ARRITMIAS

Introduccin

Arritmia es una variacin en la frecuencia o el ritmo

cardiaco normal que no puede ser fisiolgicamente

explicada

Consecuencias:

Disminucin del gasto (bradicardia o taquicardia).

Recordar que aporte de sangre a las coronaria es

durante el distole

Aumento en las demandas metablicas (isquemia,
remodelacin)

Baja la funcin de bomba, con aparicin o
agravamiento de IC.

Mantencin de la gradiente
electroqumica en el cardiomiocito

El potencial de accin en el ndulo

sinusal y en el cardiomiocito contrctil

Despolarizacin expontnea en el
nodo sinusal y en el ventrculo

Conduccin de los potenciales

de accin

Miocardio como un Sincicio

Cardiomiocitos unidos entre s por

gap junctions

Canales no selectivos

Importantes en corazn para la

generacin y propagacin de
impulsos, y para la contraccin

En hipertrofia cardiaca y en
insuficiencia hay cambios en los
gap junctions que se han asociado a
arritmias ventriculares

Desacoplamiento asociado a
arritmias durante la isquemia
(fibrilacin ventricular)

Gap junctions, conexones y conexinas

Gap junction formado por 2

conexones (hemicanal)

Cada conexn est formado

por 6 conexinas

Ms de 20 tipos de conexinas,

en casi todos los tejidos, cada

una con propiedades distintas

En miocrdico hay

principalmente 3:

Cx40, Cx43 y Cx45

Cundo se considera normal al

ritmo y frecuencia cardiaco?

Ritmo: dos
condiciones:

Adecuada generacin
de impulsos (SA)

Adecuada conduccin
del impulso

* Frecuencia cardiaca
entre 60-100
cilcos/mins

Mecanismos de las arritmias

1. Trastornos en la conduccin de los impulsos

Conduccin lenta y bloqueo

Reentrada

2. Trastornos del automatismo

Automatismo normal
Automatismo anormal
Potenciales gatillados

3. Combinacin de ambos

Reentrada: mecanismos y
requerimientos

Dos vas anatmicas y

funcionales de
conduccin

Una rpida y con periodo

refractario largo

Una lenta con periodo

refractario corto. Por

ejemplo en zona
fibrosada

Reentradas globales y locales

Reentradas globales

necesitan vas accesorias de

comunicacin: fascculo de
Kent

Puede ser responsable de

taquicardias
supraventriculares:

Wolff-Parkinson-White

Circuitos locales de

reentrada:

Taquicardias ventriculares o
atriales

Potenciales de accin anormales

Originados en zonas que

no son marcapasos

Postpotenciales, pueden

ser tardos o tempranos

Si tienen magnitud

suficiente, generan
taquicardia

Se producen en situaciones

con sobrecarga de Ca

Potenciales gatillados

Tempranos:
En fase 3
Potencial de accin prolongado
Canal de Na cerrado
Apertura de canales de Ca

Tardos (despus de terminada la

repolarizacin):
Al final de 3 o al principio de 4
Actividad
Inestabilidad del RE
Isquemia
Intoxicacin con digitlicos

Potenciales gatillados en
isquemia

Baja ATP

Baja actividad Na/K ATPasa

Potencial llega a -50 mV

Rpida entrada de Ca

Potencial de accin

Ritmo idioventricular en IAM (FC 60-110)

En el paciente insuficiente, NCX induce

entrada de Na que genera potencial tardo:
taquicardia ventricular

ARRITMIAS II: TRASTORNOS DE LA

GENERACIN Y CONDUCCIN DE
IMPULSOS

Enfermedad del ndulo sinusal

Resultado de disfuncin

del ndulo SA

Menor capacidad para
generar y conducir
impulsos

Posibles manifestaciones

en ECG:
Bradicardia sinusal
persistente
Periodos de bloqueo AV
Arresto sinusal
FA / flutter

Bloqueos AV

Retraso (1grado)

Bloqueo intermitente
(2 grado)

Bloqueo completo

(3 grado)

Bloqueo AV de primer grado

Retraso en la conduccin del impulso, generalmente a

nivel del ndulo AV

Isquemia crnica, tono vagal aumentado
PR >0,2 seg
QRS despus de cada P
Segmento PR constante

Bloqueo AV de segundo grado

Falla intermitente en la

conduccin

No todas las ondas P
tienen un QRS

Mobitz tipo 1: intervalo

PR creciente

Puede derivar de un
bloqueo de primer grado

Mobitz tipo 2: intervalo

PR fijo

Bloqueo AV de tercer grado

Falla completa en la conduccin atrioventricular, con independencia

completa entre ritmo de atrios y ventrculos

Contracciones ventriculares originadas por marcapaspos subsidiario
(atrios, unin AV o en ventrculos)

Clula de Purkinje toma el mando

Marcapasos ventricular es ms lento que sinusal

Fibrilacin atrial

Arritmia ms comn

Prevalencia 1%, pero puede

afectar al 10% de individuos >70

aos

Mecanismos:
Mltiples focos ectpicos
Mltiples ondas circulares
Participacin de venas
pulmonares

Frecuencia de activacin 350-

600/min


Conduccin de impulsos hacia los atrios variable e impredecible

Pocos impulsos pasan hacia la masa ventricular

Ausencia de onda P

Ondas oscilantes en la lnea de base

Complejos ventriculares irregulares

Si la conduccin AV es normal, FC = 100-180

Menor que eso sugiere bloqueo AV o medicacin con digoxina


Causas variadas, muchas veces idioptico

Pronstico en relacin a la causa subyacente:

Bueno si es idioptico

Pobre si es por cardiomiopata isqumica

Flutter atrial

Mecanismos:

Foco ectpico nico o

movimiento circular

Circuito de reentrada en

atrio derecho, con

activacin secundaria de
atrio izquierdo
Frecuencia de activacin de
300/min
2-3P/1QRS
Taquicardia regular (FC 150)
Causas similares a FA

Bloqueo de rama

Bloqueo de rama derecha

Etiologa:

Cardiopata reumtica

Hipertrofia ventricular derecha,

cor pulmonare

Isquemia miocrdica

ECG:

QRS >0,12 seg

Aparicin de ondas R accesorias

(R) en V1 o V2

Onda S arrastrada en V1, V5 y V6

Infradesnivel ST y onda T
invertida en derivaciones
precordiales

Bloqueo de rama izquierda

Etiologa:

Enfermedad de arterias

coronarias

Cardiopata hipertensiva

CMD

EGC:

QRS 0,12 seg o +

R monofsica amplia en

1, V5 y V6

Ausencia de Q en V5 y V6

fisiopatologa de las taquicardias:

Mecanismos que facilitan reentrada

Insuficiencia Cardiaca Crnica:

Fibrosis

Disminucin de conexina 40

*Disminuyen velocidad de conduccin

Ritmos rpidos prolongados:

Menor actividad de ICa; INa: potencial de accin
dura menos

Taquicardia paroxstica
supraventricular

Def: Cualquier taquicardia que se origina en el atrio o en la unin AV

La ms comn: taquicardia por reentrada en el ndulo AV (TRNAV)

60% de los casos

Generalmente afecta individuos jvenes, sin cardiopata estructural

Episodios pueden comenzar a cualquier edad
Comienzo y final abrupto
En reposo o movimiento ligero
Duracin de segundos, horas o das
Un episodio en la vida o varios en el da
Palpitaciones, sensacin de latido rpido
Ms severo: mareos, disnea, debilidad, pulsaciones en el cuello y
dolor torcico central

Mecanismo en la TRNAV

Ndulo AV disociado en dos

vas, una rpida y otra lenta

Distintos periodos refractarios
(lento: ms corto)

En 90%: circuito lento-

rpido

Se genera un latido atrial
prematuro que es conducido
por va lenta

Si encuentra a la va rpida en
periodo refractario relativo:
circuito de reentrada


ECG normal en ritmo sinusal

Durante taquicardia, ECG regular

QRS angosto. 130-250/min

Como atrio y ventrculo se activan al mismo tiempo,
suele no haber onda P

Preexitacin ventricular

Las taquicardias por reentrada

AV ocurren por la existencia de

comunicaciones AV anormales

El impulso del atrio salta al

ndulo AV

Activacin prematura de los
ventrculos

La presencia de estas vas

accesorias permite la formacin

de circuitos de reentrada global:

Taquicardias paroxsticas AV por
reentrada

Sindrome de Wolff-Parkinson-White

Falla en la separacin entre

atrios y ventrculos en
periodo embrionario:

Fascculo de Kent

Durante ritmo sinusal, PR

corto

Primera parte del QRS lenta:
impulso no conducido por
tejido especializado

Si la va slo conduce

retrgradamente, ECG
normal en sinusal

Taquicardia en el WPW

Reentrada AV

ortodrmica: la mayora

Conduccin retrgrada

Reentrada AV

antidrmica: 10%

Va accesoria con
conduccin antergrada

QRS amplio y deforme

Impulso vuelve al atrio
por ndulo AV

Taquicardias ventriculares

Tres o ms extrasstoles en sucesin, con FC >120

Mecanismos:

Reentrada (micro o macro)

Aumento del automatismo ventricular

Algunas son genticas: asociadas a sncope y muerte

sbita:

Sd QT largo: Alteraciones en canales de Na y K (Entra
mucho Na o sale poco K)

Sd Brugada: Alteracin en INa. Gen SCN5a (entra poco Na)

Fibrilacin ventricular

Desorganizacin elctrica del ventrculo

Rpida actividad

Sin QRS ni segmento T

Colapso circulatorio y dao neurolgico

si no es revertida

Causas:

Isquemia miocrdica (10% de IAM)

Taquicardia ventricular sostenida

Tratamiento:

Desfibrilacin elctrica asincrnica

RCP

Si hay riesgo de recurrencia: implante de

desfibrilador

Tratamiento Farmacolgico de las

arritmias: Antiarrtmicos

Supresin de taquicardias sostenidas:

TPSV: Amiodarona, verapamil, digital, adenosina

TV: lidocana, amiodarona

Depresores de la conduccin AV (ej.- FA crnica)

Digitlicos, -bloqueadores, amiodarona, verapamil

Prevencin de taquicardias:

SV: Quinidina y Flecainida, amiodarona, -

bloqueadores, verapamil

V: Lidocana, amiodarona, -bloqueadores

Tratamiento no Farmacolgico de las

arritmias: maniobras vagales

Utilizado en episodios

agudos

Resultado variable en el

manejo de las TPSV

Ms utilizado: masaje

carotdeo

Unilateral, no realizar si
hay placa de ateroma
(auscultacin)

Tratamiento no Farmacolgico de
las arritmias

Cardioversin elctrica

Para recuperar ritmo sinusal en pacientes con

arritmias sostenidas por reentrada

Desfibrilacin desfibriladores

implantables:

Prevencin de muerte sbita

Mala funcin ventricular sin arritmia

Tratamiento no Farmacolgico de
las arritmias: marcapasos

Bloqueos AV adquiridos en adulto:

2 3 grado si hay signos de insuficiencia,

congestin o bradicardia

2 3 grado si es debajo del haz de His

Bloqueos AV congnitos

Bloqueos bi o trifasciculares

Enfermedad de ndulo sinusal:

Si se asocia a bradicardias sintomticas

Tratamiento no Farmacolgico de las

arritmias: Cateterismo Teraputico

Corriente alterna en rangos de radio (RFA)

Lesiones ms pequeas

WPW

Reentradas infranodales

Flutter atrial tpico

Taquicardias ventriculares idiopticas

Taquicardia sinusal

Fibrilacin auricular

Flutter auricular

TPSV

Taquicardia ventricular

Complejos ventriculares
prematuros

Bradicardia sinusal

Bloqueos Atrio Ventriculares

Bloqueo 2 grado tipo I

Bloqueos Auriculo Ventriculares

Bloqueo 2 grado Tipo II

Bloqueos Auriculo Ventriculares

Bloqueo de 3er grado

Bloqueos Auriculo Ventriculares