MINISTERIO

DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TC.4005

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD: CAMBIO DE BASE DE COTIZACIN

FECHA DE EFECTOS DEL CAMBIO DE
BASE DE COTIZACIN SOLICITADO:

RGIMEN ESPECIAL TRABAJADORES AUTNOMOS

CONVENIO ESPECIAL

1. DATOS DEL SOLICITANTE

SEGUNDO APELLIDO

1.1. TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:
TIPO DE VA

DOMICILIO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

PRIMER APELLIDO

TARJETA DE EXTRANJERO:

NOMBRE

1.2. N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

PASAPORTE:
BLOQUE

NOMBRE DE LA VA PBLICA

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL

TELFONO

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

2.NUEVA BASE DE COTIZACIN

2.1. TRABAJADOR AUTNOMO (Marque con una X la opcin correcta, o indique cantidad)

BASE MNIMA

BASE COMPRENDIDA ENTRE LA MNIMA Y LA MXIMA

BASE MXIMA

Las bases mnima y mxima sern las establecidas por la normativa vigente en el momento
de surtir efectos el cambio de bases de cotizacin segn las circunstancias del solicitante.
2.2. CONVENIO ESPECIAL
2.2.1. BASE DE COTIZACIN ORDEN TAS/2865/2003
MNIMA

PROMEDIO
DEL LTIMO AO COTIZADO

INTERMEDIA:
(Indique la cuanta de la base de cotizacin elegida)

MXIMA

2.2.2. BASE DE COTIZACIN ORDEN 18-7-1991

BASE COMPRENDIDA ENTRE LA ANTERIOR Y LA RESULTANTE
DE APLICAR EL INCREMENTO DE LA BASE MNIMA

EN EL PORCENTAJE DE INCREMENTO DE LA BASE MNIMA

FUNCIONARIOS O EMPLEADOS DE ORGANIZACIONES INTERGUBERNAMENTALES (Mximo dos dgitos en la opcin correspondiente)

MNIMA DEL GRUPO DE COTIZACIN

MXIMA DEL GRUPO DE COTIZACIN

3. INCREMENTO AUTOMTICO DE LA BASE DE COTIZACIN

3.1. TRABAJADOR AUTNOMO
OPCIN PARA QUE LA BASE DE COTIZACIN SE INCREMENTE EN EL
PORCENTAJE EN QUE SE INCREMENTE LA BASE MXIMA DEL
RGIMEN(Para todos los trabajadores)

OPCIN PARA QUE LA BASE DE COTIZACIN SEA SIEMPRE LA BASE

MXIMA DE COTIZACIN POSIBLE (Slo para trabajadores que tengan
cualquiera de las bases mximas del Rgimen)

3.2. CONVENIO ESPECIAL ORDEN TAS/2865/2003:

EN EL PORCENTAJE EN QUE SE INCREMENTE LA BASE MXIMA DE COTIZACIN

D E L R G I M E N ( E X C E P T O PA R A O P C I N P O R B A S E M N I M A )

3.3. CONVENIO ESPECIAL ORDEN 18-7-1991:

EN EL PORCENTAJE EN QUE SE INCREMENTE LA BASE MNIMA

4. RENUNCIA AL INCREMENTO AUTOMTICO DE LA BASE DE COTIZACIN

RENUNCIA AL INCREMENTO AUTOMTICO DE LA BASE DE COTIZACIN

5. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTA

CDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TC. 4005
(04-2014)

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

FIRMA DEL SOLICITANTE

D.N.I.:

C.I.F.:

TARJETA
EXTRANJERO:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

PASPRT.:

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
RESOLUCIN

Fecha:
D.N.I.:

Fecha:
D.N.I.:

FIRMA:

FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

NOTA INFORMATIVA
PROTECCIN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Proteccin de
Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la
Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada
Ley Orgnica 15/1999.

PLAZOS DE PRESENTACIN Y EFECTOS DE LA SOLICITUD

RGIMEN ESPECIAL DE TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA O AUTNOMOS
TRABAJADORES QUE ANTES DE LA SOLICITUD DE CAMBIO DE BASE DE COTIZACIN NO ESTUVIESEN COTIZANDO POR LA BASE MXIMA
Las solicitudes de cambio de base de cotizacin podrn presentarse antes del da 1 de mayo, con efectos del 1 de julio siguiente, y antes del
da 1 de noviembre, con efectos del 1 de enero del ao siguiente.
TRABAJADORES QUE ANTES DE LA SOLICITUD DE CAMBIO DE BASE DE COTIZACIN ESTUVIESEN COTIZANDO POR LA BASE MXIMA
PERMITIDA HASTA ESE MOMENTO

Los trabajadores del Rgimen Especial de Trabajadores por cuenta propia o Autnomos que a la fecha de surtir efectos las nuevas bases
de cotizacin establecidas anualmente, hubieran optado por las bases mximas permitidas hasta ese momento, podr elegir, hasta el
ltimo da del mes siguiente al de la publicacin de la Orden por la que se desarrollan anualmente las normas de cotizacin a la Seguridad
Social, Desempleo, Fondo de Garanta Salarial y Formacin Profesional, cualquier base de cotizacin de las comprendidas entre aqulla
por la que vinieran cotizando y el lmite mximo que les sea de aplicacin. La nueva base de cotizacin surtir efectos desde el da 1 de
enero del ao de la solicitud.
CONVENIOS ESPECIALES
Trabajadores acogidos a la Orden de 18-7-1991: La eleccin de la nueva base de cotizacin habr de solicitarse por el interesado/a, dentro
del plazo que finalizar el ltimo da del mes natural siguiente a aquel en que entre en vigor la correspondiente disposicin modificadora de las
bases mnimas de cotizacin, y surtir efectos desde la fecha de vigencia de la citada modificacin.
Trabajadores acogidos a la Orden TAS/2865/2003: Las solicitudes de cambio de base de cotizacin deben presentarse antes del da primero
de octubre de cada ao. La base de cotizacin elegida tendr efectos desde el da 1 de enero del ao siguiente a la fecha de la solicitud.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO
GENERALES

- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.
- Los espacios sobre fondo gris deben cumplimentarse por la Administracin de la Seguridad Social.
ESPECFICAS
1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1. Tipo de Documento Identificativo.- Marque con una X: Documento Nacional de Identidad-DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
1.2. Nmero del Documento Identificativo.- Se reflejar el nmero del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se
anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.).
3. INCREMENTO AUTOMTICO DE LA BASE DE COTIZACIN

3.1. Trabajadores que tengan cualquiera de las bases mximas del Rgimen Especial.- Los trabajadores que estn cotizando por
cualquiera de las bases mximas de este Rgimen Especial podrn solicitar que, mientras mantengan su situacin de alta, su base de
cotizacin se incremente en el mismo porcentaje en que se aumenten dichas bases mximas.
Trabajador que no tenga cualquiera de las bases mximas del Rgimen Especial.- Los trabajadores que no estn cotizando por
cualquiera de las bases mximas podrn solicitar que, mientras mantengan su situacin de alta, su base de cotizacin se incremente
automticamente en el mismo porcentaje en que se aumenten las bases mximas de cotizacin en el Rgimen Especial. En ningn caso
la base de cotizacin elegida podr ser superior al tope mximo de cotizacin que pudiera afectar al trabajador.
Cualquiera de estas opciones que se ejercite antes del da primero de noviembre de cada ao, tendr efectos desde el da 1 de enero del ao
siguiente a la fecha de la solicitud. La renuncia a esta opcin se podr realizar en el mismo plazo y tendr efecto desde el 31 de diciembre del
ao en el que se presente la solicitud.
3.2. Slo para incremento de convenios especiales a los que sea de aplicacin la Orden TAS/2865/2003.- nicamente se podr optar
por este incremento en aquellos convenios en los que la base promedio sea superior a la mnima del Rgimen Especial de Trabajadores
por Cuenta Propia o Autnomos.
El ejercicio de esta opcin antes del da primero de octubre de cada ao, tendr efectos desde el da 1 de enero del ao siguiente a la fecha de
la solicitud. La renuncia a esta opcin se podr realizar en el mismo plazo y tendr efecto desde el 31 de diciembre del ao en el que se
presente la solicitud.
5. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

Mediante la domiciliacin del pago de cuotas la Tesorera General de la Seguridad Social efectuar una orden de adeudo a su Banco o Caja
para el pago de sus cotizaciones en perodo voluntario. Esta domiciliacin slo es vlida para el pago de las cotizaciones en perodo voluntario
y regularizaciones por variacin de los tipos o bases reglamentarios, nunca para el pago de atrasos.
Su Banco o Caja le adeudar el importe en la cuenta por Vd. indicada, siendo el ltimo da del mes la fecha en la cual precisa tener la provisin
necesaria de fondos.
La Tesorera General de la Seguridad Social le informar del primer mes que le ser adeudado en cuenta, estando Vd. obligado al pago de las
cuotas mensuales anteriores a tal mes mediante el boletn de cotizacin correspondiente que le ser suministrado por la Tesorera General de
la Seguridad Social.

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE CAMBIO DE BASE DE COTIZACIN

(TC.4005)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el

registro de esta Administracin de la Seguridad Social, la solicitud
cuyos datos figuran a continuacin:

APELLIDOS Y NOMBRE

RGIMEN O CONVENIO ESPECIAL

TC.4005 (Resguardo)
(12-2012)

N DE SEGURIDAD SOCIAL DEL TRABAJADOR/A

Registro de entrada

La Administracin de la Seguridad Social competente para

tramitar la solicitud de cambio de base de cotizacin es la que
se indica en este documento.
PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y
notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de
tres meses contados a partir de la fecha de su entrada en
el Registro de la Direccin Provincial de la Tesorera
General de la Seguridad Social o Administracin de la
Seguridad Social competente para su tramitacin. El
plazo indicado podr ser suspendido cuando deba
requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin
de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as
como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las
Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin
que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo
establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

"

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

CAMBIO DE BASE DE COTIZACIN (TC.4005)

La solicitud de cambio de base de cotizacin, cuyos datos figuran a

continuacin, no rene los requisitos establecidos por el artculo 70 de
la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las
Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo
Comn, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo
acto de la presentacin de la solicitud.

APELLIDOS Y NOMBRE

N DE SEGURIDAD SOCIAL DEL TRABAJADOR/A

RGIMEN O CONVENIO ESPECIAL

TC.4005 (Subsanacin)
(12-2012)

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en

un plazo de DIEZ DAS, el/la solicitante deber subsanar la
falta que se indica y/o acompaar los documentos que se

Registro de salida

La Administracin de la Seguridad Social competente

para tramitar la solicitud de cambio de base de
cotizacin es la que se indica en este documento.
Si no se subsanara la falta o no se entregasen los
documentos solicitados, se le tendr por desistido de
su peticin, dictndose la correspondiente resolucin.
PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y
notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de
tres meses contados a partir de la fecha de su entrada en
el Registro de la Direccin Provincial de la Tesorera
General de la Seguridad Social o Administracin de la
Seguridad Social competente para su tramitacin. El
plazo indicado podr ser suspendido cuando deba
requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin
de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as
como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las
Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin
que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo
establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.