Taller

Diagnstico del asma

. Garca Merinoa, I. Mora Gandarillasb
a

gueda Garca Merino:

agmerino@telefonica.net

Pediatra. CS Villalobn-La Florida. Oviedo, Asturias. Espaa. Grupo de Vas

Respiratorias de la AEPap bPediatra. CS Infiesto, Asturias. Espaa.
Grupo de Vas Respiratorias de la AEPap.

INTRODUCCIN
El asma constituye la primera causa de enfermedad crnica en la infancia y limita la calidad de vida
de un elevado nmero de nios y sus familias. Es
un problema mayor de salud pblica, que representa una enorme carga para la familia y la sociedad.
La tos y las sibilancias recurrentes, caractersticas
del asma, son muy prevalentes en los primeros
aos de la vida; sin embargo, la mayora de los nios pequeos en los que se detectan no tendrn
asma. La identificacin correcta de los verdaderos
asmticos es imprescindible para evitar tanto el
infra- como el sobrediagnstico o el exceso teraputico.
La dificultad del diagnstico se deriva tanto de las
distintas expresiones de la enfermedad, variables
segn la edad o los diversos desencadenantes,
como de la ausencia de pruebas objetivas accesibles en la prctica clnica en los lactantes y nios
pequeos o de la variable evolucin a lo largo del
tiempo, que no es predecible.
El asma es un sndrome que agrupa diferentes formas de enfermedad, en el que factores genticos
an no bien definidos y ambientales originan diferentes expresiones clnicas. La patogenia comn es
la inflamacin crnica de la va area, incluso en
pacientes con sntomas leves, funcionalmente se

caracteriza por la presencia de hiperreactividad

bronquial y obstruccin generalizada y variable,
caractersticamente reversible, de la va area.

ES ASMA? CLAVES PARA UN DIAGNSTICO

CORRECTO
Las guas de referencia en el asma1-6 establecen
que la historia clnica exhaustiva y dirigida, el examen fsico, las pruebas de funcin pulmonar en
nios colaboradores y descartar otros diagnsticos
son los pasos a seguir para establecer el diagnstico o la elevada probabilidad de asma. Los aspectos
claves para el diagnstico se detallan en la Tabla 1.
El objetivo del diagnstico y el tratamiento precoces es limitar la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, impedir el deterioro de la funcin pulmonar, prevenir la muerte por asma y mantener la
calidad de vida del nio o adolescente y su familia7.
Sntomas
El asma se diagnostica a partir de los datos clnicos, sin embargo, ningn sntoma ni signo clnico
es patognomnico y los ms frecuentes, la tos y el
pitido o silbido en el pecho, son muy poco sensibles. Aparecen habitualmente con un patrn recurrente caracterstico, relacionado con la exposicin
a desencadenantes reconocibles, y mejoran o reRev Pediatr Aten Primaria Supl. 2013;(22):89-95
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Tabla 1. Claves para el diagnstico de asma

Ms de uno de los siguientes: sibilancias (descritas por el paciente como pitido/silbido en el pecho), tos seca, falta
de aire, opresin o ruidos en el pecho, con las siguientes caractersticas:
Frecuentes o recurrentes o con carcter estacional
Empeoran al acostarse o levantarse y/o despiertan al paciente durante el sueo
Ocurren en presencia o como respuesta a la exposicin a distintos desencadenantes, como:
Alrgenos (caros, plenes, epitelios de animales)
Infecciones virales respiratorias
Ejercicio
Aire fro o cambios meteorolgicos
Emociones: risa, llanto
Humo de tabaco o de combustin
Irritantes: contaminacin atmosfrica, sprays, productos qumicos
Historia personal o familiar de enfermedades atpicas
Presencia de sibilancias en la auscultacin pulmonar
Patrn obstructivo en la espirometra
Mejora de los sntomas como respuesta al tratamiento con broncodilatadores o corticoides inhalados
Modificada de: British Guideline on the Management of Asthma (BTS, 2012).

vierten con el tratamiento broncodilatador, aunque la falta de respuesta no excluye el diagnstico.

En otros pacientes los sntomas son continuos o
persistentes.

pecto a la relacin entre la gravedad del asma y la

historia familiar de atopia7.

QU PRUEBAS SE DEBEN REALIZAR

ANTE LA SOSPECHA DE ASMA?

Exploracin fsica
La auscultacin pulmonar es con frecuencia normal fuera de los episodios agudos. Las sibilancias
son el signo ms caracterstico y su deteccin sugiere una crisis o mal control de la enfermedad. Se
deben buscar signos clnicos de atopia y manifestaciones de enfermedades comrbidas, como la
dermatitis atpica y la rinitis alrgica.
Antecedentes personales y familiares
Muchos estudios epidemiolgicos han demostrado la asociacin entre la alergia a alimentos y la
dermatitis atpica en los primeros aos y la aparicin posterior de manifestaciones de alergia respiratoria, caractersticamente a alrgenos inhalados,
como el asma y la rinitis alrgica. Los antecedentes
de atopia incrementan la probabilidad de que el
asma sea la causa de la clnica.
La presencia de asma y/o atopia en familiares de
primer grado, especialmente en la madre, son el
principal factor de riesgo de expresin y persistencia del asma. No existen pruebas consistentes res-

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El diagnstico del asma es fundamentalmente clnico, pero en nios capaces de colaborar, generalmente a partir de los cinco aos, se debe realizar una
espirometra forzada con prueba de broncodilatacin, para conocer el grado de obstruccin y su reversibilidad, caractersticas del asma que confirmarn el diagnstico8. Fuera de las crisis, ests pruebas
son con frecuencia normales. En este caso se precisan pruebas funcionales adicionales, como los test
de variabilidad o de ejercicio. Si persisten las dudas
diagnsticas, en el asma grave o mal controlada, se
realizarn otras pruebas a nivel hospitalario.
La medicin del flujo espiratorio mximo (FEM),
aunque muy dependiente del dispositivo utilizado
y del esfuerzo, es una herramienta til en el seguimiento de algunos nios con asma grave, mal controlada o en pacientes malos perceptores de los
sntomas, pero no es til para el diagnstico de
asma7.
En los nios pequeos, en quienes no es posible el
estudio funcional respiratorio, el diagnstico es exclusivamente clnico.

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Aunque hay algunas diferencias en las guas clnicas respecto a sus indicaciones, el estudio alrgico
aporta informacin muy relevante para el diagnstico y el tratamiento del nio con asma.

vas) y mixtas; esta clasificacin depende de la relacin FEV1/FVC y de los parmetros FEV1 y FVC.

La radiografa de trax no es una prueba de rutina

en la evaluacin del nio con asma, est indicada
para excluir diagnsticos alternativos.

FEV1/FVC mayor del 80% (posiblemente 90% en

preescolares).

El xido ntrico exhalado (FeNO) es un marcador de

inflamacin eosinoflica til en el diagnstico y seguimiento del asma, especialmente en el asma
atpica, persistente o mal controlada. Su medicin
est disponible en atencin hospitalaria pero no es
un mtodo habitual en Atencin Primaria (AP).
Esta determinacin no supera a la monitorizacin
de los sntomas y las pruebas de funcin pulmonar
en el control del asma7.

CMO SE REALIZA E INTERPRETA

UNA ESPIROMETRA?
Los parmetros que aportan la informacin esencial para el uso clnico de una espirometra se extraen de las dos curvas bsicas, flujo-volumen y
volumen-tiempo, son: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), y la relacin FEV1/FVC.
Para garantizar la fiabilidad de los parmetros se
recomienda seguir los siguientes pasos: 1) introduccin de los parmetros ambientales y calibracin; 2) introduccin de los datos del paciente; 3)
explicacin del procedimiento al paciente; 4) demostracin del procedimiento; 5) realizacin de las
maniobras; 6) valoracin de si los resultados son
aceptables y repetibles, y 7) interpretacin de los
resultados.
Interpretacin y evaluacin de los resultados
La espirometra revela patrones funcionales y no
enfermedades pulmonares concretas. El anlisis
de los diversos parmetros espiromtricos tiene
dos objetivos: clasificar la alteracin y cuantificar
el grado de alteracin funcional. La mayora de las
enfermedades pulmonares pueden ser clasificadas como obstructivas, no obstructivas (o restricti-

Se consideran valores espiromtricos normales en

Pediatra8:

FEV1 y FVC iguales o superiores al 80% de sus

valores tericos.
Test de broncodilatacin
Consiste en realizar una prueba funcional basal y
repetir la misma entre 10 y 15 minutos despus de
administrar medicacin broncodilatadora (cuatro
pulsaciones de 100 g de salbutamol, separadas
30 segundos una de la otra, realizadas mediante
aerosol dosificador presurizado y cmara de inhalacin). Su objetivo es confirmar la existencia de
una obstruccin reversible. Se considera positivo
un incremento del FEV1 igual o superior al 12% en
relacin con el valor previo, o del 9% en relacin
con el valor terico8.
Como la mayor parte de los nios con asma tiene
una enfermedad intermitente, en muchas ocasiones el test de broncodilatacin ser negativo, sin
que ello excluya la existencia de la enfermedad.

EL ESTUDIO ALRGICO, DEBE REALIZARSE

EN TODOS LOS NIOS CON ASMA?
CUL ES EL MS ADECUADO?
En todo paciente con asma deben realizarse pruebas
que permitan conocer la existencia o no de alrgenos implicados en esta patologa, tanto por el valor
pronstico de la sensibilizacin mediada por IgE,
como para establecer las medidas de evitacin oportunas. La presencia de sensibilizacin alrgica IgE
dependiente y su correlacin con la clnica confirman el diagnstico e incrementan el riesgo de asma
persistente. Los caros y los plenes son los alrgenos implicados con ms frecuencia, con grandes variaciones entre las distintas zonas geogrficas.
La edad no supone una limitacin para su realizacin. En menores de cuatro aos tiene inters deRev Pediatr Aten Primaria Supl. 2013;(22):89-95
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tectar la sensibilizacin a alrgenos inhalados y

alimentarios (leche, huevo, pescado, frutos secos).
La presencia de sensibilizacin y sntomas concordantes permite realizar el diagnstico de alergia9.
Los principales mtodos de estudio de la alergia
son los siguientes:
Prick test: se considera la prueba de eleccin
por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez de realizacin y bajo coste. Disponer de
este mtodo en AP con los alrgenos bsicos
prevalentes en cada zona contribuye al manejo
integral del asma en este nivel asistencial.
IgE especfica: es una prueba cuantitativa, muy
sensible y especfica pero de elevado coste. Para
reducirlo algunos laboratorios disponen de una
prueba de cribado previo: Phadiatop (mezcla
de alrgenos inhalantes) y Phadiatop Infant
(alrgenos inhalantes y alimentarios) que de
manera cualitativa (s/no) identifica la presencia de anticuerpos frente a los alrgenos ms
prevalentes en cada edad, disminuyendo el
coste de la determinacin individualizada de
IgE especficas frente a mltiples alrgenos.
ImmunoCap Rapid: es una prueba rpida de
cribado diseada para la consulta de AP, cualitativa y semicuantitativa, detecta IgE especfica
frente a un panel de diez alrgenos alimentarios e inhalados. Es til como primer paso, especialmente en menores de cinco aos.

LAS SIBILANCIAS RECURRENTES DEL NIO

PEQUEO, SON ASMA? QU SON Y PARA
QU SIRVEN LOS NDICES PREDICTIVOS
DE ASMA?
Durante los primeros tres aos de vida, el 40-50%
de los nios presenta sibilancias, habitualmente
desencadenadas por virus respiratorios. De estos
nios, solo uno de cada cinco tendr asma posteriormente. Los criterios para considerar asma en
esta edad son diferentes segn las distintas guas

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clnicas: unas consideran el trmino asma cuando

aparecen episodios de sibilancias (tres, cuatro o recurrentes) y hay factores de riesgo, mientras que
otras aconsejan no utilizar el trmino asma antes
de los cinco aos6. Sin embargo, se ha demostrado
en estudios de cohortes que la mayora de los pacientes con asma inicia la enfermedad antes de los
cinco aos.
Entre los virus que con ms frecuencia son capaces
de desencadenar sibilancias en estos primeros
aos de la vida se encuentran, entre otros, el respiratorio sincitial y los rinovirus, en una etapa de la
vida en la que pueden confluir adems otros factores, como el escaso desarrollo de la va area, la
hiperproduccin de las glndulas mucosas o la exposicin a humo de tabaco, que actuaran sinrgicamente originando una inflamacin de predominio neutroflico de la va area.
Desde hace dcadas, se han realizado mltiples
estudios epidemiolgicos para conocer mejor qu
factores de riesgo se asocian con el desarrollo posterior de asma. Se han descrito varios fenotipos
segn el momento de aparicin de los episodios de
sibilancias y su duracin, la existencia de alteracin de la funcin pulmonar o de enfermedades
atpicas en el nio o sus padres, el tabaquismo
materno durante el embarazo o la asistencia a
guardera. Todos los modelos propuestos pretenden contribuir a ayudar a los clnicos a la hora de
determinar la probabilidad de que un nio con sibilancias tenga posteriormente asma, y coinciden
en la importancia de la alergia personal y familiar
como principal factor de riesgo de inicio y persistencia de la enfermedad ms all de los primeros
aos. Estos modelos son aplicables a menores de
tres aos con episodios recurrentes de sibilancias,
si bien estn todos limitados por su baja sensibilidad respecto a la probabilidad de desarrollar asma
en la edad escolar10. Uno de los ms referenciados
es el ndice Predictivo de Asma (IPA) posteriormente modificado (IPAm) cuyos criterios se describen
en la Tabla 2.

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Tabla 2. ndice Predictivo de Asma modificado

Criterios mayores:
Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres
Diagnstico mdico de dermatitis atpica
Sensibilizacin a algn aeroalrgeno
Criterios menores:
Sibilancias no relacionadas con catarros
Eosinofilia en sangre perifrica 4%
Sensibilizacin alrgica a leche, huevo o cacahuete
IPAm positivo (alta probabilidad de asma en edad escolar): >3 episodios recurrentes de sibilantes durante el ao
anterior (>24 horas de duracin, al menos uno confirmado por un mdico) hasta los tres aos de edad ms un
criterio mayor o dos menores. Supone siete veces ms riesgo de tener asma en edad escolar que los nios con IPAm
negativo (77% VPP, 68% VPN).
IPAm: ndice Predictivo de Asma modificado; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

CMO SOSPECHAR Y DESCARTAR

DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS AL ASMA?

CULES SON LOS CRITERIOS PARA DEFINIR

LA GRAVEDAD DEL ASMA?

Los sntomas de asma son comunes a otras enfermedades, en general menos frecuentes. En la Tabla
3 se resumen los datos clnicos ante los que es preciso realizar estudios complementarios y los diagnsticos alternativos10.

Tras el diagnstico o sospecha de asma, se recomienda valorar la gravedad de la enfermedad de acuerdo

con los sntomas, la funcin pulmonar y el uso de
mediacin broncodilatadora, y comenzar el tratamiento farmacolgico segn el nivel de gravedad.

Tabla 3. Diagnstico diferencial del asma

Signos o sntomas clnicos que hacen poco probable
el diagnstico de asma
Tos o sibilancias desde el nacimiento
Prematuridad
Ventilacin neonatal
Estridor
Disfona
Historia de aspiracin
Vmitos
Retraso de crecimiento
Diarrea
Tos crnica productiva
Sibilancias postbronquiolitis
Signos unilaterales pulmonares
Sntomas tras aspiracin
Esputo purulento
Crepitantes finos e hiperinsuflacin
Infecciones bacterianas de repeticin y fallo de crecimiento
Fallo cardiaco
Otitis media, neumonas de repeticin, sinusitis

Diagnsticos alternativos
Anillos vasculares.
Quiste broncognico
Displasia broncopulmonar
Laringomalacia
Traqueomalacia
Disfuncin de las cuerdas vocales
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Fibrosis qustica

Sibilancias recurrentes por virus respiratorios

Aspiracin de cuerpo extrao
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Inmunodeficiencia
Cardiopata
Discinesia ciliar primaria
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Las especiales caractersticas del asma infantil, con

frecuencia de carcter episdico, no se adaptan totalmente a las descripciones de las diferentes clasificaciones.
La Gua Espaola de Manejo del Asma1 (GEMA) y el
Consenso de Tratamiento del Asma en Pediatra
proponen realizar la siguiente clasificacin de la
gravedad del asma antes de iniciar el tratamiento
(Tabla 4).

CMO SE DETERMINA EL GRADO

DE CONTROL DEL ASMA?
Para cualquier paciente con asma, el objetivo del
tratamiento es alcanzar cuanto antes el control de
la enfermedad y mantenerlo a lo largo del tiempo.
El control se define como el grado en el que la terapia aplicada reduce o elimina las distintas manifestaciones del asma. Existen distintas clasificaciones y cuestionarios que ayudan al clnico a
determinar en qu medida los sntomas, la funcin
pulmonar o las agudizaciones se han normalizado
con las medidas teraputicas adoptadas.
La GEMA propone utilizar el cuestionario de
asma en nios (CAN) validado en espaol, para

evaluar el grado de control de la enfermedad.

Consta de nueve preguntas con cinco posibles
respuestas, que puntan de 0 a 4 puntos: mnima puntuacin 0 (control total), mximo 36. Se
considera el punto de corte de asma no controlada la puntuacin 8 puntos. Este valor sirve de
referencia en el tratamiento escalonado. Existe
una versin para padres de nios de 2-14 aos y
otra para nios de 9-14 aos. Aunque los cuestionarios son tiles, no sustituyen a la anamnesis y
a la evaluacin clnica para la toma de decisiones
teraputicas10.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA)2 propuso
en 2006 clasificar a cada paciente, durante el seguimiento, por el grado de control de la enfermedad de acuerdo con criterios clnicos y funcionales
(si el nio es colaborador) y realizar los cambios en
el tratamiento de forma escalonada de acuerdo
con sus resultados (Tabla 5).
Las causas ms frecuentes de ausencia de control
del asma son el uso inadecuado de la medicacin,
la mala tcnica inhalatoria, el abandono precoz o
el uso intermitente de los frmacos de control, la
exposicin a desencadenantes o la existencia de
comorbilidad10.

Tabla 4. Clasificacin de gravedad inicial del asma (GEMA, 2009)

Episdica
Caracterstica
Episdica ocasional
frecuente
Episodios
De pocas horas o das de Menos de una vez
cada 5-6 semanas
duracin, <de una vez
Mximo 6-8 crisis/
cada 10-12 semanas
ao
Mximo 4-5 crisis/ao
Sntomas intercrisis
Asintomtico con buena Asintomtico
tolerancia al ejercicio
Sibilancias

Con esfuerzos
intensos
Sntomas nocturnos

Medicacin de alivio

Funcin pulmonar
FEV1
>80%
>80%
Variabilidad FEM
<20%
<20%
FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

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Persistente
Persistente grave
moderada
Ms de una vez cada Frecuentes
4-5 semanas

Leves

Frecuentes

Con esfuerzos
moderados
2 veces por semana
3 veces por semana

Con esfuerzos
mnimos
>2 veces por semana
>3 veces por semana

>70-<80%
>20-<30%

<70%
>30%

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Tabla 5. Clasificacin de control del asma (GINA, 2009)

Controlada
Sntomas diurnos
Ninguno (2 veces semana)
Limitacin de actividades
Ninguna
Sntomas nocturnos/
No
despertares
Tratamiento de rescate
Ninguno (2 veces semana)
Funcin pulmonar
Normal
(FEM o FEV1)
Exacerbaciones
Ninguna

Parcialmente controlada
>2 veces semana
Cualquiera
Cualquiera

No controlada
3 caractersticas de asma
parcialmente controlada
presentes en cualquier
semana

>2 veces semana

<80% predicho o del mejor
valor personal
1 vez al ao
1 alguna semana

FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

CONFLICTO DE INTERESES

ABREVIATURAS

Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en

relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

AP: Atencin Primaria CAN: cuestionario de asma en nios

FEM: flujo espiratorio mximo FeNO: xido ntrico exhalado FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC: capacidad vital forzada GEMA: Gua Espaola de
Manejo del Asma GINA: Iniciativa Global para el Asma
IPA: ndice Predictivo de Asma IPAm: ndice Predictivo de
Asma modificado.

BIBLIOGRAFA

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Asthma in Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA) 2009 [en lnea] [consultado el
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