no significativas: se refieren a cambios en el currculo que no afectan a su contenido fundamental, sino a determinados aspectos que bloquean el aprendizaje del alumno
con limitaciones lingsticas: uso de textos y materiales elaborados ad hoc, ajustes del sistema de evaluacin al nivel comunicativo del alumno hipoacsico, aplicacin del diseo en
otras situaciones de aprendizajes y/o con otros profesionales.

Acadmicas significativas: son modificaciones de las disciplinas porque la dificultad es general y permanente respecto al
contenido desarrollado. La ley establece la posibilidad de
cambiar asignaturas que estn afectadas por la consecuencia
inherente de la hipoacusia, por ejemplo: msica, ingls; sin
que impida al alumno seguir los niveles correspondientes de
estudio. Algunos alumnos hipoacsicos tambin necesitan
adecuaciones en todas las reas. As el programa configurado
jerarquiza habilidades sociales y resolucin de problemas bsicos que no permiten alcanzar los niveles escolares previstos
para la enseanza obligatoria. En dichos casos, la institucin
escolar y los equipos profesionales revisan la orientacin general del programa articulando objetivos, actividades, metodologas de aplicacin y sistemas de evaluacin individualizadas.

Cada intervencin tendr ntima relacin con los niveles que


estn propuestos desde lo curricular. A saber:

93

| SILVANA SERRA |

La integracin en el nivel preescolar: en general, hay una poltica comn con respecto a la atencin temprana de los sujetos con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)
y, por ello, de su integracin en la escuela maternal. No obstante, en el carcter no obligatorio que suele tener, hace que
los procesos de integracin dependan ms de las actitudes de
los padres y de los centros, que de las propias administraciones. Tambin es un espacio donde se sientan bases para la alfabetizacin, pero se hace hincapi en los hbitos sociales y
personales.

La integracin en la escuela primaria: por razones legislativas, organizativas y curriculares, unidas a las edades de desarrollo de los sujetos, es en el marco de la escuela primaria
donde se realizan la mayor parte de las experiencias integradoras. Lo fundamental de este espacio es que el nio logre alfabetizarse, y no se deben escatimar esfuerzos para lograrlo.

La integracin despus de la primaria: la prolongacin de la


escolaridad obligatoria ha llevado a intervenir en la integracin del alumnado con dificultades de la comunicacin en niveles superiores a la escuela primaria. Es un procedimiento
ms que complejo dada la conformacin de la propuesta educativa en este nivel. Cada ao lectivo est formado por numerosos docentes y lleva incluso a lmites de lo imposible, las acciones de acuerdos de trabajo en equipo a favor de uno de los
alumnos del aula. Pero existen posibilidades y es preciso reconocer las oportunidades a favor del alumno con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE).

Para satisfacer NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES


(NEE)) Hay que saber qu y cules son?
La historia de la discapacidad ha sufrido muchas miradas.
Existen muchos movimientos histricos pero, lo ocurrido en Inglaterra en 1978, es el ms importante al respecto. Estamos hablando del
informe que la baronesa Warnock y su equipo elaboraron para la
administracin inglesa, con la intencin de determinar las causas del
elevado fracaso escolar. Ese informe muestra que las dificultades
para aprender se dan en un continuo, que va de las ms graves a las
ms leves, y sus causas, no son nicamente deficiencias fsicas, sen-

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

soriales o mentales, sino tambin escolares, sociales y de personalidad. Lo importante no es la descripcin de la deficiencia del sujeto,
sino el tipo de ayuda educativa que necesita.
Snchez y Maidana (2006) proponen considerar el concepto
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) desde las definiciones:

Es hablar de aquellos alumnos que tienen una dificultad para


aprender significativamente mayor que la mayora de los
alumnos de su edad o que tienen una discapacidad que les dificulta el uso de los recursos ms generales y regulares de los
que disponen las escuelas en su zona (Warnock,1981 en Porras Vallejo, 1999)
Es una dificultad para aprender mayor que la mayora de los
nios de su edad o tiene una discapacidad que le dificulta utilizar las facilidades educativas que la escuela proporciona
normalmente (Unesco-1991)
Se refiere a todos los nios y jvenes cuyas necesidades se derivan de su capacidad o sus dificultades de aprendizaje (Declaracin de Salamanca, 1994 en Porras Vallejo,1999)
Un alumno tiene NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) cuando presenta dificultades mayores que el resto
de los alumnos para acceder a los aprendizajes que se determinan en el currculo que le corresponde por su edad (bien
por causas internas, por dificultades o carencias en el entorno
socio-familiar o por una historia de aprendizaje desajustada) y
necesita para compensar dichas dificultades, adaptaciones curriculares en varias reas de ese currculo (Mel Ainscow,1995
en Porras Vallejo, 1999)

Particularmente agrego que las necesidades educativas no


siempre son problemas de aprendizajes, sino tambin problemas de
comunicacin. Eso hace intervenir a un fonoaudilogo que debe conocer y disear la posibilidad de satisfacerlas. Esto es fundamental
entenderlo pues, en muchos casos, no hay una patologa o discapacidad que promueva a la necesidad. Tambin, es importante considerar que hay necesidades educativas transitorias y otras permanentes,
y que ello exige un acabado diagnstico que incluya la realidad institucional y familiar.
Por otro lado, queremos subrayar que al nio no lo integra slo el profesional, sino que la escuela tambin, con actores institucionales diversos, puede hacerlo, y la familia puede aportar activamente

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| SILVANA SERRA |

en esta dinmica. Lo que se afirma es que las necesidades educativas


y la integracin no la realiza el tcnico docente integrador sino un
equipo que asume la responsabilidad de hacer funcionar socialmente
a todos. Tambin hay que entender que no slo el nio es quien no
puede demostrar que aprende, sino que una maestra o la misma institucin escolar tampoco pueden comunicarse con l ni reconocer sus
aprendizajes. El planteo es mucho ms que respuestas individuales o
problemas de un alumno.
Recordemos que surgen del conflicto entre el currculo y un
alumno, y que ese conflicto puede ser por una relacin deficitaria,
por ejemplo, en un nio con una inteligencia superior a la normal
tambin habr desajustes con lo que se espera que haga, y eso manifestar un conflicto.
Al pensar en necesidades se plantea la posibilidad de satisfacerlas, enfatizando en la respuesta educativa esa posibilidad y no en
los alumnos. Otro error es poner el foco exclusivamente en sus limitaciones personales.
Se puede interpretar que un nio que presenta NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE), para el logro de los fines
de la educacin, no son suficientes las acciones habituales que su
profesor desarrolla en la mayora de los alumnos del grupo; y que por
ello, tiene que revisar su accin educativa, y adecuarla a las necesidades particulares del alumno. No implica manifestar un diagnstico
patolgico de su condicin, ni tampoco estigmatizar su escolaridad,
pues en muchos casos puede ser de carcter temporario la necesidad
educativa. Reconocer las necesidades educativas modifica la actitud
de la escuela. Permite reconocer que todos los actores institucionales
son diversos y que su diversidad no es un demrito sino que puede
ser potencializada. Las medidas que proponen entender que el
aprendizaje escolar es una relacin donde no slo los alumnos salen
modificados, permite la flexibilizacin curricular centrndose en los
objetivos, contenidos, actividades, metodologas, recursos, materiales, temporalizacin y pautas de evaluacin especficas de acuerdo a
los objetivos.
Podemos considerar una escuela inclusiva a aquella que no
se limita a los nios tradicionalmente etiquetados con discapacidades, sino que apunta a un grupo mucho mayor. Hacemos referencia
a nios que, por diferentes razones, tienen dificultades para mostrar lo que aprenden en la escuela y frecuentemente la abandonan
en virtud de que sus necesidades educacionales no son identificadas
ni satisfechas.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Puentes u ofertas educativas


Para satisfacer una necesidad debemos creernos capaces de
cubrirla, es decir de tener en claro que la oferta educativa, en este
caso, es posible y debe ser satisfecha en la escuela, no fuera de ella.
En este sentido, a veces en la escuela derivan a nios con necesidades educativas para que los traten y luego puedan aprender lo que en
la escuela representa un conflicto curricular. Eso es una mirada
errnea. La escuela debe satisfacer las necesidades que se generan en
su mbito.
Existe una manera artesanal y antiqusima de buscar soluciones a problemas del aula que el docente de todos los tiempos ha
desarrollado desde siempre. Es una manera espontnea de compensar lo que su ojo profesional le indica. Pero existe una estabilizacin
de esas compensaciones y como una especie de reconocimiento para
adjudicarles el valor de adecuaciones curriculares. Esos puentes son
los que permiten, en muchos casos, que se satisfagan las necesidades
educativas especiales. En casos ms graves las adecuaciones deben
ser parte de un proyecto curricular individualizado. Para llevar a
cabo cualquier estrategia que sirva de puente para satisfacer las necesidades de un alumno, se debe pensar en un espacio de planificacin previa a la actuacin o presentacin de la tarea que es dificultosa para el alumno. Cada trazado de puente o de adecuacin curricular es una secuencia de acciones que operan sobre el currculo escolar
oficial. Estas acciones llegan a modificar y a determinar lo que un
nio con necesidades educativas especiales debe realizar. Al respecto
se pregunta y contesta acerca de qu, cmo, cundo ensear y evaluar como expresin de individualizacin didctica en el contexto
ms normalizado posible para aquellos alumnos que presenten cualquier tipo de NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)
Maidana y Snchez sugieren, citando Bozani (2004) que las
adaptaciones curriculares parten de algunos principios bsicos que
no pueden olvidarse:

La propuesta como oferta educativa, en especial en lo que se


refiere a los objetivos, ha de ser la misma para todos los
alumnos. Lo que vara son las ayudas que cada uno debe recibir en cada caso, en funcin de sus peculiares necesidades especiales.
El diseo del programa para un alumno que presenta NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) debe partir,
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| SILVANA SERRA |

siempre y sin excepciones, de la propuesta educativa diseada


para el resto de los alumnos.
Las programaciones diseadas para los alumnos con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) pueden plantear objetivos didcticos diferentes a los de las programaciones generales, pero deben responder a los mismos objetivos
generales.
Los diseos de esas propuestas se hacen a partir de conocer
las necesidades de los alumnos con NNE. Siempre parten de
la aceptacin que la necesidad puede ser satisfecha, que el
alumno puede aprender lo que se le ensea.

Las adecuaciones curriculares son las estrategias y recursos


educativos adicionales que se implementan en las escuelas para posibilitar el acceso y progreso de alumnos con necesidades educativas
especiales en el currculo.
Hay tres tipos principales de adaptaciones:
De acceso: las que facilitan el acceso al currculum a travs de
recursos materiales especficos o modificaciones en las condiciones de interaccin con los elementos del currculum.
Curriculares propiamente dichas: modifican uno o varios de
los elementos de la planificacin, gestin y evaluacin curricular, tomando como base el Diseo Curricular de cada provincia, y los aprendizajes para la acreditacin que en estos se
especifican. Las modificaciones que involucren cambios de las
expectativas de logros podran implicar modalidades distintas
de acreditacin y consecuentemente de certificacin de los
aprendizajes.
De contexto: actan sobre la estructura grupal y el clima
emocional del aula, la institucin y la comunidad.
Algunas indicaciones precisas que no revisten el valor de adecuaciones curriculares puede ser tiles. Son indicaciones de un gran
pragmatismo, que es lo que a veces falla cuando se piensa en todo
este proceso como artificial y ajeno. Con alumnos con patologas fonoaudiolgicas, en el lenguaje o en la audicin, se puede proponer, a
la hora de armonizar la estancia en el mbito escolar, disminuir realmente el conflicto del currculo escolar con algunas de las siguientes
tcnicas:
Hablar lo ms cerca posible y frente al alumno.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Facilitar la lectura labial: colocar al alumno de espaldas a la


luz y de cara al hablante, eliminando obstculos para la visualizacin de los labios. Una situacin comn de algunos docentes es deletrear o separar en slabas su elocucin. Esto dificulta mucho a la labio-lectura espontnea que hace un paciente
hipoacsico de manera natural y compensatoria.
Prestar atencin a los indicios de cansancio o fatigabilidad.
Hablar utilizando frases sencillas y gramaticalmente correctas. Ritmo moderado y sin exageracin de movimientos.
Situar al alumno junto a un normoyente de su proximidad o
simpata que le atienda en situaciones de comunicacin colectiva.
Promover su participacin y escucharlo siempre.
Recordar que el alumno no puede simultneamente leer y escuchar o escuchar y escribir.
Seleccionar textos breves, relacionados con la experiencia cotidiana.
Subrayar el vocabulario bsico y la idea principal.
Presentar las frases largas divididas en otras ms breves.
Permitir que realice preguntas durante la evaluacin, ya que
muchas veces no estn directamente relacionadas con el tema, sino que permitirn la comprensin de las consignas.

Qu y cmo disear las adecuaciones y cun significativas


deben ser en relacin al currculum?
(Lic. Snchez y Maidana 2006 y R. Blanco y Otros, 1992)

Lo primero es considerarlo al alumno teniendo en cuenta que


se debe dar prioridad a la enseanza de todo aquello que pueda compensar o hacer disminuir las desventajas producidas por el dficit
que pueda presentar el alumno. Usar remanentes o compensaciones
como fortalezas en el encuentro pedaggico. Tambin es importante
limitar o incluso excluir contenidos o actividades que refuercen el
conflicto curricular. Para ello, es importante trazar jerarqua en los
contenidos a ofrecer y en las actividades representativas que son importantes que el alumno desarrolle. Otro aspecto fundamental es
reconocer el valor de algunos contenidos curriculares como integradores no slo del espacio escolar, sino tambin del proceso social del
alumno. En ello hago referencia al proceso de alfabetizacin, es decir,
la lectura, la escritura y el clculo. Si las necesidades del alumno son
muy primarias, estos tpicos deben ser prioritarios sin importar los

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| SILVANA SERRA |

aos que le tome al alumno. Estos aprendizajes deben ser orientados


a la funcionalidad de los mismos y a su uso pragmtico en el contexto
del alumno. Tambin es prioritario y fundamental favorecer aprendizajes de contenidos curriculares que podrn introducir o posibilitar
otros.
Al concretar el proceso de integracin o decidir si cubren las
necesidades educativas especiales de un alumno en la institucin,
debe existir un compromiso y generarse amortiguaciones que surgirn ms all del aula. Al cambiar o innovar en el proceso educativo y
en una institucin surgen resistencias y nuevas modalidades de interaccin, donde es preciso reconocer que los principalmente involucrados debern ser permeables a eso.
En muchas ocasiones, me ha tocado contestar la pregunta
acerca de Cmo hacer con los compaeros de un nio integrado,
para que no se den cuenta? A lo que respondo: de eso se trata integrar, no es posible negar las diferencias u omitirlas para que no se
noten, los alumnos logran potencializar la integracin como proceso
con espacios de participacin y enriquecimiento. De no ser as, integrar sera siempre un proceso artificial y desnaturalizado, y en muchos espacios, hay alumnos con necesidades educativas que no requieren ayudas especiales, en el recreo o en los cumpleaos de sus
compaeros, por ejemplo. Me aventuro a decir, que muchas veces los
alumnos, compaeros de divisin del alumno integrado, son los que
primero aceptan y cooperan en el proceso de manera activa. Pensar
en integrar propone una oferta ms variada o ms vulnerable a recibir cambios que en casos donde el objetivo es homogeneizar resultados en coincidencia de las expectativas de logros.
No es utpico que, si es todo un desafo a la hora de proponer
la enseanza y el aprendizaje de contenidos, sea fundamental reconocer el valor de la evaluacin como aspecto de normalizacin tambin. No es bueno que como se disminuyen expectativas de logros se
omita la evaluacin como elemento facilitador o mal interpretado
apoyo inclusor. Estas suelen ser actitudes que fomenta la discriminacin. Facilitar no es adecuar. A la hora de apoyar una integracin
escolar, el fonoaudilogo deber proveer ayudas en el mbito pedaggico que permitan valorar los aprendizajes deseados y su posibilidad de mostrarlo al momento de ser evaluado el alumno con NNE.
Pero, finalmente Qu rol podemos identificar en el mbito
educativo para el fonoaudilogo? Cules son los niveles de intervencin y sobre qu modalidades opera? Para ello planteo el siguiente
cuadro:

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |


Nivel de intervencin fonoaudiolgica

Pertenencia profesional

mbito

Accin

Modalidad

Nivel 1

El fonoaudilogo
debe
pertenecer
a la escuela

Escuela especial:

Intrainstitucional

Proveer de un sistema
alternativo de comunicacin si el alumno
presenta multidficit,
para que en casos
severos, se pueda
generar un contacto
con el medio o indicios
de comportamiento
social sobre necesidades bsicas.

Nivel 2

El fonoaudilogo
debe
pertenecer
a la escuela

Escuela especial:

Intrainstitucional

Estructurar un sistema alternativo y aumentativo de comunicacin que progresivamente aminore la


incidencia de las dificultades de lenguaje en
la adquisicin de la
alfabetizacin.

Nivel 3

El fonoaudilogo
debe
pertenecer
a la escuela

Escuela especial o comn:

Intrainstitucional

Contextualizar las
expectativas de logros
hacia el currculum
formal aminorando el
conflicto y satisfaciendo la necesidad
educativa.

Nivel 4

El fonoaudilogo
puede
pertenecer
a la escuela o funcionar
como un
tcnico
docente
integrador
( TDI)

Escuela especial a la escuela


comn o desde
el mbito de la
salud a la escuela comn.

Interinstitucional

Integrar al alumno
con necesidades
educativas especiales
mediante adecuaciones curriculares o
proyectos curriculares
individualizados

Nivel 5

El fonoaudilogo
puede
pertenecer
a la escuela

Escuela comn:
Intrainstitucional

Intrainstitucional

Asesorar acerca de la
educacin inclusivista
en la escuela comn,
reconociendo las
necesidades educativas espontneas y
transitorias en la
escuela y conteniendo
a los alumnos en la
prevencin y asistencia en el conflicto
escolar

101

| SILVANA SERRA |

La intervencin estar sin duda, ligada a la patologa fonoaudiolgica que promueve la accin profesional pero en el mbito educativo.
Ahora bien, porqu un fonoaudilogo y no otro profesional,
incluso con ms preparacin en lo pedaggico. Es una de las preguntas que contesto a menudo a obras sociales, a padres, psiclogos y
psicopedagogos y a colegas que dudan de sus capacidades para esta
tarea. Considero que estamos preparados para metabolizar los cdigos propios de la escuela, y sabemos que somos los que mejores manejamos la comunicacin y el lenguaje. Tambin reconocemos los
procesos de aprendizaje individual de nuestros pacientes. Hemos
aprendido a preparar las actividades para que ellos, desde sus dificultades, las resuelvan. Hay muchas maneras de plantear los aprendizajes. La escuela debe hacerlo desde lo masivo y grupal y nuestra mirada es siempre individual, es por eso la fortuna de la intervencin fonoaudiolgica. Adems entendemos de independencia y autonoma.
No necesitamos estar al lado del paciente en el aula para tutorear el
aprendizaje, sabemos crear puentes, pero para que los cruce el paciente. Sabemos del trabajo compartido.
Pero todo tiene un lmite. Hay algunas situaciones que impiden que el fonoaudilogo sea el que intervenga en la integracin
escolar del alumno.
Esto ocurrir cuando las necesidades educativas surjan de un
conflicto curricular por:
Trastorno de conducta o psicolgicos del alumno.
Trastornos sociales.
Dificultades de aprendizaje sin realizacin de patologas
fonoaudiolgicas.
Ausencia de patologas fonoaudiolgicas.
Estos son algunos de los casos donde el fonoaudilogo no puede operar con pericia

102

CAPTULO
TRES
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGA
ASISTENCIAL CON EXTENSIN A LO
EDUCACIONAL
TCNICO DOCENTE INTEGRADOR (TDI)
Un fonoaudilogo en la escuela
A menudo, atendemos a nios con problemas en el lenguaje o
en su audicin que pueden entorpecer su aprendizaje escolar. Antes,
la propuesta desde el consultorio consista en que el fonoaudilogo
enviara notas al maestro del paciente para estar en contacto con l.
Pero el alumno poda tener grandes problemas en su proceso de alfabetizacin que llevaban a que el nio repitiera de grado como alternativa a sus dificultades.
Con el advenimiento de las nuevas concepciones en educacin,
la posibilidad de intervencin externa al consultorio es una realidad.
Pero no es una intervencin simple, requiere reconocer que un profesional independiente ingresa a una institucin con cdigos propios.
Al ingresar un profesional, es conveniente realizar una etapa
de reconocimiento que permitir optimizar su inclusin en la misma
(Fonoaudiologa, Aproximaciones logopdicas y audiolgicas, primera
edicin, 2007). Siempre el fonoaudilogo, debe tener en cuenta que
en ese espacio hay una manera de hacer el trabajo pre-establecida, y
que esta estructura puede ser innovada luego de reconocer:
Demandas al servicio profesional que va a prestar. Que es lo
que espera la escuela que el fonoudilogo como TDI realice.
Modalidad de trabajo habitual en su servicio antes de su
ingreso al mismo. (En caso de haber antecedentes conocerlos es
vital).

103

| SILVANA SERRA |

Pautas legales y administrativas que debe seguir. Procedimiento que la escuela espera que se sigan.
Oferta prestacional pertinente y necesaria. Es fundamental
reconocer hasta donde puede el TDI intervenir y hasta donde lo
permite la escuela.
Las demandas estarn en relacin a lo que se espera del fonoaudilogo.
La modalidad de trabajo habitual anterior al ingreso del profesional requiere habilidad para no generar interferencias en la integracin con otros profesionales con los que debe convivir y extender
su servicio. Las pautas legales y administrativas sern los parmetros para que su servicio sea considera un trabajo y reconocido como
tal, como as tambin, los derechos y obligaciones contractuales entre
la institucin y el profesional. La oferta prestacional requiere un
encuadre de humildad del profesional acerca de qu y cules sern la
mejoras en los servicios que ofrecer a la institucin con su integracin en la misma.
Para todo lo anterior es pertinente reconocer:
Institucin
Organigrama
Jerarquas
Prestaciones

104

Servicios y profesionales con los se relacionar.


Servicios de los que depender.
Servicios de los que ser parte integrante.
Establecimiento de las relaciones con otros
profesionales de subordinacin o paridad.
Servicios que podr prestar.
Tipo de Fonoaudiologa Acciones.
Tiempos de prestacin - Anlisis de recursos.
Beneficiarios directos e indirectos de los servicios.
Definiciones :
Diseo y planificacin de las
acciones.
Implementacin.
Evaluacin y correccin del diseo planteado anteriormente.
Trastienda de la prestacin en cada accin fonoaudiolgica.
Rol - Tipo de sesiones Recursos EstrategiasTutora de la prestacin - Control
de casos.

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El tcnico docente integrador (TDI) es una figura legal e institucional que refleja a un profesional no docente como gestor del
proceso de integracin de un alumno con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE). Esta figura es creada en el advenimiento de las corrientes defensoras de la diversidad en la escuela
comn, y permite, por ejemplo, a tcnicos como a analistas en sistemas ser TDI de nios con parlisis cerebral que utilizan programas
adaptados de software o hardware para su aprendizaje. Este profesional va a ofrecer los apoyos especficos para la evaluacin y atencin de los alumnos con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE), transitorias o permanentes, dentro del mbito de la
educacin comn, en todos sus niveles, y en las instituciones de la
comunidad. (M. Nervarte, 2002). Pensemos que la escuela no poda
permitir el ingreso a la institucin de una persona ajena a la comunidad educativa y deba tambin normalizarse su presencia y legitimarse su intervencin. Snchez y Maidana citan funciones del TDI
en relacin a lo institucional y puramente limitador del conflicto pedaggico en sus funciones. Tendra funciones con el equipo de docentes a fin de favorecer e identificar las NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) y sus posibles soluciones. Tambin podra
favorecer las prcticas docentes con procesos normalizadores en las
prestaciones. Debera ser quien provea la informacin individualizada sin que esta provenga desde el mbito de la salud. Recodemos que
al ingresar a este mbito el TDI, sobretodo si es un fonoaudilogo,
deber propiciar que los conflictos y soluciones se den en el mbito
que se generan, es decir que el nio funcione en la escuela y que la
escuela y los docentes se sientan que estn en condiciones de ser parte de las soluciones. Habr otras funciones ya en la accin propiamente dicha de apoyo a la integracin escolar, tales como:
Evaluar las NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES
(NEE) de los alumnos de los distintos niveles segn las expectativas de logro del currculo.
Determinar los recursos, los apoyos y las adecuaciones curriculares necesarias.
Acompaar y evaluar permanentemente a los alumnos con
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE), procurando su integracin y/o el sostenimiento de sta.
Apoyar el desarrollo de los procesos institucionales.
Colaborar con los docentes en las tareas de programacin e
implementacin de las adecuaciones curriculares.

105

| SILVANA SERRA |

Otra funcin importante es motivar la comunicacin entre


todos los integrantes del equipo integrador, padres, profesionales de
la salud, directivos y docentes de la escuela, logrando favorecer la
participacin de todos con roles definidos y con un compromiso en el
proceso educativo del nio en integracin.
Alerta del TDI:
Es fundamental que el TDI no cobre un protagonismo sobredimensionado, pues puede afectar a la integracin del nio.
Debe ejercitar un perfil bajo, y una intervencin que no genere controversias que puedan perjudicar el proceso que intenta favorecer.
Debe poder integrarse a la institucin midiendo su participacin e
impacto. No pecar de ser protagonista en un proceso donde lo es el
nio, el alumno que recibe el apoyo a su integracin escolar.

El TDI debe ser hbil en reconocer no slo al nio, sino al


contexto donde el aprendizaje se realiza, el colegio, sus recursos, la
flexibilidad de la enseanza, metodologa y los criterios evaluativos.
Aqu deber obtener informacin de fuentes indirectas, diferentes a
las que son propias del consultorio del mbito de la salud. Aqu para
armar la anamnesis ser preciso consultar al chofer del transporte
escolar, el portero de la escuela, maestras de otros grados, secretarias, etc. Cada informacin debera filtrarse para entender la magnitud desde donde procede. Quien dice lo que dice.
Todo esto permitir seleccionar los recursos educativos particulares para atender a las necesidades del nio y reducir el conflicto
curricular. Esto se logra generando un proceso interactivo y contextualizado, teniendo como finalidad principal, analizar y desarrollar al
mximo las potencialidades del nio, los mismos medios en los mismos momentos, pero de manera adaptada y con objetivos educativos
comunes a todos. Lic. Snchez y Maidana, 2006, proponen que en los
casos con Disfasia es pertinente esclarecer que la dificultad del lenguaje expresivo que el docente visualiza es producto del deterioro o
alteracin en la construccin y adquisicin de los aspectos codificativos y decodificativos. En los pacientes hipoacsicos equipados o con
implante coclear su problemtica no se remite a un dficit auditivo
solamente, sino que involucra la comunicacin, la calidad del sistema
simblico de representacin, el nivel de categorizacin, la posibilidad
de relacionarse. Todo ello condiciona la interaccin de conocimientos, destrezas mentales y habilidades sociales, con lo cual el desarro-

106

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

llo cognitivo y socio-afectivo del paciente hipoacsico se manifiesta


perturbado. Entonces, estos pacientes son considerados, en el contexto escolar, alumnos con trastornos de aprendizaje, a los que les
cuesta hacer, les cuesta trabajar, y sus capacidades y posibilidades se
ven empobrecidas y fallan en la labor del aula, tanto en el plano conceptual como actitudinal ya que todas estas situaciones los aquejan.
Sus conocimientos se ven disminuidos ante las actividades escolares
que requieren de comprensin. Presentan mucha dificultad o se bloquean, sus procedimientos de accin ante las consignas son insuficientes o inadecuados. El vnculo con el aprendizaje es negativo y, a
veces, conflictivo. La imagen de s mismo est desvalorizada. Es desorganizado. Y con apoyo responden favorablemente. Razones stas
por las que en el mbito escolar son considerados Nios con Necesidades Educativas Especiales (NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)). Necesitan entonces que los guen, que los ayuden, que les den una mirada extra, que los estimulen y que el proceso
de enseanza se acomode a sus posibilidades. Es necesario realizar la
integracin escolar bajo el amparo legal del Acuerdo Marco del Ministerio de Cultura y Educacin en el que se prev, para la asistencia
de estos alumnos, la incorporacin de profesionales de otros sectores
(especialmente salud) que oficie el rol de Tcnico docente integrador
(TDI). Se abarca entonces al nio y a su problemtica interactuando
recprocamente con un abordaje integral fonoaudiolgico, escuela y
familia. La escuela sola no puede delimitar la magnitud e implicancia
de la problemtica, no puede abordar el aprendizaje y contener al
nio y su familia. Tampoco es su funcin. La familia no puede delegar en manos de la escuela la problemtica, ni en el terapeuta la solucin. Y por ltimo, un abordaje fonoaudiolgico aislado tampoco
dar buenos resultados. La figura del TDI no estipula profesin especfica para desempear tal rol. S estipula las acciones pertinentes
al rol que bien pueden ser desarrolladas por el fonoaudilogo. El paciente conoce al fonoaudilogo y le son familiares sus ayudas, aprovechando el vnculo ya establecido.
El TDI tiene un rol de actualizacin sobre las prcticas educativas de siempre. Parte de ese rol har impacto sobre el objeto de
evaluacin, antes centrado en el alumno y ahora pretendiendo abarcar el contexto educativo, como tambin valorar el proceso ms que
los resultados. Es fundamental temporalizar ms que promover la
realizacin de tareas en tiempos flexibles o en cuotas para el alumno
con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) El valorar
los aprendizajes lleva, en la concepcin de escuela antigua, la idea
que el alumno debe evocar los contenidos. En los nios con NECE107

| SILVANA SERRA |

SIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) y patologas fonoaudiolgicas emergentes es prudente que los contenidos estn explcitamente formulados y que el alumno deba seleccionar o indicar cul
es el contenido que aprendi con modalidades de:
Afirmaciones para responder verdadero o falso.
Definiciones para completar con palabras claves que puedan
estar a la vista del alumno/a.
Crucigramas
Unir con flechas diferentes conceptos.
Ilustraciones que tenga que pintar segn la consigna, que impliquen algn reconocimiento especial (clasificacin, relacin,
etc.)
Dar ejemplos de los temas vistos (siempre y cuando la asignatura y el tema lo permitan)
Carteles con vocabulario especfico para la leccin oral (o en
su defecto la escritura en el pizarrn del vocabulario complejo)
Confirmar a travs de preguntas si el alumno ha comprendido
realmente la consigna.
Permitir que realice preguntas durante la evaluacin, ya que
muchas veces no estn directamente relacionadas con el tema
sino que permitirn la comprensin de las consignas.
En las asignaturas que incluyan textos en las evaluaciones;
permitir la anticipacin del mismo (es decir, que el alumno
tenga acceso al texto antes, sobre todo si es extenso, al solo
efecto de facilitar su comprensin)
El rol del TDI puede ser colaborar en la elaboracin de las
evaluaciones o simplemente analizarlas luego que el docente las haya
realizado.

PRINCIPIOS BSICOS Y GENERALES PARA


ANALIZAR Y PROPONER ACTIVIDADES
ESCOLARES
Lic. Snchez y Maidana 2006.

108

Adecuar, controlar y ajustar la modalidad de presentacin de


consignas con respecto al vocabulario a emplear, que est al
alcance de su comprensin. Si el carcter de la misma es com-

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

pleja ser preciso desglosarla a fin de conseguir mejor comprensin y realizacin de las mismas. Los tiempos verbales a
utilizar en la consigna que sean simples.
Modificar los aspectos de la comunicacin lingstica recurriendo y explotando vas extra lingsticas menos usuales incorporando materiales visuales, tctiles o kinestsicos y/o apelando a situaciones vivenciales.
Acondicionar la modalidad de clase, que sta sea de carcter
dinmico, ajustando el lenguaje docente para transmitir la informacin de manera clara.
Crear situaciones comunicativas de mayor fluidez en las que
se le permita al alumno participar activamente. Permitiendo
que exista un cdigo de comunicacin o buscar uno alternativo o complementario al lenguaje oral o escrito: uso de computadora, o cualquier cdigo vlido para comunicarse y expresarse como lo es la lectura labial o la lengua de seas en los
casos de pacientes - alumnos con diagnstico hipoacusia con
equipamiento o implante coclear.
Permitir la realizacin de las mismas actividades que los dems alumnos de acuerdo con sus posibilidades, respetando el
tiempo que estas le demandan en forma natural y utilizando
facilitadores oportunos; o brindar aprendizajes equivalentes
por su temtica, profundidad y riqueza.
Propiciar el aprendizaje en grupo, con actividades significativas, tales como experiencias directas y/o conectndolos de
manera concreta a la informacin que se desea transmitir.
Evitar el planteo de actividades paralelas y/o simultneas.
Contemplar el qu, cmo y cundo de las adecuaciones a realizar.
Acordar criterios de evaluacin en cuanto al tiempo y a la
forma; valorando cada paso del proceso de aprendizaje y no
slo los resultados finales.
Las adaptaciones curriculares deben tender a facilitar la autonoma del aprendizaje.

Desde esta perspectiva planteada, el punto de partida es cambiar la modalidad de formulacin de objetivos acadmicos. Y por otra
parte, brindar propuestas educativas ajustadas a las necesidades
educativas especiales del paciente - alumno que requiere la inclusin
a la escuela comn mediante el proceso de integracin escolar para
que el aprendizaje sea significativo.

109

| SILVANA SERRA |

Una de las dificultades mas grandes que tenemos al enfrentar


la posibilidad de adecuar curricularmente un contenido para un nio
es el como hacerlo.
Particularmente me baso en algunas premisas:
La primera premisa est relacionada con el aspecto de salud
del alumno con NEE.
Es vital reconocer la patologa que de fondo padece, para entender como procesa la informacin, especialmente cuando la misma
compromete procesos cognitivos. Para reconocerla identifico el lugar
en el proceso de la funcin comprometida que manifiesta el dficit y
las compensaciones tanto espontneas como teraputicas tiles para
el aprendizaje escolar. Tambien considero oportuno leer como el
paciente-alumno las padece desde su individualidad. Todo esto es
enmarcado en la ancdota del caso para ampliar la visin y contextualizarla.
La segunda premisa est relacionada con el aspecto educacional.
Aqu se reconoce la necesidad educativa, el tipo de error que
manifiesta el conflicto curricular la modalidad de produccin del
mismo, el rea de currculo escolar en la que se manifiesta. Para ello
es vital entender que los errores en aprendizajes pautados como lo
son los pedaggicos, surgen de hiptesis que el alumno se plantea
con recursos que trae de sus aprendizajes fisiolgicos. Cada hiptesis,
es un manera de activar el proceso de aprendizaje, si las entendemos
podemos entender como se genera el error y por consiguiente como
se lo sanea. El error no es ausencia, ni carencia de procesamiento, es
un procesamiento de la informacin con modalidades distintas o con
recursos diferentes, es por eso que entenderlo como produccin sostenida con hiptesis del nio que revela, cuales son los recursos y
conocimientos previos con los que opera, es vital para entender que
necesidad educativa tiene.
Existen en el proceso de alfabetizacin algunos errores comunes en los nios con NEE, alguno de los ms frecuentes son:
La omisin de los componentes: pueden ser letras o nmeros
Relacion entre componentes: aqu el error es la ubicacin
desacertada de las letras o los nmeros.
Falla en la comprensin del procesamiento de las relaciones y
la informacin: es cuando rotan la informacin de nmeros o
letras y producen resultados errores en las operaciones matemticas o en la escritura de oraciones.
Para ello es bueno identificar si el alumno se apoya en el primer sistema de seales, en cuyo caso har un apoyo desmedido a
pistas visuales, que sern las que utilizaremos para proponer ade110

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

cuaciones. El alumno se apoya en funciones gnsicas visuales, as


buscara comparar los iguales, los colores, etc. una letra o un nmero en si mismo no tendr informacin sino vinculado a relaciones
que el alumno con NEE puede establecer. Es igual a. es parecido
aetc...
Otro fenmeno compensador en los alumnos es el apoyo en la
funcin mnsica. Cuando las funciones cognitivas complejas no logran solventar el aprendizaje escolar el alumno compensa memorizando. Es bueno copiando pero no puede de manera espontnea y
escribir sin el soporte evocar. Es una memorizacin sin relaciones
atomizada. Es vital para su evolucin desbaratarla y llenarla de procesos deductivos y de relaciones para que pueda operar con ella, si es
la nica posibilidad de aprendizaje pautado que se pueda lograr.
Lleg un paciente al consultorio con problemas que van a
interferir su aprendizaje escolar
En la duda permanente de quienes se inician en la tarea de
involucrarse con su paciente fuera del consultorio, est la necesidad
de un formato preestablecido que concrete tcnica y pedaggicamente la propuesta de los problemas y las soluciones posibles que podemos alcanzar a dar a ese nio.
En todos los cursos y ponencias en las que participamos, la
manera de documentar la diversidad en la escuela comn llena de
dudas a los asistentes, y es por ello que lo incluimos a manera de
experiencia. El modelo es una sntesis de lo que necesitamos decirle a
la escuela y a la institucin educativa del alumno que es nuestro paciente. No es el resultado ms acabado y no contiene todos los aspectos, pero es indispensable una estructura que contenga la propuesta
de inclusin del alumno por parte del equipo teraputico. Es slo una
propuesta, no es una imposicin a la escuela. Nuestra visin opera en
el funcionamiento y en el procesamiento del alumno y, por ende, cmo puede aprender y demostrar que lo hace de la mejor manera. Este documento se entrega a los padres del paciente alumno, ya que
ellos deben y tienen el derecho a saber qu pensamos o qu proponemos hacer con la educacin de su hijo. Los padres forman parte del
equipo que se conforma para integrar o colaborar en el aprendizaje
del nio. Junto a ellos, est el equipo tcnico y docente que debe informar y asesorar a los padres sobre las decisiones que favorecern al
nio. Tambin lo conforma el equipo tcnico extraescolar, profesionales que asistimos teraputicamente al alumno. Adems, la escuela
con sus equipos tcnicos y docentes complementa el equipo. La insti111

| SILVANA SERRA |

tucin escolar debe decidir, cuando llega este documento, qu respuesta educativa estn dispuestos a darle a su alumno. Como afirmamos antes, sta es una propuesta solamente, pero debe estar documentada tangiblemente para que permita regularse y ajustarse a
la institucin educativa del alumno.
Debemos tener algo que nos permita ir hacia algn lado.....
Aqu proponemos un mapa.
A manera de ejemplo
DOCUMENTO INDIVIDUALIZADO DE ADAPTACIONES
CURRICULARES DE Gabriel
Adaptado de la propuesta de (DIAC.) Docum. Ind. De Adapt. Curricular
Martinez Alcolea, A. y Calvo Rodrguez, Angel.

El primer mdulo....
La presente es una introduccin teraputica del alumno que la
escuela tiene matriculado. Reconoce las dificultades escolares devenidas de funciones preescolares desorganizadas y que operan de manera particular impidiendo o impactando en el aprendizaje ulico y en
los contenidos propuestos.
La primera oracin impone la categorizacin pero las dificultades que el alumno tiene es la denominacin que el mbito educativo
tiene para l.
GENERALIDADES INTRODUCTORIAS DEL ALUMNO
/PACIENTE.
Un alumno con necesidades educativas especiales en la escuela comn.
El paciente presenta dificultades de lenguaje y aprendizaje
que impactan en el mbito escolar llevndolo a no lograr la ejecucin
de las actividades comunes de la currcula. En los tiempos que lo
hacen sus compaeros.
La introduccin prev la propuesta de soluciones dentro del sistema
educativo preestablecido, determina si se integrar, si se adecuar y de
qu tipo sern las mismas, explicando lo que permitirn las estrategias
utilizadas en el rendimiento y valoracin del alumno en cuestin.
Es por ello que se indican adaptaciones de forma y no de contenido. As, el nio puede evidenciar su aprendizaje sin realizar actividades que, en su ejecucin o resolucin, comprometan procesos
deficitarios del alumno, generando amplia desventaja en la instancia

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

evaluadora y creando en el nio sensacin de fracaso y frustracin en


lo cotidiano de la escuela.
Luego se define el impacto del no trabajo en equipo sobre el
mbito teraputico que tambin saldr beneficiado, y que implica el
funcionamiento extraescolar del paciente/alumno.
Esto tambin se traslada al mbito teraputico si el paciente slo
puede ser eficiente en sus actividades en el consultorio y no se pueden
implementar las mismas estrategias fuera del espacio asistencial.
Entonces fracasamos todos: el paciente - alumno, la familia, la
escuela y la teraputica.
Es por ello que se realiza la presentacin de este documento.
Luego se definen los datos personales del alumno. Ah se lo categoriza tambin a nivel diagnstico, no tanto de todas las disciplinas
involucradas en la teraputica del nio, sino en las que impactan en
el aprendizaje escolar de manera especfica.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ALUMNO


DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: xx
FECHA DE NACIMIENTO: 02/07/00000
DIAGNSTICO: TRASTORNO INESPECFICO DE APRENDIZAJE Y DE LENGUAJE. RINOLALIA ABIERTA.
ETAPA: Primaria CURSO: 1 , Repite.
Se hace mencin a la situacin escolar y al ciclo que tiene en la institucin educativa.
Posteriormente se menciona la identificacin de la propuesta documentada en fecha de realizacin y presentacin, duracin, equipo
implicado, etc.
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL DOCUMENTO
FECHA DE ELABORACIN DEL DOCUMENTO: mayo del
2003
DURACIN PREVISTA: Un curso escolar
PERSONAS IMPLICADAS EN LA REALIZACIN DE LAS
ADAPTACIONES CURRICULARES (.A.C.):
Padres
Equipo teraputico Fonoaudiolgico Comunicar
Psicopedagoga
Servicio mdico
113

| SILVANA SERRA |

En este apartado se detalla la dinmica y las particularidades del


procesamiento general de la informacin que tiene el paciente
alumno. Se define, adems, el porqu de la adecuacin como solucin y propuesta desde lo escolar.
DATOS RELEVANTES PARA LA TOMA DE DECISIONES
CURRICULARES:
El diagnstico fonoaudiolgico integral mostr un desorden
en los procesos de comprensin y expresin del lenguaje. El paciente
no siempre comprende lo que se le dice, tiene dificultad para elaborar
voluntaria o espontneamente una respuesta ajustada al contexto
comunicativo. A nivel de la elocucin, organiza las respuestas, en
donde la dificultad radica en el contenido de la misma y en la estructuracin del discurso, de la frase, en el armado de las palabras, etc.
Esto hace que no siempre responda a lo que se le solicita, sino lo que
sus mecanismos de lenguaje opera en l. Esto es ms notable ante la
presencia de fatigabilidad. El resto de aspecto fonoaudiolgicos no
presentan particularidades. A nivel fonoestomatolgico evidenci
desorden en la musculatura y en la madurez orofacial, y en la funcin deglutoria. Rinolalia abierta. A nivel de la audicin en testeo
formal se encontraron deficiencias de tipo conductivo.
Es responsabilidad de quienes estamos cerca de l darnos
cuenta cundo no comprende lo que se le pide, pues como conducta
compensadora el paciente tiende a limitar su participacin y pierde
el entusiasmo por lo que se le solicita. Esto no le permite autonoma
ni autogestin en el aprendizaje escolar. Repite de grado.
En lo referido al mbito del aprendizaje escolar y pautado, se
observan dificultades que requieren de considerarlo con necesidades
educativas especiales y por ello debe tener adaptaciones curriculares.
Son adaptaciones curriculares de forma ms que de contenido para
que el alumno pueda organizar respuestas que evidencien su aprendizaje. Las estrategias deben ser claramente no verbales, y se debe
comprender profundamente la problemtica del paciente/alumno.
Las presiones para un mejor rendimiento sobre lo convencional del
aprendizaje escolar en esta etapa no deben existir. Se indica asistencia fonoaudiolgica en consultorio y maestra integradora en la escuela. Debido a que sus dificultades no son pedaggicas, se sugiere que
la integracin escolar la realice la terapeuta del lenguaje otorgndole
al docente y contexto educativo las estrategias teraputicas que permitan que el paciente aprenda y demuestre lo que aprende no por va
verbal, va deficitaria del mismo, sino por canales compensadores.

114

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

El argumento en la descripcin debe ser completa a fin de que


la institucin educativa reconozca la ventaja de las nuevas estrategias sobre el alumno y no el esfuerzo que a ella implicar llevarlas a
cabo...
A continuacin, se traslada el procesamiento del alumno a la
currcula a la que se ver o ve expuesto para aprender...en cada rea
del currculo pronosticando los inconvenientes que acarrea su procesamiento individual y la exposicin curricular convencional.....
REA DE LENGUA Y LITERATURA:
COMPRENSIN:
- Dificultades en la incorporacin del cdigo lectoescrito y su comprensin.
- Dificultades para relacionar algunos objetos, acciones y personas.
Tambin aspectos gnsicos.
EXPRESIN:
- Tiene facilidad para expresarse.
- Su repertorio lingstico oral es muy limitado, dedicado a sus
intereses no hay un uso regulador semntico y de pensamiento
del lenguaje. Su pronunciacin est entorpecida por su rinofona
abierta que impide una diccin organizada desde lo resonancial
donde se distorsionan los fonemas pe, me.
LENGUAJE ESCRITO:
- Su escritura est en adquisicin.
- Muestra inters por el lenguaje escrito como instrumento de
aprendizaje.
REA DE MATEMTICAS:
Atributos y propiedades de los objetos:
- Dificultad para distinguir objetos por sus propiedades (forma,
tamao)
Relaciones espacio temporales:
- Dificultad para distinguir entre izquierda y derecha, y adentro y
afuera.
- Dificultad para distinguir medidas de capacidad, volumen, peso,
etc.
Relaciones de cantidad:
- Comienza a comprender el concepto de unidad, decena, etc.
El nmero:
- asocia la grafa con el nmero. Secuencialidad. Operaciones primarias. Mayor y menor.

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| SILVANA SERRA |

En alumnos con problemas de adquisicin y procesamiento del lenguaje, la educacin polglota o bilingual es nociva, tanto para la evolucin teraputica como para el progreso escolar.
Es por ello que se sugiere en general recortes de estas asignaturas.
Esto implica pensar en otro idioma aunque slo se aprendan a decir
palabras y no estructuras gramaticales complejas, sobrecarga un sistema que es deficitario ya en el idioma castellano, por lo que est contraindicado.
REA DE INGLS:
Se ha prescindido de esta rea en el currculo por la complejidad que
supone para el alumno conocer otra lengua, cuando todava no tiene
desarrollado suficientes conocimientos de la suya.
REA DE GIMNASIA:
-

Su desarrollo psicomotor no es el adecuado para un nio de su


edad.
Presenta problemas de orientacin espacial y lateralidad.
Participa en actividades ldicas y de movimiento.
Es importante fortalecer su conciencia y aceptacin de sus capacidades y limitaciones.

El desarrollo cognitivo est ntimamente relacionado con las posibilidades de movimiento, control y coordinacin del mismo. Suponer que es slo intelectual el alcance de desordenes de adquisicin de funciones cognitivas es subestimar los alcances de crecer
como individuo. Es pertinente inferir los alcances y la relacin de
los desrdenes o solamente describirlos si no se tiene en claro el
alcances de los mismo.
REA DE PLSTICA:

Sin particularidades.
REA DE MSICA:
-

Se sugiere prescindir de estas reas en el currculo de la evaluacin clsica y la pretensin de aprendizajes determinados por las
dificultades que suponen para el alumno.

Las materias especiales en donde lo auditivo es la fuente de la


informacin, como msica, por ejemplo, son el ingreso a la operacionalizacin de deficiencias mltiples que sobrecargan el sistema

116

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

en los casos de alumnos con dificultades en el procesamiento de


informacin del lenguaje.
Los nios con problemas de lenguaje tienen deficiencias auditivas
en cuanto a la integracin preceptal, no a la sensopercepcin de
esa aferencia. Es decir, escuchan bien, pero no integran organizadamente o coherentemente esa informacin, por ende es un aprendizaje no significativo. Los alumnos no pueden aprender canciones con solo escucharlas, no hay desarrollo de un odo musical ni
coherencia rtmica por lo que tiene un rendimiento de desatencin
o distrado en la clase de msica, especialmente.

REA DE RELIGIN:
No presenta problemas en esta rea, es una persona muy humana y
comprensiva, siempre dispuesto a ayudar a los dems.
Esta rea representa problemas slo si se usa como va de aprendizaje
escolar la va verbal en alumnos con deficiencias del lenguaje.
Luego, el documento tiene un espacio de inferencia en lo escolar y del
aprendizaje general.
ESTILO DE APRENDIZAJE Y MOTIVACIN PARA
APRENDER
-

Es un nio disperso (raramente tiene descontrol emocional) aunque le cuesta mucho interactuar si en el grupo no hay ningn
amigo suyo o persona de apoyo.
Le gusta que el docente y terapeuta est cerca de l, inicindolo
en las tareas, infundindole seguridad, capacidad y confianza.
Muestra mayor inters por las actividades grupales.
Es una persona atenta y voluntariosa aunque le cuesta iniciar las
tareas. Necesita siempre ayuda directa del docente.
Para trabajar en ptimas condiciones necesita el material justo
(no ms, pues se distrae) y un ambiente tranquilo y luminoso.
Es limpio y ordenado, aunque muy lento y desorganizado en ocasiones.
Tiene una especial predileccin por los juegos manuales y la computadora.

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| SILVANA SERRA |

Su atencin se capta mejor dirigindose a l de forma individual y


respetando una presentacin constante en cuanto a las actividades.
Los refuerzos que le resultan ms positivos son las anotaciones
escritas en su cuaderno de trabajo.
Es un espacio descriptivo de cmo es el alumno y cmo manipula
sus emociones ante las dificultades y cmo enfrenta las situaciones en las que siente posible el fracaso.

CONTEXTO
ESCOLAR:
ASPECTOS QUE FAVORECEN:
- El nio se encuentra muy a gusto en la clase, no manifestando
ningn tipo de problema con el resto de los compaeros.
- Es una persona muy agradable y servicial, siempre dispuesto a
ayudar a los dems.
- La maestra se encuentra muy sensibilizada ante su problema de
comunicacin y de aprendizaje.
- Tanto l como sus compaeros reciben la informacin necesaria
sobre AC. (Adecuacin curricular).
- La fonoaudiloga junto con la psicopedagoga lleva a cabo AC para
l.
ASPECTOS QUE DIFICULTAN:
- Se distrae fcilmente, teniendo que llamarle la atencin para que
se concentre en la elaboracin de las actividades.
- Su dependencia excesiva por temor a sus propios logros, en ocasiones, lo lleva a sumarse a las actividades grupales para que
otros hagan su actividad.
A veces, esta valoracin antes indicada permite reconocer o inferir
las condiciones escolares que ms favorecen o dificultan el aprendizaje adems de los recursos y procesos del alumno. Es bueno a
veces escribir este prrafo luego de una visita escolar o de una valoracin en situaciones de grupo teraputicas.
FAMILIAR:
ASPECTOS QUE FAVORECEN:

Actitud muy participativa de los padres.

118

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Es bueno tambin citar la lectura de cmo se desenvuelve la familia


en relacin al paciente alumno y cmo incide eso en el alumno en
cuestin.
-

Cuenta con una certificacin de discapacidad que fue otorgado


por el Ministerio de Salud en abril del 2003, que cubre gastos
mdicos y tratamientos teraputicos con psicopedagogo, psicomotricista y fonoaudilogo y la integracin. No cubre materiales y
recursos utilizados.

Aqu, se establece la situacin administrativa que para el mbito


de la salud tiene el paciente, y se relata los alcances de la misma.
El costo aclaratorio de materiales y recursos es fundamental, pues
se documenta todo el perodo lectivo.

ASPECTOS QUE DIFICULTAN:


--El nio se infantiliza y no muestra inters en adquirir habilidades
que favorezcan su independencia.
- Es menester identificar qu aspectos interfieren en la dinmica actual con su crecimiento social y cognitivo. Cules son los recursos del
alumno ante dificultades cognitivas o sociales. Cules son los recursos de su base afectiva emocional y sus posibilidades de ser independiente a pesar de sus dificultades. Esta lectura se realiza antes de
empezar a intervenir y se pretenden modificaciones cuando comienza
el equipo a operar con una propuesta diferente a la que resalta sus
deficiencias.
Informacin de lo fonoaudiolgico
DIAGNSTICO:
TRASTORNOS fonoaudiolgicos:
- Retraso del lenguaje en la faz comprensiva.
- Rinofona abierta por insuficiencia velar.
- Trastornos auditivos conductivos y fluctuantes.
---------------------------------------------------------------------------------------------- Se estipulan todos los diagnsticos involucrados en su aprendizaje
surgido de todos los desrdenes que el alumno presenta. Es importante la descripcin de todos los procesos intervinientes y que impactan
en el aprendizaje escolar por ms que sean de aparicin fluctuante

119

| SILVANA SERRA |

como es el caso de dificultades auditivas por otitis en algunos perodos del ao lectivo.
FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL:
Desorganizacin que involucra todas las funciones cognitivas,
como as tambin sus posibilidades de concentracin y la presencia
de fatigabilidad. Todos estos aspectos son poco estables y fluctan
mucho por lo que se requiere sostener una propuesta escolar y teraputica sostenida y constante.
Luego es conveniente un prrafo dedicado al funcionamiento
intelectual, tanto de estructuras cognitivas como de contenidos cognitivos. Esto slo es posible si el abordaje es funcionalista o neuropsicolgico.
HABILIDADES BSICAS A REFORZAR:
- Comunicacin.
- Cuidado personal.
- Habilidades sociales.
- Mejora cognitiva.
- Autonoma personal
- ------------------------------------------------------------------------------------------ A este espacio lo dedicamos a mencionar aspectos que exceden lo
estrictamente acadmico o escolar que requiere atencin y cuidado
por parte de los que formamos el equipo.
Y que hacen a la consideracin de persona del paciente alumno...
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES
-

120

Precisa un programa individualizado con adaptaciones curriculares muy significativas en todas las reas del currculo.
Requiere el uso de un cuaderno y de un kit de regletas y recursos
tiles para el apoyo y facilitacin de sus aprendizajes.
Desarrollar estrategias que le permitan tener su autoestima.
Lograr una forma de trabajo ms reflexiva y autodirigida.
Sentirse ms integrado en el entorno escolar.
Evitar las conductas infantiles, agresivas y reacciones destructivas.
Integrarlo en actividades de grupo de manera ms participativa,
dndole papeles relevantes para evitar as su aislamiento o dependencia de sus compaeros.

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Aqu relatamos a la escuela lo que hace a la consideracin de ser


un alumno con necesidades educativas especiales. Es necesario
reconocerlo desde el mbito educativo. Creemos que la escuela detecta la dificultad y tiene la autoridad de diagnosticar esa categora con ms ahnco que nosotros que estamos fuera de ella.

PROPUESTA DE ADAPTACIONES
ADAPTACIONES GENERALES DE ACCESO AL CURRCULO:
Se indica como indispensable organizar medidas acordadas previamente.
La integracin y adaptaciones curriculares no requieren de asistencia de la integradora intraaula, pues perjudicara la autogestin e independencia del alumno.
Las adaptaciones siguen y persiguen el mismo mtodo de enseanza que el del aprendizaje de la lectoescritura propuestos en
los diseos curriculares de la escuela. Es por ello que el equipo de
integracin teraputico escolar debe conocer cul es el mtodo.
Reducir en la currcula materias, asignaturas y contenidos en
donde la dificultad del paciente se pone de manifiesto, como as
tambin la extensin de la jornada escolar por su fatigabilidad ya
informada.
Uso de un cuaderno tamao oficio que prev un formato preestablecido de diseo original (en muchos casos se us uno de autora
de FONOFORMAR donde se ha probado, a travs de una investigacin realizada por el laboratorio de CIFCA en el 2002, el uso, la
pericia y la eficacia del mismo en las adaptaciones. Aqu rescato
la generosidad y capacidad de la Lic. Cecilia Figueroa para el
mismo)
Regletas o recursos de facilitacin que el alumno debe tener sobre su pupitre siempre que est indicado o cuando el docente lo
considere pertinente.
Respetar las indicaciones y sugerencias de todos los integrantes
del equipo (docentes, familia, equipo teraputico)
La escuela debe suministrar el PEI, la planificacin curricular
semanal y acordar los mecanismos de evaluacin y el registro de
las valoraciones en boletn especial o donde se adjunten aspectos
relativos a sus competencias dentro de parmetros cualitativos.
Organizar y pautar previa y anticipadamente las actividades para
la realizacin oportuna de las adaptaciones curriculares.
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| SILVANA SERRA |

Aqu se configura el lugar que el equipo tcnico fonoaudiolgico propone, un modo de respuestas educativas para modificar el rendimiento escolar, compensando la dificultad. Este prrafo anterior con vietas, es una de las posibilidades y requiere de todo lo indispensable
para prevenir dificultades escolares. Tambin propone las claves de
la integracin o del proceso de adaptaciones curriculares. Son propuestas anticipatorias no condenatorias de lo que se debe hacer. Es
una accin preventiva para que el alumno no entre en conflicto con el
currculo.
Se menciona los materiales y recursos pero tambin se solicita
la informacin que el equipo tcnico necesita para continuar perfilando las adaptaciones ms oportunas y adecuadas segn la institucin educativa.
ADAPTACIONES CURRICULARES
OBJETIVOS GENERALES DE LA ETAPA:
Hacer uso del lenguaje verbal para expresar emociones, saber
interaccionar, ser asertivo, comprender y ser comprendido por
otros.
Utilizar todos los recursos que estn a su alcance para un mejor
desarrollo de sus capacidades expresivas.
Proporcionar habilidades para buscar otros nios para jugar,
participar en los juegos teniendo iniciativas, compartir las cosas y
respetar las reglas de los juegos......
Saber comportarse en cada momento segn la situacin y respetar a los dems.
Desarrollar conductas para una mayor autonoma personal.
Cuidar y respetar el entorno en el que se desenvuelve.
Generales para el rea de CONOCIMIENTO DEL MEDIO
1. Expresar las necesidades bsicas en situaciones cotidianas.
2. Controlar su labilidad emocional.
3. Desarrollar capacidades para satisfacer necesidades bsicas como

Habilidades de aseo:
- Uso de material de aseo (cepillo de dientes, gel, champ,...).
- Motricidad fina en el vestido.
Habilidades de comida:
- Desarrollar habilidades para el uso correcto de los cubiertos y un
comportamiento adecuado en la mesa.
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Autoafirmacin:
Saber discernir los tipos de relaciones (con amigos, con extraos,
con familiares, en determinados contextos....).
- Formar en programas de autonoma personal.
4. Participar en actividades de compromiso y defensa del medio ambiente. Objetivo referido a:
Practicar actitudes de compromiso dirigidas a la defensa y recuperacin del equilibrio ecolgico y las necesidades de mantener espacios
naturales.
5. Conocer, descubrir y valorar la importancia del patrimonio cultural e histrico como pieza muy importante de la historia de la humanidad. Objetivo referido a:
Respetar el legado cultural de nuestros antepasados, conocer, descubrir y valorar la importancia de la historia como elemento bsico del
patrimonio cultural de la humanidad.

Aqu se formulan las expectativas de logros sociales emocionales generales para comenzar a formular luego las relativas a los objetivos
de cada rea del currculo...
Objetivos generales del rea de:
Lengua
1. Escuchar y comprender todo lo que le comunican otras personas
(ya sea oral o escrito) en los diversos contextos de la vida cotidiana.
2. Saber expresar oralmente sentimientos, ideas, pensamientos....Objetivo referido a: Desarrollar la capacidad para expresar en
forma oral y escrita las propias vivencias.....
3. Utilizar la lectura como fuente de formacin y mtodo de aprendizaje, valorando su utilidad para avanzar en otros campos del saber.
4. Asimilar imgenes como forma de comunicacin y disfrute, identificndolas con los elementos bsicos del lenguaje.
5. Combinar recursos expresivos lingsticos y no lingsticos para
interpretar y producir mensajes con diferentes intenciones comunicativas.
6. Reflexionar sobre el uso de la lengua como vehculo de valores y
prejuicios, valorando su uso como medio de comunicacin y entendimiento y rechazando cualquier actitud denote discriminacin

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| SILVANA SERRA |

Matemtica
1. Desarrollar las estrategias necesarias para distinguir e identificar
objetos por sus caractersticas (uso, color, forma, etc.).
2. Desarrollar las capacidades de asociacin, clasificacin, comparacin y orden para conocer los objetos e identificar sus propiedades:
(uso, color, forma...).
3. Comprender y manejar las medidas de capacidad, espacio, tiempo
y volumen para la realizacin idnea de medidas y un mejor desenvolvimiento a nivel espacio temporal.
4. Conocer el sistema de numeracin, asociar nmero y grafa para
que el alumno sepa desenvolverse en cualquier situacin cotidiana
bajo cdigos y sistemas de numeracin .Secuencia. Nocin antes que,
despus que.
Objetivos Generales del rea de INGLS
Se ha prescindido de esta rea en el currculo por la enorme complejidad que supone para el alumno.
Objetivos Generales del rea de MSICA
Orientar y desarrollar los recursos expresivos, rtmicos y corporales.
Recursos que son la base para la adquisicin de los respectivos lenguajes artsticos .El apoyo debe ser visual conjuntamente con el auditivo pues el alumno tiene dificultades con los aprendizajes que se
integran desde esa aferencia exclusivamente.
Objetivos generales del rea de GIMNASIA
1. Proporcionarles habilidades para buscar otros nios para jugar,
participar en juegos teniendo iniciativas....
2. Conocer la realidad del alumno adaptando las actividades a su
nivel de desarrollo, aceptando as las capacidades y limitaciones
de su funcionamiento y aprendizaje.
3. Desarrollar actividades de orientacin espacial en beneficio de la
autonoma del nio y como desarrollo de sus posibilidades expresivas, comunicativas, cognoscitivas y ldicas del movimiento, que
facilitan una relacin interpersonal ms rica.
Objetivos generales del rea de PLSTICA
Orientar y desarrollar los recursos expresivos, grficos, plsticos,
rtmicos y corporales. Recursos que son la base para la adquisicin de
los respectivos lenguajes artsticos.

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Objetivos Generales del rea de RELIGIN


1. Concebir el desarrollo del alumno como un dilogo entre la fe y la
cultura, o los dems saberes.
2. Educar en valores como la Paz, el respeto, la tolerancia, la comprensin que son signo de una formacin humana y moral ptima.
Aqu la sugerencia surge de la informacin que tiene el equipo teraputico de la curricula escolar o los requerimientos generales para la
etapa de otros alumnos en esa modalidad escolar y esa edad.

MODALIDADES DE APOYO
El alumno contar con las siguientes ayudas:
A) Asistir a:
- Tratamiento fonoaudiolgico en el CIFCA dos veces por semana,
en sesiones de 30 minutos.
- Tratamiento psicopedaggico en un centro privado una vez por
semana, en sesiones de una hora.
- Clases de refuerzo intraescuela en das de integracin una vez
por semana en sesiones de 30 minutos.
- Revisin mdica cada cuatro meses.
B) La familia servir de enlace y contacto entre los profesionales de
dentro y fuera del centro (mdicos, fonoaudilogos, psicopedagogos,
etc.) en orden a lograr una lnea coherente y unificada de criterios de
evaluacin.
Es fundamental que la escuela reconozca cmo es la dinmica fuera
de la institucin del equipo de salud y cmo es la rehabilitacin del
alumno en cuestin.
COLABORACIN CON LA FAMILIA
- La familia fomentar la participacin del nio en todas las actividades de la vida del hogar y de la vida cotidiana, para generar as
su independencia y un autoconcepto positivo de l mismo.
- Toda la familia y el personal que trabaja con el nio ser instruida en la currcula escolar usada por el nio.
- Cada dos meses se tendr un encuentro con el nio y su familia
(sus padres) para analizar aspectos en los que se hayan visto progresos y reforzar a aquellos en los que apenas lo ha habido.
Para nosotros y para nuestra modalidad requerimos participacin y
mucho compromiso por parte de la familia. Los padres deben ser nexo

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| SILVANA SERRA |

pero tambin es el resto del equipo quien rinde cuentas de todo lo que
se organiza, lo que se propone y lo que se instrumenta con su hijo. Eso
actualiza las posibilidades de solucin y no de dficit que los padres
tienen con sus hijos.
CRITERIOS DE PROMOCIN
Desde el equipo teraputico se deja asentado, como en el ciclo
lectivo anterior, que exponerlo a los mismos contenidos no garantiza la evidencia del aprendizaje evaluada en rutinas convencionales, pues su dificultad es de procesamiento y no es de carcter
madurativo.
Se indica valorar y no evaluar las adquisiciones del paciente alumno.
Se sugiere promover desde el mbito docente observaciones de logros
y competencias dentro del boletn ordinario o en el diseo que la escuela propone. Es explcito y manifiesto que no se lo debe evaluar sin
realizarle adecuaciones y el diseo oportuno de las actividades y el
tiempo de las mismas.

Seguimiento de las Adecuaciones curriculares


El seguimiento se har mediante la observacin y puesta en
comn de las opiniones de todos los profesionales que tratan al nio,
con el objetivo de hacer una sntesis de los aspectos en los que se ha
visto ms desarrollo y, en orden a reforzar, a aquellos en los que se
observe desorganizacin en el alumno. Esto servir para realizar
programas para el ciclo siguiente, beneficiando as el desarrollo del
alumno en cuestin. Es indispensable el ojo especializado del plantel docente para la correccin y ajustes del presente documento.
Este apartado es fundamental y debe relatarse con posibilidades de
que la escuela disee lo que cree que es identificatorio del rendimiento del alumno. No debe limitarse ni subordinarse a que es un nio
con adecuaciones curriculares, pero s debe mencionarse como elemento contextualizador. Adems, se debe proponer como se seguirn
las adecuaciones y su probada efectividad. Recordemos que este documento se formula dentro de un espacio en el que se abre al dilogo
y al consenso para comenzar a trabajar con la escuela. Las correcciones del docente y de la institucin vendrn luego que ellos tengan el
material para corregir y reconocer cunto de lo propuesto se adapta a
la modalidad de trabajo de esa escuela. ste es un ejemplo y como tal
no trasladable, pero s representativo de muchos pacientes que requieren slo adaptaciones y no integracin escolar. Son alumnos que tie126

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

nen problemas en la escuela, pero que tienen solucin si se los deriva


y clasifica como con necesidades educativas especiales. Las seales de
alerta son la indicacin a la repeticin de grado, las calificaciones
bajas y errores sostenidos en los registros escolares de las actividades
del alumno. Hoy no slo podemos integrar alumnos de otra modalidad (la especial) sino que debemos contener en la modalidad comn
alumnos con deficiencias en el rendimiento que ameritan soluciones
internas e impiden la no exclusin del sistema en el rea de la educacin inclusiva. Es parte de la misin fonoadilogica. S alcanza a
pacientes en eddad escolar.
Argumentos para el apoyo a la integracin escolarde Daniela
Esta paciente fue diagnosticada a los 6 aos de edad. Padeca
una hipoacusia moderada bilateral y las consecuentes dificultades en
la integracin del lenguaje y una desorganizacin fonoestomatolgica
inespecfica. Se equip con un solo audfono por instrumentacin de
la obra social, a pesar de haberse indicado equipamiento bilateral.
A los 12 aos vuelven a consultar por audfonos y rehabilitacin. La cual se complementa con intervencin en la escuela secundaria de modalidad comn en donde la nia asista. A continuacin
se comparte un fragmento de los argumentos para ingresar a la institucin que legalmente se esgriman.
Rescatamos que la tarea de integracin escolar fue compleja
debido a la nueva realidad auditiva de la nia y la modalidad secundaria con muchas materias y muchos profesores que entrevistar.
Adems de las caractersticas adolescentes de la paciente.
Paciente - Alumna: Daniela
Edad: 13 aos
Escuela: modalidad comn 1 ao del ciclo bsico comn.
Antecedentes: prematurez, embarazo gemelar. Resto s/p
Escolares: repiti 2 veces primer grado.
Se propone a la institucin educativa una tarea de integracin
escolar. La dificultad consista en que la misma era muy masiva
(contaba con 6 divisiones de primer ao y con casi 40 alumnos cada
uno). Se le propuso a la madre otras opciones pero desistieron y siguieron eligiendo esta institucin para Daniela.
Este es un documento que se envi a la escuela previo al inicio de las clases y que se trabajo en una reunin de profesores.
A los seores profesores:
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| SILVANA SERRA |

Es fundamental dimensionar la dificultad de la alumna, a fin


que cada docente reconozca que para evaluarla debe fijarse expectativas de logro adecuadas con necesidades educativas especiales.
Antecedentes importantes:
La alumna curs la primaria sin apoyo a su escolarizacin,
con un solo audfono realizando todo su acceso a la informacin verbal desde su natural destreza de lectura labial. Esto
impact en su alfabetizacin y el desarrollo de sus procesos
cognitivos.
No comprende el significado de muchas palabras, por ejemplo: hotel puede definirlo como departamentos de hombres
con valijas. Esto permite observar que no opera como otro
alumno cuando se le habla. Esto se debe a que es relativa la
integracin del lenguaje y el pensamiento verbal de la alumna, que tiende a interpretar slo en el plano concreto.
Hace 20 das que tiene la posibilidad de escuchar con sus odos sin saber hacerlo an, pues cuenta con dos audfonos por
primera vez.
La calificacin de un uno(1) o un aplazo en una materia que
no contempl las adecuaciones pertinentes para que el docente reconozca si evalu contenidos o slo evidenci la operatoria de su dficit, dinamita la base emocional de la alumna y
perjudica lo propuesta de la LEY Federal Educacin para
todos....Atencin a la diversidad...
Por otra parte, reconocemos que:
Los docentes tienen poco tiempo para dedicarnos a los integradores, nosotros estamos para colaborar, no para sumarles
trabajo.
Sabemos que cada docente considera que su asignatura es
fundamental en la currcula. Que sus evaluaciones deben ser
rigurosas.
Sabemos que el docente tiene a su cargo grupos difciles de
manejar desde la autoridad y desde lo emocional, que son los
adolescentes en un perodo especial de su evolucin, y con una
trama social compleja.
Sabemos que tiene aulas sobrepobladas para evaluar y ensear.
Sabemos que por eso se recurre a oralizar las clases, dar muchos prcticos versus clases tericas, y tomar lecciones orales
en vez de pruebas escritas parciales.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Ahora bien, Daniela no comprende ni llega a obtener informacin si


El docente camina por el aula mientras da la clase, pues la cara y la boca del docente -para realizar la lectura labial- pierde
el ngulo ms importante para acceder a la informacin.
El docente da indicaciones para la prxima clase al salir del
aula porque la voz pierde intensidad segn donde est la
fuente de emisin del sonido que se desplaza y se aleja, y el
foco de recepcin del mismo (Daniela), no llega a recibir las
indicaciones.
Clases slo orales o lecciones orales significa utilizar su dficit
como nica posibilidad de que ella acceda al contenido de la
asignatura.
Cuntas veces el docente habla mientras escribe en el pizarrn...
No queremos alterar la dinmica de las clases por Daniela,
proponemos que
Faciliten los temas de la evaluacin y la fecha tentativa
prxima, a fin de permitir el entrenamiento y la anticipacin
en la integracin de los contenidos pertinentes.
Permitan a las integradoras disear una evaluacin con adecuaciones de acceso, que sea escrita y que, como clave, tenga
las respuestas sugeridas para marcar con flechas, mltiples
choice y otros, pues son mecanismos que benefician al alumno
por sus procesos de aprendizajes.
No tomen exmenes orales, ni que la alumna tenga que responder preguntas por esa va para ser evaluada (as, estamos
usando slo su dficit para que nos demuestre su aprendizaje.
Metfora ejemplificadota: un alumno en silla de ruedas es
evaluado en salto en largo en educacin fsica, si bien es exagerado permite reconocer las iatrogenias del sentido comn
en nios especiales)
El proceso de integracin utilice un cuaderno que, si la institucin lo permite, podra estar en la celadura, en donde los
docentes podrn dejar notas a las integradoras o para enviarnos mensajes, pedir entrevistas de ayuda para la alumna y
cualquier otra colaboracin que sea oportuna. La integradora
asiste todas las semanas un da y los docentes con los que
puede hablar lo har, pero para hacer ms fluida la comunicacin puede ubicar el espacio del cuaderno como nexo que
optimice la comunicacin en apoyo a la integracin escolar.

129

| SILVANA SERRA |

Reconozcamos que un aplazo como calificacin, sin considerar


la posibilidad de acceso al contenido para aprenderlo y luego
demostrarlo, no es una calificacin sincera y mucho menos
honesta. No evidencia lo que Daniela fue capaz de aprender.
Las Integradoras estamos para colaborar en el equipo de trabajo del alumno con necesidades educativas especiales.
El equipo est formado por la escuela, la familia y los terapeutas. Nosotros colaboramos con su labor docente.

Firmado: equipo integracin

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CAPTULO
CUATRO
AVANZANDO EN LA ACEPTACIN DE LA
DIVERSIDAD
La diversidad es un valor sobre lo social, es una mirada filosfica de la aceptacin de uno mismo y del otro. Las relaciones humanas todas estn transversalizadas por la diversidad. Todos somos
nicos y diferentes. Eso es vital entender, pues ese valor, al atender
a personas diferentes a uno, debe esgrimirse detrs del servicio que
se presta.
Nuestros pacientes son diferentes a nosotros y a pesar de que
sus patologas estn nomencladas y estandarizadas en libros de la
profesin, no debemos olvidarnos que las padecern desde su individualidad, desde su ser diferente.
Ese paradigma es fundamental y tambin est descrito dentro
de las posibilidades de entender y atender a nuestros pacientes. El
fonoaudilogo que ms fluido transite en la diversidad y en su aceptacin ms til le ser a sus pacientes. Ms oportunidades les ofrecer para que superen su patologa.
A continuacin, desarrollaremos el concepto de inteligencias
mltiples y sobre los sistemas alternativos de comunicacin como
respuestas de la ciencia y de la teraputica a las posibilidades de ser
diversos.
Las inteligencias mltiples
No es un dato menor que en la evolucin de la concepcin de
la capacidad cognitiva del hombre se superara el concepto de coeficiente intelectual. Las limitaciones de este parmetro llevaron a limitar expectativas y a justificar medidas asistenciales segn un valor o
un nmero y a no esperar otra cosa que lo que el nmero describa.

131

| SILVANA SERRA |

Esta superacin influye directamente en el mbito educativo y en el


mbito de la salud considerando a todos potencialmente inteligentes.
Esto es fundamental a la hora de considerar a un ser humano como
potable cognitivamente. Pero en parte del mbito de la salud, an el
parmetro de anlisis de muchas patologas sigue siendo la medida
del coeficiente intelectual. Antes el concepto estaba ligado a la capacidad intuitiva de saber, de un saber ligado estrechamente a lo acadmico, al conocimiento como valor. Pero en la historia de la ciencia
existen muchos ejemplos de genios a los que no se les discute su inteligencia, pero s su capacidad de insertarse socialmente. Es decir, que
para la vida social, los deportes, o incluso, hacer amigos, lo conocido
acadmicamente no es un valor a contemplar. Esto no significa que
vale ms saber lo acadmico como se crea antes y que es de menor
vala la habilidad de vincularse socialmente, por ejemplo. Esto expresara dos habilidades inteligentes puestas en juego de manera diferentes por los individuos y que no necesariamente se pueden medir
con un baremo de coeficiente intelectual.
Como fisura terica en este campo, y que a la fonoaudiologa
le importa, Gadner expresa que la inteligencia es una capacidad. La
misma, viene a desarrollarse con el individuo y no es algo que el individuo trae consigo de manera innata y que la educacin no pueda
cambiar o aportar. Esto impacta no slo en la mirada del hombre
comn, sino en mayor medida, al hombre con alguna discapacidad
intelectual. Antes a estas personas no se los educaba, porque se consideraba que era un esfuerzo intil, pues traan consigo poca inteligencia posible. Al definir Gadner la inteligencia como una capacidad
la vuelve desarrollable, y esto lo har gracias a un medio con el cual
el individuo se vincular y que estimular su desarrollo. Si una persona no tiene vida social difcilmente pueda desarrollar la inteligencia de hacer vnculos sociales. Es por eso que el medio, y en particular la educacin, toma una perspectiva definitoria al respecto en el
desarrollo de las inteligencias. Como capacidad la inteligencia se desarrollar en contacto con el medio, y gracias a que existe un predeterminismo gentico que guarda el potencial de lo posible en esta
capacidad. Al respecto, para quienes hacemos terapia es fundamental, pues en muchos casos, seremos el medio estimulante para el desarrollo de la capacidad para alguna inteligencia en especial. Slo
podremos modificar lo que est predeterminado genticamente. Segn el modelo propuesto por Howard Gardner todos los seres humanos estn capacitados para el desarrollo de su inteligencia, apoyados
en sus capacidades y en su motivacin. Es por eso que a la responsa-

132

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

bilidad de la estimulacin podemos ubicarla fuera del individuo y no


dentro de l solamente.
Los Tipos de inteligencia de Howard Gardner
Entonces, consideramos la inteligencia como la capacidad de
resolver problemas, que no necesariamente son acadmicos. El autor
aade que, al igual que existen muchos tipos de problemas que resolver, tambin existen muchos tipos de inteligencia. Cada persona se
expone a cuestiones cotidianas que va hipotetizando y resolviendo
con distintas habilidades, dependiendo de la naturaleza del problema, de los recursos con los que cuente y de los antecedentes de problemas similares que el individuo ha resuelto. En realidad cada
aprendizaje ofrece un abanico de posibilidades de desarrollo. Por esto
mismo, un nio, cuando comienza a aprender a leer y a escribir pone
en juego recursos que trae desde otro mbito de su vida. Lo hace trazando hiptesis permanentemente en cada construccin del aprendizaje. Tambin construye el error, como motor y gnesis del acierto.
Las vamos a identificar en el paciente y tambien en el profesional
fonoaudilogo En primer lugar, se puede reconocer una inteligencia
lingstica que puede observarse en escritores, oradores, etc. Utiliza
ambos hemisferios cerebrales, pero ms predominantemente la actividad del izquierdo.
Otra inteligencia es la lgico matemtica, que es la habilidad
que se utiliza para resolver problemas.
Adems, est la inteligencia espacial. Es la habilidad de reformular el mundo mentalmente en tres dimensiones. Es una habilidad que tienen, los ingenieros, los cirujanos, los escultores, los arquitectos.
Asimismo, la Inteligencia musical, es aquella que permite
desenvolverse adecuadamente a cantantes, compositores, msicos y
bailarines. Es la capacidad que sirve para el desarrollo gnosico auditivo del fonoaudilogo como profesional.
Por otra parte, existe la inteligencia corporal y kinsica, que
es la capacidad de utilizar el propio cuerpo para realizar actividades
o resolver problemas. Es tpica de los deportistas, los artesanos, los
cirujanos y los bailarines.
Otra inteligencia es la Intrapersonal. Es la habilidad de entenderse a s mismo. No est asociada a ninguna actividad concreta.
Podemos pensar que est relacionada con el lenguaje interior como
regulador de la conducta.

133

| SILVANA SERRA |

Una inteligencia que se vincula a sta es la interpersonal


donde la habilidad radica en interactuar con otros, en ser comunicativo y se da en los buenos vendedores, profesores o terapeutas.
En algn momento de la teora, Gadner desarrolla el concepto
de inteligencia emocional como resultado de la combinacin de las
dos ltimas inteligencias, la intra e interpersonal. Otorgan la capacidad de timonear la vida propia de manera armoniosa y satisfactoria.
La ltima inteligencia descripta es la naturalista que se da en
los bilogos por ejemplo.
Segn esta teora, todos los seres humanos poseen las nueve
inteligencias en mayor o menor medida. Al igual que con los estilos
de aprendizaje, no hay tipos puros, y si los hubiera les resultara imposible funcionar. El sistema escolar tiende a desarrollar el currculo
sobre la inteligencia lgico - matemtica y la inteligencia lingstica,
y muchos afirman que llegan a negar la existencia de las dems. Es
preciso reconocer a la hora de aprender o ensear las habilidades con
las que cuenta el individuo, ms an cuando el nio que lo hace es
un nio con necesidades educativas especiales.

LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS Y


AUMENTATIVOS DE LA COMUNICACIN

Se agradece la colaboracin de la Lic. Vanina Angiono.

Reconocemos que la comunicacin es un proceso que implica


pasos consecutivos de eventos o hechos que permiten o precipitan
otros y determinan un producto de los mismos. Esto est sujeto a
componentes determinados del proceso. Es un proceso semntico
porque depende del uso de smbolos y reglas de una comunidad lingstica. Neurobiolgico, pues los smbolos estn registrados en la
memoria y el sistema nervioso es el terreno fundamental para el almacenaje y recuperacin de los significados. Es un proceso psicolgico pues los significados de las palabras se adquieren mediante un
aprendizaje. Dichos significados son la parte esencial de las representaciones mentales y las percepciones que un individuo hace del mundo y la manera en que acta sobre l. Tambin la comunicacin es un
proceso cultural por el conjunto de convenciones culturales que la
sostienen. Tambin social pues se da en un medio en donde los individuos interactan en formas significativas por medio de un intercambio simblico, se asumen conductas del grupo como normas, sanciones dentro del sistema de valores del medio. Es imposible separar
y aislar la comunicacin fuera de procesos intraindividuo e interindi134

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

viduo. Requiere funciones cognitivas y neurobiolgicas que slo se


conciben en el ser humano.
Existen tendencias de definicin reduccionista como citan
Mercado y Vera (2000) que slo la contemplan a la comunicacin
como transmisin de informacin, por lo que le asignan al proceso la
funcin de informar, no contemplando la de regular el medio social y
autorregular al individuo. La comunicacin legitima y retroalimenta
la integracin social de un individuo. Los participantes de un circuito
comunicativo se influyen recprocamente con envos de informacin
de su comportamiento, se modifican y enriquecen. Existe comunicacin de muchos modos y a travs de muchas conductas adems de la
verbal. Los participantes en un circuito establecen una dinmica de
transmisin de la informacin con cada comportamiento y conducta.
Esa dinmica imprime una fluidez en la forma en que intervienen,
en la modificacin de los roles (emisor a receptor, y viceversa) etc.
Tampoco, la comunicacin es siempre la misma en el devenir evolutivo de un ser humano. Bates dice que hacia los 10 o 12 meses de
vida existen esbozos de comunicacin donde se desarrollan funciones
de comunicacin que evidencian relaciones triangulares con los objetos y las personas. Este dato es fundamental para observar el TEA
(Trastorno del Espectro Autista) en un beb o nio pequeo. La finalidad de la comunicacin en esta etapa es en el mbito funcional:
Protoimperativos: el beb usa al adulto para conseguir un objeto o accin determinado.
Protodeclarativo: el beb utiliza un objeto para un fin social, y
compartir la atencin con el adulto.
Nosotros usamos la comunicacin para informar, mostrar o
contar. Ms que para pedir cosas a nuestros interlocutores. En una
persona TEA, en el empleo natural de la comunicacin, existe un
predominio de funciones imperativas por encima de las funciones
declarativas.
Otro aspecto fundamental para entender la comunicacin en
pacientes es concebirla como un sistema mas complejo que el lenguaje. Como un proceso que se lleva cabo en cada acto de la vida diaria
de un individuo.
Al respecto Mercado y Vera, 2000, proponen la clasificacin
de los circuitos de la comunicacin; leyendo cada actividad cotidiana
como comunicacin (Fonoaudiologa, Aproximaciones logopdicas y
audiolgicas - primera y segunda edicin) A continuacin, algunas
cuestiones al respecto:

135

| SILVANA SERRA |
Especificidad del circuito de
la comunicacin

Caractersticas

Actividades cotidianas

Alta especificidad

El emisor y el receptor son


dos personas diferentes,
participan alternando los
roles de enviar y recibir
mensajes. Estos roles se
alternan bajo leyes intrnsecas del circuito, es decir,
lo hacen por turnos. Uno
pregunta, el otro responde,
y se reinicia el circuito.

Visitar a amigos, hacer


compras en negocios donde
atienden personas, jugar
juegos con otros, conversar, ir a fiestas, telfono,
deportes.

Media especificidad

El emisor emite un mensaje y el receptor lo recibe.


Escaso intercambio de
roles, no hay gran reciprocidad. Los integrantes del
circuito pueden estar en
distintos lugares, no necesitan estar simultneamente conectados para
emitir o recibir el mensaje,
es decir, lo pueden hacer
en distintos tiempos. Comunicacin en un solo
sentido, es ms rpida. No
se percibe si se comprendi el mensaje. El receptor
puede quedar insatisfecho

Baja especificidad

136

El sujeto se expresa a
travs de un comportamiento o desarrolla una
actividad.
Puede ser interpretado o
no como mensaje. La intencin no manifiesta. El
cdigo es no verbal exclusivamente.
Roles poco explcitos o
tcitos.
Intracomunicacin regula
comportamiento (Vigotsky) y resuelve problemas
(Azcoaga)

Ver televisin, escuchar


radio, leer, rezar, ir a misa,
escribir o recibir cartas.

Cuidar plantas o animales,


hacer manualidades, tocar
instrumentos, hacer tareas
de limpieza o domsticas.

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Los sistemas alternativos de comunicacin son puentes que


permiten resignificar un circuito anegado o limitado, es como el atajo
para llegar a destino cuando el camino central o principal esta bloqueado. Estos puentes son variados y gozan de la creatividad del terapeuta que lo propone. Tienden a integrar a los pacientes con dificultades en la comunicacin o en algunas de las dimensiones que
estudia la fonoaudiologa. Ser enseados y gozar de cierta estabilidad
en el diseo y en la propuesta para tener xito.
Como son sistemas deben implementarse y generalizarse en
todos los ambitos de la vida del individuo, no quedarse en lo puramente teraputico. Es imposible rescatar la utilidad del sistema alternativo de comunicacin para un paciente slo en el consultorio y
que el paciente no pueda hacer uso del mismo en su vida en general.
Los Fonoaudilogos somos desde lo teraputico, ingenieros de puentes que conectamos la necesidad de comunicarse e interpretamos
cules son las informaciones que esa comunicacin puede vehiculizar. A veces la comunicacin se limita a la informacin de un paciente con necesidades bsicas de alimentacin, sueo o higiene, y los
receptores o interlocutores de esos circuitos son los familiares directos del paciente. Entonces el sistema debe involucrar a todos los integrantes de esa familia y el fonoaudilogo ser el coordinador y moderador de esa comunicacin.
En otras situaciones, el paciente interactuar con personas
que no pertenecen a su crculo ntimo familiar y la propuesta de un
sistema alternativo de comunicacin deber contemplar el modo o el
canal que ser vehculo de la informacin que se traficar en cada
situacin comunicativa. Aqu el fonoaudilogo no slo moderar, sino
que tambin disear y anticipar necesidades de los eventuales interlocutores.
Para concebir un sistema de comunicacin alternativa debemos partir de la concepcin de comunicacin entendiendo las grados
de especificidad de la misma, los elementos del circuito y reconociendo la meta del sistema a implementar. Esa meta es generar en el paciente, que por algn motivo (hipoacusia, disfasia, debilidad mental,
etc.) tiene impedida o limitada la comunicacin, vas o sistemas alternativos que logren ubicar al sujeto en circuitos de media o alta
especificidad.
El uso de los sistemas alternativos puede ser transitorio o
puede ser el modo en que definitivamente, se comunicar el paciente.
La magnitud de esta ayuda ser directamente proporcional al grado
y al momento en que se da intervencin al fonoaudilogo.

137

| SILVANA SERRA |

Por ejemplo, en un paciente internado post - ACV, es probable


que se disee y se implemente un SAC para evitar el uso de un lenguaje deficitario que pueda complicar el restablecimiento del mismo
luego del perodo agudo.
En casos de nios con cuadros de multidficit implementar un
SAC puede ser la nica instancia social, educativa y teraputica que
permitir la integracin a la familia y a la escuela especial. El SAC
en este caso ser permanente y con posibilidades de aumentar y
flexibilizar algunas ayudas para favorecer el desarrollo de una comunicacin que por otra va estara anegada.
Intervenir Fonoaudiolgicamente con un sistema alternativo
de comunicacin (SAC) tiene una misin cuando se piensa en un paciente determinado. Pretende proponer circuitos de distintas especificidades que lo conecten o comuniquen. La prioridad la determinar
la gravedad del trastorno de comunicacin y el pronstico de la misma. Por ejemplo:
Cuadro

Implementa

Estrategia

Pronstico con la
implementacin
del SAC

En casos de
psicosis o multidficit o en
pacientes con
trastornos
generalizado
de
desarrollo
sin desarrollo
del
lenguaje
funcional

Desde la activacin de circuitos


de media donde
en el inicio el
paciente es slo
receptor lograr
activar circuitos
de baja.

Ej: pictogramas
que proponen el
desarrollo
de
hbitos personales y sociales
(higiene, alimentacin, etc.)

Bueno,
puede
llegar a desarrollar un lenguaje
funcional e incluso llegar a operar
rudimentarios
circuitos de alta
especificad.

En un paciente
disfsico

Circuito de alta
que posibilita al
paciente activar
los tres circuitos
(alta, media y
baja)

Ej: pictogramas
para que el paciente
active
cualquier circuito de la comunicacin.

Bueno, puede el
sistema alternativo
estructurar
una operatoria no
verbal del lenguaje desorganizado
del cuadro.

El diseo del SAC se debe en muchos casos a la creatividad


del Fonoaudilogo y a la habilidad del mismo a la hora de reconocer
los recursos que tiene el paciente para entrar en circuito y la magni-

138

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

tud de la informacin que puede traficar el circuito y el paciente. La


implementacin es estratgica pues se deben anticipar tiempos, intervenciones, personas involucradas y controles del proceso de implementacin. Para ello se debe contar con la colaboracin de la familia, del paciente y del medio que ser interlocutor del paciente.
Como en toda comunicacin, la informacin y el cdigo que se utilizar ser conocido tanto por el paciente como por el interlocutor, no
debindose usar informacin indita que puede entorpecer la implementacin, estabilidad y vigencia del sistema. Para reconocer una
intervencin fonoaudiolgica con un paciente con problemas en la
comunicacin se debe contemplar aspectos que a continuacin se detallan. Proyecto de estimulacin y desarrollo de sistemas de comunicacin alternativa personalizados en el mbito de la escuela especial en
alumnos con retrasos severos en el orden cognitivo y lingstico.
La comunicacin es un proceso que se desarrolla en las primeras etapas de crecimiento e interaccin social. El lenguaje se efecta gracias a ese proceso tambin y a otras funciones que despliegan
y complejizan esta macrofuncin cognitiva. Un aspecto de anlisis
importante en este punto es ademas reconocer en la pragmtica el
conjunto de reglas que coordinan el uso del lenguaje desde lo social.
Muchas son las patologas que comprometen el lenguaje y la
comunicacin. Es por ello que, implementar un sistema alternativo
de comunicacin no es una prctica espordica en la labor fonoaudiolgica. Esta intervencin tiende a favorecer las competencias comunicativas y las lingsticas siendo la meta ms apreciable a lograr.
Propone estrategias de comunicacin utilizando un soporte ms que
excede a las palabras, es decir con gestos, pictogramas, etc.
Existen distintos sistemas alternativos de comunicacin que
promueven el carcter no vocal de la misma. Esto no indica que por
ello carecen de valor verbal. En ese caso reconocemos que los smbolos no vocales, por su modalidad, son verbales en la comunidad de
sordos que lo opera y que busca ser reconocido como una minoritaria
comunidad lingstica. Otros smbolos son no vocales y no verbales,
pues un pictograma determinado puede expresar una condicin (triste), una accin, o por ejemplo una pregunta con la figura de un signo
de interrogacin, etc.
La propuesta de implementar un sistema alternativo en la vida de un paciente y en la de su familia, pretende una accin deliberada, no accidental ni fortuita. Es una decisin teraputica y no puede ser tomada en la soledad del consultorio, sino acordada por el
equipo de trabajo teraputico que comparte la responsabilidad del
paciente.
139

| SILVANA SERRA |

Los sistemas pueden constituirse con soporte fsico o sin l, y


deben seguir una implementacin estructurada y progresiva con aspectos claros de evaluacin. La meta es permitir el acceso al paciente
a la representacin, y pueden llegar a habilitarlo para una comunicacin espontnea, funcional y generalizable.
Entonces podemos encontrar sistemas con soporte corporal o
con soporte fsicos, diferentes al propio cuerpo del paciente, como lo
pueden ser dibujos, pictogramas, etc.
Entre ellos podemos mencionar:
Sistemas alternativos
smbolos manuales.

que utilizan

Sistemas alternativos que utilizan


smbolos grficos.

Los movimientos de las manos conforman figurativamente smbolos.


Algunos de ellos son:
Lengua de signos
Sistemas de signos:
Dactilologa
Comunicacin bimodal
Palabra complementada
Comunicacin total

Los dibujos de smbolos o dibujos


reales o incluso fotografas forman
parte del soporte del sistema.
Algunos de ellos son :
Sistema Braille
Sistema Bliss
Sistemas pictogrficos para la comunicacin (SPC)
Sintetizadores de voz,
entre otros

Quizs el concepto de Comunicacin Total de Benson Schaeffer


es el ms conocido, y fomenta la idea de utilizarlo para expresar deseos, peticiones y hasta para lograr una conversacin. Es el programa
de habla signada no verbal para nios. El terapeuta presenta el habla
acompaada de un signo, se sigue con la estructura de la lengua oral y
se complementan palabras habladas con signos. Propone para su implementacin una estructura cerrada de incorporacin de cada etapa,
fomenta la comunicacin espontnea aunque sta sea no verbal. No
pretende la imitacin sino el desarrollo del lenguaje. Es riguroso, sistmico progresivo y trazado en secuencias. Debe ser enseado de manera individual e intensivamente. Pretende la generalizacin de su
uso y no necesita que el paciente reconozca la intencin comunicativa.
Es preciso por ello reconocer algn objeto de inters del nio.
La enseanza de un signo se produce a travs de un procedimiento que se inicia desde la configuracin de la forma en que el nio debe poner sus manos frente al objeto que evoca. Progresivamente se va retirando el apoyo o intervencin del terapeuta hasta que
solo el objeto evoca en forma autnoma la accin del nio. Se supone
que finalmente podr producir el signo sin el objeto presente y de
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

manera espontnea, como un sntoma de comunicacin genuina. Se


entiende que el paciente establece una relacin entre signo producido
- resultado obtenido.
Se mencionan tres componentes del signo: posicin, forma de
la mano y movimiento. Se propone una evolucin pragmtica en el
sistema que sigue los siguientes pasos:
Se da expresin de deseos a travs de pedidos en objetos o actividades.
Luego se pasa a la denominacin, etiquetado o descripcin de
los objetos.
Posteriormente, el paso que sigue es la posibilidad de nombrar a personas.
Se contina con las preguntas y las habilidades de investigacin.
Y por ltimo, la abstraccin como pronombres, destrezas numricas, etc.
Otra propuesta de trabajo con algunas patologas, como los
TEA (Trastorno del Espectro Autista), era el mtodo Lovaas. A travs de aprendizajes individuales con altsimo control y estructura,
proponan una alternativa a esta patologa. Son enfoques conductistas y parte de la crtica era que las condiciones en las que operaban
los aprendizajes eran muy artificiales. Y de esta manera aumentaban
la dificultad de transferir los logros desde las instancias de laboratorio en las que eran provocados hacia la vida cotidiana del paciente.
Otra crtica era que se realizaba un excesivo hincapi en el lenguaje
verbal, con lo que algunos pacientes no lograban acceder o lo hacan
con lenguajes artificiales carentes de funcin y valor comunicativo.
Ms adelante se desarrollan otras opciones para la misma patologa (el autismo) buscando apoyo en la pragmtica y el funcionalismo de la comunicacin. Para ello se proponen estrategias que
tienden a penetrar en el ambiente natural del nio para generalizarse. Sacarlo del laboratorio o del consultorio. Surge as el Modelo de
Tratamiento Natural del Lenguaje como estrategia de interseccin
de pacientes con dficit sociales y comunicativos. Aqu la propuesta
busca centrarse en contenidos relevantes del paciente para que se
funcionalicen. Tambin persigue desarrollar la iniciativa de la comunicacin y utiliza a padres y a profesores como parte de la propuesta.
La tendencia actual es el abordaje TEA (Trastorno del Espectro Autista) a traves de ABA VERVAL VEHABOIR donde la base es
el conductismo pero aplicado a los ambientes naturales, donde no se
controlan las variables de manera tan estrictas.

141

| SILVANA SERRA |

Otros de los sistemas alternativos de comunicacin es el programa TEACCH para proponer esta posibilidad. A travs de l, se
propone la enseanza individual, pero puede plantearse tambin en
ambientes naturales con la intervencin activa de la familia.
Estos sistemas engloban estrategias estructuradas que permiten el intercambio comunicativo a partir de componentes simblicos
diferentes a la palabra hablada. La idea de utilizar el vocablo alternativo surge cuando el sistema sustituye o suple la ausencia del cdigo oral. Cuando se mencionan sistemas aumentativos se pretende
colaborar en el desarrollo potenciando las funciones del cdigo oral
antes de implementarlos.
Pensar en la propuesta de sistemas alternativos en un consultorio particular, est un poco fuera de contexto, porque el paciente
vive fuera de consultorio, y los lugares donde esta opcin es til son
las escuelas especiales. Es por ello que no siempre se interviene en nios
pequeos. Los individuos con plurideficiencias implican desafos al equipo teraputico, ms an cuando no hay comunicacin oral. Entonces
llega la imperiosa necesidad de intervenir para favorecer las competencias comunicativas ms que las competencias lingsticas, logrando la
promocin de estrategias de comunicacin expresiva funcional y generalizable. Para ello se usa como medio de la comunicacin los remanentes o
el soporte ms adecuado al nivel del nio (palabras, pictogramas, etc.)
Los sistemas alternativos son tiles en alumnos o pacientes con disfasia, hipoacusia, ceguera, retraso mental y psicosis.
La implementacin de un sistema en nios de mayor edad, y
ante la ausencia de intervencin previa con propuesta exitosa, solicita repensar el territorio con beneficios y desventajas de la propuesta
e involucrar a toda la comunidad escolar en ella.
Particularmente, lo realizamos a travs de un asesoramiento
que me toc hacer en una escuela especial del interior de Crdoba.
All haba cuatro alumnos multidficit de edad adolescente, a los cuales no se les podan ofrecer ninguna cuestin til, ni educativa ni
teraputica. Fue as cuando pensamos en los sistemas alternativos.
Lo primero que razonamos en ese contexto fue, por la evolucin de
los alumnos involucrados, analizar los siguientes aspectos.
Reconocimiento de la comunicacin instalada en el alumno.
Identificacin de patrones inadecuados o incluso nocivos de
comportamiento que se pretenden controlar con el desarrollo
de una comunicacin alternativa.
Anlisis de las conductas del alumno donde se identifiquen
rasgos a inhibir en beneficio de una comunicacin alternativa.

142

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Diseo de la sesin de condicionamiento para la comunicacin


alternativa.
Pautar tiempos, espacios, recursos de poli-estimulacin y de
control en el establecimiento de la misma.
Evaluar la instalacin de los rasgos de comunicacin estimulada.
Si tenemos en cuenta un relevamiento para considerar los SAC
en nuestros pacientes y/o alumnos, debemos pensar en una lista de prioridades que el medio escolar cree que necesita para imponerles a los
alumnos objetos del proyecto SAC. Hay que jerarquizar en ella los ms
primitivos y los vnculos ms secundarios que ampliaran la comunicacin que se vaya a establecer. Tambin se propuso subrayar dos aspectos
importantes por parte del equipo educativo teraputico:
Cul es repertorio de habilidades comunicativas existentes en
cada alumno del proyecto.
Garantizar empleo espontneo, funcional, frecuente y generalizado de las habilidades que ya tiene.
Lograr la expresin de intencin y contenidos a travs del
SAC elegido y diseado.
La idea era que, en los cuatro alumnos, los sistemas alternativos de comunicacin lograran establecer pautas de comportamiento y
hbitos para la higiene y la alimentacin. Pero Por dnde empezar?
Era primordial acordar la va e ingreso de la informacin que
se le suministrara a cada alumno para entablar un circuito de comunicacin. Para ello, decidimos que ni lo visual, ni lo auditivo seran las vas predominantes. Se pens que el tacto era lo ms primario
del ser humano y que poda ser este el camino para implementar la
entrada a la comunicacin sistematizada y acordada.
De ese modo, haba que tener en cuenta los aportes del conductismo en relacin a sus tcnicas en el uso del tacto como sensacin e informador eficiente.
Durante aos la teraputica conductista tuvo detractores y
an los tiene. Sin embargo, es una escuela muy importante en el establecimiento de muchas propuestas teraputicas de modificacin de
la conducta.
Todas las conductas son producto de aprendizajes, y si lo entendemos as, podemos aprender, y colaborar en la enseanza de otras ms
eficaces para el paciente. Para ello, debemos conocer los procesos cognitivos, cmo se absorben los aprendizajes y cmo se manifiestan en la
conducta. Concebimos a stas como la manera en que resolvemos los
problemas cotidianos. Ello es producto de quines somos, de qu creemos y sentimos de los problemas a resolver, de nuestra interaccin con

143

| SILVANA SERRA |

el medio y de nuestra operatoria mental o cognitiva de los mimos. Los


procesos cognitivos pueden llevar a una conducta ineficaz que resuelva
mal el problema o que no lo resuelva o que, incluso, lo complique.
Cuando un nio es pequeo la resolucin se da en lo manifiesto de la
conducta. Uno observa en los procedimientos explcitos la manera en
que pens que deba resolverse el problema, y los alcances de ese anlisis. En el caso de un adulto con lenguaje interiorizado y en franca mancomunin del pensamiento actorial y verbal, esa resolucin puede no
ser evidente y slo ocurrir en el plano cognitivo o racional. Resolver
problemas ejercita la alternativa ms eficaz y efectiva para que el inconveniente sea resuelto, y cuando se opera esa alternativa es generalizable a problemas similares o a situaciones parecidas. Para ello se efecta un aprendizaje que surge de una decisin (estrategia ms eficaz) de
una de las alternativas posibles, una verificacin de los resultados en
relacin a una decisin que se realiz en el terreno cognitivo.
Se implement entonces una rutina que operaba de la siguiente manera:
El alumno ingresaba con el fonoaudilogo al consultorio. ste lo acompaaba del costado izquierdo del paciente e intervena de manera sostenida cada
vez que se desplazaban con sus manos en los brazos del paciente.

Luego se ubicaba al alumno frente a una de las paredes del consultorio donde estaba colocada una grilla secuencial de pictogramas. Todos
estaban ocultos de cara a la pared.

La secuencia se desencadenaba con el paso de la mano del alumno sobre


un papel de lija fina intervenido de manera masiva por el fonoaudilogo. Tambin giraban el primer pictograma que evocaba la higiene de las manos.

De all se desplazaban al armario y retiraban la toalla y el jabn y se


dirigan al lavatorio. La intervencin era masiva de manera permanente, es
decir, tanto el fonoaudilogo como el paciente lavaban las manos de ste.

Luego se secaba y se dirigan a la pared para girar el siguiente pictograma que implicaba la ingesta de comida.

Siempre se proceda de manera idntica, se buscaban los utensilios y


el mantel, se dispona la mesa, primero colocando el mantel, los utensilios y
la comida, y luego se comenzaba la ingesta donde se reduca la intervencin
del fonoaudilogo.

Al finalizar la comida, el fonoaudilogo acercaba al alumno nuevamente a la pared de los pictogramas y giraban el ltimo, que propona la
limpieza y el orden de la mesa.

Lo implementaban de manera sistemtica, y luego frente nuevamente a la pared concluan con el paso de la mano del paciente en otro papel
de lija fina como cierre de ese acto comunicativo.

144

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La implementacin fue exitosa y, tanto la escuela como los


padres, vieron la evolucin en la adquisicin de los hbitos de los
alumnos. Slo uno no pudo seguir en el proyecto por la gran cantidad
de inasistencias. La crtica del equipo recay sobre la estricta rutina
y la automatizacin que implicaba el sistema propuesto. Estos factores negativos se resolvieron introduciendo a otros profesionales en
las rutinas.
La ventaja estuvo adjudicada por el uso de papel de lija como
establecedor de los circuitos, pues permiti marcar a cada nuevo
hbito a trabajar como situacin de aprendizaje comunicativo. As,
los alumnos se involucran en actividades escolares, tales como la organizacin y el orden del comedor comunitario, etc.
No creo que la experiencia sea extremadamente exitosa. En
realidad, todas las experiencias lo son en algn punto, creo que todos
los intentos del terapeuta en dar soluciones a un paciente valen.

145

PARTE
DOS

147

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

EL PORQU DE ESTA SECCIN EN EL LIBRO


Entiendo el vnculo del aprendizaje como una relacin en la
que siempre salgo modificada me ensean los pacientes, me ensean mis alumnos y colegas. Es quizs por eso, que comparto a travs
de los relatos las experiencias con pacientes y colegas para provocar o
acercarme a la filosofa del ABP (aprendizaje basado en problemas)
propuesto para los futuros profesionales con los que me involucro.
Particularmente aprecio esta filosofa, pues el profesor pasa al lugar
de tutor de aprendizaje y los alumnos hacen un camino de apropiacin ligado a sus recursos y procesos previos, juegan a ser an sin
serlo
En los profesionales avezados se espera que este espacio posibilite repensar su prctica y conocer las otras de colegas prestigiosos
que ofrecieron sus experiencias para tener algo nuevo para aprender.
Los relatos son propios y ajenos, pero se recrean aqu con licencias literarias con el objeto de didactizarlo.
Se conjuga aqu la ancdota y el caso, y fuertes intervenciones
profesionales y teraputicas.
Los datos reales de cada caso se resguardan como algunos detalles por secreto profesional tanto de los pacientes como de los colegas que permitieron su difusin. Es por eso que estn contados en
primera persona.
Existen muchos casos que construyen la vida profesional de
un fonoaudilogo, aqu algunos de ellos.

HISTORIAS DE
PACIENTES
El lenguaje de Lucas
Sin dudas fue uno de los pacientes del que puedo identificar
claramente sus enseanzas. No por lo extraordinario del caso, sino
por las implicancias personales y profesionales. Para comunicarse
con el haba que entender su lenguaje
Lucas lleg al consultorio en el mes de agosto del ao en el
que cursaba su jardn de 5. En la entrevista surgi el siguiente motivo de consulta:
- Lo manda la maestra del jardn, porque dice que no anda
bien en el jardn y que si no avanza va a repetir - refiri su mam149

| SILVANA SERRA |

Dentro de los datos de la anamnesis se tabularon los siguientes aspectos:


Constelacin familiar: Pap, 38 aos, empleado en una empresa de seguridad. Mam, 36 aos, trabajaba como personal de
maestranza en un comercio. Dos hijos, el menor Lucas de 6 aos y su
hermana Marianela de 8. La nia cursa una debilidad mental por
hipoxia perinatal. Asiste a una escuela especial.
Vivan todos juntos en una casa de un barrio perifrico de
Crdoba. El padre trabajaba de noche casi siempre. Con ellos vivan,
en un departamento detrs de la casa de la abuela materna tambien
vivia una ta.
Antecedentes prenatales:
La mam se enter del embarazo de Lucas cuatro meses despus de iniciado el mismo. Tena prdidas regulares que las interpret como menstruaciones. En un control ginecolgico de rutina le indican los anlisis por la sospecha de la doctora. El embarazo sigui
normalmente hasta que a la semana 39, por presin alta de la mam
le hacen una cesrea. Naci sin dificultades con un peso de 3,150 Kg.
La madre no refiere ningn problema ms, y cuenta que Lucas
asiste a un prestigioso colegio privado de la zona. Antes no haba ido a
guardera porque tenan con quien dejarlo (abuela y tia). Cuando los
padres trabajaban Lucas se quedaba al cuidado de su ta que estudia
para maestra jardinera y le tiene mucha paciencia agrega la mam.
Ella nota que su hijo habla bien, y que su suegra y su ta tambin lo creen as.
A continuacin comparto una sesin con Lucas:
F- Hola Cmo te llams?
L- Lucas.
F- Cuntos aos tens?
L- Seis.
F- A qu escuela vas?
L- A segundo. (respuesta erronea) (R.E.)
F- A qu escuela vas?
L- A primer grados. (R.E.)
F- Cmo se llama tu mam?
L- Erika. (respuesta correcta) (R.C.)
F- Tens hermanos?
Asiente con la cabeza.
F- Cmo se llaman?
L- Se llaman Eduardo, se llaman Esteban, se llaman abuela

150

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Iris, Augusto y Martina. (R.E.)


F- Y tu hermanita cmo se llama?
L- Marianela. (R.C.)
F- Cuntos aos tiene?
L- Seis(R.E.)
Luego se trabaja con tres figuras de madera: un crculo rojo,
un tringulo azul y un rectngulo amarillo.
PASO 1:
F- A ver Qu es esto que tengo en mi mano? (Tomando el crculo)
L- Tingulo. (R.E.) (omite la r)
F- Es un tringulo?
L- No.
F- Qu es?
L- Una pelota (la toma con su mano) (R.C.)
F- De qu color es?
L- Azul. (En realidad es rojo). (R.E.)
(Mostrando el tringulo azul el fonoaudiologo)
F- Esto, qu es?
L- Un tingulo. (R.C.) (omite la r)
F- De qu color?
L- Azul. (R.C.)
(El profesional toma el rectngulo amarillo)
F- Y sto?
L- Tingulo no, cuadrado. (R.E.) (omite la r)
F- De qu color?
L- Azul. (R.E.)
(Sospechando una posible contaminacin se inhiben las elocuciones de ambos y reordena el sistema)
F- Bueno, mira. (se hace una pausa en silencio)
PASO 2:
Pone las figuras sobre el escritorio frente al nio.
Rectngulo, tringulo, crculo
...se modifica la consigna para favorecer otro circuito de salida de las respuestas. Se proponen respuestas motoras.
F- Cul es el color amarillo?
(Pudiendo sealar en silencio, el nio responde):
L- Como el sol. (Tomando la figura rectngulo amarillo en
su mano)
F- Cul es el color azul?
L- Como el tingulo. (omite la r)
151

| SILVANA SERRA |

F- Muy bien.
F- Cul es el color rojo?
L- Como el crculo.
F- Muy Bien.
PASO 3:
Ahora se propone la misma actividad pero sobre otro contenido gnsico: se sabe que las formas, que son ms primarias
en la adquisicin evolutiva que el color.
F- Cul es el rectngulo?
L- ste. (Tomando el tringulo)
F- Cul es el crculo?
L- ste (Tomando el crculo)
F- Cul es el tringulo?
L- ste (Tomando el tringulo, y con latencias en el moviendo
comprende que lo haba tomado dos veces seguidas)
F- Ah Muy bien. Entonces cul es el rectngulo?
L- ste (Tomando el rectngulo)
F- Bien
(Permanece el nio con la figura del rectngulo en la mano)
Se espera.
F- El rojo Cul es?
L- ste (Tomando el rectngulo)
F- Fijate
(Lucas toma el tringulo azul y dice: Ese.
Entonces la fonoaudiloga interviene para organizar el circuito nuevamente, dice:
F- A ver espera. (Acomoda las figuras en silencio sobre la
mesa sin alterar su posicin actual, pero s las distancias
entre las mismas como estrategia de apoyo visual)
Vuelve a interrogar.
F- Cul es el rojo?
(El nio responde sin elocucin sobreagregada, tomando el
crculo rojo)
F- Muy Bien Cul es el amarillo?
L- Como el.
F- Como el sol (Regula y facilita el fonoaudologo)
(Lucas entonces toma el rectngulo amarillo)
F- Cul es el azul?
L- Como el tingulo. (omite la r)
Fin de la sesin

152

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Cada paso e intervencin se implement estratgicamente


cuando se detect sobrecargado el sistema verbal y entorpeciendo las
respuestas adecuadas del nio. El contenido fue siempre el mismo,
tanto en forma y color. Los recursos tambin, la manera de proponerlo activ de manera diferente los sistemas funcionales y esto evidenci la actividad nerviosa y los conocimientos del nio.
En la valoracin surgi que el lenguaje del nio operaba permanentemente desorganizado.
En la comunicacin verbal tena intencin comunicativa, pero
no siempre responda lo que se le preguntaba, sola proponer conversaciones que eran ms o menos repetitivas.
Haba compromiso de la decodificacin semntica. No comprenda lo que se le deca. Era un cuadro puro pues haba logrado
estructurar la sintaxis y la red fonolgica, por lo que rara vez presentaba parafasias. S, en cambio, una jerga permanente en el que baaba cada espacio comunicativo, tanto verbal como tambin en los
silencios. El diagnstico fue de Disfasia. Era netamente excitatorio.
Irradiaba desordenadamente toda informacin auditiva verbal en su proceso de decodificacin, pero en compensacin lograba
disparar elocuciones ms o menos rutinarias bien estructuradas para
protegerse de la conversacin del otro. Cuando se le proponan actividades puramente de resolucin verbal sin soporte o ayuda, argumentaba que le dola el estmago. Lucas reconoca que haba algo
que andaba mal en l.
A nivel fonoestomatolgico, sus caractersticas oromaxilofaciales mostraron clara asimetra, situacin que se repeta en la implantacin de las orejas, cejas e inclinacin del ngulo distal del ojo.
En lo propiamente orofacial, el esfnter anterior (labios) lo lograba vinculando labio inferior con arcada dentaria superior. Es decir, exista un overjet que creaba un escaln entre arcadas. El perfil
era entonces convexo. Su rostro era similar a caras de sndromes
genticos. Su pap presentaba tambin estas asimetras. La organizacin funcional reflejaba succin de labio inferior en la zona media
y las comisuras se presentaban con saliva de manera permanente. La
respiracin era bucal casi permanente. La deglucin disfuncional,
mostrando una mascacin ms que masticacin. La voz rinofnica
cerrada. El habla precisa en punto y modo de cada fonema y con
buena sinergia elocutiva. Algo atelonadas a la accin de las mejillas y
de las comisuras en la dinmica articulatoria. A nivel auditivo la medicin arroj respuestas dentro de los lmites normales.

153

| SILVANA SERRA |

En la devolucin puso en juego una serie de interconsultas


con neurologa, con otorrinolaringologa, etc. Las mismas arrojaron
parmetros normales. Tambin se lo deriv a estudios genticos que
los padres decidieron no realizar.
Se propuso una manera de trabajo en consultorio, dos veces
por semana, para ver los efectos de la propuesta y quizs la posibilidad de intervenir ms intensamente luego. Comenzamos el tratamiento. Lucas iba al jardn por la tarde y a la salida vena a la terapia.
Se notaba una importante fatigabilidad, por lo que se le sugiri sesiones
algunas maanas. Era muy difcil por los trabajos de los paps. No obstante, fue sustancial el orden que operaba en l para asumir los puentes
que disebamos sobre un lenguaje desorganizado.
Uno de los presupuestos era que las actividades deba realizarlas en silencio para no entorpecer su resolucin con una autoescucha deficitaria y que no lograba regular el comportamiento. Hubo
grandes cambios en sus tareas en consultorio.
Tambin era vital operar el silencio verbal, especialmente durante la tarea, por parte del fonoaudilogo. Ms adelante se incluy
sonidos de la naturaleza y msica suave instrumental para no crear
situaciones de laboratorio. Mientras que l resolva, el silencio era
ordenador.
Apenas uno le daba la consigna, l comenzaba a protegerse
hablando sobre uno, y de manera desajustada. Pero la escucha verbal
y comprensiva era una funcin que haba que trabajar luego.
Cuando estabiliz su forma de trabajar se lo incluy en sesiones mixtas, es decir en consultorio compartido con otros nios, pero
l segua trabajando solo con su fonoaudilogo. Hubo en algunos
momentos sesiones grupales pero fueron las menos.
Al llegar diciembre, la mam comenta que Lucas iba a rendir
porque no podan dejarlo pasar a primer grado. All, comenz una
intervencin fonoaudiolgica ms presente en la escuela.
Se propuso a la maestra adecuar las actividades para que Lucas lograra realizarlas y mostrar que los aprendizajes haban surgido. La escuela en esa oportunidad se neg. La evaluacin se tom en
presencia de la psicopedagoga. Hubo muchas actividades, pero menciono una de las que permitieron conocer, para mostrar su dificultad.
Le propusieron al nio la siguiente actividad:
En una hoja, dos globos dibujados, uno de color rojo y otro azul.
La maestra interrog:
- Lucas, ac hay dos globos, uno azul y otro rojo. Sealando el
azul pregunt: De qu color es ste?

154

| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

- Rojo - Respondi el nio, por su operatoria verbal. El color rojo


era el ltimo que la maestra haba mencionado y, por ende, el ms fcil
de activar luego de ingresado auditivamente en su escucha. La manera
de funcionar de Lucas mostraba que l responda no siempre de la manera en que quera. El conoca los colores, pero la manera de presentarle la actividad y de resolverla es la que mostraron su dficit en el lenguaje, no en su aprendizaje y sus conocimientos gnsicos.
Luego interrogando a Lucas le dijeron:
- Qu color es ste? Sealando el globo azul.
- Rojo- dijo Lucas con una franca inercia en la seleccin de su
analizador verbal.
Mostraba que su red semntica estaba operando dentro de las
categoras de los colores, pero lejos de la posibilidad de seleccionar el
sema especfico. Se poda observar que si la propuesta no hubiera
sido con tanta verbalizacin y con respuestas verbales sino motoras
del tipo de: dame el globo rojo, Lucas hubiera podido responder
adecuadamente sin las contaminaciones de su lenguaje.
La evaluacin concluy que Lucas no alcanza las expectativas de
logros para abandonar el nivel inicial. Se lo valorara nuevamente en
febrero, antes del inicio de las clases. Tampoco aceptaran la propuesta
de adecuaciones curriculares, pero s una reunin con la fonoaudiloga.
La mam estaba desolada, la expectativa con Lucas era vivir
como paps, lo que con Marianela no podan. Ya conocan de rutinas
de tratamiento permanente y de por vida. El fantasma de la discapacidad sobrevolaba en sus pensamientos y eso los desbastaba.
En enero se comenz a trabajar de manera intensiva. Pero en
el horario de la tarde. Notablemente Lucas estaba peor que cuando
llegaba de la escuela. No sabamos qu pasaba. Consultando a la
mam, nos comento que su ta, con la idea de ayudar, por la maanas
cuando lo cuidaba, le daba clase o lo preparaba como explic la
mam. Las clases duraban una hora. Inmediatamente all se le inform que era peligroso sobrecargar el sistema de Lucas con informacin ofrecida verbalmente y sin la debida prudencia, pues el nio
por su dficit operaba en fatigabilidad. La misma no era el cansancio,
ni deba ser interpretada as. Todo lo que se le propona en perodo
de fatigabilidad era ingresado, y su destino en los procesos funcionales era dudoso, ya que poda desorganizar ms an los logros en su
lenguaje o reforzar el apoyo compensatorio en procesos mnsicos y su
jerga. De hecho vena empeorando. Costaba inhibirlo.
Cuando se pudo concretar una reunin en febrero con los integrantes de la escuela, se resolvi que el nio fuera promovido a
primer grado catalogado como con necesidades educativas especiales.
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| SILVANA SERRA |

Esto se consensu luego de explicar la patologa del lenguaje de Lucas, y de que la institucin aclarara que eran partidarios de las integraciones escolares. Adems, se firmara el acuerdo Marco para legalizar la integracin escolar. En ella deba asentarse el compromiso de
los padres, el equipo teraputico y la escuela.
La idea era una integracin escolar de tiempo parcial con un
cuaderno de actividades adecuadas a Lucas segn lo curricular. Sin
embargo, ellos pidieron el ingreso en aula como tutora personalizada. Se recort de la rutina escolar, ingls y msica. En ese horario en
la biblioteca completaban la tarea con la fonoaudiloga. En las actividades se ofrecan tanto propuestas pedaggicas como teraputicas.
Las ltimas se implementaban cuando Lucas mostraba signos de
fatigablidad, es decir, cuando comenzaba a no poder inhibir sus elocuciones sobreimpuestas a las actividades grficas, o comenzaba a
deambular en la sala. Se proponan actividades repetitivas y motoras
del tipo ejercicios de aprestamiento o pegar papelitos dentro de una
figura. Esto funcionaba como desbloqueador de la sobrecarga del
sistema o de procesos del lenguaje fatigados, y posibilitaba luego reintervenir con propuestas pedaggicas con control nuevamente del
aprendizaje curricular.
Una de las dificultades que mostraba el nio era la de identificar su nombre y escribirlo.
Propusimos desde la teraputica fonoaudiolgica dos grandes
adecuaciones:
Postulado uno: que se le diera prioridad a la lectura ms que
a la escritura. La lectura estructurara incluso al lenguaje.
Postulado dos: s o s el nio deba escribir con imprenta maysculas porque el logro perseguido en el primer ciclo (primer, segundo y tercer grado) tena que ver con su alfabetizacin.
Utilizando la operatoria del primer sistema de seales, pues el
segundo operaba en dficit, se propusieron actividades, como el armado de rompecabezas, pero dirigidas a la lectoescritura.
Para trabajar con esos postulados se estableci una secuencia:
-Trabajo en consultorio de apoyo a la integracin escolar.
-Lectura de interpretaciones grficas: esto posibilitara la
transicin de las figuras a los grafemas como texto a leer.
-Se armaron libros con lecturas en las que, progresivamente a
travs de una inhibicin de las elocuciones, se lograba emisiones selectivas y adecuadas de lo que lea.
Primer paso: leer era mirar un dibujo y denominarlo. Primero
fueron figuras, luego pictogramas.

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Segundo paso: se dise un libro con recortes de marcas reales de productos cotidianos de su vida. La gaseosa o bebida que tomaba fue leda desde la etiqueta con el logotipo de la marca. As muchos productos.
Tercer paso: se realizaban comparaciones de qu letras de su
nombre poda encontrar en las marcas de productos. Si bien estas
estaban muchas veces deformadas o en letra cursiva se propuso que
debajo de cada una de ellas se armara (no escribiera) el nombre. Se
favorecan procedimientos inhibitorios. Aqu, rescatbamos la idea
de que el nio, antes de llegar a la escuela, lea situaciones, dibujos,
carteles, etc. Y que tambin era capaz de armar rompecabezas.
Se homolog la idea de leer a esta mirada de reconocer dibujos, productos, etc.; y de escribir a la idea de armar rompecabezas.
El procedimiento era el siguiente: (Paso 2)
Cada marca tena un sobre en el libro construido, que contena letras que la formaban, escritas en imprenta maysculas. Bajo la
marca, se ubicaban celdas con cada letra de su nombre previamente
explcita. El nio las sacaba del sobre y las acomodaba en cada rectngulo por equiparacin de figuras y lo lea en voz alta. Aqu, se
permita la exploracin y la especulacin como medio de resolucin
del nio. No deba hacerlo perfecto ni bien, deba intentarlo y reconstruirlo desde el error si ste surga.
Sostengo particularmente que muchas veces el error es producto de una actividad hipottica del aprendizaje. Aqu buscbamos
la autonoma en el aprendizaje y su independencia.
Ejemplo:

MARCA

En cada celda el nio deba


acomodar cada letra que contena el sobre. Slo estaban las
que corresponda a la palabra.

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Cuando el nio entenda el procedimiento se formateaba la


actividad hacindola semicerrada. Por ejemplo, se introduca una
letra que en la palabra no estaba y no se apreciaba a ninguna de las
que s conformaban la palabra. Luego una que en su grafismo poda
tener algunas similitudes con las de la palabra. Luego se trabajan
con lagunas.
Algunas letras estaban escritas como soporte de formato cerrado y otras no. Deba armar nuevamente.
En una etapa posterior, lo haca con las celdas en blanco sin
la ayuda del formato cerrado de la actividad. Aqu el nio debe reconstruir lo internalizado, para eso no se le quitaban los soportes que
hasta el momento haban hecho de puente para lograr el resultado de
la actividad. Se seguan usando carteles con las letras.
Por ltimo, se ensamblaban los postulados en la instancia siguiente.
El nio en un tramado de celdas deba copiar las letras de los
carteles segn como los haba acomodado.
Si bien esto ocurra en el rea de lengua, matemticas era
tambin compleja para l.
Pero a pesar de las adecuaciones curriculares, Lucas comenz
a tener dificultades de integracin social en el grado. En el recreo
nadie jugaba con l. Para sus compaeros, la presencia del tutor dentro del aula, era seal de que algo malo haba en el nio, y por muchas razones el alumno comenz con problemas de conducta. Por
eso, y a pesar de sus logros, repito, fue derivado a una escuela especial.

Una oportunidad para Milagros


Una tarde de finales del otoo, tpica de consultorio en un da
jueves, la fonoaudiloga sali a la sala de espera comn de la clnica.
Llam al paciente que segua en el listado de turnos. Mirando con
visin perifrica, observ que a continuacin se levantaba alguien
sentado en las cercanas de la puerta del consultorio. La profesional
entr y esper detrs del escritorio el ingreso de los pacientes.
Observ como ingresaba una seora de mediana edad, vestida
con ropas llamativas, arropada con un tapado poco abrigado para la
poca con piel de leopardo en sus contornos. Llevaba tras de s la
mano izquierda como acarreando algo, que quedaba oculto por su
cuerpo.
La fonoaudiloga sonri y se acerc a saludarla con cierta distancia, y pudo ver que al sentarse la mujer, que sonrea respondiendo
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

al saludo con un Buenas tardes- tras el escritorio, apareca una


nia de aspecto desalineado cabello negro sin peinar sobre los hombros y de caractersticas dlicas.
La fonoaudiloga comenz la charla consultando con una pregunta abierta e invitando a empezar y explayarse todo lo que la seora quisiera.
- Qu las trae por aqu?
La mujer con gesto medido pero no escondiendo enojo respondi:
- La manda la maestra del jardn, dice que no habla bien.
Aqu, la fonoaudiloga comienza a hipotetizar sobre los
hechos que le arrojan las conductas y la primera respuesta. Se pregunt: Por qu su enojo? Por la imposicin de una consulta que no
quiere hacer? Porque piensa que su hija habla bien? Porque niega
que su hija tenga un problema? Porqu habla de la nia en modo
impersonal adelanta de ella (la manda)?
La profesional anota textualmente el motivo que genera la
consulta. Mira a la nia y sta sonre. Permanece de pie y levemente
tras su mam a pesar de haber asientos para ella
La fonoaudiloga invita a seguir la entrevista:
- Ah, Usted considera que la nia no tiene problemas?- interroga.
- Pero no, que va, es muy viva ella, pero la maestra me cans
y me amenaz que si no la traa me iba a denunciar a un juez de menores y ahora necesito que vos me hags un certificado que te la traje
para que me deje de joder contest la madre.
-Entiendo- dijo y anot textualmente el argumento en la ficha
clnica.
Aqu, pens la profesional, hay algo ms de lo que veo a simple vista? o la maestra es de esas docentes que persiguen a sus alumnos hasta encontrarles diagnsticos para argumentar que no les pueden ensear y que son para escuela especial?
Para ordenar un poco la sesin comenz a pedir datos propios
de una admisin, para luego seguir con la entrevista propiamente
dicha.
Se dirigi a la nia y le pregunt:
- Cmo te llams? - interrog.
La nia sonri y no respondi nada a pesar que la miraba.
Era tmida o se senta intimidada?
Esper unos segundos y la profesional mir a la mam quien
respondi:
-Milagros
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Mientras anotaba interrog nuevamente.


- Y cuntos aos tiene Milagros? -volviendo a mirarla, invitando a contestar y observando que la nia mantena su sonrisa pero
no se vea urgencia por contestar.
- Cinco- la madre respondi.
- Dnde vive?
- La direccin de nuestra casa es la que figura en la obra social, en Barrio Yofre Sur.
- Ah, conozco la zona, Tienen algn telfono que me pueda
dejar, por cualquier cosa?- la profesional permaneca anotando con la
vista en la ficha, aunque no perda la visin perifrica y la levantaba
cada vez que interrogaba.
- S, el telfono de la casa de mi mam, es el 45555567contest.
- Bien anot- Y con quin vive? -Interrog.
- Con nosotros. Mi marido, mi hijo y yo.
Por qu se haba referido a nosotros como a parte de la nia?
pens la profesional.
- Y al jardn de qu escuela va Milagros? -reproduciendo la
fonoaudiloga la manera de tratar de la madre a la nia.
- A la nica escuela del barrio El Palmar, es el jardincito, viste.
Por qu esa imprecisin en el nombre de la institucin o era
por desconocimiento?
A lo que agreg:
- La anot ah porque me queda de paso a la casa de mi mam
que la cuida y yo trabajo- sealando a la nia.
Pens Por qu en otro barrio y no en el mismo del domicilio
familiar donde hay muchas escuelas?
Aprovechando el dato le interrog:
- Y cul es su actividad?
La fonoaudiloga saba que an no deba dejar de usar el usted con la madre de la paciente, por cuestiones de distancia, habra
sido un despropsito para el mantenimiento de lmites claros, pues
ya haba quedado claro que su inters en la entrevista era por presin de otros (maestra) y para pedir un certificado de la consulta, por
lo que era preciso que cumpliera con el procedimiento de atencin
para ello.
- Soy vendedora de Amey (nombr una lnea de cosmticos de
segunda lnea) y de las buenas. Por las ventas ya me gan un juego
de cocina nuevo y ahora estoy por ganarme un televisor. Dentro de
poco hay adems un fin de semana en las sierras con todo pago- dijo
con entusiasmo y sin disimulo de que la conversacin enfocara a ella.
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

- Entiendo- acot- Y el pap En qu trabaja?- agreg.


- Ah, mi marido es camionero, es el pap de Milagros pero no
de Mauro, mi otro hijo. A l lo tuve de soltera.
Deba empezar a construir una anamnesis de lo que le pasaba
a Milagros. Por lo que prosigui preguntando la fonoaudiloga:
- Bien, ahora quiero conocer algo de la historia de Milagros,
Cmo fue su embarazo?- mirando en el transcurso de la pregunta a
la nia y confirmando que su mirada era conectada y permaneca
inmvil an.
- Ah, el embarazo todo bien, pero me enter como a los 4 meses, pues yo segua.- contest.
- menstruando- intervino la fonoaudiloga.
- eso, s, y de ah normal.
- Estuvo controlado luego?
- S lo tuve en la clnica por parto normal. Engorde poco, creo
que 9 kilos.
- Naci a termino?
- Si, y fue rpido.
- Estuvo en incubadora o internada apenas naci?
- Poco, no se si unas horas, no me acuerdo.
- Cunto pes al nacer?
- Ella?...-pensando- como 2,900 Kg.
- Y midi?
- Ah eso no me acuerdo bah, lo normal.
Las resistencias e imprecisiones eran muchas por lo que la fonoaudiloga decidi buscar en otro sentido aunque quedaran cosas
sin preguntar. Ya habra oportunidad.
- Es la primera vez que Milagros va al jardn, o ya fue a
guardera antes?
- No, es la primera vez. Antes me la cuidaba mi mam.
- Entiendo. Y cmo se adapt?
- Bien, ella no tiene ningn problema con eso.
- Actualmente, Duerme sola en una habitacin distinta a la
de sus padres?
- Mir mi marido viaja toda la semana, y ella muchas veces
duerme en lo de mi mam porque le queda cerca del jardn viste.
- Aj Y le gusta comer de todo?
Esa pregunta sera el disparador de todo lo oculto que todava
tena el caso.
- Mira ella tiene un problema en la boca, tiene abierto el paladar.

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| SILVANA SERRA |

La fonoaudiloga pens que lo que deca era quizs algo que


no guardaba relacin, ms an para que recin saliera en esta etapa
de la entrevista. Por lo que gui la pregunta repitiendo lo que la
mam haba dicho.
- Ah, El paladar abierto? Cmo?
La mam agarr a Milagros del brazo y la acerc rodeando el
escritorio y le pidi que abriera la boca y le mostrara. La nia dcilmente lo hizo con seal de que entenda lo que se le peda.
A la observacin una fisura palatina de paladar duro completa, sin operar. Fue el momento que la imparcialidad de la sesin se
perdi con la expresin de la fonoaudiloga repreguntando:
- Por qu no est operada?
- Los mdicos queran, pero mi marido no, al principio, pero
despus no quisieron porque era muy grande ya.
La fonoaudiloga sinti enojo. El argumento era incoherente,
improcedente, pero la profesional tena que mantener el control de la
situacin pues sino se perda la oportunidad para Milagros.
- Entiendo- acot- Y cmo hace para comer?
- Ah, es re viva, corre del plato lo que sabe que la va ahogarcon el gesto de barrer con los dedos el escritorio- Pero come de todo,
hasta gordita est.
En verdad la nia estaba bien nutrida en el aspecto. A la observacin, se descubrieron dientes con manchas negras y una boca
descuidada. Toda ella impresionaba as.
Por las respuestas de la mam, no haba tiempo que perder.
- El nombre de la maestra que la mand para ac es...? pregunt.
- Mir no me acuerdo pero lo anot y me dio su telfono por si
quers llamarla, haber esper que lo busco- revisando la cartera- ac
est, se llama ngela Aguirre y su telfono es el 47778787.
- Anotaste?, porque me pidi que llevara un certificado de lo
que la chica tiene, porque sino no entraba al colegio maana.
Mientras anotaba pensaba en la estrategia de darle lo que la
mam peda sin perder la oportunidad para Milagros.
Entonces, la fonoaudiloga levant la mirada y de un modo
cmplice exclam:
- Entiendo, bueno mir lo que vamos a hacer. Yo te voy a dar
un certificado de tu asistencia a la consulta, pero an no tengo diagnstico, eso me lleva algn tiempo, pero como trabajs te voy a acelerar algunas cosas. Mir lo que haremos.
Ya era hora de perder el usted y lograr que confiara en la profesional.
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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

- Yo necesito dos sesiones con Milagros para hacerle unos test


y unas pruebas para darte un diagnstico, si vos no pods traerla,
esas sesiones lo puede hacer tu mam.
- Uy, yo tengo un congreso de Amey y estoy con poco tiempo
por lo del premio, viste que te cont.
- S, pero yo te lo voy a acomodar para que puedas hacer todo.
- Porque no puedo contar con mi marido. No est nunca.
- Claro, mir lo que vamos a hacer, yo te esperara el martes y
el jueves prximo a Milagros y dejame ver si podemos adelantar y
conseguir un turno con la pediatra.
La fonoaudiloga nunca derivaba a nadie antes de obtener su
diagnstico, pero todo era urgente para no frenar la motivacin de la
consulta. Haba que cambiar procedimientos habituales sin perder de
vista el objetivo, la misin y el valor de la salud de la paciente.
Entonces, levant el telfono y se comunic al interno de la
pediatra, y la conversacin fue:
- Hola, Dra. Nazadrio? Soy la fonoaudiloga, quera que viera
una paciente que est conmigo en atencin, Podr incorporarla al
turnero del martes prximo a esta hora?- mientras hablaba la fonoaudiloga hizo un guio a la mam de Milagros para mantener la
complicidad.
- Ok, gracias- y colg el telfono- bueno ya est arreglado.
Ahora te hago un certificado de asistencia al consultorio para que
lleves al colegio.
Era muy peligroso darle a esa mam lo que haba venido a
buscar, por lo que haba que gestionar ms all del consultorio la
estrategia de atencin.
El certificado rezaba:
Certifico que la nia Milagros ha asistido a consulta fonoaudiolgica en el da de la fecha y se comenzar con la etapa diagnstica a fin de extender un informe de la especialidad solicitado por la
institucin educativa a la que asiste.
Haba que gestionar adems de atender a la paciente. Por lo
que al da siguiente la fonoaudiloga visit a la maestra en la escuela.
La escuela era en verdad la nica del barrio muy perifrico de la cuidad. La zona era de familias carenciadas y, de alguna manera, exista
alguna idea social de ser marginal y sede de la delincuencia en la

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| SILVANA SERRA |

misma. La maestra era una seora vital de mucha experiencia y


adems de ser la maestra del jardn era la directora del nivel.
A ella le preocupaba que Milagros no hablara y supona que
poda ser muda.
La fonoaudiloga explic que lo que la nia padeca hasta el
momento era una fisura palatina sin operar. Tambin le solicit a la
maestra que no cediera en su presin de obtener el diagnstico fonoaudiolgico con la esperanza de que quizs se pudiera operar a la
nia.
Tambin se convino que la mam necesitaba para ello que la
fonoaudiloga no la retara, ni juzgara su proceder con su hija, para
lograr mantenerla interesada en la propuesta de trabajo.
La valoracin fue corta y algo predecible, Milagros entr sola
a la consulta, y sin dificultad ni mediar palabra agarr los juguetes y
los manipul sin sentido al pedido de la fonoaudiloga, ella sonrea.
En el despistaje auditivo se percibi que a las bajas intensidades no
responda sin importar la banda de frecuencia ofrecida en la estimulacin. A la observacin, la nia tena asimetras marcadas en lo corporal y facial.
La nia asisti nuevamente desalineada y sin peinar y al saludar la fonoaudiloga not que haba una agenesia de conducto auditivo externo del lado derecho, luego revis y confirm lo mismo del
lado izquierdo. Se la vea conectada y comunicativa aunque no expresara ms que balbuceos ininteligibles. Los labios atelonaban los
movimientos bucales.
Al entrevistarse la fonoaudiloga con la pediatra, sta confirm que la nia sufra de microcefalia producto de la no accin en el
crecimiento transversal del paladar y las matrices funcionales para el
piso de la cavidad craneana. Tambin inform que no tena el carnet
de vacunacin al da y que la haba derivado al cirujano plstico de
urgencia. La mdica expres que la ret a la madre por el abandono
que haba operado en la nia por lo que dudaba que volviera.
Nuevamente la amenaza de que se interrumpiera la consulta
y la posibilidad de cerrarle la fisura a Milagros.
No asisti a la devolucin. Entonces, la fonoaudiloga se comunic con la maestra para que interviniera en la presin del informe
fonoaudiolgico. Luego de casi tres semanas, llam por telfono al
consultorio la mam y solicit nuevamente el turno para el informe.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La devolucin para la mam fue un trmite, se mostr molesta y no coment lo ocurrido con la pediatra y s que la haban derivado a ciruga.
- Casi no puedo trabajar, estoy todo el da ac por lo de la ciruga- coment- encima en el jardn la estn mandando a una escuela
que est frente a la plaza, en el barrio Poeta Lugones para evaluarla
tambin. Me la paso en la calle con esta chinita.
Entonces, haba que contenerla para llegar a la propuesta teraputica fonoaudiolgica, sabiendo que poco iba a asistir.
Se le inform que luego de la ciruga iba a requerir tratamiento fonoaudiolgico y que para ello tena que otorgarle el certificado
de discapacidad y era otro trmite que deba hacer. Se le coment los
beneficios que le otorgara el mismo a Milagros.
No coment nada y al salir se comprometi que, luego de la
ciruga, volvera a llamar para hacer el tratamiento.
Final de la historia:
Milagros se oper su fisura.
Luego de obtener el certificado de discapacidad, no asisti ms al
consultorio.
Nunca hizo tratamiento alguno.
Fue derivada a escuela especial.
No se cuenta con informacin actualizada.
El caso ensea muchas cosas,
suponer que slo se puede operar o razonar desde la aberracin
que produce el abandono que Milagros sufri es slo un aspecto.
Como profesionales debemos ir por ms ir ms a lo profundo
para prestar nuestro servicio.

La salud de Laura
Estaba participando de la valoracin pre-ingreso a la carrera
de fonoaudiologa en la Universidad, cuando cierta maana, un aspirante, Laura, asisti con la pretensin de ingresar a la carrera que
era su vocacin.
La valoracin tiene una entrevista de admisin, tres instancias de valoracin, con la posibilidad de activar una ms que es complementaria y una entrevista de devolucin.
Cada etapa tiene implicancias que comparto a continuacin:

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| SILVANA SERRA |

Admisin: se registran los datos personales del aspirante y se


le muestra un video que proyecta todo lo que vivir en cada
etapa de valoracin.
Valoracin propiamente dicha:
Etapa uno: valoracin auditiva: se realiza una audiometra y
Logoaudiometra.
Etapa dos: se realiza una valoracin fonoestomatolgica donde se profundizan cuestiones de la deglucin y estructurales de la
zona orofacial.
Luego se valora la voz y el nivel de desarrollo de las habilidades audioperceptivas.
Estos aspectos se aprecian en los aspirantes ya que sern las
condiciones naturales que, luego en la carrera, desarrollar como
modelo teraputico para aprender su labor profesional.
Esto ha implicado cuestionamientos profundos en cuanto que
no es un proceso discriminatorio, sino que garantiza que el ingresante cuente con recursos para desarrollar su profesin.
Al respecto, no pueden ingresar disminuidos visuales, ni personas con dificultades manuales. Tampoco auditivas de carcter
permanente, ni trastornos vocales ni de carencia de desarrollo de las
habilidades audioperceptivas, entre otras.
Cada aspirante es un compromiso asumido por el grupo evaluador de que si no cuenta con las habilidades naturales en ese perodo de la valoracin, no podr ingresar a la carrera. Por ende, la
ltima etapa de devolucin de muchos de ellos es muy decepcionante
y hace que se asesore de cules fueron los intereses para elegir la
fonoaudiologa como carrera y entonces, segn esos intereses se ofrece informacin de otras carreras relacionadas a ellos.
Pero siempre dar malas noticias o noticias que frustran a
nuestros aspirantes es complejo.
Laura, provoco eso y ms.
Ella asisti sola, a la valoracin. Muchas veces los aspirantes
asisten acompaados por padres o amigos. Ella haba llegado esa
maana de La Rioja, y vena exclusivamente a su turno de valoracin.
En la admisin se mostr interesada por todo lo que se le contaba que vivira de inmediato y luego pas por la valoracin auditiva.
Entr confiada a la cabina sonoamortiguada y se mostr cmoda en
los estudios. Al finalizar se comprob que los resultados eran:
Audiometra: hipoacusia conductiva bilateral de 20 DB para
las frecuencias graves que disminua en las frecuencias medias a 15db.

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| FONOAUDIOLOGA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Logoaudiometra: compatible con el trazado audiomtrico.


Desplazado el pie de ambas curvas y sin dificultades en las
mximas intensidades para la discriminacin.
En la valoracin de la etapa 2, se detect una deglucin disfuncional. La misma era medida con la ingesta de galletas. Se la vi
temerosa e insegura. Al pasar a la valoracin de la voz se encontr
con una disfona que complicaba pasajes y registros.
Como valoracin complementaria se realiz una interconsulta
con el otorrinolaringlogo, quien le realiz una fibroscopa. La misma evidenci lesin en la zona aritenoides y un hiatos cordal.
Laura not que con ella se implement un procedimiento diferente que con sus compaeros aspirantes, fue all cuando cont:
- Soy bulmica, estoy en tratamiento psicolgico y nutricional,
pero estoy bien. Pens que no iban a descubrirlo.
La devolucin fue traumtica, pues se reconoca a quienes la
tenan a cargo, que la aspirante era portadora de una escucha vulnerable, por las causas que la llevaron a un trastorno alimentario semejante, que en este caso, como consecuencias del mismo, afectaba sus
habilidades naturales para estudiar y ser ms adelante una futura
fonoaudiloga. Pero en ese momento, ella no tena las condiciones
necesarias para obtener el apto. Deba recuperarse para luego recobrar sus recursos y luego all, si entonces ingresar.
Llor mucho, fue una devolucin larga y hubo que contenerla.
Haba que lograr que comprendiera que, luego de superar el trastorno, poda recuperar sus condiciones para ingresar a la carrera. Al
finalizar la entrevista comunic que ira a inscribirse en la carrera de
psicologa que era otra opcin que le interesaba. En conclusin: a
pesar de estar enferma, poda operar con resiliencia la situacin y
mostrar que por encima de la nomenclatura de su enfermedad, los
alcances comprometan todo su cuerpo y especialmente los recursos y
habilidades para concretar su deseo de ser fonoaudiloga.

167

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| SILVANA SERRA |

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Agradecimientos
A quienes con paciencia protegieron esta forma de trabajar
a los pacientes y a sus familias .
a los maestros y profesores de los pacientes que acompa en
el proceso de integracin escolar.
a los profesionales del equipo de salud.
al momento histrico de confusin e indefiniciones
a Marta Aragn, Jorge Carignani y Gloria Minoldo.
A quienes permiten esta insolencia de repensar lo fonoaudiolgico
Al grupo de estudio y formacin que me magnific las puertas
de entrada a esta profesin.
Al grupo de estudio y trabajo de colegas de Fonoformar:
Natalia Artinian, Virginia Villaruel, Liliana Lopez,
Cecilia Figueroa, Liliana Pavan, Alicia Maidana, Carolina
Sanchez, Celeste Msento, Natalia Pepa, Soledad Olmedo.
A todos los que disienten, pues ellos vulneran mi capacidad de
semantizar, enriqueciendo y fortaleciendo lo que pienso, lo que hago,
y lo que propongo obligndome a esforzarme ms.
Un mencin especial.
Celebro la capacidad de encontrar el camino de vuelta a casa
Un deseo
Deseo que este material sea destruido por experiencias aplastadoras y optimizadoras que lo superen prximamente... para
colaborar en relativizar su valor

175

Impreso por Editorial Brujas


En marzo de 2009
Crdoba - Argentina