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VALVULOPATIAS

GENERALIDADES
Dr Jos Abadal Boada
Servicio de Medicina HCSBA
Introduccin
Las valvulopatias son afecciones
que comprometen las valvulas
cardiacas, variables en severidad,
forma de aparicin, etiologia,
comportamiento, compromiso
miocrdico y tratamiento. El
compromiso valvular puede ser
nico o multiple. Su incidencia es
alta en la consulta mdica general
dada la aun alta prevalencia del
dano reumtico en nuestropais.
CLASIFICACION DE LAS
VALVULOPATIAS.
Las enfermedades valvulares, se
pueden clasificar desde cuatro
puntos de vista:
A. De acuerdo al tipo de lesin: en
estenosis, insuficiencias y
dobles lesiones (estenosis +
insuficiencia).
B . De acuerdo a la vlvula
afectada. Las vlvulas mas
comunmente comprometidas
son la mitral y luego la artica.
Las otras vlvulas se danan
solo excepcionalmente por la
enfermedad reumtica. Son
raros los compromisos
tricuspideos organicos (no los
funcionales) y mas an los
pulmonares.
C . De acuerdo a la causa: la
endocarditis reumtica es la
causa mas frecuente de dao
valvular adquirido en nuestro
medio, lo siguen los procesos

degenerativos y luego los


congnitos. Cabe mencionar
que en los ultimos aos ha
habido un importante
descenso de esta etiologia
especialmente a nivel de los
paises desarrollados llegando
casi a su desaparicin,
ultimamente se han
comunicado brotes aislados
de la enfermedad en USA
dentro de sus propios grupos
tnicos.
D . De acuerdo a la forma de
aparicin podemos clasificarlas
en:
a) Lesiones valvulares
CRNICAS. Son aquellas que
tiepen un curso prolongado.
En ellas existe un elemento
pronstico que no puede
despreciarse que es el efecto
deletreo que produce el
trastormo hemodinamico
sobre el msculo cardiaco.
Con el tiempo, la sobrecarga
sostenida de presin o
volumen que ejerce una
valvulopatia va produciendo
un efecto depresor sobre la
funcin contrctil. Este dao
miocrdico secundario puede
comandar la evolucin y el
pronstico de la enfermedad.
La disfuncin miocrdica
puede ser tan severa que se
Ilega a etapas en que la cirugia
no solo no puede ofrecerse
por el riesgo involucrado, sino
que ya no es capaz de revertir
el irreversible y progresivo
dao muscular.
b) Lesiones valvulares
AGUDAS. En este grupo, el
cuadro clinico es diferente al
de las formas crnicas. Si la
lesin es severa va

acompaada de gran
dramatismo sintomatolgico.

El msculo habitualmente no
se daa (no aicanza a daarse)
to que permite que la cirugia
recupere casi ad integrum la
funcin.

EFECTOS HEMODINAMICOS
DE LAS LESIONES
VALVULARES.
El tipo de lesin valvular es uno de
los determinantes mas
importantes de los efectos
hemodinmicos de las
valvulopatias.
Lesiones Estenticas: en esta
lesin, la cmara que esta por
detrs de la vlvula afectada (el
ventriculo izquierdo en la
estenosis arfica, la aurcula
izquierda en la estenosis mitral),
trabajan contra una gradiente de
presin que es dependiente de la
severidad de la valvulopatias.
La presencia de una estenosis
suficientemente severa, determina
una gradiente de presin en
aquella fase del cido cardiaco en

que la sangre fluye a traves de la


vlvula afectada (figura ).

Dado que el flujo es


turbulento y no laminar, la
velocidad de flujo no es una
funcin lineal sino que es
proporcional a la raiz
cuadrada de la gradiente de
presin. As la gradiente de
presin transvalvular est
correlacionado con el 02 del
flujo. Una duplicacin del
flujo a travs de la vlvula
estentica produce una
cuadruplicacin de la
gradiente. No es posible por
tanto cuantificar la
severidad de una estenosis
midiendo solamente la
gradiente transvalvular ( la
velocidad del flujo medida
por Doppler) pues sta es
dependiente tanto del
tamao del orificio como
del factor flujo el que a su
vez depende de la funcin
ventricular. En algunas
valvulopatas, por efecto de
la sobrecarga sostenida
sobre el ventrculo se
produce hipertrofia

concntrica y luego un
deterioro funcional
miocrdico, lo que puede
determinar una disminucin
del gasto cardiaco, lo que a
su vez produce que la
gradiente no refleje
adecuadamente la
severidad de la estenosis.
Un ejemplo es el de la
estenosis artica severa en
que el gradiente
transvalvular artico
paradojalmente puede
disminuir a pesar de un
incremento de la severidad
de la lesin (reduccin del
rea) cuando claudica el
ventrculo izquierdo. La
mejor forma de expresar la
severidad lesional es
midiendo el area valvular.
Los cambios en la
frecuencia cardaca
producen cambios
hemodinmcos
importantes. La gradiente
diastlica es la que ms se
modifica con los cambios
de la frecuencia. Con el
incremento de la frecuencia
cardaca, aumenta la
gradiente transvalvular
auriculoventricular y
disminuye la
transigmoidea.
En general debe haber una
reduccin del 50% del rea
valvular normal, en
presencia de flujo normal,
para que se detecte una
gradiente transvalvular.
Esto implica que las
vlvulas tienen una gran
reserva funcional.

Lesiones Insuficientes: en
este caso, tanto la cmara
que est por detrs como
por delante de la vlvula
comprometida tienen una
sobrecarga extra de
volumen. En las
sobrecargas de volumen de
la insuficiencia mitral y la
insuficiencia artica,
existen fenmenos un tanto
diferentes. En la
insuficiencia artica el
ventrculo no solo presenta
una sobrecarga de volumen
sino que tambin de
presin, puesto que el
volumen expulsivo
aumentado genera una
presin sistlica mayor. En
la insuficiencia mitral el
ventrculo eyecta en parte
"contra" una cmara de
baja presin como es la
aurcula izquierda teniendo
por tanto una reduccin de
la postcarga, es decir,
existe presin normal y
sobrecarga de volumen
"pura". Estos fenmenos
discmiles explican la
diferente respuesta
hipertrfica que tienen
estas valvulopatas, la
insuficiencia mitral una
hipertrofia excntrica y la
insuficiencia artica una
combinacin de hipertrofia
excntrica con concntrica.
Los efectos
hemodinmicos de las
insuficiencias dependen
del volumen rejurgitado y
de la respuesta de la
cmara que recibe el
reflujo. Este ltimo es
directamente proporcional

a la distensibilidad de la
cmara que lo recibe.
Los fenmenos que
ocurren en relacin a las
insuficiencias son mas
difciles de cuantificar tanto
en severidad como en las
repercusiones que
producen, especialmente
en la funcin contrctil.
Lesiones Mixtas: las lesiones
valvulares, excepcionalmente son
puras desde el punto de vista
anatmico, particularmente las de
origen reumtico. Es bueno tener
presente adems que una lesin
estentica severa excluye la
posibilidad de que coexista en la
misma vlvula una insuficiencia
severa, to recproco tambin es
vlido.
Efectos sobre el msculo
de las diferentes
valvulopatas: las
valvulopatas producen una
sobrecarga sobre el
ventrculo izquierdo,
derecho o sobre ambos. S
bien estos tipos de
respuestas son
caractersticos de cada tipo
de lesin, existen
variaciones importantes en
la distribucin geomtrica
de la hipertrofia en
diferentes individuos con el
mismo tipo de valvulopata.
Este variabilidad produce a
su vez, diferencias en el
grado de compensacin
entre diferentes pacientes.
El tipo geomtrico de
hipertrofia que se
desarrolla, afecta
primariamente la funcin

ventricular que se relaciona


con la equacin de Laplace.
Un aumento de la relacin
radio/grosor aumenta el
stress de la pared
determinando una mala
adaptacin a la sobrecarga.

HISTORIA
NATURAL DE LAS
VALVULOPATIAS.
Los estudios de
historia natural estn
hechos bajo la influencia
de la teraputica, puesto
que no es ticamente
aceptable permanecer
impasible ante el curso de
muchas patologas. Este
conocimiento est
permitiendo evaluar el
riesgo/beneficio inmediato
y a largo plazo de cada tipo
de teraputica y por tanto
dar sugerencias al paciente
con buenos elementos de
juicio. Las curvas de
sobrevida de los
portadores de valvulopatas
pueden modificarse por la
terapia mdica (no slo
farmacolgica), el
intervensionismo
cardiovascular y la ciruja.
Existen otros factores que
influyen en la sobrevida de
un paciente con una
valvulopata destacando la
etiologa, la forma de
aparicin (aguda y crnica),
la severidad de la lesin, la
capacidad funcional, la
presencia de factores
agravantes (coexistencia
de patologa coronaria,

infecciones, anemia,
arritmias,
tromboembolismo
pulmonar, insuficiencia
renal, etc.), la raza, el sexo,
la ocupacin, el lugar
geogrfico de residencia,
los hbitos, etc.

2.- El examen fsico que


aparte de dar elementos
sobre el tipo de
valvulopata permite
precisar su severidad y las
repercusiones sistmicas
que ejerce.
3.- El electrocardiograma
puede dar claves sobre la
existencia de dao valvular
no sospechado a incluso
orientar acerca de su
severidad. Un ECG normal
no excluye una
valvulopata.

ETAPAS EN LA DECISIN
CLNICA DE UN PORTADOR
DE UNA VALVULOPATA.
Para obtener una adecuada
tipificacin del portador de
una valvulopata se
debern utilizar los
siguientes elementos:

Enfermedad Valvular
Estapas diagnsticas para su clasificacin
HISTORIA
Y EXAMEN FSICO
Herencia
Antecedentes mrbidos
Sntomas/hallazgos
Tcnicas de imagen
ECO, RNM, CT
Angiocardiografa

Impresin Clnica

Hemodinamia
Doppler Cateterismo

Vlvula(s) comprometidas
morfologa/deformidad

Estenosis/regurgitacin

CLASIFICACIN
1.- La historia clnica que
podr aportar claves sobre
el momento de aparicin y
el curso que est teniendo
la enfermedad, la
coexistencia de cardiopata
coronaria y la presencia de
patologa asociada.

4.- El ecocardiograma Doppler (en reposo y en


algunos casos post
ejercicio) transtorcico y
transesofgico. Permite
detallar, gracias a su
ptima resolucin temporal
y espacial, la mayora de
las veces el dao

anatmico de la(s)
vlvula(s) comprometidas,
la severidad lesional y las
repercusiones sobre las
cmaras cardacas. Precisa
el estado de la la funcin
de ventrculo izquierdo,
mide los efectos sobre las
presiones del territorio
pulmonar, contribuye en la
deteccin de masas como
las vegetaciones y abcesos
de la endocarditis
infecciosa y los trombos
intra atriales. Permite
establecer
cuantitativamente a travs
de estudios seriados, el
efecto de la teraputica y el
ritmo de progresin del
cuadro.
Slo en contadas
ocasiones este examen no
identifica la etiologa de la
valvulopata, sin embargo,
si se busca dirgidamente,
mediante el Doppler es
posible pesquizar su
presencia (deteccin de
insuficiencias o estenosis).
La ecocardiografa-Doppler
es muy dependiente de la
calidad de obtencin de
imgenes como tambin de
la experiencia de quien las
interpreta. Una atencin
cuidadosa a los detalles
tcnicos es indispensable
para obtener una
informacin anatmica y
funcional confiables. La
correlacin con el contexto
clnico es siempre
necesaria para dervar un
beneficio ptimo de los
datos del examen.

5.- La radiografa de trax


hoy en da se utiliza para
evaluar globalmente el
tamao cardaco, estimar
con menor precisin que el
ecocardiograma el tamao
de las cavidades, observar
mejor las caractersticas y
relaciones de la aorta
torcica y la arteria
pulmonar, detectar
calcificaciones en
diferentes niveles
(especialmente
pericrdicas), pero por
sobre todo, estimar las
repercusiones que tiene la
valvulopata sobre el
territorio pulmonar.
Con los elementos
diagnsticos arriba
sealados se formulan
preguntas
complementarias que se
responden a travs de los
estudios de laboratorio
disponibles en la
Institucin que se trabaja,
los que se seleccionarn
siguiendo los criterios de
confiabilidad, exactitud,
bajo riesgo para el paciente
y costo bajo o razonable.
Luego se hace una revaluacin global del caso
(no slo de la valvulopata)
para poder dar
recomendaciones que
permitan su adecuado
manejo.
6.- La resonancia nuclear
magntica es un examen
que en paises
desarrollados empieza a
utilizarse crecientemente
puesto que proporciona

elementos de juicio en
numerosos aspectos.
Aporta informacin
anatmica, funcional y
espacial del msculo, de
las cavidades y grandes
vasos sin el empleo de
medios de contraste.
Caracteriza masas y el
estado del pericardio.
Informa sobre la dinmica y
direccin de los flujos
intracavitarios y de la
circulacin pulmonar a
travs del empleo de la cine
resonancia, to anterior no
slo en el plano cualitativo
sino tambin en el
cuantitativo. Se encuentra
en pleno desarrollo la
obtencin de datos sobre
aspectos metablicos. An
es menos poderoso que el
eco para precisar el detalle
anatmico de los velos
valvulares los que no se
visualizan
satisfactoriamente por sus
rpidos movimientos
(menor frecuencia de
adquisicin de datos que el
eco). En un futuro no
lejano, proporcionar no
invasivamente la anatoma
del rbol coronario
7.- La realizacin de un
cateterismo cardaco
diagnstico, si
corresponde,
complementado con
coronariografa, se
restringe a pacientes en
que la conducta teraputica
se modificar
sustancialmente con su
aporte (considere la

relacin riesgo,
costolbeneficio). El actual
desarrollo de las tcnicas
no invasivas ha llevado a
eliminar el dogma "que
solo to invasivo es
concluyente". La
sustitucin de to invasivo
por lo no invasivo, es
producto de un anlisis
acabado del paciente en
que se integra toda la
informacin no invasiva,
incluidas la historia y la
exploracin clnica. La
existencia de compromiso
de ms de una vlvula, el
empleo de ciruga previa o
la sospecha de
coexistencia de
enfermedad coronaria an
exigen el empleo de la
tcnica cruenta como
elemento esencial de apoyo
diagnstico.
La intervencin
invasiva, particularmente
en la estenosis mitral se ha
convertido en una
excelente altemativa
teraputica sustituyendo a
la ciruja en un nmero
importante de pacientes.
RESUMIENDO: La
descripcin de una
valvulopata debiera incluir
los siguientes aspectos:
vlvula(s) comprometida(s),
etiologa, tipo de lesin
funcional, severidad, forma
de aparicin (crnica o
aguda ) y si hay o no dao
miocrdico secundario. En
individuos susceptibles,
debe establecerse si
coexiste compromiso del

rbol coronario. Como


ejemplo podemos citar el
siguiente: valvulopata
mitral reumtica, no
calcificada, a predominio de
insuficiencia, crnica y
severa, sin depresin
importante de la funcin
ventricular y sin lesiones
asociadas de otras vlvulas
ni compromiso coronario
agregado.
No olvidar "que es
necesario hacer esfuerzos
tanto para precisar las
caractersticas de la vlvula
daada as como tambin
para establecer el estado
del importante factor
muscular". "Una
insuficiencia cardiaca en el
portador de valvulopata
puede no slo deberse a la
lesin valvular sino
tambin a la coexistencia
de dao muscular
secundario, en ocasiones
este ltimo factor puede
tomar su propio curso de
modo que la correccn de
la lesin valvular no
modifica un progresivo
deterioro de la funcin
ventricular"; esta
informacin tiene especial
importancia para la
oportuna indicacin de la
ciruga.