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LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del


80%).

En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un


mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo").

El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con


TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin
cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el
tipo de fractura que sufre el paciente.

El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura


que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar
una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en
la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente.

Estabilidad vertebral

La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a


las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue.

Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural


de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes
blandas.

Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7
es inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo
ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que
sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de
11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin
del disco intervertebral.

Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna


media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn
posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral.

En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes


formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente
desplazables, con lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes
puede tratarse de shock medular).

Mecanismo de la lesin

Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin


cervical, ya que de ste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que
se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir.

En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente


son combinados o mixtos.

En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo


lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar:

Flexin compresin.
Flexin disrupcin.
Hiperextensin compresiva.
Hiperextensin disruptiva.
Rotacin.
Compresin axial.
Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical.

Flexin compresin
Flexin disrupcin
Hiperextensin compresiva
Hiperextensin disruptiva
Lesiones por rotacin
Lesiones por compresin axial

Clnica de la lesin de columna cervical

Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes


politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encfalo
craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios
de urgencia, en diferentes casusticas.

En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el
accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin.

El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del


paciente.

El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado


especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el
estudio radiogrfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico
cervical ni general.

Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una


bolsa de arena a cada lado.

En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est


o no contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido,
limitacin de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apfisis
espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical.

Examen neurolgico

Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular,


de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o
progresiva. Se debe valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es
fundamental para proponer el tratamiento a seguir.

La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un


diagnstico clnico.

El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la


mayora de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y
plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es
estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere.

El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que


comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin
de los brazos o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca
abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que
da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7.

La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcionalmente la mielografa, nos dan informacin sobre desplazamientos de
fragmentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la
mdula.

Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya


que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar.

La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos


blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.

Tratamiento

Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos
con y sin lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inestabilidad.

Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica

Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir


que se produzca lesin neurolgica.

Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar reduccin cerrada


y estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca
la consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas.

Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior


secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms
deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis posttraumtica.

Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin


crnica de la mdula.

Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es


irreductible ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se
estabilizan externamente (por ejemplo, lesin predominantemente
ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea,
estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se
agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en estable.

El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo


del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un
patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y
fijar la columna.

Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando,


habiendo hecho tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se
presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no estaban
presentes en un principio.

A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con


collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado.

Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se


ponga rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente.

Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de la
fractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la
columna media con invasin del canal raqudeo, por fragmentos seos del
muro posterior y de la parte posterior del disco.

En este caso se debe practicar traccin halo-craneana hasta la reduccin del


cuerpo fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un
tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo-yeso,
que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral,
como la fractura de cualquier hueso.

Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se


recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que
consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn
dentro del canal raqudeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de
cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de banco.

Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior
e inferior del reemplazado.

Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica

Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular.

Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene


una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de
este grave compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico.

En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular,
extradas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos),
provocando dao medular con traumas de diferente magnitud de energa. Se
estudia el dao y los cambios anatmicos y fisiopatolgicos que se producen,
con el objeto de buscar posibles teraputicas que disminuyan el dao medular.

Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de


ste en los ltimos 30 aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito,
laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurolgicas.

En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular


(TRM) por cada milln de habitantes - ao.

Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los
actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es
insatisfactoria.

Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora


del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de
conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular.

Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones


microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y
hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente
necrosis completa (24 horas).

Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que


podemos resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones
inicas: potasio-calcio, ATP, y metablicas: acido lctico.

Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio


extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis
celular, con lo que la clula pierde gran parte de su K+.

El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio


extracelular (mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana,
provocando lesin celular.

En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin


de cido lctico rpidamente despus del trauma.

Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos
cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la
hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin
del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin.

Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de
ellas ha podido ser demostrada.

Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos


mdicos para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en
forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.

Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto


significativo.
Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales
libres dainos para la membrana celular.
Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y,
por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto
Naloxeno.
Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente.

El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que


su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en
forma tarda.

Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En


pacientes con dao medular completo que llevan ms de 24 horas de
evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el
tratamiento que se realice.

Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de


recuperacin, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas
y estabilizadas.

Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en


las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del
accidente. Ya dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar
adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial,
sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y
medular.

Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de


inmediato al paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la
columna cervical.

Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y


progresivo, se debe reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana,
aumentando la traccin en forma progresiva y controlando el resultado con
radiografas seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede llegar
hasta 20 kilos.

Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga


para reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del
dao y del mecanismo de la lesin.

Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente.

El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para


descomprimir es estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados,
rara vez es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la
inestabilidad vertebral.

Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de


ser reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que
comprimen la mdula, la ciruga es urgente para retirar estos fragmentos y el
abordaje se hace por va anterior.

En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin.

En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir
ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y
fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para
liberar la mdula y artrodesar la columna anterior.

Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por


va posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la
mdula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en
este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin axial o fracturas por
compresin, la laminectoma agrava el problema, aumentando la inestabilidad.

Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio


radiolgico (planigrafa simple, TAC o RM), que muestre presencia de
fragmentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento
conservador realizado previamente.

Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical.

Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios


externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao
medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico.

En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin


quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el desplazamiento,
eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la
compresin y la isquemia medular.

La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una


rehabilitacin precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las
complicaciones habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones
pulmonares - vasculares, escaras, neumonias, etc.).

La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la


preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes
quirrgicos que permitan una fijacin estable y segura.