AO 2015

Master a distancia/on line.

MASTER EN PSICO-ONCOLOGA

TEMA XXVI. ANTROPOLOGA DE LA MUERTE.

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CL Montesa, 35-2
28006-Madrid
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isfap.formacion@gmail.com

Introduccin.

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En este tema que vamos a dedicar a la antropologa de la muerte

pretendemos ubicar tres aspectos relacionados histrica y
actualmente con la muerte. En primer lugar, abordaremos la cuestin
histrica y sociolgica del hombre a travs de los tiempos ante la
muerte, la suya y la de los otros, para pasar, ya en el momento de la
actualidad, a abordar las relacin del mdico con los pacientes de
carcter terminal. Y finalmente nuestro trabajo se centrar en las
ocasiones en que teraputicamente acompaamos a un moribundo
en ese trayecto de la vida a la no existencia.
El hombre ante la muerte
Este epgrafe hace homenaje a Philippe Aris en sus libros
relacionados con la muerte el hombre ante la muerte, Historia de
la vida privada, historia de la muerte en Occidente: de la Edad
media hasta nuestros das; nos vamos a servir de l para presentar
la perseveracin y los cambios que se han producido en el hombre
con respecto del afrontamiento de su propia muerte. De la Edad
Media pasando por la edad moderna y finalizando en la edad
contempornea, a partir ya de la Primera Guerra Mundial, donde la
actitud del hombre ante la muerte cambia radicalmente. Antes desde
la Edad Media hasta el ao 1914, esta actitud sufre cambios de
actitudes frente a la muerte, aunque siguen conservndose ciertos
aspectos esenciales, como por ejemplo el hecho pblico y social de la
muerte. Esta actitud del hombre ante la muerte se va a desplegar
desde cmo es tomada la muerte propia, los pensamientos del
moribundo cuando la muerte le llega, la publicidad de la muerte a
nivel social, las plegarias, la relacin entre los vivos y los muertos, los
testamentos, los lugares de inhumacin cementerios e iglesias -, el
duelo, la funcin de la medicina, etc.
En la edad Media, del siglo V al XV - alrededor del descubrimiento de
Amrica -, la muerte est regulada por un ritual consuetudinario,
descrito con complacencia. Estamos hablando de la muerte normal,
aquella que no coge a una sujeto de forma traicionera como puede
ser a consecuencia de un lance heroico o de una herida, o de una
emocin intensa: los varones estaban tomados en esa poca por las
emociones, podan desmayarse por ellas, cuestin que se alarg
hasta el siglo XVII donde al parecer el varn abandon esta prctica -.
El carcter esencial de la muerte es que avisa, slo el moribundo
mide el tiempo que le queda; las personas saban perfectamente el
tiempo que les quedaba. Ocultarse a la advertencia de la muerte era
quedar absolutamente en ridculo. Queda fuera de esta concepcin de
la muerte aquella que sobrevena de forma sbita, repentina. Cuando
no avisaba, dejaba de aparecer como una necesidad temible, pero
esperada y aceptada, de buena o mala gana. La mors repentina
estaba considerada como infamante y vergonzosa.

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Tambin la muerte es considerada como fea y villana cuando es

clandestina como la de aquel sujeto que fallece de repente en un
camino, de viaje o la de un ahogado. Poco importa que fuera
inocente: su muerte sbita le marca con una maldicin. Es una
creencia muy antigua.
El varn, caballero medieval, es valiente y combate como hroe, con
una fuerza herclea y hazaas increbles, pero su muerte en cambio
no tiene nada de heroico ni de extraordinario: tiene la trivialidad de la
muerte de cualquiera.
Tambin esta maldicin se extenda a los condenados; hasta el siglo
XIV se les negaba la reconciliacin religiosa.
La muerte comn e ideal de la Alta Edad Media no es una muerte
especficamente cristiana. Desde que el Cristo resucitado triunf de la
muerte, la muerte en este mundo es la verdadera muerte, y la muerte
fsica, acceso a la vida eterna. Por eso el cristiano est comprometido
a desear la muerte con alegra, como un nuevo nacimiento.
Exista un ritual para aquellos que moran, una disposicin especial:
estar acostado de espaldas, con el rostro hacia el cielo- Guillaume
Durand -. La orientacin de la sepultura es hacia el este, hacia
Jerusaln. La cabeza del muerto debe de estar de vuelta hacia
occidente mientras que sus pies deben de estar dirigidos hacia
oriente.
Tambin se relatan los pensamientos del caballero medieval en ste
ltimo trnsito hacia la muerte. Sus pensamientos revierten sobre los
bienes, las tierras conquistadas, sus compaeros de batallas, el seor
que les ha criado; no aparecen, por el contrario, pensamientos hacia
los propios padres, y ya son referidos en las novelas sobre la tabla
redonda los pensamientos hacia la mujer y los hijos.
El lamento de la vida est anudado a la aceptacin de la muerte
prxima; est vinculado a la familiaridad con la muerte, en una
relacin que permanecer constante a travs de las edades.
Despus de sus pensamientos y despedida del mundo, acontece su
encomienda a Dios. En la Chanson de Roland, la plegaria final tiene
dos partes: la primera, articulada a la culpa; la segunda, la
commendatio animae plegarias que se extienden hasta el siglo
XVIII con el nombre comn de encomendaciones -. Y ya despus,
slo queda esperar a la muerte que no ha de demorarse.
El hecho de dar a conocer la muerte est caracterizado por la
sencillez familiar y por la publicidad de ella: el moribundo estar en el
centro de la reunin. Hasta principios del siglo XX, cuando se llevaba
el vitico al enfermo, todo el mundo, aunque fuera un desconocido
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para la familia, poda entrar en la casa, en la habitacin del

moribundo se abran los postigos y se encendan los cirios -.
Siempre se mora en pblico.
En algunos casos, en pleno siglo XIX esta manera de hacer propia del
moribundo donde coga las propias riendas de su muerte, se poda ver
alterada por la irrupcin de algn mdico que se indigna por la
pasividad de las personas que rodean al moribundo al igual que l
aceptan la llegada de la muerte -.
Hay un denominador comn en la literatura, desde Homero a Tolstoi,
respecto de la muerte, pero tambin hemos de reconocer una
permanencia estructural que raya con lo extrao a las variaciones
propiamente histricas. En un mundo sometido al cambio, la actitud
tradicional ante la muerte aparece como un rompeolas de inercia y de
continuidad. La actitud antigua en que la muerte est prxima,
familiar , insensibilizada se opone fuertemente a la nuestra, donde
causa tanto miedo que ya no nos atrevemos a decir su nombre.
Phillippe Aris, el autor que nos ayuda a adentrarnos en este campo ,
denomina a esta muerte como domada, no tanto porque antao
fuera salvaje y posteriormente haya sido domada sino porque hoy se
ha vuelto salvaje, mientras que antes no lo era.
Esta actitud de la muerte domada aparece desde el siglo V hasta
finales del siglo XVIII, ya extendindose hasta principios de la I
guerra Mundial pero con ciertas modificaciones que se radicalizan a
partir de dicho momento. Su racin es larga y perfectamente
delimitada.
Podemos decir que se inicia con la relacin de los vivos y de los
muertos, el acercamiento entre ellos, con la incorporacin de los
cementerios a las ciudades y a los pueblos; y finaliza cuando esa
promiscuidad ya no es tolerada y en nombre de la medicina, los
olores putrefactos y la salud es exiliada fuera los territorios de los
vivos.
Por un tiempo se tena miedo de los muertos, se senta repugnancia
por la proximidad de los muertos; los muertos enterrados o
incinerados eran impuros, amenazaban con mancillar a los
vivos. Cmo se pas tan pronto de la antigua repugnancia a la
nueva familiaridad?. Por la fe en la resurreccin de los cuerpos,
asociada al culto de los antiguos mrtires y de sus tumbas.
Henri Leclerq ad sanctos del Dictionnaire dArcheologie chrtienne
et de liturgie seala que la costumbre enterrar a los muertos cerca
de las tumbas de los mrtires devena porque se saba con seguridad
que tenan un lugar inmediato en el paraso, que velaran por los
cuerpos y rechazaran a los pofanadores.
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Fue as como trajeron las tumbas de los mrtires a las sepulturas, y

cmo los mrtires haban sido enterrados por regla general en
necrpolis comunes extraurbanas, las viejas zonas funerarias paganas
proporcionaron al cristianismo sus lugares ms antiguos y ms
venerados.
Las baslicas cementeriales se distinguieron durante mucho tiempo de
la iglesia del Obispo, de la catedral, que, en el interior de la muralla y
a veces asentada sobre ella, no contena tumba alguna. Por el
contrario, las baslicas estaban llenas de muertos atrados no siempre
por las mrtires que all haban sido los primeros venerados, sino por
los muertos que haban sido enterrados a su lado.
Las ciudades cristianas galo-romanas presentaban a principios de la
Edad media, dos centros de vida cristiana: la catedral y el santuario
cementerial. Lleg un momento en que la distincin entre el suburbio,
donde se enterraba desde tiempo inmemoriables, y la ciudad,
siempre prohibida a las sepulturas, desapareci.
El desarrollo de nuevos barrios alrededor de la baslica cementerial
testimoniaba ya un gran cambio: los muertos, sus primeros
ocupantes, no haban impedido a los vivos instalarse a su lado. Se
debilit la repulsin que los muertos inspiraban en la antigedad.
Desde este momento, y por mucho tiempo, los muertos dejaron de
dar miedo.
Las diferencias de destino funerario entre iglesia catedralicia e iglesia
cementerial fueron borrndose. Los muertos, mezclados ya con los
habitantes de los pobres barrios suburbanos, fueron introducidos de
esta forma en el corazn histrico de las ciudades: en adelante, no
hubo ya parte alguna de la iglesia que no recibiera sepulturas en sus
muros y que no estuviera pegada a un cementerio. La relacin
osmtica entre la iglesia y el cementerio estaba definittivamente
establecida.
Indicar que este nuevo empuje al entierro de los muertos ya cerca de
los vivos no incumba a los muertos por ser criminales, y aunque en
principio s se poda enterrar en tierra bendita slo lo era de palabra,
de hecho no. Los hombres de la Edad Media y del principio de los
tiempo modernos no aceptaban que la muerte detuviese el curso de
la justicia y de su despliegue de accin. La muerte no detiene ni la
venganza ni la justicia. Cuando se trataba de un supliciado, se
esforzaban por dejarlo pudrirse, o quemarlo, o dispersar sus cenizas a
las que a veces iban unidas las piezas del proceso o de las pruebas
criminales.
En la Edad Media, el derecho prohiba enterrar en las iglesias; en
cambio, las iglesias eran un cementerio. Se haba aproximado los
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muertos a los vivos, es decir, junto a la iglesia, pero otro cosa era
propiamente en el interior de la iglesia. Los concilios imponan la
obligacin de enterrar al lado de la iglesia, y prohiban en el interior
de la iglesia salvo las excepciones dirimidas a favor de sacerdotes,
obispos, monjes y algunos laicos con privilegios; estas excepciones se
convirtiran posteriormente en regla -.
Contradictoriamente, los Obispos admitan que la inhumacin en la
iglesia era un honor. Tambin eran tiempos donde la riqueza y la
fama se buscaban con perseverancia e insistencia. No se dej de
enterrar en el interior de las iglesias hasta finales del siglo XVIII.
Gerson seala que a finales de la Edad Media exista el derecho a
comprar mediante temporalia lugares seguros y honorables para su
sepultura en las iglesias. El efecto de las prohibiciones cannicas
fue someter la inhumacin usual en las iglesias al pago de un
derecho, manteniendo al mismo tiempo un principio.
El cementerio medieval no era solo el lugar donde se enterraba. La
palabra misma, cimeterium, designaba tambin, un lugar en que se
haba dejado de enterrar, donde a veces no se haba enterrado nunca,
pero que aseguraba una funcin comn a todos los cementerios,
incluidos aquellos en los que todava se segua enterrando: el
cementerio era, con la iglesia, el foco de la vida social. Desempeaba
el papel del forum. Durante la edad Media y hasta bien avanzado el
siglo XVII, corresponda tanto a la idea de plaza pblica como a la
otra, hoy exclusiva, de espacio reservado a los muertos. La palabra
tena entonces dos sentidos de los que, a partir del s. XVII hasta
nuestros das, slo uno ha subsistido. Esta doble funcin se explica
por el privilegio del derecho de asilo, por los mismos motivos que el
enterramiento ad sanctos. El santo patrn otorgaba a los vivos que le
honraban una proteccin temporal, como a los muertos que le
confiaban su cuerpo un seguro espiritual. El primer sentido no
funerario de la palabra cementerio fue el de un lugar de asilo en torno
a la iglesia.
El Seor de Du Cange da un ejemplo de un cementerio prohibido a
los muertos y destinado a la seguridad de los vivos. La funcin de
asilo transform el cementerio, a veces en un lugar de residencia,
siempre en un lugar pblico, en que se segua enterrando o en el que
se dejaba de enterrar. Los refugiados que haban pedido asilo en el
cementerio se instalaban all y se negaban a abandonarlo los
cementerios son ocupados por casas construidas sobre los carnarios,
unas habitadas por sacerdotes, otras alquiladas por laicos. Se viva en
el cementerio sin impresionarse para nada ante el espectculo de los
enterramientos, ante la vecindad de las grandes fosas comunes,
dejadas abiertas hasta que estuvieran llenas.

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La concepcin, pues, del cementerio era de que serva de forum, de

plaza mayor y de mallo, donde todos los habitantes de la comuna
podan encontrarse, reunirse, pasear, para sus asuntos espirituales y
temporales, para sus juegos y sus amores. Tambin en la Edad Media,
en una civilizacin de lo visible, el acto jurdico era un espectculo,
representado en el recinto eclesistico.
El derecho de asilo hizo al mismo tiempo que un lugar pblico y de
reunin, un lugar de mercado y de feria. Los mercaderes gozaban all
de la franquicia de la inmunidad, se aprovechaban del concurso de
parroquianos atrados por las manifestaciones religiosas, judiciales o
municipales. Los das de peregrinacin eran tambin das de feria. El
cementerio era el lugar de paso, de encuentro, de goce. Ocupaba el
lugar del mallo.
Es preciso extender lo que se ha indicado del cementerio a la imagen
de la iglesia misma: uno y otra eran a la vez casa de los muertos y de
los vivos.
Es a partir del siglo XV que la mayora de los testadores quieren ser
enterrados en la iglesia o en el cementerio donde ya han recibido
sepultura miembros de su familia, junto al marido, la mujer, a veces
los hijos ya muertos. La costumbre se generaliza a partir del siglo XVI
y traduce los progresos de un sentimiento que sobreviva a la
muerte; quiz, adems, fue en el momento de la muerte cuando
empez a imponerse a la conciencia clara: si la familia desempeaba
entonces un papel dbil en el tiempo, trivial de la vida cotidiana, en
las horas de crisis, cuando un peligro excepcional amenazaba el
honor o la vida, recuperaba su dominio e impona su ltima
solidaridad hasta la muerte.
Adicionalmente, la amistad no era solamente un adorno de la vida de
relaciones, era lo que sigue siendo hoy para el nio y el adolescente
un lazo slido comparable al amor, tan fuerte que a veces resiste
tambin a la muerte muchos sujetos en esta poca se hacan
enterrar con los amigos -.
Tambin se daba en las relaciones de servidumbre que los servidores
podan desear permanecer despus de la muerte cerca de los amos:
lo ms cerca que sea posible de la tumba del difunto seor.
Entre enterrar en el cementerio y la iglesia se abra una distincin
importante, ya hemos sealado a los seores con dinero y poder, pero
tambin existan criterios de edad. El cementerio no solo era el
destino de los pobres sino tambin de los ms jvenes la mortalidad
infantil era muy elevada en esa poca: los nios menores de un ao
estn casi todos en el cementerio -.

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Las ideas que los cristianos se han hecho de la muerte y de la

inmortalidad han variado al atravesar los tiempos. Para el Philippe
Aris estn llenas de sentido porque en ellas reconocer los signos
visibles de los cambios, tanto ms profundos cuanto menos
perceptibles, de la idea que el hombre, y no necesariamente el
cristiano, se ha hecho de su destino.
En la poca medieval, el mundo viva entonces a la sombra de la
iglesia, sin significar una adhesin total y convencida a todos los
dogmas cristianos. Significaba, ms bien, reconocimiento de una
lengua comn, de un mismo sistema de comunicacin y de
comprensin Aris -.
En los siglos XVIII y XIX la razn es diferente: la sencillez es sin duda
ms frecuente, hasta el punto de volverse convencin, pero el acento
se ha desplazado a la confianza afectuosa en los supervivientes : Me
remito a la prudencia de mis hijos. Ya hacia mitad del siglo XIX un
hombre o una mujer sienten la necesidad de expresar ms
solemnemente su cario.
En los testamentos del siglo XIX, las ltimas voluntades estaban
guardadas en un sobre dirigido a un hijo. Este sobre contena tres
documentos:
1. El testamento, limitado a la reparticin, entre sus hijos, de sus
bienes muebles e inmuebles .
2. Una nota en que daba instrucciones relativas a su sepultura, a sus
funerales, a los servicios religiosos, a las limosnas. .
3.Una carta a su hijo en la que explicaba algunas de sus decisiones y,
en lineas generales, expresaba su cario, expona los principios de
religin y de moralidad a los que se atena y que deseaba que sus
hijos respetasen. Anteriormente, en el siglo XVII, estos tres
documentos habran sido reunidos en uno solo en el testamento. En la
mayora de los casos, las instrucciones y recomendaciones
personales, que no concernan a los bienes de valor, sino a los
recuerdos, mensajes morales, sentimentales, se comunicaban de
forma oral. De ah que podamos suponer que el cambio de
testamento en la segunda mitad del siglo XVII se debi a la
naturaleza nueva de los sentimientos entre el testador y sus
herederos. Relaciones de cario han sustituido a relaciones de
derecho.
Las cosas ocurren en el siglo XIX como si todo el mundo creyera en la
continuacin, tras la muerte, de las amistades de la vida. En este
fondo de creencia, lo que vara es el grado de realismo de las
representaciones y, sobre todo, la relacin entre vida futura y fe
religiosa.
Estas dos nociones se recubren todava entre los cristianos del s XIX;
en los no cristianos, positivistas y agnsticos estn separadas. Estos
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pueden haber abandonado las doctrinas de revelacin y de salvacin,

las afirmaciones del Credo; Por el contrario, cultivan el recuerdo de
los muertos con una intensidad sentimental que a la larga ofrece la
misma impresin de realidad objetiva que la de los creyentes.
Esta disociacin de la vida futura y de la fe ha ganado a mediados del
siglo XIX a los cristianos mismos. Es que la vida futura, incluso cuando
est enmascarada ya en el XX por el respeto humano del
racionalismo industrial, sigue siendo el gran hecho religioso de todo el
periodo contemporneo.
En nuestra segn da mitad del s XX, se declina o es ms bien
vergonzosa, pero reaparece en las cercanas de la muerte entre los
viejos y los enfermos que ya no tienen nada que perder ni ocultar.
Las diversas creencias en la vida futuras o en la vida del recuerdo
son, en efecto, las respuestas a la imposibilidad de aceptar la muerte
del ser querido cambio de sentido fundamental -. Es un signo entre
otros de ese gran fenmeno contemporneo que es la revolucin del
sentimiento Aris -. La afectividad domina el comportamiento.
A partir del siglo XVIII, la afectividad se concentra completamente
desde la infancia sobre algunos seres que se vuelven excepcionales,
irremplazables e inseparables. El sentimiento del otro adquiere
entonces una primaca nueva.
La muerte en el siglo XIX es hermosa y bella. La presencia en el
lecho de muerte es algo ms que la participacin habitual en una
ceremonia social ritual, es asistencia a un espectculo reconfortante y
exaltante. La visita a la casa del muerto es algo as como una visita
al museo. Esta muerte no es ya la muerte, es una produccin del arte.
La muerte ha comenzado a ocultarse, a pesar de la aparente
publicidad que la rodea en el duelo, en el cementerio, tanto en la vida
como en el arte o en la literatura: se oculta bajo la belleza.
Mucho antes de que los mdicos se mezclasen a ello, los ruidos odos
en las tumbas, -que son las explosiones debidas a los gases de la
descomposicin- intrigaban. Al principio se los tom por avisos
sobrenaturales. Haba un lenguaje de las tumbas, como un lenguaje
de los sueos. Empieza a articularse el mal, las intrigas de las
tumbas, las epidemias como la peste, por tanto vuelva a ponerse en
juego el demonio y las brujas.El cementerio tiene un doble carcter
sagrado reconocido: de naturaleza diablica, ha sido ganado por la
iglesia, pero puede volver al diablo; sigue siendo sagrado, y en tanto
que tal, el hombre no puede poner sobre l sus manos profanas.
Se duda en mudar los cementerios de lugar, en alejarlos de las
ciudades e incluso en desinfectarlos con cal viva.

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Ya desde el segundo tercio del siglo XVIII, la opinin comienza a

moverse y los fenmenos observados por los mdicos son sealados
de nuevo y denunciados a partir de entonces, no ya como
manifestaciones del diablo, sino como un estado de cosas natural y
no obstante molesto al que haba que poner remedio.
Philppe Aris nos indica que en 1737 el Parlamento de Paris encarg
a los mdicos una investigacin sobre los cementerios. La realizaron
con el espritu de nuestra ciencia actual, pero no tuvo consecuencias;
propusieron simplemente ms cuidado en la sepultura y ms
decencia en la conservacin de los cementerios. Tambin al mismo
tiempo, el entierro en las iglesias es acusada, de contraria a la
salubridad pblica y a la dignidad del culto. La limpieza se convierte
en el valor que ser en el siglo XIX. La tendencia ya est ah y ser la
que ms adelante animar a los parlamentarios autores del edicto de
1763.
Los mdicos en el siglo XVIII crean opinin y aunque estas no son muy
distintas a las profesadas en el siglo pasado por el cuerpo mdico su
interpretacin es diferente: excluye las interferencias sobrenaturales
y se funda una teora cientfica del aire adoptada rpidamente por el
resto de los ciudadanos hasta el punto de convertirse en un lugar
comn: los cementerios son un lugar insalubre.
Es a partir del famoso edicto de 1763 que por otra parte no lleg a
consumarse que va a empujar a la opinin publica a exiliar a los
cementerios fuera de las ciudades, a alejarse de nuevo de los vivos.
Existen ciertos elementos de oposicin a ello como por ejemplo la
clandestinidad de la inhumacin. Este, por la disposicin de los
depsitos y de los cementerios generales, separa a los hijos de los
despojos de su padre antes de que ste sea verdaderamente
inhumado y une al de su dolor el verse arrancado de l sin poderle
rendir los ltimos deberes. El reproche ms potente es que corta en
dos la ceremonia; por un lado, el servicio en la iglesia, de cuerpo
presente, es pblico; por otro, el enterramiento no lo es.
Otro aspecto importante fue la laicizacin del squito. Los
cementerios no slo eran situados fuera de las ciudades sino que sus
administraciones se convirtiran en municipales. Un oficial pblico
llamado matre de los funerales tendr la funcin de oficiar de estado
civil, ser laicizado.: no habr en los cementerios ni capilla ni altar.
A principios de s XIX poda pensarse que la cuestin de las sepulturas
haba sido regulada definitivamente en Francia, gracias a las tres
decisiones de crear nuevos cementerios fuera de las ciudades, de
yuxtaponer las sepulturas en lugares de superponerlas, y de conceder
a los muertos un derecho prolongado de ocupacin del suelo.

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El culto de los cementerios y de las tumbas es la manifestacin

litrgica de la sensibilidad nueva que, a partir de finales del s XVIII,
vuelve intolerable la muerte del otro.
Ya hemos sealado la frontera del catorce como signo del cambio con
respecto de la actitud ante la muerte; antes, en todo el Occidente de
cultura latina, catlica o protestante, la muerte de un hombre
modificaba solemnemente el espacio y el tiempo de un grupo social
que poda extenderse a la comunidad entera, la aldea, por ejemplo.
Se cerraban los postigos de la habitacin del agonizante, se
encendan los cirios, se pona agua bendita; la casa se llenaba de
vecinos, de parientes, de amigos que cuchiciheaban con toda
gravedad. La campana sonaba en la iglesia de la que sala la pequea
procesin que llevaba el Corpus Christi.
Despus de la muerte, en la puerta se clavaba una esquela de duelo,
sustituyendo a la antigua exposicin en la puerta del cuerpo o del
atad, costumbre ya abandonada. Por la puerta entreabierta, la nica
abertura de la casa que no estaba cerrada, entraban todos aquellos a
quienes la amistad o las conveniencias obligaban a una ltima visita.
El servicio de la iglesia reuna a toda la comunidad.
El periodo de duelo estaba lleno de visitas; visitas de la familia al
cementerio, visita de los parientes y amigos de la familia. Luego, poco
a poco, la vida recuperaba su pulso normal, y no quedaban ms que
las visitas espaciadas al cementerio. El grupo social haba sido
alcanzado por la muerte, y haba reaccionado colectivamente
empezando por la familia ms prxima, extendindose hasta el
crculo ms amplio de las relaciones y de las clientelas.
No solo todos y cada uno moran en pblico; sino que la muerte de
todos y cada uno era un acontecimiento pblico que emocionaba, en
los dos sentidos de la palabra, etimolgico y derivado, a la sociedad
entera: no era slo un individuo el que desapareca, sino la sociedad
la que haba sido alcanzada y que necesitaba cicatrizar.
Un tipo absolutamente nuevo de muerte aparece en el curso del siglo
XX en algunas de las zonas ms industrializadas, ms urbanizadas,
ms avanzadas tcnicamente del mundo occidental. Se caracteriza
por su oposicin a todo lo que le ha precedido, mostrndose como
imagen invertida; el negativo de lo anterior: la sociedad ha
expulsado a la muerte, salvo la de los hombres de estado. Ya nada
seala en la ciudad que ha pasado algo: el antiguo coche fnebre
negro y plata, se ha convertido en una banal limusina gris. En la
ciudad todo sigue como si nada muriese.
Ya desde la segunda mitad del siglo XIX, algo esencial ha cambiado
en la relacin entre el moribundo y su entorno. El descubrimiento por
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el hombre de que su fin estaba cerca ha sido siempre un momento

desagradable. Se aprenda a superarlo; la iglesia velaba obligando al
mdico a jugar el papel de Nuncius mortis: la misin no era deseada,
y haca falta el celo del amigo espiritual para triunfar all donde el
amigo carnal vacilaba. El aviso cuando no era espontneo, formaba
parte de los procedimientos habituales.
Pero en la segunda mitad del siglo XIX se va hacer ms costoso cada
vez. En el origen del sentimiento de no decirle al moribundo su
situacin , hay amor por el otro, el temor de hacerle mal y de
desesperarle; la tentacin de protegerle dejndole en la ignorancia de
su prximo fin.
En Francia, el sacerdote estaba completamente dispuesto, porque la
advertencia se confunda con su preparacin espiritual en la ltima
hora. Por eso su legada a la habitacin pasaba por la seal misma del
fin, sin que fuera necesario decir ms.
Todos y cada uno son por tanto cmplices de una mentira que
comienza entonces y que, amplindose luego, va a empujar a la
muerte a la clandestinidad. El moribundo y su entorno juegan entre s
la comedia del aqu no ha cambiado nada, de la vida sigue como
antes, del todo es posible todava. Este proceso comienza cuando
a finales del siglo XVIII, el moribundo renuncia a imponer, mediante
un acto de derecho, sus ltimas voluntades y las confi directamente
a sus herederos, es decir confa en ellos. El moribundo se ha puesto
bajo la dependencia del entorno.
Se instala el disimulo. ste tiene por efecto prctico apartar o retardar
todos los signos que alertaban al enfermo, y en particular la puesta
en escena del acto pblico que era la muerte antiguamente,
empezando por la presencia del sacerdote.
La aparicin del mdico en el siglo XVII y XVII era solo in extremis, ya
al borde de la muerte, esto es, para certificarla. En cambio, el mdico
aparece con una nueva funcin da fe de ello los textos de Tosltoi -:
es importante que exista un diagnostico porque la vida y la muerte
del enfermo Ivan Illich va a depender de ello. De tal forma que el
malestar o el bienestar de Illich va a estar en estrecha dependencia
del parecer mdico y de sus cuidados para luchar contra la
enfermedad. Lo que cambia es justamente eso, el criterio del mdico
aparece como importante, se inscribe en un proceso, no al final como
anteriormente.
Aparece el fenmeno de la consideracin de la muerte como sucia. En
Tolstoi, la muerte es sucia. Durante la segunda mitad del siglo XIX, de
forma bastante general, la muerte deja de seguir siendo vista como
bella, se subrayan incluso sus aspectos repugnantes. Se vuelve
inconveniente, como los actos biolgicos del hombre, como las
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secreciones del cuerpo. Es indecente hacerla pblica. No se tolera

ya dejar a cualquiera entrar en una habitacin que huele a orina, a
sudor, a gangrena, donde las sbanas estn sucias. Hay que prohibir
el acceso, salvo a algunos ntimos, capaces de superar su
repugnancia, y a los indispensables procuradores de cuidados. Una
imagen nueva de la muerte est formndose: la muerte es fea y
oculta, y ocultada por fea y sucia.
Esta consideracin se va a desarrollar en tres direcciones indicada
por Tolstoi -. La primera es un modelo de hombres de letras y de
soldados. En el modelo de los escritores de la guerra como Remarque,
Barbusse, Sartre o Genet, la idea de la muerte y el miedo que inspira
abren los esfnteres y reconstruyen de esa forma en plena salud del
cuerpo las realidades srdidas de la enfermedad. La celda del
condenado a muerte o del supliciado se vuelve tan nauseabunda
como la habitacin del enfermo grave.
La segunda direccin desemboca en la muerte oculta del hospital,
iniciada tmidamente en los aos 1930-40, generalizada a partir de
los cincuenta. A principios del siglo XX no siempre era fcil defender
la habitacin del moribundo de las simpatas torpes, de las
curiosidades indiscretas, y de todo lo que quedaba an de fuerte en
las mentalidades de participacin pblica en la muerte. Era difcil
mientras la habitacin siguiese en casa, pequeo mundo privado al
margen de las disciplinas burocrticas, las nicas realmente eficaces.
Y sin embargo, los ocupantes de la casa misma y servidores, sufran
peor la promiscuidad de la enfermedad -. Los progresos rpidos del
bienestar, de la intimidad, de la higiene personal, de las ideas de
asepsia han vuelto a todos y cada uno ms delicados: sin que se
pueda nada contra ello, los sentidos no soportan mal los olores y a los
espectculos que, todava a principios de s XX, formaban parte, junto
con el sufrimiento y la enfermedad de la cotidianidad. Las secuelas
fisiolgicas han salido de la cotidianidad para pasar al mundo
asptico de la higiene, de la medicina y de la moralidad, confundidas
al principio. Este mundo tiene un modelo ejemplar: el hospital y sus
disciplina celular.
La medicina progresa tmidamente a nivel de ciruga, empiezan a
existir aparatos pesados en el tratamiento de las enfermedades que
llevan al enfermo a residir prcticamente en el hospital. De esta
forma, el hospital da cobijo y asilo para que los familiares puedan
ocultar al enfermo y sus inconveniencias. Por tanto se traslada el
hogar del moribundo del hogar al hospital. Y de esta forma, el hospital
cubre una forma muy eficiente para escapar de la publicidad de
antao que traa la muerte de uno de sus miembros, convirtindose
en una muerte solitaria.
Despus de la muerte sucia y la muerte en el hospital, una tercera
direccin nos ubica de Tolstoi a Maeterlinck, a Debussy y a su
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comentador de hoy, V. Jankelevich. Una muerte pdica y discreta,

pero no vergonzosa, tan alejada de la muerte de Scrates y de Elvira
como de la del hroe de El muro: la muerte de Melisenda. Para
Jankelevich La especie de pudor que la muerte inspira se debe en
gran parte a ese carcter impensable e inenarrable del estado letal.
El modelo de la muerte pdica es la de Melisenda: no es una muerte
solitaria. Hay gente en la habitacin que da al mar, el viejo rey lleno
de sabidura y de elocuencia habla mucho, es inagotable, como los
verdaderos vivos. Y durante su discurso, Melisenda muere, sin que l
se de cuenta siquiera: No he visto nada, no he odo nadaTan rpido,
tan rpido de prontoSe fue sin decir nada. Como se puede
observar, el valor de este modelo est en el silencio.
Desde inicios de siglo XX lo que dominaba era el dispositivo
psicolgico que retiraba la muerte de la sociedad, que le quitaba su
carcter de ceremonia pblica, que haca de l un acto privado,
reservado ante todo a los allegados. De ah, a la larga, la familia
misma fue apartada cuando la hospitalizacin de los enfermos
terminales se hizo general. Subsistan an dos periodos de
comunicacin entre el moribundo y la sociedad: los ltimos
momentos en que el moribundo recuperaba la iniciativa que haba
perdido, y el duelo.
El segundo gran acontecimiento en la historia contempornea de la
muerte es el rechazo y la supresin del duelo. Ha sido analizado
completamente por primera vez por G.Gorer: comprendi que la
funcin social del duelo cambiaba y que este cambio revelaba una
transformacin profunda de la actitud ante la muerte. Fue entonces
cuando public en 1955 su artculo Pornography of Death, donde
mostraba que la muerte se haba vuelto vergonzosa y prohibida como
el sexo en la poca victoriana, a la que suceda. Una prohibicin haba
sustituido a la otra. En 1963 ya como socilogo emprendi una
investigacin sobre el duelo que constituye el material de su gran
libro: Death, Grief and Mourning; constata primero que la muerte se
ha alejado: no slo no est presente en el lecho de muerte, sino que
el entierro ha dejado de ser un espectculo familiar.
Tambin se produce una transformacin importante: se trunca la
incineracin por la inhumacin. Escoger la primera indica que se
rehusa el culto de las tumbas y de los cementerios, se tiene el
sentimiento de que la muerte est liquidada ms completa y
definitivamente que en el caso del enterramiento. Esta actitud no
est dirigida por la naturaleza misma del acto- los antiguos
veneraban las cenizas de sus difuntos sino por oposicin a la tumba.
Tambin se ha truncado otra elemento: el culto de la tumba ha sido
sustituido por un culto al recuerdo de la casa. El culto puede tener por
otra parte a la momificacin: la casa o la habitacin del difunto se

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deja en el estado exacto en el que se encontraba cuando el fallecido

viva.
Gorer distingue tres categoras de enlutados: Aquella que consigue
apartar completamente su dolor; aquella que lo oculta a los dems y
lo guarda para s misma; y aquella que lo deja aparecer libremente.
La pregunta que se abre en este momento es cmo fue posible pasar
de una actitud ante la muerte a otra, donde el silencio y el
ocultamiento se imponen como el centro, de una forma tan rpida. El
paso de la cotidianidad repetida y tranquila a la interioridad pattica
no se hace espontneamente.
La distancia de los lenguajes es demasiado grande. Para establecer la
comunicacin es precisa la mediacin de un cdigo recibido de
antemano, de un ritual que se aprende, por la costumbre, desde la
infancia. As, existan antiguamente cdigos para todas las ocasiones:
de manifestar a los dems sentimientos generalmente inexpresados,
para cortejar, para dar a luz, para morir, para consolar a los
enlutados. Estos cdigos ya no existen, desaparecieron a finales del s
XIX y en el XX. Entonces los sentimientos que quieren salirse fuera
de lo comn, o bien no encuentran su expresin y son rechazados, o
bien acuden en tropel con violencia insoportable, sin nada ya para
canalizarlos. En este ltimo caso, comprometen el orden y la
seguridad necesarios para la actividad cotidiana. Conviene por tanto
reprimirlos. Es entonces cuando las cosas del amor primero, de la
muerte despus, han sido sealadas como interdictas. Esta
prohibicin se impona desde el momento en que las compuertas y los
muelles que, desde milenios, canalizaban esas fuerzas salvajes eran
abandonados.
Se precipita un modelo en particular, en las public schools inglesas:
de valor viril, de discrecin y de buena educacin, que prohiba la
alusin pblica a los sentimientos romnticos, y slo los toleraba en el
secreto de lo ntimo y familiar, fuera de las miradas ajenas. Como dice
Gorer, en la actualidad la muerte y el duelo son tratados con la
misma mojigatera que las pulsiones sexuales hace un siglo. Hay, por
tanto que aprender a dominarlas.
la supresin del duelo se debe a una coaccin despiadada de la
sociedad; sta se niega a participar en la emocin del enlutado; una
manera de rechazar la presencia de la muerte, incluso aunque en
principio se admita su realidad. Ahora las lgrimas del duelo son
asimiladas a las excreciones de la enfermedad. Unas y otras son
repugnantes. La muerte es excluida.
Una vuelta ms de tuerca acontece a mediados del siglo XX, se
despliega una situacin nueva en las partes ms individualizadas y
ms aburguesadas de occidente. Se est convencido que la
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manifestacin pblica del duelo, y tambin su expresin privada

demasiado insistente y lnguida, son de naturaleza morbosa. Se abre
la concepcin de que el duelo es una enfermedad y aquel que lo deja
ver manifiesta la debilidad de su carcter. En cambio, para los
psiclogos lo morboso est justamente en la represin del duelo, y es
lo que causa morbidez.
Freud y Abraham ya pusieron de manifiesto la necesidad de la
realizacin del duelo para poder continuar con nuestra propia
existencia. Se trataba de desinvestir libidinalmente a los objetos
amados, y fallecidos; de devolver al propio Yo esa disposicin libidinal
con el objeto de volver a ponerlo en otros objetos, diferentes del ser
querido. Tambin es una forma de prevenir el desarrollo melanclico
en aquellas personas que se aferran al muerto ya que el duelo no
permite ese aferramiento sino separarse del muerto.
Volviendo a la funcin del hospital diremos que en el momento en que
una enfermedad parece grave, el mdico tiende a enviar al paciente
al hospital. El progreso de la ciruga conlleva el de los procedimientos
de reanimacin, de atenuacin o de supresin del dolor y de la
sensibilidad. La muerte en el hospital es una consecuencia a la vez
del progreso de las tcnicas medias de endulzamiento del dolor y de
la imposibilidad material, en el estado de los reglamentos, de
aplicarlos en casa. El hospital no es ya, por tanto, solo un lugar donde
uno se cura o se muere a causa de un fracaso teraputico, es el lugar
de la muerte normal, prevista y aceptada por el personal mdico.
El tiempo de la muerte se ha alargado a gusto del mdico: este no
puede suprimir la muerte, pero puede regular su duracin, de algunas
horas que era en otro tiempo, a algunos das, a algunas semanas, a
algunos meses, incluso a aos enteros. En efecto, se ha vuelto posible
el demorar el momento fatal, y las medidas tomadas para calmar el
dolor tambin tienen por efecto secundario el prolongar la vida.
Es la dignidad de la muerte lo que plantea problemas. Esta dignidad
exige ante todo que sea reconocida, no solo ya como un estado real,
sino como un acontecimiento esencial, un acontecimiento que no est
permitido ningunear. Una de las condiciones de este reconocimiento,
es que el moribundo sea informado de su estado. De forma muy
rpida, los mdicos en EE.UU e Inglaterra cedieron a la presin, sin
duda porque de este modo podan compartir una responsabilidad que
empezaban a pesarles de forma insoportable la pesadez de tener
que hacerse cargo de ello -.
Relacin del mdico con los pacientes terminales.
El acompaamiento al paciente moribundo se anuda a tres pasos en
la relacin mdico-paciente:
1. Informacin. Qu, cmo y cuando.
2.Deseo de no saber del enfermo y del mdico.
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3.Intervencin profesional. qu ha de hacer el mdico ante la

muerte del paciente?
La muerte del paciente est en el centro del quehacer de los equipos
profesionales sanitarios; la culpa y la impotencia sern sentimientos
muy arraigados en ellos, con la caracterstica de que en muchas
ocasiones no se han detenido a pensar, a elaborarlos y han corrido el
destino de poder ser reprimidos y hacerse inconscientes, lo cual
acrecienta el riesgo de que tenga efectos en los propios pacientes. Si
hay una implicacin en exceso o una mala praxis, los sentimientos de
impotencia y culpa son mayores.
Es muy importante seguir advirtiendo desde el mbito psicolgico que
esta condicin humana, real e imaginaria, donde el mdico se implica
tanto personalmente como profesionalmente; si no es reconocida y
aceptada va a hacer que la muerte alcance a ser un acontecimiento
ansigeno en el quehacer cotidiano de los mdicos y dems
profesionales.
Rosa Gmez Esteban el mdico como persona en la relacin
mdico-paciente, 2002 - articula la necesidad de un espacio donde
estas situaciones que se derivan de la relacin mdico-paciente
puedan tener un lugar para su elaboracin. Este espacio ser grupal,
donde los diferentes participantes van a intervenir para poder
elaborar, sobre todo, el aspecto emocional implicado en sus
intervenciones profesionales.
Para ello, ese espacio se va a denominar grupo operativo, donde los
participantes intercambiarn palabras y vivencias con el objeto de
elaborar las dificultades frente a la muerte de los pacientes, y darle
un lugar en su prctica clnica. Sobre todo porque si hay una falla en
los mdicos en su formacin es en este aspecto emocional y que
curiosamente su formacin se inicia con el contacto con el cuerpo de
un muerto. Esta elaboracin de las emociones y sentimientos que se
ponen en juego ayudar a prevenir patologas somticas y de salud
mental en los mdicos.
A quien informar. Histricamente tanto las instituciones mdicas
como los propios mdicos han defendido la necesidad de ocultar al
paciente todo lo referente a su enfermedad, bajo la idea de que
puede crear un estado de desesperanza que puede revertir en forma
negativa en su recuperacin.
Esta situacin de silencio queda rota en 1977 en EE.UU. a travs de la
Ley del derecho a la informacin que obliga al staff sanitario a dar el
diagnstico al enfermo. Curiosamente paralelamente emergen
pacientes que no desean que se les informe sobre su diagnstico.

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Si bien la actitud de los mdicos al ocultar la verdad sobre el

diagnstico denotaba la consideracin de tomar a los pacientes como
poco maduros, el decir la verdad sobre la enfermedad y su pronstico
demanda una formacin adecuada de los profesionales para enfrentar
este hecho.
Conviene, y por tanto tambin se traduce en una propuesta, que la
formacin del personal sanitario mdicos, enfermeras, asistentes
sociales, psiclogos - se puedan integrar a los aspectos tcnicos los
afectivos. A los mdicos se les ha formado adecuadamente sobre los
aspectos referentes a la muerte, en los aspectos biolgicos, pero no
en el componente emocional que conlleva la relacin con el enfermo.
Se trata de articular la informacin acera de la enfermedad y la
reflexin sobre las emociones que se generan en el desarrollo de
estos procesos.
En el espacio del grupo llamado operativo se priorizan los aspectos
emocionales del paciente, mdicos y familiares con el objeto de
ofrecer instrumentos al mdico para que se pueda transformar en una
ayuda efectiva.
Uno de los diagnsticos donde se moviliza un monto de angustia
importante es el del cncer. Los mdicos omiten con frecuencia el
diagnstico, a pesar de que el paciente les haya demandado que se lo
digan. El interrogante, en este punto, para el profesional es a quin
informar. Los mdicos indican que muchas veces no saben si el
paciente quiere saberlo o no aquel que no quiere saber no pregunta,
es obvio, y esta cuestin nos tendra que valer para unas cuantas
cosas. porque existen cuestiones contradictorias en el propio
paciente , y tambin por parte de su familia. Incluso existe cierta
complejidad por la observancia de la ambivalencia del enfermo.
Se trata de un deseo contradictorio, este querer saber y no saber, que
al hacerse consciente puede ayudar y permitir a los mdicos a
mostrar sus propios sentimientos contradictorios sobre la muerte de
alguna manera ya nos estamos dando cuenta de algo: aquello que
observamos de los pacientes nos puede y nos remite a preguntarnos
sobre lo mismo pero en nosotros mismos, los profesionales. - y la
comprensin de que los temores frente a la muerte estn en el origen
de esta ambivalencia de sentimientos, va a facilitar en que el mdico
pueda centrarse en la demanda del paciente y de los familiares.
Esta situacin contradictoria y ambivalente permite desbrozar dos
tipos de pacientes: Aquellos que desean saber y evitar, pues, la
conspiracin del silencio, y aquellos que , por el contrario no desean
saber, y afrontan la enfermedad y su desarrollo con negacin,
ansiedad y depresin, desconociendo, ciertamente, que estos
aspectos empeoran su evolucin y tratamiento.

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La reflexin sobre qu informacin es la adecuada, cual es la

pertinente y en qu momento ha de ofrecerse se deriva de la
conjuncin del conocimiento de los mecanismos de defensa frente a
la ansiedad por parte del paciente, y tambin de sus propias
ansiedades frente a la muerte. Tambin el mdico aprender que la
informacin ha de darse paso a paso, en relacin directa a las
diferentes etapas que atraviesa el paciente.
No se trata de articular aquella cosa debida a los requerimientos
sociales-legales, esto es, informar por informar, porque no satisface
ni cumple los principios ticos de la actividad humana en una
intervencin teraputica ya sabemos que la informacin al paciente
favorece la adaptacin psicolgica, el nivel previo de funcionamiento
y la disminucin psicopatolgica; y en cambio aquellos que optan por
no saber, que sospechan pero no afrontan, se muestran con mayor
ansiedad -.
En la relacin mdico-paciente, las ansiedades ms intensas en el
enfermo se derivan del pronstico de su enfermedad. A esta
situacin, que adicionalmente est las de los familiares, tambin ha
de sumarse las ansiedades del propio mdico. Y si sta se incrementa
por ejemplo si sospechamos o tenemos miedo de un posible suicidio
y no lo hablamos se genera una cadena de acontecimientos que son
origen del engao, la incomunicacin y el aislamiento del enfermo
para disminuir su ansiedad el mdico puede optar por evitar el
contacto con el enfermo, lo que llevara al paciente a que empiece a
vivir en solitario lo ms esencial de su vida, la muerte propia -.
Esta problemtica del mdico con respecto a la muerte es uno de los
factores que contribuye al engao y al aislamiento del paciente. El
mdico puede proyectar sus propios temores en el enfermo; y cuando
los temores y mecanismos defensivos en ambos son intensos, se
desencadenan fenmenos de inhibicin y/o crisis de angustia ya en el
paciente, ya en el mdico.
Son estos mecanismos defensivos de negacin los que dan fe, en el
paciente y en el mdico, de la necesidad del hombre de huir frente a
la muerte. Las complejas negaciones, conscientes e inconscientes, y
la huida del profesional frente a la muerte, nos acerca a Kbler-Ross
cuando indica que la pregunta no es tanto si el mdico debe de
informar o no, sino cmo compartir ese acontecimiento con al
paciente. Esta autora en su libro la muerte y los moribundos seala
que sus enfermos moribundos conocan su situacin aunque no se les
hubiera informado, y que lo nico que demandaban era que el mdico
lo hiciera de una manera aceptable. Kbler-Ross dice que la
capacidad de negacin del paciente es directamente proporcional a la
del mdico; si para el mdico la muerte es tab y terrible, el
profesional no puede ayudar al paciente a afrontar la muerte con
serenidad.
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Por el contrario, si el profesional es capaz de disminuir los temores y

sus mecanismos de negacin tambin cuando es capaz de hablar en
el grupo dispuesto para ello y con los pacientes se produce un
cambio que se manifiesta en el reconocimiento de que los pacientes
son capaces de afrontar su muerte.
En los casos en los que el mdico sospecha o tiene miedo de que el
paciente coja la salida del suicidio y donde las ansiedades del mdico
son ms elevadas, el profesional no suele preguntar ya que teme que
su intervencin pueda precipitar tal situacin; en cambio s es
importante que si observa indicios investigue las ideas suicidas. De la
misma forma, conviene que revisemos nuestras concepciones sobre
el suicidio; si nuestros prejuicios no nos permiten preguntarnos por
estos deseos se puede precipitar este acto en el enfermo.
Es a este punto que podemos afirmar que la negacin de la muerte
en la prctica mdica conlleva a una falta de percepcin de la
situacin, y por tanto a una falta de intervencin, lo que no permite
abordar la atencin psicolgica de la persona que se dispone a
fallecer. La disposicin de la medicina es asistir a la muerte corporal
pero no al hecho psicolgico y social.
Este hecho es producto ya Aris nos ha informado sobre ello de
una cadena de negaciones que se transmiten a travs de
generaciones, en unas condiciones histricas y sociales que
determinan creencias y modalidades de comportamiento en la
institucin mdica, en lo familiar y en el propio enfermo. El paciente
niega la gravedad de la enfermedad, y al hacerlo niega la posibilidad
de su muerte, de los cual se deriva que no es preciso pedir ayuda al
otro.
Ya hemos mentado las carencias en la formacin del mdico, que
influyen en la prctica clnica y en la relacin mdico-paciente, y
tambin en los mecanismos defensivos inconscientes del profesional
frente al hecho de la muerte negacin, evitacin y proyeccin -. Y si
estos mecanismos son muy intensos, el comportamiento del mdico
pueden oscilar entre el abandono o la identificacin masiva con el
enfermo.
Si se dan estas ltimas, pueden surgir conductas paradjicas en el
mdico no puedes llorar por lo que le pasa, para eso est la familia,
prefiero hacer bromas con el paciente y que no piense en lo que
tiene -; tambin la muerte puede cuestionar la omnipotencia del
profesional o la significacin de la muerte puede conllevar para el
mdico la calificacin de un fracaso personal: en definitiva, el mdico
puede oscilar entre la la omnipotencia y la impotencia. Adems de
estos sentimientos puede emerger la culpa. El grupo es el espacio
donde va a poder favorecer la elaboracin de estos afectos; disminuir,
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por tanto, la angustia, para poder continuar ms sereno con el

proyecto mdico profesional.
Freud apuntaba a que el miedo a la muerte provena del sentimiento
de culpabilidad. La culpabilidad denuncia la existencia de un deseo;
existe culpa porque hay un deseo que lo avala; no cualquier deseo. El
hombre acepta la muerte de extraos, pero no cuando se trata de
personas cercanas al propio sujeto; cuando se trata de personas
cercanas emerge la culpa; este sentimiento proviene de sentimientos
o pensamientos reprimidos Freud en el inconsciente. Uno de los
elementos que se ponen en juego devienen del Complejo de Edipo.
Como se sabe, el varn siente poderosas inclinaciones hacia el
progenitor del otro sexo Edipo positivo y a la vez potentes deseos
agresivos y de muerte hacia el progenitor del mismo sexo debido a la
competencia y a la prohibicin del incesto producto cultural -. Estos
deseos de muerte quedan reprimidos en el inconsciente, aptos para el
retorno de lo reprimido, precisando de algn elemento que precipite
estos sentimientos a la esfera consciente con su consiguiente
aportacin, la culpa -. De ah la frase de que todos somos asesinos en
potencia nos referimos al estado inconsciente del deseo de muerte
-.
Tambin podemos tomarlo desde otro lado posible, ya desde el
registro imaginario: por ejemplo, cualquier dao realizado o sentido
a nuestro omnipotente Yo es considerado por el sujeto en el fondo
como un crimen; el inconsciente puede alojar potentes deseos de
muerte hacia aquellos que han inflingido un dao al Yo vanse
tambin las versiones de ofendido o perjudicado -. Esta parte, la
agresividad forma parte de lo que ya hemos denominado la
ambivalencia afectiva, lo cual nos indica que del lado del cario se
encuentra una hostilidad latente que puede estimular el deseo
inconsciente de muerte. Esto se puede dar, sobre todo y
fundamentalmente, en sujetos dados a los autorreproches y a las
preocupaciones exageradas por el bien de los familiares he ah la
ambivalencia -. En algunas patologas, esta observacin se haya ms
marcada como es en los casos de la neurosis obsesiva y melancola. Y
es por eso que la muerte es ms traumtica porque est anudada a
los deseos de muerte que se ha tenido con respecto de las personas
significativas.
El mdico, que no olvidemos es antes que nada una persona, cuanto
ms haya ejercido esta represin, tendr que poner en marcha los
mecanismos de defensa que le alejen, al menos en un principio, de
estas sensaciones e ideas para evitar los asuntos relacionados con la
muerte. Establecemos pues que cuanto ms represin habr ms
negacin y mayores sentimientos conflictivos culpa, impotencia y
cobarda -.

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La intervencin del mdico con el enfermo en este acompaamiento

puede surgir paralelamente a la disminucin de los mecanismos de
negacin, al poder hablar de los afectos y sentimientos que les
genera la prctica clnica: la angustia, la ansiedad, la depresin y la
culpa.
Los mdicos suelen desconocer de cmo influye en los pacientes sus
dificultades para abordar los problemas existenciales que emergen
en los pacientes en estas circunstancias vitales.
Es esta disposicin del grupo que ofrece a los mdicos las
posibilidad de mostrar sus limitaciones y contradicciones y
preguntarse acerca de su funcin en estas mismas circunstancias. La
reflexin versa sobre el trabajo de los psicolgico. Tanto se da el
miedo a daar al paciente como a la inversa.Es el reconocimiento de
estas limitaciones y carencias que puede permitir al mdico un
cambio, una modificacin subjetiva solicitar ayuda para abordar y
afrontar las dificultades del quehacer clnico para saber que este
incluye saber contener y acompaar al paciente.
Kbler-Ross anima a que el mdico pueda escuchar la rabia, el llanto ,
el dolor, los temores y fantasas de sus pacientes. Propone ayudarles
a separarse de sus relaciones significativas, y as aceptar su muerte;
tambin apunta el apoyo a las familias para que puedan
comprender que la muerte puede ser un gran alivio. Tambin
aconseja apoyar a la familia para que de expresin a sus sentimientos
antes de que se produzca el bito: posibilita su elaboracin
previniendo los duelos patolgicos.
Para intervenir en este acompaamiento, el mdico tiene que
escuchar y aceptar los mecanismos de defensa del paciente, y
ayudarle cuando ste se encuentre en disposicin de aceptar la
ayuda.
Es importante que el mdico, si sabe o intuye tener rasgos obsesivos
o melanclicos, que, especialmente, elabore los afectos y
sentimientos frente a la muerte. Si no se alcanza este trabajo psquico
se corre el riesgo de identificaciones patolgicas que tanto dao
producen en el paciente y a los familiares. Si la angustia no se
elabora, no es posible tomar la distancia teraputica adecuada; no se
puede ni informar, ni acompaar ni apoyar al paciente.
Finalicemos indicando la necesidad de que los mdicos se cuiden para
poder optar al cuidado de los otros, as mejoran la salud y la relacin
mdico-paciente.
El acompaamiento psicolgico con el moribundo.
La posibilidad de acompaar teraputicamente a un sujeto que va a
morir es absolutamente compleja por todos los mecanismos que se
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ponen en movimiento y en juego. El analista que se ubique en esta

posicin debe de estar advertido de lo que se va a poner en juego, y
si no tiene en cuenta esta advertencia, de carcter clnico, va a optar
seguramente por la huida, por el escape.
En primer lugar pasemos a desplegar aquello que rodea a un
paciente que va a morir; nos referimos al medio social, a la familia, al
entorno sanitario, donde por ejemplo se le puede indicar la
conveniencia de que bajo el epgrafe de la dignidad de la vida se
tenga en cuenta el dolor y la vida activa, olvidando o dejando de lado
el derecho del paciente al trabajo psquico necesario que el impacto
brutal del diagnstico de muerte le va a imponer a su psiquismo, y a
la pregunta inevitable qu hacer con ello?.
Con respecto de la familia, la ambivalencia va a girar en su relacin
con el paciente: el amor y el odio. Ciertamente, la angustia tambin
va a atravesar dichos momentos de relacin. Y si hay un terapeuta
que asume este acompaamiento, la familia va a depositar las
angustias en la figura del analista, exilindose de este afecto que les
corroe. En esta ambivalencia, a quienes muchas veces les resulta
intolerable acompaar la decadencia fsica y el sufrimiento del que va
a morir, se anticipa la muerte, no slo fsica sino psquica, evitndole
cualquier posibilidad libidinal o sometindole a tortuosas curas
mgicas segn el nivel intelectual de la familia, que pueden ir desde
consultas a curanderos hasta propuestas de protocolos Houston, por
ejemplo en otros pases; buscan a travs de estos recursos calmar
la angustia y la culpa a expensas del sufrimiento del paciente.
La sociedad contempornea, por su parte, no tolera de buen grado
aquello que implique prdidas o fallas en una imagen que pretende
sin fisuras, que apunta de forma imperativa al mandato del xito
inmediato, a eso que hacemos llamar el imperativo del goce; para
ello, todos aquellos momentos o imgenes que representen una falla,
un agujero, un vaco, es denostado, y por tanto no tolerado. Incluso el
estamento
mdico
se
hace
cmplicean
sin
saberlo
conscientemente, o s cuando la sociedad empuja a los sujetos a
que nunca se paren aunque la enfermedad les aconseje detenerse,
dotando a los sujetos de medicamentos que les permiten continuar,
tapar esa falla mencionada.
Ya hemos indicado que la muerte, en Occidente, fue tomada de forma
radicalmente diferente a partir de la Primera Guerra Mundial. Antes,
la muerte de un hombre modificaba solemnemente el espacio y el
tiempo de un grupos social; se cerraban los postigos, se encendan
los cirios, la casa se llenaba de vecinos, de parientes y de amigos. El
servicio en la iglesia reuna a toda la comunidad. Durante el periodo
de duelo y de luto estaba lleno de visitas de parientes y de
amigos. La muerte haba alcanzado a todo el grupo social,
reaccionando de forma colectiva. La muerte de todos y de cada uno
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era un acontecimiento pblico que atravesaba y emocionaba a toda

la comunidad. No era un solo individuo el que desapareca sino la
sociedad la que haba sido alcanzada y que precisaba de cicatrizar.
Este ha sido el pasaje hace ahora ms o menos un siglo de ello de
lo pblico a lo privado, haciendo que la muerte desde lo social sea un
acontecimiento privado y solitario; mucho ms cuando se le oculta al
enfermo la gravedad, soslayando a travs de la mentira cualquier
posibilidad de participacin o de duelo por la propia muerte.
Esto ya nos abre la pregunta acerca de si es posible el duelo por la
propia muerte. El duelo siempre ha sido una tarea difcil para el ser
humano. Freud lo empez a trabajar hace tambin cien aos, 1915
indicando que existen dos actitudes del hombre civilizado frente a la
muerte: por un lado, indica que aquel que niegue la muerte est loco
en tanto se trata de un aspecto natural y una evidencia, se deriva lo
inevitable de la muerte. Y, por otro lado, dice que es impensable
imaginar nuestra propia muerte. No existe una representacin no
hay palabras que la designen de la muerte en el inconsciente:
aquello que caracteriza a esta instancia psquica es la exclusiva
exigencia del cumplimiento del deseo y el imperio del principio del
placer aunque Freud en 1920 plantea una revolucin acerca de la
pulsin de muerte, cuya funcin concreta apunta a la desligazn, a la
ruptura y donde la repeticin imprime la marca de lo pulsional -. Y sin
duda la presencia de la muerte, a corto o medio plazo, nos plantea la
finitud del Yo, de la propia identidad, y repetimos: se puede abordar
la propia finitud?.
El hombre primitivo ya intent resolver el problema de la muerte a
travs de la muerte del enemigo, a travs de la fagocitacin de la
fuerza, valenta, se identificaba a ese otro, y de esta forma
reafirmaba su inmortalidad, exiliando la posibilidad de la finitud
propia.
Si hay algo que caracteriza a nuestra existencia es la figura del duelo,
y de las prdidas consecuentes. Freud lo sealaba a travs de las
perdidas del objeto, el destete, las prdidas de esfnteres; objetos que
se perdan de forma absoluta para el nio, algo que anticipaba lo que
posteriormente acontece bajo la figura del Edipo y de la castracin.
Lacan, en unas vuelta de tuerca, sealar que en realidad no hay
tales prdidas puesto que no hay un objeto que venga a ocupar el
lugar de la completud, puesto que sta de entrada, como propia de la
existencia del hombre, no existe. Las prdidas se ubican para Lacan
bajo la idea de faltas existenciales.
En el Edipo, se resignifican las prdidas arcaicas el nacimiento, el
destete, los esfnteres, y favorecer los trabajos de duelo, e incluir
en esta resignificacin la elaboracin de angustias primarias como el
yo-no yo, unidad-fragmentacin, completud-vaco.

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Sin duda podemos certificar que los duelos descritos van a permitir
una vida ms atemperada porque tal cmo se atraviesen y se
elaboren estos duelos as es donde van a depender las posibilidades
psquicas y la estructura yoica, favoreciendo o no el espacio para la
creacin y para el despliegue de la vida. y servir para enfrentar la
muerte?. Quiz, slo quiz, porque todos estos duelos s preparan al
encuentro de ste ltimo y gran duelo que lo preparen no significa
directamente que le ser ms fcil o mejor, sino que todos los duelos
por
los
que
pasamos
por
nuestra
existencia
llevarn
indefectiblemente a ste. sta ser la gran verdad.
Aquello que caracteriza el duelo es la desenvestidura de afectos en el
objeto sujeto amado para volver al yo, y desde esta instancia,
volver a desplegar sobre otros objetos externos este monto
mencionado. Ahora bien, y cmo? Porque el objeto es uno mismo, y
a la vez, los seres queridos hacer como si estos fueran los que se
van a morir -, separarse definitivamente de ellos, y el problema surge
ah y en qu objetos investir aquello que se ha recogido en el
proceso de duelo ?... no hay futuro, no hay otros objetos donde
depositar este montante. En otras palabras, si el duelo consiste en
matar al muerto, aqu el muerto es la propia persona, el yo, el ser.
Tambin desde esta descripcin es que podemos entender los
procesos de melancolizacin de algunos pacientes que van a morir;
no es extrao en absoluto: no pueden retirar las catexias libidinales
sobre sus seres queridos, y sobre l mismo. Por eso la dificultad de
que el duelo llegue a trmino se complejiza enormemente, ya que no
hay destinos de investidura.
Y por otra parte, cmo no, indicar que este duelo, si es que es posible,
contiene caractersticas muy particulares, puesto que se trata de un
duelo anticipado por cuanto an no ha tenido lugar anunciado est,
pero no ha acontecido an -, y donde ya hemos mentado que el
objeto a perder es la la propia vida; dejar de ser, dejar de existir es lo
que est en juego.
Como es lo que est en juego, si acompaamos a un paciente que va
a morir, lo primero que se pone en juego para nosotros como
terapeutas es nuestra propia finitud, nuestros propios duelos, nuestra
propia inmortalidad. La certeza del fin embarca a paciente y
terapeuta, ya de inicio, a un cambio en las coordenadas temporales y
espaciales. El tiempo est medido, aunque no se sepa con certeza su
exactitud, la muerte est por llegar. Y esto ya tiene consecuencias,
diferentes a la clnica teraputica convencional que podamos realizar
en otro espacio. La realidad fctica invade el espacio teraputico.
Uno de los elementos que van a estar presentes en nuestro trabajo
clnico van a ser los mecanismos de defensa que van a desplegarse, y
que en muchas ocasiones van a alcanzar hasta el final. Sern
mecanismos y elementos que tendrn que ver con lo psictico, la
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desmentida, la escisin y la proyeccin mecanismo que como

podemos ver son atvicos -. Por tanto, va a estar presente la
omnipotencia narcisista. Tambin es prudente advertir que estos
mismo mecanismo se pueden manifestar en el terapeuta de manera
ms o menos fugaz o no, a saber -, que generan situaciones muy
particulares en este duo, situaciones que pueden bordear lo
ominoso. Se corre el riesgo pues, aquello que hemos llamado la
advertencia clnica, de que el duo se maneje en una complicidad
narcisista que en su desmentida intenta silenciar la angustia y el
miedo en sus propias fuentes .
MUzan presenta dos rasgos esenciales que caracterizan la
proximidad de la muerte: La expansin libidinal y la apetencia
relacional; en el sentido de una gran avidez regresiva: intensos
deseos y esfuerzos por llevar a cabo realizaciones pendientes Otros
pacientes que tras el diagnstico entran en una fase de mutismo, de
clera, o en estados melanclicos, en autntica actitud militante de
rechazo de aproximacin; lo cual va a poner a prueba la
potencia/impotencia del terapeuta -.
El planteamiento de que un paciente elija realizar un anlisis en este
trance da nuevas posbilidades al tratamiento. Se van a desplegar
intensos movimientos transferenciales y contratransferenciales. El
analista no slo va a estar en situacin de acompaar sino tambin,
en ocasiones, de afrontar la fantasa del paciente que expresa su
deseo de que el analista entre con l en la misma muerte.el desafo
para el analista consiste en aceptar lo que MUzan ha denominado la
rbita fnebre del paciente.
Los movimientos de regresin en la relacin transferencial hacen
jugar al cuerpo de cada uno de ellos, en particular en las etapas
terminales: surge una imperiosa necesidad de contacto fsico,
siendo habitual un intenso y prolongado apretn de manos, por
ejemplo. Son situaciones que recrean momentos primarios, duales,
preverbales, donde el lenguaje corporal, el yo-cuerpo ocupa la
escena. El terapeuta puede sentirse fagocitado por la intensa
demanda del paciente donde quiz haya momentos donde no se
pueda diferenciar claramente quien es el que va a morir
hacindonos eco de las palabras de M Uzan -.
Volviendo finalmente a la pregunta se puede hacer el duelo
propio?... quiz a veces es posible, teniendo en cuenta que cada
muerte es diferente uy que ser en cada encuentro, diferente
tambin, entre paciente y terapeuta donde se jugar la posibilidad de
hacer este ltimo trabajo psquico.
Bibliografa.
Ackerknecht, E.H. Medicina y antropologa social. Akal, Madrid 1985.
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Zweig, S. El mundo de ayer. El Acantilado, BCN 2003.

Cuestiones.
1. Reflexiona sobre la muerte domada.
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2. Indica algunas aportaciones sobre la muerte invertida.

3. Realiza una reflexin sobre la relacin mdico-paciente.
4. Seala tu parecer sobre al aompaamiento teraputico al
moribundo.

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