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Apreciar que la leucoplasia lleva un pequeo pero significativo riesgo de

transformacin maligna, y que la forma verrugosa proliferativa


tiene una mucho mayor incidencia de recurrencia, multifocalidad, y la ausencia
de los factores de riesgo habituales y las tasas de transformacin de lo habitual
leucoplasia.
Por el momento no hay una estrategia quimioprevencin eficaz para la
gestin de la leucoplasia.
El riesgo de transformacin maligna en los casos de liquen plano oral y las
lesiones liquenoides la mucosa oral, debe ser considerada en el
aspecto a largo plazo de seguimiento de los pacientes.
El papel de areca (betel) tuerca en la patognesis de la fibrosis submucosa
oral en la India y muchos otros pases constituye la base para
la alta tasa de carcinoma oral de clulas escamosas inform en esos lugares.
Apreciar las diversas formas de la candidiasis oral y las opciones de gestin.
Identificar el objetivo antignico especfico en el pnfigo vulgar como un
miembro de la familia de las cadherinas de molculas de adhesin
intercelulares.
Apreciar las diferencias entre el pnfigo vulgar y de la membrana mucosa
(mucosa) penfigoide en trminos de focalizacin antignica
y su localizacin anatmica.
ulceracin aftosa puede presentar en tres formas con un enfoque variable
para la gestin que van desde la observacin nicamente a la utilizacin
de agentes sistmicos.
Activacin del virus del herpes recurrente puede constituir la base para el
desarrollo de eritema multiforme recurrente. As consideracin es
que debe darse para el uso del tratamiento profilctico supresin viral.
El diagnstico diferencial de la pigmentacin de la mucosa oral incluye la
gama de entidades de inocua a potencialmente mortal. Por lo tanto, la
ndice de sospecha de este tipo de lesiones es una consideracin clnica
importante.
Rojo / blanco lesiones
Leucoedema
Definicin
Leucoedema presenta como una difusa y generalizada opacificacin superficie
suave
que implica principalmente la mucosa bucal. Representa esencialmente
una variacin normal de la textura de la superficie de la mucosa y las
caractersticas y
se pueden identificar en grandes cantidades dentro de la poblacin; sin
embargo,
es ms marcado en los que poseen niveles ms altos de cutneo y
pigmentacin de la mucosa, estando presente en la mayora de los adultos

negros
y en casi la mitad de los nios negros.
Etiologa y patogenia
Ninguna causa clara de esta condicin no se ha establecido. Los factores que
puede tener un papel en la manifestacin de esta condicin incluyen fumar,
la ingestin de alcohol, infecciones bacterianas, las interacciones
electroqumicas, y
posiblemente trastornos salivales inflamatorios, aunque no especfica,
reproducible,
o causa definitiva se ha demostrado hasta la fecha. Muchas autoridades
indican que esto difcilmente representa una entidad de la enfermedad, sino
ms bien puede ser
considerado una variacin de lo que es normal. Alteraciones edematosas
similares
de mucosa tambin puede verse en la vagina y la laringe, ms el apoyo
la nocin de que esto es de hecho una variante normal de la superficie de la
mucosa
apariencia. La incidencia de los aumentos leucoedema con la edad hasta el 40
a 49 aos, seguido de un decline.1
Caractersticas clnicas
Leucoedema es asintomtica en la naturaleza y por lo general se descubre
incidentalmente
durante el examen de rutina o por el paciente. La distribucin
tiende a ser simtrica y consiste en la mucosa bucal y, en menor
medida, la mucosa labial. El aspecto puede ser la de un vaporoso difusa
superficie grisceo con rayas blancas, arrugas, o alteracin lechosa (Fig.
91-1). En reposo, el tejido puede aparecer opaco, mientras que cuando se
estira,
la alteracin opaca disipa hasta el punto donde es apenas visible.
Simplemente el estiramiento de la mucosa har que el rea alterada para
esencialmente
desaparecer; sin embargo, leucoplasia o hiperqueratsicas condiciones lo har
no demostrar atenuacin similares, permitiendo as la separacin de esta
condicin de leucoplasia. Otras condiciones que deben estar clnicamente
separado de leucoedema incluir nevus esponja blanca, queratosis reactiva
causada por un traumatismo de bajo grado crnica, la forma homognea de
liquen plano, y hereditaria disqueratosis intraepitelial benigna.
Caractersticas histopatolgicas
La superficie del epitelio se suele paraqueratinizado, mientras que la
crestas epiteliales son amplia y alargada con ocasional de tipo pico
morfologa. Dominando el histomorfologa est marcado intracelular
edema dentro de la clulas espinosas o capa de clulas espinosas, donde
individuo
clulas aparecer ampliada y pticamente transparente o vacuolado, con

perifricamente
ncleos picnticos desplazadas y un aspecto anodino general en
asociacin con un aumento volumtrica en el espesor de la epitelial
capa (Fig. 91-2).
evidencia de displasia que van desde 3,7%: 2 a 28.7% 0.3 A ms reciente
review4 seal que el potencial de transformacin maligna de
leucoplasia se observ por Sir James Paget en 1851, cuando l siempre
la descripcin esencial de lo que actualmente consideramos que sea
representativa
de la leucoplasia. La entidad de la leucoplasia oral fue inicialmente y
se describe especficamente en la segunda mitad del siglo 19 por el hngaro
dermatlogo Schwimmer. Desde finales del siglo 18 y en
el siglo 19, leucoplasia bucal ha sido reconocido y plenamente establecida
como una lesin precancerosa definitiva, a menudo sirve como un presagio
para el desarrollo de cncer oral. El factor clnico importante de importancia
en esta lesin reside en su relacin con la morbilidad general
y relativamente alta mortalidad global asociada con escamosas invasivo
carcinoma de clulas.
Conceptualmente, por lo tanto, la definicin de una lesin premaligna
puede ser la de un tejido morfolgicamente alterado en el que el cncer es
ms propensos a desarrollar cuando se compara con su aparentemente normal
contrapartida. En un sentido ms contemporneo, la obra de Waldron y
Schafer (1975) 5 y Bouquot y Gorlin (1986) 6 establecieron la clnica
y la correlacin microscpica de la leucoplasia en un gran nmero de
las personas dentro de los Estados Unidos. En esos estudios la presencia de
displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasivo en relacin con bucal
leucoplasia de todos los sitios vari de 17% a 25%.
Etiologa
Aunque se desconoce la causa de la leucoplasia oral, varios asociados
hbitos o comportamientos estn asociados con la presencia de esta clnica
lesin. Ms estrechamente asociada con la leucoplasia es el consumo de
tabaco
en sus mltiples formas, como el tabaquismo y varias formas de humo
el consumo de tabaco. En otras culturas el uso de areca (betel) las
preparaciones de frutos secos
con o sin formas de tabaco una fuente adicional para esta enfermedad
en los pacientes.
Por el momento, la causa ms comn de lesiones blancas orales es trauma
que incluye la queratosis friccin relacionada; sin embargo, este no es un
verdadero
leucoplasia en que representa una respuesta a un trauma en la forma de
hiperqueratosis, con reversin de tales en la eliminacin de la traumtica
influencia. Un sitio comn para hiperqueratosis friccin inducida

es a lo largo de la mucosa bucal en la lnea oclusal. En este lugar la


formacin de una lnea alba se observa, mientras que ms de la mucosa labial,
un
labios morder hbito puede producir una superficie hyperkeratotic ligeramente
granular
alteracin, o los llamados Morsicatio. No hay evidencia sugiere que la crnica
trauma de friccin se transforma en displsicos o francamente malignos
enfermedad.
A lo largo de la superficie del bermelln del labio inferior, parches de
leucoplasia puede
desarrollar en respuesta a la exposicin solar crnica (queilitis actnica), lo que
demuestra
estrecha correlacin con la exposicin acumulativa y el nivel de
pigmentacin cutnea (Fig. 91-3).
Una forma descrita recientemente de la queratosis se ha atribuido a la
uso de preparaciones de enjuague bucal y pasta de dientes que contiene una
base de hierbas
administracin
Esta alteracin de la mucosa en particular no requiere tratamiento porque
es totalmente benigna. No ha habido casos reportados de displsicos
alteracin o transformacin en carcinoma. La gran preocupacin relativa
a esta condicin se separa como de leucoplasia.
La leucoplasia oral
Definicin
Leucoplasia oral puede ser definida como una mancha blanca o placa que no
puede
caracterizndose clnicamente como la representacin de cualquier otra
enfermedad
entidad. Este facto elimina el concepto de la leucoplasia de la
laboratorio de histopatologa para el clnico en trminos de definicin y
utilidad. Desde una perspectiva histrica, aunque errneas, muchos patlogos
y los mdicos usan el trmino leucoplasia sinnimo microscpica
alteracin, en particular la de los grados de displasia epitelial o
carcinoma in situ. El diagnstico de exclusin de la leucoplasia ser, por tanto,
eliminan ms fcilmente reconocibles condiciones incluyendo leucoedema,
liquen plano, la candidiasis y nevus esponja blancos.
Los expertos estn de acuerdo en que comnmente leucoplasia representa la
mayor parte
lesin de la mucosa oral, premalignas comn; sin embargo, la mayora de los
casos son
benigna y permanecen por lo largo del tiempo. El concepto de la
transformacin maligna
est esencialmente relacionada con el desarrollo de cncer o preinvasiva
cncer que se caracteriza adems por grados variables de epitelial

displasia. La posibilidad de carcinoma y displasia deben ser cuidadosamente


considerado, con los porcentajes de muestra leucoplasia microscop

evidencia de displasia que van desde 3,7%: 2 a 28.7% 0.3 A ms reciente


review4 seal que el potencial de transformacin maligna de
leucoplasia se observ por Sir James Paget en 1851, cuando l siempre
la descripcin esencial de lo que actualmente consideramos que sea
representativa
de la leucoplasia. La entidad de la leucoplasia oral fue inicialmente y
se describe especficamente en la segunda mitad del siglo 19 por el hngaro
dermatlogo Schwimmer. Desde finales del siglo 18 y en
el siglo 19, leucoplasia bucal ha sido reconocido y plenamente establecida
como una lesin precancerosa definitiva, a menudo sirve como un presagio
para el desarrollo de cncer oral. El factor clnico importante de importancia
en esta lesin reside en su relacin con la morbilidad general
y relativamente alta mortalidad global asociada con escamosas invasivo
carcinoma de clulas.
Conceptualmente, por lo tanto, la definicin de una lesin premaligna
puede ser la de un tejido morfolgicamente alterado en el que el cncer es
ms propensos a desarrollar cuando se compara con su aparentemente normal
contrapartida. En un sentido ms contemporneo, la obra de Waldron y
Schafer (1975) 5 y Bouquot y Gorlin (1986) 6 establecieron la clnica
y la correlacin microscpica de la leucoplasia en un gran nmero de
las personas dentro de los Estados Unidos. En esos estudios la presencia de
displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasivo en relacin con bucal
leucoplasia de todos los sitios vari de 17% a 25%.
Etiologa
Aunque se desconoce la causa de la leucoplasia oral, varios asociados
hbitos o comportamientos estn asociados con la presencia de esta clnica
lesin. Ms estrechamente asociada con la leucoplasia es el consumo de
tabaco
en sus mltiples formas, como el tabaquismo y varias formas de humo
el consumo de tabaco. En otras culturas el uso de areca (betel) las
preparaciones de frutos secos
con o sin formas de tabaco una fuente adicional para esta enfermedad
en los pacientes.
Por el momento, la causa ms comn de lesiones blancas orales es trauma
que incluye la queratosis friccin relacionada; sin embargo, este no es un
verdadero
leucoplasia en que representa una respuesta a un trauma en la forma de
hiperqueratosis, con reversin de tales en la eliminacin de la traumtica
influencia. Un sitio comn para hiperqueratosis friccin inducida

es a lo largo de la mucosa bucal en la lnea oclusal. En este lugar la


formacin de una lnea alba se observa, mientras que ms de la mucosa labial,
un
labios morder hbito puede producir una superficie hyperkeratotic ligeramente
granular
alteracin, o los llamados Morsicatio. No hay evidencia sugiere que la crnica
trauma de friccin se transforma en displsicos o francamente malignos
enfermedad.
A lo largo de la superficie del bermelln del labio inferior, parches de
leucoplasia puede
desarrollar en respuesta a la exposicin solar crnica (queilitis actnica), lo que
demuestra
estrecha correlacin con la exposicin acumulativa y el nivel de
pigmentacin cutnea (Fig. 91-3).
Una forma descrita recientemente de la queratosis se ha atribuido a la
uso de preparaciones de enjuague bucal y pasta de dientes que contiene una
base de hierba Extracto de Raz, sanguinaria (Viadent). Caractersticamente, la
Lesin se Desarrolla
lo largo de la mucosa labial alveolar del maxilar superior, Como un translcido
el menudo
Mancha Blanca un Ligeramente opaca con Mrgenes bien definidos y
Caractersticas de la superficie generalmente lisa (Fig. 91-4). La Relacin con el
Desarrollo
de la displasia o Transformacin maligna en Asociacin con
this entity Sigue Siendo polmico, con reversin de las Lesiones Suelen sealar
Sobre La Retirada de products.7,8 Contiene sanguinariaClnicas Caractersticas
Un patrn clnico muy leucoplasia caracteriz variable. En general
La Apariencia PUEDE Variar from Una delgada superficie griscea Alteracin
demostrando
Una Cualidad translcida blanca con Mrgenes mal definidos (Fig.
91-5A) y, en general, Cualidades superficie lisa prrafo discreta, fuertemente
marginados,
Gruesas placas y opacas. En Trminos generales Este tipo de Lesiones pueden
homognea Ser y lisa, focal o difuso, o heterogneo y
multifocales Texturas estafadores las variables (Vase la Fig. 91-5B y C).
Textura superficial
Alteraciones pueden ir desde Una multa granularidad un papilar poco ONU
contorno. : Adems, la leucoplasia PUEDE Aparecer ulcerosa, erosiva, moteado,
nodular, o verrugosa simple vista. Es Importante Destacar Que los DIVERSOS
Formas de leucoplasia Menudo La Transicin de uno A Otro; embargo de
pecado,
Este Cambio de Apariencia clnica no necesariamente corresponden a Una

switch to en clnico behavior.9,10 biolgica En los Casos En que Hay Un Cambio


en
appearance from homogeneous leukoplakia to a heterogeneous, speckled,
or nodular form, a rebiopsy is mandatory (see Fig. 91-5D) because
of the well-established correlation between increasing levels and frequencies
of dysplasia and an increase in the level of regional heterogeneity
or speckled quality.11
The term thin leukoplakia (see Fig. 91-5E) has been used to
describe early leukoplakia formation. Such lesions generally progress
over time from a macular to a slightly elevated translucent plaque with
blending margins into normal-appearing mucosa, to later developing a
more thickened appearance lending a more opaque white color to the
lesion. Likewise, textural features may develop with increasing duration,
which may be furrowed, leathery, or wrinkled in appearance.
Similarly, lesions can become exophytic or verruciform in quality and
might project above the surface. Although many lesions may remain
for extended periods as homogeneous or more textured, thickened
alterations, some lesions may disappear over time.
A recently described, uncommon variant of leukoplakia, proliferative
verrucous leukoplakia, requires separate designation in that it is often
noted in individuals without the usual risk factors for leukoplakia
development, with lesion development noted in areas less commonly
affected by oral squamous cell carcinoma. Behavior of this variant of
leukoplakia is characteristically aggressive with changing histopathologic
features, a more relentless behavior pattern, and greater tendency
to develop into squamous cell carcinoma.12 No linkage to human papillomavirus
has been demonstrated in comparison with other forms
of oral leukoplakia.13 It is characteristically multifocal and persistent
and tends to occur more often in women. An evolution from a thin,
flat, white patch to a leathery, thickened, and ultimately papillary to
verrucous stage characterizes this lesion over time (Fig. 91-6). When
the lesion is microscopically evaluated at the papillary or verrucous
stage, the diagnosis can vary from that of a benign or atypical verrucous
hyperplasia to verrucous carcinoma or squamous cell carcinoma with
papillary features. Likewise, characterizing this entity is persistence,
a high recurrence rate, and development of squamous cell carcinoma
in up to 74% of cases.14,15 Gaining a better understanding of the
behavioral qualities and variation across the spectrum of oral leukoplakia
involves several factors including clinical appearance, location,
and the presence and degree of dysplasia. Recent studies have demonstrated
an association between progression of oral mucosal premalignancy
and a loss of heterozygosity (LOH).16 An essential step in the
initiation of escape from normal epithelial proliferation and differentiation
involves LOH at 3p and 9p where a modest 3.8-fold relative
risk for oral cancer development has been noted. However, in cases
where additional losses (4p, 8p, 11q, or 17p) existed, there was a
33-fold increase in relative risk for cancer development.17 Lending a
risk-targeting or prognostic strategy to this concept has been controFigure 91-6. Developing proliferative verrucous leukoplakia with a
thickened, elevated surface outline and coarsely granular to minimally
warty surface qualities.

versial, with earlier work concerning ploidy analysis being discredited


and more recent studies refuting this claim.18 No single or specific
molecular pathway has been identified as the primary factor in the
progression of epithelial dysplasia to squamous cell carcinoma. Continuing
studies have revealed a range of molecular and genetic changes
associated with oral squamous cell carcinoma tumorigenesis including
mitochondrial alteration and several epigenetic changes, with continued
ongoing investigation including those of altered methylation patterns
and early carcinogenesis.19 Finally, the relationship between the

site of leukoplakia and the presence and risk of dysplasia or carcinoma


must be considered. Earlier and more recent studies have underscored
this relationship with the floor of the mouth, ventrolateral tongue, and
retromolar trigone/soft palate complex carrying risk levels greater than
other oral sites.5,20
Histopathologic Features
A spectrum of histologic alterations characterizes idiopathic or true
leukoplakia that ranges from hyperkeratosis and acanthosis to variable
degrees of dysplasia or carcinoma in situ and ultimately invasive squamous
cell carcinoma (Fig. 91-7). Cellular atypia, a component of
dysplasia, refers to abnormal cellular features, whereas dysplasia refers
to disordered cell growth and architectural distortion. With dysplasia,
a grading system of mild, moderate, or severe is the convention; the
level is determined subjectively in an attempt to convey tissue alteration
to the level of intraepithelial localization or non-neoplastic or noninvasive
quality.
Specific microscopic features of dysplasia include drop-shaped
epithelial ridges, basal cell hyperplasia, irregular stratification and cellular
maturation sequence, increased levels and abnormal quality of
mitotic activity, individual cell or group level keratinization between
the suprabasal and surface layers, cellular pleomorphism, altered
nuclear-cytoplasmic ratio, reduced intercellular adhesion, and loss of
basal layer polarity with streaming of spinous layer cells toward the
surface.
An extension of these microscopic alterations to involve the entire
epithelial compartment (i.e., top-to-bottom effect) allows use of the
carcinoma in situ designation. Alternatively, the term can also be used
to designate particularly severe epithelial dysplasia that may not be fully
developed from basal through the surface layers.
Treatment
Management of idiopathic leukoplakia will depend on the nature of
the associated histologic findings obtained by incisional biopsy because
the clinically defined term of leukoplakia requires microscopic characterization.
With extensive lesions, multiple biopsies may be required to
preclude errors of sampling, with the most clinically suspicious areas
such as erythematous, granular, ulcerated, and indurated areas included.
Once defined as benign, premalignant, or malignant, a treatment
plan can be formulated. In the case of benign or minimally dysplastic
lesions, periodic simple observation or excision is an elective option,
whereas premalignant lesions of moderate dysplasia or worse demand
removal. The issue of how to manage mildly dysplastic lesions may
concern itself with careful follow-up and observation or removal, if
clinician and patient are committed to such. Complete removal of these
lesions can be accomplished by a wide array of modalities including
scalpel excision, laser ablation, electrocautery, or cryoablation.
The role of chemoprevention strategies in cases of mild dysplasia
or treated dysplasia remains an active and important area of research,
though there is no proven and effective prevention strategy regarding
malignant transformation. Retinoids, antioxidants, and cyclooxygenase
(COX)-2 inhibitors hold promise as management alternatives within
the area of chemoprevention, though no effective strategy has yet been
proven by randomized clinical trials. In general there is no effective
treatment in preventing malignant transformation of leukoplakia. 21 On
balance and regardless of location, the dynamic nature of oral leukoplakia
and its cancer-related potential should be appreciated and understood.
The key to limiting the likelihood of late-stage disease evolving
from such lesions concerns itself with an appreciation of the potential
of this group of mucosal alterations coupled with the establishment of
early diagnosis, inteLeucoplasia vellosa oral

Definicin

Una lesin blanca asintomtica distintivo de la mucosa oral, vellosa oral


leucoplasia se ha definido tanto clnica y microscpicamente con
una relacin distinta en la gran mayora de los casos con la inmunosupresin
sistmica.
El virus de Epstein-Barr se considera el agente etiolgico
de esta lesin que surge caractersticamente a lo largo del borde de lengua
mrgenes bilateral, que van desde las rayas verticales blancas queratsicas
sutiles
de grueso corrugado y luego a alteraciones superficiales peludos (Fig. 91 a 8)
0.22
Las lesiones tempranas pueden ser ms suave textura y macular en la
presentacin.
Sitios menos comunes incluyen el dorso de la lengua, bucal
mucosa, y el piso de la boca.
Diagnstico por microscopa de rutina e hibridacin in situ para demostrar
la presencia del virus de Epstein-Barr es esencial en que la
diagnstico confirmado casi siempre se correlaciona con inmunosupresin
sistmica
compresin. Las caractersticas microscpicas que sugieren este diagnstico
incluyen
hiperqueratosis y de superficie irregular, proyecciones e irregularidades (Fig.
91-9). Vuelos en globo degeneracin de las capas subsuperficiales con nuclear
alteraciones consistentes en la compensacin y el desplazamiento de la
cromatina por viral
la replicacin se produce a lo largo de la cara interna de la membrana nuclear
en el
forma de "abalorios". La confirmacin de la impresin de un proceso viral
puede
lograrse mediante hibridacin in situ, el procedimiento de Southern blot, la
polimerasa
reaccin en cadena, o demostracin ultraestructural del virus.
Gestin de la leucoplasia vellosa no es necesario en ese establecimiento
del diagnstico sigue siendo la tarea crucial. En los pacientes con
asociacin probada de VIH-SIDA, la desaparicin de la lesin por lo general
acompaa a la terapia antirretroviral.
Liquen Plano Oral
El liquen plano oral es una enfermedad mucocutnea relativamente comn de
origen inmunolgico que est mediada por una reaccin linfoctica de clulas T
a los componentes antignicos dentro de la capa epitelial de la superficie. El
general
frecuencia de esta condicin es entre 0,2% y 2% de la poblacin.
Caractersticamente sobre la mucosa oral, liquen plano tpicamente presenta
como lesiones striaform blancos que son bilateralmente simtrica en su

distribucin,
que, en este estado particular, son relativamente asintomticos.
Sin embargo, otras variantes, en particular el erosiva y formas ulcerosas,
a menudo ser bastante dolorosa y puede ser lo que dirige los pacientes a
buscar
cuidado. Adems de su frecuencia relativa, la importancia de este particular,
entidad ocupa del diagnstico diferencial en general, su
similitud con otros trastornos de la mucosa, y su sintomtico no poco frecuente
comportamiento.
Aunque la etiologa general de liquen plano se desconoce, es
generalmente se cree que representa una clula T mediada
inmunolgicamente o
impulsado proceso inflamatorio crnico en ausencia de cualquier consistente
cambios serolgicos. Estudios inmunolgicos han demostrado que la
subpoblaciones de linfocitos implican clulas de mezclado CD4 + y CD8 +
tipos que expresan -1 molculas de integrina. La mayora de las clulas T
presentes se activan CD8 + cells.23 datos existentes sugieren un complejo
mecanismo inespecfico podra estar involucrado en la patognesis incluyendo
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase 1 y MHC de clase
La presentacin de antgenos 2-restringido por los queratinocitos lesional, la
activacin
de las clulas T auxiliares CD4 positivas a antgeno-especfica + y CD8 +
-positivo
las clulas T citotxicas, la expansin clonal de las clulas T especficas de
antgeno, y
apoptosis de queratinocitos desencadenada por CD8 + especficas de antgeno
-positivo
las clulas T citotxicas. Estudios ms recientes, sin embargo, han discutido la
naturaleza monoclonal de clulas T lesionales en planus.24 liquen bucal
Antigenspecific
Por lo tanto, mecanismos incluyen el procesamiento de antgenos por el
residente
clulas dendrticas y antgeno especfico de queratinocitos asesinato por CD8 +
clulas T citotxicas positivas. Una gran cantidad de mecanismos no
especficos tambin parecen
estar involucrados en la patognesis incluyendo la activacin de
metaloproteinasas de la matriz,
degranulacin de los mastocitos, las alteraciones en el epitelio
regin de la membrana basal, y la elaboracin de una matriz de proinflamatoria
citoquinas incluyendo RANTES, que desempean un papel vital en
reclutamiento de clulas inflamatorias en el rea de la piel afectada o
mucosa.
Un factor adicional importante en la patognesis refiere basal y

queratinocitos de la capa parabasal expresan MHC de clase 2 molculas, que


que presentan a las clulas que llevan CD4 + -asociado receptores de clulas T.
los
por encima de la indicada alteraciones de la membrana basal dan como
resultado la deposicin de
grandes cantidades de fibringeno en esta regin, lo que prueba valiosa dentro
el contexto de las pruebas de inmunofluorescencia directa y ayuda en la
establecer un diagnstico. En el proceso de dao de la membrana basal,
sobre regulacin de molculas adicionales se produce incluyendo laminina,
fibronectina, y los tipos 4 y 7 de colgeno.
Como resultado de la adhesin de linfocitos a lo largo de la cara interna del
vasos superficiales dentro de la lmina propia de la mucosa, pronto
salir de la vasculatura para atravesar la membrana basal y migrar
en el epitelio que recubre secundaria a la sobre regulacin de quimioatrayentes
por keratinocytes.25
Caractersticas clnicas
Lesiones de la mucosa oral del liquen plano reticular son ms frecuentes
en la poblacin de mediana edad con una distribucin caracterstica ms
la mucosa bucal de una manera bilateral simtrica. La superficie de la
mucosa se caracteriza por delicadas estras queratsico blanca que se cruzan
y ramifican sobre una superficie de la mucosa que puede ser difusa
eritematosa
a la normalidad en la calidad (Fig. 91-10). Estras puede ir precedido de
queratsico
ppulas, que se fusionan y en ltima instancia forman las estras. El patrn es
general Lacy de configuracin anular con extensin sobre el
mucosa bucal y con frecuencia inferiormente en los pliegues vestibular. Estras
Tambin puede aparecer sobre la parte dorsal y lateral de la lengua y
con menor frecuencia sobre la enca y bermelln parte unida del
labio. Es de destacar la libertad general de los sntomas relacionados con este
formulario
o variante de liquen plano oral.
Otras formas de liquen plano oral incluyen la forma de placa,
atrfica o forma eritematosa y forma erosiva. Caracterizacin de la
forma erosiva es un patrn tpicamente multifocal de distribucin, por lo
general
sobre la lengua lateral y ventral y mucosa bucal. Las placas pueden ser
suave y macular a ligeramente elevada y mnimamente fisurada.
Aunque esta forma puede observarse como la nica presentacin de liquen
bucaplanus, tambin puede desarrollarse en etapas tardas o reas anteriores
de erosiva
liquen plano que haban sido tratados con xito.
Atrfica o liquen plano eritematosas demuestra solamente dbil
estras blancas, siendo dominado por adelgazada, mucosa enrojecida, a

menudo
observado de forma concomitante con reticular o formas erosivas de esta
enfermedad. los
enca adherida es ms probable que participen en este tipo de liquen
planus donde hay una prdida de la rosa de costumbre, la calidad del punteado
superficie del tejido (Fig. 91 a 11). En su lugar es un brillante, edematosa, y
alteracin eritematosa que est tierno y sangra con facilidad, lo que
indirectamente
a la acumulacin de grandes cantidades de placa bacteriana dental.
Esto usualmente resulta de la incapacidad de los pacientes para mantener su
habitual
niveles de higiene dental dan la friabilidad y la ternura de la
enca, que sangra con la menor provocacin. Los antgenos bacterianos
y las toxinas a su vez, provocan la formacin de citoquinas inflamatorias a nivel
local
que mejorar an ms el proceso inmunolgicamente impulsado dentro de la
planus.26 lquenes
Liquen plano erosivo se caracteriza por ulceracin central que
puede ser profundo y doloroso pero suele ser superficial en la naturaleza (Fig.
91 hasta 12).
La lcera se sali a la superficie por un seudomembrana o fibrinosa firmemente
adherente
placa, que est por lo general fuertemente demarcada. A menudo es posible
para identificar estras blanco perifricamente localizada, que la transicin
gradual
a una eritematosa, regin nonstriaform como el rea ulcerada es
acercado. Como las erosiones sanan, las nuevas reas se descomponen en
ulceraciones con patrones variables del cambio observaron el paso del tiempo.
Encontr Raramente es la variante bullosa del liquen plano oral,
con ampollas que varan en tamao desde unos pocos milmetros hasta ms de
1 cm.As con ms bullas oral, que son transitorios y, por ruptura, dolorosa
resultados ulceracin, lesiones observadas con la mayora por encima del
inferior y posterior
aspectos de la mucosa bucal. Identificacin de formas ms tpicas
del liquen plano oral probable que se presente en otras partes de la boca en
asociacin con esta variante hace que el diagnstico clnico menos difcil.
Diagnstico diferencial clnico
La naturaleza multifocal, bilateral del liquen plano oral por lo general le
ayudar
excluir ciertas anomalas de la mucosa como queratosis traumtica y
leucoplasia. Incluido, sin embargo, son el lupus eritematoso, liquenoide
reacciones a medicamentos, enfermedad de injerto contra husped, la
candidiasis, y vellosa oral
leucoplasia. Las lesiones de tipo placa se pueden confundir con clulas

escamosas
carcinoma y leucoplasia; sin embargo, la bilateralidad y adicionales
alteraciones liquenoides en otros lugares suelen ayudar a separar estas
entidades.
Con liquen plano erosivo / atrficas que implican la enca, la consideracin
se debe dar a la mucosa penfigoide de la membrana, el pnfigo
vulgaris, hipersensibilidad de contacto, candidiasis atrfica crnica, el lupus
eritematoso, y eritema multiforme.
Asociacin con enfermedades sistmicas
Liquen plano oral se ha informado en conjunto con primaria
colangitis esclerosante, lupus eritematoso, cirrosis biliar primaria,
y syndrome.27,28 de Sjgren Aunque controvertido en ciertos geogrfica
zonas, dentro de los Estados Unidos no parece haber una menor
asociacin entre liquen plano oral y muchas enfermedades sistmicas, en
particular, la hepatitis B y C, en comparacin con los pacientes con la
administracin oral
liquen plano en Italia y Japn, lo que sugiere la susceptibilidad gentica
o predisposicin.
Caractersticas histopatolgicas
En la superficie libre del epitelio, hiperqueratosis / parahyperkeratosis
estar presente. A ligeramente diluido capa espinosa atrfica se superpone a la
basales y parabasales capas, que son a menudo degeneran y vacolos
(Fig. 91-13). Con el tiempo, el epitelio se adelgaza y puede asumir
un patrn de diente de sierra en la ocasin. Diseminados por todo el epitelio
son aumento del nmero de clulas dendrticas que han sido reportados a
funcionan como unidades de procesamiento de antgeno, la entrega de
antgeno preparado a la
poblacin de linfocitos subyacente, que forma morfolgicamente una
patrn en forma de banda densa en el tejido conectivo epitelial junction.29 En
esta zona de unin, ovoide ocasional, gotitas eosinfilas anucleadas
con se observan caractersticas hialinas. Estos representan queratinocitos
apoptticos
coloide denomina o Civatte bodies.30 Aunque no especfica y no diagnstica
del liquen plano, son altamente sugestivos de tales al correlacionar
otros hallazgos patolgicos y clnicos.
Como reflejo de la regin de la membrana basal alterada es la no especfica
deposicin de fibrina que puede ser demostrado por inmunofluorescencia
directa
estudios como una deposicin lineal y constante en los hombres de
baseRelacin con el carcinoma de clulas escamosas oral
Existe un considerable grado de controversia en cuanto a si un pequeo
porcentaje
de liquen planus casos son capaces de transformarse en orales
carcinoma de clulas escamosas. Confusin microscpica, con displasia

epitelial
tener una calidad liquenoide general, aade an ms a la controversia.
No lo hace, sin embargo, parece haber una pequea pero bona fide de riesgo
carcinoma evolucionando desde probadas liquen plano oral. Tambin es
importante
entender es que cuando dicha transformacin se desarrolla, es mucho ms
probabilidades de verse en conjuncin con la forma atrfica o erosiva
la enfermedad en lugar de la reticular o striaform tipo ms comn.
Esto pone de relieve la necesidad de que a largo plazo de seguimiento, dada la
crnica
naturaleza del proceso de la enfermedad y las terapias empleadas para tal.
La nocin de displasia liquenoide frente displasia en desarrollo en
liquen plano no pueden ser resueltos fcilmente. Sin embargo, los estudios
sugieren una
grado significativo de prdida allica en las lesiones liquenoides orales
displsicas.
Los informes que indican un grado de displasia en asociacin con
caractersticas liquenoides
debe alertar al clnico a cualquiera de eliminar el saldo de la
mucosa alterada o seguir el paciente carefully.32 Mattsson y colleagues33
apoyar la relacin entre liquen plano oral y por va oral
El carcinoma de clulas escamosas, sin embargo, cuestionan, en una
econmica y prctica
base, la necesidad de una recuperacin continua de estos pacientes en los
especialistas '
oficinas y clnicas.
Por ltimo, la cuestin de una "lesin liquenoide oral," frente a liquen bucal
planus se ha discutido en el contexto de la transformacin maligna.
Declarado es la posibilidad de un mayor riesgo de transformacin
en el contexto de lesiones liquenoides, mientras que la verdadera liquen plano
puede
ser menos de una transformacin risk.34
Fibrosis submucosa
Definicin
Fibrosis submucosa representa un trastorno multifactorial con el considerado
principal factor etiolgico es el uso constante y habitual de
areca (betel) tuerca, ya sea en forma de masticar o simplemente colocando un
quid
de material (masala de paan) en el surco bucal o labial varias veces por
da, o en una forma en polvo empaquetada con otros componentes (guthka),
durante muchos aos. Fibrosis submucosa se considera un premaligna
estado, con tasas de transformacin de hasta 7.6% reportado en
India por un joven de 17 aos period.35 Otros investigadores han informado de
2.54%

de los casos demostrando dysplasia.36 epitelial


Etiologa y patogenia
Algunos expertos creen que el proceso bsico es un fracaso de la remodelacin
del colgeno
y que las interacciones epitelio-mesnquima alterados como resultado la
formacin
de bandas y agregados de colgeno dentro de la submucosa y la lmina
propria. Un nivel reducido de los niveles de colagenasa funcionales ha sido
postulado como otro mecanismo para explicar el aumento de colgeno
accumulation.37
Caractersticas clnicas
Alteraciones de la mucosa iniciales caractersticos de la fibrosis submucosa oral
incluir eritema con o sin vesiculacin. La primera reaccin de
(eritema) se cree que est relacionada con el aumento de los niveles de ntrico
inducible
xido de synthetase.38 Esto es seguido por lenta disminucin del eritema
y una disminucin progresiva en el grado de apertura oral y la lengua
movilidad reflectante del metabolismo del colgeno alterado. La palidez de la
normalmente mucosa de color rosa se hace evidente que la crnica subyacente
retrocede inflamacin y la fibrosis y el progreso hialinizacin. Cicatriz
bandas pueden ser evidentes en lo profundo de los tejidos blandos bucales,
ms
limitar la apertura y funcionamiento de la mandbula.
El desarrollo de carcinoma de clulas escamosas se caracteriza por una
engrosamiento gradual de la superficie epitelial con hiperplasia verrugosa a
calidades de superficie cada vez ms evidente.
Histolgicos / caractersticas de diagnstico
Dominando la histopatologa es una yuxtaposicin de epitelio atrfico
la superficie de una fibrosis subyacente. Las primeras alteraciones del tejido
conectivo
se caracterizan
grados de inflamacin crnica se producen en la forma de linfocitos y
clulas plasmticas. Se han observado niveles variables de displasia. En un
estudio,
displasia leve estuvo presente en el 46% de los casos, la displasia moderada
en el 52%,
y displasia severa en 2% 0.39
Tratamiento
Gestin de la fibrosis submucosa oral es problemtica, particularmente en
casos avanzados y cuando el uso de productos que contienen restos de arecaen lugar. Procedimientos de liberacin quirrgica de la cicatriz bandas han sido
slo
modestamente exitoso. Ms recientemente colagenasa y la pentoxifilina
administracin en estudios separados ha sido proposed.37,40
Verruciforme Xantoma

Definicin
Verruciforme xantoma representa una mucosa bucal benigna poco frecuente
lesin que tambin tiene una contraparte cutnea donde surgen este tipo de
lesiones,
particularmente en los genitales.
Etiologa y patogenia
Se desconoce la causa. El linaje celular del xantoma proliferativa
es que las clulas de tipo monocito / macrfago. Se observan
principalmente en la quinta dcada y se han clasificado en tres tipos
de acuerdo a sus cualidades superficiales microscpicas. Estos incluyen el
verrugoso,
papilar y types.41 plana
Caractersticas clnicas
Como se ha indicado, se han identificado tres tipos de crecimiento. Son ms
caracterizado por estar bien delimitada y con mnimamente al Obviamente
superficies granulares. Un rango de tamao amplia ha informado, que van
de 0,2 cm a 2 cm. La superficie puede ser deprimido o plana, as como
elevado, y de forma variable en la textura granular.
Histopatolgicos / caractersticas de diagnstico
Niveles variables de hiperqueratosis superficial abarcan una papilar o
verrugosa
configuracin con criptas profundamente invaginadas alternando con papilar
extensiones. Crestas epiteliales compuestas de los queratinocitos normales son
alargado y extender uniformemente en la lmina propia, que es
engorged con numerosas clulas xantoma que contiene caractersticas
espumosa a floculante citoplasma. PAS-positivo y diastasa resistente
grnulos estn presentes en el citoplasma de estas clulas, as como lipoide
gotitas, y son los macrfagos en nature.42
Tratamiento
Escisin quirrgica conservadora es el tratamiento de eleccin, sin recurrencia
potencial observ.
Micosis
Definicin
La candidiasis es una infeccin oportunista comn de la cavidad oral,
orofaringe, y las esquinas de la boca. Varias formas clnicas de esta
condicin se forma pseudomembranosa fcilmente reconocido la observ(aftas), adems de eritematosa, atrfica y formas hiperplsicos.
Etiologa y patogenia
Candida albicans representa la especie Candida ms comunes, mientras que
Candida tropicalis, Candida krusei y Candida glabrata entre otros
son menos comnmente involucrados. En inmunodeprimidos y neutropenia
pacientes, sin embargo, estas ltimas especies son ms a menudo presente.
De nota
es el cambio esencial de un estado comensal a la de un "patolgico"
estado, en el que los antiguos portadores asintomticos del organismo ahora
sufren
a partir de su crecimiento excesivo. Los factores de riesgo para el desarrollo de
la candidiasis pueden
incluir factores locales y sistmicos (Tablas 91-1 y 91-2). Comnmente,
condiciones sistmicas como la diabetes mellitus mal controlada y

inmunosupresin estn asociados con candidiasis orofarngea.


Efectos locales o la ecologa alterada de la regin de drogas por va tpica
entregados
(corticosteroides), xerostoma (con prdida o disminucin de la proteccin de la
saliva
de funcin), fumadores pesados y dentaduras aparatos favorecen el desarrollo
(corticoides), xerostoma (con la prdida o disminucin de la proteccin de la
saliva
de funcin), fumadores pesados y dentaduras aparatos favorecen el desarrollo
sobrecrecimiento de CandidaPigmented Lesions
en penfigoide de la membrana mucosa con un bastoncillo de algodn seco es
til para
la identificacin de un trastorno de la escisin de la distribucin del pigmento
mucosahomogeneous caracterizan estos hypermelanotic benigna
lesiones (Fig. 91 a 45).
Las lesiones pigmentadas
Pigmentacin de la mucosa oral de tipo melanocticos incluye una amplia
variedad
de condiciones incluyendo tipos raciales y fisiolgicos, nevus y benigna
proliferacin melanocticos a preinvasiva y el melanoma invasivo. los
variedad de melanoma de la mucosa oral (<1% de todos los casos de todos
melanoma)
ha hecho un anlisis exhaustivo de esta entidad imposible; sin embargo,
est claro que el melanoma puede ocurrir en cualquier sitio de la mucosa con
el subtipo
variacin similar a la observada en sites.106 cutnea Crucial para los mdicos
para apreciar hasta el mal pronstico general de la mucosa bucal
melanoma en general es un retraso en el reconocimiento de la enfermedad
temprana y una
retraso en el diagnstico de los mdicos correspondientes. A menudo
observado es la falta
de reconocimiento o apreciacin de melantico oral o mculas pigmentadas
y placas que pueden representar la fase de crecimiento radial de melanoma
evolution.107 En un esfuerzo por definir con mayor precisin las lesiones
pigmentadas orales de
importancia potencial, el paso inicial es una determinacin de si
la pigmentacin es intrnseca (por ejemplo, melanocticos, inflamatoria,
nonmelaninque contiene) o extrnseca (por ejemplo, tatuaje de amalgama,
medicationrelated,
implantacin traumtica de material exgeno) 0,108
Las mculas melanticas
Definicin
Una lesin pigmentada menudo preocupante de la porcin bermelln del

el labio inferior (30%), enca y la mucosa alveolar (23%), y bucal (16%)


mucosa labial (9%) son los estudios macule.109 mucosa melanticas hasta la
fecha
han identificado una predileccin femenina distinta con el sitio (labio inferior),
el sexo
(hembra, 2: 1), y raciales (blanco) predominio (Fig. 91 a 44).
Etiologa y patogenia
Mucosas mculas melanticas puede ser idioptica (ephelis), postinflamatoria,
sndrome asociado (Peutz-Jeghers, Laugier-Hunziker), o relacionados
a la enfermedad sistmica (enfermedad de Addison) (vase la Tabla 91-6 para
una ms
lista completa). Lesiones melanocticas derivan de la Crest- neural
melanocitos derivada. Proliferacin melanoctico es comn a la mucosa
nevos melanocticos que surgen de melanocitos intraepiteliales, mientras que
el
submucoso / "drmica" melanocitos da lugar a la nevus azul. Otro
procesos melanocitos derivados benignos, los eflides y melantico
mculas, son representativos de la produccin de exceso de melanina en lugar
de
melanocticos sobrecrecimiento / hiperplasia. Melanoma y sus precursores
(melanoma de extensin superficial) se refieren a la calidad maligna de
la proliferacin de melanocitos marcadamente con alteracin de la morfologa,
distribucin,
y el comportamiento en relacin con los melanocitos tpicos y nevus
las clulas.
Caractersticas clnicas
MUCOSA melnica mcula. Como el nombre de la mucosa melantico
mcula indica, una zona macular de la hiperpigmentacin, generalmente
menos de 10 mm de dimetro con an, los mrgenes bien definidos, y
MUCOSA nevos melanocticos. Nevos melanocticos mucosas, en
Por otra parte, como resultado de nevus de clulas (melanocitos alterado) la
proliferacin,
puede aparecer en los jvenes o al nacer como macular focal papular
lesiones hiperpigmentadas y pueden persistir durante toda la infancia. Oral
nevus melanocticos pueden no pigmentadas en hasta el 20% de los casos, con
el paladar siendo el sitio ms comn afectado, seguido por el bucal /
mucosa labial, enca y reborde alveolar.
distribucin homognea de pigmento caracterizan estos hypermelanotic
benigna
lesiones (Fig. 91 a 45).
MUCOSA nevos melanocticos. Nevos melanocticos mucosas, en
Por otra parte, como resultado de nevus de clulas (melanocitos alterado) la
proliferacin,

puede aparecer en los jvenes o al nacer como macular focal papular


lesiones hiperpigmentadas y pueden persistir durante toda la infancia. Oral
nevus melanocticos pueden no pigmentadas en hasta el 20% de los casos, con
el paladar siendo el sitio ms comn afectado, seguido por el bucal /
mucosa labial, enca y reborde alveolar
1242 Parte 6 n Ciruga de Cabeza y Cuello y Oncologa
tatuaje de amalgama. Melanoma y nevos intramucosos nodulares pueden
mostrar
solapamiento clnico, como puede venosa / varices mucosas vasculares.
Caractersticas histopatolgicas
Las eflides y mculas melanticas se caracterizan por la acumulacin
de pigmento de melanina dentro de la capa basal del epitelio de la mucosa,
a menudo con grados variables de la incontinencia de melanina en el
lmina propia superficial (Fig. 91-48).
Mucosa nevus melanocticos, dependiendo del tipo especfico, se caracterizan
por melanocito alterado ("clula nevus") dentro de la acumulacin
epitelio exclusivamente, a menudo en agregados o como los llamados
"theques" en
nevos de unin. En nevus compuesto, agregados de clulas nevus estn
presentes
simultneamente dentro del epitelio y la lmina propia. Cuando nevus
las clulas se encuentran exclusivamente en la lmina propia y submucosa
superficial
solamente, un nevo intramucoso est presente. Finalmente, la proliferacin de
el melanocito submucosa profundamente situada forma epitelioide y de huso
clulas en forma, a menudo altamente pigmentados, en los nevus azules.
En etapas tempranas, histomorfologa melanoma mostrar agregacin
melanocitos de atpicos en la unin del tejido epitelial conjuntivo, con
extensin hacia la superficie epitelial observa a menudo. Las lesiones ms
tarde

demostrar la extensin melanoctico en la lmina propia y ms profunda


estructura como la fase vertical de crecimiento se establece (Fig. 91-49).
Los melanomas, como el gran imitador, puede asumir una amplia gama de
patrones y puede demostrar numerosas morfologas de clulas incluyendo
formas epitelioides, husillo (Fig. 91 a 50), estrelladas y plasmocitoides.
Melanoma
Melanoma oral mucosa es una neoplasia poco frecuente, con una predileccin
racial
para los asiticos y los negros. Aunque una melanosis preexistente puede ser
un precursor,
esto, cuando est presente, probablemente representa propagacin lateral o
superficial
la difusin de melanoma. Aunque los melanomas orales no encajan
perfectamente en
las categoras de melanoma cutneo bien definidos, estos son paralelos a
lentiginoso acral y melanomas.110 nodular Esos melanomas en evolucin
desde una anterior o precursor lateral difusin o propagacin superficial
forma casi siempre se encuentran en los adultos. Melanoma precoz de esta
tipo es plana, irregular marginados y heterogneamente pigmentada.
Con el progreso, aumenta el grado de pigmentacin, como lo hace la superficie
rea, con un marrn ms profundo para el color gris-marrn abigarrado
sealado. La mayora
melanomas orales se derivan de la forma macular; sin embargo, algunos
surgen ab
initio como un ndulo de rpido crecimiento (melanoma nodular).
La mayora de melanomas de la mucosa oral (40%) se producen en la dura o
blanda
paladar, mientras que los melanomas gingivales (Figs. 91-46 y 91 a 47)
comprenden

aproximadamente un tercio de melanomas.109 mayora de las lesiones


intraorales (85%)
son invasoras al descubrimiento inicial o mostrar ambas caractersticas situ
invasivos y en.
Esta distribucin sitio est en desacuerdo con la de Pliskin, 111 que encontr
57% de los casos se originan en el tejido blando gingival en su serie.
Diagnstico diferencial
Un campo relativamente estrecho de entidades puede ser considerado como
diagnstico clnico
alternativas dentro del espectro de lesiones pigmentadas orales.
Mculas mucosas melanticas deben separarse de propagacin superficial
melanoma, sarcoma de Kaposi, y la pigmentacin exgena tales comotacin de
material suficiente se produce. Ellos varan en tamao desde 1 mm a
1,5 cm, con la mayora siendo de 0,4 cm o smaller.114
Diagnstico diferencial
Una amplia gama de condiciones puede ser considerado a nivel clnico
en el contexto de la amalgama tatuaje. Estos incluyen el melanoma;
malformaciones vasculares; lesiones melanticas como el azul nevus,
intramucosa,
y otra nevus melanocticos; y otras implantaciones traumticas
tales como graphite.115
Caractersticas histopatolgicas
Negro (reducido) material metlico extranjera se encuentra dentro de la
lmina propia y submucosa. Las lesiones ms antiguas contienen colecciones
depsitos que contienen plata finamente granulares a lo largo de las
membranas basales
de la vasculatura, los nervios, y el epitelio, as como a lo largo de colgeno
paquetes (Fig. 91-52). Clulas gigantes multinucleadas, aunque no
invariablemente
presente, contendr el material ingerido, al igual que los macrfagos.
Energydispersive
El anlisis por rayos x se ha utilizado para demostrar la presencia de
plata y cobre en estas tissues.116
Tratamiento
Gestin puede estar relacionada con el establecimiento de una correlacin
clnico patolgica
y la observacin solamente. A menudo, un procedimiento de biopsia
simplemente confirmar

el diagnstico clnico; Sin embargo, una vez identificada, la eliminacin es


electiva.
Las estrategias especficas de tratamiento incluyen la escisin quirrgica
simple o, como lo ha hecho
han reportado, con el uso de un lser de rub Q-switched.