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MANEJO DEL NIO CON SOSPECHA

DE ALERGIA A ALIMENTOS
L Valdesoiro Navarrete, M Bosque Garca, H Larramona Carrera
Seccin de Alergia y Neumologa. Servicio de Pediatra. Hospital Park Tauli. Sabadell, Barcelona.
Valdesoiro Navarrete L, Bosque Garca M, Larramona Carrera H. Manejo del nio con sospecha
de alergia a alimentos. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:177-84.

INTRODUCCIN
La alergia a alimentos es una patologa que ha
aumentado en los ltimos aos. Su prevalencia se estima entre el 6 y el 8% en menores de
cuatro aos, y entre el 1 y el 3% en la poblacin
adulta. La sospecha de alergia alimentos constituye un elevado porcentaje de las derivaciones a las consultas de alergia. En los menores
de 14 aos, la alergia a alimentos ocupa el tercer lugar de los trastornos alrgicos diagnosticados en las consultas de alergia.
Las dietas son muy diversas en funcin del
rea geogrfica y las costumbres alimentarias.
Todos los alimentos son potencialmente sensibilizantes, pero la lista de alimentos implicados en las reacciones alrgicas en el mundo se
reduce a unos pocos. Los alimentos implicados
son los ms consumidos. Las sensibilizaciones
suelen aparecer en relacin a la introduccin
de los alimentos en la dieta del nio. En nuestro medio, y durante la edad peditrica, los
alimentos implicados en orden de frecuencia
son las protenas de huevo (39,1%) y leche
(32,3%), seguidas del pescado (11,3%), los frutos secos (18,8%) y las frutas (12%).

El diagnstico de alergia a un alimento significa la eliminacin de este de la dieta, la revisin


del etiquetado de las comidas preparadas o el
temor a comer alimentos elaborados por terceros y estar alerta por si aparece una reaccin
adversa. Por estos motivos, es muy importante hacer un diagnstico correcto que justifique
adoptar estas medidas.

CONCEPTOS Y TERMINOLOGA
Se define como reaccin adversa a un alimento cualquier reaccin anmala que pueda atribuirse a la ingesta, contacto o inhalacin de
un alimento o de sus derivados o de un aditivo
contenido en el mismo. Esta definicin es muy
amplia y engloba patologas muy diversas.
Deben diferenciarse de la aversin alimentaria, que hace referencia al rechazo y donde la
reaccin desagradable est provocada por
emociones asociadas a un alimento, pero no
es reproducible cuando el alimento est enmascarado.
La Academia Americana de Alergia public en
1984 un declogo de definiciones con el objetivo de unificar conceptos (Tabla 1).

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Tabla 1. Conceptos bsicos en las reacciones adversas a alimentos


I ntolerancia alimentaria. Es la respuesta clnica a un alimento en cuya patogenia no interviene o no se ha podido demostrar un
mecanismo inmunolgico. Puede incluir respuestas de tipo farmacolgico, metablico o de idiosincrasia
A
 nafilaxia alimentaria. Es la reaccin inmunolgica de hipersensibilidad causada por un alimento y mediada por IgE
Reaccin alimentaria anafilactoide. Es la reaccin ocasionada por el alimento, clnicamente similar a la anafilctica y ocasionada
por la liberacin de mediadores qumicos, no inmunolgica
Intoxicacin alimentaria. Es un efecto indeseable causado por un alimento o un aditivo sin la intervencin de ningn mecanismo
inmunolgico. Puede resultar txico por consumirse en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios
alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes
Intoxicacin por contaminacin alimentaria. Reaccin adversa ocasionada al ingerir alimentos contaminados por agentes
infecciosos y toxinas microbianas, por polucin ambiental (metales pesados) o por el uso inadecuado de productos qumicos
agrcolas
Idiosincrasia alimentaria. Es una respuesta cualitativa y cuantitativamente anormal a un alimento o un aditivo, no relacionada
con sus acciones fisiolgicas o farmacolgicas y no mediada inmunolgicamente. Puede suceder en personas genticamente
predispuestas
R eaccin alimentaria farmacolgica. Es la reaccin causada por la ingesta de un alimento o aditivo y los productos qumicos
naturales o aadidos que producen un efecto farmacolgico en el individuo. Suele desencadenarse por la accin de alimentos
que contienen aminas
Reaccin adversa metablica. Es la reaccin adversa causada por la accin de un alimento o aditivo sobre el metabolismo
del individuo. Puede presentarse por la administracin simultnea de ciertos frmacos, errores innatos del metabolismo o
deficiencias enzimticas. No est mediado inmunolgicamente

CLASIFICACIN

ALRGENOS ALIMENTARIOS

En 2001, la Academia Europea de Alergologa e


Inmunologa Clnica (EACII) publica una nueva
clasificacin y denomina reaccin de hipersensibilidad a la presencia de signos o sntomas objetivos y reproducibles, iniciados con la
exposicin a un estmulo definido a una dosis
tolerada habitualmente por los individuos.

Los alimentos contienen distintas protenas.


Cada una de estas protenas puede actuar
como alrgeno. Algunas protenas son especficas de cada alimento y otras son compartidas por otros alimentos de la misma especie o
familia, o incluso de especies alejadas.

En concordancia, la EACII propone que la reaccin adversa a alimentos se denomine hipersensibilidad a alimentos (Figura 1). Define
alergia a alimentos como la reaccin de hipersensibilidad a alimentos mediada inmunolgicamente y clasifica la alergia a alimentos
en IgE mediada e IgE no mediada, en funcin
del mecanismo que la produce. En este documento de posicin, la EACII define como hipersensibilidad a alimentos no alrgica al
resto de reacciones adversas, referidas previamente como intolerancia a alimentos.

En cada alimento pueden identificarse alrgenos mayores y otros menores o secundarios.


Un alrgeno mayor es aquel con ms del 50%
de frecuencia de reconocimiento por anticuerpos IgE, entre los pacientes positivos a la fuente alergnica de la cual proviene, y no se relaciona en absoluto con la gravedad de la
reaccin que pueda causar. Los nuevos avances en tcnicas moleculares permiten conocer
mejor los componentes proteicos de cada alimento. Esto es un paso importante en el diagnstico y posiblemente tambin en el tratamiento de la alergia, al poder identificar a qu

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Figura 1. Clasificacin de la alergia a alimentos de la EACII

Hipersensibilidad a
alimentos

Alergia a alimentos
Mecanismo inmunolgico demostrado o
claramente sospechado

Alergia a alimentos IgE


mediada

Reacciones de hipersensibilidad no alrgicas


Excluido mecanismo inmunolgico

Alergia a alimentos no IgE


mediada

componente alergnico reacciona un nio, no


a que alimento o protena alimentaria (Mald1,
Mald2, Prup3, Arah1...).
En alergia a alimentos, hay que tener presente
que en determinadas personas es necesaria la
presencia de determinados cofactores para
que suceda una reaccin alrgica. Estos cofactores pueden ser ejercicio fsico; determinados
frmacos, como los antiinflamatorios no esteroideos en la edad peditrica; estrs o alcohol.
No es infrecuente entre deportistas la urticaria o la anafilaxia durante el ejercicio. Estas
circunstancias precisan que el individuo sea
alrgico a un alimento y que lo ingiera junto
con la presencia del cofactor.
Los alimentos implicados en la alergia peditrica son, en orden de frecuencia, huevo, leche
de vaca, pescado, frutos secos, frutas y verduras. Cada alimento est compuesto por mltiples componentes, de los cuales solo algunos
se comportan como alrgenos. Algunos son

especficos y otros estn compartidos con


otros alimentos.
Un concepto novedoso es el de los panalrgenos. Son familias antignicas identificadas por
biologa molecular que comparten homologas superiores al 70%, contienen una secuencia proteica muy conservada a lo largo de la
evolucin fologentica y tienen funciones importantes (defensa, almacenamiento) en las
especies animales o vegetales correspondientes. El panalrgeno no suele ser un antgeno
mayor. Estos alrgenos explican muchas de las
reacciones cruzadas entre alimentos de distintas especies y familias, de los reinos animal y
vegetal. Los ms estudiados actualmente son:
LTP (lipid transmembrane protein), procalcina o
profilina.
Se muestran a continuacin los componentes
ms importantes de algunos de los alimentos
ms frecuentemente implicados en la edad
peditrica (Tabla 2).

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Tabla 2. Componentes de los principales alrgenos alimentarios


Huevo

Ovoalbmina (Gal d 1), ovomucoide (Gal d 2), conoalbmina (Gald d 3), lisozima (Gal d 4)

Leche de vaca

Alfa-lactoalbmina (Bos d 4), beta-lactoglobulina (Bos d 5), casena (Bos d 8), lactoferrina (Bos d)

Pescado

Parvalbmina (Gad c 1) (Cyp c 1)

Gamba

Tropomiosina (Pen a 1)

Cacahuete

Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8 (PR-10), Ara h 9 (LTP)

Avellana

Cor a 1 (PR-10), Cor a 8 (LTP)

Melocotn

Pru p 1 (PR-10), Pru p 3 (LTP), Pru p 4 (profilina)

Trigo

Tri a 9, omega-5 gliadina

CLNICA
La forma clnica de presentacin ms frecuente en la edad peditrica es la afectacin cutnea, que se manifiesta como urticaria-angioedema (63,5%), el sndrome de alergia oral
(33,6%), la clnica digestiva (24,7%), la anafilaxia (<20%), el broncoespasmo (<10%), la rinitis (<10%) y la anafilaxia inducida por el ejercicio (<5%). La clnica digestiva puede
manifestarse como nuseas, vmitos, dolor
abdominal y/o diarrea. El sndrome de alergia

oral se caracteriza por prurito oral o farngeo y


eritema peribucal. El broncoespasmo de modo
aislado es poco frecuente y debe alertarnos
sobre la posibilidad de que se est presentando una anafilaxia (Tabla 3).
La anafilaxia se define como la afectacin sistmica de dos o ms rganos simultneamente. Los ltimos documentos de la EACII y la
AAAI definen anafilaxia como una reaccin de
hipersensibilidad grave que pone en riesgo la
vida, independientemente de si presenta o no

Tabla 3. Clnica y tratamiento de las reacciones alrgicas a alimentos


Clnica

Tratamiento

Cutneo-mucosa
Urticaria-angioedema

Antihistamnicos orales

Respiratoria
Prurito nasal y rinorrea
Dificultad respiratoria

1. Beta-2 adrenrgicos de corta duracin inhalados (solo si dificultad respiratoria)


2. Antihistamnicos orales
3. Corticoesteroides orales segn gravedad

Digestiva
Vmitos, diarrea, dolor abdominal

Antihistamnicos orales

Anafilaxia
Afectacin de dos o ms sistemas
Clnica digestiva y/o respiratoria y/o cutnea

1. Adrenalina intramuscular
2. Beta-2 adrenrgicos de corta duracin inhalados
3. Antihistamnicos orales
4. Corticoesteroides orales
5. Acudir a un centro mdico

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hipotensin arterial. La alergia a alimentos es


la causa ms frecuente de anafilaxia. Es importante identificarla, porque iniciar un tratamiento precoz marca el pronstico.

A continuacin, deberemos investigar si el


nio presenta sensibilizacin IgE mediada a
los alimentos o alrgenos sospechosos. Tambin descartar otras enfermedades que puedan simularlo si la anamnesis lo sugiere.

DIAGNSTICO
El primer paso en el diagnstico de una alergia
a alimentos es una anamnesis correcta, detallada y sistemtica, y una exploracin fsica
exhaustiva. Es importante conocer los sntomas y signos aparecidos, el contexto en el que
sucedi la reaccin (por ejemplo, si el nio tena un proceso infeccioso intercurrente, si podra haber otros alimentos, frmacos u otros
factores implicados), el tiempo de latencia entre la ingesta del alimento y el inicio de los
sntomas, la cantidad de alimento ingerido, si
volvi a comer el alimento sospechoso y cundo sucedi la reaccin alrgica. Los datos obtenidos nos orientarn mucho al tipo de reaccin que present el nio y qu alimentos o
grupos alimentarios debemos sospechar
como causantes (Figura 2).

La positividad de las pruebas in vitro o in vivo


muestra sensibilizacin IgE mediada a aquel
extracto alergnico, pero esta sensibilizacin
debe acompaarse de clnica frente a la exposicin al alrgeno especfico. Solo si esto sucede podremos hablar de alergia a un alimento.
Estudios in vivo
Pruebas cutneas (prick test), con extractos estandarizados de la protena y su fracciones
proteicas o mediante las tcnicas de prick by
prick con el alimento en fresco. Actualmente
tambin pueden testarse componentes proteicos como LTP o profilinas. Las pruebas cutneas constituyen una herramienta importante en el diagnstico.

Figura 2. Algoritmo diagnstico de la alergia a alimentos

Diagnstico de sospecha
Historia clnica

Diagnstico patognico
Pruebas cutneas
IgE total
IgE especfica al alimento sospechado

Diagnstico de confirmacin
Prueba de provocacin oral

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Las pruebas epicutneas se usan con menor


frecuencia, son tiles en el estudio de reacciones retardadas. Pueden aplicarse extractos
estandarizados o tambin alimentos en fresco.
Estudios in vitro
En el laboratorio se determinarn la IgE total y
la IgE especfica al alimento, fracciones proteicas u otros componentes moleculares especficos que nos interese testar. Actualmente,
esta determinacin se realiza mediante CAP
system. Con los avances en biologa molecular,
hoy en da es posible ampliar este estudio mediante bateras estndar de componentes
alergnicos. Estos estudios estarn especialmente indicados en aquellos casos cuyo diagnstico sea complejo, por la gravedad de las
reacciones y la dificultad para identificar el
alrgeno implicado.
Es importante destacar que la presencia de
IgG especfica a un alimento no indica causalidad de alergia, simplemente muestra que el
individuo estuvo en contacto con el alrgeno.
Prueba de provocacin oral o tolerancia oral
La prueba de tolerancia oral es el estndar
para el diagnstico de alergia a un alimento.
Incluso si un paciente presenta pruebas cutneas y/o de laboratorio negativas para un alimento, no debemos obviar la prueba de tolerancia oral porque esta puede ser positiva y
provocar la reaccin en el paciente.
La prueba de provocacin oral debe realizarse
siempre en un centro hospitalario que disponga de personal entrenado, recursos adecuados
y equipo de reanimacin cardiopulmonar. Es

decir, todo lo imprescindible para resolver una


reaccin alrgica grave, anafilaxia, si esta sucediera. Esta prueba puede realizarse abierta,
administrando al paciente el alimento, a ciego
simple o a doble ciego controlado con placebo.
La nica contraindicacin de la prueba de provocacin oral es que la reaccin previa fuera
de riesgo vital y todas las pruebas in vivo e in
vitro indicasen que aquel alrgeno especfico
es la causa de la misma. Siempre debera valorarse el caso individualmente.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la alergia alimentos sigue
siendo bsicamente la evitacin del alimento
implicado y el tratamiento de las reacciones
alrgicas en caso de ingesta accidental.
La evitacin del alimento debe ser estricta. Deben evitarse el alimento y sus derivados. Los
alimentos empaquetados deben estar correctamente etiquetados y antes de ingerirlos hay
que comprobar que no contienen el alrgeno
implicado. Es importante identificar el alrgeno oculto. No deben mezclarse ni estar en contacto los alimentos que deben evitarse con los
que el paciente alrgico va a consumir.
El tratamiento de las reacciones por ingesta
del alimento implicado es farmacolgico. Se
utilizan fundamentalmente adrenalina de administracin intramuscular (IM), beta 2 adrenrgicos inhalados, antihistamnicos y corticoesteroides orales, si la situacin clnica del
paciente lo permite, o bien IM o endovenosos.
Es muy importante que los cuidadores y el paciente, si es suficientemente mayor, aprendan
a reconocer la reaccin alrgica y a administrar el tratamiento adecuado, especialmente

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aquellos que sufren anafilaxia. La familia y el


resto de los cuidadores principales deben tener un plan de accin por escrito con la secuencia de administracin de los frmacos y
las dosis, y deben conocer la tcnica de administracin de los dispositivos de adrenalina
autoinyectable (Tabla 3).
Los lactantes con alergia a protena de leche
de vaca pueden seguir lactancia materna o hacer lactancia artificial con preparado de leche
altamente hidrolizado o frmulas elementales a base de aminocidos.
Afortunadamente, las alergias a leche y huevo, las ms frecuentes en edad peditrica, se
resuelve espontneamente en la mayora de
los pacientes antes de los 7-9 aos de edad.
En la ltima dcada se han desarrollado tambin otras opciones teraputicas que estn
actualmente en fase de ensayo clnico, las ms
destacadas son la inmunoterapia oral (ITO)
alrgeno-especfica y la administracin de anticuerpos monoclonales anti-IgE como alrgeno inespecfica. Otras muchas opciones teraputicas estn en fase clnica o preclnica de
investigacin: hierbas chinas FAHF-2 (estudios
en fase I y II en humanos), anticuerpos monoclonales anti-IL-5 (estudios en esofagitis eosinoflica) o inmunoterapia especfica sublingual (ensayos clnicos en humanos),
subcutnea o epicutnea (ensayos clnicos en
humanos).

La ITO constituye una opcin en aquellos nios


alrgicos a leche o huevo que tienen reacciones graves o una situacin clnica que indica
que no van a alcanzar tolerancia espontnea.
Tambin se est ensayando con frutos secos
como avellana o cacahuete.
La ITO ha demostrado eficacia en obtener tolerancia inmunolgica frente al alimento, aunque no de igual modo en todos los pacientes. El
mecanismo de la inmunoterapia oral es la induccin de tolerancia a travs de los mecanismos fisiolgicos que fallaron en su momento.
En aquellos pacientes en los que falla la inmunoterapia oral en la fase final, o en los que es
imposible aumentar la dosis por sufrir reacciones graves, podemos plantearnos administrar
omalizumab (OM). El OM es un anticuerpo
monoclonal anti-IgE humanizado que acta
unindose a IgE. El OM no reduce la capacidad
de respuesta inmunolgica para inducir tolerancia; de este modo, es posible reiniciar con
mayor seguridad la inmunoterapia oral a alimentos en pacientes graves.
El nio con sospecha de alergia a alimentos
debe tener un diagnstico adecuado, la familia debe conocer cmo evitar el alimento implicado y saber cmo actuar ante una reaccin
alrgica. Afortunadamente, ya no podemos
decir que el nico tratamiento de la alergia a
alimentos es la evitacin, pues estn abiertas
muchas lneas de investigacin, algunas de
ellas ya en fase clnica.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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