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ANATOMA DEL PISO PLVICO

El piso plvico es una estructura muy compleja que se encuentra adherido a los huesos y
msculos de la pelvis, sosteniendo los distintos rganos plvicos y est constituido
principalmente por peritoneo, vsceras (a travs de sus propias estructuras de soporte como
los ligamentos uterosacros y cardinales), fascia endopelvica, el musculo elevador del ano
(con la fascias que lo cubren formando el diafragma plvico), la membrana perineal y los
msculos genitales superficiales.
El musculo elevador del ano cumple un papel fundamental en el soporte plvico, el que a
travs de sus porciones iliocoxigea y coxigea forma una capa relativamente horizontal de
un lado de la pelvis al otro. Su porcin pubocoxigea envuelve desde el pubis a los rganos
plvicos formando el hiato plvico. El tono constante del musculo elevador del ano
mantiene a los distintos rganos plvicos en suspensin.
La vagina se une a la fascia parietal del elevador del ano a travs de este tejido conectivo
llamado la fascia endopelvica y se ubica horizontalmente sobre los msculos del piso
plvico no provocando tensin sobre los ligamentos que la soportan. La prdida de la
tensin o el dao de estos msculos provocan que se abra el hiato plvico y de esta forma
los rganos plvicos queden suspendidos por las estructuras ligamentosas.
En la cara anterior de la vagina, y a ambos lados de la pelvis, se encuentra una
condensacin de tejido conectivo llamado el arco tendineo de la fascia plvica, el cual es
una verdadera estructura tendinea que se distribuye a cada lado entre la cara posterior del
pubis, a nivel del ligamento pubovesical hasta la espina isquitica. Su tercio posterior se
fusiona con el tercio posterior del arco tendineo del musculo elevador del ano.
Se relaciona lateralmente con el musculo obturado interno y medialmente con el peritoneo
plvico. Es una estructura que tiene alrededor de 10 cm. De largo y su importancia radica
en que cuando hay dao de las uniones a este arco tendineo se producen los defectos
paravaginales de la pared anterior.
A nivel de la cara posterior, la vagina se fusiona directamente con el cuerpo perineal en el
tercio distal (2-4 cm. distales), se une al musculo elevador del ano a travs de la fascia
plvica en el tercio medio y al paracolpium en su tercio superior.
El sistema de suspensin se ha dividido en 3 niveles:

Nivel I: Este nivel est compuesto por el complejo de ligamentos tero sacro
cardinal y el anillo pericervical. Dao a este nivel, se asocia a prolapsos del
compartimento apical: prolapso uterino, prolapso de cpula vaginal post
histerectoma o enterocele.
Nivel II: Este nivel est compuesto por el tercio medio de la vagina,
especficamente el tabique rectovaginal y fascia pubocervical. Dao a ste nivel

producir prolapsos en el compartimento anterior (cistocele) o del compartimento


posterior (rectocele).
Nivel III: Este nivel est compuesto por el cuerpo del perin y la estructuras que lo
conforman: Esfnter anal externo, msculos superficiales del perin y la membrana
perineal. Daos a ste nivel se manifiestan como desgarros perineales o cuerpos
perineales deficientes

Tambin se ha convenido que la vagina divide a la pelvis en 3 compartimentos, siendo el


anterior el compuesto por uretra y vejiga, el posterior por recto y ano y el medio por la
vagina y tero (o cpula vaginal en pacientes histerectomizadas).
En cuanto a las relaciones anatmicas con el compartimento anterior, la pared anterior de la
vagina se encuentra en su tercio distal en contacto con la uretra, en su tercio medio cercana
a la uretra, unin uretrovesical, trgono y porcin inferior de la base vesical y en su tercio
proximal en relacin con el crvix y porcin del fornix posterior.
Actualmente se prefiere nombrar solamente el defecto anatmico (uterino o apical, anterior
o posterior) obviando el rgano propasado.

FISIOPATOLOGA

Para la produccin de esta patologa se han postulado muchos factores de riesgo que
incidiran sobre el prolapso, pero sin duda el ms avalado es el parto vaginal. Otros factores
son la edad, embarazo, presin intraabdominal aumentada crnicamente (obesidad,
constipacin crnica, tos crnica, levantar cargas pesadas en forma repetitiva), menopausia
e hipoestrogenismo, trauma, factores genticos, raza, enfermedades musculo esquelticas,
neuromusculares (espina bfida) y del tejido conectivo (Ehlers-Danlos, sndrome de
Marfan), enfermedades crnicas, fumar (EPOC), pelvis de dimetro largo y cirugias previas
con disrupcin del soporte natural (cirugia de prolapso, histerectoma, etc.).
Otros factores que se postulan con menor evidencia son la macrosomia, segunda etapa del
parto prolongada, episiotoma, laceracin del esfnter anal, analgesia epidural, frceps y uso
de oxitocina.
Se ha planteado que la etiologa seria multifactorial, ya que las pacientes suelen tener
mltiples factores de riesgo y variara entre las pacientes que problema es el que prima en la
produccin de su prolapso.
La mayora de estos factores de riesgo enunciados como el parto vaginal, embarazo y
presin intraabdominal aumentada causaran un dao mecnico directo sobre el piso
plvico (nervios, msculos) mientras que la edad, otro factor ampliamente reconocido,
correspondera tambin a un proceso multifactorial en el cual intervienen el envejecimiento
fisiolgico, procesos degenerativos, hipoestrogenismo, enfermedades intercurrentes, etc.
Hoy en da la teora de los defectos sitio especficos es la planteada por la mayora de los
cirujanos de piso plvico para explicar la fisiopatologa del prolapso y se basa en la
aparicin de desgarros en las paredes fibromusculares de la vagina o en la fascia
endopelvica que la une a la pelvis, lo que permite el prolapso de los rganos plvicos.
Sin embargo, esta teora aun no es totalmente aceptada debido, entre otras cosas, a que en
algunas pacientes la disfuncin neuromuscular es lo que prima y la correccin quirrgica
no las ayudara, y adems que tampoco se han identificado histolgicamente estos
desgarros fasciales.
En general el punto de inicio es una lesin del msculo elevador del ano. Estas lesiones
producen un aumento del rea del hiato urogenital. Esto a su vez produce estiramiento y
ruptura de los elementos de sostn, como son las fascias y los ligamentos. Dependiendo de
cul es la estructura que se rompe, ser la manera en que se manifestar el prolapso.
El prolapso de pared vaginal anterior es el ms frecuente y se han descrito 4 tipos de
defectos primarios que pueden contribuir a su produccin:

Defectos paravaginales o laterales: al ocurrir un desprendimiento de la vagina desde


el arco tendineo de la fascia plvica (cistocele por desplazamiento). Tambin se ha

descrito la desinsercin del arco tendineo de la fascia plvica desde las espinas
isquiticas
Defectos centrales cuando hay lesiones de la lnea media (aqu hay un
desprendimiento de la mucosa desde la muscular por lo que la mucosa pierde su
rugosidad habitual o cistocele por distensin)
Defectos transversos cuando hay desprendimiento de la pared vaginal desde el
anillo pericervical de tejido conectivo (o de los ligamentos uterosacros en pacientes
histerectomizadas) y prolapso secundario a un defecto apical que hace descender la
pared anterior.

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