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>>> LA ATENCIN A LA
LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA

Estrategias y compromiso social
LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA: ESTRATEGIAS Y COMPROMISO SOCIAL
SALUD MENTAL
EN ESPAA
Acto de Celebracin del XX

aniversario del Informe de la
Comisin Ministerial para la
Reforma Psiquitrica. Abril 1985.
TOLEDO, 14 de abril de 2005
Coordinador de la Edicin: Antonio Espino Granado
LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA

Coordinador de la Edicin: Antonio Espino Granado
Edita:
Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha

Consejera de Sanidad
Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo
Diseo:
IMP
Impresin: AGSM
I.S.B.N.:
84-7788-423-4
Depsito Legal: M-33053-2006
A la memoria de Ernest Lluch

Ministro de Sanidad y Consumo
(1982-1986)
n d i ce
Presentacin del Consejero de Sanidad de
Castilla-La Mancha
D. Roberto Sabrido Bermdez ........................................
Prlogo del Secretario General del Ministerio de Sanidad

y Consumo
D. Jos Martnez Olmos .................................................
Agradecimientos
D. Antonio Espino Granado ...........................................
13
Intervinientes en la Jornada..........................................
17
Acto de Inauguracin.
D. Fernando Lamata Cotanda .......................................
20
Presente y futuro de la Atencin Psiquitrica en

Espaa: veinte aos despus del Informe de la
Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica.
D. Antonio Espino Granado............................................
26
Acto de reconocimiento a los miembros de la

Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica......
54
CAPTULO 1.
CAPTULO 2.
CAPTULO 3.
CAPTULO 4.
Estrategias y experiencias en salud mental .................
4.1. Estrategia de Salud Mental en Europa
La declaracin de Helsinki y el Plan de Accin
OMS para Europa
Mr. Matt Muijen...................................................
64
4.2. Estrategia de Salud Mental en el Sistema

Nacional de Salud
Claves para la elaboracin de una Estrategia de
Salud Mental en Espaa
D. Alberto Fernndez Liria.....................................
80
LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

ESTRATEGIAS Y COMPROMISO SOCIAL
4.3. Experiencias autonmicas de Salud Mental ......

Medios para avanzar en la organizacin
y desarrollo de los Servicios de Salud
Mental
D. Jos Garca Gonzlez...........................
96
Desarrollo de recursos, modelo y realidad

D. lvaro Iruin Sanz...................................
114
Planificacin y provisin, cuestin

interdepartamental
Da. Cristina Molina i Parrilla....................
122
Gestin clnica en Salud Mental

D. Rafael del Pino Lpez.............................
136
Estrategias de salud mental en Castilla-La

Mancha
D. Jaime A. Domper Tornil.......................
140
Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma

Psiquitrica (Reimpresin)
154
Recordando a Ernest Lluch: Alocucin al 33

Congreso de la Asociacin Psicoanaltica
Internacional (Madrid, 1983)
208
Declaracin Europea de Salud Mental y Plan de

acciones de Salud Mental
214
ANEXOS:
ACTO DE INAUGURACIN. 1
P R E S E N TAC I N
La publicacin de este libro no slo es una buena iniciativa para poner a
disposicin de la sociedad la reflexin tcnica, poltica e incluso personal
de lo que ha supuesto la reforma psiquitrica emprendida en Espaa hace
veinte aos durante un acto conmemorativo de esa efemride celebrado el
ao pasado en Toledo, sino que es un acto de reconocimiento y justicia al
trabajo de muchas personas, entre expertos, profesionales, administraciones
y familiares, para dignificar la atencin que deben recibir los enfermos
mentales, erradicar la estigmatizacin social de esta enfermedad y promover
su rehabilitacin comunitaria y laboral.
Para el Gobierno de Castilla-La Mancha, a lo largo de su historia, ha sido y sigue
siendo una prioridad la atencin de las personas que padecen enfermedades
mentales, ya que el cuidado y el trato que dispensemos a nuestros enfermos nos
dar siempre una idea clara de nuestro grado de civilizacin. Y ese compromiso
lo es desde la responsabilidad y la colaboracin con todas las instituciones
implicadas en la salud mental, especialmente, con los familiares de estos
pacientes, porque si hay verdades imposibles de rebatir, una de ellas es que la
salud es tarea de todos.
En Castilla-La Mancha, desde que en 1984 se elaborara el primer documento
regional de planificacin en salud mental, se ha ido superando la vieja y
desdichada imagen del enfermo mental como sujeto supuestamente peligroso
del que la sociedad se tiene que defender para ser sustituida, poco a poco, por
una concepcin ms humanista, donde el paciente es una persona a la que hay
que apoyar y defender siempre.
Ahora disponemos en Castilla-La Mancha del nuevo Plan de Salud Mental
2005-2010, un conjunto de actuaciones ambiciosas, consensuadas con los
profesionales y los familiares de estos enfermos, que tiene como objetivo
primordial consolidar la red regional de recursos de atencin a la salud mental,
integrarla en el sistema sanitario pblico, potenciar la rehabilitacin social y
laboral de estas personas y profundizar en la investigacin sobre este campo.
En definitiva, prestar con la mxima eficacia posible una asistencia integral,
moderna y cercana a las personas con trastorno mental.
Roberto Sabrido Bermdez
Consejero de Sanidad
P R L O G O
La Ley General de Sanidad de 1986 y el concepto de salud que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini como un completo estado de bienestar fsico, mental
y social, y no slo como la ausencia de enfermedad, configuran el marco normativo que propici el desarrollo de
la reforma psiquitrica en Espaa, iniciada en 1985 a raz
del informe elaborado por la Comisin Ministerial para la
Reforma Psiquitrica.
Gracias a dicha reforma, casi todas las Comunidades Autnomas tienen integrados en una red coordinada todos los recursos de atencin mental de financiacin pblica que antes
permanecan dispersos entre las Diputaciones, los Ayuntamientos y, en ciertos casos, las rdenes religiosas. Existiendo
en la actualidad un plan de salud mental, bien especfico o
bien formando parte del plan autonmico de salud.
La proteccin a la salud mental se considera un bien al que
tienen derecho todos los ciudadanos y que incluye: el derecho a recibir asistencia en toda la diversidad de necesidades, el derecho a la no discriminacin y el derecho a una
vida ordinaria o a recibir ayuda para llevarla dentro de las
limitaciones que impone la enfermedad. Todo ello, teniendo en cuenta que la prdida de salud mental no debe llevar
asociado la prdida de los derechos ciudadanos.
Recientemente, la Declaracin y el Plan de Accin en Salud
Mental auspiciado por la Oficina Regional Europea de la
OMS, aprobados y firmados en Helsinki en el ao 2005 por

Espaa y los 51 pases de la regin europea de la OMS, ha
supuesto un nuevo hito en el abordaje de los problemas de
salud mental a nivel europeo.
La Declaracin de Helsinki parte del respeto absoluto a los
derechos humanos en la legislacin, en la planificacin y
en la gestin, tanto en lo referente a la provisin de servicios de salud mental como a las actuaciones orientadas a
fomentarla y a prevenir la enfermedad.
Se puede afirmar que en esta nueva etapa, la atencin a
la salud mental en Espaa es un objetivo estratgico tanto
del Ministerio de Sanidad y Consumo como de las Comunidades Autnomas.
Ya en su primera comparecencia parlamentaria en la Comisin de Sanidad del Congreso, en mayo de 2004, la Ministra
de Sanidad y Consumo, Da. Elena Salgado, adelant que
entre las prioridades del Ministerio estaba la de promover
la salud mental adoptando una iniciativa estratgica para
impulsar las actividades de prevencin, diagnstico precoz,
tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social. Lo que se
tradujo en el acuerdo adoptado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, entre el Ministerio de
Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas, para
priorizar entre otras estrategias nacionales de salud, la elaboracin de una Estrategia en Salud Mental teniendo como
marco de referencia la filosofa y contenidos de la Declaracin de Helsinki en Salud Mental.
Esta Estrategia forma parte del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud y representa un esfuerzo consensuado
entre el Ministerio de Sanidad y Consumo, Asociaciones de
Familiares y Enfermos, Sociedades Cientficas, y Comunidades Autnomas para conseguir una atencin a las personas
enfermas basada en la excelencia clnica en condiciones de
igualdad en todo el territorio nacional, avanzando de esta
forma en la necesaria cohesin de nuestro sistema sanitario
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en beneficio de todos los ciudadanos, con independencia

del lugar en el que residan. Algo que, sin duda, servir para
reforzar tanto la calidad como la cohesin de nuestro Sistema Nacional de Salud.
Los objetivos establecidos en la Estrategia pretenden, basndose en la evidencia cientfica, reducir la incidencia
de problemas de salud mental y la mejora en la calidad
asistencial. Se trata de reducir las iniquidades y las variaciones injustificadas existentes en el riesgo de padecer enfermedades de salud mental, as como en el acceso tanto a
medidas preventivas como a servicios clnicos de calidad.
Adems, la Estrategia supondr un respaldo e impulso a
la investigacin de enfermedades de salud mental, tanto
clnica como bsica, epidemiolgica y aplicada, y por supuesto un punto a partir del cual se puedan tener sistemas
de informacin adecuados.
Por otro lado y en el marco de la Unin Europea, el Ministerio de Sanidad y Consumo tambin participa activamente,
apoyando de forma decidida la elaboracin del Libro Verde
de la Salud Mental Europea, que ser presentado para su
valoracin al Consejo de Europa en los prximos meses.
Todas estas iniciativas, que han coincidido en el tiempo con
el XX Aniversario del Informe de la Comisin Ministerial
para la Reforma Psiquitrica en Espaa, establecen un marco de consenso inmejorable, tanto a nivel nacional como
internacional, para dar un nuevo e importante impulso a la
prevencin y mejora de la atencin a la salud mental.
Jos Martnez Olmos
Secretario General de Sanidad
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AGRADECIMIENTOS
Cuando Fernando Lamata, entonces Consejero de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha,
me propuso participar en la organizacin de unas Jornadas a llevar a cabo en la ciudad de Toledo en recuerdo de
los 20 aos del Informe de la Comisin Ministerial para la
Reforma Psiquitrica y del papel desempeado por Ernest
Lluch al presentarlo en abril de 1985, me pareci una fantstica oportunidad para reflexionar sobre lo ocurrido con
la salud mental en estos aos de consolidacin de la Espaa de las Autonomas, ms aun en un momento de renovada sensibilidad internacional hacia estos problemas.
La alternancia habida en el gobierno de la nacin meses
despus supuso un cambio en las responsabilidades del
promotor de dichas Jornadas, al hacerse cargo de la Secretara General del Ministerio de Sanidad y Consumo.
La nueva situacin result, sin embargo, beneficiosa para
el proyecto, al conjugar una doble participacin: la de
una Comunidad Autnoma Castilla-La Mancha comprometida con la mejora de la atencin a la salud mental
y la del Ministerio de Sanidad, principal responsable del
impulso dado a la reforma psiquitrica en la primera legislatura socialista.
La conferencia de Ministros de Sanidad europeos llevada
a cabo en Helsinki a principios del 2005 les comprometi con un proyecto de actuacin conjunta en la mejora
de la atencin a la salud mental. Esta nueva situacin
nos permita dar un mayor calado a los contenidos de la
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Jornada, aunando la reflexin sobre lo ocurrido en estos

aos con la presentacin del nuevo proyecto abierto por
el Ministerio de Sanidad con los gobiernos autonmicos
para realizar una Estrategia de mejora de la atencin a la
salud mental a nivel del Sistema Nacional de Salud.
El proyecto inicial se enriqueca as con la perspectiva internacional puesta en movimiento desde la Conferencia de
Helsinki y que implicaba al conjunto de nuestra sanidad.
Recoger en una publicacin los diferentes aspectos que se
fueron desgranando en este acto de celebracin de una propuesta ministerial que sirvi en su momento de referencia
a los procesos de reforma autonmicos, unos importantes
por su capacidad analtica y otros por las resonancias emocionales que despertaban, ha supuesto un bonito esfuerzo.
No hubiera sido posible poner a disposicin del lector
La atencin a la salud mental en Espaa. Estrategias y
compromiso social, sin el impulso dado al proyecto por
Fernando Lamata, primero desde el Ministerio y posteriormente desde sus nuevas responsabilidades pblicas
en Castilla-La Mancha.
Y hubiera sido imposible concluir con xito esta pequea
empresa sin la implicacin de la Consejera de Sanidad de
Castilla-La Mancha y muy especialmente, de la Fundacin
para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha (FISCAM) en todo el proceso que va desde la modlica organizacin del Acto del 14 de abril del 2005 hasta su publicacin final. Una muestra de su implicacin ilusionada puede
verse en el captulo del libro que recoge el acto de reconocimiento a los miembros de la Comisin Ministerial, donde Roberto Sabrido, Consejero, Jos Luis Lpez, Director
General y Blanca Parra, Directora de la Fundacin, hacen
entrega de los Quijotes conmemorativos de dicho acto.
La recuperacin en edicin facsmil del Informe de la
Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica, ago-
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tado desde hace tiempo, ha sido posible por la presencia

en el proyecto del Ministerio de Sanidad y de su actual
Secretario General, Jos Martnez Olmos, de quien contamos con un prlogo muy expresivo del proyecto de futuro en que se encuentra nuevamente un Departamento
de Sanidad y Consumo de un Gobierno socialista.
Igualmente hemos incluido la alocucin inaugural de Ernest Lluch al 33 Congreso Internacional de Psicoanlisis
celebrado en Madrid en 1983, dos das antes de firmar
la Orden Ministerial por la que creaba la Comisin para
la Reforma. Hemos contado para ello con la ayuda de
Montserrat Lamarca, de la Fundacin E. Lluch y con los
buenos oficios del Dr. Luis Guzmn, miembro destacado de la Asociacin Psicoanaltica de Madrid.
Igualmente, la presencia del Dr. Muijen en representacin
de la OMS Regin Europa nos ha llevado a presentar en
nuestro idioma la Declaracin de Helsinki y el Plan de
Acciones de Salud Mental. Debemos dicha traduccin a
la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Por ltimo, no puedo imaginar ni el buen desarrollo general del proyecto ni el resultado final de la publicacin sin
el apoyo continuado a lo largo de todo el proceso de los
profesionales del FISCAM. En el caso de Olga Solas, Jefe del
Observatorio de Salud, corresponsabilizndose con cada
paso dado, garantizando su calidad, aportando un sinfn de
ideas y cuidando cada detalle. Sin haber tenido la previsin
de contar con todo el material de las Jornadas recogido en
cinta, hubiera sido esta una empresa demasiado difcil de
realizar. Por ltimo, las tareas de secretara tcnica del proyecto llevadas a cabo por Eva Torres me han hecho sentir en
cada momento que el esfuerzo realizado llegara a buen fin
teniendo en cuenta su actitud, competencia y amabilidad.
Gracias a todos
Antonio Espino Granado
Coordinador de la edicin
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INTERVINIENTES
EN LA JORNADA
Domper Tornil, Jaime A. Jefe de Servicio de Salud Mental
del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SESCAM
Espino Granado, Antonio. Psiquiatra. Jefe de los Servicios de Salud Mental de Majadahonda (Madrid). Miembro del Comit de Redaccin de la Estrategia en Salud
Mental del SNS.
Fernndez Liria, Alberto. Psiquiatra. Coordinador de Salud Mental del rea 3 de Madrid. Miembro del Comit
de Redaccin de la Estrategia en Salud Mental del SNS
por la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.
Garca Gonzlez, Jos. Psiquiatra. Jefe de Servicio. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Vocal del
Consejo Asesor de la Ministra de Sanidad y Consumo.
Guimn Ugartechea, Jos. Psiquiatra. Catedrtico de
Psiquiatra UPV-EHU. Universidad de Ginebra.
Iruin Sanz, lvaro. Jefe de Salud Mental del Servicio Vasco de Salud / Osakidetza.
Lamarca Morell, Montserrat. Presidenta de la Fundacin
Ernest Lluch.
Lamata Cotanda, Fernando. Vicepresidente 1 de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.
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Lpez Hernndez, Jos Luis. Director General de Planificacin y Atencin Sociosanitaria. Consejera de Sanidad
de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.
Molina i Parrilla, Cristina. Directora del Plan Director de
Salud Mental. Servei Catal de la Salut.
Muijen, Matt. Asesor de Salud Mental de la OMS Regin
Europa.
Parra Vzquez, Blanca. Directora de la Fundacin para la
Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha (FISCAM)
Prez Salanova, Merc. Psicloga. Responsable rea
Psicosocial y de Participacin. Instituto Cataln del Envejecimiento. Universidad Autnoma de Barcelona.
del Pino Lpez, Rafael. Coordinador Autonmico del
Programa de Salud Mental. Consejera de Salud. Junta
de Andaluca.
Rallo Romero, Jos. Psiquiatra. Psicoanalista.
Sabrido Bermdez, Roberto. Consejero de Sanidad de la
Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha
Torres Gonzlez, Francisco. Psiquiatra. Universidad de
Granada.
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1
Acto de Inauguracin
1.
Acto de Inauguracin
D. Fernando Lamata Cotanda
En 1985 se public el lnforme para la Reforma Psiquitrica. Hace veinte aos.

Y como dice el tango volver, con la frente marchita, las canas del tiempo platearon tu sien; sentir, que es un soplo la vida, que veinte aos no es nada Y
aqu estamos, convocados por la Consejera de Sanidad de Castilla-La Mancha,
en Toledo y por el Ministerio de Sanidad y por el Coordinador de aqul Informe,
Antonio Espino, para revisar lo hecho, y pensar en el futuro. Venimos con las
sienes plateadas, y algunos ms calvos, pero hay tambin gente nueva, gente
distinta, y todos con ganas de compartir experiencias y sumar esfuerzos. Vuestra presencia y vuestro compromiso permite, sin duda alguna, albergar fuerzas
suficientes para seguir transformando el futuro. Las circunstancias hacen que
tambin hoy conmemoremos otra fecha de nuestra historia vital en Espaa: el
74 aniversario de la Segunda Repblica. Tambin en su Constitucin, que es
del mes de diciembre de ese mismo ao, se recogen algunos de los principios
importantes que luego se han ido desarrollando en la constitucin del 78 y que
se transformaron en Ley General de Sanidad en el 86 y luego en este proyecto
que le antecedi en un ao, el proyecto de la reforma psiquitrica. Son idas
y venidas, son generaciones de grupos humanos que nos juntamos, nos separamos, nos reencontramos, pero que intentamos seguir construyendo futuro.
Supongo que dentro de 20 aos, en el 2025 alguien convocar otro Antonio
Espino, otro Roberto Sabrido , convocarn la reunin para ver qu ha sido del
nuevo impulso, la nueva estrategia de salud mental que el Ministerio con las
CC.AA. quiere poner en pie en los prximos meses. Yo espero que a lo largo
de este ao 2005 seamos capaces de empezar a armar un nuevo proyecto que
se alimentar de lo que hemos hecho en estos aos, en estos veinte aos se
20
basar, se asentar sobre lo conseguido, pero tambin, como deca el Consejero, tendr que tener en cuenta las carencias, los defectos, las insuficiencias
que son muchas y que hemos de seguir intentando superar.
Tambin en ese tiempo, en el ao 1985 coincida que dbamos el paso para la
integracin en la Unin Europea, otro gran acontecimiento de nuestra historia
reciente que es tambin contemporneo con este otro que hoy conmemoramos. Estbamos decidiendo incorporarnos al contexto de las naciones de nuestro entorno cercano, y en esa apuesta dejamos algunos jirones, esfuerzos... Las
pequeas industrias familiares de la leche y el queso de Cantabria que a m
me pill por ah lo pasaron mal y tuvieron que cerrar. Haba que adaptarse
al mercado europeo, y no cabe duda que con dificultades en algunos sectores
y en algunos lugares de Espaa, el balance ha sido muy positivo; y hoy en la
Unin Europea tambin estamos participando desde Espaa en la construccin de la estrategia de salud mental para los prximos aos. Una estrategia
que se aprob en una Conferencia de Ministros de Sanidad en Helsinki, en
enero de este ao, que tiene aportaciones espaolas importantes, y que se va a
aprobar tambin en la Unin Europea, en Consejo de Ministros, con el apoyo
de Espaa. Seguimos, pues, construyendo una realidad que cada da es ms
positiva, y en ese proceso de construccin sin duda, y en estos veinte aos,
las CC.AA. han sido el otro protagonista. No es casualidad que estemos hoy
aqu, en este acto, organizado desde la Consejera de Sanidad de Castilla-La
Mancha con el apoyo del Ministerio de Sanidad. No es casualidad que estn
aqu representantes de distintos servicios de salud, de distintas CC.AA., cada
una con su propio impulso, con sus Planes de salud y de salud mental de Andaluca, de Catalua, del Pas Vasco, de Navarra... con distintas iniciativas, a
distintos ritmos, con distinta profundidad de foco, si, pero todas ellas sumando
y todas ellas aportando a la construccin de la sanidad espaola.
No puedo dejar de mencionar tambin que todo ese proyecto local, regional, nacional y europeo se enmarca en otra realidad de carcter mundial. La
realidad de un planeta como el nuestro cada vez ms interrelacionado, ms
globalizado en todos los sentidos, y donde los contrastes s son mucho mayores. Si hay contrastes en nuestro mbito espaol en muchos aspectos, cuando
abrimos un poquito la mirada y nos preguntamos cmo van las cosas, nos encontramos con esa realidad tozuda expresada en el contraste entre un mundo
donde mil millones de personas padecemos obesidad y otras mil millones se
mueren de hambre. Un contraste donde 30.000 nios de menos de 5 aos hoy
se morirn de hambre, de pobreza. Y eso sigue moviendo a todas las personas
21

que tienen un poquito de corazn, pero desde luego a los profesionales de la

Sanidad y la Salud, que muchas veces han ido en la vanguardia de las reformas sociales y de reformas solidarias pues siguen siendo un acicate para no
quedarse tranquilos con la satisfaccin de tener ms o menos resuelta nuestra
vida. Hay que seguir trabajando con perspectiva internacional, hay que seguir
aportando all donde ms presencia podemos tener desde luego en Latinoamrica - seguir liderando, seguir apoyando, seguir compartiendo procesos de
transformacin y de cambio.
Los cambios, desde luego, no nacen del aire, nacen de movimientos muy profundos. La reforma psiquitrica no nace slo de los profesionales de la salud
mental hoy aqu hay muchos de los protagonistas pues ellos tuvieron detrs
o debajo o al lado, movimientos sociales ms profundos. En cualquier proceso
de reforma en un sector interrelacionado con otros procesos que estn ah, se
generan contradicciones, propuestas, alternativas, reivindicaciones, ilusiones
tambin. En los antecedentes de estos procesos de cambio en los aos 70, hay
un cantautor que supo expresar este movimiento social. Deca Raimon en una
cancin se ve donde uno mira, se ve, por todas partes, se ve. De las vidas todas que negaron, de las que brutalmente quebraron, de las que han quebrado
y niegan, nace potente esta nueva fuerza que se ve. Donde uno mira se ve. Por
todas partes, se ve. Y decimos que s, que pasan cosas, y vivimos ilusiones de
cambio y vamos redescubriendo los hechos que tan a sabiendas se escondieron, compartiendo este mismo deseo que se hace ya pasin colectiva, amplia,
extendida, nuestra y libre, afirmamos una posible vida que se ve. Donde uno
mira, se ve. Por todas partes, se ve.
Esa fuerza, esa pasin, esa ilusin que estaba en muchas mujeres, en muchos
hombres de esos aos se tradujo en transformaciones sociales. Ernest Lluch
tuvo el privilegio y la valenta de liderar una transformacin en el campo sanitario. Algunos pudimos estar con l. Algunos profesionales de la salud mental
tuvisteis el valor y la valenta de hacer transformaciones en los aos 60, 70
- he visto en la sala a algunos de los protagonistas - tanto de Madrid, - creo
que est por ah, al fondo de la sala, Gonzlez Chavez... gente en Asturias,
est Pepe, de Galicia... La gente que estabais movindoos, aqu, en Castilla-La
Mancha... Tampoco podemos dejar de mencionar, en Talavera, al grupo que
estaba trabajando y que luego dio pie a otros proyectos interesantes... Ana,
con su salud infanto-juvenil, y tanta otra gente que iba haciendo esa transformacin que luego se va a concretar en un documento que hace sntesis y
que a su vez, empuja hacia delante y que luego lo retomamos ms gente. Y lo
22
mismo podramos decir de la psicologa clnica... Hay tanta gente que ha sido
protagonista pero que, ms all del valor personal, lo que ha ido recogiendo
es el producto de una transformacin colectiva, donde cada uno aportaba su
granito de arena.
En este momento tambin, y como va de aniversarios, no podemos, Consejero,
dejar de recordar tambin nuestro 400 aniversario de la primera edicin de
Don Quijote, que sali a la aventura desde estas tierras y que quiere invitarles
a venir y a recorrerlas una y otra vez. Y en el epitafio que Sansn Carrasco,
amigo y albacea de Don Quijote dej escrito, dice: Yace aqu el hidalgo fuerte
que a tanto extremo lleg de valiente que se advierte que la muerte no triunf
de su vida con su muerte. Tuvo a todo el mundo en poco, fue el espantajo y
el coco del mundo, en tal coyuntura que acredit su ventura morir cuerdo y
vivir loco.
Este gran ciudadano del mundo Don Quijote que ha llevado la ilusin por
la justicia, por la defensa de los menos favorecidos, tambin es un smbolo en
el campo de la salud mental, esa especialidad que se abre camino para tambin intentar atender a los ms dbiles, a los que no pueden defenderse por s
mismos, a los que no tienen palabra, a los que a veces hacen cosas raras, y a
los que necesitan un impulso desde los profesionales como el que supisteis dar
y desde los polticos como tambin lo intentamos dar para conseguir mejorar
la salud y la calidad de vida de las personas.
Quiero agradecer de corazn el que estn todos ustedes aqu. Que estis para
trabajar en esta jornada, reflexionar, y sobre todo, y ese es nuestro objetivo,
coger fuerzas para los prximos 20 aos. Muchsimas gracias. Enhorabuena.
23
2
Presente y futuro de la Atencin
Psiquitrica en Espaa: veinte aos
despus del Informe de la Comisin
Ministerial para la Reforma
Psiquitrica.
2.
Presente y futuro de la Atencin

Psiquitrica en Espaa: veinte
aos despus del Informe de
la Comisin Ministerial para la
Reforma Psiquitrica.
D. Antonio Espino Granado
INTRODUCCIN Y AGRADECIMIENTOS
En un momento como el que vivimos, donde la ideologa vigente hace tanto
hincapi en una medicina soportada en datos, en evidencias, voy a intentar
transmitirles mi experiencia acerca de cmo han ido las cosas de la salud mental. Espero, sin embargo, que mi historia, sin eludir componentes personales
ni elementos emocionales, transmita con el mayor rigor posible lo ocurrido.
Mi primer recuerdo ha de ser para Ernest Lluch, el Ministro de Sanidad ms
inteligente e imaginativo de la democracia espaola. Siempre me ha parecido
pura leyenda negra su supuesta frivolidad intelectual: ah estn sus obras.
Tambin debo recordar a los dos Subsecretarios de la primera legislatura socialista que soportaron el proceso de reforma. Uno de ellos no ha podido estar
presente, Pedro Sabando; el otro s, Carlos Hernndez Gil. A ambos quiero
mostrar mi agradecimiento por su apoyo al trabajo que llevamos a cabo.
De los Vocales de la Comisin he de decir que formamos un equipo ilusionado
con su misin. Pensbamos cosas distintas y haba muchos matices diferenciadores entre nosotros, pero pudimos entendernos y llegar a acuerdos.
Y quiero, por ltimo, mostrar mi agradecimiento a aquellos con quienes compart el trabajo de cada da. Estn presentes Juan Carlos Fraile y Jos Luis Santos, psiclogo el primero y psiquiatra el segundo. El xito del trabajo de los
miembros de la Comisin hubiera sido imposible sin su ayuda y el esfuerzo
cotidiano del personal administrativo de la Secretara de la Comisin.
26
PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2
De manera que voy a recordar estos aos pasados en torno al Informe de la

Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. Un Informe de carcter tcnico que haba que encajar en un proyecto poltico de cambio de la sanidad
espaola. Una estupenda oportunidad en un pas en el que gran parte del colectivo sanitario viva tambin momentos ilusionados de cambio.
ANTECEDENTES DE LA REFORMA PSIQUITRICA

Las cosas empiezan a moverse en los aos 60, con los primeros signos de crisis
en la Psiquiatra manicomial espaola, que se hacen notar en declaraciones
de Presidentes de Diputacin denunciando el trato inhumano al que estaban
sometidos los enfermos mentales. Estamos al comienzo del despegue econmico espaol, un momento donde la dictadura no haba sufrido an grandes
desgastes.
Es momento de cambios en la medicina hospitalaria que se van a ir consolidando en los 70. Para las personas de nuestra generacin tuvo gran significacin el Seminario de hospitales, ligado al movimiento MIR y que contribuy a
generar una dinmica modernizadora en la medicina hospitalaria espaola.
El tiempo ir haciendo ms visible la crisis institucional de la psiquiatra espaola. Expresin directa de la misma ser la creacin de la Coordinadora
Psiquitrica en 1972 y la ruptura interna y refundacin de la vieja Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra - que haba ido recuperando la palabra despus
de la Guerra Civil con la vuelta de algunos exiliados ilustres -, en el Congreso
de Sevilla de 1977. Del lado de la psiquiatra oficial, la aparicin de una nueva asociacin - que ir cogiendo un peso creciente -, la Sociedad Espaola de
Psiquiatra Biolgica vino a romper, al menos inicialmente, el monopolio que
haba venido ejerciendo la Sociedad Espaola de Psiquiatra desde su creacin
despus de la Guerra Civil.
Los aos de descomposicin del franquismo se corresponden, por tanto, con
cambios dentro del propio asociacionismo psiquitrico espaol que se haba
consolidado durante la dictadura.
Ya en tiempos de la UCD seguimos en 1977 se crea una Comisin de Planificacin y Organizacin de la Asistencia Psiquitrica dentro del nuevo Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Elaboraron sus miembros un documento
que, sin embargo, se qued encima de la mesa.
27

Con anterioridad, en el primer gobierno del post-franquismo con Arias Navarro de Presidente y Fraga de Ministro de la Gobernacin -, se haba constituido una Comisin Interministerial para afrontar la reforma de la Sanidad.
En un primer documento se va a calificar a la psiquiatra espaola como la
cenicienta de la sanidad expresin de xito que he podido volver a leer en
trabajos recientes.
Un momento clave de la nueva escena poltica espaola ser el acuerdo entre
el Partido Socialista y el Partido Comunista en el mbito local. Dicho acuerdo
va a facilitar una serie de experiencias de reforma psiquitrica en Diputaciones
Provinciales con xito variable.
GOBIERNO SOCIALISTA Y CREACIN DE LA COMISIN

MINISTERIAL PARA LA REFORMA PSIQUITRICA
Con estos antecedentes y a partir de la victoria electoral del Partido Socialista
en el 82, se va a afrontar desde el Ministerio de Sanidad una situacin que
haba tocado fondo. Se crea por O.M. de 27 de Julio de 1983 la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica que desarroll su trabajo principalmente
a lo largo de la legislatura de Ernest Lluch.
Cul era la apuesta? Visto con la perspectiva que dan los aos transcurridos
desde entonces, la originalidad de nuestra propuesta fue vincular la reforma
psiquitrica con la reforma sanitaria. Pensbamos que slo con Reforma Sanitaria iba a darse un cambio en el mbito de la salud mental digno de tal
nombre. Lo que significaba ampliar el enfoque de las experiencias de cambio
habidas hasta entonces y donde el foco se haba centrado en los problemas
internos de la psiquiatra espaola y ms concretamente, en la transformacin
de las condiciones de los manicomios espaoles, todava y en muchos casos
en una situacin verdaderamente espeluznante.
Estbamos convencidos, por tanto, de que habra cambios en la salud mental
si se daban, a su vez, en la sanidad del pas. A mi juicio, el proceso seguido
por la salud mental en estos aos slo puede entenderse en toda su complejidad, por tanto, en el contexto del proceso seguido por la sanidad espaola,
difcil tambin de entender sin considerar lo ocurrido en la poltica espaola y
su entorno internacional.
De manera que la victoria electoral del Partido Socialista inici un proceso de
reformas en la sanidad: los proyectos que van apareciendo en la primera legis-
28
latura - en la atencin primaria de salud, en la atencin ambulatoria a travs

de la orden de jerarquizacin que resolvi un viejo problema de dualidad
existente en el caso de los neuropsiquiatras; en la formacin postgraduada
- y, por ltimo, el Proyecto de Ley de Sanidad, que luego se convertir en Ley,
fueron la referencia sobre la que planteamos las medidas a tomar en la Salud
Mental.
Conviene recordar que estamos hablando de hace ms de 20 aos. Pues bien;
las normas que van desgranndose a lo largo de esos 4 primeros aos, aun
siguen vigentes. Lo que tiene una extraordinaria significacin poltica. Que
unas normas reguladoras de la atencin sanitaria mantengan 20 aos despus
gran parte de su vigencia, nos dice que respondieron a necesidades reales de
la sociedad del momento y tuvieron visin de futuro.
LOS VOCALES DE LA COMISIN MINISTERIAL

Esta es la lista de los Vocales de la Comisin Ministerial con sus direcciones
profesionales de entonces (Figura 1).
Valentn Corcs diriga en ese momento un Equipo de Salud Mental. Jos
Garca era Director Regional de Salud Mental del Principado de Asturias. Jos
Guimn era Catedrtico de Psiquiatra en la Universidad del Pas Vasco. Federico Menndez era responsable de un Centro de Prevencin de la Subnormalidad y Salud Mental en Avils. Merc Prez Salanova era Vicedecana del
Colegio Oficial de Psiclogos de Barcelona. Jos Rallo era responsable de la
Unidad Psiquitrica de la Fundacin Jimnez Daz. Francisco Torres, por ltimo, era Viceconsejero de Salud de la Junta de Andaluca.
Se trataba de un grupo de profesionales elegido en base a su pluralidad y complementariedad. Estaba representado el mundo acadmico a travs de Jos Guimn,
que mantena un perfil de cierta independencia dentro del mismo, el mundo de
la psicologa, que empezaba a emerger y no se pareca, por tanto, a la situacin
actual, a travs del Colegio Oficial de Psiclogos y el mundo del psicoanlisis y
de la psiquiatra de hospital general con Jos Rallo. Tambin estaba representada
la administracin sanitaria a travs de Francisco Torres, Viceconsejero en Andaluca. Y la psiquiatra infantil a travs de Fede Menndez, en ese momento uno
de los profesionales que ms guerra daba sobre el tema. Y estaba Pepe Garca,
responsable de la salud mental de Asturias, que haba iniciado en el ao 83 la
primera experiencia de formacin postgraduada de los psiclogos clnicos, aos
antes de que se planteara su regulacin a nivel nacional.
29

Figura 1
30
LA REDACCIN DEL INFORME DE LA COMISIN MINISTERIAL

PARA LA REFORMA PSIQUITRICA
Al llegar al Ministerio a finales de 1982 no encontr documentacin especfica
relativa a la Salud Mental, lo que nos oblig a empezar casi de cero.
En julio del 83 se cre la Comisin para la Reforma Psiquitrica por Orden
Ministerial, reunindose por primera vez un ao despus. Los miembros de
la Secretara habamos preparado para entonces un Borrador de Informe (Documento de poltica psiquitrica) y un Anexo con los datos bsicos que habamos podido recoger y elaborar sobre la situacin de la salud mental en
Espaa.
Estos son los documentos que entregamos a los miembros de la Comisin en la
primera reunin (Figuras 2 y 3). Una documentacin de octubre del 84.
Figura 2
31

Figura 3
Esta es el Acta de 14 de diciembre del 84 que corresponde a la primera reunin de los miembros de la Comisin en el Ministerio y que fue presidida por
el Subsecretario, Pedro Sabando, como Presidente de la misma (Figura 4).
Participaban en dicha Comisin miembros de diferentes Direcciones Generales del Ministerio junto a los Vocales designados para la redaccin del Informe
bajo la coordinacin del Secretario de la misma.
No hicieron falta muchas reuniones de trabajo. Nos haba costado arrancar
pero luego fuimos bastante rpidos. La primera reunin de la Comisin tuvo
lugar en diciembre y en abril, cuatro meses despus, sale ya el Informe. Es decir, que esa famosa historia que nos han contado y que dice que cuando uno
no quiere enfrentar un problema complejo hace una Comisin, en este caso
no fue cierta.
32
Figura 4
33

Eso si, hicimos pocas reuniones. Y eso que al no existir el correo electrnico,
todo haba que hacerlo a base de enviar papeles y de telfono. Y a base de
ganas.
Este es el documento final (Documento General y Recomendaciones para la
Reforma Psiquitrica y la atencin a la Salud Mental), con su Anexo Documental (Figuras 5 y 6)
Figura 5
34
Figura 6
Y esta es la edicin del Informe editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, actualmente agotada, y que incluy un texto firmado por Ernest Lluch,
quien al presentar el Informe se comprometi con sus contenidos (Figura 7 y
Anexo I).
35

Figura 7
El Ministro, que haba tardado en considerar este tema de su departamento

haba tenido con toda seguridad otras prioridades ms urgentes poco a
poco fue demostrando su inters por la salud mental, hasta impulsar, en la
ltima parte de la legislatura, medidas concretas para este sector.
LOS EJES DEL INFORME DE LA COMISIN MINISTERIAL

La estructura del Informe resultante, era bastante clara. Despus de la presentacin del Ministro hay un Documento General de anlisis y establecimiento
36
de los grandes principios y unas Recomendaciones y propuestas con un

nivel de concrecin que, vistas 20 aos despus, puede sorprender.
Vivamos momentos muy dinmicos en las relaciones entre las administraciones central y autonmica, ya haba transferencias sanitarias en Catalua y
Andaluca y en el resto de Comunidades exista un sentimiento de identidad
cada vez mayor que obligaba al Ministerio a ser muy cuidadoso con sus propuestas.
El Informe tena tres ejes. En primer lugar plantebamos un nuevo modelo de
atencin a la salud mental orientado hacia la comunidad e integrado en la
sanidad no en la que haba, sino en la que se estaba creando . Todava hoy
vemos reivindicar un modelo simple de integracin de la Salud Mental referido a la organizacin sanitaria de los aos 70, donde la modernizacin de la
red slo haba llegado a los nuevos hospitales de la Seguridad Social y casi ni
se haba iniciado en la atencin primaria de salud.
Nosotros nos referamos, sin embargo, a la integracin en una nueva organizacin de la sanidad que primaba el compromiso territorial, una actitud preventiva, comunitaria y de salud pblica y una nueva valoracin del papel de la
atencin primaria de salud en el conjunto de la atencin sanitaria.
El segundo eje eran las recomendaciones concretas para la reforma, y el tercero nuestro compromiso con el proceso global de cambios en la sanidad.
UN NUEVO MODELO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL

Entendamos el nuevo modelo de servicios dentro del proyecto sanitario que
tena el Ministerio. Cuando empezamos a trabajar no exista Ley de Sanidad,
pero disponamos de un primer borrador.
El modelo se centraba en dos grandes aspectos: el compromiso territorial de
la atencin a la Salud Mental (que inclua la participacin de los usuarios) y
la integracin de los recursos y acciones en Salud Mental en el mbito del
rea de salud, lo que trascenda la red hospitalaria. Esta ordenacin supona
extender la salud mental a la atencin primaria y promover la organizacin del
nivel especializado que empezaba ya a disearse como una estructura en red
- con su eje en las unidades de salud mental comunitarias -, frente al esquema
jerrquico y hospitalocntrico tradicional.
37

La transformacin de los hospitales psiquitricos supona un elemento

esencial de la reforma junto al desarrollo de una red de recursos alternativos que inclua, junto a los nuevos centros de salud mental, la hospitalizacin de la poblacin en la red general, la reordenacin de la urgencia
psiquitrica y la atencin en la crisis y la creacin de los recursos de apoyo
comunitario necesarios para dar continuidad y eficacia al cuidado de nuestros enfermos.
El Informe estableca programas de actuacin prioritaria para los nios, los
ancianos, los penados, y los trastornos psquicos desencadenados por el uso
de sustancias adictivas. Las necesidades de estos cuatro colectivos siguen vigentes en la actualidad, con el aadido, sin duda, de uno nuevo, el de los
inmigrantes.
Igualmente planteamos en el Informe contar con instrumentos tcnicos y de
apoyo necesarios para consolidar las reformas. As el registro y la informacin
sanitaria: tenamos que saber qu estaba pasando con la salud mental. El desarrollo y cualificacin de los recursos humanos figura en las recomendaciones
en lugar preferente. Hacer hincapi en la acreditacin de unidades y centros
era necesario porque la psiquiatra espaola pblica realizada en hospitales
psiquitricos, no cubra en muchos casos los mnimos estndares exigibles.
Junto a las garantas de control de calidad, nos importaba conocer la situacin
de los hospitales psiquitricos, cmo atendan a sus pacientes. Por ltimo estaba el compromiso institucional con la investigacin aplicada. Sin estos cuatro
elementos era difcil producir reformas bien fundamentadas y duraderas en el
tiempo.
PROPUESTAS Y RECOMENDACIONES PRCTICAS DEL INFORME

DE LA COMISIN
La ltima parte del Informe, afrontaba un conjunto de recomendaciones
prcticas.
Un primer aspecto haca referencia al reconocimiento de los derechos civiles del enfermo mental. A su proteccin jurdica en caso de internamientos
contra su voluntad y a la situacin de los enfermos mentales recluidos de
forma indefinida en los manicomios. Eran dos cuestiones complementarias;
una de futuro, no ingresar a una persona contra su voluntad sin intervencin y proteccin de la autoridad judicial; y otra actual, valorar la condicin
38
de los enfermos ingresados en nuestros hospitales psiquitricos. Este ltimo

aspecto se estudi con detalle en algunas Comunidades Autnomas. Es el
caso de Andaluca, por ejemplo, con Paco Torres de Viceconsejero. Curiosamente Andaluca es una de las comunidades autnomas donde el proceso
de transformacin y progresiva superacin de los hospitales psiquitricos ha
sido ms completo.
Un segundo derecho era el reconocimiento de la asistencia sanitaria, que entonces se deca de la Seguridad Social. No exista el Sistema Nacional de
Salud, que aparece con la Ley General de Sanidad, y queramos que la Seguridad Social se comprometiera en la atencin del enfermo mental y en su
financiacin, equiparndole con el resto de beneficiarios de la misma. Una
vieja reivindicacin, sin duda.
Y luego estaba, la situacin de los penados.
Las recomendaciones partan de un nivel general, los acuerdos entre el Ministerio y las Comunidades Autnomas y luego iban centrndose en actuaciones
a llevar a cabo en el mbito de las comunidades autnomas. El ltimo nivel
de propuestas se centraba en la organizacin de la atencin a la salud mental
dentro del rea sanitaria, eje de la planificacin y gestin de la atencin a la
salud, de acuerdo a la futura Ley de Sanidad.
A nivel general, proponamos un plan de reformas pactadas entre el Ministerio
y las Comunidades Autnomas, mediante la creacin de Comits de enlace
y coordinacin en cada autonoma, donde el Ministerio se hara responsable
de la participacin del INSALUD y la comunidad autnoma de los entes locales y, en su caso, de implicar a otras organizaciones no estrictamente sanitarias
pero con incidencia en el sector de la salud mental.
Y proponamos un Plan de integracin de los recursos y programas asistenciales
del rea de salud, comprometiendo a los equipos de atencin primaria en la
salud mental. No se trataba de que se hicieran cargo de los enfermos mentales,
sino de incluir la salud mental en sus programas de actuacin, como expresin
de su nuevo compromiso sanitario.
Plantebamos potenciar el papel asistencial y de gestin de los equipos de Salud mental comunitaria que empezaban a rodar dentro del territorio con gran
voluntarismo por parte de los profesionales.
39

En el Informe tuvimos la precaucin de utilizar nombres genricos; no se habla

de Centros de Salud Mental, por ejemplo, sino de equipos en general, de forma
que fuera cada organizacin quien determinara su denominacin final. Pero
enfrentamos el problema de los neuropsiquiatras de zona y de los facultativos
jerarquizados y su necesidad de integrarse dentro de los nuevos equipos de
Salud Mental del rea; el aprovechamiento del personal de los hospitales
psiquitricos, y la necesaria contratacin de nuevos profesionales. Proponamos la creacin de unidades de internamiento psiquitrico en los Hospitales
generales de la red, la homologacin de los profesionales provenientes de las
distintas Administraciones, y planes de transformacin de los hospitales psiquitricos que incluyeran el desarrollo de recursos asistenciales alternativos
que hicieran posible su progresiva desaparicin. La homologacin de los profesionales nos interesaba especialmente y ya entonces veamos necesario un
compromiso real de la Administracin que consolidara el esfuerzo de aquellos
que se haban implicado en el proceso. Porque la integracin funcional sin un
proceso de homologacin profesional, poda acabar consolidando situaciones
injustas y convertirse en factor de desilusin para aquellos que ms se haban
implicado en la reforma.
EL DESARROLLO DE LAS PROPUESTAS DEL INFORME: FASE

MINISTERIAL
Hicimos una serie de propuestas para consolidar las reformas. Creamos necesario contar con un soporte tcnico-administrativo permanente tanto a nivel
ministerial como de las comunidades autnomas; con un compromiso directo
de las administraciones pblicas en la formacin de los profesionales de la salud
mental y con un impulso a la investigacin aplicada en las reas de salud.
Y para dar los primeros pasos solicitamos al Ministerio de Sanidad una aportacin complementaria en los Presupuestos Generales del Estado. Financiacin
que, lgicamente, se dio en menor medida de lo que hubiramos deseado, pero
que nos sirvi para iniciar las reformas. Hablbamos igualmente de incluir la
equiparacin del enfermo mental en la Ley de Sanidad, lo que se hizo con alguna reserva, y de la creacin de una Comisin Permanente entre el Ministerio y
las comunidades autnomas para el seguimiento de las reformas, que tambin
se concret como ponencia tcnica en el marco del Consejo Interterritorial.
El desarrollo del Informe de la Comisin, inclua la formacin de postgrado en
Psicologa Clnica, iniciada en 1983 en el Principado de Asturias siguiendo el
40
modelo MIR. No se concretar a nivel nacional, sin embargo, hasta diez aos
despus.
En estos primeros aos contamos con un Programa de cooperacin con OMS,
se elabor una Gua de salud mental en atencin primaria; se aprobaron
partidas adicionales para la reforma psiquitrica, la Ley de Sanidad, un nuevo
programa nacional para la especialidad de Psiquiatra, la Comisin para el
Seguimiento de la Reforma Psiquitrica y un Comit de Estudio de la Problemtica Jurdico-Asistencial del Enfermo Mental, que estableci criterios en el
mbito de actuacin de la justicia espaola.
En el ao 89, por ltimo, se hace realidad la prctica universalizacin de la sanidad, quedando equiparados los enfermos mentales con el resto de usuarios
de la sanidad pblica.
El programa de cooperacin con OMS abord tres contenidos: los sistemas
de informacin, la cooperacin con la atencin primaria y la organizacin de
servicios integrados de Salud Mental dentro del nuevo sistema sanitario. Se
llevaron a cabo talleres con expertos internacionales y asistieron responsables
de las comunidades autnomas, convirtindose, de hecho, en un fructfero
espacio de conocimiento y discusin abierta sobre lo que cada uno quera y
poda hacer en su territorio.
El primer taller se hizo en colaboracin con la Consejera de Castilla-Len y
tuvo lugar en el Castillo de La Mota en noviembre de 1984 (Figura 8). Est en
la sala Alfonso Prieto, responsable entonces en dicha Comunidad de la Salud
Mental.
41

Figura 8
En cuanto a la financiacin adicional incluida en los Presupuestos Generales iba dirigida a cubrir tres flancos: una serie de estudios y trabajos tcnicos
realizados por el Ministerio desde la Oficina de Salud Mental (que nunca se
lleg a crear) y otras dos partidas: una para la creacin en INSALUD de equipos de salud mental y camas hospitalarias, contratar psiclogos y homologar
personal, y otra para que comunidades autnomas y corporaciones locales
desarrollaran sistemas de informacin, planes de salud mental y abordaran la
transformacin de sus hospitales psiquitricos. La partida ms importante era
la de INSALUD para nuevos equipos de salud mental y unidades de hospitalizacin breve.
La Ley General de Sanidad en su artculo 20, recogi lo fundamental de los
planteamientos del Informe (Figura 9).
42
Figura 9
Ley General de Sanidad

Art. 20: De la Salud Mental
(Principios de actuacin)
La atencin a la SM se realizar, de forma progresiva, en
el mbito comunitario potenciando los recursos y medidas que reduzcan la necesidad de hospitalizacin
Los internamientos se llevarn a cabo en las unidades
psiquitricas de los hospitales generales
Se considerarn especialmente los problemas de SM en
nios y mayores
Se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y
reinsercin del enfermo mental en coordinacin con los
Servicios Sociales
Igualmente, se atendern los aspectos de prevencin y
atencin a problemas psicosociales que puedan incidir
sobre la prdida de la salud
Con su aprobacin y la conclusin de la legislatura de Ernest Lluch, acaba una

primera fase, y empieza otra con protagonismo creciente de las comunidades
autnomas, a pesar de la lentitud del proceso de transferencias sanitarias que
empieza muy pronto en el caso de Catalua en el ao 81 y no terminar
hasta el 2001 (Figura 10).
Figura 10
TRANSFERENCIAS SANITARIAS
Ao traspaso
Gobierno
Central
CC.AA.
1981
UCD
Catalua
1984
PSOE
Andaluca
1987
PSOE
1990
PSOE
1994
PSOE
Canarias
2001
PP
Resto CC.AA.
Pas Vasco
Comunidad
Valenciana
Galicia
Navarra
43

EL DESARROLLO DE LAS PROPUESTAS DEL INFORME: FASE

AUTONMICA
La segunda fase de la reforma psiquitrica se caracteriza por primar su desarrollo a nivel autonmico: Convenios de colaboracin del Ministerio de Sanidad
y Consumo con las Comunidades Autnomas; creacin de estructuras directivas para la planificacin de la Salud Mental en casi todas las comunidades
autnomas, creacin de Comits de enlace y coordinacin, Planes de salud y
de salud mental, y creacin de nuevos recursos y programas de atencin a la
salud mental.
Entre los aos 86 y 90 crece el esfuerzo de los responsables de salud mental de
las comunidades autnomas comprometidos con los cambios, limitado en sus
resultados prcticos por la conformacin de las prioridades sanitarias de cada
comunidad, donde la salud mental va a empezar a ocupar un papel menos
relevante con tendencia a la baja.
En ese contexto se sita la constitucin de los mapas sanitarios, la estructuracin de reas y distritos, las normas reguladoras de la atencin a la salud
mental que se crean en algunas comunidades autnomas, la organizacin y
desarrollo de la formacin postgrado de los psiclogos clnicos, las medidas
de mejora de los instrumentos de gestin y evaluacin de la Salud Mental y
los avances en la sustitucin del modelo manicomial por otro en forma de red
articulada en el territorio.
EL INFORME DE LA COMISIN MINISTERIAL: ASIGNATURAS

PENDIENTES
Al releer el Informe de la Comisin, aparecen propuestas que quedaron en nada.
La creacin de una Oficina de Salud Mental en el Ministerio de Sanidad y Consumo fue una de ellas. Habiendo salido ya Ernest Lluch del Ministerio, intentamos que se asumiera este compromiso sin xito, quedando las comunidades
autnomas al cargo del proceso de reformas. El compromiso con la formacin
continuada y la investigacin aplicada tampoco ha sido asumido por las administraciones sanitarias. El desarrollo especfico de la formacin postgrado en
reas de especial inters todava sigue coleando. La reforma de la formacin
mdica universitaria, ha seguido su propio camino. El desarrollo de recursos alternativos al hospital psiquitrico dentro del tejido comunitario, est resultando
un proceso tremendamente lento, y en muchos casos tortuoso y no muy bien
44
diseado. En relacin a los programas de salud mental en la atencin primaria,

habiendo mejorado la relacin con los equipos de soporte especializado, seguimos sin un desarrollo sistemtico y conjunto de programas como tal.
Y qu decir sobre la homologacin e incentivacin de los profesionales de
la Salud Mental o la descentralizacin y articulacin de los recursos para la
atencin a la salud mental en el mbito del rea sanitaria, que han sufrido (y
siguen sufriendo) desarrollos tan variopintos en cada territorio?. El insuficiente
desarrollo comunitario expresado en la poca participacin de los usuarios y
del nivel local, por ltimo, sigue siendo otra asignatura pendiente.
EL ESTANCAMIENTO DE LAS REFORMAS A PARTIR DE LOS 90

Quisiera afrontar la ltima parte de mi intervencin acercndome un poco
ms al momento actual.
Con los aos 90 se inician cambios importantes que van a afectar a la salud
mental y a la organizacin de la sanidad en su conjunto, resultado de los
cambios operados en el nivel de proteccin social tanto en Espaa como en
Europa.
Un dato relacionado con el estancamiento de la salud mental pblica en los
aos 90 es la aparicin de un cierto proceso de privatizacin de la sanidad con
dos fases diferenciadas: una que parte del Informe Abril e intenta incluir nuevos instrumentos y frmulas de gestin empresarial en el sector sanitario pblico, buscando mejorar su gestin y hacerle ms eficiente. Con posterioridad y
a partir sobre todo de 1996, entramos en un proceso de descapitalizacin del
sector pblico con gestin directa, pasando de la utilizacin de instrumentos
de gestin propios de la empresa privada, a experiencias de privatizacin y
externalizacin ms global de la gestin de la atencin sanitaria. El caso del
hospital de Alcira, por ejemplo, marca una nueva poltica, una nueva forma de
organizar la asistencia sanitaria pblica poniendo su gestin en manos de la
iniciativa privada por va de la concesin administrativa del servicio pblico.
Sin tener en cuenta estos procesos resulta difcil entender las dificultades que
va a encontrar la reforma de la salud mental en estos aos.
Nos encontramos, pues, con un contexto sanitario nuevo a partir de los 90,
con polticas ms centradas en el control del gasto sanitario, menos inters por
45

las polticas de salud mental, estancamiento del sistema sanitario pblico tanto
a nivel de la suficiencia financiera como de la calidad, equidad y accesibilidad
al mismo; desviacin y reforzamiento presupuestario, por ltimo, del sector
hospitalario. La preocupacin por reducir los gastos hace que cada vez ms
se centren los recursos en el hospital, afectando negativamente al proceso de
modernizacin de la sanidad y la salud mental. El descenso del peso relativo
de los recursos humanos en el conjunto del gasto sanitario, va a ser cada vez
ms significativo. Igual que el descenso del peso relativo de las medidas de
apoyo especializado al nivel primario, a lo que habra que aadir un cambio
en la propia cultura de uso del sistema sanitario, con un peligroso deslizamiento desde la figura del ciudadano a la del simple cliente de las prestaciones
del sistema.
Medidas que se justificarn con un nuevo discurso que asegura que lo importante es la calidad de la prestacin y no la titularidad del servicio. Discurso en
el que al final corres el riesgo de quedarte sin titularidad ni calidad asistencial,
facilitndose as viejas formas de dualizacin del sistema sanitario.
Continuando con la situacin de los 90 van a aparecer dos elementos nuevos
llamados a contrapesar, en parte, el proceso antes sealado: una mayor presencia del movimiento asociativo y una mayor sensibilidad por el desarrollo
de servicios de proteccin social en el nivel local.
El nuevo pragmatismo de los 90, sin embargo, va a recuperar elementos de la
vieja ideologa psiquitrica, concretada ahora en un nuevo slogan reducionista
que confunde, de forma interesada, el sentido de la equiparacin, en derechos, del enfermo mental: la psiquiatra es una especialidad mdica ms. La
deificacin del valor teraputico de los nuevos frmacos y la entronizacin del
discurso psiquitrico derivado de la DSM y la CIE sern lgica consecuencia
del mismo.
NUEVAS EXIGENCIAS DE LOS USUARIOS

Qu est pasando?. Deberamos ser capaces de responder, al menos, a tres
preguntas: la primera, si ha cambiado el perfil del usuario de la sanidad pblica. Creo que s, aunque al tratarse de un tema complejo exige revisar los cambios operados en la cultura de las clases medias urbanas en estos aos me va
a resultar imposible analizarlo aqu y ahora con algn detalle.
La segunda, si se han estancado las reformas, y por qu.
46
La tercera, si este nuevo pragmatismo surgido en los 90, al cuestionar la vigencia de la orientacin comunitaria en salud mental como instrumento capaz
de enfrentar de forma integral y eficiente la complejidad de los problemas de
los enfermos mentales, supone, de hecho, un autntico movimiento de contrarreforma.
Pero debo ir terminando. Distintas encuestas reiteran que ha habido cambios
en la percepcin que tienen los pacientes de su sistema sanitario pblico, estando disconformes con la insuficiente cobertura de recursos de salud mental
y servicios de rehabilitacin y quejndose igualmente de la descoordinacin
existente entre el nivel primario y el hospital. Lo que podra estar expresando
una doble insuficiencia creciente: de recursos y de organizacin.
Tener ms capacidad para elegir mdico y Centro Sanitario, ms informacin y
mayor accesibilidad, es decir, mejores condiciones asistenciales y de atencin
mdico sanitaria y menores tiempos de espera dentro del proceso asistencial
son peticiones habituales de los usuarios y sus familias. En el caso de las
Asociaciones de familiares de enfermos mentales, piden adems una mayor
continuidad en los cuidados y atencin especfica del paciente en situaciones
de crisis. Lo que se concreta en respuestas para dos problemas que siguen sin
estar bien resueltos: la organizacin de la atencin domiciliaria dentro del seguimiento asistencial y el traslado sanitario al hospital del enfermo mental.
El desarrollo inicial de las reformas no contempl a fondo estos problemas
que se han ido haciendo ms y ms visibles conforme iba desapareciendo el
modelo manicomial, sin haberse encontrado aun una solucin satisfactoria
para todas las partes.
RAZONES DEL ESTANCAMIENTO DE LA REFORMA

PSIQUITRICA
Por qu se estancan las reformas? La insuficiencia financiera del sistema es
un aspecto importante para explicarlo. Y los datos existentes son tozudos: la
proporcin entre el gasto sanitario total y el PIB se ha visto congelada entre el
97 y el 2001; en este tiempo sin embargo la presin fiscal ha crecido ms que
el gasto en proteccin social; el incremento del gasto sanitario anual ha estado
1,4 puntos por debajo de la media de la Unin Europea y el gasto por ciudadano y ao ha llegado al 75% de la media europea en 2002. La valoracin por
parte de los propios interesados del sistema sanitario espaol, por ltimo, ha
ido empeorando en estos aos respecto de otros pases de la Unin Europea.
47

En cuanto a la evolucin del gasto sanitario total en relacin al producto interior bruto, se ha mantenido entre 1997 y 2001 en el 7,5 del PIB (Figura 11).
Figura 11
Evolucin gasto sanitario/PIB

1997
2001
7.5
7.5
Espaa
Francia
9.4
9.6
Portugal
8.6
9.2
Italia
7.7
8.4
Austria
Luxemburgo
Polonia
6.1
6.1
Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el mundo. 2004

El crecimiento del gasto sanitario/ao entre 1997 y 2002 en nuestro pas ha
estado en torno al 2,6 %, mientras la Unin Europea creca a un 4% anual
(Figura 12).
Figura 12
Crecimiento gasto sanitario/ao

Crecimiento gasto sanitario/ao
(1997-2002)
(1997-2002)
Espaa
UE
OCDE
Gasto
sanitario
2.6
4.0
4.3
Gasto
pblico
2.4
4.1
4.5
Fuente: Informe de la OCDE
48
La consideracin ciudadana de nuestro sistema sanitario pblico que en el

ao 82 le suspenda y fue mejorando hasta el 95, ha vuelto a situarse en torno
a los 6 puntos. El ltimo dato que he podido ver, referido el 2004, muestra
nuevamente una ligera subida que ojal suponga un cambio de tendencia.
(Figura 13)
Figura 13
Valoracin ciudadana del Sistema Sanitario Pblico

1982
1995
2001
2002
2003
2004
Espaa 3.0/10 7.0/10 6.0/10 5.9/10 6.0/10 6.1/10

Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del M.S. y C.
Pero las reformas no slo se estancan por falta de dinero, tambin por una
mala distribucin y asignacin del gasto que, como expresin de las prioridades polticas, va a afectar negativamente tanto a la equidad y eficiencia del
sistema como a la calidad de la gestin sanitaria.
Pues bien, existe una dispersin del gasto sanitario en nuestro pas entre comunidades autnomas de hasta un 40%. En segundo lugar, en la distribucin
del gasto sanitario total ha crecido proporcionalmente el gasto sanitario privado. En tercer lugar, la distribucin interna del gasto sanitario ha seguido favoreciendo el crecimiento del gasto hospitalario frente a la atencin primaria junto
al crecimiento exagerado del gasto farmacutico en detrimento de los recursos
humanos, la investigacin, los equipamientos y la inversin en tecnologa.
Si vemos la evolucin del gasto sanitario pblico en relacin al PIB, Espaa ha
descendido del 5,92 al 5,47 entre 1996 y 2003. (Figura 14)
49

Figura 14
Evolucin Gasto Sanitario Pblico

PIBPblico sobre PIB
Evolucin Gastosobre
Sanitario
Espaa
1996
2003
5.92 %
5.47 %
Fuente: Informes OMS y OCDE
Por el contrario, la evolucin del gasto sanitario privado ha crecido de 11 a 15

millones de euros, lo que supone un porcentaje bastante importante. (Figura 15)
Figura 15
Evolucin
Evolucin Gasto
Gasto Sanitario
Sanitario Privado
Privado
sobre PIB
1998
2002
% PIB
2.08%
2.18%
totales
11.000.000
15.100.000
Fuente: M.S. y C. Informe anual del SNS. 2003
Vemos, por tanto, que en estos aos ha ido bajando el porcentaje de gasto
sanitario pblico a costa del gasto sanitario privado (Figura 16).
50
Figura 16
EvolucinGasto
gasto sanitario
pblico
y y
Evolucin
Sanitario
Pblico
privado
Privado
Espaa
1992
1997
2001-2
Pblico
78.0 %
72.5 %
71.4%
Privado
22.0 %
27.5 %
28.6 %
Fuente: Informes OMS (2004) y M.S. y C. (2003)

Lo mismo pudiera haber ocurrido en nuestro sector. A falta de informacin
fiable sobre el gasto en salud mental, disponemos de un dato indirecto muy
expresivo para confirmarlo: el incremento del gasto familiar directo en el caso
de la atencin de la esquizofrenia. Las familias de los esquizofrnicos estn
aportando cada vez una proporcin mayor a los costes que ocasiona su tratamiento. En este caso vemos crecer el esfuerzo individual o familiar para poder
compensar el estancamiento del esfuerzo colectivo por mantener la suficiencia
financiera y garantizar una organizacin eficiente del gasto en el tratamiento
de estos pacientes.
El aumento del gasto relativo en salud mental se debe principalmente a la
irrupcin de nuevos medicamentos (antipsicticos y antidepresivos), no al
crecimiento de los recursos de personal, a pesar de tratarse de un sector
donde el factor humano es elemento esencial: no es posible avanzar sin profesionales suficientes y bien capacitados. No nos debera causar demasiada
sorpresa, por tanto, la informacin de Mr. Matt Muijen, al referir los ndices
de profesionales del sector de salud mental europeo y colocarnos en el furgn de cola. No pasa as con el gasto farmacutico, por cierto, al menos en
trminos porcentuales.
No todo, sin embargo, es achacable a la financiacin; la calidad no depende,
superado un determinado nivel, de cunto se invierte, sino de cmo y en qu
forma se gasta. Lo que relativiza, en parte, el discurso de la insuficiencia financiera y nos obliga a tener muy en cuenta la organizacin y distribucin interna
del gasto en salud mental y los aspectos relacionados con la gestin, teniendo
en cuenta su influencia sobre los resultados.
51

A MODO DE CONCLUSIN
Termino como empec, recordndoles la necesidad de complementar con ilusin colectiva una gestin profesional y rigurosa de las instituciones sanitarias.
Recordando, por tanto, cuatro elementos indispensables para el xito de las
reformas: suficiencia financiera, asignacin eficiente de los recursos, gestin
profesional y rigurosa e ilusin por conseguir cambios a favor de la atencin
a la salud mental.
No deberamos reducir nuestras expectativas, por tanto, al nuevo impulso que
quiere dar el Ministerio de Sanidad a la salud mental a partir del compromiso
europeo aprobado en Helsinki. Siendo necesario apoyarse en la Organizacin
Mundial de la Salud y el resto de organizaciones europeas, es indispensable
acompaarlo con un esfuerzo colectivo dentro del sector si queremos mejorar
la salud mental en Espaa.
Y djenme reivindicar el inmenso valor de la orientacin comunitaria en salud
mental en tanto que instrumento tcnico-poltico y motivacional de gran alcance que se ha intentado devaluar desde distintos frentes en estos ltimos aos.
Me hubiera gustado explicarles con detalle la importancia que, a mi juicio, mantiene hoy la orientacin comunitaria en salud mental. Pero no queda tiempo.
Djenme, por tanto, y para terminar recuperar un aspecto de la exposicin de
Fernando Lamata de esta maana. Se trata de esa suerte de relacin de complicidad existente entre las polticas de salud mental y la historia del tango: no
vamos a resolver los problemas aplicando slo medidas fras y tecnocrticas;
vamos a necesitar, adems, poner emocin poltica. Sin ella, es cada vez ms
difcil recuperar credibilidad, convencer a la gente de la necesidad de realizar
cambios, contar con su apoyo e ilusionar a los profesionales con el proyecto.
Y djenme, por ltimo, que les transmita mi propia percepcin 20 aos despus de los procesos de reforma: siempre parecen caminar con desesperante
lentitud y no llegar a consolidarse nunca del todo.
Y es que, recordando la letra del tango de Gardel, 20 aos no es nada...
Muchas gracias
52
3
Acto de reconocimiento a los
miembros de la Comisin Ministerial
para la Reforma Psiquitrica
3.
Acto de reconocimiento a
los miembros de la Comisin
Ministerial para la Reforma
Psiquitrica
Buenos das, seoras y seores, vamos a proceder al acto de reconocimiento

de los miembros de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. Gracias.
El Ministerio de Sanidad y Consumo y la Junta de Comunidades de CastillaLa Mancha, con el apoyo de la Fundacin para la Investigacin Sanitaria en
Castilla-La Mancha (FISCAM) y la Fundacin para la Integracin del Enfermo
Mental (FISLEM), adems de propiciar este encuentro de profesionales de la
Psiquiatra, quieren hacer un reconocimiento personal e institucional a los
miembros de aquella Comisin Ministerial de 1985 que hoy nos acompaan.
El impulsor de dicha Comisin, el Ministro de Sanidad y Consumo, Don Ernest
Lluch, no nos puede acompaar en este acto; la banda terrorista ETA se lo ha
impedido, al igual que le impidi continuar desarrollando su vida personal,
familiar, profesional o su actividad poltica. De cualquier forma sigue muy
presente en nuestro recuerdo.
Y vamos sin ms dilacin a proceder a la entrega de los galardones a los
miembros de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. Los van a
ver enseguida y como estamos en el IV Centenario del Quijote - no poda ser
de otra forma -, se trata de un Quijote que se les va a entregar como recuerdo
de este acto.
54
Acto de reconocimiento. 3
55

Quiero llamar en primer lugar a Doa Monserrat Lamarca Morell, compaera

de Don Ernest Lluch Martn en el momento de su muerte. En su nombre recibe
este galardn, y hace la entrega Don Fernando Lamata Cotanda, Secretario
General del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Seguidamente, Don Antonio Espino Granado, que fue Secretario de la Comisin

Ministerial, recibe el galardn de manos de Don Roberto Sabrido Bermdez,
Consejero de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.
56
PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA

Acto de reconocimiento.
EN ESPAA. 3
2
Don Jos Garca Gonzlez, Vocal de la Comisin Ministerial, recibe el premio

de Don Jos Luis Lpez Hernndez, Director General de Planificacin y Atencin Sociosanitaria.
El siguiente homenajeado es Don Jos Guimn Ugartechea, tambin Vocal de

la Comisin, que recibe su galardn de manos de Doa Blanca Parra Vzquez,
Directora de la Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha.
57

La siguiente Vocal, Doa Merc Prez Salanova, recibe el premio de Don Fernando Lamata Cotanda.
Don Francisco Torres Gonzlez, Vocal de la Comisin, recibe este galardn de

manos de Don Roberto Sabrido Bermdez.
58

EN ESPAA. 3
2
Y por ltimo, Don Jos Rallo Romero, Vocal de la Comisin, recibe el galardn
de manos de Don Jos Luis Lpez Hernndez.
Y ahora es el momento para que hablen los homenajeados. En primer lugar toma
la palabra Doa Montserrat Lamarca Morell, de la Fundacin Ernest Lluch.
Solamente quiero transmitir de parte de la Fundacin Ernest Lluch y de la ma
propia, nuestro agradecimiento a todos los profesionales de la salud mental
por la tarea que realizan y felicitar a los miembros de la Comisin aqu presentes que hicieron posible que la Ley y la situacin actual de la salud mental sea
lo avanzada que es en este momento en Espaa. Muchas gracias.
Seguidamente y en nombre de los miembros de la Comisin toma la palabra
Doa Merc Prez Salanova.
La celebracin del XX Aniversario del Informe de la Comisin Ministerial
para la Reforma Psiquitrica nos ha ofrecido a quienes formamos parte de
ella la oportunidad de recordar distintos momentos de esa experiencia: desde
la constitucin hasta las sesiones de trabajo con sus consiguientes debates,
propuestas, matizaciones, y cmo no, acuerdos. Cuando recib la invitacin
a tomar la palabra en nombre de las personas que compusimos ese grupo
de trabajo me pareci necesario recabar su opinin, conocer qu deseaban
59

subrayar. Todos coincidieron al valorar su participacin en la Comisin como

una experiencia positiva y satisfactoria. Los comentarios variados que acompaaban dicha valoracin reiteraban una idea: el trabajo de la Comisin abri
un camino de avance en la atencin a la salud mental en Espaa.
Recorriendo mis recuerdos particulares no me resulta extrao que sa fuera la
idea clave. No lo es porque una caracterstica compartida por todos nosotros
era el empeo en conseguir que el desarrollo de la Ley General de Sanidad supusiera tambin el desarrollo de la atencin a la salud mental. Ese era tambin
el empeo de Ernest Lluch.
En ese caminar por los recuerdos aparece el Ministro de Sanidad que cre la
Comisin en el primer encuentro con todos nosotros, un domingo por la tarde.
Una vez expresadas la bienvenida y el agradecimiento, hablamos acerca de
la tarea que tenamos por delante. Ernest Lluch me comentaba la importancia
de que la Comisin funcionara. Estaba convencido de que la reforma de la
asistencia psiquitrica resultaba imprescindible, y a la vez confiaba en que el
trabajo de dilogo permitiera superar la situacin de confusin olla de grills/
olla de grillos- con la que se justificaba, a menudo, la dificultad de cambio en
el campo de la atencin a la salud mental.
El programa de la Jornada La atencin a la salud mental en Espaa: estrategias
y compromiso social, en cuyo marco se ha conmemorado el aniversario de la
Comisin, resulta expresivo de lo fructfero que resulta el trabajo de reflexin
y dilogo tejido por personas procedentes de disciplinas y enfoques diversos.
Estoy convencida de que nuestra positiva valoracin como miembros de la
Comisin ha nacido, tambin, de esa experiencia compartida de reflexin y
dilogo. Muchas gracias..
60

EN ESPAA. 3
2
Y para cerrar el acto solicito la presencia de Don Fernando Lamata Cotanda,

Secretario General de Sanidad.
Muchas gracias, Consejero, amigas y amigos; esta maana ya tuve el privilegio
de dirigirme a todos vosotros y comentar la importancia que le daba a esta conmemoracin. Ahora, ya en presencia de los miembros de la Comisin que nos
han podido acompaar, con la memoria de Ernest entre nosotros como impulsor
de esta y otras reformas tan importantes como fue la Ley General de Sanidad,
y en presencia tambin de compaeras y compaeros que habis trabajado y
trabajis da a da en toda Espaa, algunos en otros lugares del planeta; en presencia tambin de pacientes y familiares, de la Federacin Nacional y asociaciones regionales, me cabe tambin sumar mi voz en esa valoracin, en ese
reconocimiento del trabajo que hicisteis, el trabajo que sintetizasteis como ha
descrito hoy muy bien Antonio y con todo lo que nos falta por hacer; con un
compromiso que renovamos desde las autoridades sanitarias, Roberto Sabrido
en representacin de las comunidades autnomas que hoy gestionan la sanidad
en este pas, y en mi caso desde el Ministerio, con la voluntad de sumar esfuerzos, como se hizo hace 20 aos.
Como se supo hacer hace 20 aos, con esa coordinacin, con esa suma de
ideas que Antonio, que Too Espino, nos recordaba.
61

Quiero transmitiros en este breve mensaje mi gratitud porque supisteis hacer

un buen trabajo, porque supisteis dejarnos un testigo que fue motor de cambio, motor de mejora en la sanidad espaola y en la atencin a la salud mental,
y estoy seguro de que - como nos deca Merc - las nuevas generaciones y los
relevos que vamos teniendo todos cogern el testigo con toda ilusin, y podrn
seguir avanzando, corrigiendo errores, superando las carencias y las dificultades, y mejorando la atencin a la salud mental en Espaa y en otras partes
del planeta. Enhorabuena por ese trabajo, muchsimas gracias por estar con
nosotros y mi confianza en que sigis ayudando estoy seguro en el trabajo
que queda por hacer. Muchas gracias y enhorabuena.
Gracias por su asistencia, y enhorabuena a todos los galardonados. Me comentan que abandonen la sala por el centro, que tienen un pequeo recuerdo
para todos ustedes. Muchas gracias.
62
4
Estrategias y experiencias en
Salud Mental
4.1
Estrategia de Salud Mental

en Europa
La declaracin de Helsinki y el
Plan de Accin OMS para Europa
Mr. Matt Muijen
Me alegro mucho de estar aqu, en lo que es sin duda un acontecimiento histrico, en representacin de la Organizacin Mundial de la Salud; y adems
creo que el simbolismo de celebrar esta conferencia en un lugar que tiene
tanta historia de Espaa es de lo ms adecuado. Anoche me regalaron esto:
un ejemplar en espaol del Quijote, que casualmente le el ao pasado en
ingls, durante mis vacaciones en Espaa. Y el libro me dej verdaderamente
abrumado. A mi familia le sorprendi que me sentara en un rincn a leer El
Quijote de principio a fin, por el humor, la humanidad, el dolor y el sufrimiento, que quedan tan vvidamente reflejados. Y ya se haca ah referencia a ello
no ira tan lejos como para aseverar que es el comienzo en Espaa de una
toma de conciencia sobre la enfermedad mental, aunque sin duda alguna, ya
refleja muchos de los valores que hoy da son tan importantes -. Porque ahora
estamos celebrando los 20 aos de la reforma espaola a ello volver enseguida , pero desde el punto de vista de la Organizacin Mundial de la Salud,
nosotros tambin contamos ahora con nuestra Declaracin Europea de Salud
Mental, que fue suscrita por 52 Gobiernos, incluido el Gobierno espaol, en
Helsinki.
Y ello es, de nuevo, un hito en Europa. Y aqu pueden ver toda la regin y con
ello la tremenda responsabilidad y tambin el tamao de este inmenso continente (no tengan en cuenta los colores, que se refieren a tasas de suicidios).
Pero pueden ver Espaa, liderando claramente desde el frente de Europa, tal y
como de hecho ha venido haciendo durante los ltimos 20 aos.
64
La estrategia de Salud Mental en Europa. 4.1
S D R, suicide and self-inflicted injury, all ages per 100000
<= 50
<= 4 0
<= 3 0
<= 2 0
Last
available
European Region
17.49
<= 10
No data
Min = 0
Ahora existen importantes agendas comunes en Europa, agendas que cada

pas tendr que gestionar a su manera. El contexto social est cambiando;
los usuarios tienen cada vez mayores expectativas, a las que todos nosotros
tendremos que hacer frente en todas partes de Europa. Una carga por enfermedad cada vez mayor a la que es difcil hacer frente; un gran vaco en el tratamiento que sigue siendo un reto importante al que hay que vencer. Las reas
de estigmatizacin y discriminacin de la enfermedad mental siguen siendo
muy prominentes. Y durante la prxima media hora trataremos de fijar en su
contexto algunos de estos conceptos. De qu forma queremos abordar estas
reas? Cules son las expectativas? Porque ahora en todas partes entramos en
otra nueva fase de reforma global: reforma poltica, reforma social, reforma de
la atencin sanitaria.
En la preparacin para este acto, le junto con un ayudante cuyo espaol es
considerablemente mejor que el mo vuestro informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica de 1985; me qued sobrecogido. Este
informe verdaderamente se adelantaba a su tiempo. Tambin le un informe de
Victor Bezara sobre las reformas, en el que las comparaba con lo que haba sucedido en la reforma psiquitrica de Italia, que de hecho estaba bastante bien
65

para su tiempo. Yo realmente creo que el logro fue mucho mayor. Creo que los
psiquiatras que estuvieron implicados en esta reforma deberan sentirse muy
orgullosos de la formidable y excitante visin que reflejaron. Hoy en da, el
programa de estas reformas sigue siendo muy actual.
La integracin de Salud Mental en la Atencin sanitaria general, la modernizacin para abordar la discriminacin y la estigmatizacin, equipos comunitarios en reas por sectores, - todas estas cuestiones estaban muy adelantadas
a su tiempo, en 1985 -. Tambin la descentralizacin de la gestin al otorgar
mayores competencias a las regiones y la gestin local; de nuevo era todo muy
adelantado para su tiempo. Cuando le los principios del informe que haba
preparado el Comit ministerial, me alegr mucho de no haberlo visto antes
de Helsinki, porque de lo contrario me habra sentido muy intimidado por esa
visin tan avanzada que ya tenais en 1985. La inclusin de la prevencin, el
tratamiento, la rehabilitacin y la educacin sanitaria en Atencin primaria,
as como la inclusin de la Atencin primaria como componente esencial de
la Atencin a la Salud mental. La reduccin de hospitales psiquitricos todo
ello se llev a cabo de forma activa ; las necesidades de formacin en la
educacin se hallaban muy adelantadas a su tiempo, y finalmente la prioridad
que debe darse a grupos especiales como nios, adolescentes y mayores, todo
ello era nico en Espaa. Con respecto a la Declaracin de Helsinki, intent
reflejarlo como algo nuevo y apasionante. Pero la mayora de los elementos
clave, la visin en su conjunto, se encuentran ya en vuestros informes. Y de
nuevo vuelvo a sentir una tremenda humildad al sentarme frente a vosotros,
teniendo que dar una conferencia sobre estos 20 aos de progreso, cuando
verdaderamente vosotros tenis mucho que decirle al resto del mundo, y no
deberais ser tan modestos.
Permitidme que me remonte en el tiempo e intente fijar en su contexto los
cambios habidos en los ltimos 20 aos. A pesar de lo que he dicho, vuestra
visin, vuestro documento, fue un producto de su tiempo. Y, qu duda cabe,
desde entonces han sucedido muchas cosas. Cuando comparamos los 20
aos comprendidos entre 1950 y 1970 con los 20 aos que van desde 1980
hasta la actualidad, advertimos que la situacin ha cambiado en todos y
cada uno de los pases de Europa. Ahora, a pesar de lo que he dicho sobre
estos cambios, son realmente muy diferentes en toda Europa. Y esto es algo
que me pareci particularmente evidente cuando compar la sociedad civil
en todo el continente: la idea de la actitud social de los gobiernos con un
entorno poltico liberal hacia sus ciudadanos que supone que la gente est
66
sola en una economa de mercado en la que tiene que triunfar. La palabra

social tiene un significado absolutamente diferente en pases como Rusia,
Espaa o Inglaterra; por eso, cambi esa palabra por planificacin central
ya que esto es liberal.
Pero uno puede comparar la situacin en la sociedad entre 1950, 1970, con
la situacin hasta 1980 y 2000. En la dcada de los 50 tenamos Planificacin
Central, pero tenamos sociedades cohesivas en la mayor parte de Europa;
eran sociedades que miraban hacia dentro, pero la gente cuidaba unos de
otros, mientras que ahora la sociedad se ha vuelto muy competitiva. Esto, para
vosotros, es la globalizacin. En la dcada de los 50 tenamos industrias estatales, mientras que ahora tenemos multinacionales privadas, que de nuevo
ponen en competencia a sociedades y pases en los que la mano de obra es
ms barata. En la dcada de los 50 y 70 vivamos en un mundo de fabricacin:
la gente trabajaba en fbricas, haca trabajos sencillos con poca tecnologa, y
tenan garantizado un trabajo para toda la vida. Mientras que ahora vivimos
en sociedades de industrias de servicios con alta tecnologa, y mucha gente
que trabaja a tiempo parcial; es muy alta la proporcin de gente que cambia
de trabajo cada ao, o que es despedida. El pleno empleo era la norma en la
dcada de los 50 y 70 en muchas partes de Europa, mientras que ahora el desempleo se ha hecho cada vez ms presente. La sociedad de poca criminalidad
de la dcada de los 50 y 70 fue parte de una poca dorada que nunca existi,
aunque las estadsticas criminales eran ms bajas. Mientras que ahora tenemos
que vivir con creciente temor y mayor criminalidad, y, claro est, vosotros que
aqu estis cerca de Madrid sois ms conscientes que yo de lo reales que son
esas amenazas externas.
Ahora, si comparis estos periodos de tiempo, es realmente interesante ver
que al mismo tiempo que hemos pasado de esta atencin institucional, estos
grandes hospitales del modelo anterior de 1985, a la Atencin a la Comunidad, tenemos la promesa de inclusin e integracin por la que ahora estamos
trabajando. Porque la idea es que tenemos que hacer esto en sociedades que
probablemente ahora estn mal provistas para tratar estas nuevas promesas.
Como dice uno de mis socilogos ingleses preferidos: Cuando las actitudes
en cuanto al comportamiento no pueden darse ya por sentadas, las experiencias que se abordan relativamente sin tapujos se consideran arriesgadas. El
importante significado de esta cita es que grupos como el de los enfermos
mentales se ven cada vez ms como una amenaza externa, mientras que antes
se los vea como parte de nosotros, parte de la sociedad, gente de la que nos
67

sentamos responsables; ahora se los ve cada vez ms como una amenaza externa de la que tenemos que protegernos. Aunque hablamos sobre Atencin a
la Comunidad, creo que en muchos lugares construimos por ejemplo nuevas
pequeas instituciones a las que llamamos Centros de Asistencia o atencin
residencial comunitaria, existe realmente un creciente temor en la sociedad
por la gente con problemas mentales. Y en tiempos en los que se habla tanto
de integracin, esto parece controvertido.
Al mismo tiempo, hay de hecho una expectativa muy diferente con respecto
a la Atencin a la Salud Mental, prcticamente lo contrario. Yo lo llamara
consumismo. Ahora la gente considera que la Atencin a la Salud Mental es
muy amplia, que incluye prcticamente todos los aspectos de la vida. La salud
mental es un derecho, y se espera que los servicios de salud mental traten
todos nuestros problemas. No hay libros sobre la felicidad, y el derecho a la
felicidad; sin embargo, los psiquiatras y las enfermeras son responsables de
proporcionar felicidad. Hay expectativas sobre el derecho a acceder a los servicios. Cuando quiera que tengamos un problema, noche y da, cualquier tipo
de problema, tendramos que ver a quienquiera que deseramos ver: mdicos,
enfermeras y psiquiatras han de estar disponibles. Hay cada vez ms expectativas en relacin a la calidad de la atencin. Cada vez que sale un nuevo y
elegante medicamento, esperamos conseguirlo, y esperamos que funcione. La
atencin tiene que ser muy personal, de gran calidad, y de gran sofisticacin;
de nuevo, unas expectativas muy grandes con las que vivir. La gente espera
obtener informacin en el momento. Desde luego, hoy en da tenemos pacientes que muy a menudo saben ms sobre su medicacin que nosotros los
mdicos, porque se lo han estudiado todo en Internet. Y por ultimo, todo el
mundo trabaja, as que esperan y sienten que tienen el derecho a ser incluidos
en la sociedad y a estar autorizados para elegir su atencin, y elegir tambin
sus vidas - lo cual, teniendo en cuenta el contexto del que acabo de hablar,
supone un gran reto al que tenemos que enfrentarnos, y enfrentarlo ms all
de la pura retrica -.
Si miramos dnde nos encontramos realmente respecto a la Salud Mental y de
qu forma estamos tratando verdaderamente las enfermedades mentales que
se presentan, la verdad es que el contraste es bastante sombro. Las cifras de la
Organizacin Mundial de la Salud que muestran los aos que se han perdido
por discapacidad son asombrosas: de todos los aos que se han perdido por
discapacidad en la sociedad, la proporcin de esos aos perdidos a causa de
desrdenes mentales es del 40%. Si se compara con el 7-9% que representan
68
las enfermedades infecciosas en Europa, se hace evidente la magnitud del

problema. Se trata de una inmensa carga para la sociedad, y creo que los que
planifican y establecen las polticas no lo ven as. La depresin por s sola es de
cerca del 14%, mayor que todas las enfermedades contagiosas. Slo el alcohol
es responsable del 6,2 % de los aos perdidos por discapacidad. Se puede ver
aqu el sufrimiento causado por desrdenes neuropsiquitricos. Esto siempre
me parece totalmente deprimente, porque podemos colmar gran parte de ese
vaco proporcionando tratamiento a todos los diagnosticados. Los porcentajes
de personas que no reciben ninguna atencin por su enfermedad son demasiado altos. Una de cada seis personas con psicosis, una enfermedad mental
severa, no recibe ningn tipo de atencin en Europa occidental. Y no quiero
ni pensar cmo sera en la Europa del este y Centroeuropa, y en pases muy
pobres. En cuanto a la dependencia al alcohol, el 92% de la gente no recibe
ningn tipo de tratamiento. As que el vaco existente entre las expectativas de
las que acabo de hablar de obtener un acceso inmediato, una atencin muy
sofisticada, y lo que realmente podemos ofrecer, es inmenso. Se necesita una
contribucin eficaz e inversiones constantes para colmar ese vaco. Y sobre
esas soluciones hablar ahora.
Realmente, la Conferencia de Helsinki trataba precisamente de eso, de crear
soluciones. No voy a presentar ahora una serie de listas de soluciones; pero voy
a poner algunas de estas cuestiones en su contexto. Qu tiene que ver la atencin a la salud con la agenda poltica? De qu modo equilibran los polticos las
elecciones que deben tomar entre las expectativas de la gente y la realidad que
ofrece la limitada provisin de la atencin a la salud mental? Cul es la nueva
visin de la atencin a la salud mental para Europa? Qu tipo de sistemas de
atencin han de instaurarse y cules son las acciones realistas que pueden abordarse? Empecemos centrndonos en la atencin a la salud mental, que es tan
extraordinariamente importante porque nos dice cuales son los lmites de las actividades de salud mental. No digo que todos estos puntos sean responsabilidad
de psiquiatras, enfermeras y psiclogos; esta es la responsabilidad del sistema, de
actividades de salud mental que deberan incorporar muchos aspectos de atencin social, atencin a la salud y muchos otros departamentos de los ministerios.
Sin embargo, lo que se decidi en Helsinki fue que el mbito de las actividades
de salud mental debera incluir la promocin de la salud mental, el bienestar
para todos en la sociedad. Tambin se inclua abordar la estigmatizacin, la discriminacin y la exclusin social. Estoy seguro de que todos los que estis aqu
tendris historias que contar sobre cmo la estigmatizacin y la discriminacin
supusieron un obstculo en vuestro camino.
69

El tercer aspecto es la prevencin de problemas de salud mental. Cmo podemos evitar los comienzos o a veces el empeoramiento de los problemas de
salud mental? Luego el cuarto punto habla del cuidado de la gente que sufre
desrdenes mentales, y por ltimo el quinto punto, sobre la recuperacin e
integracin en la sociedad de los que estn afectados de problemas severos
de salud mental. Y lo que podis ver es que hay una continuidad entre estos
diversos puntos dentro del campo de actuacin. Lo que conduce a las siguientes prioridades. Estas prioridades son importantes porque sobre ellas se basa
el Plan de Accin: fomentar la toma de conciencia sobre la importancia de la
salud mental y de los problemas de salud mental entre todo el conjunto de la
poblacin es la primera prioridad que se deriva del plan de accin. La segunda
prioridad es que nosotros, de forma colectiva es decir, todo el conjunto de
poblacin, toda la sociedad abordemos la estigmatizacin. Esto significa que
nosotros autorizamos y apoyamos a la gente que sufre de problemas de salud
mental y a sus familias para que tomen la iniciativa. Esto es importante, y se
desarroll en muy estrecha colaboracin con usuarios y cuidadores de toda
Europa. Y en un principio esto se enfocaba hacia la responsabilidad de los
usuarios y cuidadores, contra lo que ellos protestaron, porque dijeron: Miren, a no ser que la sociedad asuma la responsabilidad, qu podemos hacer
nosotros?
El tercer punto de prioridad es el diseo y la puesta en prctica de sistemas
de salud mental, sobre lo que por supuesto versaba en gran parte vuestra reforma de 1985. El cuarto punto - que siento muy prximo a mi corazn - es
la creacin de un personal competente. Por ltimo, la quinta prioridad, que
tenemos que reconocer, la experiencia y el conocimiento de los usuarios del
servicio y cuidadores. Ellos tienen que liderar el camino, tienen que decirnos
lo que necesitan, y la mayora de las veces, saben cuales son sus necesidades. Si ha de progresarse y emplearse la experiencia y el conocimiento de
los usuarios y cuidadores, debemos estar dispuestos a escuchar e implicarnos
en un dilogo abierto, igualitario, encaminado a un mutuo objetivo final de
salud mental. Es un camino de doble direccin, de comunicacin y cooperacin.
70
Inclusion and recovery
Interventions
Prevention
Well being
Esta es la visin esencial de lo que defiende la Declaracin de Helsinki. Uno

debera verlo casi tridimensionalmente, como una base muy ancha sobre la
que gradualmente van superponindose grupos ms pequeos. Lo que muestra es que la visin sobre la salud mental trata del bienestar de todos en la
sociedad. Sin embargo, tambin deberamos intentar evitar el desarrollo de
la enfermedad mental entre la poblacin, de la misma manera en que deberamos prevenir el deterioro de las personas que estn en riesgo. La gente en
riesgo constituye un grupo ms pequeo dentro del conjunto de la sociedad.
En ese grupo existe un grupo todava ms pequeo al que se debera ofrecer
intervencin, puesto que ellos son las personas que sufren de problemas de
salud mental. Y por ltimo el grupo ms pequeo de todos, en lo ms alto de
la pirmide, son aquellas personas con problemas severos y duraderos de salud mental que se hallan excluidos y discriminados, y con los que deberamos
trabajar muy duro para que puedan recuperar una situacin de respeto. Lo que
podis ver es que, claro est, los niveles inferiores son vlidos para todo el
mundo. As que todo el mundo tendra promocin y prevencin de salud mental grupos ligeramente ms pequeos, pero se trata de una visin que implica
a todos. Esta filosofa se halla en el centro de la Declaracin.
Ahora, el otro aspecto importante es que este proceso lo guan unos valores.
Y se trata de valores con los que estaris muy familiarizados porque los reconozco perfectamente en vuestras reformas de 1985: valores de igualdad,
todo el mundo tiene su derecho al bienestar. Trata tambin de igualdad de
informacin, igualdad de acceso, igualdad en el sentido de que todo el mun-
71

do, independientemente de lo que sufra, es un ciudadano. Pero, desde luego,

debemos reconocer que hay personas que sufren ms que otras; hay personas
que tienen unas necesidades mayores que otras, y eso habla de determinacin
e igualdad. Por tanto, si queremos trabajar en pos de la igualdad, tenemos
que invertir ms, porque hay gente que tiene unas necesidades mayores que
las otras. El tercer punto, el tercer valor, es la solidaridad. La solidaridad necesita afianzarse entre los individuos, en el seno de y entre las familias, y en
todas las comunidades y regiones de Espaa. La solidaridad tambin necesita
consolidarse entre las regiones de Europa, y entre los Estados miembros de la
OMS. Este punto se debati ampliamente, y los Estados miembros en Helsinki
reconocieron su importancia.
Si queremos progresar en algn sentido, deberamos hablar sobre estos principios y dejar que sean ellos los que nos guen. En general, los valores hablan de
sentimientos y actitudes positivas; los principios, sobre la toma de decisines.
Debemos dejar que nuestro trabajo se gue por las necesidades y experiencia de los usuarios y cuidadores, tal como he enfatizado anteriormente. Pero
tambin debemos basar lo que hacemos en la evidencia. Vuestras reformas
de 1985 ya lo mostraban con bastante contundencia. Lo que est aqu muy
implcito, pero importante, es la atencin entre las necesidades y experiencias
de los usuarios y cuidadores, y la evidencia cientfica desarrollada por los expertos. Y esa atencin la dejo deliberadamente ah, porque a ese respecto no
existen respuestas sencillas. Un punto final importante en cuanto a los principios es el de ser sensibles a la cultura y recursos locales. En Espaa, en vuestras
reformas sanitarias de 1984-1986, erais muy conscientes de ello, y delegasteis
mucha autoridad, si no toda, en las CC.AA. Si la OMS cree que podemos dirigir Europa desde Copenhague, nos equivocamos. Debemos ser muy sensibles
a las necesidades y diferencias culturales de las regiones.
Siguiendo estos principios, la OMS ha presentado 12 reas de accin. Lo importante de estas acciones es que encajan en un sistema. La idea es que estas
acciones son cohesivas, completas, y que se complementan las unas a las
otras, conforme a la visin de conjunto.
Echemos un vistazo a algunas de ellas, empezando con el bienestar. Una vez
ms, al hablar del bienestar, hablamos de una educacin sana. La evidencia
demuestra que hay formas de mejorar la resistencia de los nios, de hacerlos
menos vulnerables. Sabemos que la dieta es importante. El abuso del alcohol
es asimismo una gran preocupacin, como lo es la salud en el lugar de tra-
72
bajo. Si echamos un vistazo a la ausencia laboral debida a enfermedad, das

por empleado y ao en Espaa, se puede ver que este asunto suscita una gran
preocupacin. Sugiero que hay cuestiones en Espaa relativas a la salud mental porque lo que s sabemos es que prcticamente en todos los pases occidentales cerca del 30% del absentismo laboral se debe a problemas mentales,
sobre todo a la depresin. Y en muchos pases occidentales - de hecho, en
todos de los que tenemos datos - es el grupo que crece a mayor velocidad. La
buena salud mental es crucial para la productividad, y tambin el bienestar de
los ciudadanos, lo que hace que sean tan importantes los problemas de salud
mental de estos grupos.
El otro punto sobre el que quiero hablar porque, una vez ms, es algo que ya se
haba mencionado en vuestras reformas de 1985 e incluso con anterioridad es
la centralidad de la salud mental. A menos que aceptemos que la salud mental
no es solo responsabilidad de los equipos de salud y tambin del Ministerio de
Sanidad, siempre estar limitada y se ver discriminada. La buena salud mental se ha visto como una responsabilidad central del Gobierno en conjunto.
Pensad en los derechos laborales. Pensad en cuestiones como la legislacin
sobre la discapacidad. Incluso la educacin y el transporte pblico tienen su
relevancia para la buena salud mental. No estoy alegando que la enfermedad
mental y la buena salud mental tengan que ser siempre la nica preocupacin
del Gobierno en toda situacin. Eso sera absurdo. Lo que digo es que muchas
decisiones que parecen bastante ajenas a la buena salud mental de la poblacin, como la planificacin de carreteras, etc., tienen de hecho una relevancia
directa en el aumento de los ndices actuales, en los ndices de problemas de
salud mental como la depresin, y por tanto s que afectan indirectamente a la
productividad y el funcionamiento de la poblacin.
El siguiente punto habla de la discriminacin. Algo que se da frecuentemente en los medios de comunicacin, sobre todo en Inglaterra, es la forma en
que los medios retratan a la gente que padece de problemas de salud mental
en trminos negativos y empleando una terminologa negativa. Por qu
estaba libre ese manitico para poder matar porque s?. Este es el tipo de
retrato con el que muy frecuentemente se bombardea a la poblacin de Inglaterra. Recientemente hubo un caso muy desagradable de un hombre con
problemas de salud mental que mat a un amigo y se comi partes de su
cuerpo. Ese suceso lo destacaron en los medios durante das, si no semanas.
Es ese tipo de constantes mensajes sobre hechos muy poco comunes los que
refuerzan continuamente el temor y la estigmatizacin entre la poblacin.
73

Eso es algo que puede cambiarse trabajando con los medios y educando a
los medios, ms que condenndolos. Sin embargo, creo que no podemos
subestimar la importancia que este tipo de informes tienen en la percepcin
de la poblacin.
Nos acercamos a lo que en mi opinin se halla probablemente en el centro
de las reformas sobre la salud mental y en muchos pases, esto es, el propio
sistema de atencin sanitaria. Nosotros, en la OMS, queremos ver las cuestiones relativas a la salud mental integradas en la Atencin Primaria, los servicios
especializados, as como los puntos respecto de la asociacin y el personal.
Vuestras reformas de 1985 muestran sin la menor duda que antes de 1985
tenais este modelo de atencin. Grandes instituciones y asilos que estaban
muy desatendidos y que eran muy criticados, algo ya comn cuando se trata
de hablar de las instituciones. Un poquito de un componente de Atencin
primaria de Salud mental, pero separado de las policlnicas y clnicas ocupacionales y la vieja enfermera psiquitrica. Un modelo que pareca una forma
tpica de atencin a la salud mental en Europa en aquel tiempo, y que todava
prevalece en muchos pases. Y por supuesto el 90% del gasto en salud mental
se habra invertido en atencin hospitalaria. Lo que ha ocurrido en toda Europa en los ltimos 20 aos es que ha habido un cambio desde este modelo de
una nica institucin al reparto de la atencin a gente mentalmente enferma
entre una serie de distintos componentes. Ahora la Atencin primaria ocupa el
primer plano, es la va de acceso, el filtro a los servicios especializados. Hay
un gran nmero de servicios diferentes en la comunidad, hospitales generales
as como hospitales psiquitricos. Permitidme que exponga esto de una forma
algo distinta. El gran xito de la Reforma espaola de salud mental, si se mide
por nmero de camas de hospital en comparacin con otros pases occidentales, es que sale bien parado de la comparacin con los datos ms recientes.
Hay algo interesante que adems me sorprende, y es que realmente no tenais
tantas camas para empezar. Redujisteis su nmero significativamente, y en la
actualidad tenis el menor nmero de camas de Europa, despus de Italia. Sin
embargo, Espaa comenz con un nmero menor de camas que Italia. As
pues, surgen preguntas en relacin con el alcance de vuestra reforma, y hasta
qu punto habis podido sustituir esta prdida relativamente inmensa de camas, y sin duda, la presencia de tan pocas camas de hospital en la actualidad
con servicios comunitarios.
La cuestin es si habis logrado reemplazar estos servicios especficos para
gente que sufre enfermedades mentales, hospitales que ofrecen comida, alo-
74
jamiento y algn tipo de ocupacin, al menos con una atencin equivalente,

si no mejor, por una serie de recursos comunitarios. Como ejemplo del tipo
de servicio que debera haber para compensar esta prdida de camas, est: la
autoayuda; la organizacin de autoayuda para gente con una serie de problemas de salud mental; atencin primaria de primera calidad; equipos de atencin primaria capaces de detectar amenazas, que derivan a otros recursos a
una gran proporcin de gente a la que ven con enfermedades mentales, es
decir, a los especialistas; una serie de servicios comunitarios muy sofisticados
que incluyen visitas domiciliarias, pero tambin casas, que incluyen servicio
de da, de los que tenis bastante informacin. Luego los servicios especializados para trastornos como desrdenes alimentarios, quiz nios con problemas emocionales. Debe disponerse de un entorno seguro para aquellas
pocas personas que son verdaderamente peligrosas para las comunidades y
que necesitan recibir una atencin especial en un entorno seguro. Muchas
veces se suele ignorar el entorno sanitario general, que tambin en el pasado
quedaba frecuentemente excluido para las personas con problemas severos
de salud mental. Por ltimo, est el vnculo entre la Atencin sanitaria y la
Atencin social. Considerad la necesidad de prestaciones, la necesidad de un
alojamiento decente, un trabajo, y la lista sigue. Surgen nuevos retos acerca
de esta forma de Atencin comunitaria, con la que sin duda Espaa, al igual
que otros pases, europeos est luchando. Quin debera ser el responsable
de todo este cambio? Asumiendo que el equipo comunitario puede tratar
con esta complejsima integracin de servicios para los que verdaderamente
no estn al cargo. Un problema de gran importancia para cualquiera que
trabaje en equipos comunitarios es: Quin es el agente principal? Quin es
el responsable de los presupuestos? Tras visitar muchos pases, he visto que
hay una tendencia hacia la consolidacin y la concentracin de los servicios
asistenciales y sociales, y que frecuentemente se tiende a aglutinar tambin
los presupuestos. De forma que existen ejemplos reales en los que un equipo
comunitario est autorizado a adquirir una serie de servicios dentro de una
amplia gama que en el pasado no eran responsabilidad suya. Cada pas, cada
regin, tendr que valerse por s misma. Pero por el momento el principal
problema de la Atencin comunitaria es la fragmentacin de servicios que
individualmente son de gran calidad y que combinados no proporcionan una
atencin sin fisuras. Y la gente queda atrapada en esas fisuras. Se trata de un
reto real que no tiene una solucin sencilla.
Tal como mencion anteriormente, no llegaremos a ninguna parte a menos
que abordemos las cuestiones relativas al personal. Y una vez ms me qued
75

impresionado al ver que estas cuestiones sobre el personal ya se reconocan

en vuestras reformas de 1985. Y la cuestin del personal y la salud mental supone todo un reto en todo el mundo. Y en parte es as a causa de la
estigmatizacin y la discriminacin. En muchos pases los mdicos jvenes
no quieren hacerse psiquiatras; en muchos lugares las enfermeras no quieren
hacerse enfermeras de salud mental. En primer lugar, surgen cuestiones en
relacin con el nmero, pero tambin existen otros nuevos retos sobre el rol
de la gente que trabaja en Salud mental. Creo que lo que a veces se ignora
es el inmenso cambio habido en las funciones y responsabilidades. Una vez
que se cierran todas las instituciones y se pone a la gente en la comunidad,
todo el proceso de trabajo es tan diferente que no tendramos que pensar simplemente en cambiar la educacin. Deberamos ser ms radicales y pensar
en cambiar incluso el tipo de profesiones que trabajan en Atencin a la salud
mental - las cuales, despus de todo, hasta entonces se basaban completamente en el trabajo en un entorno institucional -. Todas esas profesiones se
basan en el trabajo en instituciones; no podemos simplemente desplazarlos a
la comunidad y esperar que trabajen all.
Lo que esto significa es que necesitamos al menos contar con un nmero
adecuado de personal altamente competente. Curiosamente, no pude encontrar cifras sobre mdicos de cabecera en Espaa, pero tengo la impresin
de que debe de ser una cifra bastante baja, tras leer los informes, y advertir
que la mayora de vuestros mdicos se hacen especialistas. El nmero de psiquiatras por cada cien mil habitantes es de 3,6, lo cual es muy bajo (a escala
de Europa occidental). En cuanto a su formacin, muchos de los psiquiatras
trabajan en el sector pblico, pero probablemente estos son los psiquiatras
relevantes para el contexto al que me he estado refiriendo. Todo ello me preocupara, porque lo que significara es que albergo dudas sobre la capacidad
de unos pocos mdicos de Atencin primaria a la hora de tratar el nmero
de casos que ven, en la atencin que necesita la gente. No estoy convencido
de que en ese caso haya suficiente respaldo por parte de los servicios especializados para apoyar a estos mdicos, debido a que los mismos psiquiatras
suponen un nmero muy bajo, y probablemente tengan que vrselas con los
retos que se les presentan. Visto desde fuera, y hablando de forma ingenua,
no me sorprendera que este fuera uno de vuestros verdaderos retos. He intentado encontrar informacin sobre vuestro servicio de enfermera de salud
mental, pero no he podido encontrarla, aunque de nuevo mi impresin es
que se trata de cifras bajas. Y este es uno de los retos clave en toda Europa;
si no tenis muchos mdicos generalistas, si no contis con muchos psiquia-
76
tras, posiblemente no tantas enfermeras, de qu forma podis redisear las

diferentes profesiones de modo que podis asignar tareas y responsabilidades a los que se hallan disponibles? Lo que sabemos en este momento es que
en toda la profesin se da un tremendo solapamiento de competencias. Que
muy a menudo esto no se reconoce y la gente no siempre hace las tareas para
las que estn asignados. Tambin, por supuesto, la consideracin aqu es que
los psiquiatras son el grupo ms caro del personal, hasta qu punto se puede invertir en un personal ms barato que tenga tambin competencias? No
estoy sugiriendo que no se necesite un gran nmero de psiquiatras; pero si
el nmero de psiquiatras con que contis lo permite, probablemente existan
formas de sustituir algunas aptitudes y competencias.
Todo ello depende de una buena financiacin e inversin. La proporcin de
PIB que habis gastado en salud es relativamente baja debido al nivel de vuestro PIB. Sin embargo, Espaa est ms o menos en la media de Europa occidental en cuanto al gasto en Atencin sanitaria. Pero debido a vuestro PIB
relativamente bajo, el dinero que podis gastar es relativamente poco. Ahora
bien, si ahora ajustamos el coste de la vida al poder adquisitivo (PA), uno
descubre que ese PA en Espaa es muy bajo porque verdaderamente no sois
un pas barato. Lo que eso implica es que probablemente os resultar difcil
desarrollar algunos de estos costes de alta calidad a menos que invirtis una
alta proporcin de vuestro gasto sanitario en Salud mental. No conozco la
proporcin de vuestro gasto en salud mental porque no creo que esa cifra se
conozca, pero sospecho que si est en una media tpica, es un problema. Y de
nuevo, no estoy sugiriendo que tenis que gastar ms dinero en salud mental,
lo cual es una cuestin poltica. Para nosotros eso fue uno de los mensajes claves en Helsinki. No estamos pidiendo necesariamente ms dinero para salud
mental, lo cual es simplista y no es justo. Lo que pedamos es paridad, que la
salud mental sea juzgada en sus propios derechos, en sus propios mritos, y
que sea estimada sin discriminacin, sin esa especie de estigmatizacin que
tan a menudo se asocia con la salud mental. Establecer cul es la inversin
necesaria teniendo en cuenta las necesidades de la poblacin, la carga de la
enfermedad, y los resultados que tenemos con relacin a gran parte de las
inversiones. En mi opinin, dira que el papel que tiene la salud mental en
muchos pases en muy baja.
Lo que la OMS quiere hacer en los prximos 5 aos es impulsar este gran
reto en la totalidad de nuestros 52 Estados miembros. Lo que hemos hecho es
identificar 6 reas claves de desarrollo en las que queremos trabajar con socios
77

de toda Europa. Contamos con principales centros colaboradores que coordinarn el trabajo en estas 6 reas en representacin nuestra, y que reunirn la
experiencia profesional de toda Europa. Y una de mis frustraciones tras leer los
informes de 1985 es que no hay ningn principal centro espaol colaborador.
De hecho, Espaa no se halla muy implicada en esas actividades. Por eso creo
que estas visitas a veces son tan tiles. Por tanto, yo recibira cordialmente
algn tipo de papel importante por parte de Espaa, porque creo que merecis
estar ms en el centro de la accin de lo que creo habis estado ltimamente.
Son reas en las que sin duda tenis experiencia; de hecho, muchos de los
expertos van a Sudamrica, pero creo que en este momento el perfil de Espaa
en Europa es ms bajo de lo que debera ser, teniendo en cuenta los increbles
logros de los ltimos 20 aos.
Lo que pretendemos es avanzar en la Declaracin de Helsinki y el Plan de
Accin y trabajar muy estrechamente con algunos socios fundamentales. Trabajar con gobiernos de nuestros 52 Estados miembros. Trabajar con Europa y
la Comisin Europea, con los que ya estamos alcanzando acuerdos en una
serie de programas de colaboracin en Salud mental. Ahora tenemos una asociacin muy activa con organizaciones de usuarios de servicios y cuidadores,
incluyendo algunas personas de Espaa. Organizaciones profesionales como
la World Psychiatric Association vuelven a estar muy implicadas con nosotros,
as como otras organizaciones no gubernamentales. As que por el momento
hay una coalicin nica de gobiernos, usuarios y cuidadores, organizaciones
profesionales, todos mirando en la misma direccin. Para m, personalmente,
el reto es hacer que esto funcione. Me sentira muy avergonzado si en un plazo
de cinco aos os dijera: Veris, tenemos esta estupenda Declaracin, pero
hoy por hoy, no podemos hablar de grandes progresos.
Ya para terminar, veamos los principios de los que hablaba al comienzo. Al
final de mi presentacin, de nuevo puedo decir precisamente lo que dije al
empezar. Todos vuestros principios siguen siendo vlidos, siguen siendo actuales, incluso despus de 20 aos. El verdadero desafo es hasta qu punto
estos viejos principios de hace 20 aos se han puesto al servicio y provecho
de los usuarios y cuidadores. Eso es un juicio. Yo no puedo hacer ese juicio
viniendo de la Organizacin Mundial de la Salud. Supongo que, como en
muchos pases, ha habido un progreso excelente en algunas reas, y que
otros progresos an deben alcanzarse. Tambin tengo la sensacin de que
sigue habiendo un tremendo mpetu para seguir avanzando. Espero que la
OMS pueda ser un socio en ello, y que podis trabajar en asociacin con la
78
Organizacin Mundial de la Salud, porque creo que la solidaridad de la que

hablbamos antes como valor puede beneficiar verdaderamente a todo el
mundo. Tenis mucho que ofrecer a Europa, y Europa tiene mucho que ofreceros. Y si hay alguna forma de que podamos facilitar esto, nos sentiremos
muy orgullosos de poder trabajar con vosotros.
79
4.2
Estrategia de Salud Mental en el

Sistema Nacional de Salud
Claves para la elaboracin de una
Estrategia de Salud Mental en
Espaa
D. Alberto Fernndez Liria
Bueno, pues, muchsimas gracias y muchsimas gracias a los organizadores por la

invitacin y la oportunidad de poder compartir con ustedes algunas reflexiones.
Me pidieron que hablara sobre los fundamentos de una posible estrategia de
salud mental, y me preguntaba sobre qu clase de fundamentos. Finalmente
opt por hacer un enfoque sobre los fundamentos histricos, dada la circunstancia en la cual nos encontramos en el acto de hoy. Porque me pareca que
esta conmemoracin de un documento que ha sido tan importante para lo
que ha sucedido con la salud mental en nuestro pas en los ltimos aos, nos
ofrece la oportunidad de echar una mirada crtica a lo que ha sucedido y de
poder situar la posibilidad de articular una nueva estrategia, en un proceso del
cual este documento es un hito.
Y me plante, entonces, intentar responder muy brevemente a una coleccin
de preguntas que nos permitan recorrer este proceso y situarnos para hoy: De
dnde partimos?, Qu es lo que quisimos entonces?, Qu es lo que hemos
logrado?, Qu nos pas?, Qu nos falt?, En qu nos equivocamos?, Qu
hemos aprendido?, Qu compromisos tenemos ahora mismo? y Qu es lo
que podemos hacer?.
DE DNDE PARTIMOS?
Hace veinte aos partimos de una situacin - la que se refiere el documento -,
en la que lo que suceda es que la mayor parte de los recursos asistenciales de-
80
La estrategia de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud. 4.2
dicados a la atencin de la salud mental estaban al margen del aparato sanitario general, y pertenecan a distintas redes que funcionaban paralelamente sin
coordinacin ninguna, de modo que haba cosas que eran atendidas en varios
lugares diferentes y cosas que pasaban sencillamente desatendidas. Exista en
ese momento una atencin muy escasa y de muy baja calidad para los trastornos mentales menores o mal llamados menores y la atencin para los
trastornos graves era en ese momento altamente estigmatizante y estaba fundamentalmente basada en los hospitales monogrficos. Por reducirlo en una
frase, podramos decir que en ese momento la locura se reconoca como un
problema real, pero no como un problema de salud, y los trastornos mentales
menores, ni siquiera se reconocan como un problema.
QU QUISIMOS?
Qu es lo que se plante, es algo que vamos a tener oportunidad de discutir
con detalle posteriormente porque a ello ha dedicado su exposicin el que fue
Secretario de la Comisin. El Documento que hoy conmemoramos expresa
con claridad meridiana lo que pretendamos. Y est magistralmente resumido
en el artculo 20 de la Ley General de Sanidad. Creo que hay motivos para
sentirse orgulloso de pertenecer a un pas en el que tenemos, en la ley que regula la atencin sanitaria general, un artculo como es el artculo 20 de la Ley
General de Sanidad que supongo no hace falta que revisemos conjuntamente
con los que estn presentes en la sala.
La reforma que surge o que se concreta en ese momento, - porque efectivamente haba antecedentes importantes antes de que esto fuera puesto sobre
el papel - se plantea unos objetivos que son: atender no solamente la enfermedad, sino tambin la salud, atender no slo al individuo, sino tambin a la
comunidad, y partir de un abordaje holstico que contemple tanto los aspectos
biolgicos como los psicolgicos y los sociales del individuo y de su entorno.
Eso quiere decir que a lo que es el tradicional abordaje curativo que haba
presidido las actuaciones de la asistencia psiquitrica pues se unen aspectos
de promocin, prevencin y rehabilitacin al menos en la intencin.
La reforma, entonces, nos hubiera tenido que colocar en una situacin en la
que tendramos actuaciones orientadas a la prevencin, orientadas al tratamiento, orientadas a la rehabilitacin, orientadas a proporcionar cuidados,
y orientadas a proporcionar apoyo social. O sea un amplio abanico de reas
sobre las que actuar. Y esto se pretende estructurar pasando de un esquema
81

de un trabajo individualizado a un trabajo que tendra que ser llevado a cabo

por un equipo multidisciplinar, y que se realizara en la comunidad facilitando
un acercamiento al entorno de los pacientes y al entorno de los factores que
tienen que ver con la aparicin de los problemas de salud mental.
Esto en nuestro pas sucede con unas caractersticas que son distintas de las
de algunos otros de los pases que aparecan en los grficos de barras que nos
presentaba el orador anterior. La primera idea es que el subsistema de atencin
a la salud mental va a aparecer como parte del sistema de la salud general. La
segunda idea es que este subsistema se sita en un nivel de atencin especializada, es decir, en segunda lnea con respecto a la atencin primaria de salud,
y que, por lo tanto, a la atencin primaria de salud le corresponde un papel
absolutamente clave en la atencin a la salud y a los trastornos mentales. Y en
tercer lugar, que su orientacin es mayoritariamente comunitaria, lo que supone que las alternativas de atencin se van a dar de la forma que supongan un
menor alejamiento del paciente de su medio natural, y que la hospitalizacin
se va a contemplar como una alternativa excepcional, y a realizar porque
esto est establecido as en el documento y en la ley en unidades de hospital
general, en la medida de lo posible.
Esto se hace a travs de un soporte legal que tambin es original dentro de
nuestro entorno. Se da sin una norma especfica, que en ese momento algunos
consideraron que hubiera podido convertirse en un elemento de discriminacin. Y por eso, es decir, los principios fundamentales y las normas que van a
regir el desarrollo de la atencin en la Ley General de Sanidad, estn en el cdigo civil, estn en el cdigo penal y estn en el real decreto sobre ordenacin
de prestaciones sanitarias en el que se incluyen, por ejemplo, la psicoterapia
entre las prestaciones que se ofertan desde el sistema sanitario pblico. Estas
eran las intenciones.
QU LOGRAMOS?
Qu es lo que en este momento podramos pensar que se logr de aquello
que se pretenda? Pues hombre, yo creo que se lograron cosas muy importantes. Desde luego se hicieron importantsimos avances en el terreno de la integracin de la salud mental como una parte de la salud general; aunque queden
flecos por cumplir en este campo; se hicieron importantes avances en el sentido de la articulacin de una red nica, garantizando que a partir de aquella
situacin de redes paralelas pudiramos llegar a una actuacin sinrgica de los
82
recursos pblicos. Se consigui algo muy importante que no reflejan los grficos de barras que vimos anteriormente, pero de lo que s tenemos experiencia
todos los aqu presentes, que es un incremento muy importante aunque sea
insuficiente de los recursos. Se consigui la diversificacin de los recursos
humanos. Y se consigui, en muy buena medida, la disposicin de estos equipos multidisciplinares de los que hablaba antes.
Se consigui una mejora sustancial de la atencin a los trastornos agudos y
de los llamados trastornos mentales menores, y se consigui un avance que
es ms desigual por autonomas, pero que yo creo que en trminos generales
es un avance considerable, en el campo de lo que sera la rehabilitacin, los
cuidados y el apoyo.
QU ES LO QUE NOS FALT?

Qu es lo que nos falt? Pues nos encontramos indudablemente si pensamos en cules eran los objetivos con algunas deficiencias importantes. En
primer lugar, los aspectos preventivos y de promocin, muy rara vez han pasado del terreno puramente declarativo. Y el trabajo con la comunidad - no en la
comunidad tampoco pas ms all de las intenciones. Efectivamente, hemos
sacado a los profesionales de las grandes instituciones, pero el trabajo con la
comunidad, considerando la comunidad como un factor que est o debera
estar implicado en el origen y en la solucin de los problemas de salud mental,
esto es algo que ha sido excepcional.
QU NOS PAS?
Qu es lo que pas para que esto fuera as? Pues pas que en el desarrollo de
este proceso encontramos algunas dificultades que yo creo que es muy importante poder sealar a la hora de hacer balance para ver donde estamos y hacia
dnde podramos ir. Pas que, en la divisin de funciones, de atribuciones y
de formas de colaboracin, la relacin entre atencin especializada y atencin
primaria ha sido una relacin problemtica. Que la definicin de los lmites
entre lo que caba esperar de uno y otro escaln asistencial ha sido problemtica, y que esto ha sido una de las fuentes de dificultades en la consecucin de
los objetivos que estaban marcados en un principio.
Ocurri que buena parte de los desarrollos que se hicieron muy rpidamente
en los primeros aos, se hicieron porque haba una importante implicacin
83

personal de los responsables que tenan que llevarlo a cabo, se hicieron en

base a una importante dosis de voluntarismo, y esto se ha traducido muy frecuentemente esto unido a una falta de incentivacin por las rigideces del
sistema de gestin de los recursos humanos , se ha traducido, muy frecuentemente, en el queme de buena parte del potencial humano con el que hubiera
habido que contar.
Sucedi que la definicin de los roles dentro de los equipos interprofesionales
era difcil y tambin han surgido conflictos en este aspecto y tambin de estos
conflictos se ha alimentado una buena dosis del corporativismo que en estos
momentos dificulta avanzar sin dificultades en este terreno.
Sucedi que la industria farmacutica, que juega un papel sin el cual no podra
funcionar el sistema, ha adquirido - por la aparicin de toda una serie de nuevos
avances teraputicos que han sido puestos a disposicin del sistema pblico -,
ha cobrado con respecto al sistema de atencin pblica a la salud mental, un
protagonismo, una importancia y una capacidad de influencia que no tena en
los momentos en los que empezaron a pensarse estas lneas estratgicas.
Y eso ha tenido entre otras cosas una importancia muy grande en el punto
siguiente del que quera hablar que es el tema de la formacin y la salud mental. Nos hemos encontrado teniendo que formar a los profesionales que van a
trabajar en recursos nuevos, en recursos antiguos. Y a veces nos hemos encontrado con dificultades a la hora de formar para una situacin que es nueva
a los profesionales, y adems con que existan otras instancias con otros
intereses que estaban facilitando alternativas de formacin para estos mismos
profesionales que no siempre respondan a las necesidades del sistema.
Sucedi que los nuevos modelos de gestin de los que se empez a dotar el
sistema general de salud, en algunas situaciones no disponan de la flexibilidad suficiente como para recoger algunos de los aspectos importantes, especficos, de la atencin a la salud mental.
Sucedi que como el estado de las autonomas permite esta situacin porque
la responsabilidad asistencial es de las CC.AA., a lo largo de todos estos aos
probablemente se han incrementado las desigualdades entre los territorios.
Sucedi que hemos mantenido uno de los a mi modo de ver de los
errores de los que parta la situacin que es la separacin de la red de las
84
drogodependencias y que hemos conseguido - probablemente o ha habido

serias dificultades para articular la atencin especfica a los diferentes grupos
de usuarios.
Y stas, yo creo, que son las dificultades que tienen que ver con las caractersticas internas del proceso, con las caractersticas internas de lo que sera el
subsistema de atencin a la salud mental.
Sin embargo, no me parece que sean las ms importantes. Creo que buena
parte de lo que eran los objetivos y las pretensiones de los promotores del proceso de reforma psiquitrica, en algunos momentos pueden entrar en colisin
o plantear problemas con objetivos macroeconmicos como la contencin
del dficit pblico, o pueden encontrarse con problemas en la medida en la
que el panorama general del estado del bienestar, en los trminos en los que
se entenda hace 30 aos, pueda estar cuestionada. Y este es el conjunto de
dificultades a los que me parece que se ha enfrentado el proceso.
EN QU NOS EQUIVOCAMOS?
Si lo que vamos a hacer es una visin crtica, probablemente, tengamos que
pensar tambin en qu nos equivocamos; y a m se me ocurre que si pensamos
en qu nos equivocamos, probablemente lo que tendramos que mirar no es
tanto a las cosas que en ese momento decamos, sino que tengo la impresin
de que hay cosas que en aquel momento dbamos por supuestas que probablemente no se ajustan a lo que suceda entonces ni a lo que ha sucedido
despus.
En primer lugar es posible que cogiramos como bueno un concepto el de
comunidad que es un concepto americano, que probablemente tiene su
origen en la necesidad de explicar el modo de vida que se desarrolla a partir
de las comunidades de puritanos que desembarcan en Nueva Inglaterra hace
muchos aos. Y el concepto de comunidad al que se refieren textos de los que
todos hemos citado y todos hemos utilizado, probablemente no es aplicable a
las sociedades como las europeas, y menos a las mediterrneas sin que sometamos ese concepto a una crtica importante.
Por otra parte, yo recuerdo que, con alguno de los que estn aqu, cuando
pensbamos qu pacientes eran externalizables o desinstitucionalizables en
ese momento, lo primero que mirbamos era donde estaba su familia y, la
85

distancia de la familia al lugar del que pretendamos conseguir la desinstitucionalizacin. Partamos de la base de que lo que tenemos es una estructura
familiar que se considera responsable y que de algn modo tiene la obligacin
de hacerse cargo del cuidado de las personas que estn discapacitadas. Bueno, esto seguramente ha sido verdad en nuestro pas en algn momento... En
una ocasin me encontraba con una psiclogo de Wisconsin, una mujer de
origen chileno, que haba venido a Madrid antes de instalarse all y me deca:
en Espaa segus todava empeados en que los esquizofrnicos vivan con
sus familias? - Hombre pens , todava...! Todava, no: Ya No? Como
no me pareca porque le haba odo contar otras cosas que esta mujer me
estuviera diciendo lo que yo estaba oyendo, le pregunt qu es lo que quera
decir. Y ella me dijo: Aqu en Wisconsin todo lo que no sea la autonoma
no es aceptable. Si uno vive con su familia es porque quiere vivir con su
familia, pero no podemos contar con que vaya a querer vivir con su familia.
Cuando alguna vez hemos tenido que remitir un paciente al Rif, en cambio,
nos hemos encontrado con que est perfectamente claro quin es el miembro
de su familia que se va a tener que hacer cargo de su sustento. Y eso es posible
que sucediera en los medios rurales espaoles hace muy poco e incluso que,
en algunos, an suceda algo parecido. Pero es muy improbable que suceda en
alguna medida en nuestros medios urbanos dentro de nada. Este es un tema
importante, porque si no contamos con las familias como con un organismo
que tiene la obligacin de hacerse cargo del cuidado de los pacientes, entonces los costes que hemos calculado para la reforma estn infraestimados,
porque alguien se va a tener que hacer cargo de eso, no? Y probablemente
este es un tema que tendramos que pensar.
En el momento en el que se construyen las perspectivas de la reforma no pareca disparatado pensar que el estado del bienestar era algo incuestionable y
que sus atribuciones, adems, iban a ir creciendo progresivamente. Esto est
seriamente cuestionado hoy en da, y este es otro tema que yo creo habra que
poner en perspectiva.
Estbamos absolutamente seguros de que la vida en la comunidad, en trminos generales, era preferible a la vida en un medio institucional. Sobre esto
hasta tenemos pruebas recogidas a posteriori. Estoy convencido de que esa s.
Pero de que es as en ciertas condiciones, no es as por definicin. Y por tanto
hay que definir y procurar esas condiciones.
Estbamos seguros de que la informacin sobre la realidad de los trastornos
86
mentales iba a disminuir el estigma. Yo no estoy tan seguro de esto, y me parece que algunas de las cosas que ahora se van averiguando sobre el estigma
pues nos van pudiendo ensear de que esto tampoco es necesariamente as.
Y estbamos absolutamente seguros que la integracin de la atencin a la salud mental en la red de atencin a la salud general iba a ser beneficiosa, y esto
tampoco es tan obvio. Es decir, esto indudablemente tiene sus ventajas seguro que es preferible pero tambin puede generar algunos inconvenientes. Y
hay que reconocerlos, para poder remediarlos.
Estas son cosas que no eran necesariamente las que se discutan, son supuestos implcitos, cosas que se daban por hechas pero sobre las que habr que
pensar si queremos aprender.
Figura 1
SOLUCIONES SIMPLES Y SISTEMAS

COMPLEJOS EN SALUD MENTAL:
LOS DESEOS
Centro de
Salud Mental
Hospital
Psiquitrico
Unidad en
Hospital
General
87

QU HEMOS APRENDIDO?
Qu cosas hemos aprendido? Pues hemos aprendido que las soluciones simples a problemas complejos como esta de la Figura 1, - es decir, la idea de que
podra sustituirse un sistema basado en una especie de institucin monogrfica
por un sistema polar, en el que tendramos un lugar en el que se atiende a las
personas que tienen trastornos mentales de forma ambulatoria, sin separarlos
de su medio, cerca de su familia, y slo excepcionalmente, ingresarlos en un
hospital general para restituirlos de nuevo a su medio, as sin ms, esa idea,
no ha funcionado ni en este pas, ni en los pases que la defendieron anteriormente. Lo que ha funcionado ha sido otra cosa. Voy a poner una transparencia
que corresponde a los servicios que mejor conozco, porque son en los que
trabajo yo, pero que podran ser cualquier otros. Lo que tenemos en lugar de
un sistema con dos elementos, es una cosa que es as (Figura 2).
Figura 2

Los Servicios de Salud Mental del rea 3 de Madrid: La Red
CSM 1
A
P
R
I
M
A
R
I
A
CSM
2
C
UHB
Interconsulta
eerconsulta
Urgencia
Urgencia
H de Da
88
CRPS 1
Mini
Residencia 1
PROGRAMAS
DE
CONTINUIDAD
DE CUIDADOS
Fundacin
CRPS 2
Mini
Residencia 2
Club Social
1
S
Piso
escuela
Pisos
Protegidos
Club Social
2
S
CRL
Alarma
Domiciliaria
Huerto
o de Ocio
Unidad
U
id d
rehabilitacin
C
Cuidados
id d
prolongados
EEmpleo
Protegido
Lo voy a pasar muy deprisa: dos centros de salud mental, uno de hospitalizacin, una interconsulta, una urgencia, un hospital de da, dos centros de rehabilitacin psicosocial, un piso escuela, un centro de rehabilitacin laboral,
una unidad de rehabilitacin, una mini-residencia, otra mini-residencia, unos
pisos protegidos, una alarma domiciliaria, unos cuidados prolongados, una
fundacin para conseguir pagar los billetes de tren que hacen falta para ir a ver
el museo del Prado desde Alcal, un club social en uno de los distritos, otro
club social en otro, un huerto de ocio, unas iniciativas de empleo protegido,
y claro, como esto es un lo, unos programas de continuidad de cuidados que
nos permitan que todos estos recursos, en lugar de tirar cada uno por su lado
sobre el mismo paciente sobre el que actan y descuartizarlo, pues puedan
actuar sinrgicamente y conseguir un beneficio para ellos.
Y esto da lugar a un panorama sumamente complejo, pero que es que es el panorama del que tenemos que partir. Sumamente complejo si lo que dibujamos
son los recursos, porque si lo que dibujamos son los financiadores, entonces
el panorama es ms complejo todava. Tenemos una parte que est financiada
por dos instancias distintas... bueno, que est financiada por salud en el lugar
donde yo trabajo , otra parte que est financiado por servicios sociales, y otra
parte que tiene otros financiadores (Figura 3).
Figura 3

Financiador
CSM 1
Salud
Servicios
Sociales
Otros
P
R
I
M
A
R
I
A
CSM 2
UHB
CRPS 1
PROGRAMAS
DE
CONTINUIDAD
DE CUIDADOS
H de Da
Fundacin
CRPS 2
Mini
Residencia 2
Club Social
Sociaa 1
Piso
escuela
Pisos
Protegidos
Club Social
Sociaa 2
CRL
Alarma
Domiciliaria
Huerto d
de
Ocio
Unidad
U
id d
rehabilitacin
C
Cuidados
id d
prolongados
EEmpleo
l
Protegido
Interconsulta
Urgencia
Mini
Residencia 1
89

Y si atendemos a los proveedores, resulta que tenemos varios proveedores y

varios de los nodos de la red que tienen varios proveedores, dentro de lo que
es el campo de la salud; tres cuartos de los mismo en los que dependen de la
consejera tambin de familia y servicios sociales, y para qu voy a hablar del
captulo de otros, no? (Figura 4).
Figura 4

Proveedor
IMS
SERMA
Exter
Manantial
APISEP
CSM 1
A
P
R
I
M
A
R
I
A
CRPS 1
Mini
Residencia 1
PROGRAMAS
DE
CONTINUIDAD
DE CUIDADOS
Fundacin
CSM 2
CRPS 2
Mini
Residencia 2
Club
b Social 1
UHB
Piso
escuela
Pisos
Protegidos
Club
b Social 2
CRL
Alarma
Domiciliaria
Huerto
de
Hu
u
Ocio
O
Unidad
rehabilitacin
Cuidados
prolongados
Empleo
Protegido
Interconsulta
Urgencia
H de Da
Tenemos entonces un panorama sumamente complejo y es a este panorama en

lo que se refiere al tema de la atencin al que tendramos que dar respuestas.
QU COMPROMISOS TENEMOS?
Qu compromisos tenemos? A estas alturas hay es una serie de compromisos institucionales en los que est implicada la administracin central y las
administraciones autonmicas. El anterior orador hablaba de algunos de los
90
compromisos que tiene los ministros de los pases europeos y que tienen nuestro pas, por tanto, y que adems concierne a las CC.AA. en la medida en que
el documento aprobado por los ministros en Helsinki es un documento que
ha sido de algn modo refrendado por el Consejo Interterritorial, y por tanto,
por las CC.AA. As tenemos unos compromisos que aparecen recogidos en la
declaracin de Helsinki y que aparecen traducidos a un plan de acciones el
plan de acciones para Europa - que tambin se aprob en Helsinki y tambin
firmaron los ministros de sanidad de los pases de la regin europea. Un plan
de acciones complejo y sumamente ambicioso que incluye 12 reas de actuacin, cada una de las cuales, est definida por un objetivo. Y cada una de las
cuales incluye una coleccin de posibles acciones que integran hasta un total
de ms de 140 acciones entre las que habra que saber seleccionar cules son
pertinentes para cada uno de los pases de la regin, que son pases sumamente diferentes en muchas cosas, pero tambin sumamente diferentes en lo que
se refiere a los sistemas de atencin a la salud mental.
QU PODEMOS HACER?
Y este es un poco el recorrido histrico que nos permite situar el punto en el
que en este momento nos situaramos para poder pensar cmo podra articularse una estrategia que pudiera guiar la direccin por la cual pueda desarrollarse la atencin a la salud mental en nuestro pas en los prximos aos. Qu
es entonces lo que en semejante situacin se puede hacer? Lo que se puede
hacer considerando que el contexto en el que estamos hablando es el contexto de las autonomas, y por consiguiente para el conjunto, probablemente
podramos darnos por satisfechos con muy pocas cosas.
Primero conocer lo existente. En este momento no sabemos lo que tenemos. Si
tuviramos que hacer esos grficos de barras que nos presentaba anteriormente
sobre Europa, comparando la situacin de la atencin de salud mental en las diferentes CC.AA., no podramos hacerlo. No podramos hacerlo porque los datos
de los que se dispone en cada una de las CC.AA. son diferentes. Son diferentes,
y por tanto no facilitan el que se puedan establecer comparaciones. Los trminos
que se utilizan para designar los recursos son a veces los mismos para designar
recursos distintos; a veces distintos para designar los mismos recursos...
Conocer lo existente nos permitira evaluar lo que se ha logrado, y en funcin
de estas dos cosas podramos saber en que situacin estamos, por ejemplo,
con respecto a la equidad que podran esperar los ciudadanos del estado es-
91

paol, y avanzar en este sentido. Esto tendra indudablemente una enorme

ventaja, y es que esto nos permitira aprender de la diversidad. Seguramente
la diversidad que se ha desarrollado a lo largo y ancho del pas es sumamente
enriquecedora y nos proporciona una oportunidad de aprender absolutamente
nica. Si conociramos lo que hay, podramos aprender de la diversidad y podramos trabajar juntos para aprender cosas. Esto facilitara la cooperacin.
Para eso tendramos que considerar varias cosas: en primer lugar que las competencias asistenciales estn transferidas a las CC.AA.; que en este momento,
no sabemos, no tenemos un buen conocimiento, por este motivo que deca
anteriormente, de cmo est la oferta y la demanda en temas de salud mental.
Que, aunque no podemos decirlo de un modo fehaciente porque no tenemos
datos, tenemos la percepcin de cualquiera que se mueva un poco por la
geografa espaola, de que existen situaciones de inequidad entre unas y otras
CC.AA. Que si a uno le sucede determinado problema de salud mental, las
posibilidades de que reciba ayuda o de que la ayuda que reciba se ajuste ms
a lo que se acepta como recomendable en este momento, en una determinada
comunidad pues es mayor que en otra.
Lo que tenemos es planes. Tenemos planes autonmicos en muchas de las
CC.AA. A veces estos planes autonmicos no tienen criterios de evaluacin.
Desde luego, los criterios no son los mismos en unos que en otros, y a veces los
planes incluyen un compromiso econmico, y es fcil visualizar ese esfuerzo
que el ponente anterior estaba pidiendo de un modo claro, pero a veces esto
no es as. Yo no s de donde ha sacado la Oficina Regional Europea de la OMS
los datos que permiten saber qu porcentaje del PIB se gasta en salud mental en
cada uno de los pases, pero dudo muchsimo de la validez de esos datos, porque no es fcil saber qu porcentaje no digo ya del PIB sino del presupuesto
sanitario del rea sanitaria en la que yo trabajo se dedica a la salud mental...
En este momento hay un foro de encuentro (entre los responsables de salud
mental de las CC.AA.) que yo creo que ha cumplido un papel importantsimo
entre las distintas comunidades autnomas, pero es un foro de encuentro que
ha surgido espontneamente, yo creo que guiado por el buen criterio de los
responsables autonmicos de salud mental.
Y tenemos un compromiso, que es un compromiso que nos afecta a todos, que
es el compromiso que establece el documento de Helsinki. Qu es lo que
habra que hacer o qu es lo que se podra hacer en una situacin semejante?
92
Pues lo que se podra hacer para empezar es consensuar, consensuar cosas. Y

eso qu supone? Pues eso supone implicar en el proceso de elaboracin de la
estrategia a las administraciones autonmicas, implicar a los profesionales, a
travs de sus asociaciones y a travs de los mecanismos que se puedan pensar,
implicar a los usuarios, considerar qu cosas son las que sabemos fehacientemente que son tiles, y centrarse en dos cosas: por un lado, los pacientes
convertir de verdad al paciente en el centro del sistema y en los puntos
crticos de sistema.
Y, Qu es lo que se podra hacer para eso? Cules son los medios que se
podran utilizar? Pues en primer lugar, si uno lee las ms de 140 acciones que
resultan de las propuestas para cada una de las 12 reas del documento de
Helsinki, encontrar acciones que pueden ser absolutamente prioritarias de
desarrollar en Rumana, pero no en Alemania y viceversa. Habra que ser capaces de priorizar aquellas de las acciones comprometidas que son relevantes
para la situacin en la que en este momento est implicado nuestro pas. Priorizadas esas acciones, proponer unos estndares de calidad. Unos estndares
de calidad basados en una revisin de las pruebas que tenemos sobre lo que
sirve. Habra que articular unos sistemas de informacin que nos permitan
manejar todo esto y que nos permitan tener esa visin conjunta y poder hacer
esas comparaciones de las que estbamos hablando. Y habra que localizar
ejemplos de buenas prcticas. Estoy seguro de que eso nos enseara Se
me ocurre que si en estos momentos pensramos, por ejemplo, en programas
especficos para atencin al trastorno mental grave o programas de coordinacin de cuidados para pacientes graves y crnicos. en estos ltimos: me
vienen a la cabeza en este momento tres lugares de Espaa donde se estn
desarrollando programas sobre esto, completamente diferentes, pero que resuelven perfectamente de una forma completamente distinta, financiado de un
modo distinto, localizados de forma distinta dentro de los recursos de atencin
a la salud mental del rea. Resuelven esas cosas de tres formas diferentes. El
poder localizarlos, el poder compararlos, tambin para ver si efectivamente lo
resuelven del mismo modo. Y el poder aprender de ellos sera algo de lo que
sera til disponer. Esto sera localizar buenas prcticas.
Y esto Cmo podra hacerse? o Cul es la propuesta que en este momento
est puesta encima de la mesa por el Ministerio de Sanidad y Consumo?. Pues
la propuesta es la propuesta de una estrategia que pueda ofrecer esto de lo que
estbamos hablando antes a la cual podra llegarse a travs del trabajo conjunto
(Figura 5)
93

Figura 5
Comit de Redaccin
Evidencia cientfica
Puntos crticos
reas de Intervencin
Comit de
representantes de
CC.AA.
Priorizacin
ESTRATEGIA
Por un lado de un Comit de Redaccin de la Estrategia, que lo que hiciera

fuera proponer unos estndares y revisar cules son las pruebas de que esos
propuestos pueden conducirnos a buen puerto, y por otro lado lo que tendramos es un Comit de Representantes de las Comunidades Autnomas que fundamentalmente lo que tendran es que aportar los criterios de priorizacin y de
factibilidad de las acciones o de los estndares, o de las propuestas que pudieran hacerse. Dos comits que tendran que trabajar en conjunto, que tendran
que trabajar sinrgicamente. Y que tendran que colaborar para poder localizar
esos puntos crticos, para poder determinar cules son las reas en las que es
pertinente intervenir ahora, aqu, en este pas, y para poder poner encima de la
mesa una estrategia conjunta que nos permita como deca Fernando Lamata, o
les permita a alguien que venga detrs sentarse a una mesa como esta dentro
de 20 aos, a ver qu es lo que ha sucedido Pues muchas gracias.
94
4.3
4.3.1
Experiencias autonmicas de
Salud Mental
Medios para avanzar en la
organizacin y desarrollo de los
Servicios de Salud Mental
Dr. Jos Garca Gonzlez.
INTRODUCCIN
Permtanme expresar, en primer lugar, mi agradecimiento a las Instituciones y
personas que han organizado esta jornada por la invitacin para participar en
ella y por el reconocimiento que se nos ha hecho a los miembros de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica
Iniciamos ahora una mesa que va a ofrecernos una panormica de la organizacin y gestin de los servicios de salud mental en la actualidad, desde el
observatorio de cuatro Comunidades Autnomas: Andaluca, Castilla-La Mancha, Catalua, y Pas Vasco, expuesta por medio de los responsables de sus
servicios de salud mental.
Como introduccin a sus intervenciones voy a hacer una exposicin que, a
modo de encuadre o prembulo, sirva para analizar los factores del contexto
que estn influyendo en el funcionamiento de los servicios de salud mental y
en la demanda, as como los problemas y las dificultades con los que chocan
su desarrollo y organizacin, para concluir enunciando unas lneas de accin
que se infieren de ellos.
Me parece que no debemos ni podemos debatir estas cuestiones sin echar la
vista atrs para valorar lo apropiado del sistema de atencin que se empez a
aplicar bajo las directrices del Informe para la Reforma Psiquitrica y los cambios y exigencias sociales a los que ha de hacer frente hoy.
96
Anlisis y medios para avanzar en el desarrollo de los servicios de Salud Mental. 4.3.1
Un buen comienzo para iniciar este anlisis es preguntarse si ha perdido peso

poltico hoy la cuestin de la atencin a la salud mental. La respuesta sobre
esta cuestin nos puede orientar sobre las propuestas que tienen ms incidencia a la hora de decidir las prioridades de las polticas publicas y, en concreto,
de la poltica sanitaria.
Apunto dos argumentos para entender mejor la pertinencia de esta pregunta:
uno sobre el gasto, pues hoy existe una gran preocupacin acerca de la financiacin sanitaria y de la sostenibilidad del sistema. El gasto sanitario crece
ms rpidamente que el PIB, y sobre todo se incrementa el gasto farmacutico1, y el de los psicofrmacos en particular; pero el gasto en otros recursos
destinados a salud mental no sigue esa tendencia. Se estima que el 20% del
gasto en los sistemas sanitarios de la UE-15 corresponde a la atencin a la salud mental, y es evidente que en Espaa se est lejos de ese rango.
El otro hace referencia a la importancia social de la salud mental. Estamos
hablando de un subsistema de atencin de gran importancia en el logro de
la equidad, la cohesin y el bienestar social. Informes solventes, como los de
la O.M.S., ponen de relieve la importancia de su morbilidad y el peso que
adquieren las enfermedades mentales en la carga global de enfermedad. Sabemos tambin que cuatro trastornos psiquitricos se encuentran entre las diez
primeras causas de discapacidad, y que cada da crece ms su importancia
como motivo de las bajas laborales2.
En fin, no debemos olvidar que el desamparo y la falta de atencin a las personas con trastornos mentales en el pasado han contribuido a su marginalidad
y exclusin, siendo causa de una hiriente desigualdad.
El consumo en frmacos por habitante en euros constantes creci un 79% entre 1990 y 2002
y ya representa el 30,13% del gasto sanitario pblico en el ao 2003 (ver midiariomdico.com.
poltica sanitaria 23.junio.2003).
El grupo de neurolpticos atpicos aument su coste en el SNS en un 21,86% del 02/03 y los
antidepresivos un 14,76%. Entre los principios activos ( monofrmacos ) de mayor consumo estn:
la Paroxetina en 4 lugar y en 6 la Olanzapina, sus costes se incrementaron en un 11,7% en el
2003, sobre el 2002. Informacin teraputica del SNS, vol. 28.5.2004
2
El 30% de las bajas laborales son por motivos psicopatolgicos, y de ellos la mitad estn relacionados con la situacin laboral. Comunicado en Jornadas sanitarias sobre accidentes de trabajo
en Euskadi. 2005.
97

1. FACTORES DEL CONTEXTO Y MODELO ORGANIZATIVO PARA

LA ATENCIN A LOS TRASTORNOS MENTALES
Al hablar de la organizacin de servicios, y tambin de sus costes, es imprescindible fijar posicin sobre el modelo de atencin y, en concreto, sobre el
modelo de atencin comunitaria que se ha configurado con el Informe para
la Reforma Psiquitrica. La organizacin que se imprima a los servicios y al
sistema influye en sus funciones, en los costes y en los resultados de salud. Por
eso, se puede hacer la reflexin acerca de s el modelo de organizacin comunitaria tiene an vigencia y actualidad, o, por el contrario, la expansin de la
atencin y su integracin en el sistema sanitario requiere un nuevo modelo.
Mi respuesta es que sus fundamentos siguen siendo solventes y hay suficientes
evidencias sobre su vigencia. Cada da se observa ms como en otros mbitos
sanitarios se diversifican las formas de intervencin, se reconoce la necesidad
de fomentar la atencin domiciliaria y la participacin de entidades y usuarios. Se insiste en modificar la concepcin actual del hospital para que ofrezca
programas alternativos a la hospitalizacin, como la ciruga ambulatoria y los
hospitales de da, y funcione como un elemento ms de un sistema descentralizado, cuyos componentes se complementan.
As que lo que se necesita no es sustituir o cambiar el modelo comunitario,
sino ajustarlo a las transformaciones y exigencias que hoy presenta la comunidad; desarrollarlo y extenderlo, corrigiendo sus deficiencias.
Naturalmente, las ideas y los fundamentos de salud mental comunitaria y las
propuestas organizativas que dimanan de ellos deben de tener en cuenta los
cambios y los nuevos requerimientos si pretenden mantenerse vigentes, puesto
que una caracterstica bsica de la atencin comunitaria es su vinculacin y
adaptacin a la realidad circundante.
Desde los aos ochenta se han producido transformaciones estructurales y
culturales, que tienen una clara influencia tanto en el patrn de morbilidad,
como en la expresin de la demanda, en el desarrollo tecnolgico, las formas
de intervencin y en la nocin misma de comunidad.
1.1. Cambios y transformaciones del contexto que influyen en la atencin a
la salud mental.
En la Tabla 1 resumo algunos de los que me parecen ms relevantes a este
propsito:
98
Tabla 1
Modificaciones en la estructura de la comunidad y en las formas de

expresin poltica
Incremento del fenmeno migratorio y mestizaje
Nuevas formas de relaciones laborales
Cambios demogrficos y de las familias
Disminucin de los apoyos familiares
Incremento de la morbilidad y de la demanda
Emergencia de nuevos derechos sociales
Afluencia de demandas impropias: medicalizacin del malestar
Analizo a continuacin, de forma sucinta, el impacto de estos factores.

1.1.1 Estructura de la comunidad. Se debilitaron los lazos comunitarios tradicionales, lo que exige reajustar las expectativas puestas en la comunidad. Hay que detectar quienes son hoy los agentes de bienestar y salud
en la comunidad, y valorar el peso de los sistemas de proteccin y del
capital social.
Ha surgido un nuevo asociacionismo, de carcter sectorial y monotemtico, el tercer sector, el movimiento de usuarios, de afectados y de
familiares, con los que el sistema de atencin profesional precisa definir
bien las formas de relacin y la complementariedad.
1.1.2 Fenmeno migratorio. El intenso incremento del fenmeno migratorio
est ya repercutiendo en la aparicin de nuevos grupos de excluidos,
con mayor vulnerabilidad y produce manifestaciones psicopatolgicas
y formas peculiares de relacin con el sistema sanitario, que plantean
la necesidad de dotar a los profesionales con instrumentos y una formacin adecuados
1.1.3 Nuevas relaciones laborales. En materia de relaciones laborales, estamos ante formas que producen mayor incertidumbre e inestabilidad.
Ahora se postula como un valor la flexibilidad y la adaptabilidad. La
estabilidad en el trabajo desaparece y se preconiza la movilidad y la
99

disponibilidad para cambiar de ciudad, de compaeros y de tarea. Y

tambin para abandonar la actividad laboral anticipadamente mediante
las prejubilaciones, con lo que se distorsiona la vida laboral y el ciclo
vital: se prolonga la adolescencia y se acorta la vida laboral3. Muchos
de estos cambios producen sufrimientos que se expresan, cada da con
ms frecuencia, en los servicios de salud mental.
1.1.4 Variaciones socio demogrficas. Son muy relevantes los cambios habidos tanto en la composicin de las familias como en la estructura sociodemogrfica de la poblacin. El nmero de personas mayores de 65
aos se ha duplicado en los ltimos 30 aos y, adems, se ha producido
el llamado envejecimiento del envejecimiento, es decir el incremento
de las personas mayores de 80 aos. Es bien ostensible la influencia
actual de estos factores tanto en el patrn de morbilidad como en la
disponibilidad de cuidados familiares e informales. Como es conocido,
en los pases del sur Europa y en concreto en Espaa tiene un gran peso
los cuidados que prestan las propias familias a las personas dependientes y a los enfermos mentales, en particular. Y debido a los cambios
mencionados esta funcin cada vez crea ms sobrecarga y se hace ms
insostenible. Si no se disponen de los apoyos apropiados esa sobrecarga
repercute negativamente en la salud de las familias y en la evolucin de
las personas con trastornos mentales.
1.1.5 Cambios e incrementos en la morbilidad. Como consecuencia de la
combinacin de factores de carcter mdico y social, entre los que podemos citar el envejecimiento, la tasa de natalidad que se redujo a la
mitad en 20 aos, las mayores tasas de supervivencia de las personas
afectadas por enfermedades y accidentes graves y la creciente incidencia de los accidentes laborales y de trfico se est produciendo un notable incremento de la morbilidad. La tasa de morbilidad crnica supera
el 45% de la poblacin espaola4.
De los 19 millones que declaran tener enfermedad crnica reciben tratamiento de forma sistemtica o continuada entre 5 y 7 millones, pero
el 96% toman medicamentos5.
3
Ver Ch. Dejours: La souffrance en France. La banalisation de linjustice social. Seuil.1998 En l
se habla del sufrimiento provocado por las actuales condiciones laborales.
4
Informe sobre el paciente en Espaa. Farmaindustria. 2003
5
Colectivo IOE. Salud y estilos de vida en Espaa. Fundacin Cajas de Ahorro. 2004
100
Dentro de esa tendencia hay que mencionar que, segn el parmetro

de morbilidad aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad,
las enfermedades mentales y neurolgicas eran responsables, en el ao
2000, del 10,5% del total de esa carga, por lo tanto se sitan como un
importante problema de salud pblica, por encima del cncer (un 6%)
y muy prximo a las enfermedades cardiovasculares (12%).
El anlisis de las tendencias arroja datos que prevn que esa carga
aumentar rpidamente en el futuro y que llegar al 15% en el 2020
(OMS-Informe 20016). La previsin que la OMS hace es que para el ao
2020 ms del 70% de la carga global de la enfermedad ser producida
por enfermedades no transmisibles, lesiones y trastornos mentales.
1.1.6 Demandas impropias: la medicalizacin del malestar social y de vivir.
La importancia otorgada a las tecnologas, la cultura de delegacin de
responsabilidades en los tcnicos, los intereses de las propias corporaciones profesionales que fomentan la delegacin de esos problemas
para lograr mayor influencia social, y la mercadotecnia de la industria
farmacutica -influyendo hasta en la nosologa psiquitrica- contribuyen a la medicalizacin de problemas de la vida cotidiana y sociales.7
Las prestaciones sanitarias adems de un bien pblico han pasado a ser
un producto de consumo. Segn la encuesta nacional de salud, 2001,
el 52% de los espaoles tom medicacin en las dos ltimas semanas
- el 8% ansiolticos e hipnticos- y hay una clara incongruencia entre
la carga de enfermedad percibida y el consumo de frmacos.
Este fenmeno est produciendo dos tipos de consecuencias
OMS. Informe sobre la salud en el mundo. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. 2001
7
Los estudios de la demanda expresada en diversos centros de salud mental, entre ellos el que
hemos hecho en el CSM 1, de Oviedo, en el que se estudiaron 900 personas, arrojan un perfil
coincidente del usuario predominante, caracterizado por ser mujer, de edad entre 30-40 aos,
soltera o separada, con actividad laboral y estudios medios. En cuanto a los diagnsticos predominan los trastornos de adaptacin y los trastornos neurticos. En el caso de Oviedo estas dos
categoras suponen el 57% de la demanda atendida. Llama la atencin el elevado porcentaje de
trastornos adaptativos, que son los que estn ms imprecisamente definidos y es el diagnstico al
que se recurre cuando no hay otra patologa clara o para catalogar problemas emocionales ligados
al malestar de la vida.
101

A/ una distorsin en el orden epistemolgico, convirtiendo el pathos en

patologa, la persona que sufre en un caso clnico, lo que debiera ser una
historia de vida en una historia clnica.
B/ crea una demanda impropia, pues influye en el volumen y la modalidad de la demanda que llega a los dispositivos de salud mental y en la
eficacia de sus respuestas. Adems, este efecto resta atencin y dedicacin a otras necesidades no expresadas que corresponden en general a
las personas con trastornos ms graves y mayor riesgo de exclusin.
Tambin est impidiendo, que por falta de tiempo y por otros factores,
los profesionales puedan aplicar ms tcnicas de intervencin, y por lo
tanto las respuestas se hacen cada vez ms uniformes, se simplifican y
contribuyen a crear un proceso socioperceptivo que hace poco visible
las necesidades globales de la persona enferma.
Desde luego, si no analizamos bien estos fenmenos y sus consecuencias no
podemos entender cuestiones como las del incremento de la demanda, la aparicin de nuevos problemas de salud y la expresin que se est haciendo de
las nuevas formas de malestar que tienen gran impacto en el funcionamiento y
desarrollo de los servicios de salud mental.
Por eso considero, que las mejoras que ahora se planteen no pueden limitarse
solamente a pedir el aumento de recursos, eso es imprescindible porque son
insuficientes los que hay, pero cualquier incremento cuantitativo tiene que
tomar en consideracin los fenmenos que acabo de mencionar, afrontar los
problemas existentes y vincularse a la mejora de los procedimientos, de la
cobertura y de la eficiencia.
2.-ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL: DOCE PROBLEMAS Y

DOCE CAUSAS PARA RENOVAR EL COMPROMISO Y PROGRESAR
Dedico mi atencin ahora a unas cuestiones, cuyo estudio y resolucin, me
parecen insoslayables y prioritarias para impulsar el desarrollo de los servicios
de salud mental y adecuarlos a las necesidades actuales.
1. Retroceso en la importancia poltica de la salud mental
No se est percibiendo socialmente ni en el mbito de la poltica sanitaria la
importancia de la patologa mental. A mi juicio, hay una trivializacin en la
102
valoracin de esta cuestin. Considero que se trivializa porque parece que en

salud mental cabe todo: un trastorno grave, el malestar de vivir y la coartada
para evitar una situacin laboral o personal difcil. Se hacen planes de accin
pero no se establecen costes ni los compromisos presupuestarios para ejecutarlos. La falta de prioridades claras respecto a lo que abarca la atencin, la
ausencia de objetivos bien definidos y de criterios de calidad que puedan ser
objeto de evaluacin coloca la atencin a la salud mental en una posicin
dbil en el escenario de las decisiones polticas.
Conviene que todos, responsables de los servicios y profesionales, hagamos
un esfuerzo para esclarecer la importancia de la atencin a las personas con
trastornos mentales y para que se tomen ms en consideracin su derechos y
los apoyos que precisan sus familiares
2. Insuficiencia de prcticas y metodologas comunitarias
Es evidente la escasez de procedimientos e intervenciones comunitarias; en
suma, el insuficiente desarrollo comunitario de las prcticas de salud mental. As,
se constata, por ejemplo en un estudio realizado, en el ao 1996, sobre el uso de
servicios ambulatorios de salud mental8, realizados en tres CC.AA.- Andaluca,
Pas Vasco y Madrid-, en servicios creados en la dcada de los ochenta.
Dos resultados llaman la atencin, en este sentido: la prctica inexistencia
de actuaciones en el mbito domiciliario, y las escasas intervenciones psicoteraputicas de formato familiar y grupal, que se cifran al 1,4% y 3% respectivamente.
Si utilizo como referencia el ndice de actividad comunitaria del registro de
casos de Asturias el valor del porcentaje de las actividades definidas como comunitarias supera ligeramente el 3%.- en concreto, el 3,28%, en el ao 2003- ,
siguiendo una tendencia decreciente en los ltimos cinco aos.
Segn se desprende de los datos del observatorio de la Asociacin Espaola
de Neuropsiquiatra9 en los informes de nueve Comunidades Autnomas no se
registran visitas a domicilio.
JF Montilla y otros: Uso de los servicios ambulatorios de salud mental. Revista AEN,2002,84
El observatorio de salud mental: anlisis de los recursos de salud mental en Espaa. Revista de
la AEN, nmero 93. 2005
103

Ese mismo dficit lo confirmamos cuando estudiamos los tipos de recursos y

comprobamos la notable escasez de dispositivos intermedios (hospitales de
da y otros) y su limitada cobertura horaria.
Considero que entre los factores que determinan esta insuficiencia estn el
escaso desarrollo de la multidisciplinariedad, la baja dotacin en profesionales de enfermera, muy por debajo de la existente en otros pases europeos de
nuestro nivel, que se acompaa de una insuficiente preparacin para la prctica comunitaria y la escasa aplicacin en la asistencia del enfoque integral.
Un sistema de atencin comunitaria, descentralizado y ordenado territorialmente
no solo implica una mejora de la accesibilidad, -con la creacin de servicios
de proximidad- sino que conlleva tambin la generacin y aprovechamiento
de recursos sociales y sanitarios, y la asuncin de mayor corresponsabilidad de
los agentes sociales, y de las administraciones en sus diversos niveles. De ese
modo, adems de fomentar el desarrollo de redes de apoyo y la colaboracin
entre sistemas de cuidados formales e informales se produce un impacto positivo en los costes de las prestaciones.
3. Incremento de la demanda y de la presin asistencial
Los servicios de salud mental, sobre todo los de carcter ambulatorio -los centros y unidades de salud mental- han experimentado un enorme incremento
de la demanda, entre la que se incluyen nuevas patologas. Este aumento de
la demanda no ha ido acompaado de una mejora proporcionada de los recursos, y se produjo una presin asistencial que impacta negativamente su
funcionamiento. Sobre todo en la atencin a episodios de crisis y urgencias y
en la accesibilidad de los trastornos graves con necesidades inmediatas.
Tomando como referencia los datos del registro de Asturias, el nmero de
usuarios en contacto con todos los servicios que integran la red de salud mental de Asturias se increment de 12.000 en el ao 1989, (no incluye consultas
de neuropsiquiatras, que se estiman en 4000) a 46.200 en el 2004. Podemos
decir que los usuarios se han multiplicado por 3 en 15 aos.
Este incremento se constata tambin con la evolucin de los datos de frecuentacin, prevalencia y usuarios en los centros de salud mental, como se ve en
la Tabla 2.
104
Tabla 2
Datos de actividad y frecuentacin en los Centros de salud mental de Asturias
Aos
199010
2000
2004
incremento
% 90-04
1 consultas
9.778
11.321
12.492
27
Consultas totales
77.861
156.960
185.767
138
11
137
Usuarios en contacto
18.272
36.363
43.414
Como se observa en los porcentajes el incremento de la presin se produce,

principalmente, a expensas de la prevalencia y el aumento de la frecuentacin, pero no de la incidencia.
Estos incrementos, por diversas razones, no son iguales para todas las CC.AA.
Comparando con Andaluca podemos observar que los aumentos de las consultas en esta Comunidad Autonma han sido tambin importantes, pero de
menor cuanta. Ver Tabla 3.
Tabla 3
Actividad en los equipos de salud mental de Andaluca12
Aos
1991
2002
Incremento%
91-02
1 consulta
56.172
87.834
56,36
Consultas totales
416.475
652.813
56,75
162.54013
Usuarios en contacto
Ha habido tambin cambios ostensibles en el tipo de problemas de salud atendidos, que repercuten negativamente en el acceso y atencin de las personas
con trastornos ms graves, como podemos observar en las tablas siguientes
extradas del registro de casos de Asturias:
10
En este ao no se incluyen las consultas de los 8 neuropsiquiatras que ejercan en aquella fecha, que se estiman en unas 4000. En los aos siguientes, han disminuido por la integracin de
la actividad de algunos de ellos en los centros de salud mental. Tampoco se incluyen los datos de
atencin a drogodependientes en ninguno de los aos referidos
11
Ese resultado da una prevalencia administrativa / ao de 40,3%. Es un valor superior a los referidos en otros estudios: Golberg y Huxley; Tizn; Vzquez Barquero.
12
Elaboracin propia con datos del Informe La Salud Mental de Andaluca. Asociacin andaluza
de neuropsiquiatra. Agosto 2003.
13
La Prevalencia ao resultante es de 21,9%
105

Tabla 4
PERSONAS ATENDIDAS POR GRANDES GRUPOS DIAGNSTICOS
AO 1988
Incidencia
Prevalencia
T. Neurticos
1.348
28,28
2.029
23,07
T. del Humor
984
20,74
1.858
20,42
Ps. Esquizofrnica
396
8,35
1.331
14,63
T. Personalidad
256
5,4
509
5,6
Alcoholismo
372
7,84
743
8,17
Otras Toxicomanas
459
9,67
849
% sobre el Total
80,28
9,33
81,22
PERSONAS ATENDIDAS POR GRANDES GRUPOS DIAGNSTICOS

AO 2003
Incidencia
Prevalencia
T. Neurticos
4.812
46,72
14.778
35,31
T. del Humor
1.692
16,43
9.347
22,33
254
2,47
2.767
6,61
Ps. Esquizofrnica
T. Personalidad
352
3,42
1.630
3,89
Alcoholismo
477
4,63
1.881
4,49
Otras Toxicomanas
302
2,93
2.081
4,97
% sobre el Total
76,6
77,6
En los valores registrados constatamos las modificaciones en el tipo de problemas y la morbilidad que llega a los centros de salud mental. El descenso de
la prevalencia en los servicios de los trastornos mentales graves - sobre todo
las psicosis esquizofrnicas - debera llevarnos a considerar la aplicacin de
medidas de accin positiva para preservar la equidad en la accesibilidad y
tratamiento, acorde con el grado de necesidad. Una medida con ese propsito
es el programa de los equipos para el tratamiento asertivo en la comunidad,
106
que se han creado en algunas reas de Asturias, con el fin de mejorar la atencin a las personas con trastornos graves.
4. Deficiente integracin de la red de servicios
Aunque el Informe para la Reforma Psiquitrica preconizaba una organizacin
integrada de servicios diversificados, las redes de servicios de salud mental no
disponen an de una estructura y funcionamiento que asegure su necesaria
integracin funcional y orgnica. Existen todava servicios dependientes de
las Diputaciones y consultas de neuropsiquiatras14. Tambin surgen nuevos
servicios monogrficos para determinadas patologas con funcionamiento autnomo.
Estas deficiencias producen la repeticin y solapamientos de actuaciones con
flagrante menoscabo de la eficiencia, y, en otros casos, vaco, desamparo, e
interrupcin en la continuidad de cuidados porque la responsabilidad de la
atencin se diluye.
5. Rigidez en la planificacin
Se planifica la dotacin de los recursos con criterios que obedecen ms a clichs predeterminados que a las necesidades de las personas. No se produce
la adaptacin de recursos al nuevo patrn de morbilidad y a la necesidad de
provisin de cuidados que requieren los trastornos de larga evolucin. Sorprende, por ejemplo, que a pesar del envejecimiento de la poblacin sean
prcticamente inexistentes los programas de psicogeriatra y la rigidez con que
se elaboran los programas de reinsercin.
6. Defectuosa coordinacin de niveles
Aunque en el sistema sanitario se diferencian los niveles de atencin primaria
y especializada, en el que se integran los servicios de salud mental, su articulacin es an muy deficiente, y en muchos casos ha experimentado retrocesos.
La organizacin de los servicios de salud mental que se preconizaba en el Informe para la Reforma Psiquitrica presupona el desarrollo de trayectorias de
atencin integradas, lo que es similar a lo que hoy se denomina atencin por
14
En Asturias persisten an 5 consultas de neuropsiquiatra sin integracin en la red
107

procesos. Pero no se desarrollaron instrumentos para hacerlas efectivas, an no

estn bien reguladas ni consensuadas las competencias y funciones de cada
nivel. Este desajuste y la descoordinacin producen distorsiones tanto en las
derivaciones como en la consolidacin de trayectorias de atencin continuada.
7. Reducida utilizacin de tecnologas del campo de salud mental
Las tecnologas no pueden limitarse al predominio tan excesivo de tratamientos psicofrmacolgicos, como ocurre en la actualidad, incumpliendo lo que
es una evidencia, a saber: los mejores resultados se obtienen con las estrategias de intervencin combinadas.
Ese predominio desmedido de este tipo de tratamientos, se constata si observamos que los antidepresivos y estimulantes han experimentado un crecimiento
desproporcionado: es el tercer grupo de medicinas que ms ha aumentado entre 1993 y el 2001. Y el consumo de antidepresivos se ha triplicado en Espaa
en tan solo 10 aos.
Se echa en falta el uso de guas, de trayectoria clnicas formalizadas y de procedimientos reglados de buena prctica que orienten sobre las tcnicas apropiadas para los distintos procesos.
Buen ejemplo de las limitadas formas de intervencin son la actividad de consultas por paciente en los centros de salud mental: 4,2 de media por paciente
y ao; 10,8 en el caso de trastornos psicticos, segn datos de Andaluca. En
Asturias 4,5 de media y 8,18 en trastornos psicticos.
Existe, tambin, una ostensible carencia de programas preventivos que se
deberan extender hasta el nivel de la atencin primaria: por ejemplo, con
personas mayores que viven en aislamiento para prevenir la desvinculacin y
la indefensin y tambin con los efectos adversos de la polimedicacin; con el
maltrato de nios, con las secuelas de la violencia de gnero sobre mujeres, y
con situaciones de prdidas y duelo, entre otros.
8. Limitacin de las funciones de la hospitalizacin
La hospitalizacin en hospitales generales, que an no se realiza con carcter
general, no cumple las funciones esperadas. En 13 comunidades autnomas
persisten los hospitales psiquitricos con diversas funciones, en varios de ellos
108
se continua realizando la hospitalizacin de pacientes agudos y en dos existen

ms camas en los hospitales psiquitricos que en las unidades de hospitales
generales15.
No se cuenta con disponibilidad de espacio, ni de medios ambientales apropiados y de dotaciones de recursos profesionales que posibiliten tratamientos
diversificados y la aplicacin de tcnicas propias del mbito de la salud mental y de la conducta en el medio hospitalario.
Estas unidades no estn dotadas ni organizadas para dar una buena respuesta
a las necesidades de una persona con un trastorno mental agudo, ni coordinan
adecuadamente sus actuaciones con otros dispositivos de la red.
El incremento de la hospitalizacin se est produciendo predominantemente a
expensas de los reingresos y del fenmeno de la puerta giratoria. La actividad de enlace e interconsulta con el resto de los servicios mdico-quirrgicos
tiene un escaso desarrollo, persistiendo en ese sentido un importante vaco.
9. Penuria en programas y recursos de rehabilitacin psicosocial
Hay una evidente insuficiencia de recursos y programas de rehabilitacin y
de atencin a los trastornos mentales graves. Si tomamos como referencia el
indicador, moderado, de 0,4% personas con trastornos mentales graves, en un
supuesto de una poblacin de 70.000 habitantes, que representa la media de
poblacin atendida por los centros de salud mental, existiran 280 personas
afectadas de un trastorno grave con necesidad de programas y recursos con
plazas para su atencin, que se encuentra lejos de poder ser satisfechas con
las dotaciones medias existentes.
Adems hay una gran heterogeneidad en los procedimientos de rehabilitacin
psicosocial, con indefinicin respecto al sistema responsable de las medidas
de rehabilitacin.
10. Insuficiente coordinacin y sinergia entre sistemas
La coordinacin entre los sistemas de provisin de cuidados es muy deficiente,
principalmente con los sistemas de apoyo social.
15
Observatorio de salud mental. AEN,op.cit.
109

No es sostenible hoy la idea del modelo de un servicio fuerte, entendido como

la centralizacin de todos los recursos necesarios para la rehabilitacin e integracin en el mismo sector o subsistema, por el contrario hay que propiciar
la coordinacin entre sistemas de cuidados y la transversalidad, siguiendo las
directrices de las polticas transversales, de no-discriminacin, con excelentes
resultados en otras polticas de integracin, como la de gnero.
No podemos olvidar que las necesidades de una persona con un trastorno
mental grave no se limitan al tratamiento bio-mdico, ni que la persistencia
de sntomas y dficits que determina su propia evolucin estn fuertemente
asociados a variables extraclnicas.
Al principio de la reforma se hizo mucho hincapi en la desinstitucionalizacin,
no entendida nicamente como el externamiento del manicomio, sino como el
avance en la autonoma, la libertad y la mejora del bienestar de los pacientes.
Hoy el impulso de la desinstitucionalizacin tiene, a mi juicio, dos palancas
bsicas, a saber: el logro de mayor capacidad de decisin y ms autonoma de
los pacientes y la normalizacin de los procedimientos para la integracin y el
acceso a los bienes sociales y culturales. Procedimientos que estn relacionados
con la formacin profesional, el empleo y la participacin social.
La disponibilidad de los servicios sociales para el apoyo a las personas con
trastornos mentales fue hasta mediados los aos noventa prcticamente inexistente, hoy, aunque el gasto social es an mas bajo que el de la media de la
UE16, su desarrollo y la inminencia de un sistema nacional de proteccin a la
dependencia, as como otras normativas contra la discriminacin y a favor de
la igualdad de oportunidades, nos exige hacer ms esfuerzos por la coordinacin y la complementariedad de sistemas.
Me parece muy importante no confundir la coordinacin y la complementariedad de sistemas con la creacin de un tercer sistema: el sociosanitario,
con redes de recursos especficos, que conllevara siempre un nivel de calidad
asistencial inferior y propiciara la fragmentacin y disminucin de la cohesin del sistema nacional de salud.
16
Solo 6,5% de las familias que prestan cuidados a personas con discapacidad cuentan con apoyo
de los servicios sociales, y 3,2 % de personas mayores de 65 aos reciben ayuda a domicilio.
En empleo de personas con discapacidad, Espaa sigue estando a la cola de los pases de la UE.
110
11. Falta de directrices adecuadas para la formacin de los profesionales y

mejora de su motivacin
La formacin y los incentivos de los profesionales estn hoy mediatizados muy
negativamente por el excesivo influjo de los proveedores. En los problemas
de motivacin se deja sentir la falta del desarrollo de la carrera profesional.
Hay que hacer de los profesionales el principal activo del sistema, y, en ese
sentido, apostar por una poltica de fomento del conocimiento y mejora de la
incentivacin.
La situacin actual exige replantearse los programas de formacin continuada
y defender su independencia, no dejarla en manos de los proveedores ni de la
industria farmacutica. Es preciso, tambin, evaluar con rigor como repercute
en la mejora de la prctica los programas de formacin y la generacin de nuevos conocimientos e instaurar procesos de reacreditacin de competencias.
12. Efectos adversos de la integracin en las estructuras generales de
gestin
La integracin de los servicios de salud mental en el sistema sanitario general
y en sus estructuras de gestin ha supuesto un notable avance, dejando de
estar relegados a ese espacio que le confera su estatuto de servicios especiales; pero ha tenido, en general, efectos adversos. Pues se ha confundido la
integracin con un simple mecanismo de dilucin en un sistema ms amplio,
con un criterio uniformador, sin tomar debidamente en cuenta la especificidad que requieren la gestin de estos servicios y la necesidad de disponer de
estructuras tcnico-administrativas, de carcter central con autoridad y competencia para ejercer funciones indispensables de planificacin, organizacin
y evaluacin.
Las recomendaciones del Informe para la Reforma Psiquitrica, para disponer
de una unidad tcnico-administrativa en las Consejeras o Servicios de Salud
y de una oficina de salud mental en el Ministerio no han tenido buen cumplimiento.
Esta inclusin en el sistema general no puede definirse en trminos de integracin como una especialidad mdica ms: pues no es una especialidad
mdica ms, sino que tiene su especificidad, y adems es hoy evidente que la
atencin a la salud mental no es una cuestin de una nica especialidad m-
111

dica, sino de equipos multidisciplinares integrados por varios especialistas.

Adems, la gestin dentro de un sistema sanitario, caracterizado por la universalidad, tiene que marcarse como objetivo la equidad en el acceso y en
la atencin y calidad ante necesidades iguales. El logro de ese objetivo exige
revisar la distribucin y adjudicacin de los recursos y tener estructuras que
estudien y planifiquen los recursos y programas acorde con esas necesidades.
Lgicamente estas reas de conflictos o problemas que acabo de sealar presuponen lneas de accin y propuestas para abordarlos y resolverlos, son, por
lo tanto, buenas causas para impulsar el desarrollo y la mejora de los servicios
de salud mental.
Yo terminar ahora haciendo un mero enunciado de ellas, con el convencimiento de que con las intervenciones del resto de los ponentes de la mesa tendremos buenas aportaciones para definirlas y desarrollarlas con mayor precisin.
LNEAS DE ACCIN
Corregir la variabilidad y discrecionalidad existente en las dotaciones de
recursos y establecer ratios de referencia que potencien y den prioridad a
la composicin multidisciplinar de los equipos.
Desarrollar los aspectos organizativos:
A/ Con normativas que establezcan los componentes de la red de servicios
de salud mental del rea o territorio acotado, definiendo con claridad sus
relaciones y las prestaciones o cartera de servicios que ofertan. Hay que precisar las competencias de cada dispositivo y corregir la indefinicin actual.
B/ Establecer procedimientos reglados para la articulacin y coordinacin
de niveles.
C/ Potenciar las estructuras tcnico-administrativas, con competencias
sobre planificacin y organizacin, dentro de las estructuras directivas de
los servicios de salud.
Establecer dentro de los objetivos de calidad las actividades y los procedimientos comunitarios y adoptar medidas para extender la utilizacin de las
tcnicas del mbito de la salud mental y de las ciencias de la conducta.
112
Ordenar la cuestin de la demanda y la presin asistencial, definir criterios de calidad y disponer procedimientos apropiados para garantizar la
atencin a las crisis y la atencin continuada a las personas con trastornos
graves.
Revisar el funcionamiento y las dotaciones de las unidades de hospitalizacin en los hospitales generales y trabajar en dar mayor precisin a los
procedimientos y tcnicas de rehabilitacin que corresponden a los servicios de salud mental.
Abordar modificaciones profundas en las polticas de personal, en todo lo
referente a carrera profesional, incentivos y formacin continuada.
Desarrollar los mecanismos de coordinacin con los sistemas de proteccin y apoyo social para fomentar las sinergias y la complementariedad
entre ambos sistemas. Hacer la formacin apropiada para impulsar las
habilidades para la cooperacin y la transversalidad. Disponer de estructuras, procedimientos y dotaciones de recursos humanos dedicados a esas
funciones.
Alguno de mis compaeros puede pensar al escucharme que siguen vivos los
mismos problemas que nos ocuparon hace bastantes aos y que no ha pasado
el tiempo. No es ese mi criterio. En esta ocasin, el paso del tiempo no ha sido
en balde y se ha dejado sentir para bien, produciendo un giro sustancial en la
atencin a la salud mental, pero seguramente es muy oportuno recordar aqu
la estrofa machadiana:
hombres de Espaa ni est el pasado muerto / ni est el maana escrito!
113
4.3.2
Desarrollo de recursos, modelo y

realidad
D. lvaro Iruin Sanz
Buenas tardes,
Antes de nada y en primer lugar, quera agradecer al Comit organizador de
esta jornada el haberla hecho posible y el haberme invitado a asistir y a participar en esta mesa con la experiencia de la Comunidad Autnoma Vasca a lo
largo de estos aos.
Mi exposicin intentar mostrar a dnde se pretenda llegar cuando en el
ao 1979 se empez a trabajar sobre la situacin de la asistencia psiquitrica en Euskadi, y dnde nos encontramos en el momento actual. Para ello he
retomado un texto del profesor Gonzlez de Chvez, presente tambin en
esta sala, quien en el congreso de la AEN en Sevilla en el ao 1993, donde se
haca una revisin de la primera dcada de la reforma psiquitrica, estableca
un procedimiento de anlisis para intentar visualizar el nivel de desarrollo
asistencial psiquitrico que haba alcanzado su Comunidad, definiendo 7 niveles o etapas.
Tal y como yo lo entiendo, las 3 primeras fases tendran en comn el ser una
fase previa a la presentacin de una primera propuesta de actuacin; la tercera
y la cuarta tienen en comn el ser la puesta en marcha real del proceso; y la
quinta y la sexta que probablemente son las etapas en las que nos encontramos
ahora mismo la mayora de nosotros, tiene que ver con qu estamos haciendo
con todo ese sistema que hemos creado y ordenado. Sobre este esquema presentar lo que en el Pas Vasco sucedi y dnde nos encontramos ahora.
114
Desarrollo de recursos, modelo y realidad. 4.3.2
ET
TAPAS EN EL PROCESO DE REFORMA
PSIQUIATRICA*
Etapa 0 : Psiquiatra asilar.
Etapa 1 : Motivacin para la Reforma Psiquitrica.
Etapa 2 : Iniciativa poltica para la Reforma.
Etapa 3 : Desbloqueo de la Psiquiatra asilar.
Etapa 4 : Progresiva implantacin de los dispositivos
comunitarios.
Etapa 5 : Generalizacin del dispositivo comunitario,
desinstitucionalizacin y desarrollo de
programas .
Etapa 6 : Consolidacin de la Psiquiatra Comunitaria.
Prof. M. Gonzlez de Chvez
Evaluacin de Servicios de Salud Mental. AEN - Sevilla, 1993
La etapa cero cronolgicamente es siempre la etapa previa al comienzo de cualquier proceso y, en este caso, la situamos en la era de las instituciones manicomiales o asilares, normalmente dependientes de Diputaciones y bajo la direccin
de rdenes religiosas como ya ha sido expuesto en numerosas ocasiones en el
da de hoy. Una primera etapa en la que haba una serie de condicionantes y
fuerzas sociales, polticas y de todo tipo que impulsaban la aparicin de alguna idea nueva ha sido expuesto mucho mejor a la maana con muchos ms
condicionantes y una etapa segunda en la que realmente el poder poltico actuaba y formulaba una iniciativa, fundada habitualmente en tres aspectos: uno,
que exista un programa de reforma; un segundo aspecto, que se dote de recursos
econmicos para su puesta en marcha esto es algo que repetimos siempre y
un tercero, que haya una figura que empuje esa iniciativa generada.
En el caso del Pas Vasco, la etapa cero es la etapa asilar representada en esta
fotografa de los hospitales psiquitricos de Mondragn, un rea de Guipzcoa
ya de por s mal comunicada probablemente sea an el rea peor comunicada de Guipzcoa pero que adems, como se ve en la foto, est enclavada
lejos de todo lo que es el mbito poblacional normal, entre montes, y con
una carretera interpuesta que divida la zona de ingreso de hombres y la zona
de ingreso de mujeres. Esto pasaba hace 100 aos, en realidad esto era en
Mondragn, pero no era el nico sitio, la nica institucin manicomial que
115

all tenamos. En el ao 1900 se abre el hospital de Bermeo. En el ao 1907 se

abre el hospital de Vitoria, que a diferencia de estos dos a m me parece una
diferencia interesante estaba cercano al casco viejo de Vitoria, y en el ao
1923, el hospital de Zaldbar.
La etapa uno para el Pas Vasco comienza en el ao 1979. En ese momento las
Diputaciones Forales - que entonces mantenan la titularidad de algunos hospitales, o servicios hospitalarios - ven la necesidad de analizar la situacin real de
la asistencia psiquitrica en la comunidad y encargan un estudio con este fin.
N PSIQUIATRAS EN SERVICIOS PBLICOS
132
CONSULTAS *1000
1979
109
N CAMAS EN H.MONOGRAFICO CONCERTADO
975
N CAMAS EN H.MONOGRFICO PROPIO

N CAMAS INFANTO-JUVENIL EN HG
11 36
0
N CAMAS ADULTOS HG
153
0
200
400
600
800
1000
1200
Los datos que les presento, y que provienen de aquel anlisis, muestran una
situacin de predominio de las camas en hospitales monogrficos de larga estancia (aproximadamente 2.100), incluyendo hospitales propios y concertados,
a las que se sumaban unas 150 camas de media estancia en un edificio anexo a
un hospital general. Adems, contbamos con un total de 132 psiquiatras en los
servicios pblicos, que realizaban aproximadamente 109.000 consultas.
116
Anlisis y medios para avanzar en elDesarrollo

desarrollode
derecursos,
los servicios
modelo
de Salud
y realidad.
Mental. 4.3.2
4.3.1
La etapa segunda tiene lugar en los aos 1982 y 1983, cuando se toma la
iniciativa poltica de crear una Comisin Asesora para la elaboracin de un
Plan de Asistencia Psiquitrica, partiendo del Informe de situacin elaborado
en el ao 1979. Es finalmente en el ao 1983 cuando se publica y se pone en
marcha el Plan de Asistencia Psiquitrica que realmente no difiere prcticamente en nada de las conclusiones y orientaciones del Informe de la Comisin
Ministerial de 1985 que hemos visto a lo largo de la maana. Por lo tanto no
hago ninguna referencia especial a estos contenidos puesto que ya han sido
sealados.
Una vez publicado, se desarrollan las dos siguientes etapas con la intervencin
ya especfica de los profesionales. Es un momento en el que debe iniciarse la
reforma y fijar la finalidad de los recursos existentes eso no siempre cuenta
con el beneplcito de todos y la propia estructura organizativa de la red
asistencial. Hay que tener en cuenta que en el Pas Vasco en el ao 1983 se
crea el Servicio Vasco de Salud, Osakidetza, con la finalidad de ir asumiendo
todas aquellas estructuras sanitarias que dependan de otros organismos.
Para esta tercera etapa, el Plan de Asistencia Psiquitrica estableca unas lneas maestras, ya comentadas aqu, que incluan una asistencia comarcalizada cercana al individuo - en torno, entonces se deca, a 100.000 habitantes -,
se hablaba ya de la reconversin de los hospitales psiquitricos, las unidades
de corta estancia en hospitales generales y de todos los aspectos sealados a
propsito de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica de 1985. Es
en el ao 1985, en virtud de la Ley de Territorios Histricos, cuando se establece la existencia en nuestra Comunidad de 3 reas sanitarias y se comarcaliza
la asistencia incluyendo tambin la asistencia a la salud mental, al igual que el
resto del sistema sanitario.
En la etapa cuatro, que sera la progresiva implantacin del sistema diseado,
se empieza a desarrollar una red de servicios comunitarios, entendidos estos al
menos en su versin ms bsica. Es decir, se empiezan a desarrollar los centros
de salud mental acercndose el servicio a la poblacin e incrementando, por
tanto, la capacidad de captacin e intervencin sobre las personas con enfermedad mental. La evolucin entre el ao 1979 y el ao 2002 se observa en el
grfico adjunto.
117

N FACULTATIVOS EN SERVICIOS PBLICOS
293
132
CONSULTAS *1000
2002
1979
622
109
612
CAMAS EN HOSPITAL MONOGRFICO PROPIO
975
850
CAMAS EN HOSPITAL MONOGRFICO CONCERTADO
1136
20
CAMAS EN HOSPITAL GENERAL INFANTO-JUVENIL
0
CAMAS EN HOSPITAL GENERAL ADULTOS
153
0
100
200
246
300
400
500
600
700
800
900 1000
Lo que observamos en la grfica es un crecimiento del nmero de profesionales que estn en los servicios especializados pblicos, creciendo muchsimo,
como ya ha sido sealado en la apertura, el nmero de consultas que se realizan; se reducen las camas de los hospitales monogrficos; se crean unidades
de hospitalizacin infanto-juvenil en los hospitales generales; y se ampla el
nmero de camas en el hospital general.
Es en la quinta etapa donde empieza, en mi opinin, la situacin ms cercana
a la actualidad. En esta etapa se hablaba de la generalizacin del dispositivo
comunitario, pero ya se sealaba que el desmantelamiento manicomial solo es
posible y justificable con la generalizacin de los dispositivos comunitarios. Es
decir, que el desmantelamiento manicomial sera algo secundario o consecutivo a que realmente los profesionales entendiesen que ya tienen toda la gama
de recursos necesarios para atender a sus pacientes. Recursos que, a juzgar por
la estructura que an mantenemos, con un nmero considerable de camas en
hospitales monogrficos, parece que no hemos entendido suficientes.
2004
TASAS
TASAS
Centros Asistenciales Extrahospitalarios
40
52.065h
Unidades de hospitalizacin en HG
(total camas)
215
10.3
7.71
*100000h
Estructuras intermedias
30
1.45
0.28
*100000h
Centros de tratamiento de toxicomanas
13
160.199h
N de pacientes en tratamiento
73.605
35.3
20.9
N casos nuevos
19.318
9.3
N camas larga estancia y

psicogeriatra propias
554
0.27
0.32
*1000h
N camas larga estancia y

psicogeriatra concertadas
810
0.39
0.43
*1000h
* Informe Defensor del Pueblo
118
1991*
51.218 *centro
*centro
*1000h
*1000h
Quera igualmente, mediante la tabla adjunta, mostrar la situacin en el ao

2004 de algunos de los parmetros/indicadores ms habituales, y su comparacin con las tasas existentes en 1991 segn un Informe del Defensor del
Pueblo, sobre la asistencia psiquitrica en Espaa. En ella observamos una
franca mejora en cuanto a tasas de estructuras intermedias, la creacin de
los centros de tratamiento de toxicomanas, y tambin la implementacin de
los programas de atencin a la psiquiatra infanto-juvenil; con un crecimiento
global de los casos nuevos y de los casos en tratamiento, y una reduccin de
las camas en hospitales monogrficos.
La etapa seis, en la que yo creo que nos encontramos en este momento, est
enmarcada por el Plan Estratgico de Asistencia Psiquitrica y Salud Mental,
con una vigencia desde el ao 2004 al 2008 y que me gustara comentar mnimamente y relacionar con el Plan inicial del ao 1983.
En 1983, al definir los dispositivos asistenciales, se mencionaban los dispositivos extrahospitalarios y hospitalarios. En los extrahospitalarios se hablaba de consultorio psiquitrico, hospital de da, residencia postcura, taller
protegido, hogar protegido, club teraputico. En los hospitalarios hablaba
de hospital psiquitrico, con corta, media y larga estancia, y hablaba de comunidades teraputicas y unidades en los hospitales generales. Pero lo que
fundamentalmente se deca era que estos dos tipos de dispositivos deban
contar con un nivel de coordinacin o de funcionamiento comn, que estara potenciado por una jefatura nica. En el momento actual, lo que el Plan
2004-2008 plantea como una cuestin previa es la revisin y actualizacin
del mapa de recursos y dispositivos asistenciales, que finalizar con un informe de necesidades y en el establecimiento de un plan de cumplimentacin
de las mismas.
Otro aspecto importante que vena tambin reflejado en el Plan de 1983 era la
tendencia a atender a todo tipo de demanda en salud mental, propiciando un
acceso igualitario y equitativo de toda la poblacin, en funcin de los medios
existentes. Sin embargo, 20 aos despus nos encontramos, como ya ha sido
nombrado repetidamente en esta jornada, con un elevado incremento de la
demanda asistencial y con la necesidad, tambin remarcada anteriormente en
esta mesa, de una definicin clara de nuestra capacidad de actuacin como
nica va para la mejora en la deteccin de grupos en alto riesgo de exclusin
que lgicamente suelen ser los que menos demandan.
119

CASOS NUEVOS
2003
1 41
1985
135
100
CASOS VIEJOS
417
185
200
300
400
500
600
La grfica anterior es un ejemplo de lo que es la actividad asistencial media de

un psiquiatra del Territorio de Guipzcoa, representando lo que en nuestra Comunidad sucede. En el ao 1983, un psiquiatra vea 135 casos nuevos al ao
(incidencia), y tena adems 185 casos previos en tratamiento (prevalencia).
En el ao 2003 los casos nuevos (incidencia) prcticamente no han variado,
mientras que, sin embargo, la prevalencia se ha duplicado. En realidad este es
un poco el panorama asistencial que tenemos, y que yo creo est en la base de
algunos de los problemas que padecemos en la actualidad.
El objetivo 4 tiene que ver con la consolidacin del modelo asistencial comunitario, entendiendo como comunitaria una estructura especializada, enfocada
a la intervencin precoz con participacin en el espacio sociosanitario, en esa
transversalidad que se deca antes; con actividades tambin a nivel preventivo o
de promocin, que tambin ha sido citado, y con el desarrollo de la docencia,
la investigacin, y la implicacin del propio paciente en su cuidado. Ah lgicamente hablamos de la continuidad de cuidados, sealado ya suficientemente en
esta Jornada, con atencin primaria, con recursos sociales, la rehabilitacin, el
papel de los hospitales de larga estancia y el desarrollo de alternativas, etc.
Ahora mismo los puntos ms importantes, creo yo, en los que estamos trabajando, o que seran a m entender puntos crticos - que ha sido sealado a la
maana - sera la consolidacin del modelo de red y la distribucin equitativa
120
o adecuada por lo menos de los recursos necesarios. Y unido a eso una jefatura
de rea integrada, bien mediante unidades de gestin clnica o cualquier otra
formula que realmente unificase la red.
Y ya para finalizar, encontrndonos en una Jornada de reconocimiento a los
profesionales que hicieron posible el cambio en la configuracin de la asistencia psiquitrica en nuestro medio, no querra finalizar sin traer aqu una cita
del profesor Julin de Ajuriaguerra, que es quien presidi nuestra Comisin
para la reforma psiquitrica, y que de alguna manera prevea lo que podra
convertirse en un problema. El profesor vena a decir que un sistema adecuado deba responder a las necesidades sin crear una psiquiatrizacin excesiva,
teniendo en cuenta que la vida es un problema, y que no hay que psiquiatrizarla. La sociedad por su parte debe ocuparse de los conflictos que crea y de
las desigualdades que impone.
Creo que esta apreciacin sigue siendo totalmente vigente y necesaria para
abordar la asistencia psiquitrica en el futuro, desde el mbito pblico.
Muchas gracias.
121
4.3.3
Planificacin y provisin, cuestin

interdepartamental
Da. Cristina Molina i Parrilla
Buenas tardes. Yo tambin quera agradecer la oportunidad que se nos ha dado

aqu a las comunidades autnomas de poder explicar en qu situacin nos
encontramos, y cul es la perspectiva de futuro. Pero para poder hablar de la
perspectiva de futuro, hace falta hacer una referencia tambin al pasado, y ms
en el contexto de la jornada de hoy, puesto que se conmemoran los 20 aos
de un Informe de una Comisin Ministerial, que dio pie a un artculo de la Ley
General de Sanidad, alguna de cuyas recomendaciones estn en plena vigencia, y siguen siendo retos para los sistemas de salud mental y para el sistema
sanitario; y luego hacer una perspectiva ya de cul es la situacin en la que nos
encontramos ahora, y el futuro.
Tenemos el Informe de la Comisin Ministerial y la Ley General de Sanidad. En
Catalua no es hasta el ao 90 cuando hay un acuerdo de gestin econmica de
los servicios de salud mental entre la Diputacin de Barcelona y la Generalitat
de Catalua. En el ao 90 tambin se aprueba le Ley de Ordenacin Sanitaria de
Catalua y se crea una Gerencia de Atencin Psiquitrica y Salud Mental; en el
ao 92 se producen los traspasos de las diputaciones de Lrida, Tarragona y Gerona, y este ao 2005 se crea el Plan Director de Salud Mental y Adicciones, en
el cual la intencin es volver a integrar la planificacin e ir hacia una integracin
funcional de las redes de salud mental y drogodependencias.
122
Planificacin y provisin, cuestin interdepartamental. 4.3.3
REFORMA PSIQUITRICA EN ESPAA

I n f o r m e d e l a C o m i s i n M i n i s te r i a l p a r a l a R e f o r m a P s i q u i tr i c a ( 1 9 8 5 )
L ey G en er a l de S a n ida d (1986):
I n te g r a c i n d e l a S a l u d Me n ta l e n e l s i s te m a s a n i ta r i o g e n e r a l
A te n c i n e n e l m b i to c o m u n i ta r i o : r e c u r s o s a m b u l a to r i o s , r e c u r s o s
d e h o s p i ta l i z a c i n p a r c i a l y l a a te n c i n a d o m i c i l i o
H o s p i ta l i z a c i n e n l a s u n i d a d e s p s i q u i tr i c a s d e l o s H . G e n e r a l e s
R e l e v a n c i a d e l a P s i q u i a tr a I n f a n ti l y l a P s i c o g e r i a tr a
C r e a c i n d e S e r v i c i o s d e R e h a b i l i ta c i n y R e i n s e r c i n s o c i a l
C o o r d i n a c i n d e l o s S e r v i c i o s S o c i a l e s y l o s S e r v i c i o s S a n i ta r i o s
D epartamen t de Salu t
Direcci dEstratgia i coordinaci
D i r e c c i G e n e ra l d e P l a n if i c a c i i Av a l ua c i
Aqu tenemos las grandes recomendaciones del Informe de la Comisin Ministerial, que luego se incluyen en la Ley General de Sanidad, y que como comentaba muchas de ellas son totalmente vigentes, y algunas an siguen siendo
un reto, aunque como ya se ha dicho esta maana, hemos avanzado mucho.
La integracin de la salud mental en el sistema sanitario general: yo pienso que
en este aspecto hemos avanzado mucho, en el papel de la Psiquiatra en la red
sanitaria, en el papel de la Psiquiatra en los hospitales generales, hoy en da
todo el mundo tiene claro que la salud mental y los trastornos mentales son
un problema de salud, de una magnitud muy importante, con una repercusin
psicosocial importante, tanto en la calidad de vida de las personas como en los
sistemas sanitarios, sociales, y en el entorno ms prximo.
En Catalua se ha desarrollado una red de servicios de psiquiatra en hospitales generales pero se han mantenido unidades de agudos en los hospitales
psiquitricos. Tambin se ha dado relevancia a la Psiquiatra infantil y la Psicogeriatra, la creacin de los servicios comunitarios y la coordinacin de los
servicios sociales y sanitarios. Aqu lo he sealado porque va en la lnea de
lo que a m me pedan que comentara, cmo la planificacin y la gestin en
salud mental es una cuestin interdepartamental.
123

El ao 2002 hicimos un estudio a travs de una entidad, Psicost, un anlisis

comparativo de cmo estaba la salud mental en Catalua respecto a 3 comunidades autnomas; es un estudio descriptivo observacional transversal,
y en ese estudio pudimos ver cules eran los aspectos ms desarrollados en
Catalua, y cules eran los aspectos menos desarrollados y que por lo tanto
tenamos que priorizar. Tenemos un nmero importante de camas hospitalarias, se ha desarrollado un nmero importante de camas en los hospitales
generales y de subagudos y an tenemos un nmero importante de camas
de media y larga estancia. Tambin recursos comunitarios como centros de
salud mental hospitales de da y centros de da. Una red diferenciada para la
poblacin infantil y juvenil; servicios especiales para la atencin a personas
con retraso mental y enfermedad mental grave, unidades de patologa dual,
programas de atencin a los trastornos del comportamiento alimentario y a
las ludopatas; servicios mviles de gestin del caso, que son los programas
de servicios individualizados dirigidos a las personas con trastornos mentales graves, en situacin de ms marginacin o con entornos familiares muy
desestructurados.
Cules son los aspectos pendientes de desarrollo en Catalua? An hay poca
atencin residencial en la comunidad, pocas residencias, pisos protegidos para
las personas con enfermedad mental; los hospitales de da no estn enfocados
para la atencin a las situaciones de crisis; hay pocos servicios intermedios
relacionados con el trabajo y el apoyo social; la atencin a la Psicogeriatra es
un punto que an tenemos que desarrollar bastante; tenemos que finalizar la
reconversin de los hospitales psiquitricos, pero para poder finalizar la reconversin necesitamos la implantacin de ms recursos comunitarios y sociales.
Asimismo tenemos que potenciar la coordinacin intersectorial principalmente con los servicios sociales.
124
Esta es la evolucin de recursos que ha habido en Catalua desde el ao 1990

en que se produjo el traspaso - bueno, la cesin de la gestin con la Diputacin de Barcelona - hasta el ao 2003. Ha habido un incremento importante
de los recursos destinados a Psiquiatra infantil; hemos reducido las camas de
larga estancia en los hospitales psiquitricos; se han incrementado camas de
agudos y subagudos en hospitales psiquitricos, pero sobre todo de unidades
ms especficas, como comentaba antes, de unidades de patologa dual, o por
ejemplo el Hospital Psiquitrico Penitenciario; se han incrementado las camas
en hospitales generales, tanto para poblacin adulta como infantil; y tambin
se han desarrollado recursos comunitarios como hospitales de da de adultos
y adolescentes y centros de da.
125

Esta es la evolucin del presupuesto que ha habido en Catalua: el porcentaje

que en el ao 1990 se dedicaba a la hospitalizacin era del 75,49%, y el porcentaje que en el ao 2003 se dedica a la hospitalizacin es del 58%. Por lo
tanto, vamos en esa lnea de tendencia de priorizar los recursos comunitarios
para ir disminuyendo el peso presupuestario de la hospitalizacin.
Cul es la situacin actual? Tenemos un marco de referencia, que es el Plan
de Accin Europeo para la Salud Mental, que hoy nos explicaba el doctor
Muijen, y que en la elaboracin del Plan Director de Salud Mental en Catalua para nosotros es el marco de referencia clave. Las priorizaciones de las
intervenciones a nivel de la Organizacin Mundial de la Salud, y concretamente a nivel europeo. Las 12 acciones ya se han explicado esta maana.
Tenemos una oportunidad, y es que el Servicio Nacional de Salud elabore
conjuntamente con las comunidades autnomas unas bases estratgicas en
salud mental del Sistema Nacional de Salud, entendemos que eso quiere
decir que hay una apuesta decidida por priorizar la salud mental. Porque
normalmente cuando se hacen planes estratgicos a travs del Sistema Nacional de Salud tienen una repercusin en la priorizacin y as lo queremos
entender como oportunidad.
126
Estas bases estratgicas han de definir las lneas estratgicas prioritarias, tambin creemos que es una oportunidad para definir un mnimo de cartera de
servicios, que den una cohesin a la prestacin que estamos dando desde las
diferentes comunidades autnomas a las personas con problemas de salud
mental y a sus familias; poder definir unos indicadores bsicos que nos permitan compararnos entre comunidades autnomas incluso que nos permitan
compararnos con otras regiones europeas y como deca antes, la oportunidad de una priorizacin presupuestaria desde las diferentes comunidades
autnomas.
Qu estamos haciendo actualmente en Catalua? Y esto ya lo vinculo al ttulo
de la ponencia, el que la planificacin y la provisin es una cuestin interdepartamental. Estamos trabajando en un Plan de Atencin Integral; esto es
importante porque el concepto de la salud mental, como esta maana deca el
doctor Muijen, es un concepto muy amplio, que va desde la promocin hasta
la reinsercin social y laboral; por lo tanto no puede ser una competencia exclusiva de la red de salud mental, ni tampoco del sistema sanitario. La justificacin del Plan de Atencin Integral, esta motivada porque la salud mental est
condicionada por factores biolgicos, psicolgicos y sociales, es necesario dar
una respuesta integrada a las necesidades sanitarias, sociales, laborales y educativas de estas personas, y porque en estos momentos hay diferentes sectores
implicados en la atencin a la salud mental, y lo que necesitamos es aumentar
el compromiso y la cohesin de los diferentes departamentos de la Generalitat
en la atencin a la salud mental. O sea, cada uno de los departamentos estamos llevando a cabo acciones para la atencin y la mejora de la salud mental,
pero no hay una suficiente coherencia entre las diferentes actuaciones que
estamos llevando a cabo.
127

Necesidades de las personas con trastornos mentales

Deteccin precoz
Evitar el estigma y la
discriminacin
ta
ni
sa
n
ci
At
en
un
d
ida
Soporte psicolgico
Derechos humanos
m
Co
Atencin Sanitaria
Participacin social plena
ria
Informacin sobre la
enfermedad y el
tratamiento
Hospitalizacin
Aptitudes para la atencin

Soporte social
Cohesin familiar
Educacin
Re
bi
lit
ac
Asistencia diurna
in
Atencin de larga
duracin
Necesidades Espirituales
Fa
m
ilia
ha
Formacin Profesional
Creacin de redes de
cooperacin con las
familias
Soporte durante la crisis
Soporte financiero
Respiro familiar
D epartamen t de Salut
D i r e c c i G e n e r a l d e P l a n i f ic ac i i A v a l ua ci
Este grfico enmarcara un poco el por qu de una planificacin conjunta,

pensando en el usuario como centro, pensando que esta persona tiene un
conjunto de necesidades, y que por lo tanto desde la administracin tenemos
que desarrollar planes que permitan dar respuesta global a estas necesidades,
ms all de las competencias que cada uno de los departamentos tenemos en
el mbito de la salud mental.
Concretamente, desde el Departamento de Salud que somos conscientes es
el departamento que tiene mayor implicacin y responsabilidad en la atencin
a la salud mental estamos definiendo el Plan Director de Salud Mental y
Adicciones, con un anlisis de la salud y sus determinantes, priorizando los
problemas de salud ms importantes y prevalentes esta maana tambin se
haca una relacin a nivel de la Organizacin Mundial de la Salud definiendo cules son las intervenciones efectivas, la buena prctica asistencial, con
un anlisis estratgico que por lo tanto nos implique tener en cuenta cul es
la demanda de los servicios, cules son las necesidades de los usuarios y sus
familias, cules son los recursos actuales que tenemos, qu tipo de organizacin, cules son las necesidades de los profesionales. Tenemos que formular
lneas estratgicas de planificacin, sobre todo con una visin de continuum
asistencial, formulando objetivos tambin de evaluacin, de la mejora de la
128
salud y de los servicios; definiendo la cartera de servicios ya lo ha dicho tambin antes lvaro Iruin ; el sistema sanitario tiene unos lmites, y por lo tanto
tenemos que hacer una priorizacin de lo que prestamos desde el servicio
sanitario, y ms concretamente desde la red de salud mental. Y la formulacin
de estndares de calidad de los servicios y de la evaluacin.
Estamos tambin trabajando en el diseo de un nuevo mapa, que lo estamos
haciendo conjuntamente con Servicios Sociales. El mapa es sanitario y de servicios sociales, porque lo entendemos as. O sea, cuando nosotros valoramos
cul es la necesidad de un enfermo con una esquizofrenia, difcilmente podemos quedarnos solo en la valoracin de las necesidades sanitarias tambin
tenemos que tener en cuenta las necesidades sociales; por lo tanto, la planificacin es una planificacin conjunta, y luego ya nos pondremos de acuerdo
entre los dos departamentos hasta dnde financia el Departamento de Salud y
qu financia el Departamento de Bienestar y Familia.
La planificacin ha de tener un enfoque por necesidades de salud de las diferentes poblaciones y grupos etarios, tenemos que dar un enfoque ms importante a la promocin y a la prevencin de la salud mental esta maana se ha
dicho tambin que el abordaje ha de ser integral, desde la visin del problema
de salud, y por lo tanto empezar desde la promocin hasta la rehabilitacin,
e ir ms all incluso, la reinsercin social y laboral ; que en la medida de lo
posible tengamos el apoyo de datos objetivos y de la experiencia demostrable;
que haya unos sistemas de monitorizacin y evaluacin, y sobre todo lo que
es ms importante es el consenso entre expertos.
129

Enfoque por necesidades de salud de las diferentes poblaciones diana,

segn grupos etarios.
nfasis permanente en la promocin de la salud y la prevencin de los

trastornos de salud mental y las adicciones.
Abordaje integral de los distintos problemas de salud, desde la

promocin a la rehabilitacin.
Apoyo en datos objetivos y en la experiencia demostrable, como base

para la toma de decisiones clnicas y de poltica sanitaria.
Mejora de los sistemas de monitorizacin y evaluacin de la prctica y de

los resultados.
Consenso entre expertos.

D epa rtament de Sa lu t
D i r e c ci G e n e r a l d e P l a n i f i c a ci i A v a l u a c i
Sanitat
En Catalua actualmente en la elaboracin de este Plan Director estn participando unos 200 profesionales, como representantes de diferentes sociedades
cientficas, asociaciones de profesionales, asociaciones de familiares, incluso
tambin una participacin activa de la Asociacin de Usuarios. Y por lo tanto
el Plan Director que estamos trabajando, las lneas de intervencin prioritarias,
van mucho en las lneas que ha establecido la Organizacin Mundial de la Salud en la regin europea. Primero la necesidad de conocer mejor qu estamos
atendiendo, cul es la incidencia, la prevalencia, y sistemas de evaluacin
de los servicios. Implantar tambin estrategias en el mbito de la promocin
de la salud mental y las adicciones; sabemos que este es un tema que no se
ha trabajado tanto, pero en Catalua ya hemos empezado con un programa,
que es el Programa Salud y Escuela. En este programa estamos actuando sobre poblacin de 14 a 16 aos; es una poblacin que entendemos que era
prioritaria porque difcilmente los adolescentes van al sistema sanitario, y la
manera de poder hacer promocin y prevencin es acercando el sistema sanitario al entorno ms prximo de los adolescentes, en este caso de las escuelas.
Pero tambin estamos elaborando estrategias en el mbito de promocin, de
centros de ocio para jvenes, de centros deportivos con la Secretara General
de Deportes, e incluso con el Departamento de Trabajo estamos elaborando
estrategias de promocin y prevencin en el entorno laboral.
130
El tema de la atencin primaria de salud, que ya sala recomendado en el

Informe de la Comisin Ministerial hace 20 aos, sigue siendo uno de los temas principales que an tenemos sobre la mesa. Hemos desarrollado muchos
programas de colaboracin entre la atencin especializada y la primaria; han
facilitado una mejora de la deteccin de los problemas de salud mental en la
atencin primaria de salud, pero tambin han motivado un incremento de la
demanda en los servicios especializados. Y an observamos y esto nos lo
dicen los propios mdicos de atencin primaria que hay muy poca formacin en la atencin a los problemas de salud mental de estos equipos, y aparte
que realmente en Catalua actualmente en los centros especializados estamos
atendiendo el 3% de la poblacin catalana. Por lo tanto, tenemos que llegar
a un punto de revisin y de definicin de un nuevo modelo organizativo de
relacin con la atencin primaria de salud, que permita que algunos de los
casos que actualmente se estn atendiendo en los centros de salud mental
sean atendidos en la atencin primaria de salud, con los instrumentos que
sean necesarios de apoyo desde la atencin especializada. Pero este es uno de
los retos ms importantes, porque si no, realmente desde los centros de salud
mental hay un importante incremento de la demanda pero no se atienden los
casos ms graves. Y el problema es que dejamos de atender a los casos ms
graves desde la atencin especializada.
La atencin a los nios y jvenes es tambin una prioridad, y en estos momentos la atencin a los problemas de salud mental grave, trastornos de conducta
y consumo de sustancias es un vaco que se est produciendo desde la red
asistencial de salud mental y desde la red de drogodependencias, y estamos
elaborando unos programas que sean ms flexibles para que permitan ms
vincular a estos adolescentes al tratamiento. Estos programas los estamos trabajando con la atencin primaria de salud, con algunos servicios que se dice
de tarde joven en la atencin primaria, que son servicios de demanda espontnea, donde puedes actuar ms fcilmente y vincular a estos adolescentes al
sistema sanitario.
131

Impulsar la implantacin de programas de atencin integral a

la poblacin con Trastornos Mentales Graves.
Finalizar la reconversin de los hospitales psiquitricos.
Desarrollar la cartera de servicios de salud mental y adicciones

orientada a las necesidades (apoyo a APS, atencin domiciliaria,
atencin psicoteraputica, gestin clnica del caso).
Desarrollar estrategias de intervencin especficas para

trastornos emergentes (TLP, ludopata, socioadicciones,
patologa dual, TCA, psicogeriatria...) y grupos especialmente
vulnerables (inmigracin, sin techo, violencia de gnero).
Potenciar la calidad: formacin de profesionales, elaboracin de

guas clnicas, sistemas de informacin e investigacin.
La definicin de la cartera de servicios, antes ya lo hemos comentado, qu

tienen que hacer los centros de salud mental y la red especializada? El apoyo que tienen que dar a la primaria; la atencin domiciliaria est muy poco
desarrollada desde los centros de salud mental; hemos de definir la cartera de servicios del tratamiento psicoteraputico, entendiendo el tratamiento
como terapias regladas y adems con profesionales acreditados. Y tambin
mejorar la gestin clnica de los casos ms graves. Tambin estamos actuando
sobre problemas emergentes, los trastornos lmite de la personalidad, el problema de las socioadicciones en los jvenes, los trastornos de comportamiento
alimentario, la Psicogeriatra, y tambin en grupos ms vulnerables como es la
poblacin inmigrante, los sin techo que realmente en la ciudad de Barcelona
es un problema importante y tambin la violencia de gnero.
Otro aspecto que tambin se comentaba es la mejora de la calidad asistencial.
La mejora de la calidad asistencial pasa por la formacin de los profesionales,
por tener los profesionales suficientes todos compartimos la preocupacin
de la falta de psiquiatras que tenemos en todas las comunidades autnomas
y la dificultad que eso supone muchas veces de poner recursos nuevos, aun
teniendo presupuesto, cuando no tenemos profesionales -.
132
La elaboracin de guas clnicas, y sobre todo la investigacin: potenciar la investigacin en la atencin psiquitrica es una de las prioridades en Catalua.
Actuaciones dirigidas a la reinsercin laboral (adolescentes y adultos).
Actuaciones relacionadas con la vivienda (pisos, residencias).
Actuaciones dirigidas a la destigmatizacin e inclusin social

(implicacin en las administraciones locales, medios de comunicacin).
Actuaciones en el mbito de la justicia (psiquiatra en los centros

penitenciarios, medidas penales alternativas).
Otras intervenciones que son ms de mbito ya intersectorial y que estamos

trabajando conjuntamente con otros departamentos son las actuaciones dirigidas a la reinsercin laboral; estamos trabajando tambin en definicin de
programas de reinsercin laboral para jvenes, entendiendo que se produce
un vaco asistencial importante de los 16 a los 18 aos, y que la reinsercin
social y laboral en estos casos son medidas de prevencin secundaria muy
importantes, igual que la reinsercin laboral en los adultos.
Actuaciones relacionadas con el departamento de vivienda, los pisos tutelados, residencias, tambin una implicacin a nivel de la administracin local,
actuaciones dirigidas a la desestigmatizacin e inclusin social aqu tenemos
un importante trabajo con los medios de comunicacin . Hoy haca referencia
tambin Muijen en su ponencia a la importancia y el papel que tienen los
medios de comunicacin en cmo transmitimos las noticias sobre los enfermos mentales -. Y la implicacin de las administraciones locales. Porque aqu
estamos hablando mucho de un modelo de atencin comunitaria y un modelo
133

de atencin en la comunidad, pero tendramos que hablar tambin de un modelo de atencin con la comunidad; y por lo tanto, con la comunidad quiere
decir que las administraciones locales tienen un papel muy importante en la
atencin a la enfermedad mental.
Igual que tambin estamos trabajando en la actuacin, en el mbito de la
justicia, y estamos elaborando todo un programa, una red de psiquiatra en
los centros penitenciarios - comunidades polivalentes, unidades de enfermera psiquitrica - y en el Hospital Psiquitrico Penitenciario. Y otro tema que
tambin estamos trabajando con la administracin de justicia son los casos
referentes a medidas penales alternativas, que sabemos que son uno de los
temas que ms preocupa.
Yo lo dejar aqu y lo nico que me gustara decir, antes de finalizar la exposicin es que realmente el trabajo integral y el trabajo interdepartamental es
un reto, pero que es muy necesario. O sea, que las personas con problemas
de salud mental, las personas con dependencia en general, necesitan de una
actuacin coordinada. Gracias.
134
4.3.4
Gestin clnica en salud mental
D. Rafael del Pino Lpez
Buenas tardes. Gracias a la Organizacin por invitarme a participar en la mesa,

gracias a todos vosotros por estar aqu a estas horas, y sobre todo gracias y mi
reconocimiento a todas y cada una de las personas que estamos homenajeando el da de hoy. Bien, no traigo datos, traigo una serie de reflexiones, y voy a
leer mi intervencin para ajustarme al menor tiempo posible.
En nuestro medio, a pesar de contar con indicadores de salud envidiados en
pases de nuestro entorno, la posibilidad de recibir una atencin integral y continuada en el sistema sanitario pblico, incluido el subsistema de salud mental,
contina presentando hoy en da una serie de dificultades provocadas por caractersticas especficas de las organizaciones sanitarias. Entre ellas, la complejidad
organizativa, la segmentacin departamental, las dificultades de coordinacin
interniveles, la escasa capacidad de adaptacin a demandas cambiantes, o la
cultura institucional sanitaria poco centrada en el ciudadano.
El escenario real es el de una demanda ilimitada a la que hacer frente con recursos limitados. La gestin del 70% del gasto en manos de los profesionales a
travs de sus decisiones clnicas; un eterno divorcio entre gestores y clnicos; la
responsabilidad del 75% del gasto sobre las enfermedades de larga evolucin,
y la introduccin de tcnicas e intervenciones no demostradas en efectividad.
Adems, completan este escenario la desaparicin de los sistemas de contencin no institucionales, la aparicin de nuevas patologas, la masificacin y
descoordinacin de servicios, la presin de la industria biomdica, el prestigio
136
Gestin clnica en salud mental. 4.3.4
social de las pastillas, la necesidad de soluciones inmediatas, la medicalizacin del sufrimiento fsico, o la psiquiatrizacin del sufrimiento mental.
Pues bien. Alguien sabe con exactitud qu es la gestin clnica? Es la toma
de decisiones clnicas, es el proceso organizativo, es el conjunto del proceso?
Ante el fracaso de estrategias basadas en la contencin de costes, la planificacin o la introduccin de instrumentos de mercado, la gestin clnica ha
pasado a ocupar un lugar prioritario en las distintas reformas sanitarias, siendo
su objetivo ltimo la consecucin de los mejores resultados en la prctica
diaria: efectividad. De acuerdo con la informacin cientfica disponible que
haya demostrado cambiar favorablemente el curso de la enfermedad, eficacia,
y considerando los menores inconvenientes y costes para el usuario y la comunidad en su conjunto. Eficiencia. En este contexto, se pretende la evaluacin
y optimizacin de los resultados con la incorporacin de los profesionales en
distintos niveles de decisin y responsabilidad.
El objeto central de la mayor parte de las reformas sanitarias en los pases occidentales parece ser la eficiencia, ms en concreto, el denominador coste, ya
que el numerador, producto de calidad, con frecuencia no se cuestiona. Sin
embargo, la gestin clnica ha pasado de ser exclusivamente una forma de toma
de decisiones a un mtodo para controlar la incertidumbre gestionando la variabilidad. De esta manera, deben definirse distintas estrategias para controlar la
variabilidad, mejorando as la calidad, lo que supone ser ms eficientes.
En definitiva, podemos entender actualmente la gestin clnica como el uso de los
recursos intelectuales, humanos, tecnolgicos y organizativos para la mejor asistencia y cuidados de las personas enfermas, en ntima relacin con el conocimiento
clnico, la mejora de los procesos asistenciales y la organizacin de las unidades.
Los distintos procesos de reformas psiquitricas desarrolladas en otras tantas
comunidades autnomas del estado espaol han conducido en los ltimos
aos y en distinta medida al desarrollo de modelos de atencin a la salud mental de base y orientacin comunitaria, con diversificacin de recursos y variedad en estrategias de intervencin. No obstante, quedan cuestiones pendientes
de mejora: el incremento y diversificacin de dichos recursos, la coordinacin
eficaz con el nivel de atencin primaria y sectores no sanitarios servicios sociales, educacin, justicia ; el desarrollo de programas integrales de atencin
al paciente mental grave en la comunidad; el abordaje de patologas emergentes, o la atencin preferente a colectivos de riesgo.
137

La gestin clnica en salud mental entendida esta como el adecuado uso de los
recursos disponibles tanto profesionales como tecnolgicos y organizativos para
lograr la mejor asistencia a las personas con problemas de salud mental debe
tener en cuenta una serie de cambios que hacen referencia a aspectos histricos, sociales, demogrficos, cientficos y polticos, como son: la orientacin
de los sistemas de salud hacia el usuario, la variabilidad de la prctica clnica,
los cambios en los perfiles de morbilidad, la estigmatizacin social, los derechos de los pacientes, las patologas emergentes, la debilitacin de estructuras
de soporte social y familiar, o la complejidad de los procesos de tratamiento
y rehabilitacin.
La gestin clnica en salud mental debe suponer profesionales que opinen, jefes
que gestionen, adecuar la relacin entre consumos y produccin tanto a nivel
cuantitativo como cualitativo, cuestionar lmites y tareas entre profesionales y pacientes, evaluacin de los resultados, y establecimiento de cartera de servicios.
Significa la gestin clnica la complejizacin del trabajo, muchas incgnitas y
explicaciones, convencerse y no imponer, alcanzar consensos, disear circuitos
asistenciales, asegurar la continuidad de cuidados, y objetivar resultados.
Podemos considerar puntos fuertes del subsistema de salud mental para
el desarrollo de estrategias de metodologa en gestin clnica el trabajo
multidisciplinario en el abordaje de los problemas de salud mental, la continuidad de los cuidados como elemento asistencial central, la implicacin con
el nivel primario de salud tanto en actividades asistenciales como de promocin de salud y desarrollo de programas, y la cultura de trabajo intersectorial.
Algunas dificultades para la viabilidad de escenarios de gestin clnica en salud mental son la ausencia o precariedad de sistemas de informacin adecuados; las distintas dependencias orgnicas y funcionales de atencin primaria y
especializada de profesionales de salud mental; la rigidez o ausencia de contratos de gestin; la ausencia de estudios previos de coste; la confrontacin de
intereses entre niveles asistenciales; la capacidad limitada de establecer mecanismos de incentivacin, o la ausencia de normativas que regulen y faciliten
aspectos de ndole administrativa.
La planificacin y la gestin de servicios de salud mental debern configurarse
en los prximos aos a travs de lneas de accin que garanticen la continuidad de cuidados. La implementacin y desarrollo de procesos asistenciales
integrados de salud mental va a posibilitar el establecimiento progresivo de
138
Gestin clnica en salud mental. 4.3.4
indicadores de calidad, as como el creciente desarrollo de la aplicacin de

criterios de efectividad y eficiencia. La progresiva puesta en marcha de unidades de gestin clnica, a la vez que en el resto del sistema sanitario, supondr
la homogeneizacin de presupuestos clnicos, lneas de producto y sistemas
de informacin, de modo que se tienda a servicios de salud mental configurados como unidades de gestin, integrando la atencin a las diversas patologas
con independencia de los dispositivos implicados.
En Andaluca, desde hace dos aos, la progresiva puesta en marcha de unidades
de gestin clnica en salud mental - 14 en el ao 2004, un 30% de dispositivos y un 25% de los 2.100 profesionales que actualmente trabajan en la salud
mental - pretenden mejorar la efectividad y la eficiencia de los procedimientos
de intervencin; analizar y optimizar los procesos de atencin a los usuarios, y
dotarse de una estructura organizativa y de control de gestin adecuadas. Son
prioritarios los siguientes objetivos: la satisfaccin y expectativa de usuarios; la
eficacia a travs de guas, protocolos y planes de cuidado; la efectividad, asegurando la adaptacin y el cumplimiento pormenorizado de estas herramientas; la
eficiencia, especificando objetivos de mejora e intervencin sobre puntos crticos; la actividad, segn los acuerdos de los contrato-programa; la accesibilidad,
incidiendo sobre las demoras, la facilitacin en la provisin de los servicios o el
horario de tarde; la creacin de espacios de colaboracin interniveles y de coordinacin intersectorial; la formacin e investigacin; el uso racional de psicofrmacos, y el pacto de consumos que garantice la viabilidad de las propuestas.
Deben ser 3 los supuestos bsicos de integracin en un nuevo marco: en primer lugar, la delimitacin de un escenario de red, complementario a la formalizacin de equipos; en segundo lugar, la evidencia como instrumento para
disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la prctica clnica. Y en tercer
lugar, la importancia de los sistemas de informacin, que minimicen la subjetividad exclusiva y garanticen la adecuada medicin de indicadores y evaluacin de resultados.
Por ltimo, dentro del subsistema de salud mental, no es poca la experiencia
de gestin de recursos en red y de modelos de intervencin multidisciplinares.
La integracin en el sistema sanitario general, por qu no en los dos sentidos?
Por qu no un escenario de normalizacin compartido para el abordaje integral e integrado de procesos de salud y enfermedad? El debate est servido.
Muchas gracias.
139
4.3.5
Estrategias de salud mental en

Castilla-La Mancha
D. Jaime A. Domper Tornil
Buenas tardes a todos, por ser el ltimo ponente quiero agradeceros que permanezcis todava ah sentados, especialmente a Pepe Rallo, que es el homenajeado y el asistente de mayor edad y que en su nivel de atencin no ha
sido superado por ninguno de los otros asistentes. Quera tambin agradecer a
todos mis antecesores su elocuencia y brillantez, que hacen que mi introduccin sea obviable y tengamos la posibilidad de favorecer la intervencin de
los asistentes. Finalmente reconocer tambin a los compaeros de esta propia
mesa que como representantes de otras Comunidades Autnomas ms veteranas en la gestin plena y directa de los dispositivos asistenciales pblicos ya
han contextualizado el desarrollo e implantacin de modelos asistenciales en
diversos momentos de nuestra historia reciente.
Las intervenciones matinales y la del propio moderador de esta mesa describen los condicionantes contextuales de las estrategias de salud mental desde
hace 20 aos hasta hoy. En nuestro caso, como Regin del mundo occidental,
y ms concretamente de Europa, mirando al futuro nos va a condicionar la
Declaracin de Helsinki, suscrita por los ministros europeos competentes en
materia de salud, que define las que van a ser directrices en salud mental en
los prximos aos. Volviendo la vista al pasado cercano, a nivel estatal hace
20 aos hubo gran iniciativa cuyo resultado hoy homenajeamos y que para
todos ha sido y es una referencia. Fue el Ministerio de Sanidad y Consumo que
ahora reimpulsa otra vez el contenido del Informe de la Comisin de 1985 mediante la elaboracin de la Estrategia Nacional de Salud Mental, lo que hace
140
Estrategias de salud mental en Castilla-La Mancha. 4.3.5
que en este presente permanezcamos ilusionados en que suponga realmente

una puesta en presente de este Informe, para que de nuevo sea el motor durante otros 20 aos por lo menos.
Como anfitriones del evento que nos convoca, os hacemos partcipes de cul
ha sido la experiencia en Castilla-La Mancha, y cules son nuestras previsiones.
Qu indicadores tenemos en Castilla-La Mancha que nos hacen un poco diferentes al resto de Comunidades Autnomas? Castilla-La Mancha es la Comunidad Autnoma ms dispersa del estado espaol, tiene un ndice de envejecimiento bastante elevado, con reas de Salud de ms de un cuarto de poblacin mayor de 65 aos. Los conatos reformistas de la asistencia en esta Regin
se sucedieron antes de constituirse el ente preautonmico, siendo idelogos y
motores muchos de los profesionales que ahora estn aqu presentes. Los recursos que fueron transferidos se reorientaron bajo el nuevo paradigma gracias
a gente como Toms de Haro, al que consideramos promotor de la reforma
castellanomanchega.
Hitos recientes que han favorecido el mayor desarrollo de los servicios son la
creacin de la Fundacin Socio Sanitaria de Castilla-La Mancha para la Integracin Socio-Laboral del Enfermo Mental (FISLEM) y del Servicio de Salud de
Castilla-La Mancha (SESCAM), ambos colaboradores en la organizacin de esta
jornada, siendo la Regin plenamente competente en la gestin de servicios
sanitarios desde enero de 2002. Esto ha supuesto un notable impulso tal como
revelan los indicadores de recursos y actividad relacionados en la tabla.
141

CASTILLA-LA MANCHA
Densidad de poblacin
23 hab
ndice de dependencia
55,9
ndice de envejecimiento
19,4
Tasa poblacin de 0-14
15,3
Esperanza de vida
79,5
Psiquiatras/100.000h
7,55
9,3
Psiclogos/100.000h
6,29
% poblac Ocupada sector Primario

PIB per capita
Tasa de paro
SUPERFICIE
79.463 km2
POBLACIN TOTAL:
1.848.881 h
DUEs/100.000h
10,55
9,3
Aux clnica/100.000h
26,24
51,7
14,673
T Sociales/100.000h
3,34
Tasa de analfabetismo
3,5
T Ocupacionales/100.000h
1,61
Tasa de Inmigracin
2,3
Aux Admvo/100.000h
Tasa de actividad
Tasa de solteros
41,8
Otros Prof/100.000h
Tasa de hogares unipersonales
20,4
Habitantes / USM
Tasa de hogares monoparentales
1,7
3,66
11,59
61.938
Camas UHB HG/10.000h
8,4
Pzas RHB/10.000h
71,5
Consultas SM/tot HG
Estatuto Autonoma
Ordenes de regulac. y funcionam.
1982
1985-96
6,2%
Ingresos UHB/tot HG
% reingresos
2,1%
59,8%
Ley Ordenacin Sanitaria
2000
Estancias UHB / tot HG
FISLEM
2001
Gasto psicofcos/ao
47.000.000
SESCAM
2002
Gasto psicofcos/ao
12%
4,1%
...
En este periodo hemos pasado de ser integrantes del pelotn a coliderar el

grupo de cabeza. Vamos a ver cmo ha sido la evolucin.
El objetivo de esta mesa, bien dirigido por su coordinador, es difundir la organizacin y desarrollo de recursos en las diferentes Comunidades Autnomas,
ms concretamente el nivel de desarrollo que se est consiguiendo con lo que
en principio es el marco que a todos nos ha servido de modelo (el Informe de
la Comisin Ministerial de 1985). El ttulo de esta intervencin es Estrategias
de salud mental en Castilla-La Mancha: hemos visto a grandes rasgos las caractersticas diferenciales de Castilla-La Mancha, y para hablar de estrategias
o de desarrollo, en nuestro caso me remito a los sucesivos documentos de planificacin, que es donde estn recogidos todos los compromisos y directrices,
elaborados con participacin de los profesionales, gestores y usuarios. Estos
documentos de planificacin regional son:
1984: Proyecto de coordinacin de asistencia a la salud mental en C-LM
1993: Plan Regional de Salud Mental
2000: Plan de Salud Mental 2000-2004
2005: Nuevo PSM hasta 2010
142
En 1983 se celebraron las primeras jornadas regionales de salud mental, que fueron inauguradas por Antonio Espino. Se constituy un potente grupo de expertos, crtico, que ya llevaba aos dominando frmulas alternativas de asistencia,
y que obtuvieron el compromiso de la administracin para que durante 1984
elaboraran el que consideramos el primer Plan Regional de Salud Mental.
PRIMER PLAN REGIONAL SALUD MENTAL (1984)

SUBSECTOR
SECTOR
PROVINCIA
CONSULT
HOGAR POSTCURA
Unidad
TALLER
OCUPAC
_________
HOSP DA
_________
(en CSalud)
PSIQUIATR ENLACE
____________________
U H PSIQUITRICA
nios adultos drogodpd
____________________
HOSPITAL DE NOCHE
____________________
(en HG)
Residencial y
Rehabilitadora
Unidad
deshabituacin
rehabilitacin
drogodepend
UNI DA D DE
COOR DI NA CI N
_________
REGIN
Sin duda se trataba de un grupo lcido, muy ingenioso en las propuestas de posibilidades teraputicas alternativas. Parte de esos perspicaces profesionales estn
aqu entre los asistentes. Incorporaron la sectorizacin de la asistencia y en cada
Centro de Salud proponan la habilitacin de una consulta especfica, con talleres ocupacionales para los enfermos de la zona, con mxima accesibilidad. En
los Hospitales Generales proponan unidades de hospitalizacin separadas por
grupos de edad o patologas; incluso habilitaron plazas de hospitales de noche,
donde los enfermos slo iban a dormir, ya que durante el da estaban realizando
actividades en la comunidad o en los talleres donde realmente se fraguara su
verdadera integracin. Otras unidades asistenciales de mbito suprasectorial
tambin son contempladas como se aprecia en la figura.
Pasan cuatro aos, y en 1988 se realizan las segundas jornadas regionales de
salud mental, en este caso las viene a inaugurar Pepe Garca, que hace referencia al desencanto y la desilusin que se est produciendo en ese periodo en
143

el mbito nacional y obviamente en nuestra comunidad, en que por limitaciones varias no se llega a desarrollar ntegramente el modelo asistencial. Fruto
de las jornadas, el grupo de expertos revisa el Plan de 1984 concluyendo sus
recomendaciones en diciembre de 1990, aprobndose estas como Plan Regional de Salud Mental en junio de 1993.
2 PLAN REGIONAL SALUD MENTAL (1993)

REA SANITARIA
SUPRA-REA
REGIN
EQUIPOS AMBULATORIOS
P Adulto
P Drogodependencias
(en CEspecializada)
Unidad de
Media
Estancia
CENTRO DE DA (concep Hda)

UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
PSIQUITRICA
Unidades de
Larga Estancia
UNI DA D DE
COOR DI NA CI N
P Infanto-Juvenil
(en HG)
Los 90 son un periodo de ralentizacin, por lo que se fija el objetivo de consolidar los programas asistenciales que se haban desarrollado hasta ese momento (adulto, infantojuvenil, drogodependencias), persiguiendo bsicamente que
no hubiera descapitalizacin. En este periodo surge con fuerza el movimiento
asociativo familiar, que con el apoyo de profesionales y de la administracin
van constituyndose como grupos de autoayuda y de ensayo de alternativas
asistenciales.
Con participacin eminente de los enfermos y sus representantes, a finales
de los 90 se revisa de nuevo la situacin regional en salud mental. En consecuencia, en enero de 2000 se aprueba el Plan de Salud Mental 2000-2004
que ahora ha expirado. Es un plan valiente, que concreta y detalla recursos
144
a implementar, con especial nfasis en los intermedios o alternativos, persiguiendo la integralidad, no cindose exclusivamente al aspecto sanitario de
las necesidades de las personas con trastornos mentales. En ese sentido ha
sido fuente de reilusionamiento de profesionales, implicacin de gestores y
participacin de usuarios con un importante desarrollo de la red asistencial en
cada rea Sanitaria.
TERCER PLAN REGIONAL SALUD MENTAL (2000)

REA SANITARIA
Hospital
de Da
Unidad de
Hospitalizac
Breve
Unidades de
Salud Mental
Unidad de
Media
Estancia
Centro
Rehabilitacin
PSL
RR Intgr
Laboral
RR Residenciales
En la evaluacin del Plan podemos destacar tres grandes aspectos: progresiva

desinstitucionalizacin, potenciacin de las unidades de salud mental como
verdadero eje de la red asistencial y despliegue de plazas de rehabilitacin y
alternativas residenciales.
La desinstitucionalizacin la apreciamos en el descenso y reformulacin de
las camas hospitalarias. La visualizacin del grfico desvela la magnitud del
proceso.
145

Evolucin camas hospitalarias Castilla-La Mancha 1983-2004
1800
1600
1400
1200
1000
1651
133
800
153
28
600
165
153
75
731
400
235
522
312
200
170
0
1983
1993
1999
CAMAS EN HOSPITALES PSIQUITRICOS (URR desde 1993)
2004
prev 2004
CAMAS EN UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA
CAMAS EN UNIDADES DE HOSPITALIZACIN BREVE (HG)
Las unidades de salud mental han pasado de entes uniprofesionales y de dedicacin parcial a 21 enclaves multidisciplinares de adultos y siete de infantojuvenil. Siendo coherentes con el modelo organizativo, en cuanto se ha dispuesto de la posibilidad se ha priorizado la dotacin de estos dispositivos como
principal eje de la asistencia en cada rea.
Profesionales en Unidades de Salud Mental (ambulatorias). Evolucin 1983-2004.

160
139
140
120
107
98
100
80
77
74
61
58
60
40
40
27
20
15
1993
1 9 8 3 PSIQUIATRAS
1993
146
26
18
0
1983
29
1999
NEUROPSIQUIATRAS
1999
2004
2004
prev
2004
PSICLOGOS
prev
2 0 0 4OTROS PROFESIONALES
A la disminucin de camas hospitalarias y al incremento de profesionales en

las unidades de salud mental, se une el vertiginoso incremento de plazas de
rehabilitacin (en centros de rehabilitacin psicosocial y laboral) llegando a
sobrepasar las previstas y el estndar, y tambin las residenciales alternativas ,
si bien estas precisan revisarse para acercarse al estndar.
En el grfico vemos el nmero de plazas que haba al inicio del Plan (1999),
las que haba al finalizar (2004), cules eran las previsiones (prev 2004) y cul
sera el estndar o recomendaciones en nuestro entorno.
Evolucin n de plazas de rehabilitacin y residenciales. Castilla-La Mancha 1999-2004.
estndar
prev 2004
2004
1999
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1999
2004
prev 2004
estndar
PZAS EN CC REHABILITACIN PSL

CAMAS EN UNIDADES MEDIA ESTANCIA
241
28
1288
75
1000
235
1020
140
CAMAS EN URR (UU LARGA ESTANCIA)
522
312
170
340
PZAS VIVIENDAS TUTELADAS
32
0
110
0
160
125
340
340
PZAS EN MINIRRESIDENCIAS
En este recorrido hemos llegado al presente. Qu pasa en 2005?. La administracin sanitaria en los ltimos meses de 2004 realiza la evaluacin del plan
obteniendo un cumplimiento global del mismo cercano al 80% e inicia la movilizacin de personal significativo de la Regin para que efecte propuestas
de mejora. Han colaborado 92 personas distribuidas en 7 grupos de trabajo,
con representacin de categoras profesionales, reas de Salud e instituciones
y asociaciones intervinientes directa o indirectamente. Estamos en la fase de
discusin y redaccin definitiva del documento que deber ser el Plan de Salud Mental 2005-2010.
147

Cules son las grandes lneas a seguir? Pues fundamentalmente consolidar y

armonizar el enorme y reciente despliegue de recursos; prestar una asistencia
de calidad y mantener la trayectoria de discriminacin positiva alcanzando las
ratios previstas en el plan previo, y revisando al alza los dispositivos de integracin sociolaboral y residenciales.
Para ello se establecen los siguientes objetivos y lneas de accin:
OBJETIVOS
1. Consolidar la red de
atencin integral a la SM
LNEAS DE ACCIN
LA 1.
Desarrollar la red regional de recursos de SM
2. Promover el bienestar
LA 2.
mental de los ciudadanos y
potenciar la prevencin de
los trastormos mentales
LA 3.
Elaborar estrategias globales para la

promocin de la SM en todas las etapas de
la vida
3. Mejorar los procesos de

atencin a las personas
con trastornos mentales y a
sus familias
LA 4.
Cartera de Servicios de SM
LA 5.
Programas de SM
LA 6.
Fomentar la calidad de la atencin al

cuidador informal
4. Mejora continua de la
calidad de la atencin
La 7.
Elaborar el Plan Regional de Calidad de SM
LA 8.
Los profesionales
LA 9.
Usuarios y participacin Social
Prevenir los trastornos mentales en la

poblacin general y en grupos especiales de
riesgo
5. Sistema regional de
informacin en SM
LA 10. Establecer y desarrillar un sistema de

informacin en SM
6. Potenciar la integracin
social de las personas con
trastorno mental
LA 11. Integracin social y laboral
7. Potenciar la formacin e
investigacin en SM
LA 13. Formacin
LA 12. Redes sociales de apoyo a familiares,

cuidadores y redes informales
LA 14. Investigacin e Innovacin en SM
Para conseguirlo contamos con los ingredientes necesarios, a) fundamentalmente que la Salud Mental en esta Comunidad Autnoma sigue siendo una
prioridad para el Consejo de Gobierno, b) que la Consejera de Sanidad lidera
la elaboracin y ejecucin interdepartamental del plan, c) que el titular de
la Consejera con el resto de Instituciones y con sus brazos ejecutores (que
son el Servicio de Salud SESCAM- y la Fundacin Sociosanitaria FISLEM-)
implementa las estrategias previstas para que a nivel de rea se consiga un
desarrollo completo y un funcionamiento eficiente.
148
C o n s e jo d e
C o n s e je r a
de
SESCAM
G o bie rno
S a nida d
FIS LE M
R e d d e S a lu d M e n t a l
C o o rdina do re s de re a J S
Como resumen de lo expuesto en los periodos descritos, comentar que segn

el impulsor de la elaboracin del plan correspondiente, el compromiso poltico obtenido, la participacin ciudadana y de afectados y el nivel de desarrollo
esperado-alcanzado, los cuatro periodos podran calificarse de innovacin, de
supervivencia, de despliegue y de consolidacin.
Contexto
Perodo
80s (1984)
HISTRICO
(Impulsor)
POLTICO
SOCIAL
(participac)
ORGANIZATIVO
Movimiento
profesional
70s. Reformas
Compromiso
Expansin
SSCC
Debate social
INNOVACIN
Extrahospitalario.
Sectorizacin.
SUPERVIVENCIA
Consolidacin parc
progr ambulatorios
No descapitalizac
90s (1993)
Inercial
Ralentizacin
Surge
movimiento
asociativo
2000-2004
AfectadosAdministracin
Priorizacin.
Despliegue
Entrada en el
sistema
DESARROLLO
Integridad (+ que
sanitario).
2005-2010
Administracin
(rev-actualizac
de oficio)
Prioridad
Consolidar
Ciudadano centro y tambin

gestor
CONSOLIDACIN
Integracin global.
Gestin clnica.
Prevencin
149

As que os pido que mantengamos el compromiso y la ilusin y sigamos juntos

en la puesta en marcha de este nuevo plan que va a arrancar. Y llega el momento de daros las gracias y de ofertaros la palabra antes de dar conclusin a
la jornada.
150
ANEXOS
I.
Informe de la Comisin Ministerial

para la Reforma Psiquitrica.
Abril - 1985 (reimpresin de la 2 edicin)
154
Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica.
155

156
157

158
159

160
161

162
163

164
165

166
167

168
169

170
171

172
173

174
175

176
177

178
179

180
181

182
183

184
185

186
187

188
189

190
191

192
193

194
195

196
197

198
Informe de la Comisin Ministerial para

Acto
la de
Reforma
reconocimiento.
Psiquitrica.
3
199

200
201

202
203

204
205

206
II.
RECORDANDO A ERNEST LLUCH

Alocucin del Ministro de Sanidad
y Consumo al 33 Congreso de
la Asociacin Psicoanaltica
Internacional (Madrid, 1983)(1)
Sr. Presidente de la Asociacin Psicoanaltica Internacional, miembros del

Congreso Internacional, miembros de las Sociedades Psicoanalticas Hispanas, Seoras y Seores:
Como miembro del Gobierno espaol, es realmente grato para m participar
en esta sesin de apertura del 33 Congreso. Despus de 75 aos de Congresos
y reuniones que se inician en 1908 en Salzbourg, para nosotros es muy agradable que se produzca este Congreso por primera vez en un pas de lengua
castellana. Creemos por otro lado que es un gesto que en cierta manera tiene
algunas motivaciones; la obra de Sigmund Freud fue muy tempranamente traducida al castellano; en 1922 aparece el primer volumen de lo que entonces se
denominaban sus Obras Completas y en 1934 dicha traduccin fue terminada.
La iniciativa de esta traduccin fue debida a un filsofo espaol, Jos Ortega y
Gasset, del cual precisamente en estos das estamos cumpliendo el centenario.
Pero la tradicin de la versin al castellano de las obras psicoanalticas no es
de ahora, y no solamente se refiere a Freud. Los amigos que han venido de
Hungra vern como en estos das ha aparecido en las libreras de Madrid una
nueva traduccin de las Obras Completas de Sandor Ferenczi; slo falta un volumen, puesto que los otros dos estn ya en las libreras. Y en este Congreso, en
el cual se hace referencia a la obra de Anna Freud, casi todas sus obras estn
tambin vertidas al castellano desde hace muchos aos: El Yo y los mecanismos de defensa, Introduccin al psicoanlisis para educadores, Psicoanlisis de nios, son obras que hace aos que se editan y reeditan en nuestro
(1)
Documento transcrito de la cinta magnetofnica amablemente cedido por la Asociacin
Psicoanaltica de Madrid.
208
RECORDANDO A ERNEST LLUCH
pas. Por otra parte, es tambin normal que en la Pennsula Ibrica, donde hace
25 aos, como ha recordado el Dr. Be, que la Asociacin Psicoanaltica es
ya una realidad, es lgico que tengamos este Congreso entre nosotros. Tambin me parece que ayuda a comprender la celebracin de este 33 Congreso
en Madrid el hecho de que en Latino-Amrica, durante los ltimos aos, el
crecimiento de los psicoanalistas haya sido tan importante; y por lo tanto, en
Madrid, que se ha convertido no por voluntad propia en esta ocasin, sino
por voluntad de dictadores en capital de muchos de estos psicoanalistas latinoamericanos, es para nosotros un honor acogerles, recordando que en los
aos 40 ellos fueron un amparo para nosotros , y es lgico tambin que esta
tercera razn para que se celebre el Congreso en Madrid, la veamos como un
hecho absolutamente justificado.
Hay una cuarta razn que me gustara exponer con un nimo muy tranquilo y
muy sosegado: ustedes han llegado a un pas en el cual durante mucho tiempo
no hemos tenido un sistema de libertades, y es un sistema que ahora tenemos,
pero es un sistema que hemos conseguido de una manera pacfica, casi insensible. Muchos de nosotros hemos trabajado, y a veces duramente, para que
este sistema de libertades llegara y tambin podemos decir, y es seguramente
nuestro ms ntimo orgullo, que este sistema de libertades ha llegado de una
manera muy pacfica. Todos ustedes saben mejor que yo que Sigmund Freud,
en el ao 1910, intent entrar en una Sociedad que tiene un nombre magnfico, que se llamaba Hermandad Internacional para la tica y para la Cultura.
Uno de los intentos de S. Freud era precisamente abandonar morales de base
utpica o morales de base idealista para establecer una moral de base cientfica
que aumentara la tica y la cultura en el mundo. Y es evidente que un sistema
de libertades, un sistema democrtico, solamente se puede basar en la razn
y solamente se puede basar en la tica y en la cultura. Por esta razn, despus
del esfuerzo que ha hecho esta sociedad para ser auto-gobernada, en el ms
profundo sentido de la palabra, por estas razones es normal que en nombre del
Gobierno, y yo me atrevera a decir, de la inmensa mayor parte de los espaoles, nos sintamos muy honrados de que este Congreso se realice aqu. Porque
en un breve repaso de los Congresos de la Asociacin Psicoanaltica Internacional, yo creo que se deduce un hecho: ninguno de ellos ha tenido lugar en
ninguna ciudad donde la libertad y la democracia no existieran. Y este es un
hecho simple, cotidiano, pero que me gustara hoy, aqu, resaltar.
La obra de Freud ha introducido, pienso, un nuevo modo de ver y valorar la
conducta y el conflicto humano, un nuevo modo de afrontar al hombre que su-
209

fre, un nuevo modo de comprender el conjunto de los aspectos oscuros que intervienen en la relacin entre los seres humanos, estableciendo as un camino
diferenciado del propio de la ciencia de base cientfico-natural. A travs de la
consideracin del inconsciente, lo real psicolgico y en cierta forma la propia
realidad psico-social, adquieren una nueva significacin. Lo real en sentido
naturalista ha de ser objeto de una hermenutica que descubra la verdad que
se esconde entre las apariencias de la vida humana. En el mbito de la realidad
clnica, la obra de Freud ha quedado ligada al desarrollo y evolucin de los
conocimientos acerca del trastorno neurtico. A travs del anlisis de la histeria, Freud contempla el origen psquico de la neurosis y su relacin con las
experiencias propias de la infancia. Pero es indiscutible que cuando alguien
les habla como yo en este caso, no siendo mdico ni psicoanalista, tengo que
hacer una referencia a que la obra de Freud ha traspasado el mbito cultural
especfico para entrar en un mbito cultural general. Incluso a m me gustara
aqu, si ustedes me permiten, hacer una doble referencia: cualquier hombre
de cultura del siglo XX tiene que recordar con una profunda emocin lo que
era Viena a finales del siglo pasado e inicios de este. Cualquier aficionado a la
msica recordar a Gustav Mahler o sobre todo a aquel tro que desarroll la
nueva msica: Arnold Schnberg, Alban Berg y Anton Webern. Recordar un
economista, como es mi caso, a Wembaberg, a von Wisser, a Schumpeters. Los
que sean aqu de izquierdas recordarn el austro-marxismo, los que sean mdicos recordarn aquella escuela de mdicos que arraiga en la llamada Alta
Escuela de Viena del siglo XVII. Y los que seamos aficionados a la literatura
recordaremos las novelas y los escritos de Robert Musil, y los que somos espaoles y los que son de habla germnica recordarn al reciente Premio Nobel,
que habla castellano, porque es descendiente de judos expulsados de Espaa,
que escriba y escribe en alemn, Elas Canetti. De todo este mundo de Viena,
sobre el cual me gustara extenderme, y muchos de ustedes a lo mejor piensan
que yo tengo olvidos, y posiblemente los tengo, pero me acuerdo tambin de
la arquitectura modernista, y me acuerdo tambin del Crculo de Viena que
tanto ha ayudado al neopositivismo y a la nueva construccin de una nueva
filosofa y metodologa de la ciencia.
Yo creo que el anlisis de Freud va encabezado y arraigado en esta realidad.
Disiento de Ernst Jones cuando dice en su libro que vivi Freud unos aos de
esplndido aislamiento. Freud vivi unos diez aos de una obra callada, pero
como sabemos despus de la publicacin de sus cartas con el mdico berlins
si no recuerdo mal- Fliess, no estaba aislado, ni personalmente, ni evidentemente desde el punto de vista cultural porque vivi en una ciudad que con el
210

RECORDANDO
para la Reforma
A ERNEST
Psiquitrica.
LLUCH
tiempo aparecer como la Florencia de los Mdicis, ciudades que durante 40

o 50 aos pasan por un raro y excepcional estado de gracia.
He dicho que quera hacer dos desviaciones en cuanto a encuadrar la obra de
Freud en un mbito cultural general. El segundo es que, a mi entender, y es una
opinin ampliamente compartida, el tema al cual dedican ustedes sus horas y
sus trabajos ha traspasado ampliamente los mrgenes de su propia actividad.
Ha traspasado los mrgenes de la clnica humana para insertarse en los distintos aspectos de la vida cultural y social, hasta llegar a formar parte del entramado del mundo actual, de la cultura de nuestro tiempo, de amplias esferas
del arte y del saber. El psicoanlisis forma parte de la vida cotidiana del hombre. Los conceptos psicoanalticos son ya de uso corriente, no siempre preciso,
- digo de uso corriente - dentro de la relacin entre los hombres, y forman
parte de este lenguaje, a lo mejor inadecuado, pero lenguaje cotidiano. Aspectos derivados de Freud que se encuentran en todas las formas del vivir y en
todas las acciones de los hombres y de las mujeres. La doctrina psicoanaltica
se ha ido interrelacionando con otras formas de entender y actuar sobre la
vida humana. Al mismo tiempo, la imagen nica del psicoanalista, atendiendo
a su paciente en el divn de la consulta, pronto ha desaparecido. Cada vez
ms, los psicoanalistas, junto con profesionales que se reclaman de doctrinas de raz freudiana, han entrado en las Instituciones pblicas, espaolas
entre ellas, introduciendo modificaciones en el modo de cuidar al enfermo
mental, replanteando aspectos de su propia doctrina desde la prctica. Y es
a esta prctica a la que se va a dedicar una atencin excepcional en este 33
Congreso de la Asociacin Psicoanaltica Internacional. El encuentro abierto
entre profesionales de la salud mental, con distintos criterios, ha supuesto un
intercambio mutuo fructfero para los pacientes, as como para el desarrollo de
un cierto pragmatismo, tan importante cuando los problemas del enfermar psquico siguen sin estar resueltos por completo. Hoy es comn ver en las Instituciones pblicas espaolas, profesionales que con criterios bien diferenciados,
trabajan con fruto en una tarea comn, el alivio y resolucin del sufrimiento
psquico del ser humano. Hoy contamos en Espaa con un nutrido grupo de
profesionales formados en la obra de Freud, comprometidos con la tarea de
hacer posible una mejor salud y un mejor sistema sanitario, ms justo y eficaz
para todos.
Salud para todos en el ao 2000, el slogan concretado en la Conferencia de
la Organizacin Mundial de la Salud, en Alma Ata, hace ya algunos aos,
incluye la salud mental. De todos ellos, as como del resto de profesionales,
211

esperamos la necesaria colaboracin para cumplir los objetivos que nos reclama nuestro pueblo para trabajar por su bienestar.
Y acabo con mucha brevedad para hacer alguna referencia, que ustedes entendern, personal, y espero que no piensen sectaria. Freud mantuvo buenas relaciones con personas para m ideolgicamente gratas. Mantuvo muy buenas
relaciones con un joven socialista que se llamaba Braun, hizo los posibles para
vivir, y vivi, durante muchos aos en una casa que acababa de dejar Victor
Adler, un hombre tambin importante en nuestra historia. Y cogi incluso alguno de sus encabezamientos; si no recuerdo mal, su libro La interpretacin
de los sueos va encabezada por una cita que dice: Si no puedo someter al
cielo, mover el infierno. Esta es una clsica cita que Ferdinand Lasalle haba presentado y haba popularizado. Y es evidente que tenemos que intentar
someter al cielo, y si no podemos, mover el infierno, pero esto significa sobre
todo hacerlo con el mtodo de la razn y con el mtodo de la paz. Un filsofo
alemn, Emmanuel Kant, cuando le preguntaban qu es la ilustracin, qu es
la cultura, qu es la ciencia, lo resuma en una frase muy breve: Sapere audet, Atrvete a pensar, Atrvete a pensar con la razn; creo que es lo que
los psicoanalistas han hecho durante mucho tiempo. Y solamente se puede
uno atrever a pensar cuando hay un sistema de libertades que lo permite en
toda su profundidad. Por todo este cmulo, por todo este conjunto de razones,
en el nombre del Gobierno tengo que decir que estamos muy agradecidos a
que nos hayan dado la oportunidad de inaugurar este Congreso, y esperamos
que ustedes, en estos das, entiendan algunas de nuestras cosas, algunos de
nuestros esfuerzos, alguno de los pensamientos y de los deseos y de las voluntades de los hombres y de las mujeres de este pas, un pas que quiere que la
gente se pueda atrever a pensar, puesto que no hay ningn peligro en pensar, y
porque la Hermandad Internacional por la tica y por la Cultura solamente se
puede hacer cuando se asocian con la razn y la libertad.
Con estas breves y sencillas palabras doy por inaugurado el 33 Congreso Internacional de Psicoanlisis.
Muchas gracias.
212
III
Declaracin Europea de Salud

Mental
PREMBULO
1. Nosotros, los Ministros de Sanidad de los Estados Miembros en la Regin
Europea de la OMS, en presencia del Comisionado Europeo para la Salud y
la Proteccin del Consumidor, junto con el Director Regional de la OMS para
Europa, reunidos en la Conferencia Ministerial de la OMS para la Salud Mental, celebrada en Helsinki del 12 al 15 de Enero de 2005, reconocemos que la
salud mental y el bienestar mental son fundamentales para la calidad de vida
y productividad de las personas, las familias, la comunidad y las naciones,
permitindolas desarrollar una vida plena y ser ciudadanos activos y creativos.
Creemos que el principal objetivo en materia de salud mental es mejorar el
bienestar de las personas, incidiendo en sus capacidades y recursos, refozando su resilencia y aumentando los factores externos de proteccin.
2. Reconocemos que la promocin de la salud mental, y la prevencin, tratamiento, cuidado y rehabilitacin de los problemas de salud mental son
una prioridad para la OMS y sus Estados Miembros, para la Unin Europea
y para el Consejo de Europa, como queda reflejado en las resoluciones de
la Asamblea Mundial de la Salud y del Comit Ejecutivo de la OMS, del
Comit Regional de la OMS para Europa y del Consejo de la Unin Europea. Estas resoluciones instan a los Estados Miembros, a la OMS, a la Unin
Europea y al Consejo de Europa a emprender acciones para aliviar la carga
de los problemas de salud mental y a mejorar el bienestar mental.
3. Recordamos nuestro compromiso con la resolucin EUR/RC51/R5 de la Declaracin de Atenas sobre Salud Mental, Desastres cometidos por el hombre, Estigmas y Atencin Comunitaria, y con la resolucin EUR/RC53/R4,
adoptada por el Comit Regional de la OMS para Europa en Septiembre de
2003, donde se expres la preocupacin ante el hecho de que la carga por
214
III. Declaracin Europea de Salud Mental
enfermedad derivada de los trastornos mentales en Europa no est disminuyendo, y que muchas personas con problemas de salud mental en Europa
no reciben la atencin y tratamiento que necesitan, a pesar del desarrollo
de acciones efectivas.
El Comit Regional requiri al Director Regional para:
Conferir alta prioridad a los temas de salud mental cuando se desarrollen actividades relacionadas con la actualizacin de la poltica de
Salud para todos.
Organizar en Helsinki una Conferencia Ministerial en Salud Mental en

Europa, en Enero de 2005.
4. Recordamos las resoluciones que apoyan un programa de accin en materia de salud mental. La resolucin EB109.R8, adoptada por el Comit
Ejecutivo de la OMS en enero de 2002, apoyada por la resolucin WH A
55.10, de Mayo de 2002, de la Asamblea Mundial de la Salud, apoyan un
programa de accin en salud mental y hacen un llamamiento a los Estados
Miembros de la OMS a fin de que:
Adopten las recomendaciones contenidas en el Informe Mundial de la

Salud 2001.
Establezcan polticas para la salud mental, programas y legislacin basados en el conocimiento actual y las consideraciones relativas a los
derechos humanos, con participacin de todos los agentes implicados
en salud mental.
Aumenten la inversin en salud mental tanto en los propios pases

como en el mbito de la cooperacin bilateral y multilateral, como
componente integrante del bienestar de la poblacin.
5. Tanto las resoluciones del Consejo de la Unin Europea como las recomendaciones del Consejo de Europa y las resoluciones de la OMS, que arrancan
del ao 1975, reconocen el papel fundamental de la promocin de la salud mental y la perniciosa relacin que existe entre los problemas de salud
mental y la marginacin social, desempleo, poblacin sin hogar y trastornos
por consumo de alcohol y otras sustancias. Aceptamos la importancia de las
previsiones de la Convencin para la Proteccin de los Derechos Humanos
y las Libertades Fundamentales, de la Convencin de los Derechos del Nio,
215

de la Convencin Europea para la prevencin de la Tortura y el trato o castigo

Inhumano y Degradante y de la de la Carta Social Europea, as como el compromiso del Consejo de Europa para la proteccin y promocin de la salud
mental, que ha sido desarrollado a travs de la Declaracin de la Conferencia
Ministerial sobre Salud Mental del Futuro (Estocolmo, 1985), y de otras recomendaciones adoptados en este mismo campo, en especial la Recomendacin R(90)22, sobre proteccin de la salud mental de ciertos grupos sociales
vulnerables, y la Recomendacin Rec(2004)10, sobre la proteccin de los
derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales.
MBITO
6. Somos conscientes de que muchos aspectos de la poltica sobre salud mental estn experimentando una transformacin en la Regin Europea. Esta
poltica y sus correspondientes servicios estn haciendo un esfuerzo para
lograr la inclusin social y la igualdad, adoptando una visin integral del
balance entre las necesidades y los beneficios de las actividades de salud
mental dirigidas a la poblacin en general, a los grupos de riesgo y a las
personas con problemas de salud mental. Los servicios se prestan en un
amplio rango de marcos o escenarios comunitarios y no exclusivamente en
instituciones grandes y aisladas. Creemos que esta es la direccin correcta
y necesaria que debemos seguir. Mostramos nuestra satisfaccin por el actual alcance de la atencin a la salud mental, que abarca:
l.
La promocin del bienestar mental.
ll.
La eliminacin de los estigmas, la discriminacin y la exclusin social.
lll.
La prevencin de los problemas de salud mental.
lV.
La atencin a las personas con problemas de salud mental, proporcionando servicios e intervenciones integrales y efectivas y ofreciendo a
los usuarios de los servicios y a los cuidadores posibilidades de eleccin y de implicacin.
V.
La recuperacin e inclusin en la sociedad de quienes han sufrido

problemas graves de salud mental.
PRIORIDADES
7. Es preciso adoptar programas de reforma y modernizacin en la Regin
Europea de la OMS; aprender de nuestras experiencias compartidas y ser
216
Informe de la Comisin III.

Ministerial
Declaracin
paraEuropea
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
conscientes de las especficas caractersticas que presenta cada pas. Creemos que las prioridades principales para la prxima dcada son:
I.
Concienciar de la importancia del bienestar mental.
ll.
Rechazar colectivamente los estigmas, la discriminacin y la desigualdad, capacitando y apoyando a las personas con problemas de salud
mental y a sus familias para su activa implicacin en todo este proceso.
lll.
Disear y establecer sistemas de salud mental integrales, integrados y

eficientes que cubran la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, asistencia y recuperacin.
lV.
Establecer la necesidad de profesionales competentes, en las reas citadas.
V.
Reconocer la experiencia y conocimiento de los usuarios de los servicios y de sus cuidadores, como base importante para la planificacin
y el desarrollo de servicios de salud mental.
ACCIONES
8. Asumimos el hecho de que no hay salud sin salud mental. La salud mental
es fundamental para el capital humano, social y econmico de las naciones,
por lo que debe ser considerada como parte integrante y esencial de otras
polticas pblicas, tales como las relativas a derechos humanos, asistencia
social, educacin y empleo. Por tanto, nosotros, los Ministros responsables
de la salud, nos comprometemos, siempre sujetos a las responsabilidades
y estructuras constitucionales nacionales, a reconocer la necesidad de la
adopcin en nuestros pases de polticas integrales de salud mental basadas en la evidencia, as como a establecer los medios y mecanismos para
su desarrollo, implementacin y refozamiento. Estas polticas, dirigidas a
lograr el bienestar mental y la inclusin social de personas con problemas
de salud mental, requieren acciones en las siguientes reas:
l.
Promover el bienestar mental de la poblacin en su conjunto, a travs

de medidas dirigidas a concienciar y favorecer un cambio positivo en
los individuos y sus familias, la comunidad y la sociedad civil, en los entornos educativos y laborales y en los gobiernos y agencias nacionales.
ll.
Considerar el potencial impacto que las polticas pblicas puedan tener sobre la salud mental, prestando especial atencin a los grupos
vulnerables, demostrando la importancia que tiene la salud mental en
la construccin de una sociedad saludable y productiva.
217

lll.
Eliminar los estigmas y la discriminacin, garantizar la proteccin de

los derechos humanos y la dignidad de las personas y adoptar la legislacin necesaria que posibilite la capacitacin de stas ante situaciones de riesgo o cuando padezcan problemas de salud mental o
discapacidad, a fin de lograr su plena participacin en la sociedad en
condiciones de igualdad.
lV.
Ofrecer apoyo e intervenciones especficas para cada etapa de la vida

de las personas en situacin de riesgo, en particular para el cuidado y
la educacin de los nios, los jvenes y los ancianos.
V.
Desarrollar y establecer medidas para reducir las causas prevenibles

de enfermedad mental, su comorbilidad asociada y el suicidio.
Vl.
Aumentar la capacitacin y habilidad de los mdicos generales y servicios de atencin primaria, su interrelacin con la atencin especializada, tanto mdica como no mdica, para ofrecer acceso efectivo, diagnstico y tratamiento a las personas con problemas de salud mental.
Vll. Ofrecer una atencin eficaz e integral a las personas con problemas graves de salud mental, as como un tratamiento que tenga en cuenta sus
preferencias personales y las proteja de posibles abusos y negligencias.
Vlll. Establecer alianzas y medidas de coordinacin en las regiones, pases,
sectores y agencias sobre salud mental e inclusin social de los individuos, las familias, los grupos y la comunidad.
lX.
Disear programas de seleccin y formacin de profesionales que permitan

contar con profesionales multidisciplinares suficientemente capacitados.
X.
Evaluar la situacin de la salud mental y las necesidades de la poblacin, de forma que se posibilite el anlisis comparado nacional e
internacional.
Xl.
Proporcionar recursos financieros suficientes para la consecucin de

estos objetivos.
Xll. lnvestigar y apoyar la evaluacin y difusin de las acciones anteriormente citadas.

9. Reconocemos la importancia y la urgencia de afrontar los retos actuales y ofrecer soluciones basadas en la evidencia. Por ello, aprobamos el Plan de Accin
de Salud Mental para Europa y apoyamos su desarrollo en la Regin Europea
de la OMS, con las adaptaciones que cada pas considere precise realizar en
funcin de sus propias necesidades y recursos. lgualmente, asumimos en este
218

Ministerial
Declaracin
paraEuropea
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
mbito de actuacin el principio de solidaridad en la Regin y nos comprometemos a compartir el conocimiento, la experiencia y las buenas prcticas.
RESPONSABILIDADES
10. Nosotros, los Ministros de Sanidad de los Estados Miembros de la Regin
europea de la OMS, nos comprometemos a apoyar el establecimiento de
las medidas que a continuacin se indican, que sern adoptadas de acuerdo con las polticas y estructuras constitucionales de cada pas y las necesidades nacionales y subnacionales existentes:
l.
Adoptar polticas de salud mental y medidas legislativas que contemplen estndares para las actividades de salud mental y el fomento de
los derechos humanos.
ll.
Coordinar la responsabilidad en la formulacin, divulgacin e implementacin de polticas y normas legislativas en materia de salud mental de los respectivos gobiernos.
lll.
Valorar el impacto de las acciones del Gobierno en la salud mental.
lV.
Eliminar los estigmas y la discriminacin y fomentar la inclusin social, a travs de una mayor concienciacin de la sociedad y de la
capacitacin de las personas en situacin de riesgo.
V.
Ofrecer a las personas con problemas de salud mental la posibilidad

de eleccin y de implicacin en su autocuidado, siendo sensibles a sus
necesidades y su cultura.
Vl.
Revisar y, en caso necesario, adoptar medidas legislativas que favorezcan la igualdad de oportunidades y eliminen la discriminacin.
Vll. Promocionar la salud mental en la escuela y en el trabajo, as como en

la comunidad y otros escenarios relevantes, mediante el incremento
de la colaboracin entre las agencias responsables de la salud y de
otros sectores de inters.
Vlll. Prevenir los distintos factores de riesgo que puedan existir, como el
desarrollo de entornos laborales que favorezcan la salud mental, estableciendo incentivos que faciliten la ms temprana reincorporacin
al trabajo de quienes se hayan recuperado de enfermedades mentales,
entre otros supuestos posibles.
lX.
Abordar la prevencin del suicidio y de las causas de estrs, violencia,

depresin, ansiedad, alcoholismo y trastornos debidos al consumo de
otras sustancias.
219

X.
Reconocer y reforzar el papel central que desempean la atencin

primaria y los mdicos generales, reforzando su capacidad en materia
de salud mental.
Xl.
Desarrollar servicios comunitarios que sustituyan la atencin institucionalizada de quienes padezcan problemas graves de salud mental.
Xll. Adoptar medidas que pongan fin a los tratos inhumanos o degradantes.
Xlll. Promover la colaboracin entre agencias responsables de la prestacin
de asistencia y apoyo, como las relativas a sanidad, prestaciones sociales, vivienda, educacin y empleo.
XlV. lncluir la salud mental en el currculo de todos los profesionales de
la salud y disear programas de formacin continuada para los que
desarrollen su actividad en el mbito de la salud mental.
XV. Promover el desarrollo de expertos especializados en salud mental,
para la atencin a las necesidades especficas de grupos tales como
nios, jvenes, ancianos y personas con problemas de salud mental
graves y crnicos.
XVl. Proporcionar recursos suficientes para la atencin a la salud mental,
teniendo en cuenta la carga de enfermedad, dedicando a la misma
una parte identificable de los gastos sanitarios generales, a fin de que
el nivel de inversin en este mbito se equipare al alcanzado en otras
reas de atencin.
XVll. Desarrollar sistemas de vigilancia del bienestar mental de los ciudadanos y de los problemas mentales que les afectan, incluyendo factores
de riesgo y conductas para la bsqueda de ayuda, monitorizando el
establecimiento de los mismos.
XVlll. Detectar posibles insuficiencias tecnolgicas o de conocimiento, difundiendo los resultados.
11. Apoyaremos a las organizaciones no gubernamentales que trabajen en el

campo de la salud mental y estimularemos su creacin, al igual que la de
las organizaciones de usuarios. Sern especialmente recibidas las organizaciones que acten en los mbitos siguientes:
l.
220
Organizaciones de usuarios comprometidas en el desarrollo de sus

propias actividades, incluyendo la puesta en marcha y funcionamiento
de grupos de autoayuda y recuperacin.

Ministerial
Declaracin
paraEuropea
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
ll.
Asesoramiento y apoyo a personas vulnerables y marginadas.
lll.
Provisin de servicios comunitarios con implicacin de los usuarios.
lV.
Desarrollo de habilidades asistenciales para los familiares y cuidadores

y la activa implicacin de los mismos en programas de atencin,
V.
Establecimiento de pautas para la mejora de la educacin y la tolerancia, la lucha contra los trastornos debidos al consumo de alcohol y
otras sustancias, la violencia y el crimen.
Vl.
Desarrollo de servicios locales que se ajusten a las necesidades de los

grupos marginados.
Vll. Puesta en funcionamiento de mecanismos de ayuda y asesoramiento

va internet para personas en situacin de crisis, que sufran violencia o
estn en peligro de suicidio.
Vlll. Creacin de oportunidades de empleo para personas discapacitadas.
12. Solicitamos el apoyo e implementacin por parte de la Comisin Europea

y del Consejo de Europa, en el mbito de sus respectivas competencias, de
esta Declaracin de la OMS sobre Salud Mental para Europa.
13. Requerimos que el Director Regional de la OMS en Europa emprenda
acciones en las siguientes reas:
a) Relaciones de colaboracin.
l. Fomentar la cooperacin en el rea de salud mental entre las organizaciones intergubernamentales, incluidas la Comisin Europea y el
Consejo de Europa.
b) Informacin Sanitaria.
l. Apoyar a los Estados Miembros en el desarrollo de la vigilancia en
materia de salud mental.
ll. Efectuar anlisis comparados sobre la situacin y evolucin de la
salud mental y de los servicios de salud mental en los Estados Miembros.
c) Investigacin.
l. Establecer una red de Centros de Salud Mental que colaboren entre
s y posibiliten el intercambio de investigadores.
221

ll. Producir y divulgar las buenas prcticas, teniendo en consideracin

los aspectos ticos en materia de salud mental.
d) Desarrollo de polticas y servicios.
I. Apoyar a los gobiernos proporcionndoles los medios adecuados
para llevar a cabo la reforma de la salud mental, a travs de polticas
efectivas que incluyan medidas legislativas, planificacin de servicios, promocin de la salud mental y prevencin de problemas de
salud mental.
ll. Ofrecer ayuda para la implantacin de programas para la formacin
de formadores.
lll. Emprender modelos de intercambio para la innovacin.
lV. Ayudar en la formulacin de polticas de investigacin.
V. Fomentar un cambio en los agentes mediante la implantacin de una
red estratgica de empleados pblicos y de lideres para la reforma.
e) Asesoramiento.
I. lnformar y monitorizar las polticas y actividades que promuevan los
derechos humanos y la inclusin de las personas con problemas de
salud mental y que eliminen el estigma y discriminacin hacia los
mismos.
ll. Capacitar a los usuarios, cuidadores y organizaciones no gubernamentales, facilitndoles informacin y coordinando actividades en
los diferentes pases.
lll. Apoyar a los Estados Miembros en el desarrollo de una base de informacin que permita la capacitacin de los usuarios de los servicios
de salud mental.
lV. Facilitar el intercambio internacional de experiencias a travs de organizaciones no gubernamentales clave, locales y regionales.
V. Proporcionar informacin objetiva y constructiva a los medios de comunicacin, a las organizaciones no gubernamentales y a los grupos
y ciudadanos interesados.
14. Pedimos a la Oficina Regional de la OMS para Europa que d los pasos
necesarios para garantizar que el desarrollo y el establecimiento de la poltica de salud mental sean totalmente respaldados y que las actividades y
programas de salud mental reciban la prioridad y los recursos adecuados
que permitan el cumplimiento de los requisitos de esta Declaracin.
222

Ministerial
Declaracin
paraEuropea
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
15. Nosotros nos comprometemos a informar a la OMS sobre la evolucin de

la aplicacin de esta Declaracin en nuestros pases, en una reunin intergubernamental que se celebrar antes de 2010.
223
Plan de Acciones de Salud Mental
Este Plan de Accin es sancionado en la Declaracin sobre Salud Mental para

Europa por los Ministros de Sanidad de los Estados Miembros en la regin
europea de la OMS. Ellos apoyan su establecimiento de acuerdo con las necesidades y recursos de cada pas.
Los objetivos durante los prximos cinco a diez aos consisten en desarrollar,
establecer y evaluar una normativa que de lugar a intervenciones en el mbito
de la Salud Mental, capaces de mejorar el bienestar de la poblacin, prevenir
los problemas de Salud Mental y promover la inclusin social y el desarrollo
de las personas que padecen problemas de Salud Mental. Las prioridades para
la prxima dcada son:
I.
Concienciar de la importancia del bienestar mental;
II.
Rechazar colectivamente los estigmas, la discriminacin y la desigualdad, capacitando y apoyando a las personas con problemas de Salud
Mental y a sus familias para su activa implicacin en este proceso;
III.
Disear y establecer sistemas de salud mental integrales, integrados, y

eficientes que cubran la promocin, prevencin, asistencia, tratamiento, rehabilitacin y recuperacin;
IV.
Establecer la necesidad de profesionales competentes y efectivos en

las reas citadas.
V.
Reconocer la experiencia y el conocimiento de los usuarios de los servicios, y de sus cuidadores como base importante para la planificacin
y el desarrollo de servicios de Salud Mental.
224
III. Plan de Acciones de Salud Mental
Este Plan de Accin propone medios para el desarrollo, establecimiento y refuerzo de una poltica global en Salud Mental en los pases de la Regin Europea de la OMS, y requiere acciones en las doce reas que se establecen
a continuacin. Los pases reflejarn esta normativa en sus propios planes y
estrategias de Salud Mental de modo que se pueda determinar la actividad en
los prximos cinco y diez aos.
1. PROMOCIN DE LA SALUD MENTAL PARA TODOS.

Objetivo.
La Salud Mental y el bienestar son fundamentales para la calidad de vida, posibilitando a la poblacin para que disfrute de una vida plena, activa y creativa.
La Salud Mental es un componente esencial de la cohesin social, la productividad, la paz y la estabilidad en el medio que nos rodea, contribuyendo al
desarrollo econmico y de capital social en las sociedades. Una poltica en
Salud Mental, y estilos de vida que conduzcan al bienestar son elementos cruciales para conseguir este objetivo. La promocin de la Salud Mental aumenta
la calidad de vida y el bienestar mental de toda la poblacin, incluyendo las
personas con problemas de Salud Mental y sus cuidadores. El desarrollo y el
establecimiento de planes efectivos de promocin de la Salud Mental aumentarn el bienestar mental para todos.
Acciones a considerar:
I.
Desarrollar estrategias globales de promocin de la Salud Mental dentro del contexto de la Salud Mental, de la Salud Pblica y de otras
polticas pblicas que establezcan la promocin de la Salud Mental
durante todas las etapas de la vida.
II.
Considerar la promocin de la Salud Mental como una inversin a largo

plazo y desarrollar programas de informacin y educacin a largo plazo.
III.
Desarrollar y ofrecer programas efectivos de apoyo y educacin a la

paternidad y maternidad que tengan su inicio en el embarazo.
IV.
Desarrollar y ofrecer programas basados en la evidencia que fomenten

habilidades, proporcionen informacin y se centren en la inteligencia
emocional y funcionamiento psicosocial en nios y jvenes.
V.
Mejorar el acceso a la alimentacin sana y la actividad fsica para los

mayores.
225

VI.
Promover acciones a mltiples niveles dentro del mbito comunitario

que impliquen concienciacin pblica, al personal de atencin primaria y a los mediadores en la comunidad como profesores, sacerdotes y
medios de comunicacin.
VII. Integrar la promocin de la Salud Mental dentro de una promocin global de salud y de los programas y polticas de salud pblica, como las
que son apoyadas por las redes de promocin sanitaria de la OMS.
VIII. Promocionar el consumo de productos sanos y reducir la ingesta de
productos nocivos.
IX.
Crear lugares de trabajo saludables, fomentando actividades como el

ejercicio, cambios en los esquemas de trabajo y horarios apropiados.
X.
Ofrecer actividades de promocin de la Salud Mental efectivas, dirigidas a grupos de riesgo tales como personas que padecen problemas
de salud fsicos o psquicos y sus cuidadores.
XI.
Identificar mecanismos claros para la capacitacin de la poblacin,

procurando que adquiera responsabilidad en la promocin de la salud
y en la prevencin de la enfermedad, por ejemplo mediante el aumento de la conciencia pblica sobre la importancia de la eleccin del
estilo de vida.
2. DEMOSTRACIN DEL PAPEL CENTRAL DE LA SALUD MENTAL.

Objetivo
La Salud Mental es fundamental para construir una sociedad sana. Las polticas
saludables en mbitos como el laboral, o el de planificacin urbana o aquellas
que afectan a temas socioeconmicos, tienen tambin un impacto positivo en
la Salud Mental y reducen el riesgo de problemas de Salud Mental. Las implicaciones de cualquier poltica pblica en la Salud Mental, y particularmente
su posible impacto en los grupos de riesgo debe ser, por tanto, considerada. La
poltica en Salud Mental requiere conexiones intersectoriales y debe siempre
mostrar un abordaje multisectorial y multidisciplinario.
I.
226
Convertir la Salud Mental en una parte inseparable de la salud pblica.

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
II.
Aadir una perspectiva desde la Salud Mental a las polticas nacionales y a la legislacin, tanto a las nuevas como a las ya existentes.
III.
Incluir a la Salud Mental en aquellos programas que se ocupan de

salud ocupacional y seguridad.
IV.
Evaluar el impacto potencial de cualquier nueva normativa sobre el

bienestar de la poblacin antes de su introduccin, y valorar sus resultados posteriormente.
V.
Considerar especialmente el impacto relativo que puedan tener estar

polticas en aquellos que padecen problemas de Salud Mental o bien
en los grupos de riesgo.
3. ERRADICAR EL ESTIGMA Y LA DISCRIMINACIN.

Objetivo.
El desarrollo y establecimiento de una poltica de Salud Mental no debe comprometerse por la estigmatizacin que suele ir ligada a los problemas de Salud Mental y que da lugar a la discriminacin. A menudo, las personas con
problemas de Salud Mental no gozan de las mismas oportunidades debido a
esa discriminacin. Deben protegerse los derechos humanos y el respeto para
aquellos con problemas de Salud Mental. La capacitacin y la autorizacin
son un paso crucial para conseguir estos objetivos, ya que aumenta la integracin y la inclusin social. La falta de capacitacin y representatividad de
las organizaciones de usuarios y de sus cuidadores y la escasa asesora legal
de la que disponen dificultan el diseo y establecimiento de normativas y
actividades que respondan a sus deseos y necesidades. La exclusin social experimentada por los usuarios de los servicios de Salud Mental ya sea en asilos
o instituciones, como en la comunidad, necesita ser desterrada.
I.
Promover actividades que contrarresten la estigmatizacin y la discriminacin, enfatizando la ubicuidad de los problemas de Salud Mental,
su posible tratamiento, buen pronstico en general, y el hecho de que
rara vez se asocian a violencia.
II.
Revisar la legislacin de los derechos de los discapacitados y asegurar

que esta cubre la Salud Mental de modo equitativo.
227

III.
Desarrollar y establecer polticas nacionales, sectoriales y de empresa

para eliminar la estigmatizacin y discriminacin en el empleo, asociado con problemas de Salud Mental.
IV.
Fomentar la implicacin de la comunidad en los programas locales de

Salud Mental apoyando las iniciativas de organizaciones no gubernamentales.
V.
Desarrollar un programa legislativo coherente que trate la

estigmatizacin y la discriminacin, incorporando los estndares internacionales y regionales sobre los derechos humanos.
VI.
Establecer un dilogo constructivo con los medios de comunicacin y

proporcionarles de modo sistemtico toda la informacin disponible.
VII. Establecer estndares de representacin para los usuarios y para sus

cuidadores, en comits y grupos responsables de la planificacin,
asignacin e inspeccin de las actividades sobre Salud Mental.
VIII. Estimular la creacin y el desarrollo de organizaciones dirigidas por
los propios usuarios, tanto locales como nacionales, no gubernamentales, que representen a las personas con problemas de Salud Mental,
a los cuidadores y a las comunidades donde residen.
IX.
Promover la integracin de los nios y jvenes con problemas de Salud Mental y discapacidades en el sistema educacional normalizado.
X.
Establecer programas de formacin para personas con problemas de

Salud Mental y favorecer la adaptacin de los locales y de las actividades laborales a sus necesidades especiales con el objetivo de asegurar
su incorporacin al empleo competitivo.
4. PROMOCIN DE ACTIVIDADES EN ETAPAS CRTICAS DE LA

VIDA.
Objetivo.
Los nios, los jvenes y los mayores presentan un mayor riesgo de verse afectados por factores sociales, psicolgicos y ambientales. Debido a esta vulnerabilidad y necesidades especiales, los jvenes y mayores deben ser objetivo prioritario en las actividades relacionadas con la promocin de la Salud Mental y
con la prevencin y el tratamiento de los problemas de la Salud Mental. Sin
embargo, muchos pases presentan una capacidad inadecuada en esta rea, y
los servicios y el personal estn en general mal preparados para tratar proble-
228

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
mas relacionados con la edad y el desarrollo. En concreto, las alteraciones en

la infancia pueden ser claros precursores de alteraciones mentales en la vida
adulta. El apoyo a la Salud Mental de los nios y los adolescentes debe ser considerado como una inversin estratgica que producir mltiples beneficios a
largo plazo para los individuos, las sociedades y los sistemas sanitarios.
I.
Asegurar que las polticas de Salud Mental tengan como prioridad la

Salud Mental y el bienestar de nios, adolescentes y ancianos.
II.
Incorporar los derechos internacionales de nios, adolescentes y ancianos a la legislacin sobre Salud Mental.
III.
Implicar en la medida en la que sea posible, tanto a jvenes como a

ancianos en el proceso de toma de decisiones.
IV.
Prestar especial atencin a aquellos grupos marginados, incluyendo

nios y ancianos de familias inmigrantes.
V.
Desarrollar servicios de Salud Mental sensibles a las necesidades de

los jvenes y ancianos, que operen en estrecha colaboracin con familias, escuelas, centros de da, vecinos y amigos.
VI.
Promover el desarrollo de centros comunitarios para ancianos y aumentar as el apoyo social y el acceso a las intervenciones realizadas.
VII. Asegurar que los servicios de Salud Mental que se ocupan de problemas relacionados con la edad y el gnero son provistos tanto por los
servicios de atencin primaria como por los servicios especializados y
de atencin social, y que stos funcionan como redes integradas.
VIII.
Restringir el tratamiento institucional de nios, adolescentes y ancianos que promueve la exclusin social y el abandono.
IX.
Mejorar la calidad de los servicios de Salud Mental, mediante la mejora o el establecimiento de la capacidad para realizar intervenciones especializadas en la infancia, la adolescencia y el paciente anciano, y
mediante la formacin y el empleo del suficiente nmero de especialistas.
X.
Mejorar la coordinacin entre organizaciones implicadas en programas

de alcohol y drogas y aquellas otras implicadas en salud de nios y adolescentes y en salud mental, tanto a nivel nacional como internacional,
as como aumentar la colaboracin entre sus respectivas redes.
229

XI.
Asegurar la paridad de recursos econmicos en relacin con otros servicios sanitarios comparables
5. PREVENCIN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Y SUICIDIO.

Objetivo.
La poblacin de muchos pases se encuentra expuesta a cambios sociales lesivos y generadores de stress que afectan la cohesin social, la seguridad y el
empleo y que dan lugarn en ocasiones a un aumento de ansiedad, de depresin, alteraciones relacionadas con el alcohol o por uso de otras sustancias,
a la violencia e incluso a conductas suicidas. Los precipitadores sociales de
estos problemas de Salud Mental son mltiples y abarcan desde causas individuales, hasta temas que afectan a una comunidad al completo o a una
sociedad entera. Pueden estar inducidos, o bien agravados, tanto en el hogar,
como en el lugar de trabajo, instalaciones educativas, o instituciones psiquitricas. Grupos especialmente vulnerables y marginados, como los refugiados
y poblaciones de inmigrantes, los desempleados, expresidiarios o presidiarios,
aquellos con diferentes orientaciones sexuales, personas con discapacidades
fsicas o sensoriales y personas con problemas de Salud Mental, pueden presentar un riesgo particularmente elevado.
I.
Concienciar a la poblacin de la prevalencia, los sntomas y la posibilidad

de tratamiento del stress, la ansiedad, la depresin y la esquizofrenia.
II.
Establecer los grupos de riesgo y ofrecerles programas de prevencin

para la depresin, ansiedad, stress, suicidio y otras reas de riesgo, desarrollados sobre la base de sus necesidades especficas y de acuerdo
con su cultura y sus antecedentes.
III.
Establecer grupos de autoayuda, lneas telefnicas de ayuda, y sitios en

la web para reducir el suicidio, enfocados especialmente a los grupos
de alto riesgo.
IV.
Establecer polticas que reduzcan la accesibilidad a los medios necesarios para el suicidio.
V.
Introducir la valoracin rutinaria, por los gineclogos, de la salud mental de las mujeres que acaben de dar a luz y realizar intervenciones en
el caso de que sean necesarias.
230

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
VI.
Facilitar actividades educativas en el propio hogar para las familias de

alto riesgo, con el fin de ayudar a mejorar las tcnicas y habilidades en
el cuidado de los hijos, las conductas saludables y la interaccin entre
padres e hijos.
VII. Establecer programas educativos basados en la evidencia en relacin

con otros Ministerios que se ocupen de temas como el suicidio, la
depresin, alteraciones relacionadas con el alcohol y con el uso de
otras sustancias, especialmente dedicados a jvenes en escuelas y universidades, que incluyan patrones de comportamiento y jvenes en el
diseo de las campaas.
VIII. Apoyar el establecimiento de programas de desarrollo comunitario en
reas de alto riesgo y capacitar a las agencias no gubernamentales,
especialmente a aquellas que representan a grupos marginales.
IX.
Asegurar un adecuado apoyo profesional y servicios suficientes para

aquellas personas que se enfrenten a grandes crisis y violencia, incluyendo guerras, desastres naturales y ataques terroristas, con el fin de
prevenir el sndrome de stress postraumtico.
X.
Concienciar al personal empleado en sectores relacionados con el cuidado de la salud, respecto a sus propias actitudes y prejuicios hacia el
suicidio y hacia los problemas de Salud Mental.
XI.
Monitorizar la Salud Mental relacionada con el trabajo a travs del

desarrollo de instrumentos e indicadores apropiados.
XII. Desarrollar la proteccin y promocin de la Salud Mental en el trabajo, a travs del establecimiento del riesgo y del manejo del stress y los
factores psicosociales, del entrenamiento del personal y del aumento
de la conciencia del problema.
XIII. Implicar a las agencias responsables de empleo, vivienda y educacin
en el desarrollo de programas de prevencin.
6. ASEGURAR EL ACCESO A LA ATENCIN PRIMARIA PARA

PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.
Objetivos.
Para muchos pases de la Regin Europea, tanto los mdicos como el resto del
personal de atencin primaria son la fuente inicial de ayuda para los problemas comunes de Salud Mental. Sin embargo, los problemas de Salud Mental a
231

menudo no son detectados en algunos pacientes que acuden a sus mdicos de

familia o a servicios de atencin primaria, y cuando son identificados el tratamiento no es siempre el adecuado. Muchas personas con problemas de Salud
Mental, particularmente aquellos que son ms vulnerables o estn marginados, experimentan dificultad en el acceso y en el contacto permanente con los
servicios. Los mdicos de familia y los servicios de atencin primaria deben
desarrollar la capacidad y la competencia para detectar y tratar personas con
problemas de salud mental en la comunidad, apoyados siempre, como parte
de la red con los servicios especializados de Salud Mental.
I.
Conseguir que toda la poblacin tenga buen acceso a los servicios de

Salud Mental en atencin primaria.
II.
Desarrollar servicios de atencin primaria con la capacidad de detectar y tratar problemas de Salud Mental, incluyendo depresin, ansiedad, alteraciones relacionadas con el stress, mal uso de sustancias y
alteraciones psicticas, de modo apropiado a travs del aumento en el
nmero y en las habilidades del personal de atencin primaria.
III.
Proporcionar el acceso a la medicacin psicotropa y a las acciones

psicoteraputicas en el rea de atencin primaria, tanto para alteraciones mentales leves como para las graves, especialmente para aquellos
individuos con alteraciones mentales estables y de larga evolucin que
residan en la comunidad.
IV.
Motivar al personal de atencin primaria para el desarrollo de la promocin de la Salud Mental y de las actividades de prevencin centrndose especialmente en aquellos factores que determinen o mantengan
la enfermedad.
V.
Disear y establecer protocolos de tratamiento y derivacin en atencin primaria, realizando una buena prctica y definiendo de modo
claro las respectivas responsabilidades dentro de las redes de la atencin primaria y de los servicios especializados en Salud Mental.
VI.
Creacin de centros de aptitud y promocin de redes en cada regin,

que puedan ser consultadas tanto por profesionales, como usuarios,
cuidadores y medios de comunicacin.
VII. Proporcionar e instaurar el cuidado de la Salud Mental en servicios de

atencin primaria y otros servicios fcilmente accesibles, tales como
centros comunitarios y hospitales generales.
232

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
7. OFRECER A LA POBLACIN CON PROBLEMAS GRAVES DE

SALUD MENTAL UN CUIDADO EFECTIVO EN LOS SERVICIOS DE
LA PROPIA COMUNIDAD.
Objetivo.
Se han realizado ciertos progresos en la zona de la regin, en la reforma del
cuidado de la Salud Mental. Es esencial el reconocer y apoyar los derechos de
la poblacin a recibir los tratamientos ms efectivos y a ser expuestos al menor
riesgo posible, siempre teniendo en cuenta sus deseos y necesidades individuales y de acuerdo con su cultura, religin, sexo y aspiraciones.
La experiencia y la evidencia observadas en muchos pases apoyan el desarrollo de una red de servicios basados en la comunidad, que incluyan camas
hospitalarias. No hay lugar en el siglo XXI para el tratamiento inhumano y
degradante en las enormes instituciones psiquitricas. Un nmero cada vez
mayor de pases ha cerrado muchos de sus asilos y estn ahora desarrollando
servicios basados en la propia comunidad. Deben ser especialmente consideradas las necesidades educacionales, econmicas y emocionales de las familias y de los amigos, que a menudo son responsables del apoyo y cuidado
continuo y que a su vez precisan de apoyo.
I.
Capacitar a los usuarios y a los cuidadores, para el acceso a los servicios de Salud Mental y para responsabilizarse de su propio cuidado
con la ayuda de aquellos que se lo prestan.
II.
Planificar y establecer servicios especializados en la propia comunidad, accesibles 24 horas al da, siete das a la semana, con personal
multidisciplinar, para cuidar a aquellos con problemas graves como
esquizofrenia, alteracin bipolar, depresin severa o demencia.
III.
Proporcionar ayuda en casos de crisis, ofreciendo servicios en el hogar

y el trabajo, intentando prevenir el deterioro y el ingreso hospitalario
siempre que sea posible, y slo ingresando aquellos con necesidades
muy importantes o aquellos que suponen un riesgo para ellos mismos
o para otros.
IV.
Ofrecer tratamientos efectivos y completos, psicoterapia y medicacin

con los menores efectos secundarios posibles dentro de la comunidad,
particularmente en el caso de jvenes que experimentan su primer
episodio de alteracin de la Salud Mental.
233

V.
Garantizar el acceso a las medicinas necesarias para aquellos con problemas de Salud Mental a un coste tal que pueda ser soportado tanto
por el individuo como por el sistema de salud, con el fin de hacer un
correcto uso de estos frmacos.
VI.
Desarrollar servicios de rehabilitacin que tengan como objetivo mejorar la inclusin social de esta poblacin, y evaluar el impacto de las
discapacidades sobre los problemas de Salud Mental.
VII. Ofrecer servicios para aquellos con problemas de Salud Mental que
se encuentran en medios no especializados tales como hospitales generales o prisiones.
VIII. Ofrecer a las familias y a los cuidadores la valoracin de sus necesidades econmicas y emocionales y la implicacin en los programas de
cuidados.
IX.
Disear programas para el desarrollo de habilidades y competencias

para las familias y los cuidadores.
X.
Comprobar si los programas de beneficencia se hacen cargo del coste

econmico de la atencin.
XI.
Planificar y financiar programas modelo que sean susceptibles de generalizacin.
XII. Identificar y apoyar expertos para liderar los cambios.

XIII. Desarrollar normas para una prctica correcta y controlar su aplicacin.
XIV. Introducir derechos legales para las personas sujetas a cuidado involuntario para elegir su asesor legal independiente.
XV. Introducir o reforzar la legislacin o las reglamentaciones que protejan
los estndares del cuidado de pacientes, incluyendo el abandono de
las prcticas inhumanas y degradantes.
XVI. Establecer mtodos de inspeccin para reforzar la buena prctica y para
disminuir el abandono y el abuso en el cuidado de la Salud Mental.
8. ESTABLECER RELACIONES CON OTROS SECTORES.

Objetivo.
Los servicios esenciales, que en el pasado fueron proporcionados de modo
rutinario por grandes instituciones o no fueron considerados como importantes
234

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
para la vida de las personas con problemas de Salud Mental, son en la actualidad repartidos entre varias entidades. Unas pobres relaciones y una falta de
coordinacin entre los servicios dirigidos o financiados por diferentes entidades tienen como consecuencia un cuidado escaso, sufrimiento e ineficiencia. Las entidades responsables de tan amplio abanico de servicios necesitan
coordinacin y liderazgo incluso a nivel gubernamental. Los usuarios y sus
cuidadores necesitan apoyo para poder acceder y recibir servicios en temas
como beneficencia, vivienda, comida, empleo y tratamiento de alteraciones
fsicas, incluyendo el abuso de sustancias.
I.
Organizar servicios de atencin y servicios preventivos que den respuesta

a las necesidades de los usuarios y en estrecha cooperacin con ellos.
II.
Crear redes de colaboracin a travs de los diferentes servicios que

sern esenciales para la calidad de vida de los usuarios y de sus
cuidadores, tales como la atencin social, la educacin, el trabajo, la
justicia, el transporte y la salud.
III.
Responsabilizar al personal de los servicios de Salud Mental en la

identificacin y el apoyo de las necesidades en las actividades de la
vida diaria, bien a travs de accin directa o a travs de coordinacin
con otros servicios.
IV.
Educar al personal en otros servicios relacionados, sobre las necesidades especficas y los derechos de las personas con problemas de Salud
Mental y de aquellos con riesgo de desarrollarlos.
V.
Identificar y modular aquellos obstculos financieros y burocrticos

que dificultan la colaboracin, incluso a nivel gubernamental.
9. CREACIN DE UN CONTINGENTE DE PROFESIONALES

COMPETENTES.
Objetivo.
La reforma de la Salud Mental demanda nuevas responsabilidades del personal, requiere cambios en valores, actitudes, conocimiento y habilidades. Las
prcticas de trabajo de muchos profesionales de la Salud Mental y del personal
de otros sectores tales como profesores, trabajadores de la beneficencia, sacerdotes y voluntarios necesita ser modernizada con el fin de ofrecer un cuidado
235

eficiente y efectivo. Los nuevos puestos de trabajo debern ajustar su perfil a la

necesidad de experiencia en todos los campos y tareas que se demanden.
Acciones a considerar.
I.
Reconocer la necesidad de nuevos retos y responsabilidades, tanto en el

personal especializado, como en el gran grupo de profesionales del sector sanitario y en otras reas como la atencin social y la educacin.
II.
Incluir, la experiencia en medios comunitarios y el trabajo

multidisciplinar, en la formacin de todo el personal de Salud Mental.
III.
Desarrollar la formacin en el reconocimiento, prevencin y tratamiento de los problemas de Salud Mental en todo el personal de atencin primaria.
IV.
Planificar y financiar en asociacin con instituciones educativas, programas que valoren y establezcan las necesidades formacin y aprendizaje tanto del personal nuevo como del ya existente.
V.
Promover la incorporacin de nuevos profesionales a la Salud Mental

y reforzar la permanencia de los ya existentes.
VI.
Asegurar una distribucin equitativa de los profesionales de Salud

Mental en la poblacin, especialmente entre los grupos de riesgo por
medio de un sistema de incentivos.
VII. Reconocer la falta de experiencia del personal actual en relacin con

las nuevas tecnologas, y apoyar el establecimiento de los programas
Educa al Educador.
VIII. Educar y entrenar al personal de Salud Mental acerca de la relacin
entre la promocin, la prevencin y el tratamiento.
IX.
Educar a los profesionales del sector pblico para reconocer el impacto de sus polticas e intervenciones en la Salud Mental de la poblacin.
X.
Crear un grupo de profesionales expertos, mediante el diseo y establecimiento de un adecuado programa de formacin especializada en
Salud Mental, para todos aquellos que trabajen en Salud Mental.
XI.
Desarrollar actividades de formacin especializada en reas que requieran alto nivel de experiencia tales como el cuidado y tratamiento
de nios, ancianos y personas que padecen problemas de Salud Men-
236

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
tal y alteraciones por uso de sustancias (comorbilidad).
10. ESTABLECER UNA BUENA INFORMACIN SOBRE SALUD

MENTAL.
Objetivo.
Con el fin de desarrollar una buena poltica y prctica en los pases de la zona
de la Regin la informacin sobre el estado actual de la Salud Mental y sobre
las actividades en Salud Mental ha de ser totalmente accesible. Debe controlarse el impacto producido por el desarrollo de nuevas iniciativas. El estatus
de Salud Mental y la tendencia hacia la bsqueda de ayuda de algunas poblaciones, grupos especficos e individuos debe ser medido de modo que permita
la comparacin en la regin europea de la OMS. Los indicadores deben ser
estndares y comparables local, nacional e internacionalmente, con el fin de
ayudar en la planificacin, establecimiento, monitorizacin y evaluacin efectiva de una estrategia basada en la evidencia y de un plan de accin para la
Salud Mental.
Acciones a considerar.
I.
Desarrollar o reforzar un sistema de vigilancia nacional basado en

indicadores y sistemas de recogida de datos comparables e internacionalmente estandarizados para la monitorizacin del progreso que se
realice en relacin a los objetivos locales, nacionales e internacionales
de mejora de la Salud Mental y del bienestar.
II.
Desarrollar nuevos indicadores y mtodos de recogida de datos para

informacin an no disponible, incluyendo indicadores de promocin, prevencin, tratamiento y recuperacin de Salud Mental.
III.
Apoyar la realizacin de encuestas peridicas sobre Salud Mental basadas en la poblacin, utilizando metodologa aceptada en la Regin
Europea de la OMS.
IV.
Medir los ndices basales de incidencia y prevalencia de alteraciones

especficas incluyendo factores de riesgo en la poblacin y en los grupos de riesgo.
V.
Controlar los programas, servicios y sistemas ya existentes.
VI.
Apoyar el desarrollo de un sistema integrado de bases de datos a lo largo de la Regin Europea de la OMS que incluya informacin sobre el
237

estado de las polticas sobre Salud Mental, estrategias, establecimiento

y desarrollo de la promocin basada en la evidencia, de la prevencin,
tratamiento, cuidado y recuperacin.
VII. Apoyar la divulgacin de la informacin sobre el impacto de la buena
prctica nacional e internacionalmente.
11. PROPORCIONAR FINANCIACIN JUSTA Y ADECUADA.

Objetivo.
Los recursos dedicados a la Salud Mental a menudo resultan inadecuados y
desiguales, si se comparan con aquellos otros disponibles para otras reas del
sector pblico, y esto se refleja en un peor acceso, abandono, y discriminacin. En algunos sistemas sanitarios la cobertura del seguro para el acceso y
el derecho a recibir tratamiento muestra una clara discriminacin en el caso
de los problemas de Salud Mental. La distribucin de los recursos dentro del
presupuesto para Salud Mental debe ser equitativa y proporcionada, es decir,
debe ofrecer mayores beneficios a aquellos que mayores necesidades tienen.
I.
Esclarecer si la proporcin del presupuesto sanitario asignado a Salud

Mental refleja de forma justa la necesidad y prioridad de las personas
con necesidades.
II.
Asegurar que las personas con aquellos problemas ms graves y aquellos ms pobres de la sociedad reciban los mayores beneficios.
III.
Establecer si la financiacin es asignada de modo eficiente, considerando los beneficios sociales, incluyendo aquellos generados por la
promocin, la prevencin y el tratamiento.
IV.
Evaluar si la cobertura es completa y justa en los sistemas de seguros

privados y pblicos y equiparable a la que existe para otros problemas
sanitarios, sin excluir ni discriminar ningn grupo y tratando de proteger a aquellos ms vulnerables.
12. EVALUAR LA EFICACIA .GENERAR NUEVAS EVIDENCIAS.

Objetivo.
Se ha realizado un considerable progreso en la investigacin, pero algunas de
238

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
las estrategias e intervenciones realizadas carecen de una evidencia clara, por

lo que es necesaria una mayor inversin; es ms, se requiere mayor inversin
para la divulgacin, ya que la evidencia de acciones efectivas a niveles nacional e internacional no es los suficientemente conocida ni por aquellos de los
que emanan polticas y normativas, ni por los mdicos ni por los investigadores. La comunidad investigadora europea necesita colaborar, para establecer
los cimientos de las actividades basadas en la evidencia en el mbito de la
Salud Mental. Las principales prioridades en investigacin incluyen anlisis de
las polticas de Salud Mental, evaluacin del impacto de polticas genricas
sobre la Salud Mental, evaluacin de los programas de promocin de salud
Mental, una mayor evidencia para actividades preventivas y nuevos modelos
econmicos y de servicio para la Salud Mental.
I.
Apoyar las estrategias de investigacin nacional que identifican, desarrollan y establecen la mejor prctica para evaluar las necesidades de
la poblacin, incluyendo los grupos de riesgo.
II.
Evaluar el impacto de los sistemas de Salud Mental a lo largo del tiempo y aplicar las experiencias obtenidas para la formulacin de nuevas
prioridades y de la investigacin necesaria.
III.
Apoyar la investigacin que facilite el desarrollo de programas preventivos dirigidos a la poblacin general incluyendo grupos de riesgo.
Se necesita profundizar en el estudio de las interrelaciones existentes
entre diversos problemas mentales, fsicos y sociosanitarios para la
planificacin de programas de prevencin efectivos.
IV.
Promocionar la investigacin enfocada a estimar los impactos de la salud en otras polticas del sector no sanitario, dado que existe una clara
posibilidad de mejora de la Salud Mental a travs de tales polticas.
V.
Crear un puente de conocimiento entre la investigacin y la prctica a

travs de la colaboracin y de las relaciones entre investigadores, polticos y mdicos, mediante el acceso a seminarios y publicaciones.
VI.
Procurar que los programas de investigacin incluyan evaluaciones a

largo plazo del impacto no slo sobre la Salud Mental sino tambin
sobre la salud fsica, as como los efectos econmicos y sociales.
VII. Establecer relaciones estables entre los mdicos y los investigadores

para la aplicacin y evaluacin de nuevas acciones o de las ya exis-
239

tentes.
VIII. Realizar inversiones en actividad investigadora en el campo de la Salud Mental en otras disciplinas acadmicas, incluyendo antropologa, sociologa, psicologa, y economa, y crear incentivos para estas
relaciones acadmicas a largo plazo.
IX.
Ampliar la colaboracin europea en investigacin de Salud Mental a

travs del aumento de las redes entre los centros europeos colaboradores de la OMS y otros con actividades de investigacin en el campo
de la prevencin.
X.
Invertir en la colaboracin regional en temas informativos y en la divulgacin de los mismos, con el fin de evitar la duplicacin de informacin y el desconocimiento de aquellas actividades que s han
resultado relevantes y exitosas.
SALUD MENTAL PARA EUROPA, ENFRENTAR LOS RETOS

Hitos
Los Estados Miembros se comprometen, por medio de la Declaracin sobre
Salud Mental para Europa y su Plan de Accin, a aceptar los siguientes objetivos a realizar entre 2005 y 2010:
1.
Preparar normativas y desarrollar actividades para luchar contra la

estigmatizacin y discriminacin y promover el bienestar mental, incluyendo los ambientes escolares y los lugares de trabajo;
2.
Analizar el impacto de las polticas pblicas en la Salud Mental;
3.
Incluir la prevencin del suicidio y de los problemas de Salud Mental

en las polticas nacionales;
4.
Desarrollar servicios especializados capaces de afrontar los retos concretos que suponen los jvenes, los ancianos y las patologas especficas de gnero;
5.
Priorizar los servicios que se centren en problemas de Salud Mental

de grupos marginados y vulnerables incluyendo problemas de comorbilidad, es decir, aquellos problemas de Salud Mental que se asocian
con otros problemas tales como la enfermedad fsica y el mal uso de
sustancias;
240

III. Plan para
de Acciones
la Reforma
de Salud
Psiquitrica.
Mental
6.
Desarrollar relaciones para el trabajo intersectorial y detectar aquellos

obstculos que impiden el trabajo conjunto;
7.
Habilitar los recursos humanos suficientes para disponer de un grupo

de profesionales de la Salud Mental competente;
8.
Definir un grupo de indicadores de los determinantes y la epidemiologa de la salud mental, tiles para el posterior diseo y desarrollo de
servicios en relacin con otros Estados Miembros;
9.
Establecer una financiacin, regulacin y legislacin sanitaria que sea

equitativa y que incluya a la Salud Mental;
10. Terminar con el trato inhumano y degradante y promulgar la legislacin sobre los derechos humanos y sobre la Salud Mental para que
cumpla con los estndares de las Convenciones de la Naciones Unidas
y de la legislacin internacional;
11. Aumentar el nivel de inclusin social de las personas con problemas
de Salud Mental;
12. Promover la representacin de usuarios y cuidadores en comits y grupos responsables del diseo, desarrollo, revisin e inspeccin de las
actividades de Salud Mental.
241

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LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA: ESTRATEGIAS Y COMPROMISO SOCIAL

Acto de Celebracin del XX

TOLEDO, 14 de abril de 2005

Coordinador de la Edicin: Antonio Espino Granado

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA

Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha

Depsito Legal: M-33053-2006

A la memoria de Ernest Lluch

Prlogo del Secretario General del Ministerio de Sanidad

Presente y futuro de la Atencin Psiquitrica en

Acto de reconocimiento a los miembros de la

4.2. Estrategia de Salud Mental en el Sistema

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

4.3. Experiencias autonmicas de Salud Mental ......

Desarrollo de recursos, modelo y realidad

Planificacin y provisin, cuestin

Gestin clnica en Salud Mental

Estrategias de salud mental en Castilla-La

Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma

Recordando a Ernest Lluch: Alocucin al 33

Declaracin Europea de Salud Mental y Plan de

OMS, aprobados y firmados en Helsinki en el ao 2005 por

en beneficio de todos los ciudadanos, con independencia

Jornada, aunando la reflexin sobre lo ocurrido en estos

tado desde hace tiempo, ha sido posible por la presencia

D. Fernando Lamata Cotanda

En 1985 se public el lnforme para la Reforma Psiquitrica. Hace veinte aos.

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

que tienen un poquito de corazn, pero desde luego a los profesionales de la

Presente y futuro de la Atencin

D. Antonio Espino Granado

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2

De manera que voy a recordar estos aos pasados en torno al Informe de la

ANTECEDENTES DE LA REFORMA PSIQUITRICA

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

GOBIERNO SOCIALISTA Y CREACIN DE LA COMISIN

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2

latura - en la atencin primaria de salud, en la atencin ambulatoria a travs

LOS VOCALES DE LA COMISIN MINISTERIAL

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2

LA REDACCIN DEL INFORME DE LA COMISIN MINISTERIAL

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

El Ministro, que haba tardado en considerar este tema de su departamento

LOS EJES DEL INFORME DE LA COMISIN MINISTERIAL

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2

de los grandes principios y unas Recomendaciones y propuestas con un

UN NUEVO MODELO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

La transformacin de los hospitales psiquitricos supona un elemento

PROPUESTAS Y RECOMENDACIONES PRCTICAS DEL INFORME

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2

de los enfermos ingresados en nuestros hospitales psiquitricos. Este ltimo

LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL EN ESPAA:

En el Informe tuvimos la precaucin de utilizar nombres genricos; no se habla

EL DESARROLLO DE LAS PROPUESTAS DEL INFORME: FASE

PRESENTE Y FUTURO DE LA ATENCIN PSIQUITRICA EN ESPAA. 2