PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

UNIVERSIDAD DEL NORESTE

TAMPICO TAMAULIPAS

MDULO
MEDICINA INTERNA
ANEMIA

MEDICINA INTERNA
Anemia

ANEMIA
La hematopoyesis es el proceso a travs del cual se producen los elementos formes de la
sangre. Este proceso est regulado por unas series de etapas que se inician con la clula
madre.
Esta clula puede presentar cuatro a cinco divisiones celulares que dan lugar a la
produccin de 16 a 32 eritrocitos maduros. Con el incremento en la produccin de EPO,
otras su administracin exgena como frmaco, se amplifica el nmero de clulas
progenitoras y, a su vez, aumenta el nmero de eritrocitos.
La EPO, se sintetiza y libera por las clulas del revestimiento capilar peri tubular en el
rin. El estmulo fundamental para la produccin de EPO es la disponibilidad de O2 para
las necesidades metablicas hsticas. Un factor decisivo en la regulacin gnica de EPO
es el factor inducible por hipoxia (HIF, hypoxia-inducible factor)-1. En presencia de
oxgeno HIF-1 se hidroxila a una prolina clave, lo cual permite que se ubicuitine y degrade
por medio de la va de proteasoma. Si el O2 disminuye, no sucede este importante paso
de hidroxilacin, lo cual provoca que HIF-1 se una a otras protenas, se transloque hacia
el ncleo y estimule al gen EPO, entre otros fenmenos.
Cuando la concentracin de hemoglobina disminuye por debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12
g/100 ml) la concentracin plasmtica de EPO aumenta en proporcin con la gravedad de
la anemia, la capacidad funcional del eritrn requiere una produccin renal normal de
EPO,una mdula eritroide funcional y un aporte apropiado de los sustratos necesarios
para la sntesis de hemoglobina.
Los valores de hemoglobina o hematcrito con sospecha de ser bajos se pueden
interpretar ms fcilmente cuando existen valores anteriores del mismo paciente La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la anemia como el nivel de hemoglobina
menor de 130 g/L (13 g/100 ml) en varones, y menor de 120 g/L (12 g/100 ml) en mujeres.
SIGNOS Y SNTOMAS
La anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o a hemlisis. Si la prdida
hemtica es leve, el aumento en el aporte de oxgeno se logra por cambios en la curva de
disociacin de O2-hemoglobina, mediada por disminucin de pH o por incremento de CO2
(efecto de Bohr). Si la prdida hemtica es aguda, el cuadro clnico es dominado por la
hipovolemia y el valor del hematocrito y de la hemo-globina no refleja el volumen
sanguneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vascular si la prdida aguda es de 10 a
15% del volumen sanguneo total. En los pacientes en cuestin, el problema no es la
anemia, sino la hipotensin y el menor riego a rganos.
Los sntomas vinculados a la anemia de grado moderado son fatiga, sensacin de
debilidad, disnea y taquicardia. No obstante, dados los mecanismos intrnsecos de
compensacin que gobiernan la curva de disociacin O2-hemoglobina, en ocasiones la

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instauracin gradual de la anemia, particularmente en los pacientes jvenes, no

se acompaa de signos o sntomas hasta que el cuadro es grave [hemoglobina <70 a 80
g/L (7 a 8 g/100 ml)].
Cuando la anemia se instaura en un periodo de das o semanas, el volumen total de
sangre es normal o est ligeramente aumentado, y los cambios que se producen en el
gasto cardiaco y en el flujo sanguneo regional facilitan la compensacin de la prdida
global y la capacidad de transporte de O2.
Este mecanismo de compensacin permite mantener el aporte hstico de O2 en valores
normales slo cuando el dficit de la concentracin de hemoglobina es de 20 a 30 g/L (2 a
3 g/100 ml). Por ltimo, otro mecanismo de proteccin del aporte de O2 a los rganos
vitales consiste en la derivacin de sangre desde los rganos que tienen un aporte
sanguneo relativamente abundante, en particular el rin, el intestino y la piel.
ESTUDIO DEL PACIENTE
La informacin que puede resultar til es la exposicin a frmacos txicos y los sntomas
relacionados con otras enfermedades que se acompaan por lo comn de anemia. Entre
ellos se incluyen los sntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, prdida de
peso, sudacin nocturna y otros sntomas generalizados.
Los datos ms tiles puede aportarlos la exploracin fsica mediante la deteccin de
infeccin, sangre en heces, linfadenopata, esplenomegalia o petequias. La
esplenomegalia y la linfadenopata sugieren la presencia de una enfermedad
linfoproliferativa subyacente, mientras que las petequias sugieren una disfuncin
plaquetaria.
En el paciente anmico, la exploracin fsica puede permitir la deteccin de latido cardiaco
vigoroso, pulsos perifricos intensos y un soplo sistlico "de flujo". La piel y las mucosas
pueden presentar palidez cuando la hemoglobina es <80 a 100 g/L. Si los surcos
palmares tienen una coloracin ms clara que la piel adyacente cuando la mano est en
hiperextensin, por lo general la concentracin de hemoglobina es <80 g/L.

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VALORACIN DE LABORATORIO
Como parte de la valoracin es necesaria una biometra hemtica completa (CBC) que
incluya la concentracin de hemoglobina, el hematcrito y los ndices eritrocticos:
volumen corpuscular medio (MCV), hemoglobina corpuscular media (MCH), y
concentracin media de hemoglobina corpuscular por volumen de eritrocitos (MCHC).
Diversos factores fisiolgicos influyen en los valores de la CBC, como la edad, el gnero,
el embarazo, el consumo de cigarrillos y la altitud. En los varones y las mujeres que viven
en grandes altitudes o que fuman intensamente se pueden observar valores de
hemoglobina en el lmite alto de la normalidad.
Otra fuente importante de informacin la constituyen el recuento de reticulocitos y las
mediciones del aporte de hierro que incluyen hierro srico, capacidad total de fijacin de
hierro ([TIBC]; una medida indirecta de la concentracin de transferrina) y la
concentracin srica de ferritina.
Es importante la valoracin minuciosa de frotis de sangre perifrica, y los laboratorios
clnicos suelen encargarse de la descripcin de eritrocitos y leucocitos, el recuento
diferencial y el nmero de plaquetas.
Los componentes de la CBC tambin son tiles para la clasificacin de la anemia. La
microcitosis se refleja por un MCV menor del normal (<80), mientras que sus valores altos
(>100) indican microcitosis. La MCH y la MCHC pueden reflejar defectos de la sntesis de
hemoglobina (hipocroma).
Los contadores celulares automticos ofrecen la amplitud de la distribucin del volumen
eritroctico (RDW). El MCV (que representa el nivel mximo de la curva de distribucin) no
es sensible a la aparicin de poblaciones pequeas de elementos microcticos o
microcticos.
FROTIS DE SANGRE PERIFRICA
El frotis aporta informacin importante relativa a los defectos de la produccin de
eritrocitos. Como complemento a los ndices eritrocticos, el frotis sanguneo tambin
revela variaciones de tamao (anisocitosis) y de forma (poiquilocitosis) celulares.
La poiquilocitosis sugiere un defecto de la maduracin o una fragmentacin de los
eritrocitos circulantes. El frotis de sangre tambin puede descubrir una policromasia, es
decir, la presencia de eritrocitos que son ligeramente mayores de lo normal Estas clulas
son reticulocitos que han salido prematuramente de la mdula sea, y su color se debe a
la presencia de cantidades residuales de RNA ribosmico. La aparicin de eritrocitos
nucleados, cuerpos de Howell-Jolly, dianocitos, drepanocitos y otros puede aportar datos
respecto a trastornos especficos.

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RECUENTO DE RETICULOCITOS
Es clave para la clasificacin inicial de la anemia. Se identifican mediante la tincin con un
colorante supravital que precipita el RNA ribosmico. Estos precipitados aparecen como
un punteado azul o negro. En condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila
entre 1 y 2%, y refleja la sustitucin diaria de 0.8 a 1.0% de la poblacin eritroctica
circulante.
En general, si las respuestas de la EPO y de la mdula sea eritroide frente a la anemia
moderada [hemoglobina <100 g/L (10 g/100 ml)] son normales, el ndice de produccin de
eritrocitos aumenta hasta dos o tres veces su nivel normal durante los 10 das siguientes
desde el inicio de la anemia. En un contexto de anemia establecida, la respuesta de los
reticulocitos menor de dos o tres veces su valor normal indica una respuesta medular
insuficiente.
DETERMINACIONES DEL APORTE Y LA RESERVA DE HIERRO
Las determinaciones analticas que reflejan la disponibilidad de hierro para la sntesis de
hemoglobina son la concentracin srica de hierro, la TIBC y el porcentaje desaturacin
de la transferrina. La concentracin srica de hierro normal vara entre 9 y 27 mol/L (50 a
150 g/100 ml), mientras que la TIBC normal es de 54 a 64 mol/L (300 a 360 g/100 ml); la
saturacin de la transferrina vara entre 25 y 50%. El varn adulto presenta una
concentracin srica de ferritina promedio ~100 g/L, correspondiente a una reserva de
hierro ~1 g.
La mujer adulta presenta una concentracin srica de ferritina promedio de solamente 30
g/L, en correspondencia con una reserva de hierro menor (~300 mg). Como norma, una
concentracin srica de ferritina >200 g/L indica que existe por lo menos algo de hierro en
la reserva hstica.
ESTUDIO DE LA MDULA SEA
Los datos del aspirado de mdula sea y el frotis o la biopsia por puncin son tiles en la
valoracin de algunos sujetos con anemia. Permite diagnosticar mielopatas primarias
como la mielofibrosis, algn defecto en la maduracin de eritrocitos o una enfermedad
Infiltrante.
Los trastornos de la maduracin se identifican por la discrepancia existente entre un
cociente M/E alto y un ndice de produccin de reticulocitos bajo . La biopsia y el frotis de
mdula sea se pueden teir para estudiar la presencia de la reserva de hierro o del
propio hierro en los eritrocitos en desarrollo.
El hierro de reserva est en forma de ferritina o hemosiderina. En los frotis de mdula
sea preparados de manera cuidadosa, normalmente se puedenobservar pequeos
grnulos de ferritina en 20 a 40% de los eritroblastos en desarrollo. Estas clulas se
denominan sideroblastos.

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA ANEMIA

CLASIFICACIN INICIAL DE LA ANEMIA
La clasificacin funcional de la anemia la divide en tres categoras principales que son:
1) la causada por defectos en la produccin medular (hipoproliferacin)
2) defectos en la maduracin de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz),
3) acortamiento de la vida de los eritrocitos (prdida hemtica/hemlisis).
La anemia hipoproliferativa se observa caractersticamente en los casos con un ndice de
produccin de reticulocitos bajo, junto con modificaciones mnimas o ausentes de la
morfologa de los eritrocitos (anemia normoctica, normocrmica). Tpicamente, los
trastornos de la maduracin conllevan una elevacin ligera o moderada del ndice de
produccin de reticulocitos junto a ndices eritrocticos macrocticos o microcticos .
El aumento de la destruccin de eritrocitos debido a hemlisis da lugar a un incremento
del ndice de produccin de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres veces superior
al normal ,a condicin de que exista el hierro necesario para la sntesis de hemoglobina.
La anemia de origen hemorrgico no suele acompaarse de ndices de produccin
superiores de 2.0 a 2.5 veces el valor normal debido a las limitaciones que impone el
aumento de la mdula eritroide por la disponibilidad de hierro.
-Clasificacin fisiolgica de la anemia. CBC, biometra hemtica completa.
En el punto de ramificacin de la clasificacin de la anemia, un ndice de produccin de
reticulocitos >2.5 indica que lo ms probable es una hemlisis. Un ndice de produccin
de reticulocitos menor de dos indica una anemia hipoproliferativa o un trastorno de la
maduracin.
A menudo, estas dos ltimas posibilidades se pueden diferenciar mediante los ndices
eritrocticos, bien por el estudio del frotis de sangre perifrica o a travs del estudio de la
mdula sea. Cuando los ndices eritrocticos son normales, la anemia es casi con toda
seguridad de tipo hipoproliferativo.
Los trastornos de la maduracin se caracterizan por una produccin ineficaz de eritrocitos
y un ndice de produccin de reticulocitos bajo.
En los casos de anemia hipoproliferativa no se observa hiperplasia eritroide en la mdula,
mientras que aquellos con produccin ineficaz de eritrocitos muestran hiperplasia eritroide
y un ndice M/E <1:1.
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
Hasta 75% o ms de todos los casos de anemia es de tipo hipoproliferativo. La anemia
hipoproliferativa refleja un fracaso absoluto o relativo de la mdula, en la que el
componente eritroide no ha proliferado adecuadamente con respecto al grado de anemia.
La mayor parte se debe a un dficit de hierro de grado leve a moderado, o bien a
inflamacin. La anemia hipoproliferativa puede deberse a lesin medular, dficit de hierro
o estimulacin insuficiente de la EPO.
La ltima posibilidad puede reflejar una alteracin de la funcin renal, una supresin de la
produccin de EPO por citocinas inflamatorias como la interleucina 1, o bien una
disminucin de las necesidades hsticas de O2 debido a enfermedades metablicas como
el hipotiroidismo.
En trminos generales, se caracterizan por la presencia de eritrocitos normocticos y
normocrmicos, aunque en situaciones de dficit de hierro de grado leve o de inflamacin
crnica de larga evolucin se pueden observar clulas microcticas e hipocrmicas.

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Las determinaciones analticas clave para distinguir las diferentes formas de

anemia hipoproliferativa son la concentracin srica de hierro y la capacidad de fijacin de
hierro, la valoracin de las funciones renal y tiroidea,la biopsia o el aspirado de mdula
sea y la concentracin srica de ferritina para evaluar la reserva de hierro.
TRASTORNOS DE LA MADURACIN
Se clasifican en dos categoras: defectos de la maduracin nuclear que conllevan
macrocitosis y alteracin del desarrollo medular, y defectos de la maduracin citoplsmica
vinculados a microcitosis e hipocroma que suelen deberse a alteraciones de la sntesis
de hemoglobina. El ndice inadecuadamente bajo de la produccin de reticulocitos refleja
la eritropoyesis ineficaz que es consecuencia de la destruccin intramedular de
eritroblastos en desarrollo.
El estudio de la mdula sea indica hiperplasia eritroide. Los defectos de la maduracin
nuclear se deben a dficit de vitamina B12 o de cido flico, a lesin producida por
frmacos o a mielodisplasia. Las mediciones de cido flico y de vitamina B12 son muy
importantes no slo para identificar el dficit vitamnico especfico sino tambin debido a
que reflejan mecanismos patgenos diferentes.
En cualquier caso, la disminucin del ndice de produccin de reticulocitos, la microcitosis
y un patrn clsico de valores de hierro permiten establecer el diagnstico y diferenciar el
dficit de hierro fcilmente de otros defectos de la maduracin citoplsmica como las
talasemias. Los defectos de la sntesis del hemo, a diferencia de lo que ocurre con los
defectos de la sntesis de globina, son poco -frecuentes y pueden ser adquiridos o
hereditarios .
Las alteraciones de origen adquirido se suelen asociar a mielodisplasia, pueden concurrir
con anemia macroctica o microctica, y a menudo se vinculan con un exceso de hierro
mitocondrial. Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al ncleo de la clula eritroide
formando un anillo.
Mediante el descubrimiento caracterstico de estos sideroblastos en anillo en las tinciones
para demostracin de hierro sobre tejido medular, se puede establecer el diagnstico de
anemia sideroblstica, que casi siempre refleja una mielodisplasia.
HEMORRAGIA Y ANEMIA HEMOLTICA
Al contrario de las anemias que se relacionan con un ndice de produccin de reticulocitos
excesivamente bajo, la hemorragia y la hemlisis se vinculan con ndices de produccin
2.5 veces el valor normal. La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de
sangre perifrica por la aparicin de un nmero aumentado de macrocitos
policromatfilos.
El estudio de la mdula sea no est indicado cuando el ndice de produccin de
reticulocitos aumenta apropiadamente. Los ndices eritrocticos son por lo regular
normocticos o ligeramente macrocticos, lo que refleja el aumento del nmero de
reticulocitos.
La hemorragia aguda no se acompaa de un aumento del ndice de produccin de
reticulocitos, debido al tiempo que requiere el aumento de la produccin de EPO y, por
tanto, la proliferacin medular. La hemorragia subaguda se puede asociar a una

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reticulocitosis ligera. La anemia debida a una hemorragia crnica suele

evolucionar como un dficit de hierro ms que con el cuadro de una mayor produccin de
eritrocitos.
La confirmacin del estado de recuperacin puede requerir la observacin del paciente
durante un periodo de dos a tres semanas, a lo largo del cual se va a observar un
aumento de la concentracin de hemoglobina y una disminucin del ndice de produccin
de reticulocitos.
La enfermedad hemoltica, a pesar de ser impresionante, constituye una de las formas
menos frecuentes de anemia. La posibilidad de que se conserve el ndice elevado de
produccin de reticulocitos traduce la capacidad de la mdula eritroide para compensar la
hemlisis, y en caso de hemlisis extravascular, el reciclado eficiente de hierro obtenido
de eritrocitos destruidos, que sirve de apoyo para la produccin de estas clulas.
En el caso de hemlisis extravascular, como en la hemoglobinuria paroxstica nocturna, la
prdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El nivel de respuesta depende de la
intensidad de la anemia y de la naturaleza del cuadro patolgico primario.
Las hemoglobinopatas, como la drepanocitosis y las talasemias, generan un cuadro
mixto. El ndice reticuloctico puede ser alto, pero es indebidamente bajo en relacin con
el grado de hiperplasia de la mdula eritroide .
Las anemias hemolticas se presentan de diferentes formas. Algunas aparecen de manera
sbita como episodios agudos y autolimitados de hemlisis intravascular o extravascular,
un modelo de presentacin que se observa a menudo en los pacientes con hemlisis
autoinmunitaria o con defectos hereditarios de la va de Embden-Meyerhof o de la va de
la glutatin reductasa. Los pacientes con alteraciones hereditarias en la molcula de
hemoglobina o en la membrana del eritrocito suelen presentar antecedentes clnicos de
larga evolucin tpicos del proceso patolgico.
Es posible que los pacientes con enfermedad hemoltica crnica, como la esferocitosis
hereditaria, se presenten no con una anemia sino con alguna complicacin debida al
incremento sostenido de la destruccin de los eritrocitos, como una crisis de clculos
vesiculares sintomticos de bilirrubina o esplenomegalia. Las personas con hemlisis
crnica tambin son susceptibles de mostrar crisis aplsticas si algn proceso infeccioso
interrumpe la produccin de eritrocitos.
TRATAMIENTO
Un principio teraputico bsico consiste en no emprender el tratamiento de la anemia de
grado leve a moderado antes de que se haya establecido un diagnstico especfico. En
casos poco frecuentes, la anemia aguda puede ser tan grave que sean necesarias
transfusiones antes del establecimiento del diagnstico definitivo.
A menudo, la causa de la anemia puede ser multifactorial, es importante valorar la
concentracin del hierro en el paciente antes y durante el tratamiento de cualquier forma
de anemia.
La eritropoyetina como complemento de la terapia contra la anemia ha mejorado la vida
de individuos con insuficiencia renal crnica sometidos a dilisis y ha reducido la
necesidad de transfusin enpacientes con anemia por cncer que reciben quimioterapia.
Por ltimo, los pacientes con trastornos hereditarios de la sntesis de la globina o

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mutaciones en el gen de la globina, como la drepanocitosis, pueden beneficiarse

de la introduccin de la genoterapia dirigida.

BIBLIOGRAFA:

DAN L. LONGO, D. L. (2013). HARRISN PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.

MXICO: MCGRAW-HILL.
FARRERAS. (2012). MEDICINA INTERNA. ELSEVIER/MOSBY.

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