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ACTUALIZACIONES

Ecografa tendinosa: de la imagen


a la patologa
N. Sansa, J.L. Brasseurb, O. Loustaua y J.J. Railhaca
a

Service Central dImagerie Mdicale. Hpital Universitaire Purpan. Toulouse. France.


Service de Radiologie Centrale. Groupe Hospitalier Piti-Salptrire. Paris. France.

Ultrasonography of the tendons:


from image to pathology
La radiologa mdica contribuye ahora a elegir el tipo de lesiones de
los tendones, lo que permite establecer el tratamiento ms adecuado.
La ecografa tiene cuatro funciones principales para definir el tipo de
lesin y orientar el tratamiento: confirmar la existencia real de la lesin
tendinosa, precisar la ubicacin exacta de la misma, determinar la gravedad de la lesin y, por fin, evaluar su carcter activo o de secuela.
En este articulo trataremos de definir los aspectos normales del
tendn y las lesiones ms frecuentes: rupturas completas o parciales,
tendinopatas, luxacin y subluxacin y, por fin, entesopatas. Mostraremos ejemplos demostrativos de lesiones del hombro y del tobillo.

Radiology allows to define etiologies of tendon injuries and authorize a most suitable treatment. For that reason, the use of the sonography
has been developed from several years and has four main purposes to
define the type of injury and to orient the treatment: to confirm the real
existence of the tendon tear, to need the exact location the same one, to
determine the gravity of the lesion, and finally, to evaluate its acute or
chronic character.
In this paper, we will try to define the normal pattern of the tendon
and describe the more frequent lesions of the shoulder or the ankle:
complete or partial tear, tendinopathy, dislocation and enthesopathy.

Palabras clave: ecografa, tendn, hombro, tobillo.

Key words: sonography, tendon, shoulder, ankle.

Es frecuente que, a la hora de explicar la sintomatologa dolorosa en una patologa deportiva, se atribuya, en ocasiones errneamente, a una tendinitis.

Confirmacin de la existencia de la lesin

La ecografa contribuye a establecer el tipo de lesin tendinosa y con ello permite la eleccin de un tratamiento ms adecuado.
Como en los casos de patologas seas, y de lesiones musculares, las lesiones tendinosas pueden producirse repentinamente o
de forma progresiva en casos de sobreuso1.
PAPEL DE LA ECOGRAFA
La ecografa tiene cuatro funciones principales para definir el
tipo de lesin y orientar el tratamiento: a) confirmar la existencia
real de la lesin tendinosa, b) precisar la ubicacin exacta de la
misma, c) determinar la gravedad de la lesin y d) evaluar su
carcter activo o de secuela.

Correspondencia:
NICOLAS SANS. Service Central dImagerie Mdicale. Hpital Universitaire
Purpan. 31059 Toulouse. France. sans.n@chu-toulouse.fr
Recibido: 10-I-06
Aceptado: 4-IX-06

La ecografa nos permite descubrir muchas de las mal llamadas falsas lesiones tendinosas. Estas se encuentran cerca de un
tendn, su sintomatologa evoca su origen tendinoso, y el examen clnico no permite diferenciarlas de una verdadera lesin
tendinosa. Esto dificulta la distincin entre, por ejemplo, la bursitis y los flemones subcutneos y una verdadera lesin tendinosa adyacente. Lo mismo ocurre con los msculos supernumerarios, casi siempre confundidos con una lesin del tendn
adyacente, y las lesiones del periostio, cuando su localizacin es
prxima a la insercin de un tendn.

Ubicacin exacta de la lesin


Precisar la localizacin exacta de una lesin tendinosa resulta
de capital importancia a la hora de determinar la orientacin teraputica a seguir. Ante una tumefaccin, en efecto, la primera
cuestin que se plantea es: de dnde proviene el engrosamiento del tendn, de l mismo o bien de su vaina? Esta distincin
es fundamental, pues en la mayora de los casos la lesin tendinosa no conlleva la inflamacin de clulas, al contrario de lo
que sucede en el caso de la envoltura sinovial. Incluso en el caso de alteraciones mecnicas, es igualmente importante diferenciar aquello que corresponde al cuerpo del tendn, propiamente
dicho, de lo que afecta a la entesis, pues en uno u otro caso el
tratamiento diferir. Clnicamente no resulta sencillo hacer dicha distincin, por ejemplo, en los hombros o la cadera.
Igualmente, debe hacerse una distincin entre la lesin del
tendn y aquella que se produce en la unin miotendinosa, concretamente en los casos de ruptura-desinsercin, pues la topo-

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grafa de la lesin puede, eventualmente, modificar la intervencin quirrgica. Del mismo modo, la realizacin de una sutura
del tendn calcneo con frecuencia se desestima si la ruptura del
tendn se sita a la altura de la unin miotendinosa, pues la parte
superior del hilo quedara en el seno del msculo, impidiendo
una tensin satisfactoria. La radiologa tendinosa en patologa
deportiva debe, por lo tanto, ser capaz de diferenciar las lesiones
tendinosas en cuatro categoras: cuerpo, entesis, unin miotendinosa y peritendn.

den verse lesiones de antigedad diferente en el seno de un mismo tendn. La utilizacin de la ecografa doppler3,4 permitir
distinguir la hipervascularizacin de aquellas lesiones que sean
agudas, de las secuelas avasculares5-9.

ASPECTO NORMAL DEL TENDN


EN LA ECOGRAFA
A causa de su localizacin muy superficial, es necesario utilizar transductores de alta frecuencia (entre 7,5 MHz y 15 MHz) y
material de interposicin.

Determinacin de la gravedad de la lesin


Ante una misma sintomatologa clnica, la radiografa muestra
a veces lesiones de gravedad totalmente diferente, lo que conlleva la modificacin de la terapia a seguir. En este sentido, es
ejemplar el caso del hombro, pues en ciertas entesopatas sin rotura la impotencia funcional puede ser mayor, mientras que una
gran parte de las lesiones completas son indoloras.
De esta forma, al nivel del tendn calcneo, podemos observar, en sintomatologas prcticamente idnticas, fisuras longitudinales que son lesiones relativamente benignas y desinserciones
transversales parciales que suponen un debilitamiento del tendn
importante, y que obligan a la inmovilizacin para evitar que sobrevenga una ruptura total2.
Evaluacin del carcter activo o de las secuelas de la lesin
El origen de las modificaciones morfolgicas de las estructuras tendinosas puede encontrarse en el envejecimiento tendinoso,
sin traduccin sintomtica, como si el organismo se adaptara a
su nueva situacin. Las referidas modificaciones son bien conocidas y, por ejemplo, sabemos que gran parte de las rupturas del
tendn supraespinoso son asintomticas despus de los setenta
aos.
En patologa deportiva, el sobreuso de los tendones provoca
que esas lesiones degenerativas sean, a veces, muy precoces.
Adems, como las lesiones son con frecuencia reiterativas, pue-

Casi todos los tendones del cuerpo humano tienen una ecoestructura similar10. En un corte longitudinal, presentan una estructura de alta ecogenicidad, fibrilar y paralela al eje largo del
tendn (fig. 1A); eso corresponde a las fibras de colgeno, rodeadas con estructura de ecogenicidad intermediaria (matriz de
proteoglucanos). Dependiendo de su espesor, algunos tendones
presentan una envoltura perifrica de ecogenicidad aumentada
que constituye la vaina sinovial.
En secciones transversales (fig. 1B), la mayora de los tendones aparecen ovales o redondos, presentan mltiples ecos y estn
rodeados por una estructura hiperecognica: la vaina sinovial;
los tendones en el plano transversal pueden visualizarse menos
claramente a causa de la grasa perifrica tambin hiperecognica. Normalmente, no hay lquido dentro de la envoltura sinovial
(excepto a veces en el tendn tibial posterior).
El artefacto de anisotropa constituye la principal trampa durante la exploracin ecogrfica de los tendones (fig. 2). Ese artefacto consiste en la variacin de la ecogenicidad y la aparicin
de una zona hipoecoica del tendn cuando vara el ngulo de incidencia del haz de ultrasonidos, y ms particularmente cuando
ese haz no es perpendicular al tendn. Esta trampa relacionada
con la anisotropa tambin ocurre en exploraciones transversales.
Adems, este artefacto es ms frecuente cuando el trayecto
anatmico del tendn no es lineal (manguito rotador, tendn del
flexor de los dedos, tendones peroneos. Otra trampa est relacionada con la incurvacin de las fibras tendinosas en la entesis

B
A
Fig. 1.Aspecto ecogrfico normal de un tendn. En corte longitudinal (A): el tendn presenta una estructura hiperecognica y fibrilar. La vaina sinovial aparece como dos lneas perifricas hiperecognicas (flechas). En corte axial (B): el tendn aparece oval, con ecos internos y est
rodeado por la vaina sinovial hiperecognica.

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Fig. 3.Aspecto normal pluriestratificado (asteriscos) del tendn subescapular en corte axial. Entre las diferentes partes del tendn aparecen fibras musculares hipoecoicas (flechas).
Fig. 2.Artefacto de anisotropa localizado en el tendn supraespinoso: zona hipoecoica (asterisco) que aparece en el tendn cuando el ngulo de incidencia del haz de ultrasonidos no es perpendicular al
tendn.

(punto de unin entre el tendn y el hueso) donde parecen ensanchadas. Con la prdida del paralelismo de los contornos del
tendn aparece un artefacto hipoecognico. Por fin, algunos tendones del cuerpo estn dotados de una estructura anatmica pluriestratificada normal, por ejemplo el tendn subescapular (fig. 3)
o, el tendn cuadricipital.

CONDICIONES PATOLGICAS
Las diferentes lesiones del tendn han sido bien estudiadas
con la resonancia magntica (RM)11-15 y pueden explicar las imgenes encontradas con la ecografa16,17.

Fig. 4.Ruptura completa del tendn calcneo. Ecografa en corte sagital que muestra una solucin de continuidad hipoecognica (flechas)
entre los dos fragmentos tendinosos (asteriscos).

Rupturas completas
En caso de rupturas completas existe una interrupcin de las
fibras tendinosas, que aparecen separadas por una brecha de longitud variable y de ecogenicidad heterognea, que corresponde
al hematoma, organizado posteriormente por tejido granulomatoso (fig. 4). Si la interrupcin se acompaa de una retraccin del
tendn, el diagnstico puede ser fcil. En caso contrario, el
carcter completo de la ruptura no parece evidente, porque la localizacin de la lesin puede estar llena de restos necrticos.
Para afirmar la ruptura completa, se recurre a la movilizacin
activa del tendn que muestre su carcter inmvil. Eso sirve
tambin para demostrar la reductibilidad de la lesin, por ejemplo en el caso de la lesin del tendn calcneo, realizando una
maniobra de flexin plantar. A veces, la lesin del tendn puede
acompaarse de una avulsin del hueso. El fragmento seo aparece como un foco hiperecognico con una sombra acstica.
Rupturas parciales

Existen tres aspectos morfolgicos diferentes:


1) Interrupcin parcial de las fibras en seccin transversal con
fibras residuales a ambos lados de la zona de ruptura (fig. 5). La
continuidad de estas fibras residuales puede demostrarse con
maniobras dinmicas que movilizan el tendn. A veces pueden
existir varios defectos hipoecoicos focales en el cuerpo del
tendn y adems un cierto grado del edema que hace la diferenciacin de tendinitis aguda ms difcil.
2) Un adelgazamiento focal y alargamiento del tendn (ruptura de tipo chewing-gum) que afecta especialmente a los tendones
tibial posterior y peroneos. En este caso la ecogenicidad de los
tendones se queda casi normal (fig. 6).
3) Aspecto hinchado del tendn, que tiene una ecogenicidad
disminuida, mrgenes ms definidos y una prdida de su estructura fibrilar.
La fisura intrasustancia

Esas lesiones presentan una frecuencia variable segn el


tendn, y pueden ser ms difciles de diagnosticar.

Es igualmente una lesin parcial, pero su gravedad y su aspecto son muy diferentes, porque es una lesin en el eje longitudi-

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Fig. 5.Ruptura parcial del tendn calcneo. Ecografa en corte axial:


interrupcin incompleta de las fibras (flechas) con fibras residuales en
ambos lados de la zona de ruptura.

Fig. 7.Fisura intrasustancia. El tendn aparece separado en dos partes distintas por una zona hipoecoica visualizada en el eje longitudinal
(flechas).

Luxacin y subluxacin

Fig. 6.Ruptura parcial del tendn tibial posterior. Adelgazamiento


focal y alargamiento del tendn. En este caso el tendn tibial posterior
ser de un dimetro igual o inferior al del tendn flexor de los dedos
adyacente.

nal. El tendn aparece separado en dos partes distintas por una


zona hipoecoica (fig. 7). Esas lesiones afectan particularmente al
peroneo corto, al supraespinoso y al tibial posterior, pero tambin al bceps braquial y al tendn calcneo. La bsqueda de esta
lesin tiene la particularidad de hacerse con el tendn relajado a
fin de no comprimir la lesin. Generalmente, la fisura intrasustancia se extiende desde la insercin del tendn sin llegar a la superficie de la bursa; a veces hay una comunicacin entre esta lesin y la superficie del tendn y entonces existir una reaccin
peri-tendinosa.
Tendinopata focal
Corresponde a un proceso crnico cicatricial. La ecografa
muestra una desorganizacin focal de la arquitectura tendinosa,
relacionada con una lesin traumtica o inflamatoria preexistente. El ndulo cicatricial tiene una ecogenicidad intermedia. En
una forma ms avanzada, el tendn se queda globalmente aumentado de volumen, con una ecogenicidad heterognea pero
con mrgenes ms regulares (fig. 8). Se pueden observar calcificaciones hiperecoicas con sombra posterior y el doppler demuestra la hipervascularidad asociada de los ndulos de carcter activo (fig. 9).

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La luxacin y la subluxacin se ven en la ecografa como una


localizacin anormal del tendn, cuya estructura puede estar alterada o acompaada de una reaccin peritendinosa. La mayora
de las luxaciones se reducen, y es la deteccin de una bolsa
periarticular la que permite sospechar el diagnstico. Las maniobras dinmicas son imprescindibles para probar esas luxaciones,
esencialmente en el tobillo (tendones peroneos y tibial posterior), donde se pueden confundir con un esguince (fig. 10), y en
la mueca con el extensor ulnar del carpo. Otra localizacin frecuente de subluxacin es el tendn bceps braquial (fig. 11).
Entesopata
La entesopata es una entidad de origen micro-traumtico de
repeticin, pero tambin ocurre en las espondiloartropatas. De
manera precoz se identifica un engrosamiento marcado hipoecognico (a diferenciar del artefacto de anisotropa). Con el doppler se visualiza una hiperemia en el seno del tendn (fig. 12), lo
que permite distinguirla de la hipervascularizacion inflamatoria
que se localiza habitualmente en la cortical sea.
En un estadio crnico, las imgenes ecogrficas son diferentes. La entesis llega a ser muy heterognea, hipoecognica, y
presenta espculas calcificadas u osificadas.
Estas espculas nacen en el margen seo de la entesis y pueden ser diferenciadas de calcificaciones intratendinosas.
Adems, se puede detectar una hiperemia reaccional de intensidad variable, segn el carcter evolutivo de la lesin. Por fin, se
puede encontrar una bursitis que aparece como una imagen anecoica con paredes hiperecoicas finas.
Peritendinopata
La peritendinopata constituye una lesin degenerativa de forma un poco particular, porque existe una reaccin inflamatoria

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B
A
Fig. 8.Tendinopata focal. El tendn calcneo a la izquierda, aparece en corte axial (A) y longitudinal (B) aumentado de volumen respeto al lado
contralateral, con mrgenes no paralelos y con una ecogenicidad heterognea.

histolgica. Su origen depende de una sobrecarga mecnica continua, de fenmenos de friccin o de un trauma directo sobre el
tendn. En cuanto a las lesiones inflamatorias, la ecografa pone
en evidencia un engrosamiento peritendinoso que produce una
clsica imagen en carril en el eje longitudinal e imagen en
anillo en el eje axial (fig. 13). La cantidad de lquido anecoico
y la vascularizacin peritendinosa dependen del mecanismo lesional y de la duracin de su evolucin. En casos ms raros de
tenosinovitis adhesiva, el halo lquido peritendinoso estar ausente, y es la movilizacin del tendn en el seno de su vaina la
que determinar el diagnstico.

CONDICIONES REGIONALES
No se pueden describir aqu todas las lesiones tendinosas de los
miembros. Por eso hemos escogido dos localizaciones, las ms
afectadas por la patologa tendinosa: el hombro y el tobillo.

Hombro
La rotura del manguito rotador es ms el resultado de micro
traumatismos repetidos y de tendinopatas crnicas que de rupturas agudas. Existe, en la mayora de los casos, un conflicto de
espacio entre el tendn y la base del acromion, del ligamento
acromio-clavicular o de la cara inferior de la articulacin acromio-clavicular18. El tendn supraespinoso es el que se lesiona
con ms frecuencia. Su rotura puede extenderse hacia el tendn
infraespinoso, el tendn subescapular y el tendn del bceps.
El papel de la ecografa ser definir la existencia de la ruptura
tendinosa, su tamao y el aspecto de los mrgenes del tendn.
Todos estos elementos permiten escoger la tcnica quirrgica
ms apropiada.
La ecografa es una tcnica reproducible y sensible para el
diagnstico de las roturas del manguito rotador19-24. Se necesita
obtener dos planos de corte ortogonales para afirmar la existencia de la lesin.

Fig. 9.Tendinopata focal crnica


con presencia de una calcificacin (A)
dentro del tendn, y de una hiperemia importante
visualizada con el modo doppler (B).

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Fig. 10.Luxacin del tendn peroneo corto. El tendn peroneo corto


(FC) aparece localizado delante del malolo lateral (M) mientras que el
tendn peroneo largo (FL) se queda en posicin anatmica retromaleolar. Ntese el derrame secundario a la lesin del retinculo de los peroneos.

Fig. 12.Entesopata de la insercin distal del tendn tibial posterior


con presencia de una hiperemia en el seno del tendn en modo doppler.

Fig. 13.Peritendinopata del tendn cuadricipital con presencia de lquido anecoico alrededor del tendn (flechas).

Fig. 11.En la imagen derecha, se visualiza una subluxacin del


tendn bceps braquial que tiene adems un aspecto hipoecognico (asterisco) comparativamente al lado controlateral (flechas) (imagen de la
izquierda).

Las rupturas parciales se presentan como una lesin hipoecognica en el lado articular o en el lado superficial del tendn
(fig. 14). Pueden existir, a veces, zonas hipoecognicas e hiperecognicas en la zona crtica del tendn24. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografa ser menor en el caso de rupturas parciales que en el de las completas25-28.
En caso de rupturas completas se buscar una solucin de
continuidad hipoecognica, una desinsercin del tendn en sus
entesis o la ausencia total de visualizacin del tendn (fig. 15).
La extensin posterior al tendn infraespinoso puede apreciarse en cortes sagitales o transversales. La separacin formal entre
el tendn infraespinoso y el tendn supraespinoso es difcil, pero
puede valorarse a la altura de la angulacin entre las caras posterior y superior del troquter23.

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La evaluacin de la retraccin medial del tendn supraespinoso ser muy fiable cuando esta retraccin sea moderada. Si el
tendn queda localizado en la parte medial del acromion, la retraccin tendinosa no ser estimada correctamente.
Esta limitacin de la ecografa no afecta al tendn infraespinoso que se ve entero. Las rupturas del tendn subescapular pueden afectar nicamente a su parte superior o al tendn entero; en
este caso la lesin se acompaa de una luxacin del tendn del
bceps.
La ecografa permite buscar elementos semiolgicos asociados a la rotura del manguito rotador como: presencia de lquido
en la articulacin glenohumeral o en la bursa subacromial e irregularidades de la cara superior de la tuberosidad mayor. Su presencia aumenta notablemente la sensibilidad de la ecografa para
el diagnstico de rotura del manguito rotador24,29,30.
Los derrames de la bursa subacromial de poco volumen se localizan en su parte caudal. Los derrames ms importantes se localizan en la parte anterior del hombro y deben ser diferenciados de
un derrame de la articulacin glenohumeral contenido en la vaina
de la porcin larga del bceps (corredera bicipital). En caso de rotura crnica se puede observar una hipertrofia de la sinovial.

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B
A
Fig. 14.Lesin parcial del tendn supraespinoso en corte sagital (A) y axial (B). Zona hipoecognica (asterisco) de la parte profunda y
articular del tendn supraespinoso.

La presencia de un doble derrame (bursa subacromial y articulacin glenohumeral) parece ser un elemento muy interesante
para el diagnstico de rotura completa, con una sensibilidad del
22% y una especificidad del 99%29. Sin embargo, hay que notar
que una gran mayora de las roturas completas del manguito rotador, con un aspecto ecogrfico tpico, suceden sin derrame de
la bursa subacromial a causa de una rotura crnica con presencia
de fibrosis importante.
La presencia de irregularidades de la tuberosidad mayor existe
en el 75% de las roturas del manguito, mientras que su aspecto
es normal en el 96% de los sujetos sanos30.
La sensibilidad y la especificidad de la ecografa del manguito
rotador dependen de la calidad del aparato y del operador. Despus de un aprendizaje largo, los resultados de la ecografa se
aproximan los de la RM31. En cambio, la ecografa parece menos
competitiva que la RM para estudiar la retraccin tendinosa y la
atrofia del msculo32; por eso, en caso de decisin quirrgica se

practica una artro-tomografa axial computarizada (TAC) o una


resonancia que permita obtener una evaluacin precisa de esos
elementos.
La rotura del tendn de la porcin larga del bceps es frecuentemente secundaria a la lesin del tendn supraespinoso3032
. En caso de rotura completa (fig. 16), el diagnstico es fcil
con una equimosis de la cara anterior del brazo y un retraccin
muscular del bceps hacia el codo. La ecografa demuestra la
corredera bicipital vaca y marca la diferencia entre la rotura y
una luxacin del tendn. En caso de rotura crnica, la corredera bicipital ocupada con elementos fibrinosos simula un pseudo-tendn; la retraccin tendinosa y la atrofia muscular permiten confirmar el diagnstico. Las rupturas parciales del
tendn bicipital pueden simular una tendinopata. En la ecografa se ve un tendn hipoecoico y aumentado de volumen,
principalmente en su parte proximal. Se buscar tambin la
presencia de un derrame en su vaina y una subluxacin medial
del tendn del bceps.

B
A
Fig. 15.Corte sagital (A) y axial (B). Lesin completa del tendn supraespinoso con una solucin de continuidad (flechas). En el corte
axial se puede medir el tamao (flechas) de la ruptura entre el tendn infraespinoso (I) y el tendn del bceps braquial (asterisco).
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Tambin los software LogicView o Sie-Skape pueden ser muy


tiles para visualizar el tendn en su totalidad.
Las tendinopatas del tendn calcneo son diversas y muchas
veces combinadas35. Se distinguen las lesiones del cuerpo tendinoso, de sus extremidades, las peritendinopatas, las bursitis peritendinosas y las rupturas parciales o completas.
En caso de tendinopata fusiforme o global, la estructura fibrilar del tendn puede estar preservada, pero el tendn aparece aumentado de volumen e hipoecognico (fig. 17). Estas lesiones
predominan en el tercio medio y en su parte medial. El doppler
muestra flujo, que indica la actividad de la patologa36.

Fig. 16.Lesin completa del tendn bceps braquial. Visualizacin de


la ruptura en la unin mio-tendinosa (flechas) y de la retraccin del
tendn (T). Ntese el hematoma importante (asterisco) que acompaa
esta ruptura.

Tobillo
El tendn calcneo es el ms lesionado en el tobillo y en el
miembro inferior. Es una patologa microtraumtica de sobreuso y generalmente se produce en el corredor, de sexo masculino y de edad media. La etiologa es multifactorial y a menudo
el resultado de errores de entrenamiento, de la irregularidad
del terreno o de la intensidad de la prctica deportista, de zapatos inadecuados... Factores anatmicos de riesgo pueden ser
un genu varum, o una morfologa particular del pie (pie plano,
malformacin de Haglund). Tambin tratamientos o enfermedades previas influyen como factores etiolgicos: espondiloartropatas, gota, hipercolesterolemia familiar, toma o infiltracin local de corticoides, tratamientos antibiticos con
fluoroquinolona y, menos a menudo, con cefalosporina33,34.
La exploracin ecogrfica del tendn calcneo debe ser bilateral y comparativa, realizada de manera axial y longitudinal. Debe ser tambin dinmica para diferenciar las roturas parciales
completas. Para evitar el artefacto de anisotropa en la insercin
distal del tendn en el calcneo se puede inclinar el transductor.

Una tendinopata nodular focal se presenta con ndulos hipoecoicos, a veces con una hiperemia central (fig. 18). En estadio
crnico esos ndulos acaban por ser hiperecoicos, pero ser importante detectar una zona qustica anecoica que puede representar una zona de debilidad y puede evolucionar hacia una rotura
parcial.
La rotura completa del tendn calcneo (fig. 4) se produce
ms a menudo a causa de un trauma trivial, sobre todo en un
tendn normal o que presente ya una tendinopata preexistente.
Se localiza alrededor de 4 cm por encima de la insercin sobre el
calcneo que representa una zona de debilidad por rarefaccin
vascular33,37. Aunque el diagnstico de rotura del tendn calcneo sea clnico, puede plantear dudas con un esguince del tobillo
o una flebitis. Durante la ecografa, la exploracin fsica permite
hacer la maniobra de Thompson, que consiste en la aparicin de
una flexin plantar del pie al apretar la pantorrilla. Esta maniobra distingue las roturas completas, en las que esta maniobra es
anormal o positiva al no aparecer la flexin plantar de las roturas
parciales en las que es normal, a pesar de tener un defecto palpable38.
El diagnstico ecogrfico de ruptura completa es fcil39-41.
Aparece como una solucin de continuidad en el seno de la estructura fibrilar del tendn. El fragmento distal suele ser irregular, engrosado y heterogneo, mientras que el fragmento proximal es casi normal. La solucin de continuidad puede ser un
hematoma o grasa procedente del triangulo de Kager. En los casos ms dudosos, un examen dinmico con maniobras de flexin-extensin puede mostrar el acercamiento de los dos fragmentos tendinosos.

A
B
Fig. 17.Tendinopata fusiforme. En corte longitudinal (A) y axial (B), el tendn calcneo aparece aumentado de volumen e
hipoecoico. Ntese un flujo vascular doppler poco importante en este caso.

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Fig. 18.Tendinopata nodular focal. Ntese la presencia de un ndulo


hipoecoico dentro del tendn calcneo.

Fig. 19.Fisura del tendn tibial posterior en corte axial. MM: malalo
medial. FCD: tendn flexor comn de los dedos.

Las rupturas parciales del tendn calcneo se asocian frecuentemente a una tendinosis y a un sobreuso. Se notan zonas hipoecoicas con interrupcin de la estructura fibrilar (fig. 5).
En caso de rerruptura postquirrgica, la ecografa busca una
solucin de continuidad en el seno de un tendn heterogneo a
causa de la cicatriz o del material de sutura.
Como el tendn calcneo no tiene vaina sinovial, una peritendinopata en este lugar es el resultado de lesiones microtraumticas por frotacin y son usualmente subagudas. La ecografa
muestra un engrosamiento hipoecoico de la periferia del tendn
cuyos mrgenes llegan a estar mal definidos. Aqu tambin puede existir una hiperemia del peritendn y modificaciones inflamatorias del triangulo de Kager42.
El tendn tibial posterior es el ms potente de los tendones
mediales del tobillo. Su lesin afecta esencialmente a las mujeres de edad media con deformacin anatmica en el valgus del
retropi. Factores mecnicos favorecen el desarrollo de una tenosinovitis aguda, que despus ser crnica y al final se convertir
en fisura, roturas parciales o completas (fig. 19).
La ecografa es muy eficaz a la hora de demostrar esas diferentes lesiones42,43. La tenosinovitis se presenta como lquido en

Fig. 20.Tenosinovitis del tendn peroneo corto (CF) en frente de una


lesin traumtica sea (flechas) del malolo lateral (ML). Ntese el derrame que aparece como una estructura anecoica dentro de la vaina del
tendn (asterisco).

Fig. 21.Fisura del tendn peroneo corto. Visualizacin de tres tendones distintos, en particular dos medio-tendones peroneos cortos (CF).

la periferia del tendn, con un engrosamiento variable de la vaina sinovial. El diagnstico de rotura completa se hace al ver el
tendn retrado en la regin supramaleolar medial. Cuando existe una ruptura del tibial posterior, el tendn del flexor comn de
los dedos puede desplazarse en posicin anterior y ser confundido con este. Es el examen ecogrfico dinmico el que permite
establecer un diagnstico correcto. Por fin, hay que conocer una
forma un poco particular de lesin del tibial posterior que aparece con un volumen inferior al normal, estirado pero sin solucin
de continuidad. Esa forma puede ser considerada biomecnicamente como equivalente a una rotura completa44.
El diagnstico se hace pensando que normalmente el tendn
tibial posterior tendr un dimetro 2 o 3 veces mayor que el
tendn flexor comn de los dedos detrs del malolo medial. En
caso de rotura por estiramiento estos tendones tendrn un dimetro igual.
La mayora de las roturas de los tendones peroneos son fisuras
longitudinales parciales que complican una inestabilidad tendinosa. El tendn peroneo corto es el que se lesiona con ms frecuencia. La friccin repetida en el malolo lateral provoca alteraciones degenerativas intra-tendinosas, tenosinovitis (fig. 20) y
por fin fisura del tendn. La ecografa con su carcter dinmico

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permite adems demostrar una inestabilidad tendinosa. En caso


de fisura del peroneo corto se pueden ver tres tendones distintos
(fig. 21): el tendn peroneo largo y dos medio-tendones correspondientes al peroneo corto fisurado. La presencia de un derrame puede facilitar el diagnstico.
CONCLUSIN
En la mayora de los casos, las radiografas y la ecografa son
una pareja suficiente para establecer un diagnstico pertinente. La ecografa permite localizar la lesin con precisin, identificar su origen tendinoso y evaluar adems su carcter grave o
no, agudo o crnico. Todas estas informaciones permiten escoger una estrategia teraputica adecuada.
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Declaracin de conflicto de intereses.


Declaramos no tener ningn conflicto de intereses.

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