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El recin nacido

ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA

DAE

14/9/09

Aorta ascendente
Vena cava superior
Conducto arterioso

Durante la vida fetal:

El pulmn est lleno de lquido.


El feto realiza movimientos respiratorios.
La placenta es el rgano responsable del intercambio gaseoso.
Slo entre un 8 y un 10% del caudal cardiaco pasa por el pulmn.

Foramen
oval
Hgado
Aorta descendente

Caractersticas fisiolgicas fetales


Conducto venoso

Presencia de lquido pulmonar fetal (LPF)


En la vida fetal el pulmn no est lleno de aire; sin embargo, el feto no tiene
los pulmones colapsados, ya que los alveolos pulmonares contienen lquido
que va sintetizando y secretando el propio pulmn, existiendo un equilibrio
entre su produccin y su eliminacin.

Vena cava inferior

Vena umbilical
Arterias
umbilicales

Presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF)


Los MRF son de tipo peridico, no continuos, y solamente se producen cuando
el feto est en fase de sueo activo (fase REM).

Placenta: realiza funciones propias del pulmn.


Vena umbilical: lleva la sangre de la placenta al feto.
Conducto venoso o de Arancio: vaso que une la vena umbilical y la vena
cava inferior, sobrepasando el hgado.
Foramen oval o agujero de Botal: comunica las dos aurculas (shunt derecha-izquierda) (EIR 02-03, 51).
Conducto arterioso: vaso que une la arteria pulmonar con la arteria
aorta descendente (shunt derecha- izquierda).
Arterias umbilicales: devuelven la sangre fetal a la placenta.

Cambios respiratorios
Despus de pinzar el cordn umbilical, el rgano responsable de la funcin respiratoria pasa a ser el pulmn, que ha de sustituir su contenido lquido por aire.
Sustitucin del lquido pulmonar por aire
Una parte del LPF ser expulsada al exterior por las vas areas superiores, facilitado por la compresin torcica que el feto sufre al atravesar el canal del
parto. Ms importante en cantidad ser la eliminacin por reabsorcin del
LPF por va linftica.
Creacin de una capacidad residual funcional (CRF)
Cuando el recin nacido realiza la primera inspiracin ejerce una presin de insuflacin elevada para conseguir que el aire desplace el lquido. Ello es posible siempre que el pulmn sea bioqumicamente maduro, es decir, si fabrica
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Imagen 1. Descripcin de la circulacin fetal

surfactante pulmonar en cantidad y calidad suficientes. El surfactante es una


sustancia producida por el epitelio alveolar que impide el colapso alveolar al
final de la espiracin (Ver Imagen 2).
Establecimiento de una respiracin continuada
A una respiracin discontinua en la vida fetal sigue una respiracin continua
a partir del nacimiento.
DAE

Circulacin fetal
En el feto la circulacin sigue un esquema distinto al del adulto (Ver Imagen
1).

Distrs
respiratorio en
el prematuro

Surfactante inmaduro
Transporte de iones
inmaduro

Taquipnea
transistoria

Normal

Surfactante maduro
Surfactante maduro
Transporte de iones inmaduro Transporte de iones maduro

Imagen 2. Surfactante pulmonar. Su formacin es directamente proporcional a la


edad gestacional

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Cambios hemodinmicos
Con la primera inspiracin, y como consecuencia de la oxigenacin provocada por
la expansin alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ofrecen muy poca resistencia al flujo sanguneo, lo que origina que un volumen significativo de sangre, procedente del ventrculo derecho, ingrese en los pulmones

en expansin y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida que


los pulmones reciben sangre, disminuye la presin en la aurcula derecha, el
ventrculo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento de la circulacin sistmica originada por el volumen creciente de sangre
que, mediante el pulmn y las venas pulmonares, llega a la aurcula izquierda y
por la supresin de la placenta, que es un rgano de baja resistencia.

Te conviene recordar...
En la adaptacin a la vida extrauterina, el cambio transicional ms importante es la sustitucin de la placenta como rgano
de intercambio gaseoso por la respiracin pulmonar independiente.

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS
Somatometra (EIR 05-06, 87; 06-07, 82)

Peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo:


2.500-4.000 g).
Talla: la talla media de un recin nacido a trmino es de 50 cm (intervalo: 48-52 cm).
Permetro ceflico: el permetro ceflico de un recin nacido a trmino es
de 34 cm (intervalo: 32-36 cm). Si el permetro est aumentado (macrocefalia), puede traducir patologa que debe ser investigada (hidrocefalia).
La microcefalia puede indicar patologa prenatal que suele ser grave,
aunque debe distinguirse de aqulla originada por el moldeamiento craneal durante el parto vaginal.
Permetro torcico: el permetro torcico medio, medido al nivel de la
lnea mamilar, es de 33 cm (intervalo: 31-35 cm).

Piel

Coloracin: durante las primeras horas de vida, el recin nacido presenta una coloracin rojiza intensa (pltora).
Vrnix caseoso: en el momento del nacimiento, la piel est cubierta por una
sustancia nutriente de color blanquecino, denominada vrnix caseoso.
Lanugo fetal: es una especie de vello fino.
Millium facial: es un punteado minsculo fcil de observar en la cara y
la nariz.
Mancha monglica: de color azul pizarra, a veces de gran extensin,
en la regin lumbosacra.
Nevus y angiomas.
Exantema toxoalrgico. Mculas rojas.
Descamacin.

Signos potenciales de alarma


Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad de
grupo sanguneo, hemlisis, problema heptico) (EIR 96-97, 79).
Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurolgicos).
Eritrosis (transfusin fetofetal o maternofetal, poliglobulia).
Palidez (anemia, transfusin fetofetal, infeccin, hemorragias).
Petequias u otras manifestaciones hemorrgicas (sepsis).
Manchas de color caf con leche (neurofibromatosis).
Manchas acrmicas (Sturge-Weber).
Exantemas, pstulas, ampollas (infeccin).

Cabeza (EIR 96-97, 84; 98-99, 79; 00-01, 5)


El recin nacido es macrocfalo, es decir, en l se observa una cabeza desproporcionada con el resto del cuerpo (1/4 parte del total).

Suturas
Son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota craneal del recin nacido (Ver Imagen 3).
Fontanelas
En la unin de estos huesos se observan unos espacios romboidales ms anchos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento
son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm), en la juntura de los huesos parietal y
occipital (Ver Imagen 3).
Alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervencin
son:
Caput succedaneum
Protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (Ver Imagen 4).
Cefalohematoma
Es una hemorragia subperistica de uno de los huesos craneales (Ver Imagen 4).
DAE

Sutura frontal
Hueso frontal

Fontanela anterior

Sutura
coronal

Sutura
sagital
Hueso
parietal

Fontanela posterior

Hueso occipital

Sutura lambdoidea

Imagen 3. Esquema de la calota craneal


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Periostio
Caput succedaneum

Cefalohematoma
parietal izquierdo

Hueso
parietal

Cefalohematoma
parietal derecho

Periostio
Hueso parietal

Aponeurosis

Aponeurosis

Piel

Piel

Imagen 4. Diferenciacin entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)

Cara

Trax

La cara del recin nacido suele ser pequea y redonda, con la mandbula inferior algo hundida.

Tiene forma cilndrica (las costillas son horizontales, no oblicuas). Puede encontrarse:

Ojos
Se deben observar los ojos para apreciar su simetra, su tamao y las hendiduras palpebrales.

La esclertica tiene que ser blanca.


No hay produccin efectiva de lgrimas.
Las pupilas reaccionan a la luz contrayndose. El nistagmo o el estrabismo pueden ser hallazgos comunes en el recin nacido.
Es importante detectar la presencia de cataratas u opacidades corneales congnitas (reflejo rojo).

Orejas
Los pabellones auriculares se examinan para valorar su posicin y morfologa.
Reflejo cocleopalpebral
La capacidad de audicin en un recin nacido puede evidenciarse por el reflejo cocleopalpebral, que consiste en el cierre de los prpados provocado por
un ruido brusco cercano.
Nariz
La nariz suele ser plana y achatada despus del nacimiento.

Estornudos.
Mucosidad blanca y acuosa.

Boca
Su estructura al nacimiento est completa. Como signo, es destacable el callo
de succin, que es un endurecimiento que sobresale en la parte media del
labio superior.
Cuello
El cuello de un recin nacido es corto y grueso. Es necesario vigilar la presencia de algunas circunstancias, especialmente en la musculatura.
Msculos flexores-extensores
A veces se observa:

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Tortcolis.
Hematoma del esternocleidomastoideo.
Fractura de clavcula.

Intumescencia mamaria: es frecuente y en ambos sexos, debida al paso


de estrgenos maternos.
Pectus excavatum y pectus carinatum. El pectus excavatum es la manifestacin de un hundimiento del esternn. El pectus carinatum se caracteriza por la forma en quilla de barco.

Signos potenciales de alarma


Depresin esternal y retracciones (dificultad respiratoria).
Enrojecimiento y tumefaccin alrededor de las mamilas (mastitis).

Abdomen
Cordn umbilical (EIR 00-01, 109)
Se verifica la presencia de dos arterias y una vena, sta de calibre superior.
Cuidado del cordn umbilical
Lavarse las manos.
Limpiar el cordn con un algodn embebido en alcohol de 70.
Proteger con una gasa estril y sujetar.
Limpiar el cordn dos veces al da y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina.
Hacerlo antes de las tomas de alimento, ya que la manipulacin sobre
el abdomen puede ocasionar vmitos.
Hay que mostrarse alerta cuando el cordn est hmedo o bien se aprecie eritema, sangrado o supuracin.

Genitales
Femeninos
En la recin nacida, los labios menores y el cltoris son prominentes, generalmente edematosos. Algunas anomalas presentes son:

Pseudomenstruacin: es un fenmeno normal y se soluciona por s solo.


Otras anomalas. La fusin de los labios se denomina sinequia vulvar y
el hidrometrocolpos procede de una imperforacin del himen o de una
atresia vaginal.

Masculinos
El recin nacido a trmino tiene un pene de, aproximadamente, entre 3 y 4 cm
de longitud, y un escroto pigmentado y rugoso. Pueden presentarse las siguientes alteraciones:

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Hidrocele: es una acumulacin lquida que causa un cambio de volumen


(ensanchamiento) y turgencia escrotal.
Hipospadias: es la situacin anmala del meato urinario.
Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene
y mucho menos frecuente.
Criptorquidia: retencin de los testculos en el abdomen o en el canal inguinal.

Columna vertebral y ano


La columna en el recin nacido es recta y plana.
La imperforacin anal no siempre se detecta por simple inspeccin. Algunos
signos potenciales de alarma son:

Espina bfida de cualquier grado.


Fisuras o fstulas anales.
Ano imperforado.

No emisin de meconio entre 36-48 h (obstruccin intestinal, imperforacin anal).

Extremidades (EIR 98-99, 80; 04-05, 64)


Las extremidades en un recin nacido son cortas en comparacin con el resto
del organismo. Las anomalas ms evidentes de manos y pies son:

Sindactilia, que es la fusin de los dedos y puede ser total o parcial.


Polidactilia, exceso.
Agenesia, ausencia.
Clinodactilia, incurvacin.

Signos potenciales de alarma


Cianosis ungueal persistente (dficit de oxigenacin perifrica).
Asimetra de la movilidad (parlisis de Duchenne-Erb).
Fracturas.
Malformaciones de los dedos y extremidades.

Te conviene recordar...

Slo el conocimiento de las caractersticas morfolgicas y funcionales del recin nacido normal permitir diferenciarlo de aqul
con problemas.
El primer signo capaz de identificar un recin nacido que ha seguido una gestacin satisfactoria ser su peso. Conociendo la
evolucin normal del crecimiento, podr evidenciarse aquel recin nacido, sea cual sea su edad gestacional, que presente desviaciones de la normalidad. Asimismo, otros valores somatomtricos ayudarn a completar su valoracin.

CARACTERSTICAS FUNCIONALES
Funcin cardiopulmonar

Frecuencia respiratoria: entre 35-60 respiraciones por minuto.


Frecuencia cardiaca: entre 120-150 latidos por minuto.
Tensin arterial: sistlica 50-70 mmHg y diastlica 25-45 mmHg.

Signos potenciales de alarma


Alteracin de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos.
Respiracin irregular persistente.
Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal.
Arritmia.
Cianosis central.
Soplo cardiaco.

Sangre
Datos de laboratorio del recin nacido (series blanca y roja):

Hemoglobina: 13,5-21 g/dl.


El nmero de hemates es de 5.500.000/mm3 aproximadamente.
La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm3; tras la primera
semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de 14.000/mm3
y aparece la linfocitosis relativa caracterstica del lactante.
Plaquetas: > 100.000/mm3.

Signos potenciales de alarma


Anemia (Hb < 12 g/dl).
Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%).

Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3).


Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm3).

Sistema inmunolgico
La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros das de vida depende de
la agresividad de los agentes invasores (esencialmente bacterias). La enfermedad y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecen
las infecciones neonatales.

Termorregulacin
El recin nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal dentro de un estrecho margen. Diversos factores dificultan su termorregulacin:

Mecanismo termognico insuficientemente desarrollado o inmaduro.


Gran superficie corporal.
Pobre aislamiento trmico debido a su delgada piel y escasa capa de
grasa subcutnea.
Condiciones ambientales al nacimiento.

La temperatura corporal del recin nacido debe mantenerse entre 36 y 37 C.


En la Tabla 1 se pueden ver las diferentes temperaturas ambientales en funcin del peso del beb, das de vida y si va vestido o desnudo. Los mecanismos de prdida calrica se resumen en la Imagen 5.

Funcin digestiva
La capacidad del recin nacido para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es absolutamente limitada.
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Tabla 1. Lmites de neutralidad trmica ambiental en oC


Peso

Primer da

1 kg
Desnudo
Vestido
2 kg
Desnudo
Vestido
3 kg
Desnudo
Vestido

Conduccin

Dcimo da

Evaporacin
H2O

36,5 oC

34,5-35,5
28,8-31,0

33,0-34,5
26,0-29,0

33,0-34,5
25,0-29,5

31,0-34,0
21,0-27,0

32,0-34,0
23,0-29,0

30,5-33,5
20,0-26,5

El aparato digestivo est especialmente adaptado a las necesidades del


recin nacido, es decir, a la succin, digestin y asimilacin de la leche.
El estmago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml.
El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro
de las primeras 24 48 h se expulsan las primeras heces, que reciben
el nombre de meconio.

Superficie fra

30 oC
36,5 oC

Valoracin del nivel de alerta


Estados de sueo-vigilia (segn Prechtl)
Estado 1: ojos cerrados, respiracin regular, sin movimientos.

Irradiacin

Imagen 5. Mecanismos de prdida de temperatura corporal

La filtracin glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros das
de vida. La orina del recin nacido es de color amarillo claro e inodora.

El examen neurolgico tendr como finalidad valorar la normalidad y detectar las anomalas.

36,5 oC

Conveccin

Sistema nervioso (EIR 95-96, 53; 00-01, 79, 82; 01-02,


79; 03-04, 7)

- 5 oC

18 oC

Funcin renal

Signos potenciales de alarma


Retraso > 24 h en la emisin de orina.
Caractersticas anormales en la emisin de orina.

36,5 oC

Estado 2: ojos cerrados, respiracin irregular, algunos pequeos movimientos.


Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios.
Estado 4: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llorar.
Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando.

Examen motor
Incluye una valoracin de los movimientos espontneos, del tono muscular
y de la fuerza muscular.
Reflejos arcaicos
Son propios del recin nacido y desaparecen entre los 3 y los 5 meses.

Reflejo de moro.
Reflejo de succin.
Reflejo de los puntos cardinales o de bsqueda.
Reflejo de prensin.
Reflejo de la marcha automtica.

Te conviene recordar...

Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria son ms altos en el recin nacido que en el adulto, ya que aqul adapta
su funcin cardiorrespiratoria a sus necesidades (organismo en crecimiento).
La consideracin de normalidad pasa indiscutiblemente por una valoracin neurolgica en el periodo neonatal. El conocimiento de las caractersticas neurolgicas del recin nacido resulta imprescindible para su adecuada vigilancia.
El recin nacido es capaz de contactar con el medio que lo rodea. Sus competencias neurosensoriales lo hacen sensible al medio
ambiente y capaz de expresar sus necesidades.
La escasa capacidad de produccin de calor del recin nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorregulacin en este periodo.

CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO


En relacin con el peso, el recin nacido se considerar:

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De bajo peso: inferior a 2.500 g.


De muy bajo peso: inferior a 1.500 g.
De bajo peso extremo: inferior a 1.000 g.

En relacin con la edad gestacional:

A trmino: nacimiento entre las 37 y las 42 semanas.


Pretrmino o prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas (EIR 0506, 84).
Postrmino o postmaduro: despus de las 42 semanas.

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enfermera del nio y el adolescente

Lubchenco y sus colaboradores elaboraron, en 1963, unas curvas de crecimiento intrauterino que han sido la gua para la clasificacin del recin nacido
durante muchos aos (Ver Imagen 6). El peso al nacimiento (as como la talla
y el permetro craneal), cuando se comparan las tablas estndar de crecimiento segn la edad gestacional, puede ser considerado como bajo, adecuado y elevado (Ver Imagen 7).

Tabla 2. Test de Apgar. Puntuacin

Valoracin del estado general del nio


Test de Apgar (EIR 94-95, 84; 96-97, 83; 99-00, 80)
La valoracin inicial se efecta con la puntuacin de Apgar. Este test fue descrito por Virginia Apgar con objeto de unificar criterios a la hora de valorar el
estado general del recin nacido en los primeros minutos de vida. El test de
Apgar mide cinco parmetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tono muscular, color y respuesta a estmulos. Se realiza al minuto, a los cinco
minutos y a los diez minutos de vida, si bien puede tambin realizarse, posteriormente, hasta que el nio est estabilizado; la puntuacin es de 0, 1 2
para cada uno de los cinco parmetros (Ver Tabla 2).
Las puntuaciones globales indican:

Latido cardiaco

Ausente

Respiracin

Ausente

Inferior a 100
latidos/min
Irregular, llanto
dbil

Tono muscular

Hipotona

Discreto

Color
Respuesta a
estmulos

Cianosis, palidez
Ausente

Acrocianosis
Mueca

Superior a 100
latidos/min
Regular, llanto
fuerte
Bueno,
movimientos
espontneos
Sonrosado
Tos o estornudo

Apgar de 0 a 3: recin nacido intensamente deprimido.


Apgar de 4 a 6: recin nacido moderadamente deprimido.
Apgar de 7 a 10: estado satisfactorio.

Cribaje neonatal precoz


El programa de deteccin precoz neonatal permite identificar enfermedades
endocrino-metablicas que ocasionan una afectacin grave del nio y que
se asocian con retraso mental. El objetivo final de estas pruebas es evitar las
secuelas de estas enfermedades mediante el establecimiento precoz del tratamiento adecuado. En Espaa se realiza el cribaje universal de dos enfermedades:

Fuente: Hockenberry (2005)

Procedimiento
Comprobar primero la identificacin del recin nacido, con el nombre escrito en el cartn cromatogrfico.
Desinfectar la zona y dejar secar.
Puncionar con lanceta estril una de las zonas laterales del taln (debe
evitarse la zona central, que est menos irrigada y sangra con ms dificultad) (Ver Imagen 8).
Impregnar cada uno de los crculos con las gotas de sangre que salen
de la herida; la sangre debe llenar los crculos y traspasar al otro lado
del cartn (Ver Imagen 9). Las primeras gotas suelen salir ms fcil-

Cedidas por MR Martnez e I Chaure

Imagen 6. Tabla de clasificacin, segn peso y edad gestacional

La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las protenas (acmulo de fenilalanina que ocasiona una afectacin del cerebro
y la consecuente deficiencia mental y otras alteraciones neurolgicas).
El hipotiroidismo, disfuncin funcional de la glndula tiroidea.

(A)

(B)

(C)

Imagen 7. Tres recin nacidos con la misma edad gestacional (39 semanas) y cuyo peso es de (A) 2.000 g (bajo), (B) 3.100 g (adecuado) y (C) 4.200 g (elevado)
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mente que las ltimas, se puede presionar la zona media del pie o
comprimir la zona de la herida con un algodn seco y estril, que se
retirar bruscamente con un movimiento lateral para reiniciar el sangrado.
Reintroducir el cartn seco en el sobre correspondiente y remitir al centro indicado.
La obtencin de sangre perifrica por puncin de taln es la ms habitual. Sin embargo, existen otras posibilidades tales como puncin de
una vena del dorso de la mano o aprovechando la sangre de otra extraccin, ya sea capilar o venosa.
La validez de la muestra depende de la adecuada realizacin tcnica y
de su ejecucin en los plazos previstos.

DAE

Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones

Imagen 8. Zonas de eleccin para la obtencin de muestras de sangre

Imagen 9. Cribaje neonatal precoz

Te conviene recordar...

En relacin con el peso, el recin nacido se considerar de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo.
En relacin con la edad gestacional: a trmino, pretrmino o prematuro, y postrmino o postmaduro.
La valoracin inicial se efecta con la puntuacin de Apgar.
El programa de deteccin precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metablicas que ocasionan una afectacin grave del nio y que se asocian con retraso mental.

BIBLIOGRAFA

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Wong DL, Perry SE, Hockenberry MJ, Lowdermilk DL, Wilson D. Maternal child nursing care. 3rd ed. Saint Louis: Mosby; 2006.

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Problemas de salud en el periodo neonatal

RECIN NACIDO PREMATURO


Se entiende por recin nacido prematuro aqul cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas completas, comenzando a contar desde el primer da
de la ltima regla normal (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Factores asociados a prematuridad

Parto pretrmino de causa


indeterminada
Rotura prematura de
membranas
Infeccin del lquido
amnitico (corioamnionitis)
Malformaciones congnitas
del feto y de la placenta
Parto prematuro o abortos
anteriores
Sobredistensin uterina
(polihidramnios, embarazo
mltiple)
Muerte fetal
Incompetencia cervical

Anomalas uterinas
Metrorragias durante el tercer
trimestre
Presencia de dispositivo
intrauterino
Enfermedad materna
(espontnea o iatrognica)
Adiccin a drogas durante el
embarazo
Edad < 17 aos o > 35 aos
Condiciones sociales
desfavorables
Breve intervalo entre los
embarazos
Falta de control del embarazo

el mantenimiento de niveles de glucemia tras la interrupcin del aporte de


glucosa a travs de la placenta. Estos CIR se denominan asimtricos o disarmnicos porque el peso est ms afectado (ms retrasado) que la talla y el permetro craneal; tienen aspecto de malnutridos.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Casi el 50% de los recin nacidos a trmino y el 80% de los pretrmino presentan hiperbilirrubinemia, que clnicamente se manifiesta con ictericia (coloracin amarilla de la piel y las mucosas) (Ver Tablas 2 y 3).

Tabla 2. Factores asociados a hiperbilirrubinemia no


fisiolgica

Lactancia materna
Prematuridad
Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad Rh
Infeccin
Cefalohematoma

Asfixia
Dficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa
Variantes gnicas que afectan
la actividad glucuroniltransferasa

Los dos primeros factores suponen el 60-80% de los casos

Tabla 3. Elementos clave en la prevencin de la


hiperbilirrubinemia grave en el recin
nacido

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

Cuando para una edad gestacional determinada el peso es inferior al percentil 10 de las curvas de crecimiento, se habla de CIR.

Esquemticamente, se pueden diferenciar CIR armnicos o simtricos y disarmnicos o asimtricos.

El CIR simtrico suele ser consecuencia de retraso de crecimiento durante el


segundo trimestre de la gestacin. Suelen ser nios pequeos, pero con aspecto de bien nutridos, en los que existe una correlacin (armona) entre el
permetro craneal, la talla y el peso; son nios que deben considerarse de
muy alto riesgo, debido a que la causa suele ser un problema potencial de
crecimiento (p. ej.: cromosomopata, sndromes malformativos) o el resultado de una agresin al feto (infeccin, radiaciones, efectos txicos de frmacos o drogas, etc.). El pronstico es habitualmente malo, dependiendo
bsicamente de la causa.
Los CIR denominados asimtricos son el resultado de un crecimiento retardado
durante el tercer trimestre de la gestacin, secundariamente a insuficiencia
placentaria, que en la mayora de los casos es debida a un cuadro de enfermedad hipertensiva del embarazo. Este grupo de recin nacidos tiene mayor
riesgo de presentar problemas durante el parto (asfixia fetal) e inmediatamente despus del nacimiento (hipoglucemia) debido fundamentalmente a
malnutricin crnica y escasez de reservas energticas, que hacen imposible

Promover y mantener una lactancia materna adecuada


Establecer protocolos para la evaluacin y la identificacin de la
hiperbilirrubinemia (Test de las zonas de Kramer)
Ser conscientes de que la valoracin visual de la ictericia puede
conducir a errores, sobre todo en nios morenos o de raza negra
Realizar bilirrubinemia srica o transcutnea a todo recin nacido que
presente ictericia antes de las 24 horas de vida
Interpretar los valores de bilirrubina en funcin de las horas de vida
del recin nacido
Ser conscientes de que los nios de menos de 38 semanas de
gestacin, especialmente los que toman lactancia materna, tienen un
mayor riesgo y requieren mayor vigilancia
Llevar a cabo sistemticamente una valoracin del riesgo de
hiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria
Dar informacin oral y escrita a los padres acerca de la ictericia
neonatal
Asegurar un adecuado seguimiento, fundamentalmente en casos de
alta precoz
Tratar a los recin nacidos, cuando est indicado, con fototerapia o
exanguinotransfusin

Se denomina ictericia fisiolgica cuando:

No se acompaa de otros sntomas.


No hay enfermedad hemoltica por incompatibilidad de grupo entre la
madre y el recin nacido.
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Comienza pasadas las 24 h.


Los valores de bilirrubina no superan los 13 mg/dl en el recin nacido
a trmino o 15 mg/dl en el prematuro.
La bilirrubina es de predominio indirecto y la ictericia desaparece a la semana de vida en el nio a trmino o a los 15 das en el prematuro.

Enfermedad hemoltica del recin nacido


La enfermedad hemoltica del recin nacido es el resultado de incompatibilidad sangunea del factor Rh o del grupo ABO, y con menor frecuencia de
otros grupos, entre la madre y su hijo.
Isoinmunizacion Rh (anti-D)
Tiene lugar cuando en una mujer Rh negativa (sin factor D) se produce una
exposicin a un antgeno extrao, factor Rh (factor D) del nio, que ha adquirido por la herencia del padre, cuando ste es Rh positivo homocigoto o heterocigoto; si el padre es homocigoto, todos los hijos de esta mujer sern Rh
positivos y, si es heterocigoto, la incidencia ser del 50%.
Hidrops fetal
Es la forma ms grave, el nio nace muy edematoso y plido, la anemia es muy
importante.
Forma ictrica
Es la forma de gravedad intermedia. En estos casos, el nio presenta ictericia
de forma muy precoz, durante las primeras 24 h de vida.
Forma anmica
Es la forma menos grave. En estos casos, la destruccin de glbulos rojos
es ms lenta y no llega a producirse ictericia pero s una anemia progresiva.
Isoinmunizacin ABO
En estos casos la isoinmunizacin se produce cuando la sangre fetal contiene
un antgeno A o B que la madre no posee.
Encefalopata bilirrubnica y kernicterus
Niveles elevados de bilirrubina en sangre en el recin nacido pueden ser txicos para el cerebro (encefalopata bilirrubnica), en el que anatmicamente
se manifiestan por una impregnacin de bilirrubina en los ncleos de la base,
lo que recibe el nombre de kernicterus.

Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal (EIR 9394, 46; 00-01, 78)


El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de bilirrubina indirecta y
evitar que alcance valores que comporten riesgo. Esquemticamente existen tres mtodos para ello: tratamiento farmacolgico (fenobarbital, mesoporfirina y administracin oral de sustancias no absorbibles), degradacin
de la bilirrubina (fototerapia) y eliminacin de la misma (exanguinotransfusin).

TRASTORNOS HEMATOLGICOS

Anemia en el prematuro

Anemia de la primera semana de vida. Generalmente secundaria, en


gran medida, a las mltiples extracciones de sangre a que se ven sometidos estos nios para la realizacin de determinaciones analticas.
Anemia de la prematuridad. Es una anemia microctica, hiporregenerativa, que se manifiesta fundamentalmente a partir de la segunda o la
tercera semana de vida y cuyo mecanismo patognico es un dficit y una
falta de respuesta a la eritropoyetina, que es la sustancia que estimula
la formacin de glbulos rojos.

Enfermedad hemorrgica del recin nacido


El trastorno hemorrgico ms caracterstico del periodo neonatal es la denominada enfermedad hemorrgica del recin nacido, por dficit de vitamina K.
Es obligada la administracin de vitamina K por va intramuscular, a dosis de
1 mg en el recin nacido.

Poliglobulia neonatal (sndrome de hiperviscosidad


sangunea)
En ocasiones, y por diferentes motivos (Ver Tabla 4), los recin nacidos sobrepasan las cifras consideradas normales para su edad, ya de por s elevadas, alcanzando valores de hematocrito en sangre venosa central superiores al 65%
o de Hb superior a 22 g/dl. En estos casos, en los que el nio suele aparecer
con una coloracin de la piel rojo intenso (pltora) e incluso ciantico, estn
adormilados o presentan signos de distrs respiratorio, se habla de poliglobulia o policitemia.

ALTERACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS


Los recin nacidos con distrs respiratorio presentan:

Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 60 rpm.


Tiraje o retracciones costales y xifoidea: hundimiento de las partes
blandas del trax durante la inspiracin y de la parte inferior del esternn.
Quejido espiratorio: producido por la aproximacin de las cuerdas vocales durante la espiracin en un intento de impedir la salida de aire de
los pulmones y mantener un cierto volumen de aire en el interior del
pulmn al final de la espiracin (capacidad residual funcional).
Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz para disminuir la resistencia a la entrada de aire durante la inspiracin.
Respiracin en balanceo: retraccin del trax y elevacin del abdomen
durante la inspiracin y viceversa durante la espiracin.

La intensidad del cuadro, valorando los parmetros anteriormente citados,


puede semicuantificarse mediante el test de Silverman (Ver Imagen 1) (EIR
03-04, 2).

Tabla 4. Causas de poliglobulia

Anemias del recin nacido

Los valores de hemoglobina en sangre del cordn oscilan entre 14 y 18 g/dl,


con un valor promedio de 16,9 g/dl. Se considera como anemia un valor de
hemoglobina inferior a 13 g/dl durante las dos primeras semanas de vida.

356

Tranfusin materno-fetal
anteparto
Retraso en el pinzamiento del
cordn
Transfusin fetofetal
Hipoxia intrauterina
crnica

CIR
Enfermedad hipertensiva del
embarazo
Hijo de madre diabtica
Macrosoma
Sndrome de Down
Hipotiroidismo congnito

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Rtmicos y regulares

Trax inmovil, abdomen en


movimiento

Ausente

Discreto

Intenso

Ausente

Discreta

Intensa

Ausente

Discreto

Intenso

Ausente

Dbil, audible
con
fonendoscopio

Audible a
distancia

Movimientos
toracoabdominales

Respiracin en
balanceo

Tiraje intercostal

Retraccin xifoidea

Aleteo nasal

Quejido espiratorio

Imagen 1. Test de Silverman

INFECCIN NEONATAL
La infeccin en el recin nacido puede aparecer al nacimiento o pocos das
despus (infeccin de inicio precoz por transmisin vertical materno-fetal). En
estos casos, el feto se infecta o bien al final del embarazo por va trasplacentaria o bien, lo que es ms frecuente, por va ascendente a partir del tracto
genitourinario de la madre (sobre todo si hay rotura precoz de membranas)
o al pasar por el canal del parto.
En el momento actual, el germen ms importante como responsable de infeccin neonatal precoz es el estreptococo beta-hemoltico del grupo B (Streptococcus agalactiae), que se encuentra en la vagina y el recto de un porcentaje
importante de gestantes (10-15%).
Cuando el recin nacido presenta un cuadro infeccioso pasados 3-5 das del
nacimiento, lo ms probable es que la infeccin la haya adquirido en la comunidad (transmisin horizontal).

TRASTORNOS DIGESTIVOS (Ver Tabla 5)


Causas ms frecuentes

Tabla 5. Necesidades energticas del recin nacido


Demanda por

Kcal/kg/da

Actividad
Termorregulacin
Caloras excretadas
Caloras almacenadas
Metabolismo basal
Sntesis/efecto trmico
TOTAL

15
10
12
25
50
8
120

Durante el parto, el recin nacido puede deglutir secreciones del canal del
parto, lo que provoca nuseas y vmitos durante los primeros 1-2 das de
vida. Ante un recin nacido que a los 15 das de vida aproximadamente comienza con un cuadro de vmitos de intensidad creciente, sobre todo si se
trata de un primer hijo varn, hay que sospechar que se trata de una estenosis hipertrfica del ploro.
En caso de obstruccin intestinal, generalmente por malformacin congnita, el nio suele presentar, adems, distensin abdominal.
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Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones

La enterocolitis necrosante es una alteracin digestiva grave: aparicin de un


cuadro de vmitos o retenciones gstricas biliosas, acompaado de diarrea
hemtica y distensin abdominal.

TRASTORNOS NEUROLGICOS
Encefalopata hipxico-isqumica (EHI)
Se denomina EHI al cuadro agudo de disfuncin cerebral que presenta un recin nacido tras un episodio de asfixia (generalmente durante el parto).
Segn el cuadro clnico, se distinguen tres formas clnicas: leve, moderada y
grave. Las dos ltimas pueden acompaarse de convulsiones, aunque stas
son ms frecuentes e intensas en las formas graves. La causa es la lesin cerebral secundaria a la falta de oxgeno y perfusin del cerebro. Las alteraciones o lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este ltimo
caso, pueden ser causa de secuelas (retraso mental, parlisis cerebral, epilepsia, etc.)

Hemorragia intracraneal
Las hemorragias intracraneales en el recin nacido pueden tener diferentes localizaciones. En el nio prematuro, lo ms frecuente es la hemorragia intraventricular.
Cuando existe un antecedente de parto traumtico, la localizacin de la hemorragia suele ser subdural. En nios a trmino o casi a trmino, las ms frecuentes son las subaracnoideas, que suelen tener buen pronstico.

Es importante distinguir entre apneas centrales (ausencia de movimiento de


la caja torcica), obstructivas (no hay flujo de aire en la va area pero s movimientos respiratorios) y mixtas (centrales y obstructivas).

Malformaciones del sistema nervioso central (SNC)


Cada vez se ven menos nios con graves malformaciones del SNC, debido al
diagnstico prenatal por ecografa y el consiguiente aumento de interrupcin
voluntaria del embarazo (IVE).

PROBLEMAS RELACIONADOS CON PATOLOGAS


MATERNAS
Diabetes y embarazo
El control estricto de la mujer diabtica en edad frtil que desea quedarse
embarazada debe comenzar meses antes de la gestacin, para evitar el aborto
y la aparicin de malformaciones congnitas, que son dos de los problemas
ms frecuentes durante las primeras semanas del embarazo (Ver Tabla 7).

Enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE)


Se habla de hipertensin en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90
mmHg. Cuando la presin diastlica es superior a 110 mmHg, se considera hipertensin grave, y cuando la hipertensin se acompaa de proteinuria y edemas se habla de preeclampsia. Se denomina eclampsia a la preeclampsia con
convulsiones, que constituye la forma ms grave de EHE.

Tabla 6. Causas de convulsiones neonatales

Leucomalacia periventricular (LPV)


Es una lesin necrtica de la sustancia blanca del cerebro, bsicamente alrededor de los ventrculos laterales, secundaria a episodios de isquemia cerebral,
generalmente secundarios a su vez a hipotensin arterial, bradicardia o paro
cardiorrespiratorio.

Convulsiones neonatales (EIR 01-02, 7)

Constituyen el signo neurolgico ms frecuente en el recin nacido y habitualmente traducen la existencia de un problema cerebral grave. Se deben a
diversas causas, cuyo listado se presenta en la Tabla 6.

Apneas
La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la va area (ausencia de ventilacin) durante 20 segundos o menos si aparece bradicardia y/o
cianosis. Son caractersticas del nio prematuro y obedecen a la inmadurez del
SNC.

Encefalopata hipxicoisqumica
Hemorragia cerebral
Hematoma subdural, infarto
cerebral
Infecciones neonatales,
meningitis
Alteraciones metablicas:
hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesiemia

Infecciones prenatales:
toxoplasmosis, citomegalovirus, etc.
Trastornos hidroelectrolticos
Sndrome de abstinencia
Metabolopatas
Malformaciones del sistema
nervioso central
Drogas administradas a la madre
Kernicterus
Familiares benignas

Tabla 7. Problemas del hijo de madre diabtica

Macrosoma
Traumatismo obsttrico
Malformaciones
Distrs respiratorio
Hipoglucemia

Hipocalcemia
Poliglobulia
Hiperbilirrubinemia
Miocardiopata hipertrfica

Te conviene recordar...

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Se recalca la importancia de la identificacin, a partir de sus antecedentes, del recin nacido de alto riesgo, para organizar y
planificar mejor los cuidados.
La prematuridad constituye, por la inmadurez de los rganos, uno de los motivos ms importantes de ingreso en las unidades de cuidados especiales neonatales, siendo los problemas cardiorrespiratorios los que acarrean mayor morbimortalidad.
Los nios con retraso de crecimiento intrauterino constituyen un grupo heterogneo, pero predominan los denominados disarmnicos.

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Te conviene recordar... (continuacin)

Ms de la mitad de los recin nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia; las pautas ms permisivas de los ltimos aos
se han acompaado de una reaparicin de encefalopata bilirrubnica y de kernicterus; a esto debe aadirse el conocimiento,
relativamente reciente, de los riesgos que comporta el alta precoz cuando el recin nacido an no ha alcanzado los valores
mximos de bilirrubina.
Los trastornos hematolgicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los ms frecuentes son: anemia, enfermedad hemorrgica y poliglobulia o policitemia.
Los problemas respiratorios en el recin nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayora de los casos el trastorno fisiopatolgico es la atelectasia espiratoria, generalmente secundaria a una falta o destruccin del surfactante.
La infeccin neonatal sigue siendo una de las causas ms importantes de morbimortalidad neonatal, aunque las pautas de identificacin de gestantes portadoras y profilaxis antibitica intraparto del estreptococo beta-hemoltico del grupo B han disminuido de forma muy importante su incidencia. La infeccin nosocomial persiste como uno de los problemas importantes, con
el estafilococo epidermidis, en el momento actual, como el microbio ms frecuentemente aislado.
La causa ms frecuente de los trastornos digestivos en el recin nacido es la deglucin de secreciones del canal del parto, lo
que provoca nuseas y vmitos. Si estos sntomas persisten en los siguientes das, habr que considerar posibles estenosis,
obstrucciones o enterocolitis.
La supervivencia de los prematuros ha mejorado significativamente en los ltimos aos y, aunque la administracin prenatal
de corticoides acelera la maduracin fetal, la incidencia de problemas neurolgicos, especialmente hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular (necrosis de la sustancia blanca) siguen siendo causa de un elevado nmero de secuelas, especialmente en los ms pequeos y con edades gestacionales ms cortas.
La patologa materna, especialmente diabetes e hipertensin arterial, son una causa importante de morbimortalidad fetal y
neonatal.

BIBLIOGRAFA

Bloomfield FH, Oliver MH, Harding JE. The late effects of fetal growth patterns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91:299-304.
Burwell LA, Kaufman D, Blakely J, Stoll BJ, Fridkin SK. Antifungal prophylaxis to prevent neonatal candidiasis: a survey of perinatal physician practices. Pediatrics 2006;
118:1019-26.
Demestre X, Ginovart G, Figueras-Aloy J. Perinatal drainage as primar y management in necrotizing enterocolitis: a prospective study. J Pediatr Sur 2002; 37(11):153439.
Jarvis S, Glinianaia SV, Blair E. Cerebral palsy and intrauterine growth. Clin Perinatol 2006; 33:285-300.
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Romero R, Espinoza J, Gonalves LF et al. Inflammation in preterm and term labour and delivery. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:317-326.

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Los accidentes y los nios

CONCEPTO DE ACCIDENTE Y EPIDEMIOLOGA

Lesiones corporales: existen diversas formas de que ocurran los


accidentes, por ejemplo: vestidos excesivamente apretados, calcetines elsticos muy ajustados o los tejidos o hilos sueltos que pueden enrollarse alrededor de un dedo.
Lesiones durante el juego: los juegos y los juguetes tienen mucha
importancia. Sin embargo, no estn exentos de peligro.

El concepto de accidente siempre debe ser empleado en el sentido que lo define


la OMS: Como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, daino
o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior
que acta rpidamente y que se manifiesta por una lesin corporal o mental.
En cuanto a la epidemiologa de estas situaciones, hay que destacar:

Es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 aos.


Segn datos de la DGT cada semana mueren dos nios en Espaa por accidente de trfico, 16 nios presentan lesiones graves y 90, heridas leves.
En cuanto al lugar de produccin de accidentes, en los menores de 6 aos
el ms frecuente es el domicilio (en el 65% de los casos). A partir de los
10 aos, la mayora tiene lugar en la va pblica.

Accidentes en la calle y espacios de ocio

LOS ACCIDENTES SEGN LOS ESPACIOS DE


PRODUCCIN

Accidentes en el hogar

Los accidentes domsticos se clasifican, segn su mecanismo de produccin,


en:

360

Asfixia. La asfixia puede ocurrir por una obstruccin extrnseca (sbana,


colchn, almohadas) o intrnseca (vmitos, comidas y cuerpos extraos
ingeridos).
Sofocacin: la asfixia mecnica puede ser debida a la obstruccin
accidental de la boca y la nariz, provocada por presin sobre la
garganta y el trax, o resultante de la falta de oxgeno.
Inmersin: otra causa frecuente de asfixia es el ahogamiento.
Atragantamiento: la asfixia por aspiracin o atragantamiento es
la causa principal de las lesiones mortales en los nios menores de
1 ao.
Quemaduras. En el hogar, se pueden producir por diversos mecanismos:
Agentes fsicos: los incendios en las casas son causa de gran nmero de muertes en todas las edades, y son los menores de 5 aos
las vctimas ms frecuentes.
Agentes qumicos: son quemaduras producidas por la ingesta de
algn custico.
Agentes elctricos: se producen con ms frecuencia en nios menores de 5 aos, con lesiones principalmente en las manos y la
cara.
Cadas y traumatismos. Son los accidentes ms frecuentes, si bien en la
mayora de los casos menos graves, aunque tambin ms difciles de
prevenir.

Intoxicaciones. La intoxicacin ms frecuente es la de origen accidental, causada por txicos que se encuentran en el ambiente del hogar,
medicamentos, agentes de limpieza, cosmticos, etc. Tambin existe la
intoxicacin voluntaria, sobre todo en la adolescencia y en el sexo femenino.

Ahogamiento. Se define el ahogamiento como muerte por asfixia al


estar sumergido o en el curso de 24 h despus de la sumersin.
Accidentes de trfico. En especial para el periodo de 5-15 aos, son una
de las causas ms frecuentes de accidentes infantiles. Los accidentes de
trfico se pueden clasificar en dos: de pasajeros y de peatones.
Cadas y traumatismos. Las cadas se pueden producir desde zanjas,
desmontes, toboganes, aparatos utilizados para el juego en el colegio,
el parque y el campo, cochecitos y carretillas de nios, etc.
Lesiones producidas por armas de fuego. Una de las causas que produce estas lesiones es que los adultos dejan armas a los nios para que
jueguen, como es el caso de escopetas de perdigones o de aire comprimido para hacer diana.
Heridas por objetos punzantes y cortantes. Se producen al utilizar punzones, estiletes o cuchillos.
Heridas por animales. Las ms frecuentes son las ocasionadas por mordeduras de perros.
reas de juego. En los columpios y dispositivos similares se produce el
mayor nmero de lesiones.
Accidentes en la escuela. Manipulacin de productos en el aula.

QUEMADURAS
El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes trmicos propiamente dichos, o ser consecutivas a otros agentes como la
electricidad, el fro, las radiaciones ionizantes, algunos productos qumicos, etc.
Segn el mecanismo de produccin se denominan:

Escaldaduras, lesiones producidas por lquidos hirvientes.


Corrosiones o quemaduras corrosivas, provocadas por productos qumicos.
Quemaduras elctricas, debidas a la electricidad.
Radionecrosis, producidas por radiaciones ionizantes.
Congelaciones, por el fro intenso.
Quemaduras por fuego o contacto con chapas calientes.

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enfermera del nio y el adolescente

Valoracin de las quemaduras


Las quemaduras se valoran segn la extensin y la profundidad del rea afectada. En los nios se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve
estndar no se puede aplicar.

Primer grado. Corresponde al eritema simple o cutneo, que produce


una vasodilatacin cutnea con tumefaccin y diapdesis. Es dolorosa.
Segundo grado. Se subdivide en superficial y profunda. La superficial se caracteriza por la formacin de flictenas que desprende la epidermis. En la
profunda tambin se forman flictenas, pero est ms prxima al tercer
grado, ya que existe una destruccin epidrmica total y drmica parcial.
Tercer grado. Se caracteriza por una afectacin total de la piel, con la
prdida de la epidermis y la dermis.

Cuarto grado. Tambin llamada carbonizacin, se caracteriza por la necrosis de los tejidos profundos.

Atencin inmediata
Detener el agente traumtico, extinguir el fuego o, en caso de electrocucin,
si es posible, cortar la fuente de energa; si no, separar al nio mediante algn
objeto no conductor. Si se produce paro cardiorrespiratorio, se deber iniciar
la reanimacin.
Grandes quemados
No se retirar la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que no
haya prdida de calor y trasladarlo a un centro hospitalario. El nio, durante
el traslado, se mantendr con las piernas levantadas para aumentar el riego
cerebral. Si est consciente, se le darn lquidos en pequeas dosis.

Te conviene recordar...

En la actualidad, uno de los problemas de salud ms importantes en el mundo desarrollado son los accidentes y se encuentran, para la poblacin en general, entre las cinco causas de muerte ms frecuentes. Esta situacin se agudiza durante la infancia, la adolescencia y la juventud, ya que es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 aos.
El concepto de accidente debe ser siempre empleado en el sentido que lo define la OMS, como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, daino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que acta rpidamente y que se manifiesta por una lesin corporal o mental.
En la produccin de accidentes se podran considerar tres factores importantes: el comportamiento del nio o de otros nios,
la falta de proteccin suficiente y la situacin del medio. Los lugares en los que ms a menudo pueden producirse accidentes
son el hogar, la calle y los espacios de ocio/escuela.
El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes trmicos propiamente dichos, o ser consecutivas a otros agentes como la electricidad, el fro, las radiaciones ionizantes, algunos productos qumicos, etc.
Las quemaduras se valoran segn la extensin y la profundidad del rea afectada. En los nios se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estndar no se puede
aplicar

BIBLIOGRAFA

lvarez Fernndez JA, Blasco OA, Herrero Ansola P, Espinosa Ramrez S. Manejo clnico del paciente con prdida de consciencia en el entorno de urgencias. Medicine 2005;
09:2990-93.
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Johnson M, Bulechek GM, McCloskey JC, Maas M, Moorhead S. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Elsevier; 2007.
McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de enfermera (CIE). Madrid: Elsevier; 2005.
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 ed. Madrid: Elsevier; 2005.
Nanda (North American Nursing Diagnosis Association). Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2005-2006. Madrid: Elsevier; 2005.

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Signos y sntomas ms frecuentes en


pediatra

FIEBRE

Tipos

Fisiopatologa

La fiebre est provocada por sustancias pirognicas endgenas y exgenas,


que se recogen en la Imagen 1.

La fiebre tiene tres fases:

Fase de elevacin de la temperatura (Ver Imagen 2).


Fase de estabilizacin de la temperatura en el nuevo nivel de termorregulacin.
Fase de descenso o de defervescencia.

Etiologa

Enfermedades infecciosas.
Enfermedades inflamatorias (reumticas, lupus sistmico, otras colagenosis, etc.).
Enfermedades neoplsicas (leucemia, linfoma, etc.).

Aspectos clnicos
Segn los grados de la temperatura corporal alcanzada se utiliza la siguiente
terminologa:

< 36 C: hipotermia.
36,3-36,8 C: temperatura normal.
37-38 C: febrcula.
38-39 C: fiebre moderada.
39-40 C: fiebre elevada.
> 40 C: hiperpirexia.

Imagen 1. Patogenia de la fiebre


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Fiebre de corta duracin. Frecuentemente se asocia a enfermedades virales del tracto respiratorio superior.
Fiebre sin signos de localizacin. La mayora de los nios con fiebre y sin
signos de localizacin se encuentran afectos de infecciones virales autolimitadas que se resuelven sin tratamiento y que no se asocian a secuelas.
Fiebre de origen desconocido. Habitualmente, se define como un sndrome febril que dura ms de 14 das en un nio y en el que se desconoce la etiologa a pesar de la historia clnica, el examen fsico y los
exmenes complementarios habituales.

Tratamiento sintomtico
Agentes antipirticos
Un antipirtico ideal debe tener las siguientes caractersticas:

Eficaz para reducir la fiebre.


Tasa mnima de efectos secundarios en sus dosis teraputicas y toxicidad baja cuando se administra una sobredosis.
Disponibilidad en forma lquida y en supositorios.
Poca incidencia de interaccin con otros frmacos.
Bajo coste.

Paracetamol
La dosis recomendada es de entre 10 y 15 mg/kg a intervalos de cuatro horas
por va oral y de 20 mg/kg si se administra por va rectal.
Ibuprofeno
La dosis como antipirtico es de 10 mg/kg/da repartida en tres o cuatro
tomas. Est disponible en suspensin oral y comprimidos.

Imagen 2. Mecanismo para producir un balance positivo de calor en la fase inicial


de la fiebre

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enfermera del nio y el adolescente

cido acetil saliclico (Aspirina)


Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociacin entre la
administracin de este frmaco en procesos febriles, tales como la varicela y
el virus de la gripe, con el sndrome de Reye (cuadro grave de encefalopata
heptica).
Se utiliza ms frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipirtico es de entre 10 y 15 mg/kg.
Corticoides

Son los antipirticos ms potentes.


Mtodos fsicos para bajar la temperatura
Aplicacin de paos mojados con agua fra o con alcohol sobre la frente,
las axilas, el abdomen y el trax, para acelerar las prdidas de calor.
Bao antitrmico que no debe exceder los 20 minutos y debe realizarse
con agua templada y nunca con agua fra.
Retirada parcial de las ropas del nio.
Que el ambiente en que se encuentre no sea excesivamente clido.
Aumentar la ingesta de lquidos.

Te conviene recordar...

La gravedad de un nio con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina.
Ante un nio con fiebre que no presenta ningn foco en la exploracin, siempre hay que descartar la infeccin urinaria. Es muy
importante la recogida de muestras en condiciones estriles.
El tratamiento farmacolgico de eleccin para la fiebre en el nio es el paracetamol.
Durante la primera fase de la fiebre no estn indicados los mtodos fsicos para tratarla.

LA TOS
Concepto y fisiopatologa

Tos perruna o crupal. Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave y


ronco como el ladrido de un perro.
Tos convulsiva o paroxstica. Consiste en una tos que se produce en
forma de crisis, de forma intensa, acelerada y acompaada de estridor
inspiratorio.

La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar las


vas respiratorias, ya que la salida de aire a gran velocidad y presin intenta eliminar las partculas extraas o las secreciones del rbol bronquial e impide su
penetracin.

La Tabla 1 resume la orientacin diagnstica de la tos segn sus caractersticas.

Etiologa

Formas clnicas

Infecciones:
Virales: rinovirus, virus respiratorio sincitial, Parainfluenzae, adenovirus.
Bacterianas: Haemophilus influenzae, estreptococo, neumococo,
estafilococo, pseudomonas.
Parasitarias.

Bronquiolitis
Consiste en una obstruccin inflamatoria con secreciones espesas de las pequeas vas areas del lactante (Hall, 2002; Crespo, 2006). La edad de prevalencia se centra entre los 2 y los 12 meses de edad; a los 6 meses es el momento
de mxima incidencia. Las pocas de aparicin ms frecuente son el invierno
y la primavera. Se caracteriza por obstruccin bronquiolar debida a:

Agentes alergnicos: humo, humedad, polvo, moho, caspa de animales, aire fro u otros irritantes.
Obstrucciones mecnicas: reflujo gastroesofgico, aspiracin, cuerpos
extraos.
Malformaciones: duplicacin esofgica, estenosis de las vas respiratorias.
Enfermedades crnicas: insuficiencia cardiaca, fibrosis qustica.
Alteraciones psicgenas: en ocasiones, los nios pueden desarrollar un
hbito de tos crnica despus de una enfermedad en la que se prest
mucha atencin a su tos.

Tipos

Tos persistente. Cuando su duracin es superior a 4 semanas.


Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoracin de secreciones bronquiales.
Tos hmeda o productiva. Consiste en una tos blanda, acompaada de
vibracin producida por el movimiento de las secreciones bronquiales
que necesitan ser expulsadas.
Tos metlica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen.

Broncoespasmo secundario a la accin directa de los virus en la mucosa.


Edema de la pared bronquial.

Tabla 1. Orientacin diagnstica segn las


caractersticas de la tos
Tipo de tos

Etiologa

Seca

Faringoamigdalitis
Hiperreactividad bronquial
Infecciones pulmonares (neumona, bronquitis, etc.)
Hmeda o productiva
Procesos crnicos
Bronquiectasias
Metlica
Traquetis
Laringitis estridulosa
Perruna o crupal
Laringitis infecciosa
Estenosis larngea
Tos ferina
Convulsiva o paroxstica
Bronquitis pertusoide
Cuerpo extrao en la va area
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Aumento de la densidad de las secreciones.


Lesin anatmica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones sobreaadidas.

Manifestaciones clnicas
Antecedentes de afectacin leve de las vas respiratorias altas. Despus de 23 das, la enfermedad progresa hacia la obstruccin bronquiolar.
Tratamiento
Debe incluir las medidas generales de toda alteracin respiratoria y broncodilatadores. El frmaco antiviral especfico es la ribavirina, que se administra mediante
aerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo de entre 3 y 5 das.

Neumona adquirida en la comunidad.


Neumona nosocomial (intrahospitalaria).

Segn su localizacin y la magnitud de la afectacin pulmonar, las neumonas se pueden clasificar tambin en:

Lobar. Afecta a un segmento grande de uno o ms lbulos.


Bronconeumona. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta a
los lobulillos cercanos.
Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquiales e interlobulillares.

Las manifestaciones ms llamativas son:


Neumona
Consiste en una inflamacin del parnquima pulmonar, en el que los alveolos se llenan de exudado y ocasionan una infeccin localizada en un lbulo o segmento pulmonar. Segn el origen de la neumona, sta se puede clasificar en dos grupos:

Tos: al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva.


Disnea: generalmente inspiratoria; retraccin inspiratoria.
Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiracin superficial.

Te conviene recordar...

La tos hmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del rbol bronquial.
Aumentar la ingesta de lquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos.
Los antitusgenos estn especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al nio para favorecer su descanso.

LOS VMITOS
Conceptos
Vmito
Es la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, habitualmente
acompaada de contracciones vigorosas de los msculos abdominales. Con
frecuencia, en lactantes y nios pequeos, el vmito suele salir tambin por
la nariz.
Regurgitacin
A diferencia del vmito, es la expulsin no forzada de alimentos y secreciones
del esfago o del estmago por la boca, y no acostumbra a acompaarse de
nuseas ni de contracciones forzadas de los msculos abdominales.

Una vez estimulado el centro del vmito se desarrollan los siguientes fenmenos:

Inspiracin profunda.
Apertura del esfnter esofgico superior.
Cierre de la glotis.
Elevacin del paladar blando para ocluir las coanas.
Contractura enrgica del diafragma y los msculos abdominales, con la
consiguiente compresin del estmago. Al mismo tiempo se inicia un
peristaltismo inverso intenso en la regin del antro del estmago, que
expulsa el contenido del mismo hacia el esfago.
Finalmente, relajacin del esfnter gastroesofgico y expulsin del contenido gstrico.

Etiologa

Rumiacin o mericismo
La rumiacin se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida,
con regurgitacin de alimentos previamente deglutidos, remasticacin y redeglucin.

La etiologa del vmito guarda relacin con la edad del nio. Las posibles causas del vmito infantil se recogen en la Tabla 2.

Fisiologa

El tipo de vmito est relacionado con la frecuencia de su presentacin, el


contenido, el modo de vomitar del nio y los factores etiolgicos (Ver Tabla 3).

El vmito se produce por un acto coordinado de atona gstrica (excepto en


la estenosis pilrica), relajacin de la unin gastroesofgica y aumento de la
presin intragstrica como consecuencia de las contracciones de la pared abdominal.
Los vmitos son mediados por el centro emtico del bulbo raqudeo, situado
en el suelo del cuarto ventrculo. Este centro recibe estmulos gastrointestinales (aferentes viscerales) y no gastrointestinales (zona de quimiorreceptores).
Accin de vomitar
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Tipos

La frecuencia de presentacin
nico, un solo vmito aislado.
Cclico, que se repite a intervalos ms o menos regulares. Llamado tambin peridico o recurrente.
El contenido
Alimentario.
Alimentario y mucoso.
Bilioso.

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Tabla 2. Etiologa del vmito

Frecuentes

Recin nacido y lactante

Nio

Adolescente

Errores dietticos
Gastroenteritis
Reflujo gastroesofgico
Causas congnitas y adquiridas de
obstruccin
Infecciones sistmicas
Cuadros pertussoides

Gastroenteritis
Sobrealimentacin
Reflujo gastroesofgico
Infecciones sistmicas
Medicacin
Ingestin de txicos
Cuadros pertussoides

Gastroenteritis
Migraa
Infecciones sistmicas
Ingestin de txicos
Apendicitis
Embarazo
Bulimia
Anorexia nerviosa

Pncreas anular
Sndrome adrenogenital
Intoxicacin alimentaria
Rumiacin
Errores innatos del metabolismo
Tumor cerebral
Hemorragia subdural

Sndrome de Reye
Hepatitis
Pancreatitis
Tumor cerebral
Aumento de la presin intracraneal
Quimioterapia
Errores innatos del metabolismo

Menos
frecuentes

Tabla 3. Sntomas asociados que ayudarn a


determinar la etiologa de los vmitos
Sntomas

Etiologa sugerida

Vmito ms fiebre
Vmito ms diarrea

Infeccin
Gastroenteritis o intolerancia
alimentaria
Obstruccin
Apendicitis, invaginacin, hepatitis,
pancreatitis, etc.
Trastornos neurolgicos, alteraciones
metablicas

Vmito ms estreimiento
Vmito ms dolor abdominal
localizado
Vmito ms alteracin del nivel de
consciencia

Fecaloideo: contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o una


obstruccin del intestino inferior o del colon.
Hemtico: con sangre procedente del aparato gastrointestinal.
En poso de caf: contiene sangre roja oscura, ms o menos coagulada
y mezclada con el contenido gstrico.
Purulento.
Seco: se refiere a las nuseas acompaadas de esfuerzos por vomitar
que hace el nio, sin expulsin de ningn material.

El modo de presentacin
Atnico, sin fuerza.
En proyectil o escopetazo.

Sndrome de Reye
Hepatitis
lcera pptica
Pancreatitis
Tumor cerebral
hipertensin endocraneal
Quimioterapia
Sndrome de Munchaussen
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn

Los factores etiolgicos


Central: originado por el estmulo directo del centro bulbar del vmito.
Cetonmico: se acompaa de una mayor formacin de cuerpos cetnicos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria.
Histrico.
Mecnico.
Psicgeno: provocado por ansiedad o estrs.
Reflejo: producido por una afeccin gastrointestinal o extragastrointestinal que acta por va refleja sobre el centro bulbar.
De retencin, provocado por una causa que dificulta la evacuacin gstrica.

Tratamiento
El manejo teraputico de los vmitos es etiolgico, no hay tratamiento especfico, es decir, debe tratarse la causa que lo provoca, mdica o quirrgicamente.

Sndromes emetizantes

Reflujo gastroesofgico. El reflujo gastroesofgico (RGE) es el retorno


pasivo del contenido gstrico hacia el esfago por incompetencia del esfnter esofgico inferior.
Estenosis hipertrfica del ploro (EHP). La EHP se caracteriza por una
estenosis del ploro que impide el vaciamiento normal del estmago y,
en consecuencia, se produce un sndrome emetizante.

Te conviene recordar...

El vmito es un sntoma acompaante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no gastrointestinal.
La etiologa del vmito guarda relacin con la edad del nio.
En la valoracin, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentacin.
Reconocer el estado de deshidratacin constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados.
En el tratamiento de los vmitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base de
lquidos, para su detencin.
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DIARREA
La diarrea se define como el aumento en el nmero de las heces y/o la disminucin de la consistencia de las mismas en relacin con el patrn habitual
de defecacin de cada nio. El nmero es variable y nicamente orienta sobre
la gravedad del cuadro, que se considera leve cuando el nmero es inferior a
5, moderada cuando oscila entre 5 y 10 y grave cuando el nmero de deposiciones es superior a 10.
Provoca, pues, una excesiva prdida de agua y electrolitos por las heces, resultado de un desequilibrio entre los procesos secretores y de absorcin de
estas sustancias, que puede ocasionar deshidratacin y desnutricin en los
nios, tanto ms grave cuanto ms intenso sea el proceso y menor sea el nio.

Tipos

Diarrea aguda: se observa un comienzo brusco, un curso limitado y su


principal consecuencia es que, fcilmente, conduce a la deshidratacin
y a los trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base, especialmente la acidosis. Su causa suele ser infecciosa (Delgado-Rubio, 2006).
Diarrea crnica: tiene un comienzo insidioso, su curso se prolonga, sus
causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias ms importantes
son la malnutricin y el retraso del crecimiento (Cruz-Hernndez, 2006).
Diarrea prolongada: es aqulla inicialmente aguda, que se dilata en el
tiempo (ms de dos semanas) y cuya persistencia no puede atribuirse
a una infeccin. En la mayora de los casos es debida a una intolerancia transitoria a la lactosa.
Diarrea intratable: propia del recin nacido o lactante pequeo, de causa
no infecciosa, y que se caracteriza por una prdida absoluta, duradera
y persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta de respuesta
a los tratamientos habituales y condiciona malnutricin.

Diarrea aguda
Etiologa
Diarrea por infecciones enterales:
Bacteriana.
Viral.
Parasitaria.

Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con frecuencia de las vas respiratorias altas (amigdalitis, otitis, etc.).
Diarrea de causa alimentaria.
Diarrea por antibiticos.
Diarrea por otras causas, del 15% al 45% del total de diarreas.

Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica por va oral. La alteracin del intestino conlleva
una prdida de su capacidad digestiva, por lo que es importante establecer un
periodo de dieta que permita recuperar esta funcin adems de facilitar la
eliminacin de grmenes y toxinas.
Los nios con gastroenteritis aguda sin deshidratacin o con deshidratacin leve
o moderada pueden ser tratados con una solucin rehidratante por va oral (SRO).
En la mayora de los casos, tras 4-8 h de rehidratacin oral puede pasarse a
la fase de alimentacin.
Dieta y realimentacin
Lactantes menores de 6 meses alimentados con frmula: despus de
superar la fase de rehidratacin oral, se reintroducir la alimentacin
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con la misma leche adaptada. Si la reintroduccin de la leche condiciona un empeoramiento de la diarrea, deber sustituirse durante 4
6 semanas por una frmula sin lactosa.
Lactantes menores de 6 meses alimentados con leche materna: los lactantes alimentados con lactancia materna debern reiniciar esta alimentacin con el mismo ritmo que lo hacan antes del proceso diarreico.
Lactantes de entre 6 y 15 meses: se introducir una alimentacin fraccionada y diversificada pero astringente. Los alimentos ricos en residuos se irn introduciendo posteriormente de forma progresiva.
Nios mayores de 15 meses: se aconsejar seguir en las primeras 2448 h una dieta exenta de lactosa, de frutas (excepto manzana y pltano) y de verduras.

Tratamiento farmacolgico
El uso de antibiticos slo se recomienda en :

Recin nacidos o lactantes pequeos.


Pacientes con grave estado general.
Malnutridos.
Nios con enfermedad hematolgica grave.
Nios inmunodeprimidos.
Nios portadores de prtesis artificiales.

Se pueden administrar preparados antidiarreicos (loperamida, derivados atropnicos, etc.).


Deshidratacin
La complicacin ms grave que puede comportar la diarrea aguda asociada
con vmitos es la deshidratacin.
sta se define como la reduccin del contenido hdrico del organismo. Se
acompaa de trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base. Las deshidrataciones muy intensas o con diagnstico y tratamiento tardos o inadecuados pueden ser causa de alteraciones neurolgicas e incluso de muerte.
Clasificacin
Atendiendo al aspecto cuantitativo, la deshidratacin se clasifica en:

Leve: cuando la prdida de agua o, lo que es lo mismo, la disminucin


del peso corporal, es inferior al 5%.
Moderada: cuando la prdida de agua oscila entre el 5% y el 10%.
Grave: cuando la prdida de agua es superior al 10%.

Atendiendo al aspecto cualitativo:

Deshidratacin isotnica o normonatrmica, cuando dicha prdida sea


proporcionada.
Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica, cuando la prdida tenga
mayor proporcin de agua que de electrolitos.
Deshidratacin hipotnica o hiponatrmica, cuando la prdida tiene
mayor proporcin de electrolitos que de agua.

Manifestaciones clnicas
Prdida de peso.
Signos de deshidratacin extracelular, signo del pliegue positivo y persistente, facies de sufrimiento con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, sensacin de enfermedad grave.
Signos de deshidratacin intracelular: destacan la oliguria, la sed intensa
con sequedad de las mucosas, los signos de sufrimiento cerebral con hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia.

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Para decidir el tratamiento es necesario conocer:

La causa. El tratamiento inicial y ms efectivo ser el tratamiento etiolgico.


El tipo de deshidratacin que presenta, pues el tipo de perfusin a administrar, su cantidad y el ritmo sern diferentes.

Diarrea crnica
Clasificacin
Diarrea crnica por parsitos intestinales (giardiasis).
Diarrea crnica benigna, como, por ejemplo, el colon irritable en nios
de entre 6 meses y 3 aos. Presentan heces muy acuosas y defecan 4
6 veces por da (se escurre por las piernas). Se soluciona con el tiempo.
En ocasiones se administra un atropnico, pero generalmente se soluciona sin medicacin.
Diarrea con heces cidas, por intolerancia a los hidratos de carbono (sacarosa, lactosa, azcares en general). Eliminado el azcar de la dieta, las
heces se normalizan (cuerpos reductores presentes en las heces).
Diarrea crnica con esteatorrea, como la fibrosis qustica de pncreas, la
celiaqua y la intolerancia a las protenas de la leche.
Giardiasis
La giardiasis es la infestacin intestinal causada por la Giardia lamblia, que es
un protozoo flagelado. Se trasmite de persona a persona o por la ingesta de
agua o alimentos contaminados.

Diagnstico: se lleva a cabo mediante el estudio de las heces. La tcnica


ELISA sirve para detectar el antgeno de la Giardia en las heces.
Tratamiento: el frmaco ms utilizado es el metronidazol (Flagil). El
nio con giardiasis deber seguir una dieta astringente y exenta de
lactosa (intolerancia secundaria a la infeccin) durante 4 6 semanas.

Enfermedad celaca
Consiste en una intolerancia intestinal permanente al gluten que produce alteraciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas rebeldes a cualquier tratamiento astringente.

Fisiopatologa: la enfermedad celaca muestra una mucosa intestinal lesionada. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio
estn elevados en los nios que padecen dicha enfermedad. La inmunidad celular tambin est alterada.
Causas: la protena causante es la gliadina, que es una fraccin del gluten que se encuentra en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. En la
aparicin de la enfermedad intervienen factores genticos hereditarios
y factores ambientales. La lactancia materna y la introduccin tarda de

harinas con gluten en la alimentacin del lactante disminuyen el riesgo


de aparicin de la enfermedad celaca.
Diagnstico de certeza: el diagnstico se confirma tras la valoracin de
tres biopsias:
Primera. Cuando se sospecha la enfermedad, antes de excluir el
gluten de la dieta.
Segunda. Tras dos aos, como mnimo, de cumplimiento de dieta
sin gluten y cuando el nio supera los seis aos.
Tercera. De 3 a 24 meses despus de haber reintroducido el gluten en la alimentacin (previa normalizacin de la mucosa intestinal confirmada en la biopsia anterior).
Tratamiento: es estrictamente diettico, suprimiendo de la alimentacin todos los productos que contengan gluten, por lo que est contraindicada la ingestin de cualquier alimento que contenga trigo,
cebada, centeno o avena.

Fibrosis qustica
Fisiopatologa: la fibrosis qustica se caracteriza por:
Concentracin anormal de iones inorgnicos en las secreciones de
las glndulas serosas, en especial, aumento de cloruro sdico en
el sudor.
Incremento de la viscosidad de las secreciones mucosas.
Gran susceptibilidad ante las infecciones.
La obstruccin mecnica en las vas respiratorias y conductos pancreticos constituye el principal factor causante de las manifestaciones clnicas propias de esta enfermedad.

Diagnstico:
Iones en sudor elevados.
Insuficiencia de pncreas exocrino manifestada por diarrea crnica con esteatorrea.
Neuropata crnica con signos de enfisema generalizado.
Antecedentes familiares de miembros afectados.

Tratamiento:
Problemas respiratorios. Se basar en la fisioterapia y la administracin de antibiticos de amplio espectro, mucolticos y broncodilatadores en caso necesario.
Problemas digestivos y nutricionales. Es fundamental mantener
una nutricin hiperproteica (4 g/kg de protenas), hipercalrica
(200 kcal/kg de peso) y pobre en grasa (de 30 a 40 g al da). Tambin es conveniente administrar vitaminas liposolubles (A, D, E y
K). El trastorno digestivo permanente se paliar con la administracin continuada de enzimas pancreticas gastroprotegidas en dosis
de 4 g/da.

Te conviene recordar...

La diarrea es el motivo del 5% de las consultas peditricas.


Los tipos de diarrea son: diarrea aguda, diarrea crnica, diarrea prolongada y diarrea intratable.
El principal tratamiento de la diarrea aguda se basa en la dieta alimentaria.
En la dieta alimentaria del nio con enfermedad celaca es imprescindible evitar la ingesta de gluten.
En el tratamiento del sndrome digestivo de la fibrosis qustica es obligada la administracin de enzimas pancreticas.
En todo nio con diarrea hay que extremar la higiene cutnea del rea del paal.
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ESTREIMIENTO
El estreimiento consiste en la dificultad de realizar una evacuacin espontnea, peridica y suficiente de parte o todo el contenido del intestino grueso.
Adems de la escasa frecuencia en la defecacin (ms de 48 horas de intervalo) el estreimiento se manifiesta tambin con unas heces de aspecto duro,
compacto, cilndrico o fragmentado, de emisin dificultosa.

Etiologa

Alteraciones alimentarias. Resulta muy frecuente el estreimiento originado por una dieta insuficiente o pobre en residuos. En ocasiones
puede deberse a vmitos repetidos o intensos.
Alteraciones endocrinometablicas. Afecciones que producen deshidratacin.
Disquecias. Incluye todos los factores causantes de una deposicin dolorosa y difcil, como la hipertona esfinteriana, las hemorroides, la fisura
anal y el prolapso rectal.
Obstruccin intestinal. Miopatas, hipotona muscular de la pared abdominal.
Alteraciones neurolgicas.

Tipos
Estreimiento transitorio
Aparece en el curso de diversas enfermedades agudas y es provocado por la
propia fisiopatologa de la enfermedad fundamental.
Estreimiento crnico o habitual
Cuando constituye la enfermedad fundamental.
Valoracin
Frecuencia de las deposiciones.
Comienzo del estreimiento.
Caractersticas de las heces.
Otros sntomas.

Tratamiento

El tratamiento tiene que estar orientado a corregir la causa siempre que sea
posible y debe adecuarse a la edad del nio.
Tratamiento diettico
Lactantes hasta 6 meses. Ante la mayor capacidad que tienen los nios
estreidos de reabsorber el agua en el intestino, se debe recomendar a
los padres que le ofrezcan agua entre los biberones o tetadas.
Lactantes mayores de 6 meses. Administrar alimentos con gran cantidad de residuos.
Nios mayores. La alimentacin debe ser completa y variada.
Tratamiento farmacolgico
Frmacos de uso ocasional
Purgantes salinos.
Purgantes catrticos.
Frmacos con indicaciones selectivas
Peristaltgenos.
Espasmolticos.
Frmacos de uso habitual (purgantes suaves, laxantes)
Coloides hidrfilos.
Grasas lubricantes.
Humectantes.
Laxantes por contacto.

Formas clnicas
Megacolon congnito
Conocido tambin como megacolon aganglinico o como enfermedad de
Hirschsprung, consiste en una enfermedad congnita que se caracteriza por
la ausencia de clulas ganglionares parasimpticas en la regin rectosigmoidea u otra porcin del colon.
Megacolon adquirido
Suele ser secundario a obstrucciones intestinales, miopatas, alteraciones neurolgicas o endocrinometablicas y, sobre todo, trastornos psicgenos y errores pedaggicos.

Te conviene recordar...

Una dieta alimentaria insuficiente o pobre en residuos causa estreimiento, al igual que un bajo aporte hdrico.
El tratamiento diettico es prioritario para solucionar el estreimiento.
El tratamiento farmacolgico del estreimiento es sintomtico y slo est indicado cuando las modificaciones dietticas resulten insuficientes.
La reeducacin del reflejo de defecacin es primordial en los estreimientos crnicos.

DOLOR ABDOMINAL

Clasificacin

Dolor en el abdomen, difuso o localizado, de intensidad y forma de presentacin variables. Su origen puede ser intra o extraabdominal, orgnico o funcional. En los nios pequeos puede resultar difcil su identificacin.

Dolor visceral
Tiende a experimentarse en dermatomas correspondientes a la inervacin de
los rganos afectados y suele ser sordo o de tipo espasmdico. Los estmulos
dolorosos originados en el hgado, el pncreas, el rbol biliar, el estmago o
el intestino delgado proximal se localizan en el epigastrio.

El dolor es un mecanismo de defensa del organismo. Interviene cuando los tejidos son estimulados por diversas formas de energa dotadas de una intensidad lo bastante elevada como para daarlos.
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El dolor del intestino delgado distal, el ciego, el apndice y el colon proximal

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enfermera del nio y el adolescente

se localiza en la regin periumbilical, y el dolor del colon distal, el tracto urinario y los rganos plvicos es habitualmente suprapbico.

Prototipo de dolor abdominal agudo en el lactante, es una de las causas ms


frecuentes de obstruccin intestinal en nios menores de un ao.

Dolor referido
El dolor referido a reas lejanas, por el mismo neurosegmento que el rgano
afectado, significa habitualmente un aumento en la intensidad del estmulo
provocador. De inicio sordo y mal localizado, el dolor se vuelve ms difuso o
grave e indica la rotura de una vscera hueca y su progresin hacia peritonitis.

Manifestaciones clnicas
Dolor manifestado por llanto intenso en un lactante aparentemente
sano y bien nutrido.
Vmitos.
Heces escasas y, en ocasiones, emisin de sangre por el recto (heces en
mermelada de grosella).
Abdomen sensible y dilatado. Masa abdominal redonda o alargada en
la regin periinfraumbilical.
Otros sntomas asociados: flacidez, letargia, indiferencia, obnubilacin.
Si avanza el trastorno, el nio estar muy enfermo, con fiebre, postracin y otros signos de peritonitis.

Dolor somtico
Los impulsos dolorosos parietales viajan a travs de las fibras A de los nervios
correspondientes a los dermatomas T6-L1. Estos dolores tienden a ser ms
localizados e intensos que el dolor visceral.

Etiologa

Diagnstico y tratamiento
El enema de bario (o con aire) es diagnstico y habitualmente teraputico.

Las causas de dolor abdominal en el nio son mltiples y pueden tener un origen intra o extraabdominal. El diagnstico etiolgico no siempre es fcil,
puesto que a las causas orgnicas hay que aadir un buen nmero de nios
que presentan dolor abdominal de origen psicgeno.
La fisiopatologa del dolor abdominal explica las diversas opciones etiolgicas, que se reflejan en las Tablas 4 y 5.

Tipos
Dolor abdominal agudo
Invaginacin

Tabla 4. Dolor abdominal en la infancia: causas


intraabdominales
Tracto gastrointestinal
Clico del lactante
Invaginacin
Apendicitis. Linfadenitis
mesentrica
Obstruccin intestinal
Hernias
Estreimiento
Gastroenteritis-enterocolitis
Parasitosis. Helycobacter pylori
Intolerancia alimentaria
lcera
Esofagitis
Divertculo de Meckel

Enfermedad de Crohn
Iatrogenia medicamentosa
Vescula biliar y pncreas
Litiasis biliar
Quiste coldoco
Pancreatitis
Tracto genito-urinario
Infeccin
Hidronefrosis
Litiasis
Dismenorrea
Torsin de ovario o testicular
Tumores

Fuente: Wyllie (2005)

Tabla 5. Dolor abdominal en la infancia: causas


extraabdominales
Dolor abdominal psicgeno
Dispepsia no ulcerosa
Colon irritable
Neumona
Amigdalitis
Migraa abdominal
Fuente: Wyllie (2005)

Epilepsia abdominal
Anemia falciforme
Prpura de Schnlein-Henoch
Porfiria aguda intermitente
Traumatismo
Abuso sexual

Apendicitis
La apendicitis aguda constituye la indicacin de ciruga de urgencia ms frecuente en nios mayores de dos aos.
Manifestaciones clnicas
El dolor es el principal sntoma.
Hallazgo del punto doloroso (McBurney).
Vmitos con nuseas o sin ellas.
Deposiciones: pueden ser normales, presentar estreimiento o incluso
diarrea secundaria a la irritacin del colon, que puede provocar la misma
inflamacin del apndice.
Fiebre: suele ser baja (38 C).
Taquicardia, respiraciones rpidas y superficiales.
Cambio de conducta: irritabilidad e inquietud.
Postura del nio: rgida, inmvil y sobre el costado, con las rodillas flexionadas contra el abdomen.
Diagnstico
Tacto rectal y examen hematolgico, que mostrar leucocitosis (10-15.000
leucocitos/mm3), con marcada desviacin a la izquierda y ausencia de eosinfilos.
Tratamiento
La solucin es quirrgica, bien por laparoscopia o por tcnica convencional.
Dolor abdominal crnico
El dolor crnico recidivante se define como la presencia de tres o ms episodios de dolor de intensidad suficiente como para afectar a la actividad del
nio durante un periodo no inferior a tres meses.
Clicos del lactante
El clico es un sntoma inespecfico (paroxstico) que se presenta en los primeros meses de vida y se caracteriza por llanto enrgico y prolongado,
presumiblemente a causa del dolor abdominal intermitente (Ver Imagen
3).
Sndrome de colon irritable
En un porcentaje de nios con dolor crnico, se considera que el dolor tiene
un origen psicofisiolgico y es secundario a un trastorno intestinal funcional
con problemas de motilidad.
Dolor de origen psicgeno
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Cedida por MR Martnez

Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones

En el dolor funcional psicgeno o sine materiae, la percepcin del dolor es


muy compleja; es el resultado de la interaccin de factores psicgenos, psicolgicos y culturales.

Tratamiento
El manejo teraputico del dolor abdominal ser esencialmente etiolgico (Ver
Tablas 6 y 7).

Imagen 3. Masaje abdominal para aliviar los clicos del lactante

No existe ningn medicamento que resulte beneficioso a largo plazo en el


tratamiento del dolor abdominal crnico recidivante. La administracin de
frmacos anticolinrgicos o espasmolticos puede aliviar el dolor de forma
transitoria; las dietas ricas en fibras, sobre todo, son tiles en nios con estreimiento.

Tabla 6. Algunas causas de dolor abdominal, segn su localizacin


Epigastrio
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
Regin periumbilical

Regin periinfraumbilical

Regin suprapbica y cuadrantes inferiores

Fosa ilaca derecha

Esofagitis
Ulcus
Gastritis
Gastroenteritis
Pancreatitis
Hepatopatas y afecciones biliares
Esplenomegalia
Aerocolia
Neumona
Alergia
Dolor funcional o psicgeno
Amigdalitis
Inicio de apendicitis
Invaginacin
Divertculo de Meckel
Obstruccin intestinal
Obstruccin intestinal
Torsin de ovario o testculo
Infeccin urinaria
Dismenorrea
Retencin fecal
Apendicitis
Colitis
Linfadenitis mesentrica

Tabla 7. Criterios para el establecimiento de prioridades


Muy
urgente

Urgente

Semiurgente

No
urgente

Signos vitales no estables


Palidez excesiva

Signos vitales estables


Dolor localizado en la fosa ilaca
derecha
Anorexia

Temperatura > 38,5 C


Estreimiento o ausencia de deposicin

Dolor de ms de una semana


Estreimiento pertinaz conocido

> 7 das en el beb de menos de tres


meses
Clico con llanto y padres extenuados

Clicos ocasionales

Crisis exageradas a intervalos repetidos


Vientre en tabla
Traumatismo
Dolor testicular

Sangre en las heces


Quejido

Te conviene recordar...

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El dolor abdominal agudo en la infancia es, generalmente, debido a procesos autolimitados, pero es esencial distinguir aqullos que precisan una intervencin mdica o quirrgica de urgencia.

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enfermera del nio y el adolescente

Te conviene recordar... (continuacin)

El dolor abdominal puede ser de origen intra- o extraabdominal.


El dolor psicgeno, sin causa orgnica detectable, existe y es frecuente en la infancia. Los factores desencadenantes ms frecuentes son los de tipo emocional ligados a situaciones de angustia del nio por conflictos personales o familiares.
La localizacin del dolor abdominal, especialmente en su forma aguda, junto con los antecedentes y la sintomatologa asociada, ayudar en la priorizacin de las intervenciones enfermeras.
La administracin de antilgicos para aliviar el dolor ser conveniente slo en algunas ocasiones y siempre despus de conocer su etiologa.

CONVULSIONES
La convulsin es la manifestacin clnica transitoria de una actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Se caracteriza habitualmente por trastornos motores, asociados o no a alteraciones sensoriales y con
posible afectacin de mltiples sistemas. Sus caractersticas varan con la edad
del nio.
La presencia de convulsiones no constituye un diagnstico, sino el sntoma de
un trastorno subyacente del sistema nervioso central.

Etiologa
Las causas ms frecuentes de convulsiones en la infancia son:

Febriles.
Desrdenes metablicos.
Infecciones (p. ej.: meningitis).
Postraumticas (p. ej.: traumatismo craneoenceflico).
Tumor cerebral.
Epilepsia primaria.
Txicas (p. ej.: hiperbilirrubinemia, drogadiccin).
Idiopticas.

Tipos y clasificacin
Se distinguen dos grupos:

Crisis convulsivas provocadas (o secundarias, sintomticas, adquiridas, u orgnicas). Cuando se trata de crisis convulsivas recurrentes de
origen conocido, p. ej.: trastornos metablicos, infecciones del sistema
nervioso central, traumatismos craneoenceflicos, estados febriles,
etc.
Crisis convulsivas no provocadas (primarias o idiopticas). Dentro de
stas, puede ocurrir alguna crisis aislada, que se denominara as; o ms
de dos crisis, caso en el que ya habra que hablar de epilepsia. Se trata
de crisis convulsivas recurrentes de origen desconocido.

Clasificacin internacional de las crisis epilpticas


Crisis parciales (focales)
Generalmente afectan a una sola rea del cuerpo y son crisis motrices localizadas que constan de aura y movimientos involuntarios de la cara, los miembros superiores o los inferiores:

Simples (CPS): se conserva la consciencia.


Complejas (CPC): con alteracin de la consciencia.
Crisis parciales: con generalizacin secundaria.

Crisis generalizadas
Cuando no tienen ningn origen focal detectable en el electroencefalograma.
La descarga se extiende por ambos hemisferios cerebrales.
Ausencias o crisis no convulsivas
Mioclnicas.
Clnicas.
Tnicas.
Tnico-clnicas.
Atnicas.
Descripcin de algunos trminos
Aura. Prdromos de la crisis convulsiva.
Crisis mioclnicas. Contracciones bruscas y breves de un msculo o
grupo muscular. Suelen aparecer antes y despus del sueo.
Crisis tnicas. Rigidez, hipertona, contraccin sostenida de los msculos afectados. La persona puede adoptar la postura de opisttonos, presentar apnea con posible cianosis y prdida de consciencia.
Crisis atnicas (o acinticas). Prdida del tono corporal que puede traducirse en cabeceo, debilidad o cada.
Crisis clnicas. Clonismos o movimientos espasmdicos. Movimientos
bruscos de flexin y extensin de las extremidades.
Crisis tnico-clnicas. Constan de una fase tnica, seguida de una fase
clnica, y a continuacin una fase de sueo profundo. La convulsin tnico-clnica por excelencia es el gran mal.
Petit mal. Se caracteriza por una interrupcin brusca de la actividad
motora o del habla, con mirada perdida o parpadeo. No se acompaa
de aura, no dura ms de 30 segundos y no va seguida de un estado
postcrtico. Tampoco se pierde el tono muscular. Puede pasar inadvertida.
Estatus epilptico (o estado de mal). Serie o sucesin de crisis convulsivas de cualquier tipo, que se dan en rpida sucesin, sin retorno a
la normalidad entre unas y otras.
Convulsin febril
Las convulsiones febriles son el problema ms comn de la prctica neurolgica peditrica, con una incidencia del 2-5% en nios menores de 5 aos.
Crisis convulsivas febriles tpicas o simples
Se presentan con fiebre, que es su causa, en nios que sufren una enfermedad infecciosa extracerebral, sin antecedentes neurolgicos.
Crisis convulsivas febriles atpicas o complejas
Se presentan con fiebre, pero la causa es otra. Generalmente se dan en nios
que previamente tenan un desarrollo anormal o en los que la fiebre acta
como desencadenante de un problema crnico enmascarado y que se har
evidente.
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Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones

Epilepsia
Etimolgicamente epilepsia viene del griego y significa apoderarse de, atacar por sorpresa.
La epilepsia se define por la presencia de crisis convulsivas recurrentes no provocadas, es decir, ms de dos y que no guarden relacin con la fiebre ni con
lesiones cerebrales agudas. Se trata, pues, de un problema crnico.

Diagnstico

Anamnesis.
La evaluacin neurolgica completa es fundamental.
Tomografa computarizada y resonancia magntica.
Se utilizan en algunas ocasiones procedimientos de activacin.
Diagnstico diferencial.

Te conviene recordar...

Las convulsiones son un problema muy frecuente en los nios.


Convulsin no es sinnimo de epilepsia.
La observacin, descripcin y registro de las caractersticas de las crisis son fundamentales. La actuacin de la enfermera en el
reconocimiento de las crisis convulsivas es bsica para el correcto manejo de estos nios.
Las convulsiones pueden traducir desde trastornos poco importantes, como convulsin febril, hasta alteraciones graves, como
hemorragia intracraneal.
Una vez que el nio est convulsionando, no tratar de sujetarlo o realizar una sujecin muy suave, pues de otra forma se favorecera la crisis.
La creciente supervivencia de nios con problemas neurolgicos es un hecho.
La cooperacin y el entendimiento entre el nio, los padres y los diferentes profesionales, pediatras, enfermeras y profesores,
puede mejorar las expectativas del nio con problemas convulsivos.

CEFALEA
Cefalea es el dolor de cabeza caracterizado por sensacin de pesadez, golpes repetidos y violentos, constriccin, pulsacin, quemazn, pinchazos, etc., que puede
presentarse solo o con sintomatologa asociada, relacionada con los factores etiolgicos que lo provocan. A menudo se utiliza como sinnimo de cefalalgia. En realidad, las cefaleas son dolores referidos a la superficie de la cabeza desde
estructuras profundas; proceden, probablemente, de estmulos dolorosos iniciados dentro del crneo. Sin embargo, en muchas cefaleas el origen es extracraneal.

Fisiopatologa
Las cefaleas de origen intracraneal estn producidas por cualquier lesin que
ocupe espacio, ya sea por presin o por obstruccin.
Las cefaleas de origen extracraneal se deben a la dilatacin de los vasos extracraneales (cefalea vascular) o a la contraccin muscular (cefalea de tensin).

Etiologa
En la Tabla 8 se describe la clasificacin de las cefaleas segn su etiologa, elaborada por la Sociedad Internacional de Cefaleas.

Tipos
Aguda
Episodio aislado sin historia de eventos similares previos. Las enfermedades
sistmicas son la principal causa de cefalea aguda.
Aguda recurrente
Sntomas prodrmicos o factores asociados:

372

Nuseas o vmitos (en ocasiones causan mayor incomodidad que la


propia cefalea).

Malestar, palidez, irritabilidad.


Dolor abdominal.
Fotofobia y fonofobia.

Crnica progresiva
Es aquella cefalea que empeora en frecuencia y gravedad con el tiempo. La progresin puede suceder rpida o lentamente, y puede estar acompaada de signos y sntomas de hipertensin endocraneal o enfermedad neurolgica progresiva.
Crnica no progresiva
Tipificada como cefalea de tipo tensional o de estrs.

Tratamiento
El manejo teraputico de las cefaleas comprende tratamiento etiolgico y sintomtico. El tratamiento sintomtico va dirigido a reducir la intensidad y duracin de los sntomas.

Tabla 8. Etiologa de las cefaleas


Cefaleas vasculares
Migraa
Malformaciones arteriovenosas
Cefaleas de tipo tensional
De estrs
Mixta
Cefaleas por hipertensin endocraneal
Lesiones ocupantes
Hipertensin endocraneal idiomtica (Pseudotumor cerebri)
Otras causas
Enfermedades sistmicas
Sinusitis
Trastornos oculares
Trastornos de la articulacin temporomandibular

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enfermera del nio y el adolescente

Te conviene recordar...

La mayora de las cefaleas son de origen extracraneal.


Cefalea no es sinnimo de tumor intracraneal.
La migraa es la causa ms comn de cefaleas recurrentes en los nios. Ms importante que el tratamiento en fase aguda, es
la prevencin.
En las cefaleas tensionales resulta ms eficaz tratar la causa que la produce que administrar antilgicos.
Existen procesos agudos que cursan con cefaleas que requieren tratamiento urgente.

EXANTEMA
Exantema es una erupcin eritematosa difusa o en placas, ms o menos extendida. Es importante el reconocimiento de la morfologa de las lesiones:

Mcula. Cualquier mancha de pequeas dimensiones, de color diferente al tejido circundante y no palpable.
Ppula. Lesin elemental de la piel. Pequea elevacin slida y circunscrita, con alteracin del color, que desaparece sin dejar cicatriz.
Vescula. Elevacin circunscrita superficial, que contiene lquido seroso
o sanguinolento.
Pstula. Alzamiento circunscrito de la epidermis, que contiene lquido
purulento. Vescula llena de pus.
Costra. Masa seca de suero, pus, piel muerta y detritus que puede encontrarse por encima de cualquier lesin ligeramente elevada.
Ndulo. Masa circunscrita, redondeada y dura, de dimensiones reducidas y de tejido normal o patolgico.
Habn. Elevacin, redonda o plana, de forma irregular, de tamao variable y de color rosado plido.
Petequia. Extravasacin de sangre puntiforme o del tamao de una cabeza de alfiler, de color rojo o purpreo azulado, y que no se borra por
presin, hecho que demuestra su naturaleza hemorrgica.
Prpura. Conjunto de petequias que aparecen en la piel o en las mucosas.
Enantema. Erupcin en la superficie interna de una cavidad natural
(boca, estmago) (Lissauer, 2002).

Tabla 9. Etiologa del exantema


Agente causal

Virus

Bacterias

Exantemticas
clsicas

Otros exantemas

Paramyxovirus
(sarampin)
Paramyxovirus
Morbillivirus (rubeola)
Virus humano B19
Herpes virus humano
(HVH 6)
Varicela zster (VVZ)

Epstein-Barr
Enterovirus
Herpes simple
Coxsackie
Hepatitis B

Estreptococo hemoltico
del grupo A

Hongos
Rickettsias
Otros

Fisiopatologa
El eritema constituye la forma ms simple de reaccin de la piel frente a estmulos diversos y se produce por hiperemia arteriolar o capilar (enrojecimiento).

Etiologa
Los principales microorganismos o factores asociados que ocasionan erupciones cutneas en los nios se citan en la Tabla 9.

Tabla 10. Tipos de exantema


Tipos

Exantemticas
clsicas

Otros agentes
causales

Vesiculoso

Varicela
Snd. boca-mano-pie

Herpes
Imptigo
Picadura de insecto
Fiebre botonosa
Eritema nodoso
Escabiosis
Molluscum contagioso
Picadura de insecto
Sepsis meningoccica
Bacteriemias
Exantemas vricos
Prpura
trombocitopnica
Prpura de ShnleinHenoch
Nio maltratado

Tipos
En la Tabla 10 se exponen los distintos exantemas y una relacin de las enfermedades ms frecuentes que los ocasionan.

Nodular

Enfermedades exantemticas
Sarampin (EIR 93-94, 47; 98-99, 84)
El periodo exantemtico se inicia como una erupcin eritematosa maculopapular caracterstica en la cara y que se extiende a la mayor parte del cuerpo
en 24 h, de forma descendente; se acompaa de fiebre alta. El tratamiento es
sintomtico (cuidados de apoyo).

Meningococo B
Mycoplasma
pneumoniae
Pseudomonas
Borrelia burgdorferi
(enfermedad de Lyme)
Salmonella
Estafilococo aureus
Yersinia
Candida albicans
Rickettsia prowazecki
(tifus)
Enfermedad de
Kawasaki
Prpura de SchnleinHenoch

Purprico-petequial

Sarampin atpico
Rubeola congnita

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Tabla 10. Tipos de exantema (continuacin)


Tipos

Exantemticas
clsicas

Otros agentes
causales

Sarampin
Rubeola
Exantema sbito
Eritema infeccioso
Escarlatina

Urticaria
Picadura de insecto
Hepatitis B
Quemaduras
Piel escaldada
Sndrome de StevensJohnson
Mononucleosis
Pitiriasis rosada de
Gibert
Enfermedad de
Kawasaki
Coxsackie
Escabiosis
Fiebre reumtica
Fiebre de las Montaas
Rocosas
Enfermedad de Lyme
Hepatitis
Celulitis
Tia
Erisipela
Sudamina
Dermatitis atpica,
eczematosa, de
contacto, seborrica
Acn
Psoriasis

Urticariforme
Ampolloso

Eritematoso y
maculopapuloso

Rubeola
Es una enfermedad vrica benigna en los nios y sin complicaciones. Las manifestaciones clnicas son 3-4 das de febrcula, exantema (erupcin discreta
maculopapulosa y de coloracin rosada) e hipertrofia ganglionar.
Enfermedades exantemticas frecuentes
Eritema infeccioso
Tambin conocido como megaeritema infeccioso o 5 enfermedad. Pueden
desarrollarse epidemias en la comunidad, sobre todo en primavera. Los mayores ndices de morbilidad se encuentran en los nios en edad escolar.
Agente
Virus humano B19. La erupcin aparece en tres estadios:

Eritema en la cara, fundamentalmente en las mejillas, que da la impresin de cara abofeteada.


Entre 1 y 4 das despus, aparece una erupcin eritematosa simtrica
maculopapulosa en el tronco y que progresa hacia las extremidades

(proximal-distal) con una duracin de 7 a 11 das y que va desapareciendo a medida que se produce un aclaramiento central, lo cual le confiere un aspecto peculiar que se puede describir como reticulado en
forma de puntas de encaje.
El exantema remite, pero puede reaparecer con el ejercicio, el bao o el
estrs, con posibilidad de que persista un mes o 40 das.

Exantema sbito
Tambin conocido como rosola del lactante o 6 enfermedad; tiene una
mayor incidencia en primavera y otoo.
Agente
Herpes virus 6 humano (VHV 6). El exantema es maculopapuloso, muy discreto, se inicia en el tronco y despus se extiende al resto del cuerpo (brazos,
cuello, cara y piernas); su duracin es muy breve, se resuelve en 24 h, en ocasiones solamente unas horas o, como mximo, 2 das. No ocasiona prurito y
no se acompaa de otra sintomatologa, excepto de un especial estado de
irritabilidad.
Varicela (EIR 93-94, 49; 95-96, 55; 97-98, 80; 98-99, 85)
La varicela es una enfermedad infantil extremadamente comn y sumamente
contagiosa (Ver Imagen 4).
Agente
Virus varicela zster (VVZ).
Manifestaciones clnicas
Periodo exantemtico: erupcin, acompaada o no de fiebre y prurito. La
erupcin caracterstica est formada por ppulas, vesculas, pstulas y costras. El exantema aparece inicialmente como pequeas ppulas rojas que
progresan rpidamente a vesculas y que a las 24 h se llenan de lquido turbio (pstulas), se ulceran, forman una costra y acaban cicatrizando (se desprenden).
Escarlatina
Infeccin respiratoria de las vas areas superiores, asociada a un exantema caracterstico.
El promedio de edad se sita entre los 5 y los 10 aos y es rara en el lactante.
La incidencia es cclica, ms alta en invierno y en primavera.
Agente
Estreptococo -hemoltico del grupo A.
Manifestaciones clnicas
Periodo exantemtico. El exantema est constituido por ppulas pequeas de
color rojo intenso. En algunos nios resulta ms fcil palparlo que verlo, ya
que tiene una textura como de piel de gallina. La erupcin aparece en primer
lugar en las axilas, y se generaliza en 24 h (Ver Imagen 5).

Te conviene recordar...

374

El exantema es una erupcin que acompaa a numerosas enfermedades infecciosas, esencialmente vricas, en la edad infantil.
Las enfermedades exantemticas propias de la edad infantil son, en general, benignas, pero cabe destacar las posibles complicaciones graves en algunas de ellas. Esto justifica la utilidad de medidas de prevencin mediante la inmunizacin activa.
En general slo requieren cuidados de apoyo, excepto en la escarlatina que, por su etiologa, precisa tratamiento antibitico.

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Primer da de exantema:
Mejillas enrojecidas
Lengua blanca con
papilas rojas

DAE

DAE

enfermera del nio y el adolescente

Exantema profuso en
el tronco

3 y4 da del exantema:
Palidez peribucal
Lengua roja con papilas
rojas

Densidad aumentada
en cuello e ingles

Densidad aumentada
en axilas

Exantema distal
escaso

Imagen 5. Escarlatina

Imagen 4. Distribucin de las lesiones de la varicela

ENURESIS Y OTROS SNTOMAS URINARIOS

cuente entre los 5 y los 8 aos. Es fundamentalmente psicolgica y debida a inseguridad y ansiedad.

Enuresis
La enuresis se define como la emisin repetida y voluntaria o involuntaria de
orina durante el da o por la noche, a una edad en la que se considera normal
la continencia.

Patrn
La enuresis nocturna es la miccin involuntaria durante el sueo. La enuresis
diurna es la emisin involuntaria o intencional de orina en la ropa mientras se
est despierto.

Epidemiologa
Las nias alcanzan el control de esfnteres antes que los nios.

Pueden coexistir las formas diurna y nocturna. Esta distincin es importante,


ya que la patognesis de los patrones es diferente.

A los 5 aos, un 90-95% de ellas son casi completamente continentes durante


el da y un 80-85% son continentes por la noche.

Tratamiento
El manejo teraputico depende de la comprensin de la posible causa especfica (Ver Tabla 11) y el tratamiento se basa en tres pilares:

La prevalencia de enuresis a los 5 aos es de un 70% en nios y un 30% en


nias, a los 10 aos es del 3 y 2% respectivamente y a los 18 aos un 1% en
los adolescentes y muy rara en las adolescentes.
Tipos
Enuresis primaria (EIR 97-98, 68): en el 75% de los casos, en nios que
nunca han adquirido el control vesical. La razn de casi todas las enuresis
primarias es el retraso en la maduracin del control del esfnter uretral.
Enuresis secundaria: en el 25% de los casos, en nios que han sido continentes durante una larga etapa (6- 12 meses) y despus recurren. Fre-

Asesoramiento a los padres.


Terapia activa en nios de ms de 6 aos.
Terapia farmacolgica. Trata el sntoma pero no es curativa.

Caractersticas de la orina
La orina est compuesta por un 95% de agua y un 5% de solutos. Despus
del agua, el componente ms abundante es la urea, que deriva de la degradacin de los cidos aminados.

Tabla 11. Comparacin de los diferentes tratamientos para la enuresis


Tasa de curacin
Tasa de recada
Riesgo
Fuente: Elder (2004)

Alarma

Desmopresina

Imipramina

Los padres lo despiertan

70%
10%
Ninguno

12-65%
> 90%
Moderado

10-60%
> 90%
Serio

92%
20%
Ninguno

Con programa de entrenamiento para no mojar la cama

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Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones

Hematuria
Presencia de sangre en la orina, que le da un color rojizo o marrn dependiendo del tiempo en la vejiga antes de ser emitida.
Bacteriuria/piuria
La eliminacin de bacterias en gran cantidad por la orina es la definicin de
bacteriuria, mientras que piuria es la presencia de pus.
Proteinuria
Eliminacin de protenas con la orina.
Sustancias reductoras
Presentes en anomalas del metabolismo de los hidratos de carbono:

Test del cloruro frrico positivo. Signo de enfermedad metablica (EIR


94-95, 81; 96-97, 81; 98-99, 91), fenilcetonuria, histidinemia y enfermedad de la orina en jarabe de arce.
Pigmentos urinarios anormales:
La bilis da un color amarillo dorado a la orina.
Sndrome del paal rojo, caracterizado por la aparicin de una
mancha roja en los paales mojados despus de 24-36 h. Causado por Serratia marcescens.
Sndrome del paal azul asociado con nefrocalcinosis e hipercalcemia (produccin de azul ndigo) o con Pseudomona aureoginosa.
Infarto rico en el recin nacido y lactante pequeo: excrecin fisiolgica de uratos que pueden causar una coloracin rojiza (anaranjada) en los paales.
Porfiria: otorga a la orina un color rojo borgoa o pardo rojizo intenso.
La pigmentacin rosada o roja intensa de la orina puede tener una
base gentica o aparecer en lactantes con anemia ferropnica despus de la ingestin de pur de remolacha.
La orina roja puede ser causada por frmacos como la rifampicina,
metabolitos o colorantes como la fenolftalena.
La mioglobinuria puede ser consecutiva al dao muscular y a la
rabdomilisis por ejercicio extenuante, infecciones, traumatismo,
inflamacin, venenos, drogas, trastornos metablicos y exposicin al fro.

Evaluacin diagnstica
Son esenciales para el diagnstico la anamnesis, el examen fsico y el cultivo de orina, que muestra un nmero significativo de bacterias, hongos o
virus.
El criterio diagnstico se basa en el recuento de colonias de microorganismos
(ufc o unidades formadoras de colonias), que vara segn el mtodo de recogida de orina (Ver Tabla 13).

Tratamiento
Se basa en:

Terapia antibitica segn antibiograma.


Antispticos como la nitrofurantona.
Medidas higinicas propias de una infeccin.
Higiene cuidadosa de los genitales externos, el recto y el perin.
Ingesta abundante de lquidos para favorecer en lo posible la diuresis.
Reposo en cama en la fase aguda.

Tabla 12. Manifestaciones clnicas de la infeccin


del tracto urinario segn la edad
Recin nacido

Lactante

Escolar

Escasa sintomatologa
Vmitos
Diarrea
Detencin curva
ponderal
Rechazo del alimento
Ictericia
Hipotermia
Fiebre
Convulsiones

Sintomatologa
inespecfica
Hipertermia
Llanto miccional.
Irritabilidad
Desnutricin.
Inapetencia
Vmitos. Diarrea
Ictericia. Palidez.
Cianosis
Mancha en el paal
Orina turbia y
maloliente
Hematuria
macroscpica
Convulsiones.
Meningismo

Sintomatologa
sugestiva
Disuria. Polaquiuria
Enuresis. Incontinencia
Hematuria u orina
turbia
Dolor lumbar, uretral,
plvico
Fiebre
Afectacin del estado
general

Cetonuria
Presencia de cuerpos cetnicos en la orina.
pH urinario
Oscila entre 4,5 y 7,5.

Infeccin urinaria
Etiologa
El microorganismo ms frecuente es la Escherichia Coli, en un 75-90%. Tambin: Klebsiella, Proteus, Enterobacter y otros Gram () y (+). En los nios
mayores de un ao el Proteus puede ser tan comn como la E. Coli y otros
Gram (+). El Staphylococcus saprophyticus representa un 15% de las ITU en
adolescentes y mujeres jvenes. Las infecciones virales, particularmente adenovirus, pueden ser causa de cistitis. La infeccin urinaria puede llegar a ser
considerada como un factor de riesgo importante en la insuficiencia renal.
Manifestaciones clnicas
Segn la edad del nio, puede tener distintas manifestaciones clnicas, que se
recogen en la Tabla 12.
376

Tabla 13. Criterios para el diagnstico de la


infeccin urinaria
Mtodo de
recogida de orina

Recuento de
colonias

Probabilidad de
infeccin

Puncin suprapbica

> 100 ufc/ml


> 10.000 ufc/ml
1.000-10.000 ufc/ml
< 1.000 ufc/ml

Muy probable
Muy probable
Posible
Improbable

> 10.000 ufc/ml


< 10.000 ufc/ml
> 100.000 ufc/ml
10.000-100.00 ufc/ml
< 10.000 ufc/ml

Probable
Improbable
Probable
Posible
Improbable

Cateterismo vesical
Miccin voluntaria
Nio
Nia

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enfermera del nio y el adolescente

Te conviene recordar...

El volumen de diuresis vara con la edad del nio y la oliguria puede ser debida a una enfermedad grave.
Ensear al nio a despertarse e ir solo al vter cuando siente que su vejiga est llena es el objetivo principal del tratamiento de
la enuresis.
Es esencial detectar precozmente la infeccin urinaria ya que su repercusin sobre el parnquima renal puede ser irreversible.
La sintomatologa de la ITU puede ser inespecfica en el lactante pequeo.

RINORREA, OTALGIA Y DOLOR DE GARGANTA

Seno frontal

Seno maxilar

Las causas ms frecuentes de rinorrea en la infancia son: rinitis alrgica, sinusitis, adenoiditis y epistaxis.

Seno esfenoidal

Cornetes

Adenoides

Nasofaringe

Faringe

Epiglotis
Trompa de
Eustaquio
Amgdalas
palatinas

Amgdalas
linguales

Esfago

Imagen 6. Estructura de las vas respiratorias altas (adaptado de Pillitteri, 1999)

Rinolalia
Es un trastorno de la fonacin producido por modificaciones de la resonancia
de las cavidades nasales y que propicia un timbre de voz caracterstico conocido como voz nasal.
Se denomina rinolalia abierta a la que es debida al exceso de permeabilidad
nasal (por parlisis del velo del paladar, perforacin del arco palatino) y rinolalia cerrada a la secundaria a la obstruccin nasal (inflamacin de la mucosa,
hipertrofia de cornetes o adenoides, desviacin del tabique, plipos, etc.).

Rinitis alrgica
La rinitis alrgica o inflamacin de la mucosa nasal es el trastorno crnico ms
frecuente del tracto respiratorio, presente en el 10% de los nios y en un 15%
de adolescentes. La gravedad de los sntomas est claramente relacionada
con la exposicin a los alrgenos.
Sinusitis
Es la inflamacin o infeccin de la membrana mucosa que cubre los senos
paranasales. La infeccin de las mucosas de vas altas comporta siempre participacin sinusal, pero el trmino sinusitis hace referencia a la sobreinfeccin
bacteriana presente en los senos paranasales que, a menudo, es una complicacin del resfriado comn (Ver Imagen 7).
Adenoiditis
Inflamacin de las adenoides. Las anomalas principales de las vas respiratorias altas son las lesiones obstructivas, la ms frecuente de las cuales es la hipertrofia de las amgdalas adenoideas. La hipertrofia y la infeccin pueden ir
separadas, pero a menudo se presentan a la vez.
Epistaxis
Se denomina epistaxis a la hemorragia nasal. El origen del sangrado suele ser
la porcin anterior de las narinas, procediendo del tabique (plexo de Kiesselbach) o de los cornetes.
DAE

DAE

Anatomofisiologa (Ver Imagen 6)

Rinorrea ftida. Rinorrea a menudo entremezclada con sangre. En presencia de tumores malignos nasales o paranasales, o de proceso granulomatoso necrtico de las fosas nasales.

Rinorrea
Es el flujo abundante o secrecin exagerada de las mucosidades nasales:

Rinorrea acuosa. Es el flujo acuoso, fino y abundante que acompaa a


las crisis de estornudos en el curso de las rinitis alrgicas.
Rinorrea de exudado inflamatorio. De tipo seroso, catarral, mucopurulento o purulento.
Rinorragia o epistaxis. Cuando el lquido est constituido por sangre.
Rinolicuorrea. Flujo de lquido cerebro-espinal a travs de la nariz, consecutivo a fracturas de la base craneana que afectan a la lmina cribosa
del etmoides.

Imagen 7. Los senos frontales no estn desarrollados en los menores de 6 aos


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Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones

Otalgia
Dolor de odo, otodinia, asociado generalmente con la inflamacin del odo
medio o externo, pero que puede estar producido por: afeccin dental, neuralgia genicular, afecciones de la articulacin temporomandibular o infecciones faringoamigdalares.

Otitis externa
Inflamacin del odo. Causa frecuente de otalgia en la edad peditrica, especialmente en nios que se baan en piscinas.
Etiologa
Bacteriana: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, estreptococo del grupo A.
Vrica: virus del herpes simple X y varicela zster.
Mictica: cndidas (inmunodeficientes), Aspergillus(en nios diabticos).

Otitis media
El odo medio es un espacio en el que se producen con relativa frecuencia, en
la edad peditrica, procesos que se manifiestan en forma de enfermedad
aguda como la otitis media aguda, o en forma solapada y poco evidente como
la otitis serosa. Algunas formas de esta enfermedad se repiten de manera frecuente, como la otitis recurrente, mientras que otras presentan una evolucin
trpida, como las otitis supuradas.
Tipos
Otitis media aguda (OMA). La infeccin aguda del odo medio se acompaa de la siguiente clnica: nio con proceso catarral de vas altas que,
de repente, desarrolla fiebre, dolor de odo y prdida de audicin.
Otitis media con supuracin. Aparicin de secrecin seromucosa o seropurulenta en el CAE, por microperforacin de la membrana timpnica
en el curso de una OMA de causa bacteriana.
Otitis media recurrente. Se denomina otitis media recurrente el cuadro
de otitis media aguda repetido al menos cuatro veces al ao, o tres veces
en seis meses, con un intervalo mnimo de cuatro semanas entre dos
episodios sucesivos.

Los drenajes transtimpnicos drenan el lquido del tmpano y equilibran


la presin en el odo medio. Esto ayuda a mejorar la audicin y reduce la
incidencia de infeccin. La miringotoma, en general, se practica con ciruga ambulatoria o de corta estancia con anestesia local pero, dependiendo de la edad del nio u otras circunstancias, tambin se realiza con
anestesia general.
La adenoidectoma puede ser til.

Dolor de garganta
Dolor percibido en faringe y faringe posterior causado por inflamacin. Raramente la inflamacin se localiza slo en la faringe (faringitis), y se acompaa
muchas veces de rinitis (rinofaringitis). Cuando la afectacin de las amgdalas palatinas es prominente se utiliza el trmino amigdalitis. Es raro en nios
menores de un ao; la incidencia aumenta posteriormente y es mxima entre
los 4 y los 7 aos. Los nios ms pequeos, incapaces de describir sus sntomas, no pueden quejarse incluso cuando la garganta est muy inflamada.
Faringitis y amigdalitis
Etiologa
Vrica: rinovirus, adenovirus, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, virus
de Epstein-Barr, enterovirus.
Bacteriana: estreptococo -hemoltico del grupo A, Mycoplasma pneumoniae.
Segn la edad, puede orientarse la etiologa:

Por debajo de 3 aos, suelen ser vricas.


En edades entre 3 y 8 aos, el microorganismo ms frecuente es el estreptococo del grupo A (deteccin rpida de antgeno por frotis).
En adolescentes, adems del estreptococo, tambin Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Arcanobacterium haemolyticum.

En la exploracin destaca:

Eritema farngeo.
Hipertrofia amigdalar con o sin adenitis cervical que puede acompaarse de faringitis folicular, lesiones ulcerativas o placas.

Otitis serosa

Apnea obstructiva del sueo. Hipoventilacin

Denominada tambin como otitis secretora u otitis con derrame (effusion en


ingls), consiste en la existencia de un derrame en el interior de la capa del
tmpano que no va acompaado de sntomas ni signos de inflamacin.

Dificultad para mantener la permeabilidad de la va area superior durante el


sueo. La apnea se define como el cese de la respiracin por un problema
central o por una obstruccin total de la va respiratoria.

Despus de un episodio de otitis media, un 10% de los nios tienen efusin


de odo medio que persiste tres meses o ms.
La clnica se caracteriza por:

Las pausas respiratorias breves suelen durar menos de 10 segundos y en ellas


no se observa esfuerzo respiratorio; estas pausas son frecuentes en los nios,
sobre todo despus de un suspiro. Sin embargo, las pausas superiores a 15
segundos son patolgicas.

La apnea obstructiva del sueo y la hipoventilacin (AOS/H) son un problema


frecuente caracterizado por una combinacin de una obstruccin parcial prolongada con una obstruccin completa e intermitente que altera los patrones
de respiracin y el sueo.

Sensacin de lleno en los odos.


Audicin embozada.
Tinnitus.
Otoscopia neumtica: membrana timpnica con disminucin de la movilidad.

La presencia de otitis serosa se puede confirmar por timpanometra.


Tratamiento
Miringotoma o incisin quirrgica de la membrana timpnica para
ventilar el odo y evitar la retencin de lquido.
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Fisiopatologa
En la AOS/H la disminucin de la permeabilidad de la va area superior puede
ser completa o incompleta y afecta a su vez a los vasos sanguneos.
Etiologa

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enfermera del nio y el adolescente

En la obstruccin de la va area intervienen una serie de factores de riesgo (Ver


Tabla 14).
Evaluacin diagnstica y tratamiento

En la mayora de los casos el tratamiento es quirrgico:

Adenoidectoma y amigdalectoma.
Ciruga craneofacial en los casos de alteraciones anatmicas.

Tabla 14. Etiologa de la apnea obstructiva del sueo y la hipoventilacin


Factores anatmicos

Factores predisponentes de la apnea


obstructiva del sueo y la
hipoventilacin

Factores neurolgicos

Hipertrofia adenoidea
Sndrome de Down
Sndrome de Pierre Robin
Sndromes craneofaciales asociados con:
Nasofaringe pequea
Hipoplasia de la cara media
Micro o retrognatia
Estenosis o atresia de coanas
Macroglosia
Hendidura palatina
Obesidad
Obstruccin nasal
Laringomalacia
Medicacin: sedantes o anestsicos
Trastornos del tronco cerebral
Trastornos neuromusculares

Te conviene recordar...

Las infecciones agudas de las vas respiratorias son la causa ms frecuente de enfermedad en el lactante y en el nio. Su incidencia y gravedad guardan relacin con el agente etiolgico y con la edad del menor.
Las causas ms comunes son: rinitis, rinofaringitis, faringitis, amigdalitis y otitis media.
La epistaxis es un problema frecuente en pediatra, los padres deben conocer cmo tratar el problema ya que, en muchas ocasiones, suceder en casa.
El diagnstico de apnea obstructiva del sueo ocasiona gran ansiedad y temor en los padres del nio afecto y ms an cuando
se requiere monitorizacin en el hogar.

BIBLIOGRAFA

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Administracin de medicamentos

CLCULO DE LA DOSIS

La exactitud en el clculo y en la administracin de la dosis prescrita es esencial en la administracin de medicamentos en las unidades de pediatra, y
para ello se utilizan frmulas estndares que se ajustan a los parmetros que
se deben medir en cada nio.

Son las reglas de Young y de Fried, con relacin a la edad, la de Clark para el
peso corporal (EIR 01-02, 10; 03-04, 82), y la regla de la superficie corporal
(Schulte et al, 2002). Todas ellas se representan en la Imagen 1.
Los factores fisiolgicos del nio, sobre todo los del lactante, pueden alterar
la absorcin y excrecin del frmaco por diferentes motivos:

Acidez gstrica: en un recin nacido el pH gstrico es muy bajo, lo que


motiva que muchos frmacos se inactiven (antibiticos, como la ampicilina y la penicilina).
Trnsito intestinal: el recin nacido tiene un vaciado gstrico lento y al
mismo tiempo el frmaco permanece mucho tiempo en contacto con
el intestino delgado (2 3 horas), por lo que la absorcin del mismo
puede ser muy elevada.
Grasa corporal: el recin nacido pretrmino tiene una mnima capa subcutnea, y durante el crecimiento sta va en aumento. Cuanto mayor depsito de grasa tenga, mayor cantidad de frmaco liposoluble quedar
atrapada en ella.
Agua corporal: en un recin nacido, el agua corporal supone un 80% y,
al ao de vida, se ha reducido a un 28%. A mayor cantidad de agua
corporal, mayor dilucin del frmaco.

Imagen 1. Frmulas ms utilizadas para el clculo de dosificacin


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Funcin heptica: el recin nacido tiene un hgado muy grande en proporcin a su peso, pero al mismo tiempo ste es inmaduro y con poca
actividad enzimtica, motivo por el cual la degradacin de algunos frmacos puede resultar difcil e incluso imposible.
Funcin renal: el recin nacido tiene poca filtracin glomerular y poca
absorcin tubular, lo que provoca una menor rapidez de excrecin de
los frmacos (Gentamicina y Digoxina). Por otra parte, no slo se
trata de factores fisiolgicos, sino que el nio puede estar enfermo, en
cuyo caso pueden encontrarse diferentes problemas asociados a la patologa.
Problemas digestivos: los vmitos, las diarreas, las intolerancias o los
sndromes de mala absorcin intestinal pueden acelerar el trnsito o
prolongar la absorcin del frmaco.
Problemas hepticos: en la cirrosis, por ejemplo, hay una disminucin
del flujo sanguneo (heptico), lo que ocasiona problemas en la metabolizacin del producto.
Problemas renales: este tipo de problemas puede ocasionar la retencin de frmacos y su no excrecin.

VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS


Va oral
Es una de las ms utilizadas en pediatra.

Lactante de 1-3 meses:


Controlar las manos y sujetar la cabeza.
Administrar volmenes pequeos.
Si es posible, administrar cuando tiene hambre.
El lugar de eleccin se sita en la porcin central de la lengua o a
lo largo de las encas, con jeringa o bibern.

Lactante de 3-12 meses:


Controlar dnde se ponen los frmacos.
Sujetarlo adecuadamente, ya que el nio se resiste con todo el
cuerpo y escupe lo que no quiere.
El nio tiene memoria reciente y recuerda las dificultades (p. ej.:
sabor) de la administracin de la medicacin.

Lactante de 12-18 meses:


Es posible contar con su colaboracin.
Escupe lo que no le gusta, por lo que es conveniente disimular los
sabores.
Utilizar un mtodo firme y uniforme.
Anotar en la hoja de enfermera el mtodo empleado si ha dado
resultado.

Lactante de 18-30 meses:


No dejar medicacin a su alcance.

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enfermera del nio y el adolescente

Hay que prever que el nio cierra la boca con fuerza y escupe.
Dar explicaciones simples (traga, toma, etc.).
Felicitar por la actitud colaboradora e ignorar la resistencia.

Preescolar de 2 y medio a 3 aos:


Explicarle el mtodo.
No presionarlo ni apresurarlo. Contar con su colaboracin.
Emplear recompensa inmediata.
Preescolar de 3 y medio a 6 aos:
Explicar el mtodo con sencillez.
Puede ser necesaria una orden; no discutir prolongadamente,
puede atemorizarlo.
No forzar la apertura de la boca (tiene los dientes flojos).
Distingue los sabores y olores (no disfrazarlos).

msculo deltoides para cantidades pequeas de medicacin (vacunas)


y en el glteo para el resto de medicacin. Pinchar con una inclinacin
de 90.

Va intravenosa
La administracin intravenosa de un medicamento tiene ventajas sobre otras
vas por la rapidez de la absorcin del preparado y de su efecto. Los mtodos ms habituales de administracin IV son la infusin continua (de forma
constante), la discontinua o intermitente (en determinados horarios) y la
directa.

DAE

Vena femoral

Va intramuscular (IM)
Aunque la zona de eleccin para este tipo de administracin es la regin gltea, en neonatos, en lactantes y en nios pequeos, dado el tamao reducido del glteo y la localizacin del nervio citico, se evita dicho msculo y se
opta por el vasto externo en el muslo o el deltoides en el brazo.

Arteria femoral

Nervio citico

La tcnica debe ser asptica, tanto de la preparacin como de la administracin.

Menores de 3 aos: en la cara anterior y lateral del vasto externo. Fijar


bien el msculo, pinchar con una inclinacin de 45 y siempre en direccin contraria a la rodilla (Ver Imagen 2).
Mayores de 3 aos: zona gltea, en el cuadrante superoexterno. En el

Imagen 2. Lugar de inyeccin en el vasto externo

Te conviene recordar...

La administracin de medicamentos en la infancia requiere de la enfermera unos conocimientos y unas actitudes muy especficas. Por un lado, deber tener un amplio dominio de los aspectos farmacolgicos relacionados con el tratamiento de los nios
bajo su cuidado, as como de las vas de administracin, los clculos de las dosis segn los diferentes sistemas de medida que se
emplean habitualmente (gramos, mililitros, unidades) y el tiempo de aplicacin.
Las medicaciones que se emplean tienen diferentes formas de administracin, de acuerdo con la edad del nio y de otras circunstancias, tales como el peso, la superficie corporal y su estado general.

BIBLIOGRAFA

Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Manual de Pediatra. 16 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.
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Wong DL. Enfermera peditrica. 4 ed. Barcelona: Mosby/Doyma; 1995.

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Oncologa infantil

PROCESOS ONCOLGICOS MS FRECUENTES

Tumores del sistema nervioso central

Segn diversos autores, en la actualidad el cncer infantil se distribuye de la


siguiente forma:

Los tumores cerebrales son las neoplasias ms frecuentes en los nios, despus de la leucemia.

Manifestaciones clnicas
Son en mayor medida las que derivan del aumento de la presin intracraneal:

Leucemias agudas, 25 a 30%.


Tumores del SNC, 20%.
Linfomas malignos, 12%.
Neuroblastomas, 7%.
Tumor de Wilms, 6 a 8%.
Rabdomiosarcoma, 7 a 8%.
Tumores seos, 4%.
Retinoblastomas, 3%.

Las manifestaciones de la hipertensin intracraneal son: cefaleas, vmitos en proyectil, aumento del permetro ceflico, diplopia y estrabismo.
Los signos neurolgicos focales son: convulsiones, afectacin de pares
craneales, afectacin de la musculatura facial y de la lengua y alteracin
de la deglucin, vindose afectada tambin la visin.

Leucemia

Linfomas malignos

Es una alteracin que se caracteriza por la acumulacin de leucocitos en sangre perifrica, que aparecen como consecuencia de una proliferacin no regulada y una maduracin incompleta de precursores celulares de los tejidos
hematopoytico y linfoide. Las variantes de la enfermedad son:

El ms frecuente es la enfermedad de Hodgkin, que es un proceso maligno del


sistema retculo-endotelial de causa desconocida, que raramente aparece
antes de los cinco aos de edad.

Leucemia linfoblstica aguda (LLA): es la forma ms habitual y constituye el 80% de las leucemias; las clulas primitivas son de origen linfoide; este tipo de leucemias es el ms frecuente en el lactante y en el
nio de dos a cuatro aos.
Leucemia mieloblstica aguda (LMA): sus clulas derivan de la serie
mieloide y representa aproximadamente el 20% de todos los casos de
leucemia en nios. Es ms frecuente en nios mayores.

Manifestaciones clnicas
El tumor de Hodgkin infantil tiene una presentacin cervical o supraclavicular en el 75% de los casos, con aumento del tamao de los ganglios linfticos, que suele ser discreto.

Neuroblastoma

La clnica de la leucemia en los nios tiene diversas manifestaciones, que se


recogen en la Tabla 1.

Es un tumor congnito derivado de las clulas embrionarias de la cresta neural, elementos que forman las clulas ganglionares del sistema nervioso simptico (SNS) y de la mdula suprarrenal. Es el segundo tumor slido ms
frecuente en la infancia.

El tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda incluye la administracin


de frmacos (quimioterapia) e irradiaciones (radioterapia).

La localizacin abdominal es la ms frecuente de todas, afectando preferentemente a la mdula suprarrenal y en localizaciones retroperitoneales no su-

Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la leucemia


Generales

Infiltracin de
la mdula sea

Infiltracin
reticuloendotelial

Malestar
Anorexia

Anemia: palidez, letargia

Hepatoesplenomegalia

Nutropenia: infeccin

Linfadenopata, obstruccin
mediastnica superior

Trombocitopenia: hematomas
Fuente: Lissauer y Clayden (2002)

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Infiltracin
de otros rganos
Sistema nervioso central: cefaleas,
vmitos, convulsiones, parlisis en
pares craneales
Testculos: aumento de tamao

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enfermera del nio y el adolescente

prarrenales. Son tumores de crecimiento variable que llegan a cruzar la lnea


media y que adquieren gran tamao.

Manifestaciones clnicas
Presencia de una masa que puede ser dolorosa.

Manifestaciones clnicas
Algunos sntomas surgen de las alteraciones metablicas asociadas al tumor.
La neoplasia primaria suele estar situada en el abdomen y aparece en forma
de una masa firme, irregular y consistente.

Tumores seos

Tumor de Wilms (nefroblastoma)


Es el tumor primario de rin ms frecuente en la infancia. Este tumor se asocia a anomalas congnitas gnito-urinarias. El tratamiento inmediato es la extirpacin quirrgica del rin que contiene el tumor.

Los tumores seos malignos son poco frecuentes antes de la pubertad. Son
ms frecuentes en los varones, siendo los que ms predominan el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.
El osteosarcoma se caracteriza por ser un tumor que afecta a las metfisis de
los huesos largos, ms frecuentemente en el fmur.
El sarcoma de Ewing es un tumor de clulas redondas, pequeas, de alta malignidad, muy agresivo, de crecimiento rpido y que metastatiza precozmente.

Manifestaciones clnicas
El signo de presentacin ms frecuente es una tumoracin abdominal, observada por los padres en un 70% de los casos.

Manifestaciones clnicas
Dolor seo localizado y persistente.

Rabdomiosarcoma

Retinoblastoma

Es el tumor de partes blandas ms frecuente en el nio y en el adolescente. Puede


desarrollarse en cualquier parte del organismo. Las localizaciones ms frecuentes
se encuentran en las extremidades, cabeza, cuello y tracto gnito-urinario.

Manifestaciones clnicas
Generalmente se presenta mediante un reflejo blanco amarillento en la pupila, debido al tumor situado detrs del cristalino.

Te conviene recordar...

El grupo de enfermedades que genricamente se agrupan bajo la denominacin de cncer sigue constituyendo, en la actualidad, uno de los problemas de mayor impacto sobre la salud de la poblacin en los pases desarrollados y en desarrollo, a pesar
de los avances innegables en el campo de la oncologa peditrica.
Los diferentes tipos de cncer, segn sus caractersticas y su grado de desarrollo, pueden afectar gravemente al nivel de independencia de los pacientes en el ejercicio de varias de sus actividades vitales, y en etapas muy complejas de la vida del individuo, como sucede en la infancia y la adolescencia.

BIBLIOGRAFA

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Enfermedad terminal y cuidados paliativos

CONCEPTOS
El enfermo terminal es el que tiene comprometida su vida por una enfermedad de forma irreversible. Se llama fase terminal al periodo agudo de un
enfermo crnico que va a poner fin a su vida.
El Subcomit de Cuidados Paliativos del Programa Europeo contra el Cncer define los cuidados paliativos como la atencin total, activa y continuada del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa
mdica ya no es la curacin. Su objetivo primario no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la ms alta calidad de vida presente para el paciente y
para su familia. Debe cubrir las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y
espirituales. Si es necesario el apoyo, debe extenderse al proceso de duelo. Los
esfuerzos teraputicos han de orientarse no ya a curar, sino a cuidar.

LA MUERTE EN LA INFANCIA
Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) (EIR 0607, 80)
Este trmino se aplica al lactante que, encontrndose bien, muere de forma
sbita, habitualmente durante el sueo, no aportando el estudio necrpsico
ninguna causa que explique de manera inequvoca la muerte.
Puede ocurrir en el domicilio o en el hospital. Se presenta, en un 85% de los
casos, entre el primero y el quinto mes de vida. La frecuencia general se situaba
anteriormente entre 1,5-2/1.000 RN vivos y ha bajado a 0,5-0,8/1.000 RN
vivos tras las campaas de dormir boca arriba, pero existe la impresin de
que la frecuencia real es mayor (Cardesa, 2003).

Reacciones del nio o adolescente y su familia ante el


proceso de muerte

Siguiendo el patrn clsico descrito por Kubler-Ross, se identifican las siguientes etapas en el proceso de la muerte:

Negacin y aislamiento. Suelen ir de mdico en mdico con la esperanza de or un pronstico distinto.


Clera o ira. Cuando se va siendo consciente de la realidad, la ira se desplaza en todas direcciones y se proyecta contra todo lo que les rodea.
Pacto o negociacin. Los pactos se establecen en secreto, y suelen ser
con Dios, con ellos mismos o con lo ms importante de sus vidas.
Depresin. Se presenta a medida que se va acercando el momento de
la muerte.
Aceptacin. Cuando se les ha ayudado a pasar por las fases anteriores,
reconocen y aceptan el destino con sorprendente serenidad, estn ms
interesados en que la muerte sea tranquila e indolora que en prolongar
la vida.

Con frecuencia, en el caso del nio con enfermedad terminal, se pueden presentar tambin una serie de sentimientos que es necesario conocer para poder
dar una respuesta profesional adecuada:

Sentimientos de culpabilidad. Por un lado porque consideran la enfermedad como un castigo y, por otro, por causar dolor a las personas queridas.
Vergenza. La enfermedad compromete las capacidades del nio para
controlar su entorno y para alcanzar una sensacin de logro y competencia.
Temor al abandono. Se intensifica por las reiteradas hospitalizaciones y
se acenta con la ansiedad de los padres.
Sensacin de prdida de control. La enfermedad interfiere en sus actividades sociales y deportivas.
Confusin. Surge con la desinformacin, con actitudes protectoras que
lo empujan a lo desconocido. Es importante mantener con el nio una
conversacin abierta y honesta que le permita saber todo lo que desee
conocer.

Te conviene recordar...

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Existen diversas definiciones para el paciente terminal, que se podran resumir como un estado clnico que provoca expectativa
de muerte en breve plazo, por lo que el paciente y su familia necesitan una atencin integral.
La muerte se puede presentar de forma lenta y anunciada a travs de la enfermedad terminal, o de forma repentina como sucede en la causada por accidentes, por algunas enfermedades agudas o por el sndrome de muerte sbita del lactante.
El sndrome de muerte sbita del lactante es una de las principales causas de muerte a lo largo del primer ao de la vida del nio,
constituyendo un acontecimiento dramtico tanto para los padres como para los profesionales responsables de la salud de ste.
La reaccin del nio ante la muerte est relacionada con la edad, el desarrollo intelectual, el concepto que tenga sobre la vida y
la muerte y con la actitud de sus mayores.

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enfermera del nio y el adolescente

BIBLIOGRAFA

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