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ESCUELA DE MEDICINA
CASO CLNICO
CURSO:
Practica clinica
MODULO :
Emergencias Obstetrica
DOCENTE:
DR. Oswaldo Rodriguez lazaro
ALUMNA:
ESPINOLA MORENO MICHELLE
TRUJILLO PER
2015-II
I. ANAMNESIS
1. FECHA:
Fecha del abordaje por parte del alumno: 12/11/2015
Informante: Paciente.
2. FILIACION:
3. MOTIVO DE CONSULTA:
Ginecorragia con expulsin de cogulos
4.ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 2 SEMANAS
FI: INSIDIOSO
C: PROGRESIVO
NARRACIN
CICLO V iii
MICHELLE
Apetito: Normal
Sed: Normal
Orina: Normal.
Sueo: Normal
5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Gestas: 1
Paridad: 0010
I.R.S: 18aos
FUR: 16/08/15
R.C: 4/28
Menarqua: 13 aos
MAC: Hace un ao con pastillas
Nmero de parejas : 2
7. ANTECEDENTES MDICOS:
Ninguno.
8. ANTECEDENTES FAMILIARES:
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Madre HTA.
9. ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Ninguno
II EXAMEN FSICO
1. Signos Vitales:
P.A: 120/80
Pulso: 80ppm
Fc: 75lpm
F.R: 18rpm.
T: 37
2. Apreciacin General del paciente: AREG, REN, REH, Paciente en
decbito
dorsal,
Lotep,
colaboradora
comunicativa a la entrevista.
3. Somatometria:
TALLA: 1.60 mts
PESO: 55 KG
IMC: 21.4 KG/m2
5. Piel y anexos:
Piel: triguea.
Cabello: negro, cantidad abundante y distribucin homognea.
Uas: color rosado plido +/+++ y Angulo y lecho ungueal: 165 aprox.
6. Ganglios linfticos: no adenomegalias.
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10.
palpacin.
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11.
Examen ginecolgico:
Vagina: presencia de sangrado
Crvix: cerrado
Genitales externos: caractersticas normales no hay sangrado ni
lesiones
Mamas: conservado
EXAMENES AUXILIARES
Ecografa en emergencia:
Se observa una cavidad uterina con saco gestacional con bordes irregulares sin
embrin.
Desprendimiento parcial de placenta
Ovarios sin alteraciones
DESARROLLO
I) DATOS RELEVANTES:
Mujer de 35 aos
Edad gestacional 12 semanas 5 das por FUM
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Nulpara
Ginecorragia
Cogulos
Cuello cerrado
Saco gestacional con bordes irregulares sin embrin
Desprendimiento parcial
II) PROBLEMAS DE SALUD:
1. Gestacin no evolutiva
III) HIPTESIS DIAGNSTICA:
Aborto retenido (gestacin anembrionario)
IV) HIPOTESIS DIFERENCIAL
Enfermedad de trofoblasto (mola hidatiforme)
V) PLAN TERAPEUTICO
HEMOGRAMA
GRUPO SANGUINEO
ECOGRAFIA
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visualizacin de ecografa confirma que no hay embrin es una de las caractersticas para
este tipo de aborto .
El aborto retenido es una condicin clnica que ocurre aproximadamente en un 20% de los
embarazos de primer trimestre en estos casos el embrin muere o se desprende pero
queda retenido dentro del tero. Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de
tamao, los sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer, el OCI se
encuentra cerrado.
Tambin persiste la amenorrea o haber sangrado escaso y persistente. Su diagnstico es
ecogrfico donde tiene como parmetros los siguientes: no visualizacin de embrin en
una gestante con dimetro medio de saco gestacional de 18mm utilizando ecografa
trasvaginal y no se identifica latido cardiaco fetal en un embrin con longitud corono
nalga mayor de 6mm. Por lo tanto a la ecografa revela ausencia de signos vitales o
presencia de saco gestacional sin embrin (huevo anembrionado) sin actividad cardiaca,
con distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico. Esto nos permite
tener un mejor diagnstico para este caso clnico.
Si el embarazo no se interrumpe ni se produce un aborto en los siguientes das o semanas
el tamao del tero permanece sin cambios y luego se encoge, los cambios mamarios
sufren regresin y la mujer adelgaza unos kilogramos.
Hiptesis diferencial: considere mola hidatiforme total por la presencia de sangrado como
la metrorragia, ausencia de signos vitales y el no encontrarse feto. En una mola completa,
no se desarrolla el feto (por lo que en el examen del embarazo no se observan signos de
la presencia de tejido fetal) o incluso, directamente, no lo hace la placenta.
Como exmenes auxiliares se le puede pedir.
Para patologa clnica:
Hemograma
Grupo sanguneo y factor Rh
Rpr o Vdrl
Prueba de confirmacin de embarazo
De imgenes
Considera pedir ecografa para saber si hay resto en cavidad uterina.
El tratamiento puede ser: (El manejo puede ser expectante, mdico o quirrgico)
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BIBLIOGRAFIA
William obstetricia 23rd edicin, cunningham, leveno,
Bloom,hauth, rousse,spong.
Gua de practica clnica para la atencin de emergencia obsttrica
segn nivel de capacidad resolutiva
Arias, Fernando. GUIA PRCTICA PARA EL EMBARAZO Y EL PARTO
DE ALTO RIESGO. Segunda edicin. Mosby Doyma Libros. 1994,
pp.55-69.
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