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UNIVERSIDAD DE LOS LAGOS

Anamnesis
Fecha atencin:
I) Antecedentes grupo familiar:
Nombre y apellidos del nio(a): ................................no informar.............................................................................
Fecha Nacimiento: ...............................................................................Escolaridad: ..............................................
Escuela: .................................................................................................................................................................
Domicilio particular....................................... ...........................................

Genograma

Nombre del familiar:


xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx

parentesco edad:

escolaridad:
actividad o profesin:

horario y lugar de trabajo

Definicin del problema o situacin que motiva la entrevista

Esta es una situacin de aprendizaje para el/ la estudiante

Antecedentes relativos al desarrollo y salud del /la paciente

El o la paciente tiene algn diagnstico previo?

Si

NO

Estado civil de los padres (subrayar): casados solteros convivientes viudos separados
Otras situaciones:____________________________________________
Otras personas que compartan el grupo familiar: __________________________________________________
Personas a cargo del nio(a): _________________________________________________________________
Quin contesta el cuestionario?: ______________________________________________________________
Fecha de atencin: ________________________________________________
II)

Antecedentes del nio o joven

Embarazo
Duracin del embarazo: __________Nmero de embarazo: __________________
Control recibido:
Salud fsica y psicolgica de la madre durante el embarazo:
Buena ( )

Mala (

Por qu?_____________________________

Embarazo deseado Si ( ) No ( ) Otros:


Parto
Normal:___________

Prematuro:__________ Post maduro:_________

Placenta previa:_____
Parto: Prolongado:_________ Rpido:______________
Frceps:___________ Cesrea (especificar causa):
Circular al cuello:________________ Anomalas: __________________
Periodo Recin Nacido (48 horas)
Apgar: ________

Asfixia: ___________

Llanto espontneo:___________

Presencia de reflejo de succin: ______________________________


Peso:

Talla:

Antecedentes Mrbidos. Seale si su hijo(a) present:


2

Ictericia (causa y tratamiento):


Desnutricin (causa):
Enfermedades infecto contagiosas: ............................
TEC: ................Otros: ..................................
III)

Desarrollo del nio

Psicomotor
Edad en que
afirmo la cabeza:

Edad en que se
sent sin apoyo:

Edad de Edad en que se par


aparicin de
sin apoyo:
gateo:

Edad en que camino


solo:

Lenguaje
Edad de primeras palabras:

Frases de dos o ms palabras:

Lenguaje constituido:

Control esfnteres , Edad en que control:


Esfnter vesical
diurno:
Sueo
Tranquilo:

Esfnter vesical
nocturno:
Inquieto:

Llanto:

Esfnter anal
diurno:

Esfnter anal nocturno:

Otros: (Temores nocturnos, sonambulismo, pesadillas,


somniloquia, etc)

Alimentacin
Hubo lactancia materna: Si (

) No (

) Cunto tiempo?: ......................

Apetito: ..........................Otros:________________________________________________
Habituacin
A que edad comi solo:

Se baa solo?

A que edad comenz a abrochar y desabrochar sus


zapatos, ropa, etc.:

A que edad se visti solo

A que edad se lav los dientes solo:

A que edad se lav solo: cara, manos, etc.:

Se acuesta solo?

Sale solo?:

(desde Qu edad?):

Se queda solo en casa?: (desde Qu edad?):


IV)

Desde Qu edad?

(desde Qu edad?): Adnde?:

Otros:

Antecedentes mrbidos generales

Seale enfermedades que haya presentado en la familia y el nio(a):


TEC,

convulsiones,

respiratorias,

cardiovasculares,

genitourinarias,

gastrointestinales,

otras:................................................
Seale enfermedades actuales que presenta su hijo(a):
Se le ha practicado alguna intervencin quirrgica a su hijo(a), indique cul y a que edad?:
Ha estado el nio(a) sometido a algn tratamiento?:
Cul?:
Diagnstico:
Se encuentra actualmente su hijo (a) sometido a algn tratamiento?:
Cul?:_________________________________________________________
Diagnstico:_____________________________________________________
Estado de salud de los padres:
Estado de salud de los hermanos:

neurolgicas

Seale si algn familiar directo presenta alguna enfermedad crnica como: Tec, diabetes, epilepsia,
alergia, etc.: Otras:__________________________________________________________
V)

Relaciones familiares

Cmo es la convivencia en general del grupo familiar?


Buena ( )

Mala (

Regular (

)Por qu?

Cmo es la relacin afectiva entre padres?


Buena ( )

Mala (

Regular (

) Por qu?

Cmo es la relacin afectiva de la madre con el nio(a)?


Buena (

Mala (

Regular (

) Por qu?

Cmo es la relacin afectiva del padre con el nio(a)?


Buena (

Mala (

Regular (

) Por qu?

Cmo es la relacin afectiva de los hermanos(as) con el nio(a)?


Buena (

Mala (

Regular (

) Por qu?

Manifiesta el nio(a) preferencia por algn miembro del grupo familiar?


Cunto tiempo le dedican los padres al nio?
Qu tipo de actividades familiares realizan en conjunto?
Preguntas referentes a aspectos educacionales
Cmo suele premiar al nio(a)? (con dinero, golosinas, elogios, no lo premia, etc.):.
Cmo suelen castigar al nio(a)?:
Quin educa principalmente al nio(a) en la actualidad?:
Quin esta en el hogar cuando el nio(a) vuelve del colegio?
Cunto tiempo diario ve T.V?:
Qu programas?
A qu hora se acuesta?:
Cuntas horas duerme?:
Comparte dormitorio?:

Con quin?:

Colabora el nio(a) en el hogar?:

En qu?:

Preferencias y aversiones del nio(a)


1.

Indique las actividades que le gusta realizar al nio(a):

2.

Indique las actividades que le desagradan al nio(a):

VI)

Historia escolar
Aos

VII)

Escuela

Curso

Adaptacin

Rendimiento

Conducta:

Describa a su hijo(a) en relacin al comportamiento pasado: (jugaba solo o con otros nios, era afectivo, agresivo, alegre,
brusco, nervioso, desinhibido, tmido, tranquilo, rabietas frecuentes u ocasionales, lder, llorn, impulsivo, inquieto, etc.):
Finalmente, quisiera me contestaran lo siguiente:
Cul es el problema que ms le preocupa en relacin a su hijo(a)?

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