La Rev. Invest. Clin. (Méx.) 40: 85-90, 1988 COMO LEER REVISTAS MEDICAS III. Para conocer el curso clinico y pronéstico de la enfermedad* DEPARTAMENTO. DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA Y BIOESTADISTICA, UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO, CANADA Esta es la tercera parte de una serie dedicada a desarrollar estrategias y tacticas efectivas, a la vez que ficientes, para leer revistas médicas. Esta parte s¢ refiere al propésito de leer estas revistas para tener conocimiento del curso clinico y del pronéstico de cierta enfermedad. Como en los capitulos anteriores, Jas reglas de lectura comienzan por los cuatro prin- cipios generales de examinar ef titulo, los autores, el resumen y el sitio de realizacién del estudio (Fig. 1). Después, las reglas son diferentes dependiendo del objetivo del lector. PRESENTACION DE CASOS Un ingeniero de 32 afios de edad, sano por lo demés, expulsa (y desecha) un calculo urinario. Ni ‘el interrogatorio ni Ja exploracién fisica revelan datos significativos y el andlisis de orina y la cuantifieacién de calcio sérico resultan normales. Usted se pregunta si el riesgo de recurrencia es suficientemente alto para justificar una evaluacin més profunda, ‘Una robusta nifia de 12 afios es enviada a su con- sulta dado que en un examen rutinario en su escuela se Ie encontrd escoliosis de 10 grados. Una vez que usted corrobora el hallazgo, los padres de la nifia le expresan su preocupacién de que en el futuro ella Megue a ser una invalida, ‘Un contador de 37 afios tiene colitis ulcerativa eré- nica, bien controlada, de 20 afios de evolucién, A pesar de que el proceso se encuentra confinado al colon izquierdo, un colega lo ha enviado a usted para que considere la conveniencia de realizar una colec- Solicitud de sobretivor: Unidad de Bpidemiologia Cl vador Zubirin, Vasco de tomia para impedir el desarrollo futuro de céncer co- lorrectal. Comentario Un aspecto central para el manejo clinico de estos pacientes comsiste en reflexionar sobre el curso mis probable que estas enfermedades seguirin en el tiem- por gtecurriré el paso de calculos urinarios, 0 ha sido el episodio una manifestacién de alguna enfer- medad grave que requiere de diagnéstico inmediato? eProgresard la escoliosis de 10 grados a un estado de serio deterioro fisico o fisiolégico? ¢TTienen los pacien- tes con colitis ulcerativa que afecta el lado izquierdo un riesgo mayor de desarrollar cfncer colorrectal? Estos cuestionamientos son fundamentales al decidir sobre la necesidad de alguna intervencién en estos ca- sos y para planear una explicacién y consejo apro- piados para los enfermos y sus familias. Cada uno de estos pacientes esté experimentando la historia natural ‘de su enfermedad ~es decir-, el pro- ‘ces0 de interacci6n del sujeto con los factores causales ¥ el resto del medio ambientes que ocurre a lo largo el tiempo, y que comienza con el inicio biolbgico de Ja enfermedad y termina con la recuperacién, la muer- te 0 algin otro estado fisico, social © emocional. Para los clinicos resulta de especial interés aquella parte de sta historia natural que comienza con el primer signo ‘© sintoma inconfundible de enfermedad: el curso cli- nico. Para ser mas precisos, lo que se nos pide es for- mular juicios sobre el pronédstico, o sea sobre Ia. proba~ bilidad de que uno u otro de los desenlaces posibles c/o Dr. Samuel Ponce de Leén, Instituto Nacional de la Nutriciéa irra, 15. Delegacién Tlalpan, 14000 - México, D. F. México. #"Traduccién del orginal’ publicado en “el Canadian Medical Asvociation Journal, vol, 124; pp. 869-872, 1981.1a nevieTa DE mnvesTiaAciON cufica vou, 40, axexo-sanzo, 1988 ns suse ms ak bier fn accom om] a I npn gta nl" a Fic. 1. Los primeros pasos de emo leer articulos en una revista clinica, ccurran en la historia natural y el curso clinico de una enfermedad. Para tener informacion acerca del curso clinico y fl pronéstico de la enfermedad podemos buscar ar- ticulos médicos que se refieran a estos puntos 0 po demos preguntar a alguien que los haya leido, pero gqué valor podemos adjudicar a esos escritos? En la Titesatura, las tasas de recurrencia de c&lculos urina- ios varian desde 40% (1) (en cuyo caso podriamos abstenemos qe un estudio més profundo después de un primer célculo) hasta casi 100% (2) la que seria preferible levar a cabo un estudio a fon- do), Las variaciones en las tasas publicadas de recu- peraci6n, espontinea en casos de escoliosis son del or- den de siete veces entre la menor y la mayor (3), ¥ para el riesgo de cAncer en pacientes con colitis ul- cerativa son de tres veces, desde 39 (4) hasta casi 107% (5). Ante tanta inconsistencia en los articulos médicos uno se pregunta: gcémo es que podemos usar- Jos sensatamente para hacer decisiones clinicas, acer- ca del curso clinico y pronéstico de la enfermedad? 86 Buena parte de las inconsistencias entre los estudios ‘publicados sobre el curso clinico y pronéstico se de ben a las diversas formas (muchas de ellas erréneas) en que los autores seleccionaron y siguieron a los pa- cientes, Sin embargo, los requerimientos para el tudio apropiado del curso clinico y pronéstico son re- lativamente sencillos, inciuyen ese “sentido comin apli- cado” que se ha mencionado en capitulos anteriores de esta serie, y pueden resumirse en un breve con- junto de normas o guias de lectura que puedan ser aplicadas répidamente a los articulos publicados (6). GUIAS PARA LEER ARTICULOS SOBRE EL CURSO CLINICO Y PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD Para mayor facilidad, las seis guias pueden ser enunciadas en forma de preguntas, que se listan en la tabla 1. Puesto que su foco de accién es la forma fen que el estudio fue realizado, deben aplicarse a la seccién de Material (0 Pacientes} y Métodos.o6Mo teen REVISTAS sebDICAs Tanta GUIAS PARA LEER ARTICULOS SOBRE EL CURSO CLINICO ¥ BRONOSTICO DE LA ENFEKMEDAD @Se reunié una “cohorte incipiente”? fl patron de referencia de casos? {Se logré un Sequimiento completa? {Se deyarrollaron y usaron erterios objetivor para evar fuse el desenlace? 5, ga evaluacion del resultado © desenlace s¢ hizo en for- 1. 4Se reunié una “cohorte incipiente”*? Los pacientes deben ser identificados'en un punto uuniforme y temprang (“‘ineiplente") del ‘curto de su’ enfermedad; Este puede ser, por ejemplo, cuando sur- ge Ja primera manifestacién de la enfermedad no atri- buible a otro problema o cuando el paciente recibe su primer tratamiento definitivo (con intento cura- tivo). Asi se asegura que aquellos que sucumban 0 se recuperen por completo sean incluidos junto con quienes persistieron con Ia enfermedad, Muchos estudios sobre pronéstico se realizan en un sentido inverso. Por ejemplo, varios estudios sobre cl riesgo de recurrencia de célculos urinarios indagan si pacientes sintométicos en ese momento han arrojado cilculos con anterioridad. Al actuar asi, no se presta atencién al hecho de que los formadores recurrentes de céleulos (con antecedentes positives) tienen miél- tiples oportunidades de ser incluidos en tales series; por el contrario, los enfermos sin recurrencia (con an- tecedentes negatives) sélo tienen una oportunidad de set incluidos. {No es sorprendente que las tasas de recurrencia difieran considerablemente entre los. di- vversot estudios! Asimismo, en un estudio reciente so- bre el riesgo de céncer en pacientes con colitis ule rativa, la razén para incluir a varios casos fue precisa mente el desarrollo de cAncer en ellos (5). Es claro que estos enfermos no habian sido segui- dos desde el inicio de la colitis y, puesto que los par cientes con colitis que no desarrollaron el cdncer no hubieran entrado al estudio a través de ese procedi- miento de seleccién, el riesgo aparente de cfncer en ‘esta entidad se elevaria artificialmente (6). Las consecuencias de no reunir, una cohorte in piente para un estudio de curso clinico y pronéstico son impredecibles, En los problemas que se plantearon cn Ia introducci6n a este capitulo el efecto serfa hacer aparecer el pronéstico més pesimista de lo que es en realidad. Sin embargo, también puede ocurtir el error del pronéstico de pacientes con infarto del miocardio 4 N. del Tz Desde et punto de vista spidemioligieo, el téemino cohorte se refiere a un conjunto de sujetos (enfer~ ‘mor 0 10) que ton identificador y reunidos en un momento Biokéeico, equiparable para todos, ¥ que a partir de entonces ton sersidos ao lareo del tiempo. IIL, Para conocer et curso clinica y pronéstico de la enfermedad puesto, Supéngase que nos interesa saber més acerca que para ello leemos un articulo acerca de un con- junto de enfermos con este problema que fue reunido fen una unidad de cuidados intensivos para coronarios. Un serio defecto de tal estudio es que no incluiria a aquellos sujetos con infarto que mueren antes de po- der llegar ala unidad, no obstante que estos pacien- tes constituyen mas de la mitad de las muertes que curren dentro del primer aio desde el inicio de un infarto al miocardio, Comg resultado, y en contraste a los ejemplos previos, la conclusin de este estudio se- ria la de un pronéstico falsamente optimista. Por Jo tanto, es un error fatal, en estudios de pro- néstico, el no reunir una cohorte incipiente apropi da, de pacientes que estin en un punto temprano y uniforme del curso de su enfermedad. De esta forma, Ja aplicacién de esta norma a un articulo puede au- mentar su eficiencia al leer revistas médicas: Si los autores no, reunieron una cohorte incipiente, deseche 1 articulo de inmediato y pase a otra cosa, 2, Se describié el patron de referencia de casos? ‘Deben deveribise slngrvias de ingreso de los par cientes a la muestra en estudiot Esto es mecesario para que el lector sea capaz de decidir si los resultados se aplican a los pacientes que acostumbra ver en su ptéc- tica clinica. Vienen los casos de un centro de aten- ign primaria (o del primer nivel) ? ¢Fueron vigilados todos los hospitales de una cierta regién en bisqueda de casos? Se reunié a los pacientes en un centro de atencién terciario, que atrae a los desahuciados, a los ricos 0 a los casos raros? Los estudios de curso clinico y pronéstico de la enfermedad frecuentemente tropiezan al decidir el me- canismo de reunién de los pacientes. Son cuatro a los principales tipos de sesgo que pueden introducirser en esta etapa:t (6, 7) a) Sesgo centripeto! La repu- tacién de un centro médico importante proviene en parte de su pericia en un rea éspecializada de la clinica; por lo mismo, en ese sitio se concentrarén ca- sos problema que se piense pueden beneficiarse de tal experiencia, bhSeigo despopwlusided, En ex po de centros los expertos pueden admitir y vigil preferentemente a los casos interesantes 0 que repre- sentan un reto en alguna forma, en vez dé aquellos ‘casos comunes 0 poco problematicos, ©) Sesgo por fil? ros de referencia? La seleccién que ocurre en cual- quier etapa del proceso de' referencia (es decir, desde la aparici6n de la primera manifestacién que lleva a consultar a un médico, hasta que llega al sitio de la investigacién) puede generar muestras de enfermos fen los centro de nivel terciario que sean sustancial- ‘mente diferentes de aquellos que se encuentran en la 87LA RavisTa DE INVESTIONGION GLINICA poblacion general. d) Sésgo de accesibilidad diagndst ticay Los pacientes difieren en su capacidad econémi- cca y ubicacién geogréfica para poder alcanzar la tec- nologia clinica que permite identificarlas como elegi- ble para estudios del curso clinico y pronéstico de la enfermedad. Por lo tanto, si esta accesibilidad dife rente esté ligada al riesgo de un desenlace adverso, Jos resultados distorsionarian las conclusiones del es- tudio, Por ejemplo, si los pacientes con cefalea debida a tumores cerebrales tuvieran mis facil acceso a la tomografia axial computadorizada de créneo que los pacientes con cefalea secundaria a causas benignas, el resultado de un estudio mostraria un pronéstico falsamente malo en esta entidad (la cefalea, en forma genérica). Asi es como los sesgos de muestreo pueden alterar tanto las tasas como el momento de desarrollo apa- rente de desenlaces pronésticos importantes. A petar de esta grave limitante, el estudio de cohortes inci- pientes en centros de atencién de tercer nivel puede resultar de utilidad para otros clinicos que laboran en establecimientos similares, En principio, los estudios en este tipo de centros pueden proporcionar informa- cién Gtil respecto a la importancia potencial de sub- grupos pronésticos, siempre y cuando los sesgos de muestreo antes referides afecten a cada uno de los subgrupos por igual sin embargo, es dificil demostrar, ¥ Fiesgoso asumir, la validez de esta Gltima:suposicién Los sesgos de muestreo son los principales resport sables: del eaos que caracteriza a la mayoria de lat discusiones del curso clinico y pronéstico de la enfere medad. No debemos esperar que se eviten por casa lidad. Sin exigir un estudio del tipo de Framingham, en el que se reunié una gran poblacién que fue s:- guida cercanamente por décadas, la estrategia de mues- treo recomendable es aquella que sistemiticamente ha identificado los casos elegibles en todos los centros de atencién médica de una cierta regién, sea a través de la revision de los expedientes clinicos existentes, 0 todavia mejor, mediante la vigilancia continua para la captacién de nuevos casos. En resumen, el conocimiento de cémo se reunieron los pacientes para el estudio, € informacién adic‘onal sobre su edad, sexo, gravedad de la enfermedad y al- teraciones coexistentes u otros datos, le permitirin a usted decidir si se parecen lo suficiente a los pacientes ‘que acostumbra ver en su prictica, para poder aplicar ellos los resultados del estudio en cuestién. 3 2Se logré un seguimiento completo? Al término del periodo de seguimiento debe pro- porcionarse informacién sobre el estado clinico y evo- lucién de todos los integrantes de la cohorte incipien- te. Los pacientes no desaparecen de un estudio pot vor, 40, exzno-uanzo, 1988 rasones trivialegy lo abandonan por rechazo a algin tratamiento, porque se recuperan, porque mueren, por- que cambian su sitio de residencia, o simplemente, por- que se cansan de estar siendo seguidos médicamente Todas estas razones estin ligadas a importantes desen- laces pronésticos y, si usted va a emplear los resulta- dos del artéculo para hacer juicios pronésticos acerca de sus propios pacientes, merece saber cémo evolucio~ naron todos los miembros de la cohorte incipiente. Por supuesto, es dificil para los autores lograr la perfeccién, cabe la posibilidad de que pierdan unos cuantos miembros de su cohorte incipiente, Sin em- bargo, existen algunas reglas pricticas que usted pue- de aplicar: la pérdida al seguimiento de més d 1096 delos injegrantes de la cohorte original es causa dey reocupacin; si se pierden més de 20%, probable mente no. valga la pena conocer los resultadas. Asi pues, con esta regla usted cuenta con otra téctica para aumentar su eficiencia: si el articulo sélo da cuenta de menos de 80% de la cohorte incipiente original seguida para conocer su curso clinico y pro- néstico, puede desecharlo, 4, gSe desarrollaron y usaron criterios obje- tivos para evaluar el desenlace? ‘Los resultados pronésticos o desenlaces deben de+ finirse.on términos objetivos y explicitos,"de tal forma que el lector del informe correspondiente sea capaz de aplicarlos a su propia practica, Suponga que en- cuentra un articulo acerea del pronéstico de pacientes con ataques de isquemia cerebral transitoria, Si el articulo habla del riesgo de suftir ulteriormente un “accidente vascular cerebral” (AVC), sin presentar criterios objetivos y explictos de lo que constituye tal, usted se encuentra en un predicamento. ¢Se de- cidié denominar AVC a cuadros caracterizados por serio deterioro montor o sensorial, de tal forma que las vvictimas requieren ser asisidas para vestirse, alimen- tarse y asearse? ¢O es que la mayoria de los conside- rados AVG son cambios triviales o meramente pasa: jeros en la sensacién o en los reflejos superficiales 0 profundos? Las implicaciones de estas diferentes defi- niciones, para aconsejar pacientes o iniciar tratamien- tos, son pasmosas. Un articulo no sélo debe describir criterios objeti- vor y explicitos para identificar los diversos desenla- ces, sino que también debe dar evidencias de que es tos criterios fueron aplicados en una forma consi tentet En otro conjunto de Discusiones Sobre Epide- miologia Clinica, acerca de discrepancias clinicas, se demostré cémo incluso los elinicos experimentados dis- crepan entre si acerca de manifestaciones pivote de una enfermedad (8). Esto Jeva a que lo que es un AVC para un clinico, es sélo una variante normalcao tren REVISTAS r6DICAS para otro; por lo tanto, el pronéstico aparente de un aciente no seré determinado por la biologia sino por el azar, que decidir’ cul médico es seleccionado para realizar la evaluacién definitiva, Lo anterior nos lleva a la siguiente guia: 5, zLa evaluacién del resultado 0 desenlace se hizo en forma ciega? La blisqueda de eventos pronésticos importantes debe hacerse por clinicos a quienes se les haya omiti- do, deliberadamente, informacién sobre otros rasgos de los pacientes (es decir, que hayan sido cegados a dichos rasges), En esta forma se pueden evitar dos? fuentes adicionales de sesgo (6, 7): a) Seago por sore pecha diagndstica? el clinico que sabe que un paciente tiene un factor pronéstico de supuesta importancia pue~ de llevar a cabo exploraciones més frecuentes 0 de- talladas en busea del evento pronéstico relevante, b) Sesgo por expectacién’ El conocimiento previo de las ‘caracteristicas elinicas de un caso puede influenciar dramiticamente los juicios de patélogos u otros ¢- pecialistas que interpretan estudios con fines de diag- néstico. El sesgo por expectacion ha sido ejemplificado en la discusién de epidemiologia clinica antes referida (8). ‘Ain en la préctica de rutina, a fin de atenuarlo, mu- chos centros clinics reconocen Ia necesidad de una evaluacién ciega inicial de pruebas diagnésticas como electrocardiogramas y radiografias (9). El sesgo por sospecha diagnéstica puede evitarse sujetando a todos los pacientes en Ta investigacién a las mismas pruebas diagnésticas, quiz a intervalos fijados de antemano y, por supuesto, al final del estudio. cExiste algin problema cuando el desenlace es la muerte? Evidentemente no se requiere cegar para evaluar un resultado tan “riguroso”, Sin embargo, 8 bien registrar el suceso de Ia muerte es una tarea nada ambigua (y por tanto no amerita realizarse en forma ciega), el asignar una causa a la muerte a esté sue jeto a los sesgos por expectacién y sospecha diagré~! tica y, por ende, debe hacerse en forma ciegat 6, {Se tuvo en cuenta el papel de otros fac- tores pronésticos pertinentes? Supongamos que usted querfa saber si Ia dura- cin de Ia colitis ulcerativa de su paciente era una determinante importante del riesgo de céncer. Para obtener una respuesta firme, a usted le gustarfa estar seguro (a) de que no hubiera interferencia de otros factores que podrian afectar tanto la duracién de la enfermedad como su pronéstico (v. gr: edad més temprana al inicio, mis cursos de un amplio espectro de tratamientos, ete.). El no cumplir con esta norma podria resultar en atribuir roles causales a factores que HII, Para conocer ef curso einico y pronéstico de la enfermedad son sélo “marcadores” de otros con importancia real (y que no fueron identificados apropiadamente), Generalmente, es imposible que un lector clinico ‘sté suficientemente familiarizado con el zapateado ma- temitico empleado para ajustar los datos de acuerdo al efecto de otros factores pronbsticos, como para de- cir si los autores deberian haber usado un andlisis de funcién discriminante en vez de una regresion logis- tica miltiple a pasos, Esta es una situacién en la que usted debe (y usualmente puede) confiar en que lor editores de la revista hayan hecho que el articulo fuera revisado y aprobado por un buen bioestadistico. Sin embargo, si no se intenté llevar a cabo ningin ajuste por otros factores pronésticos, es poco proba- le que el articulo haya sido revisado minuciosamente desde el punto de vista metodolégico; en este caro, el lector es el responsable de decidir si era necesaria alguna forma de ajuste de los datos (0 tomar en ‘cuenta el papel de otros factores pronésticos) USO DE ESTAS GUIAS PARA LA LECTURA En este capitulo se han desarrollado seis guias que un clinico atareado puede aplicar a un atticulo que verse sobre el curso clinico y pronéstico de la enfer- medad. La aplicacién de estas guias debe tener dos resultados: a) Usted puede desechar pronto muchos, si no es que todos, de los articulos que encuentre so- bre este tema, Io que incrementa la eficiencia del precioso tiempo que dedica a la lectura, Esto ocurrité ‘especialmente si aplica con rigor la primera guia (¢Se reuni6 una cohorte incipiente?), puesto que la mayo- ria de los estudios defectuosos sobre este tépico no satisfacen este requisito inicial, b) Los articulos que ‘cumplan con las guias le proporcionardn informacién pronéstica valida, consistente y aplicable en su prop'a préetica clinica. El siguiente capitulo de esta serie considerard las normas para leer articulos médicos dedicados a la Diisqueda de las causas de enfermedad en el hombre. REFERENCIAS. 1. Almby B, Meisik 0 & Schanebeck J; Incidence, morbi- ‘ity and” complications of renal and ureteral caleuli in ‘a well defined eeographical area Seand [ Urol Nephrot. 9: 249, 1975 2. 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