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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL

LISANDRO ALVARADO

CORRELACIN DE NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)


Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARA PINEDA DE BARQUISIMETO.

BENITO A. GARRILLO V.

BARQUISIMETO 2009

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL


LISANDRO ALVARADO

CORRELACIN DE NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)


Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARA PINEDA DE BARQUISIMETO.

Trabajo Presentado para optar al ttulo de Cirujano General

BENITO A. GARRILLO V.

BARQUISIMETO 2009

DEDICATORIA
A Dios, quien gua todos mis pasos
A mi padre, que est en mi corazn
y le hice la promesa de alcanzar esta
meta
A mis familiares, que da a da me
han visto crecer
A todos, los que confiaron en m

APROBACIN DEL TUTOR

En mi carcter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: CORRELACIN DE NDICE


DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK
HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGA. HOSPITAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARA PINEDA DE BARQUISIMETO. Presentado por
el ciudadano: Benito Antonio Garrillo Velsquez para optar al Grado de Especialista en
Ciruga General, considero que dicho trabajo rene los requisitos y mritos suficientes para
ser sometido a la presentacin pblica y evaluacin por parte del jurado examinador que se
designe.
En Barquisimeto, a los 27 das del mes de mayo del 2009.

En Barquisimeto, a los _______ das del mes de _____________________ del 2009

_________________________
Manuel Guerrero Gonzlez
Tutor

BARQUISIMETO 2009

CORRELACIN DE NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)


Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARA PINEDA DE BARQUISIMETO.

Por: Benito A. Garrillo V.

Trabajo de Grado Aprobado

____________________________

_________________________

Manuel Guerrero
(Tutor Jurado 1)

Dra. Blanca Figueroa


(Jurado 2)

______________________
Dr. Lus Ramrez
(Jurado 3)

Barquisimeto 2009

INDICE
III

DEDICATORIA
NDICE

VI
VI
IX

ndice de Cuadros
ndice de Grficos
RESUMEN

INTRODUCCIN

CAPTULO I
3
3
4
4
4
5

EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Objetivos
Objetivo General
Objetivos Especficos
Justificacin
CAPTULO II
MARCO TERICO
Antecedentes
Bases Tericas
Generalidades
ndice de Trauma Abdominal Penetrante
Escala de Trauma Abdominal (Tab. 1)
Factor de Riesgo por Organo Abdominal (Tab. 2)
Escala de Shock Hipovolmico (Tab. 3)
Bases Legales
Ley del Ejercicio de la Medicina
Cdigo de tica y Deontologa Mdica
Variables
Definicin de Variables
Shock Hipovolmico
Mecanismos de Trauma Abdominal Penetrante
ndice de Trauma Abdominal Penetrante
Operacionalizacin de Variables

7
7
10
10
15
16
23
24
25
25
26
28
28
28
28
29
30

CAPTULO III
31
31
31
31

MARCOMETODOLGICO
Tipo de Investigacin
Poblacin y muestra
Criterios de Inclusin
6

Criterios de Exclusin
Tcnica e instrumento de recoleccin de los datos
Procesamiento y anlisis de datos

31
32
32

CAPTULO IV
RESULTADOS
Discusin
Conclusiones
Recomendaciones

34
48
52
52

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

54

ANEXOS
Anexo A (Formato de Recoleccin de Datos)
Anexo B (Consentimiento Informado)

57
58
61

INDICE DE CUADROS
Cuadro 1.

Distribucin por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal


Penetrante. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto34

Cuadro 2.

Grado de Shock hipovolmico en pacientes con trauma abdominal


penetrante. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto40

Cuadro 3.

Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock


hipovolmico segn ndice de Trauma Abdominal Penetrante.Servicio de
Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a
Mayo 2009. Barquisimeto.42

Cuadro 4.

Promedio de Tiempo de Espera para laparotoma segn Grado de Shock


hipovolmico. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto.....44

Cuadro 5.

Severidad de ndice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad.


Servicio de Ciruga. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009.Barquisimeto.46

INDICE DE GRAFICOS
Grafico 1.

Distribucin por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma


Abdominal Penetrante. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario
Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto...35

Grafico 2.

Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante segn Mecanismo del Trauma


Servicio de Ciruga, Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara
Pineda Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto...36

Grafico 3.

Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante


Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto..37

Grafico 4.

Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante


Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto......38

Grafico 5.

ndice de Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Ciruga Hospital


Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009.
Barquisimeto..39

Grafico 6.

Correlacin entre el ndice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado


de Shock Hipovolmico. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario
Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto...41

Grafico 7.

Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante.


Servicio de Ciruga. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto.....43

Grafico 8.

Porcentaje de complicaciones y Relaparotomas en pacientes con Trauma


Abdominal Penetrante. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario
Dr. Antonio Mara Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto...45

Grafico 9.

Grado de Shock Hipovolmico y Mortalidad. Pacientes con Trauma


Abdominal Penetrante. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario
Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto........47

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL


LISANDRO ALVARADO
CORRELACIN DE NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARA PINEDA DE BARQUISIMETO.
Autor: Benito A. Garrillo V.
Tutor: Manuel Guerrero Gonzlez
RESMEN
Los ndices de trauma proveen una descripcin objetiva de las condiciones del paciente
y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con
lesiones de mayor severidad. Estos ndices comprenden un sistema por el cual los datos
complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un nmero simple con la
intencin de proveer una representacin acertada del grado de lesin crtica. Hasta la fecha
se han desarrollado mltiples ndices de Trauma. Sin embargo se ha considerado para
estudio en este trabajo el ndice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) confinado al
estudio de lesiones anatmicas intra abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de
muerte y complicaciones postoperatorias de pacientes traumatizados. En esta investigacin,
se propuso un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo correlacionando el PATI y el
Grado de Shock Hipovolmico con la evolucin de los pacientes con trauma abdominal
penetrante ingresados en el Servicio de Ciruga del Hospital Central Universitario Antonio
Mara Pineda desde marzo a mayo del 2009; para lo cual se tom una muestra
representativa del 26 % (54 pacientes) de un universo de 203. Los datos se obtuvieron de la
historia clnica a travs del examen fsico de ingreso y hallazgos quirrgicos descritos en la
nota operatoria y el seguimiento hasta el egreso del paciente por muerte o alta mdica. Se
encontr que el 96.3% de los pacientes eran del sexo masculino, con una edad media de
26.4 aos, con una incidencia mayor en el grupo etario de 20 a 29 aos. El mecanismo de
trauma abdominal penetrante predominante fue por arma de fuego 83%. Se aplic el test de
Chi a las variables en estudio encontrndose que el grado de Shock hipovolmico se
relaciona con el PATI, con una significancia estadstica positiva (p: 0.001), igualmente, las
complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con PATI >
30 puntos, siendo las ms frecuentes coleccin intraabdominal 23%, infeccin de herida
operatoria 17% y evisceracin 13%. Igualmente se encontr correlacin entre el PATI > 30,
grado de Shock Hipovolmico III-IV y muerte en 16.67% con una significancia
estadstica positiva (p: 0.01 y p: 0.03 respectivamente).

Palabras clave: Trauma abdominal penetrante, PATI, Shock hipovolmico.

10

INTRODUCCIN
Los ndices empleados en la evaluacin del trauma abdominal estn diseados para
proporcionar una descripcin objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a
seleccionar y reconocer en forma sistemtica a los pacientes con lesiones de mayor
severidad. Estos ndices permiten establecer control de calidad de los mtodos teraputicos
y tambin para desarrollar reglas y procedimientos nuevos. (Valdez 2001).
Datos cientficos y empricos comienzan a demostrar que el mejor abordaje para tratar el
paciente traumatizado requiere de la discriminacin entre los mecanismos de lesin, el rea
anatmica afectada, la extensin y clasificacin del proceso. Esto tambin sirve para definir
si el paciente traumatizado ha sufrido lesiones que ameriten la evaluacin e intervencin de
especialistas en trauma (Raymond, 2002).
Los ndices de trauma proveen una descripcin objetiva de las condiciones del paciente
y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con
lesiones de mayor severidad. Estos ndices comprenden un sistema por el cual los datos
complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un nmero simple con la
intencin de proveer una representacin acertada del grado de lesin crtica. Sirven adems
como mtodos para evaluar la calidad de los mtodos teraputicos y tambin para
desarrollar protocolos y procedimientos nuevos. Mediante el uso de los ndices de trauma
se ha tratado de establecer cierta uniformidad en los parmetros diagnsticos para hacer
comparaciones estadsticas entre los estudios de los distintos centros de trauma en el
mundo. Se han desarrollado mltiples ndices de trauma; hoy en da los ms frecuentemente
empleados en los Centros de Trauma son: ndice de Severidad de Injuria (ISS), Trauma
Score (TS), Trauma Score Revisado (TRS), ndice de Trauma Abdominal Penetrante
(PATI), Crams Score (CRAMS o CRAMP), TRISS, Traumatismos Sectoriales. (Valdez
2001). Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el ndice de Trauma
Abdominal Penetrante (PATI) y el grado de Shock hipovolmico como factor asociado.
El ndice de Trauma Abdominal Penetrante es un ndice anatmico, especfico de lesin
Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se reducen a
un simple valor numrico. Es el mtodo para cuantificar el riesgo de complicaciones
posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo del 1 al

11

5, para cada rgano lesionado y luego multiplicando ste por la severidad de lesin
estimada del I al V, la suma de las escalas individuales de lesin de cada rgano componen
finalmente el ndice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore 1981). Este valor intenta
representar con precisin el grado de enfermedad crtica, pero en realidad, llevar a cabo la
precisin de esta gradacin es irreal y la informacin siempre se pierde en el proceso de tal
calificacin. Parte de la razn de esta inexactitud son las inherentes a las diferencias
anatmicas y fisiolgicas que existen entre los pacientes. Como resultado y para tratar de
precisar con exactitud el grado de lesin abdominal del paciente se necesita cuantificar con
claridad las lesiones anatmicas, lesiones fisiolgicas y cualquier problema medico preexistente los cuales impactan negativamente en las reservas fisiolgicas del paciente y su
capacidad para responder al estrs de las lesiones sufridas. (Cheatham 2002). Esto ha
conllevado a desarrollar nuevos mtodos teraputicos quirrgicos y mdicos para combatir
las complicaciones postoperatorias a las cuales se enfrentar el paciente; sin embargo, a
pesar de contar con recursos clnicos, quirrgicos y farmacolgicos que permiten un
manejo ms seguro y de mejor pronstico, resulta paradjica la alta incidencia de
complicaciones post laparotoma como las dehiscencias, las fstulas y los abscesos, que en
su mayora son condicionadas por factores como la severidad de las lesiones, el grado de
shock hipovolmico, el mecanismo del trauma, tiempo de evolucin entre el evento
traumtico y la intervencin quirrgica, entre otros, con una mortalidad cercana al 30%.
Es por ello que en la actualidad las complicaciones posquirrgicas por laparotoma en
trauma abdominal penetrante siguen siendo un problema de salud relevante dentro del
medio hospitalario, convirtindose en una situacin de difcil manejo por su localizacin y
por la morbi-mortalidad adicional. El desafo para todos los sistemas responsables del
manejo de pacientes con trauma abdominal penetrante es disminuir el porcentaje de
complicaciones y muertes prevenibles. Esto requiere el esfuerzo de un equipo integrado,
multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y contina hasta la
rehabilitacin del paciente, pasando por su recepcin en el rea de emergencia, quirfano y
atencin en reas de cuidados intermedios, cuidados intensivos y sala de hospitalizacin, es
por ello que el cirujano es quien debe asumir la responsabilidad mayor en el manejo del
paciente traumatizado, asimilando los resultados diagnsticos claves y orquestando el
manejo especfico implementado por el resto del equipo.

12

CAPTULO I / EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trauma es una de las causas principales de mortalidad a nivel mundial con una alta
incidencia en la poblacin joven y constituyen hoy la tercera causa general de muerte en los
pases desarrollados y en vas de desarrollo. Es la primera causa de muerte en menores de
45 aos. El trauma es la causa ms comn de admisin al servicio de Ciruga General con
promedio de hospitalizacin de 25.9 das, una edad promedio de 38 aos y un ISS de 23
puntos (Ponifasio, 2001). En el hospital Antonio Mara Pineda se registran en el ao 2007
un total de 103 pacientes laparotomizados por trauma abdominal penetrante siendo el
81,55% (84) varones y un 18,45% (19) mujeres, de los cuales se registra una cifra total de
11 fallecidos (10,68%) todos varones. Para el mes de Junio del ao 2008 ya se registraron
27 pacientes laparotomizados por iguales causas. (Archivos Historias Mdicas)
El uso indiscriminado de armas de fuego, la violencia pblica y la complejidad social
son factores determinantes en el contexto de las lesiones abdominales a las cuales se
enfrenta el cirujano, derivando mas tarde en mltiples complicaciones que plantean la
reintervencin quirrgica con el resultante incremento de la morbilidad y mortalidad. Hoy
en da existen numerosas escalas e ndices para calificar la gravedad de injuria en pacientes
con trauma, as como tambin se han desarrollado ndices ms especficos para evaluar
reas particulares que tienen una alta incidencia de gravedad y mortalidad en el paciente
traumatizado, surgen as la Escala de Lesin por Trauma Abdominal Penetrante y el ndice
de Trauma Abdominal Penetrante confinados al estudio de lesiones anatmicas intra
abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones
postoperatorias. Sin embargo, la mayor utilidad de los ndices ha sido la de estimar la
probabilidad de muerte al ingreso, dependiendo del estado hemodinmico y de la severidad
de la injuria anatmica.
Algunas de las deficiencias de los ndices de trauma fisiolgicos se deben a que tienen
una sensibilidad informada por la literatura del 80% y, por lo tanto, algunas personas
severamente lesionadas no seran descubiertas por estos ndices, bien sea porque los
enfermos tienen una compensacin fisiolgica adecuada a los dficit de volumen o porque

13

una vez admitidos en los servicios de urgencia, hubo tiempo suficiente para compensarlos.
Por otra parte, como tienen una especificidad baja (cercana al 75%), en algunos casos
sobrestimaran la severidad de la lesin, sobre todo cuando los cambios fisiolgicos estn
relacionados con otros factores como consecuencia de la hipovolemia, edema cerebral e
hipoxia. Si estos ndices fisiolgicos se combinan con un ndice anatmico que determinen
cul es la verdadera severidad de la lesin, el valor predictivo aumenta y las fallas se
reducen. Sin embrago y pese a que su sensibilidad y especificidad no sean tan elevados,
constituyen una herramienta de fcil elaboracin y aplicacin y hasta la fecha no se
calculan los ndices de lesin a los pacientes que ingresan al Servicio de Ciruga del
Hospital Antonio Mara Pineda de Barquisimeto y da a da aumentan las cifras de
pacientes que ingresan con Trauma abdominal penetrante y por consecuencia aumentan el
nmero de complicaciones y fallecidos por tal causa, tomando en cuenta que el cirujano
puede modificar la frecuencia de presentacin y mortalidad causada por complicaciones
postoperatorias si estimara las probabilidades de muerte y morbilidad al ingreso empleando
los ndices de lesin establecidos a nivel internacional.
OBJETIVOS
Objetivo General
Correlacionar el ndice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock
Hipovolmico con la evolucin de los pacientes con trauma abdominal penetrante
ingresados en el Servicio de Ciruga del Hospital Central Universitario Antonio Mara
Pineda desde marzo hasta mayo del 2009.
Objetivos especficos
1. Establecer la severidad de lesiones a rganos intra abdominales por trauma
penetrante mediante el ndice de Trauma Abdominal Penetrante.
2. Clasificar el grado de Shock hipovolmico en el paciente con trauma abdominal
penetrante.

14

3. Correlacionar el ndice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock


Hipovolmico.
4. Registrar la complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock
hipovolmico.
5. Determinar el nmero de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante
durante el perodo de estudio.
JUSTIFICACIN
Las complicaciones postoperatorias en trauma abdominal penetrante son frecuentes.
Influyen en la aparicin de estas complicaciones el ndice de Trauma Abdominal
Penetrante (PATI), el grado de Shock Hipovolmico, el tiempo de ocurrido el evento hasta
la ejecucin de la intervencin y el mecanismo de trauma principalmente. Aun as, en el
Hospital Central Universitario de Barquisimeto Dr. Antonio Mara Pineda a pesar de ser
el nico centro de referencia para una rea de influencia de unos 3.500.000 habitantes, y
que maneja el mayor numero de pacientes con trauma abdominal por arma blanca y de
fuego, y existiendo mtodos conocidos que permiten clasificar los pacientes traumatizados
segn la magnitud del dao y la gravedad de las lesiones sufridas; aun no se aplican en este
centro como sistema de evaluacin para establecer un pronstico confiable de prediccin de
complicaciones y mortalidad. Por lo tanto es necesario instaurar el uso de las escalas de
clasificacin para la severidad de las lesiones de los pacientes con trauma abdominal
penetrante que ingresan al Servicio de Ciruga, el cual servir no slo para prevenir o
modificar el pronstico del paciente, sino que contribuye a mejorar el aprendizaje de los
mdicos en formacin basado en mtodos mundialmente conocidos que pueden aplicarse
en forma habitual para crear una base de datos que permita en un futuro obtener
informacin y realizar trabajos de investigacin comparables con estudios internacionales.
Adems, hay que considerar que el Hospital Central Universitario Antonio Maria
Pineda se perfila a futuro como el nico centro asistencial para el manejo de pacientes
gravemente traumatizados en la regin, esto hace tener la visin de fortalecimiento de este
concepto, por lo tanto, es importante implementar escalas de medicin de gravedad en
trauma sin dejar de mencionar las complicaciones por s mismas y el alto costo econmico

15

que esto representa, por la necesidad de estancia hospitalaria prolongada, el consumo de


materiales mdico quirrgicos

y el apoyo de otras disciplinas tales como: terapia

intensiva, medicina interna y psiquiatra, la magnitud de este problema llega a ser


trascendental.

16

CAPTULO II / MARCO TERICO


ANTECEDENTES DE INVESTIGACIN
Desde la antigedad, se conoce la gravedad que representan las lesiones a los rganos en
la cavidad abdominal producidas por traumatismos, especialmente aquellas que implican
solucin de continuidad en las paredes del tubo digestivo. En muchas ocasiones estas
lesiones pueden ocasionar la muerte por sepsis abdominal o dejan secuelas; as, la
mortalidad en la mayora de los estudios realizados hasta ahora se ubica en un 15% de los
casos, siendo el shock la causa de muerte precoz, en tanto que la sepsis abdominal lo es en
los casos tardos. (Valdez 2001).
La necesidad de reintervencin se ubica alrededor del 15 % de los casos debido a
complicaciones relacionadas al procedimiento quirrgico; la mitad con un PATI > 25
puntos, y con una mortalidad de 4% asociada a lesiones secundarias al trauma penetrante
(Nicholas 2003).
Los ndices de gravedad en el traumatismo han sido desarrollados con el objetivo de
definir con una escala numrica exacta y la gravedad de las lesiones. Si bien, esto no es
posible debido a la existencia de un gran nmero de factores influyentes, con la ayuda de
los estudios, las bases de datos y su manejo informtico, se han realizado con el paso del
tiempo grandes progresos para conseguir ndices cada vez ms exactos y tiles.
Subsecuentemente, los primeros registros de traumatologa de los aos 60 y el Major
Trauma Outcome Study (MTOS) fueron los preliminares de los sistemas de registro de
Traumatologa en los Estados Unidos, haciendo un anlisis retrospectivo de la gravedad y
los resultados de las lesiones traumticas (Todd 2004).
En la guerra de secesin de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del
abdomen consisti en la observacin. Sin embargo, el beneficio de la laparotoma fue
registrado por Guthrie y Otis, adems de la contribucin de Claquet, Lembert y Dupuytren
en el estudio de la sutura intestinal y la introduccin del cloroformo como anestsico en el
empleo de la laparotoma; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenz a
insistir en la necesidad de practicar laparotomas en las heridas del abdomen y refiri una
mortalidad de 72 % (Soler 2004). En 1899 muere la primera persona atropellada por un
automvil y muy rpidamente estas lesiones ocuparan un lugar preponderante en la
17

traumatologa de la vida civil. Solo al final de la Primera Guerra Mundial es que el


tratamiento quirrgico reemplaza a una conducta teraputica expectante y se reduce la tasa
de mortalidad al 53,5%. En la Segunda Guerra Mundial sigui descendiendo hasta un 25%
aproximadamente (Soler 2004). Sin embargo, no siempre la asistencia al paciente
politraumatizado fue prioritaria en estrategias de salud, sino que exista una apata en el
decenio de 1960, que luego se empez a vencer con el retorno de Cirujanos experimentados
en las guerras de Vietnam y las publicaciones de estudios sobre la muerte evitable.
Surgen as los ndices de gravedad en el traumatismo, desarrollados para definir con una
escala numrica la gravedad de las lesiones. Los resultados no se hicieron esperar en la
dcada de los setenta con la implementacin de criterios para definir centros especializados
en trauma. Inevitablemente aparecieron las grandes bases de datos de los pacientes
traumatizados y con estos, los intentos de establecer ndices de gravedad en el paciente
traumatizado.
Entre 1981 y 1987 fueron 139 los hospitales estadounidenses que evidenciaron datos
demogrficos, causales, de gravedad de las lesiones y de los resultados obtenidos, de
80.544 pacientes traumatizados. Fue de esta manera como se generaron normas de
probabilidad de supervivencia basadas en la puntuacin revisada de traumatologa, la Injury
Severity Score (ISS), Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), la edad de los
pacientes y el mecanismo de lesin (metodologa TRISS). Se identificaron aquellos con
resultados inesperados y se efectuaron en cada institucin comparaciones estadsticas de los
nmeros reales y esperados de supervivientes. (Abraham, 2004).
La aplicacin ms importante del PATI hasta ahora ha sido la valoracin objetiva de las
lesiones abdominales para la toma de decisiones teraputicas. Desde el reporte inicial en
1981, se observ que en pacientes con heridas por instrumento punzo cortante la tasa de
complicaciones fue de 5 % cuando PATI fue 25 y de 50 % con PATI > 25; para las
heridas por proyectil de arma de fuego, las tasas fueron de 7 y 46 %, respectivamente
(Gmez-Len, 2004).
En 1990 se public la validacin de los conceptos del PATI, adems de encontrar
correlacin con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal. Debido a que PATI careca de
estimaciones de sensibilidad, especificidad y de anlisis de regresin logstica evidenciadas
en la literatura, recientemente se evalu empleando anlisis de regresin logstica y curva

18

de ROC (Receiver Operating Characteristics), observando sensibilidad de 42.1 % y


especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones, y sensibilidad de 42.9
% y especificidad de 91.5 % para mortalidad. Lo anterior demuestra que PATI es un
mtodo til para cuantificar el trauma penetrante de abdomen y como predictor de
complicaciones y mortalidad, con un amplio nivel de especificidad. (Gmez-Len, 2004).
Incluso, PATI ha sido empleado en ciruga de control de daos; reportando que con valores
> 60 puntos la mortalidad es de 100 %; con valores de 30 a 59, la mortalidad es de 60 % y
con valores < 30 y sangrado < 2,000 ml, ha sido nula (Pinedo-Onofre, 2006).

19

BASES TERICAS
Generalidades
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica producida por la
suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que
provoca el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples
rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo
grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
(Snchez V, 2002).
Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal urgente tienen un
examen fsico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un
comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado. Es
importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.
La evaluacin y el manejo del trauma abdominal penetrante son desafiantes y
evolutivos, ya que existen grandes variaciones en cuanto a la letalidad y energa cintica de
los agentes lesivos, los hbitos de las vctimas, las caractersticas anatmicas de las
subdivisiones abdominales, las reacciones fisiolgicas a la lesin y el estado neurolgico de
las vctimas (Kirkpatrick 2004).
El abordaje diagnstico y el resultado del tratamiento de las lesiones abdominales se ven
influidos por mltiples factores, entre los cuales se incluyen el mecanismo de lesin, la
regin anatmica afectada, el estado hemodinmico y neurolgico del paciente al ingreso a
la sala de urgencias, la presencia de otras lesiones asociadas, as como los recursos
institucionales disponibles, adems del grado de contaminacin y el tiempo transcurrido
desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias (Senado 2004). Snchez expresa en su
estudio de 123 pacientes entre 2002 y 2004 que 111 (90,24 %) fueron atendidos dentro de
la primera hora y, de estos, 92 tuvieron una evolucin favorable (74,80 %). Sin embargo,
12 pacientes fueron recibidos en los centros asistenciales despus de transcurrida una hora
y advierte que en este grupo fue donde mayor nmero de pacientes evolucion de forma

20

desfavorable y que, adems, fue donde hubo mayor mortalidad (7 pacientes; 5,69 % del
total de traumatizados) (Snchez 2007).
Los patrones de lesin difieren dependiendo del arma, teniendo las heridas por
instrumento punzo cortante un menor grado de morbilidad y mortalidad, con lesiones ms
frecuentes en hgado (40 %), intestino delgado (30 %), diafragma (20 %) y colon (15 %).
En las heridas por proyectil de arma de fuego y escopeta se encuentran lesiones mltiples
de intestino delgado (50 %), colon (40 %), hgado (30 %) y estructuras vasculares (25 %);
por dicha razn, los pacientes con este tipo de heridas localizadas entre una lnea
imaginaria trazada entre ambos

pezones

y entre

ambos

pliegues

inguinales,

tradicionalmente han sido sometidos a laparotoma exploradora. (Todd SR, 2004). La


mayora de las heridas penetrantes se ubica en el cuadrante superior izquierdo (28 %),
seguido por el superior derecho (22 %), epigastrio (21 %), cuadrante inferior izquierdo (17
%) e inferior derecho (12 %) (Gonzlez RP, 2001).
La exploracin fsica es un indicador para laparotoma exploradora, ms confiable en el
trauma penetrante que en el trauma cerrado, logrndose identificar durante el examen fsico
inicial hasta 60 % de los pacientes que la requieren, mientras que el resto se detecta
mediante examen fsico dentro de las diez primeras horas de sufrida la lesin (Todd SR,
2004).

A pesar de los avances tecnolgicos, se siguen practicando laparotomas

innecesarias por trauma penetrante, que van de 5.3 a 27 % para heridas por arma de fuego y
de 17 a 65 % para heridas por instrumento punzo cortante.

En otras series se han

encontrado tasas de laparotoma negativa de 15 a 37 % y de laparotoma no teraputica de 2


a 10.2 % (Pinedo-Onofre, 2006). Con el paso de los aos se ha aprendido que no todo
paciente con herida en el abdomen requiere laparotoma, y que hasta 30 % de las heridas
por instrumento punzo cortante pierde energa cintica y no penetra a la cavidad abdominal,
porcentaje an ms elevado en pacientes obesos; esto aunado a la localizacin en dorso o
flanco, donde existen msculos grandes que protegen el rea, en especial contra este
mecanismo de lesin. (Haider 2005). Existen informes de manejo no operatorio de este tipo
de heridas hasta en 39 % de los casos (Tsikitis 2004). Incluso se ha reportado manejo
exitoso no operatorio de hasta 29 a 38 % de pacientes con heridas penetrantes a abdomen
por proyectil de arma de fuego, aunque tambin est descrito que hasta 98 % de este tipo de
heridas requieren reparacin quirrgica (Pinedo-Onofre 2006), y un 48,18% de todos los

21

traumas abdominales penetrantes estn asociados a Shock hipovolmico con una incidencia
de mortalidad de 5 a 15% en trauma por arma de fuego y de 1 a 2% en trauma por arma
blanca (Snchez 2007).
El ndice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) es descrito como un mtodo para
cuantificar el riesgo de complicaciones posterior a trauma abdominal penetrante,
presentado en 1981 por Moore y colaboradores. El PATI provee un valor til de
investigacin y sirve como una herramienta en el proceso de toma de decisiones en el
manejo del trauma abdominal penetrante. A fin de cuantificar el trauma, los instrumentos
de severidad de lesin son empleados en diferentes fases del manejo de evaluacin del
trauma. De esta manera el triage prehospitalario, intrahospitalario y los resultados son
utilizados para evaluar el tipo o nivel de cuidados requeridos, para la toma de decisiones y
para evaluacin de consecuencias del trauma respectivamente. (Gmez, 2004).
Un parmetro que cobra vital importancia en la atencin a pacientes traumatizados es el
tiempo transcurrido entre el momento del trauma y de la asistencia mdica especializada.
La bibliografa revisada en relacin con este aspecto plantea la importancia de la pronta
llegada al hospital y de la atencin de personal especializado en trauma, principalmente
durante la primera hora, la cual es considerada como la hora de oro del tratamiento de los
traumatizados. (Montbrun 2002). Pues, atendiendo a la medida en que transcurra el tiempo,
se produce una acentuacin de los trastornos hemodinmicos responsables del
empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, muchos autores plantean que la mayor
incidencia del shock hipovolmico se debe al sangrado de los pacientes tanto
intraabdominal como hacia el exterior, y que compromete el estado hemodinmico de estos,
de ah la importancia del control rpido del sangrado por mtodos quirrgicos, una vez
diagnosticado. Adems hay que tener presente los trastornos metablicos iniciales que
originan a mediano y corto plazo las complicaciones y la mortalidad de este grupo de
pacientes de manera que, mientras ms rpido reciban asistencia mdica, mayores
posibilidades tendrn de recuperacin de la lesin traumtica recibida.
Es obvio decir que todo cirujano desea, aunque no siempre lo consigue, abstenerse de
operar en estado de shock; pero en circunstancias de urgencia, a pesar de una terapia
adecuada, no tiene ms remedio que decidirse por operar jugndose el todo por el todo,
aunque persista el shock. Si el problema del enfermo es preferentemente el shock, ste

22

mejorar habitualmente con las medidas de soporte, pero si el problema es preferentemente


de tipo hemorrgico, se empezar a transfundir sangre con ms o menos rapidez, segn la
gravedad del caso, y estando listo para abrir rpidamente el abdomen.
En relacin con las causas ms frecuentes de mortalidad en los pacientes que sufren
traumas abdominales, muchos autores reflexionan sobre el shock hipovolmico y la
peritonitis como causa de muerte, ya que debido a los tratamientos intensivos, unido a las
politranfusiones por prdidas excesivas de volumen y a los prolongados tiempos
quirrgicos a los que son sometidos (Coluccielo 2004), estos llevan en muchas ocasiones a
la dificultad respiratoria del adulto que, junto con el empleo de potentes drogas y la lesin
producida a los diferentes rganos, aumenta el nmero de fallecidos.
El tiempo quirrgico mayor de 4 horas comporta tambin una mayor mortalidad y existe
prcticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace ms
favorable la aparicin de complicaciones intraoperatorias que dificultan el manejo y que
ensombrecen la evolucin y el pronstico de estos pacientes, sobre todo en el perodo
postoperatorio (Lpez 2000).
En el paciente politraumatizado la hemorragia va a ser la causante de la disminucin del
volumen intravascular. Para que se desarrolle va a ser necesaria una prdida de volumen
circulante de al menos el 15-25%, y a menudo se acompaa de un reclutamiento de lquidos
del espacio extravascular. (Cuder 2001). La respuesta del organismo a la hipovolemia
depende de la cuanta de la prdida y de la velocidad de la misma, as como de la
importancia de las lesiones concomitantes. Para atenuar estos efectos, se ponen en marcha
una serie de mecanismos compensadores; comienzan con una progresiva vasoconstriccin
de los territorios vasculares cutneos, viscerales y musculares, manteniendo el flujo
cerebral, cardaco y renal.
Estudios recientes han encontrado que las transfusiones de hemoderivados
perioperatorios, constituyen un factor de riesgo independiente tanto de las complicaciones
postoperatorias como del fracaso multiorgnico, ya que parecen tener inequvocamente un
efecto inmunosupresor prolongado. Argawal et al. analizaron 5366 pacientes ingresados, en
8 hospitales de Nueva York, por heridas penetrantes, traumas cerrados y cadas, y
encontraron que la tasa de infecciones aumentaba con el nmero de unidades transfundidas,
a la vez que concluyeron que el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas viene

23

determinado por la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la edad, el sexo,
y el mecanismo o gravedad del trauma (Lpez 2000).
Esta situacin de hipo perfusin hstica, junto con la sepsis, constituye, adems, uno de
los principales factores predisponentes para el fracaso multiorgnico en el paciente
quirrgico. El shock hemorrgico supone, en la mayora de los casos, el uso de
transfusiones sanguneas masivas que predisponen a la sepsis y al Sndrome de Falla Multi
Orgnica.
Se ha reportado en la fase posterior a la reanimacin del shock una incidencia de infecciones
del 24%, y del 60% en los que requieren internacin mayor de cinco das con una mortalidad
general del 10% (Salgado 2001).

A partir de las teoras de Miles y col. y Buke, se conoce que el uso precoz de
antibiticos (menos de 3h de la lesin) disminuye la incidencia de infeccin en el paciente
politraumatizado (Salgado 2001), persistiendo cierta controversia respecto al tiempo de
administracin aunque en los ltimos aos se ha determinado que esquemas de corta
duracin son tan efectivos como los prolongados y con ciertas ventajas respecto a
resistencia, efectos secundarios y costos.
El empleo de terapia antimicrobiana se ha sealado en estudios que mezclan los
diferentes tipos de mecanismos de lesin o que bien no los especifican. Fullen en 1.972 fue
el primero en determinar el rol de los antibiticos en el trauma abdominal penetrante
mediante una revisin retrospectiva de 259 pacientes sometidos a laparotoma abdominal a
quienes se administr antibiticos en el preoperatorio (n=16), intraoperatorio (n=98) y
postoperatorio (=81) y encontr el siguiente porcentaje de infeccin 7% - 33% - 30%
respectivamente y posteriormente demostr en una revisin de pacientes con lesin
colnica especficamente que el porcentaje de infeccin en el postoperatorio fue del 11% 57% - 70% respectivamente. En pacientes con trauma contuso o penetrante y alta sospecha de
disrupcin gastrointestinal segn lo demostr Fulten y col., la temprana administracin de
antibiticos con actividad sobre anaerobios y Gram negativos de la flora intestinal garantiza
una disminucin notable de infecciones. (Salgado 2001). Hoy en da, existe evidencia clase I

y clase II de que para minimizar las infecciones relacionadas con el trauma penetrante de
abdomen, no hay superioridad de algn otro frmaco comparado con la combinacin de un
aminoglucsido con clindamicina o metronidazol, y de que los antibiticos no necesitan ser
24

administrados por ms de 24 horas, ni siquiera en individuos con alto riesgo (heridas en


colon o PATI > 25) (Delgado 2002). Un factor a tomar en cuenta en el trauma abdominal
penetrante es que la inestabilidad hemodinmica es comn, lo cual ocasiona que el paciente
reciba dosis bajas inapropiadas a causa del bajo volumen circulante cuando se emplean
dosis estndar no ajustadas a este volumen. Por todo lo anterior, la Eastern Association for
the Surgery of Trauma estableci guas de manejo para profilaxis antibitica en el trauma
abdominal penetrante, (Luchette 2000) con base en la metodologa de la Agency for Health
Care Policy and Research del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos y en los criterios de Oxman y colaboradores.
ndice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):
Este ndice de Trauma Abdominal diseado por Moore en 1981, busca establecer una
escala estndar para clasificar la gravedad de la lesin de rganos intraabdominales.
Adems de permitir una valoracin estndar para unificar las variables de los estudios,
tambin sirve como medio para definir algunas conductas intraoperatorias y como
pronstico del desarrollo de complicaciones futuras. Para su aplicacin, la Asociacin
Americana de Cirujanos de Trauma desarroll un sistema internacional de clasificacin de
las lesiones orgnicas - OIS (Organ Injury Scale) que clasifica el grado de lesin para cada
rgano o estructuras corporales individuales, donde en cada rgano se describe la lesin de
forma graduada de I a VI, los grado I a V representan lesiones cada vez mas complejas y el
grado VI se utiliza para lesiones irreparables incompatibles con la vida, posteriormente se
desarroll la Escala de Trauma Abdominal (tabla 1) que asigna una puntuacin en funcin
del pronostico (excepto para el grado VI), con el objetivo de proporcionar un lenguaje
comn para facilitar la investigacin clnica y el cuidado de los pacientes.
Hasta 1995, y como fruto de diversas actualizaciones, se dispona de 18 escalas de
distintos rganos: bazo, hgado, rbol biliar extraheptico, pncreas, duodeno, intestino
delgado, colon, recto, vasos abdominales, diafragma, riones, urteres vejiga, uretra, pared
torcica, corazn, pulmn y vasos torcicos. Desde entonces y hasta la actualidad se han
incluido 13 rganos.

25

Tabla1. Escala de Trauma Abdominal


Escala de Trauma Heptico
Grado

Descripcin

AIS

Hematoma subcapsular < de 10% de superficie


Laceracin capsular < 1cm de profundidad

2
2

II

Hematoma subcapsular de 10 a 50% de rea de


superficie intraparenquimatoso < 10% cm de
dimetro

2
2

III

Hematoma subcapsular >50% de rea de


superficie o expansivo.
Ruptura
capsular
o
hematoma
intraparenquimatoso > 10cm o expansivo
Laceracin > 3 cm de profundidad de
parnquima

3
3

IV

Laceracin o disrupcin de parnquima que


compromete 25 a 75% del lbulo heptico o 13 segmentos de un mismo lbulo

Laceracin o disrupcin de parnquima que


compromete > 75% del lbulo heptico o 1-3
segmentos de un mismo lbulo
Lesin venosa yuxtaheptica, vena cava
retroheptica/venas hepticas central mayor.
Avulsin heptica

5
6

Escala de Lesin Esplnica


Grado
I

Descripcin
-

II

III

AIS

Hematoma subcapsular menor de 10% de rea


de superficie
Lesin de la capsula < 1cm de profundidad

Hematoma subcapsular de 10 50% de rea de


superficie o intraparenquimatoso < 5 cm de
dimetro
Laceracin de la capsula < 1-3cm de
profundidad en parnquima el cual no
compromete vasos trabeculares

Hematoma subcapsular > 50% de rea de

26

superficie o expansivo
Ruptura
subcapsular
o
hematoma
intraparenquimatoso
Hematoma intraparenquimatoso > 5cm o
expansivo
Laceracin > 3cm de profundidad en
parnquima que compromete vasos trabeculares

3
3
3

IV

Laceracin que compromete vasos segmentarios


o hiliares produciendo Devascularizacin > 25
% del bazo

Ruptura esplnica completa

Lesin hiliar vascular que devasculariza el bazo

Escala de Lesin de Intestino delgado


Grado
I

Descripcin

AIS

Contusin o hematoma sin devascularizacin


Edema parcial sin perforacin

2
2

Laceracin < 50% de circunferencia

Laceracin > 50% de circunferencia sin


transeccin

Transeccin

Transeccin con prdida de sustancia tisular

Devascularizacin de segmento

II
III
IV
V

Escala de Lesin de Colon


Grado

Descripcin

AIS

Contusin o hematoma sin devascularizacin


Edema parcial sin perforacin

2
2

II

Laceracin < 50% de circunferencia

III

Laceracin > 50% de circunferencia sin


transeccin

27

IV
V

Transeccin
Transeccin con prdida de sustancia tisular

4
4

Escala de Lesin de Estmago


Grado

Descripcin

AIS

Contusin o hematoma
Laceracin de espesor parcial

II

Laceracin < o igual a 2cms en unin gastro


esofgica o en el ploro
Laceracin igual o < a 5 cm en el 1/3 proximal
Laceracin igual o < 10 cms en los 2/3
proximales

Laceracin > 2cm en unin gastroesofgica o el


ploro
Laceracin > 5cm en el 1/3 proximal
Laceracin igual o < 10 cms en los 2/3
proximales

III

IV

Prdida de tejido o desvascularizacin menor de


2/3

Prdida de tejido o desvascularizacin mayor de


2/3

Escala de Lesin de Recto


Grado

Descripcin

AIS

Contusin o hematoma sin devascularizacin


Edema parcial sin perforacin

2
2

II

Laceracin < 50% de circunferencia

III

Laceracin > 50% de circunferencia sin


transeccin

IV

Transeccin

Transeccin con prdida de sustancia tisular


Devascularizacin de segmento

4
4

28

Escala de Lesin Duodeno


Grado

Descripcin

II

III
IV
V

Hematoma que compromete una porcin del


duodeno
Contusin parcial, sin perforacin
Hematoma que compromete ms de una
porcin
Disrupcin < 50% de su circunferencia
Disrupcin de 50 75% en 2da porcin
Disrupcin de 50 100% en 1ra 3ra 4ta porcin
Disrupcin > 75% en 2da porcin
Laceracin que compromete ampolla o va
biliar distal
Disrupcin masiva o duodeno-pancretica
compleja
Devascularizacin de duodeno

AIS
2
2
3
4
4
4
5
5
5
5

Escala de Lesin Diafragma


Grado

Descripcin

AIS

Contusin

II

Laceracin 2 cm

III

Laceracin 2 10 cm

IV

Laceracin > 10 cm con prdida de tejido

25% cm2
V

Laceracin con prdida de tejido 25 % cm2

Escala de Lesin de Pncreas


Grado

Descripcin

AIS

Contusin mnima sin lesin del conducto


Laceracin superficial sin lesin del conducto

2
2

II

Contusin mayor sin lesin del conducto ni


perdida tisular
Laceracin mayor sin lesin del conducto ni
prdida tisular

Transeccin distal o parenquimatosa/Lesin del

III

29

conducto
IV

Transeccin proximal o lesin parenquimatosa


que compromete la ampolla

Disrupcin masiva de cabeza de pncreas

Escala de Lesin de Rin


Grado
I

Descripcin
-

II

AIS

Contusin
Con
hematuria
micro
o
macroscpica
Hematoma subcapsular o no expansivo sin
laceracin parenquimatosa

Hematoma peri-renal no expansivo confinado al


retroperitoneo
Laceracin de parnquima < 1cm de
profundidad de la corteza renal sin
extravasacin de orina

III

Laceracin de parnquima < 1cm de


profundidad de la corteza renal sin ruptura del
sistema colector o extravasacin de orina

IV

Laceracin parenquimatosa extendida a la


corteza, medula y sistema colector
Lesin de arteria o vena renal principal con
hemorragia contenida

Ruptura renal completa


Avulsin del hilio con devascularizacin renal

5
5

Escala de Lesin de Urter


Grado

Descripcin

AIS

Contusin o hematoma sin devascularizacin

II

Transeccin < 50%

III

Transeccin > 50%

IV

Transeccin completa con devascularizacin <


2 cm

30

Avulsin con devascularizacin > 2 cm

Escala de Lesin de Vejiga Urinaria


Grado

Descripcin

AIS

Contusin, hematoma transmural


Inflamacin parcial

2
3

II

Laceracin vesical extraperitoneal < 2 cm

III

Laceracin vesical extraperitoneal > 2 cm o


intraperitoneal < 2 cm

IV

Laceracin intraperitoneal de pared vesical > 2


cm

Laceracin de pared vesical intra o


extraperitoneal extendida hasta el cuello vesical
u orificio ureteral (trgono)

Escala de Lesin de Va Biliar Extraheptica


Grado

Descripcin

AIS

Contusin/hematoma vesicular
Contusin/hematoma de triada portal

2
2

II

Avulsin vesicular parcial del lecho heptico


con va biliar intacta
Laceracin o perforacin vesicular

III

Avulsin vesicular completa del lecho heptico


Laceracin del conducto cstico

3
2-3

IV

Laceracin parcial o completa del conducto


heptico derecho
Laceracin parcial o completa del conducto
heptico izquierdo

2-3

Laceracin parcial < 50% del conducto heptico


comn
Laceracin de va biliar comn < 50 %

Transeccin del conducto heptico comn >


50%

31

2-3

Transeccin de va biliar comn > 50%

Escala de Lesin Vascular Abdominal


Grado
I

Descripcin
-

II

Ramas innominadas de la arteria y vena


mesentrica superior.
Ramas innominadas de la arteria y vena
mesentrica inferior.
Arteria/vena frnica.
Arteria/vena lumbar.
Arteria/vena gonadal.
Arteria/vena ovrica.
Arterolas o venas innominadas que requieran
ligadura.
Arteria heptica comn, derecha e izquierda.
Arteria/vena esplnica.
Arteria gstrica derecha e izquierda.
Arteria gastroduodenal.
Arteria/vena mesentrica inferior.
Ramas principales de la arteria mesentrica
superior y vena mesentrica inferior.
Otros vasos abdominales con nombre propio
que requieran ligadura/reparacin.

III

Vena mesentrica superior.


Arteria/vena renal.
Arteria/vena ilaca.
Arteria/vena hipogstrica.
Vena cava infrarrenal.

IV

Arteria mesentrica superior.


Tronco celaco.
Vena cava suprarrenal e infraheptica.
Aorta infrarrenal.

Vena porta.
Venas hepticas extraparenquimatosas.
Vena cava, retroheptica o supraheptica.
Aorta suprarrenal subdiafragmtica.
Esta clasificacin se aplica a las lesiones
vasculares extraparenquimatosas.
Si la lesin vascular est a menos de 2 cm del
parnquima, se debe acudir al Organ Injury
Scale especfico para ese rgano. Aumentar un

32

AIS
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
3
3/5
5
4
-

grado para lesiones mltiples de grado III IV


que afecten > 50% de la circunferencia del
vaso. Disminuir un grado para lesiones
mltiples lacerantes de grado IV V que
afecten < 25% de la circunferencia del vaso.

Para calcular el PATI, se multiplica el grado de lesin de cada rgano por un puntaje
que refleja la probabilidad de complicaciones spticas del mismo y luego la suma de todos
los rganos involucrados nos da el PATI (tabla 2). La suma de 25 puntos es el lmite por
debajo del cual es de esperarse pocas complicaciones postoperatorias. (Illescas 2003).
Tabla 2. Factor de riesgo por rgano abdominal.
rgano
Pncreas
Clon
Vascular mayor
Duodeno
Hgado
Bazo
Estmago
Rin
Urter
Biliar extraheptico
Intestino delgado
Vejiga
Vascular menor
Diafragma

Puntuacin
5
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
1
1
1

33

Escala de Shock Hipovolmico:


Tabla 3. Prdida Estimada de Sangre y Lquidos, Segn la Presentacin Inicial del Paciente
(Adulto de Peso Promedio)
Prdida de sangre
(ml)
Prdida de sangre
(% volumen
sanguneo)
Frecuencia del pulso
Tensin arterial
Tensin del pulso
Frecuencia
respiratoria
Eliminacin urinaria
(ml/hora)
Sistema nervioso
central/ estado
mental
Reemplazo de
lquidos (3:1)

Clase I
hasta 750

Clase II
750-1,500

Clase III
1,500-2,000

Clase IV
> 2,000

hasta 15%

15-30%

30-40%

> 40%

< 100
normal
normal o
aumentada
14-20

>100
normal
disminuida

>120
disminuida
disminuida

> 140
disminuida
disminuida

20-30

30-40

ms de 35

ms de 30

20-30

5-15

ausente

ligeramente
ansioso

moderado.
ansioso

ansioso y
confuso

confuso y
letrgico

cristaloides

cristaloides

cristaloides y
sangre

cristaloides y
sangre

34

BASES LEGALES
Ley del Ejercicio de la Medicina
Artculo 103: La investigacin clnica debe inspirarse en los ms elevados principios
ticos y cientficos, y no debe realizarse si no est precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentacin.
Artculo 104: La investigacin clnica slo es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas cientficamente calificadas.
Artculo 105: La investigacin clnica slo puede realizarse cuando la importancia del
objetivo guarda proporcin con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
Artculo 106: El mdico responsable de la investigacin clnica debe tomar
precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de
drogas o por cualquier otro factor implcito en la experimentacin.
Artculo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y
de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o fsica, el
consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de
ste, de su familiar ms cercano y responsable.
Artculo 110: En casos de investigacin clnica con fines cientficos en sujetos sanos es
deber primordial del mdico:
1) Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona
sometida al experimento.
2) Explicar al sujeto bajo experimentacin, la naturaleza, propsito y riesgos del
experimento y obtener de ste, por escrito, el libre consentimiento.

35

3) Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del


experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.
Cdigo de tica y Deontologa Mdica
Artculo 174: El mdico que desea hacer un trabajo de investigacin comunicacin o
cualquier tipo de publicacin relativo a pacientes, procedimientos o regmenes mdicos o
administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deber presentar su
plan de trabajo al jefe mdico responsable de aquella dependencia y solicitar su
autorizacin. Es deber del jefe mdico otorgar esta autorizacin, siempre que considere que
el propsito no perjudica fsica o espiritualmente a los pacientes o alterar la disciplina o el
rgimen.
Artculo 191: La investigacin clnica debe inspirarse en los ms elevados principios
ticos y cientficos, y no debe realizarse si no est precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentacin. La investigacin
clnica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas cientficamente
calificadas y slo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporcin
con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
Artculo 192: El mdico responsable de la investigacin clnica debe tomar
precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de
drogas o por cualquier otro factor implcito en la experimentacin.
Artculo 194: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y
de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o fsica el
consentimiento debe obtenerse por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de
ste, de su familiar ms cercano y responsable.
Artculo 196: En casos de investigacin clnica con fines cientficos en sujetos sanos es
deber de primordial del mdico

36

Ejercer todas las medidas tendentes a proteger la vida y la salud de la persona sometida
al experimento.
Explicar al sujeto bajo experimentacin, la naturaleza, propsito y riesgos del
experimento y obtener de ste, por escrito, el libre consentimiento.
Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del
experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.

37

VARIABLES
Definicin de Variables
Shock hipovolmico:
El shock hipovolmico consiste en una situacin de colapso circulatorio con intensa
disminucin de la perfusin tisular causado por prdida del volumen sanguneo, que
provoca un descenso de la liberacin de oxgeno a los tejidos que, aunque inicialmente
reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro
multiorgnico. Por ello supone una urgencia mdica, que requiere un reconocimiento
precoz y un abordaje inmediato mdico quirrgico segn sea la causa. En resumidas
palabras se trata de un sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada
perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica,
fallo orgnico y muerte. (Schuster 1992)
Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusin y oxigenacin
tisular inadecuada. (ATLS 2007)
Mecanismos de trauma abdominal penetrante:
Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen
como arma blanca (cuchillos, navajas, puales, empalamientos) y por misiles como
proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentacin. El mecanismo
indirecto es en forma de contragolpe o por cadas de altura sobre objetos penetrantes.
Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente debidas a
penetraciones de baja velocidad y la mortalidad est relacionada directamente con el
rgano comprometido. Los efectos secundarios como la infeccin, estn relacionados
con la naturaleza del arma y los materiales que este transporta dentro de los tejidos; por
ejemplo, trozos de ropa, cuerpos extraos etc. La infeccin tambin se relaciona con el
derrame del contenido de vsceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de
una lesin.
Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balstica del arma, la
trayectoria del misil y los tejidos y rganos involucrados en su trayectoria.

38

El hecho de ser la velocidad el aspecto ms importante en cuanto al poder


destructivo de los proyectiles ha llevado a simplificar la clasificacin de las armas en
aquellas de alta, mediana y baja velocidad, segn si esta es >2.000 pies/segundo, 1.0002.000 pies/segundo y <1000 pies/segundo respectivamente.
Las armas de fuego de baja velocidad producen dao predominantemente por
mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen
adems cavitacin tisular. (Swan KG, De Muth). El grado de cavitacin se relaciona con
la tasa de disipacin de energa, la densidad del rgano y su elasticidad. rganos slidos
y poco elsticos como el hgado, bazo y cerebro son considerablemente ms
susceptibles a estos efectos que el pulmn y el msculo esqueltico que son ms
flexibles.
Las escopetas o las armas de fuego de carga mltiple, disparan un grupo de
perdigones que se dispersan en funcin de la distancia del arma al blanco y varan en
nmero y tamao. Tienen gran poder destructivo a cortas distancias (injurias tipo III de
Sherman). Con distancias entre 2.7 y 6.3 mt., se encuentra mayor dispersin pero los
proyectiles pueden tener aun suficiente energa para penetrar las superficies corporales y
causar lesiones. Si la distancia supera los 6.3 mt, la probabilidad de penetracin es
menor, excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.
ndice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):
El ndice de Trauma Abdominal Penetrante es un ndice anatmico, especfico de
lesin Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se
reducen a un simple nmero. Es el mtodo para cuantificar el riesgo de complicaciones
posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo a
cada rgano del 1 al 5, para cada rgano lesionado y luego multiplicando ste por la
severidad de lesin estimada del 1 al 5, la suma de las escalas individuales de lesin de
cada rgano componen finalmente el ndice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore
1981).

39

Operacionalizacin de variables
VARIABLE

DEFINICION

DIMENSIONES

INDICADORES

NIVEL DE
MEDICION

Mecanismo

Modalidad en

Arma Blanca

del trauma

que ocurre el Biomecnica

Historia
clnica,

fenmeno del

Arma de fuego

trauma

examen
fsico,
estudios
paraclnicos
Escala

ndice

de

ndice

Lesiones

Trauma

anatmico,

Anatmicas

Abdominal

especfico de

rganos

Penetrante

lesin Intra

abdominales

(PATI)

abdominal

< 25 Pts.
de

de

Trauma
Abdominal y

intra
> 25 Pts.

factor

de

riesgo

por

rgano
abdominal

Historia
clnica,
Grado

de

Gradacin de

< 500 cc

historia

Shock

severidad

II

500 750 cc

Anestesia,

Hipovolmico

de la

II

750 2000 cc

examen

hipovolemia

IV

> 2000 cc

de

fsico,
exmenes de
laboratorio

40

CAPTULO III / MARCO METODOLGICO


Tipo de Investigacin
De acuerdo al planteamiento del problema, el objetivo principal de este estudio es
correlacionar el ndice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock
Hipovolmico con la evolucin de los pacientes con trauma abdominal penetrante
ingresados en el Servicio de Ciruga del Hospital Central Universitario Antonio Mara
Pineda de la ciudad de Barquisimeto desde Marzo a Mayo 2009, concebido en la
modalidad de estudio tipo descriptivo, longitudinal, prospectivo.
Poblacin y muestra
La poblacin se conformo por todos aquellos pacientes mayores de 13 aos, que
ingresaron al Servicio de Ciruga General con trauma abdominal penetrante por arma
blanca o arma de fuego que requirieron laparotoma exploradora y que cumplieron con
los siguientes criterios:
Criterios de inclusin:
-

Paciente en postoperatorio de laparotoma exploradora con Trauma abdominal


penetrante por arma blanca.

Paciente en postoperatorio de laparotoma con trauma abdominal penetrante por


arma de fuego.

Criterios de exclusin:
-

Pacientes con trauma abdominal cerrado.

Pacientes en postoperatorio no laparotomizados en nuestro centro.

Pacientes en postoperatorio de laparotoma exploradora no teraputica.

Tomando en cuenta los criterios de inclusin y exclusin, se conform una muestra


de 54 pacientes mayores de 13 aos que ingresaron al Servicio de Ciruga General
sometidos a laparotoma exploradora por trauma abdominal penetrante por arma blanca

41

o arma de fuego, a los cuales se les calcul el grado de shock hipovolmico segn
signos y sntomas, datos de laboratorio y prdida de sangre, as como tambin se calcul
el ndice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) segn las lesiones anatmicas
intraabdominales descritas en la nota Operatoria, a los cuales se les aplic la prueba
estadstica de Chi cuadrado para establecer diferencias entre estas dos variables, y se
tomo como valor de significancia estadstica p: 0,05.
Tcnica e instrumento de recoleccin de datos
Los datos fueron obtenidos de la informacin recaudada en la historia clnica a travs
de datos aportados en examen fsico, y hallazgos quirrgicos descritos en la nota
operatoria los cuales se vaciaron en un formato de recoleccin de datos tipo ficha
(Anexo A) que en su primera parte suministra los datos personales, sociales y
circunstancias del evento traumtico, posteriormente se describen los datos al ingreso en
el Servicio de Emergencia tales como signos vitales, Diagnostico pre operatorio e
informacin sobre el tiempo desde que ocurre el evento hasta que el paciente es llevado
a Quirfano, seguidamente se describen los datos referentes a hallazgos operatorios,
intervencin realizada y diagnostico post operatorio. Los hallazgos quirrgicos de
lesiones a rganos intraabdominales son clasificados segn la escala de ATI, cuyos
valores posteriormente se trasladan a una tabla descriptiva en la cual se estima el PATI
multiplicndose por un valor de riesgo para cada rgano lesionado, posteriormente en
dicho formato se presenta una tabla que recauda informacin sobre el grado de shock
hipovolmico del paciente basado en datos de laboratorio, el manejo de fluidos y la
perdida de sangre estimada segn la cantidad de hemoperitoneo. Se hizo seguimiento
por parte del autor, de la evolucin de cada paciente desde el postoperatorio inmediato
hasta su egreso de la institucin por mejora o fallecimiento, describiendo en la ltima
parte del formato de recoleccin de la informacin, complicaciones intraoperatorias,
postoperatorias y/o muerte.
Procesamiento y anlisis de datos
Con los datos de los 54 pacientes en estudio, se elaboraron hojas de clculo de todas
las variables dependientes e independientes mediante un programa Microsoft Office
Excel XP 2003 para luego elaborar tablas y grficos de frecuencias relativas expresados

42

en porcentajes. La correlacin entre las variables (ndice de Trauma Abdominal


Penetrante y shock hipovolmico con la evolucin postoperatoria de pacientes con
trauma abdominal penetrante) se determino utilizando el Test de Chi y se tomo como
valor de significancia estadstica p: 0,05.

43

RESULTADOS
CUADRO 1
Distribucin por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Sexo

Media

Desviacin
estndar.

52

26,45

8,1

25,50

13,4

En este cuadro, se observa en forma general que en la poblacin estudiada de 54


pacientes, hubo predominio del sexo masculino (52 pacientes) sobre el femenino (2
pacientes), sin embargo en ambos grupos la edad media fue similar.

44

GRAFICO 1

Distribucin por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal


Penetrante. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Distribucin por grupos Etarios


39%
40%
35%
30%
25%
Porcentajes 20%
15%
10%
5%
0%

26%
22%
11%
2%
1
Pacientes

<20 aos

21 a 29 aos

30 a 39 aos

40 a 49 aos

50 aos o ms

Este diagrama muestra que el trauma abdominal penetrante se presento con mayor
frecuencia en edades comprendidas entre 21 y 29 aos (39 %), seguido del grupo etario
menor de 20 aos (26 %) y el de 30 a 39 aos (22 %). En total se puede decir que el 87
% de los pacientes estudiados son menores de 40 aos.

45

GRAFICO 2
Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante segn Mecanismo del Trauma
Servicio de Ciruga, Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Trauma Abdominal segn mecanismo de Lesin

83%
Mecanismo de
Lesin

0%

17%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje
Arma Blanca

Arma de Fuego

En el siguiente diagrama que se presenta, se demuestra que de los 54 casos de


Trauma Abdominal Penetrante incluidos en este estudio, el 83 % fue ocasionado por
Arma de Fuego, mientras que el resto 17 % fue provocado por Arma Blanca.

46

GRAFICO 3
Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Hallazgos Operatorios I

G rado d e Lesi n a O rgan os

Rin
Estmago
Bazo

3%1
1
1
6%

3
3
14

1
3%

1
5%
1
Hgado
1
2%
Duodeno
1
1%1
Vascular mayor
2
18%
Colon
2%1
Pancreas
1
1

4
5 6
5

15

22

10

15

20

Frecuencia - Porcentaje
Grado I

Grado II

Grado III

47

Grado IV

Grado V

Porcentaje

25

GRAFICO 4
Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Hallazgos Operatorios II
5%
3 9
3%
Vascular menor
3
4
2%
Vejiga
23
49%
8
Intestino delgado
10
1%
Biliar extraheptico 2
0%
Urter 1

G ra d o d e L e si n a
O rg a n o s

Diafragma

10

35

20

30

40

77

50

60

70

80

90

Frecuencia - Porcentaje
Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Porcentaje

En estos dos grficos se revela que los rganos ms comnmente lesionados en el


trauma abdominal penetrante fueron intestino delgado un 49 %, clon en un 18 %,
ambas a predominio de lesiones II seguidas de lesiones III, contina en frecuencia el
Estmago con 6 % de lesiones a predominio de las II, seguidamente el hgado y
diafragma con 5 % de frecuencia cada uno pero a predominio de lesiones III en el
hgado y II en Diafragma, seguido del Bazo y Rin con un 3 % de frecuencia, ambos
a predominio de lesiones II.

48

GRAFICO 5
ndice de Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

60
50
40
% 30
20
10
0
< 30

30-59

>= 60

PATI

En este grafico, se evidencia que ms de la mitad (53,7%) de los pacientes de la


muestra tomada obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que el resto
se ubica por encima de 30 puntos, ubicndose el 20,4 % (11 pacientes) por encima
del nivel de mayor riesgo de complicaciones.

49

CUADRO 2

Grado de Shock hipovolmico en pacientes con trauma abdominal penetrante.


Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Grado Shock
Hipovolmico
I

Frecuencia

Porcentaje

14

25,9

II

7,4

III

17

31,5

IV

19

35,2

Total

54

100,0

Este cuadro dejar ver que en el Trauma Abdominal Penetrante, el grado de Shock
hipovolmico asociado con mayor frecuencia es el IV y III, ambos comprenden dos
tercios (66,7 %) del total. Siendo el menos frecuente el II.

50

GRAFICO 6
Correlacin entre el ndice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock
Hipovolmico. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

100,00

80,00

pati

60,00

40,00

20,00

0,00
1,00

2,00

3,00

4,00

r:

hipovol

0,595

p: 0,001 (s)
En este diagrama de dispersin, puede observarse que hay una correlacin positiva
entre el ndice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolmico
con una significancia estadstica menor de 0,05 (p: 0,001).

51

CUADRO 3
Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolmico
segn ndice de Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

P.A.T.I.
N
19

< 30
%
65.5

30 59
N
%
7
50.0

>= 60
N
%
4
36.4

TOTAL
N
%
30
55.6

Inmediata

10.3

21.4

27.3

16.7

Mediata

17.2

21.4

36.4

12

22.2

Tarda

6.9

7.1

0.0

5.6

TOTAL

29

100.0

14

100.0

11

100.0

54

100.0

Complicacin
Sin
complicacin

En esta tabla de datos, se observa que el 55,6 % de los pacientes en estudio no


presentaron complicaciones postoperatorias. De los pacientes con ndice de Trauma
Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65,5 % no presentaron complicaciones,
el resto, 10,2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato
y 17,2 % en el postoperatorio mediato.
De aquellos pacientes con ndice de Trama Abdominal Penetrante de 30 a 59
puntos, 50% no present complicaciones y 21,4 % presentaron complicaciones en el
postoperatorio inmediato y mediato. Aquellos cuyo ndice de Trauma Abdominal
Penetrante result superior a 60 puntos, slo el 36,4 % no present complicaciones.
El mismo porcentaje present complicaciones en el postoperatorio mediato y 27,3 %
en el postoperatorio inmediato.

52

GRAFICO 7
Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de
Ciruga. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Fallece
16,7%

Vive
83,3%

En este grafico queda representado que del 100% de los pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante, el 16,7 % falleci.

53

CUADRO 4
Promedio de Tiempo de Espera para laparotoma segn Grado de Shock hipovolmico.
Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Media
Tiempo

Desviacin
tpica

Mnimo

Mximo

14

(h:min)
4:14

7,22527

Valor
,15

Valor
23,00

II

1:21

1,86117

,15

4,00

III

16

2:04

2,11218

,10

6,00

IV

19

1:10

1,20404

,10

4,00

Total

53

1,9330

4,12015

,10

23,00

En el siguiente cuadro presentado se puede observar el intervalo de tiempo


transcurrido entre la llegada del paciente a la emergencia hasta que se inicia la
intervencin quirrgica de urgencia. Se puede corroborar que el tiempo medio fue
mayor en pacientes con grado I de shock hipovolmico (4:14 horas: minutos), y para los
pacientes con shock hipovolmico III fue de 2:04 horas: minutos. En los casos ms
graves de shock (IV) el tiempo medio de espera para inicio de laparotoma reporta 1:10
horas:minutos, sin embargo hay que sealar que el valor mnimo reportado fue 10
minutos mientras que el valor mximo fue de 4 horas, lo que explica el valor de la
media.

54

GRAFICO 8
Porcentaje de complicaciones y Relaparotomas en pacientes con Trauma Abdominal
Penetrante. Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara
Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Complicaciones

Porcentaje de Complicaciones y Relaparotomas


Otros

0%

Ileo

0%

13%
17%
5%

Evisceracin

13%

0%

Infeccion de Herida Operatoria

17%

Coleccin Intraabdominal

23%
0%

5%

10%

15%

20%

25%

29%
30%

Porcentaje
Porcentaje de Relaparotoma

Porcentaje de complicacin

En el grafico que se presenta, se evidencia que durante el seguimiento postoperatorio


de los pacientes con Trauma abdominal penetrante las complicaciones que se
presentaron con mayor frecuencia fueron: coleccin intra abdominal 23 % siendo en su
mayora durante el postoperatorio mediato, requiriendo reintervencin ms de una vez
para varios pacientes, sigue en frecuencia la infeccin del sitio operatorio y el leo
metablico en un 17 % cada uno, luego la evisceracin con 13% de frecuencia y un 5 %
de reintervencin por esta causa.

55

CUADRO 5
Severidad de ndice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad.
Servicio de Ciruga. Hospital Central Universitario
Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009.
Barquisimeto
Falleci
N

No
%

TOTAL
N
%

< 30

28

96.6

3.4

29

100.0

30 59

10

71.4

28.6

14

100.0

>= 60

63.6

36.4

11

100.0

TOTAL

45

83.3

16.7

54

100.0

P.A.T.I

Si

Chi: 8.15 p: 0.01 (s)


Los pacientes con ndice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30
puntos, solo el 3,4 % falleci. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6%
falleci, y se observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 %
falleci.
Entre estos tres grupos, hay una diferencia estadsticamente significativa, que
demuestra que a mayor ndice de Trauma Abdominal Penetrante, mayor es el riesgo de
muerte (p: 0.01).

56

GRAFICO 9
Grado de Shock Hipovolmico y Mortalidad.
Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante.
Servicio de Ciruga Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.
Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

100
80
60
%

Vive
Fallece

40
20
0
I

II

III

IV

Grado de Shock
De los pacientes estudiados, en aquellos con Shock Hipovolmico de I y II, no se
presentaron fallecimientos. Se comienza a ver esta condicin en el III, con 5,9 % de
fallecidos y en el IV un 42,1 % de fallecidos. Por lo tanto, entre los cuatro grados de
Shock Hipovolmico hay una diferencia estadsticamente significativa; a mayor grado
de Shock Hipovolmico, mayor es el riesgo de muerte (p: 0.003).

57

ANALISIS Y DISCUSIN
En el estudio presentado de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante
predomin el sexo masculino con 52 casos (96.3 %) sobre el sexo femenino 2 casos (3.7
%), siendo el grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29 aos con 39 %, con una
edad media de 26.4 en el sexo masculino y 25.5 en el femenino. El mecanismo de lesin
predominante de Trauma Penetrante a Abdomen fue por Arma de fuego con 83 % de los
casos, sobre Arma Blanca con 17 % de los casos. Similares resultados reporta el estudio
de Sarmiento realizado en el Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda
(HCUAMP) de Barquisimeto entre 2004 y 2006 con 54 casos de Trauma Abdominal
Penetrante, con prevalencia en el sexo masculino 65.3 % a predominio en el grupo
etario de 21 a 30 aos con el 40.7 % del total de los casos. En sus resultados reporta
igualmente 9 casos por Arma blanca (17 %) y 45 por arma de fuego (83%).
Equivalentemente el estudio de Espinosa desde el 2005 al 2006 en el mismo centro
reporta que de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante, el 94.44 % de los casos
eran pacientes masculinos, con un grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29
aos (24 %). Pinedo Onofre en un estudio de 79 pacientes realizado en Mxico en el
2005, reporta que el 93.67 % de los casos eran del sexo masculino y Baradaran en el
2007 en Tehern, realiz un estudio con 69 pacientes, describiendo que el 95.7% eran
hombres y un 4.3% mujeres, con predominio en el grupo etario de 15 a 29 aos 62.3% y
con edad media de 27.12 aos, el mecanismo de trauma mas frecuente fue por arma
blanca 89.9%. Por otro lado, Molina coincide con datos de Baradaran reportando en el
2004 en un estudio realizado en Nicaragua con 215 pacientes, encontr que en 71
pacientes con Trauma Abdominal Penetrante 42 casos fueron a causa de arma blanca
mientras que los otros 30 fueron causados por proyectiles de baja velocidad.
En el presente estudio, en los hallazgos operatorios de los 54 pacientes con trauma
abdominal, se encontr un total de 266 lesiones intraabdominales, a predominio de II
147 (55%), seguida de lesiones III (25%) y finalmente 28 lesiones I (11%), 21 IV
(8%) y 3 V (1%). En lneas generales se evidenci que en los rganos macizos
predominan las lesiones III a IV, mientras que en las vsceras huecas predominan las
lesiones II a III. As podemos detallar que el rgano mas frecuentemente lesionado en
este estudio fue el intestino delgado con un 49% a predominio de lesiones II seguidas
de lesiones III, sigue en frecuencia el Clon con 18% igualmente a predominio de
lesiones II seguidas de lesiones III, en tercer lugar el estmago con 6% a predominio
58

de II, luego el hgado con 5%, en su mayora III seguido de lesiones II. Estos
hallazgos coinciden con Pinedo Onofre en su estudio del 2006 quien report que el
rgano mas frecuentemente lesionado fue el intestino delgado con un promedio de
13.8%, seguido de clon, hgado y vas biliares extrahepticas con un promedio de
10.14% de frecuencia. Baradaran reporta en su estudio igualmente una incidencia mayor
de lesiones a intestino delgado y clon con 9 casos cada uno (13%), Moreno en el
HCUAMP en el 2007 reporta en su estudio de 57 pacientes con trauma abdominal
penetrante una mayor frecuencia de lesiones de intestino delgado 56.14%, seguido del
colon con 15.79% y un 28.07% de casos con lesiones combinadas. Igualmente Rojas en
el mismo centro en el 2003 reporto como rganos lesionados en orden de frecuencia en
trauma abdominal penetrante al intestino delgado, colon, hgado, estomago y rin. En
estos estudios revisados no hubo reporte de lesiones por escala anatmica.
En este estudio se correlacionaron dos variables principalmente, el ndice de Trauma
Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolmico, encontrndose en los 54
casos que 29 (53.7%) obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que 14
(25.9%) se ubicaron entre 30 y 60 puntos; el resto, 11 pacientes (20.4 %) obtuvo un
PATI superior a los 60 puntos. Por otro lado se observo tambin que la mayora de los
pacientes presentaron shock hipovolmico IV (35.2%) y III (31.5%) el resto I
(25.9%) y II (7.4%), se aplic un anlisis de regresin para establecer diferencias
estadsticas, con lo cual result que hubo correlacin mediana positiva (r: 0,595) entre
ambas variables con una significancia estadstica menor de p: 0.001; esto afirma que el
Grado de Shock hipovolmico se incrementa a medida que el PATI es mayor. Datos
diferentes aporta el anlisis de Pinedo Onofre donde 74.68 % (n = 59) presentaba
choque grado I, 20.25 % (n = 16) grado II, 1.27 % (n = 1) grado III, y 3.8 % (n = 3)
grado IV, sin embargo no hay estudios que relacionen el Grado de Shock Hipovolmico
con el PATI. De manera porcentual, puede afirmarse que el PATI incide de forma
directa en la aparicin de complicaciones postoperatorias, as en los pacientes con
ndice de Trauma Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65.5 % no presentaron
complicaciones; el resto, 10.2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el
postoperatorio inmediato y 17.2 % en el postoperatorio mediato y aquellos pacientes
con ndice de Trauma Abdominal Penetrante de 30 a 59 puntos, 50% no present
complicaciones mientras que 21.4 % presentaron complicaciones en el postoperatorio
inmediato y mediato. Aquellos cuyo ndice de Trauma Abdominal Penetrante result
superior a 60 puntos, slo el 36.4 % no present complicaciones. El mismo porcentaje
59

present complicaciones en el postoperatorio mediato y 27.3 % en el postoperatorio


inmediato. Sin embargo, no se pudo determinar le grado de significancia estadstica ni
aplicar el Chi en estas variables, por el tamao reducido de la muestra. Gmez-Len en
el ao 2004, en un estudio de 89 pacientes realizado en el Hospital Lus Razetti de
Barcelona (Venezuela), reportaron un Intervalo de confianza de 95% para una media de
PATI de 18.77 a 24.16, en contraste con aquellos quienes no desarrollaron
complicaciones cuyo ndice fue 11.24 8.33 con un Intervalo de Confianza de 95%
para un valor de PATI de 9.5 a 12.97. Pinedo Onofre seala que en su serie, 39.24 %
present alguna complicacin, proporcin ms alta a la sealada en la literatura. La
mayora fue infecciosa, y en su mayora atribuible al procedimiento quirrgico. No hubo
significancia estadstica para la mortalidad. De acuerdo con el mecanismo de lesin y
con PATI > 25, no se encontr significancia estadstica mediante anlisis bivariado con
Chi respecto a las tasas de complicaciones, quizs debido al tamao de la muestra, que
en las heridas por instrumento punzo cortante dio una tasa de 100 %; s se encontr
significancia estadstica de acuerdo nicamente con el mecanismo de lesin (p <
0.0168), al igual que con el tipo de laparotoma (p < 0.0250).
Durante el seguimiento hasta el egreso del paciente del centro hospitalario, se pudo
establecer que las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia fueron:
coleccin intra abdominal 23 % siendo en su mayora durante el postoperatorio mediato,
requiriendo reintervenciones en un rango de 1 a 3, igualmente la infeccin del sitio
operatorio y el leo metablico se presentaron en un 17 % cada uno (4 casos), luego la
evisceracin con 13% de frecuencia y un 5 % de reintervencin por esta causa (2
pacientes); sin embargo se trat de establecer relacin entre la aparicin de
complicaciones postoperatorias y el grado de contaminacin abdominal encontrndose
esta condicin en el 72.22% de los casos sin que esto representara significancia
estadstica alguna, ello pudiera inferir que quizs el uso adecuado de antibiticos en el
postoperatorio pudo influir en los resultados. El estudio de Pinedo Onofre reporta
reintervencin a 12 pacientes (15.19 %), seis (50 %) con PATI > 25. El motivo fue
infeccin intraabdominal en 4 (33.33 %), dehiscencia de anastomosis en 3 (25 %),
dehiscencia de herida quirrgica y sepsis en 2 cada una (16.67 %), y eventracin en 1
(8.33 %). El rango de reintervenciones fue 1 a 4. Morales en una serie de 916 pacientes
con Trauma Abdominal Penetrante realizada en Medelln, refiere que la infeccin
intraabdominal se present en 81 pacientes (10.6%) y que las variables independientes
asociadas con esta complicacin fueron un PATI > 24, la contaminacin intraabdominal
60

y el ingreso a la UCI, Adesanya AA, en un estudio con 60 pacientes realizado en


Nigeria entre 1992 y 2001 su serie refiere que el PATI es el nico factor de riesgo
predictivo independiente para el desarrollo de complicaciones infecciosas en el
postoperatorio.
En este estudio tambin se tomo como factor de riesgo de morbilidad y mortalidad el
tiempo de espera para intervencin quirrgica y el tiempo de duracin del acto
operatorio en funcin del shock hipovolmico, observndose que la mediana de tiempo
de espera para intervencin quirrgica segn el grado de shock desde el ingreso, fue
para I 4h14 (14 a 23h00), II 1h21 (15 a 4h), III 2h04 (10 a 6h) y para el IV
1h10 (10 a 4h) y la mediana del tiempo de intervencin quirrgica fue I 1h30 (30 a
2h45), en el II 3h10 (2h15 a 3h30), mientras que en III fue de 3h (25 a 5h) y en el
IV de 2h30 (30 a 5h), podemos observar que la mediana mas alta de espera se ubic en
el grupo con shock hipovolmico grado I y grado III, haciendo la salvedad de que en el
grupo con grado IV de shock hubo un valor mximo de 5h lo cual dio por resultado una
mediana similar al de los grupos restantes; mientras que los valores ms altos de tiempo
de intervencin quirrgica se ubicaron en los grupos con grado II y III de shock. Sin
embargo, el mayor numero de complicados ocurri en el grupo con shock III (5 casos)
mientras que el mayor numero de fallecidos se ubic en el grupo con shock IV (8 casos)
ello tal vez se vio influenciado ms por el PATI y todas las consecuencias del estado
hipovolmico que por el factor tiempo. Adesanya, destaca que el tiempo de ciruga
prolongado en todos los pacientes contribuye a una incidencia mas elevada de
complicaciones infecciosas (62.2%) y que otros factores de riesgo significativos
incluyen el grado de shock al ingreso del paciente, contaminacin fecal importante,
tiempo de intervencin quirrgica mayor de 4 horas, PATI > 25 y ms de dos
complicaciones postoperatorias.
Para comprobar la relacin del PATI y el Grado de Shock Hipovolmico con el
nmero de fallecidos, se realiz nuevamente el anlisis bivariado con Chi,
demostrndose que el PATI y el Shock hipovolmico tuvieron significancia estadstica
en el desarrollo de mortalidad (p: 0.01), (p: 0.003) respectivamente, de este modo, los
pacientes con ndice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30 puntos, solo
el 3,4 % falleci. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6% falleci, y se
observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 % falleci,
igualmente en aquellos con Shock Hipovolmico de I y II, no se presentaron
fallecimientos mientras que en el III hubo 5,9 % de fallecidos y en el IV un 42,1 % de
61

fallecidos. En el Estudio de Gmez-Len, el modelo de regresin logstica refleja que


los pacientes con PATI de 25 o ms, tienen 1.08 (IC 95% 1.02 a 1.16) veces ms
probabilidades de morir cuando se compara con pacientes con puntaje inferior.
CONCLUSIONES
Con los resultados de este estudio se puede concluir lo siguiente:
El Trauma Abdominal Penetrante sigue siendo una entidad clnica de alta frecuencia
en los servicios de urgencia de todos los hospitales del mundo, con una incidencia
elevada en el sexo masculino y en edad joven comprendida entre los 20 y los 30 aos.
En nuestro medio a diferencia de muchos lugares del mundo, causado en un 83.33% de
los casos por armas de fuego.
La presentacin del evento se acompaa de shock hipovolmico severo (grado III y
IV) en las dos terceras partes de los casos (66.67%), con una mayor incidencia de
lesiones al intestino delgado en un 49% y clon en un 18%, con un porcentaje de
complicaciones de 37% principalmente coleccin intraabdominal, infeccin de herida
quirrgica, leo y evisceracin, que aumenta gradualmente con el PATI y grado de
Shock hipovolmico causando la muerte a un 16.67% de los pacientes.
El PATI mayor de 25 y el grado de shock hipovolmico por encima de III son
predictores de complicaciones predominantemente infecciosas en pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante.
RECOMENDACIONES
Informar a las instancias de salud competentes sobre los resultados estadsticos de
esta y otras investigaciones sobre trauma abdominal penetrante, a fin de modificar las
gestiones e inversiones en salud.
Implementar el ndice de Trauma Abdominal Penetrante incluido como formato de
historia clnica de este centro en forma obligatoria en los pacientes con Trauma
Abdominal Penetrante, que permita en forma rpida obtener informacin estadstica de
la gravedad del evento y utilizarse como factor predictivo de morbilidad y mortalidad a
fin de aplicar correctivos en forma precoz.

62

Incentivar a los residentes del Postgrado de Ciruga general a realizar estudios sobre
Trauma Abdominal Penetrante en sus diversas modalidades y correlacionar con
mltiples variables, a fin de modificar y mejorar la atencin al paciente traumatizado.
Que las estadsticas obtenidas en ste gnero de estudios sirvan para crear bases de
datos disponibles y de fcil acceso como fuentes de comparacin con estudios a futuro
en este Centro y fuera de nuestras fronteras.

63

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66

ANEXOS

67

ANEXO A
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
POSTGRADO DE CIRUGA GENERAL
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS
Datos de Identificacin:
Nombres: __________________________ Apellidos: __________________________
Edad: ______ Lugar y fecha de Nacimiento: ____________________ ___/ ___/ _____
Historia Clnica: ____________ Fecha Ingreso___/___/___ Fecha egreso: ___/___/___
Sexo: M ( ) F ( ) N Control: ________
Antecedentes:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mecanismo de lesin:
Arma Blanca: ( ) _______________

Arma de fuego ( )

Carga: ______________
Distancia: ___________
Otros: _________________________________________________________________
Tiempo desde que ocurre el evento traumtico hasta inicio de Intervencin
Quirrgica______________
TA: _____/_____ mmHg Pulso: _______ FR: _______
Diagnstico (s) Pre operatorio:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Intervencin Quirrgica:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hallazgos Operatorios:
Contaminacin intraabdominal
NO ( ) SI ( ):
Lesiones encontradas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

68

ndice de Trauma Abdominal Penetrante:


rgano
Pncreas
Clon
Vascular mayor
Duodeno
Hgado
Bazo
Estmago
Rin
Urter
Biliar extraheptico
Intestino delgado
Vejiga
Vascular menor
Diafragma
PATI

Riesgo
5
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
1
1
1

ATI

Pts

Tiempo de intervencin: __________________________________________________


Diagnstico (s) Postoperatorio:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Shock Hipovolmico: Si ( )

No ( )

Grado de Shock Hipovolmico:


Grado
I
II
III
IV

Rango

Volumen perdido

Hb: _______ Hto: _______


Transfusiones:

Si ( )

No ( )

Hemoderivados: CG ( ):____ PFC ( ):____ CP ( ):____ ST ( ): ____


Coloides: _____________ Cristaloides: _______________
69

Complicaciones:
Post operatorio inmediato(24h):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Postoperatorio mediato (2do 7mo da):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Postoperatorio Tardo (despus 7mo da):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Reintervenciones: (fecha, intervencin, hallazgos)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Egreso:

Mejora: ____ Curacin: ____ Muerte: ____ Otros: ____________________

Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

70

ANEXO B
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
DR. ANTONIO MARA PINEDA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA GENERAL
CORRELACIN DE NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
(PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGA. HOSPITAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARA PINEDA DE BARQUISIMETO
N Control: _________ Historia Clnica N: _____/_____/_____
Apellidos y Nombres:
_____________________________________________________
C.I: __________________ Edad: ___ aos Sexo: ___ Fecha de Ingreso: ____/___/____
Diagnstico definitivo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
El objetivo del estudio es demostrar si existe correlacin entre grado de shock
hipovolmico (Grado de hemorrgia) y el ndice de Trauma Abdominal Penetrante
(Gravedad y pronstico del paciente segn las lesiones de rganos intraabdominales)
con la evolucin postoperatoria de pacientes con trauma abdominal penetrante.
Se me ha explicado que mi participacin voluntaria, consistir en aportar datos sobre
mi evolucin clnica postoperatoria, que sern tomados de la historia clnica y que no
tendrn influencia alguna sobre mi estado de salud o evolucin. Declaro que se me ha
informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y
beneficios derivados de mi participacin en el estudio. El Investigador Responsable se
ha comprometido a darme informacin oportuna sobre cualquier procedimiento
alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, as como responder
cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos
que se llevarn a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigacin o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del
estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la
atencin mdica que recibo en el Hospital Central Antonio Mara Pineda. El
Investigador Responsable me ha dado seguridad de que no se me identificar en las
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos
relacionados con mi privacidad sern manejados en forma confidencial. Tambin se ha
comprometido a proporcionarme la informacin sobre los resultados que se obtenga de
este estudio en el momento en que yo lo solicite.
_____________________________________ _____________________________________
Nombre, Cdula de identidad y firma del paciente

Nombre, Cdula de identidad y firma del


Representante legal en caso de discapacitados

__________________________________
Benito Garrillo, CI: V- 11.950.779 (Investigador)

71