HISTORIA CLINICA

1.- Datos de Filiacin

TIPO: Directa
HOSPITAL: Luis Vernaza
Sala: Santa Teresa
AMBIENTE: Ciruga
CAMA: 4
NOMBRES Y APELLIDOS: Julia Elena Ronquillo Mieles
EDAD: 55
SEXO: F
RAZA: Mestizo
OCUPACION ANTERIOR: Ama de casa
OCUPACION ACTUAL: Ama de casa
ESTADO CIVIL: Casado
NUMERO DE HIJOS: 4 (1 muri en el parto)
LUGAR DE NACIMIENTO: Manab (olmedo)
LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil hace un ao
DIRECCION DOMICILIARIA:
INSTRUCCIN: Primaria
FECHA DE INGRESO: Domingo 31 de mayo
2.- MOTIVO DE INGRESO
Dolor - Disnea
3.- EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 55 aos de edad de sexo femenino refiere que el cuadro
clnico comenz el sbado en la maana con dolor localizado en el
hemitrax Izquierdo de inicio sbito tipo opresivo intensidad 7/10 que
calmaba al acostarse del lado contrario al dolor y aumentaba al
acostarse en decbito dorsal y al caminar la disnea comenz un da
despus al dolor el domingo en la maana que aumentaba en la
inspiracin
4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Operaciones Quirrgicas:
5 cesreas
Estado de depresin diagnosticado hace un ao y hace una semana
fue a un psiclogo donde le receto un medicamento que no refiere
5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Padre Falleci de Infarto
Mama Aun vive
6.- HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Alimentacin: Normoproteica y Normocalorica
Caf: +
Tabaquismo: Nada

Alcoholismo: Nada
Estupefacientes: Nada

Vivienda:
N de habitantes en la vivienda:
N de habitaciones dentro de la vivienda:
Servicios bsicos: Si
Animales domsticos:
7.- EXAMEN FSICO DEL APARATO AFECTADO
Inspeccin:
Trax SIMETRICO
Tipo de respiracin TORAXICA
Amplitud DISMINUIDA EN EL LADO IZQUIERDO
Palpacin: DOLOR EN EL LADO IZQUIERDO A NIVEL AXILAR
Maniobra de Roault: LA EXPANSIN DE LOS VERTICES NORMALES
Maniobra de Loewenberg: LA EXPANSIN DE LA PARTE ANTERIOR DEL
TORAX ERA DISMINUIDA EN EL LADO IZQUIERDO
Maniobra de Lacet: EXPANSIN DISMINUIDA EN LA BASE DEL PULMON
IZQUIERDO
Vibraciones vocales EN LA PARTE MEDIA DEL PULMON IZQUIERDO NO
SE APRECIABA EL FREMITO O VIBRACIONES VOCALES
Percusin: AUMENTO DEL SONIDO CLARO PULMONAR DEL LADO
IZQUIERDO
Auscultacin: ABOLICION DEL MURMULLO VESICULAR DEL LADO
IZQUIERDO
8.- EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente de 55 aos de SEXO femenino que se encuentra en una
POSICION decbito con una ACTITUD activa forzada, con una FACIE
tranquila. Es de un BIOTIPOMORFOLOGICO normo lineo, Se encuentra
en un ESTADO NUTRICIONAL eutrfico
PESO del paciente:
TALLA:
IMC:
EDAD APARENTE 55 aos
PIEL y FANERAS: Sin Cianosis, sin prurito, sin ulceras, ni
granulaciones, sin palidez
ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO: Si
MOVIMIENTOS ANORMALES: No presenta
LO QUE MS NOS LLAMO LA ATENCION: Presencia de una cnula en el

lado izquierdo del trax

Inspeccin regional:
Cabeza: implantacin normal del pelo, Normo encfalo
Cuello: Nada que me llame la atencin, no adenopatas
Trax: MANCHAS HIPERCROMICAS E HIPOCROMICAS Y LA PRESENCIA
DE UNA CANULA EN EL LADO IZQUIERDO
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE Y DOLOROSO A NIVEL DEL
EPIGASTRIO
Extremidades: SIMETRICO