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PRINCIPIOS DE TICA BIOMDICA

Extracto de Valds, Erick, Bioethics: Theory and Practice, San Diego CA, University Readers, 2014.
Traduccin de Pablo Mahu, revisada y editada por el autor.

Beauchamp y Childress identifican los siguientes principios de tica Biomedicina: Respeto por
la Autonoma, No Maleficencia, Beneficencia y Justicia.

Respeto por la Autonoma


El Respeto por la Autonoma (originalmente Autonoma) protege el derecho de todo ser humano
de actuar o permitir que un tercero acte sobre l, totalmente informado de los posibles riesgos,
consecuencias y daos que dicha accin podra implicar. Sin embargo, al mismo tiempo, la
autonoma afirma la obligacin de respetar ese derecho, lo que se convertir en un problema
difcil para el principialismo. Beauchamp y Childress dicen:

Aunque comenzamos nuestra discusin de principios de la tica biomdica con


la autonoma, nuestro orden de presentacin no implica que este principio tenga
prioridad moral sobre otros principios. No sostenemos, como algunos crticos
sugieren, que el principio de respeto por la autonoma anule todas las otras
consideraciones morales. Adems, tratamos de demostrar que, en una teora
adecuadamente estructurada, el respeto por la autonoma no es excesivamente
individualista (de forma de descuidar la naturaleza social del individuo y el
impacto que las decisiones y acciones del individuo tienen sobre los dems),
tampoco est excesivamente centrado en la razn (y, de ese modo, descuidando
las emociones) y no es indebidamente legalista (solo resaltando los derechos y
minimizando las prcticas sociales y responsabilidades)1.

As, podemos ver en este principio bsico dos requisitos de libertad que son compartidos por
varias corrientes doctrinales: la autonoma individual y la intencionalidad. La autonoma implica
1

Beauchamp, T. and Childress, J., Principles of Biomedical Ethics, 7th Edition, New York-Oxford, Oxford
University Press, 2012, p. 101.

un poder y un apetito; a saber, la capacidad de tomar decisiones y la voluntad para hacerlas. Esto
significa que la autonoma requiere un cierto entendimiento del valor de elegir. Por otra parte, la
intencionalidad implica una deliberacin consciente y la capacidad de autodeterminacin. Por lo
tanto, segn Beauchamp y Childress, la autonoma tambin significa el derecho a tener puntos de
vista, tomar decisiones y tomar acciones sobre la base de valores y creencias personales.
Los autores identifican siete reglas de autonoma: Informacin, Intencionalidad, Entendimiento,
Conciencia, Voluntariedad, No coercin o coaccin externa, y Decisin Subrogada. Estas reglas,
procesalmente hablando, se convierten en verdaderas condiciones de posibilidad para cumplir lo
que el principio de respeto por la autonoma ordena. Cuando estas siete reglas son especificadas,
podemos observar normas ms concretas que sealan obligaciones positivas y negativas. Entre
las obligaciones positivas encontramos reglas tales como el trato respetuoso, la divulgacin de
informacin (disclosure), fomentar la toma de decisiones autnomas, decir la verdad, el respeto a
la privacidad de otros, proteger informacin confidencial, obtener consentimiento para
intervenciones con pacientes, cuando se solicita, ayudar a otros tomar decisiones importantes, y
conocer y considerar la historia personal del paciente. Como obligaciones negativas podemos
reconocer que no haya limitaciones externas, ni intervencin externa.
Ahora, el cambio de nombre de este principio merece cierta explicacin. Beauchamp y Childress
pensaron que el principio original de la autonoma dio lugar a muchas controversias, dado que
podra entenderse como la libertad absoluta del paciente para decidir e imponer su decisin. Sin
embargo, eso no sucede en la prctica, dada la cultura paternalista de la ciencia y la medicina.
Muchas veces las decisiones de los pacientes, cuando ellas son incompatibles con las decisiones
de los cientficos y los mdicos, no son tomadas en cuenta. Por lo tanto, para establecer una
mayor coherencia entre la teora y la aplicacin real del principio, Beauchamp y Childress
redujeron el alcance epistemolgico y procedimental del principio mediante el cambio de
nombre a "Respeto por la Autonoma". Por lo tanto, los autores sostienen que no deberamos
entender la autonoma individual como absoluta y como poder unilateral, sino como una
capacidad o competencia caracterizada por la informacin detallada, la comprensin de lo
esencial de las cosas y la ausencia de coercin. De este modo, el respeto por la autonoma no
slo establece una obligacin vinculante (que los autores llaman una obligacin positiva) sino
tambin el derecho individual del paciente de ser independiente en sus decisiones, implcito en lo
que Beauchamp y Childress llaman obligacin negativa.

El requisito fundamental es respetar las decisiones autnomas de la persona, cualesquiera que


sean. El respeto por la autonoma no es un mero ideal en el cuidado de la salud; es una
obligacin profesional. La eleccin autnoma es un derecho - no un deber - de los pacientes. Sin
embargo, las obligaciones de respetar la autonoma no pueden extenderse a las personas que no
pueden actuar de manera suficientemente autnoma (y a los que no pueden ser considerados
autnomos), ya sea porque que son inmaduros, incapacitados, ignorantes, coaccionados, o
explotados, por ejemplo, los bebs, los individuos con tendencias suicidas, y los pacientes
dependientes de las drogas.

No Maleficencia
Este principio superpone la obligacin moral de no hacer dao por sobre hacer el bien. Por otra
parte, muestra que el deber es nunca hacer dao, ya sea fsica o moralmente, a los seres
humanos, y evitar, a toda costa, acciones que puedan implicar algn dao a ellos. El primer
punto es muy importante, Beauchamp y Childress subrayan que:

Las obligaciones de no daar a otros son a veces ms estrictas que las


obligaciones de ayudarlos, pero lo contrario tambin es verdadero. Si en un
determinado caso el proveedor de cuidado de salud inflige lesiones muy leves
(por ejemplo, la hinchazn por un pinchazo), entonces, debemos considerar que
la obligacin de la beneficencia toma prioridad sobre la obligacin de no
maleficencia. El punto es que causar algunos riesgos de dao quirrgico,
introducir costos sociales para proteger la salud pblica, y adjudicar cargas a
algunos sujetos en la investigacin, pueden justificarse por los beneficios de
esas mismas acciones2.

Basado en la tesis de Frankena, Beauchamp y Childress hacen una distincin entre No


Maleficencia y Beneficencia, porque piensan que los dos principios no deben entenderse como
uno y el mismo. Frankena divide el principio de beneficencia en cuatro obligaciones generales
(que en algunos casos pueden clasificarse dependiendo de la situacin especfica):

1. Uno debe no infligir maldad o dao (lo que es malo).


2

Ibid., p. 151.

2. Uno debe evitar el mal o dao.


3. Uno debe eliminar el mal.
4. Uno debe hacer o promover lo bueno3.

Beauchamp y Childress estuvieron de acuerdo con la enunciacin de estas obligaciones, pero no


con que todas ellas signifiquen beneficencia. Su razn principal es que la obligacin de hacer el
bien no es moralmente equivalente a la obligacin de no hacer dao, por lo que en el contexto
mdico y clnico, la primera obligacin sera ms vinculante que las otras tres, porque implica el
deber de nunca infligir o hacer dao a alguien; es decir, respetar la mxima de primum non
nocere. Por lo tanto, los autores reordenan las obligaciones de la siguiente manera:

No Maleficencia
1. Uno no debe infligir mal o dao.

Beneficencia
2. Uno debe prevenir el mal o dao.
3. Uno debe quitar el mal o dao.
4. Uno debe hacer o promover el bien.

La obligacin de no hacer dao implica un criterio de correccin moral, que es moralmente ms


vinculante que la obligacin de simplemente hacer el bien. Sin embargo, la intencin de
Beauchamp y Childress no es la de apoyar una superioridad del principio de no maleficencia
sobre la beneficencia sino que explicar que la obligacin de hacer el bien est epistemolgica y
procedimentalmente relacionada con la obligacin de no hacer el mal. Desde mi punto de vista,
esto crea un complejo problema y una clara contradiccin. Veamos.
A veces, la obligacin de hacer el bien puede ser trgicamente contradicha por la obligacin de
no hacer el mal, ya que ambas involucran principios prima facie. Por lo tanto, carecemos de, al
menos en teora, algn criterio plausible para categorizarlas. Podemos forzar al paciente a
soportar la pesada carga del tratamiento (no maleficencia) para as preservar su vida
(beneficencia), a costa de un agudo y constante sufrimiento y un deterioro implacable? Existe
3

Frankena, William, Ethics, Second Edition, New Jersey, Prentice Hall, 1973, p. 47.

una contradiccin entre el derecho a la dignidad (vida digna) y el deber de proteger, preservar y
promover la vida? Deben los mdicos continuar con ese tipo de tratamientos, a cualquier costo,
independientemente de los deseos del paciente? Es legtimo un tratamiento mdico
desproporcionado que slo prolonga la agona del enfermo terminal? Si los medios teraputicos
son intiles o ineficaces y su aplicacin hace que el paciente sienta un sufrimiento agudo, debe
continuar con ellos hasta el final? Es la muerte siempre daina? Si respondemos a estas
preguntas afirmativamente, tenemos que aceptar que la No Maleficencia es, a priori y por
definicin, superior a la Beneficencia ya que la obligacin de no daar implicara una mayor
objetividad moral que hacer el bien, puesto que protegera valores ms altos como la vida.
Sin embargo, en algunas circunstancias, y en el nombre de la Beneficencia, estos valores podran
ser transformados en conceptos abstractos cuya defensa dogmtica e intolerante podra causar
gran sufrimiento a una persona. Slo cuando el detrimento es menor, la obligacin de
Beneficencia debe gozar de prioridad sobre la obligacin de No Maleficencia. Podemos ver esto
ms claro si consideramos las reglas negativas de No Maleficencia: 1. Nunca Daar; 2. No
prejudicar a los pacientes, ya sea fsica o psicolgicamente; 3. No imponer el riesgo de dao; 4.
No matar; 5. No causa dolor o sufrimiento; 6. No incapacitar; 7. No ofender; 8. No privar a otros
de los bienes de la vida.
Por lo tanto, la No Maleficencia y la Beneficencia slo podran justificarse como principios
separados si entendemos al primero como un deber, y este ltimo como un derecho individual.
Por lo tanto, la colisin entre ellos se podra resolver mediante la imposicin de la No
Maleficencia sobre la Beneficencia, puesto que la No Maleficencia, implica obligaciones
vinculantes que se fundamentan en la proteccin y la promocin de valores universalmente
aceptados, por ejemplo, la vida.
Por lo tanto, bajo ciertas circunstancias, un individuo podra ser requerido de renunciar a su
derecho a la Beneficencia porque su comprensin particular acerca lo bueno no puede prevalecer
sobre lo que ha sido socialmente acordado como tal. De lo contrario, si consideramos tanto la No
Maleficencia

como la Beneficencia como deberes equivalentes, ser muy difcil encontrar

criterios plausibles para jerarquizarlos cuando entran en conflicto.

Beneficencia
La Beneficencia implica que a cada persona se le garantiza recibir el cuidado adecuado. Para
Beauchamp y Childress, la esencia de la moral est contenida en este principio: hacer el bien.
Este deber no es slo una obligacin convencional, sino parte de la naturaleza del ser humano y
una tendencia esencial de l. Sin embargo, la Beneficencia, adems de ser una opcin personal,
es tambin una obligacin. En este sentido, los autores intentan separar el concepto de
Beneficencia del concepto de Benevolencia, entendiendo la primera no como un acto de caridad
o un ideal de virtud, sino como el deber positivo de:

1. Proteger y defender los derechos de los dems.


2. Prevenir del dao a terceros.
3. Remover las condiciones que causan dao a otros.
4. Ayudar a las personas con discapacidad.
5. Rescatar a las personas en peligro.

Sin embargo, estas obligaciones no son absolutas, porque cada individuo slo podra cumplirlas
parcialmente; es decir, nadie es capaz de hacer todo el bien que es posible hacer. Beauchamp y
Childress enfatizan este carcter ambiguo de la Beneficencia y reconocen que "la lnea divisoria
entre un ideal y una obligacin moral es a menudo confusa". El caso de la regla nmero (1) es
elocuente. Proteger y defender los derechos de los otros significa defender su autonoma y
voluntad. Esto implica defender su derecho individual e inalienable de seguir un proyecto de
vida particular, basado en lo que cada persona entiende por bueno. Sin embargo, en el caso del
principialismo, debemos entender los derechos individuales como conceptos heternomos; es
decir, como una prerrogativa que las personas no pueden realizar ni optar por s mismas porque
la beneficencia es un derecho que se determina por otros criterios, que no la hacen
necesariamente coincidir con las personas involucradas. Esta situacin se justifica por la doctrina
del paternalismo ya que, en cierta casos, cuando un paciente est en un riesgo evidente de sufrir
dao, podra verse justificado el restringir su autonoma y contradecir su comprensin personal
de la beneficencia con el fin de protegerlo, y a su vez respetar el deber de siempre hacer el bien
para el paciente. En este sentido, el principio de Beneficencia subraya su condicin de deber por
sobre su categora de derecho.

Beauchamp y Childress tambin distinguen entre la Beneficencia Positiva y la Utilidad. La


Beneficencia Positiva requiere que la accin produzca beneficios y la presencia de un agente que
beneficia a los dems.
La Beneficencia til requiere un equilibrio razonable entre los riesgos y beneficios implicados.
Sin embargo, esta distincin nos muestra que Beauchamp y Childress consideran dos principios
de Beneficencia donde el agente es ms importante que el paciente: la Beneficencia Positiva
requiere que los agentes proporcionen beneficios a otros. La Beneficencia til requiere que los
agentes sopesen beneficios, riesgos y costos para producir el mejor resultado posible.
Por lo tanto, nos encontramos aqu con un problema muy trascendental de la deliberacin
biotica, el que se puede plantear con la pregunta: Quin decide lo que es el bien, el paciente o
el agente? Es el paternalismo aceptable en todos los casos? Tiene todo ser humano el derecho
de considerar libremente lo que es bueno para l, y creer, practicar y sostener una verdad
vinculada con su identidad cultural y religiosa? En mi opinin, la obligacin de hacer el bien
debe estar vinculada a la obligacin de proteger y promover los intereses legtimos de los
afectados. Est claro que no podemos forzar a una persona viva y saludable a donar su corazn a
otro individuo para salvar su vida. Tampoco es plausible forzar alguien a dar toda su propiedad
para ayudar a muchas personas que viven en pobreza. De la misma manera, debera ser claro que
en ciertas circunstancias, no debemos forzar a las personas a ir ms all de lo que consideran
bueno para s mismos. Eso implicara la imposicin de obligaciones supererogatorias, que no son
siempre legtimas. De este modo, hay circunstancias en las que es mucho ms razonable respetar
lo que cada persona considera bueno y no objetivar de forma paternalista el principio de
beneficencia. De lo contrario, la definicin intrnseca del principio de Beneficencia revelara una
especie de sofisma, o al menos, una argumentacin paraconsistente. La Beneficencia implica un
acto altruista; a saber, pensando en el otro, y por lo tanto significa hacer el bien para el paciente
donde el bien es a veces lo que el paciente cree que es bueno para l / ella. Por lo tanto, el simple
hecho de aceptar la Beneficencia como un tipo de altruismo puede develarnos la ambigedad de
este principio. A veces, el paternalismo es moralmente justificado. A veces no.

Justicia
Este principio enfatiza el deber de proteger a un ser humano de cualquier tipo de discriminacin
que viole su identidad, dignidad y condicin de fin en s mismo, y por lo tanto siempre se lo debe

tratar como un igual. La principal orientacin de este principio debe ser el reconocimiento de la
igualdad entre los seres humanos y proporcionar una solucin justa, equitativa y una adecuada
distribucin de beneficios y cargas.
Sin embargo, es necesario aclarar que los requisitos de esta igualdad reconocen, por lo menos,
tres derechos bsicos que implican el deber de respetarlos: 1. El derecho a una vida fsica y
sicolgicamente saludable; 2. El derecho de acceso a una atencin mdica correcta, adecuada y
oportuna; y 3. El derecho a tener iguales oportunidades en el acceso al sistema de salud.
Sin embargo, y debido a la ausencia de un consenso social acerca de diversas teoras de la
justicia, el anlisis se torna muy complicado. Los autores reconocen, por lo menos, seis tipos de
justicia distributiva:

1. A cada uno por partes iguales.


2. A cada persona de acuerdo a la necesidad.
3. A cada persona de acuerdo al esfuerzo.
4. A cada persona de acuerdo a la contribucin.
5. A cada persona de acuerdo a sus mritos.
6. A cada persona de acuerdo al mercado econmico de libres intercambios.

Muchas teoras aceptan estos seis criterios (reglas) como vlidos. Beauchamp y Childress
tambin lo hacen, sealando que cada una de ellas identifica una obligacin prima facie, pero, al
mismo tiempo, ninguna tiene preeminencia sobre la otra. El problema entonces es determinar
cundo una tiene preeminencia por sobre la otra en ciertas circunstancias. Beauchamp y
Childress no consideran posible lograr esta tarea sin revisar algunas teoras clsicas en orden a
especificar y equilibrar estas obligaciones. Por lo tanto, completan un somero anlisis de las
teoras utilitaristas, libertarias, comunitaristas e igualitaristas. Los autores sostienen que utilizan
estas teoras slo como un recurso metodolgico buscando una complementacin entre estos
distintos enfoques tericos, pero en cualquier caso, parecieran tener una predileccin por la
teora de la Justicia de Rawls, lo que implica, segn los autores, dos principios fundamentales: 1.
La libertad de cada individuo debe ser compatible, en una medida similar, con la libertad de los
dems, y 2. La justa igualdad de oportunidades debe ser asegurada para que puedan a su vez
aceptarse las desigualdades en bienes sociales primarios.

Sin embargo, la concepcin de Rawls, cualquiera sea su valor terico, no resuelve el problema
prctico de equilibrar los diferentes principios de la justicia distributiva. De esta manera, el
criterio para clasificar las diversas obligaciones y derechos mantiene su carcter relativo.
Creo que el modelo elegido por Beauchamp y Childress para apoyar el principio de la justicia no
puede proporcionar una clasificacin de las reglas que entran en juego para resolver un conflicto.
Este modelo slo nos permite establecer conclusiones provisionales con respecto a los derechos
y en funcin de cada caso particular; a saber, nos lleva a una casustica extrema.

Lecturas
Beauchamp, Tom L.; Childress, James F., Principles of Biomedical Ethics, 7th Edition, Oxford
University Press, 2013.