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ENDOCARDITIS BACTERIANA
A. RIOS
Se estudiaron 44 pacientes con endocarditis
bacteriana en el servicio de Medicina Interna
del Hospital de San Juan de Dios de Bogot y
se analizaron finalmente 27. La edad promedio
fue de 29.9 aos (15 a 64 aos). C u a r e n t a y
cuatro por ciento de los casos tenan manifestaciones del sistema nervioso central. La mayora de los pacientes con hemocultivos positivos
para estafilococo dorado presentaron complicaciones neurolgicas. El diagnstico se demor en promedio 83.4 das, pero en un caso el
retardo f u e de un ao. Murieron 15 pacientes
( 5 5 . 5 % ) , en el h o s p i t a l o i n m e d i a t a m e n t e
despus de su salida. Fue frecuente la retencin
de nitrogenados en los pacientes que fallecieron e igualmente la disminucin de stos y la
m e j o r a del s e d i m e n t o u r i n a r i o e n q u i e n e s
tuvieron mejora clnica. La p r o t e i n u r i a fue
s u p e r i o r a 1.6 g m / 2 4 h o r a s en 2 0 % de los
casos. Todos los pacientes que m u r i e r o n y a
quienes se practic autopsia, estaban en insuficiencia cardaca congestiva; la mortalidad en
los que tenan localizacin artica de la enfermedad fue dos veces mayor que en los que la
tenan en la vlvula mitral. Sesenta y dos por
ciento de los h e m o c u l t i v o s f u e r o n negativos y
en los restantes el germen ms frecuente fue el
estafilococo dorado coagulasa positivo. En
nuestro medio la e c o c a r d i o g r a f i a es despus
de la clnica la principal ayuda diagnstica,
m o s t r a n d o vegetaciones en el 96% de los casos
y agregando elementos pronsticos, que tienen
su m x i m o valor en estudios consecutivos del
m i s m o p a c i e n t e . Un soplo diastlico I I I / V I
y/o sistlico III-IV/VI en el f o c o artico, o un
soplo sistlico tricuspideo III-IV/VI indican
vegetaciones a nivel de estas vlvulas. Por el
contrario, un soplo sistlico mitral III-IV/VI,
puede corresponder a vegetaciones valvulares

Dr. A n b a l R o s Ruiz: P r o f e s o r A s o c i a d o , U n i d a d de Cardiologa, D e p a r t a m e n t o d e Medicina I n t e r n a , U n i v e r s i d a d


N a c i o n a l de C o l o m b i a , Hospital San J u a n de Dios, B o g o t .
S o l i c i t u d de s e p a r a t a s al D r . R o s .
Acta Mdica Colombiana Vol. 12 No. 4 (Julio-Agosto) 1 9 8 7

m i t r a l e s , pero se e n c u e n t r a i g u a l m e n t e , en
casos de localizacin artica, sin compromiso
mitral obligatorio. En nuestro medio la principal causa de la e n f e r m e d a d son las maniobras
ginecoobsttricas.
INTRODUCCION
La endocarditis bacteriana (EB), es todava
una e n f e r m e d a d difcil de diagnosticar, tratar
y prevenir (1). Con sus aciertos y omisiones,
el n o m b r e de Sir William Osler llena gran parte
de la historia de la e n f e r m e d a d , particularmente en su c o n o c i m i e n t o clnico y patolgico (2),
Su diagnstico, requiere la c o n j u n c i n de los
mejores talentos de mltiples disciplinas clnicas y de laboratorio (3). La historia natural de
la EB ha cambiado y sus caractersticas varan,
segn la poblacin hospitalaria de las diferentes instituciones (4). Entre las circunstancias
que han propiciado esta evolucin, se encuentran la infeccin nosocomial (5), la antibioticoterapia, la disminucin de la fiebre reumtica
en los pases avanzados, la ciruga cardiovascular como causa y como t r a t a m i e n t o de la enfermedad y la existencia actual de m t o d o s diagnsticos confiables. Su f r e c u e n c i a alcanza el
0.8 por mil de las admisiones al grupo de
hospitales afiliados a la Clnica Mayo (6). Por
otra parte, la EB experimental que ha permitido estudiar algunos aspectos de la enfermedad, no se puede extrapolar a la infeccin
h u m a n a (7).
La EB es una e n f e r m e d a d grave, especialmente en nuestro medio, donde los pacientes
buscan asistencia mdica en f o r m a tarda y
despus de t r a t a m i e n t o s empricos, casi siempre prolongados. La situacin es compleja, ya
que no se piensa en ella, y adems, p o r q u e
un m t o d o que en otras reas es de gran ayuda, como el de los h e m o c u l t i v o s seriados,
resulta negativo la m a y o r a de las veces. Nos
p r o p o n e m o s analizar esta e n f e r m e d a d en el
Hospital de San Juan de Dios de Bogot,
haciendo nfasis en la i m p o r t a n c i a de la eco-

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ENDOCARDITIS BACTERIANA

cardiografa
tratamiento.

en

su

diagnstico,

manejo

MATERIAL Y METODOS
E s t u d i a m o s 4 4 p a c i e n t e s con d i a g n s t i c o
de EB en el servicio de M e d i c i n a I n t e r n a del
H o s p i t a l de San J u a n de Dios, que i n g r e s a r o n
en el p e r o d o de t i e m p o c o m p r e n d i d o entre
m a r z o de 1980 y d i c i e m b r e de 1984, y tres
casos ms, con d i a g n s t i c o a n a t o m o p a t o l g i c o
de EB s u b a g u d a , en q u i e n e s no se t u v o sospecha clnica de la e n f e r m e d a d , ni se p r a c t i c a r o n
h e m o c u l t i v o s o e s t u d i o s de e c o c a r d i o g r a f i a , si
bien, la historia clnica de u n o de ellos era
c o m p a t i b l e con este d i a g n s t i c o . Se a c e p t el
d i a g n s t i c o d e E B c u a n d o h a b a h i s t o r i a clnic a c o m p a t i b l e , h e m o c u l t i v o s positivos y / o
p r e s e n c i a de v e g e t a c i o n e s en el e c o c a r d i o g r a ma. Se a n a l i z a r o n f i n a l m e n t e 27 casos que
c u m p l a n con los criterios m e n c i o n a d o s . Se
revis la h i s t o r i a clnica y los a n t e c e d e n t e s
p a t o l g i c o s generales y e s p e c f i c o s : f i e b r e
r e u m t i c a , p r o f i l a x i s p a r a EB, c a r d i o p a t a s
c o n g n i t a s , h e r i d a s del c o r a z n con a r m a s
cortopunzantes, procedimientos ginecoobsttricos, c a l c i f i c a c i o n e s valvulares a r t i c a s o
m i t r a l e s , c a l c i f i c a c i n del anillo mitral, m i o c a r diopata hipertrfica, degeneracin mixomatosa valvular, d r o g a d i c c i n , p r t e s i s valvulares,
amigdalectomia
reciente,
procedimientos
odontolgicos, cateterizaciones cardacas y
uretrales,
procedimientos
endoscpicos,
n e u m o n a s recientes e infartos pulmonares.
As m i s m o , se analiz el e x a m e n f s i c o , el
e l e c t r o c a r d i o g r a m a y la r a d i o g r a f a del t r a x .
Se h i c i e r o n h e m o c u l t i v o s seriados y un e s t u d i o
e c o c a r d i o g r f i c o de m o d o M en cada caso y
adems,
b i d i m e n s i o n a l desde m e d i a d o s d e
1983. Se t u v o en c u e n t a la p r e s e n c i a o no de
v e g e t a c i o n e s y los d i m e t r o s d i a s t l i c o f i n a l
(DDFVI)
y
sistlico
final
del
ventrculo
i z q u i e r d o ( D S F V I ) , segn los criterios de la
Sociedad A m e r i c a n a de E c o c a r d i o g r a f i a (8).
Se m i d i el p o r c e n t a j e de a c o r t a m i e n t o del
d i m e t r o m e n o r y la v e l o c i d a d de a c o r t a m i e n t o
circunferencial de la fibra miocrdica (VCF);
a d e m s se e s t u d i el p e r i c a r d i o y se d e s c a r t
d e r r a m e p e r i c r d i c o , c a l c i f i c a c i n del anillo
mitral, h i p e r t r o f i a septal asimtrica e h i p e r t r o f i a de cavidades.
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987

Se revisaron los d i a g n s t i c o s previos, el


t i e m p o t r a n s c u r r i d o d e s d e la iniciacin de la
e n f e r m e d a d h a s t a el d i a g n s t i c o y los tratam i e n t o s recibidos. De los p a c i e n t e s m u e r t o s , a
seis se les p r a c t i c a u t o p s i a y sus hallazgos,
tambin f u e r o n considerados.
RESULTADOS
El p r o m e d i o de edad f u e de 2 9 . 9 12.7
a o s (15 a 64 aos). En la T a b l a 1 se m u e s t r a
la d i s t r i b u c i n p o r edad. El 78% de los casos
t e n a m e n o s de 40 a o s y el 87%, m e n o s de
50. Diecisiete eran h o m b r e s y 10 m u j e r e s . Los
p a c i e n t e s p r o c e d a n de diversas z o n a s del pas.

Tabla 1. Distribucin del grupo por edad.

Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s m s c o m u n e s
fueron fiebre (93%). disnea (70%) y manifest a c i o n e s del S i s t e m a N e r v i o s o C e n t r a l ( 4 4 % )
seguidas p o r otras alteraciones q u e se m u e s t r a n
en la Tabla 2. Manifestaciones raras f u e r o n
Tabla 2. Manifestaciones clnicas.

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h e m a t u r i a , d o l o r de espalda y e p i s t a x i s en dos
casos c a d a u n a y en tan solo un caso se p r e s e n t a r o n h e m o r r a g i a s u b c o n j u n t i v a l , dolor e n
h i p o c o n d r i o d e r e c h o , a b u s o de drogas y alcohol,
absceso del seno i z q u i e r d o , l u m b a l g i a y leucemia m i e l o i d e c r n i c a ; los hallazgos n e u r o l g i cos se e s p e c i f i c a n en la T a b l a 3, siendo las m s
f r e c u e n t e s h e m i p l e j a y convulsiones. Siete de
los p a c i e n t e s con m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s
t e n a n lesiones l o c a l i z a d a s n i c a m e n t e en la
vlvula artica, y t r e s casos m s t e n a n c o m p r o m e t i d a s t a m b i n las vlvulas m i t r a l y tricusp d e a , t o t a l i z a n d o 83% d e c o m p r o m i s o valvular
a r t i c o . Slo dos casos (17%) t e n a n lesin
aislada de la vlvula mitral.
Tabla 3. Manifestaciones neurolgicas.

De 27 p a c i e n t e s con d i a g n s t i c o de EB,
m u r i e r o n 15 ( 5 5 . 5 % ) en el h o s p i t a l o i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s de su salida, 10 h o m b r e s y
cinco mujeres.
La e v o l u c i n de la e n f e r m e d a d sin diagnstico n i t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o s f u e r a del hospital vari d e s d e un da (en un caso c u y a p r i m e r a
m a n i f e s t a c i n f u e u n a c c i d e n t e vascular cerebral), hasta un ao en un p a c i e n t e con c u a t r o
hospitalizaciones en provincia. La demora
p r o m e d i o del d i a g n s t i c o p a r a los 27 p a c i e n t e s
f u e de 83.4 84.5 das.
El d i a g n s t i c o se h i z o al ingreso al h o s p i t a l
e n 2 0 p a c i e n t e s (se c o n s i d e r c o m o d i a g n s t i c o
al ingreso c u a n d o se h i z o en los p r i m e r o s 15
das de la h o s p i t a l i z a c i n ) , al s u m a r la d e m o r a
del d i a g n s t i c o t a n t o e x t r a c o m o i n t r a h o s p i t a lario, e n c o n t r a m o s u n t i e m p o d e e v o l u c i n d e
la e n f e r m e d a d sin t r a t a m i e n t o m d i c o de 92.5
9 0 . 3 das, p e r o en general vari d e s d e el
d i a g n s t i c o r e a l i z a d o al ingreso, h a s t a el que
se h i z o al da 78 de h o s p i t a l i z a c i n , lo que da

A. RIOS

un r e t a r d o m e d i o de 35 2 3 . 9 das, si se
calcula sobre los siete p a c i e n t e s d o n d e el
diagnstico fue tardo.
Se consider correcto el t r a t a m i e n t o c u a n d o
se h i z o con la droga a d e c u a d a , p o r la va de
a d m i n i s t r a c i n ideal, en f o r m a c o n t i n u a y
regular, con dosis e f i c a c e s y p o r un t i e m p o
m n i m o de c u a t r o semanas. En este g r u p o se
i n c l u y e r o n o c h o p a c i e n t e s y de stos sobrevivieron c u a t r o , en tres de los cuales el diagnstico se h i z o p r e c o z m e n t e , y a los c u a t r o m e s e s
e n e l o t r o , que a d e m s f u e i n t e r v e n i d o quirrg i c a m e n t e . D e los c u a t r o casos que m u r i e r o n ,
en dos de ellos el d i a g n s t i c o se h i z o c i n c o
m e s e s y un ao d e s p u s del c o m i e n z o de la
e n f e r m e d a d y en el t e r c e r o el d i a g n s t i c o f u e
p r e c o z y el t r a t a m i e n t o a d e c u a d o en su p r i m e ra p a r t e , p e r o s u s p e n d i el c o n t r o l de la EB al
trasladarse a o t r a i n s t i t u c i n . El c u a r t o p a c i e n te, quien se d i a g n o s t i c y se t r a t r p i d a m e n t e ,
m u r i p o r la agresividad del g e r m e n y p o r la
severidad de la e n f e r m e d a d ( a g u j a s e n o r m e s
e n c o n t r a d a s en el c o r a z n e i m p l a n t a c i n de
un e s t r e p t o c o c o v i r i d a n s y de un e s t a f i l o c o c o
d o r a d o coagulasa p o s i t i v o ) .
Se realiz un p r o m e d i o de tres c u a d r o s
h e m t i c o s p o r p a c i e n t e , d e p e n d i e n d o e n general de la e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a . Veintisis casos
con d e t e r m i n a c i n d e l a h e m o g l o b i n a , t e n a n
valores m e d i o s i n f e r i o r e s a 12.3 g%con excepcin de dos que t e n a n valores de 13.6 y 13.9
g % r e s p e c t i v a m e n t e , casos que a d e m s f u e r o n
d i a g n o s t i c a d o s p r e c o z m e n t e . T o d o s t e n a n valores m e d i o s de h e m a t o c r i t o i n f e r i o r e s a 4 0 % ,
e x c e p t o tres con valores de 40. 3%.
Se e n c o n t r l e u c o c i t o s i s (> 1 0. 0 0 0 X m m 3 )
en 16 casos. De los 11 r e s t a n t e s , u n o t e n a
l e u c o p e n i a p e r s i s t e n t e , p e r o , a pesar de diversos e s t u d i o s ( m i e l o g r a m a , biopsia d e m d u l a
sea, l a p a r a t o m a e x p l o r a t o r i a ) , no se e n c o n tr o t r a e n f e r m e d a d d e b a s e ; e l t r a t a m i e n t o
f u e inapropiado y muri poco despus de su
salida del h o s p i t a l . O c h o p a c i e n t e s t e n a n
valores n o r m a l e s d e l e u c o c i t o s , p e r o present a r o n l e u c o c i t o s i s en u n o o m s e x m e n e s .
D o s casos t u v i e r o n s i e m p r e c i f r a s d e leucocitos n o r m a l e s . De 25 casos con valores de
polimorfonucleares neutrfilos,
19 tenan
valores m e d i o s u p e r i o r e s a 7 0 % ; los r e s t a n t e s
t u v i e r o n n e u t r o f i l i a p o r l o m e n o s u n a vez.

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ENDOCARDITIS BACTERIANA

V e i n t i c u a t r o d e 2 7 p a c i e n t e s t e n a n valores
m e d i o s d e v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n super i o r e s a 27 m m s p o r h o r a , aun c u a n d o 17
e s t a b a n e n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a congestiva.
L o s o t r o s tres (dos de ellos en falla c a r d a c a )
p r e s e n t a r o n v a l o r e s m e d i o s de 15, 23 y 19
m m s por hora, pero por lo dems, tuvieron
valores
s u p e r i o r e s a 24 mms por h o r a
p o r lo m e n o s u n a vez. Del g r u p o total, 22
casos ( 8 1 . 5 % ) t e n a n valores s u p e r i o r e s a 40
m m s y 15 ( 5 5 . 5 % ) m a y o r e s de 50 m m s p o r
hora.
El s e d i m e n t o u r i n a r i o f u e r e f l e j o de la sever i d a d de la e n f e r m e d a d y se analiz en 25
casos. Se e n c o n t r piura en 23, que f u e i m p o r t a n t e (ms de cinco clulas p o r c a m p o ) en 14
(56%). H a b a h e m a t u r i a m i c r o s c p i c a e n 2 2
p a c i e n t e s , que f u e i m p o r t a n t e (ms d e cinco
hemates por campo) en 12(48%). Adems f u e
m a c r o s c p i c a en dos casos. Se p r e s e n t a r o n
b a c t e r i u r i a y c i l i n d r a r a en 17 casos cada u n a
(en dos casos los c i l i n d r o s f u e r o n hialinos, en
cinco g r a n u l o s o s , en siete h i a l i n o s y granulosos, en c u a t r o h e m t i c o s y en o c h o l e u c o c i t a rios). Se d e m o s t r p r o t e i n u r i a en 17 p a c i e n t e s ,
que f u e s u p e r i o r a 1.6 gms en 24 h o r a s en
c i n c o ; de estos l t i m o s , tres casos t u v i e r o n
e s t u d i o de a u t o p s i a (casos 9, 10 y 13) c u y o s
hallazgos se d e s c r i b e n en la c o r r e l a c i n clnicopatolgica.
Se d e t e r m i n a r o n la c r e a t i n i n a y / o el n i t r geno u r e i c o en 22 p a c i e n t e s . Se e n c o n t r u n a
c r e a t i n i n a s u p e r i o r a 1.8 m g % s o l a , o asociada
a un n i t r g e n o u r e i c o m a y o r de 20 m g % e n
n u e v e casos que m u r i e r o n , o c h o d e n t r o del
h o s p i t a l y el l t i m o en su casa. H u b o t a m b i n
tres m u e r t e s en p a c i e n t e s con v a l o r e s de creatinina i n f e r i o r e s a
1.5mg% y m e j o r a en
c u a t r o . C i n c o casos con valores e l e v a d o s d e
c r e a t i n i n a , m o s t r a r o n r e d u c c i n progresiva d e
su n i t r o g e n a d o s , en la m e d i d a q u e la m e j o r a
se e s t a b l e c a con el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o .
Por otra p a r t e , en a l g u n o s casos que m u r i e r o n ,
se e n c o n t r elevacin p r o g r e s i v a de los nitrogenados.
De los h e m o c u l t i v o s r e a l i z a d o s en 24 p a c i e n tes, q u i n c e f u e r o n n e g a t i v o s y 9 positivos,
e s t o s l t i m o s para los siguientes g r m e n e s :
cinco casos con e s t a f i l o c o c o d o r a d o c o a g u l a s a
positiva (seguido e n u n o p o r e s t r e p t o c o c o
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987

viridans). U n caso r e s p e c t i v a m e n t e con estrept o c o c o viridans, klebsiella SP, e s t r e p t o c o c o no


hemoltico y uno positivo inicialmente para
Klebsiella pneumoniae
y
luego
p a r a Providencia stuartii.
L o s tres p a c i e n t e s sin h e m o c u l t i v o s m u r i e r o n ; as c o m o seis de n u e v e casos c o n h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s y seis de 15 con h e m o c u l t i vos negativos. D e c i n c o p a c i e n t e s con h e m o cultivos p o s i t i v o s para e s t a f i l o c o c o d o r a d o
coagulasa positiva, c u a t r o p r e s e n t a r o n c o m p l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s graves.
El e l e c t r o c a r d i o g r a m a p r a c t i c a d o en 26
p a c i e n t e s m o s t r r i t m o sinusal en 25 y en u n o
fibrilacin auricular. Los d e m s h a l l a z g o s se
d e s c r i b e n en la T a b l a 4.
Tabla 4. Hallazgos electrocardiogrficos.

L o s 27 p a c i e n t e s t e n a n u n o o varios estudios e c o c a r d i o g r f i c o s , que e n t o d o s m e n o s e n


un caso m o s t r a r o n v e g e t a c i o n e s en u n a o varias
vlvulas, e x c e p t o la p u l m o n a r . Se e n c o n t r a r o n
v e g e t a c i o n e s aisladas de l o c a l i z a c i n a r t i c a
en 13 casos ( 4 8 % ) y m i t r a l en 5 ( 1 8 . 5 % ) . Al
s u m a r las lesiones c o m b i n a d a s , o c u r r e que la
vlvula artica e s t u v o c o m p r o m e t i d a e n u n
t o t a l de 19 casos ( 7 0 . 4 % ) y la vlvula m i t r a l
en 11 (41.7%). La t r i c s p i d e p r e s e n t vegetaciones e n tres o p o r t u n i d a d e s , u n a e n c o m b i n a cin con v e g e t a c i o n e s a r t i c a s y m i t r a l e s , en
otra con v e g e t a c i o n e s a r t i c a s y en un t e r c e r
caso c o m o lesin aislada, p a r a un t o t a l de

272

11.5%. De 13 p a c i e n t e s con v e g e t a c i o n e s articas aisladas, 11 t e n a n a d e m s i n s u f i c i e n c i a


valvular artica, y de stos, 10 D D F V I s u p e r i o r
a 6 cms. De los 11 p a c i e n t e s con las dos lesiones, c i n c o m u r i e r o n en el h o s p i t a l , y t o d o s
ellos t e n a n D D F V I s u p e r i o r e s a 6 cm. A su
t u r n o , u n o t e n a D S F V I s u p e r i o r a 5 cm. O
sea que casi t o d o s t e n a n un p o r c e n t a j e de
a c o r t a m i e n t o del d i m e t r o m e n o r e n valores
normales, pero no superiores al normal, como
se e s p e r a r a p o r la i n s u f i c i e n c i a artica. D o s
p a c i e n t e s t e n a n v e g e t a c i o n e s a r t i c a s sin
i n s u f i c i e n c i a valvular, u n o que m u r i t e n a u n
porcentaje
de
a c o r t a m i e n t o del d i m e t r o
m e n o r i n f e r i o r a lo n o r m a l y su VCF era de
0 . 6 6 cir. seg., el o t r o sali del h o s p i t a l con un
D S F V I s u p e r i o r a 5.50 cm. y un VCF de
0 . 5 6 cir. seg., con un p o r c e n t a j e de acortam i e n t o del d i m e t r o m e n o r d e 12.5%. Los
o t r o s tres p a c i e n t e s que m u r i e r o n , t e n a n
valores de V C F s u p e r i o r e s a lo n o r m a l . Tres
de los cinco p a c i e n t e s con v e g e t a c i o n e s m i t r a les, m u r i e r o n , y de stos solo u n o t e n a
D D F V I de 6 . 5 7 cm y un D S F V I de 4 . 5 2 cm.
E l o t r o q u e m u r i t e n a D D F V I d e 4 . 4 4 cm.
y D S F V I de 3.51 cm, v a l o r e s c o m p a r a b l e s
c o n a q u e l l o s de los que sobrevivieron. El terc e r o de los m u e r t o s no t e n a estas d e t e r m i n a ciones. T o d o s los p a c i e n t e s con v e g e t a c i o n e s
a r t i c a s y m i t r a l e s m u r i e r o n en el h o s p i t a l ,
solo dos t e n a n D D F V I s u p e r i o r a 6 cms y
u n o lo t e n a s u p e r i o r a 5 c m ; los o t r o s t e n a n
valores a n o r m a l e s . El p o r c e n t a j e de acortam i e n t o del d i m e t r o m e n o r y la V C F f u e r o n
n o r m a l e s e n t o d o s . U n p a c i e n t e con c o m p r o m i s o de las vlvulas artica, mitral y t r i c u s p d e a
m u r i , p e r o los valores d i s c u t i d o s e s t a b a n
d e n t r o de lo n o r m a l .
De los 27 casos, 19 se e n c o n t r a b a n clnicam e n t e e n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a congestiva.
C a t o r c e d e estos p a c i e n t e s ( 7 3 . 7 % ) t e n a n
m e n o s de 40 aos y 17 ( 8 9 . 5 % ) m e n o s de 50.
De estos 19 p a c i e n t e s m u r i e r o n diez.
Las v e g e t a c i o n e s a r t i c a s se a s o c i a r o n a
i n s u f i c i e n c i a valvular artica en 13 de 19
casos ( 6 8 . 4 % ) que a su t u r n o t a m b i n p r e s e n taron soplo sistlico grado II-III/VI en ocho
p a c i e n t e s (42%). En un caso se e n c o n t r tan
solo soplo sistlico artico. De 13 pacientes
c o n v e g e t a c i o n e s a r t i c a s aisladas, 11 ( 8 4 . 6 % )

A. RIOS

p r e s e n t a b a n soplos sistlicos m i t r a l e s i n t e n s o s
de g r a d o I I I - I V / V I , y sin e m b a r g o , no t e n a n
lesin orgnica valvular, p e r o de stos, o c h o
t e n a n D D F V I s u p e r i o r a 6 . 1 0 cm. H a b a
t a m b i n d o s casos con soplo sistlico m i t r a l
y D D F V I i n f e r i o r e s a 5 cm. O t r o s dos no
t e n a n soplo sistlico mitral. D e los p a c i e n t e s
con v e g e t a c i o n e s m i t r a l e s aisladas o asociadas,
con l o c a l i z a c i n en o t r a s vlvulas, h u b o soplos
sistlicos m i t r a l e s de grado I I I - I V / V I en o c h o
casos y de g r a d o I I / V I en dos. En el o t r o caso
no se c u a n t i f i c el soplo. T o d o s los p a c i e n t e s
con v e g e t a c i o n e s t r i c u s p d e a s n i c a s o asociadas, p r e s e n t a b a n soplo sistlico t r i c u s p d e o de
i n t e n s i d a d de I I I - I V / V I .
N u e v e de los 27 p a c i e n t e s e s t u d i a d o s (33%),
tenan antecedentes de fiebre reumtica, en
u n o de ellos, la causa de la EB f u e un cateter i s m o i z q u i e r d o del c o r a z n . En tres casos la
causa d e s e n c a d e n a n t e f u e :
1. e n d o m e t r i t i s
p o s t - p a r t o , 2. a b o r t o sptico p r o v o c a d o en
m e d i o rural y 3. agujas m e t l i c a s i n t r a c a r dacas y absceso m a m a r i o en el p u e r p e r i o
i n m e d i a t o . Un caso t e n a m a r c a p a s o e h i z o
n e c r o s i s e i n f e c c i n del bolsillo p o r e s t a f i l o c o c o d o r a d o coagulasa positiva, o t r o caso
o c u r r i en u n a d r o g a d i c t a y alcohlica, en
o t r o , se i m p l a n t la EB en u n a d e g e n e r a c i n
m i x o m a t o s a de la vlvula artica, ( d i a g n s t i c o
de a n a t o m a p a t o l g i c a ) , y f i n a l m e n t e , o t r o
o c u r r i en un p a c i e n t e con l e u c e m i a m i e l o i d e
crnica. N i n g u n o de los p a c i e n t e s segua trat a m i e n t o de p r o f i l a x i s de la EB.
R a d i o l g i c a m e n t e no se e n c o n t r a r o n hallazgos c a r a c t e r s t i c o s d i f e r e n t e s a los s e c u n d a r i o s
a la e n f e r m e d a d de base o a las a l t e r a c i o n e s
o r i g i n a d a s p o r la EB (Tablas 5 y 6).
La n e c r o p s i a revel EB en los seis casos que
e s t a b a n i n c l u i d o s en los 27 e s t u d i a d o s ( 2 2 % ) ,
Tabla 5. Hallazgos en la radiografa de trax - silueta cardaca.

ENDOCARDITIS BACTERIANA

Tabla 6. Hallazgos radiolgicos de trax.

y se e s t a b l e c i u n a b u e n a c o r r e l a c i n c o n la
c l n i c a y la e c o c a r d i o g r a f i a . Se a n a l i z a r o n
adems tres autopsias practicadas en el lapso
del e s t u d i o , p e r o q u e n o f u e r o n i n c l u i d a s . L o s
h a l l a z g o s se s i n t e t i z a n en la T a b l a 7; en el
A d d e n d u m s e e s t a b l e c e u n a c o r r e l a c i n clnico-patolgica.

Tabla 7. Hallazgos de autopsia (Nueve casos).

DISCUSION
La EB s u b a g u d a es u n a e n f e r m e d a d que en
n u e s t r o m e d i o a f e c t a p r i m o r d i a l m e n t e a la
gente j o v e n o en la e t a p a p r o d u c t i v a de la vida,
p r e d o m i n a en los h o m b r e s y o c u r r e en casi
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987

273

t o d a s las reas del pas. Las q u e j a s m s i m p o r t a n t e s f u e r o n f i e b r e , disnea y las m a n i f e s t a c i o nes n e u r o l g i c a s ; q u e e n otras p a l a b r a s corresp o n d e n con la t r i a d a de Osler: f i e b r e , soplo
c a r d a c o y a c c i d e n t e vascular c e r e b r a l (9). El
d o l o r d e espalda, que e n n u e s t r a e x p e r i e n c i a
se p r e s e n t en 7% de los casos, p u e d e o c u r r i r
h a s t a en la t e r c e r a p a r t e de los p a c i e n t e s ; el de
causa d e s c o n o c i d a p u e d e d e b e r s e a: 1. espondilitis, 2. e m b o l i a s spticas en vasos v e r t e b r a l e s
y 3. n e c r o s i s sptica de los discos i n t e r v e r t e brales. C u a n d o la EB es d e b i d a a e s t a f i l o c o c o
dorado, puede encontrarse osteomielitis o
artritis sptica aguda (10). El c o m p r o m i s o
n e u r o l g i c o que se p r e s e n t en 44% de nuestros casos, es de 39% en la e x p e r i e n c i a del
M a s s a c h u s s e t s G e n e r a l H o s p i t a l (9) y de 29%
en la clnica M a y o . C u a n d o se p r e s e n t a esta
c o m p l i c a c i n , se c o n s t i t u y e en la q u e j a principal o en u n a de las m a y o r e s en el 60% de los
p a c i e n t e s y se r e l a c i o n a con u n a m o r t a l i d a d
t a m b i n del 60% (10). En realidad oscila e n t r e
el 9 y el 80% de los casos (11). Al l a d o de los
a b s c e s o s c e r e b r a l e s n i c o s o m l t i p l e s , de la
e m b o l i a cerebral, de los a n e u r i s m a s cerebrales,
de la h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a , m e n i n g i t i s y
cerebritis, hay t a m b i n o t r a s a l t e r a c i o n e s d i f u sas, solas o asociadas a las ya a n o t a d a s , generalmente
con c o m p r o m i s o d e c o n c i e n c i a ,
c a m b i o s d e c o n d u c t a y / o c o n v u l s i o n e s , que s e
e n c u e n t r a n e n p a c i e n t e s con e n f e r m e d a d d e
larga e v o l u c i n , sin t r a t a m i e n t o o c u a n d o ste
es i n a d e c u a d o y c o n c a m b i o s m n i m o s o
a u s e n t e s en la m i c r o s c o p a de luz. En el
p r e s e n t e e s t u d i o se d e s c r i b e n los casos de
p a t o l o g a n m e r o s 8 y 9, el n m e r o 10 q u e
tena una enfermedad de complejos inmunes;
y el p a c i e n t e 17 que p r e s e n t a b a u n a s e m i o l o g a
n e u r o l g i c a rica, sin hallazgos c o n c o r d a n t e s
en la p a t o l o g a del sistema n e r v i o s o central.
De t i e m p o atrs, se ha d e s c r i t o la e n c e f a l o m i e litis aguda d i s e m i n a d a p o s t i n f e c c i o s a o mielinoclasia p e r i v a s c u l a r aguda n o d e t e r m i n a d a
p o r lesin d i r e c t a del a g e n t e i n f e c c i o s o (12).
Se t r a t a segn algunos a u t o r e s de u n a l e u c o e n c e f a l o p a t a aguda d i f u s a p o s t i n f e c c i o s a , p a r a i n f e c c i o s a o p o s t v a c u n a l , a t r i b u i d a a lesin de la
unidad
anatomofuncional
vasomielnica,
como respuesta inmunolgica inducida por
virus, b a c t e r i a s , v a c u n a s y t x i c o s , p e r o no

274

d e b i d a a accin c i t o t x i c a directa (13, 14).


I g u a l m e n t e p o d r a t r a t a r s e d e u n a vasculitis
p o r c o m p l e j o s i n m u n e s c i r c u l a n t e s (9). Los
c o m p l e j o s i n m u n e s c i r c u l a n t e s se a s o c i a r o n a
la EB en 1976, en p a c i e n t e s con e n f e r m e d a d
de larga e v o l u c i n , con lesiones extravalvulares, e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e c h a , h i p o c o m p l e m e n t e m i a y p r e s e n c i a de f a c t o r r e u m a t o i d e o ; e n t e n d i e n d o p o r lesiones e x t r a v a l v u l a r e s :
artralgias y artritis, e s p l e n o m e g a l i a , m a n c h a s de
R o t h , g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r o m b o c i t o p e n i a (15).
D e cinco p a c i e n t e s con E B q u e t e n a n
hemocultivos
positivos
para
estafilococo
dorado,
cuatro presentaban complicaciones
n e u r o l g i c a s graves. E s t a s a c o m p a a n en la
i n m e n s a m a y o r a las lesiones valvulares articas, solas o asociadas con lesiones de las vlvulas m i t r a l y t r i c u s p d e a . En c o n t r a s t e L e r n e r
e n c o n t r q u e la e m b o l i a cerebral es m s
c o m n en la i n f e c c i n de la vlvula m i t r a l q u e
en la a r t i c a (9).
La i d e n t i f i c a c i n del g e r m e n es i m p o r t a n t e .
Se sabe que la EB p o r g r m e n e s gram negativos,
q u e era en el p a s a d o de 1 a 3%, p r o d u c e en la
a c t u a l i d a d de 5 a 10% de las EB en vlvulas
nativas y h a s t a el 17% en las p r t e s i s valvulares.
N i n g u n o de n u e s t r o s casos o c u r r i en p r t e s i s
valvulares, quiz p o r el n m e r o de p a c i e n t e s ,
o t a m b i n p o r q u e la f r e c u e n c i a de la EB en
p r t e s i s valvulares h a d i s m i n u i d o significativam e n t e s i e n d o en la a c t u a l i d a d del 2% (16).
La m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d de la e n f e r m e dad es elevada; 55.5% de n u e s t r o s casos m u r i e r o n , p e r o l a m o r t a l i d a d f u e sin d u d a s u p e r i o r
a la e s t i m a d a . M u c h o s p a c i e n t e s f a l l e c i e r o n
d e s p u s de e s t a b l e c i d a la m e j o r a clnica, ya
que el d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o los h a b a llevado a c o n d i c i o n e s p r e c a r i a s de supervivencia.
A n t e s de la era a n t i b i t i c a la m o r t a l i d a d de la
EB era del 100%; se r e d u j o en 4 a 6% con el
a d v e n i m i e n t o de las sulfas y luego d e s c e n d i
a un 30% con la penicilina, d o n d e p e r m a n e c e
(17). Es p e r j u d i c i a l la d e m o r a del d i a g n s t i c o
y p o r lo t a n t o , la iniciacin del t r a t a m i e n t o .
E s t o incide n e g a t i v a m e n t e en el c u r s o de la
e n f e r m e d a d . La supervivencia de los p a c i e n t e s
de EB d e p e n d e : 1. del n d i c e de s o s p e c h a
clnica de la e n f e r m e d a d , 2. de la iniciacin
p r e c o z de la a n t i b i o t i c o t e r a p i a , 3. de la ident i f i c a c i n del m i c r o o r g a n i s m o , 4. de la n a t u r a -

A. RIOS

leza del g e r m e n (4) y 5. de la o p o r t u n i d a d de


t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o (18). No f a v o r e c e n el
c u r s o de la e n f e r m e d a d la i n c o n s i s t e n c i a del tratamiento,- su irregularidad, su b r e v e d a d y la
curiosa p r c t i c a de s u s p e n d e r los a n t i b i t i c o s
p o r t i e m p o variable para realizar h e m o c u l t i v o s ,
con r e s u l t a d o s casi siempre negativos. E s t o s
d e b e n realizarse con la m e j o r tcnica, a n t e s de
iniciar e l t r a t a m i e n t o . C o m o d a t o c u r i o s o d e
n o s o l o g a regional se destaca un p a c i e n t e con
a g j a s m e t l i c a s e n o r m e s a b a n d o n a d a s en el
m i o c a r d i o , y que eran sitio de l o c a l i z a c i n
de v e g e t a c i o n e s .
La h e m o g l o b i n a y el h e m a t o c r i t o estuvieron
b a j o s e n general, m s d u r a n t e los p e r o d o s d e
m a y o r actividad de la e n f e r m e d a d y en los
e s t a d o s m u y p r o l o n g a d o s . S e r e c u p e r a b a n con
la m e j o r a clnica. I g u a l m e n t e la l e u c o c i t o s i s y
el a u m e n t o de los p o l i m o r f o n u c l e a r e s y de la
velocidad
de
sedimentacin
globular, son
hallazgos u s u a l e s en los p e r o d o s de actividad,
m s en los casos de larga e v o l u c i n , p e r o no
es e x t r a o que alguna vez se e n c u e n t r e n valores n o r m a l e s o c e r c a n o s a la n o r m a l i d a d .
O c h e n t a y u n o p o r c i e n t o de los p a c i e n t e s
t e n a n valores m e d i o s d e s e d i m e n t a c i n super i o r e s a 40 mm en u n a h o r a .
El s e d i m e n t o u r i n a r i o no debe f a l t a r en la
v a l o r a c i n de los p a c i e n t e s con EB s u b a g u d a ,
p o r q u e sus a l t e r a c i o n e s son m u y i m p o r t a n t e s .
I g u a l m e n t e lo son las m o d i f i c a c i o n e s de los
valores de la c r e a t i n i n a y del n i t r g e n o u r e i c o .
Se debe m e n c i o n a r que 60% de los p a c i e n t e s
que
muri
tena
retencin
nitrogenada,
a u n q u e sta n o p u e d e c o n s i d e r a r s e c o m o
causa de m u e r t e en n u e s t r o s p a c i e n t e s . De
h e c h o , la i n s u f i c i e n c i a renal es rara c o m o
causa de m u e r t e en la EB (19), y es agravada
p o r la h i p o t e n s i n y el e m p l e o de a m i n o g l i c sidos (20, 21). E s f r e c u e n t e e l a u m e n t o p r o gresivo de los n i t r o g e n a d o s en los p a c i e n t e s
que m u e r e n ; a su vez, c u a n d o los p a c i e n t e s
p r e s e n t a n m e j o r a clnica d e f i n i d a , l a n o r m a l i z a c i n de los n i t r o g e n a d o s y de los c a m b i o s
del s e d i m e n t o u r i n a r i o , son seales i n e q u v o cas del b u e n curso del t r a t a m i e n t o . La p r o t e i n u r i a es t a m b i n de gran i m p o r t a n c i a . Era
s u p e r i o r a 1.6 g/ 24 h o r a s en 20% de casos,
y en c u a t r o p a c i e n t e s d i f e r e n t e s f u e s u p e r i o r
a 2.5 g / 2 4 h o r a s p o r lo m e n o s u n a vez. L o s

ENDOCARDITIS BACTERIANA

c a m b i o s del s e d i m e n t o u r i n a r i o y de la q u m i c a
sangunea pueden corresponder a glomerulonefritis por depsito de complejos inmunes.
L a p r i m e r a evidencia d e n e f r i t i s p o r c o m p l e j o s
i n m u n e s e n esta e n f e r m e d a d f u e e s t a b l e c i d a
por Bain y Cols, en 1958, en dos pacientes
con EB d e r e c h a y d e s p u s , en 1982 William
y Kunkel encontraron hipocomplementemia
srica, que m e j o r a b a , as c o m o el d a o renal,
en r e l a c i n con la r e c u p e r a c i n de la e n f e r m e dad. Ellos t a m b i n e n c o n t r a r o n que 51% de
los p a c i e n t e s con EB t e n a niveles altos
de f a c t o r r e u m a t o i d e o y de IgG. P o r otra p a r t e
algunos pacientes pueden presentar anticuerp o s a n t i m e m b r a n a basal (22).
Las p r i m e r a s d e s c r i p c i o n e s de la EB h a c a n
n f a s i s en el h a l l a z g o de i n f a r t o s renales, lugo
en la p r e s e n c i a de m i c r o e m b o l i a s y de all, el
n o m b r e de glomerulonefritis focal emblica.
Se reconoca adems, una f o r m a de glomerul o n e f r i t i s d i f u s a . H o y se sabe que los c o m p l e j o s
i n m u n e s c i r c u l a n t e s p u e d a n m e d i a r dichas
lesiones al d e p o s i t a r s e en el g l o m r u l o y activar
el c o m p l e m e n t o , provocando una respuesta
i n f l a m a t o r i a , que c l n i c a m e n t e se asocia con
h i p o c o m p l e m e n t e m i a . L a E B c o m p a r t e esta
p a t o g e n i a con l a g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c c i c a , la m a l a r i a c u a r t a n a , la i n f e c c i n de
las d e r i v a c i o n e s v e n t r i c u l o a t r i a l e s y quiz
t a m b i n con la sfilis s e c u n d a r i a y la m o n o n u cleosis i n f e c c i o s a (23). Los n d u l o s de Osler,
las m a n c h a s de R o t h , los d e d o s en palillos de
t a m b o r , la p r p u r a , la artritis y el d o l o r
esternal, pueden aparecer como respuesta a
complejos inmunes circulantes depositados en
las p a r e d e s de los p e q u e o s vasos s a n g u n e o s
p e r i f r i c o s (23), p e r o t a m b i n , en algunas de
d i c h a s lesiones se h a n e n c o n t r a d o los g r m e n e s
d e t e r m i n a n t e s de la EB (24).
H a s t a a h o r a , no h a y ' d u d a de la p r e s e n c i a de
c o m p l e j o s i n m u n e s c i r c u l a n t e s y de su asociacin con lesiones e x t r a v a l v u l a r e s de la EB. Se
d i s c u t e en c a m b i o , su s i g n i f i c a d o real. O c u r r e n
en 10% de p e r s o n a s n o r m a l e s , en 32% de
p a c i e n t e s en sepsis y en 40% de d r o g a d i c t o s
no i n f e c t a d o s . P u e d e n ser en c a m b i o de utilidad en el d i a g n s t i c o de la EB d e r e c h a y t a m bin en aquella con h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s
(24). C o m o s e d i j o , p u e d e o c u r r i r r a r a m e n t e
e m b o l i z a c i n de las arterias renales, y c u a n d o
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987

275

s e o b s t r u y e u n a arteria renal p r i n c i p a l p u e d e
a p a r e c e r u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o por
h e m a t u r i a y crisis h i p e r t e n s i v a . Otra p r e s e n t a cin renal, t a m b i n e x c e p c i o n a l , est d a d a p o r
un s e d i m e n t o a n o r m a l s e m e j a n t e al de la
glomerulonefritis,
retencin
nitrogenada,
a n e m i a y lesiones p e t e q u i a l e s simtricas en
m i e m b r o s i n f e r i o r e s , d e b i d a a vasculitis d i f u s a
de p e q u e o s vasos (10).
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a e n s o m b r e c e el
p r o n s t i c o de los p a c i e n t e s con EB. Su p r e s e n cia aislada o asociada con e m b o l i a c e r e b r a l , es
la m a y o r causa de m u e r t e h o s p i t a l a r i a y luego
en el p e r o d o p o s t h o s p i t a l a r i o . C u a t r o de los
n u e v e casos de a u t o p s i a en n u e s t r a e x p e r i e n c i a
m u r i e r o n en e d e m a a g u d o del p u l m n e igual
n m e r o e s t a b a en c h o q u e s p t i c o ; a su vez
t o d o s los n u e v e e s t a b a n en i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva, similar a lo a f i r m a d o p o r
H e r m a n s (10, 11). En t o d o p a c i e n t e en insuficiencia c a r d a c a que no r e s p o n d e al t r a t a m i e n to en 24 a 48 h o r a s , debe c o n s i d e r a r s e r e e m p l a z o valvular u r g e n t e , i n d e p e n d i e n t e de la
t e r a p i a a n t i b a c t e r i a n a previa (11). A q u e l l o s
con localizacin artica de la e n f e r m e d a d ,
p r e s e n t a n m o r t a l i d a d dos veces m a y o r que los
que la t i e n e n en la vlvula m i t r a l (4); p o r ello,
se c o n s i d e r a n en la a c t u a l i d a d c o m o de indicacin q u i r r g i c a r p i d a (11). Garvey y N e u (4)
y G o o d w i n (1 7) e n c o n t r a r o n que en el p e r o d o
de 1932 a 1942 p r e d o m i n a b a en p e r s o n a s con
edad m e d i a de 35 aos, m i e n t r a s que en el
lapso c o m p r e n d i d o entre
1968 y 1973
l o h i z o e n p a c i e n t e s c o n edad m e d i a d e
55
aos.
En c o n t r a s t e , 78% de n u e s t r o s
p a c i e n t e s estaba p o r d e b a j o de los 40 aos y
87% era m e n o r de 50, s i e n d o la edad m e d i a
de 2 9 . 9 aos. Se d e b e a n o t a r a q u que la EB
es rara en n i o s y c o m p l i c a e s e n c i a l m e n t e las
c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s , en especial la t e t r a l o ga de F a l l o t , la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r ,
la e s t e n o s i s artica y la p e r s i s t e n c i a del canal
arterial y t a m b i n se p r e s e n t a c o m o c o m p l i cacin de ciruga c a r d a c a (25).
D o s o tres h e m o c u l t i v o s s e p a r a d o s t o m a d o s
en un p e r o d o de 24 h o r a s , p e r m i t e n aislar el
agente e t i o l g i c o en 96% de p a c i e n t e s no
tratados previamente. Igualmente, se pueden
t e n e r h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s con el p r i m e r
e x a m e n en 64% de los casos. El e s t r e p t o c o c o

276

se p u e d e aislar en el p r i m e r c u l t i v o en 96% y
en 98% en el s e g u n d o . El e s t a f i l o c o c o se p u e d e
aislar en el p r i m e r cultivo en 88% y en 100% en
el s e g u n d o . El t e r c e r agente en i m p o r t a n c i a
es el e n t e r o c o c o que se e n c u e n t r a en 10 a
20% de casos. Es m s f r e c u e n t e en el p e r o d o
r e p r o d u c t i v o de la m u j e r y en los h o m b r e s
mayores.
Los hemocultivos se encuentran
p o s i t i v o s en 95 a 98% de los p a c i e n t e s (21).
Se pueden encontrar hemocultivos negativos
en las EB del l a d o d e r e c h o del c o r a z n , en
p a c i e n t e s m u y c r n i c o s o con u r e m i a , en
casos d e E B m u r a l , p o r b a c t e r i a s f a s t i d i o s a s
o gram negativas, g r u p o H A C E K (25, 26), en
casos de r e q u e r i m i e n t o s especiales para el
c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , en EB p o r Neisseria,
Brucella,
grmenes
anaerobios y bacterias
c o r i n e f o r m e s (26), e n i n d i v i d u o s con E B p o r
g r m e n e s d i f e r e n t e s a las b a c t e r i a s , c o m o la
f i e b r e Q, la p s i t t a c o s i s , los h o n g o s , las m i c o b a c t e r i a s y los v i r u s ( 2 7 ) y en la p r e s c r i p c i n
indiscriminada
de
antibiticos
(13,
27).
Sesenta y dos p o r c i e n t o de los p a c i e n t e s con
h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s han r e c i b i d o antibiotic o t e r a p i a previa (26).
La bacteremia por estafilococo
dorado
o c u r r e cinco veces m s que la EB p o r d i c h o
g e r m e n y p o r ello, en ausencia de v e g e t a c i n
p o r e c o c a r d i o g r a f a , es d i f c i l e s t a b l e c e r la
p r e s e n c i a de e n d o c a r d i t i s y h a c e r e c o m e n d a ble t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s en los casos de
b a c t e r e m i a s p o r este g e r m e n (20). D e h e c h o , e n
las b a c t e r e m i a s e s t a f i l o c c i c a s e x t r a h o s p i t a l a rias, la e n d o c a r d i t i s se p r e s e n t a en 34% de los
casos, m i e n t r a s que solo lo h a c e en 4% de las
i n t r a h o s p i t a l a r i a s ( 2 0 ) y se e n c u e n t r a n c o m p l e j o s i n m u n e s c i r c u l a n t e s en el 90% de los
casos, a m e n u d o a s o c i a d o s a g l o m e r u l o n e f r i t i s
o vasculitis crnicas. La EB i z q u i e r d a t i e n e
p e o r p r o n s t i c o q u e l a d e r e c h a (20).
E n l a a c t u a l i d a d hay t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o v i r t u a l m e n t e p a r a t o d o s los p a c i e n t e s
c o n EB. Las d e f e n s a s del h u s p e d j u e g a n p o c o
p a p e l en el c o n t r o l de la i n f e c c i n .
En la era p r e a n t i b i t i c a t o d o s los p a c i e n t e s
m o r a n p o r sepsis o p o r el d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o . Las v e g e t a c i o n e s a c t a n c o m o r e f u g i o
de los m i c r o o r g a n i s m o s c o n t r a la f a g o c i t o s i s y
o t r o s m e c a n i s m o s d e d e f e n s a del h u s p e d (28).
Cualquier germen puede en teora causar una

A. RIOS

EB, p e r o 75% de los casos lo son p o r el estrept o c o c o y el e s t a f i l o c o c o . Sin e m b a r g o , los


g r m e n e s en 1950 eran d i f e r e n t e s de los que
la p r o d u c e n en los t i e m p o s p r e s e n t e s . Ello es
e x p l i c a b l e p o r la m e j o r a de las t c n i c a s
m i c r o b i o l g i c a s y p o r los c a m b i o s del e s p e c t r o
bacteriano.
Muchas EB
con h e m o c u l t i v o
n e g a t i v o de antes, ya no lo son. En 1950
p r e d o m i n a b a el e s t r e p t o c o c o v i r i d a n s con 53%
de los casos y en 1976 slo p r o d u c a el 38%. En
e s t o s c a m b i o s h a n i n c i d i d o las i n f e c c i o n e s
n o s o c o m i a l e s , las p r t e s i s c a r d a c a s , los a p o y o s
vitales m e c n i c o s , las t c n i c a s de m o n i t o r i a y
la d r o g a d i c c i n (28).
E n n u e s t r o e s t u d i o , 6 2 . 5 % d e los h e m o c u l tivos f u e r o n negativos. P o r o t r a p a r t e , e l
germen ms f r e c u e n t e m e n t e cultivado f u e el
e s t a f i l o c o c o d o r a d o coagulasa p o s i t i v a en
el 55% de los casos. En otras p a r t e s sigue pred o m i n a n d o el e s t r e p t o c o c o v i r i d a n s (2, 25).
El e s t a f i l o c o c o d o r a d o se e n c o n t r en 15% de
los casos de la Clnica M a y o (20).
El e l e c t r o c a r d i o g r a m a y la r a d i o g r a f a de
t r a x son de a y u d a c o m p l e m e n t a r i a en el estudio de los p a c i e n t e s , p e r o no son i n d i s p e n s a b l e s
p a r a el d i a g n s t i c o m i s m o . En casos de EB del
l a d o d e r e c h o del c o r a z n , e s p e c i a l m e n t e cuando c o m p r o m e t e la vlvula t r i c s p i d e , las
manifestaciones cardiovasculares pueden no
r e c o n o c e r s e , y se asocian con i n f i l t r a d o s pulm o n a r e s n i c o s o m l t i p l e s p o r e m b o l i a s spticas, que p u e d e n ser el h a l l a z g o c l n i c o p r i n c i p a l .
C o n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a severa, el e d e m a
p u l m o n a r p u e d e superponerse a otras manifest a c i o n e s p u l m o n a r e s de la EB (10). En casos
de EB por estafilococo dorado, puede encontrarse
n e u m a t o c e l e s en el p a r n q u i m a
pulmonar.
E n sitios d o n d e hay u n n d i c e a p r o p i a d o
de s o s p e c h a de la e n f e r m e d a d , la h i s t o r i a clnica y los h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s , son la base
p a r a el d i a g n s t i c o c o r r e c t o . Sin e m b a r g o , en
n u e s t r o m e d i o , l a e c o c a r d i o g r a f a h a sido
d e s p u s de la clnica la p r i n c i p a l a y u d a , m o s t r a n d o v e g e t a c i o n e s en 26 de 27 casos (96%),
agregando adems, elementos de pronstico,
c o m o l a m e d i d a d e los d i m e t r o s i n t e r n o s del
c o r a z n . Al p e r f e c c i o n a r la h i s t o r i a clnica y
las t c n i c a s de los h e m o c u l t i v o s , p u e d e dismin u i r su i m p o r t a n c i a . La asociacin de vegeta-

ENDOCARDITIS BACTERIANA

ciones a r t i c a s y m i t r a l e s , o articas, m i t r a l e s
y t r i c u s p d e a s , es de la m a y o r gravedad. L a s
lesiones de la vlvula t r i c s p i d e , se asocian
casi s i e m p r e con d r o g a d i c c i n ( 2 9 ) , p e r o este
no es el caso en n u e s t r o m e d i o d o n d e lo m s
i m p o r t a n t e son las m a n i o b r a s g i n e c o o b s t t r i c a s
y en especial los a b o r t o s criminales. E s t a
o p i n i n c o r r e s p o n d e al p e r o d o de o b s e r v a c i n .
En la a c t u a l i d a d , las cosas h a n c a m b i a d o y es
frecuente encontrar pacientes drogadictos en
las salas hospitalarias. Los d i m e t r o s d i a s t l i c o
y sistlico f i n a l e s del v e n t r c u l o i z q u i e r d o
s u p e r i o r e s a 6 y 5 cms r e s p e c t i v a m e n t e , no
sirvieron para p r e d e c i r la m o r t a l i d a d de los
p a c i e n t e s . No o b s t a n t e , siete de d o c e p a c i e n tes que t e n a n u n o o los dos c r i t e r i o s m e n c i o n a d o s m u r i e r o n ; i n v e r s a m e n t e , de 14 p a c i e n t e s
que t e n a n estos v a l o r e s n o r m a l e s , m u r i e r o n
siete. En c u a n t o a las d i m e n s i o n e s de las cavidades, c u a n d o stas son n o r m a l e s c a r e c e n de
valor p r o n s t i c o , p e r o , c u a n d o s e e n c u e n t r a n
a u m e n t a d a s , d e b e n c o n s i d e r a r s e c o m o evidencia de mal p r o n s t i c o . Sin e m b a r g o , la m x i m a
u t i l i d a d de estos v a l o r e s se e n c u e n t r a en los
e s t u d i o s seriados en el m i s m o p a c i e n t e , ya que
el a u m e n t o p r o g r e s i v o de sus e s t i m a c i o n e s ,
p a r t i c u l a r m e n t e del d i m e t r o sistlico f i n a l
del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , se r e l a c i o n a con un
d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o progresivo. E l c o m p r o m i s o de la vlvula artica, que en la era
p r e a n t i b i t i c a era de 5.2% , v a r a a c t u a l m e n t e
e n t r e 7 y 38.6% (4), p e r o en n u e s t r o m e d i o se
p r e s e n t en 70% de los casos.
Al r e f e r i r s e a la EB, un soplo d i a s t l i c o IIII V / V I , y / o sistlico I I I - I V / V I en el f o c o artico, indica la p r e s e n c i a de v e g e t a c i o n e s sigmoideas articas. I g u a l m e n t e , un soplo sistlico
t r i c u s p d e o d e i n t e n s i d a d I I I - I V / V I , indica
v e g e t a c i o n e s valvulares t r i c u s p d e a s . P o r el contrario, un soplo sistlico m i t r a l III-IV/VI, p u e d e
c o r r e s p o n d e r a v e g e t a c i o n e s valvulares m i t r a les, p e r o se e n c u e n t r a i g u a l m e n t e , en casos de
EB de l o c a l i z a c i n valvular artica sin que
necesariamente haya c o m p r o m i s o mitral.
Los e s t u d i o s d e a n a t o m a p a t o l g i c a revelaron que en 22% de los casos, la vlvula i n f e c t a d a p r e s e n t a b a lesiones d e t i p o r e u m t i c o .
A d e m s , l a h i s t o r i a clnica d e m o s t r d i c h o s
a n t e c e d e n t e s en 33% de los casos a n a l i z a d o s ,
c o m p a r a b l e con el 27% i n f o r m a d o en o t r o s
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987

277

e s t u d i o s (4). N i n g u n o d e n u e s t r o s p a c i e n t e s
t u v o t r a t a m i e n t o p r o f i l c t i c o p a r a EB. T o d a v a
se requieren ensayos clnicos cuidadosos para
c o n o c e r si la p r o f i l a x i s es b e n f i c a o no p a r a
los p a c i e n t e s s u s c e p t i b l e s a la EB (25, 30).
Hay que a n o t a r que en un caso la e n f e r m e d a d
comenz despus de una endometritis postparto, en o t r o o c u r r i en el p u e r p e r i o i n m e d i a t o
e n u n a m u j e r que p r e s e n t u n absceso del
seno i z q u i e r d o , y que a d e m s t e n a las agujas
abandonadas en el corazn; finalmente, un
t e r c e r o sigui a la i n t e r r u p c i n de un e m b a r a z o
de 11 s e m a n a s en m e d i o rural. El i n f a r t o del
m i o c a r d i o se e n c o n t r en 3% de los casos en la
Clnica M a y o p e r o algunos e s t i m a n su f r e c u e n cia en 25% (11).
SUMMARY
Bacterial E n d o c a r d i t i s (BE) is a disease of
d i f f i c u l t diagnosis. F o r t y f o u r cases o f B E
seen at the m e d i c a l service of t h e h o s p i t a l
San J u a n de D i o s ( B o g o t , C o l o m b i a ) were
s t u d i e d and 27 f i n a l l y c h o s e n f o r this r e p o r t .
The m e a n age of t h e p a t i e n t s was 2 9 . 9 y e a r s
w i t h a r a n g e of 15 to 64. Twelve o u t of the
27 patients had neurological manifestations
( 4 4 . 4 % ) . The aortic valve was involved in
83.3% of t h e 27
cases.
Fifteen patients
( 5 5 . 5 % ) died d u r i n g t h e i r h o s p i t a l stay or
shortly a f t e r ; only six h a d a u t o p s y . The diagnosis was m a d e an average of 8 3 . 4 d a y s a f t e r
t h e b e g i n i n g of s y m p t o m s ; in one case this
delay was of a year. Sixty p e r c e n t of t h e 15
f a t a l cases h a d renal f a i l u r e ; h o w e v e r , this
c o m p l i c a t i o n w a s n o t t h e i n m e d i a t e cause o f
death. On the other hand, i m p r o v e m e n t of
renal f u n c t i o n as m e a s u r e d by B U N and
s e r u m c r e a t i n i n e were u n e q u i v o c a l signs of
good
p r o g n o s i s and s u c c e s s f u l t r e a t m e n t .
Congestive h e a r t f a i l u r e was a n o m i n u o u s
c o m p l i c a t i o n as nine p a t i e n t s w i t h it died. Likewise, p a t i e n t s w i t h aortic valve i n v o l v e m e n t
had poorer prognosis than those with mitral
disease.
In this g r o u p of p a t i e n t s b l o o d c u l t u r e s
were negative in 6 2 . 5 % of t h e cases. The
c o m m o n e s t germ in the r e m a i n i n g cases was
Staphylococcus
aureus.
In m o s t places the
clinical history and positive b l o o d c u l t u r e s
are t h e bases f o r a c o r r e c t diagnosis. H o w e v e r ,
in our hands echocardiography has been after

278

the

A. RIOS

clinical

history

vegetations were

the

best paraclinical

demonstrated in

26

aid;

patients

(96.29%).

In this group
teremia

was

gynecobstetric

of p a t i e n t s the i n f e c t i n g bac-

most

commonly, precipitated by

manoeuvres.

ADDENDUM
Correlacin clnico-patolgica
Caso No. 3

1. E n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a de vlvula tricspide. 2.
Vegetaciones tricspides. 3. Miocarditis n e c r o t i z a n t e
bacteriana. 4. T r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r con formacin de i n f a r t o s spticos abscesados. 5. Pleuritis
f i b r i n o s a organizada. H i d r o t r a x bilateral. 6. Ascitis.
7. Necrosis central h e m o r r g i c a del h g a d o . 8. Ictericia
m u c o c u t n e a . 9. C h o q u e sptico. 10, E n d o m e t r i t i s .
11. H e m o c u l t i v o positivo para E s t r e p t o c o c o viridans.
Riones: Peso de 260 gms, cpsula desprendible,
superficie e x t e r n a con cicatrices de ms o m e n o s 1 cm.
Buena
delimitacin
corticomedular.
Microscopa:
Degeneracin hialina t u b u l a r y e n g r o s a m i e n t o mesangial. En conclusin sin lesin renal definida.
Sistema nervioso central: E x t e r n a m e n t e n o r m a l .
Cortes normales. Microscopa: No hay lesin e s p e c f i c a .
Caso N o . 8
1. Fiebre r e u m t i c a cicatricial de vlvula artica. 2.
Vegetaciones de vlvulas artica y mitral. 3. T r o m b o s
recientes de ambos aurculas. 4. Cardiomegalia global,
con p r e d o m i n i o de h i p e r t r o f i a ventricular i z q u i e r d a .
5. Congestin pasiva crnica del h g a d o . 6. Tromboembolismo pulmonar mltiple. 7. Infartos pulmonares mltiples recientes. 8. E d e m a cerebral severo
(peso del c e r e b r o 1.350 gms). 9. Insuficiencia cardaca
congestiva. 10. Seis h e m o c u l t i v o s negativos.
Rones: 410 g. La cpsula desprende fcilmente, superficie granulosa, corteza y m d u l a de color
rojo
oscuro.
Microscopa:
glomrulos normales.
T b u l o s con degeneracin hialina. Sin lesin renal
definida.
Sistema nervioso central: e n c f a l o plido, con
edema, sin cambios focales. Microscpicamente: edema y congestin ligera a nivel de las m e n i n g e s .
Caso N o . 9
1. E n d o c a r d i t i s bacteriana subagud de vlvula
artica. 2. Vegetaciones sigmoideas articas con
destruccin valvular. 3. Esplenomegalia. 4. E d e m a
p u l m o n a r . M i c r o t r o m b o s capilares. 5. I n f a r t o s antiguos y recientes del m i o c a r d i o . 6. C h o q u e cardiognico. 7.Peso del corazn 440 gms. 8. T r o m b o s de auriculi11a y v e n t r c u l o derecho. 9. E n g r o s a m i e n t o m o d e r a d o
de cuerdas tendinosas mitrales. 10. Fibrosis isqumicas
de 0.5 cms de d i m e t r o en cara anterior del v e n t r c u l o
i z q u i e r d o y p u n t a del v e n t r c u l o derecho. 11. Pancreatitis crnica. 12. No se hicieron h e m o c u l t i v o s .
Riones: Cicatrices antiguas de ambos riones,
cpsula que desprende fcilmente, pero difcil en

S o p l o sistlico I I I / V I
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s t r i c s p i d e a s
2. D . D . F . V . I .
2.40 cm.
3. D.S.F.V.I.
2.04 cm.
4. % E.S.S.
25 %
5. % A . D . M .
15%
6. V.C.F.
0 . 6 2 cir. seg.
M a r z o 29 de 1980: C r e a t i n i n a : 1.2 m g % N . ureico:
12 m g %
M a y o 19 de 1980: Creatinina: 2 . 9 m g s % , N . ureico:
95 mg%
No present proteinuria. Retencin nitrogenada al
m o m e n t o d e m o r i r . Falla p r e r r e n a l .

IV/VI
S o p l o diastlico a r t i c o
S o p l o sistlico m i t r a l
IV/VI
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s a r t i c a s y m i t r a l e s
8.44 cm.
2. D . D . F . V . I .
3. D.S.F.V.I.
5.94 cm.
4. % E.S.S.
83.50%
5. % A.D.M.
29.62%
6. V.C.F.
1.05 cir. seg.
M a y o 13 de 1983: Creatinina: 1.3 m g % , N . ureico:
26 m g %
M a y o 16 de 1983: C r e a t i n i n a : 1.8 m g % , N . u r e i c o
29 m g %
Sin p r o t e i n u r i a .
P r d i d a de c o n o c i m i e n t o p o r 3 das.

III/VI
S o p l o sistlico a r t i c o
II/VI
S o p l o diastlico a r t i c o
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s a r t i c a s
6.04 cm.
2. D . D . F . V . I .
3.53 cm.
3. D.S.F.V.I.
131.00%
4. % E.S.S.
41.55%
5. % A.D.M.
1.59 cir. seg.
6. V . C F .
Creatinina: 3.2 mg%,N. ureico: 30 mg%
Creatinina: 3 . 2 mg%, N. u r e i c o : 39 m g %

ENDOCARDITIS

BACTERIANA

sitios de cicatrices. P e s o de 510 gms. B u e n a delimitacin c o r t i c o m e d u l a r . M i c r o s c o p a : e x t e n s a s reas de


i n f a r t o s i s q u m i c o s en la c o r t e z a con m a r c a d a dismin u c i n de la luz de los vasos por arterioesclerosis.
G l o m r u l o s con grados variables de hialinizacin.
Sistema n e r v i o s o central: n o p r e s e n t c a m b i o s .

Caso N o . 10
1. E n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a s u b a g u d a . 2. V e g e t a c i o nes articas. 3 . E n f e r m e d a d por c o m p l e j o s i n m u n e s ,
evidenciada por glomerulonefritis membranoproliferativa y h e m o s i d e r o s i s p u l m o n a r . 4. A n e u r i s m a m i c t i c o
i n t r a c e r e b r a l r o t o con h e m o r r a g i a p a r e n q u i m a t o s a . 5.
Pericarditis f i b r i n o s a . 6. H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . 7.
Posible s n d r o m e d e M a r f a n , (dilatacin a n e u r i s m t i c a
de la aorta). 8. H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s .
R o n e s : Peso: 350 g, p i e l n e f r i t i s crnica. La
cpsula d e s p r e n d e con f a c i l i d a d . B u e n a separacin
c o r t i c o m e d u l a r . Microscopia: P r o l i f e r a c i n mesangial
y m e m b r a n o s a . Material hialino s u b c a p s u l a r (granular), fbrinosis intersticial e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o
m o n o n u c l e a r . A l g u n o s t b u l o s c o n t i e n e n cilindros d e
a l b m i n a . Vasos n o r m a l e s . Biopsia renal previa n o r m a l .
Sistema n e r v i o s o central: El c e r e b r o pesa:
1.400
g. H e m o s i d e r i n a en e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . A nivel
occipital d e r e c h o , en p o l o v e n t r i c u l a r hay h e m o r r a g i a
antigua, c o n t i g u a a a n e u r i s m a de 4 m m s r o t o . Microsc o p a : En la dilatacin hay e n g r o s a m i e n t o de la pared
arterial sin i n f l a m a c i n . T r o m b o s i s de la arteria.
H e m o s i d e r i n a en la a d v e n t i c i a y m a c r f a g o s con
h e m o s i d e r i n a . E l t e j i d o c i r c u n d a n t e m u e s t r a gliosis
astroctica y macrfagos.

279

Creatinina: 3.6 m g % , N . ureico: 65 mg


P r o t e i n u r i a 2.5 g/24 h.
A r r e f l e x i a p a t e l a r y aquiliana.

Soplo sistlico artico


II/VI
Soplo diastlico artico
II/VI
S o p l o sistlico mitral
III/VI
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s a r t i c a s
2. D.D.F.V.l.:
6.75, 5.57, 7.07, 5.32 cm.
3. D.S.F.V.l.:
4.37, 4.44, 4.91, 5.05 cm.
4.'% E.S.S. :
76.18%, 18.71%, 4.47%, 21.00%,
20.28%, 30.55%, 5.07%
6. V . C . F .
1 . 2 5 , 0 . 7 2 , 1.01, 0 . 2 1 cir. seg.
VI. 1 2 . 8 3 C r t . 6 . 8 m g % , N . u r e i c o : 6 6 m g %
VI. 1 6 . 8 3 C r t . 8 . 6 m g % , N . u r e i c o : 9 0 m g %
VI.23.83 Crt. 3 . 2 m g % , N . ureico: 4 7 %
VII. 1 1 . 8 3 C r t . 1.6 m g %
V I I . 2 6 . 8 3 C r t . 1.5 m g %
IX. 1 6 . 8 3 C r t . 2 . 3 m g %
V.16.83 Proteinuria: 5.9 g/24 horas
VII.11.83 Proteinuria: 1 g/24 horas
I X . 7 . 8 3 P r o t e i n u r i a : 2.2 g / 2 4 h o r a s
Clulas L E , A N A n e g a t i v o s C 3 b a j o
D i s m i n u c i n de n i t r o g e n a d o s y p r o t e i n u r i a , q u e se
relacion con p e r o d o de m e j o r a clnica.
VI. 1 . 8 3 . C o n v u l s i o n e s t n i c o - c l n i c a s , L C R n o r m a l
Normal
VI.5.83 Convulsiones tnico-clnicas,
electrolitos
normales
VII. 1 7 . 8 3 R i g i d e z n u c a l , c e f a l e a .
VII.11.83 Biopsia pulmonar: hemosiderosis

Caso N o . 13
1. E n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a aguda de las vlvulas
m i t r a l y a r t i c a (cultivo p o s t m o r t e m p o s i t i v o para
Klebsiella sp). 2. V e g e t a c i o n e s de las vlvulas artica y
mitral. 3. A n t e c e d e n t e s de f i e b r e r e u m t i c a aguada a la
edad de 9 aos. 4. H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . 5. En cerebro: cultivo p o s i t i v o para Klebsiella sp. 6. T r o m b o s i s
m u r a l de a u r c u l a y auriculilla d e r e c h a s , con e m b o l i s mo e i n f a r t o p u l m o n a r . 7. I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a congestiva. 8. Peso del c o r a z n 8 0 0 g, h i p e r t r o f i a del
v e n t r c u l o i z q u i e r d o . 9 . H e m o c u l t i v o s positivos para
Estafilococo dorado.
Rones:
p e s o 390 g. S u p e r f i c i e e x t e r n a con
p e q u e a s d e p r e s i o n e s de 1 cm. La cpsula d e s p r e n d e
con
facilidad.
Buena delimitacin corticomedular
y abscesos s u b c o r t i c a l e s . P i r m i d e s congestivas. Mic r o s c o p a : e x t e n s a s reas de i n f a r t o s spticos con
n e c r o s i s e i n f l a m a c i n aguda. A r e a s de c o n g e s t i n
vascular y en un c o r t e , se ve u n a a r t e r i a de m e d i a n o
calibre t r o m b o s a d a .
Acta Med. Col. Vol. 12 No. 4, 1987

Soplo diastlico artico


IV/VI
Soplo sistlico mitral
II/VI
Ecocardiografa:
1. V e g e t a c i o n e s a r t i c a s y m i t r a l e s
2. D.D.F.V.l.:
5 . 8 7 , 4 . 9 2 , 6 . 5 6 cm.
3. D.S.F.V.I.:
3 . 8 4 , 4 . 2 8 , 4 . 0 2 cm.
4. % E.S.S.:
37.37%, 8.59%,39.55%
5. % . D . M . :
34.58%
38.71%
6. V . C . F .
1.72
1 . 6 8 cir. seg.
V.19.84: Creat. 0.9 mg%,N. ureico: 17 m g %
V . 2 5 . 8 4 : C r e a t . 1.3 m g % , N . u r e i c o : 1 5 m g %
VI. 1 8 . 8 4 C r e a t . 2 . 7 m g %
P r o t e i n u r i a 1.6 g m / 2 4 h o r a s .

A. RIOS

280

Sistema n e r v i o s o central: C e r e b r o pesa 1.100 gms.


E x t e r i o r m e n t e en la unin parietooccipital izquierda
se ve c a m b i o de color y c o n s i s t e n c i a de la c o r t e z a
cerebral en un rea de 6 cms y otra z o n a s e m e j a n t e
de 2 . 5 c m s parietal p o s t e r i o r d e r e c h a , al corte corresp o n d e n a abscesos, c u y a cpsula a p e n a s se insina. En
el t l a m o p t i c o i z q u i e r d o h a y a b s c e s o de 7 m m s .
Microscopa:
Abscesos
intraparenquimatosos
con
m l t i p l e s colonias b a c t e r i a n a s . Hay m a r c a d a congestin y dilatacin vascular. C e r e b r o n o r m a l .
Caso No. 17
1. E n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a . 2. Presencia de a g u j a s
de 9 a 6 c m s r e s p e c t i v a m e n t e en el c o r a z n . La prim e r a p e n e t r a en el t r a c t o de salida del v e n t r c u l o
d e r e c h o , atraviesa el s e p t u m i n t e r v e n t r i c u l a r , el vent r c u l o i z q u i e r d o y su cara d i a f r a g m t i c a . La otra
atraviesa el p e r i c a r d i o y p e n e t r a el l b u l o i z q u i e r d o
del hgado. 3. V e g e t a c i o n e s del e n d o c a r d i o del vent r c u l o i z q u i e r d o en el sitio de e n t r a d a y salida de las
agujas. 4 . I n f a r t o s u b e n d o c r d i c o e x t e n s o d e cara
d i a f r a g m t i c a . 5. Escaras de d e c b i t o y t r o c a n t r e a s
(positivas p a r a P s e u d o m o n a a e r u g i n o s a y a n a e r o b i o s ) .
6. T r o m b o s i s de p l e j o s v e n o s o s t e r o - ovarios ( p a r t o
4 5 das a n t e s d e l a m u e r t e ) . 7 . T r o m b o s i s v e n o s a s
s u p e r f i c i a l e s y p r o f u n d a s de las pantorillas. 8. I n f a r t o
p u l m o n a r . 9. F o c o s de b r o n c o n e u m o n a . 10. I n s u f i ciencia c a r d a c a congestiva. 11. C h o q u e sptico. El
c o r a z n p e s 3 0 0 g. 12. M i c r o s c o p a : reas e x t e n sas de n e c r o s i s f i b r i n o i d e . F i b r o s i s intersticial. 13.
H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s p a r a E s t r e p t o c o c o viridans y
E s t a f i l o c o c o d o r a d o h e m o l t i c o coagulasa positiva.
R i o n e s : Peso 370 g. La c p s u l a d e s p r e n d e fcilm e n t e . E x t e r n a m e n t e n o r m a l e s . Los c o r t e s n o m u e s tran
alteraciones.
Microscopa:
normal.
Escasos
cilindros hialinos.
S.N.C. C e r e b r o pesa 1.150 g. No hay c a m b i o s
m a c r o s c p i c o s en m d u l a , t r o n c o y c e r e b r o . En cerebelo cicatrices de i n f a r t o m i x t o o h e m o r r g i c o en cara
posterosuperior de ambos hemisferios cerebelosos de
3 c m s de d i m e t r o . M i c r o s c o p a : C a m b i o s en e s p o n j a
o avispero: p i r m i d e b u l b a r , haz p i r a m i d a l lateral y
haz p i r a m i d a l . Esos c a m b i o s se han descrito en S.
p o l i h i p o n u t r i c i o n a l e s y se c i r c u n s c r i b e c o m o s n d r o m e
neuroanmico.

Ingres por desviacin de la m i r a d a a la i z q u i e r d a .


Convulsiones tnico-clnicas.
A d i n a m i a . H e m i p a r e s i a d e r e c h a y c a m b i o s de c o n d u c t a .
LCR normal.

Soplo sistlico artico


III/VI
Soplo sistlico mitral
III/VI
Frote pericrdico
Ecocardiograma:
1. V e g e t a c i o n e s s a t l i t e s de vlvula m i t r a l
2. D.D.F.V.I.
4.40 cm.
3. D.S.F.V.I.
3.51 cm.
4. % A . D . M .
20.94%
5. V . C . F .
0 . 8 0 cir. seg.
1 . XI. 1 3 . 8 0 C r e a t . 0 . 5 4 m g % , N . u r e i c o : 1 6 m g %
2 . XI. 1 8 . 8 0 C r e a t . 1.1 m g % , N . u r e i c o : 1 6 m g %
3. XI.24.80 Creat. 0.8 mg%,N. ureico: 30 mg%
4. XI.30.80 Creat. 0.54 mg%,N. ureico: 22 mg%
5

XII.22.80 Creat. 0.7 mg%.N. ureico:

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6.-

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7 mg%

6. 1.20.81 Creat. 2 mg%,N. ureico: 30 m g %


XI.30.80: Convulsiones tnico-clnicase inconciencia.
Espasticidad generalizada, hiperreflexia de m i e m b r o s
inferiores. Pupilas miticas, no r e s p o n d e n a la luz. Al
i n g r e s o c o m o s u p e r f i c i a l . A m s o c o r i a p o r m i o s i s n o reaotiva d e r e c h a . F o n d o d e o j o n o r m a l . M o r t a l i d a d conservada. B a b i n s k y b i l a t e r a l . M o d e r a d a rigidez n u c a l , angiografa carotdea izquierda normal. Luego cuadriparesia. L C R : XI. 1 4 . 8 0 : h e m o r r g i c o , p r o t e n a s 1 4 8
m g % , g l u c o s a 6 6 m g % , h e m a t e s n o r m a l e s 4 2 2 cel/
m m , estrellados 4 2 0 por m m 3 ; coloracin de Gram
n e g a t i v a . XI. 1 8 . 8 0 : L C R cristal d e r o c a , p r o t e n a s
totales de 20 mg%, glucosa de 55 mg%. Coloracin
d e G r a m negativa.

7.8.-

9. 10.-

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281

ENDOCARDITIS BACTERIANA

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

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19.-

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