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Sistema Cardiovascular

Jaime Alberto Mesa Franco

SISTEMA CARDIOVASCULAR
OBJETIVO
Comprender y diferenciar los cambios adaptativos fisiolgicos frente a los
estados patolgicos en el sistema cardiovascular que se presentan en el
binomio madre-hijo.

RESUMEN
En el inicio del embarazo, las mujeres tienen algunos cambios que son
poco notorios para su nuevo estado; pero en la medida en que el embarazo
avanza, la mujer experimenta grandes cambios internos y externos en su
organismo para adaptarse al desarrollo adecuado del feto hasta su
nacimiento.
Los cambios que presenta la mujer en cada uno de los sistemas corporales,
son originados principalmente por influencias hormonales, las cuales
contribuyen a la formacin de sistemas adicionales como la placenta, la
cual es considerada un nuevo sistema, adicional al sistema vascular de la
mujer adulta y que por s solo implica un gran cambio en la circulacin
sistmica.

1. CAMBIOS FISIOLGICOS
Dentro de los cambios anatmicos y fisiolgicos de la madre se presenta el
desplazamiento del diafragma hacia arriba por el tero grvido, que hace
que el corazn se mueva en la misma direccin y hacia el lado izquierdo.
Por otro lado, se generan variaciones normales en las mujeres como el
tamao y la posicin de su tero, el estiramiento de los msculos
abdominales y la configuracin individual tanto del abdomen como del
trax.
1.1.

Cambios Hemodinmicos

El volumen sanguneo total se incrementa a partir de la semana 6 de


gestacin, con una variacin entre el 30% y 45% (2000mL); sin embargo,
este cambio genera un aumento hasta del 75% a nivel del plasma (1500mL)
y del 25% a nivel de los glbulos rojos (500mL). Estas alteraciones
inequilibradas provocan una mayor cantidad de plasma con menos glbulos
rojos en volumen sanguneo, lo que disminuye el hematocrito; fenmeno
conocido como "Anemia Dilucional del Embarazo" ya que es parte del
proceso normal durante la gestacin.

El aumento del volumen sanguneo total implica que se produzca una carga
extra sobre el sistema cardiovascular de la madre. Cuando se presenta el
caso de embarazos mltiples, el aumento del volumen sanguneo total es
mucho ms elevado, lo que incrementa en mayor proporcin la carga extra
sobre el corazn. Estos cambios a nivel plasmtico estn influenciados por
las hormonas, la dilatacin vascular por xido ntrico, los factores
mecnicos, los cambios en el sistema renal y la homeostasis de fluidos y
electrolitos.
Por otro lado, la actividad de la renina y la aldosterona, hormonas
implicadas en la reabsorcin de sodio y agua, tambin sufren variaciones,
su nivel aumenta debido a la sobrecarga sangunea de estrgenos,
progesterona y prostaglandinas.
Cuando el volumen sanguneo aumento, conlleva al incremento de la
presin venosa; sin embargo, el aumento de la capacitancia y la
compliance1 venoso, generan que los cambios en el volumen sanguneo no
sean tan complejos. Se considera que el aumento de estos dos factores
(capacitancia y compliance venoso) puede aparecer por el efecto relajante
que genera la progesterona sobre el vaso y por otros factores ocasionados
por el endotelio sobre el msculo liso y el colgeno.
En cuanto a la presin venosa, se indica que sta presenta un aumento en
los vasos ubicados debajo del tero, ocasionado posiblemente un aumento
mayor en la capacitancia vascular de las venas plvicas y otras venas
distales al tero. La capacidad que tiene el organismo de mantener un
retorno venoso adecuado a pesar de los cambios ocasionados, es un factor
que determinar finalmente el nivel de ejercicio que podr tolerar la mujer
durante la etapa del embarazo.
Con el aumento de la frecuencia cardiaca ocasionado por la fraccin de
eyeccin, se produce un incremento considerable en el nivel del gasto
cardaco. El 50% de ese aumento se produce aproximadamente durante la
semana 8 de gestacin, el cual se origina por los cambios en la Resistencia
Vascular Sistmica (RVS)2. Este gasto sigue aumentando lentamente hasta
alcanzar valores entre el 30% a 40% ms que el presentado en una mujer
en estado normal. Esta variacin puede originarse a partir del incremento
en el retorno venoso y una fraccin de eyeccin del ventrculo derecho
consecuentemente aumentada (con aumento de la masa muscular del
mismo ventrculo). Como se ha mencionado, en el caso de embarazos
mltiples, la carga sobre el corazn y el gasto cardiaco aumenta,
1

Compliance es un trmino ingls que significa distensibilidad.


La Resistencia Vascular Sistmica (RVS) se define como la resistencia que ofrecen los vasos para
el flujo de la sangre. Definicin obtenida del Diccionario Acadmico de la Medicina. Academia
Nacional de Medicina de Colombia. Disponible en http://www.idiomamedico.org/diccionario.php
2

ocasionada principalmente por cambios en el inotropismo3, 15% a 20% ms


que en un embarazo nico.
Para la semana 32, el aumento de la frecuencia cardiaca es de 10 a 20
latidos por minuto, con relacin a la mujer en estado previo de embarazo.
Para corazones sin patologas clnicas (sanos), este aumento no genera
implicaciones clnicas, pero en el caso de mujeres con patologa
cardiovascular previa, su condicin se puede agravar ya que se presenta
un incremento en el requerimiento de oxgeno del miocardio, con todas las
consecuencias que ello pueda tener.
Es importante considerar que el aumento del gasto cardaco no est dado
por el aumento de las necesidades metablicas de la madre y el feto, ya
que cuando se inicia la variacin en el ritmo cardiaco, la dimensin del feto
es mnima. Por otro lado, cuando el feto est en su estado de mximo
desarrollo, aproximadamente haca el final de la gestacin, el gasto
cardiaco disminuye considerablemente.
Es posible que el aumento del requerimiento de oxigeno se deba al
aumento de la contractilidad muscular mediado por los estrgenos y la
progesterona y por el desarrollo de la circulacin placentaria. El aumento
en el consumo de oxgeno puede estar entre el 20% y 30% ms con
respecto al consumo que se presenta en la etapa previa al embarazo.
Una de los elementos ms importantes en la etapa de gestacin es la
placenta, la cual puede definirse como un circuito vascular de baja
resistencia, disminuye en gran medida la RVS al producir una disminucin
sobre la presin diastlica principalmente (10-15mmHg), produciendo una
reduccin de los niveles de la tensin arterial a pesar de que se evidencia
el aumento del gasto cardaco. El descenso inicial de este valor, que tiene
su punto ms bajo entre las semanas 24 a 32, posiblemente sea resultado
de una demora en la compensacin que sufre el organismo a la gran
cantidad de cambios hemodinmicos ya mencionados. Esta reduccin
tambin puede estar dada, de manera secundaria, por los efectos
vasodilatadores del xido ntrico (cuyo valor aumenta durante el embarazo),
por hormonas, por factores como prostaciclina y relaxina, por el
reblandecimiento de las fibras de colgeno arterial, por la hipertrofia del
msculo liso y por el remodelamiento de las arterias espirales uterinas.
La mayor parte del gasto cardaco aumentado se distribuye al
recientemente creado circuito vascular placentario de gran capacitancia;
sin embargo, el excedente aumenta el flujo a nivel de todos los rganos del
cuerpo de la mujer, principalmente en las glndulas mamarias, la piel y los
riones, lo cual constituye una reserva que se aprovecha a medida que el
3

El inotropismo se presenta cuando el corazn se contrae ante ciertos estmulos.

embarazo avanza. A nivel mamario, la mujer presenta el engrosamiento


temprano de las venas superficiales de sus senos y siente una sensacin
de calor y cosquilleo normales, que la preparan para el flujo de la leche
materna. A nivel coronario, no existe evidencia notoria de de cambios, pero
se cree que a partir del aumento de requerimientos del miocardio
engrosado, se origina un aumento del flujo coronario. El flujo cerebral no
aumenta demasiado, al igual que el flujo heptico.
En el tero a trmino hay un flujo de 500mL/min que equivale entre el 10%
a 20% del gasto cardaco. Esta cifra tiene gran incidencia cuando durante
el parto se presenta hemorragias a ese nivel. El flujo sanguneo renal
aumenta de 50% a 80% en el primer trimestre del embarazo, acompaado
de un aumento lgico de la tasa de filtracin glomerular. La piel tambin
experimenta cambios, en ella se presenta un flujo sanguneo aumentado,
que se evidencia fsicamente por aumento de la temperatura superficial y
manos sudorosas causados por dilatacin vascular que tambin puede
causar "araas vasculares" y eritema4. Las mucosas con flujo aumentado
presentan generalmente congestin, manifestndose a travs de
congestin nasal. Por ltimo, el flujo pulmonar incrementa a partir a la
vasodilatacin y el aumento del gasto cardaco.
Es de destacar, que los cambios hemodinmicos surgen no slo en los
procesos a nivel vascular sino tambin en los dems sistemas.
Para observar los cambios cardiovasculares durante el embarazo con su
respectiva variacin (aumento o disminucin), vase la Tabla 1.
Tabla 1. Cambios Fisiolgicos Cardiovasculares

Magnitud

Variacin
(en
semanas)

20% - 30%

Trmino

700mL 1400mL

Trmino

Plasma

40% - 60%

32

Eritrocitos

25% - 33%

30 32

Circulacin Sistmica

6L - 8L

Trmino

Circulacin Pulmonar

20%

16 34

Presin Arterial Sistlica

34%

No tiene

Parmetro
Consumo de Oxgeno
Entrega de Oxgeno

Modificacin

El trmino Eritema hace referencia a inflamacin superficial que puede presentar la piel y que se
caracteriza por la aparicin de manchas rojas.

Presin Arterial Diastlica

10 - 15 mm
Hg

24 32

Cronotropismo

10% - 20%

28 32

Inotropismo

25% - 30%

16 24

Gasto Cardiaco

30% - 50%

28 32

Circulacin
Uteroplacentaria

>1000%

Trmino

Nota: Fuente: Blackburn, S. (1992). Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical perspective.
(3ra Reimpresin) St Louis: Saunders Elsevier.

1.2.

Cambios Fsicos

Las adaptaciones mencionadas se van reflejando fsicamente durante todo


el desarrollo del embarazo, a nivel interior como exterior. Se considera, por
ejemplo, que el corazn de la mujer en estado de embarazo presenta una
dilatacin fisiolgica y cambios de posicin, que pueden ser detectados a
travs de exmenes como el electrocardiograma. El corazn puede
trasladarse hacia arriba y hacia la izquierda, haciendo que el punto de
mximo impulso se lateralice; adems, se genera un impulso aumentado
del tronco pulmonar que puede palparse cerca del borde derecho del
esternn, el cual se origina por la hiperdinamia del ventrculo derecho.
Los ruidos cardacos muestran un desdoblamiento amplio de R1 que puede
presentarse hasta 4 semanas despus del parto, causado por un cierre
prematuro de la vlvula mitral, manifestndose a travs de un flujo
incrementado. Este mayor flujo que se da tambin en el ventrculo
izquierdo, causando un soplo sistlico comn en la etapa final del
embarazo. Por esto, es importante determinar si el soplo es un indicio de
una patologa cardaca. Este tipo de soplos es poco perceptible (mximo
grado 2/4) y no vara con la respiracin. Si hay un hallazgo diferente debe
pensarse que no es fisiolgico y debe estudiarse con mayor detenimiento.
Uno de los cambios frecuentes que causa mayor preocupacin a las
mujeres en la parte final del embarazo es la aparicin de edemas en los
miembros inferiores. Esta patologa aparece de manera fisiolgica por el
aumento de la permeabilidad capilar y la cada de la presin coloide
osmtica a ese nivel; otra variable que puede incidir en la aparicin de los
edemas es el aumento de la presin venosa femoral.
En la siguiente ilustracin, se presentan las diferencias entre los hallazgos
normales que se pueden identificar en una mujer embarazada.
Ilustracin 1. Hallazgos normales de una mujer embarazada encontrados en un examen de rutina

Nota: Fuente: Blackburn, S. (1992). Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical perspective.
(3ra Reimpresin) St Louis: Saunders Elsevier.

1.3.

Intraparto

Las contracciones musculares uterinas repetitivas con incremento


constante de intensidad y el dolor y la ansiedad causados por este
momento que finaliza el embarazo pueden llevar a importante cambios
cardiovasculares agudos.
En esta etapa, el gasto cardaco aumenta a medida que se presenta
descarga de catecolaminas5 y adems, se produce vasoconstriccin. Es un
momento de alto estrs para el corazn, que ya estaba bajo estrs, pero
que debera ser soportado si no hay enfermedad previa.

Las Catecolaminas son un grupo de compuestos (dopamina, nor-epinefrina y epinefrina) que


tienen un grupo catecol y que median las seales del simptico, siendo sintetizadas por neuronas
simpticas y la mdula suprarrenal. Informacin consultada en el Diccionario Acadmico de
Medicina de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Disponible en
http://www.idiomamedico.org/diccionario.php

1.4.

Postparto

Alrededor de 500mL de sangre puede perder una mujer durante el parto


por va vaginal y 1000mL por cesrea. El gasto cardaco aumenta
permanentemente durante las primeras horas a pesar de la hipovolemia
que se genera por el estmulo mencionado previamente y por la reduccin
de la presin que ejerca el tero grvido, por aumento del flujo venoso y
por la ausencia del sistema de circulacin placentaria. Durante las primeras
semanas del postparto, se movilizan hasta 2 litros de fluidos corporales
para ser expulsados; para esto es necesario que se realice una diuresis
apropiada que impida que se presenten complicaciones por esta razn,
como por ejemplo, un edema agudo de pulmn.
La mayora de los cambios presentados a nivel cardiovascular se revierten
a su estado previo al embarazo entre la sexta y octava semana, mientras
que otros cambios como el tamao del ventrculo izquierdo regresan a su
estado normal despus de 6 meses.

2. IMPLICACIONES CLNICAS PARA LA EMBARAZADA Y SU


FETO
Los efectos que tiene el embarazo sobre el sistema cardiovascular tienen
implicaciones significativas en la vida diaria de la madre; por esto, es
importante identificarlas oportunamente, ya que en algn momento estas
podran ser ocasionadas por causas no fisiolgicas sino por alguna
patologa previa de la mujer, lo cual puede ocasionarle un nivel de
incapacidad para responder correctamente. Es por esto que el profesional
de la salud, deber aprender a diferenciar entre lo "normal" y lo "anormal",
encontrando el origen de cualquier arritmia y estudindola como una
arritmia en una mujer no embarazada, para descartar que sta tenga un
origen patolgico.
En la etapa final del embarazo, algunas mujeres pueden presentar arritmias
y palpitaciones que en la mayora de los casos indica la presencia de
ectopia ventricular o auricular sin mayor relevancia y puede provocar
contracciones ventriculares prematuras con una sensacin momentnea
de presin sobre el cuello; esto posiblemente, por el efecto
electrofisiolgico de las hormonas, la actividad incrementada del sistema
nervioso simptico, las alteraciones hemodinmicas y el potasio
incrementado.
Entre los cambios hemodinmicos expuestos, se destaca la obstruccin
venosa causada por el tero grvido y la cantidad de sangre que se
almacena bajo el tero por esa razn. La obstruccin sobre el retorno

venoso de la vena cava (e incluso sobre el flujo de la aorta) es mayor,


principalmente en la fase final de la gestacin cuando el feto an no est
encajado y puede moverse libremente, ocasionando un efecto de masa
sobre los vasos sanguneos abdominales que es mayor cuando la mujer se
encuentra en decbito supino. Este bloqueo circulatorio agudo
generalmente tiene una respuesta que compensa el cambio; sin embargo,
hasta el 10% de las mujeres en condiciones de embarazo pueden presentar
una disminucin en la frecuencia cardaca y de la presin arterial, que
ocasiona sntomas como mareo, debilidad, nuseas o sncope; esto es
conocido como Sndrome de Hipotensin Supina del embarazo.
2.1.

Ejercicio

Existen muchas versiones sobre la conveniencia o no de realizar ejercicio


durante el embarazo. Es importante considerar que ste tiene beneficios
significativos para la madre y el feto. Con relacin al ejercicio aerbico
regular, si se realiza entre dos y tres veces por semana contribuye a
mantener o mejorar el estado fsico materno y esto ha demostrado trabajos
de parto ms cortos con menores complicaciones perinatales. Sin embargo,
cuando el nivel de ejercicio es intenso y prolongado, se considera
contraproducente para el estado de la madre y del feto, ya que al aumentar
la tasa de consumo de oxgeno, elevar la carga sobre el corazn y provocar
redistribucin del flujo sanguneo puede llevar a disminucin del flujo
sanguneo uterino hasta en un 50%, hipoxia y restriccin del crecimiento
intrauterino.

2.2.

Embarazo Mltiple

Cuando la mujer presenta un embarazo mltiple, su organismo produce


mayor cantidad de hormonas, lo que conlleva a cambios acelerados y
abruptos sobre su organismo. El aumento del volumen sanguneo total es
mayor en embarazos con ms de un feto (aproximadamente el 65%) en
comparacin de embarazos nicos (correspondiente al 50%), la cantidad
de glbulos rojos aumenta y la anemia dilucional es exagerada. El
incremento en el gasto cardaco tambin es mayor (400mL ms que en un
embarazo nico).
Las mujeres que tienen un embarazo gemelar presentan mayor riesgo de
padecer parto pre trmino, pre eclampsia, placenta previa, abruptio
placentario, hipermesis gravdica y hemorragia postparto. Esto sumado a
una mayor probabilidad de presentaciones distcicas. Se considera que la
capacidad de adaptacin del organismo de la mujer es adecuada para tener
un embarazo con un solo feto.

Los embarazos mltiples no se consideran "naturales" y constituyen


verdaderas pruebas para el cuerpo de la mujer. Sin embargo cuando la
madre est previamente sana se puede llegar a trmino sin complicaciones
mayores, siempre y cuando tenga un adecuado acompaamiento y control
de un profesional de la salud.

2.3.

Enfermedad Cardaca y Embarazo

La cantidad de mujeres en estado de embarazo con patologas cardacas


han ido aumentando a medida que la medicina avanza, lo cual permite que
pacientes a las que previamente se les recomendaba no quedar en
embarazo puedan hacerlo, con resultados satisfactorios tanto para la
madre como para el feto.
Los cambios significativos sobre el sistema cardiovascular constituyen un
estrs importante que pueden incidir en fallas cardiacas que provocan la
muerte o discapacidad para una mujer con patologa cardaca previa. Es
difcil, sin embargo, reconocer bien los sntomas y signos de la enfermedad
cardaca ya que algunos de estos como fatiga, disnea de esfuerzo, edema,
pre sncope y palpitaciones se consideran "normales" durante el embarazo.
Al final de la gestacin con el aumento en volumen sanguneo es cuando
hay mayor probabilidad de presentar una insuficiencia cardaca aguda con
edema pulmonar y cada de la Resistencia Vascular Sistmica (RVS).
Es importante resaltar que el embarazo puede llevar a cambios sobre un
corazn enfermo que ya no podrn ser revertidos tras el parto; en estos
casos el feto debe ser tambin monitoreado ya que su buen desarrollo es
dependiente de un flujo adecuado de oxgeno sanguneo. El feto de una
mujer con patologa cardiovascular tiene un riesgo aumentado de
restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU) y de muerte fetal. Adems,
tiene mayor probabilidad de nacer con una cardiopata congnita tanto por
herencia como por la hemodinmica alterada durante la gestacin.
En la Tabla 2, se observa el riesgo de mortalidad durante el embarazo con
respecto a las patologas cardiacas correspondientes.
Tabla 2. Cambios Fisiolgicos Cardiovasculares

Mortalidad
Materna

25% a
50%

Enfermedad Cardiaca

Hipertensin Pulmonar
Sndrome de Marfan CON compromiso artico

Coartacin de Aorta CON compromiso valvular


Estenosis Artica
Estenosis Mitral clase III / IV (*)
Tetraloga de Fallot no corregida
5% a 15%

Sndrome de Marfan SIN compromiso artico


Infarto Agudo de Miocardio previo
Vlvula Protsica
Estenosis Mitral con Fibrilacin Auricular
Comunicacin Interventricular
Comunicacin Interauricular
Tetraloga de Fallot corregida

0% a 1%
Estenosis Mitral clase I / II (*)
Ductus Arterioso persistente
Vlvula Bioprotsica
(*) Clasificacin de la Asociacin del Corazn de New York (NYHA)

Nota: Fuente: Blackburn, S. (1992). Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical perspective.
(3ra Reimpresin) St Louis: Saunders Elsevier.

3. FISIOLOGA NEONATAL
La funcin del sistema cardiovascular es entregar oxgeno y nutrientes a
los tejidos y remover productos metablicos en todas las etapas del
desarrollo; sin embargo, debe vivir un proceso de transicin entre un
sistema que est apoyado por el de la madre en el tero hacia un sistema
individual auto sostenible. Despus del parto, el recin nacido experimenta
uno de los momentos de mayor estrs, ya que era un ser dependiente de
su madre mientras lograba desarrollar los sistemas que lo llevaran a ser
independiente. Es el momento de probar, y determinar si sus sistemas
lograrn dar ese primer paso, quiz el ms importante.

Despus del parto y con las primeras exhalaciones, el neonato aumenta el


flujo sanguneo pulmonar hasta en 10 veces (por la llegada de sangre por
las venas pulmonares a la aurcula izquierda) tras la expansin de los
pulmones lo que incrementa la concentracin alveolar de oxgeno y provoca
vasodilatacin. Esto requiere que parte del gasto cardaco que no era
usado en ese lugar vaya justamente hacia all, mientras la resistencia
vascular pulmonar (RVP) disminuye hasta en 80% y la resistencia vascular
sistmica (RVS) incrementa debido a que al no existir ms sistema vascular
placentario (que es de baja resistencia) hay mayor cantidad de sangre
fluyendo en un espacio menor.
Entre los factores que contribuyen a la disminucin de la RVP se incluyen
la entrada de aire a los pulmones, presin de oxgeno creciente y la
liberacin de vasodilatadores como bradikinina, PGE 1, PGE2, PGI2, xido
ntrico y factor liberador derivado de endotelio. De stos los ms
importantes son la entrada de aire a los pulmones y la presin de oxgeno,
que aumenta de 27 mmHg en la vena umbilical (sitio mejor oxigenado del
feto) a 60 mmHg con el nacimiento.
En este momento, adems, los ventrculos dejan de funcionar "en paralelo"
y comienzan a funcionar "en serie" mientras los shunts intracardacos y
extracardacos se cierran. El ventrculo izquierdo ahora debe funcionar
como una bomba para suplir las necesidades del organismo durante toda
la vida, bombeando 90% del gasto cardaco (350mL), ayudado por un
incremento de catecolaminas en sangre y de receptores beta-adrenrgicos.
El ductus venoso presenta su cierre funcional (permanece ubicado all
anatmicamente pero sin flujo de sangre a travs de l) minutos despus
del parto. El aumento acelerado de la presin de oxgeno con la respiracin
del neonato mantiene las venas umbilicales en estado de vasoconstriccin.
El ductus venoso finalmente se oblitera (cierre anatmico) en una semana
en 75% de los neonatos a trmino y no sobrepasa 14 das para el 100%.
El foramen oval se cierra funcionalmente cuando la presin auricular
izquierda se aumenta debido al nuevo flujo pulmonar aumentado,
provocando que la valva del foramen oval se posicione contra el foramen
oval y no permitiendo que haya shunt. Anatmicamente hay cierre hacia los
30 meses pero puede no cerrar y en un pequeo porcentaje de la poblacin
adulta (15%-20%) hay an una pequea comunicacin entre ambas
aurculas sin que haya shunt por la ya mencionada presin superior en el
ventrculo izquierdo, sin que esto implique compromiso hemodinmico.
El ductus arterioso empieza a cerrarse inmediatamente tras el nacimiento
pero puede permanecer permeable por horas a das. Como la RVP puede
an ser algo mayor que la RVS por un tiempo despus del parto hay algo
de shunt con paso de sangre desoxigenada haca la aorta. Es importante
tener claridad en estos aspectos debido a que en casos en los que la RVP

no caiga normalmente el shunt puede volverse significativo clnicamente. A


medida que la RVS va incrementndose el movimiento de sangre por el
ductus arterioso se invierte.
En las primeras 10 a 15 horas (hasta las 96 en la mayora de los nios) se
puede lograr un cierre funcional por contraccin de msculo liso. En
neonatos a pre trmino, el ductus puede permanecer abierto durante ms
tiempo y pasa de ser una condicin fisiolgica a convertirse en algo
patolgico con compromiso hemodinmico del prematuro que hace
necesario el cierre farmacolgico del ductus y en algunos casos el cierre
quirrgico. Por otro lado, en los casos de los recin nacidos a trmino que
presentan cardiopatas congnitas como la coartacin de aorta, se hace
necesario garantizar la permeabilidad del ductus para lograr la
supervivencia del neonato ya que la existencia del ductus es una alternativa
para garantizar el paso de sangre de la arteria pulmonar a la aorta
descendente cuando es difcil que pase por el bloqueo a nivel de la aorta
ascendente (las cardiopatas que dependen del ductus como la anterior son
denominadas "ductus-dependiente"). El cierre anatmico tarda
aproximadamente de 2 a 3 meses durante los cuales el ductus puede
reabrirse si hay hipoxia o aumento de la RVP. Finalmente, la fibrosis origina
una estructura llamada el ligamento arterioso.
Es importante resaltar que el cierre funcional del ductus arterioso est
influenciado principalmente por oxgeno y otras sustancias vasoactivas
(principalmente prostaglandinas) y no por cambios hemodinmicos.
Los factores que favorecen la dilatacin del ductus son PGE 1, PGE2, PGI2,
hipoxia y acidosis mientras factores que favorecen su constriccin son
PGF2, prostaglandin-sintetasa, aumento de la presin de oxgeno y del pH
y bradikinina. En nios pre trmino es menos probable el cierre del ductus
por la presencia de miosina inmadura, canales de potasio con menor
respuesta a la inhibicin provocada por el aumento de oxgeno y niveles
altos de PGE2 porque los pulmones inmaduros no la metabolizan. Por lo
tanto, medicamentos como la indometacina que inhiben la produccin de
prostaglandinas han sido usados para efectuar el cierre farmacolgico del
ductus arterioso.
Al nacer el flujo pulmonar aumenta entre 8 a 10 veces ms con respecto al
flujo preparto con una disminucin marcada de la RVP. En el feto la
Resistencia Vascular Perifrica elevada se da porque en las arterias a ese
nivel la capa media de msculo liso es gruesa; esta capa involuciona
despus del parto. Este cambio en la circulacin pulmonar tarda un tiempo
considerable y no se presenta sino hasta las 6 a 8 semanas postparto, en
las cuales se alcanzarn los valores adultos; por lo tanto, un feto tiene
mayor RVP que la que tendr un adulto sano en su vida.

El consumo de oxgeno (tasa metablica) aumenta en el neonato al igual


que la disponibilidad de oxgeno. En los primeros meses de vida, el neonato
experimenta una disminucin en el nivel de hemoglobina fetal y un aumento
en la hemoglobina adulta; adems, la curva de disociacin de la
hemoglobina se mueve hacia la derecha (mayor cantidad de oxgeno se
libera en los tejidos a la misma presin capilar de oxgeno, lo que explica la
mayor disponibilidad del mismo).
En la siguiente ilustracin, se presenta la comparacin entre la circulacin
Fetal y la circulacin Neonatal, en la cual se destaca que ambas estructuras
son importantes por las cuales hay shunt de sangre desoxigenada hacia la
circulacin sistmica del feto, son el Foramen Oval (FO) y el Ductus
Arterioso (DA) los cuales se cierran despus el nacimiento. Por otro lado,
se presenta obliteracin de la vena umbilical y las arterias umbilicales as
como la desaparicin de la placenta, un circuito sanguneo de baja
resistencia.
Ilustracin 2. Riesgo Materno por Patologa Cardiovascular previa

Nota: Fuente: Imagen realizada por Paul Burns (2011) Fetal Circulation, en congenital Heart
Disease. Extrado el 13 de Julio de 2011 del sitio web de Cove Point Foundation,
http://www.pted.org/?id=fetal1

3.1.

El corazn del Neonato

Precarga: Los ventrculos del neonato tienen poco compliance, y as la


presin de llenado es alta pero se alcanza a volmenes de sangre menores.
Durante el parto, el corazn del feto debe esforzarse por bombear la gran
carga de volumen que se le presenta de manera aguda. Con la compliance
baja, la precarga disminuye.
Contractilidad: Ocurre una maduracin cardaca con formacin de nuevos
puentes entre las miofibrillas con aumento de la fuerza. La precarga
disminuida, sin embargo, y la poca masa muscular en un corazn pequeo
afectan la contractilidad. Por lo tanto, la supervivencia de los neonatos
depende ms de la frecuencia cardaca que de la contractilidad para
aumentar su gasto cardaco si fuese necesario. En este caso, es importante
conocer que el neonato trabaja con un gasto cardaco que se aproxima al
mximo alcanzable y los cambios en ste no son significativos
Frecuencia Cardaca: Est determinada intrnsecamente por la tasa de
despolarizacin del nodo sinoauricular que est inhibido en el neonato por
un influjo parasimptico tnico. La inervacin simptica est an incompleta
en el nacimiento, presentando niveles de norepinefrina bajos hasta la
tercera semana. Una manera sencilla de calcular la presin arterial media
del neonato al nacimiento, es sumando 20 a los dos primeros dgitos del
peso en gramos; por ejemplo, si un recin nacido a trmino pesa 3000g,
tendr una presin arterial media alrededor de 50mmHg (20+30).
Poscarga: El volumen de final de distole del ventrculo izquierdo aumenta
con el parto. Esto puede contribuir al aumento del gasto cardaco neonatal
junto a la cada de la RVP y el aumento del retorno venoso pulmonar. La
cada de la presin arterial pulmonar mejora el gasto del ventrculo
izquierdo al disminuir la poscarga del ventrculo derecho lo que aumentara
su eyeccin y resultara en un volumen de final de distole menor.

4. IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO NEONATAL


Dentro los principales problemas que se pueden presentar en el neonato a
nivel cardiovascular, se encuentran las fallas cardacas congestivas, la
cianosis, los soplos y las arritmias. En cuanto a las malformaciones
cardacas, el 1% de los nacidos vivos pueden presentar esta patologa y
constituyen 10% de las malformaciones congnitas totales.
Es comn escuchar que se presentan soplos en cerca de 1/3 de los recin
nacidos sanos en las primeras 24 horas de vida y en 2/3 en las primeras 48
horas. Por esto, despus de este tiempo se debe solicitar valoracin por
cardilogo pediatra para determinar si el soplo persiste. La cardiopata
congnita ms frecuente es la comunicacin interventricular, pero el soplo

puede ser detectado despus de 2 semanas, cuando la resistencia vascular


pulmonar ya ha cado. Por esta razn, es importante realizar un segundo
examen fsico en el recin nacido sano, entre 10 y 15 das despus del
nacimiento. En el 15% de los neonatos es posible escuchar alrededor de
las 6 horas despus del nacimiento un soplo sistlico por la permeabilidad
del ductus arterioso.
La frecuencia cardaca normal del neonato vara entre 120 y 160 latidos por
minuto. Es posible encontrar arritmias sinusales benignas como la
bradicardia sinusal, debido a que el influjo simptico del nodo sinoauricular
(marcapasos cardaco) slo se asume luego de algunas horas de vida. Por
eso, en las primeras horas de vida el recin nacido se considera vagotnico
y susceptible de presentar reflejos vagales. Ante una bradicardia sinusal
persistente, se recomienda descartar un bloqueo auricular completo,
haciendo un estudio de la madre para identificar si sta presenta lupus
eritematoso sistmico. Existen otras causas de bradicardia sinusal, dentro
de las cuales se encuentra la asfixia perinatal. Con relacin a la taquicardia
sinusal es importante descartar patologas como la anemia, infecciones, un
posible hipertiroidismo y arritmias como la taquicardia supraventricular
paroxstica.
En algunos casos hay neonatos que presentan shunts vasculares de
derecha a izquierda (paso de sangre de la circulacin venosa sistmica a
la circulacin arterial sin ser oxigenada previamente). Estos shunts
patolgicos (fisiolgicos durante el desarrollo fetal) son ejemplificados con
patologas como la hipertensin pulmonar persistente del recin nacido en
el cual el foramen ovale y/o el ductus arterioso permanecen abiertos, la
estenosis o atresia pulmonar (donde hay shunt a travs de un ductus
arterioso persistente, el foramen oval o una comunicacin interventricular)
y la transposicin de los grandes vasos.
Los shunts de izquierda a derecha se caracterizan principalmente por
recirculacin de sangre oxigenada a travs de los pulmones, evitando el
paso a travs de la circulacin sistmica.
En la siguiente tabla se describen algunas patologas cardiacas congnitas
y su clasificacin segn cianosis o no.

Tabla 3. Clasificacin de la Enfermedad Cardiaca Congnita

Clasificacin de la
Cianosis en los
Recin Nacidos

Enfermedades Cardiacas en los


Recin Nacidos

Caractersticas

Cianosis Severa por


circulacin separada
y pobre mezcla

Cianosis Severa por


restriccin del Flujo
Pulmonar

Transposicin de los grandes vasos


Se
presenta
cianosis severa,
en la cual la piel
toma un color
morado porque la
Tetraloga de Fallot
sangre no recibe
Atresia Tricuspdea
suficiente
Atresia Pulmonar con septum intacto
oxgeno.
Estenosis pulmonar crtica
Hipertensin pulmonar persistente
Transposicin de los grandes vasos
y Comunicacin Interventricular

Clasificacin de la
Cianosis en los Recin
Nacidos

Enfermedades
Cardiacas en los Recin
Nacidos

Cianosis Leve por mezcla


completa con flujo
pulmonar normal o
aumentado

Retorno venoso pulmonar


anmalo total

Caractersticas

Tronco arterioso
Estenosis Artica
Coartacin de Aorta
Sndrome de corazn
izquierdo hipoplsico

Hipoperfusin sistmica y
Mltiples defectos de
falla cardiaca congestiva
corazn izquierdo
con cianosis leve o sin ella
Enfermedad miocrdica
Malformacin
arteriovenosa
Hipertensin pulmonar
persistente

Acianosis con distrs


respiratorio leve o sin l

Soplos normales
Estenosis pulmonar
Comunicacin
Interventricular
Comunicacin
Interauricular
Ductus Arterioso
persistente
Malformacin
arteriovenosa
Hipertensin Arterial

En estas se presenta
hipoperfusin; es decir,
la sangre llega a los
tejidos en pocas
cantidades

En estas no se
presenta cianosis.

Nota: Fuente: Blackburn, S. (1992). Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical perspective.
(3ra Edicin) St Louis: Saunders Elsevier.

5. CAMBIOS MADURACIONALES DURANTE LA INFANCIA Y LA


NIEZ
Durante las primeras semanas de vida, los cambios en el tamao del
corazn son pocos. Para el ao de vida, este rgano ha crecido 1 vez su
tamao, a los 5 aos ha crecido 4 veces y a los 9 aos su tamao es 6
veces mayor. Este cambio se origina principalmente por depsito de grasa
en el corazn; el tamao hace descender el diafragma incrementando el
espacio disponible del corazn para latir y de los pulmones para
expandirse.
Alrededor de los 7 aos de vida, el corazn toma un posicin ms vertical
con un punto de mximo impulso ubicado cerca de lnea medio clavicular y
ms abajo que en nios pequeos. El rea total de las fibras musculares
en una seccin transversal aumenta alrededor de 7 veces su tamao hasta
la edad adulta con aumento de la cantidad de vasos sanguneos y de su
luz.
Las clulas del miocardio cambian su configuracin y el volumen de
miocitos del ventrculo izquierdo llega a aumentar de 30 a 40 veces desde
la infancia hasta la adolescencia, aumentando la contractilidad. Estos
cambios son influenciados por el influjo del sistema nervioso simptico.
La fraccin de eyeccin incrementa a medida que el nio se desarrolla,
siendo de 5mL a 10mL en el lactante y de 70mL a 90mL en el adolescente.
El gasto cardaco por unidad de peso disminuye de 300mL/Kg en el recin
nacido a 75mL/Kg en el adulto.
El corazn va tomando su forma despus del parto a medida que el tamao
del ventrculo derecho disminuye y aumento el del izquierdo, adquiriendo la
sombra cardaca una configuracin adulta hacia los 10 meses pero tarda
varios aos en lograrse el desarrollo total del ventrculo izquierdo.
La resistencia vascular pulmonar (RVP) disminuye hasta llegar a valores
de adulto hacia las 6 a 8 semanas. La frecuencia cardaca va disminuyendo
tambin hasta la adolescencia siendo de 90-140 latidos por minuto en
lactantes, 80-110 en nios en edad preescolar y 75-100 en la edad escolar.
La tensin arterial tambin se modifica y va aumentando con la edad,
especialmente la presin sistlica. Se adquieren valores normales entre 15
a 20 aos dependiendo el gnero.

CONCLUSIONES

Cuando el embarazo se desarrolla en condiciones normales se


caracteriza por un aumento en el gasto cardiaco, una disminucin
de la Resistencia Vascular Sistmica (RVS) y leve descenso en la
presin arterial media. Estos cambios estn asociados a un
incremento en la frecuencia cardiaca de 10 a 15 latidos/minuto.
El profesional de la salud debe determinar si la sintomatologa
presentada por la mujer durante las diferentes etapas de la gestacin
corresponde a situaciones propias de su estado o por el contrario,
muestra indicios de problemas cardiovasculares que requieren
seguimiento y control.

BIBLIOGRAFA

Blackburn, S. (1992). Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical


perspective. (3ra Edicin) St Louis: Saunders Elsevier.
Diccionario Acadmico de la medicina. (18 de 06 de 2014). Obtenido
de http://idiomamedico.com/diccionario.php
J., Rouse, D., Spong, C. (2009). William Obstetrics (23ra Edicin).
McGraw - Hill Professional