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MINISTERIO

DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/1

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

(Hoja 1/2)

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD SIMPLIFICADA DE: ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO

LPEZ

12

Ao

1997

NM.

BLOQUE

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BIS ESCAL. PISO PUERTA

16

MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

CD. POSTAL

41870

PROVINCIA

SEVILLA

AZNALCLLAR

CORREO ELECTRNICO

53933491D

PASAPORTE:

CALLE POZO

1.7 DATOS
TELEMTICOS

1.6 DOMICILIO

0493936024
1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

INFORMATICA1213ELENAGARCIA@GMAIL.COM

ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SI

TELFONO MVIL

NO

662061464

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)


ALTA

BAJA

Da

FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIN DE DATOS

VARIACIN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIN DE DATOS

Mes

11

Ao

2015

2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LA ACTIVIDAD

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL


3.2 I.A.E.

3.1 ACTIVIDAD ECONMICA - COLEGIO PROFESIONAL

CNAE 2009

VENTA AL POR MENOR DE PRODUCTOS VEGANOS Y ASESORAMIENTO DIETTICO


3.3 NOMBRE COMERCIAL

LA MILLA VERDE, S.L..


3.4 DOMICILIO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

TIPO DE VA

Mes

ELENA

1.3 GRADO DE 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO


DISCAPACIDAD
TARJETA DE EXTRANJERO:
D.N.I.:

FECHA DE NACIMIENTO
Da

1.2 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

GARCA

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

28

ALAMEDA DE HRCULES

41002
TELFONO

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

SEVILLA

CD. POSTAL

954132589

SEVILLA

3.5 MARQUE CON X SI ESTA INCLUIDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS


MUJER REINCORPORADA AL
TRABAJO, DESPUS DE MATERNIDAD

VENTA AMBULANTE

AUTNOMO INTEGRADO
EN UN COLEGIO PROFESIONAL

TRABAJADOR DE TEMPORADA
(FECHA PREVISTA CESE ACTIVIDAD):

NOTARIO

4. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LA MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL

IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA


5.OTROS DATOS
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

LA MILLA VERDE, S.L.

ELENA GARCA LPEZ


N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

53933491D

0493936024

NMERO DE LA AUTORIZACIN

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una X la opcin correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6)

OTRO DOMICILIO (ANOTAR


EN LA SIGUIENTE HOJA)

DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4)

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS


CDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)

4 1 0 0

2 1 5 2

1 2 3 4

2 3

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO


FIRMA DEL TRABAJADOR/A

(12-01-2015)

TA.0521/1 (Hoja 1/2)

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO


D.N.I.:

C.I.F.:

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

TARJETA
EXTRANJERO:

5 6 7 8

9 0

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

PASPRT.:

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
RESOLUCIN
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

BOLETINES DE COTIZACIN RECIBIDOS:


DE
A

Elena Garca Lpez

Fecha:

Fecha:

D.N.I.:

D.N.I.:

FIRMA:

FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/2

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

(Hoja 1/2)

Registro de presentacin

Registro de entrada

DATOS DEL SOLICITANTE


NOMBRE Y APELLIDOS

NMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)

ELENA GARCA LPEZ

53933491D

0493936024

OPCIONES
4.1. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN
BASE MNIMA

BASE MXIMA

OTRA BASE

(12-01-2015)

TA.0521/1 (Hoja 2/2)

4.2. MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL QUE DA COBERTURA A LA INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES
MUTUA N

NOMBRE

4.3. OPCIN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
Y/O CESE DE ACTIVIDAD
SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE

A la cobertura de las contingencias profesionales.

RENUNCIAR

A la cobertura de cese de actividad.

A la cobertura de las contingencias profesionales.


A la cobertura de cese de actividad.

4.4. OPCIN RESPECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN SITUACIN DE PLURIACTIVIDAD


SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal
NO ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE UN DOMICILIO DISTINTO DEL DE RESIDENCIA O DEL DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA
DOMICILIO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

SOLICITA el INCREMENTO automtico de la Base de Cotizacin en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Mxima de Cotizacin del Rgimen Especial.

BLOQUE

NM.

16

CALLE POZO

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

41870

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

AZNALCLLAR

SEVILLA

622061464

APARTADO DE CORREOS

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD SIMPLIFICADA DE


ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS
EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS (TA.0521/1)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido


entrada, en el registro de esta Direccin Provincial o
Administracin de la Seguridad Social, la solicitud cuyos
datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A

(12-01-2015)

TA.0521/1 (Resguardo)

APELLIDOS Y NOMBRE

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

N DE SEGURIDAD SOCIAL

53933491D

0493936024

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS


ALTA

BAJA

VARIACIN
DE DATOS

Da 1

Mes 11

Ao 2015

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la


resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das
contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o
Administracin de la Seguridad Social competente para su
tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba
requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el
resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y
del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo
sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse
estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo
42.4 de la Ley 30/1992.

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

Registro de entrada

"
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD SIMPLIFICADA DE


ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS
EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS (TA.0521/1)

La solicitud de alta, baja o variacin de datos del trabajador/a por


cuenta propia, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los
requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y
del Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el
Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de
enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo
acto de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

N DE SEGURIDAD SOCIAL

0493936024

53933491D
FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

ALTA

BAJA

VARIACIN
DE DATOS

Da 1

Mes 11

Ao 2015

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

(12-01-2015)

TA.0521/1 (Subsanacin)

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en


un plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta
que se indica y/o acompaar los documentos que se
relacionan.

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos


solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la
correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de Trabajo
y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la


resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das
contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o
Administracin de la Seguridad Social competente para su
tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba
requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el
resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y
del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo
sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse
estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo
42.4 de la Ley 30/1992.