Está en la página 1de 101

VACUNAS

La manifestacin de nuevas enfermedades y la bsqueda incesante para su cura lleva a


reflexionar sobre el valor de las inmunizaciones ya existentes. La aplicacin de vacunas
contra polio, sarampin, tos ferina, ttanos, tuberculosis y difteria en ms de dos terceras
partes de los nios de pases en desarrollo ha logrado prevenir millones de muertes al
ao. Durante ms de dos siglos las vacunas utilizadas han consistido en microorganismos
completos inactivados o atenuados, sin embargo la biotecnologa ha permitido
proporcionar las herramientas necesarias para entender la virulencia y la naturaleza de
inmungenos microbianos y de esta forma ha aportado estrategias innovadoras para el
desarrollo de nuevas vacunas y el mejoramiento de las ya existentes. Las vacunas
utilizadas para la prevencin de enfermedades infecciosas pueden ser elaboradas por
diversos procedimientos, en su mayora se crean a partir de los agentes responsables de
la enfermedad, de sus componentes o de sus productos, obtenindose los inmungenos
deseados pero sin la virulencia natural. Los procedimientos para la elaboracin de
vacunas tienen su base en alguno de diversos principios.
Vacunas de microorganismos vivos: son preparaciones de bacterias o de virus activos que
han sido previamente atenuados, que son capaces de multiplicarse, pero que han perdido
sus caractersticas virulentas, entre los ejemplos de este tipo de vacunas esta la
antipoliomieltica oral (Sabin), antisarampin, antirrubelica, antiparotiditis, tambin las
que combaten la varicela y la fiebre amarilla. Algunas otras son elaboradas con agentes
vivos que no son los etiolgicos y sin embargo confieren proteccin cruzada ejemplo de
ello es el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) elaborado con una cepa de bacilo tuberculoso
bovino. En otros casos se cuenta con microorganismos atenuados genticamente, como
Salmonella typhi cepa Ty 21, la cual presenta una mutacin y es incapaz de sintetizar un
polisacrido completo en ausencia de galactosa en el medio, con lo que se obtiene una
cepa avirulenta.
Vacunas de microorganismos muertos o inactivados: son preparaciones de
microorganismos que han sido inactivados a travs de procedimientos fsicos (como
calor), o qumicos (como fenol o formaldehdo), por lo que no causan infeccin y por lo
tanto, es necesario que en cada dosis de vacuna exista la cantidad suficiente del agente
para estimular al sistema inmune, lo que hace necesario tener suspensiones
concentradas pero que no produzcan hipersensibilidad en los individuos vacunados, por lo
que generalmente se prefiere administrar en varias dosis. Algunos ejemplos de este tipo
son la vacuna antirrbica, la fraccin pertussis (tosferina) del DPT, la tifodica y la
antipoliomieltica tipo Salk.
Toxoides: son preparaciones derivadas de las toxinas secretadas por ciertas especies de
bacterias, las cuales son tratadas con formalina que elimina su toxicidad, sin afectar su
accin inmunizante especfica. Los toxoides son muy efectivos en la prevencin de difteria
y ttanos, enfermedades de efectos graves debidos a la accin directa de las toxinas.
Vacunas de componentes celulares bacterianos: actualmente se elaboran vacunas
bacterianas compuestas solo por algunas protenas o polisacridos bacterianos, como
ejemplos estn la fraccin acelular de pertussis (en la DpaT), las vacunas contra
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. stas
estimulan una respuesta inmune especfica y evitan la administracin de material celular
que puede no contribuir a la inmunidad pero estar relacionado con las reacciones
adversas.

Vacunas de sub-unidades virales: al igual que en el caso anterior, las vacunas estn
compuestas por los antgenos importantes para la proteccin. Dos ejemplos lo constituyen
la vacuna contra la gripe (virus de la influenza), en la cual los antgenos importantes son
la hemaglutinina y la neuraminidasa y la vacuna contra la hepatitis B, en la que el
antgeno utilizado es el de superficie (HbsAg).
Vacunas producidas por manipulacin gentica: las tcnicas de manipulacin gentica
han sido aplicadas en la elaboracin de vacunas, ya sea por medio del desarrollo de
bacterias atenuadas por mutaciones que ocasionan modificaciones en su metabolismo, o
bien debido a la posibilidad de transferir genes a otras clulas o insertarlos en diversos
vectores de expresin, como es el caso de la vacuna de hepatitis B recombinante en la
cual, parte del gen que codifica para el HbsAg es insertado en un plsmido e introducido
en una levadura.
Entre las vacunas recombinantes es importante destacar la vacuna recombinante
tetravalente, aprobada por la FDA y la SS, indicada en nias y mujeres de 9 a 26 aos de
edad, para la prevencin de cncer cervical, lesiones precancerosas o displsicas y
verrugas genitales causadas por el VPH Tipos 6, 11, 16 y 18.
Algunas vacunas en proceso de investigacin: las investigaciones se han enfocado al
desarrollo de nuevas y mejores vacunas. Las estrategias que se siguen involucran los
siguientes puntos:
1. Introduccin de material gentico en diferentes clulas, por ejemplo la expresin
de protenas en diferentes vectores como el virus vaccinia o las vacunas
recombinantes de Salmonella.
2. Mejora de la bioeficacia por medio del desarrollo de nuevos adyuvantes como los
derivados del muramil-dipptido, lpido A, liposomas o complejos
inmunoestimulantes (ISCOM).
3. Combinacin de varios antgenos (DPT+Hib,DPT+HbsAg).
4. Mejora de la estabilidad durante el almacenamiento, distribucin y transporte,
investigando el uso de nuevos estabilizadores, por ejemplo la posibilidad de usar
deuterio en la vacuna antipoliomieltica oral.
5. Desarrollo de vacunas contra agentes especficos: VIH, virus sincicial respiratorio,
hepatitis C, Helicobacter pylori, E. coli enterotoxignica, paludismo, cisticercosis.
RESFRIADO COMN (RINOFARINGITIS)
Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx
Introduccin.
Las rinofaringitis, faringoamigdalitis y otitis media representan la mayor parte de los
episodios de infeccin respiratoria aguda (IRA) que cursan sin insuficiencia respiratoria.

La rinofaringitis aguda o resfriado comn (nombre convencional) constituye uno de los


principales motivos de consulta mdica, ausentismo escolar y laboral. El sndrome se
caracteriza por congestin nasal, rinorrea, estornudos, lagrimeo, irritacin nasofarngea,
tos y malestar general. Puede acompaarse de fiebre. En sujetos adultos predomina la
febrcula. El resfriado comn es considerado de origen casi exclusivamente viral. Las
infecciones bacterianas no son frecuentes. Los principales agentes etiolgicos
involucrados son rhinovirus (30 - 50%). Los rhinovirus pertenecen a la familia
Picornaviridae, con genoma de RNA monocatenario, de sentido positivo. Se conocen 3
grupos (A, B y el ms reciente, C); asimismo, existe evidencia de que juegan un papel en
patologas de vas respiratorias bajas, tales como bronquiolitis, neumona, exacerbaciones
del asma, en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y la fibrosis qustica.
(Gern. 2010).
Virus Estimacin (casos/ao)
Rhinovirus
30 - 50%
Coronavirus 10 - 15%
Virus de influenza
5 - 15%
Virus sincitial respiratorio
5%
Virus de parainfluenza
5%
Adenovirus <5%
Enterovirus <5%
Metapneumovirus
Desconocido
Agente desconocido 20 - 30%
Heikkinen T, Jrvinen A. The common cold. The Lancet, 4 Jan 2003;361(9351): 51-59
Cifras similares en: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of
Infectious Diseases , 7. ed. Filadelfia: Churchill Livingstone; 2010.
El resfriado comn es cosmopolita y se presenta de manera endmica y epidmica. En
nuestro pas la incidencia aumenta durante los meses frios y lluviosos. La transmisin se
realiza, fundamentalmente, a travs de partculas generadas al respirar, toser, estornudar,
hablar. Los individuos con infecciones, de acuerdo a varios estudios, producen partculas
con un tamao que oscila entre 0.05 and 500 m; los patgenos no se dispersan
exclusivamente por va rea o por gotas de saliva, sino por ambos mtodos, de manera
simultnea. Debe considerarse tambien el contacto directo, la transmisin por el empleo
de pauelos y otros fomites contaminados por secreciones de personas infectadas.
(Gralton et al., 2011).
Cuadro clnico y diagnstico.
El perodo de incubacin oscila entre 12 - 72 horas (rinovirus). El cuadro generalmente se
autolimita en 7 - 10 das. Los sntomas iniciales incluyen congestin nasal e irritacin
farngea, malestar general, cefalea, fiebre, rinorrea acuosa durante los primeros das
(reflejo glandular causado por estimulacin de ramas del trigmino) y mucopurulenta
posteriormente (reflejo de la severidad de la respuesta inflamatoria, no del agente
etiolgico), tos, estornudos. Cabe mencionar que puede acompaarse de laringitis y
bronquitis. El diagnstico se fundamenta bsicamente en el cuadro clnico. Existen kits
comerciales de diagnstico rpido de baja sensibilidad y especificidad. Habitualmente el
paciente acude con el mdico cuando se presentan complicaciones. La automedicacin
es usual.
Tratamiento.

El tratamiento consiste en reducir los signos y sntomas asociados a la enfermedad, tales


como tos, congestin nasal, rinorrea, malestar general. No existe un tratamiento
especfico. El empleo de frmacos combinados que incluyen al menos dos de los
siguientes: anthistamnico, antitusivo, expectorante, descongestivo, antipirtico, debe
contemplarse con reservas. Los antihistamnicos no esteroideos ofrecen efectos
analgsicos sobre la cefalea, otalgia, artralgias y mialgias. (Kim et al., 2009). El
dextrametorfano, antitusgeno central, puede ser de utilidad en el alivio de la tos irritativa,
con escasos efectos en sistema nervioso central. Los anticongestivos nasales tpicos
disminuyen los sntomas nasales; pueden utilizarse durante un corto perodo de tiempo
(menos de una semana), ya que ocasionan irritacin nasal, efecto de rebote y
dependencia. Sin embargo, no existen estudios que validen su empleo en menores de 12
aos. (Shefrin et al., 2009). Se ha sugerido que el bromuro de ipratropio puede disminuir
la rinorrea, con limitaciones, pero no tiene efecto sobre la congestin nasal. (Albalawi et
al., 2013). Las irrigaciones nasales con suero fisiolgico pueden aliviar los sntomas, pero
los estudios son pequeos y con alto riesgo de sesgo. (King et al., 2015). Medidas
generales, tales como la ingesta abundante de lquidos, una dieta balanceada, el reposo y
la utilizacin de aire humidificado constituyen el mejor tratamiento. Los antibiticos no son
de utilidad, salvo en caso de complicaciones bacterianas. (Weichselbaum. 2010).
No se ha demostrado un efecto consistente de la vitamina C en la duracin y severidad de
los resfriados en los ensayos teraputicos, de los cuales existen pocos. Los suplementos
de vitamina C no reducen la incidencia de los resfriados en la poblacin general. Sin
embargo, puede ser til para personas expuestas a ejercicio fsico severo por breves
perodos de tiempo.
Por otra parte, debido al efecto benfico de la vitamina C apreciado en algunos estudios, y
debido a su bajo costo y seguridad, se considera que debe considerarse, a nivel
individual, evaluar la utilidad de la vitamina C. La administracin regular de al menos 200
mg/da puede reducir la duracin y severidad de los resfriados en adultos y nios, pero no
previene su aparicin. Se requieren ms estudios para evaluar su efecto profiltico y
teraputico. (Hemila & Chalker. 2013).
El empleo de probiticos parece ser de utilidad en la prevencin del resfriado comn, sin
embargo, la calidad de de la evidencia es baja o muy baja. (Quick M. Cochrane
Commentary. 2015).
Ahora se reconoce que los agentes etiolgicos de relevancia, principalmente los rinovirus,
se pueden encontrar asociados a:
- Infecciones asintomticas.
- Infecciones del tracto respiratorio alto, tales como: Resfriado comn, otitis media aguda,
con coinfeccin bacteriana frecuente, rinosinusitis.
- Infecciones del tracto respiratorio bajo, entre ellas: Crup (croup), bronquiolitis, neumona
adquirida en la comunidad.
- Exacerbaciones de enfermedades pulmonares crnicas.
- Tambin se acepta que causan patologas de importancia en sujetos
inmunocomprometidos. (Jacobs et al., 2013).
BRONQUIOLITIS AGUDA
Dra. T. Uribarren Berrueta
Depto. Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@servidor.unam.mx

Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) constituyen la primera causa de morbilidad en


Mxico (Anuario de Morbilidad 2014. Compendio. Secretara de Salud, Direccin General
de Epidemiologa).
La bronquiolitis es uno de los principales motivos de consulta en la atencin primaria y en
servicios de urgencia y la primera causa de ingreso hospitalario por infeccin de vas
respiratorias bajas en nios <24 meses.
Estudios realizados en Mxico sobre virus asociados a IRAs muestran resultados en
diferentes contextos:
En el estudio realizado por Wong-Chew y cols (2015), los principales patgenos en nios
fueron virus sincitial respiratorio (18.3%) rinovirus (17.5%), influenza A (9.1%), adenovirus
(7.2%), y enterovirus (3.4%). Diaz y cols reportan, a su vez, metapneumovirus (22%),
adenovirus (16%), virus sincitial respiratorio (14%), rinovirus (12%), bocavirus (9%). (Daz
et al., 2015).
Existen diversas definiciones. Aqu se utiliza el trmino de bronquiolitis aguda para
designar un cuadro agudo de sibilancias de predominio espiratorio, en el contexto de un
cuadro respiratorio de origen viral de vas altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a
nios menores de 2 aos, aunque se presenta habitualmente en el transcurso del primer
ao de vida, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda tpica), del segundo o
ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). (Gonzlez de Dios et al., 2010).
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
El virus sincitial respiratorio es un agente etiolgico importante en infecciones respiratorias
en lactantes y en la primera infancia, de relevancia en la etiologa de bronquiolitis,
neumona, bronquitis. Tambin puede ser agente causal de laringotraqueobronquitis y un
cofactor en la exacerbacin de asma.
En adultos, el potencial de reinfeccin ha sido subestimado. El VSR puede ser causa
relevante de morbilidad en adultos sanos, sobre todo aquellos en contacto con nios.
Asimismo, la morbilidad y mortalidad de la infeccin pueden ser importantes en pacientes
con enfermedad cardiopulmonar subyacente y en sujetos inmunodeprimidos,
principalmente en los que han sido sometidos a transplante de mdula sea.
Morfologa.
El virus sincitial respiratorio pertenece a la familia Paramixoviridae y subfamilia
Pneumovirus. Es un virus RNA de una cadena, de sentido negativo (orden contrario al
RNA mensajero), pleomrfico, no segmentado y mide 150 - 300 nm de dimetro; su
genoma est constituido por 10 genes.
Figura 1. Esquema del orden gentico del VSR donde se muestra: A) el orden de los
genes, su longitud en nucletidos y las regiones intergenicas entre cada gen. B) seales
de inicio y trmino de los genes.
Imagen: Dra. Mirza Gabriela Romero Valdovinos, Facultad de Medicina, UNAM.
En la envoltura se encuentran 3 glicoprotenas transmembranales, relacionadas con la
modificacin de la respuesta inmune del hospedero ante la infeccin.
- (G)- de adhesin de superficie. Presenta una regin N-terminal hidrofbica que acta
como pptido seal y ancla de membrana. Tambin tiene funciones en la estrategia de la
evasin inmune.

- (F) - de fusin. Involucrada en la entrada del virus a la clula a travs de la fusin de la


envoltura viral con la membrana celular y la diseminacin directa del virus por fusin de
membranas entre clulas infectadas y no infectadas produciendo sincitios en cultivo
celular.
- (SH)- protena hidrofbica menor de superficie que tiene habilidad para formar canales
de iones en capas bilipdicas; tambin interacta con la protena G y puede inhibir la
sealizacin de TNF-a. (Oshansky et al., 2009).
- Cuatro genes codifican para protenas intracelulares involucradas en la transcripcin del
genoma, la replicacin y la gemacin de partculas virales: nucleocpside (N),
fosfoprotena (P) polimerasa viral (L - o protena grande - "Large") y las protenas de
matriz (M2-1 y M2-2); constituyen un complejo ribonucleoprotico (RNP), nucleasaresistente.
- Los genes NS1 y Ns2 codifican para 2 protenas no estructurales.
Replicacin.
La adherencia del VSR a las clulas ocurre principalmente a travs de dominios de unin
de heparina en la protena G con glicosaminoglicanos celulares de superficie. Despus de
la fusin y la penetracin mediada por la proteina F, la nucleocpside es liberada en el
citoplasma, donde la protena L inicia la transcripcin y procede la replicacin. El RNA de
sentido negativo debe ser transcrito a un intermediario positivo (RNA antigenmico) que
sirve como templado. Los viriones se ensamblan y maduran en la superficie apical en la
membrana plasmtica, donde las nucleocpsides localizan las glicoprotenas virales.
Manifestaciones Clnicas.
La infeccin ocasionada por el VSR se asocia a una variedad de manifestaciones clnicas,
que oscilan desde los signos de un resfriado comn hasta los de una enfermedad severa,
debidos en gran medida al grado de inflamacin bronquiolar. La mayora de los infantes
con infeccin por VSR desarrollan una enfermedad leve del tracto respiratorio alto durante
los primeros aos de vida.
El periodo de incubacin oscila entre 4 - 5 das. Los infantes con infeccin de vas
respiratorias bajas presentan: taquipnea, sibilancias, estertores espiratorios, tos, dificultad
respiratoria. La cianosis, utilizada como signo especfico de hipoxia severa no es muy
sensible. Estos datos pueden acompaarse de signos clnicos tales como aleteo nasal,
tiraje intercostal, torcico y/o de la yugular. En la auscultacin pueden apreciarse
sibilancias, crepitaciones, sonidos respiratorios disminuidos debido al atrapamiento del
aire y la hiperinsuflacin perifrica pulmonar. En el caso de infeccin por VSR, la apnea es
un riesgo adicional en menores de seis meses. (Tregoning et al., 2010).
Rx AP trax. Infante de 16 das. Hiperinsuflacin pulmonar con aplanamiento de
diafragma y atelectasias bilaterales. En: Di Nardo M, et al. Independent lung ventilation in
a newborn with asymmetric acute lung injury due to respiratory syncytial virus: a case
report. J Med Case Reports 2008, 2:212. Trminos Creative Commons.
Son factores de riesgo en los menores las cardiopatas congnitas, enfermedades
pulmonares
crnicas
(ejemplo:
displasia
broncopulmonar),
prematurez
o
inmunosupresin.

Las sibilancias recurrentes en el nio despus de un primer episodio de bronquiolitis por


VSR estn generalmente asociadas a factores de riesgo.
El VSR tambin es causa importante de enfermedad respiratoria severa en personas
adultas que han sidos sometidas a transplantes (principalmente transplante de mdula
sea), en sujetos de la tercera edad y en aquellos con enfermedades cardiopulmonares.
Las manifestaciones extrapulmonares de la infeccin por VSR se identifican con muy
poca frecuencia. Entre ellas se han reportado: convulsiones, arritmias cardacas,
hiponatremia y hepatitis.
Patologa.
VSR tiene un efecto directo citoptico, con necrosis del epitelio respiratorio y prdida de
cilios. Se puede identificar infiltrados mononucleares peribronquiolares con edema de la
submucosa y adventicia y aumento de secreciones en la luz bronquial.
La inflamacin da lugar a obstruccin bronquiolar, zonas de atelectasia y de enfisema
compensatorio.
Existe una correlacin entre la carga viral y la severidad de la enfermedad.
La formacin de sincitios no se aprecia a menudo in vivo y vara entre cepas.
La fisiopatologa consiste fundamentalmente en un proceso inflamatorio de bronquiolos
terminales y alvelos con edema de vas respiratorias y aumento de secreciones, con la
consecuente obstruccin de vas respiratorias.
Diagnstico.
Las pruebas para el diagnstico de virus respiratorios, son:
- Cultivo
- Deteccin de antgenos / Pruebas de diagnstico rpido
- Serologa - PCR
De forma general, puede decirse que no est justificada la realizacin rutinaria de
exploraciones complementarias (pruebas rpidas de diagnstico de VRS en aspirado
nasofarngeo, radiografa de trax, cultivos, gases) en la evaluacin inicial de pacientes
con un primer episodio de bronquiolitis aguda, previamente sanos, con las excepciones
de: lactantes menores de 2 meses con diagnstico diferencial de una sepsis, cuadros
clnicos moderados-severos, sujetos inmunodeprimidos y ante la posibilidad de un brote
nosocomial.
Los cultivos tisulares requieren de varios das y la respuesta de anticuerpos ante una
infeccin viral puede desarrollarse en 2 semanas.
Existen kits comerciales para la deteccin rpida de virus. Estas pruebas ofrecen una
sensibilidad moderada-alta y una especificidad alta en relacin a las pruebas de
referencia (cultivo y/o PCR). Las pruebas ms empleadas (tcnicas de ELISA,
inmunocromatografa e inmunoensayo ptico), presentan una sensibilidad menor a la que
se obtiene con la inmunofluorescencia directa. Estn siendo reemplazadas por pruebas
basadas en cidos nucleicos que permiten la deteccin simultnea de varios virus.
En algunos laboratorios se dispone de RT-PCR a nivel comercial (RT = transcripcin
reversa; PCR = reaccin en cadena de la polimerasa mediante amplificacin de las

secuencias del cido nucleico del virus). La sensibilidad de esta prueba es mucho ms
alta. (Tregoning et al., 2010).
Cabe enfatizar que ante pacientes con compromiso respiratorio que requieren
hospitalizacin debe solicitarse la saturacin de oxgeno y gases en sangre en la
valoracin inicial y en el control de cambios.
Dentro de los estudios de gabinete, se utiliza con la radiografa torcica.
Tratamiento.
En la mayor parte de los casos es suficiente el empleo de medidas de sostn.
En pacientes hospitalizados se utiliza fluidoterapia, oxigenoterapia para mantener niveles
de saturacin de oxgeno (saturacin > de 95%), intubacin, ventilacin asistida. Al
margen de estas opciones, las siguientes alternativas se consideran en casos
moderados/graves, evaluando beneficios y riesgos en cada situacin:
Se considera un tratamiento efectivo y seguro la utilizacin de solucin salina hipertnica,
en conjunto con broncodilatadores en infantes con bronquiolitis de leve a moderada.
(Zhang et al., 2013). Sin embargo, de acuerdo a un meta-anlisis, tambin de la
organizacin Cochrane, los broncodilatadores como el albuterol o salbutamol no
incrementan la saturacin de oxgeno, no reducen las hospitalizaciones despus de
tratamiento externo, no acortan el tiempo de hospitalizacin ni reducen la resolucin de la
enfermedad en casa. Debido a sus efectos secundarios, los broncodilatadores no se
consideran efectivos en el manejo rutinario de la bronquiolitis. Este metaanlisis se ve
limitado por los tamaos pequeos de las muestras y deficiencias en la estandarizacin
de los estudios. (Gadomski & Scribani. 2014).
Las pruebas actuales no apoyan que el uso de los glucocorticoides sistmicos o inhalados
tenga un efecto clnicamente relevante sobre el ingreso o la duracin de la hospitalizacin.
La dexametasona y la epinefrina combinadas pueden disminuir los ingresos de los
pacientes ambulatorios, pero los resultados son exploratorios y los datos de seguridad
son limitados. (Fernandes et al., 2013).
La evidencia sobre el papel de la inmunoglobulina del virus sincitial respiratorio (RSVIG)
en el tratamiento de infecciones severas es limitada. (Fuller HL & Del Mar. 2010). La
profilaxis con Palivizumab se debe administrarse a pacientes cuidadosamente
seleccionados (DeNicola. 2014) para reducir la incidencia de infecciones del tracto
respiratorio bajo en nios con enfermedad pulmonar crnica, enfermeades cardiacas
congnitas, entre otros (Andabaka et al., 2014). Sin embargo, se considera que el factor
econmico es un impedimento en pases en desarrollo.
No se ha podido desarrollar una vacuna efectiva y segura, se ha dado un progreso
sostenido. (Graham et al., 2015).
Epidemiologa.
El VSR se considera, a nivel mundial, uno de los principales agentes causales de
infecciones severas del tracto respiratorio inferior en nios y personas mayores de 60
aos. En pases tropicales las epidemias anuales debidas a este virus se presentan
durante la poca de lluvias, mientras que en pases templados los picos de incidencia se
encuentran durante el invierno y desaparecen durante el verano.

La transmisin del virus es por fomites y aerosoles. El riesgo de contagio es mayor


durante los primeros das del cuadro clnico y disminuye a medida que se resuelve la
infeccin.
VSR es el agente patgeno causante del mayor nmero de casos de IRA virales que
requieren hospitalizacin en neonatos - 12 meses de edad, con un pico a los 6 meses, y
de las infecciones de vas respiratorias nosocomiales en pabellones infantiles.
En pases desarrollados, aproximadamente la mitad de los nios se infectan en su primer
estacin invernal y casi el 100% ha sido infectado a los 2 aos de edad. La mortalidad en
nios sanos es aproximadamente del 1% pero se incrementa hasta el 3% en menores con
cardiopatas congnitas, displasia broncopulmonar, prematurez o inmunosupresin.
En diversos pases en vas de desarrollo el VSR es la causa ms frecuente de infecciones
del tracto respiratorio bajo, con el mayor porcentaje de casos en nios menores de 5
aos.
METAPNEUMOVIRUS
Los metapneumovirus humanos tambin pertenecen a la familia Paramyxoviridae y
subfamilia Pneumovirus, ccon genoma RNA monocatenario (ss) de sentido negativo.
Existen 2 genotipos de metapneumovirus con 4 subgrupos (A1, A2, B1 y B2) y un nmero
indefinido de cepas.
Apenas descubierto en el ao 2001, comparte con el VSR varias caractersticas
epidemiolgicas y clnicas. Ambos se presentan durante todo el ao con picos invernales
en regiones templadas y causan enfermedades de vas respiratorias altas, neumona y
bronquiolitis.
Afecta sobre todo a nios pequeos; en adultos se considera que la presencia de
patologas cardiopulmonares previas, particularmente EPOC, son factores de riesgo de
enfermedad viral severa.
VIRUS PARAINFLUENZA
El virus humano de la parainfluenza tipo 1 (HPIV1) es un patgeno respiratorio importante
en pediatra.
Pertenece a la familia Paramyxoviridae (recordar que tambin incluye a HPIV2, HPIV3, el
virus sincitial respiratorio, sarampin, parotiditis, metapneumovirus). Es un virus de RNA
de sentido negativo, con cubierta, no segmentado, monocatenario, con los gneros
Respirovirus (HPIV1 y HPIV3) y Rubulavirus (HPIV2).
HPIV1, -2, y -3 son patgenos respiratorios de relevancia en la infancia. nicamente el
VSR se considera ms importante como causa de hospitalizacin por infeccin
respiratoria viral. HPIV1 es la causa ms frecuente de croup, y otras manifestaciones
clnicas varan desde un cuadro respiratorio leve, como rinitis y faringitis, hasta
bronquiolitis y neumona. (Barlett et al. 2010).
BOCAVIRUS HUMANO
Identificado en 2005. Virus de DNA de una sola cadena, perteneciente a la familia
Parvoviridae.
Las infecciones respiratorias agudas asociadas a bocavirus en nios incluyen
manifestaciones clnicas tales como neumona, bronquiolitis, sibilancias, dificultad
respiratoria, hipoxia, fiebre, rinitis, croup.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP o CROUP)


EL trmino crup (croup en ingls) se refiere al sndrome que se caracteriza por la
presencia de tos perruna de diferente intensidad, afona, ronquera y estridores de
inspiracin. Cuando la va traqueobronquial y el rea subgltica son afectadas de manera
concurrente, lo que se aprecia durante la auscultacin por la presencia de sibilancias
prolongadas durante la inspiracin y espiracin, se utiliza el trmino laringotraqueitis o
laringotraqueobronquitis. Es muy importante realizar el diagnstico diferencial con la
traquetis y epiglotitis aguda bacterianas.
Este complejo da lugar a inflamacin y edema laringe, faringe, trquea y bronquios y
compromiso de la regin subgltica, y esto determina finalmente el grado de obstruccin
de
las
vas
areas
superiores.
Se atribuye principalmente a los virus de la parainfluenza humana, pertenecientes a la
familia Paramyxoviridae, virus de RNA, con envoltura, de una sola hebra de RNA de
polaridad negativa. Existen cuatro tipos (1 a 4) y dos subtipos (4a y 4b), cada uno con
caractersticas
clnicas
y
epidemiolgicas
diferentes.
Mediante el empleo de tcnicas diagnsticas como la reaccin en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real, se ha confirmado que los virus de la
parainfluenza y rinovirus son los agentes etiolgicos ms frecuentes de crup, seguidos de
enterovirus, virus sincitial respiratorio, influenzavirus y boca virus humano. (Petrocheilou
et al., 2014).
El periodo de incubacin oscila entre 2 y 7 das, y los grupos HPIV-1 y HPIV-2 se asocian
a la laringotraqueobronquitis. HPIV-1 es la causa ms importante de croup en la infancia
temprana (edades entre 6 meses y 6 aos de edad), en tanto que HPIV-2 se detecta con
menor frecuencia. Ambos son causa de enfermedades de tracto respiratorio alto y bajo.
En nios, coriza, fiebre y faringitis son los signos prodrmicos ms frecuentes.
INFLUENZA,

Irma
Laboratorio

INFLUENZA

de

(H1N1),

Lpez
Virus

INFLUENZA

Respiratorios,

(H7N9)

Martnez
InDRE

Los virus de influenza forman parte de la familia de los ortomixoviridae. Las partculas
virales o viriones son pleomrficos. Pueden ser partculas esfricas y medir de 80 a 120
nm o tener forma de filamentos con un tamao mayor. La envoltura viral esta formada por
la membrana plasmtica de la clula hospedero y contiene protenas virales tales como
neuraminidasas (NA), hemaglutininas (HA) y protenas llamadas de matriz. En el interior
de la partcula viral hay una esfera o nucleocpside con un dimetro de 9 a 15 nm
formada por la protena viral M1 y contiene el genoma viral.

Virus
influenza.
TEM. CDC/ Dr. F. A.
Murphy
Con base en sus caractersticas moleculares e inmunolgicas, los virus de influenza se
clasifican en tipos A, B, y C. La subtipificacin del virus de influenza tipo A se hace con
sueros especficos capaces de distinguir las diferentes variantes de la hemaglutinina y la
neuraminidasa. No se hace la subtipificacin de los tipos virales B y C. Para llevar a cabo
subclasificaciones ms detalladas y anlisis filogenticos se requiere secuenciar y
construir cladogramas.
Composicin molecular.
El genoma viral es de RNA de cadena sencilla, de sentido negativo (es el molde a partir
del cual se sintetiza el RNA mensajero viral). Los virus de influenza tipos A y B poseen 8
segmentos de RNA, los tipo C 7. Cada segmento de RNA est asociado a varias
nucleoprotenas que impiden la formacin de estructuras secundarias, y a una RNA
polimerasa, por sus extremos 5y 3. Cada segmento codifica para un polipptido, con
excepcin de los segmentos denominados M y NS. (Cuadro 1)
Cuadro 1. Composicin molecular del virus de Influenza

Segmento
gnico

Polipptido

Funcin

PB1, PB2 y
PA

Componentes de la
RNA polimerasa

Transcripcin.

HA

Haemaglutinina

Se enlaza a glicoprotenas y glicolpidos de la


membrana celular que contienen residuos de
cido silico y que son usados como receptores
para la infeccin viral.

NP

Se asocia al RNA genmico.

NA

Neuraminidasa

Degrada el cido silico de las glicoprotenas y


glicolpidos usados como receptores para la
infeccin viral.

M1yM2

M
1:
nucleocpside
M 2: proteina integral de membrana, canal
inico, acidificacin del endosoma, liberacin de
las ribonucleoprotenas durante la infeccin.

NS

Desconocida

Replicacin.
La infeccin viral se inicia con el enlace de la HA a un receptor de membrana que
contienen residuos terminales de cido neuramnico. El virus se internaliza en un
endosoma y posteriormente las ribonucleoproteinas se liberan en el citoplasma.
Subsecuentemente, estas pasan por los poros nucleares al ncleo para la transcripcin
(sntesis de RNA mensajero viral) y la replicacin que son mediadas por la RNA
polimerasa viral. La sntesis de las protenas virales la lleva a cabo la clula. Los
componentes proteicos necesarios para la formacin de las ribonucleoprotenas y la
nucleocpside se exportan al ncleo celular. Las protenas virales de la envoltura se
transportan y modifican en el aparato de Golgi para finalmente ser insertadas en la
membrana celular. El ensamblaje final de la partcula viral es un proceso no bien
comprendido. La liberacin de la partcula viral produce lisis celular.
Transmisin.
La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva producidas al
toser o estornudar, las cuales al ser inhaladas depositan un inculo infeccioso en el
epitelio de las vas respiratorias, o bien por contacto con manos o superficies
contaminadas. Se considera como periodo de incubacin desde la exposicin hasta el
inicio de la enfermedad y varia de 1 a 4 das dependiendo de la magnitud de la dosis viral
del inculo y el estado inmune del hospedero. El periodo infeccioso se debe a la
diseminacin del virus y comienza un da antes de la aparicin de los sntomas, llega al
mximo en 24 horas, se mantiene durante 1 2 das y declina con rapidez.

Patogenia.
Una vez que los virus se han implantado en el epitelio de las vas respiratorias comienzan
a replicarse y diseminarse en el tracto respiratorio, causando la descamacin de las
clulas ciliadas y de las clulas secretoras de moco. La multiplicacin viral lleva a la lisis
de estas clulas con la liberacin de antgenos virales que atraen a macrfagos y a
linfocitos. La liberacin de mediadores humorales de inflamacin como la interleucina-1
por los macrfagos da como resultado fiebre. Es probable que el interfern cause dolores
musculares difusos y fatiga, los mediadores de la inflamacin producen vasodilatacin y
edema en la nariz, lo que provoca obstruccin y rinorrea; la irritacin provocada por los
restos virales y celulares estimula la produccin de moco. El dao ocasionado por la lisis
de clulas del epitelio respiratorio favorece la colonizacin de bacterias tales
como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae que
pueden producir neumona.
Cuadro
clnico.
La enfermedad tiene un inicio sbito, fiebre mayor de 38C, postracin, cefalea,
mialgias, tos seca y manifestaciones nasales como estornudos, rinorrea y obstruccin
area, con inflamacin farngea. La fiebre declina al segundo o tercer da de la
enfermedad, al ceder la fiebre los sntomas respiratorios pueden exacerbarse, la tos y la
rinorrea pueden ser ms intensos. Cuando se resuelven la mayora de los sntomas, la tos
y la debilidad pueden persistir hasta una semana ms. Las complicaciones que se pueden
observar son neumona bacteriana secundaria, neumona viral primaria y neumona mixta,
viral y bacteriana. Las complicaciones extrapulmonares incluyen el sndrome de Rey,
miositis, encefalitis y manifestaciones neurolgicas inespecficas. Las formas severas de
la enfermedad son causadas por los tipos A y B, mientras que el tipo C causa infecciones
subclnicas durante la infancia.
Hospederos.
Adems del ser humano, el virus de la influenza tipo A se puede encontrar en ballenas,
cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral. Existe la posibilidad del contacto entre
estas especies, y gracias a la capacidad que tienen los virus de influenza para
combinarse entre ellos, se puede obtener una variedad antignica diferente. Los virus de
influenza tipo B y C slo se presentan en seres humanos.
Diagnstico
de
laboratorio.
El diagnstico presuntivo de influenza se establece con base en signos y sntomas. El
diagnstico definitivo requiere de la demostracin de antgenos virales por mtodos
inmunolgicos. La presencia de anticuerpos especficos solo tiene valor diagnstico si el
ttulo de anticuerpos es 4 veces mayor al ttulo basal obtenido en muestras de individuos
sanos con la misma tcnica y en el mismo laboratorio. Las muestras biolgicas requeridas
para el diagnstico pueden ser: exudado farngeo, nasofarngeo, gargarismo, lavado
broncoalveolar o suero. La muestra debe tomarse en las primeras 72 horas de iniciado el
padecimiento y mantenerse a 4C. El diagnstico puede requerir tambin el aislamiento
del virus por cultivo en lneas celulares o en embrin de pollo. Las tcnicas utilizadas para
la identificacin son la inmunofluorescencia indirecta o directa y la inhibicin de la
hemaglutinacin. La demostracin de la presencia de acidos nuclicos virales por la
tcnica de RT-PCR es un mtodo muy rpido y sensible para el diagnstico.
Tratamiento.
Actualmente el tratamiento incluye drogas antivirales, ya que reducen la intensidad de los

sntomas, si son administradas dentro de las primeras 48 horas de iniciada la infeccin.


Se considera el empleo de frmacos en casos de influenza severa ya que presentan
algunos efectos secundarios indeseados. Para contrarrestar las molestias de la influeza
existen diversos medicamentos paliativos como el ibuprofeno para el dolor muscular, el
acetaminofn para la fiebre y la aspirina que mejora el estado general de los pacientes.
Ante casos de influenza de origen AH1N1, se ofrecen a nivel institucional oseltamivir
(Tamiflu) o zanamivir (Renerva).
Epidemiologia.
En el siglo XX se presentaron varias pandemias de influenza, las ms importantes fueron
la influenza espaola (1918-1919), la influenza asitica (1957-1958) y la influenza de
Hong Kong (1968-1969). Cabe mencionar que la pandemia de 1918, que se present al
final de la primera guerra mundial, ocasion ms muertes que la guerra misma (ms de
20 millones). Sin embargo no fue sino 15 aos despus cuando se logr el primer
aislamiento de virus de influenza tipo A, en 1936 el del tipo B y hasta 1950 el aislamiento
del tipo C. La influenza es importante sobre todo en los grupos de alto riesgo, que incluye
a nios, personas mayores de 65 aos o con enfermedades inmunes y/o metablicas. En
estos grupos se observa la mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, esto no quiere decir
que el resto de la poblacin est exenta de sufrir la enfermedad, la mayor morbilidad se
presenta en adolescentes y adultos jvenes. La influenza esta relacionada con el invierno,
en el hemisferio norte se presenta de noviembre a abril y en el hemisferio sur de mayo a
octubre. En reas tropicales puede haber un patrn bimodal o bien no presentar
estacionalidad.
Prevencin
y
control.
Existen dos medidas disponibles que pueden reducir el impacto de influenza. La
quimioprofilaxis que depende de frmacos y la inmunoprofilaxis que emplea vacunas.
Para la quimioprofilaxis de la influenza estacional se utilizan dos medicamentos, la
amantadina y la rimantadina, ambos interfieren con la replicacin del virus de influenza
tipo A con una eficacia de 70 a 90% y reducen la severidad y duracin de los signos y los
sntomas de la influenza cuando se administran durante las primeras 48 horas de su
inicio.
Vacuna.
En la actualidad la vacuna usada es trivalente ya que contiene dos cepas de influenza tipo
A (H1N1, H3N2) y una cepa de influenza B. Es de aplicacin anual ya que su elaboracin
vara ao con ao debido a los cambios antignicos de los virus. Independientemente del
tipo de las cepas existen dos tipos de vacunas: la inactivada, con el virus completo que es
ms inmunognico y reactognico y otra que contiene al virus fraccionado, menos
reactognico. El segundo tipo de vacuna es la atenuada, la cual se obtiene a partir de
varios pases en cultivo celular o por un rearreglo gentico con una cepa menos
patognica. Su administracin es por va oral o intranasal y actualmente se encuentra en
proceso de evaluacin. El periodo de vacunacin en el hemisferio norte abarca
octubre/noviembre y en el hemisferio sur abril/ mayo.
Grupos
prioritarios
de
vacunacin.
Personas mayores de 65 aos de edad, residentes de casas de ancianos y de cuidados
crnicos, nios y adultos con enfermedades crnicas cardio-pulmonares, personas con
enfermedades metablicas crnicas, incluyendo diabetes, enfermedades renales,

personas con hemoglobinopatas o inmunosupresin. Menores con tratamiento de larga


duracin con aspirina y con riesgo para desarrollar el sndrome de Rey y mujeres con
embarazo posterior al primer trimestre.
Eficacia
de
la
vacuna.
La eficacia depende de la edad e inmunocompetencia de la persona vacunada y del grado
de similitud entre las cepas que se encuentren circulando con las que estn incluidas en
la vacuna usada. Para adultos jvenes y nios la eficacia es del 70%, para ancianos
viviendo en comunidad es eficaz previniendo hospitalizacin por neumona en un 70% y
para ancianos viviendo en asilos es del 50 al 60% para prevenir hospitalizacin y 80% en
prevenir muerte.
Reacciones
adversas
de
la
vacuna.
Si la persona vacunada es alrgica a la albmina de huevo se puede presentar choque
anafilctico. Hay reacciones locales a la vacunacin como dolor, enrojecimiento e
induracin del sitio, las cuales tienen una duracin de dos das. Las reacciones sistmicas
incluyen fiebre, malestar, mialgia, urticaria, angiedema, anafilaxia, las cuales se presentan
entre 8 y 16 horas despus de la aplicacin de la vacuna.
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO (SARS) - MERS-CoV
Dra.
Teresa
Uribarren
Berrueta
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@unam.mx
Introduccin.
Los coronavirus humanos, identificados en los aos 1960s, se encuentran distribuidos a
nivel mundial, en el humano, otros mamferos y aves. Son RNA virus con envoltura, y se
clasifican
en
gneros
alfa,
beta
y
gamma.
En el humano, estos virus de RNA causan habitualmente enfermedades respiratorias, que
oscilan desde el resfriado comn hasta una enfermedad respiratoria severa, conocida
como
Sndrome
Respiratorio
Agudo
Severo
(SARS).
El brote zoontico del Sndrome Respiratorio Agudo Severo debido a un beta-coronavirus
(SARS-CoV) caus la muerte de ms de 900 personas en los aos 2002 - 2003.
Los coronavirus humanos se transmiten por contacto directo con secreciones y a travs
de gotas de aerosol. Los pacientes infectados tambin excretan los virus en heces y orina,
y en ciertas circunstancias es posible la transmisin area debida a secreciones de origen
respiratorio y a materia fecal en aerosoles.
WHO inform sobre nuevos casos, desde septiembre del 2012, de lo que se denomin
"Middle East respiratory Syndrome Coronavirus" (MERS-CoV). Aunque el nmero de los
casos documentados es limitado, la morbilidad y mortalidad de esta infeccin es similar,
de
manera
alarmante,
al
SARS-CoV.
El nmero de personas infectadas ha aumentado desde que que WHO emiti dicha
informacin. La principal morbilidad/mortalidad se concentra en Arabia Saudita. Todos los
casos han ocurrido en el Medio Este o tienen vnculo directo con algn caso orginado en
esa zona; la infeccin viral se ha identificado en Jordania, Qatar, Los Emiratos rabes
Unidos, Francia, Alemania, Italia, Tunisia, Grecia y Reino Unido, entre otros. (WHO Middle
East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) update).

ROTAVIRUS, NOROVIRUS, ADENOVIRUS Y OTROS VIRUS EN TRACTO DIGESTIVO


Herminda
Garca
Lozano,
InDRE,
SSA.
Teresa Uribarren Berrueta, Depto. de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina,
UNAM
berrueta@unam.mx
ROTAVIRUS.
Los rotavirus son los agentes etiolgicos ms importantes de la gastroenteritis aguda (GA)
con deshidratacin en nios menores de 5 aos a nivel mundial, con mayores frecuencias
hasta los 2 aos de edad. En pases desarrollados es una de las principales causas de
morbilidad en la poblacin infantil; un ejemplo de esto es la estimacin de 50 000 - 70 000
hospitalizaciones/ao en EUA. En pases en desarrollo se contemplan 500 000
muertes/ao por GA debida a rotavirus.
Morfologa.
Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae. Son virus sin envoltura, icosadricos, de
70 nm de dimetro y presentan una cpside proteica de tres capas que rodea a un
genoma de 11 fragmentos de RNA de doble cadena. Su forma semeja a la de una rueda
de
carreta.
El genoma codifica para 6 protenas estructurales (VP1-VP4, VP6 y VP7) y 6 protenas no
estructurales
(NSP1NSP6).
Las variaciones antignicas de la capa media (VP6) han dado lugar a la clasificacin de
los rotavirus en 7 grupos (A - G) y 2 subgrupos (SGI y SGII). Asimismo, se ha agrupado
al rotavirus A en genotipos G y P, con base en variaciones en las protenas superficiales
de la cpside VP7 (genotipo G) y VP4 (genotipo P). Las protenas VP4 y VP7 elicitan una
importante respuesta inmune, con produccin de anticuerpos neutralizantes.

Rotavirus. TEM. Forma de "rueda de carreta". CDC/ Dr. Erskine Palmer


Los rotavirus de los grupos A, B y C son los agentes causales de la infeccin en humanos.
De estos, el grupo A es la principal causa de gastroenteritis severa en infantes y nios
menores de 5 aos a nivel mundial. Los principales genotipos involucrados son G1, G2,
G3, G4 y G9, los que, combinados con los tipos P[8], P[4] y P[6], son responsables de
>80% de los episodios de gastroenteritis asociados a rotavirus a nivel mundial. (Dey et al.,
2009,
Greeenberg
et
al.,
2009).

Los rotavirus del grupo B y C son morfolgicamente idnticos a los del grupo A, pero
gentica y antignicamente diferentes y se han asociado a brotes diarreicos en nios,
adolescentes y adultos. En la Repblica Mexicana habitualmente se aslan los serotipos
G1, G3, G2, G4 y G9, y P1 y P2, en orden de frecuencia.
Epidemiologa.
Los rotavirus tienen distribucin mundial, la prevalencia ms alta se presenta en los
meses fros, aunque en las regiones con poca variacin de temperatura no hay una
distribucin estacional clara. La infeccin por rotavirus ocasiona diarrea severa en la
poblacin infantil. La infeccin por rotavirus es un problema de salud pblica,
particularmente en ciudades en desarrollo. La infeccin ocurre a lo largo del ao, con
mayor frecuencia en invierno en menores de 24 meses de edad con picos de mortalidad
por esta causa.
En Mxico las enfermedades intestinales ocupan los primeros lugares entre las veinte
principales causas de mortalidad en menores. El mayor porcentaje de las defunciones
ocasionadas
por
esta
enfermedad
se
debe
a
deshidratacin.
En 2008, se reportaron 2 640 casos, identificados como "enteritis debida a Rotavirus", la
mayor parte de ellos en los grupos de edad 0- 4 aos. Fuente: Anuarios de Morbilidad,
2008, CENAVECE, Direccin General de Epidemiologa. (ltimo publicado).
En el comunicado de prensa 205, de ao 2010, el Gobierno Federal asegura que la
introduccin de la vacuna contra rotavirus al esquema de vacunacin universal de Mxico
permiti reducir 35% el nmero de muertes por diarrea en menores de un ao de edad, al
pasar
de
mil
400
a
800
defunciones
anuales
por
esta
causa.
Cuadro
clnico.
El periodo de incubacin oscila entre 1 - 3 das. El espectro clnico de la infeccin por
rotavirus presenta lmites amplios: puede cursar de manera asintomtica, dar lugar a una
diarrea acuosa con duracin limitada hasta una diarrea severa con vmito, fiebre y
deshidratacin.
La severidad de las manifestaciones clnicas dependen del serotipo o subtipo, la edad y
condiciones
previas
de
salud.
El vmito es un signo importante y muy frecuente. Puede presentarse antes que la
diarrea; sta es de tipo acuoso y se asocia a deshidratacin, que puede ser muy severa.
Otros signos y sntomas: fiebre de corta duracin, mialgias, cefalea y en ocasiones, datos
respiratorios.
Diagnstico.
Existen diversos mtodos que se pueden emplear para realizar el diagnstico de rotavirus
y, como en otros procedimientos de laboratorio, la tcnica de eleccin depender del
equipo
y
reactivos
de
que
se
disponga
en
el
mismo.
A pesar de que el diagnstico es principalmente clnico, las caractersticas del cuadro
causado por rotavirus son inespecficas, por lo tanto la confirmacin de la infeccin es
mediante el diagnstico etiolgico en el laboratorio a partir de muestras fecales. Uno de
los mtodos disponibles en el mercado para el diagnstico de rotavirus es la deteccin de
antgeno viral especfico comn a todos los rotavirus del grupo A por inmunoensayo
(ELISA).

Comercialmente hay disponibles diversos estuches (kits) comerciales. Entre ellos se


encuentran los estuches de deteccin rpida del antgeno del rotavirus en las heces.
Las cepas se caracterizan mediante pruebas inmunolgicas enzimticas o
retotranscripcin acoplada a la reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR),
hibridacin de cidos nucleicos y cultivo celular, utilizadas en el campo de la investigacin.
(Vila
et
al.,
2009;
Dey
et
al.,
2009).
Tratamiento.
Se basa en rehidratacin oral y otras medidas de sostn, no siendo necesario el uso de
antibiticos una vez confirmado el origen viral de la diarrea.
En Mxico se encuentran disponibles las vacunas RotaTeq (pentavalente) y Rotarix
(monovalente). (Vesikari. 2012; Esona. 2015).
NOROVIRUS.
La familia Caliciviridae incluye virus de RNA de una sola cadena, en sentido positivo, sin
envoltura, con un dimetro de 27-38 nm, patgenos de humanos y otros animales.
Presenta cuatro gneros: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus y Sapovirus, varios de los cuales
comparten caractersticas.

Norovirus. TEM. CDC/ Charles D. Humphrey


Se estima que los norovirus son causantes de la gran mayora de las gastroenteritis
epidmicas de origen no bacteriano en el humano, principalmente en la poblacin infantil,
pero no limitada a ella, puesto que se han reportado con mayor frecuencia brotes en
sujetos adultos. El desarrollo de tcnicas diagnsticas molesculares ofrece una
perspectiva ms clara del importante papel que juegan actualmente en la etiologa de las
gastroenteritis agudas. Se considera que los norovirus son la causa principal de
gastroenteritis aguda en pases desarrollados (1 d cada 5 casos de gastroenteritis), en
tanto que en pases en desarollo se estiman como agentes causales en uno de cada seis
casos
(CDC.
2014).
Los norovirus se transmiten por la va fecal-oral, ya sea por consumo de alimentos o agua
contaminados con materia fecal o a travs del contacto directo. Existe evidencia sobre la
transmisin por vmito en aerosol (pequeas gotas eliminadas expulsadas bajo presin).
Se consideran los principales agentes vricos de gastroenteritis agudas en pases
industrializados. (Svraka et al., 2010; Delacour et al., 2010; Koo et al., 2010; Robilotti et
al., 2015).

El periodo de incubacion de la gastroenteritis asociada a norovirus es de alrededor de 24 48 horas, pero la enfermedad tambin puede manifestarse al cabo de 12 horas de
exposicin. El cuadro clnico es de presentacin aguda, con vmito, nusea, diarrea
acuosa sin sangre, calambres abdominales. En ocasiones se detecta febrcula. En los
nios se aprecia diarrea con mayor frecuencia que el vmito. La deshidratacin es la
complicacin ms frecuente en infantes y ancianos. (CDC).
No existe un tratamiento especfico. Es necesario la rehidratacin y correccin de
trastornos electrolticos, por va oral o intravenosa.
ADENOVIRUS.
Los adenovirus humanos se encuentran asociados a una amplia gama de
manifestaciones clnicas que incluyen infecciones en vas respiratorias, de la conjuntiva y
gastrointestinales. Estos virus pertenecen a la familia Adenoviridae, su genoma esta
constituido por DNA de doble cadena (dsDNA) que se encuentra rodeado por una cpside
proteica de aproximadamente 70 nm de dimetro, no presentan envoltura lipdica y
poseen una simetra icosadrica. Se han logrado identificar 41 serotipos diferentes de
adenovirus distribuidos en 6 grupos (A-F). Los serotipos 40 y 41 (adenovirus entricos)
han sido reconocidos como agentes importantes causales de gastroenteritis aguda en
nios menores de 5 aos y principalmente en el primer ao de vida, es poco comn en
adultos aunque se han detectado en brotes nosocomiales.

Adenovirus. TEM. CDC/ Dr. G. William Gary Jr.


Los adenovirus son responsables del 5-20% de las gastroenteritis en nios pequeos y
representan el segundo agente viral ms comn causante de diarrea despus de los
rotavirus. La infeccin por adenovirus se observa en varios pases sin considerarse
endmica de alguna zona en particular, infectando de igual forma a nias y nios en
cualquier poca de ao ya que no se han presentado patrones de estacionalidad para la
infeccin. En pases como China, Guatemala y Estados Unidos se han reportado del 5 al
18% de infecciones causadas por este agente viral y en menor porcentaje (2%) en
Tailandia y Brasil.
La transmisin del virus es por va fecal-oral y de persona a persona, presenta un perodo
de incubacin de 8-10 das y la enfermedad dura de 5-12 das, sin embargo se puede
prolongar por ms de 2 semanas, generalmente la diarrea es acuosa y ms prominente

que en otras infecciones gastrointestinales. Los adenovirus entricos no producen


nasofaringitis o queratoconjuntivitis como sntoma primario a diferencia de los otros
adenovirus y se caracterizan por presentar nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal y
fiebre.
Los mtodos para el diagnstico de adenovirus incluyen la deteccin directa del virus por
microscopa electrnica, de las protenas virales por ELISA o aglutinacin en ltex y la
deteccin de inmunoglobulinas especficas.
ASTROVIRUS.
Los astrovirus humanos pertenecen a la familia Astroviridae y son reconocidos como otro
de los agentes virales ms comunes de la gastroenteritis infantil en todo el mundo.
Inicialmente fueron asociados con brotes de diarrea en infantes en unidades de
maternidad.
El nombre se design debido a que por microscopa electrnica estos virus presentan
morfologa tipo estrella con 5 a 6 picos, son virus redondos de 28-32 nm de dimetro y
presentan un genoma constituido por una cadena de RNA. Hasta el momento se conoce
muy poco del genoma y de las protenas de la cpside, sin embargo se ha reportado que
contienen tres o ms protenas en un rango de 32 a 36 kDa, son virus desnudos y
presentan simetra icosadrica. Se han identificado 8 serotipos de astrovirus (H-ast1 Hast8) de los cuales el ms comn es el serotipo 1 (H-ast1), seguido de los serotipos 2-5
y los serotipos 6-8 raramente son encontrados, todos pueden ser cultivados en lneas
celulares de rin de mono y en clulas de rin de embrin humano.

Partculas de astrovirus humanos. Microscopa electrnica. En Wikipedia. Autor


identificado como Jer cas. Autorizacin Creative Commons.
Estudios epidemiolgicos sobre agentes aislados de nios con diarrea han revelado que
los astrovirus son una causa significativa de gastroenteritis aguda con una prevalencia de
3 a 9%. La distribucin de estos virus es de tipo cosmopolita y se ha detectado en
personas de todas las edades en pases como China, Japn, Tailandia, Australia,
Sudfrica, Malawi, Italia, Suecia, Reino Unido, Estados Unidos, Guatemala, Canad y
Mxico. En Mxico la infeccin por astrovirus ha sido reportada con mayor frecuencia en
nios recin nacidos y alrededor de los 6 aos de edad, mientras que en otros pases la
infeccin se presenta principalmente en nios de 13 a 18 meses; sin embargo la infeccin

tambin involucra a personas adultas y ancianos, presentndose casos en asilos,


escuelas y hospitales.
La transmisin de astrovirus es por va indirecta mediante comida y agua, sin embargo la
transmisin de persona a persona es la causa ms probable en asilos de ancianos. El
periodo de incubacin del virus es de 3 a 4 das y los sntomas generalmente permanecen
de 2 a 3 das pero pueden persistir hasta 12 das, sobre todo en individuos
inmunocomprometidos. Los principales sntomas que se presentan durante la infeccin
por astrovirus son diarrea acuosa, nuseas, vmito, fiebre y en algunos casos perdida del
apetito y deshidratacin.
Tradicionalmente los astrovirus han sido diagnosticados por microscopa electrnica, sin
embargo solamente el 10% de las partculas virales poseen la caracterstica morfolgica
semejante a una estrella, haciendo difcil su deteccin, por lo que actualmente se han
desarrollado otros mtodos ms especficos, sensibles y accesibles basados en las
propiedades genmicas y antignicas del virus para su diagnstico. Los mtodos ms
empleados para el diagnstico de astrovirus incluyen ELISA, inmunofluorescencia
indirecta, hibridacin dot-blot, RT-PCR y cultivo celular.
SAPOVIRUS.
Los sapovirus, tambin de la familia Caliciviradae, son reconocidos como una de las
causas principales de gastroenteritis aguda a nivel mundial. Los brotes epidmicos son
ms frecuentes en la infancia, pero se han detectado en adultos.
Se consideran factores de riesgo la estancia en guarderias, asilos, instituciones para la
atencin
de
enfermos
mentales.
Tanto las cepas de norovirus como de sapovirus humanos no pueden cultivarse en vitro
de manera confiable, por lo que actualmente se recurre a la RT-PCR para su deteccin.
(Svraka et al., 2010; Robilotti et al., 2015).

Virus

Familia/Gnero

Va
de
Caractersticas
transmisin

Hepatitis
Picornaviridae
tipo
A Heparnavirus
(VHA)

Oro-fecal
Simetra icosahdrica, genoma de
sexual (oro- RNA de cadena sencilla y
anal)
polaridad
positiva,
desnudo,
distribucin mundial, un solo tipo
antignico.

Hepatitis
Hepadnaviridae
tipo
B Hepadnavirus
(VHB)

Parenteral,
sexual,
sangunea,
perinatal,
percutnea

Simetra icosahdrica, genoma de


DNA doble cadena, envuelto,
distribucin mundial, 6 subtipos
diferentes.

Hepatitis
Flaviviridae
tipo
C Hepacavirus
(VHC)

Parenteral,
sangunea
perinatal,
sexual,
percutnea

Simetra icosahdrica, genoma de


RNA de cadena sencilla y
polaridad
positiva,
envuelto,
distribucin mundial, 6 subtipos.

Hepatitis
Satlites
tipo
D
(VHD)

Parenteral,
sexual,
sangunea,
perinatal,
percutnea

Esfrico, 35-37 nm de dimetro,


genoma de RNA circular de
cadena sencilla, virus defectuoso
- para infectar requiere una
envoltura de HbsAg, distribucin
mundial, un solo tipo antignico.

Hepatitis
Caliciviridae
tipo
E
(VHE)

Oro-fecal,
Esfrico
con
espculas
y
sexual (oro- proyecciones, 27-34 nm de
anal)
dimetro, genoma de RNA de
cadena sencilla 7.5 Kb

Hepatitis
tipo F

No clasificado

Parenteral,
sexual,
sangunea

Hepatitis
tipo G

Relacionado a los Parenteral,


Ortomixoviridae
sexual,
sangunea

Hepatitis
GB

Relacionado a los Parenteral,


Flaviviridae
o sexual,
Pestiviridae
sangunea

Se han descrito 3 subtipos (A, B y


C)

HEPATITIS VIRALES
Roberto
Vzquez
Departamento de VIH, y otras ITS, InDRE, SSA

Campusano

En general cualquier inflamacin del hgado se conoce como hepatitis. La hepatitis puede
tener diferentes orgenes, infecciosa, obstructiva, medicamentosa, etctera. La hepatitis
de origen viral (infecciosa) puede ser causada por diversos agentes, los cuales
actualmente se han reunido en dos grupos de virus, en el primero se encuentran aquellos
que la producen solo como consecuencia de su diseminacin en el organismo; entre ellos
tenemos a los virus del dengue, fiebre amarilla, Epstein Barr y citomegalovirus, entre
otros. En el segundo grupo se encuentran virus que tienen como rgano blanco el hgado
(hepatotrpicos). Se han identificado 8 virus productores de hepatitis viral (Cuadro 1).
Cuadro 1. Agentes productores de hepatitis viral

National Center
Prevention.

for

HIV/AIDS,

STD

and

TB

Debido a que ninguno de estos agentes ha podido ser cultivado (con excepcin del virus
tipo A), es poco lo que se conoce sobre cada agente en particular. Los virus ms
estudiados han sido los tipos A, B, C y D.

HAV. CDC

HBV. CDC

HEV. CDC

La hepatitis producida por cada tipo de virus es clnicamente indistinguible, por ejemplo; la
hepatitis aguda producida por el virus de la hepatitis B es idntica a la producida por los
virus tipo A, C, D, etc., lo que significa que clnicamente no es posible determinar el tipo
de virus infectante. Sin embargo, el estudio epidemiolgico y la historia clnica del
paciente pueden orientar hacia algn virus en particular.
Patogenia. Todos los virus descritos anteriormente son capaces de producir 4 formas
clnicas de hepatitis:
a. Hepatitis aguda
b. Hepatitis fulminante
c. Hepatitis subclnica
d. Hepatitis crnica.
Hepatitis aguda. La hepatitis viral aguda es la enfermedad clsica que todos conocemos,
se divide en cuatro etapas:
1. Periodo de incubacin. Determinado por el agente infectante; se define en el cuadro 2.
Cuadro 2. Periodo de incubacin
Tipo de Virus

Periodo de incubacin (das)

Promedio (das)

VHA

15 - 50

28 - 30

VHB

45 - 180

60 - 90

VHC

15 - 180

40 - 60

VHD

15 - 60

30 - 35

VHE

15 - 64

26 - 42

2. Fase prodrmica. Se caracteriza por manifestaciones clnicas inespecficas como


malestar general, fatiga, letargia y anorexia. Ocasionalmente tambin pueden presentarse
nausea, vmito y fiebre. Generalmente esta fase persiste de 3 a 7 das.
3. Fase ictrica. En este periodo se presentan las manifestaciones clsicas de la hepatitis:
ictericia, acolia, coluria, puede haber nausea, vmito, persiste el malestar general y la
anorexia. Las pruebas de laboratorio para funcionamiento heptico muestran bilirrubinas
aumentadas a expensas de la bilirrubina directa (ms de 3 mg/dl) y transaminasas (TGO y
TGP)
con
valores
s
veces
por
arriba
del
lmite
normal.
4. Fase de convalecencia. El paciente se recupera, recobra el apetito y desaparecen los
sntomas, sin embargo la fatiga puede persistir durante varias semanas.
Hepatitis fulminante. Repentinamente, durante la fase ictrica, el paciente presenta
signos de falla heptica o de encefalopata heptica, caracterizadas por cambios en la
conducta, alteraciones del ciclo sueo-vigilia y dificultad para concentrarse.
Repentinamente el paciente entra en estado de coma y muere.
Hepatitis subclnica. Tradicionalmente la hepatitis A se ha considerado como subclnica.
Debido a factores socioeconmicos, presentes en nuestro pas, la infeccin por el virus de
la hepatitis A se convierte en un evento muy frecuente en nuestra poblacin,
particularmente en donde el fecalismo al aire libre y las malas condiciones de higiene son
una constante. La infeccin se adquiere muy temprano durante la infancia cursando de
manera asintomtica y anictrica; sin embargo recientemente ha sido posible identificar
brotes en guarderas, jardines de nios y escuelas primarias, en los cuales los nios han
presentado los sntomas clsicos de la hepatitis, probablemente debido a una mejor
vigilancia epidemiolgica.
La hepatitis B puede presentarse de manera asintomtica nicamente en los nios cuyas
madres son portadoras crnicas de la infeccin. Estos nios, generalmente se convierten
tambin en portadores crnicos, con sus respectivas consecuencias.
Hepatitis crnica. Los agentes productores de hepatitis viral son capaces de establecer
infecciones crnicas, en las cuales el paciente convive con el agente viral, debido a que
este permanece de manera latente en el hepatocito. La hepatitis crnica se caracteriza
por la presencia de sntomas completamente inespecficos como son fatiga y dolor
corporal intermitente. Algunas veces puede presentarse nausea, anorexia, prdida de
peso y dolor abdominal. La cronicidad varia desde 1-2% para el VHB, hasta 60-70% para
el VHC.
El virus de la hepatitis D, contemplado como un virus defectuoso, requiere de una
envoltura constituida por el antgeno de superficie de la hepatitis B para infectar al
hepatocito. Se presentan coinfecciones y cuando el virus de la hepatitis D infecta a
portadores crnicos del virus de la hepatitis B se establece una superinfeccin.
Diagnstico. Se realiza mediante la determinacin de anticuerpos contra diversos
marcadores (antgenos) pertenecientes a estos virus. La determinacin de los marcadores
se basa en la historia clnica, el tipo de virus y las caractersticas epidemiolgicas de la
enfermedad.

Control y Prevencin. Debe educarse a la poblacin sobre las medidas de saneamiento


bsico e higiene personal para las hepatitis transmitidas por va oro-fecal (tipos A y E).
Para los otros tipos de hepatitis se recomienda identificar los comportamientos de riesgo y
realizar la bsqueda de marcadores serolgicos en bancos de sangre para las hepatitis
tipos B y C, as como la notificacin obligatoria de los casos de hepatitis, para mantener
un sistema de vigilancia epidemiolgica que permita la identificacin de brotes. Por otra
parte, existen vacunas que han demostrado eficacia en la prevencin de la hepatitis viral.
RABIA
Andrs
Laboratorio de Rabia, InDRE, SSA

Velasco

Villa

La rabia es una zoonosis, una enfermedad menospreciada WHO), cuyo agente etiolgico
es un virus del gnero Lyssavirus, familia Rhabdoviridae, el cual se presenta como una
encefalomielitis de curso agudo. Se transmite con alta eficiencia a cualquier mamfero, a
travs de la mordedura dereservorios infectados en perodo de transmisin.

Virus
rabia.
TEM.
CDC/ Fred Murphy
Composicin molecular y clasificacin. Las dimensiones del virin son 180 nm de
longitud por 75 nm de dimetro, con forma tpica de bala. El virus est envuelto por una
bicapa lipdica (membrana o envoltura), cuya composicin es semejante a la de la
membrana neuronal. En la membrana est insertada la glicoprotena denominada G.
Hacia el interior esta la protena de matriz o M, la nucleocpside constituida por tres
protenas (N, P y L) y el cido nucleco que es un RNA de cadena sencilla y de polaridad
negativa (Figura 1).

Imagen: The Rabies Virus. CDC.


Figura 1. Composicin molecular del virus de la rabia.
La informacin gentica del virus esta contenida en 11,932 nucletidos determinados en
la cepa PV del virus de la rabia. La posicin de los genes en el RNA de cadena negativa
es N, P, M, G y L en sentido 3a 5', (figura 2).

Imagen: The Rabies Virus. CDC.


Figura 2. Informacin gentica del virus de la rabia.
El virus de la rabia pertenece al orden Mononegavirales y a la familia Rhabdoviridae.
Dentro de la familia, los gneros ms estudiados son el Vesiculovirus representado por el
virus de la estomatitis vesicular (VSV) y el Lyssavirus, compuesto por los virus de la rabia.
La nomenclatura actual reconoce a todos los miembros del gnero Lyssavirus como virus
de la rabia, ya que todos producen en los mamferos una encefalomielitis aguda. (Cuadro
1).
Cuadro 1. Clasificacin de los Lyssavirus

Genotip
o

Serotip
o

Cepa
Prototipo
(Abreviatur
a)
Cepas de la
calle o virus
salvaje
(RAB)

Distribucin
Geogrfica
Cosmopolita;
excepto en
Australia,
Inglaterra,
Irlanda
Nueva
Zelanda,
Japn,
Antrtida,
Escandinavia

Hospederos*

Humanos,
bovinos

murcilagos,

, Hawai.

Lagos
(LB)

bat

Nigeria,
Senegal,
Zimbabwe,
Rep.
Centroafrica
na,
Sudfrica.

Murcilagos frugvoros, gatos,


no humanos

Humanos,
gatos,
musaraa, roedores

Mokola
(MOK)

Nigeria,
Camern,
Zimbabwe,
Repblica
Centroafrica
na.

Relaci
n con
Mokola

Obodhiang
(OBD)

Sudn

Equinos,
bovinos
y
mosquitos Mansonia uniformis.

Relaci
n con
Mokola

Kotonkan
(KOT)

Nigeria

Aislado de mosquitos
gnero Culicoides spp.

Duvenhage
(DUV)

Sudfrica,
Zimbabwe.

Humanos,
insectvoros.

EBL subtipo
1 (EBL-1)

Francia,
Polonia,
Dinamarca,
Alemania.

Humanos
y
murcilagos
insectvoros: Eptesicus yPipistr
ellus.

EBL subtipo
2 (EBL-2)

Francia,
Espaa,
Dinamarca,
Alemania.

Humanos
y
murcilagos
insectvoros Myotis sp.

PLVs

Australia

Murcilagos Pteropus
spp.
y Saccolaimus flaviventris.

EBL:
European
bat Lyssavirus;
* Hospederos de los que se ha aislado.

PLVs:

pteropid

perros,

del

murcilagos

lyssaviruses.

Ciclo de replicacin. El ciclo de replicacin del virus de la rabia se lleva a cabo en el


citoplasma de la clula blanco, ya que ninguna clula de mamferos contiene una enzima
capaz de transcribir y replicar RNA a partir de una cadena molde de RNA. El virus cuenta
con su propia transcriptasa y replicasa (protena L, RNA polimerasa dependiente de RNA)
requiriendo de la clula blanco solo de la maquinaria de traduccin de protenas y la de

sntesis de nucletidos, aminocidos y lpidos. Los eventos que se llevan a cabo para que
se produzcan viriones en un organismo infectado son los siguientes:
Adsorcin y Adherencia. La adsorcin es el primer evento para que la infeccin viral se
pueda llevar a cabo, es inespecfico e independiente de energa. La adherencia es un
proceso especfico que requiere el reconocimiento del receptor en la clula blanco
(clulas del sistema nervioso central) por la protena G del virus (ligando). No se conoce
cual es el receptor del virus in vivo, el mejor candicato es el receptor para acetilcolina por
el tipo de neuronas que el virus afecta con mayor afinidad (centros colinrgicos), lo que
explicara el tropismo del virus.
Penetracin y desnudamiento. El virus penetra por endocitosis dento de una vacuola
fagoctica. La reaccin de fusin de membranas (membrana viral y membrana
plasmtica), que favorece la inyeccin de la nucleocpside al citoplasma, depende de un
cambio a pH cido dentro de la vacuola fagoctica.
Transcripcin y traduccin. El virus de la rabia se replica exclusivamente en las
regiones del citoplasma donde existen ribosomas (en el soma de la neurona). Cuando la
nucleocpside alcanza el citoplasma el genoma inmediatamente empieza a ser transcrito
por la transcriptasa viral (protena L). Durante este proceso se generan RNAm para cada
cistrn. El proceso de traduccin que se lleva a cabo por los ribosomas celulares es casi
de manera simultnea a la transcripcin.
Procesamiento postraduccional de la protena G. Esta fase del ciclo se refiere a la
glicosilacin de la protena G. Una vez que el RNAm de G es traducido en el retculo
endoplsmico rugoso, la protena se glicosila en el aparato de Golgi. Al momento de su
traduccin la protena se inserta en la membrana del retculo endoplsmico en donde por
continuidad es movida hacia el aparato de Golgi. Esa porcin de membrana con la
protena G glicosilada es insertada en la membrana citoplasmtica como parte del
proceso de renovacin de la membrana, quedando entonces parte de la membrana
citoplasmtica con protena G. Esto a su vez sirve como seal para que la protena M, una
vez traducida, se acople en el dominio citoplasmtico de la protena G.
Replicacin. Es el proceso mediante el cual la polimerasa de RNA dependiente de RNA
(protena L), produce miles de copias del genoma del virus de la rabia (ssRNA-) a partir de
un molde de RNA+ denominado antigenoma o intermediario replicativo.
Ensamblaje. Ya que se llev a cabo la transcripcin, traduccin y replicacin, la formacin
de las nucleocapsides es espontnea. Una vez formada la nucleocpside, viaja hacia la
regin de la membrana donde ya estn las protenas G y M acopladas a la membrana de
la neurona. En esta zona se ensamblan los viriones, por reconocimiento mutuo de
secuencias de aminocidos en las protenas N, G y M. Los viriones recin formados
inmediatamente emergen de la clula por gemacin y estn listos para infectar otras
clulas susceptibles y continuar con el ciclo propagativo.
Vas de infeccin. Transmisin. La rabia se transmite al humano principalmente por la
saliva de animales infectados (mordedura, rasguo, lamedura sobre piel o mucosas con
solucin de continuidad). En contextos urbanos, la transmisin se lleva a cabo
habitualmente a travs de perros o gatos, mientras que en ambientes rurales se debe
principalmente a murcilagos, zorrillos, coyotes, mapaches infectados. Los roedores no

son infectantes debido a la condicin paraltica que les causa la enfermedad.


Se han documentado varas vas de infeccin, transcutnea, epidrmica, area y
digestiva. Sin embargo, las vas transcutnea y epidrmica son las nicas relacionadas
con el mantenimiento enzotico de la enfermedad, en tanto que las otras, incluyendo la
transmisin persona a persona, son accidentales. La gran diversidad en las vas de
infeccin del virus rbico demuestra la plasticidad de este agente para infectar a las
especies susceptibles.
Progresin de la infeccin. La velocidad con la que se manifiestan los signos y sntomas
de la rabia depende de las caractersticas biolgicas de la cepa del virus que infecta, de la
concentracin de receptores para el virus en las clulas nerviosas del msculo
esqueltico, de la magnitud del inculo, de la inervacin nerviosa en el sitio de entrada y
de la proximidad de la lesin al Sistema Nevioso Central (SNC). Cuando la va de entrada
del virus es transcutanea o epidrmica, este se localiza en el sitio de inoculacin durante
un tiempo variable. En ese lapso puede suceder una primera replicacin en las clulas
nerviosas de la placa neuromuscular ms cercanas a la herida. Las clulas donde se
multiplica el virus, inicialmente son parte de los nervios sensores y motores que inervan el
sitio de infeccin. Esto resulta en un aumento significativo de la carga viral, con respecto a
la que fue inoculada. Luego de esta primera fase de multiplicacin, el agente infeccioso se
desplaza de 8 a 20 mm por da, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas
del sistema nervioso perifrico (SNP) por endocitosis o fusin de membranas. El camino
que sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminacin centrpeta.
Una vez que el virus alcanza el SNC la infeccin adquiere el carcter de irreversible,
conduciendo invariablemente a la muerte al individuo. La infeccin y multiplicacin del
virus en el encfalo inicia en el sistema lmbico y luego se extiende al resto del cerebro,
particularmente a la protuberancia, el mesencfalo y el tlamo, produciendo edema,
congestin vascular, infiltracin discreta de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges
vecinas. Las lesiones por histopatologa se observan en forma de focos distribuidos
irregularmente en la sustancia gris, la circunvolucin del hipocampo es la parte ms
afectada. Despus de que el virus ha completado su invasin al cerebro comienza una
etapa de dispersin denominada diseminacin centrifuga, en la cual el virus regresa a los
rganos del individuo con alta inervacin nerviosa.
Cuando el virus llega a las glndulas salivales, este se difunde va el nervio trigmino por
las ramas que inervan las fibras mielnicas y amielnicas que penetran la membrana basal,
llegando al citoplasma de las clulas acinares, lo que inicia la eliminacin del virus a
travs de saliva. En perros la eliminacin del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10
das antes de que se manifiesten los primeros signos clnicos, esto es importante ya que
el animal est asintomtico pero ya es infectivo. Durante esta etapa el virus puede ser
detectado y algunas veces aislado de clulas nerviosas de la retina, crnea, piel,
pncreas, miocardio, glndulas salivales y del folculo piloso. El intestino, la vescula y el
rin son invadidos un poco mas tarde durante el curso clnico de la enfermedad. Cuando
la lesin ocurre en la cara, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 60%, pero
se reduce al 15 a 40 % cuando es en las manos brazos, y slo es de 3 a 10 %, si es en
las piernas. Esto est en funcin de la cercana de la lesin con el SNC y del tamao del
inculo.

Aspectos clnicos y patolgicos de la enfermedad en los reservorios. El curso clnico


de la enfermedad es muy variable y puede iniciar pocas horas despus de la exposicin o
inclusive pueden pasar meses. Las manifestaciones se pueden dividir en 5 etapas:
Periodo de incubacin. El periodo de incubacin es el tiempo transcurrido desde la
exposicin hasta el inicio de los signos clnicos de la enfermedad. Este es muy variable y
depende de la cantidad de virus que se inocul y del sitio anatmico donde ocurri la
agresin, entre otras cosas. Las primeras manifestaciones generalmente ocurren de uno a
tres meses despus de la agresin. Aproximadamente en el 15% de los casos puede ser
ms de 3 meses y en el 1% ms de 1 ao o solo algunos das. Los perodos de
incubacin tienden a ser ms cortos cuando la mordedura es en la cabeza (30-48 das)
que cuando son en mano, brazo (40 a 59 das) o extremidades inferiores (38 a 78 das).
Prodromo y primeros sntomas. Esta etapa dura de uno a veinte das. Se manifiestan
los primeros sntomas neurolgicos como ansiedad y agitacin que son precedidos por
malestar general, parestesias en el sitio de la lesin (hormigueo, ardor y fro), fiebre,
anorexia, vmito, dolor de cabeza, letargo y fiebre.
Periodo neurolgico agudo. Empieza cuando predominan los signos de dao al SNC, la
hiperactividad en todas sus modalidades es caracterstica. Esta etapa se puede
manifestar en dos formas; como rabia paraltica (muda) o furiosa. La forma paraltica o
muda es ms comn en ganado bovino y roedores. La forma furiosa generalmente se
presenta en los mamferos carnvoros que son reservorios de la enfermedad. En esta
forma clnica es caracterstico que las lesiones a nivel del encfalo sean ms extensas y
diseminadas que las que se presentan en la mdula espinal. Lo contrario a esto se
presenta en la forma paraltica. Los signos y sntomas comunes en ambas formas son:
fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fasciculacin muscular, convulsiones generalizadas
y focalizadas, hiperventilacin e hipersalivacin. La presencia de hidrofobia que es uno de
los signos patognomnicos de la rabia, aunque es variable de lugar a lugar, por ejemplo
en Sri Lanka se report en un 17% de los pacientes, en Estados Unidos en el 32% y en
Tailandia en un 80%. La hidrofobia dura de 1 a 5 minutos y se espacia por periodos de
lucidez. La hidrofobia es producto de un reflejo exagerado para proteger el tracto
respiratorio, ms que como el producto de espasmos de la faringe y laringe como se
pensaba anteriormente. El reflejo dura unos segundos y causa espasmos en el diafragma
y en los msculos accesorios de la inhalacin, lo que produce un shock y por lo tanto
miedo al agua.
En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse los signos de
afeccin del sistema nervioso que incluyen hiperactividad, desorientacin, delirio,
alucinaciones, convulsiones y rigidez en la nuca y progresan hasta que se presenta
parlisis irregular de los msculos respiratorios lo que conduce al estado de coma que
puede durar horas o das. Durante el perodo de transicin entre la fase neurolgica y el
coma se presentan lapsos de lucidez y locura, respiracin rpida e irregular, y
posteriormente una parlisis generalizada particularmente en las zonas inervadas por los
nervios craneales y en el msculo cardaco, se paralizan los msculos respiratorios y
sobreviene la muerte.
Diagnstico de laboratorio. El diagnstico de laboratorio se puede hacer en
muestras antemortem cuando se trata de seres humanos y postmortem en muestras de
seres humanos y animales. La nica muestra postmortem aceptada para diagnstico de

rabia es una porcin de 10 a 20 g de cerebelo, de 1 a 3 gramos de hipocampo o 5 a 10 g


de medula espinal. Si es posible se enva el cerebelo y encfalo completos y secciones de
medula. Estas regiones anatmicas son las ms comnmente utilizada. Las
muestras antemortem incluyen biopsia de cuero cabelludo (BCC), impronta de crnea,
saliva, suero y lquido cefalorraqudeo (LCR). Para aumentar la probabilidad de xito en el
diagnstico, las muestras se deben tomar de 7 a14 das de iniciados los signos
neurolgicos.
La tcnica de rutina para el diagnstico de rabia es la inmunofluorescencia directa, que se
basa en la deteccin de protenas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o mdula
por medio de anticuerpos especficos (monoclonales o policlonales) contra las protenas
virales conjugados a fluorescena. Esta tcnica se puede realizar tambin en muestras de
impronta de crnea y biopsias de cuero cabelludo.

Inmunofluorescencia.
Protenas
virales. CDC/ Dr. Tierkel
Otras tcnicas auxiliares para el diagnstico comprenden la determinacin en suero o
LCR, de anticuerpos antiglicoprotena por ELISA o por la tcnica de inhibicin de focos
fluorescentes en cultivo celular, RT-PCR en muestras putrefactas y la inoculacin del virus
en cerebro de ratones lactantes o en cultivos celulares, estas ultimas se pueden aplicar en
LCR, BCC y en muestras de SNC dudosas.
Epidemiologa. Gracias al avance significativo de las tcnicas moleculares, la diversidad
dentro del gnero Lyssavirus se ha podido definir en diferentes niveles, serotipos 1, 2, 3 y
4, por ensayos de neutralizacin cruzada y con anticuerpos monoclonales, variantes
antignicas, por estudios de topografa epitpica de las protenas G y N, realizado con
paneles de anticuerpos monoclonales. Las variantes antignicas definidas dentro del
serotipo 1 han permitido determinar que existe una asociacin especfica de la variante
con el reservorio natural del virus. El cuadro 2 muestra la distribucin y principales
reservorios de las variantes antignicas del serotipo 1.
Cuadro 2. Distribucin y principales variantes antignicas dentro del serotipo 1.
Variante
antignica
1

Distribucin Geogrfica

Reservorio

Estados Unidos, Mxico, Centroamrica


y el Caribe, Colombia, Brasil, Chile,
Ecuador, Bolivia, Argentina, Per y

Perro domstico, mangosta y


coyote

Venezuela.
2

Brasil, Per, Ecuador, Bolivia, Argentina

Perro domstico

Mxico, Venezuela, Brasil, Colombia,


Ecuador, Bolivia, Argentina

Murcilago hematfago

Estados
Unidos,
Mxico,
Argentina, Venezuela,

Murcilagos
insectvoros Tadarida
brasiliensis brasiliensis

Mxico, Colombia, Ecuador, Per

Murcilago hematfago

Estados Unidos, Argentina, Brasil

Murcilagos insectvoros de la
especieLasiorus cinereus

Estados Unidos, Mxico

Zorro
gris Urocyon
cineroargenteus

Estados Unidos, Mxico, Colombia y


Centroamrica

Zorrillos Mephitis
mephitis y Spilogale putorius

Estados Unidos, Mxico

Murcilagos
insectvoros Tadarida
brasiliensis mexicana

10

Estados
Unidos,
Centroamrica

11

Mxico

Mxico

Chile,

Zorrillos
de
especie Spilogale putorius

la

Murcilagos hematfagos

El ultimo nivel de definicin de la variabilidad viral se ha determinado por estudios de las


secuencias nucleotdicas de los genes que codifican para las protenas N, G o P. Este
anlisis, dependiendo la regin del genoma analizada, permite la clasificacin de los
aislamientos virales en genotipos y variantes genticas. La definicin de las variantes
genticas permite realizar estudios de filogenia, filogeografa y de epidemiologa
molecular de la enfermedad.

FUENTE: SINAVE/DGE/Salud
2015.
Tratamiento. no existe tratamiento efectivo contra la rabia cuando se detectan las
manifestaciones
neurolgicas.
La enfermedad se combate con la vacuna VERO humana y la administracin de
gammaglobulina antirrbica humana, desde el momento en el que se sospecha de la
infeccin. Casi se encuentra en desuso el suero heterlogo equino. La infeccin puede
ser confirmada si el animal agresor se captura y se lleva el encfalo al laboratorio para
que se realice el diagnstico. Los esquemas de vacunacin segn el tipo de agresin se
deben consultar en la Norma Oficial Mexicana para el control y prevencin de la
rabiaNOM-011-SSA2-2011.
Control y prevencin. El control de las poblaciones y la vacunacin parenteral y oral de
reservorios silvestres y domsticos es hasta ahora el mejor tipo de prevencin, as como
los programas efectivos de difusin para la salud. En vista de la importancia de algunos
reservorios silvestres, tales como murcilagos, zorros, zorrillos, coyotes, es importante
considerar otros mecanismos para el control que no interfieran con la organizacin de las
especies animales dentro de las cadenas alimenticias ni con su habitat, pero que permitan
educar a las personas para evitar posibles contagios con estos tipos de animales
infectados.
POLIOVIRUS Y OTROS ENTEROVIRUS
Anastasia
Magaa
Hernndez
Departamento de Virologa, InDRE, SSA

Oliva

Clement

Mellado

Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, llamada as por tratarse de


pequeos (pico) virus RNA c45 (pico) virus RNA con una cpside no encapsulada, la cual
incluye
230
miembros
distribuidos
en
9
gneros, Enterovirus, Rhinovirus, Cardiovirus,Apthovirus, Hepatovirus, Paraechovirus, Erb
ovirus, Kobuvirus y Teschovirus. De los enterovirus, llamados as porque la mayora
habitan y se replican en el aparato digestivo, se conocen al menos 64 serotipos e incluye
a los subgrupos de poliovirus (3 serotipos), coxsackievirus (28 serotipos), echovirus (29
serotipos) y enterovirus (4 serotipos) (cuadro 1).
Cuadro 1. Gnero Enterovirus. (8, 9).

SUBGRUPOS DEL GENERO


ENTEROVIRUS

SEROTIPOS

3 TIPOS

Poliovirus (PV)

P1, P2 y P3

12 TIPOS
Enterovirus de humanos A
(HEV-A)
Coxsackievirus
A
(CV-A)
Enterovirus humano 71

CV-A2 al CV-A8, CV-A10, CV-A12, CV-A14,


CV-A16

EV 71

36 TIPOS
Enterovirus de humanos B
(HEV-B)
Coxsackievirus
B
(CV-B)
Coxsackievirus del grupo A
(CV-A)
Echovirus
(E)
Enterovirus (EV)

Enterovirus
(HEV-C)

de

humanos

CV-B1 al CV-B6

CV-A9

28 tipos: E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29E33

EV 69

11 TIPOS

Coxsackievirus A (CV-A)

Enterovirus de humanos
(HEV-D)
Enterovirus (EV)

Enterovirus de bovino (BEV)


Enterovirus de porcino (PEV-A)
Enterovirus de porcino (PEV-B)
Serotipos que no han sido
asignados
Enterovirus de simios (SEV)
Enterovirus de simios (SEV)
Enterovirus de simios (SEV)

CV-A1, CV-A11, CV-A13, CV-A15, CV-A17 al


CV-A22, CV-A24

2 TIPOS

EV68, EV70

BEV-1, BEV-2

PEV-8

PEV-9, PEV-10

20 TIPOS

SEV-1 al 18

SEV-N125

SEV-N203

Los enterovirus integran al gnero ms virulento, se caracterizan porque provocan una


gran cantidad de manifestaciones clnicas y subclnicas. Cuando se trata de una infeccin
clnica los pacientes pueden sufrir desde una enfermedad febril leve hasta una parlisis
muy severa y permanente que puede ser fatal. Los enterovirus han sido responsables de
epidemias como la poliomlielitis con sndromes especficos, aunque en otros tiempos eran
considerados causantes de infecciones espordicas con diferentes manifestaciones
clnicas o asintomticas; adems diferentes tipos de enterovirus pueden producir los
mismos sndromes. Por otro lado, desde que se reconoci por primera vez a los
enterovirus no-polio fue evidente que las infecciones tambin podan ser subclnicas,
aunque tambin se presentaba una gran variedad de manifestaciones clnicas que
ocurren con ms frecuencia de lo que se consideraba (cuadro 2).
El prototipo de los enterovirus es poliovirus, el agente causal de la poliomielitis, y el
gnero incluye a muchos virus patgenos de animales y del ser humano. El registro ms
antiguo de una enfermedad probablemente causada por un virus es en una estela egipcia
de alrededor de 1300 AC en la que se ve a un sacerdote con una deformidad en una
pierna tpica de poliomielitis. En 1909 se trasmiti la enfermedad por medio de la mdula
espinal de un caso fatal de poliomielitis a monos y en 1949 se cultiv el virus en clulas
de primates, con estos datos qued demostrada la etiologa viral de la poliomielitis. El

desarrollo de las tcnicas para el crecimiento de poliovirus en cultivos en clulas de


mamfero para su purificacin, aislamiento y la caracterizacin de cepas se aplic
rpidamente al estudio de otros enterovirus.

Poliovirus Tipo 1 (Mahoney Strain).


Virus Particle Explorer (VIPER)
El subgrupo Coxsackievirus se divide en dos grupos A y B, que producen diferentes
enfermedades en el hombre. El nombre viene del pueblo de Coxsackie en el estado de
Nueva York en donde se aisl el virus de dos nios con parlisis en 1948 por la
inoculacin de ratones recin nacidos con extractos fecales de los nios. Los virus del
grupo A causan, entre otras, herpangina, enfermedad de la mano, el pie y la boca y
conjuntivitis hemorrgica aguda. Los del grupo B originan, entre otras, pleurodinia (garra
del diablo), adems de miocarditis, pericarditis y meningoencefalitis. Ciertos serotipos de
los grupos A y B pueden provocar meningitis asptica, enfermedades respiratorias y
febriles indiferenciadas, y parlisis. Los Echovirus (por sus siglas del ingls enteric
cytopathogenic human orphan virus) infectan el intestino del hombre; en la actualidad se
conocen 30 tipos antignicos (cuadro 1) y dentro de las enfermedades que causan estn
la meningitis asptica, cuadros febriles con o sin exantema y catarro comn (cuadro 2).
Otros enterovirus importantes son el 68, 69, 70, y 71. El enterovirus 68 causa neumona,
el 70 es el principal causante de la conjuntivitis hemorrgica aguda, queratitis epitelial y en
ocasiones radiculomielopata lumbar. El enterovirus 71 puede provocar encefalitis y una
enfermedad paraltica que afecta al sistema nervioso central y se parece a la poliomielitis.
En algunos pases, principalmente Japn y Suecia, el enterovirus 71 ha causado focos
endmicos. El problema principal para la identificacin de estos agentes es el gran
nmero de serotipos existentes.
Clasificacin. El gnero de enterovirus se define con base en sus propiedades genticas
y fisicoqumicas tales como la densidad (1.32 - 1.35 g/cm en CsCl), el coeficiente de
sedimentacin (de 8x106 a 9x106 D), la ausencia de envoltura lipdica, la resistencia al
ter y la estabilidad sobre el rango del pH de 3 a 10. Todos los enterovirus tienen la
misma organizacin gentica, aunque este criterio tambin se est usando para su
clasificacin, y ha permitido su reclasificacin. La identificacin y aislamiento de los
enterovirus se realiza con tcnicas de neutralizacin empleando antisueros especficos,
pero los aislados diferentes del mismo tipo de virus pueden dar origen a una gran
diversidad en los eptopes en la neutralizacin, el rango del hospedero, el tropismo hacia
ciertos tejidos y la virulencia.

Cuadro 2.

Poliovirus,

tipos,

Parlisis
Meningitis
Enfermedad febril indiferenciada (en verano)

PV1-PV3
asptica

Coxsackievirus Grupo A, 23 tipos: CV-A1 al CV-A22, CV-A24


Herpangina:
CV-A2-6,
8,
Faringitis
aguda
linftica:
Meningitis
asptica:
CV-A2,
4,
7,
Diarrea
infantil:
CV-A18,
20-22,
Conjuntivitis
aguda
hemorrgica:
Neumonia
infantil:
CV-A9,
Resfriado
comn:
CV-A21
y
Parlisis:
Exantemia:
CV-A4-6,
9,
Enfermedad de mano-pie-boca: CV-A5, 6, 16

10
CV-A10
9,
10
24
CV-A4
16
24
CVA-7-9
16

Coxsackievirus Grupo B, 6 tipos: CV-B1-CV-B16


Pleurodinia:
CV-B1-5
Meningitis
asptica:
CV-B1-6
Parlisis:
CV-B2-5
Infeccin sistmica severa, meningoencefalitis y miocarditis: CV-B1-5
Pericarditis,
miocarditis:
CV-B1-5
Enfermedad en vas respiratorias superiores y neumona: CV-B4, 5
Enfermedad febril indiferenciada: CV-B 1-6

Echovirus, 28 tipos E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29-E33


Meningitis
asptica:
E1-7,
9,
11,
13-21,
25,
27,
30,
31
Parlisis: E2, 4, 6, 9, 11, 30, probablemente E1, 7, 13, 17-18, 31
Encefalitis, Sndrome de Guillain Barr: E2, 6, 9, 19 y E3, 4, 7, 11, 14, 18, 22
Exantema: E2, 4, 6, 9, 11, 16, 18 y E1, 3, 5, 7, 12, 14, 19, 20
Enfermedad respiratoria: E4, 9, 11, 20, 25 y E1-3, 6-7, 16, 19
Mialgia
epidmica:
E1,
6,
9
Pericarditis
y
miocarditis:
E1,
6,
9,
19

Alteraciones hepticas: E4, 9

Enterovirus 4 tipos EV68-EV71


Neumonia
y
Conjuntivitis
aguda
Parlisis:
EV70
Meningoencefalitis:
Enfermedad de mano-pie-boca: EV71

bronquitis:
hemorrgica:
y
EV70,

EV68
EV70
EV71
EV71

Infeccin. La infeccin de los picornavirus inicia con la unin a molculas de la superficie


celular, los tres serotipos de poliovirus se unen al mismo receptor (CD155), poseen en su
cpside una depresin conocida como can en la cual se han encontrado residuos
conservados que permiten la interaccin con su receptor, pero debe existir una estrategia
que facilite que los virus escapen a la respuesta inmune del hospedero de modo que los
anticuerpos neutralizantes sean incapaces de interactuar con el can. La infeccin se
inicia en el tracto digestivo, rara vez causan enfermedad entrica. Los sndromes clnicos
ocasionados por los enterovirus dependen de diversos factores, entre los que se incluyen
el serotipo viral, la dosis de inoculacin, el tropismo tisular, la va de entrada, la edad y el
sexo. Un serotipo especfico de enterovirus puede dar lugar a varios sndromes distintos,
en tanto que serotipos diferentes pueden causar el mismo cuadro, dependiendo del tejido
afectado.
Patogenia. Las cpsides de los enterovirus son muy estables en condiciones ambientales
difciles (por ejemplo en la red de alcantarillado y en las vas gastrointestinales) lo cual
facilita su transmisin por va fecal-oral. La severidad de la enfermedad va desde
enrojecimiento en la piel, parlisis hasta la destruccin de rganos. Los enterovirus
penetran por las vas respiratorias altas, la orofaringe o la mucosa intestinal e infectan el
tejido linftico. El perodo de incubacin es normalmente entre 7 y 14 das pero en
algunos casos de 2 a 35 das. Por lo general, los enterovirus inician su replicacin en la
mucosa y el tejido linfoide de las amgdalas y de la faringe infectando ms tarde el
intestino dando lugar a la viremia para mas tarde proliferar hacia las clulas del sistema
retculo endotelial y finalmente involucrar a otros rganos como la espina dorsal, las
meninges, el miocardio y la piel. El virus generalmente est presente en la faringe durante
1 2 semanas, despus de haberse presentado la infeccin clnica o subclnica, es decir,
antes de la instauracin de la sintomatologa mientras que la produccin y eliminacin del
mismo, a partir del intestino puede durar 30 das ms. Incluso en presencia de una
respuesta inmune humoral el virus se presenta en las heces antes de que la enfermedad
se establezca clnicamente.
Dos ms enterovirus pueden propagarse simultneamente en las vas digestivas pero la
multiplicacin de un virus puede interferir con el crecimiento del tipo heterlogo. De modo
que una infeccin activa por enterovirus puede bloquear la vacuna de poliovirus viva,
establecindose en el intestino, siendo necesaria la revacunacin para proporcionar
inmunidad contra la poliomielitis. La enfermedad ms seria causada por enterovirus es la

poliomielitis, cuya patogenia ha sido ampliamente investigada. El poliovirus ha sido


detectado en la sangre de pacientes que presentan la forma abortiva (la enfermedad
menor), la cual puede detectarse antes de que se presenten los signos clnicos que se ha
visto que afectan al sistema nervioso central en pacientes que desarrollan poliomielitis
paraltica o no paraltica. En monos y chimpancs que han sido infectados oralmente, se
presenta una viremia en la fase preparaltica de la enfermedad y los anticuerpos se
presentan en el momento en el que aparece la parlisis. Entre el segundo y quinto das,
despus de la vacunacin, se presentan virus libres en el suero y pueden aparecer los
anticuerpos unidos a los virus varios das despus.
Los poliovirus infectan ciertos tipos de clulas nerviosas y durante su multiplicacin
pueden destruirlas afectando principalmente a las clulas de las astas anteriores de la
mdula espinal, pero en casos severos tambin se ve afectada la sustancia gris, as como
los cuernos posteriores y dorsales de la mdula espinal. Las lesionen se encuentran a
nivel del hipotlamo y del tlamo. En el cerebro los rganos ms afectados son la
formacin reticular, el ncleo vestibular, la vermis cerebelar y el ncleo cerebelar
profundo. Pueden presentarse cambios en las neuronas, que van desde una ligera
cromatoliosis hasta una neuronofagia y total destruccin. La inflamacin ocurre de forma
secundaria en las clulas nerviosas, teniendo una infiltracin focal y perivascular
principalmente por linfocitos y algunos polimorfonucleares, clulas del plasma y de la
microglia. Adems se presentan cambios patolgicos en el sistema nervioso como
hiperplasia y lesiones inflamatorias de ganglios linfticos y de las placas de Peyer as
como de otros ganglios linfticos del intestino. La patognesis de los enterovirus no polio
es muy similar durante el estado inicial de la infeccin, pero vara el tipo de rgano
afectado. Por ejemplo, algunos de estos virus puede afectar el sistema nervioso central y
puede causar meningitis parlisis (por ejemplo: el echovirus 4 el enterovirus 71)
mientras que otros pueden infectar el msculo cardiaco en nios (por ejemplo; los
coxsackievirus del grupo B) y adems del pncreas.

Deformidad en EPD causada


por poliovirus. CDC

La naturaleza de la enfermedad por enterovirus esta determinada por el tropismo celular


de los mismos. Los virus coxsackie y echo reconocen receptores ampliamente distribuidos
en el organismo y pueden causar un mayor repertorio de cuadros clnicos. Hay 64
enterovirus humanos distintos que han sido asociados con cerca de 20 sndromes
clnicamente reconocidos, incluyendo poliomielitis y polioencefalitis, meningitis asptica,
encefalitis, enfermedad enteroviral perinatal, mocarditis, pericarditis, pleurodinia,
enfermedad respiratoria, enfermedad febril, exantema, conjuntivitis no especfica,
conjuntivitis hemorrgica aguda, uvetis, gastroenteritis, hepatitis, artritis, pancreatitis,
infeccin crnica en pacientes inmunocomprometidos, entre otras.
Genoma de enterovirus. Las propiedades genmicas de poliovirus son representativas
para todos los enterovirus. Poliovirus tiene un genoma de RNA 3 poliadenilado de 7,441
nucletidos, el cual est covalentemente asociado a un oligopptido codificado por el virus
(VPg) en su extremo 5. El genoma consta de un RNA de cadena positiva y cuenta con
una regin llamada VPg. El RNA idntico a un RNAm ya que presenta una cola de poliA y
al entrar el citoplasma es traducido para producir todos los polipptidos virales necesarios
para su replicacin. En la figura 1, se muestra el genoma de poliovirus, el cual es muy
similar a los dems enterovirus. El genoma de los enterovirus es monocistrnico y tiene
una regin llamada 5 de "no traduccin" (NTR) que consiste de 711 a 822 nucletidos.
Las unidades genticas del virin que dan lugar a la sntesis del RNA corresponden a la
regin P1 (1ABCD), P2 (2ABCD) y P3 (3ABCD) que codifica para genes estructurales
(P1) y no estructurales (P2 y P3), adems cada uno da lugar a 4 productos
respectivamente. El precursor P1 produce una poliprotena que se procesa
proteolticamente originando las protenas estructurales de la cpside VP4, VP2, VP3 Y
VP1. La regin P2 del genoma codifica para los polipptidos 2A, 2B y 2C. 2A es una
protena pequea parecida a la tripsina; del papel de 2B an no se sabe, 2C es la ms
fuertemente conservada y tiene una actividad ncleosido-trifosfatasa adems de participar
en la replicacin del RNA viral, tambin participa en la encapsidacin y 2D participa en el
proceso de la replicacin del RNA viral. El precursor P3 produce los polipptidos 3A, 3B,
3C y 3D. 3A est asociado a complejos de replicacin de la membrana en la clula
infectada. 3A es parte de un precursor estable 3AB el cual tambin contiene la secuencia
de VPg, que codifica para un oligopptido de 22 aminocidos que se une en el extremo 5'
de la cadena positiva y de la cadena negativa del RNA viral. 3CD es una proteinasa que
cataliza al precursor P1 para producir las protenas de la cpside VP0, VP3 y VP1; 3C es
el ncleo cataltico de esta proteinasa y 3C es una RNA polimerasa dependiente de RNA.
Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante el aislamiento del virus a partir de heces
colectadas, de preferencia en dos ocasiones, en los primeros 30 das de haber iniciado la
parlisis. nicamente los laboratorios con autorizacin de agencias internacionales de
salud, pueden realizar dichos aislamientos. El virus se asla en diferentes lneas celulares,
especialmente de rin de mono, RD y Hep 2C, se identifican los serotipos con
anticuerpos especficos para poliovirus tipos 1,2 y 3 producidos por los CDC o por otros
centros de referencia. Si no se identifica ninguno de estos serotipos entonces se buscan
otros enteroviru, con la batera de anticuerpos de Melnick obtenida de las mismas
agencias, actualmente ya se inicia la caracterizacin molecular de estos virus por RTPCR.
Tratamiento. No existen agentes antivirales para el tratamiento de enfermedades
causadas por enterovirus. Se podran realizar cuarentenas, pero esto es difcil porque la
mayora de las infecciones son inaparentes, excepto cuando se identifican en guarderas,

clnicas oftalmolgicas, etctera. En una unidad de prematuros en Inglaterra se control


en 1983 un brote de echovirus 11 mediante el uso de gammaglobulina comercial.
Epidemiologa. Los seres humanos son el nico reservorio conocido para los miembros
del grupo de enterovirus humanos. El virus generalmente se libera durante ms de un
mes en la materia fecal y despus de la orofaringe. Por lo tanto la contaminacin fecal es
la fuente de infeccin ms comn. Aparentemente el enterovirus 70, que es el agente de
la conjuntivitis hemorrgica aguda, se ha encontrado casi exclusivamente en muestras de
conjuntiva y faringe. En climas templados los enterovirus se encuentran ms en verano y
otoo, mientras que en climas tropicales pueden circular todo el ao o se asocian a la
poca de lluvia.
Los nios pequeos son el reservorio usual de enterovirus. El ataque secundario en
miembros de familias susceptibles llega hasta 92% para poliovirus, 76% para coxsackie y
43% para echo. Estos datos favorecieron que a partir de 1963 la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) estableciera un sistema de vigilancia epidemiolgica mundial de
enterovirus.
Aviso Epidemiolgico. CoNaVE / Poliomielitis.16 de mayo de 2014. Ante la propagacin
Internacional del Poliovirus salvaje en 2014, se recomienda: Para la Regin de las
Amricas las medidas que deben realizarse para mantener el estatus de Regin librede
poliovirus salvaje son el continuar manteniendo los niveles adecuados de coberturas de
vacunacin contra polio, as como continuar con el fortalecimiento de la vigilancia
epidemiolgica
de
Parlisis
Flcida
Aguda
(PFA).
En:
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/dgae/lineamientos/poliomielitis.html
Vacunacin y erradicacin de poliovirus. En 1960 Salk desarroll la primera vacuna
contra la poliomielitis de administracin intramuscular a partir de virus inactivados con
formol. Posteriormente en 1973 Sabin y Bougler desarrollaron una vacuna de virus activos
de administracin oral, la que tiene neurotropismo reducido. La generacin de estas
vacunas altamente eficientes (Salk y Sabin) y su uso mundial permiti que la OMS
declarara en 1988 la meta de eliminar todos los casos de poliomielitis en el mundo hacia
el ao 2000, sii bien esta meta no ha sido completamente realizada, principalmente
debido a la propagacin de polivirus salvaje en ciertas reas geogrficas. (CoNaVe,
2014).
PRIONES
Dra.
Teresa
Uribarren
Berrueta
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@unam.mx
Introduccin.
Las enfermedades por priones (PrDs) son un grupo de enfermedades
neurodegenerativas, mortales, causadas por el cambio conformacional de translacin de
una protena celular normal, PrPC a una protena anormal, PrPSc (Sc - Scrapie,
enfermedad por priones en ovejas y cabras).
Alrededor del 85% de las PrDs humanas son espordicas, 15% son de origen gentico, y
menos del 1% son adquiridas (ejemplos: la variante CJD, Kuru, y la iatrognica).

La enfermedad espordica JakobCreutzfeldt (sCJD)es la ms frecuente en el humano, y


se caracteriza habitualmente por demencia rpidamente progresiva, ataxia y mioclonos,
que llevan a la muerte en un lapso de tiempo menor a un ao.
Las enfermedades genticas por priones se deben a mutaciones en el gen de la proteina
prinica (PRNP) y se han clasificado de acuerdo a sus caractersticas clnico-patolgicas
en: CJD gentica, enfermedad de GerstmannStrusslerScheinker, y el insomnio familiar
fatal. Las enfermedades adquiridas son las menos comnes, son particularmente notorias
debido a que son transmisibles. (Chohan et al., 2010; Kim & Geschwind. 2015).
Cabe mencionar que existe creciente evidencia que indica que varias enfermedades
humanas neurodegenerativas, entre ellas las enfermedades de Alzheimer, Parkinson, las
demencias fronto-temporales y la esclerosis lateral amiotrfica, se propagan en el cerebro
a travs de la induccin intercelular de plegamientos anormales de proteinas "prion-like".
(Kabir
&
Zafar.
2014).
El agente patgeno es una forma mal plegada de la proteina prinica. La protena normal,
codificada por el hospedero, es una glucoprotena de la superficie celular, presente en el
organismo y que tiene, de manera predominante, una estructura helicoidal (PrPC). La
forma patolgica de la proteina (PrPSc) tiene una estructura en hoja , la cual se
autorreplica
y
disemina
al
transformar
a
la
forma
PrPC.
El proceso molecular de la enfermedad es muy semejante al de las enfermedades
amiloideas conocidas, locales y sistmicas, con una cascada autocataltica, perenne, de
la PrP mal plegada en el sujeto afectado (Nystrm & Hammarstrm. 2014), causada por la
conversin de la protena normal, en una isoforma de PrP (PrPSc), parcialmente
resistente a proteasas, que se agrega en el cerebro y se asocia a infectividad: la
enfermedad prinica tambin es infecciosa, a travs de la transferencia de la estructura
mal plegada de PrP de un individuo a otro.
Debe considerarse que estas enfermedades se caracterizan por una variabilidad extrema
en la presentacin clnica, patrones neuropatolgicos y subtipos moleculares; esto ltimo
implica la existencia de diferentes cepas de priones a pesar de la ausencia de cidos
nuclicos. La amplia heterogeneidad de las enfermedades por priones est determinada
por polimorfismos en el gene de la proteina del prion y por su conformacin terciaria.
Resulta sorprendente que, aunque se encuentre ausente el cido nuclico, los priones
pueden sufrir adaptacin y evolucin rpidamente en clulas clonadas. (Kabir & Zafar.
2014; Solforosi et al., 2013).
Las principales caractersticas histopatolgicas de las enfermedades por priones son una
extensa espongiosis, prdida de clulas neuronales del sistema nervioso central, gliosis y
deposicin de placas amiloideas.
Diagnstico
diferencial.
Deben considerarse a: demencias neurodegenerativas (como la enfermedad de
Alzheimer), vasculopatas cerebrales (isqumicas, amiloideas, inflamatorias, linfoma),
encefalitis (idioptica, mediada por anticuerpos, paraneoplsica, entre otras),
encefalopatas (heptica, dao cerebral por hipoxia, otras). (Kenny & Mead. 2013).
SARAMPIN

Alma
Nez
Len
Departamento de Virologa, INDRE, SSA

Baltasar

Briseo

La familia Paramixoviridae est compuesta por 3 gneros: Morbillivirus, Paramyxovirus y


Pneumovirus. Entre los patgenos humanos dentro de los morbillivirus se incluye el virus
del sarampin; dentro de los paramyxovirus, los virus de las paperas y parainfluenza y
dentro de las pneumovirus el virus sincicial respiratorio.
Composicin
molecular
y
clasificacin.
La familia de los paramyxovirus est constituida por virus de RNA de una sola cadena
negativa, con una cubierta lipdica pleomorfa, una nucleocpside helicoidal y viriones de
entre 156 y 300 nm. Los componentes estructurales ms importantes son las
glucoprotenas de superficie que forman proyecciones espiculadas llamadas HN y F, una
protena de membrana llamada M, una ribonucleoprotena (NP) y una membrana de doble
capa lipdica derivada de las clulas hospedero. La glicoprotena HN tiene actividades de
neuraminidasa y hemaglutinantes en distintos lugares de la misma molcula, lo que
explica la adsorcin y la lisis de los receptores del hospedero. La glucoprotena de fusin
(F) es responsable de la penetracin viral en la clula hospedero, ya que estimula la
fusin de las membranas virales y celulares. La protena de membrana (M) forma la base
de la cubierta de lpidos y la ribonucloprotena NP es el principal antgeno fijador del
complemento.
Interaccin
hospedero-virus.
El virus del sarampin se transmite principalmente por medio de gotitas expulsadas del
aparato respiratorio o suspendidas en el aire que entran en contacto con las vas
respiratorias superiores o la conjuntiva. El ser humano es el nico hospedero natural del
virus. El periodo de incubacin es de 10 das (entre 8 y 13) desde el momento de la
exposicin hasta el inicio de la fiebre. El sarampin es sumamente contagioso. La
transmisin es mayor entre uno y tres das antes del inicio de la fiebre y la tos. La
transmisibilidad disminuye rpidamente despus del inicio del exantema.
Una vez que el virus penetra al organismo a travs de la mucosa nasofarngea o
conjuntival, llega a ganglios linfticos regionales donde se multiplica y a partir de
episodios virmicos, llega a las clulas linforreticulares del bazo, hgado, mdula sea y
otros rganos. En estos sitios continua multiplicndose generando viremia secundaria que
origina el periodo prodrmico de la enfermedad de seis a siete das antes de la aparicin
del exantema. Este se disemina por el cuerpo, con localizacin principal en la piel.
Cuando el virus llega a las clulas de cualquier tejido produce una reaccin mononuclear,
con focos inflamatorios distribuidos por todo el organismo. Dentro de estos focos se
forman clulas gigantes multicelulares, con cuerpos de inclusin intranucleares e
intracitoplsmicos.
Cuadro clnico.
El cuadro clnico del sarampin se puede dividir en 3 etapas prodrmica, eruptiva y
convaleciente. La fase prodrmica es de cuatro a seis das y se caracteriza por la
presencia de fiebre elevada, malestar general, coriza, conjuntivitis, edema parpebral y tos
seca, la mayora de los casos presentan las manchas de koplik caractersticas de la
enfermedad (pequeos puntos blancos de uno a dos milmetros de dimetro, rodeados de
un halo eritematoso) localizadas en la mucosa de la boca a la altura del segundo molar y

aparecen dos o tres das antes del exantema y desaparecen al tercer da de haber
brotado.

Manchas de Koplik en mucosa oral 1, 2. CDC.


La segunda fase, la eruptiva, se caracteriza por la aparicin de un exantema
maculopapular, inicialmente fino y escaso que tiende a hacerse confluente. El exantema
se inicia atrs de los pabellones auriculares y en la lnea de implantacin del cabello, y se
extiende en forma descendente a la cara, tronco y extremidades. Imagen 4, despus de
una semana de evolucin.

Fase eruptiva 3, 4. CDC


La tercera fase o de convalecencia se presenta despus de tres o cuatro das cuando el
exantema comienza a desaparecer, en el mismo orden en el que apareci, dejando
manchas de color caf y produciendo una descamacin fina de la piel. La fiebre
desaparece dos o tres das despus de iniciado el exantema, al igual que el malestar
general.
Las complicaciones ms frecuentes del sarampin se presentan en las vas respiratorias
como neumona, bronconeumona y bronquitis; es menos usual la otitis media y en pocos
casos llega a presentarse una encefalitis aguda. La neumona es la complicacin que
ocasiona la mayor parte de las muertes asociadas al sarampin, sin embargo la
complicacin ms grave es la encefalitis, la cual tiene una letalidad del 10 al 30% y deja
secuelas neurolgicas en la mayora de las sobrevivientes.
Se ha descrito la presencia de sarampin atpico, el cual se da en individuos que fueron
vacunados con la antigua vacuna de virus inactivado y que luego sufrieron una exposicin

al sarampin en estado natural. Aos despus de una infeccin por el virus del sarampin,
7 de cada milln de enfermos desarrollan un cuadro de panencefalitis subaguda
esclerosante (PESE). El virus persiste en SNC y acta como un virus lento; el paciente
desarrolla cambios en la personalidad, la conducta y memoria.
Diagnstico.
El sarampin es una enfermedad muy clara desde el punto de vista clnico, pero el
diagnstico de laboratorio desempea un papel importante en la confirmacin de una
infeccin debido a su gran transmisibilidad. Esta infeccin se puede confirmar mediante la
respuesta inmunitaria del paciente dirigida especficamente al virus del sarampin o a
travs del cultivo y el aislamiento viral en una muestra clnica.
El ensayo inmunoenzimtico (ELISA) es la tcnica ms rpida para confirmar el
diagnstico de sarampin ya que detecta anticuerpos IgM especficos contra el virus de
sarampin en muestras serolgicas tomadas a partir del 6o da despus de la aparicin
del exantema. La presencia de anticuerpos IgM en la muestra serolgica indica una
infeccin reciente o exposicin al virus. Por lo general no se detectan anticuerpos IgM en
una persona inmune tras la reexposicin al virus del sarampin. Los anticuerpos IgG se
identifican dos semanas despus de la aparicin del exantema y se pueden detectar
durante varios aos tras la infeccin.
El cultivo y el aislamiento viral en muestras clnicas se utiliza para confirmar el
diagnstico, pero lleva bastante tiempo y requiere trabajo de laboratorio ms complejo. La
lnea celular ms sensible es la B95-8, que consiste en clulas de linfocitos de tites
transformados por el virus de Epstein Barr (VEB). Sin embargo, manejar esta lnea
requiere de mucho cuidado por la presencia del VEB en el medio de cultivo. Las muestras
ms apropiadas para el aislamiento viral son exudado faringeo y orina que deben de ser
tomadas del 1 al 5o da despus de la aparicin del exantema. El efecto citoptico
(formacin de sincicios) presentes en las clulas indican la posible presencia del virus.
Para la confirmacin del aislamiento viral se utiliza la tcnica de inmunofluorescencia
indirecta (IFA). Las clulas infectadas por el virus del sarampin muestran una coloracin
verde-manzana en el exterior del citoplasma al ser examinadas en un microscopio de
fluorescencia. El avance de la biologa molecular ha hecho posible tambin la
confirmacin del virus del sarampin a travs de la tcnica de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). El anlisis de las secuencias de nucletidos permite adems conocer
el origen geogrfico de los casos importados de sarampin.
Tratamiento.
No existe un tratamiento especifico para el sarampin, solo se toman medidas generales,
como reposo mientras el paciente est febril, dieta lquida o blanda segn la tolerancia,
control de temperatura con medios fsicos y aseo de prpados con agua. Por otro lado se
ha comprobado que la administracin de vitamina A a los nios cuando se les diagnostica
sarampin disminuye la gravedad de la enfermedad y la tasa de letalidad. Se debe
administrar una dosis (200.000 UI para nios de 12 meses o mayores, 100.000 UI para
nios de 6 a 12 meses y 50.000 UI para menores de 6 meses) el da en que se
diagnostica el sarampin y otra el da siguiente. Se debe administrar tratamiento de apoyo
para varias complicaciones del sarampin como diarrea, neumona, otitis media, etc.
siguiendo las pautas del protocolo de la OMS para la atencin integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia.

Epidemiologa.
El virus de sarampin parece ser antignicamente estable y no hay indicios de que los
antgenos virales hayan cambiado mucho con el tiempo. El sarampin esta difundido por
todo el mundo, en climas templados generalmente se producen brotes a fines de invierno
y comienzos de la primavera, mientras que en climas tropicales la trasmisin se presenta
despus de la estacin de lluvias. El sarampin es una causa importante de morbilidad,
mortalidad y discapacidad en los pases en desarrollo, todava se producen millones de
casos al ao en todo el mundo que contribuyen a un milln de muertes aproximadamente.
El sarampin es grave en lactantes, pero se presenta con mayor frecuencia en
preescolares entre cuatro y cinco aos de edad, prcticamente todos los nios contraen el
sarampin antes de cumplir los 10 aos si no reciben la vacuna. Los pacientes
inmunodeprimidos con alteraciones ya sea de inmunidad celular o humoral constituyen un
grupo de mayor riesgo, ya que presentan las formas ms graves de la enfermedad.
En los pases en desarrollo con una cobertura de vacunacin baja suelen producirse
epidemias cada dos a tres aos, que generalmente duran dos o tres meses, aunque se
duracin vara segn la poblacin, el grado de hacinamiento y la situacin inmunitaria de
la poblacin. En los pases con una cobertura de vacunacin relativamente alta, por lo
general, hay periodos de cinco a siete aos durante los cuales se producen pocos casos.
Sin embargo, cuando la cantidad de nios susceptibles aumenta, pueden producirse
brotes explosivos.
Con la introduccin de la vacuna contra el sarampin en el continente americano en los
aos sesenta, el nmero de casos disminuy considerablemente. Al igual que en otras
enfermedades infectocontagiosas de importancia epidemiolgica y de notificacin
obligatoria, el sarampin constituye una prioridad nacional por su elevada morbilidad y
mortalidad y ante todo por la tecnologa disponible para su prevencin y control.
Control
y
prevencin.
Las vacunas que se usan actualmente en la mayora de los pases son de virus vivo de
sarampin atenuado, derivado generalmente de la cepa Edmonston original. La vacuna
de la cepa Moraten se usa principalmente en Estados Unidos, mientras que en otros
pases la cepa ms utilizada es la Schwartz.
Los individuos no inmunizados expuestos e inmunocomprometidos deben recibir
inmunoglobulina srica para modificar el curso de la infeccin, est confiere inmunidad
temporal durante tres o cuatro semanas. La inmunoglobulina esta indicada para menores
de un ao, embarazadas, pacientes inmunodeprimidos y por lo general en susceptibles en
quienes este contraindicada la vacuna.
Con una dosis se obtiene 90-95% de eficacia y con dos dosis 100%. Esto ltimo es
necesario para poder erradicar al virus. La inmunidad conferida por la vacuna contra el
sarampin dura por lo menos 20 aos y se cree que dura toda la vida en la mayora de las
personas.
La vacuna puede administrarse en forma segura y eficaz a los nios con una enfermedad
aguda leve, como fiebre leve, diarrea e infecciones de las vas respiratorias superiores
aunque no debe administrarse en nios con fiebres altas. La malnutricin no es una
contraindicacin sino una indicacin firme para la vacuna, ya que el sarampin puede

agravar su problema nutricional y aumentar las probabilidades de complicaciones o


muerte.

RUBELA
Edith
Cruz
Ramrez
Departamento de Virologa, InDRE, SSA

Baltasar

Briseo

El virus de la rubola es el nico miembro del gnero Rubivirus de la familia Togaviridae


que esta formada por un grupo de agentes virales pequeos que contienen cido
ribonuclico en su genoma (RNA) y una envoltura lipdica "Toga". El virus de la rubola
tiene como nico reservorio al hombre.
Composicin molecular y clasificacin. Las partculas esfricas del virus de la rubola
miden de 50-70 nm de dimetro. Un virion individual esta compuesto de un centro denso
de 30 nm rodeado de un capa lpidica. El centro viral contiene una sola cadena de RNA
40S con polaridad positiva, el genoma esta compuesto aproximadamente de 10,000
nucleotidos con una peso molecular aproximadamente de 3.8 x 106. Asociado al RNA 40S
esta una de las tres protenas estructurales que es la protena C (protena de la cpside).
Las otras protenas estructurales son la E1 y la E2, estas son proyecciones glicoprotecas
que miden de 5 a 6 nm de longitud y estan localizadas en la superficie viral. La protena
E1 contiene dominios que se unen a anticuerpos que facilitan la hemaglutinacin y la
iniciacin de la infeccin, E2 no se asocia a la hemaglutinacin viral.

Virus
CDC/E. Palmer

de

la

rubela

Replicacin. El virus de la rubola entra en la clula por endocitosis mediada por


receptores celulares, como protenas, oligosacridos o lpidos y se internaliza dentro de
una vescula. El virus se transfiere hasta un endosoma y la cubierta viral se funde con la
membrana endosomal en medio cido para liberar la cpside y el genoma en el
citoplasma.

Una vez all, el genoma se une a los ribosomas como si fuera RNA mensajero. Los dos
tercios iniciales del RNA se traducen en una poliprotena que se escinde por la accin de
varias proteasas en cuatro protenas no estructurales: ns60, ns89, ns76 y ns72 (que se
deriva de la ns89). Una de las protenas es una RNA polimerasa dependiente del RNA
que transcribe al genoma a una plantilla completa de RNA negativo de 42S y que luego
replica el genoma para producir RNA mensajero positivo de 42S. Esto da lugar a un RNA
intermediario bicatenario. Despus se produce un RNA mensajero 26S que corresponde
al tercio restante del genoma y que codifica para las protenas estructurales. La
poliprotena derivada del RNA mensajero 26S contiene las protenas de la cpside (c) y de
la envoltura (E1-E2). A diferencia de las protenas de la fase temprana, se necesitan
muchas copias de las estructurales para empaquetar el virus. En una etapa posterior del
ciclo replicativo, el RNA mensajero viral puede representar hasta el 90% del RNA
mensajero de la clula infectada. Esto proporciona el efecto amplificador para producir un
gran nmero de protenas estructurales, necesario para constituir la nucleocpside y la
envoltura del virus.
Las protenas estructurales se producen por ruptura por medio de proteasas de la
lipoprotena tarda obtenida a partir del RNA mensajero 26S. Inicialmente se produce la
protena C, que es la primera que se separa de la poliprotena. A continuacin se fabrica
una secuencia que acta como seal y que asocia el polipptido con el retculo
endoplsmico. Se sintetizan entonces las glucoprotecas de la cubierta que se glucosilan
en el momento de su traduccin y que despus se escinden del resto de la poliprotena
dando lugar a las espculas glucoprotenas E1 y E2. las glucoprotenas se procesan por la
maquinaria celular en el retculo endoplsmico y en el aparato de Golgi, y tambin son
aciladas y acetiladas con cido grasos de cadena larga para ser eficazmente transferidas
a la membrana plasmtica.
Las protenas C se asocian al RNA genmico tras su sntesis y forman una cpside
icosadrica. Una vez completada, la cpside tiene lugares de unin para el extremo C
terminal de la espicula glucoproteca E1-2, que determina que la cubierta se enrolle
fuertemente sobre ella formando un paquete ceido. Luego el virus se libera por gemacin
de la membrana plasmtica.
Interaccin hospedero-virus.
La rubola se transmite principalmente por gotitas expulsadas del aparato respiratorio
adems de sangre, orina y LCR de personas infectadas. Las infecciones subclnicas son
comunes y representan entre el 40 y el 60% de todos los casos. La incidencia mxima se
observa a fines del invierno y principios de la primavera. El perodo de incubacin vara de
14 a 21 das, y la enfermedad es transmisible desde varios das antes del inicio del
exantema hasta cinco o siete das despus del inicio del exantema. El virus se puede
detectar en las secreciones nasofarngeas de lactantes con rubola congnita por lo
menos durante un ao.
Patogenia.
Como virus respiratorio el virus de la rubola infecta en primer lugar nasofaringe y
despus pulmones, para diseminarse a ndulos linfticos, lo que coincide con una fase de
linfadenopatas. Esta fase va seguida de la primera viremia, despus el virus se aloja en
clulas parenquimatosas, especialmente en el bazo donde se replica de forma masiva y

de donde se disemina (segunda viremia) a todo el organismo, incluyendo piel y mucosas,


para terminar con la aparicin del exantema.
En el caso de una mujer embarazada, el virus de la rubola puede infectar la placenta, la
replicacin viral en ella disemina el virus a la circulacin y a los tejidos fetales. El virus se
puede replicar en casi todos ellos, y aunque no es citoltico, altera a veces el crecimiento
normal, las mitosis y la estructura de los cromosomas. Todo ello conduce a un desarrollo
anmalo, al crecimiento fetal retardado y a una serie de efectos teratognicos asociados a
esta infeccin. La naturaleza de la enfermedad viene determinada por el tejido afectado y
por el momento de la gestacin en que se produjo la infeccin.
Cuadro clnico.
Se presentan febrcula, ligera conjuntivitis, cefalea, catarro discreto, dolor y ardor faringeo
y linfadenopatas, que aparecen generalmente antes del exantema, generalizadas, con
predominio postauricular, cervical y occipital; los ganglios se aprecian pequeos, duros,
medianamente dolorosos al inicio.
La rubola puede cursar de forma subclnica, pero cuando se presenta el exantema,
despus del periodo de incubacin, inicia en la cara, se disemina rpidamente a tronco y
extremidades; es maculopapular, eritematoso, con frecuencia pruriginoso; en ocasiones
hay un punteado hemorrgico en el paladar blando y manchas plido-rojizas en la
mucosa. En adultos se pueden presentar complicaciones dando lugar a episodios de
artritis, artralgias, rara vez trombocitopenia y encefalitis post infecciosa.

Exantema. CDC
La rubola congnita se debe a la infeccin crnica del embrin y persistencia del virus
en diversos tejidos del feto, hasta varios meses despus del nacimiento; se produce

durante la primoinfeccin de la madre, aunque de manera excepcional se ha descrito


algn caso de infeccin congnita en casos de reinfeccin. La severidad de la
enfermedad
fetal
depende
del
momento
de
la
infeccin.
Se ha estimado que 30 - 50% de los recin nacidos hijos de madres que cursan con
rubola durante el embarazo desarrollarn infecciones subclnicas y un nmero moderado
de manifestaciones se presentarn posteriormente, con frecuencia despus de los dos
aos de vida. En ocasiones, algunos nios infectados por el virus de la rubola durante la
gestacin, aparentemente normales al nacimiento, presentarn sntomas de retraso
intelectual y motor al alcanzar la edad escolar.
En el caso de rubola congnita las manifestaciones clnicas son usualmente severas, las
anomalas ms comunes son de tipo oftalmolgico (catarata, microftalmia, glaucoma,
coriorretinitis), cardaco (conducto arterioso persistente, estenosis de las arterias
pulmonares perifricas, defectos de los tabiques auriculares o ventriculares), auditivo
(sordera neurosensorial) y neurolgico (microcefalia, meningoencefalitis, retraso mental).
La gama de manifestaciones que pueden presentar los lactantes con rubola congnita es
amplia; adems de lo mencionado, se han reportado: retraso del crecimiento,
hepatoesplenomegalia, miocarditis necrosante, neumona intersticial, panencefalitis
esclerosante subaguda, diabetes mellitus, osteopata radiolcida, criptorquidia,
hipospadias
y
lesiones
cutneas
tipo
prpura.
Los nios con rubola congnita eliminan virus en secreciones respiratorias, intestinales y
orina hasta la edad de uno o dos aos, a pesar de tener altas concentraciones de
anticuerpos neutralizantes.

Rubela congnita. CDC


Diagnstico

Virolgico: Aislamiento del virus de rubola en clulas Vero (clulas de mono


verde) a partir de secreciones nasofaringeas.

Serolgico: Determinacin de anticuerpos IgM e IgG por ensayo inmunoenzimtico


(ELISA).

Molecular: Deteccin del RNA viral por la tcnica de reaccin en cadena de la


polimerasa (PCR).

Tratamiento.
La rubola postnatal generalmente cursa como subclnica o es tan leve que no necesita
de terapia. Las complicaciones por infeccin de rubola pueden ser tratadas
sintomticamente. El manejo de artritis en adultos puede requerir reposos y
administracin de aspirina o agentes anti inflamatorios no esteriodes. Del mismo modo la
encefalitis post infeccioso y trombocitopenia son manejados con atencin especializada.
Los pacientes con rubola congnita requieren atencin especializada de por vida por los
daos permanentes como la sordera o ceguera.
Epidemiologa.
La rubola tiene una distribucin mundial. Antes de la difusin de la vacuna se producan
epidemias cada seis o nueve aos. Sin embargo con el uso de la vacuna y el aumento de
la cobertura de vacunacin contra la rubola, los intervalos entre brotes estn
alargndose. Como solo existe un solo serotipo de virus de la rubola y los seres
humanos son el nico reservorio, la vacunacin reduce importantemente la exposicin al
mismo.
As como la infeccin con rubola usualmente es asintomtica, de esta misma forma se
puede presentar despus de la vacunacin. Es ms comn que una reinfeccin ocurra en
personas con bajos ttulos de anticuerpos contra rubola, pero cuando una reinfeccin
ocurre durante el embarazo puede dar como resultado el SRC.
La infeccin generalmente se presenta desde el primer ao de vida, alcanzando una
incidencia mxima en la edad escolar. En encuestas serolgicas en poblacin abierta
mexicana se ha demostrado que a la edad de 15 aos aproximadamente el 80% ha tenido
contacto con el virus de la rubola. As mismo en mujeres en etapa sexual activa no ms
de 10 al 15% son susceptibles. En el valle de Mxico en 1996 exista un 92% de
prevalencia de anticuerpos en mujeres embarazadas.
Control
y
prevencin.
El mejor mtodo para prevenir la rubola es la vacunacin con virus vivos, utilizando la
cepa RA 27/3 adaptada al fro. La vacuna se administra subcutneamente en combinacin
con sarampin y parotiditis (MMR). Tambin esta disponible una vacuna monovalente y
una combinacin de rubola y sarampin (MR). La triple vrica se administra de manera
rutinaria a los nios de 12 a 15 meses de edad. La vacuna estimula la inmunidad celular y
humoral.
La eficacia de la vacuna contra la rubola alcanza el 90%. Los resultados de estudios
serolgicos de la duracin de los anticuerpos inducidos por la vacuna contra la rubola no
han sido uniformes; sin embargo, con la disponibilidad de pruebas nuevas ms sensibles,
la prdida de anticuerpos no parece ser un problema importante. No se debe administrar
la vacuna a mujeres embarazadas o a las que probablemente queden embarazadas
dentro de los tres meses siguientes a la vacunacin, debido a riesgo para el feto.
La justificacin primordial de la vacunacin contra la rubola es evitar el SRC. Los anlisis
de beneficio-costo revelan que la ventaja de la prevencin del SRC es mucho mayor que
el costo de la vacunacin.

Ver: Infecciones virales del feto y neonato

VARICELA

Varicela. Lesiones en rostro y dorso. CDC/ John Noble, Jr.

20 princicales causas de morbilidad.


Anuarios de Morbilidad. Informacin
Epidemiolgica 1984 - 2014. Morbilidad
nacional. Informacin General 2014.
Secretara de Salud. Direccin General
de Epidemiologa, Mxico.
ERITEMA INFECCIOSO (La quinta enfermedad)
El parvovirus B19 es el nico virus conocido de la familia Parvoviradae que causa
enfermedad en el humano. Es un virus de DNA de una cadena que infecta a las clulas
eritroides
progenitoras.
Aproximadamente 50% de las personas son infectadas durante la niez o adolescencia.
La "quinta enfermedad" se manifiesta generalmente con exantema reticular en rostro,
dando la apariencia de "mejillas abofeteadas" con palidez peribucal, y en tronco y
extremidades, con una duracin de 7 - 10 das.

Exantema en rostro: "mejillas abofeteradas" y exantema corporal reticular. CDC.


ROSEOLA INFANTUM (o EXANTEMA SBITO)

El herpesvirus humano 6B (HHV-6B) es el agente etiolgico de roseola infantum.


Esta enfermedad se presenta habitualmente entre los 6 - 24 meses de edad, aunque
puede presentarse ms tarde; es causa comn de exantema agudo y fiebre.
Despus de un perodo de incubacin de unos 14 das, se presenta fiebre elevada, coriza
y linfadenopata cervical, seguidas de abatimiento de la fiebre y aparicin de exantema
pleomrfico macular, eritematoso, en placas, que abarca rostro y tronco. La complicacin
ms
comn
son
convulsiones
febriles.
En sujetos adultos se asocia a lupus eritematoso sistmico, neumona atpica, hepatitis,
esclerosis mltiple, patologas linfoides y la enfermedad de Kickuchi (linfadenitis
histioctica necrotizante). HHV-6A y 6B pueden reactivarse en sujetos
inmunocomprometidos y estn asociados con una respuesta inflamatoria severa, rechazo
de
rganos
y
enfermedades
del
SNC.
(Arbuckle
et
al.,
2013).
El diagnstico diferencial con otras enfermedades exantemticas de la infancia puede
resultar
difcil.
El tratamiento consiste en medidas de sostn.

HERPES
Beatrz
Laboratorio de Virologa,
Facultad de Medicina, UNAM

Gmez
Departamento de

Microbiologa

Garca
Parasitologa

Introduccin.
El trmino herpes proviene del griego "herpein" que significa serpentear. La epidemiologa
de las infecciones por virus de herpes desconcert a los clnicos por muchos aos y no
fue hasta 1950 cuando Burnet y Budding demostraron que el virus de herpes simple poda
permanecer en forma latente despus de la primo infeccin y reactivarse ante un
estimulo. En 1954, Weller aisl de un mismo paciente el virus de la varicela y el de zoster;
este hallazgo sugiri que un solo virus generaba dos cuadros clnicos diferentes.
La caracterstica de permanecer persistentemente en el organismo y ser reactivados es
una de las propiedades que comparten los virus pertenecientes a la familia de
herpesviridae.
Los virus de herpes se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y la mayora
de las especies animales son hospederos naturales de ms de uno. Se han aislado y
caracterizado mas de 100, varios de los cuales afectan al humano: herpes simple tipo 1 y
tipo 2 (VHS-1, VHS-2), varicela zoster (VVZ), citomegalovirus (CMV), Epstein Barr, (VEB),
virus herpes humano 6 (VHH6), virus herpes humano 7 (VHH7), virus herpes humano 8
(VHH8) y otros.

Familia
Herpesviridae.
Varios. CDC
Estructura
y
clasificacin.
La estructura de los viriones de la familia herpesviridae es muy similar y es un criterio
fundamental para definirla. Adems de la estructura y su capacidad de establecer
infecciones persistentes, los virus de herpes comparten otras caractersticas como la
organizacin del genoma, estrategia de replicacin, diseminacin intracelular en presencia
de anticuerpos anti-virales y la participacin de la inmunidad celular para controlar la
infeccin.
El genoma del virin de herpes es DNA bicatenario lineal que vara de 120 a 230 kbp, se
localiza en el ncleo, el cual esta rodeado por una cpside icosaedrica con 160
capsmeros y sta a su vez est cubierta por una envoltura lipdica con glicoprotenas
virales. En el espacio entre la envoltura y la cpside se encuentran enzimas y protenas
virales, a este espacio se le denomina tegumento. El dimetro del virin es de 180 a 200
nm. El nmero de protenas por virin vara, se estima que es de 30 a 35.
El DNA viral difiere en tamao y organizacin de los genes en los diferentes virus. Sin
embargo presenta caractersticas comunes y especficas, est compuesto por dos
segmentos, uno largo y otro corto flanqueados por regiones repetidas que pueden
invertirse con respecto a los segmentos, y los segmentos pueden invertirse con respecto
a ellos mismos. El tamao de los segmentos as como el de las regiones repetitivas varia
entre los diferentes virus.
A pesar de presentar diferencias, los virus de herpes comparten algunas de las
propiedades biolgicas, con base en dichas propiedades se han clasificado en tres subfamilias. Las propiedades biolgicas compartidas son:
1. Todos codifican para enzimas involucradas en el metabolismo del cido nucleico,
sntesis de DNA y posiblemente procesamiento de protenas. Sin embargo, la
totalidad de las protenas codificadas por cada virus varia.
2. En el ncleo se sintetiza el DNA y se ensamblan las cpsides, la envoltura la
adquieren las cpsides al atravesar la membrana nuclear.
3. La infeccin productiva siempre conlleva a la destruccin de la clula infectada.

4. Todos los virus de herpes stablecen infecciones latentes en su hospedero natural.


En la forma latente el genoma viral se encuentra en circulo cerrado y nicamente
se expresa parte del mismo.
Los virus de humanos se encuentran en las tres sub-familias: Alfaherpesvirinae, a la que
pertenecen VHS-1, VHS-2 y VVZ. Las caractersticas de esta sub-familia son: amplio
rango de hospedero, ciclo de multiplicacin corto, diseminacin en cultivos celulares y
destruccin del hospedero, ambas rpidas, y capacidad de permanecer en forma latente,
principalmente en clulas sensoriales. HHV6, HHV7 y HHV8, aunque no comparten la
totalidad de las caractersticas mencionadas, son includos en esta sub-familia. En la subfamilia Betaherpesvirinae se encuentra el citomegalovirus (CMV); su rango de hospedero
es restringido, su ciclo de multiplicacin es largo y en cultivos celulares se replica con baja
eficiencia, las clulas infectadas presentan citomegalia (clulas alargadas), y puede
permanecer en forma latente en glndulas secretoras, clulas linforeticulares, de rin y
de otros tejidos. La sub-familia Gammaherpesvirinae se caracteriza por su rango de
hospedero restringido al hospedero natural del virus. Un ejemplo es el virus de Epstein
Barr (VEB). Son especficos para linfocitos T o B, en los cuales la infeccin es latente o
ltica sin producir progenie infectiva.
Replicacin.
La replicacin se inicia con la interaccin de las glucoprotenas virales con los receptores
celulares originando la fusin de la envoltura del virus con la membrana plasmtica o con
las membranas vesiculares dependiendo del tipo de virus, de esa manera penetra la
nucleocpside al citoplasma celular. La nucleocpside se une con la membrana nuclear y
en el ncleo se lleva a cabo la trascripcin y replicacin del virus; en estos procesos
participan las enzimas y factores de trascripcin que se encuentran en el tegumento
vrico.
Herpes
simple
tipos
1
y
2.
Son los patgenos ms importantes de esta familia. El VHS-1 fue el primer virus de
herpes que primero aislado. Ambos virus comparten homologa del DNA, determinantes
antignicos y sintomatologa. La respuesta inmune es permanente pero no es protectora.
Los genes se clasifican en pre-tempranos, tempranos y tardos. La trascripcin del
genoma y la sntesis de protenas virales se hace en forma secuencial en tres fases
reguladas en gran parte por protenas virales. En la primera fase se expresan los genes
pre-tempranos (a), la funcin de las protenas pre-tempranas es unirse al DNA para
regular la transcripcin del resto del genoma. En la segunda fase se expresan los genes
tempranos () que codifican por protenas virales involucradas en la sntesis del DNA,
entre ellas esta la polimerasa viral y por factores de trascripcin. Finalmente en la tercera
fase se sintetizan las protenas tardas , que son principalmente estructurales.
La transcripcin del genoma viral la hacen las transcriptasas celulares, pero se regula por
factores de transcripcin codificados por el virus y por la clula. La respuesta ltica o
latente esta regulada por los factores de transcripcin y genes celulares. En la respuesta
latente se transcriben nicamente los genes pre-tempranos, en cambio, para tener una
respuesta ltica se requiere la expresin de genes de las tres diferentes fases. El genoma
de los virus de herpes tiene capacidad para codificar de 40 a 80 protenas, aunque
algunas de ellas no se expresan en cultivos celulares y estn involucradas en el
transporte del virus en el organismo.

Patogenia.
La patogenia de VHS-1 y VHS-2 es similar, con infeccin primaria generalmente
asintomtica, aunque pueden presentarse lesiones vesiculares. El virus inicia la infeccin
en las membranas de las mucosas, se replica en las clulas mucoepitelilales originando
infeccin ltica y se disemina a las clulas adyacentes y neuronas que inervan el sitio
donde se inici la infeccin aguda. La infeccin latente en la neurona no produce dao
aparente, pero diferentes estmulos la pueden reactivar. Una vez reactivado, el virus se
multiplica, viaja a lo largo del nervio en forma centrifuga y ocasiona lesin en la terminal
del nervio, por lo tanto todas las recidivas se producen en el mismo sitio. La expresin del
genoma se requiere para la reactivacin, pero no para el establecimiento de la latencia. El
mecanismo para su establecimiento se desconoce, sin embargo, se piensa que para la
expresin del genoma se requiere una protena celular, tan es as que no en todas las
estirpes celulares establece latencia.
El tipo de infeccin que resulta depende del estado inmune del individuo; los sujetos
susceptibles desarrollan infeccin primaria despus de la primera exposicin al virus.
Sujetos seropositivos pueden ser reinfectados con virus de otro tipo. VHS-1 y VHS-2 se
transmiten por diferentes vas e infectan diferentes sitios del cuerpo.
A grandes rasgos se considera que el HSV-1 infecta de la cintura para arriba y el VHS-2
de la cintura para abajo, sin embargo esta diferenciacin no es estricta.
Epidemiologa.
La infeccin por VHS-1 es frecuente en sitios hacinados y con condiciones precarias de
higiene se tienen porcentajes de 90% de la poblacin tienen anticuerpos antivirales. La
infeccin por VHS-2 depende de la actividad sexual.
La infeccin por VHS-1 puede originar cuadros clnicos de variada severidad, que oscilan
desde la gingovoestomatitis, herpes labial, panadizo herptico, meningitis, encefalitis con
alta mortalidad y queratitis herptica que a su vez puede originar ceguera.

Lesin por herpes


simplex (HSV1) en
labio inferior. CDC/ Dr.
Herrmann
El VHS-1 en ubicacin oral se transmite por saliva, besos, por compartir vasos, cepillos de
dientes y en otras partes del cuerpo se debe a contacto del virus con la piel, se
autotransmite con frecuencia, principalmente a los ojos. El VHS-2 se transmite por
secreciones vaginales, contacto sexual y al neonato durante el paso por el canal de parto
infectado.

Herpes
genital
Herpes
genital.
vesculo-papular
Introito
vaginal.
primario. CDC/ N. J.
CDC/Susan Lindsley
Flumara, G. Hart

El herpes genital activo en la madre es un factor obvio de riesgo aunque en gran


porcentaje de los nios infectados la causa es herpes asintomtico.
La posibilidad de que VHS-1 y VHS-2 establezcan infecciones latentes con recidivas
asintomticas favorece su transmisin, ya que un individuo infectado puede ser transmisor
durante toda su vida. Los virus infectantes se encuentran en el lquido de las vesculas.
Diagnstico.
El diagnstico de laboratorio econmico y rpido se realiza mediante la prueba de Tzank
que consiste en hacer una impronta de las clulas y teirlas con el colorante de Wright o
Giemsa, y observar clulas fusionadas con varios ncleos, sincitios, as como inclusiones
nucleares de Cowdry. No es posible confirmar la presencia del virus por medio de esta
tcnica ya que otros virus producen el mismo efecto en las clulas, inclusive el VVZ.
Actualmente se hace uso de tcnicas inmunoenzimticas, biolgicas, bioqumicas y
moleculares para detectar anticuerpos o antgenos virales. La deteccin de anticuerpos
solo es de utilidad para deteccin de la primo infeccin y estudios epidemiolgicos.

Deteccin de anticuerpos (verde).


Inmunofluorescencia. CDC
Tratamiento,
prevencin
y
control.
Existen antivirales efectivos utilizados en el tratamiento de infecciones por VHS-1 y VHS2, entre ellos famciclovir, aciclovir,valaciclovir. Los antivirales no eliminan las partculas

virales que se encuentran en ganglios neurales, solo impiden su replicacin, por lo que
pueden presentarse reactivaciones. En estos casos, el uso de dosis mnimas de los
frmacos, durante un tiempo prolongado, tratamiento denominado supresivo, se indica en
los pacientes con brotes constantes, prolongados o intensos, aunque debe contemplarse
la posibilidad de resistencias.
Los VHS se transmiten a travs de las secreciones de lesiones, por lo es recomendable
evitar contactos durante la lesin activa.
________________________________________________________________________
______________________________________
Varicela zoster
Patogenia. El virus de la varicela (VVZ) origina varicela y su reactivacin causa herpes
zoster. Se caracteriza por una infeccin neurolgica y dermatolgica, posterior a un
episodio de varicela en los ganglios sensitivos espinales y craneales. Una vez reactivado,
el virus se mueve a lo largo de las fibras sensitivas hasta l rea de piel que innervan.
Herpes zozster se presenta como una erupcin con vesculas de topografa unilateral, ,
que usualmente afectan de 1 - 3 dermatomas. Dicha reactivacin ocurre, por lo general,
una vez en la vida, sobre todo en pacientes de la tercera edad o en aquellos
inmunodeprimidos (por HIV, cncer, tratamiento con corticoesteroides, frmacos
inmunosupresivos,
por
ejemplo).
El dolor asociado es permanente durante la fase aguda. Una vez que se han resuelto las
vesculas, un gran nmero de pacientes mantienen dolor persistente, durante meses o
aos. Esta neuralgia postherptica implica la prdida de autonoma y una calidad de vida
pobre. (Bruxelle et al., 2012).

A) Presentacin torcica
de
herpes
zoster;
B)
Agrupaciones
de
vesculas.
Imagen: CDC/MMWR

Imgenes
de
Herpes
Zoster
en: DermIS.
- Herpes zoster. Internal Medicine Tutorial. Video til y sencillo. En YouTube.
Complicaciones. La neuralgia postherptica. En individuos inmunocomprometidos puede
dar lugar a enfermedades progresivas y graves, principalmente encefalitis post-infeccin y
neumona, en algunos casos fatales. La respuesta inmune celular que generalmente es
ms potente en adultos que en nios causa durante la infeccin primaria lesiones y
cuadros graves, principalmente en pulmones, y da lugar a 20-30% de los pacientes con
neumona intersticial.
Diagnstico. El diagnstico se basa en la prueba de Tzank, con las dificultades
mencionadas; el virus se puede aislar de las vesculas y recientemente se utilizan
tcnicas de biologa molecular para su identificacin.
Tratamiento, transmisin, prevencin y control. Resultados satisfactorios se han
obtenido con inhibidores de la sntesis del ADN (aciclovir y derivados), sin embargo se
requieren dosis ms altas que las recomendadas para HSV-1 y 2.
El tratamiento preventivo con aciclovir reduce la incidencia de herpes zoster en individuos
HIV positivos. (Barnabas et al., 2015).

El virus se transmite por contacto directo, por gotitas de aerosol y por va rea en
comunidades; tambin puede haber contagio por contacto con vesculas cutneas. Es
altamente transmisible. Se dispone de eficaz vacuna atenuada.
La infeccin por varicela puede ocasionar ocasionalmente que el virus atraviese la
placenta, dando lugar al sndrome de varicela congnita que puede ser leve o severo.
Cuando la madre ha estado en contacto con casos de varicela es recomendable
determinar el nivel de anticuerpos anti-varicela.
________________________________________________________________________
______________________________________
Virus de Epstein-Barr
Patogenia. El virus se descubri al observar en el microscopio electrnico biopsias de
linfoma de Burkitt; un hallazgo fortuito lo asoci a la mononucleosis infecciosa cuando se
encontraron anticuerpos contra el virus en el suero de una persona que se recuperaba de
dicha enfermedad.

VEB. Cortesa NCI


Los sntomas por VEB en los nios son generalmente subclnicos, en cambio en
adolescentes origina mononucleosis infecciosa, que se caracteriza por presentar malestar
general, faringitis, linfocitosis y frecuentemente hepatoesplenomegalia. Los pacientes se
quejan de cansancio. La incidencia de mononucleosis infecciosa a nivel mundial se
aproxima al 100%. La enfermedad recurrente es una fuente de contagio y puede causar
diseminacin asintomtica.

Leucoplasia
vellosa
debida a VEB en paciente
HIV positivo. CDC

VEB infecta las clulas epiteliales de la cavidad oral donde se multiplica, pasa a la saliva y
se disemina al tejido linftico, es mitgeno para las clulas B y permanece en ellas en
forma latente.
La inmunidad celular permanente participa en el control de la infeccin.
Complicaciones. Puede originar trastornos neurolgicos como meningoencefalitis,
sndrome de Guillian Barr. Se le ha asociado con carcinoma nasofarngeo y con linfoma
de Burkitt.
Diagnstico. El diagnstico de laboratorio se hace frecuentemente por linfocitos atpicos
y anticuerpos heteroflicos.
Tratamiento, prevencin y control. No se tiene tratamiento efectivo, la enfermedad es
ubicua. Se transmite por la va respiratoria, por gotitas, en los adolescentes a travs de
besos y contactos de saliva. La mejor forma de prevenir la mononucleosis infecciosa es
exponerse al virus en la niez ya que la enfermedad es muy benigna a edades
tempranas.
________________________________________________________________________
______________________________________
Citomegalovirus
Patogenia. CMV, de la familia de los herpesvirus, es un virus frecuente, puede infectar
hasta 50 - 80 % de las personas en el transcurso, de la vida, pero es raro que se
manifieste como enfermedad. La patogenia es similar a los otros virus de la familia,
aunque no presenta un cuadro clnico definido y se le considera ubicuo. Permanece en
forma latente en los leucocitos mononucleares y en rganos como rin y corazn; se
reactiva principalmente en condiciones de inmunosupresin y es muy frecuente en
enfermos con SIDA. La inmunidad celular es esencial para resolver y controlar la
infeccin. Imgenes de Citomegalovirus en The Internet Pathology Laboratory for Medical
Education.
Epidemiologa. La infeccin por CMV es frecuente a nivel mundial. La presentan el 50%
de los adultos y del 0.5 a 5% de los recin nacidos. Su sintomatologa no es especfica, el
virus permanece en el individuo toda la vida, se presenta en forma recurrente, y durante la
recurrencia es fuente de contagio.
Diagnstico. El diagnstico se hace por la presencia de clulas citomeglicas, que son
de gran tamao y presentan una inclusin intranuclear basfila densa, ojo de lechuza. Las
clulas citomegalicas se encuentran en cualquier tejido del cuerpo y en la orina; las
inclusiones se observan fcilmente con tincin de Papanicolaou, hematoxilina y eosina.
Tratamiento, transmisin prevencin y control. No se dispone de frmacos
especficos, se utilizan los mencionados para las otras infecciones herpticas,
principalmente el ganciclovir.
Se transmite en transfusiones de sangre y en transplantes de rganos. Las infecciones en
estas intervenciones son generalmente asintomticas, y en caso de existir, los signos y

sntomas son similares a los de mononucleosis infecciosa. El virus se encuentra con


frecuencia en el rin donde se replica y se elimina por la orina, lo cual facilita su
aislamiento.
Existen la transmisin congnita y perinatal, y se le considera como un agente etiolgico
importante de defectos congnitos. En los pases donde la inmunizacin por rubola se ha
llevado a cabo durante varios aos y de manera exitosa, citomegalovirus es actualmente
el agente viral principal que ocasiona trastornos congnitos. La infeccin por
citomegalovirus puede reactivarse varias veces durante el embarazo, por lo que es
recomendable tomar muestras de orina para cultivar el virus durante el transcurso del
embarazo. No se tienen datos confiables sobre el porcentaje de nios nacidos con
secuelas serias debidas a citomegalovirus, pero se conoce que 5-10% de los nios
nacidos con inclusiones por citomegalovirus presenta secuelas congnitas serias y que
otro alto porcentaje de estos nios (5-10%) tiene problemas de audicin. Nios nacidos de
madres que presentan primo infeccin tienen probabilidad ms baja de padecer secuelas
que nios nacidos de madre con reinfeccin. La manera ms fcil de identificar una primo
infeccin es por el titulo de inmunoglobulinas IgM anti-citomegalovirus. No se dispone de
vacuna.
________________________________________________________________________
______________________________________
Herpes virus de humanos 6, 7 y 8.
Patogenia. El HHV-6 se aisl en 1986 de pacientes de SIDA, se le considera el agente
causante de rosela (exantema sbito) y se le asocia con la fatiga crnica y diferentes
problemas neurolgicos. Hay dos variantes del virus, el HHV-6A y el HHV-6B. Inicialmente
se presenta en nios de 2 a 3 aos con exantema posterior y fiebre que dura de 2 a 3
das y el virus posiblemente permanece en el organismo en forma latente. Los sntomas
son generalmente subclnicos en nios pequeos, en nios mayores, adolescentes y
adultos. La reactivacin origina probablemente sndromes similares a mononucleosis, con
malestar general, faringitis, linfocitosis y frecuentemente hepatoesplenomegalia. Es
comn que los pacientes se quejen de cansancio.
Se considera que permanece en las clulas T y establece infeccin crnica con
enfermedad tambin crnica. No se conocen sus formas de transmisin, aunque se
piensa que todos los adultos estamos infectados con el HHV-6B. La inmunidad
responsable del control de la infeccin al igual que los otros virus de la misma familia es la
respuesta celular.
HHV-7 causa cuadros de rosela similares a HHV-6 a edades mayores que este ltimo,
tiene tropismo para clulas T y permanece latente por toda la vida. Adems, como HHV-6
son cofactores de infecciones en pacientes con SIDA.
El HHV-8 se presenta principalmente en pacientes de SIDA y se le asocia con el sarcoma
de Kaposi.
DENGUE, FIEBRE CHIKUNGUNYA Y OTROS ARBOVIRUS

Dra.
Teresa
Uribarren
Berrueta
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@unam.mx
El dengue/dengue hemorrgico es una enfermedad infecciosa emergente de gran
importancia en salud pblica a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y
subtropicales. En la actualidad, se estima que se encuentran en riesgo de adquirir la
infeccin dos quintas partes de la poblacin mundial, es endmica en ms de 100 pases
y se contempla una proyeccin anual de unos 50 - 100 millones de casos nuevos/ao
(Murell, 2011, WHO, 2011). La presencia de la enfermedad en Mxico ha aumentado en
los ltimos 14 aos en 30 estados de la repblica, y afecta a todos los grupos etarios. El
dengue ocurre durante todo el ao, con una transmisin es ms intensa en los meses de
lluvia. Se ha detectado al mosquito vector Aedes aegypti en todo el territorio nacional y,
secundariamente, Aedes albopictus, prevalente en algunos estados. Los 4 serotipos del
virus circulan peridicamente y la presentacin de dengue hemorrgico es mayor en las
zonas de riesgo, donde las personas ya han sufrido la enfermedad.
(NORMA
Oficial
Mexicana
NOM-032-SSA2-2014).
El virus del dengue (DENV) pertenece a la familia Flaviviridae. Es
un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrpodos), ya que el
mecanismo de transmisin es a travs de la picadura de un mosquito del gnero Aedes,
siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque tambin ha sido encontrado en otras
especies, como Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus. Debe
considerarse que existe confirmacin de casos adquiridos por transfusin sangunea.
(Custer.
2015).
Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonmicamente heterogneo, con ms
de 500 virus que tienen en comn el mecanismo mediante el cual se transmiten.

istribucin global del dengue, 2010. Modificado de: WHO, International Travel and Health http://www.who.int/ith/en
Clasificacin
y
estructura.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El genoma de DENV codifica 10
protenas: Cpside (C), glucoprotena de envoltura (E), pre-membrana (prM),y protenas
no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. (Wash & Soria.
2015).
El virus tiene forma esfrica, con un dimetro aproximado de 50 nm. El genoma viral

consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva. La protena de la


nucleocpside (V2/C, 14 kd) es un polipptido bsico, no glicosilado, asociado con el RNA
viral, que da lugar a la nucleocpside, la cual est rodeada por una bicapa de lpidos con
la que interacciona una protena glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59
kd), en la que residen las principales actividades biolgicas del virus como son:
hemaglutinacin, neutralizacin, unin a receptores celulares. La protena V1/M (8 kd) es
un polipptido no glicosilado, su localizacin dentro del virin no es clara, pero se postula
que es una protena integral de membrana que puede interaccionar con la protena V3/E
as
como
con
el
complejo
RNA
protena
V2/C.

Modelo de la organizacin de los componentes del virus del dengue. A.


Viriones con envoltura, con 3 protenas estructurales; las protenas de
envoltura (E) y membrana (M) - azul oscuro y claro, respectivamente
estn ancladas a la membrana viral (verde), y la protena de la cpside
(C) (naranja) cubre el genoma viral (rojo) (cortesa del Dr. R.J. Kuhn).
B. El genoma es de una hebra, el RNA con polaridad positiva,con un
marco nico de lectura 5 y 3- regiones no traducidas (UTR). Codifica
para 3 protenas estructurales y 7 no estructurales, representadas por
las cajas de color. En: Angel RMd, Valle JR-d. Dengue Vaccines:
Strongly Sought but Not a Reality Just Yet. PLoS Pathog. 2013;9(10):
e1003551.
Distribucin de los serotipos e incidencia en Mxico.

Incidencia* y serotipos aislados de casos de dengue


por entidad federativa. Mxico, 2015.
Replicacin.
El virus entra en la clula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde
con la membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vescula se libera la
nucleocpside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricndose las
poliprotenas
tempranas
p230 y p270. Las poliprotenas se fraccionan para dar lugar a las protenas no
estructurales, entre las que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma,
formando una plantilla de RNA negativo. La protena C (cpside) se traduce primero
exponiendo el lugar de escisin sobre el que actuar una proteasa, y luego un pptido
sealizador para la asociacin con el retculo endoplsmico. Las glucoprotenas E se
sintetizan ms adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se transfieren
a la membrana plasmtica. Las protenas de la cpside se ensamblan sobre el genoma de
42S y se asocian a regiones de las membranas plasmtica y citoplsmica que contiene
las
protenas
E1-3
y
el
virus
se
libera
por
lisis
celular.
Interaccin
hospedero-virus.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero
vertebrado virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del intestino medio del
mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin e infecta las

glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin persistente con replicacin
importante en estas clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita
saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El virus circula en forma libre por el
plasma y entra en contacto con clulas susceptibles, tales como clulas endoteliales de
capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas del sistema fagoctico mononuclear.

Vectores de dengue y fiebre chikungunya: Aedes


aegypti y Ae. albopictus. CENAPRECE.
- Aedes aegypti. The Dengue mosquito in action. Filmado con macrofotografa y
cinematografa binocular. alimentacin. YouTube.
El riesgo de dengue hemorrgico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido
de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo mantienen una
memoria inmunolgica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo y
hay un corto periodo de proteccin cruzada contra los serotipos heterlogos que oscila
entre 2 - 3 meses, despus del cual son completamente susceptibles a la infeccin con
los otros 3 serotipos. Desde luego, manifestacin de la enfermedad depender tambin
de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la respuesta
inmune, etctera. Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la
clase IgM y estn dirigidos principalmente contra los determinantes antigenicos
especficos del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG
dirigidos contra los antgenos del grupo flavivirus. Los complejos antgeno-anticuerpo que
se forman durante una infeccin secundaria facilitan la infeccin de nuevas clulas
mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos inmunes
y al ser atacados liberan los mediadores qumicos que aumentan la permeabilidad capilar,
activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los cambios
fisiopatolgicos propios de la fiebre hemorrgica del dengue. El virus del dengue se
replica en clulas de la mdula sea, hgado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la
piel. A mayor nmero de clulas infectadas mayor severidad en las manifestaciones
clnicas de la enfermedad.

Corte histolgico heptico.


Cuerpo de inclusin en
membrana
nuclear.
WHO /TDR/Wellcome Trust
Las principales anormalidades fisiopatolgicas son causadas por la activacin de los
fagocitos mononucleares. La nutricin, el sexo y algunos factores genticos pueden ser
importantes en la modulacin de infecciones individuales mediante el efecto regulador de
los linfocitos T o de la funcin de los fagocitos mononucleares.
Manifestaciones
clnicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duracin promedio de 6-7 das, cefalea frontal,
dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), nusea,
vmito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo
brillante.
En los nios se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis
moderada,
tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnstico
diferencial con sarampin y otras infecciones de vas respiratorias altas. Un porcentaje
elevado
de
casos
de
FDH
ocurre
en
este
grupo
etario.
El dengue hemorrgico es una forma severa de la enfermedad. Se caracteriza por:
Fiebre elevada de instalacin sbita y que persiste aproximadamente por una semana,
trombocitopenia, trastornos hemorrgicos que traducen como petequias, prpura,
hematomas, equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado gingival, epistaxis,
hematemesis, melena, hematoquecia, hematoria, ascitis, derrame pleural, hematuria
microscpica.
Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia. Sin tratamiento, puede aparecer un
sndrome
de
choque.
Prueba
del
torniquete:
Se infla el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin
sistlica
y
diastlica
durante
5
minutos
Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada cuadrada (6.25 cm2).

Petequias.
Dengue, CDC.

Imagen:

La extravasacin de plasma es la diferencia crtica entre el dengue hemorrgico y la fiebre


de dengue. Se debe a aumento de la permeabilidad vascular y se manifiesta por
hematocrito elevado (20% o ms por encima del promedio), disminucin plaquetaria (<100
000/mm3 ), disminucin de la albmina, derrame pleural (u otro tipo de derrame),
insuficiencia circulatoria, que se aprecia con pulso rpido y dbil, tensin diferencial
disminuida
o
hipotensin,
con
piel
fra
y
agitacin.
Las plaquetas son clulas anucleadas de 2 - 4 micras de dimetro; en condiciones
normales circulan 150 000 - 450 000/ mm3, tienen una vida media de 7 - 10 das, y su
funcin
principal
es
la
formacin
del
cogulo
hemosttico.
Grado
Fiebre
La prueba

y
del

Grado
Manifestaciones

sntomas
constitucionales
torniquete positiva es la nica
del

grado

no
manifestacin

1
especficos
hemorrgica

sangrado

2
espontneo

Grado
3
Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento
de
la
tensin
diferencial,
hipotensin,
piel
fra/
hmeda)
Grado
Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

Hemorragia
Erupcin en paciente.
subcutnea. Dengue
WHO/TDR/Wellcome
hemorrgico.
Trust
WHO/TDR/STI/Hatz
Diagnstico
de
laboratorio
de
dengue.
La confirmacin de laboratorio se realiza mediante pruebas que para detectar la presencia
del virus, como es el aislamiento viral y pruebas moleculares o la determinacin de
anticuerpos
a
travs
de
pruebas
serolgicas.
Entre las pruebas serolgicas, se utilizan, con sus respectivas ventajas y desventajas:
Prueba de Neutralizacin en Placa (NT), ELISA IgM e IgG, Inmunocromatografia Rpida
(ICR
o
PanBio-test).
La determinacin de anticuerpos IgM e IgG son de utilidad para determinar si se trata de
una infecin primaria o secundaria; adems, los estudios de IgG por Panbio pueden
determinar si a pesar de tratarse de una infeccin secundaria, tambin hay una infeccin
reciente
(Dra.
Ma.
Eugenia
Orozco
Algarra,
2012).
Algunos de los mtodos moleculares que se emplean en algunos centros de investigacin
son: RT-PCR, electroforesis en gel de agarosa y secuenciacin Automtica.
Una muestra negativa a las 3 pruebas previas se considera negativa a dengue y debe
realizarse el diagnstico diferencial con enfermedades febriles exantemticas o
Leptospira, Rickettsias, Hantavirus (en presencia de signos hemorrgicos). Tambin es se
requiere realizar diagnstico diferencial con Fiebre Chikungunya y Fiebre Amarilla.
(NORMA
Oficial
Mexicana
NOM-032-SSA2-2014).

Algoritmo para el diagnstico de laboratorio de fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue.
Manual Estandarizado para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmitidas por
Vectores. Secretara de Salud, 2012. Direccin General de Epidemiologa, Mxico.

Tratamiento.
No existen medicamentos antivirales de accin efectiva contra este virus. Se ha
demostrado que el interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad es
capaz de evitar la evolucin hacia las complicaciones, pero este producto biolgico no es
aplicable (por razones de costo y disponibilidad) en forma masiva como requerira una
epidemia.
Durante la etapa febril se utilizan analgsicos (no aspirina por su accin antiagregante
plaquetaria)
e
ingestin
de
abundantes
lquidos.
Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento compresivo
local. Si los sangrados son abundantes y las plaquetas estn francamente por debajo de
100 000 mm3, se debe considerar transfusin de plaquetas. Pudiera utilizarse sangre
fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan intensas como para hacer
descender las cifras de hemoglobina y hematocrito. Ante signos de alarma es necesario
canalizar una vena e iniciar la administracin de lquidos por va intravenosa; si se
presenta choque hipovolmico se debe mantener la diuresis en 30ml/m2/hora y una
ventilacin adecuada.
Epidemiologa.
En la actualidad el dengue representa un problema importante de salud pblica en
nuestro pas. Con el control de Aedes aegyptien la dcada de los aos 60, Mxico estuvo

libre de dengue hasta 1978 cuando fue invadido nuevamente por este vector. Desde
entonces la enfermedad presenta un patrn anual, con picos en los meses de lluvia. La
incidencia del dengue ha aumentado de manera constante en Mxico, de 1.7 casos por
100 000 habitantes en al ao 2000 a 43.03 casos por 100 000 habitantes en el 2012,
debido a la urbanizacin creciente, sin controles adecuados, a la migracin humana, a
factores asociados al cambio climtico con modificaciones en el mbito ecolgico, que
han redundado en una expansin de los vectores, Aedes aegypti y A. albopictus.Este
ltimo, tambin un vector eficiente de este y otros virus, se introdujo en el continente
americano a travs del estado de Texas (1985) y se dispers a Tamaulipas, Coahuila y
Nuevo Len; tambin se tienen registros documentados en Quintana Roo y Morelos. En el
transcuro del 2015, la mayor parte de los casos reportados se concentra en Colima,
Chiapas, Guerrero, Jalisco, Michoacn, Puebla, Quintana Roo, Sonora, Veracruz: Boletn
epidemiolgico - semana 36. SINAVE. DGE. SS. Mxico.

Fuente: Mapa de Distribucin de Casos en Mxico


2012. CENAPRECE. De la actualizacin de ese sitio
web
el
9
de
Septiembre
de
2013,
en: cenaprece.salud.gob.mx.
Considera
la
distribucin de A. aegypti.

En la actualidad, ocurren brotes de importancia ocurren en prcticamente todo el territorio


nacional,
tanto
en
poblaciones
urbanas
como
en
rurales.
Situacin actual.

*Informacin
al
1
septiembre
2014
** Informacin al 31 de agosto de 2015
***Por
100
casos.
Nota. Se ajust las defunciones a cifras de cierre
2014
y
por
fecha
de
defuncin.
Preliminar.
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de
Vigilancia Epidemiolgica de Dengue.

Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de


Vigilancia Epidemiolgica de Dengue.
A nivel mundial: DengueMap. Mapa global interactivo, colaboracin de CDC y HealthMap.
Con los reportes recientes, obtenidos de diferentes medios. Los sistemas de vigilancia
epidemiolgica en salud pblica tienen como objetivo determinar la frecuencia y
distribucin de la enfermedad en la poblacin, conocer su magnitud e impacto, establecer
los grupos y reas de mayor riesgo, y realizar las acciones necesarias para la prevencin
y
control.
Prevencin
y
control.
Es necesario fortalecer los programas para la prevencin del dengue y la vigilancia de las
poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores y la
transmisin de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnstico y la vigilancia
clnica y epidemiolgica, organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar
el personal entrenado y fortalecer la investigacin sobre la fisiopatologa de las
infecciones de dengue, as como mejorar la educacin comunitaria en materia de salud,
promover prcticas de higiene e incrementar la conciencia y capacidad de accin de la
comunidad.
Por otra parte, gracias a los modelos utilizados y a trabajos de campo, existe la posibilidad
de que un uso prudente de la bacteria endosimbitica Wolbachia, pueda reducir la
transmisin de manera significativa, al incidir en la reproduccin de los insectos
transmisores. Este iniciativa forma parte de un programa iniciado por el instituto de
investigacin Fiocruz, Brasil. (Maciel-de-Freitas et al., 2012; Swaminathan et al., 2013;
Lambrechts et al., 2015).

La compaa Oxitec ha liberado Aedes machos transgnicos en zonas de Brasil, Islas


Caymn, Panam y Malasia, con el objeto de disminuir la reproduccin de mosquitos.
(Oxitec. 2015). En Key West, Florida, se ha propuesto tambin la liberacin de mosquitos
Oxitec OX513A. Se espera la aprobacin de la comunidad y de la FDA. (Ernst et al.,
2015).
Entre la diversidad de vacunas es estudio, se puede mencionar a la desarrollada por los
U.S. National Institutes of Health y la elaborada por Inviragen, ambas con diversos efectos
secundarios y una pobre respuesta serolgica. (Douglas et al., 2013; Beaumier et al.,
2013; Swaminathan et al., 2013).
En Mxico, The Mexican Dengue Expert Group, ha llevado a cabo una estrategia basada
en la evidencia que representa el primer paso hacia la adopcin temprana de una vacuna
contra
el
dengue
en
Mxico.
Entre las vacunas, la tetravalente (CYD-TDV) de Laboratorios Sanofi-Pasteur se
encuentra en etapa de ensayo clnico III. En Asia y Latinoamrica se llevaron a cabo
ensayos gemelos, con vacunacin de nios sanos (9 - 16 aos de edad) en cinco pases:
Colombia, Brazil, Mexico, Puerto Ric y Honduras (Undurraga et al., 2015). Los
especialistas de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico realizan estudios para
verificar si se justifica la aplicacin de la vacuna contra el dengue dentro del Esquema
Nacional de Vacunacin, mediante la evaluacin de los resultados clnicos y los costos
econmicos.

Composicin del Mexican Dengue Expert


Group. Betancourt-Cravioto M, (...), the
Mexican
Dengue
Expert
Group. Introducing a Dengue Vaccine to
Mexico: Development of a System for
Evidence-Based
Public
Policy
Recommendations. PLoS Negl Trop Dis,
2014; 8(7): e3009.

Los resultados de la ltima fase de investigacin clnica, dados a conocer el 3 de


septiembre del 2014, indican que la vacuna presenta una efectividad del 60 % en la
prevencin y reduce en un 80 % el riesgo de hospitalizacin por formas graves del
dengue. Este estudio cont con la participacin de 8 mil nios a los que se les aplic la
vacuna
con
el
fin
de
darles
seguimiento.
En su caso, la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (Cofepris)
es la institucin que debe autorizar el registro, lo cual podra darse a partir del 2016.
(Informacin de: Fundacin Carlos Slim. Salud. [internet]. Septiembre 2014).
En

el

hogar:

Informacin general, medidas de


prevencin.
Para
el
pblico.
De: promocion.salud.gob.mx
Vnculos.
- Dengue.
Informacin
bsica
para
el
paciente.
CDC.
- Rachael Wash & Carmen Diaz Soria. True blood: dengue virus evolution. Nature
Reviews
Microbiology.
2015;13:662
doi:10.1038/nrmicro3570
- Panorama Epidemiolgico de Fiebre por Dengue y Fiebre Hemorrgica por Dengue.
Informacin publicada en la Semana Epidemiolgica 34 (Actualizada al 31 de agosto de
2015). Secretara de Salud, Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud.
Direccin
general
de
Epidemiologa.
InDRE.
- Villar L, Dayan GH, Arredondo-Garca JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C, Reynales H,
Costa MS, Morales-Ramrez JO, Carrasquilla G, Rey LC, Dietze R, Luz K, Rivas E,
Miranda Montoya MC, Corts Supelano M, Zambrano B, Langevin E, Boaz M, Tornieporth
N, Saville M, Noriega F; CYD15 Study Group. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in
children in Latin America. N Engl J Med. 2015 Jan 8;372(2):113-23. doi:
10.1056/NEJMoa1411037.
- Ernst KC, Haenchen S, Dickinson K, Doyle MS, Walker K, Monaghan AJ, Hayden
MH. Awareness and support of release of genetically modified "sterile" mosquitoes, Key
West,
Florida,
USA.
Emerg
Infect
Dis.
2015
Feb;21(2):320-4.
doi:
10.3201/eid2102.141035.
- Lambrechts L, Ferguson NM, Harris E, Holmes EC, McGraw EA, O'Neill SL, Ooi EE,
Ritchie SA, Ryan PA, Scott TW, Simmons CP, Weaver SC. Assessing the epidemiological
effect of wolbachia for dengue control. Lancet Infect Dis. 2015 Jul;15(7):862-6.
doi:
10.1016/S1473-3099(15)00091-2.
- Poo J, Galan F, Forrat R, Zambrano B, Lang J, Dayan G. Live-attenuated Tetravalent
Dengue Vaccine in Dengue-nave Children, Adolescents, and Adults in Mexico City:
Randomized Controlled Phase 1 Trial of Safety and Immunogenicity. Pediatr Infect Dis J.
2011 Jan;30(1):e9-17. doi: 10.1097/INF.0b013e3181fe05af. Disponible en OVID.

- Undurraga EA, Betancourt-Cravioto M, Ramos-Castaeda J, Martnez-Vega R, MndezGalvn J, Gubler DJ, et al. Economic and Disease Burden of Dengue in Mexico. PLoS
Negl
Trop
Dis,
2015;9(3):
e0003547.
doi:10.1371/journal.pntd.0003547
-Brian Custer. Transfusion transmitted dengue infections in Brazil. Video. Transfusion
news.
2015.
- Tuan NM, Nhan HT, Chau NVV, Hung NT, Tuan HM, et al. Sensitivity and Specificity of a
Novel Classifier for the Early Diagnosis of Dengue. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(4):
e0003638.
doi:10.1371/journal.pntd.0003638
- NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014, Para la vigilancia epidemiolgica,
promocin, prevencin y control de las enfermedades transmitidas por vectores. DOF: 16
de
abril
del
2015.
SEGOB.
- Manual Estandarizado para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades
Transmitidas por Vectores. Secretara de Salud, Direccin General de Epidemiologa,
Mxico.
- Betancourt-Cravioto M, Kuri-Morales P, Gonzlez-Roldn JF, Tapia-Conyer R, the
Mexican Dengue Expert Group. Introducing a Dengue Vaccine to Mexico: Development of
a System for Evidence-Based Public Policy Recommendations. PLoS Negl Trop Dis, 2014;
8(7):
e3009.
doi:10.1371/journal.pntd.0003009
- Roberts CH, Mongkolsapaya J, Screaton G. New opportunities for control of dengue
virus.
Curr
Opin
Infect
Dis.
2013
Dec;
26(6):567-74.
doi:
10.1097/QCO.0000000000000016.
- George DB, Jaenisch T, Wint GR, Simmons CP, Scott TW, Farrar JJ, Hay SI. The global
distribution and burden of dengue. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):504-7. doi:
10.1038/nature12060.
- Beaumier CM, Gillespie PM, Hotez PJ, Bottazzi ME. New vaccines for neglected
parasitic diseases and dengue. Transl Res. 2013 Sep;162(3):144-55. doi:
10.1016/j.trsl.2013.03.006.
- Douglas DL, DeRoeck DA, Mahoney RT, Wichmann O. Will dengue vaccines be used in
the public sector and if so, how? Findings from an 8-country survey of policymakers and
opinion
leaders.
PLoS
Negl
Trop
Dis.
2013;7(3):e2127.
doi:
10.1371/journal.pntd.0002127.
- Wan SW, Lin CF, Wang S, Chen YH, Yeh TM, Liu HS, Anderson R, Lin YS. Current
progress in dengue vaccines. J Biomed Sci. 2013 Jun 13;20:37. doi: 10.1186/1423-012720-37.
- Swaminathan S, Khanna N, Herring B, Mahalingam S. Dengue vaccine efficacy trial:
does
interference
cause
failure?
Lancet
Infect
Dis
2013; 13:191192
- TDR/WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue. 2012. ISBN: 978 92 4 150471
3
Reporte
disponible
en
ingls.
- Sabchareon A, Wallace D, Sirivichayakul C, Limkittikul K, Chanthavanich P,
Suvannadabba S, et al. Protective efficacy of the recombinant, live-attenuated, CYD
tetravalent dengue vaccine in Thai schoolchildren: a randomised, controlled phase 2b
trial.Lancet. 2012 Nov 3;380(9853):1559-67. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61428-7.
- Maciel-de-Freitas R, Aguiar R, Bruno RV, Guimares MC, Loureno-de-Oliveira R,
Sorgine MH, et al. Why do we need alternative tools to control mosquito-borne diseases in
Latin
America? Mem
Inst
Oswaldo
Cruz.
2012
Sep;107(6):828-9.
- Hoyos Rivera A, et al. Espectro clnico del dengue. Revista Cubana de Medicina.
2012;51(1):61-68.
- Dengue 2012. Herramientas (educativas) y documentos clave. Secretara de Salud,
Mxico.
- Elia Axinia Machado-Machado. Empirical mapping of suitability to dengue fever in Mexico
using species distribution modeling. Applied Geography, April 2012;33: 8293

doi:10.1016/j.apgeog.2011.06.011
- Schmitz J, Roehrig J, Barrett A, Hombach J. Next generation dengue vaccines: A review
of candidates in preclinical development. Vaccine, 23 September 2011;29(42): 7276-7284
- Rivera-Osorio P, Vaughan G, Ramrez-Gonzlez JE, Fonseca-Coronado S, Ruz-Tovar K,
Cruz-Rivera MY, Ruz-Pacheco JA, (...), Escobar-Gutirrez A. Molecular epidemiology of
autochthonous dengue virus strains circulating in Mexico. J Clin Microbiol 2011;49
(9):3370-3374.
- Coln-Gonzlez FJ, Lake IR, Bentham G. Climate variability and dengue fever in warm
and humid Mexico. Am J Trop Med Hyg. 2011 May;84(5):757-63. doi:
10.4269/ajtmh.2011.10-0609
- Soares CN, Cabral-Castro MJ, Peralta JM, De Freitas MRG, Zalis M, Puccioni-Sohler
M. Review of the etiologies of viral meningitis and encephalitis in a dengue endemic
region.
J
Neurol
Sci,
15
April
2011;303(1-2):75-79.
- Ng LC. Challenges in dengue surveillance and control. Western Pacific Surveillance and
Response
Journal.
2011,
2(2).
doi:10.5365/wpsar.2011.2.2.001
- Jansen CC, Beebe NW. The dengue vector Aedes aegypti: what comes next. Microbes
and
Infection,
April
2010;12(4):272-279.
doi:10.1016/j.micinf.2009.12.011
- Bernadette Murgue. Severe dengue: questioning the paradigm. Microbes and Infection,
Feb
2010;12(2):113-118
doi:10.1016/j.micinf.2009.11.006
- De la Mora-Covarrubias A, Jimnez-Vega F, Trevio-Aguila. Distribucin geoespacial y
deteccin del virus del dengue en mosquitos Aedes (Stegomyia) aegypti de Ciudad
Jurez, Chihuahua, Mxico. Salud Pblica de Mxico, 2010;52(2):127-133.
- Ron- Guerrero CS, Lpez-Flores F, Ron-Magaa AL. Manifestaciones clnicas y de
laboratorio relacionadas con la recuperacin de las plaquetas en el dengue hemorrgico.
Medicina
Universitaria.
2010;12:11-7.
- Santamaria R, Martinez E, Kratochwill S, Soria C, Tan LH, Nuez A, Dimaano E, Villegas
E, Bendez H, Kroeger A, Castelobranco I, Siqueira JB, Jaenisch T, Horstick O, Lum LCS,
On behalf of WHO/TDR - European Union supported DENCO Study Group. Comparison
and critical appraisal of dengue clinical guidelines and their use in Asia and Latin America.
Int
Health,
Dec
2009;1(2):133-140.
doi:10.1016/j.inhe.2009.08.006
- Gnther J, Ramrez-Palacio LR, Prez-Ishiwara DG, Salas-Benito JS. Distribution of
dengue cases in the state of Oaxaca, Mexico, during the period 2004-2006. J Clin Virol,
Jul
2009;
45(3):218-222.
doi:10.1016/j.jcv.2009.05.007
- Gomez-Dantes H, and Ramsey Willoquet J. Revisin. Dengue in the Americas:
challenges for prevention and control. Cad Sade Pblica. 2009;25(suppl.1):S19-S31.
- Dengue. Guas para el Diagnstico, Tratamiento, Prevencin y Control. TDR, OMS.
Edicin
2009.
Distribuido
por
OPS
en
2011.
- Pincus LB, Grossman ME, Fox LP. The exanthem of dengue fever: Clinical features of
two US tourists traveling abroad. J Am Acad Dermatol, Feb 2008;58(2):308-316.
- SB Halstead. Dengue Virus and Mosquito Interactions. Ann Rev Entomol, Jan
2008;53:273-291.
- Daz Quijano Fredi Alexander. Predictores de sangrado espontneo en dengue: una
revisin sistemtica de la literatura. Invest cln. Mar 2008;49(1):111-122. ISSN 0535-5133.

FIEBRE

CHIKUNGUNYA

Introduccin.
La fiebre chikungunya se ingresa en este apartado, de manera arbitraria, debido a la
similitud del cuadro clnico inicial de esta fiebre con el dengue, la presencia ubicua de los

mosquitos vectores en el pas, y el reporte de casos recientes en Mxico. No es una


enfermedad
de
las
llamadas
"hemorrgicas".
El virus causante de la fiebre chikungunya se aisl por primera vez gracias de un
paciente de la planicie Makonde, Tanzania, en 1952. El ciclo biolgico del virus
Chikungunya (CHKV) requiere de vectores, mosquitos hembra, por lo que se le denomina
unarbovirus (Arthropode Borne Virus). El trmino utilizado para describir la enfermedad
en esa planicie, chikungunya, proviene del dialecto kimakonde, que significa doblarse,
debido a que los pacientes se aprecian encorvados a causa de los dolores articulares.
CHKV es un virus de ARN del gnero Alfavirus, familia Togaviridae. Esta constituido por
una hebra positiva de ARN con 12.000 nucletidos que codifican genes regulatorios y un
gen estructural. Se conocen tres genotipos: frica Oeste, Asitico y ECSA. En Mxico se
identific, en Jalisco y Chiapas, el genotipo Asitico. (Daz-Quionez et al., 2015).
Durante varios aos se presentaron brotes epidmicos en frica. En el ao 2005 la fiebre
chikungunya reemergi en forma de brotes muy severos en ms de 29 pases e islas en el
Ocano ndico, y a partir de los aos 2006 - 2007 alcanz Europa.

Partculas
del
virus
Transmisores de la fiebre
Chikungunya. Microscopa de
Chikungunya:
mosquitos
transmisin. Imagen coloreada.
hembra del gnero Aedes.
Cada virin, de unos 50 nm de
Imagen
de Aedes
dimetro, con un centro denso
albopictusalimentndose de un
y
envoltura.
CDC/
C.
hospedero
humano.
CDC/
Goldsmith, James A. Comer, B.
James Gathany ID#: 4490
Johnson. ID#: 17550
Es un problema de salud pblica importante; a finales del ao 2013 se detect el primer
caso autctono en Amrica, en la Isla de San Martn. En el transcurso de diciembre del
2013 y marzo del 2015, se han reportado ms de 1.2 millones de casos en 44 pases y
territorios
en
las
Amricas.
(Gaines.
CDC.
2015).
En octubre del 2014, la fiebre Chikungunya se report por primera ocasin en Mxico, en
el
Estado
de
Chiapas.
En marzo del 2015, CDC y la Secretara de Salud, Mxico, aportaron la siguiente
informacin sobre las entidades de la repblica mexicana: 1,060 casos - Chiapas (350),

Coahuila (1), Colima (6), Guerrero (506), Oaxaca (195), Sinaloa (1) y Sonora (1).
La OPS y OMS informan la situacin en los pases y territorios de Las Amricas,
basndose en los datos obtenidos de pginas oficiales. Hasta el momento, las cifras que
se
ofrecen
se
consideran
una
subestimacin.
En Las Amricas, el nmero de casos confirmados/sospechosos es 1.74 millones en 45
pases/territorios. Alrededor del 80% de los casos proviene de Repblica Dominicana,
Colombia, El Salvador, Guadeloupe, Honduras y Martinica. En EEUU, los casos
confirmados por laboratorio, asociados a viaje, de enero del 2014 - septiembre 2015, son
3270, 75% de ellos con antecedente de viaje a zonas endmicas. (Symposium: MERS,
Chikungunya, and Dengue: The Emergence Continues, Marc Fischer, MD, Centers for
Disease Control and Prevention. En: Chikungunya Has Spread to 1.7 Million Cases in the
Americas. Medscape. Oct 12, 2015).

Situacin Epidemiolgica de Virus Chikungunya en Las


Amricas
(OPS/OMS).
Casos acumulados. Actualizacin 16 octubre 2015. (Hacer clic
en imagen para ver la lista completa).

Transmisin.
CHVK se transmite fundamentalmente por vectores muy invasivos: Aedes aegypti es un
vector predomina en ambientes urbanos, se reproduce en contenedores artificiales (muy
abundantes) y naturales y se alimenta casi exclusivamente del humano. Aedes
albopictus se ubica ms a menudo en zonas periurbanas y rurales, y se mantiene de
primates
humanos
y
no
humanos,
roedores
y
aves.
A pesar de su importancia global, la informacin sobre su distribucin es dispersa. Se
sabe que Ae. aegypti se encuentra ampliamente distribuido en Mxico, y Ae.

albopictus, nativo del sudeste asitico, el cual se identific en EEUU en 1985, se dispers
hacia el sur de ese pas y el norte de Mxico. Hace algunos aos se haba reportado en
Tamaulipas, Coahuila, Nuevo Len, Sinaloa, Chiapas, Quintana Roo. (Salomn-Grajales
et
al.,
2007).
Es
probable
que
su
distribucin
sea
ms
amplia.
Existe la transmisin vertical del virus. Cuando la infeccin se presenta durante el periodo
perinatal,
la
transmisin
se
estima
en
un
50%.
Asimismo,
es
posible
la
transmisin
por
transfusin
sangunea.

Ciclo del mosquito Aedes. sp. Mosquito Life


Cycle. CDC. Modificado.
Cuadro
clnico.
Fase
aguda:
El perodo de incubacin es de 3 - 7 das (rango: 1 - 12 das). El cuadro, de instalacin
abrupta, se caracteriza por fiebre elevada, poliartralgias, dolor de espalda, cefalea y
fatiga. Las poliartralgias se han reportado en 87 - 98% de los casos, y representan el
sntoma ms caracterstico. El dolor articular se presenta de forma bilateral, simtrica, y
compromete sobre todo a articulaciones distales, tales como muecas, tobillos, falanges,
en tanto que las articulaciones mayores ms afectadas son hombros, codos, rodillas. La
inflamacin de las articulaciones se presenta en un 25 - 42% de los casos. Se reportan
mialgias en 46 - 59% de los pacientes, particularmente en brazos, muslos y pantorillas
(las cifras varan en diferentes estudios). Existen lesiones cutneas en 40 - 50% de los
casos, caracterizadas por un exantema maculopapular (duracin de 2 - 5 das), en tronco,
extremidades y rostro (aunque tambin pueden observarse en plantas, palmas, mucosas).
(Imgenes de lesiones causadas por CHIKV, ofrecidas por la OPS en Flickr).
Se ha reportado conjuntivitis en 3 - 56% de los casos, signos y sntomas digestivos entre
15 - 47% de los casos, con diarrea, nusea, vmito y dolor abdominal. La mayor parte de
los pacientes refiere, asismismo, debilidad y fatiga. (Thiberville et al, 2013; Staples et al.,
2013).
El dolor articular tiende a ser ms severo por la maana, en las articulaciones ms
afectadas, ya mencionadas (tobillos, muecas articulaciones de la mano, y algunas
articulaciones mayores). Se ha descrito artritis migratoria en cerca del 70% de los casos.
(Montero. 2014; WHO - Nota descriptiva N327, Marzo de 2014). En parte de los casos,

los

signos

sntomas

desaparecen

en

el

transcurso

de

unos

10

das.

Fase
crnica:
Los pacientes pueden presentar recadas o signos y sntomas persistentes despus de la
fase aguda (una persistencia mayor a 2 -3 meses), siendo las manifestaciones ms
frecuentes las poliartralgias, dolores musculares, fatiga, datos de poliartritis y tenosinovitis
distales. El binomio artritis/artralgias se ha reportado como migratorio y no migratorio,
constante
o
intermitente.
La recurrencia de artritis/artralgias puede aparecer de manera temprana, alrededor de 10
das despus de la presentacin inicial. Se menciona que entre el 88 - 100% de pacientes
se vern afectados en el transcurso de las 6 semanas posteriores a la infeccin, y un 12%
aun
presentar
sntomas
3
-5
aos
ms
tarde.
Entre los factores de riesgo para la presentacin de artropatas se consideran el dolor
articular
y
osteoartritis
previas.
Otros casos de mayor riesgo de enfermedad crnica y complicaciones los constituyen
individuos con enfermedad prolongada, embarazadas (viremia intrapartum) y recin
nacidos. El abuso en el consumo de alcohol tambin se ha asociado a un aumento en la
mortalidad.
(Thiberville
et
al.,
2013).
Las manifestaciones crnicas pueden ser similares a las causadas por enfermedades
autoinmunes del tejido conectivo. CHKV tambin puede causar crioglobulinemia, artritis
reumatoide y espondiloartritis y poliartritis no diferenciada, en sujetos genticamente
susceptibles.
(Arroyo-Avila
et
al.,
2015;
Javelle
et
al.,
2015).
Las complicaciones neurolgicas no son frecuentes; se han reportado convulsiones en
pacientes con historia de epilepsia y/o consumo excesivo de alcohol. Los signos
hemorrgicos son raros, apenas presentes en un 1 - 7% de los pacientes, y que se
manifiestan como sangrados de la nariz y encas. (Thiberville et al., 2013; Montero. 2014.
WHO
Nota
descriptiva
N327,
Marzo
de
2014).
Los casos atpicos, durante la fase aguda, han comprendido conjuntivis, neurorretinitis,
iridociclitis, miocarditis, neumona, linfadenopatas, nefritis, hepatitis, pancreatitis.
La
mortalidad
asociada
con
la
fiebre
chikungunya
es
baja.
Diagnstico.
Son
de
utilidad:
Aislamiento
viral;
- Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR);
- Serologa. ELISA puede confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG.
Diagnstico
diferencial.
Dengue, endmico en zonas donde se presenta CHIKV, con cuadro clnico que puede ser
similar a la fiebre chikungunya. Involucra, adems, a los mismos vectores del dengue.
Cabe mencionar que un paciente puede llegar a padecer ambas infecciones.
Otras posibilidades diagnsticas son: leptospirosis, meningitis, paludismo, fiebre
reumtica.
Signos

Fiebre
Chikungunya

Fiebre >38.9 C +++

Dengue
++

Artralgias

+++

+/-

Mialgias

++

Cefalea

++

++ (retro-orbital)

Exantema

++

Discrasias
sanguneas

+/+

Leucopenia

++

+++

Neutropenia

+++

Linfopenia

+++

++

Trombocitopenia ++

+++

Modificado de: Thiberville SD, et al. Chikungunya


fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis
and therapy. Antiviral Res. 2013 Sep.; Y de: Staples
JE, et al.Chikungunya fever: an epidemiological
review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect
Dis. 2009 Sep 15.

Tratamiento.
No existe un frmaco antiviral especfico para tratar la fiebre chikungunya. El principal
tratamiento en la actualidad es sintomtico, con antipirticos, analgsicos e hidratacin.
Debe evitarse el empleo de aspirina, debido al riesgo de sangrados y sndrome de Rey
en
menores.
(OPS,
OMS.
2014).
En casos con artropatas que no ceden al tratamiento convencional, se ha recurrido a
metotrexate
y
corticoides
a
corto
plazo.
Existen pocos estudios de tratamiento con cloroquina, con resultado variable.
Varios grupos de investigadores trabajan, desde los aos sesentas, en la elaboracin de
vacunas, con virus vivos atenuados, recombinantes, con el empleo de quimeras, y en
posibles
tratamientos.
(Thiberville
et
al.,
2013;
Rudd
et
al.,
2015).
Otras medidas: la dispersin de mosquitos transgnicos Aedes aegypti OX513A en zonas
endmicas, entre ellas Juazeiro, Brasil, Islas Caymn, Panam. (Carvalho et al., 2015).
Prevencin.
Personal/
familiar:
Medidas de saneamiento bsico y de proteccin personal, tales como:
Eliminar contenedores y otros objetos que sirven como criadero de mosquitos.
Lavar con frecuencia cubetas, piletas, tinacos y cisternas descubiertos, bebederos de
animales
y
cualquier
recipiente
donde
se
acumule
agua.
Tapar todo recipiente. Cules son los espacios donde se lleva a cabo el ciclo de los
mosquitos? (CDC). Cabe mencionar que cualquier contenedor, natural o artificial, tan
pequeo como una corcholata, puede ser adecuado para el desarrollo de mosquitos.
Utilizar repelentes de insectos: DEET, picaridina/KBR o citrulina. Informacin: Uso y
Seguridad
de
Repentes
de
Insectos.

Colocar
mosquiteros
en
puertas
y
ventanas.

Empleo
de
pabellones
tratados
con
insecticida.
Utilizar ropa que cubra, en lo posible, para evitar la exposicin de la piel a los mosquitos.

Vnculos:
- Puente-Pablo N, Khedaoui R, Freites-Martnez AD, Borbujo J. Exantema, fiebre y
artralgias
en
una
embarazada.
10.1016/j.eimc.2015.08.007
- Chikungunya
Informacin
para
el
pblico.
CDC.
- Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiolgica y diagnstico por
laboratorio de la Fiebre Chikungunya(Actualizacin noviembre 2014). Direccin General
de
Epidemiologa,
Secretara
de
Salud,
Mxico.
- Chikungunya Has Spread to 1.7 Million Cases in the Americas. Medscape. Oct 12, 2015.
- NOWCAST: Chikungunya in the Americas. CDC. Actualizacin agosto 2015.
- Kraemer MU, Sinka ME, Duda KA, Mylne A, Shearer FM, Brady OJ, (...), Hay SI. The
global compendium of Aedes aegypti and Ae. albopictus occurrence. Sci Data. 2015 Jul
7;2:150035.
doi:
10.1038/sdata.2015.35.
eCollection
2015.
- Carvalho DO, McKemey AR, Garziera L, Lacroix R, Donnelly CA, Alphey L, et
al. Suppression of a Field Population of Aedes aegypti in Brazil by Sustained Release of
Transgenic Male Mosquitoes. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(7): e0003864.
doi:10.1371/journal.pntd.0003864
- Daz-Quionez JA, Ortiz-Alcntara J, Fragoso-Fonseca DE, Garcs-Ayala F, EscobarEscamilla N, Vzquez-Pichardo M, et al.Complete genome sequences of chikungunya
virus strains isolated in Mexico: first detection of imported and autochthonous
cases.Genome Announc. 2015 May 7;3(3). pii: e00300-15. doi: 10.1128/genomeA.0030015.
- Arroyo-vila M, Vil LM. Rheumatic manifestations in patients with Chikungunya
infection (Review). Puerto Rico Health Sciences Journal, 2015;34(2):71-77. (nicamente
resumen).
- Javelle E, Ribera A, Degasne I, Gazre B-A, Marimoutou C, Simon F. Specific
Management of Post-Chikungunya Rheumatic Disorders: A Retrospective Study of 159
Cases in Reunion Island from 2006-2012. PLoS Neglected Tropical Diseases, 11 March
2015;9(3):18p
- Rudd PA, Raphael AP, Yamada M, Nufer KL, Gardner J. Le TTT, et al. Effective
cutaneous vaccination using an inactivated chikungunya virus vaccine delivered by
Foroderm. Vaccine, In Press, Uncorrected Proof, Available online 18 August 2015. A pesar
de los conflictos de inters, los autores ofrecen un buen resumen de diversos trabajos
realizados
con
el
objeto
de
elaborar
una
vacuna
segura.
- Villamil-Gmez W, Alba-Silvera L, Menco-Ramos A, Gonzalez-Vergara A, MolinaresPalacios T, Barrios-Corrales M, Rodrguez-Morales AJ. Congenital Chikungunya Virus
Infection in Sincelejo, Colombia: A Case Series. J Trop Pediatr. 2015 Aug 4. pii: fmv051.
- Chikungunya in Mexico. Travelers' Health. CDC. Actualizacin: Enero 13, 2015.
- Leparc-Goffart, et al. Chikungunya in the Americas. The Lancet. February 8,
2014;383(9916):514-514.
En
ClinicalKey.
- Chikungunya Update for Clinicians. Joanna Gaines. CDC Expert Commentary. May 4,
2015.
- Rivera-vila RC. Fiebre chikungunya en Mxico: caso confirmado y apuntes para su
vigilancia
epidemiolgica.
Salud
Publica
Mex
2014;56:402-404.
- Dengue. El vector. CENAPRECE. 2014. Informacin pertinente tambin para la fiebre
Chikungunya.
- Chikungunya el "virus del dolor". Secretara de Salud, Mxico. Informacin bsica para el
pblico.
- Montero A. Fiebre chikungunya - Una nueva amenaza global. Med Clin (Barc). 2014 Jul
30.
pii:
S0025-7753(14)00457-6.
doi:
10.1016/j.medcli.2014.05.031.

- Grardin P, Sampriz S, Ramful D, Boumahni B, Bintner M, Alessandri JL, et


al. Neurocognitive outcome of children exposed to perinatal mother-to-child Chikungunya
virus infection: the CHIMERE cohort study on Reunion Island. PLoS Negl Trop Dis. 2014
Jul
17;8(7):e2996.
doi:
10.1371/journal.pntd.0002996.
eCollection
2014.
- Chikungunya.
2014.
OPS.
OMS.
- Situacin epidemiolgica de virus Chikungunya en Amrica. Aviso Epidemiolgico
CONAVE. Secretara de Salud, Mxico. Para las unidades de vigilancia epidemiolgica y
centros estatales de enlace para reglamento sanitario internacional. 12 junio 2014.
- Figueiredo ML, Figueiredo LT. Emerging alphaviruses in the Americas: Chikungunya and
Mayaro. Rev Soc Bras Med Trop. 2014 Nov-Dec;47(6):677-83. doi: 10.1590/0037-86820246-2014.
Chikungunya
Key
Facts.
PAO.
OMS.
2014
- Johansson MA, Powers AM, Pesik N, Cohen NJ, Staples JE. Nowcasting the spread of
chikungunya virus in the americas. PLoS One. 2014 Aug 11;9(8):e104915. doi:
10.1371/journal.pone.0104915.
eCollection
2014.
- Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, Nougairede A, Gould EA, Roques P, de
Lamballerie X. Chikungunya fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy.
Antiviral
Res.
2013
Sep;99(3):345-70.
doi:
10.1016/j.antiviral.2013.06.009.
- Waymouth HE, Zoutman DE, Towheed TE. Chikungunya-related arthritis: Case report
and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism, October
2013;43(2):273278.
- Laoprasopwattana K, Kaewjungwad L, Jarumanokul R, Geater A. Differential diagnosis of
Chikungunya, dengue viral infection and other acute febrile illnesses in children. Pediatr
Infect Dis J. 2012 May;31(5):459-63. doi: 10.1097/INF.0b013e31824bb06d.
- Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas. CDC. OPS. Washington, D.C., OPS, 2011 ISBN: 978-92-75-31632-0
- Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a
re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8. doi:
10.1086/605496.
- Salomn-Grajales J, Lugo-Moguel GV, Tinal-Gordillo VR, de La Cruz-Velzquez J, Beaty
BJ, Eisen L, Lozano-Fuentes S, Moore CG, Garca-Rejn JE. Aedes albopictus
mosquitoes, Yucatan Peninsula, Mexico. Emerg Infect Dis. 2012 Mar;18(3):525-7. doi:
10.3201/eid1803.111626.

FIEBRE

DEL

NILO

OCCIDENTAL:

El Virus del Nilo Occidental (Sn. Virus del Oeste del Nilo, VON, West Nile Virus), aislado
en uganda en 1937, es un patgeno neurotrpico, causante de la "fiebre del Nilo
occidental" y encefalitis. Pertenece a la familia de los Flaviviridae, y es miembro del
complejo
de
la
encefalitis
japonesa.
Se considera uno de los arbovirus ms expandidos geogrficamente en el mundo; en
1999 se report por primera vez en el continente Americano (Nueva York), y se disemin
rpidamente
hasta
Sudamrica
y
el
Caribe.
La rpida expansin del virus involucra a mosquitos del gnero Culex y aves migratorias.
Esta infeccin zoontica afecta a humanos, caballos y otros mamferos. Ciclo de
transmisin
del
virus
del
Nilo
Occidental.
(CDC).

En Mxico se ha detectado en mosquitos, aves y equinos; tambin existen reportes de


infeccin en humanos. (CoNaVe. 2012)
Cuadro
clnico.
La infeccin es frecuentemente asintomtica. Los signos y sntomas pueden ser similares
a los de la influenza; se presenta fiebre, y en raras ocasiones debilidad, dolor articular,
escalosfro. Se estima que menos del 1% de los pacientes sufre la enfermedad
neuroinvasiva, que se caracteriza por meningitis, encefalitis, parlisis flcida aguda y
secuelas neurolgicas.( Montgomery & O Murray. 2015); sin embargo, 1650 casos han
sido reportados al CDC (3 noviembre 2015) en 48 Estados de EEUU, de los cuales 1,066
(65%) fueron clasificados como enfermedad neuroinvasiva (meningitis, encefalitis).

Culex quinquefasciatus, uno


de los vectores de la fiebre
del Nilo Occidental. CDC/Jim
Gathany. #4464

Vnculos.
- West Nile Virus Neuroinvasive Disease Incidence by State United States, 2015 (as of
November
3,
2015).
CDC.
- Montgomery R, O Murray K. Risk factor for West Nile virus infection and disease in
populations and individuals. Expert Rev Anti Infect Ther, 2015;13(3):317-325.
- Chancey C, Grinev A, Volkova E, Rios M. The global ecology and epidemiology of West
Nile virus. Biomed Res Int. 2015; 2015:376230. doi: 10.1155/2015/376230.
- Montgomery RR, Murray KO. Risk factors for West Nile virus infection and disease in
populations and individuals. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015 Mar;13(3):317-25. doi:
10.1586/14787210.2015.1007043. (nicamente resumen. Solicitar en biblioteca).
- Patel H, Sander B, Nelder MP. Long-term sequelae of West Nile virus-related illness: A
systematic
review.
The
Lancet
Infectious
Diseases.
2015;15(8):951-959.
- Bhakat S, Karubiu W, Jayaprakash V, Soliman ME. A perspective on targeting nonstructural proteins to combat neglected tropical diseases: Dengue, West Nile and
Chikungunya
viruses.
Eur
J
Med
Chem.
2014
Nov
24;87:677-702.
- Elizondo-Quiroga D, Elizondo-Quiroga A. West nile virus and its theories, a big puzzle in
Mexico and latin america. J Glob Infect Dis. 2013 Oct;5(4):168-75. doi: 10.4103/0974777X.122014.
PMC
free
full
text.
- Colpitts TM, Conway MJ, Montgomery RR, Fikrig E. West Nile Virus: Biology,
Transmission, and Human Infection. Clin. Microbiol. Rev. October 2012;25(4):635-648. doi:
10.1128/CMR.00045-12
- Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. Aviso epidemiolgico Virus del Oeste

del Nilo. Incremento de casos de infeccin por Virus del Oeste del Nilo en los Estados
Unidos
de
Amrica.
CoNaVe.
20
agosto
2012.
- Diaz-Badillo A, Bolling BG, Perez-Ramirez G, Moore CG, Martinez-Munoz JP, PadillaViveros AA, Camacho-Nuez M, Diaz-Perez A, Beaty BJ, Munoz M de L. The distribution of
potential West Nile virus vectors, Culex pipiens pipiens and Culex pipiens
quinquefasciatus (Diptera: Culicidae), in Mexico City. Parasit Vectors. 2011 May 9;4:70.
- Cruz-Pacheco G, Esteva L, Vargas C. Multi-species interactions in West Nile virus
infection.
J
Biol
Dyn.
2012
Mar;6(2):281-98.
(nicamente
resumen).
- Lim SM, Koraka P, Osterhaus ADME, Martina BEE. West Nile virus: Immunity and
pathogenesis.
Viruses,2011;3
(6):
811-828.
- Ulloa A, Ferguson HH, Mndez-Snchez JD, Danis-Lozano R, Casas-Martnez M, Bond
JG, (...), Rodrguez-Prez MA. West Nile Virus Activity in Mosquitoes and Domestic
Animals in Chiapas, Mxico. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. Oct 2009;9(5):555-560.
doi:10.1089/vbz.2008.0087.
- Hidalgo-Martnez M, Puerto Fernando I, Farfn-Ale Jos Arturo, Garca-Rejn Julin E,
Rosado-Paredes Elsy del P, Mndez-Galvn Jorge et al . Prevalencia de infeccin por el
virus del Nilo Occidental en dos zoolgicos del estado de Tabasco. Salud pblica Mx.
Feb
2008;
50(1):
76-85.
doi:
10.1590/
S0036-36342008000100014.
- Fernndez-Salas I, Garza-Rodrguez ML, Beaty BJ, Jimnez JR, Rivas-Estilla
AM. Presencia del virus del oeste del Nilo en el noreste de Mxico. Salud pblica Mx. Jul
2007;49(3):
210-217.
doi:
10.1590/S0036-36342007000300006.
- Komar Nicholas, Clark Gary G. La actividad del virus del Nilo occidental en Amrica
Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica. Feb 2006;19(2):112-117.
- Vado-Sols IA, Crdenas-Marrufo MF, et al. West Nile: worldwide current situation in
animals and humans. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2004 Sep;27(5):343-55.
doi:10.1016/j.cimid.2004.03.009
- Farfan-Ale JA, Blitvich BJ, Lorono-Pino MA, Marlenee NL, Rosado-Paredes EP, et
al. Longitudinal studies of West Nile virus infection in avians, Yucatan State,
Mexico. Vector
Borne
Zoonotic
Dis.
2004
Spring;4(1):3-14.
- Blitvich BJ, Fernndez-Salas I, Contreras-Cordero JF, Loroo-Pino MA, Marlenee NL,
Daz FJ, et al. Phylogenetic analysis of West Nile virus, Nuevo Leon State, Mexico. Emerg
Infect Dis. Jul 2004.
VIRUS

ZIKA

El virus Zika virus (ZIKV) es un arbovirus emergente, de la familia Flaviviridae, la cual,


como ya se ha visto, incluye al dengue, fiebre del Nilo Occidental, fiebre amarilla y al virus
de la encefalitis japonesa. La infeccin por el virus de Zika, endmica en frica,
identificada por primera ocasin en el bosque de Zika, Uganda (1947) y posteriormente en
Asia, se reporta ahora en Europa y Amrica.
En los primeros meses del 2015, en el noreste de Brasil, se reportaron casos de pacientes
con fiebre moderada, erupcin cutnea maculopapular, conjuntivitis y artralgia; se
descartaron dengue y fiebre chikungunya, y se detect Zika por PCR. (Zanluca et al.,
2015). Actualmente, se tiene el aviso preventivo de la repblica mexicana ante viajes al
Brasil.

VIRUS ONCOGNICOS

Alejandro
Garca
Carranc
Unidad
de
Investigaciones
Biomdicas
en
Cncer1,2
1
Departamento de Biologa Molecular y Biotecnologa Instituto de Investigaciones
Biomdicas
UNAM.
2
Divisin de Investigacin Bsica, Instituto Nacional de Cancerologa - SSA.
Los virus y el desarrollo de tumores. Uno de los aspectos que ms contribuy a
nuestro actual entendimiento de los procesos que estn en el origen del cncer, lo
constituye la idea que la tumorigenicidad poda ser susceptible de explicaciones simples,
basadas en un nmero reducido de genes. Esta idea se origin, entre otros, en estudios
con pequeos agentes virales, como los poliomavirus, el virus de Simio 40 (SV40) y
algunos retrovirus como el virus del sarcoma de Rous (RSV), los cuales podan inducir la
transformacin de clulas in vitro y llevarlas al camino de la malignidad. Esto mostr no
slo que algunos aspectos del cncer podan ser reproducidos en clulas en cultivo, sino
que existen virus, con elementos genticos extraordinariamente simples -un milln de
veces ms simples que el genoma de nuestras clulas- que pueden evocar muchos de los
cambios asociados con la transformacin maligna observada en los tumores humanos.
Entre los virus conocidos hasta ahora, que se asocian con la formacin de neoplasias
tanto en animales como en humanos y que han mostrado tener capacidad oncognica, se
incluyen los virus tumorales de RNA, mejor conocidos como retrovirus oncognicos,
algunos miembros del grupo Herpesvirus, los Papillomavirus humanos, el virus de la
Hepatitis B, los Poliomavirus y los Adenovirus. Si bien estos dos ltimos poseen
oncogenes capaces de transformar clulas en cultivo y pueden inducir tumores en
modelos animales diferentes al husped, hasta ahora no han sido asociados de manera
directa con el desarrollo de tumores en los humanos. Por otra parte, desde hace tiempo
se ha propuesto que algunos retrovirus oncognicos pueden ser estar involucrados en el
desarrollo de algunas cnceres en humanos, como leucemias, linfomas y sarcomas. Esto
debido en especial al hecho de que algunos miembros de este grupo causan la formacin
de tumores similares en animales diversos.
Los primeros reportes de la existencia de agentes capaces de inducir la formacin de
tumores en animales se remontan a principios del siglo pasado, cuando Ellerman y Bang
en Copenhagen en 1908 y Peyton Rous en el Instituto Rockefeller, en Nueva York en
1911, mostraron que exista un agente ultrafiltrable en la leucosis aviar y que se podan
inducir sarcomas en pollos sanos, luego de la inoculacin de filtrados libres de clulas
provenientes de sarcomas de animales enfermos. El agente causal de los sarcomas de
pollos mostr ser un retrovirus oncognico, que se denomino virus de sarcoma de Rous
(RSV) y se convirti en el prototipo de los virus tumorales de RNA.
En esta seccin se revisan algunos aspectos relevantes de los grupos de virus que han
mostrado su capacidad para inducir la formacin de tumores y que por ello, se asocian
con el desarrollo de cncer, tanto en animales como en el hombre.
Retrovirus oncognicos. Los retrovirus aparecen al microscopio electrnico como
partculas casi esfricas de aproximadamente 100 nm de dimetro, con un nucleoide
denso rodeado de una envoltura compuesta de una o dos membranas electro-densas. En
base a su estructura morfolgica fina, los retrovirus se clasifican en partculas tipo A, B, C
y D, siendo las primeras probablemente formas inmaduras de las otras que se distinguen
por la posicin de su nucleoide electro-denso.

Los retrovirus poseen un genoma constituido por dos molculas de ARN, dentro de una
cpside protica y pueden encontrarse bsicamente en dos formas dentro de las clulas;
integrados al genoma celular, en este caso se conocen como virus endgenos, o como
elementos extracromosomales, en cuyo caso se denominan virus exgenos.
Los retrovirus que tienen la capacidad para generar tumores de manera natural y
experimental en animales, pueden dividirse en dos grupos de acuerdo a la velocidad con
la que inducen la aparicin de las neoplasias. El primer grupo formado por los retrovirus
que inducen la formacin de tumores tras infecciones crnicas del husped y slo
despus de largos periodos. A este grupo de virus se les conoce como retrovirus "lentos"
y su mecanismo de accin tiene ms que ver con la inactivacin y/o activacin de genes
celulares durante la integracin del genoma viral. El segundo grupo formado por aquellos
retrovirus que causan la aparicin de tumores de manera masiva y con gran rapidez,
pocas semanas despus de su inoculacin y se conocen como retrovirus "rpidos",
"oncognicos", o "transductores". Estos virus poseen en general oncogenes
transformantes en su genoma, que les confiere la capacidad de inducir tumores de las
clulas que infectan.
Se han identificado ms de 100 oncogenes diferentes, un porcentaje considerable de ellos
con su contra parte viral. La idea de que un gen "acarreado" por un retrovirus puede
inducir un fenotipo transformado, proviene de estudios realizados originalmente con
mutantes condicionales, sensibles a temperatura, del RSV. Cuando las clulas se
mantienen a la temperatura permisiva, estas mantienen el fenotipo transformado, pero
cuando se cambian a la temperatura "restrictiva", lo pierden. Adems, los estudios con
mutantes del RSV, deficientes en su capacidad para transformar clulas, permitieron
definir y asociar las propiedades transformantes, con un fragmento del RNA del genoma
de este virus, el cual fue denominado src, por su capacidad para inducir sarcomas.
El genoma de los retrovirus contiene tres genes necesarios para la replicacin; el gen
"gag" que codifica las protenas internas del corazn (core) de las partculas virales, el
gen "pol" que codifica la polimerasa viral o transcriptasa reversa y, el gen "env", que
codifica las protenas y glicoprotenas de la envoltura. Adems, todos los genomas de
estos retrovirus llevan secuencias no codificadoras en los extremos. Existen secuencias
redundantes (R) y nicas (U), localizadas en los extremos 5' y 3' que se denomina U5 y
U3, respectivamente. Estas regiones se duplican durante la formacin del provirus y
constituyen los dominios llamados "repeticiones largas terminales" o LTR por sus siglas en
Ingls (long terminal repeats) y donde se localizan los principales elementos que controlan
la transcripcin del genoma viral.
Virus de la Hepatitis B. El virus de la Hepatitis B (HBV) ha sido involucrado con el
desarrollo de tumores humanos, en particular con el carcinoma hepatocelular (HCC). Lo
anterior se basa en numerosos estudios que sealan, entre otros, la coincidencia de reas
con alta prevalencia de infecciones por HBV y alto porcentaje de HCC, un gran nmero de
estudios de casos y controles, as como estudios prospectivos que demuestran que las
infecciones crnicas con HBV constituyen factores de riesgo para desarrollar HCC. Esto
es particularmente evidente en reas con alta incidencia de HCC, tales como Taiwan,
Senegal, Africa del Sur, Hong Kong y China.
El virus de la hepatitis B pertenece y es el prototipo de la familia Hepadnaviridae. Estos
agentes comparten diversas propiedades bioqumicas y morfolgica, tienen un elevado

tropismo por el hgado y una clara tendencia hacia las infecciones crnicas. Otros
miembros de este grupo incluyen los virus de la hepatitis del pato y la marmota. En el
caso de este ltimo, existe una gran similitud con el virus humano pues ambos se asocian
con el desarrollo de cncer heptico.
El virus de la Hepatitis B es nico entre los virus Humanos debido a que la forma en que
se detectaba tradicionalmente es mediante la determinacin de un antgeno de superficie
de protena de cubierta (HBsAg), el cual se produce en cantidades extraordinarias como
material no infeccioso, durante la replicacin del HBV. En el suero de pacientes con
infeccin viral y donde es posible detectar el antgeno de la hepatitis B (HBsAg), se
observan principalmente tres tipos distintos de partculas virales; las ms frecuentes son
las partculas esfricas pequeas, de aproximadamente 22 nm de dimetro, las segundas,
partculas en forma de filamentos de tamao variable y que se observan en menor
concentracin que las esfricas. Un tercer tipo de partcula, de mayor dimetro (42nm) y
de estructura ms compleja se observa en menor proporcin.
La prevalencia de las infecciones virales vara entre los distintos pases, por ejemplo va
del 0.1-0.2% en lugares como los Estados Unidos, hasta valores superiores al 10% en
algunos pases de Africa. La transmisin clsica se realiza a travs de la sangre o suero y
se sabe que cantidades pequeas de virus son suficientes para producir una infeccin.
Debido a que el HBV puede estar presente en la sangre en grandes cantidades, no
resulta sorprendente que la mayora de los componentes que se producen a partir de sta
(plasma congelado, paquetes de eritrocitos, factores VIII y IX y albmina), puedan ser
infecciosos.
En los ltimos aos se han desarrollado vacunas contra el virus de la Hepatitis B, las
cuales actualmente son obligatorias para personal que labora en Instituciones de Salud y
para todas aquellas personas que manejen productos y fluidos humanos, en especial
sangre.
Papilomavirus humanos. Los papilomavirus humanos (HPV) constituyen un grupo de
virus con un tropismo estricto por clulas epiteliales, los cuales causan una gran variedad
de proliferaciones cutneas (verrugas de las plantas de los pies, comunes, planas o
juveniles), as como lesiones escamosas de las mucosas, en particular las de las regiones
ano-genitales, orales y de la laringe. Las infecciones persistentes con algunos tipos de
HPV que infectan principalmente las mucosas genitales y, en particular la zona de
transformacin del cuello uterino, constituyen un riesgo elevado para desarrollar lesiones
que progresen hasta carcinomas. Entre ellos, el HPV 16 representa un tipo de virus
particularmente "malo", ya que se asocia con un elevado porcentaje de todos los tumores
del cuello uterino, cerca del 50% de estos tumores contiene secuencias de este tipo
(HPV16). Otros tipos asociados tradicionalmente con el desarrollo de cncer del cuello
uterino y denominados tipos de "alto riesgo", lo constituyen los HPV 18, 31, 33, 35, 45, y
58, entre otros.
A la fecha se conocen unos 200 tipos distintos de HPV, de los cuales aproximadamente la
mitad ha sido clasificada, y se les ha asignado un nmero. Un nmero significativo de
estos genotipos ha sido aislado de una enfermedad hereditaria rara, la epidermodisplasia
verruciforme (EV), la cual predispone a los pacientes que la padecen ,a las infecciones
por estos tipos particulares de HPV. Los carcinomas que se originan de los papilomas

cutneos expuestos al sol, de pacientes con EV, en general contienen DNA del HPV tipo 5
y ocasionalmente de otros tipos como el 8 y el 20.
Las evidencias que involucran las infecciones persistentes de algunos tipos de HPV con el
desarrollo de cncer en humanos son numerosas y entre ellas tenemos; 1) En
prcticamente la totalidad de los tumores del cuello uterino (99.7%) se encuentran
secuencias del DNA viral, 2) la mayora de las ocasiones el genoma viral se encuentra
integrado al genoma celular, con la prdida especfica de una regin viral (E2) y 3) la gran
mayora, si no todos los tumores del cuello uterino y lneas celulares derivadas de ellos
expresan transcritos especficos de la regin E6 y E7.
Los genes E6 y E7 de los HPV de "alto riesgo" han mostrado ser oncogenes capaces de
inmortalizar queratinocitos humanos, entre otras clulas, luego de su introduccin en ellas
por transfeccin. Los cultivos "organotpicos" de estas clulas inmortalizadas semejan
mucho las neoplasias intraepiteliales que se observan en el cuello uterino y si bien no son
capaces de formar tumores en ratones inmunodeficientes, su cultivo prolongado in vitro
permite la aparicin de clonas capaces de hacerlo. Esto muestra que las infecciones con
los HPV de "alto riesgo" pueden inducir la aparicin de tumores, si se permite un nmero
suficiente de divisiones y generaciones celulares que permitan la aparicin cambios
espontneos adicionales o inducidos por el virus.
Los productos de los oncogenes E6 y E7 de los HPV de "alto riesgo" interaccionan con un
nmero significativo de protenas celulares, entre las cuales se encuentran p53 y pRb,
principalmente. Las interacciones de E6 con p53 y E7 con pRb, resultan en su
inactivacin y degradacin, lo cual contribuye de manera significativa a incrementar la
inestabilidad genmica de las clulas que los expresan y a una prdida de sus controles
sobre la replicacin y el ciclo celular. Si bien es clara la contribucin que estos oncogene
tienen en el desarrollo del cncer, es claro tambin que se requieren de otras lateraciones
a nivel celular para que se desarrollen los tumores.
Virus de Epstein-Barr. Las infecciones con el virus de Epstein-Barr (EBV) han sido
asociadas con al menos cuatro tipos diferentes de tumores humanos malignos, en
especial con la forma Africana de linfoma de Burkitt y el cncer naso-faringeo, pero
tambin con linfomas de clulas B en individuos cuyo sistema inmune se encuentra
comprometido despus de transplantes o por SIDA. Tambin se ha propuesto que las
infecciones con EBV contribuyen al desarrollo de linfomas de Hodgkin, donde se presenta
una forma clonal del DNA viral en cerca del 40% de los pacientes positivos a clulas
Reed-Sternberg.
El EBV pertenece al grupo de los Herpesvirus pues presenta todas las caractersticas
morfolgicas de los dems miembros del grupo. Los viriones tienen alrededor de 180 200 nm de dimetro y las partculas infecciosas consisten de tres componentes bsicos;
un componente central en forma de dona, llamado nucleide, una cpside de forma
icosahdrica y una envoltura exterior. El componente central contienen el genoma viral,
una molcula de DNA de doble cadena de aproximadamente 100 x 106 daltones.
Las infecciones por EBV en el hombre se inician en general por la orofaringe, donde el
virus presumiblemente infecta linfocitos B que aparentemente tienen receptores
especficos para el virus, pero son medianamente permisivos a la infeccin. Luego de la
infeccin inicial, el virus se disemina posiblemente por viremia, o por la circulacin de

linfocitos B infectados. Sabemos que la infeccin de linfocitos B con EBV lleva una rpida
transformacin linfoblstica, acompaada de la expresin de marcadores de superficie e
inmortalizacin de estas clulas en cultivo. Si bien los genes transformantes del EBV no
han sido identificados con toda certeza, las protenas EBNA-1 y EBNA-2, junto con
protena latente de membrana (LMP) son candidatos de consideracin.
Si bien todava no se entiende con toda precisin la patognesis de ninguno de los
tumores asociados con las infecciones por EBV, , este virus se constituye como el primer
virus que contribuye al desarrollo de importantes enfermedades proliferativas de los
humanos.
Poliomavirus humanos. Los poliomavirus pertenecen a una familia emparentada con los
papilomavirus, de hecho hasta hace muy poco se consideraban un gnero perteneciente
a la misma familia, los Papovaviridae. Actualmente se sabe que forman una familia en si
mismos, con virus pequeos (38 a 43 nm de dimetro), que presentan una cpside con
una estructura icosahdrica., formada por 72 capsmeros. La cpside contiene una
molcula circular, de DNA de doble cadena, de alrededor de 5000 pares de bases.
La existencia de poliomavirus humanos fue sugerida desde 1965, cuando se observaron
partculas parecidas a las de poliomavirus, en cortes de cerebro de pacientes con una
enfermedad desmielinizante progresiva, llamada leucoencefalopata multifocal (PML).
Despus de seis aos de esfuerzos intensos, fue posible aislar el virus JC (JCV)de tejido
humano con PML y el virus BK (BKV) de la orina de un receptor de un transplante renal.
Actualmente, los virus JC y BK constituyen miembros representativos de los poliomavirus,
y en el caso de BKV, ocurren de manera generalizada en el mundo, a excepcin de
algunas poblaciones humanas aisladas.
Algunas de las caractersticas generales de estos virus incluyen las siguientes:
a. La replicacin del genoma circular es bi-direccional y se inicia en un solo punto del
genoma (el origen de replicacin, aproximadamente localizado a 0.67 unidades del
mapa.
b. Presenta dos etapas principales de expresin del genoma; la transcripcin
temprana ocurre en una direccin y la tarda en la opuesta, por lo cual se utilizan
ambas cadenas del DNA.
La replicacin de los poliomavirus en clulas permisivas puede ser detectada mediante
los efectos citopaticos que producen, la formacin de placas de lsis, la identificacin de
partculas virales al microscopio electrnico, la deteccin de antgenos virales en las
clulas, o mediante la hemaglutinacin de los eritrocitos.
Los poliomavirus humanos, al igual que los dems poliomaviurs, tienen la capacidad para
transformar la morfologa y algunas caractersticas de crecimiento de ciertas clulas in
vitro. En la actualidad, sabemos que el genoma de estos virus contiene oncogenes, que
de manera similar a los de los retrovirus, son capaces de alterar los controles que regulan
la divisin y el ciclo celular. Algunos de los mecanismos que permiten a los antgenos T
(grande, mediano y pequeos) de poliomavirus, transformar clulas en cultivo se conocen

con detalle en la actualidad e involucran la interaccin con un nmero elevado de


protenas celulares, cuya funcin se ve alterada como consecuencia de esta interaccin.
Adenovirus humanos. Estos virus son responsables de una gran variedad de
manifestaciones clnicas, que van desde enfermedades respiratorias de la infancia, hasta
grandes brotes de neumonitis en cadetes militares. Los adenovirus fueron descubiertos de
manera simultanea por dos grupos de investigadores que buscaban agentes etiolgicos
de la gripe y las enfermedades respiratorias moderadas en la dcada de los aos 50.
Las partculas virales miden alrededor de 60 a 90 nm de dimetro y estn formadas por
cpsides icosahdricas, cada una compuesta por 252 capsmeros. Los 12 caspsmeros
que forman los vrtices se llaman pentones, debido a que cada uno de ellos est rodeado
precisamente de cinco subunidades vecinas. Cada pentn tiene una fibra, cuyo tamao
vara de acuerdo al tipo viral. Los capsmeros que no estn en los vrtices se llaman
hexones, debido a que son seis los otros capsmeros que los rodean.
El genoma viral est constituido por una molcula lineal de DNA de doble cadena, de
aproximadamente 35,000 pares de bases, asociada con varias protenas que ayudan a
mantener su integridad. El genoma consiste de regiones tempranas y tardas, en la
primera de ellas estn contenidos los genes E1A y E1B, cuyos productos interactuan con
e inactivan las funciones de las protenas pRb y p53, respectivamente
Los adenovirus presentan algunas propiedades interesantes; permanecen infectivos por
varias semanas a 4oC y, por meses a -25oC. Debido a que carecen de envoltura, son
resistentes a los solventes de lpidos. Estos virus pueden propagarse de manera simple
en cultivos de lneas humanas en cultivo, como HeLa, KB y Hep-2.
La clasificacin de los adenovirus se realiza tradicionalmente en base a sus propiedades
antignicas, que permiten separarlos en diferentes serotipos y agruparlos en funcin de
diversas caractersticas, como la capacidad para aglutinar eritrocitos.
Conclusiones. Los virus contribuyen al desarrollo de tumores mediante una serie de
mecanismos variados, que van desde la estimulacin de la proliferacin celular, la
introduccin de elementos genticos capaces de diversos controles celulares vitales,
hasta la induccin viral de un estado de supresin inmune que permite la aparicin de
tumores, que no estn ligados directamente al virus supresor.
Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV) tienen un
riesgo incrementado para desarrollar ciertos tipos de tumores, en particular Sarcomas de
Kaposi y linfomas de clulas B, pero tambin cncer crvico uterino las mujeres. Estos
tumores se desarrollan con mayor frecuencia, aparentemente por el estado de supresin
inmune causada por estos virus. Si bien los ratones transgnicos que expresan el gen tat
desarrollan tumores similares a sarcomas de Kaposi, no se ha documentado hasta ahora
la presencia regular de ese gen en los tumores humanos.
Por otro lado, si bien los virus Herpes simplex (HSV) han sido incriminados como
participes en el desarrollo de algunos tumores en humanos, en especial los de las
regiones anogenitales y orales, principalmente basados en estudios sero-epidemiolgicos
y de transformacin in vitro de clulas murinas, diversos estudios recientes han fracasado

al tratar de aportar evidencia slidas de su participacin en el desarrollo de tumores en


humanos.
Si bien existen evidencias slidas de que algunos miembros de al menos tres grupo de
virus (poliomavirus como BKV y JCV y adenovirus -particularmente los tipos 12 y 18- y los
cuales se incluyen en este trabajo) junto con poxivirus, (como el molluscum contagioso),
provocan cambios asociados con la transformacin maligna de las clulas, ninguno de
ellos ha mostrado hasta ahora una asociacin consistente con algn tipo de tumor en
humanos.
Finalmente, en el caso de los humanos es claro que las infecciones ocasionadas por
algunos de los virus no son suficientes per se para inducir la formacin de tumores. En
general, el hecho que se requieran largos periodos de latencia entre la infeccin primaria
y el desarrollo del tumor y en algunos casos la necesidad de una interaccin especfica
con algunos factores fsicos o qumicos, sugieren la necesidad de modificaciones
adicionales para el desarrollo del tumor. Sin embargo, debido a que los tumores ligados a
infecciones virales constituyen el 15% de todos los tumores humanos, estos virus se
convierten en el segundo factor de riesgo para desarrollar cncer entre los humanos, solo
precedido por el consumo de tabaco.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Roberto
Vzquez
Laboratorio de VIH e ITS, InDRE, SSA

Campuzano

El sndrome de insuficiencia adquirida fue reconocido en los 1980s.


Pueden encontrar medidas de prevencin, tratamientos, estadsticas recientes,
en Worldwide HIV.
Clasificacin
y
composicin
molecular.
La familia Retroviridae agrupa agentes virales que poseen una enzima que rompi con el
dogma central de la biologa molecular, latranscriptasa reversa. La familia Retroviridae
incluye 7 gneros identificados, en 2 subfamilias: Orthoretrovirinae y Spumaretrovirinae.
Se considera que solo dos de los gneros causan enfermedad al humano: Lentivirus y
Retrovirus BLV-HTLV. El spumavirus se asocia a infecciones crnicas en diversos
animales, entre ellos otros primates, felinos, caballos, ganado vacuno. El humano tambin
puede
ser
infectado.
Caractersticas: virus envuelto con doble cpside (una en forma de cono truncado y otra
icosahdrica), tiene como genoma dos copias de RNA de cadena positiva, posee varias
enzimas, entre ellas la transcriptasa reversa y una proteasa. (Cuadro 1)
Familia

Gnero

Virus

Retroviridae

Lentivirus

VIH-1, VIH-2

Retrovirus
HTLV

BLV-

HTLV-1, HTLV-2

Spumavirus

Spumavirus humano

Cuadro 1. Clasificacin de los retrovirus


Se han identificado dos tipos diferentes del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el
VIH-1 y el VIH-2, los cuales comparten propiedades epidemiolgicas, pero desde el punto
de vista serolgico y geogrfico son relativamente diferentes. Al parecer la patogenicidad
del VIH-2 es menor a la del VIH-1. Una caracterstica que distingue a los lentivirus de los
otros retrovirus es la complejidad de su genoma. A continuacin se muestra el genoma del
virus:

Los lentivirus poseen tres genes estructurales: env, gag y pol. El genoma tiene 9 kb,
tambin posee cuando menos 6 genes adicionales (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef), a los
cuales probablemente se debe la patogenicidad del HIV-1. Las funciones de estos genes
se describen en el cuadro 2.
Gen

Funcin

Env

Codifica para las glicoprotenas de envoltura (gp 160, gp 120 y gp 41)

Gag

Codifica para las protenas estructurales (p55, p24 y p17)

Pol

Codifica para la transcriptasa reversa, proteasa (p66, p51 y p31),


integrasa y ribonucleasa

Nef

Desconocida, al parecer disminuye la expresin viral

Vif

Promotor de la infectividad de virus libre

Tat

Activador potente de la transcripcin, regulacin positiva de la


replicacin del virus

Rev

Regula la expresin de genes estructurales, aumenta la replicacin


viral, regulador negativo de Nef

Vpr

Activador dbil de la transcripcin

Vpu

Requerido para una liberacin eficiente del virin

Cuadro 2. Genoma del VIH-1

Replicacin.
Una vez que el VIH ha logrado entrar al organismo, la gp 120 de la envoltura viral se une
a la molcula CD4 en la membrana de los linfocitos T CD4+, macrfagos, clulas
dendrticas, monocitos y en general a cualquier clula que exprese en su superficie al
receptor CD4 (serie linfocitaria). Posteriormente la envoltura viral se fusiona con la
membrana celular permitiendo de esta manera la entrada de la cpside viral. Dentro de la
clula las protenas de la cpside permanecen asociadas al RNA viral (RNAv) mientras se
copia a una cadena de DNA por medio de la DNA polimerasa dependiente de RNA/DNA y
de la transcriptasa reversa. Despus el RNA es degradado por la ribonucleasa H y se
sintetiza la cadena complementaria de DNA para generar DNA de doble cadena
(provirus), el cual se integra al genoma celular mediante una serie compleja de reacciones
que son catalizadas por la enzima integrasa. El provirus integrado puede permanecer
latente por tiempo indefinido o puede forzar a la maquinaria celular para producir RNAv, el
cual puede ser usado para la produccin de protenas virales, las que con el genoma del
virus ensamblan nuevos viriones. Eventualmente, las clulas infectadas se lisan y
finalmente los nuevos viriones se liberan. Debido a la capacidad de mutacin del virus, es
posible
obtener
diversas
variantes
antignicas.
Entrada y replicacin viral: animaciones de University of South Carolina, School of
Medicine.
Los virus como vectores. Karen E. Pollok. Animaciones diversas. Herman B Wells Center
for
Pediatric
Research.
HIV Life Cycle. Ciclo animado de Liquid Jigsaw para Wellcome Trust.
Mecanismos
de
El VIH se puede transmitir por tres mecanismos bien establecidos:

transmisin.

a. Transmisin sexual. Exposicin directa a secreciones de personas infectadas


como semen y secreciones vaginales.
b. Transmisin sangunea. Exposicin a sangre o sus derivados, ya sea por
transfusiones y transplantes o por va parenteral debido al uso de agujas
contaminadas.
c. Transmisin perinatal. Transmisin de una madre infectada a su producto, esto se
ha llamado transmisin vertical. La infeccin del producto se puede dar durante el
embarazo, durante el parto o durante la lactancia.
La
enfermedad.
Al cabo de unas semanas de la infeccin se presenta una enfermedad leve similar a la
mononucleosis, que se caracteriza por la presencia de fiebre, faringoamigdalitis, malestar
general y linfadenopata cervical, que persisten durante una o dos semanas. Despus de
este tiempo, los sntomas desaparecen por completo y las personas infectadas
permanecen asintomticas durante aos (5-15 aos en promedio). Posteriormente se
presentan sntomas inespecficos, como linfadenopata, anorexia, fiebre y sudores
nocturnos. Es frecuente la presencia de enfermedades oportunistas, como el herpes
zster, la candidiasis orofarngea o vulvovaginal, etc. Finalmente aparece diarrea crnica,
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diferentes tipos de displasias (como el sarcoma
de Kaposi o el linfoma de Burkitt), retinitis por citomegalovirus (CMV), otras
micobacteriosis, sndrome de desgaste y encefalopata por VIH. La severidad de las

infecciones oportunistas generalmente se correlaciona con la disfuncin del sistema


inmune.

Paciente HIV+ con lesin


de sarcoma de Kaposi y
candidiasis. Imagen: CDC/
Sol
Silverman,
Jr,
University of California.
Los pacientes infectados se pueden clasificar en diferentes categoras clnicas con base
en sus niveles de linfocitos CD4 y las manifestaciones clnicas asociadas (Cuadro 3). La
categora A incluye individuos seropositivos asintomticos, la categora B incluye
individuos con infecciones oportunistas y la categora C, as como los A3 y B3 son casos
de SIDA.

Historial natural de las diarreas infecciosas en la infeccin por HIV y el conteo de CD4.
En:
Wingfield
T,
et
al. Current
and
Evolving
Clinical Options for HIV-Infected Patients with Chronic Diarrhoea. Clinical Medicine
Insights: Therapeutics 2011:3 487-501
No.
CD4/ml

de

Clulas

Categora clnica
A

> 500

A1

B1

C1

200 - 499

A2

B2

C2

< 200

A3

B3

C3

Cuadro 3. Clasificacin de la infeccin por el VIH.


El conocimiento de la historia natural de la enfermedad, la patogenia, biologa y nuevos
mtodos de laboratorio se han conjuntado para poder realizar un mejor y ms temprano
diagnstico de la infeccin. Hay que recordar que los mtodos de laboratorio sirven para
diagnosticar la infeccin, no la enfermedad, por lo tanto no diagnostican el SIDA.
Actualmente, contar con una buena historia clnica es de gran importancia y para ello es
necesario considerar la posibilidad de que cualquier persona puede estar infectada,
independientemente de su nivel socioeconmico, escolaridad o preferencia sexual.

Figura 1. Historia natural de la enfermedad


Como es posible observar en la figura 1 los anticuerpos contra el VIH se producen en las
primeras semanas siguientes al contacto y persisten durante toda la vida del paciente.
Debido a esto el diagnstico se basa en mtodos que detectan anticuerpos en contra del
virus. Despus de la infeccin la respuesta de anticuerpos se produce entre 6 y 12
semanas y, en muy contados casos, pueden transcurrir meses antes de que esto suceda;
este periodo en el cual no es posible detectar anticuerpos, se conoce como periodo
ventana.
Diagnostico.
El diagnstico de la infeccin por el VIH se puede realizar mediante dos tipos de pruebas:
a) Pruebas
presuntivas
o
de
tamizaje.
Este tipo de pruebas presenta una alta sensibilidad y una muy buena especificidad y se
utilizan como primera opcin en individuos en los que se sospecha de infeccin por el

VIH. Entre ellas estn los ensayos inmunoenzimticos (ELISA en todas sus variantes),
aglutinaciones y las llamadas pruebas rpidas, cuyos formatos van desde los ensayos
inmunoenzimticos en punto (dot ELISA) hasta las inmunocromatografas. Todas las
pruebas de tamizaje deben ser confirmadas.
b) Pruebas
confirmatorias.
Las pruebas confirmatorias presentan una buena sensibilidad y una excelente
especificidad. La ms utilizada de todas es la inmunoelectrotransferencia (western blot),
sin embargo tambin la inmunofluorescencia y la radioinmunoprecipitacin se consideran
como pruebas confirmatorias.
c) Pruebas
suplementarias.
Son los mtodos del laboratorio que permiten predecir la progresin de la enfermedad y
valorar el estado inmune del paciente; la cuenta de linfocitos CD4 y de carga viral, son los
marcadores de progresin ms utilizados para el seguimiento clnico de pacientes VIH
positivos.
Tratamiento.
Se utilizan combinaciones de frmacos antirretrovirales (HAART- siglas en ingls: Highly
Active Antiretroviral Therapy) o TARGA en espaol (Tratamiento Antirretroviral de Gran
Actividad). Se agrupan en cuatro clases: anlogos de nuclesidos y nucletidos (siglas en
ingls NNRTIs), inhibidores de proteasa (PIs) e inhibidores de la fusin. Existen varios
esquemas, que se van modificando de acuerdo a los resultados. Ver los lineamientos
ofrecidos por el Panel de expertos de GeSIDA, Plan Nacional sobre el Sida, actualizacin
2014.
El protocolo que sugiere Montagnier incluye: HAART, antioxidantes, inmunoestimulantes,
suplementos con micronutrientes e inmunizacin con una vacuna teraputica. Cabe
enfatizar que los resultados obtenidos con las vacunas hasta ahora han sido irregulares.
Es necesario agregar que adems del tratamiento antirretroviral, los pacientes deben
recibir tratamiento para la infecciones oportunistas asociadas al sndrome.
Control
y
Prevencin.
La informacin y la educacin para la salud son las mejores herramientas con las que se
cuenta para controlar y prevenir la propagacin de la infeccin.