Bloqueantes Neuromusculares

En 1942 se postul por primera vez el uso de la d-tubocurarina en

ciruga con el fin de proporcionar una relajacin muscular adecuada.
Aos despus, en 1954, se realiza un estudio multicntrico donde se
encuentra una sextuplicacin de la mortalidad en pacientes que
haban recibido relajantes musculares, sin embargo, ese estudio
presentaba muchos errores en cuanto al diseo experimental. En la
actualidad se cuenta con una gran variedad de frmacos capaces de
producir relajacin muscular. Estos se pueden dividir en dos grandes
grupos: Relajantes Musculares Despolarizantes y No Despolarizantes.
Todas estas drogas son de estructura cuaternaria y estn relacionados
estructuralmente con la Acetilcolina.
Relajantes Musculares Despolarizantes
Slo una molcula, la Succinilcolina, pertenece a este grupo. Est
formada por la unin de dos molculas de Acetilcolina. Su mecanismo
de accin consiste en unirse al receptor para Acetilcolina en la placa
neuromuscular produciendo su despolarizacin, de igual manera que
la Acetilcolina. Sin embargo, no se desprende inmediatamente de
este, sino que permanece unido y de esta manera el receptor
ocupado no puede interactuar con nuevas molculas. Es por esta
razn que en un principio se producen fasciculaciones en los
pacientes para luego producirse la relajacin muscular.
Farmacocintica: No solo la Succinilcolina, sino que tambin los
relajantes no despolarizantes se administran por va intravenosa y
dentro del quirfano, salvo que sea necesario su uso en la urgencia.
Su biofase son los receptores nicotnicos de tipo muscular,
precisamente en la unin neuromuscular. Su metabolizacin se da por
la acetilcolinesterasa, dentro de la unin neuromuscular y por la
colinesterasa srica. Esta ltima comienza a metabolizar la molcula
desde el momento en que ingresa al organismo, por eso la dosis que
llega a biofase de Succinilcolina es mucho menor a la dosis inicial. La
duracin del efecto es en general de entre 3 y 5 minutos, sin
embargo, en individuos con presencia de colinesterasas anmalas o
dficit de estas, as como tambin alteraciones hepticas, embarazo,
ecotiofato e inhibidores de la acetilcolinesterasa, la duracin de
accin puede prolongarse hasta varias horas. La droga activa es
hidrolizada y no se elimina como tal por rin. Sus productos finales
son cido succnico y colina. El nico uso de la Succinilcolina es la
produccin de relajacin muscular, sin embargo, sus reacciones
adversas son mltiples y peligrosas. Al poseer una estructura similar
a la Acetilcolina, puede estimular los receptores post-sinpticos de los
ganglios autonmicos, produciendo a nivel cardiovascular, a dosis
bajas un efecto inotrpico y cronotrpico negativo y a dosis altas
positivos. Puede manifestarse como bradicardia sinusal, bradicardias
de la unin aurculo ventricular o arritmias ventriculares, situaciones

que pueden evitarse con atropina. En anestesia, el uso de agonistas

colinrgicos indirectos (neostigmina, fisostigmina) pueden prolongar
desde minutos hasta varias horas la duracin de su efecto. Este debe
dejarse terminar 16 espontneamente. La incidencia de dolor
muscular posterior a la administracin de Succinilcolina es variable,
se produce durante el postoperatorio y se debe a la lesin muscular
producida por las fasciculaciones. Otra complicacin frecuente es el
desarrollo de Hipertermia Maligna, cuadro que se produce ms
frecuentemente asocindola a Halotano, de carcter hereditario y que
se caracteriza por la aparicin de fiebre (ms de 40 C) y destruccin
muscular, junto con una alta mortalidad. En nios se inform el
desarrollo de paro cardaco intratable, con presencia de
hiperpotasemia, rabdomiolisis y acidosis, por lo cual la FDA
contraindic la administracin de Succinilcolina en nios salvo casos
de extrema urgencia.
Relajantes Musculares No Despolarizantes
Son un grupo de compuestos naturales, semisintticos y sintticos a
los cuales se les agrega un amonio cuaternario. Se los puede
clasificar de acuerdo a su estructura qumica (esteroides y sustancias
benzilisoquinolnicas) o su duracin de accin (corta, intermedia y
larga), esta ltima de mayor importancia en la aplicacin clnica. Su
mecanismo de accin es el bloqueo competitivo de los receptores
para Acetilcolina en la unin neuromuscular. A diferencia de la
Succinilcolina, no producen la despolarizacin, sino que bloquean la
estimulacin del receptor. La relajacin muscular que estas drogas
producen comienza por los msculos oculares y de los dedos, se
continua en cuello, miembros y trax para terminar por relajar los
msculos intercostales y el diafragma. La recuperacin de la fuerza se
produce en sentido inverso; por eso, a pesar de haber finalizado el
acto anestsico, el individuo puede presentar dificultad para mover
los miembros o abrir los ojos. Farmacocintica: Su administracin es
intravenosa, con un comienzo de accin en general relacionado a su
duracin, es decir, mientras ms prolongada la duracin, ms lento es
el comienzo. La vida media tambin es variable al igual que la
metabolizacin y excrecin, por estos motivos se analizarn
individualmente. Duracin de Accin Compuestos Esteroides
Compuestos Benzilisoquinolnicos Corta Mivacurio Intermedia
Vecuronio Rocuronio Atracurio 51W89 Larga Pancuronio Pipecuronio dtubocurarina Metocurina Doxacurio Tabla 1 Relajantes Musculares No
Despolarizantes. Duracin de Accion y Estructura Existen otros dos
compuestos, la Galamina y el Alcuronio que poseen estructura
qumica diferente y tienen duracin de accin prolongada. La
duracin de accin se relaciona con la metabolizacin y excrecin de
los frmacos. Los de accin prolongada presentan un bloqueo mximo
entre 3 y 6 minutos posteriores 17 a la administracin y una duracin

de accin de entre 80 y 120 minutos. Los compuestos de duracin

intermedia, un bloqueo entre los 2 y 3 minutos con una duracin de
30 a 60 minutos. Por ltimo, los de accin corta tambin tienen su
bloqueo entre lo 2 y 3 minutos, pero con una duracin de 12 a 15
minutos. El bloqueo mximo est relacionado con el momento en el
cual se considera adecuado realizar la maniobra de intubacin
evitando la intensa liberacin de catecolaminas que puede producirse
por una relajacin incompleta o inadecuada. Los derivados esteroides
se caracterizan por producir poca o nula liberacin de histamina,
efecto vagoltico y excrecin renal. Los benzilisoquinolnicos,
producen liberacin de histamina y no son vagolticos. d-tubocurarina
Tambin conocido como Curare, es el primer agente que se utiliz
para producir relajacin muscular en anestesia. A pesar de su
antigedad, sigue siendo utilizado en la prctica anestsica actual. Es
un compuesto de accin prolongada, que como efecto adverso
produce la liberacin de histamina, sobre todo si se lo inyecta en
forma rpida. La histamina liberada produce rubefaccin y a nivel
cardiovascular, hipotensin. Como no tiene accin vagoltica, no
produce taquicardia, a menos que esta sea secundaria a la liberacin
histamnica. La d-tubocurarina no tiene un metabolismo activo, se
excreta por rin y secundariamente por hgado, sin embargo est
contraindicada en pacientes con falla heptica y renal. Atracurio Esta
droga fue diseada mientras se buscaba un relajante no
despolarizante que sufriera degradacin de Hofmann, esta consiste
en sufrir una transformacin qumica que lo inactiva a un pH y
temperatura adecuados. El atracurio se transforma a amonio terciario
en la circulacin sangunea. Posee la capacidad de liberar histamina,
con la consecuente hipotensin y rubor facial. Las caractersticas de
su metabolizacin hacen que sea posible de administrar en individuos
con falla heptica y renal graves, sin embargo, su metabolito, que
posee estructura de amonio terciario, puede producir excitacin del
SNC. Mivacurio Es una droga de duracin corta que puede ser
utilizada para procedimientos cortos e intermedios mediante la
infusin continua, sin afectar el tiempo de recuperacin del paciente.
Su corta duracin se debe a que es metabolizada un poco ms
lentamente que la Succinilcolina por la colinesterasa srica. Tambin
produce liberacin de histamina. Sus metabolitos se excretan por
rin y bilis. Es una buena droga para realizar procedimientos de
intubacin durante la urgencia (90 a 120 segundos). 18 Pancuronio Es
una droga esteroide de accin prolongada, que se caracteriza por su
alta potencia, un leve efecto vagoltico, con taquicardia, aumento de
la tensin arterial y del gasto cardiaco, y por no liberar histamina.
Slo 10 a 20 % sufre metabolizacin heptica y el resto se elimina por
rin. Es ideal para cirugas prolongadas en las que puede ser
deseable un leve aumento de la frecuencia cardaca y de la presin
arterial. Vecuronio Esta droga de duracin intermedia, se caracteriza

porque prcticamente no tiene accin vagoltica y al ser esteroide

tampoco produce liberacin de histamina, de esta manera sus efectos
adversos son poco frecuentes. Su metabolismo heptico y excrecin
renal tienen la misma importancia, sin embargo es una droga de
eleccin en pacientes con falla renal grave. Rocuronio Es un relajante
muscular de duracin intermedia, pero de comienzo ms rpido que
los otros. Tiene estructura esteroide y no produce liberacin de
histamina. Se elimina 30% por rin, y el resto por bilis. No tiene
metabolitos activos y se acumula en caso de falla heptica. Galamina
Es un frmaco de duracin de accin prolongada, y fue el primer
relajante muscular sintetizado, a partir del cual surgi la
Succinilcolina. Su estructura hace que sea altamente vagoltico, y
tambin por su poca potencia y excrecin exclusivamente renal, es
una droga que ya no se usa. Alcuronio Es un derivado semisinttico
con estructura qumica diferente a los dems. Se caracteriza por una
duracin de accin prolongada, y una alta estabilidad hemodinmica
sin liberacin de histamina. Prcticamente sin metabolizarse se
excreta por orina, y una muy poca cantidad por bilis.